Medicina Marzo 2007 - Colegio de Medicos Cirujanos Costa Rica

ISSN: 1659-1186
Revista informativa oficial del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica Año VI • Volumen 2 • Marzo 2007
Avances en
dermatología
PP-475
Diagnostico
- Diagnóstico temprano de
tumores sólidos en niños:
consejos prácticos para
médicos generales
Otra Mirada:
- Historia del Colegio de
Médicos y Cirujanos
Foto: Jeffrey Arguedas
del presidente
Dr. Minor Vargas
Baldares
Médico cirujano especialista en
Anatomía Patológica
Presidente del Colegio de
Médicos y Cirujanos
D
urante los años de ejercicio de mi profesión
y en especial estos últimos meses, en el que
iniciamos este nuevo proyecto, primero como
candidato a la Presidencia y ahora como miembro de
la Junta de Gobierno del Colegio, he tenido el honor
de conocer a muchos de ustedes, sus inquietudes y
expectativas.
Hay épocas para prepararse y épocas para luchar;
estamos recibiendo el ofrecimiento de grupos de
colegas que han manifestado su cordial futura cooperación y la demostración de afecto de los funcionarios
de la institución determinan un ambiente acogedor y
alientan optimismo. Por ello y más, para todas y todos
vaya la expresión emocionada de nuestra gratitud y la
promesa de consagrarnos realmente al trabajo por la
confianza que en todos los miembros de la Junta de
Gobierno y en este Presidente han depositado.
Estamos conscientes del peso que representa
sobre nuestros hombros la investidura con que nos
han honrado, que estimamos y medimos en respon Medicina Vida y Salud / Marzo 2007
Metas definidas
sabilidad, de la que responderemos ante ustedes y
nuestra conciencia.
Es el deseo de nosotros, los nuevos miembros de
esta Junta de Gobierno, compartir esta nueva visión
de cooperación y de trabajo en equipo, que nos conduzca como cuerpo colegiado a tomar las decisiones
más acertadas en beneficio de nuestros profesionales,
instituciones y beneficiarios en el campo de la salud
de nuestro país.
Nuestro trabajo estará enfocado en fortalecer la
dignidad del médico y su actuar solidario, promover
su capacitación, liderazgo y excelencia en procura del
bien común.
Para alcanzar tales metas debemos trabajar en
tres campos convergentes: el primero corresponde a
la preparación científica y humanística del médico. La
misión de la educación médica continua para ayudar
al médico activo a especializarse y mantenerse competente en el cuido médico del paciente, la docencia y la
investigación. La excelencia integral del médico debe
ser el norte en todas sus latitudes: excelencia formativa, social y en el campo profesional, para lo cual se
requiere la definición y promoción de vías de acción
conjuntas y consensuadas. Para ello, continuaremos
apoyando y fortaleciendo el valioso intercambio científico que se ha venido realizando entre todos nuestros
miembros, tanto a nivel central como periférico.
El segundo campo es el de la solidaridad entendida en la relación médico-paciente; médico-médico y
fundamentada en la ética, respeto mutuo profesional
y la ayuda humanitaria al paciente como producto
del amor al prójimo y la construcción de una comunidad participativa y fraterna. Aquí la lucha por la
reivindicación de los derechos del médico y la relación
médico-paciente es fundamental.
Nuestra labor solidaria además incluye las acciones dirigidas a segmentos de médicos en situaciones
especiales y que requieren contar con mayor apoyo,
como por ejemplo adultos mayores, médicos que
enfrentan alguna enfermedad o cualquier dificultad.
El tercer campo de acción es la proyección social.
Costa Rica está enferma, física, social y espiritualmente por lo que necesita de verdaderos médicos para
sanarla. Esta visión nos obliga a colocar al Colegio en
el plano amplio y profundo de la realidad nacional,
inmerso en él con otras instituciones. De aquí el papel
participativo y protagonista que el Colegio ha de
tener en la resolución y arbitraje de problemas, en la
articulación de planes conjuntos e iniciativas a analizar
con instituciones del sector salud y de competencia
académica. Dentro del plano social seguiremos siendo
contundentes ante hechos que expongan la imagen de
profesionales en medicina y la seguridad de la salud
de los costarricenses, combatiendo el ejercicio ilegal
de la profesión.
Para estos fines el diálogo permanente es básico
y pertinente, por lo que debemos buscar y continuar
estrechando las relaciones interinstitucionales, aunando cada esfuerzo.
Trabajando juntos, estamos convencidos de que
podemos desarrollar esta estrategia. Hoy una vez más,
el Colegio de Médicos reitera su solidaridad, compromiso y disposición de trabajo activo y permanente con
las instituciones gubernamentales y el pueblo costarricense, en todo lo referente al ejercicio de la profesión
médica y los programas nacionales de salud vigentes
y futuros. La meta es fortalecer nuestra función como
organización fiscalizadora y consultiva.
Reitero una vez más que ante estos compromisos,
nos complace asumir en esta oportunidad tan alta
responsabilidad, producto de la confianza que ha
depositado en nosotros el cuerpo médico y que hoy
asumimos con orgullo, dedicación, espíritu de servicio
y agradecimiento.
Este principio de confianza será el instrumento
básico para reforzar las relaciones entre la Junta de
Gobierno y nuestros colegiados. El respeto mutuo, la
comunicación y la fraternidad serán los mecanismos
para el éxito y la rendición de cuentas.
Para empezar de inmediato nos abocaremos a
la organización de cuatro actividades históricas de
incuestionable importancia y actualidad, que marcarán sin lugar a dudas un hito en nuestra gestión y que
se realizarán este año 2007:
1. La conmemoración del 150 Aniversario del
Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica.
2. La organización del LXIX Congreso Médico
Nacional en San José.
3. La conmemoración del 50 Aniversario de la
Revista Acta Médica Costarricense.
4. La organización del I Congreso Nacional de
Bioética.
5. Al mismo tiempo hemos iniciado los primeros pasos del proyecto Centro Internacional de
Convenciones.
Pretendemos continuar por el camino de nuestros predecesores y adoptar nuevos proyectos que
coloquen al Colegio de Médicos y al cuerpo médico a la vanguardia en la sociedad costarricense y
mesoamericana.
Carta de la directora
Foto: Jeffrey Arguedas
Atrocidades:
El calentamiento global
Cuando la causa es la naturaleza,
la llamamos desastre, pero cuando
es por causa de otro ser humano,
lo llamamos atrocidades.
Judith Herman
E
Dra. Gioconda
Batres Méndez
Médica cirujana
especialista en Psiquiatría
Directora y Editora General
n la actualidad, el mundo científico y
muchas personas sensibles en el planeta
nos están llamando la atención sobre la
alteración significativa del clima global en el
presente siglo. Este fenómeno es el resultado de la
acumulación en la atmósfera del dióxido de carbono y otros contaminantes, formando una capa
cada vez más gruesa, atrapando el calor del sol y
causando el calentamiento del planeta. Una de
las principales fuentes de contaminación es por el
dióxido de carbono de las plantas que producen
energía a base de carbón. En segundo lugar, los
automóviles que emiten millones de toneladas de
este gas anualmente.
Como consecuencia, la Tierra se está calentando y aunque las temperaturas del planeta
oscilan de manera natural, en los últimos cincuenta años este fenómeno se ha trastocado y la
temperatura mundial promedio ha aumentado a
un ritmo mucho más rápido que la fluctuación
histórica normal. Esta tendencia se está acelerando, los tres años más calurosos del planeta, para
ilustrarlo, han ocurrido a partir de 1998, hasta
la actualidad.
El calentamiento global es un fenómeno
complejo y sus impactos a gran escala son difíciles de predecir; sin embargo, cada año tenemos más información sobre éste y hay bastante
concordancia en que algunas consecuencias
se darán si continúan las tendencias actuales.
Entre otras: la posibilidad de que los glaciares se
derritan en áreas mayores a las previstas naturalmente; el nivel del mar aumente, generando
inundaciones; los bosques y ciudades podrían
enfrentar nuevas plagas, especialmente en los
países en donde se espera que el calentamiento
genere más catástrofes. Además el trastorno
de hábitats, como los arrecifes de coral y las
praderas alpinas.
Se sabe que los Estados Unidos es el país que
contribuye más al calentamiento global y supera
en mayor grado a las emisiones de otros países.
Produce más dióxido de carbono que China,
India y Japón juntos.
Para reducir la contaminación que causa
el calentamiento global es inevitable reducir la
contaminación que generan los vehículos y las
grandes plantas productoras de energía eléctrica.
Desafortunadamente, la voluntad política de las
potencias mundiales ha sido difícil de conjugar.
Por lo tanto, y con el deseo de lograrlo, se han
llevado a cabo muchas actividades de resonancia
que pretenden generar impacto en la población del mundo, poniendo énfasis en que de
tales atrocidades, los seres humanos somos los
responsables.
La Revista Medicina Vida y Salud se suma
al clamor mundial que exige a los gobiernos y a
cada ser humano la toma de conciencia y la colaboración para impedir que nuestro planeta se siga
destruyendo. Como médicos y médicas, somos
parte de la columna vertebral de la Tierra, y no
podemos desligarnos de estos compromisos.
La Dermatología es una de las ramas de la
Medicina que tendrá que enfrentar numerosos
retos en la medida en que la Tierra se va calentando y los seres humanos nos enfrentamos, literalmente, desde nuestra epidermis, a estos cambios.
