(EPI) frente al Ébola - Colegio Profesional de Enfermería de Valladolid

Ébola y EPI’s
Por Juan Luis Badallo León, Grado en Enfermería, Diplomado en Sanidad, Experto Universitario en Salud Comunitaria.
El Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo (INSHT)
explica que la normativa que debe regir para la fabricación, selección y
comercialización de un Equipo de Protección Individual (EPI) parte de dos
directivas europeas1.
Por un lado la directiva 89/656/CEE, traspuesta al derecho español en el
Real Decreto 773/1997, indica que criterios se tendrán en cuenta para la
utilización de los EPI. Mientras que la directiva 89/686/CEE, traspuesta en el
Real Decreto 1407/1992, nos dice que condiciones tienen que cumplir los EPI
para ser seguros y poder ser comercializados.
Este último Real Decreto es el que clasifica los EPI en tres “Categorías”:
-
Categoría I (Cat I). Modelos de diseño sencillo que protegen contra
riesgos mínimos.
Categoría II (Cat II). Modelos más complejos que los de la Categoría I,
pero que no están preparados para los riesgos de Categoría III.
Categoría III (Cat III). Modelos destinados a proteger al usuario contra
peligros mortales o que le pueden dañar gravemente.
Categorías de los EPI. Fuente: http://www.unipresalud.com/
Como se puede ver la Cat II, no queda muy bien definida para alguien no
experto y por lo tanto puede ser mal interpretada cuando se quieren dar
1
opiniones forzadas o rápidas. También podemos ver que no existe la Categoría
IV, ni V, ni VI y sin embargo estos días se ha hablado de ellas y eso es porque
se confunden “Categorías” con “Tipos” –de los que hablaremos después- o
porque confundimos la clasificación de los EPI del INSHT, con otras formulas
de clasificación utilizadas, oficial o coloquialmente, entre profesionales como
bomberos, protección civil, policía o cuerpos militares especializados.
La certificación y acreditación de un EPI, obliga a su normalización, o
sea, a crear un repertorio de normas UNE que indique al fabricante que
documentación necesita y al trabajador que grado
de seguridad ofrece. Una de estas normas ya
facilita la distinción de los EPI I y II de los III. Es
aquella que obliga al marcado “CE”. Así en las dos
1
primeras categorías solo llevará las iniciales “CE”,
Marcado CE. Fuente: INSHT
mientras que la tercera categoría llevará las
iniciales y un código de cuatro cifras que identifican al organismo que garantiza
el control de la calidad del producto.
Marcado de bata CE con dígitos. Foto del autor.
Marcado de bata CE sin dígitos. Foto del autor
Como hemos visto hasta hora, la simple categorización no sirve para
distinguir una bata o un mono que sirva para protegernos contra un riesgo
biológico, para ellos tenemos que recurrir a las Normas Técnicas de Protección
(NTP). Las NPT son guías de buenas prácticas. Sus indicaciones no son
obligatorias, salvo que estén recogidas en una normativa y siempre debemos
tener en cuenta el año de edición 2.
La NTP 772 resume aquellas consideraciones y normas a tener en
cuenta en la utilización de ropa para protegerse contra agentes infecciosos
impidiendo que alcancen la piel o mucosas, entendiendo que los
microorganismos varían en su tamaño, desde los 30 nm de los polivirus, a los
10 ųm de las bacterias, según señala el Real Decreto 664/1997.
Curiosamente la ropa de protección contra agentes biológicos no incluye
en su definición los guantes, por lo tanto su definición no la encontraremos en
las NTP 772, sino en la NTP 747 y la NTP 938.
Pero volviendo a la ropa, esta puede ser reutilizable y no importa si está
realizado con tejidos, microfibras, polímeros o “tejidos sin tejer”, lo más
2
importante es que los huecos en la confección del entramado o de las costuras
estén suficientemente sellados e impermeabilizados. De cualquier forma los
materiales deben soportar cierta resistencia a la penetración:
-
A un medio líquido contaminado, bajo ciertas condiciones de presión
hidrostática.
Al roce en un medio líquido contaminado, bajo ciertas condiciones de
presión hidrostática.
A un aerosol contaminado.
A la pulverización de partículas solidas contaminadas.
Como resulta que la contaminación biológica suele estar unida a la
contaminación química la norma establece que la ropa de este tipo también
tiene que reunir las mismas condiciones. De hecho la única diferencia entre un
traje protección química y otro biológico, es que en el estampado de las
condiciones de seguridad aparecerá una “B” asociada al número de asignado
que le corresponda.
