Variación pico de velocidad de flujo aórtico

Monitorización del paciente en shock 
séptico
Objetivos de la resucitación.
Qué variables debemos monitorizar?
Xaime García
Ana Ochagavía
Hospital de Sabadell.
Monitorización hemodinámica
 Herramienta diagnóstica.
 Guía terapéutica.
 Evaluación de la respuesta al tratamiento.
 Implicación pronóstica.
“A fool with a tool is still a fool”
Fisiopatología
Shock séptico

Vasodilatación
 Resistencias vasculares
Hipovolemia relativa

 Permeabilidad capilar
Tercer espacio
Hipovolemia relativa

Hiperdinamia relativa
 Gasto cardíaco
Variables a monitorizar
 “Early goal-directed therapy”
Variables a monitorizar
Presión de perfusión tisular
Transporte de oxígeno
- PA y FC
- Volemia /parámetros de
respuesta al volumen
DO2: GC x CaO2
- Hemoglobina
- SatO2
Gasto cardíaco
“Goal”
- SvcO2/StvmO2
- Signos clínicos
- Aclaramiento de lactato
Evaluación de la volemia
 Recomendaciones SSC. Objetivo:
 PVC 12mmHg
 PAM > 65 mmHg
 Dependencia de precarga y respuesta al volumen
Independencia de precarga
Volumen
sistólico
Respondedor: ΔVS ≥ 15%
Dependencia de precarga
Precarga ventricular
Curva de función ventricular. Relación Frank-Starling
Predictores aporte volumen
 Parámetros estáticos
 Presión venosa central (PVC)
 Limitaciones. No evalúa sólo precarga.
 Valores extremos pueden ser de utilidad.
 Parámetros dinámicos
 Interacción variables hemodinámicas




y fisiologicas
Mayor precisión
VVS y VPP
Variación diametro venas cavas
Variación pico velocidad flujo aórtico
Variación de volumen sistólico
 Porcentaje de cambio entre VS máximo y VS mínimo sobre
la media de latidos en 30 seg.
 VVS > 10% discrimina pacientes respondedores al
volumen.
 Varios sistemas proporcionan VVS automáticamente.
 Requiere:
 Paciente en VM sin esfuerzos respiratorios y Vt 7 - 10 ml/kg.
 Paciente en ritmo sinusal.
Variación de la presión de pulso
 PPmax-PPmin / [(PPmax + PPmin)/2] x 100
PP: presión arterial sistólica – presión arterial diastólica.
Variación de la presión de pulso
 VPP > 13 % discrimina pacientes respondedores al
volumen.
 Requiere:
 Monitorización invasiva de la presión arterial.
 Paciente en VM sin esfuerzos respiratorios.
 Vt 7 – 10 ml/kg
 Paciente en ritmo sinusal.
Variación de la presión de pulso
Evidencia
Otros parámetros dinámicos
 Variación del diámetro de venas cavas
 Ecografía. Vena cava superior o inferior.
 Reducción de diámetro > 12% en inspiración
discrimina pacientes respondedores al volumen.
 Variación pico de velocidad de flujo aórtico
 Cambios en volumen sistólico VI se reflejan en el
pico de flujo aórtico.
 Ecocardiografía transesofágica, Doppler, USCOM®.
ANALISIS PICO V FLUJO AÓRTICO
Flujo aórtico
Paw
D Pico de velocidad 12%
valor predictivo pos 91%
valor predictivo neg 100%
Feissel M, et al. Chest, 2001; 119:867-873
Variación diametro venas cavas
∆VCId > 12 %
Valor pred pos 94%
Valor pred neg 92%
Feissel M, Michard F, Faller JP, Teboul JL. The respiratory variation
In inferior vena cava diameter as a guide to fluid therapy
Intensive Care Med 2004; 30: 1834-1837
Maniobra PLR
 Válida para estimar repuesta al volumen cuando:
 Esfuerzos respiratorios.
 Ausencia ritmo sinusal.
 Equivale a una carga reversible de 300 ml.
 Requiere monitorización del gasto cardíaco.
 ΔVS ≥ 12% discrimina pacientes respondedores.
Objetivos finales de la resucitación
 Saturación venosa central de oxígeno
 StO2 en aurícula derecha
 Refleja el equilibrio aporte-extracción de O2
 Objetivo StvcO2 ≥ 70%
 Causas desequilibrio aporte-extracción:
 Gasto cardíaco inadecuado
 Hemoglobina valores subóptimos
 Foco no controlado
Objetivos finales de la resucitación
 Lactato
 El lactato es un marcador de hipoxia tisular y
metabolismo anaerobio.
 Concentración plasmática y aclaramiento están
relacionados con mortalidad.
 El aclaramiento puede verse alterado por:
 Insuficiencia renal y/o hepática.
 Aporte externo
 Incluido en las últimas recomendaciones SSC.
Aclaramiento de lactato/StvcO2
Objetivo de la resucitación:
SvcO2 > 70% y conc. lactato ≤ 2
mmol/L
Aclaramiento de lactato/StvcO2
Y además…
 Diferencia arterio-venosa de CO2
 Diferencia pCO2vm/pCO2vc con PCOa.
 Estima la capacidad del sistema cardiovascular de
eliminar el CO2 tisular  indicador de flujo.
 pCO2v-a > 6 mmHg puede ser indicativo de
resucitación inadecuada en pacientes con SvcO2
normal.
 Su papel en los algoritmos de resucitación está por
determinar.
Diferencia arterio-venosa de CO2
Low Gap pCO2v-a < 6 mmHg
High Gap pCO2v-a > 6 mmHg