Hemos invitado a la Dra. Josephine Hernández
López, especialista en Dermatología y connotada
académica, para que nos escriba sobre algunos
avances en esta especialidad, como un recordatorio de su importancia, que como ella misma
expresa, “ha experimentado mejoras ostensibles
en el tratamiento y el diagnóstico de múltiples
condiciones y enfermedades”. No obstante, no
solamente la Dermatología deberá desarrollar
nuevas investigaciones y ofrecer respuestas científicas a nuestro cambiante planeta, sino todas las
ramas de la Medicina. Pero las transformaciones
más importantes deberán ser llevados a cabo por
los seres humanos y dentro de nosotros (as) mismos (as), como responsables de las atrocidades
sufridas por la Tierra.
Medicina Vida y Salud / Marzo 2007 De portada
Avances en
Dermatología
Dra. Josephine Hernández López
Médica cirujana especialista en Dermatología
Coordinadora Dermatología Hospital Clínica Bíblica
Profesora de Posgrado en Dermatología en la
Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED)
Miembro de las siguientes asociaciones: American Academy of
Dermatology, American Society for Cosmetic Dermatology and Surgery,
Womens Dermatological Society, International Dermoscopy Society,
Colegio Ibero Ameriano de Dermatología, Sociedad Centroamericana
de Dermatología y Asociación Costaricense de Dermatología.
E
n los últimos años, la Dermatología ha
experimentado mejoras ostensibles en
el tratamiento y en el diagnóstico de
múltiples condiciones y enfermedades.
Diagnóstico
Tradicionalmente, la inspección visual de
la piel y la toma de biopsias y muestras de
tejidos han sido por los últimos 100 años la
base de los diagnósticos en Dermatología.
Nuevas tecnologías han hecho posible la
incorporación de nuevos métodos de gran
utilidad clínica. Tal vez el más importante ha
sido el desarrollo de la técnica denominada
dermatoscopía o dermoscopía. Esta consiste
en la utilización de un microscopio manual
para la visualización magnificada y con contraste de lesiones de la piel, especialmente las
lesiones pigmentadas. Con este nuevo método diagnóstico, la detección temprana del
melanoma maligno ha sido dramáticamente
mejorada como comprueban muchos estudios. Algunos microscopios más sofisticados
para la visualización de las lesiones de la piel
comienzan a aparecer en el mercado y ya son
utilizados en nuestro país.
El ultrasonido como método diagnóstico,
al mejorar las frecuencias en que operan
algunos transductores, permiten visualizar
las diferentes estructuras de la piel y sobre
todo estimar el grosor de algunos tumores, así
como visualizar las uñas.
La visualización de la piel normal y
enferma a nivel microscópico se realiza por
medio de las biopsias de piel. Se toma una
muestra representativa de piel sana o enferma, se fija en formalina y luego se tiñe para
su interpretación. El fragmento de tejido que
se evalúa es entonces tejido muerto y que
no muestra su función normal. Dos nuevos
métodos de visualización de la piel prometen
ser el futuro del examen directo de piel. Estos
Medicina Vida y Salud / Marzo 2007
Imagen: www.dermnetnz.org/ procedures/dermoscopy.html
Imagen: http://www.melanom.org
La dermatoscopía o dermoscopía consiste
en la utilización de un microscopio manual
para la visualización magnificada y con
contraste de lesiones de la piel.
son la microscopía confocal y la tomografía
óptica coherente. En estos dos últimos métodos, es posible visualizar la piel con detalle
de sus estructuras, inclusive a nivel celular,
haciendo factible por primera vez ver la piel
funcionando en vivo tanto en la salud como
en la enfermedad.
Tratamiento
El desarrollo de varias nuevas moléculas
ha caracterizado el avance del tratamiento de
enfermedades de la piel. Junto con el nuevo
entendimiento de los diferentes procesos
inmunológicos que se llevan a cabo de las
enfermedades inflamatorias, han aparecido en
el mercado farmacológico varios productos de
novedosas moléculas que moderan o modulan la respuesta inmune de la piel. Se denominan inmunomoduladores. De ellos, utilizamos tres grupos actualmente. El primero es el
imiquimod. Esta molécula actúa estimulando
la respuesta inmune innata y adquirida de las
células de la piel, induciéndolas a producir
una gran cantidad de citoquinas proinflamatorias que van a actuar sobre las células
enfermas específicamente. Se utiliza en forma
tópica (crema) y actúa sobre enfermedades
virales de la piel (molusco contagioso, virus
papova humano) y malignidad de la piel
como queratosis solares, carcinoma basocelular superficial, Enfermedad de Bowen, etc.
De portada
El otro grupo de inmunomoduladores está
constituido por los inhibidores de calcineurinas. El pimecrolimus y tacrolimus tópicos son
los medicamentos que existen en el mercado
hoy. Estos compuestos actúan inhibiendo
una proteína en los linfocitos T y así impiden
la formación de citoquinas proinflamatorias
por parte de los linfocitos T. Ejercen un efecto antiinflamatorio marcado sin los efectos
secundarios como atrofia y otros causados
por el uso prolongado de esteroides tópicos.
Se pueden utilizar en dermatitis de la cara.
El manejo de la dermatitis atópica se ha visto
facilitado en pacientes con enfermedad extensa con estos nuevos medicamentos.
Los biológicos son proteínas que ejercen
un efecto sobre receptores celulares. Son
derivados de material vivo, sean animales,
plantas u otros. En años recientes, se han
desarrollado moléculas que actúan directamente sobre los linfocitos T, modulando así la
respuesta inmune de una serie de enfermedades inflamatorias crónicas. Algunos son anticuerpos monoclonales que actúan sobre el
factor tumoral alpha (citoquina inflamatoria),
implicada en la psoriasis y artritis psoriática
y reumatoidea. Estos medicamentos han contribuido al control de muchos pacientes con
enfermedades debilitantes crónicas y ya están
disponibles en nuestro país. Los pacientes
con psoriasis extensa y otras enfermedades
severas de la piel pueden ahora beneficiarse
de estos.
Láseres
A partir de 1985, luego de que los Drs.
Anderson y Parish de Harvard describieran
la teoría de la fototermólisis selectiva y los
efectos de la luz en los tejidos, ha existido
una explosión en el uso de la luz láser en el
tratamiento de varias enfermedades y condiciones dermatológicas. Cada proteína de
las células interactúa con la luz en diferentes
espectros de esta. Podemos utilizar esta luz
para inducir cambios térmicos en solamente
una proteína como melanina o hemoglobina,
por ejemplo, y así solamente tratar lesiones
vasculares o pigmentadas sin que se afecten
otras estructuras de la piel. En el siglo 21, esta
tecnología permite tratar selectivamente y en
forma efectiva y segura el pelo (depilación),
los vasos sanguíneos (hemangiomas, telangiectasias, capilares, rosácea) y la melanina
(léntigos, hiperpigmentaciones en general).
También se pueden estimular los fibroblastos para producir colágeno y así mejorar el
fotoenvejecimiento. Otros adelantos se han
reflejado en la posibilidad de tratar cicatrices
de acné con menos alteración de la piel como
la que causaban los peelings profundos con
químicos y láseres antiguos.
La terapia fotodinámica es un nuevo
adelanto en este campo, que consiste en la
aplicación tópica de un fotosensibilizante a
la piel por 1 a 24 horas dependiendo de la
patología por tratar. Estos compuestos son
concentrados en células con metabolismos
alterados como las células cancerosas y algunas que producen sebo. Luego de este período denominado incubación, el compuesto
se activa con luz láser, luz intensa pulsada,
luz azul o luz roja y así selectivamente se
destruyen lesiones específicas. Se utiliza en el
tratamiento de cánceres superficiales de piel,
queratosis solares extensas, piel fotodañada
y acné inflamatorio que no ha respondido a
tratamientos previos.
Recomendaciones
bibliográficas:
1- Izadpanah A., Gallo R., Antimicrobial
Peptides, J Am Acad Dermatol
2005;52:381-90.
2- Gold MH.,Introduction to Photodynamic
Therapy,
Dermatol
Clin
Jan
2007;25(1):1-4.
3- Burns C., Imiquimod for the treatment
of Skin Cancer, Dermatol Clin Jan 2005;
23(1):151-64,vii.
Futuro
En un futuro cercano, se vislumbran
avances importantes especialmente en el tratamiento de enfermedades infecciosas de la
piel. El descubrimiento reciente de que las
células producen unas proteínas llamados
péptidos antimicrobianos y que estos selectivamente inhiben sin resistencia a virus,
bacterias y hongos ha causado que se estén
desarollando en grandes cantidades para el
uso tópico o inyectado. Estos péptidos que
son producidos por todas las células de la
piel normal y en otros tejidos son parte de la
respuesta innata inmune del ser humano.
En un futuro cercano,
se vislumbran
avances importantes
especialmente
en el tratamiento
de enfermedades
infecciosas de la piel.
Medicina Vida y Salud / Marzo 2007 Medicina, Vida & Salud
¿Hoy día? ¡Sorprendente!
Mujeres en riesgo
Un reporte del Banco Mundial en 1993, colocó la
violencia contra las mujeres en el mismo nivel que
el cáncer como causa global de incapacidad y
muerte entre las mujeres en edad reproductiva, y la
consideraron causante mayor de mala salud que los
accidentes de tránsito y la malaria combinados.
Ma­ría del Mar Cer­das R.
A
ños después del inicio del movimiento feminista
y tras muchas luchas en favor de sus derechos,
hoy día la amenaza universal más grande para
las mujeres es la violencia, desde el tráfico de
mujeres y niñas hasta el abuso por parte de sus parejas.