Evidentemente en las fábricas de ropa no van a someter a los tejidos a
la exposición de todo un repertorio de microorganismos patológicos para poder
superar las pruebas. Para ello la norma ISO 16604 exige utilizar como líquido
de ensayo un medio líquido sintético, que ha sido inoculado con el bacteriófago
denominado “Phi-X174”, que simula al virus de la hepatitis B, C o incluso al
SIDA. Además de utilizar este simulador también van aumentando la presión
del líquido sobre el tejido, hasta conocer cuando se rompe la tensión superficial
y el líquido consigue penetrar.
Clasificación en tipos de ropa de protección química (iqda.) y biológica (dcha). Fuente: NTP 772
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Los resultados se manifiestan a través de una clasificación en “Tipos”
que van del 1 al 6, siendo el 1 el más resistente y el 6 el que menos. Por
ejemplo, en el caso del “Tipo 6” la presión hidrostática que tiene que aguantar
el tejido es de 20 kPa y la presión de roce será la de un dedo mecánico
ejerciendo una presión de 3 N durante 75 minutos.
Una vez terminados los ensayos, la ropa obtiene su calificación y podrá
llevar el emblema de la norma correspondiente. Por lo tanto además del
marcado CE, también debemos ver el pictograma UNE EN 14126:2004
Además deberá incluir aquellos Tipos a los que haya
sido sometida, que incluirán el sufijo “B”. Por ejemplo
Tipo 6-B. Y no nos debe extrañar que lleve asociada
pictogramas de protección química que como ya hemos
visto son frecuentes porque van asociados.
Estas pruebas sirven tanto para el buzo, como para los
cubrebotas, el capuz o la bata.
Y aquí es donde encontramos la siguiente controversia. ¿Qué es mejor
utilizar un mono completo o una bata?. Tras haber revisado más de 70 artículos
de la OMS sobre el Ébola, no hay una sola referencia concreta a que categoría
de traje a utilizar. Sus términos son siempre ambiguos, refiriéndose al mejor
posible o al que se pueda adquirir en la zona geográfica. No dice nada sobre si
puede o no haber exposiciones de la piel o el grado de impermeabilidad del
mismo. Es lógico. Si pensamos que la OMS establece recomendaciones para
todo el mundo, no puede ser muy concreta en las especificaciones del
producto, ya que podría encontrarse con situaciones imposibles de resolver.
El mono3 (que por cierto, se fabrica en material transpirable), cubre la
totalidad del cuerpo y es perfecto cuando nuestros movimientos pueden
provocar que toquemos cuerpo cualquier
superficie contaminada, como puede ser el interior
de una ambulancia en movimiento o la habitación
del paciente. Se debe complementar con
cubrebotas, cortos o largos depende de la longitud
de las perneras. A cambio los monos son muy
calurosos, hasta hacerlos insoportables, y su
capacidad
de
transpiración
depende
la
temperatura y humedad ambiente. No evapora de
Fuente:
la misma forma un traje con un 20 % de humedad
http://suministrosemergencias.com
ambiental en un hospital, que con un 80 % de
humedad en el trópico. Si además le sumamos un capuz que cubra cabeza y
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hombros, estamos impidiendo que se produzca una transpiración eficaz y el
efecto es muy agobiante.
La bata3 tiene el mismo nivel de protección, pero es mucho más
cómoda. Se fabrican en CAT III y PB3, con el mismo nivel de seguridad que un
mono. Al igual que este, se han de utilizar con cubrebotas
largos -hasta la rodilla-, y del mismo material ya que la
longitud de la bata no cubre los pies. Como deja al
descubierto el cuello y parte de la cara y cabeza, se
puede complementar con un capuz y su efecto no es tan
agobiante como cuando se usa sobre el mono.
Lo que no sirve en cubrirse la cabeza con un gorro
de quirófano.
Fuente:
http://www.nytimes.com
Se recomienda la utilización de la bata para
exploraciones ocasionales en la que estamos seguros que
no vamos a ofrecer la espalda al paciente. Incluso su utilización es segura si
sustituimos el capuz por una pantalla, excepto en el caso de sanitarios que
tengan barba, donde el capuz es obligatorio. Ahora bien, como todos somos
conscientes del nivel de chapuza –o improvisación- al que se puede llegar en
este país, hay que advertir que no se debe confundir una bata impermeable
para intervenciones qirúrgicas (p.ej. Urología), con una bata de Alta Protección.
