Aplicación del cuestionario ISMP en un hospital regional de la

Máster Universitario en Gestión de la Calidad en los
Servicios de Salud.
Curso 2010/2012
Departamento de Ciencias Sociosanitarias
Facultad de Medicina
TITULO DEL TRABAJO FINAL DE MÁSTER:
Aplicación del cuestionario del ISMP en un hospital regional de
la Comunidad Autónoma de Andalucía como herramienta de
mejora para el uso seguro del medicamento (2007-2011)
Tutor: D. Pedro J. Saturno Hernández
Cotutor: Dña. Mª Carmen Santiago García
Alumno: Ana Mª Vilaplana García
NIF: 75788442-S
Fecha: 27 de junio de 2012
Elaborado por Ana Mª Vilaplana García y Marta del Nozal Nalda. Grupo Macarena
Versión 01.2012
1
Título: Aplicación del cuestionario del ISMP en un hospital regional de la
Comunidad Autónoma de Andalucía como herramienta de mejora para el uso
seguro del medicamento (2007-2011).
RESUMEN:
INTRODUCCIÓN. Detallar el ciclo de mejora que en el Hospital Universitario Virgen Macarena y su
Área se viene desarrollando desde el año 2007 para promover el uso seguro de la medicación.
METODOLOGÍA. Se han efectuado dos autoevaluaciones, una en el año 2007 y otra en el año 2011,
utilizando el Cuestionario de Autoevaluación de la Seguridad del Sistema de Utilización de los
Medicamentos en los Hospitales del Institute for Safe Medication Practices (ISMP) a través de un
Grupo de Trabajo para el Uso Seguro de los Medicamentos de composición multidisciplinar.
RESULTADOS. El análisis comparativo de los resultados obtenidos en las evaluaciones efectuadas
en el año 2007 y en el año 2011, evidencian una mejora respecto a la primera autoevaluación, siendo
los resultados obtenidos del 30.78% y 52.52%, respectivamente. Estos resultados ponen de
manifiesto que las actuaciones diseñadas, su programación y seguimiento a través del Grupo de
Trabajo para el Uso Seguro de los Medicamentos, han propiciado la mejora contando con la
implicación de los profesionales.
DISCUSIÓN. En el Hospital Universitario Virgen Macarena y su Área existe un compromiso para
establecer estrategias orientadas a hacer más seguro el uso del medicamento y a mejorar la
seguridad de los pacientes garantizando así la mejora continua de la asistencia que prestamos a los
ciudadanos.
Title: Implementation of an ISMP questionnaire in a regional hospital of the
Community of Andalusia as an improvement tool for Safe Self-Assessment
Medication Use (2007-2011).
SUMMARY:
INTRODUCTION. To detail the cycle of improvement in the “Virgen Macarena” University Hospital and
Area developed since 2007 to promote medication safe use.
METHODOLOGY. Two self-evaluations have been conducted, one in year 2007 and the other one in
2011, using the Self-Assessment Questionnaire of Safe Medication Use for Hospitals from the Institute
for Safe Medication Practices (ISMP) through a multidisciplinary working group for the safe use of
medication.
RESULTS. The comparative analysis of the results from year 2007 and 2011, show a clear
improvement in comparison to the first self-evaluation (30.78 % and 52.52 %, respectively). These
results demonstrate that the designed procedures, its programming and tracking through the working
group for the safe use of medication, have led to improvement taking into account the involvement of
the professionals.
DISCUSSION. In the “Virgen Macarena” University Hospital and Area there is a commitment to
establish strategies to promote medication safe use thus improving patient’s safety ensuring the
continuous improvement of the assistance we provide to citizens.
Elaborado por Ana Mª Vilaplana García y Marta del Nozal Nalda. Grupo Macarena
Versión 01.2012
2
INTRODUCCIÓN
La Organización Mundial de la Salud define la Seguridad de Paciente como la reducción del riesgo de
daño innecesario asociado a la atención sanitaria a un mínimo aceptable. Sin embargo, la
complejidad creciente de los sistemas sanitarios y por ende de la práctica clínica hace que nos
encontremos actualmente inmersos en un sistema de salud que no está exento de riesgos. Los
1
pacientes pueden verse afectados a pesar de la dedicación y profesionalidad del personal .
