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Estudio de casos
153
Fisioterapia en la
reconstrucción mamaria
posmastectomía:
a propósito de un caso
C. Moreno Lorenzo1
I. Martínez Martínez2
A.M. Castro Sánchez3
M. Arroyo Morales1
M.J. Fernández Fernández1
M.J. Martínez Martínez4
1
Fisioterapeuta. Profesores del
Departamento de Fisioterapia. Escuela
Universitaria de Ciencias de la Salud.
Universidad de Granada.
2
Fisioterapeuta Especialista en Cáncer
de Mama. Linfoterapeuta.
Asociación de Mujeres Andaluzas
Mastectomizadas (AMAMA). Granada.
3
Diplomada en Enfermería y
Fisioterapia. Servicio Andaluz
de Salud. Licenciada en Antropología
Social y Cultural.
4
Fisioterapeuta. Clínica FIMART.
Huéscar. Granada.
Correspondencia:
Carmen Moreno Lorenzo
Ctra. de Jaén, 80
Edificio Sacromonte
Puerta D-3.º C
18013 Granada
E-mail: [email protected]
Physical therapy
in postmastectomy
mammary reconstruction:
with regard to a case
Fecha de recepción: 31/1/06
Aceptado para su publicación: 30/6/06
RESUMEN
ABSTRACT
La reconstrucción mamaria posmastectomía, se
considera actualmente parte integral del tratamiento
multidisciplinario del carcinoma de mama, pues
contribuye a restaurar de una forma objetiva,
la imagen corporal de la paciente y revierte las secuelas
psicológicas negativas, ocasionadas por la mastectomía.
Las técnicas reconstructivas de la mama consisten
en la aplicación de una serie de técnicas quirúrgicas
con posibilidades de aplicación selectiva o adyuvantes,
en función de las necesidades y posibilidades
de la paciente.
En este trabajo se destaca las modalidades de
intervención del fisioterapeuta, en las distintas etapas
del proceso quirúrgico, como miembro del equipo
multidisciplinar de la Asociación de Mujeres Andaluzas
Mastectomizadas (AMAMA). Así mismo, se establece
The postmastectomy mammary reconstruction is
considered at the moment integral part of the
multidisciplinary treatment of the breast carcinoma
because it contributes to recover in objective form the
corporeal image of the patient and reverts the negative
psychological sequels caused by mastectomy. The
reconstructive techniques of the breast consist in the
application of a serial surgical techniques with selective
application possibilities or adjacent on base to the
necessities and possibilities of the patient. In this work is
pointed out the modalities of physiotherapy intervention
in the different stages of the surgical process, as member
in the multidisciplinary equipment of the Andaluzas
Women Mastectomy Association (AMAMA).
Also a valuation of the results by Quality of Life
Questionnaire for Breast Cancer.
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A.M. Castro Sánchez
M. Arroyo Morales
M.J. Fernández Fernández
M.J. Martínez Martínez
Fisioterapia en la reconstrucción mamaria posmastectomía:
a propósito de un caso
una valoración de los resultados mediante el
Cuestionario de Calidad de Vida para Cáncer
de Mama.
KEY WORDS
Physical therapy; Quality of life; Reconstruction; Breast.
PALABRAS CLAVE
Fisioterapia; Calidad de vida; Reconstrucción; Mama.
INTRODUCCIÓN
La reconstrucción mamaria posmastectomía se considera actualmente parte integral del tratamiento multidisciplinario del carcinoma de mama, pues contribuye
a restaurar de una forma objetiva, la imagen corporal
de la paciente y revierte las secuelas psicológicas negativas ocasionadas por la mastectomía1,2.
Las técnicas reconstructivas de la mama consisten en
la aplicación de una serie de técnicas quirúrgicas, con
posibilidades de aplicación selectiva o adyuvantes
de otras, en función de las necesidades y posibilidades de
la paciente. Ninguna de ellas resulta ideal, pues todas
presentan índices más o menos equivalentes de ventajas
e inconvenientes.