Como hemos podido ver la utilización de mono o bata no es tanto una
cuestión de seguridad, sino del medio en el que nos desenvolvemos. Elevar las
medidas de seguridad no nos hace más seguros, todo lo contrario, puede
llevarnos a cometer errores. Un enfermero manejando
un mono con capuz durante una hora, puede cometer
más errores al quitárselo, que si hubiese utilizado una
bata. Razonemos que la bata es algo de uso común
para los sanitarios, tiene un procedimiento conocido,
lo que implica menos errores en su puesta o quita. El
mono necesita de un ensayo y entrenamiento para el
que no estamos preparados, no es algo habitual en
nuestro medio y nos puede llevar a cometer fallos con
Etiquetado del mono EPI
más frecuencia.
enviado a los Centros de salud
y Consultorios Locales de
Valladolid. Se puede observar
que se trata de un Cat III,
cumple la norma EN 14626 y es
del tipo 4B-5,6. Foto del autor.
En cuanto a su marcado, además del símbolo “CEXXXX” seguido de sus cuatro dígitos, deberíamos
encontrar una serie de pictogramas que nos indicasen
su categoría y tipo: Cat III, tipo 4B-5-6. Este es el más recomendado.
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No deberíamos desdeñar con tanta facilidad el uso de la bata y
deberíamos preferirla al mono, siempre que sea posible. Cuanto más sencillo
sea un procedimiento menos errores aparecerán.
Donde debemos tener un tacto exquisito es en la elección de la
mascarilla, ya que las mucosas son un elemento fundamental a proteger.
Puedo entender un traje con los brazos al descubierto cuando se realiza una
entrevista, siempre que se guarde una distancia prudencial con el paciente –es
lo que hacen en las aldeas de África- , pero no puedo entender que se
suministre una mascarilla quirúrgica como EPI.
La mascarilla quirúrgica NO es EPI. Me parece que no ha quedado claro:
Una mascarilla no te protege de nada; la mascarilla protege a los demás de ti.
Un cirujano no se pone una mascarilla para protegerse de la intervención, se
pone la mascarilla para no contaminar el campo quirúrgico.
Por si aún hay algún escéptico que dude de esto, veamos que dice el
INSHT: “Frente a los riesgos biológicos derivados de salpicaduras de agua
contaminada, de sangre u otros fluidos corporales a las mucosas oral o nasal,
podría considerarse suficiente el empleo de mascarillas quirúrgicas. [sin
embargo] Estas mascarillas no se consideran, EPI de las vías respiratorias,
según la Resolución de 25 de abril de 1996, de la Dirección General de Calidad
y Seguridad Industrial” 4. Por lo tanto hemos ir a una calificación superior.
Pero con las mascarillas sucede lo mismo que con los trajes, cuando
desconocemos sus características pedimos la máxima protección, sin
preguntarnos si no estamos matando moscas a cañonazos. Al igual que con el
traje una mayor protección no implica menos riesgo. Cada cosa en su justa
medida. Una mascarilla de muchas capas dificulta la respiración, necesita
válvulas que ayuden a expulsar el aire, este se recalienta, se humedece y
produce sensación de agobio.
Durante la crisis de la Gripe A5 se recomendó una mascarilla FFP2 y
estábamos frente a un virus de transmisión aérea. Únicamente se
recomendaba la máxima protección (mascarillas autofiltrantes FFP3 que
cumplieran la norma UNE EN 149) cuando al paciente se le realizase pruebas
que generasen abundantes aerosoles. Por lo tanto, no es de extrañar que nos
recomienden mascarillas FFP2 frente al Ébola, suficientes para protegernos
6
Mascarilla autofiltrante plegable FFP2. Fuente: Foto del
autor.
Mascarilla autofiltrante FFP2 con válvula de
ventilación. Fuente: solutions.productos3m.es
frente a salpicaduras, excepto en el lugar donde esté ingresado el paciente o si
se prevé que en alguna otra zona, se van a realizar técnicas invasivas que
generen aerosoles. En ese caso deberíamos protegernos con mascarillas FFP3
que lleven instalada una válvula de exhalación, para que sea más cómodo su
uso.
La protección ocular es igualmente importante por el riesgo de
contaminación a través de la conjuntiva. Hemos visto variedad de modelos a lo
largo de estas semanas, desde gafas de montura universal sin ningún sello, a
gafas de montura integral, pasando por pantallas faciales. Nuevamente el lugar
de trabajo y los movimientos que realicemos serán los que indiquen cual es la
más apropiada. Si viajamos con el paciente en una ambulancia, con el espacio
reducido y movimientos inesperados, es lógico que usemos algo que nos
garantice una correcta fijación, que no se mueva, aún sabiendo que será más
incomodo, ya que unas gafas selladas, por muy ventiladas que estén pueden
terminar empañándose, dificultando la visión. Sin embargo estamos en un
ambiente de consulta, la comodidad de una pantalla facial no es superada por
nada, pero recordando que un golpe inesperado puede hacer que se caiga.