La preocupación por la seguridad del paciente y de la calidad de la asistencia sanitaria ha adquirido
una dimensión a nivel mundial a raíz de la publicación en el año 1999 por el Instituto de Medicina de
2
los Estados Unidos (IOM) del libro “To err is human: building a safer health system ”, en donde se
estimó que entre 44.000 y 98.000 personas mueren cada año en los hospitales norteamericanos
debidos a fallos y errores cometidos en el sistema sanitario, cifras que superan la mortalidad en los
accidentes de tráfico, cáncer de mama o el SIDA. También en este mismo informe se indica que una
de las causas más frecuentes de estos errores está relacionada con la medicación, asociándose con
una elevada repercusión asistencial y económica y cifrando el número anual de muertes, en más de
7.000.
El National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCCMERP) define a
los errores de medicación como: "cualquier incidente prevenible que pueda causar daño al paciente o
dé lugar a una utilización inapropiada de los medicamentos, cuando éstos están bajo el control de los
profesionales sanitarios o del paciente o consumidor. Estos incidentes pueden estar relacionados con
la práctica profesional, con los procedimientos o con los sistemas, incluyendo fallos en la
prescripción, comunicación, etiquetado, envasado, denominación, preparación, dispensación,
distribución, administración, educación, seguimiento y utilización". Los errores de medicación por
tanto pueden producirse en cualquier punto del amplio proceso de utilización de los medicamentos,
en donde interactúan diferentes profesionales y por ello es imprescindible establecer estrategias de
3,4,5,6
prevención basadas en el desarrollo de sistemas de utilización de medicamentos seguros
.
Diversas publicaciones avalan que los errores de medicación constituyen una de las causas más
frecuentes de aparición de eventos adversos, tal y como refleja el Estudio Nacional sobre efectos
7
adversos ligados a la hospitalización – ENEAS llevado a cabo en el año 2005 donde se constata que
un 37,4% de los acontecimientos adversos detectados en pacientes hospitalizados estaban causados
por el uso de medicamentos, de los que además un 34,8% eran prevenibles. Otros estudios
8
detectaron que el 4,7% de los ingresos hospitalarios y que en un 1,4% de los pacientes
9
hospitalizados en unidades médicas , el ingreso está motivado por acontecimientos adversos por
medicamentos potencialmente prevenibles.
Varias son las conclusiones que se pueden extraer de los costes de la “no seguridad” del paciente
10
relacionados con la medicación . Los costes asociados a un efecto adverso relacionado con la
medicación derivan principalmente del incremento de la estancia hospitalaria, de la realización de
pruebas diagnósticas y del tratamiento prescrito para su solución.
El desarrollo de políticas e iniciativas internacionales y nacionales están contribuyendo a la creación
de medidas efectivas que permitan crear una cultura de seguridad en las instituciones sanitarias para
mejorar la seguridad de los pacientes y progresar hacia una asistencia sanitaria de calidad que
contemple el uso seguro de los medicamentos como uno de sus objetivos prioritarios.
A nivel nacional, iniciativas encaminadas con este hecho aparecen reflejadas en el Plan de Calidad
11
para el Sistema Nacional de Salud 2010 , garantizando la continuidad del documento previo.
Concretamente en la Estrategia número 8 que versa sobre “Mejorar la Seguridad de los pacientes
atendidos en los centros sanitarios del Sistema Nacional de Salud” y de manera específica en su
objetivo 8.3 que contempla la necesidad de “Implantar prácticas seguras en el Sistema Nacional de
Elaborado por Ana Mª Vilaplana García y Marta del Nozal Nalda. Grupo Macarena
Versión 01.2012
3
Salud”. Para la consecución de esta iniciativa, indica que uno de los proyectos a desarrollar debe
estar basado en “Promover prácticas seguras relacionadas con el uso seguro de los medicamentos”.
En el ámbito de nuestra Comunidad Autónoma de Andalucía, esta iniciativa queda recogida
12
igualmente en el Plan de Calidad del Sistema Sanitario Público de Andalucía 2010-2014 y en
concreto en el Proyecto número 4 “Desarrollo e implantación de la Estrategia para la Seguridad del
Paciente del Sistema Sanitario Público de Andalucía”. La nueva Estrategia de Seguridad del Paciente
13
2011-2014 define en su Proyecto Estratégico número 3 el “Uso seguro de medicamentos” con el
objeto de desarrollar e implementar herramientas y procedimientos que minimicen los problemas
relacionados con la seguridad en su utilización. También para nuestra Comunidad, estos proyectos
14
son la continuidad al desarrollo del Plan y de la Estrategia
15
anterior.
La Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA) es una fundación pública adscrita a la
Consejería de Salud de la Junta de Andalucía cuya finalidad es el impulso y la promoción del Modelo
Andaluz de Calidad. El Programa de Certificación de Unidades de Gestión Clínica (UGC) se plantea
como una metodología de trabajo destinada a impulsar los procesos de mejora continua y en su
16
Manual de estándares también se recogen recomendaciones de carácter obligatorio vinculadas al
uso seguro de los medicamentos y a la seguridad del paciente (Estándar ES 5 10.11_01 y Estándar
ES 5 10.06_01).
Las estrategias en seguridad del paciente se enfocan al desarrollo e implantación de medidas
dirigidas a mejorar los sistemas y, para abordarlas, los profesionales y los responsables sanitarios
necesitan disponer de herramientas que les ayuden a evaluar los sistemas e identificar sus riesgos.
Son varias las iniciativas propuestas en los últimos años para prevenir los errores de medicación en el
17
ámbito hospitalario , un compromiso que en este sentido están adquiriendo cada vez más
organizaciones sanitarias.
El Cuestionario de Autoevaluación de la Seguridad del Sistema de Utilización de los
Medicamentos en los Hospitales es una herramienta para la mejora de la calidad que fue
desarrollada originariamente por el Institute for Safe Medication Practices (ISMP) en Estados Unidos.
El Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos, delegación en España del ISMP, con el apoyo y
financiación de la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud y la colaboración técnica de un
Elaborado por Ana Mª Vilaplana García y Marta del Nozal Nalda. Grupo Macarena
Versión 01.2012
4
grupo de expertos de varios hospitales españoles ha adaptado este cuestionario para su utilización
en nuestro país. El ISMP-España es una organización multidisciplinar sin ánimo de lucro dedicada a
18
promover la seguridad y mejorar la calidad del proceso de utilización de los medicamentos .
Las autoridades sanitarias comprometidas con este hecho publican un estudio de la evaluación de los
19,20
sistemas de utilización de medicamentos en los hospitales españoles realizado en 2007
y en el
que participaron 105 hospitales de las 17 Comunidades Autónomas, siendo la puntuación media del
cuestionario completo en el total de hospitales de 612,7, que supone el 39,7% del valor máximo
posible. La información desagregada de este estudio a nivel autonómico permitió al Servicio Andaluz
de Salud efectuar un análisis de los mismos que quedó reflejado en un informe elaborado a tal efecto
con la participación de 10 hospitales públicos andaluces y en donde se constata que la puntuación
media del cuestionario completo es de 567,6, que equivale al 36,8% de la puntuación máxima
21
posible . Este último informe concluye a su vez que el cuestionario de autoevaluación adaptado por
el ISMP-España constituye una buena herramienta para diseñar una intervención sistemática y
racional en el uso seguro de los medicamentos.
22
La creación del Observatorio para la Seguridad del Paciente por parte de la ACSA, constituye un
instrumento de primer orden para el desarrollo de la cultura de la seguridad de los pacientes dentro
del sistema y pone a disposición de profesionales y ciudadanos información sobre experiencias
locales, nacionales e internacionales en el ámbito de la seguridad. Una de las buenas prácticas o
23
líneas estratégicas de trabajo desarrolladas ha sido promover el “Uso Seguro del Medicamento ”. A
nivel autonómico por tanto, se recomienda también realizar la autoevaluación de acuerdo con la
herramienta del ISMP.
24
El Hospital Universitario Virgen Macarena y su Área , de Sevilla, es un hospital de tercer nivel que
forma parte del Sistema Sanitario Público de Andalucía. Cuenta con dos edificios para pacientes
hospitalizados (el propio Hospital Virgen Macarena y el Hospital de San Lázaro), 3 centros de
consultas de especialidades, así como centros de salud mental, una unidad de rehabilitación de salud
mental y una comunidad terapéutica, y un centro periférico de hemodiálisis. Como hospital público su
misión es ofrecer asistencia sanitaria a la población asignada que asciende a 551.856 personas
(266.820 hombres y 285.036 mujeres) procedente de un Distrito Sanitario fundamentalmente urbano
(Distrito Sevilla) y otro rural (Distrito Sevilla Norte). En el hospital trabajan más de 5.000 profesionales
cuya actividad está orientada a garantizar una asistencia segura y de calidad, promoviendo hábitos
de vida saludables y contribuyendo a la mejora de los conocimientos y del desarrollo a través de la
investigación, de la docencia, de la formación continuada y del desarrollo profesional.