La reconstrucción mamaria, ya sea realizada mediante una u otra técnica, se clasifica en diferida e inmediata,
en relación al momento en que se realiza (transcurridos
algunos meses después de efectuada la mastectomía o
durante la propia mastectomía, respectivamente). La
más generalizada hasta este momento es la primera, aunque la inmediata está comenzando a emplearse en un
número cada vez mayor de pacientes2-4.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Paciente mujer de 40 años de edad, diagnosticada
hace 3 años de carcinoma ductal infiltrante de mama
izquierda. Intervenida mediante mastectomía simple.
Posteriormente fue sometida a tratamiento quimioterápico durante 6 ciclos y a 25 sesiones de radioterapia.
Tras la intervención quirúrgica, la paciente inicia un
proceso de negación seguido de no aceptación de su
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nueva imagen, que le induce a informarse, reflexionar,
sopesar, aceptar ventajas e inconvenientes y solicitar la
inclusión en un proceso de reconstrucción mamaria, por
lo que tras su valoración por el equipo multidisciplinar,
se inicia un proceso de reconstrucción diferida.
En un primer tiempo se le aplicó un expansor subcutáneo, al objeto de aumentar la piel conservada. Este
expansor se aplicó con una cantidad inicial de suero
fisiológico de 75 ml, que se fue aumentando en posteriores sesiones con 75-100 ml cada 10 días aproximadamente hasta conseguir un volumen máximo pero deficitario de 220 ml. El factor volumétrico limitante, lo
estableció la piel de la paciente, debido a una pérdida
de elasticidad importante, por haber sido sometida a tratamiento radioterapéutico.
Posteriormente, tras 5 meses de la aplicación del expansor y dado que el volumen mamario no fue compatible con los resultados esperados, se procedió en una segunda intervención, a la aplicación de cirugía, mediante
colgajo de dorsal ancho, con lo que se consiguió los suplementos de piel y volumen necesarios, para la reconstrucción de la mama; también se aplicó en el mismo
acto quirúrgico la prótesis definitiva de gel de silicona.
Así mismo, considerando que la paciente presentaba
cierta asimetría volumétrica y morfológica de la mama
izquierda reconstruida, respecto a la conservada, se procedió en el mismo tiempo quirúrgico a pexia de la mama derecha y corrección de la ptosis.
Tras sendas intervenciones quirúrgicas, para la aplicación de la prótesis provisional con expansor y prótesis
definitiva con prótesis de silicona más colgajo miocutáneo de dorsal ancho, se remitió al fisioterapeuta para su
valoración y terapéutica.
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a propósito de un caso
Exploración
– Evitar la retracción de la cápsula periprotésica.
– Evitar las actitudes viciosas de la prótesis (migración
hacia cuadrante superoexterno).
– Prevenir los queloides.
– Mejorar la calidad de vida.
Tras completar los datos de la entrevista, se recoge una
síntesis de la exploración realizada a los 3 días de haber
sido intervenida la paciente para protetización provisional de la mama izquierda.
A la inspección se aprecia:
– Antepulsión de hombro y descenso de cintura escapular. En ambos casos de carácter homolateral de mama
afectada.
– Cicatriz reciente, en zona horizontal divisoria de
cuadrantes mamarios afectados.
– Linfedema de miembro superior homolateral de
grado I.
A la palpación
– Aumento de la tensión cutánea.
– Retracción del pectoral mayor izquierdo.
– Edema de la zona afectada.
La palpación de la cicatriz, no procede hasta la retirada de la sutura quirúrgica a los 15 días de intervención,
en la que se aprecia bordes prominentes, edema y enrojecimiento, así como leve aumento de la temperatura.
Tampoco procede la valoración musculoarticular en esta
primera exploración, dadas las circunstancias clínicas
de la paciente, por lo que se pospone, en coherencia
con el proceso evolutivo de la misma.
A la paciente se le aplicó el Cuestionario de Calidad
de Vida para Cáncer de Mama5 (anexo 1) en el que las
puntuaciones más altas, indican un nivel mayor de sintomatología, obteniendo en el mismo una valoración
del 52 % de la puntuación máxima posible.
