Ventilación No Invasiva. - MEDICRIT Revista de Medicina Crítica

Rodriguez F, Aurelio
Ventilación No Invasiva
MEDICRIT
Revista de Medicina Interna y Medicina Crítica
www.medicrit.com
Volumen 1, Número 5 , Septiembre 2004
Revisión
Ventilación Mecánica No Invasiva.
Aurelio Rodríguez Fernández.
Especialista de Segundo grado en Cuidados Intensivos y Emergentes. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Master en
Toxicología Clínica. Miembro del Grupo Ibero americano de Ventilación No Invasiva. Editor asociado de la Revista Ibero americana de
Ventilación No Invasiva. Unidad de Cuidados Intermedios. Hospital Saturnino Lora de Santiago de Cuba. e.mail. [email protected].
HISTORIA
En los últimos años hemos asistido a un
impresionante incremento en el uso de la
Ventilación No Invasiva ( VMNI ) mediante presión
positiva a través de mascarillas faciales. Los
primeros sistemas artificiales para sustituir
eficazmente la ventilación no precisaban el
aislamiento de la vía aérea y se basaban en
mecanismos de presión negativa aplicados sobre el
tórax, a este método de presión negativa le cabe el
honor de ser el primer dispositivo eficaz para la
ventilación artificial “ pulmón de acero “, consistía
en la exposición de la superficie externa de la caja
torácica a presión sub_ atmosférica durante la
inspiración, esta presión produce la expansión del
tórax, generando presión negativa en el alvéolo y
con ello la entrada de aire en los pulmones , durante
la espiración cesa la presión sub atmosférica
comenzando la salida de aire desde los alvéolos,
generalmente de modo pasivo.
Otras técnicas aprovechaban la fuerza de gravedad
mediante ingeniosos cambios posturales, o
utilizando la presión sobre el abdomen del paciente
para sin eliminar la función ventilatoria, facilitarla y
mejorarla. Luego aparecieron los métodos de
estimulación eléctrica de los músculos respiratorios,
todos ellos siguen utilizándose en la actualidad en
mayor o menor medida, completando un amplio
abanico de posibilidades de la asistencia ventilatoria
no invasiva.
Muy diversos fueron los intentos por conseguir
dispositivos seguros y confortables , su precursor fue
la famosa maquina de Woillez accionada manualmente y que utilizaba un cilindro que incluya el
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paciente en su totalidad dejando fuera únicamente
la cabeza mediante un ajuste hermético al cuello,
luego aparecieron otros equipos igual de eficaces
pero menos aparatosos como los equipos de
coraza que solo incluyen la cara anterior del tórax
mediante una “concha “ , trajes ajustados al
cuerpo y conectados a una bomba de vacío
externo.
Luego aparecen otras técnicas alternativas como el
marcapaso diagramático con la estimulación
diafragmática o también llamada estimulación del
nervio frenico , la técnica fue introducida para uso
clínico por Glenn y colaboradores durante la
década de los 60, aunque requiere una
intervención
quirúrgica
el
marcapaso
diafragmático es considerado como una forma de
ventilación no invasiva en la que la vía aérea
permanentemente no seria esencial para el soporte
ventilatorio, sin embargo la traqueotomía es
utilizada en el 90 % de los casos para aspirar y
evitar la apnea obstructiva, en esta técnica se
estimulan uno o dos nervios frenicos ,
contrayéndose el diafragma y consiguiéndose un
flujo inspiratorio eficaz, la principal ventaja de
esta técnica es liberar al enfermo de la
dependencia de la presión positiva, permitiéndole
el uso normal de la vía aérea alta, pudiendo hablar
hasta deglutir..
Igualmente el Pneumobelt como la Cámara
Basculante son formas alternativas de VMNI
desarrolladas durante la etapa final de la epidemia
de polio por los años 60, su mecanismo de acción
se basa en la acción que la gravedad ejerce sobre
el diafragma , en estos momentos con uso muy
limitado. El Pneumobelt es un cinturón neumático
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que se fija sobre el abdomen entre el ombligo y el
pubis y es intermitente su accionar compresivo
estando este paciente en posición sentada, al inflarse
este cinturón empuja el contenido abdominal hacia
adentro moviendo el diafragma hacia su posición
cefálica facilitando la espiración, la descompresión
por mecanismo contrario facilita la inspiración, es
efectivo como soporte parcial en enfermos con
procesos neurológicos o neuromusculares que
requieran VMNI permitiendo periodos de descanso
que faciliten la comunicación del paciente, su uso
igualmente es considerado excepcional.
