Correlación clínico-radiológica en la parálisis cerebral: implicación

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ORIGIN AL
Correlación clínico-radiológica en la parálisis cerebral:
implicación en medicina de rehabilitación
F. GIMENO, T. FERNÁNDEZ, E. MORENO y A. CABEZUELO
Unidad de Parálisis Cerebral yRehabilitación Infantil. Servicio de Rehabilitación. Hospital de Traumatología yRehabilitación.
Vall d’Hebrón Hospitals. Barcelona.
Resumen.—Se trata de un estudio retrospectivo encaminado a determinar la correlación entre la clínica y los hallazgos neurorradiológicos cerebrales de los pacientes visitados en la Unidad de Parálisis Cerebral (PC). Para ello se
han revisado las primeras visitas realizadas entre junio-93 y
mayo-97, incluyéndose aquellos pacientes afectos de PC o
con riesgo de padecerla, a los que se les ha practicado alguna técnica de neuroimagen (ecografía, tomografía computarizada y/o resonancia magnética). Los hallazgos de la neuroimagen (NI) se han agrupado en trastornos del desarrollo,
hemorrágicos, sugestivos de hipoxia-isquemia, otras lesiones (dilatación del sistema ventricular, tumores, etc.) y NI
sin alteraciones. En cuanto a la clínica, se distinguen dos
grupos: PC y pacientes que no han evolucionado a PC
(normal, retraso psicomotor y disfunción cerebral mínima).
Signos de NI y clínica se han correlacionado aplicando pruebas paramétricas. El 77% de los pacientes PC tienen alteraciones en la NI, siendo las más frecuentes las lesiones sugestivas de hipoxia-isquemia y la correlación es estadísticamente
significativa.
Palabras clave: Ecografía cerebral. Tomografía axial
computarizada. Resonancia magnética. Parálisis cerebral.
CLIN ICAL-RADIOLOGICAL CORRELAT ION IN
CEREBRAL PALSY: IMPLICAT ION S IN
REH ABILITAT ION MEDICIN E
Summary.—This is a retrospective study which aims to
determine the correlation between the clinical findings and
the neuroradiological brain findings of the patients seen in
the Cerebral Palsy Unit (CP). To do so, the first visits made
between June 1993 to May 1997 were reviewed, and included those patients who suffered from CP or were at risk of
suffering it, in whom some neuroimaging technique (ultrasonograph, computerized tomography and/or magnetic resonance) had been performed. The neuroimaging (NI) fin-
Trabajo recibido el 18-IV-00. Aceptado el 19-IV-01.
Rehabilitación (Madr) 2001;35(4):202-206
dings have been grouped into development, alterations hemorrhagic, hypoxia-ischemia suggestive disorders, other lesions (dilation of the ventricular system, tumors, etc.) and
NI without alterations. In regards to the clinical findings,
two groups have been distinguished: CP and patients who
have not evolved to CP (normal, psychomotor retardation
and minimal brain dysfunction). Signs of NI and the clinical
findings have been correlated through parametric tests. 77%
of the CP patients have alterations in the IN, the most frequent being the lesions suggestive of hypoxia-ischemia and
the correlation is statistically significant.
Key words: Brain ultrasonography. Computerized
axial tomography. M agnetic resonance. Cerebral Palsy.
IN T RODU CCIÓN
Las técnicas de neuroimagen (NI) son cada vez más
utilizadas en las unidades de neonatología, sobre todo
la ecografía cerebral. Posteriormente, es el neuropediatra el que solicita una resonancia magnética (RM)
y/o una tomografía computarizada (TC) cerebral en
aquellos niños en los que la evolución clínica no ha
sido favorable, porque presentan retrasos psicomotores y/o signos de focalidad neurológica. La valoración
morfológica cerebral induce a afinar la vigilancia del
desarrollo en los niños con riesgo de presentar algún
tipo de secuelas, fundamentalmente en prematuros
(1), que es el grupo que con más frecuencia presentará parálisis cerebral (PC) (2).
Hemos hallado en la literatura diversos trabajos, la
mayoría retrospectivos, que intentan establecer el
valor predictivo de estas técnicas de NI (3-6) y otros
que correlacionan las lesiones morfológicas con la
clínica (7-11). No existe un criterio común en la literatura en cuanto a la nomenclatura de las lesiones halladas, sobreponiéndose datos morfológicos, fisiopatológicos, etiológicos y clínicos, lo que hace difícil la in20
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F. GIMENO, ET AL.—CORRELACIÓN CLÍNICO-RADIOLÓGICA EN LA PARÁLISIS CEREBRAL: IMPLICACIÓN EN MEDICINA
DE REHABILITACIÓN
terpretación de los resultados y la comparación entre
ellos. Además, una misma lesión morfológica puede
ser producida por diferentes causas. Sin embargo, a
juzgar por el número de publicaciones existentes al
respecto, y a pesar de las dificultades de su análisis, es
evidente el gran interés que suscita.
