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Cubrimos a todos los niños
Estado de Pennsylvania
Solicitud de cobertura médica
Un Producto de UPMC Health Plan
www.upmchealthplan.com/members/upmcforkids
Información sobre la cobertura médica
¿Quién puede usar esta solicitud?
Puede usar esta solicitud para inscribir a cualquier miembro de su
familia. Puede inscribirse aun cuando no presente una declaración de
impuestos federales sobre los ingresos.
¿Cuáles son los programas disponibles?
1)Programa de Seguro Médico para Niños (Children’s Health
Insurance Program, CHIP):
CHIP gratuito:
Este programa ofrece seguro médico gratuito a los niños y los
adolescentes menores de 19 años que califican para este programa,
que no tienen seguro médico y que no reúnen los requisitos para
recibir los beneficios de Medical Assistance (Asistencia Médica).
CHIP de bajo costo:
Ofrece seguro médico de bajo costo a los niños y los adolescentes
menores de 19 años que califican para este programa, que no tienen
seguro médico y que no reúnen los requisitos para recibir los
beneficios de Medical Assistance. Las familias deben pagar una prima
mensual por cada niño, y ciertos servicios requieren un copago.
2) Asistencia Médica:
Este programa ofrece seguro médico gratuito a los niños,
adolescentes y adultos que califican.
3) Mercado de Seguros Médicos:
Ofrece acceso a planes de seguros médicos privados que brindan
una cobertura exhaustiva. Además, puede que cumpla con los
requisitos para un nuevo crédito fiscal que lo ayudaría a pagar
sus primas de seguro médico.Visite www.healthcare.gov para
obtener más información.
Inscríbase más rápido en línea.
Inscríbase en línea en www.compass.state.pa.us.
La inscripción en estos programas se basa en los impuestos del tamaño
del grupo familiar y en los ingresos ajustados del grupo familiar. Esta
solicitud sirve para todos los programas antes mencionados. Toda la
información que usted proporciona a través de este formulario es
confidencial y puede compartirse entre estos programas según sea
necesario. La edad de los niños, así como el nivel de ingresos ajustados del
grupo familiar, determinarán qué programa es adecuado para su familia.
• Si su hijo no reúne los requisitos para CHIP, esta solicitud
se enviará a la Oficina de Asistencia del Condado (County
Assistance Office) para saber si usted o su hijo cumplen con los
requisitos de asistencia médica del Mercado de Seguros Médicos.
• Le enviaremos una carta en un plazo de 30 días para decirle qué
sucedió con la solicitud y qué puede esperar.
1 de 15
Beneficios de CHIP:
w Visitas al consultorio médico
w Medicamentos recetados
w Atención odontológica
w Servicios para la visión y anteojos
w Pruebas de diagnóstico
w Equipo médico duradero
w Atención de emergencia
w Servicios para la audición
w Atención médica en el hogar
wHospitalización
wVacunas
w Análisis de laboratorio y radiografías
w Servicios de salud mental y por abuso de sustancias
w Embarazo
A quién incluir al inscribirse:
Incluya a:
•Usted
• Su cónyuge o pareja de hecho
•Cualquier persona menor de 21 años que viva con usted
• Cualquier persona que incluya en su declaración de impuestos, aun cuando no viva con usted.
Si necesita ayuda para llenar su solicitud, llame a UPMC for Kids al 1-800-978-8762, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 6 p. m.
(Los usuarios de equipo teleescritor [TTY] deben llamar al 1-800-361-2629).
Si desea una copia de esta solicitud en español llámenos al 1-800-978-8762.
Estado de Pennsylvania
Un Producto de UPMC Health Plan
www.upmchealthplan.com/members/upmcforkids
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wIncluya copias de los comprobantes de todos los ingresos brutos (antes de las deducciones
e impuestos) del grupo familiar que representen razonablemente los ingresos actuales de la
familia. Si es posible, las fechas de todos los documentos sobre ingresos deben corresponder a
un plazo de 60 días de la fecha en que se presenta la solicitud. A continuación se detallan cuáles
son los comprobantes de los ingresos del grupo familiar:
• Un recibo de paga de los últimos 60 días de cada miembro del grupo familiar que trabaje.
Envíe más recibos si su paga cambia regularmente. Si no le dan recibos de paga, envíe una
carta con el membrete de la compañía, la fecha y la firma del empleador, que incluya la
tarifa de paga por hora, la cantidad de horas que trabaja por paga (tanto horas regulares
como horas extra), la frecuencia de paga y la paga bruta. También debe proporcionar
información sobre las bonificaciones y las comisiones. Incluya el número de teléfono y la
dirección del empleador, en caso de que tengamos alguna pregunta.
• Si un integrante del grupo familiar es trabajador autónomo, incluya las declaraciones de
impuestos federales más recientes y todos los cronogramas de impuestos relacionados, o
una declaración de sus ganancias y pérdidas del año a la fecha, que indique el nombre del
negocio, el período sobre el que se informa, los ingresos brutos obtenidos, un detalle de los
gastos relacionados solo con el negocio y las ganancias netas. Firme y feche la declaración.
• Si un integrante del grupo familiar tiene un trabajo de temporada o temporario, indique
cuántos meses trabajó en el año y si recibió el Seguro por desempleo (Unemployment
Compensation) mientras no trabajaba.
• Si un integrante del grupo familiar recibe el Seguro por desempleo, envíe los recibos
de cheques o la carta de aprobación del Aviso de determinación financiera (Notice of
Financial Determination).
Presentación de solicitudes
u Lea atentamente la solicitud y proporcione toda la información solicitada. USE LETRA DE
IMPRENTA. Aunque el solicitante reúna los requisitos, si no llena toda la solicitud, el proceso
de inscripción en la cobertura médica puede demorarse.
v Si necesita ayuda para completar alguna parte de esta solicitud, comuníquese con nosotros al
1-800-978-8762.