La cama Basculante , tiene los mismos mecanismos
e indicaciones que el Pneumobelt, es generalmente
eficaz solo en enfermos sin enfermedad pulmonar
intrínseca , consigue la ventilación mediante el
movimiento del diafragma en dirección cefálica y
caudal alternativamente mediante un movimiento de
un arco de 60 grados, el mayor problema en algunos
enfermos es las alteraciones hemodinámicas que
pudieran ocurrir.
En la década de los años 90 se impulsan nuevas
formas de tratamiento para la insuficiencia
respiratoria aguda como es la Ventilación Mecánica
No Invasiva con presión positiva , utilizando
mascaras sujetas por arnés para el mantenimiento de
la técnica. La VMNI tiene en su desarrollo diferentes
matices
influyendo
aspectos
demográficos,
económicos y sanitarios, surgiendo una serie de
diseños de ventiladores e interfases cada vez más
confortables para el manejo no invasivo con sus
ventajas e indicaciones.
de la insuficiencia respiratoria aguda hipoxemica
secundaria a edema pulmonar cardiogenico,
neumonía,
insuficiencia
respiratoria
pos
extubación, destete difícil o prolongado, asma,
pulmón húmedo traumático, atelectasia pulmonar,
pacientes oncohematologicos inmunodeprimidos ,
intoxicaciones agudas graves , síndrome de
distress
respiratorio,
enfermedades
neuromusculares agudas y crónicas, apnea de
sueño, hipoventilacion
por obesidad,
pos
operatorio de cirugía cardiovascular y torácica,
estudios endoscopicos
Los objetivos del tratamiento de la Ventilación
Mecánica No Invasiva (VMNI), dependen de las
alteraciones fisiopatologicas, como son el grado
de hipoxemia, hipercapnia, fatiga muscular,
debilidad y agotamiento subyacente combinado en
grado variable, que determinan las alteraciones
observadas en la insuficiencia respiratoria, la
misma entonces producirá los siguientes efectos
sobre el aparato respiratorio:
a) Reducción de la Frecuencia Respiratoria (FR)
con aumento del volumen tidal.
b) mejoría de los índices de trabajo de los
músculos respiratorios.
c) mejoría de los signos de fatiga muscular.
d) Aumento de la Ventilación alveolar.
e) mejoría de la relación Ventilación / Perfusión.
f) Aumento del volumen pulmonar inspirado.
g) mejoría de la calidad de vida.
h) mejoría de las alteraciones del sueño.
i) mejoría del intercambio de gases.
j) mejoría del síntoma disnea.
INTRODUCCIÓN
Por lo tanto esta técnica estará contraindicada en
las siguientes circunstancias.
La ventilación mecánica no invasiva incluye una
serie de técnicas encaminadas a aumentar la
ventilación alveolar sin tener que colocar un tubo
endo traqueal o utilizando traqueostomia.. El
objetivo es corregir el intercambio de gases y
descanso de la musculatura respiratoria mientras el
tratamiento farmacológico se encamina a corregir la
causa subyacente del fallo respiratorio agudo,
Aunque la intubación endo traqueal es indiscutible
como soporte ventilatorio a largo plazo en pacientes
con fallo respiratorio agudo, en principio es difícil
saber que pacientes necesitaran
ventilación
mecánica prolongada, este es el objetivo
fundamental de la misma , o sea evitar la intubación
endo traqueal sobre todo con el conocimiento de la
fisiopatología de las descompensaciones agudas por
ejemplo los pacientes con EPOC principalmente ,
donde aspectos como auto_ PEEP e hiperinsuflacion
dinámica intervienen en su reagudización y que esta
técnica es una alternativa incuestionable de mejoría
sin la necesidad de la intubación endo traqueal con
todos los inconvenientes que en estos tipos de
enfermos representaría.
Esta técnica también resulta eficaz en el tratamiento
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. Inestabilidad hemodinámica. (TA menos de 90
Mm. Hg. o uso de vasopresores)
. Fallo multiorgánico.
. Inestabilidad ECG con evidencia de isquemias o
arritmias ventriculares significativas.
. Necesidad de intubación endo traqueal para
proteger las vías aéreas (coma o convulsiones) o
para extracción de secreciones.
. Hipoxemias o hipercapnias graves donde el
paciente no sea capaz de despertar por si solo..
METODOLOGÍA PARA SU APLICACIÓN
La aplicación de la técnica puede ser
extrahospitalaria donde esta incluida la
domiciliaria u hospitalaria por un personal
calificado en el conocimiento de su instauración.