Según Pat Orvis, en su artículo de marzo de 2005, hay
estudios que indican que a nivel mundial una de cada
tres mujeres ha sido golpeada, obligada a tener sexo o ha
sido abusada de algún modo en su vida, usualmente por
alguien conocido [“For Women, Violence is a Universal
Threat” (Para las mujeres, la violencia es una amenaza
universal)].
Estas cifras de casos reportados –se desconoce cuántos
nunca llegan al conocimiento de las autoridades-, incluyen
asesinatos “por dote” (cuando las esposas son asesinadas,
a menudo quemándolas, para que sus esposos y familia
política puedan obtener la dote de una siguiente esposa),
homicidios “por honor” (comunes sobre todo en países
Medicina Vida y Salud / Marzo 2007
musulmanes, donde mujeres de todas las edades mueren
para compensar las ofensas de los integrantes masculinos
de su familia, o por “crímenes” como haber sido violadas;
solo en Pakistán, el total se estima en 1.000 cada año),
mujeres violadas durante guerras y el tráfico de niñas y
mujeres a través de las fronteras para luego ser vendidas
como prostitutas o esclavas.
Punto esencial
La violencia y la discriminación hacia la mujer son
parte de un ciclo mucho más complejo. Según un reciente
informe de la UNICEF, “la igualdad de género produce el
doble dividendo de beneficiar tanto a las mujeres como
a los niños y es fundamental para la salud y el desarrollo de las familias, comunidades y naciones” (“State of
the World’s Children 2007: Women and Children - the
double dividend of gender equality”- Estado de los niños
del mundo 2007: el doble dividendo de la igualdad de
género).
Medicina, Vida & Salud
Este mismo informe destaca cómo, a pesar del progreso alcanzado en los últimos años en cuanto al desarrollo del estatus de las mujeres, las vidas de millones de
féminas se encuentran aplastadas por la discriminación,
desempoderamiento y pobreza. UNICEF cita ejemplos
claros, como la desproporcionada cifra de mujeres infectadas con VIH/Sida y las abismales diferencias de salario
entre mujeres y hombres por el mismo tipo de trabajo.
¿Liberadas?
La invasión de EE.UU. a este país en el 2001 supuestamente significó la libertad para las mujeres afganas, pero
según el artículo “Women Come Last in Afghanistan”
(Las mujeres vienen de último en Afganistán) de Ann
Jones, la realidad es que muy poco ha cambiado.
“Las mujeres aún cuentan con poca protección legal
contra la violación sistemática de sus derechos humanos
básicos, incluyendo la violencia salvaje”, afirma la autora. “Su acceso a la educación y el trabajo siguen críticamente limitados e igual de fuerte es la creencia de que las
mujeres son propiedad del hombre”.
En nombre del honor
En la frontera sur y este de Afganistán se encuentra
Pakistán, donde las mujeres viven con temor de que las
golpeen, violen, asesinen a balazos, las quemen, mutilen,
ataquen con ácido o las corten con hachas si se cree que
les han causado vergüenza a sus familias.
Hina Jilani, abogada y activista de derechos humanos,
afirma que en Pakistán “el derecho de las mujeres a la
vida está condicionado a su obediencia de normas sociales y tradiciones”. Estas prácticas circunscriben la vida de
millones de mujeres a la reclusión y sumisión extremas.
“Las mujeres se consideran la propiedad de los hombres de la familia, sin importar clase social o grupo étnico
y religioso. El dueño de la propiedad tiene el derecho de
decidir su destino. El concepto de propiedad ha convertido a las mujeres en un producto de consumo que se
puede intercambiar, comprar y vender...”, explica la Dra.
Tahira Shahid Khan, especialista de un centro de información sobre mujeres en este país.
Al ser un producto de consumo y basándose en la
costumbre, se implementa la tradición del “khoon baha”
(dinero de sangre), en donde una mujer es entregada al
adversario para arreglar una disputa.
Además, según las normas, los ataques se justifican si
hay relaciones “ilícitas”, por ejemplo, por divorciarse de
esposos abusivos o casarse con un hombre escogido por
la misma mujer. Amnistía Internacional habla de reportes
de castigos severos por servir la comida tarde, responder
a algún comentario de un hombre o realizar visitas familiares prohibidas.
Al elegir sus propios esposos, es común que los
padres acusen a sus hijas de “zina”, relaciones sexuales
ilícitas, alegando que al haber elegido ellas a su esposo,
la unión no es válida. En 1997 se informó sobre el caso
de Sher Bano, quien se fugó con el hombre con quien
quería casarse, pero fue arrestada bajo cargos de “zina”.
Mientras salía de una corte escoltada por la policía tras
solicitar fianza, su propio hermano le disparó y la mató.
El honor del afectado por la falta sexual –real o
supuesta- de una mujer no se reestablece completamente
al matar a la transgresora. Él deberá también asesinar al
supuesto hombre involucrado. Pero como se castiga primero a la mujer, la otra parte se entera y huye.
A pesar de que las ordenanzas hablan de los mismos
estándares de honor y castidad para ambos sexos, la
realidad es que a menudo no se castiga a hombres involucrados en relaciones ilícitas, mientras que el mínimo
rumor de la falta femenina es suficiente para justificar su
muerte. Amnistía Internacional informa que es suficiente
que un hombre diga haber soñado que su esposa lo había
traicionado, para poder matarla.
Ellas, culpables de violación
Esta misma organización reporta que incluso si una
mujer es violada, su propia familia la asesina por haberlos avergonzado. No hace falta probar el hecho; la mera
sospecha o alegato de que ocurrió, es suficiente para faltar al honor de la familia y, por ende, para reivindicarse
matando a la supuesta transgresora.
Las Ordenanzas Hudood, según las cuales el adulterio
y la fornicación son crímenes, exigían que la prueba de
violación fuera la confesión del acusado o el testimonio
de cuatro hombres musulmanes adultos que hubieran
presenciado el ataque.
Por otro lado, Human Rights Watch ha revelado
numerosas veces que las mujeres que denuncian las
violaciones ante la policía se exponen a ser juzgadas por
sexo ilícito si no logran probar el hecho. “Como resultado, cuando las mujeres víctimas de violencia acuden al
sistema judicial en busca de compensación, es más probable que se encuentren con más abuso y victimización
todavía”, señala la organización.
La respuesta de la policía ante cargos de violencia
doméstica va dirigida a promover la reconciliación entre
las partes, en vez de redactar un reporte y arrestar al
agresor. Aquellas pocas mujeres que llegan hasta el consultorio de un médico legal son evaluadas por especialistas escépticos, sin adecuada formación en recolectar
evidencia forense.
En 1999, Human Rights Watch entrevistó al Dr.
Nizamuddin Memon, jefe médico legal en Karachi, la ciudad más poblada de Pakistán y la capital de la provincia
de Sindh. El Dr. Memon es quien supervisa las acciones
de toda el área en lo referente al tema. Al hablar sobre las
Medicina Vida y Salud / Marzo 2007 Medicina, Vida & Salud
víctimas de violencia doméstica que había examinado, afirmó que “el 25 por ciento de esas mujeres venía con heridas
autoprovocadas”.
El informe de la organización narra las palabras del
médico, que de manera casi categórica, negó la existencia
del crimen de violación al decir: “Una mujer desarrollada
no puede ser violada, a menos que cuatro o cinco hombres
estén involucrados... De otro modo, la violación es solo
violación en grupo. Si es uno a uno, no puede ser violación,
a menos que se use una pistola u otras armas. Las mujeres
mienten cuando alegan que las violó un hombre sin ayuda.
Yo he expuesto como mentirosas a mujeres traídas a mi oficina, al interrogarlas detalladamente. Las mujeres alardean,
las mujeres inventan historias, las mujeres mienten. Dicen
que las drogaron o que les dieron a oler medicina para desmayarlas, pero al final, no hay tal medicina. Hasta una gallina hace ruido si la secuestran. ¿Cómo se puede secuestrar a
una mujer? En estos casos, es el hombre quien sufre, porque
llega a pasar 14 años en la cárcel por falsas acusaciones de
violación. Tuve un caso de una paciente que decía haber
sido violada repetidas veces por su hermano. La policía le
creyó, pero yo no. Quizás los padres violen a sus hijas, a
menudo muy entrados en años, porque no están bien mentalmente, pero los hermanos no llegan a ese punto”.
Defender lo indefendible
Los problemas del pasado en el tema de derechos de las
mujeres siguen e incluso han empeorado, según el Reporte
Mundial 2007 publicado por Human Rights Watch. Según el
Ministerio del Interior de Pakistán, se han reportado más de
4.100 casos de muertes por honor desde el 2001. Sin embargo, afirman que un importante número de estas muertes no
se reportan o se presentan como suicidios.
Esto, a pesar de que la Asamblea Nacional aprobó la
Carta de Protección de las Mujeres en noviembre de 2006.
Una parte de esa Carta eliminó varios de los puntos más
peligrosos de las Ordenanzas Hudood. Los jueces ahora
tienen la autoridad de juzgar casos de violación bajo las
leyes penales y no las islámicas. Uno de los cambios más
importantes es que quien acuse de violación ya no requiere
cuatro testigos.
Por otra parte, se eliminó el castigo de pena muerte para
aquellas personas sentenciadas por tener sexo prematrimonial con consentimiento, aunque aún se castiga con cinco
años de cárcel y una multa.
El problema continúa, según muchas organizaciones de
derechos humanos, debido a las reglas de la ley pakistaní
que permiten que un familiar en primer grado de la persona
fallecida perdone al asesino, a cambio de compensación
monetaria.