• Si recibe una jubilación, una pensión o un seguro por accidentes de trabajo (Worker's
Compensation), envíe la carta de aprobación o el Formulario 1099 más reciente.
• Si recibe una pensión alimenticia por orden judicial, envíe la orden judicial o una copia
del historial de pagos de los últimos 12 meses del Sistema para la Ejecución de la
Manutención de Menores de Pennsylvania (PA Child Support Enforcement System) del
Departamento de Bienestar Público (Department of Welfare) del sitio web
www.childsupport.state.pa.us.
x Si presenta una solicitud en nombre de una persona que no es ciudadana estadounidense,
debe proporcionar un comprobante de su condición de inmigrante legal presentando
documentación del Servicio de Ciudadanía e Inmigración de Estados Unidos.
y Adjunte copias de pruebas de deducciones impositivas.
zUna vez que haya completado la solicitud y haya reunido las copias de toda la documentación
necesaria, firme y feche la solicitud y envíe todo por correo o por fax a:
UPMC for Kids • P.O. Box 2875
Pittsburgh, PA 15230
1-800-978-8762 • FAX 412-454-5937
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3 de 13
u Díganos quién es y dónde vive (persona que llena la solicitud)
IMPORTANTE: Todas las personas que presentan una solicitud deben proporcionar o solicitar un
Número de Seguro Social (SSN), si cumplen con los requisitos para obtenerlo, y responder a las
preguntas sobre ciudadanía. Proporcionar un SSN es opcional para personas que no presentan una
solicitud de cobertura médica, pero proporcionarlo puede acelerar el proceso de solicitud. Usamos los
SSN para verificar los ingresos y otros datos, para ver quién cumple con los requisitos de ayuda con los
costos de cobertura médica. Si alguien desea ayuda para obtener un SSN, debe llamar al 1-800-772-1213
o visitar socialsecurity.gov (Los usuarios de equipo teleescritor [TTY] deben llamar al 1-800-325-0778).
¿Cuál es su idioma principal? q Inglés q Español q Otro (especificar): __________________________________
Apellido (padre, tutor o jefe de familia):
Nombre:
Inicial del seg. nombre: Sr./Sra./Srta./Jr.
Domicilio (incluir calle, número de apart., ciudad, condado y código postal [+4 dígitos]):
Dirección postal (si difiere del domicilio):
q
Marcar si no tiene una dirección de
domicilio. Aun así debe proporcionar
una dirección postal.
Número de teléfono principal: Tipo de teléfono:
Número de teléfono secundario:
Tipo de teléfono:
q Casa q Trabajo q Celular
q Casa q Trabajo q Celular
¿Cómo prefiere que nos comuniquemos con usted en el futuro?
q Correo postal q Correo electrónico
Dirección de correo electrónico:
v Cuéntenos acerca de su familia (Comience por usted mismo). En la página 2, se incluye la lista de quiénes incluir.
Indique a continuación:
Apellido, nombre, inic. seg. nombre, sufijo
¿Presenta una
solicitud en
nombre de
esta persona?
Es esta persona:
•Casada
•Soltera
Fecha de
•Divorciada
nacimiento
•Separada
Sexo: •Viuda
MM/DD/AAAA
Usted
q
q
Sí
No
q
q
M
F
Persona N.º 2
q
q
Sí
No
q
q
M
F
Persona N.º 3
q
q
Sí
No
q
q
M
F
Persona N.º 4
q
q
Sí
No
q
q
M
F
Persona N.º 5
q
q
Sí
No
q
q
M
F
Persona N.º 6
q
q
Sí
No
q
q
M
F
Número de Seguro Social
(Ver nota "importante" anterior)
¿Alguna persona que vive con usted es padre, padrastro o padre adoptivo de algún hijo enumerado en esta solicitud?
Si responde sí, explique:
4 de 15
q
Sí
q No
v
Cuéntenos acerca de su familia (continuación)
¿Alguna de las personas que presentan una solicitud no es ciudadana estadounidense?
Si responde sí, complete la información siguiente.
Nombre de la persona
que no es ciudadana
estadounidense
Usted
Persona N.º 2
Persona N.º 3
Persona N.º 4
Persona N.º 5
¿El estado de
inmigrante cumple
con los requisitos?
q Sí
q No
Número de
¿Es esta persona un veterano
Tipo de documento INS documento (N.º ¿Vive en los EE. UU. o está en servicio activo en
(I55I, I94, etc.)
de extranjero, etc.)
el Ejército de los EE. UU.?
desde 1996?
q
Sí
q
q
Sí
No
q
q
Sí
No
q
Sí
q
q
Sí
No
q
q
Sí
No
q
Sí
q
q
Sí
No
q
q
Sí
No
q
Sí
q
q
Sí
No
q
q
Sí
No
q
Sí
q
q
Sí
No
q
q
Sí
No
q
Sí
q
q
Sí
No
q
q
Sí
No
Persona N.º 6
Este cuadro es la continuación del cuadro en la página previa (página 4)
q
q
Sí
No
q
q
Sí
No
q
q
Sí
No
q
q
Sí
No
q
q
Sí
No
q
q
Sí
No
q
q
Sí
No
q
q
Sí
No
q
q
Sí
No
q
q
Sí
No
q
q
Sí
No
q
q
Sí
No
No hispano
Hispano
Nativo de Hawái /
Islas del Pacífico
• Hijastro
• Otro
Etnia (opcional)
Otro (especifique)
• Hijo
• Cónyuge
Caucásico
Asiático
¿Vive esta
persona
con usted?