Por un lado esta claro que muchos pacientes, sobre
todo EPOC con reagudización son los que mas se
benefician y que cuanto antes se implante
probablemente sea mejor para el paciente y no
esperar a situaciones de inminente intubación, por
otro lado esta no es una técnica fácil y lleva a una
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importante carga de trabajo para el personal medico,
paramédico y de enfermería que deben conocer sus
especificaciones.
Las primeras horas son fundamentales para el éxito
de esta técnica con lo que se requiere de personal
especializado en la cabecera del enfermo y la carga
de trabajo y atención al enfermo en estas primeras
horas es altamente impredecible en cada paciente.
Se requieren sistemas de monitorización estrechos
como pulsoximetros o realización de gasometrías
para detectar situaciones
de hipoxemias o
hipercapnias que, si no se detectan , pueden
comprometer la vida del paciente , por otro lado es
importante conocer que ni los parámetros clínicos ni
las gasometrías realizadas al inicio de la VMNI
tienen valor predictivo sobre el éxito de esta técnica,
se requiere además de un conocimiento teórico y
practico sobre ventilación mecánica, así como la
fisiopatología de la enfermedad, ejemplo
hiperinsuflacion dinámica de los EPOC y detección
precoz de problemas relacionados con la técnica
como la detección de fugas alrededor de las
mascarillas, y formas de solucionarlas ,
hipoventilacion, etc. ,cada paciente entonces
requiere de parámetros individuales para conseguir
una terapia con éxito.
Igualmente es necesario conocer con profundidad el
ventilador que será utilizado.
Pasos a seguir.
Establecer la indicación.
La ventaja de la VMNI es su flexibilidad, en cuanto
no hace falta que haya un grado severo de
insuficiencia respiratoria para instaurarla, dada la
naturaleza no invasiva del procedimiento, siendo su
aplicación rápida, fácil y se puede retirar fácilmente,
según la evolución del paciente.
Selección del paciente.
Debe estar alerta y cooperador, una excepción serian
los pacientes con EPOC con narcosis por
hipercapnia, en los cuales se puede intentar un
primer paso de sujeción y apertura de vías aéreas
con tratamiento farmacológico y una vez mejorado
el cuadro inicial aplicar la técnica, la mayoría de los
pacientes mejoraran su estado de conciencia en 30
minutos.
Que el paciente tenga un adecuado estado
hemodinamico.
Que no exista la posibilidad inminente de parada
respiratoria, de aspirar grandes volúmenes de
secreciones.
Que no exista deformidad facial.
Elección de la mascarilla o interfase.
Debe ajustarse perfectamente a la cara del
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paciente para lograr la mayor estanqueidad
posible, sin producir lesion de la nariz o cara. Se
pueden usar mascaras nasales o faciales, por lo
que existen una gran variedad de diferentes
diseños que incluyen boquillas especiales que se
sujetan con la dentadura del paciente y hacen el
mismo papel de las mascaras, o completas como
los modelos Total Face Mask ..
En teoría cada tipo de mascara tendría las
siguientes ventajas e inconvenientes .
Mascara nasal.
Ventajas.
. Menos espacio muerto.
. Causa menos claustrofobia.
. Minimiza episodios de vómitos.
. Permiten la expectoración, y la vocalizacion.
. Permite expectorar e ingerir alimentos.
Inconveniente.
. Si se abre la boca se pierde efectividad,
aumentando la actividad diafragmática.
. Las mascarillas bucales , en caso
de
imposibilidad de utilización de la vía nasal.
. Las piezas bucales, solución alternativa a la
ventilación nasal | bucal en la ventilación durante
el DIA
Mascara Facial. Cada vez más utilizadas debido al
problema de fugas bucales. Son de elección
obligada en caso de insuficiencia respiratoria
severa ya que los pacientes disneicos presentan
una respiración esencialmente bucal.
Ventajas.
. El paciente disneico puede respirar por la boca.
. Elimina las resistencias nasales.
. No hay riesgos de que haya pérdidas por la boca.
Inconvenientes .
. Mayor grado de claustrofobia.
. Dificultad para el manejo de la tos, expectoración
y de los vómitos.
Estas mascaras deben ser fijadas a la cara del
paciente mediante fijadores elásticos o arnés, de
tal forma que se eviten fugas aéreas, es
fundamental estar seguros en los momentos
iniciales de que no existan fugas y que el paciente
este lo mas confortable posible, de ser posible de
que el propio paciente se acomode la mascara en
un primer momento para que tome confianza con
el sistema, debe hacerse una preparación
psicológica previa siempre que sea posible a
través de una explicación clara del procedimiento,
ya que los pacientes disneicos muchas veces
suelen respirar por la boca se recomienda de que
se pruebe en estos casos la mascara facial , la
mascara nasal estaría indicada en aquellos con
menor grado de disnea y compromiso respiratorio
o en los que no toleren la facial.