Han surgido casos de falsos asesinatos por honor, donde
un hombre mata a otro por una deuda monetaria y justifica
su acto como un castigo por adulterio, incluso llegando a
matar a una mujer inocente de su propia familia para hacerlo más convincente.
Medicina Vida y Salud / Marzo 2007
Quienes defienden el punto se escudan en exigir que las
prácticas tradicionales son manifestaciones genuinas de la
cultura de una comunidad y no pueden estar sometidas al
escrutinio desde una perspectiva de derechos humanos.
Los que insisten en lo contrario se apoyan en la
Conferencia Mundial de Derechos Humanos de 1993 en la
Declaración de Viena y el Programa de Acción, que dice:
“Todos los derechos humanos son universales, indivisibles e
interdependientes e interrelacionados... y los estados tienen
el deber de promover todos los derechos humanos y libertades fundamentales”. Citan, además, la Declaración para la
Eliminación de la Violencia en contra de la Mujer, adoptada
por la Asamblea General de la ONU en 1993, que insta a
los estados a no “invocar costumbres, tradiciones y consideraciones religiosas para evadir su obligación de eliminar
el trato discriminatorio contra las mujeres”.
Más allá
La situación de la mujer en Pakistán varía según ubicación geográfica y clase social. Aquellas en zonas urbanas tienen mejores pronósticos así como las de clase media y alta,
debido a mayores oportunidades de educación, trabajos
remunerados y una movilidad social algo menos restringida. Sin embargo, 75 por ciento de la población femenina es
rural y según el Banco Mundial y el Programa de Desarrollo
de las Naciones Unidas (UNDP, por sus siglas en inglés), al
menos un cuarto del total de habitantes está por debajo de
la línea de pobreza y de estos, la mayoría son mujeres.
Amnistía Internacional apunta que si bien la exposición
de estos hechos ante los medios, el trabajo de grupos en
favor de los derechos de las mujeres y un mayor grado de
libertad de movimiento han generado los comienzos de una
toma de conciencia sobre la temática, la respuesta ha sido
tajante e inmediata. “La curva de asesinatos por honor ha
crecido paralelamente al aumento de la concientización
acerca los derechos de la mujer”, asegura la organización.
Alrededor del mundo se está de acuerdo en que es necesario hacer conciencia sobre la situación de la violencia contra la mujer, por más distinta que sea en cada nación. No por
ser más crítica en Afganistán y Pakistán se debe voltear la
cara en dirección opuesta a hechos tan graves como la situación nacional, en la que las agresiones y muertes de mujeres
en manos de sus parejas no parecen dar tregua.
Fuentes: Human Rights Watch, “Reporte Mundial 2007”, 2006. Ann
Jones, “Women come last in Afghanistan”, Salon Media Group, 6 de
febrero, 2007. UN News Service, “Violence Against Algerian Women
Hidden”, 1 de febrero, 2007. Fox News, “Two Lovers Stoned to Death
in Pakistan”, 30 de enero, 2007. UNICEF, “State of the World’s Children
2007: Women and Children - the double dividend of gender equality”,
11 de diciembre, 2006. The Times of India, “More Pak women filing
for divorce”, 30 de enero, 2007. The National, “PAKISTAN: Land, Gold
and Women”, CBC News, 28 de febrero y 1 de marzo, 2006. Pat Orvis,
“For Women, Violence a Universal Threat”, Women’s News, 11 de
marzo, 2005. Human Rights Watch, “CRIME OR CUSTOM? Violence
Against Women in Pakistan”, agosto 1999. Amnistía Internacional,
“Honour killings of girls and women”, 1 de setiembre, 1999. Banco
Mundial, “World Development Report 1993: Investing in Health”, Oxford
University Press, 1993.
En persona
Foto: Jeffrey Arguedas Benavides
María del Rosario Espinoza Mora
Tenaz
dedicación
Años de esfuerzo para
balancear estudio,
trabajo e investigación,
llevaron a que esta
joven médica alcanzara
una importante meta.
María del Mar Cerdas R.
U
n premio del Instituto Científico
Pfizer, entregado a inicios del presente año, atrajo las miradas hacia esta
emprendedora joven médica, pero los éxitos
de la Dra. María del Rosario Espinoza comenzaron a sembrarse desde mucho antes.
Su inclinación por la proyección social
hizo de la carrera de Medicina la mejor opción
para acercarse más al individuo, en particular
a través de la relación médico-paciente. “Al
visitar al médico, alguien llega donde una
persona que no conoce y le entrega su alma,
vida, salud y familia”, explica Espinoza.
Intereses claros
En general, a Espinoza las enfermedades
parasitarias y tropicales siempre le llamaron
10 Medicina Vida y Salud / Marzo 2007
mucho la atención. Luego
de concluir sus estudios de Medicina en la
Universidad de Ciencias
Médicas (UCIMED) y
antes de pasar al internado, concluyó una
Maestría Profesional en
Enfermedades Tropicales
y Parasitarias, en la
Universidad de Valencia,
España. Ella recuerda que allí los médicos
instaron a los alumnos
a interesarse en el tema
de la malaria, ya que es
de sumo interés por las
ex colonias europeas en
África.
Regresó muy motivada a realizar el internado,
después del cual decidió
que la Medicina Interna
era lo que la acercaría
más al paciente y a su
familia, para tener una
relación más estrecha
con ellos. El Hospital
San Juan de Dios fue
el lugar de estudio de
Espinoza para aprender sobre esta rama de
la Medicina. Además, fue ahí donde tuvo
que conjugar la parte médica -de atención al
paciente-, con la investigación.
“Pienso que el médico está llamado a
investigar”, afirma. “Sin embargo, el trabajo
como médico es tan absorbente, que en mi
caso, el poco tiempo que quedaba para el
esparcimiento personal lo debí invertir en la
investigación. He logrado lo que para muchos
médicos es difícil: combinar la parte técnica y
la investigación. Creo que a otros no se les da
la oportunidad, quizás porque no la buscan”.
Investigación de lujo
En marzo, esta joven termina una
Maestría en Bioquímica en la Universidad
de Costa Rica (UCR). El trabajo de su tesis
En persona
de graduación se centró en la malaria y fue
el motivo de la gran cantidad de oportunidades que le surgieron en poco tiempo.
“Esta enfermedad es una emergencia nacional”, sentencia Espinoza. “En los últimos
dos años la cantidad de casos anuales pasó
de 1.500 a 3.800”.
Los primeros dos años de la investigación, realizada en la UCIMED y con todo el
apoyo de esta misma institución, estuvieron
dedicados a revisar bibliografía sobre plantas
con efectos sobre la malaria. Según comenta
la especialista, la amplia flora de Costa Rica
guarda muchas posibilidades de estudio.
En su caso particular, ella se concentró en
la familia de los cedros, específicamente el
amarillo, el amargo y el dulce. Estos no solo
sirven para tratar la malaria, sino también
para otras parasitosis, bacterias y virus.
El siguiente paso fue hacer los extractos
y probarlos en ratones infectados con malaria. Se llegó a probar que eran efectivos y
no tóxicos. Según Espinoza, los resultados
fueron muy halagadores. La etapa actual es
la de tratar de aislar la sustancia activa.
A raíz de este trabajo, la joven obtuvo una beca para sacar un Doctorado
en Inmunología, con énfasis en Malaria,
en el Instituto de Medicina Tropical de
Hamburgo, durante cinco años. “Siempre
tuve el apoyo de mis padres y alcanzar esta
meta es un sueño hecho realidad”, explica
Espinoza. “Mi idea es seguir trabajando
con la malaria para encontrar otras alternativas de tratamiento. Por ejemplo, en
Europa se están diseñando vacunas para
esta enfermedad”.
Arduo camino
Lo más difícil de todo este trayecto
ha sido el intenso horario, con guardias
cada cuatro días y un fuerte trabajo en el
hospital. “Quería tiempo para mí y no lo
tuve. A veces quería hacer cosas con mi
familia, ir a paseos y fiestas y no podía.
Es difícil dejar de compartir con los seres
amados y no tener vida social. Al final una
se acostumbra, pero se puede terminar
deshumanizando, porque se aparta de los
seres que ama”, dice.
Espinoza afirma que las pocas horas de
sueño durante las guardias y el fuerte ritmo
de trabajo llevan a la fatiga crónica que
gran parte de los médicos experimentan,
deseando un tiempo libre que nunca llega.
“Es por eso que los médicos vivimos menos”,
subraya.
Entre tanta exigencia, tener una meta
clara fue lo que le ayudó a sobrevivir. Hoy,
al estar cada vez más cerca de ese objetivo,
dice no lamentar aquello que no vivió.
“Me ayudó que mis padres son abogados y
mi hermano es internacionalista y también
estudia Derecho. Llegar a la casa era otro
mundo para mí; por lo general manejan una
cultura más vasta que nosotros los médicos”,
recuerda.
Partidaria de lo multidisciplinario en
todo aspecto, Espinoza se siente muy a
gusto con el equipo de trabajo con el que
realiza la investigación de la malaria en la
UCIMED. No duda en asegurar que tener al
lado a personas de todas las profesiones ha
sido muy enriquecedor. El equipo completo
de trabajo está compuesto por Christian
Schauer, la química Vanessa Bagnarello y
el estudiante de Farmacia Álvaro Víquez
Jaikel; y el tutor de tesis es el Dr. Misael
Chinchilla Carmona. “Sin ellos hubiese sido
materialmente imposible realizar el estudio”, asegura Espinoza.