Nativo de Alaska/
Indígena estadounidense†
¿Cuál es su relación con
esta persona?
Asiático
(subcontinente indio)
¿Es esta persona
un estudiante
a tiempo
completo
menor de
22 años?
Afroamericano
Raza (opcional)
Usted
† Completar el Apéndice B.
Si necesita más espacio para escribir, añada una hoja de papel.
5 de 15
w Impuestos, ingresos y deducciones
3a. Estado de declaración de impuestos
Complete esta información para su cónyuge/pareja e hijos que viven con usted y/o cualquier otra persona en su misma declaración de
impuestos federales sobre los ingresos en caso de presentar una. Consulte la página 2 para obtener más información sobre a quiénes incluir.
¿Alguna de las personas mencionadas en la solicitud planifica presentar una declaración de impuestos federales sobre los ingresos EL AÑO
QUE VIENE? q Sí q No
Si la respuesta es Sí, mencione a cada persona que declara impuestos y al cónyuge de cada persona que declara impuestos si presentan una
declaración conjunta.
Nombre de la persona que declara impuestos
En caso de declaración conjunta, nombre del cónyuge
¿Alguna de las personas indicadas en la solicitud incluirá dependientes en su declaración de impuestos?
Si la respuesta es sí, indique a la persona que declara impuestos y a sus dependientes.
q Sí
q No
Solo una persona que declara impuestos puede incluir un dependiente. En caso de presentaciones conjuntas, la persona que
firme el formulario de impuestos será quien presente la declaración e incluya dependientes.
Nombre de la persona que declara impuestos
Nombre y fecha de nacimiento de los dependientes
No es necesario que complete la información en la tabla siguiente si el dependiente ya está indicado arriba.
¿Alguna de las personas indicadas en la solicitud será incluida como dependiente en la declaración de impuestos de otra persona?
Si la respuesta es sí, indique al dependiente y a la persona que declara impuestos por la que el dependiente hará un reclamo
Nombre del dependiente
6 de 15
Nombre y fecha de nacimiento de
la persona que declara impuestos
q Sí
Relación con la persona
que declara impuestos
q No
w
Impuestos, ingresos y deducciones:
(continuación)
3b. Ingresos:
Los ingresos incluyen, pero no se limitan a:
• Sueldos, salarios, propinas, bonos, comisiones, etc.
•Intereses
• Dividendos
• Reintegros, créditos o compensaciones gravados
de impuestos estatales o locales a los ingresos
• Pensión alimenticia recibida
• Ganancia/pérdida neta de empleo independiente
• Ganancia/pérdida de capital/otro
• Distribuciones del Acuerdo de Jubilación
Individual (Individual Retirement
Agreement, IRA)
• Pensiones y anualidades
• Bienes raíces en renta, derechos de autor,
fideicomisos y conductos de inversiones
hipotecarias en bienes raíces (Real Estate
Mortgage Investment Conduit, REMIC)
• Ingreso/pérdida por explotación
agraria
• Indemnización por desempleo
• Indemnización laboral
• Beneficios del Seguro Social
• Otro ingreso
q Sí
q No
¿Alguna persona en su hogar tiene un ingreso?
Si la respuesta es sí, indique los ingresos que ya haya recibido o que espera recibir.
Fuente de ingresos
Nombre
(Empleador, Desempleo,
Seguridad Social, etc.)
Con qué frecuencia
Semanal, quincenal, mensual,
por única vez, etc.
Monto
Antes de
impuestos
Fecha de inicio
Mes/Día/Año
En el pasado año, alguna persona (seleccione todo lo que corresponda):
q¿Cambió de trabajo? Si responde sí, ¿quién?: q ¿Dejó de trabajar? Si responde sí, ¿quién?:
q ¿Empezó a trabajar menos horas? Si responde sí, ¿quién?:
q Sí
q No
¿Cambia el ingreso de alguna persona cada mes? (por ejemplo, empleo de temporada)
Si la respuesta es sí, indique a la(s) persona(s) cuyo ingreso varía y sus ingresos totales estimados este año y el año que viene.
Nombre
Ingresos estimados totales y cantidad de meses
que trabajará este año
Ingresos estimados totales y cantidad de
meses que trabajará el año que viene
Debe enviarnos comprobantes de ingresos
(consulte los tipos de comprobantes válidos en la página 3).
de 15
77 de
w Impuestos, ingresos y deducciones
(continuación)
3c. Deducciones de impuestos
Las deducciones de impuestos que cumplen con los requisitos son:
• Gastos relacionados con traslados laborales
• Gastos por educador
•Parte deducible del impuesto sobre el empleo
•Ciertos gastos de negocios de reservistas,
independiente
artistas y funcionarios públicos con
•
Planes SEP y SIMPLE de empleo independiente
honorarios
y planes calificados
•Deducción de cuenta de ahorro para
•Deducción de seguro médico de empleo independiente
gastos médicos
• Multa por retiro anticipado de ahorros
• Pago de pensión alimenticia
• Deducciones de IRA
•Deducción por intereses de préstamo
para estudiante
• Matrícula y cuotas
• Producción doméstica
Si alguien paga por ciertas cosas que se pueden deducir en una declaración de impuestos federales sobre los ingresos, informarnos acerca
de estas puede disminuir sus costos de seguro médico. Debe enviarnos comprobantes de sus deducciones. Estas deducciones se
encuentran en las líneas 23-35 del formulario 1040 o en las líneas 16-19 del formulario 1040A.
Nota: No debe incluir un costo que ya haya incluido en su respuesta al empleo independiente neto.
¿Alguna persona en su hogar tiene alguna deducción impositiva?
Si la respuesta es sí, indique las deducciones que ya haya recibido o que espera recibir.