Las complicaciones fundamentales
interfases o mascarillas son .
. rechazo o disconfort..
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de
las
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. claustrofobia.
. eritema facial.
. fugas.
. rash cutáneo.
. conjuntivitis.
. ulceración nasal, la mas frecuente, en torno al 10
%, existen protectores que se ponen en las zonas de
mayor presión, habitualmente en el puente de la
nariz, con el animo de minimizar esta complicación,
que puede aparecer incluso a los pocos minutos de
instaurar la VMNI, esta lesion de la piel no esta en
relación con la duración de la VMNI, edad, fallo
respiratorio, nivel de presión aplicada ni niveles de
albúmina.
. neumotórax.
. neumonía, la incidencia es muy baja, con la VMNI
la función de barrera de la epiglotis y cuerdas
vocales permanece intacta con lo que disminuye la
frecuencia de aspiración .
. distensión gástrica. , ocurre en menos de un 2 % ,
teóricamente se necesita de una presión de
insuflación mayor que la del esfínter esofágico, que
en sujetos normales en reposo viene a ser de 33 mas
menos 12 cm de Hg. , por lo que la mayoría de los
pacientes tratados con VMNI no se alcanzan estas
presiones
inspiratorias, cuando se produce la
entrada de aire al estomago se puede palpar una
vibración en epigastrio y oírse un gorgoteo con el
estetoscopio importante tener en cuenta en la
aplicación de la técnica.
Al decidir la elección de una interfase, se deben
considerar.
a) el tipo de circuito utilizado con el respirador, con
válvula espiratoria o en caso contrario un orificio de
fugas calibrados en el tubo o la mascarilla. La
presencia de una fuga intencional calibrada debe
asegurar un flujo de aire permanente en inspiración y
espiración suficientemente elevado, superior a 30 l |
min. para evitar la re inhalación de CO2.
b) La presencia de una respiración bucal o la presencia
de fugas bucales , la apertura de la boca ocasiona
fugas suplementarias que reducen la eficacia de la
ventilación y aumentan el Tc CO2 ( CO2
transcutaneo ). En todo tipo de patologías , la
presencia de patologías de fugas bucales reduce la
eficacia de la ventilación, induce micro despertares
que fragmentan el sueño y disminuye el tiempo de
sueño REM.
Por lo tanto la mascarilla ideal debe ser .
. confortable, liviana y no traumática, permitiendo
un compromiso entre la presencia de fugas mínimas
y la tolerancia del paciente. La doble membrana de
la burbuja de silicona permite en presencia de un
flujo de aire continuo la formación de un colchón de
aire lo que asegura un contacto íntimo con la piel sin
necesidad de ajustes excesivos del arnés.
. adaptable a diferentes morfologías faciales
considerando las características antropométricas y
los puntos sensibles de la cara ( tabique nasal,
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surco naso geniano, alas de la nariz , labio
superior e inferior sin considerar lesiones
cutáneas.
. de reducido espacio muerto y baja resistencia al
flujo de aire., permitiendo una eliminación
correcta de CO2 , disposición de los orificios de
fugas próximos a las narinas y flujo de aire
suficientemente elevado a bajos niveles de EPAP
para evitar la re inhalación de CO2.
. con válvula antiasfixia , en caso de problemas de
funcionamiento del generador de aire.
. de instalación simple y estable , fácil de
manipular por el clínico, el paciente y su entorno.
. silenciosas, con bajo ruido de fuga intencional.
. fácil de en caso de urgencias.
. adecuadas en función a la cantidad de horas de
ventilación y a las posibilidades del paciente.
. sencillas en cuanto a su higiene y mantenimiento.
. accesible en cuanto al precio.
. Ecológicas con posibilidad de reponer el máximo
número de piezas sin necesidad de adquirir una
nueva.
.
Posición del paciente.
La posición optima será manteniendo el paciente
semisentado o en posición de 45 grados, con esto
se minimiza el riesgo de aspiración e incluso
puede hacer la VMNI mas efectiva inclusive se
debe lograr esta posición en pacientes con cierto
grado de toma de la conciencia ,Glasgow no
menor de 9 puntos como es el caso del intoxicado.
Selección de la modalidad ventilatoria.
La elección de la modalidad ventilatoria y valor de
las presiones debe buscar confort, buen ajuste de
la mascara, y buena sincronía con el ventilador, la
cooperación del paciente puede ser útil en el
funcionamiento del ventilador.