“Para muchos, el que me metiera al laboratorio les pareció un retroceso, pero para
mí fue lo contrario. Esa área usualmente
está vedada para los doctores, pero a mí me
demostró que sí existe un mundo detrás de
la Medicina”, menciona.
Antes de concluir, la doctora no deja que
se le escape el reconocer el apoyo de la UCR
y de la Universidad Nacional para el desarrollo del proyecto. Hace también un especial
agradecimiento a los asistentes y residentes
de la Sección de Medicina del Hospital San
Juan de Dios y al coordinador de Docencia
de Medicina Interna, el Dr. Luis Fernando
Briceño. “Si hay algo importante para mí en
la vida, es saber ser agradecido”, reitera.
En detalle
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Nombre: María del Rosario
Espinoza Mora
Edad: 27 años
Papá: Miguel Ángel Espinoza Cortés
Mamá: Lidia María Mora Garbanzo
Hermano: José Miguel
Espinoza Mora, 24 años
Prometido: Christian Schauer,
bioingeniero alemán.
Estudios: Universidad de Ciencias
Médicas (UCIMED), Medicina Interna en
la Universidad de Costa Rica (UCR) Hospital San Juan de Dios, Bioquímica
en la UCR, Maestría Profesional en
Enfermedades Tropicales y Parasitarias,
Universidad de Valencia, España.
Otros intereses: Idiomas (estudio
del francés, italiano, portugués,
alemán e inglés); “me encanta poder
comunicarme con la gente en su
idioma”, asevera. La música (clásica
en particular); “he podido cultivar lo
que me gusta, pero como observadora
externa. Soy amante de la música
clásica y siento que da muchas
satisfacciones”, afirma. Literatura
y teatro. Paseos en el campo.
“Afortunadamente el arte se
está desarrollando mucho en el
país. Ahora espero la temporada
de ópera con ansia”.
“Pienso que el objetivo
de vida es más fuerte
que cualquier otra
cosa. Es un sentido
de misión que va
muy aparejado a
la vocación.”
Medicina Vida y Salud / Marzo 2007 11
DiagnÓstico
Foto: Yessenia Montero
Diagnóstico temprano de
tumores sólidos en
niños: consejos prácticos
para médicos generales
Dra. Ana Yéssika Gamboa Chaves
Médica cirujana especialista en Pediatra
Especialista en Oncología Pediátrica
Hospital Nacional de Niños, CCSS
E
l cáncer pediátrico es una de las enfermedades crónicas que está en aumento
en nuestro país. El Servicio de Oncología
del Hospital Nacional de Niños manejaba un
promedio de 80 niños en los últimos años,
pero los casos aumentaron en el 2005 a 127
pacientes nuevos. Es sumamente importante
que se realice una sospecha temprana ya que un
diagnóstico a tiempo puede ser el determinante
más relevante del pronóstico en estos niños.
El objetivo del presente artículo es enfatizar en algunos aspectos generales que deben
ser tomados en cuenta a nivel primario de
atención. El papel del médico general es de
suma trascendencia porque es a quien corresponde en una primera instancia la sospecha
clínica de estas patologías.
1- ¿Cuáles son los tumores malignos más
frecuentes en niños?
Leucemia aguda
30%
Tumores del Sistema
Nervioso Central
25%
Linfomas
12%
Retinoblastomas
8%
Nefroblastomas (Wilms)
6%
Neuroblastomas
5%
Sarcomas de tejidos blandos
4%
Osteosarcomas y tumores
neuroectodérmicos primitivos
3%
Otros
7%
12 Medicina Vida y Salud / Marzo 2007
2- ¿Cuáles son puntos importantes de la historia clínica cuando se sospecha malignidad?
Es importante detectar riesgos en la familia,
explorar si el paciente tiene alguna enfermedad
predisponente, si vive en un ambiente contaminado o sufre exposición a cancerígenos, enfermedades de sus padres que puedan ser transmisibles, antecedentes de malignidad en la familia,
tipo de tratamientos previos que ha recibido y
antecedentes de enfermedades virales.
Aclarar si el cuadro es agudo o crónico.
Explorar muy bien síntomas asociados como
fiebre, pérdida de peso, diaforesis y prurito.
3- ¿Por qué se produce el cáncer en los
niños?
Las causas son multifactoriales y todavía
tenemos muchos tumores donde el origen es
desconocido. Knutson en los años setenta propuso la teoría de que se debe a una alteración en
la célula germinal y luego se da otra noxa en la
célula somática, ya diferenciada. Esta es la llamada teoría del doble golpe.
Existen algunos síndromes familiares de
predisposición al cáncer como las familias con
neoplasia endocrina múltiple o las que padecen
el síndrome de Li Fraumeni, que son las que
tienen un defecto en una proteína supresora de
tumores (p53).
Infecciones previas pueden ser predisponentes de cáncer: hepatitis B, HIV, papiloma humano, Ebstein Barr (endémico en nuestro medio y
muy ligado a Linfoma de Hodgkin y Carcinoma
de nasofaringe), entre otros.
El ambiente y el tipo de nutrición son
sumamente relevantes. La radiación previa
es un factor etiológico demostrado en algunos tumores (ej. osteosarcoma).
Tumores con herencia demostrada (como
Wilms o retinoblastoma), mutaciones esporádicas (ej. retinoblastoma).
Enfermedades predisponentes: ataxia
telangiectásica, xeroderma pigmentosa, inmunodeficiencias, síndromes
neurocutáneos.
Tratamientos previos recibidos: ej.
pacientes transplantados de órganos sólidos, quimioterapias previas.
4- ¿A qué se parece el cáncer?
Siendo honestos, tenemos que confirmar
que las etapas iniciales de las enfermedades
neoplásicas malignas se parecen a la mayoría
de enfermedades comunes. Sin embargo, la
persistencia de los síntomas debe ser la clave
que nos haga sospechar. Siempre debemos
apoyarnos en las consultas de control.
Estos son algunos ejemplos de presentación: leucocoria, estrabismo, masa en
mediastino, masa en pelvis, prominencia
ósea, dolor óseo localizado y asimétrico,
aumento de tejidos blandos, ictericia, tortículos, parestesias, parálisis, cambios de
comportamiento, alteraciones del sueño,
pérdida de facultades, problemas académicos, cefalea persistente, dificultades visuales,
dolor abdominal, estreñimiento, etcétera.
DiagnÓstico
El papel del médico
general es de suma
trascendencia
porque es a quien
corresponde en una
primera instancia la
sospecha clínica de
estas patologías.
5- ¿Cuáles estudios se pueden realizar como
parte del abordaje inicial?
Existen varios estudios que se pueden llevar
a cabo en el EBAIS o en el hospital regional
como por ejemplo: hemograma, pruebas de
coagulación, control metabólico, radiografía de
tórax, radiografía de abdomen, y ultrasonido.
Sin embargo, cuando existe la sospecha de
enfermedad maligna, debemos comentar el caso
con el especialista correspondiente.
Posteriormente, al ser referido el paciente se
complementa con estudios de gabinete según la
enfermedad que se desee confirmar: gama óseo,
TAC, RMN, citometría de flujo, estudios de biología molecular, BAAF (biopsia por aguja fina) o
biopsia escisional.
6- ¿Cuáles son los estudios más importantes ante la sospecha de enfermedad
linfo-proliferativa?
Si sospechamos de leucemia o linfomas, lo
más importante es tener claro que en horas se
puede ver severamente comprometida la vida
del paciente. Algunos linfomas de tipo Burkitt
pueden duplicar la masa tumoral en horas y
matar al paciente como parte del síndrome de
lisis tumoral (ruptura de los blastos, acidosis
metabólica, aumento de fósforo, ácido úrico
y potasio y disminución de calcio, magnesio,
sodio, alteración de la funcionalidad renal por
el depósito de cristales. El daño puede ser tan
severo que llegue a necesitarse diálisis). A la hora
de trasladar al paciente, no se debe aplicar soluciones de mantenimiento que tengan potasio.
Lo más importante es realizar hemograma,
pruebas de coagulación y control metabólico.
7- ¿Cuál debe ser el abordaje de un paciente
con masa abdominal?
La historia clínica y el examen físico son las
guías. No se deben hacer radiografías si no hay
datos de abdomen obstructivo. El ultrasonido es
un estudio complementario sumamente valioso.
Como parte del abordaje posterior se realizará
TAC o RMN para definir el manejo quirúrgico
inicial y decidir si se hace biopsia o la masa es
resecable. Como parte de diferentes protocolos
de tratamiento en el caso de linfomas y algunos
tumores de Wilms se puede optar por la quimioterapia pre-quirúrgica a fin de facilitar la cirugía
diferida.
8- ¿Cuáles son los tratamientos que se
pueden dar a un niño con enfermedad
maligna?
Se puede realizar diferentes tipos de CIRUGÍA:
como biopsia por tru-cut (guiada por ultrasonido
se extraen segmentos pequeños de tejido), biopsia,
resección de la masa o la cirugía diferida (la que
se realiza después de haber utilizado quimioterapia
o radioterapia a fin de hacer la masa resecable).
Además se pueden utilizar técnicas endoscópicas de
uso cada vez más frecuente en nuestro país.
RADIOTERAPIA: Se está realizando entre
otros radioterapia con acelerador lineal bi y tridimensional, cobaltoterapia. No se está haciendo
braquiterapia todavía.
QUIMIOTERAPIA: Los fármacos se administran por vía oral, intratecal o intravenosa.