Nombre
Tipo de deducción
Cuánto
q Sí
q No
Con qué frecuencia
Fecha de inicio
Por única vez, mensual, trimestral, etc.
Mes/Día/Año
x Seguro médico
4a. Seguro médico del empleador
A veces Medical Assistance puede comprar a su empleador el seguro médico para usted o sus hijos. Por favor complete la siguiente sección
para ayudarnos a determinar si esto es posible.
¿Se le ofrece una cobertura médica del trabajo? (marque "sí" aunque la cobertura sea del trabajo de otra persona, como un padre o un cónyuge)
Si responde sí, complete esta sección y toda la información posible en el Apéndice A.
¿Es este un plan estatal de beneficios para el empleado?
q Sí q No
q Sí q No
¿Es este un plan de jubilación?
Si se le ofrece cobertura médica en el empleo,
¿paga (o pagaría) por su cobertura?
q Sí q No
¿Es esta una cobertura COBRA?
¿Paga (o pagaría) por la cobertura de su(s) hijo(s)?
q Sí
q No
¿Cuál es el costo para el empleado de la cobertura familiar
con el plan médico grupal del empleador?
q Sí
q No
¿Con qué frecuencia?
(semanal, quincenal, mensual, trimestral, anual)
¿Ha dejado su empleador de ofrecer cobertura, lo que ha causado que su hijo pierda la cobertura médica?
8 de 15
q Sí
q No
q Sí
q No
x Seguro médico
(continuación)
4b. Seguro médico
Si usted o alguna persona para las que presenta una solicitud tiene una cobertura de seguro médico o ha tenido una cobertura médica en el pasado
reciente, complete esta sección. Complete un cuadro para cada política.
• Alguna de las personas para las que presenta una solicitud, ¿tiene actualmente otro seguro médico?
q Sí
q No
q Sí
• Alguna de las personas para las que presenta una solicitud, ¿ha tenido un seguro médico en los últimos 90 días?
q No
g Si la respuesta es sí a cualquiera de estas preguntas, complete la sección siguiente y cuéntenos todo lo posible acerca del seguro.
Si responde que no, puede omitir esta sección.
Política N.º 1
Indique quién tiene cobertura:
Nombre:
Apellido:
Nombre de la compañía aseguradora:
Nombre:
Apellido:
Número de la póliza
Nombre:
Apellido:
Nombre:
Apellido:
Tipos de cobertura médica:
q
TRICARE
q
Empleador
q
Medicare (marque con
un círculo A, B, D)
q
Medical Assistance
q
Peace Corps
q
Plan individual
q
Programas de atención
médica para Veteranos
q
CHIP
q
Otro
Nombre del titular de la póliza:
Nombre/Número de grupo
¿Qué se cubre o se cubrió?
q
Atención en hospital
q
Consultas médicas
q
Recetas
¿Es (o fue) este un plan de beneficios limitados (como una póliza de accidentes escolares)? ¿Cuándo entró en vigencia la cobertura? (Mes/día/año)
q
q Sí
Oftalmología
q
Odontología
q No
¿Cuándo vencerá este seguro? (Mes/día/año)
(deje el espacio en blanco si la cobertura no finaliza)
q Sí
¿Finalizó esta cobertura médica porque el titular de la póliza perdió el empleo o cambió de empleo?
Si la respuesta es sí, ¿quién perdió o perderá la cobertura?
q No
Política N.º 2
Indique quién tiene cobertura:
Nombre:
Apellido:
Nombre de la compañía aseguradora:
Nombre:
Apellido:
Número de la póliza
Nombre:
Apellido:
Nombre:
Apellido:
Tipos de cobertura médica:
q
TRICARE
q
Empleador
q
Medicare (marque con
un círculo A, B, D)
q
Medical Assistance
q
Peace Corps
q
Plan individual
q
Programas de atención
médica para Veteranos
q
CHIP
q
Otro
Nombre del titular de la póliza:
Nombre/Número de grupo
¿Qué cubre la póliza?q Atención en hospital
q
Consultas médicas
q
Recetas
¿Es (o fue) este un plan de beneficios limitados (como una póliza de accidentes escolares)? ¿Cuándo entró en vigencia la cobertura? (Mes/día/año)
q
Oftalmología
q Sí
q
Odontología
q No
¿Cuándo vencerá este seguro? (Mes/día/año)
(deje el espacio en blanco si la cobertura no finaliza)
¿Finalizó esta cobertura médica porque el titular de la póliza perdió el empleo o cambió de empleo?
Si la respuesta es sí, ¿quién perdió o perderá la cobertura?
q Sí
q No
9 de 15
y Información de elegibilidad especial
Si la familia busca cobertura de Medical Assistance y presenta una solicitud en nombre de una persona con una discapacidad o una necesidad
especial de atención médica, puede aplicarse un límite más alto para los ingresos. Hay servicios adicionales disponibles. Ayúdenos a averiguar si
alguna de las personas para las que presenta una solicitud reúne los requisitos para estos programas.
¿Alguna persona necesita ayuda para pagar las facturas por atención médica de los últimos 3 meses?
q Sí
q No
Si responde sí, ¿quién?
¿Vive alguna persona en una institución médica o un hospicio o padece alguna afección física, mental o emocional que causa limitaciones en las
Embarazo
actividades (como bañarse, vestirse, tareas cotidianas, etc.)?
¿Está usted, o cualquiera de las mujeres que vive
con usted, embarazada?
q No
q Sí
q No
¿Cuál es la fecha prevista del parto?
q Sí
Nombre:
Fecha prevista de parto:
Nombre:
Fecha prevista de parto:
¿Cuántos bebés espera?