En nuestra unidad recibimos niños con riesgo de
secuelas por sus antecedentes (prematuridad, asfixia,
etc.) y/o con NI patológica. Este último hecho, en ocasiones, condiciona una información pronóstica precipitada. Coincidiendo con otros autores (1), pensamos
que es la evolución clínica la que fundamentalmente
determina el pronóstico funcional. Como médicos rehabilitadores, una de nuestras funciones es la vigilancia del desarrollo en todas sus vertientes (motriz, funcional, de comunicación, psicológica y social) y el diagnóstico-valoración precoz de la PC. El objetivo de
este trabajo es establecer la correlación entre los hallazgos clínicos y neurorradiológicos de los pacientes
visitados en una Unidad de PC.
PACIEN T ES Y MÉTODOS
Se trata de un estudio retrospectivo en el que se
han revisado todas las primeras visitas realizadas en la
Unidad de Parálisis Cerebral y Rehabilitación Infantil
en el período comprendido entre junio-93 y mayo-97.
Se ha realizado un corte transversal en mayo-98 para
actualizar el diagnóstico clínico de todos los pacientes
comprendidos en el período anterior, de manera que
todos los implicados sean mayores de un año. Se incluyen en el estudio los pacientes diagnosticados de:
PC, retraso psicomotor (RPM), disfunción cerebral
mínima (DCM) y desarrollo normal.
Hemos incluido en nuestro estudio a aquellos pacientes a los que se les ha realizado en algún momento de su evolución una o varias técnicas de neuroimagen (ecografía, TC, RM cerebrales), excluyéndose
todos los pacientes afectos de enfermedades neuromusculares, cromosomopatías y otras condiciones no
incluidas en el espectro clínico de la PC.
Los hallazgos de la neuroimagen se han clasificado en
cinco grupos (12): 1. Trastornos del desarrollo del SNC: Incluye toda interrupción de la secuencia normal del
desarrollo neuronal por debajo de las 24 semanas de
edad gestacional (desórdenes de la migración y organización neuronal, anomalías de la histogénesis, alteraciones de la mielinización, etc.) producidas por diferentes
causas, algunas de ellas conocidas como las infecciones.
2. Trastornos hemorrágicos: Hemorragia intraventricular,
hemorragia periventricular (matriz germinal), hemorragia subdural, subaracnoidea e intraparenquimatosa.
3. Lesiones sugestivas de hipoxia-isquemia: Comprende
Rehabilitación (Madr) 2001;35(4):202-206
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todas aquellas lesiones consecuencia de los efectos
precoces y/o tardíos de la hipoxia-isquemia (aguda, subaguda o crónica) sobre la estructura y el metabolismo cerebral; pertenecen a este grupo la leucomalacia
periventricular, leucomalacia multiquística, atrofia cortical y/o subcortical difusa, encefalomalacia, lesiones de
los ganglios de la base, infarto isquémico, etc. 4. «Otras
lesiones»: Constituye un grupo heterogéneo de lesiones no clasificables en los grupos anteriores, como las
dilataciones del sistema ventricular (excluyendo las secundarias a hemorragias intraventriculares grados III y
IV, que quedarían incluidas en el 2º grupo), asimetrías
ventriculares aisladas, tumores... 5. Neuroimagen sin alteraciones valorables.
Los pacientes se han agrupado según su diagnóstico
clínico en: 1. Desarrollo normal: Consideramos como tal
el cumplimiento de los ítems del desarrollo psicomotor
aceptados como normales para la edad del paciente y
la ausencia de signos de focalidad neurológica (13, 14).
2. Retraso psicomotor: Diagnóstico transitorio aplicable
hasta los dos años de edad, en el que predominan retrasos en las adquisiciones motrices, funcionales, de comunicación y/o mentales consideradas normales para
cada edad (13, 14); la evolución posterior puede ser
hacia la normalidad, el retraso mental simple, la disfunción cerebral mínima o la parálisis cerebral leve.
3. Disfunción cerebral mínima: Se caracteriza por signos
sutiles que incluyen torpeza motriz, nivel cognitivo limítrofe, trastornos perceptivo-motrices y trastornos
de atención-concentración, que hacen que el niño
mayor de dos años presente una configuración psicológica especial que requiere, en muchas ocasiones,
apoyo psicopedagógico. 4. Parálisis cerebral: Trastorno
del tono, postura y/o movimiento secuela de una alteración del SNC en desarrollo; puede asociarse a
trastornos perceptivos, sensoriales, intelectuales,
afectivos, familiares y/o sociales; el diagnóstico-clasificación (15) que utilizamos en nuestra Unidad se muestra en la tabla 1.