Las modalidades mas frecuentemente utilizadas
según la etiología de la insuficiencia respiratoria
serán.
. Presión asistida o de soporte.
. CPAP.
. BiPAP.
Se suele comenzar con 0 cm de H2O de PEEP y
unos 10 cms de Presión Inspiratoria ,para ,
posteriormente ir aumentando tanto una como otra
en 3 a 5 cms H2O para obtener un volumen
corriente adecuado , alrededor de 7 ml por Kg. ,
buena sincronía entre el esfuerzo inspiratorio y el
soporte ventilatorio , recordar la presencia de auto
PEEP en los EPOC, confort del paciente logrando
una frecuencia respiratoria razonable que será
exitosa si se logra no sobrepasar las 25 x minuto.
La utilización de presiones inspiratorias
excesivamente elevadas van a favorecer la
aparacicion de fugas alrededor de las mascaras ,
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que necesitara entonces ajustes mas fuertes de la
misma con el consiguiente mayor disconfort del
paciente y mayor probabilidad de complicaciones,
dependientes de la mascara como insuflación
gástrica.
Con respecto a la CPAP, se suele comenzar con 10
cms de H2O que podrá ser variada según el grado de
repercusión hemodinámica, valores de hipoxemia,
estabilidad torácica .
Con respecto a los valores de FiO2 se ajustaran
individualmente atendiendo a los valores del
pulsooximetros y PaO2 en las gasometrías.
Sincronizacion Paciente Ventilador.
La sincronizacion debe responder a la demanda del
paciente con una presurizacion adaptada a sus
necesidades. El concepto de sincronizacion esta bien
definido en lo que respecta a la ventilación por
presión de soporte a lo largo de cuatro fases
elementales del ciclo respiratorio.
a) Trigger. Es la condición que debe cumplirse y
que será detectada por el ventilador para pasar de
espiración a inspiración. Puede ser un trigger de
tiempo, de presión o de flujo, ellos son evaluados
según su magnitud , es decir la cantidad de esfuerzo
que tiene que realizar el paciente y según el retraso (
delay ) es decir el tiempo transcurrido entre la
iniciación del esfuerzo y la respuesta por parte del
ventilador.
De esta manera el trigger mas sensible seria el de
flujo, que permite una respuesta mas rápida con
menor esfuerzo por parte del paciente. Sin embargo
en ciertas situaciones el esfuerzo respiratorio del
paciente puede ser insuficiente para disparar el
ventilador y permitir el paso de espiración a
inspiración. Ello ocurre en el caso de obstrucción de
las vias aéreas superiores o en presencia de PEEP
intrínseca como por ejemplo en los pacientes con
EPOC , que presentan una hiperinsuflacion dinámica
con auto PEEP. En estas dos circunstancias es
necesario agregar una PEEP extrínseca para
contrabalancear esta carga respiratoria.
b) Presurizacion de las vias aéreas. Condiciona la
adecuación entre demanda del paciente y la
capacidad de respuesta del ventilador ( valor de la
presión inspiratoria máxima ). Ella depende de la
velocidad de presurizacion o tiempo subida en
presión.
c) Ciclaje o paso de inspiración a espiración.
Corresponde a la interrupción de la presión de
soporte, que ocurre cuando el ventilador puede
detectar una señal de presión o flujo permitiéndole
identificar el final del esfuerzo inspiratorio del
paciente.
Las fugas excesivas debido a las altas presiones
pueden impedir que el ventilador reconozca el final
de la inspiración , habitualmente realizado por una
disminución en el flujo. De esta manera
se
prolongara la fase inspiratoria pudiendo provocar
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una disociación entre los ciclos respiratorios del
paciente y el ventilador. Este problema puede
solucionarse fijando un tiempo de inspiración
máximo .
Limitar la inspiración, asegura también un tiempo
espiratorio suficientemente prolongado, en
pacientes con EPOC que presentan habitualmente
una importante resistencia en las vias aéreas
superiores e inspiraciones demasiados largas que
facilitan la insuflacion pulmonar.
A la inversa en pacientes restrictivos que terminan
prematuramente la inspiración y poder asegurar un
tiempo mínimo
inspiratorio mejorando la
ventilación y la sincronizacion paciente /
ventilador.
d) Fase espiratoria, pasiva en caso de ser
demasiado corta , provoca hiper-insuflacion típica
de pacientes obstructivos , pudiendo observarse
también en caso de resistencias aumentadas del
circuito espiratorio.