(Si la respuesta es sí, indique quién)
Usted o alguna de las personas para las que presenta una solicitud, ¿tiene una discapacidad permanente, una enfermedad crónica
o un problema médico que requiere atención continua?
q Sí q No
Si la respuesta es sí, indíquenos quiénes y cuéntenos acerca de sus necesidades.
¿Ha presentado esta persona una solicitud para recibir
beneficios por discapacidad?
Nombre:
Discapacidad
¿Qué discapacidad o enfermedad tiene?
Fecha en que se diagnosticó su enfermedad/discapacidad:
(Seguro Social por discapacidad, Seguridad de Ingreso Suplementario [SSI],
Seguro por accidentes de trabajo, Seguro privado por discapacidad o algún tipo
de asistencia especial para el pago de los gastos médicos) q Sí q No
¿Ha presentado esta persona una solicitud para recibir
beneficios por discapacidad?
Nombre:
¿Qué discapacidad o enfermedad tiene?
Fecha
en que se diagnosticó su enfermedad/discapacidad:
(Seguro Social por discapacidad, Seguridad de Ingreso Suplementario [SSI],
Seguro por accidentes de trabajo, Seguro privado por discapacidad o algún tipo
de asistencia especial para el pago de los gastos médicos) q Sí q No
¿Ha presentado esta persona una solicitud para recibir
beneficios por discapacidad?
Nombre:
¿Qué discapacidad o enfermedad tiene?
Fecha en que se diagnosticó su enfermedad/discapacidad:
(Seguro Social por discapacidad, Seguridad de Ingreso Suplementario [SSI],
Seguro por accidentes de trabajo, Seguro privado por discapacidad o algún tipo
de asistencia especial para el pago de los gastos médicos) q Sí q No
Familia de acogida
¿Estuvo alguna persona en una familia de acogida a la edad de 18 años o más? Sí q No (Si la respuesta es sí, indique quién)
Si la respuesta es sí, ¿finalizó la permanencia en la familia de acogida debido a su edad? q Sí q No
10 de 15
Nombre:
En qué estado:
A qué edad:
z Información opcional: (Nada de esta información afectará su solicitud de cobertura médica y no
será transmitida al Mercado de Seguros Médicos)
Información del consultorio o médico de atención primaria (PCP): Si hay un médico/proveedor que le gustaría tener como médico de atención
primaria (PCP) de su hijo, indíquelo a continuación. Si este médico/proveedor participa en la compañía aseguradora en la que presenta la solicitud, puede ser asignado como médico
de atención primaria (PCP) de su hijo.
Si desea consultar si su médico participa, llame a la compañía aseguradora donde presenta la solicitud.
¿Atiende el mismo PCP a todos sus hijos?
Nombre(s)
{
q Sí
¿Es actualmente
paciente?
q Sí
q No
q Sí
q No
q Sí
q No
q Sí
q No
q Sí
q No
q No
Si la respuesta es no, indique quién atiende a cada niño.
Nombre del médico
o consultorio
Número de teléfono del
médico o consultorio
Dirección del médico
o consultorio
Representante autorizado
Puede dar permiso a una persona de confianza para que converse acerca de esta solicitud con nosotros, vea su información y actúe en su
representación en temas relacionados con esta solicitud, lo que incluye obtener información acerca de usted y firmar sus solicitudes en su
representación. Esta persona se llama "representante autorizado". Si alguna vez necesita cambiar de representante autorizado, comuníquese con
su compañía aseguradora de CHIP. Si se lo nombra representante legal de alguna persona en esta solicitud, presente pruebas con la solicitud.
¿Desea nombrar a alguien como su representante autorizado?
Nombre del representante autorizado:
Teléfono:
q Sí
q No
Tipo de teléfono:
q Casa q Trabajo q Celular
Papel del representante autorizado:
q Profesional de cuidados médicos
q Tutor legal
q Contacto principal
q Representante
q Albacea de testamento en vida
q Poder notarial q Miembro del equipo de soporte
Dirección (incluya calle, número de apart., ciudad, estado y código postal + 4):
Al firmar al pie, autoriza a esta persona a firmar su solicitud, a obtener información oficial acerca de la solicitud y a actuar en su
representación en todos los temas futuros relacionados con esta solicitud.
Su firma
Fecha
No olvide firmar y fechar la página 13 para
que se pueda procesar su solicitud.
11 de 15
{
Usted tiene los derechos y las obligaciones siguientes:
CHIP:
• Confidencialidad: toda la información incluida en esta solicitud tiene
carácter confidencial. Solo se compartirá con los programas para
los que presenta una solicitud para recibir beneficios o para los que
usted está calificado, como el programa Medical Assistance.
• Designación de un representante personal: usted puede seleccionar
a otra persona para que reciba información médica sobre usted
o sus hijos menores de edad. Para hacerlo, llene el Formulario de
designación de un representante personal (Personal Representative
Designation).
• Certificado de cobertura acreditable: si reúne los requisitos,
cuando abandone el programa, recibirá un certificado de cobertura
acreditable para verificar la cobertura médica.
• Notificación por escrito: recibirá una notificación por escrito donde
se explicará si reúne los requisitos.
• Apelación: si no está de acuerdo con una decisión sobre esta
solicitud, puede pedir una revisión imparcial, pero debe hacerlo
en un plazo de 30 días a partir del momento en que recibe la
notificación sobre la decisión.
Usted tiene la responsabilidad de:
• Leer y entender todos los puntos de esta solicitud.
• Proporcionar información precisa, correcta y completa, entendiendo
que si incluye información falsa deliberadamente, pueden aplicarse
sanciones: es una infracción grave y se considera fraude contra el
seguro médico.
• Facilitar la revisión de esta solicitud, que puede incluir entrevistas y
el análisis de los antecedentes médicos.