En cuanto a la actividad asistencial durante el año 2011, el número de ingresos de hospitalización
han sido de 39.622, se han atendido un total de 221.869 urgencias, el número de intervenciones
realizadas (incluye programadas, urgentes, ambulatorias y CMA) han sido de 46.403 y el total de
consultas atendidas de 850.834. Además también cabe mencionar que el coste total en el consumo
de medicamentos ha sido de 39.987.011 €. Todos estos datos ponen de manifiesto que, dada la
elevada actividad, es fundamental establecer mecanismos que nos permitan seguir trabajando en una
cultura orientada a la seguridad del paciente.
El HUVMá dispone desde el año 2011 de un Programa de Gestión de la Calidad que ha sido
elaborado partiendo de una trayectoria previa en la que ya se venían desarrollando actividades
orientadas a garantizar la Calidad de la asistencia sanitaria prestada y a promover la mejora continua
de la organización de acuerdo con las líneas estratégicas de la Consejería de Salud de la Junta de
Andalucía. Destacar que la actividad de las Comisiones Clínicas y los Grupos de Mejora y el
desarrollo de actividades vinculadas a las Seguridad del Paciente, son líneas estratégicas específicas
que contempla nuestra organización.
Elaborado por Ana Mª Vilaplana García y Marta del Nozal Nalda. Grupo Macarena
Versión 01.2012
5
La Gestión de la Calidad es una función asignada a la Subdirección Médica de Calidad, cargo
directivo dependiente de la Dirección Gerencia del Hospital. La estructura de Calidad se complementa
con las Comisiones Clínicas y a través de Grupos de Mejora, garantizándose así la implicación activa
de los profesionales y su participación en la mejora constante de la Calidad.
Las Comisiones Clínicas (CC), son órganos participativos con función asesora que están gestionadas
25
a través de un Plan Funcional único elaborado en el año 2006 y sometido a revisiones bienales.
Actualmente existen once CC sujetas al mismo plan de actuación, coordinadas por los profesionales
adscritos a la Subdirección de Calidad.
La Comisión Central de Calidad Asistencial (CCCA) es el órgano directamente dependiente de las
Juntas Facultativa y de Enfermería y asume la responsabilidad en materia de seguridad del paciente
ya que de acuerdo con el plan de comunicación establecido, en ella confluyen las actividades
desarrolladas por el resto de las CC. Entre las funciones asignadas a la CCCA están las que se
recogen a continuación:

Implementar en la vida diaria “buenas prácticas” relacionadas con la seguridad de paciente de
acuerdo con iniciativas internacionales, nacionales y autonómicas.

Dar respuesta al cumplimiento de las recomendaciones incluidas en la estrategia de seguridad de
15
paciente en Andalucía 2006-2010 . La continuidad de la misma queda establecida en la nueva
14
estrategia elaborada para el periodo 2011-2014 .

Dar cumplimiento a los objetivos del Contrato Programa del hospital con el Servicio Andaluz de
Salud (SAS).

Implicar a las Unidades de Gestión Clínica y en definitiva a los profesionales del hospital a través
de la propuesta de objetivos dentro de los acuerdos de gestión anuales.
Todas las CC, incluida la CCCA, disponen de objetivos pactados con carácter anual entre los vocales
y la Dirección que son sometidos a una evaluación semestral sobre su cumplimiento.
La finalidad de este trabajo es detallar el ciclo de mejora que en el Hospital Universitario Virgen
Macarena y su Área (HUVMá), se viene desarrollando desde el año 2007 para promover el uso
seguro de la medicación y que pasamos a describir a continuación.