Los datos clínicos y neurorradiológicos se han correlacionado mediante pruebas paramétricas (chi-cuadrado) utilizando el paquete de programas estadísticos
BMDP® (16), siendo el nivel de significación estadística aceptado del 5% (p<0,05).
RESU LTADOS
La muestra estaba constituida por 163 varones y
150 mujeres, cuyas edades oscilaban entre los 12
meses y los 30 años (media seis años) en mayo-98.
El 55% de los pacientes habían sido diagnosticados
de PC (n=171) y el 25% habían presentado un desarrollo normal (n=79). Hemos de puntualizar que la
21
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DE REHABILITACIÓN
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TABLA 1. Clasificación de la parálisis cerebral (Cruz et al,
1990).
Etiología
—
—
—
—
Tipo motor
Prenatal
Connatal
Postnatal
Desconocida
—
—
—
—
—
—
Topografía
Motilidad primitiva
Hipotónica
Distónica-atetósica
Atáxica
Espástica
Mixta
TABLA 2. Relación de la Neuroimagen con la clínica.
TD
Normal (n=79) 4
RPM (n=35)
4
DCM (n=28) 2
PC (n=171) 20
(5%)
(11%)
(7%)
(12%)
TH
16
9
4
24
(20%)
(26%)
(14%)
(14%)
HI
13
4
4
74
Otras NI normal
(16%) 6
(11%) 5
(14%) 6
(43%) 49
(8%)
(14%)
(21%)
(28%)
45
18
12
39
(57%)
(51%)
(43%)
(23%)
(RPM: Retraso psicomotor, DCM: Disfunción cerebral mínima, PC:
Parálisis cerebral, TD: Trastornos desarrollo, TH: Trastornos hemorrágicos, HI: Hipoxia-isquemia, NI: Neuroimagen.)
Grado de afectación
— Hemiplegia
— Diplegia
— Tetraplegia
— Leve
— Moderado
— Severo
mayoría de los niños procedían del Hospital MaternoInfantil de nuestra Ciudad Sanitaria, que es centro de
referencia, por lo que, a pesar de ser diagnosticados
de normalidad durante su desarrollo, todos son niños
de riesgo (muy bajo peso para la edad gestacional, lesiones y/o signos de depresión neurológica neonatales, asfixia neonatal...). El 20% restante se repartía
entre el RPM y la DCM (Fig. 1).
La técnica de neuroimagen más frecuentemente utilizada fue la ecografía cerebral (n=198), fundamentalmente en el período neonatal. La TC (n=122) y la RM
(n=109) se realizaron más tardíamente y en menos
casos, siempre según el criterio del neuropediatra.
En el 57% de los pacientes que presentaron una
evolución favorable no hemos hallado alteraciones en
la NI, al igual que en el RPM y la DCM, en los que la
NI fue normal en el 51,4% y 42,9% respectivamente.
En la PC, sin embargo, este porcentaje disminuyó al
22,7%, encontrando un 77,3% de lesiones neurorradiológicas patológicas, siendo las más frecuentes las
sugestivas de hipoxia-isquemia (43%) (tabla 2).
55%
Las diferentes correlaciones entre los hallazgos neurorradiológicos y la clínica (considerando dos grupos:
PC y no PC), se muestran en la tabla 3. Como era de
esperar, han resultado estadísticamente significativas
las correlaciones entre PC y lesiones de hipoxia-isquemia y entre neuroimagen normal y ausencia de PC.
DISCU SIÓN
La exploración más frecuentemente realizada ha
sido la ecografía cerebral en 198 pacientes, aunque la
técnica más precisa para detectar alteraciones morfológicas es la RM (5), que tan sólo se ha practicado en
109 pacientes. Además, en la mayoría de los niños de
riesgo a los que se les ha practicado ecografía cerebral durante el período neonatal y en los que ésta ha
resultado patológica, no se ha realizado una técnica
más resolutiva posteriormente, debido en la mayoría
de los casos a una evolución clínica favorable. Por consiguiente, ecografías normales podrían resultar en RM
patológicas y viceversa: ecografías patológicas podrían
resultar en RM tardías normales (17). El 77,3% de los
pacientes con PC presentan alteraciones neurorradiológicas, frecuencia que probablemente aumentaría si la
técnica practicada fuera más resolutiva.
Las lesiones neurorradiológicas son valoradas global y morfológicamente, sin especificar localización ni
intensidad de la lesión, con lo cual se hace difícil contrastar los resultados con los existentes en la bibliografía revisada.
Normal
RPM
DCM
TABLA 3. Correlación clínico-radiológica entre pacientes PC
y no PC.