La calidad de la sincronizacion entre el perfil
ventilatorio del paciente y la actividad del
ventilador es uno de los factores determinantes del
exito de la VMNI.
Monitorización.
Hay que monitorizar los valores de Saturación de
O2 por oximetria o gasometría. La frecuencia de
realización de la gasometría será igualmente
individual en dependencia a la evolución del
paciente.
Es importante la observación del paciente por el
medico, paramédico o enfermera, habitualmente el
disconfort y la disnea del paciente se alivian al
instaurar una correcta VMNI, pero al contrario de
cuando se intuba y se seda a un paciente la mejoría
de la gasometría puede ser no tan rápida , y la
corrección de la acidosis e hipercapnia puede
requerir varias horas de VMNI que cuando se
intuba a un paciente, por lo general después de
pasados 30 o 60 minutos de VMNI no se requiere
de una observación tan estricta como en los
momentos iniciales.
A modo de resumen podemos seguir las siguientes
recomendaciones.
1. Escoja la mascara de mejor tolerancia para el
paciente, nasal, facial, etc.
2. Elija el tamaño de la mascara, ya sea grande o
mediana.
3. Posición del paciente a 45 grados.
4. Ajuste la mascara con las bandas elásticas o arnés,
permitiendo alguna pequeña fuga.
5. Los primeros minutos no coloque PEEP para
lograr una adecuada sincronía y adaptación del
paciente y el ventilador , y maneje una Presión de
soporte de 10 cms de H2O.
6. Inicio de FiO2 de un 40 % . Intente mantener
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Sat. O2 sobre el 90 %.
7. La presión de soporte debe ser la necesaria para
obtener Vt de 7 ml/ Kg y una frecuencia respiratoria
menor de 25 por minuto.
8. Aumente ahora la PEEP, si la utilizara, a 5 cm de
H2O, a los 20 minutos de iniciar la técnica , y luego
puede aumentarse de 2 en 2 cm para mejorar la
hipoxia.
9. Coloque el Trigger en 0.5 cm de H2O o 0.3 L / m. o
-3, según el ventilador que use.
10. Verifique las protecciones nasales, fundamentalmente
en su dorso, así como de otras zonas y el exceso de
fugas.
11. Proporcione periodo de descanso al paciente cada
una hora inicialmente las primeras 4 horas, luego
cada 4 a 6 horas y utilice este tiempo para realizar la
higiene y la ingesta de líquidos o dieta . Cada
periodo puede durar de 20 a 30 minutos.
12. Monitoreo de constantes vitales : presión arterial,
pulso, frecuencia respiratoria, volumen corriente,
oximetria de pulso, capnometria.
Duración del tratamiento.
En un principio si se consigue buena adaptación y
adecuados volúmenes tidal, frecuencia respiratoria,
valores gasometricos, mejoría de músculos
accesorios, tiraje intercostal , se debe mantener la
VMNI durante algunas horas, se puede comenzar
aplicándola intermitentemente una hora cada cuatro
horas o mantenerla en dependencia de la tolerancia
del paciente por el tiempo que este tolere hasta
lograr su mejoría. La retirada de la VMNI puede ser
gradual, con periodos cada vez más cortos o
definitiva dependiendo de la evolución clínica y
gasométrica del paciente.
La VMNI cumplirá sus objetivos cuando se
garantiza una sincronía paciente / ventilador,
mantiene el confort del paciente evitando el trabajo
muscular excesivo, reduce la necesidad de sedación
con alivio de la disnea y permite el
reacondicionamiento muscular hasta que el origen
de la fallo respiratorio sea resuelto o mejorado.
A continuación exponemos algunas consideraciones
fisiopatologicas en las diferentes indicaciones,
donde el fallo o fracaso respiratorio es un
denominador común.
EPOC
Posiblemente es el grupo de pacientes en que mas
claramente este identificado el uso de la VMNI. Es
bastante común el fallo respiratorio asociado a
EPOC con una importante morbi mortalidad. En
estos pacientes, la hiperestimulación del centro respiratorio, el aumento de las resistencias de vias
aéreas bien por secreciones o bien por
broncoespasmo, junto con la hiperinsuflacion
dinámica, conducen a la fatiga muscular respiratoria.
