Interpretación del EKG en Atletas

Reseña Club de Revista
Posgrado de Medicina de la Actividad Física y el Deporte
Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud
Titulo
Electrocardiogram interpretation in the athlete
Autor
E.S. Williams1 · D.S. Owens1 · J.A. Drezner2 · J.M. Prutkin1
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Referencia
Department of Medicine, Division of Cardiology, University of Washington Medical Center, Seattle
Department of Family Medicine, University of Washington Medical Center, Seattle
Herzschr Elektrophys 2012 · 23:65–71
DOI 10.1007/s00399-012-0179-9
© Springer-Verlag 2012
Interpretación del EKG en Atletas
Se ha logrado evidenciar cambios estructurales y
funcionales
del
sistema
cardiovascular
secundarios al entrenamiento de resistencia
intensivo; principalmente documentados en
deportistas de élite de disciplinas como el remo,
ciclismo, natación esquí de fondo. Dichos
cambios también conllevan cambios en el
espectro electrocardiográfico de los deportistas
que se consideran benignos, por lo que el corazón
del atleta, merece parámetros de interpretación
diferentes al de la población general, con el fin de
diferenciar adaptaciones fisiológicas al ejercicio y
aquellas que verdaderamente son causales de
enfermedades, como muerte súbita.
Muerte Súbita
Evento precipitado por
esfuerzo físico sin
evidencia de síntomas previos con una incidencia
de 2,3 / 100.000 deportistas. Su principales causas
son la miocardiopatía hipertrófica, anomalías
coronarias
congénitas,
miocardiopatía
arritmogénica del ventrículo derecho.
Monitoreo Electrocardiográfico previo
El EKG con una adecuada interpretación, permite
diagnosticar un 90% de los problemas de
cardiopatía hipertróficas de ventrículo izquierdo y
las miocardiopatías arritmogénicas de ventrículo
derecho, ademas de sugerirnos problemas de
canales iónicos y de preexitación ventricular.
Una adecuada interpretación basado en los
lineamientos de la sociedad europea de
cardiología podría bajar las tazas de falsos
positivos asociadas a este medio diagnóstico.
Cambios EKG relacionados con entrenamiento
Hasta un 80% de atletas muestran cambios en
EKG, como el incremento en voltaje del QRS,
repolarización precoz, bloqueo incompleto de
rama derecha, manifestaciones de alto tono vagal
(bradicardia sinusal, bloqueo auriculoventricular
1°, fenomeno de wenckebach).
El aumento en el voltaje del QRS sin otros
cambios relacionados con hiprtrófia ventricular
izquierda (anomalía de aurícula izquierda,
desviación de eje a la izquierda, depresión de ST,
inversión de onda T, onda Q patológica, QRS
ensanchado), sería un cambio de adaptación y no
requeriría estudios complementarios.
Por el
contrario su presencia debe impulsar el uso de
estudios
imagenológicos
para
evaluar
cardiomiopatías.
La repolarización precoz (un punto elevado en el
intervalo QRS – ST > o igual 0,1mV), se
encuentra en el 50% de atletas entrenados y tiende
a disminuir con la edad y la falta de
entrenamiento y durante el aumento de la
frecuencia cardiaca durante el ejercicio. Esta es
evidente
principalmente
en
derivaciones
inferiores (II, III, AVF) o anterolaterales (I, AVL,
V3-V5), en especial en atletas jóvenes caribeños y
descendentes africanos. A pesar de su asociación
con
fibrilación
ventricular,
en
atletas
asintomáticos no requiere más estudios.
Cambios inusuales del EKG
El EKG permite diagnosticar patologías poco
evidentes en el examen físico
La miocardiopatía hipertrófica, la miocardiopatía
arritmogénica del ventrículo derecho, Wolff
Parkinson White, Síndrome de Brugada,
Síndrome de QT largo, Síndrome de QT corto,
miocardiopatía dilatada, están asociadas a
cambios anormales y representan un grueso de las
patologías cardiacas de los deportistas jóvenes,
que justifican estudios adicionales.
Ondas Q patológicas
Aquellas mayores de 3mm o > a 0,04 s en dos o
más derivaciones exceptuando III y AVR
Retraso de la conducción Interventricular
Un QRS ensanchado (>120ms) se considera
anormal. Varias cardiomiopatías pueden presentar
un bloqueo de rama derecha o izquierda. Sin
embargo un bloqueo completo de rama derecha,
puede ser un hallazgo normal secundario a
remodelación ventricular, pero puede requerir más
pruebas en varios contextos clínicos. Por otro lado
un Bloqueo de rama izquierda, es inusual en
especial con un QRS > 140ms y requiere de
estudios complementarios. Un QRS >110ms en
derivaciones V1-V3 puede sugerir una
miocardiopatía arritmogénica de ventriculo
derecho en especial si se asocia con inversión de
onda T o un retraso de onda S.