• Tener en cuenta que cierta información puede estar sujeta a
verificación por parte de empleados, entidades financieras y terceros.
• Proporcionar un comprobante de su identidad y de su ciudadanía
estadounidense o estado de inmigración legal si esta información no
se obtiene por medio del proceso de solicitud.
• Proporcionar un comprobante de ingresos y deducciones de
impuestos si esta información no se obtiene por medio del proceso
de solicitud.
• Informar, apenas suceden, todos los cambios relacionados con
los ingresos, los miembros de la familia, la dirección y el número
de teléfono.
Programa Medical Assistance (Asistencia médica):
• Entiendo que el estado de Pensilvania recibe información de otros
organismos estatales y federales para verificar la información
que le proporciono. Si tergiverso, oculto o retengo hechos que
pueden incidir en mis requisitos para acceder a los beneficios, se
me puede exigir que pague mis beneficios, y puedo ser procesado e
inhabilitado para recibir ciertos beneficios en el futuro.
• Entiendo que puedo designar a un representante autorizado y que,
para hacerlo, debo completar la sección Representante autorizado y
enviarla junto con esta solicitud.
• Entiendo que la información ingresada en esta solicitud será tratada
como confidencial y se usará solo para administrar beneficios.
Autorizo la divulgación de información personal, financiera y médica
con el fin de determinar si cumplo con los requisitos.
• Entiendo que cualquier cambio que se me requiera informar debe
ser informado dentro de los primeros 10 días del mes siguiente al
mes del cambio.
• Entiendo que recibiré una notificación por escrito con una
explicación sobre los beneficios. En caso de que los beneficios sean
denegados, cambiados, suspendidos o detenidos, la notificación por
escrito explicará el motivo.
• Entiendo que tengo 30 días a partir de la fecha de la notificación
para solicitar una audiencia si no estoy de acuerdo con la decisión
tomada respecto de esta solicitud.
12 de 15
• Entiendo que mi afiliación está sujeta a verificación por parte de
empleados, entidades financieras y terceros.
• Entiendo que los candidatos deben proveer su número de
Seguridad Social o solicitar uno si no lo tienen. Este número se
puede usar para verificar la información incluida en esta solicitud.
• Entiendo que debo usar la Transferencia de Beneficio Electrónico
(EBT) o la Tarjeta PA ACCESS solo durante el período durante
el cual cumplo con los requisitos. Debo usar la EBT o la Tarjeta
PA ACCESS solo para la persona que cumple con los requisitos y
puedo obtener solo los beneficios necesarios y razonables.
• Entiendo que no tengo que proporcionar el Número de Seguro
Social de una persona que no esté solicitando Medical Assistance. Si
entrego su Número de Seguridad Social, puede usarse para verificar
la información incluida en la solicitud.
• Certifico, bajo pena de perjurio, que toda la información ingresada
es verdadera.
• Entiendo que tengo el derecho de recibir un certificado de
cobertura acreditable como comprobante de mi cobertura médica.
Las leyes federales limitan los casos en que puede denegarse
o limitarse la cobertura médica debido a una enfermedad
preexistente. Si me inscribo en un plan médico de grupo que tiene
una cláusula sobre enfermedades preexistentes, puede acreditarse
el tiempo que estuve inscrito en el programa Medical Assistance.
• Entiendo que, si alguna de las personas que presentan la solicitud
de inscripción no cumple con los requisitos para inscribirse en
el programa Medical Assistance, puede reunir los requisitos para
inscribirse en CHIP. Si ocurre esto, autorizo al Departamento de
Bienestar Público a proporcionar mi nombre y toda la información
que figura en esta solicitud al Departamento de Seguro Médico o al
contratista de CHIP. Entiendo los derechos y las responsabilidades
que me corresponden conforme al programa CHIP.
• Entiendo que, si algunas o todas las personas que presentan la
solicitud no cumplen con los requisitos para inscribirse en el
programa Medical Assistance, pueden cumplir los requisitos para
acceder a beneficios federales y/o averiguar sobre opciones de
atención médica privada a través del Mercado de Seguros Médicos.
Si ocurre esto, autorizo al Departamento a brindar al Mercado mi
nombre e información en esta solicitud. Entiendo mis derechos y
obligaciones conforme al Mercado de Seguros Médicos.
Mercado de Seguros Médicos:
• Entiendo que debo comunicar al Mercado de Seguros Médicos
si algo cambia (y es distinto a) de lo que escribí en esta solicitud.
Puedo visitar healthcare.gov o llamar al 1-800-318-2596 para
informar acerca de cualquier cambio. Entiendo que un cambio en
mi información puede afectar la elegibilidad de los miembros de mi
grupo familiar.
• Entiendo que bajo las leyes federales, no se permite la discriminación
por raza, color, país de origen, género, edad, orientación sexual,
identidad de género o discapacidad. Para presentar un reclamo por
discriminación, puedo visitar www.hhs.gov/ocr/office/file.
• Reconocimiento de cobertura en años futuros: Para hacer más
fácil que se determine mi elegibilidad de ayuda para pagar la cobertura
médica en años futuros, convengo en autorizar al Mercado a usar mis
datos de ingresos, lo que incluye información sobre declaraciones de
impuestos. El Mercado me enviará un aviso que me permitirá hacer
cambios u optar por la exclusión voluntaria.
• Sí, renuevo automáticamente mi elegibilidad en el Mercado por:
q 5 años (la cantidad máxima de años permitidos)
q 4 años
q 3 años
q 2 años
q 1 año
¡No olvide firmar y fechar la solicitud a continuación o no podrá procesarse!
Entiendo que puedo designar a un representante autorizado y que, para hacerlo, debo completar la sección Representante autorizado y enviarla junto con
esta solicitud.