Objetivo: fase de prótesis definitiva
(colgajo de dorsal ancho más prótesis de silicona)
En esta fase nos planteamos los mismos objetivos que
en la anterior, a los que habría que añadir los siguientes,
una vez explorada la paciente:
– Mejorar la elasticidad de los tejidos de la cicatriz de
la mama conservada y zona donante del colgajo.
– Tonificar el dorsal ancho.
– Reeducar la sensibilidad (en los primeros meses
postintervención existe una translocación perceptiva de
la sensibilidad cutánea).
Tratamiento fisioterapéutico:
fase de prótesis provisional (expansor)
1.ª-2.ª semanas (3.º-14.º días postintervención)
Se aplicaron:
– Fricciones superficiales de los tejidos pericicatriciales
(sin llegar a contactar con ésta), con aceite de rosa mosqueta.
– Petrissage de los tejidos pericicatriciales.
– Técnicas de estiramiento suave, del músculo pectoral mayor, sin llegar al estiramiento de la cicatriz.
A partir del 15.º día (una vez retirada sutura quirúrgica)
Objetivos: fase de prótesis provisional (expansor)
– Hidratar la piel.
– Mejorar el trofismo y la elasticidad de la piel.
– Tonificar el pectoral mayor.
– Mantener y/o mejorar los recorridos articulares de la
cintura escapular.
– Evitar la adherencia cicatricial y mejorar la elasticidad de los tejidos cicatriciales y pericicatriciales.
Se continúa con las técnicas relacionadas anteriormente, iniciando otras que se citan a continuación:
– Técnica de drenaje linfático manual de la cicatriz.
– Técnica de movilizaciones suaves de la cicatriz.
– Técnica de movilizaciones activo-asistida de cintura
escapular.
– Movilización suave del expansor (fig. 1).
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Fisioterapia en la reconstrucción mamaria posmastectomía:
a propósito de un caso
El período de protetización provisional, comprende
unos 4 meses aproximadamente, con aplicación en días
alternos, en el que se cumplieron todos los objetivos
planteados excepto el volumétrico, por pérdida de elasticidad de la piel, dado que había estado sometida a radioterapia y ello generaba una limitación de la distensión de la misma. En consecuencia, tras valoración por
el equipo multidisciplinar, se propone a la paciente, para
una segunda intervención quirúrgica reconstructiva a los
5 meses de la primera.
Fig. 1. Movilización de la prótesis.
Tratamiento fisioterapéutico. Fase de prótesis
definitiva (colgajo de dorsal ancho más prótesis
de silicona)
Las técnicas de fisioterapia aplicadas en esta fase corresponden a las de la fase anterior, a las que se añaden
a partir del 15.º día en progresión:
– Técnicas estereognósicas y exteroceptivas con estímulos térmicos, texturas y grafismos.
– Tratamiento de la cicatriz de la mama conservada y
dorsal ancho (fig. 2).
Fig. 2. Liberación de la cicatriz del dorsal ancho.
El tratamiento se aplica durante un período de 3 meses en días alternos, cumpliéndose todos los objetivos
establecidos. La valoración del Cuestionario de Calidad de Vida para Cáncer de Mama presenta unos resultados del 35 % de la puntuación máxima posible, lo
que supone una reducción del 17 % respecto al inicio
del tratamiento. Esta diferencia se observa especialmente en los aspectos relacionados con la imagen corporal (ítems 9 a 12).
A partir del 21.º día
DISCUSIÓN
Se procede a la distensión progresiva del expansor,
mediante suero fisiológico, añadiendo 75 ml al volumen
inicial. Seguidamente, se continúa con el mismo tratamiento, hasta obtener el máximo límite volumétrico
tolerado por la paciente. Si bien, se intensifican las maniobras sobre la prótesis y la cicatriz, así como presoterapia mediante bandas de silicona al objeto de prevenir
los queloides.