No se está realizando aplicación intracavitaria,
intratumoral o inyección directa a vasos.
TRATAMIENTOS CON GAMA: Este tipo
de tratamiento en otros países se hace en
pacientes con neuroblastoma y se utiliza Iodo
131 que es útil en el tratamiento de lesiones
óseas persistentes.
TRANSPLANTE MEDULA ÓSEA: En el
país los primeros transplantes se comenzaron
a hacer hace muchos años. Existe más experiencia en niños con enfermedades malignas
linfoproliferativas. En el caso de los tumores
sólidos, es una técnica de tratamiento nueva y
todavía no consolidada.
INMUNOTERAPIA: Se puede aplicar sola
o en combinación con otros fármacos como
parte de regímenes de condicionamiento de
transplantes. Son tratamientos de alto riesgo,
especialmente por la inmunosupresión que
puede durar desde 6 meses hasta 1 año posterior a su utilización.
TERAPIA GÉNICA: Un aspecto futurista
y que aún está en fase de experimentación.
Además de tener un alto costo, todavía no se
ha consolidado como tratamiento hasta que no
se demuestre una mejoría en el promedio de
pacientes que sobreviven.
CUIDADOS PALIATIVOS: Tratamiento
complementario que debe ser iniciado antes de
que el paciente sea declarado terminal.
9- ¿Cómo realizar los diagnósticos
diferenciales?
Se debe seguir un orden y descartar los
Medicina Vida y Salud / Marzo 2007 13
DiagnÓstico
padecimientos que son más frecuentes. Dentro
de los grupos etiológicos debemos considerar
• Enfermedades infecciosas
• Enfermedades inmunológicas,
inflamatorias
• Enfermedades metabólicas, anomalías
estructurales, genéticas
• Enfermedades neoplásicas
• Causas farmacológicas
10-Veamos algunos ejemplos de tumores en
niños:
CASO CLÍNICO 4:
CASO CLÍNICO 8:
Femenina de 9 años que presenta cefalea de
3 meses de evolución, cambios de personalidad,
problemas de rendimiento académico, problemas de sueño, mareos, vómitos de 1 mes de
evolución que al principio eran esporádicos y
en las últimas 2 semanas más frecuentes. Asocia
dificultad para agacharse y camina con dificultad. Se realizó TAC y se confirmó un tumor de
fosa posterior (el más frecuente es el meduloblastoma que afecta el vermix cerebeloso).
Masculino de 4 años de edad con astenia,
adinamia, fiebre, distensión abdominal, edema
biparpebral, equimosis en los párpados inferiores y dolores óseos. Al examen físico se
describen exostosis en cráneo, masa abdominal,
hipertensión. Por ultrasonido se describe un
tumor suprarrenal. Se detectan catecolaminas
elevadas en orina de 12 horas y la médula ósea
muestra infiltración por células características de
neuroblastoma.
CASO CLÍNICO 1:
CASO CLÍNICO 5:
CASO CLÍNICO 9:
Paciente de 13 años, conocido sano que
presenta al ingreso una historia de 15 días
de cansancio, fiebre intermitente, mal estado
general, pérdida de peso no cuantificada y
equimosis espontáneas. Al examen físico con
hepato-esplenomegalia y equimosis.
R/: Se hizo un hemograma y en el mismo se
observa leucocitosis y blastos.
Diagnóstico: Leucemia aguda.
Comentario: Se deben recordar las diferentes presentaciones de las leucemias o linfomas.
El hemograma puede mostrar aplasia, o leucocitosis. El paciente puede ingresar con aspecto
séptico o con sangrado. No debemos olvidar las
alteraciones graves que pueden identificarse en
el control metabólico.
Masculino de 9 meses en el que la madre
nota que desde el nacimiento el ojo derecho
es más pequeño y refiere que hay algo que le
molesta al niño. Cuando lo ponen al sol, algunas
veces le ha visto algo blanco que desaparece. En
una foto que le tomó se le ven los ojos diferentes.
La madre reconsulta y el médico no encuentra
alteraciones. En una valoración por oftalmólogo,
le realizan el reflejo rojo y le detectan leucocoria.
Se valora urgente y se confirma retinoblastoma.
Femenina de 7 años con una madre muy
ansiosa que reconsultaba por dolor abdominal
intermitente de 1 mes de evolución. Fue explorada por 3 médicos antes de que consultara a
emergencias donde se palpa masa abdominal
que ocupa todo el hemiabdomen inferior, evidente a la observación. Al principio se pensó que
fuera una impactación fecal y se le iba a realizar
un enema evacuante. El ultrasonido de abdomen
y pelvis mostró que la masa correspondía a un
tumor de ovario. Se realizaron marcadores tumorales (alfa fetoproteína y gonadotrofina coriónica
encontrándose la primera muy elevada). Se
resecó el tumor por laparotomía y se confirmó el
diagnóstico de tumor del seno endodérmico.
CASO CLÍNICO 2:
Femenina de 9 años con antecedente de
infección viral previa, astenia, adinamia, pérdida de peso no cuantificada, fiebre persistente
de 15 días de evolución de predominio vespertino, sudoración nocturna, adenopatía cervical
posterior de crecimiento lento progresivo. Al
examen físico se describe como un conglomerado de adenopatías de 5 cm de diámetro con
una prominente de 2 cm. Se había tratado con
antibióticos sin respuesta.
Se realizó una biopsia por aguja fina que
la cataloga como sospechosa de malignidad
(probable Linfoma de Hodgkin). Se realiza una
biopsia escisional y se confirma un linfoma de
Hodgkin localizado con síntomas B.
CASO CLÍNICO 3:
Femenina de 3 años de edad con cefalea
persistente, problemas de visión. Al examen
físico se observa exoftalmos unilateral, nistagmus vertical y ataxia. Se realiza un TAC que da
el diagnóstico de glioma de nervio óptico.
14 Medicina Vida y Salud / Marzo 2007
CASO CLÍNICO 6:
Masculino de 10 años con un cuadro de
1 año de evolución. Al principio presentaba
obstrucción nasal y ronquido. Posteriormente
agregó cefalea intermitente. Presentaba epistaxis
unilaterales esporádicas. Seis meses presentaba
disfonía y dificultad para deglutir sólidos. Tuvo
fiebre persistente, se manejó en varias ocasiones
por otitis media persistente con antibióticos sin
que el cuadro resolviera. Tres meses previos al
ingreso inició con pérdida de peso notable y
tortícolis. Un mes antes del ingreso tenía dificultades para caminar y no caminaba. Al examen
físico se describe como crónicamente enferma,
tenía trismus severo (dificultad para abrir la
boca), disfonía, dolor severo al movilizar cuello,
adenopatías bilaterales cervicales muy dolorosas.
TAC evidenció un tumor en rinofaringe. Se confirmó un carcinoma de nasofaringe.
Comentario: También puede corresponder a
un rabdomiosarcoma parameningeo.
CASO CLÍNICO 7:
Masculino de 3 años y medio que presenta un episodio de hematuria macroscópica.
Al examen físico está hipertenso y se observa hemihipertrofia izquierda. Se confirma por
ultrasonido un tumor renal y se realiza biopsia
que diagnostica tumor de Wilms.
CASO CLÍNICO 10:
Femenina de 10 años que consultó por dolor
abdominal ocasional. Dos semanas previas agregó claudicación por dolor en la cadera izquierda.
En el examen físico se palpó una masa en la
fosa iliaca izquierda y en una radiografía simple
se observó una lesión lítica de la cresta iliaca
izquierda. Se realizó TAC que mostró un tumor
que tenía un componente de tejido blando y
óseo. La biopsia confirmó un tumor neuroectodérmico primitivo.
Recomendaciones
Bibliográficas:
1- Pizzo P, Poplack DG. Principles and practice
of Pediatric Oncology. 4th edition. Houston.
Edit Lippincott Williams and Wilkins. 2002.
pp. 615-1149.
2- Pinkerton R, Plowman PN, Pieters R.
Paediatric Oncology. Third edition. Rotterdam.
Edit Arnold. 2004. pp. 254-484.
3- Foucher ES, Stiller C et al. “International
Classification of childhood cancer”. Third
edition. Cancer. 2005; 103(7): 1457-1467.
DiagnÓstico
Clínica del pie diabético como
estrategia de prevención secundaria
para ulceración y/o amputación en los
pacientes diabéticos del Área de Salud de
Coronado en el primer trimestre del 2006
Dra. María del Rocío
Carmona Mora,
Universidad de Costa Rica
Médica cirujana especialista en
Administración en Servicios de Salud
Magíster en Economía con
énfasis en Economía de la
Salud y las Políticas Sociales
Metodología
de trabajo:
S
e utilizó como insumo para este
trabajo los 112 expedientes de todos
los pacientes que asistieron a la
Clínica del pie diabético, del Área de Salud
de Coronado, en el primer trimestre del
2006.
En dicha clínica se aplica el instrumento
“patón-patona”, de las Guías de práctica clínica para el tratamiento de diabetes mellitus
año 2002.
Los datos anotados en este instrumento
se usaron como fuente de información primaria. Se elaboró una hoja de cotejo para la
recolección de datos.
Luego se utilizó una base de datos
para obtener los resultados por medio
de cuadros y gráficos. Por último se analizaron los resultados y se emitieron las
recomendaciones.