Depresión de ST
Un segmento ST ≥0.5 mm de depresión en
relación con el segmento PR en dos o más
derivaciones contiguas, ya sea en presencia o no
de T invertida, es preocupante para
cardiomiopatia
hipertrófica
u
otras
miocardiopatías.
Inversión de T
Una onda T con ≥ 1 mm en dos o más
derivaciones contiguas (excepto III, AVR y V1)
sugiere una enfermedad cardíaca. Aunque este es
un hallazgo normal en menores de 14 años pero
requiere de seguimiento EKG, puesto que no es
normal en mayores.
El intervalo QT
Refleja la despolarización y repolarización
cardiaca y sus valores normales varian con la
edad, el genero, la frecuencia cardiaca,
comorbilidades y pueden confundirse las
variantes con canalopatías cardiacas. Una forma
aceptada de calcular el QT es con la fórmula de
Bazzet (QTc=QT/(RR)1/2) donde valores en hombres
> a 470 ms y mujeres >480 ms indican QT largo
y valores < a 340 ms QT corto. Se asocia a
muerte subita por lo que requiere valoración
adicional.
Desviación del Eje
Un eje con desviación a la izquierda de -30° o a la
derecha de +115° puede representar una patología
pulmonar o cardiaca que requiere ampliación de
su evaluación.
Anormalidades Auriculares
Se presentan frecuentes en deportistas más
jóvenes sin embargo en ellos requieren tan solo
seguimiento con EKG. En caso de persistir o
encontrarse en atletas mayores se hace meritorio
la realización de más estudios. Una onda P > 120
ms en I y II con una porción de P negativa > 1mm
y duración > 40 ms en V1 indica una dilatación
auricular izquierda o una P > 2,5 mm en cualquier
derivación equivale a una dilatación de aurícula
derecha.
Hipertrofia Ventricular derecha
Puede ser reflejo de una anormalidad estructural o
de una enfermedad pulmonar, pero los criterios de
hipertrofia ventricular derecha similares a los de
hipertrofia ventricular izquierda pueden ser
normales, por lo que se prefiere criterios de
voltaje de QRS ( R – V1 + S-V5 >10,5mm) mas
desviación del eje a la derecha, o inversión de la
onda T en V1 – V3 es considerado anormal.
Preexitación ventricular
El Wolff Parkinson Withe se describe como un
intervalo PR <120 ms con una onda Delta
( ensanchamiento del QRS) Se asocia con
Taquicardia supraventricular
y fibrilación
Auricular. Requiere para su evaluación
Ecocardiograma, prueba de esfuerzo entre otros
estudios electrofisiológicos para clasificar riesgo
de muerte súbita.
Síndrome de Brugada
Se relaciona con muerte súbita y esta asociada en
un 25-30% a una alteración del gen CSN5
encargado de codificar lo canales de sodio en las
membranas de miocitos. Se caracteriza por
historia de sincopes o arritmias ventriculares,
elevación de ST > o igual a 0,2 mV onda T
Elaborado por:
Mauricio Ruiz
Médicina de la Actividad Física y el Deporte
Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud
Bogotá 24/08/2014
negativa en V1-V3 y un bloqueo de rama (R´en
V1 que da lugar a complejos rSR, ondas S en I,
AVL V5-V6) completo (> igual a 120 ms) o
incompleto ( <0,12s).
Miocardiopatía arritmogénica del
Ventriculo derecho
Es una enfermedad desmosomal, caracterizada
por remplazo fibroadiposo del ventriculo derecho,
aunque también se ha documentado afectación de
ventrículo izquierdo, por lo que se ha llamado
simplemente miocardiopatía arritmogénica. Las
manifestaciones son arritmias ventriculares,
insuficiencia cardiaca y muerte súbita. Los atletas
con inversión de ondas T y ondas ε , complejos
ventriculares prematuros frecuentes (≥2 por trazo)
deben someterse a resonancia magnética,
monitorización electrocardiográfica ambulatoria,
prueba de esfuerzo
Bloqueo A-V y arritmias supraventriculares
Los bloqueos de segundo grado Mobitz II y
bloqueos completos son patológicos, así como la
fibrilación auricular, fluter auricular y la
taquicardia supraventricular.
Limitaciones del EKG
La relativa baja incidencia de patología cardiaca
en atletas jovenes (0,3%) y la necesidad de una
experta interpretación del EKG para evitar falsos
positivos hacen dificil su estandarización como
método de tamizaje para muerte súbita, a su vez
este no identifica todas las causas de muerte
súbita como son la enfermedad aterosclerótica
prematura, anomalías arteriales congénitas. Esto
entrega mayor importancia a la implementación
de desfibriladores en las instalaciones deportivas,
como un medio eficaz para la atención de atletas
en campos atléticos.