Record Locator #: _____________ Last name:_________________ First name:______________ (apellido) (primer nombre) FLIGHT Reservation Request Form (forma de reservacion de vuelo) U.S. DEPARTURE DATE (fecha de salida de EE. UU.): U.S. Departure Airport (aeropuerto EE. UU.): Cuba Arrival Airport (aeropuerto Cuba): Flight Time (hora de vuelo): Flight Number (numero de vuelo):_____________ ____________ (MM/DD/20YY) __________________ __________________ ____ / ____ (HH/MM) AM PM CUBA DEPARTURE DATE (fecha de salida de Cuba): Cuba Departure Airport (aeropuerto Cuba): U.S. Arrival Airport (aeropuerto EE. UU.): Flight Time (hora de vuelo): Flight Number (numero de vuelo):_____________ (MM/DD/20YY) ____________ __________________ __________________ ____ / ____ (HH/MM) AM PM CHARTER (charteador): --- Select ---OFAC CATEGORY (categoría de OFAC): --- Select ---PASSENGER (pasajero): Adult (adulto) COUNTRY OF RESIDENCE (pais residencia): Child [2 to 11] (niño) Age on "Cuba Departure Date" U.S.A. (EE. UU.) Infant (infante) OTHER (otro): _________________ ___________________________ _________ __________________ ___________ _____________ Street (calle) Apt. (apto.) City (ciudad) State (estado) ZIP (codigo postal) U.S. Cell Phone #: PASSPORT (passaporte): # (numero): ___________________ / COUNTRY OF ISSUE (pais de expide): ___________________ EXPIRATION DATE (fecha de vencer) ____________ (MM/DD/20YY) D.O.B. (fecha de naciemento): _____________ (MM/DD/YYYY) SEX (sexo): M F OTHER DOCUMENT (otro documento): Cuban Passport (passaporte cubano) U.S. Resident Alien Card (tarjeta de residencia EE. UU.) # (numero): ______________________ EXPIRATION DATE (fecha de vencer) ____________ (MM/DD/20YY) U.S. Visa NOTES (notas): ___________________________________________________________________ FOR CHARTER USE ONLY (para charteador uso exclusivo): Yes (si) No(no) Price U$D (precio USD) ____________ Comments (comentarios): Page 1 of 1 © ALL RIGHTS RESERVED REV 01-22-15