16 Medicina Vida y Salud / Marzo 2007
Dra. Marianela
Hernández Garita,
Universidad de Costa Rica
Médica cirujana especialista en
Administración en Servicios de Salud
Profesora de Salud Comunitaria
para Internado, Universidad
de Iberoamérica (UNIBE)
Objetivo:
Demostrar que al funcionar adecuadamente una clínica del pie diabético, es
posible lograr una vigilancia y prevención
secundaria adecuadas de una de las principales complicaciones del paciente diabético,
como es la ulceración y/o amputación de las
extremidades inferiores.
Resultados:
En el primer trimestre del 2006 se
valoraron 112 pacientes en la clínica del pie
diabético, lo que corresponde a un 5,2% de
los pacientes atendidos por primera vez en
ese mismo trimestre.
Del total de expedientes revisados, 2,7%
corresponden al rango de edad de 21 a 40
años, 53,6% al rango de 41 a 64 años y
43,8% al rango de mayores de 65 años.
En la distribución por sexo se atendió
Licda. Ana Patricia
Espinoza Méndez,
Universidad de las Ciencias y el Arte
Enfermera
Área de Salud de Coronado, CCSS
a 42 hombres, para un 37,5% del total de
la población de estudio y 70 mujeres para
un 62,5%.
Niveles de glicemia en pacientes
atendidos en Clínica del pie diabético
Área de Salud de Coronado
Primer trimestre 2006
Glicemia por
micrométodo
en mg/dl
Cantidad
Porcentaje
Menos de 60
1
0,9
61 a 100
11
9,8
101 a 140
53
47,3
141 200
28
25,0
Más de 200
19
17
Fuente: Elaboración propia
De las glicemias por micrométodos practicadas a los pacientes evaluados se encontró: menos de 60 miligramos por decilitro,
DiagnÓstico
un 0,9%; de 61 a 100 mg/dl, 9,8%; de 101
a 140 mg/dl, 47,3%; de 141 a 200 mg/dl,
25%; y mayor de 200 mg/dl, el 17%.
Índice masa corporal de pacientes
atendidos en Clínica del pie diabético
Área de Salud de Coronado
Primer trimestre 2006
Índice de
masa corporal
peso/talla2
Cantidad
Porcentaje
Menos de 19
1
0,9
20 a 25
17
15,2
26 a 30
37
33,0
31 a 40
50
44,6
41 y más
7
6,3
Fuente: Elaboración propia
Los índices de masa corporal valorados
se distribuyeron de la siguiente manera:
menos de 19, el 0,9%; de 20 a 25, el 15,2%;
de 26 a 30, el 33%; de 31 a 40, el 44,6%; y
mayor de 41, el 6,3%.
Neuropatía diabética en pacientes
atendidos en Clínica del pie diabético
Área de Salud de Coronado
Primer trimestre 2006
Fuente: Elaboración propia
Dentro del parámetro de neuropatía periférica se encontró: sin alteraciones un 82%,
con alteraciones sensitivas un 15,2% y con
alteraciones sensitivo-motoras un 2,7%.
En la evaluación de pulsos periféricos
el 57% fueron normales, se encontraron
disminuidos en un 43% y no se encontró
pacientes con pulsos ausentes.
Del total de expedientes evaluados se
encontró que 4% de pacientes eran amputados y un 1% presentó úlceras.
En la evaluación de deformidad de los
arcos plantares se encontró un 72% sin
alteraciones, 26% con pie plano y 2% con
hiperqueratosis.
Con respecto a la deformidad de tendones el 46% no mostró alteraciones, otro 46%
presentó rigidez de dedos y un 8% deformidad de dedos.
En la revisión de la deformidad ósea se
observó un 94% normal, 5% con Hallux valgus y 1% con pie equino.
Análisis de resultados:
1. Los pacientes diabéticos mayores de 41
años son los que acuden más a la clínica
del pie diabético, ya que por la evolución
natural de la enfermedad se requiere al
menos 10 años de padecimiento para
presentar complicaciones de este tipo.
2. En este análisis se observa que la población femenina es la que más asiste a la clínica del pie diabético, esto podría deberse
al patrón cultural.
3. Es importante que la mayoría de los
pacientes evaluados presentó una glicemia por micrométodo dentro de los
límites aceptables, pero un 17% de ellos
debió ser referido a la consulta médica para readecuar su tratamiento por
descompensación simple de la diabetes
mellitus.
4. El 84% de los expedientes estudiados
tenía registrado un índice de masa corporal superior al rango normal, lo que
indica que la mayoría de estos pacientes
presentan sobrepeso. Es importante anotar que el Área de Salud de Coronado
no cuenta con Servicio de Nutrición y a
pesar del esfuerzo en brindar educación
al respecto a los pacientes, que se realiza
en la preconsulta por parte del personal
de Enfermería y en la consulta por parte
del médico, no se ha logrado mejorar el
estado nutricional de los pacientes.
5. Las complicaciones por neuropatía periférica se observaron en un 18% de los
casos estudiados, además un 43% presentó disminución de los pulsos, lo que
sería importante tomar en cuenta como
indicadores de riesgo de complicaciones
de la diabetes mellitus y por lo tanto debe
brindárseles un seguimiento clínico más
frecuente.
6. La mayoría de los pacientes presentan un
arco plantar normal; sin embargo, alrededor de la mitad de ellos tiene rigidez de
tendones, lo que nos hace pensar que no
utilizan un calzado adecuado para prevenir este tipo de complicación.
7. Gran parte de los usuarios de la Clínica
del pie diabético no presentaron deformidad de los pies producida por esta
enfermedad, se supone que gracias a
la captación temprana y a las medidas
preventivas no se llega a tal grado de
complicación.
8. Con respecto a temperatura al tacto y a
la percepción del dolor, parámetros no
tomados en cuenta en el instrumento
“patón-patona” se consideran fundamentales para la evaluación del pie
diabético, sobre todo con respecto a la
prevención; por esta razón es importante valorar las notas de Enfermería
9.
a. La Caja Costarricense de Seguro Social
debería fomentar la implementación y
el fortalecimiento de las Clínicas del pie
diabético en todas las Áreas de Salud.
b. Estas clínicas deben ser coordinadas y
atendidas por profesionales calificados,
por lo que se deben realizar talleres de
capacitación y actualización y con horarios de atención accesible para poder
cubrir la demanda de los pacientes y
brindar una atención de mayor calidad.
Dicha consulta debe ser de un máximo
de tres pacientes por hora.
c. Implementar medidas de detección en
el Servicio de Emergencias, para poder
canalizar dichos pacientes con referencia a la Clínica del pie diabético y darles
el seguimiento adecuado.
Recomendaciones
bibliográficas:
a. Criterios técnicos y recomendaciones
basadas en evidencia para la construcción de guías de práctica clínica.
Tratamiento de diabetes mellitas tipo
2. Departamento de fármaco epidemiología CCSS. San José Costa Rica,
2005.
b. Guías institucionales para la atención
integral de enfermedades crónicas no
transmisibles. Manual para la atención
integral de la diabetes tipo dos en el primer nivel de atención. CCSS. San José
Costa Rica, 2002
c. Salazar Quirós A, Moreira Accame M:
plan general para el desarrollo de guías
clínicas de tratamiento basadas en evidencia. Fármacos 2003, volumen 16
número 1 y 2. Páginas 31-90.
Medicina Vida y Salud / Marzo 2007 17
ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA
Disfunción diastólica
del ventrículo izquierdo
Dr. Agustín Arguedas Quesada
Médico cirujano internista
Director médico en Farmacología Clínica del sitio www.ampmd.com
Coordinador de los cursos en Hipertensión Arterial del Programa de
Educación Médica Continua de la Universidad de Costa Rica.
El Dr. Arguedas posee una Maestría en Farmacología y Terapéutica de la Universidad
de Columbia, Canadá. Actualmente labora como catedrádico en el Departamento de
Farmacología Clínica en la Facultad de Medicina de la Universidad de Costa Rica.
Introducción
L
a disfunción diastólica del ventrículo
izquierdo es una condición que se diagnostica con relativa frecuencia en los
pacientes que sufren insuficiencia cardiaca o
que presentan factores de riesgo para desarrollar ese estado. Puede variar desde una
condición asintomática, descubierta en un
ecocardiograma o en un cateterismo cardiaco
realizado por otras razones, hasta un cuadro
de edema agudo de pulmón que ponga en
peligro la vida del paciente.
Definición del problema
La disfunción diastólica se refiere a la
presencia de anormalidades en la distensibilidad diastólica, el llenado o la relajación del
ventrículo izquierdo, independientemente de
la fracción de eyección. Esta condición puede
ser asintomática, o acompañarse de disnea,
intolerancia al ejercicio, congestión venosa o
edema pulmonar, en cuyo caso se está en presencia de insuficiencia cardiaca por disfunción
diastólica.
Se ha calculado que por lo menos una
tercera parte de los pacientes con insuficiencia
cardiaca tienen disfunción diastólica, con una
fracción de eyección normal, o cercana a la
normal (mayor de 40%). La prevalencia es
mayor en los individuos mayores de 75 años.
Desde el punto de vista fisiopatológico,
18 Medicina Vida y Salud / Marzo 2007
el aumento en la masa del miocardio y las
alteraciones en la matriz del colágeno alteran
la relajación del ventrículo, y como consecuencia cambia la curva de presión y volumen
ventricular, se dificulta el llenado ventricular
a presiones auriculares bajas, se prolonga el
tiempo de llenado y aumenta la presión telediastólica del ventrículo izquierdo. El resultado es que un pequeño aumento en el volumen
sanguíneo o en el tono vascular puede producir un aumento sustancial en la presión en el
atrio izquierdo y en la circulación pulmonar.