La reconstrucción posmastectomía (fig. 3), es una técnica de frecuente aplicación, en pacientes intervenidas
de carcinoma mamario, aunque son escasas las publicaciones que relacionan este tipo de cirugía, con el tratamiento fisioterapéutico adyuvante. Si bien nuestro estudio se ha centrado no sólo en los aspectos clínicos del
proceso, apoyándonos en las técnicas de intervención fisioterapéuticas, tanto exploratorias como terapéuticas
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M.J. Fernández Fernández
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sino también en la fundamentación bibliográfica relacionada con el tema.
El estudio realizado considera en todo momento que
las técnicas fisioterapéuticas aplicadas deben adaptarse
a la situación clínica y psicológica de la paciente. En este
sentido coincidimos con Varaud y Ferrández6, cuando
exponen los beneficios de la vacuoterapia sobre la piel,
como técnica eficaz contra las adherencias y retracciones. Si bien sugieren los autores que ante una piel torácica irradiada se impone la prudencia terapéutica, dado
que una presión negativa excesiva puede provocar no
sólo la dehiscencia de la cicatriz sino también un aumento del edema y presentación de equimosis. Este aspecto, es también extrapolable a otras terapéuticas como
las duchas filiformes, que por su alta presión, presenta
una contraindicación de su uso en la pared irradiada.
Dados los fundamentos anteriormente expuestos, divergimos de autores como Petit7 y Bourgeois8, cuando
insisten en la aplicación de vacuoterapia en pacientes
que han sido sometidas a cirugía mamaria con linfadenectomía, radioterapia y quimioterapia. Nosotros consideramos, que el tratamiento fisioterapéutico no sólo
debe prevenir las complicaciones, sino también ser resolutivo con las complicaciones secundarias.
Autores como LeVu et al9 exponen en su estudio, que el
tratamiento fisioterapéutico inmediato, genera una mayor movilidad del hombro y menor dolor, respecto a un
programa terapéutico con modalidad diferida. En contraposición Jansen et al10 manifiestan en su estudio que
no existen diferencias significativas respecto a las complicaciones de la herida o de la funcionalidad del hombro.
Por otra parte autores como Sugden et al11 y Hladiuk et
al12 plantean que mantener el movimiento y la funcionalidad en un determinado proceso puede ser un problema.
Nosotros consideramos, que mantener controlados los
problemas articulares y musculares es necesario y fundamental en el primer año posmastectomía y, desde luego,
en cualquier tipo de reconstrucción. En consecuencia, no
discutimos los beneficios en la funcionalidad del hombro
tras la aplicación de un programa terapéutico inmediato.
Si bien dadas las circunstancias de la paciente y del estado
de la piel irradiada, así como la excesiva tensión de los tejidos y riesgo de dehiscencia de la cicatriz, ante la progresión volumétrica del expansor, consideramos que las téc-
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a propósito de un caso
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Fig. 3. Paciente con reconstrucción mamaria.
nicas de movilización activa de la cintura escapular, se
aplicaran tras la retirada de la sutura quirúrgica.
En relación con la cicatriz, los estudios de Borel et
al13 muestran que una movilización suave de los tejidos,
efectuado por un masaje bien dirigido, debe estimular la
secreción de fibras de colágeno por los fibroblastos presentes y activar la cicatrización. Si bien esta terapéutica
es procedente según los autores, cuando los signos inflamatorios y la hemorragia han desaparecido. Otros autores como Thareau14 manifiestan que el masaje suave,
la pinza rodante, las presiones con deslizamientos y los
estiramientos ortodérmicos entre otros, deben ser propuestas terapéuticas alternativas, en función de la reactibilidad de los tejidos. Así mismo Varaud y Ferrández6
destacan que cada paciente cicatriza de forma diferente,
lo que explica la variabilidad de los resultados. Nuestro
estudio se encuentra en coherencia, con la fundamentación de los autores citados.