PC (n=171)
PC
25%
9%
11%
N=313
Fig. 1.—Distribución de la muestra según clínica (RPM: retraso
psicomotor,DCM: disfunción cerebral mínima, PC: parálisiscerebral).
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Trastornos desarrollo
Trastornos hemorrágicos
Hipoxia-isquemia
Otras lesiones
Neuroimagen normal
20
24
74
49
39
(12%)
(14%)
(43%)
(28%)
(23%)
no PC (n=141)
10
30
20
18
75
(7%)
(21%)
(14%)
(13%)
(53%)
p
P=0,1750
P=0,0880
P<0,0001
P<0,0001
P<0,0001
(PC: Parálisis cerebral.)
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DE REHABILITACIÓN
Los trastornos del desarrollo aparecen en el 11,5%
de los pacientes con PC de nuestra muestra, coincidiendo con estudios de diferentes autores (10, 11). Los
hallazgos más frecuentes son las hipoplasias/agenesias
del cuerpo calloso. En ningún caso los trastornos del
desarrollo se atribuyeron a infección prenatal conocida.
Las hemorragias más frecuentes son, sin duda, las
intraventriculares y las de la matriz germinal, detectándose en la mitad de los pacientes (n=181). No se
ha encontrado en nuestra muestra correlación con la
PC; tampoco en otros estudios (18). El 30% de las hemorragias intraventriculares grados III-IV no tienen
traducción clínica (6).
Las lesiones sugestivas de hipoxia-isquemia son los
hallazgos más frecuentes en nuestros pacientes con PC
(43%) y la correlación es estadísticamente significativa. La más frecuente es la leucomalacia periventricular, sobre todo en pacientes con PC con antecedentes de prematuridad (19). La mayoría de pacientes con
PC tienen lesiones relacionadas con hipoxia-isquemia
en la RM (12). Los patrones morfológicos de dichas
lesiones en la RM son muy heterogéneos, lo que hace
muy difícil agruparlos para hacer estudios correlativos
con la clínica (20). Hipoxia-isquemia no es sinónimo
de asfixia neonatal. La mayoría de los pacientes con lesiones sugestivas de hipoxia-isquemia en la RM no tienen antecedentes de asfixia neonatal (11). De hecho,
la asfixia tal y como se acepta en la actualidad, con
unos criterios clínicos muy definidos (21), es poco frecuente [en 1998, en el Hospital Materno-Infantil de
nuestra ciudad sanitaria, sólo el 9% de niños nacidos
a término sufrieron asfixia neonatal (7)]. Sin embargo,
en el prematuro la asfixia es más frecuente (22), aunque es mucho más común la hipoxia crónica o subaguda asociada a otros factores de riesgo (enfermedad
de las membranas hialinas, broncodisplasia pulmonar,
hipotensión, anemia, etc.) (1, 23, 24). El 90% de los
pacientes con antecedentes de asfixia neonatal tienen
alteraciones en la RM a los dos años (20).
El grupo «Otras lesiones» se relaciona con la aparición de PC en el 28,5% de los casos. Los hallazgos
más frecuentes son la dilatación del sistema ventricular, con frecuencia asociada a prematuridad [incluso
sin hemorragia intraventricular (8)] y los tumores intervenidos de la fosa posterior, sobre todo astrocitomas, cuyos portadores han sobrevivido con secuelas
neurológicas.
La neuroimagen normal es lo más frecuente en pacientes de riesgo que han evolucionado favorablemente, siendo esta correlación estadísticamente significativa (13). No obstante, en el 43% de los casos la
neuroimagen aparece alterada. Hay que insistir en que
la población de niños que ha presentado un desarrollo «normal» son niños con antecedentes de riesgo,
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motivo por el cual son remitidos a nuestra Unidad
para la vigilancia del desarrollo y neurológica.
Como reflexión final, decir que, a pesar de existir
una correlación estadísticamente significativa entre
PC-NI patológica y entre PC-lesiones sugestivas de hipoxia-isquemia, hemos de ser prudentes a la hora de
interpretar los hallazgos y no formular pronósticos
precipitados basados en la NI, ya que el 43% de los
pacientes que han evolucionado favorablemente tienen alguna alteración en la neuroimagen y el 22,7% de
los pacientes PC tienen NI normal. Esto nos lleva a
estrechar la vigilancia neurológica y el control del desarrollo en los niños con factores de riesgo, fundamentalmente durante el primer año de vida, puesto
que la clínica será el factor que determine la evolución
y el pronóstico del paciente y, por tanto, la necesidad
o no de un tratamiento rehabilitador específico.
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Correspondencia:
F. Gimeno
Unidad de Parálisis Cerebral yRehabilitación Infantil
Servicio de Rehabilitación
Hospital de Traumatología yRehabilitación Valle de Hebrón
Pg. Vall d’Hebrón, 119-129
08035 Barcelona
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