Recurriendo nuevamente al documento de la Gripe A5 del INSHT, la
recomendación era que la protección ocular debía garantizar un sellado tal, que
impidiese la contaminación de los ojos por salpicaduras y gotas, indicando que
debían cumplir la norma UNE EN 166 de protección frente a líquidos, ya fuesen
gafas integrales o pantallas faciales con un “campo de uso 3”. Tan solo se
aumentaba el campo de uso a 4 ó 5, en el caso de técnicas que generasen
gran cantidad de aerosoles, siendo en este caso de uso obligatorio la gafa
integral y rechazada la pantalla facial.
Montura universal, no valida.
Foto: www.pinterest.com
Montura integral valida, campo de
uso 3: gotas y salpicaduras. Foto:
www.pinterest.com
Pantalla facial especial para
campo de uso 3, el resto no
protegen frente a gotas. Foto:
www.atproteccion.com
Para conocer el marcado6, además del símbolo CE que ya hemos visto,
las gafas tienen que llevar, bien en lateral de la montura o en los cristales, una
serie de símbolos alfanuméricos no muy complejos: Las letras “F”, “B”, “A”,
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indican que fuerza de impacto pueden recibir. En nuestro caso bastaría con la
letra “F” (baja energía). En cuanto al número, el “3” indica que protege tanto a
salpicaduras como frente a gotas. Pero cualquier gafa con montura integral
cumple con estos requisitos.
Por último tocaremos el tema de los guantes. La discusión se ha
centrado en si los guantes de latex que están homologados para intervenciones
quirúrgicas eran válidos o no para el Ébola. Es evidente que tienen que ser
válidos ya que se vienen utilizando en todo tipo de intervenciones. Ahora bien,
estos guantes de látex no están preparados para recibir agresiones químicas
de las que se pueden utilizar en la desinfección del EPI, y también es evidente
que su facilidad para rasgarse los puede hacer peligrosos. De ahí que se
recomienden los guantes de nitrilo, más resistentes a las abrasiones, pero
sobre todo a las sustancias químicas.
No obstante, como en estos casos no sirven las opiniones, recurriremos
a la NTP 938, que está dedicada especialmente a guantes de protección contra
microorganismos. Lo que tenemos que buscar en la caja donde se sirven los
guantes, además del marcado “CE-XXXX” con sus cuatro dígitos, es el
pictograma de infeccioso y la norma UNE 374.
En la imagen superior la clásica caja de guantes de nitrilo. La
segunda imagen muestra una parte de la primera con los
pictogramas necesarios de protección frente a microorganismos. La
tercera imagen muestra lo símbolos de unos típicos guantes de
exploración de látex. Foto del autor.
Indicaciones posibles y sus
combinaciones que indicarían que el
guante cumple con los requisitos de la
normativa actual frente a
7
microorganismos. Fuente: INSHT
Con esa simbología se garantiza que la protección es suficiente, siempre
que usemos dos pares de guantes, a pesar que por ello perdamos bastante
sensibilidad en los dedos para realizar determinadas técnicas. En estos casos
podríamos usar unos látex quirúrgicos en contacto con la piel y sobrepuestos
los nitrilo.
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Conclusiones
-
-
-
-
Para encontrar normativa sobre EPI recurriremos básicamente al RD
773/1997 y RD 1407/1992.
Los trajes EPI son seguros tanto en su versión de mono, como de bata.
El mono tiene como ventaja que cubre la totalidad del cuerpo y como
desventaja su baja capacidad de ventilación y la necesidad de
entrenamiento.
La bata tiene como ventaja su capacidad de ventilación y tener un
procedimiento conocido por los sanitarios y como desventaja que deja
zonas de piel al descubierto, por lo que debe ser complementada con
cubrebotas largos y capuz.
Utilizar el complemento del capuz es básico en la bata, pero no
necesariamente en el mono.
Los trajes han de cumplir con la Categoría III y los Tipos 4B, 5B, 6B.
Las calzas y capuz deben ser de la misma calidad que el mono o bata.
Las mascarillas pueden ser del tipo FFP2, excepto cuando se prevén
abundantes aerosoles, que serán del tipo FFP3.
Las válvulas en las mascarillas solo facilitan la exhalación del aire,
aportando únicamente comodidad.
Las gafas han de ser del tipo integral con un campo de uso 3. Las
pantallas faciales aportan comodidad y seguridad solo frente
salpicaduras.
Los guantes han de cumplir con la norma UNE-374.
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