Por otra parte, presentan compatibilidad con nuestro
estudio, las propuestas terapéuticas con gel de silicona,
realizadas por Varaud y Ferrández6, al objeto de ralentizar la circulación sanguínea en la cicatriz y evitar así la
hiperproducción de fibras de colágeno. En el trabajo
presentado por nosotros, la aplicación del aceite de rosa
mosqueta, tiene el objetivo de revitalizar y nutrir los tejidos subyacentes y circundantes pericicatriciales, así
como estimular los fibroblastos en la síntesis de colágeFisioterapia 2007;29(3):153-9
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a propósito de un caso
no y elastina, en aras de una buena calidad de la cicatriz. Consideramos que la terapéutica aplicada por nosotros, no se encuentra en divergencia respecto a los autores citados6, si bien la aplicación de gel de silicona,
parece procedente en la fase de remodelación de la cicatriz, para evitar la superproducción de fibras de colágeno, como así refieren los autores.
Divergimos de autores como Petit7 y Bourgeois8, cuando postulan el autotratamiento precoz por parte de la paciente, como prevención de la retracción capsular periprotésica, ya que consideramos que para el cumplimiento
de los objetivos marcados, se exige un conocimiento profundo y exhaustivo por parte del fisioterapeuta, del proceso y de las técnicas que hay que aplicar. Por otra parte,
el desconocimiento y el miedo de la mujer tras ser diagnosticada e intervenida de cáncer, produce en ella no sólo
una inhibición psicológica sino también motora.
No coincidimos con Harris15, en su propuesta de movilización precoz de la cicatriz. Sin embargo, estamos de acuer-
do con la mayoría de los autores3,6,9 cuando exponen los
efectos secundarios de la movilización intempestiva, como
son: hiperpermeabilidad capilar, aumento del edema, crisis
álgicas localizadas y posible dehiscencia de la cicatriz.
CONCLUSIONES
Cualquier intervención de cirugía plástica, supone un
cambio en el esquema corporal. Este cambio necesita de
un período de adaptación. El tratamiento fisioterapéutico
ayuda en el proceso de reconocimiento del nuevo esquema
corporal al introducir un estímulo táctil sobre el seno.
Es importante en una buena praxis fisioterapéutica,
no sólo conocer la versatilidad técnica, que permite la
capacitación profesional, sino también discernir su aplicación, en relación a la idiosincrasia de cada paciente y a
la evolutividad que tiene el proceso en el mismo, siendo
este aspecto fundamental en el éxito terapéutico con las
pacientes en proceso de reconstrucción posmastectomía.
BIBLIOGRAFÍA
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Anexo 1. Cuestionario de calidad de vida para cáncer de mama
Durante la semana pasada
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
¿Tuvo la boca seca?
¿Tenía la comida y la bebida un sabor diferente al habitual?
¿Le dolieron los ojos, se le irritaron o le lloraron?
¿Se le cayó algo de pelo?
Conteste a esta pregunta sólo si le cayó algo de pelo:
¿Se sintió preocupada por la caída del pelo?
¿Se sintió enferma o mal?
¿Ha tenido subidas repentinas de calor en la cara o en otras partes del cuerpo?
¿Tuvo dolores de cabeza?
¿Se sintió menos atractiva físicamente a consecuencia de su enfermedad o tratamiento?
¿Se sintió menos femenina a consecuencia de su enfermedad o tratamiento?
¿Le resultó difícil verse desnuda?
¿Se sintió desilusionada con su cuerpo?
¿Estuvo preocupada por su salud en el futuro?
Durante las últimas cuatro semanas:
14. ¿Hasta qué punto estuvo interesada en el sexo?
15. ¿Hasta qué punto tuvo una vida sexual activa? (con o sin coito)
16. Conteste a esta pregunta sólo si tuvo actividad sexual:
¿Hasta qué punto disfrutó del sexo?
Durante la semana pasada:
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
¿Sintió algún dolor en el brazo o en el hombro?
¿Se le hinchó el brazo o la mano?
¿Tuvo dificultad para levantar el brazo o moverlo a los lados?
¿Ha tenido algún dolor en la zona de su pecho afectado?
¿Se le hinchó la zona de su pecho afectado?
¿Sintió que la zona de su pecho afectado estaba más sensible de lo habitual?
¿Ha tenido problemas de piel en la zona de su pecho afectado
(p. ej., picos, sequedad, descamación)?
En absoluto
Un poco
Bastante
Mucho
1
1
1
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2
2
2
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3
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