Si algunas o todas las personas que presentan la solicitud no cumplen con los requisitos para inscribirse en el programa de CHIP, pueden cumplir los
requisitos para acceder a beneficios federales y/o averiguar sobre opciones de atención médica privada a través del Mercado de Seguros Médicos. Si
ocurre esto, autorizo al Departamento a brindar cualquier y toda información de esta solicitud al Mercado. Entiendo mis derechos y obligaciones
conforme al Mercado de Seguros Médicos.
Si se determina que mi hijo cumple con los requisitos o es inscrito en los beneficios médicos estatales para empleados de un organismo público, y el organismo
está dispuesto a pagar incluso una parte pequeña del beneficio o el costo de una prima, entonces, mi hijo no cumple con los requisitos para acceder a CHIP. Si
ocurre esto, y mi hijo ha estado recibiendo los beneficios de CHIP, los beneficios de CHIP de mi hijo pueden anularse en forma retroactiva.
Certifico, a mi leal saber y entender, que entiendo los derechos y las responsabilidades que me corresponden y certifico, bajo pena de perjurio, que la
información incluida en esta solicitud es completa y verdadera. También acepto que si incluyo información falsa o incompleta deliberadamente en esta
solicitud, se considerará fraude contra el seguro.
Entiendo que todas las personas que presentan una solicitud tendrán acceso a la cobertura del programa para el cual califican, si se determina que reúnen
los requisitos de Medical Assistance o CHIP. Si se decide que cumplo con los requisitos para CHIP y considero que cumplo con los requisitos para Medical
Assistance, puedo comunicarme con mi proveedor de CHIP y solicitar que la agencia de Medical Assistance lleve a cabo una revisión completa de mi solicitud.
Autorizo al Departamento de Seguros de Pensilvania a proporcionar toda la información que figura en esta solicitud al Departamento de Bienestar
Público para determinar si somos elegibles para inscribirnos en el programa Medical Assistance.
Autorizo la divulgación de información personal, financiera y médica sobre mi persona si es necesaria para determinar la condición de elegible y para
evaluar los programas CHIP y Medical Assistance.
Certifico que las personas para las que presento esta solicitud son ciudadanos estadounidenses o inmigrantes legales. (Entiendo que esta certificación no
es necesaria si se trata de un inmigrante que sólo solicita beneficios médicos de emergencia de Medical Assistance).
Autorizo la divulgación de información personal, financiera y médica si es necesaria para determinar la condición de elegibilidad y para evaluar los
programas para los que presento esta solicitud.
Firma del solicitante o de la persona que presenta la solicitud
en su nombre:
g
X
Fecha
¿Cuál es el siguiente paso?
Una vez que recibamos su solicitud, determinaremos si reúne los requisitos y nos comunicaremos con usted en un plazo de 30 días.
Si necesitamos más información:
Le enviaremos una carta para solicitarle datos adicionales. Por favor envíenos la información de inmediato para que podamos procesar su solicitud.
Si su hijo reúne los requisitos para CHIP:
• Después de verificar sus ingresos y otra información, le notificaremos la fecha de inscripción de su hijo.
• Si su hijo reúne los requisitos para CHIP de bajo costo, recibirá una factura que deberá pagar antes de que pueda comenzar la cobertura
de CHIP.
• Recibirá la credencial de identificación de su hijo aproximadamente 10 días después de la fecha en que se determina que reúne los requisitos.
• Puede comenzar a usar la cobertura de CHIP de su hijo en la “fecha de vigencia” que se indica en la carta de inscripción.
Si su hijo no reúne los requisitos para CHIP:
• Le informaremos por escrito por qué su hijo no es elegible.
• Si nos parece que su hijo puede reunir los requisitos de Medical Assistance, enviaremos su solicitud a la Oficina de Asistencia del Condado.
Renovación
Si su hijo está inscripto en CHIP:
• Una vez al año, al cumplirse doce meses de la fecha de inscripción de su hijo, evaluaremos si aún reúnen los requisitos. Este proceso se
llama renovación. Todos los años, antes de la fecha de renovación de la membresía de su familia, le enviaremos cartas para que confirme su
nivel de ingresos y demás información sobre su familia. Tenga en cuenta que si usted no proporciona la información necesaria, la cobertura
de su hijo de CHIP se cancelará.
Es posible que este plan de atención médica administrada no cubra todos sus gastos de atención médica.
Lea todo el material atentamente para determinar qué servicios de atención médica están cubiertos.
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Cobertura médica de empleo(s):
Apéndice A
Cuéntenos acerca del empleo que ofrece cobertura. Indique el nombre de la persona que cumple los requisitos para la cobertura y
su Número de Seguro Social en la sección Información del empleado, y pídale a su empleador que complete el resto del formulario.
Adjunte una copia de esta página para cada empleo que ofrezca cobertura. NO necesita responder estas preguntas a menos que alguien
en el grupo familiar cumpla con los requisitos de cobertura médica del empleo.
Información del EMPLEADO: El empleado debe completar esta sección.
Nombre del empleado:
Número de Seguro Social:
Información del EMPLEADOR: Pídale esta información al empleador.
Nombre del empleador:
Dirección del empleador (incluya calle, número, ciudad, estado, código postal + 4):
Número de identificación del empleador:
Número de teléfono del empleador:
¿Con quién podemos comunicarnos
acerca de la cobertura médica del
empleado en este empleo?
Número de teléfono (si es distinto al anterior):
Dirección de correo electrónico:
En la actualidad, ¿el empleado cumple con los requisitos de cobertura que ofrece su empleador o cumplirá con
los requisitos en los próximos 3 meses?
q Sí
Si el
q No
PARE y devuelva este formulario al empleado.
empleado no cumple con los requisitos en la actualidad, lo que incluye como resultado de un plazo de espera o período de
prueba, ¿cuándo cumplirá el empleado con los requisitos para la cobertura? (Mes/Día/Año)
Cuéntenos acerca del plan médico que ofrece este empleador.