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Recordar que la hiper insuflación dinámica se
produce en presencia de una resistencia al flujo
aéreo por el broncoespasmo o al acumulo de
secreciones como ya hemos señalado, con
limitación al flujo espiratorio, se impide el
adecuado vaciamiento alveolar, sin posibilidad de
completar la espiración antes del siguiente
esfuerzo inspiratorio con el consiguiente aumento
de la capacidad residual funcional . Se produce
entonces una insuflación dinámica con
importantes repercusiones fisiopatológicas: el
diafragma sufre un aplanamiento, perdiendo
eficacia en la contracción al reducir la longitud de
sus fibras musculares, así como su resistencia. Lo
mismo ocurre con los músculos intercostales y
accesorios. La coexistencia en la mayoría de los
EPOC de un pulmón con elevada complianza,
causa una reducción de la presión de retroceso
elástico, con lo que también influye la eficacia del
vaciamiento alveolar. La hipercapnia está
relacionada con la hiperinsuflación. Los EPOC
agudizados suelen presentar disnea y frecuencia
respiratoria altas, pero sus inspiraciones son cortas
y gran parte del volumen corriente ventila áreas de
espacio muerto, con lo que aumenta la retención
de CO2 y acidosis respiratoria. La misma acidosis
respiratoria por si misma empeora la contractilidad
del diafragma.
La hiperinsuflación dinámica provoca que parte de
la energía consumida en el esfuerzo ventilatorio se
invierta en contrabalancear la PEEPi ( PEEP
intrínseca ) en una primera fase de la inspiración
que representa una contracción isométrica. El
trabajo respiratorio atribuible a la auto-PEEP en
estos pacientes puede suponer el 45 % del trabajo
total del aparato respiratorio , si a todo esto se
asocian situaciones que aumentan la demanda
ventilatoria como lo son : infecciones, fiebre,
esfuerzos, etc, se produce una fatiga muscular que
conduce a la hipercapnia y acidosis , por otra parte
recordar que esta fatiga muscular es una situación
que es reversible con el descanso de la
musculatura
Con la VMNI en estos pacientes , con la
modalidad presión de soporte , ayuda a disminuir
la carga muscular inspiratoria. Si además
añadimos una PEEP ligeramente menor ( en torno
al 80 - 90 % sería lo ideal ) de lña PEEPi , se
contribuye a disminuir el trabajo respiratorio de
esa primera fase de contracción isométrica . Se ha
comprobado una clara disminución del trabajo
inspiratorio cuando se ventila con apropiados
niveles de presión inspiratoria y PEEP,
aumentando el volumen corriente y disminuyendo
la fracuencia respiratoria, nunca conviene poner
un nivel de PEEP externa mayor que la propia
auto-PEEP, pues generaremos mayor hiperinsuflación dinámica.
En el paciente con EPOC, la disminución del
trabajo respiratorio se puede conseguir con la
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combinación de PEEP que contrabalancee los
niveles de auto-PEEP y una PPV o PSV ( Presión de
Soporte Ventilatoria ) adecuada para reducir la carga
de trabajo que la musculatura respiratoria genera
para obtener un volumen corriente adecuado. La
cantidad de presión inspiratoria que permite un
descanso de la musculatura respiratoria viene a ser
de 13 cms de H2O para EPOC y de 17 cms de H2O
para patologías restrictivas aproximadamente , con
la mejoría de la ventilación alveolar y disminución
de la producción de CO2 por el sobre esfuerzo
respiratorio, la VMNI consigue en estos enfermos
reducir significativamente los niveles de PaCO2 y
corregir el Ph. Así pues, la VMNI también mejora el
volumen corriente, frecuencia respiratoria ,
intercambio de gases y actividad diafragmática
.Dentro del grupo de las EPOC, parece ser mas
difícil la VMNI en pacientes disneicos
enfisematosos y con alta frecuencia respiratoria, que
aquellos con bronquitis crónica, hipercapnia y menor
grado de disnea.
Asma.
Contrariamente a la experiencia de los EPOC, no es
la misma experiencia la lograda con los asmáticos en
status sin embargo cada día son mas las personas
que se deciden en utilizar esta terapeútica
ventilatoria pues en estos pacientes la VMNI
propicia una ventilacion totalmente homogénea, se
obtiene la mejor sincronización con el patrón
respiratorio al estar el paciente despierto pues no se
utilizan sedantes ni relajantes musculares, con la
consiguiente corta estadía en las UCI, pocas sepsis
asociada a la ventilación . La modalidad ideal para
usar es la IPAP / EPAP, pero puede ser beneficiosa
el uso de Presión de soporte con cierto valores de
EPAP o PEEP, por el mismo principio de la
hiperinsuflación dinámica ya descrita , usando
niveles de 18 cms de H2O de presión , en estos casos
se sugiere máscaras faciales ya que el paciente hace
uso en estos estado de la respiración oral, se
recomienda usar por 5 horas ininterrumpidamente,
es posible alternan la ventilación para administrar
aerosolterapia, asi como es posible el uso del gas
Heliox como apoyo para conseguir broncodilatación.