En la disfunción leve, el llenado tardío del
ventrículo mediante la contracción auricular
aumenta hasta que el volumen diastólico final
del ventrículo se normaliza; en los casos severos, el ventrículo es tan rígido que la contracción atrial no es suficiente para normalizar el
volumen final a pesar de presiones elevadas.
Implicaciones
En un estudio de población realizado en
sujetos mayores de 65 años con disfunción
diastólica asintomática, al cabo de 5 años
entre 11 y 15% habían desarrollado síntomas
de fallo cardiaco. Los principales factores que
desencadenan la retención de líquidos y precipitan la aparición de los síntomas de descompensación se mencionan en el cuadro 1.
Una vez que aparecen los síntomas de
insuficiencia cardiaca, la morbilidad, incluyendo las hospitalizaciones, es similar en los
casos con disfunción diastólica a la de aquellos con fracción de eyección disminuida. En
cambio, se ha estimado que la tasa de mortalidad en los primeros es de 5 a 8% anual, o sea
aproximadamente la mitad de la mortalidad
de los casos con disfunción sistólica.
Se ha determinado que muchos pacientes con disfunción diastólica tienen también
anormalidades en la función sistólica, especialmente durante el ejercicio.
Cuadro 1. Factores que precipitan
la insuficiencia cardiaca en los
pacientes con disfunción diastólica
del ventrículo izquierdo
Ingesta abundante de sal
Hipertensión arterial no controlada
Isquemia del miocardio
Cumplimiento inadecuado del tratamiento
Fibrilación atrial
Factores extracardiacos: anemia, insuficiencia
renal, tirotoxicosis, fiebre, infección
Uso de fármacos como AINES
o tiazolidinedionas
Evaluación
En los casos de insuficiencia cardiaca por
disfunción diastólica, los síntomas y signos
son similares a los de la insuficiencia cardiaca
clásica por disfunción sistólica: fatiga, disnea,
ortopnea, disnea paroxística nocturna, edemas,
ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA
Se ha calculado que por lo
menos una tercera parte
de los pacientes con
insuficiencia cardiaca
tienen disfunción
diastólica
Imagen:
http://commons.
wikimedia.org/
wiki/Image:Heart_
frontally_PDA.jpg
ingurgitación yugular, taquicardia,
ritmo de galope, congestión pulmonar, hepatomegalia, etc. La radiografía
del tórax, el electrocardiograma, ni la
medición de los niveles séricos del péptido
natriurético permiten diferenciar si la insuficiencia cardiaca es por disfunción sistólica o
diastólica.
Por lo tanto, el diagnóstico de disfunción
diastólica ventricular solo puede establecerse
mediante la presencia de datos de resistencia al
llenado de uno o de ambos ventrículos. Aunque
el cateterismo cardiaco es el método más preciso, en la práctica clínica diaria el ecocardiograma con estudio Doppler es la mejor prueba para
establecer el diagnóstico, ya que no es invasivo
y brinda información fundamental sobre el
tamaño de las cámaras cardiacas, el movimiento
y el grosor de las paredes, la función sistólica y
las características del patrón de flujo diastólico
transmitral y en el circuito venoso pulmonar.
El ecocardiograma permite asimismo descartar
otras condiciones que pueden ser clínicamente
similares, como la insuficiencia mitral aguda o
la pericarditis constrictiva.
Abordaje terapéutico
Al igual que en los casos de insuficiencia
cardiaca por disfunción sistólica, el primer tratamiento de la disfunción diastólica es prevenir
su aparición, lo cual incluye cambios en el estilo
de vida tales como pérdida de peso, suspensión
del fumado, cambios
dietéticos, ejercicio físico
y reducción de la ingesta de
alcohol, así como un estricto control
de la hipertensión arterial, la dislipidemia y
la isquemia del miocardio.
Es muy importante implementar esas
medidas cuando el paciente tenga factores de
riesgo, pues de hecho, dado que la disfunción
diastólica puede ser asintomática, muchos de
ellos tendrán esta condición por varios años
antes de que se haga clínicamente evidente. El
diagnóstico y el tratamiento temprano pueden
prevenir la aparición de cambios estructurales irreversibles y la progresión a disfunción
sistólica.
Es también importante distinguir la disfunción diastólica de la sistólica una vez que
hayan aparecido los síntomas de la insuficiencia
cardiaca, pues algunos aspectos del tratamiento
de esta última puedan agravar la primera.
Lamentablemente no existe un tratamiento específico para la disfunción diastólica, y
las evidencias científicas derivadas de ensayos clínicos controlados y ranzomizados son
escasas.
Los objetivos básicos del tratamiento son
revertir los síntomas y eliminar o reducir los
factores responsables del problema. Algunos
aspectos varían en el manejo agudo y el
crónico.
En el manejo agudo, el uso de oxígeno
suplementario, diuréticos parenterales, morMedicina Vida y Salud / Marzo 2007 19
ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA
Los vasodilatadores
arteriolares directos
deben usarse con
sumo cuidado ya que
pueden deteriorar
más el gasto
cardiaco. Además, no
revierten la hipertrofia
ventricular izquierda.
“Las auto evaluaciones de
este texto se encuentran en
las publicaciones originales
en el sitio:
www.ampmd.com
20 Medicina Vida y Salud / Marzo 2007
fina y nitroglicerina es eficaz para combatir el
edema pulmonar.
En los casos agudos, la taquicardia no
solo puede desencadenar isquemia, sino que
compromete más el llenado ventricular; la
fibrilación atrial de alta respuesta ventricular
es especialmente problemática en ese contexto,
pudiendo ocasionar edema pulmonar e hipotensión severa que requiera de una cardioversión urgente. Los bloqueadores beta-adrenérgicos y los bloqueadores de los canales de calcio
no dihidropiridinas puedan ayudar a reducir la
frecuencia cardiaca en esas condiciones.
En el manejo crónico, se sabe que los
fármacos inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los antagonistas del
receptor de angiotensina reducen el depósito
intersticial de colágeno y la fibrosis miocárdica, afectando directamente la capacidad de
relajación ventricular. Aunque no han mejorado la sobrevida, se ha observado mejoría en
la tolerancia al ejercicio y en la calidad de vida
con losartán, y reducción de las hospitalizaciones por exacerbaciones de la enfermedad
con el uso de candesartán en los pacientes
con insuficiencia cardiaca y función sistólica
conservada.
A pesar de que no afectan directamente
la relajación del miocardio, los beta-bloqueadores son útiles porque la reducción de la
frecuencia cardiaca maximiza el tiempo de llenado diastólico, además de sus efectos beneficiosos sobre la presión arterial, la isquemia
del miocardio, la hipertrofia del ventrículo
izquierdo y la hiperactividad adrenérgica de
la insuficiencia cardiaca.
Los diuréticos se usan para reducir los
síntomas a través del control del volumen
intravascular. No obstante, la reducción agresiva de la precarga puede comprometer aún
más el llenado ventricular, y algunos pacientes
pueden presentar hipotensión o retención
nitrogenada de tipo prerrenal.
A pesar de que desde el punto de vista
teórico tiene acciones importantes en esta
condición, no se han evaluado todavía los
efectos de los antagonistas de la aldosterona
en la disfunción diastólica.
Además de sus acciones indirectas, los
bloqueadores de los canales de calcio también
pueden mejorar directamente la función diastólica y mejorar la capacidad de ejercicio físico.
Se recomiendan principalmente como una
alternativa cuando los bloqueadores beta estén
contraindicados o no sean suficientes para el
control de la frecuencia cardiaca y la angina.
Los vasodilatadores arteriolares directos
deben usarse con sumo cuidado ya que
pueden deteriorar más el gasto cardiaco.
Además, no revierten la hipertrofia ventricular
izquierda.
Es incierto el papel de la digoxina para
tratar la disfunción diastólica, y debe reservarse para aquellos casos en los que exista
además fibrilación atrial.
Conclusión
Muchos pacientes que sufren de insuficiencia cardiaca tienen una función contráctil del miocardio normal, a juzgar por una
fracción de eyección conservada. En esas
condiciones debe considerarse el diagnóstico de disfunción diastólica si se detectan
anormalidades de la relajación diastólica
y del llenado ventricular, en ausencia de
otras razones que expliquen la insuficiencia
cardiaca.
La disfunción diastólica se diferencia de
la sistólica desde el punto de vista fisiopatológico, y la distinción es importante porque algunos abordajes terapéuticos pueden
variar entre ambas condiciones.
Aunque las guías de manejo enfatizan en
la importancia de tratar la disfunción diastólica desde sus etapas tempranas, incluso en
los sujetos asintomáticos, existe la gran limitación de que, aparte del estudio CHARMpreserved, que evaluó el uso de candesartán,
las evidencias obtenidas de ensayos clínicos
controlados que demuestren beneficios con
la terapia, o que comparen distintos tipos de
terapia son escasas y se refieren a marcadores intermedios a corto plazo, que impiden
hacer recomendaciones específicas.
Recomendaciones
bibliográficas:
1. Aurigemma GP, Gottdiener JS, Shemanski
L, et al. Predictive value of systolic and
diastolic function for incident congestive heart failure in the elderly. The
Cardiovascular Health Study. J Am Coll
Cardiol 2001;37:1042-8.
2. Aurigemma
GP,
Gaasch
WH.
Diastolic heart failure. N Eng J Med
2004;351:1097-105.
3. Banerjee P, Banerjee T, Khand A, et
al. Diastolic heart failure: neglected
or misdiagnosed? J Am Coll Cardiol
2002;39:138-41.