¿Ofrece el empleador un plan médico que cubra al cónyuge o a los dependientes del empleado?
q Sí (quiénes)
q Cónyuge
q Dependiente q No (vaya a la pregunta siguiente)
g
¿Ofrece el empleador un plan médico que satisfaga los estándares de valor mínimo*?
q Sí (vaya a la pregunta siguiente) q No (pare y devuelva el formulario al empleado)
Para el plan de menor costo que cumple con el estándar de valor mínimo* ofrecido solo al empleado (no incluye planes familiares):
Si el empleador tiene programas de bienestar, proporcione la prima que el empleado pagaría si recibiera el descuento máximo por programas para dejar
de fumar y si no recibiera otros descuentos basados en programas de bienestar.
¿Cuánto tendría que pagar el empleado en primas para este plan? $
¿Con qué frecuencia?
q Semanal
q Quincenal
q Bimensual
q Trimestral
q Anual
Si el año del plan finalizará pronto y sabe que los planes de salud ofrecidos cambiarán, vaya a la pregunta siguiente.
Si no lo sabe, PARE y devuelva este formulario al empleado.
¿Qué cambio hará el empleador en el plan del año próximo?
q El empleador no ofrecerá una cobertura médica.
q El empleador comenzará a ofrecer una cobertura médica a los empleados o cambiará la prima por el plan de menor costo disponible solo para el
empleado que satisfaga el estándar de valor mínimo*. (La prima debe reflejar el descuento de los programas de bienestar.Vea la pregunta anterior).
¿Cuánto tendría que pagar el empleado en primas para este plan? $
¿Con qué frecuencia?
q Semanal
q Quincenal
q Bimensual
Fecha del cambio (Mes/día/año)
q Trimestral
q Anual
*Un plan médico patrocinado por un empleador cumple con el “estándar de valor mínimo” si la proporción del total de los costos de los beneficios permitidos
cubiertos por el plan no es inferior al 60 % de dichos costos (Sección 36B(C)(2)(C)(ii) del Código de Rentas Internas de 1986).
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Cobertura médica Apéndice B
Miembro del grupo familiar nativo de Alaska o indígena estadounidense (AI/AN)
Complete este apéndice si usted o un miembro del grupo familiar es nativo de Alaska o indígena estadounidense. Presente esto
con su Solicitud de cobertura médica
Cuéntenos acerca de los miembros de su grupo familiar nativos de Alaska o indígenas estadounidenses
Los nativos de Alaska o indígenas estadounidenses pueden obtener servicios de los Servicios de Salud para Indígenas o de los programas
urbanos de salud para los indígenas. Además, es posible que no tengan que pagar una distribución de costos y que puedan obtener períodos
de inscripción mensual especiales. Responda las preguntas siguientes para asegurarse de que su familia obtenga la mayor ayuda posible.
Nota: Si tiene que incluir a más personas, haga una copia de esta página y adjúntela.
AI/AN Persona 1 (Escriba toda la información en letra de imprenta)
Nombre (nombre, segundo nombre, apellido):
¿Es miembro de una tribu reconocida a nivel federal? q Sí q No
Si la respuesta es sí, indique el nombre de la tribu y el estado en el que está situada:
¿Ha obtenido esta persona alguna vez un servicio de Servicios de
Salud para Indígenas, un programa de salud tribal o a través de una
referencia desde uno de estos programas? q Sí q No
Si la respuesta es no, ¿cumple esta persona con los requisitos
para obtener un servicio de Servicios de Salud para Indígenas, un
programa de salud tribal o a través de una referencia desde uno
de estos programas? q Sí q No
Cierto dinero recibido puede no contar para Medical Assistance
o para el Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP). Indique
todos los ingresos (monto y frecuencia) informados en su solicitud
que incluyan dinero de estas fuentes:
•Pagos per cápita desde una tribu procedentes de recursos
naturales, derechos de uso, cesiones o regalías
• Pagos procedentes de recursos naturales, agricultura, ganadería,
pesca, cesiones o regalías desde territorios designados como
territorios en fideicomiso indígena por el Departamento del
Interior (lo que incluye reservas y ex reservas)
• Dinero de venta de objetos que tienen un significado cultural
$
¿Con qué frecuencia?
AI/AN Persona 2 (Escriba toda la información en letra de imprenta)
Nombre (nombre, segundo nombre, apellido):
¿Es miembro de una tribu reconocida a nivel federal? q Sí q No
Si la respuesta es sí, indique el nombre de la tribu y el estado en el que está situada:
¿Ha obtenido esta persona alguna vez un servicio de Servicios de
Salud para Indígenas, un programa de salud tribal o a través de una
referencia desde uno de estos programas? q Sí q No
Si la respuesta es no, ¿Cumple esta persona con los requisitos
para obtener un servicio de Servicios de Salud para Indígenas, un
programa de salud tribal o a través de una referencia desde uno
de estos programas? q Sí q No
Cierto dinero recibido puede no contar para Medical Assistance o
para el Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP).
Indique todos los ingresos (monto y frecuencia) informados en su
solicitud que incluyan dinero de estas fuentes:
•Pagos per cápita desde una tribu procedentes de recursos
naturales, derechos de uso, cesiones o regalías
• Pagos procedentes de recursos naturales, agricultura, ganadería,
pesca, cesiones o regalías desde territorios designados como
territorios en fideicomiso indígena por el Departamento del
Interior (lo que incluye reservas y ex reservas)
• Dinero de venta de objetos que tienen un significado cultural
$
¿Con qué frecuencia?
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