Edema Agudo de Pulmón.
Los datos fisiológicos y los resultados de estudios
apoyan claramente su uso con la aplicación en estos
casos de la CPAP contínua.
La presión positiva contínua de la vía aérea con
respiración espontánea es una modalidad de soporte
ventilatorio aplicada originalmente a neonatos con
distress respiratorios cuya característica es que los
niños respiraban espontáneamente, los sistemas que
la aplican utilizan una fuente de oxígeno y aire que
proporciona un flujo gaseoso suficiente para la
demanda inspiratoria del enfermo, un mezclador,
MEDICRIT Septiembre 2004; Vol 1 Nº 5
aditamentos para dar niveles de PEEP que se
desee , provocando una disminución de la presión
pico de las vías aéreas , mejor oxigenación y un
menor descenso del gasto cardíaco que otras
técnicas ventilatorias, previene el colapso alveolar
durante la espiración y aumenta la capacidad
residual funcional lo que justifica la mejoría de la
oxigenación disminuyendo el retorno venoso y el
gasto cardíaco. La PEEP utilizada en esta técnica
puede dar lugar a un descenso de gasto cardíaco al
disminuir el retorno venoso, disminuye además la
pre carga del ventrículo izquierdo y derecho,
aumenta la pos carga del ventrículo derecho y a un
descenso de la pos carga del ventrículo izquierdo,
provocando de esta forma una disminución del
edema pulmonar causado por el fallo miocardico.
Otra posible indicación de la CPAP son las
atelectasias, neumonías , síndrome de la apnea de
sueño.
Para su aplicación es recomendable que los
pacientes sean colaboradores , que respiren
espontáneamente y que mantengan una situación
hemodinámica estable. Una vez que se instaura
deben hacerse incrementos sucesivos de PEEP de
5 en 5 cms de H2O , la supresión de la PEEP, debe
hacerse también gradualmente
Intoxicaciones agudas.
Unos de los grandes temores en el manejo del
paciente intoxicado es su fallo respiratorio como
causa principal de muerte en gran numero de
intoxicaciones agudas, este fallo es debido a cinco
grandes factores :la hipoventilación, casi siempre
por ser una respiración lenta y superficial por
disminución del estímulo respiratorio central
como suele verse en intoxicaciones por
hipnosedantes o por toxinas bloqueantes como la
botulínica, SOF, estricnina, venenos de serpientes;
La hipoxia, como consecuencia a disminución de
la FiO2 como en las intoxicaciones por gases
inertes, alteraciones de la relación ventilación /
perfusión en el caso de lesión parenquimatosa
pulmonar, como lo es la aspiración de contenido
gástrico, hidrocarburos, edema agudo de pulmón
no cardiogénico.; el fallo en la extracción de
Oxígeno, como suele verse en la intoxicación por
cianuro el tóxico interfiere la utilización tisular de
oxígeno y por la alteración en el transporte de
oxígeno a los tejidos donde hay insuficiente
oxigenación tisular y la imposibilidad de mantener
el normal metabolismo aerobio produciendose
acidosis láctica, como es el caso de la intoxicación
por CO, metahemoglobinemias, y por último el
broncoespasmo que suele verse por la
broncoaspiración o la inhalación de humo, algunos fármacos betabloqueantes, SOF ( sustancias
Organo fosforadas ) aquí es muy util la VMNI en
su variante de CPAP, de todas maneras en las
intoxicaciones debemos considerar lo siguiente.
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Rodriguez F, Aurelio
Ventilación No Invasiva
a) En los pacientes con apnea o depresión respiratoria
profunda es imposible la técnica, en este caso es
impostergable la intubación endotraqueal.
b) El coma profundo , por los riesgos de
broncoaspiración y la poca cooperación hacen casi
imposible la aplicación de la técnica, sin embargo en
casos donde la depresión neurológica no es tan
profunda y existan signos de insuficiencia
respiratoria aguda , se puede ensayar .
c) Las convulsiones pueden dificultar la técnica.
d) La abrasión bucal y orofaríngea en las ingestas de
caústicos
, por las grandes molestias dolorosas
puede dificultar la colocación de la interfase, así
como la sialorrea abundante donde debe con
frecuencia expulsar la saliva como es el caso de la
intoxicación por organofosforados.
e) El edema pulmonar no cardiogénico se beneficiará
mucho con su variante de CPAP.
De todas formas esta es una nueva alternativa para la
prevención del fallo respiratorio
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