Elaborado por Ana Mª Vilaplana García y Marta del Nozal Nalda. Grupo Macarena
Versión 01.2012
6
METODOLOGÍA
La implementación del primer Plan Funcional en el año 2006, supuso un cambio organizativo y de
gestión importante lo que nos permitió identificar oportunidades de mejora y establecer líneas
26
prioritarias de trabajo a desarrollar por las CC. Identificamos como oportunidades de mejora la
necesidad de adaptar e incorporar en nuestro hospital las líneas estratégicas autonómicas,
nacionales e internacionales y para ello realizamos con los vocales de la CCCA una lluvia de ideas
(brainstorming) a través de la cual seleccionamos las diferentes posibilidades, alguna de las cuales se
describen a continuación:
A. Infección nosocomial.
B. Uso inseguro de medicación.
C. Úlceras por Presión (UPP).
D. Calidad y seguridad de la asistencia en el paciente quirúrgico.
E. Inadecuada identificación de los pacientes.
F. Atención ante una parada cardiorrespiratoria.
Para identificar como prioritarias las iniciativas contempladas en el listado previo tuvimos en cuenta
los criterios de la Joint Comisión on Accreditation of Health Care Organization (JCAHCO) ya que son
problemas frecuentes, que puede estar asociado a incidentes de seguridad de paciente, que la
solución está condicionada a la implementación de planes de acción personalizados a nuestro propio
contexto y de bajo coste. No obstante, desarrollamos la técnica de grupo nominal ya que los vocales
de la CCCA tenían experiencia en aspectos vinculados con la seguridad de paciente. El grupo de
composición multidisciplinar era homogéneo y con 10 miembros. Para efectuar la priorización del
problema u oportunidad de mejora utilizamos el método de comparación por pares cuyos resultados
se describen a continuación:
Problema
A
B
C
D
E
F
F
F
B
F
D
F
3
E
A
B
C
D
0
D
D
B
D
4
C
A
B
1
B
B
5
A
2
(Resultado: B=5; D=4; F=3; A=2; C=1; E=0)
Señalar que aunque las diferentes opciones que contempla están basadas en estrategias oficiales, la
selección y priorización última las hemos realizado en base a la experiencia y al histórico del HUVMá.
Una de las problemáticas de las que ya se dispone de una trayectoria y de una sistemática de trabajo
establecida es el control de infecciones nosocomiales y que por su relevancia es un tema del que se
efectúa un seguimiento directamente desde la Comisión de Infecciones y Política Antibiótica así como
del Equipo de Control de Infección Nosocomial.
Por tanto, de acuerdo con la puntuación obtenida, dentro de las oportunidades de mejora con un nivel
máximo de prioridad está el uso inseguro de la medicación, motivo del desarrollo de un ciclo de
mejora. El problema de calidad a abordar es de tipo III, genérico y de proceso/resultado, pues es una
Elaborado por Ana Mª Vilaplana García y Marta del Nozal Nalda. Grupo Macarena
Versión 01.2012
7
problemática que afecta a diferentes servicios y su estudio nos permitirá determinar las causas para
que podamos proponer soluciones. Cierto es que la evaluación de un problema genérico puede
resultar inicialmente complejo, pero el instrumento creado por el ISMP para autoevaluar la seguridad
del sistema de utilización de los medicamentos en los hospitales y en el que nos basamos, nos va a
permitir obtener una visión general en este sentido, y establecer líneas prioritarias de actuación,
utilizando una herramienta previamente validada.
Hablar sobre el uso seguro de los medicamentos en nuestro ámbito, era un tema del que no
disponíamos de datos inicialmente, por lo que la primera medida a adoptar para continuar con su
resolución era conocer nuestra situación basal para poder dimensionarlo.
Para iniciar el análisis del problema de calidad
27
priorizado nos propusimos utilizar el Cuestionario
de autoevaluación de la seguridad del sistema de utilización de los medicamentos en los
18
hospitales . En este sentido, entendemos que el problema a analizar o mejorar no va a ser de tipo
clínico sino más bien organizacional y para poder mejorarlo tendremos que averiguar también las
28
causas que lo provocan. Por ello, hemos realizado un estudio de causas hipotéticas a través de una
encuesta sobre causas materializada en la cumplimentación del cuestionario del ISMP. El objetivo de
18
utilizar esta herramienta validada nos va a permitir lo siguiente :
1. Evaluar la seguridad del sistema de utilización de los medicamentos.
2. Identificar los puntos de riesgo y las oportunidades de mejora.
3. Valorar la situación del hospital con respecto a la seguridad en el uso de la medicación.
4. Objetivar los progresos que se realicen en esta área.
El instrumento utilizado consta de 232 puntos de evaluación que representan prácticas o medidas
concretas destinadas a prevenir los errores de medicación que aparecen estructurados en 10
elementos clave que incluyen uno o más criterios esenciales, siendo el número total de estos
últimos de 20.
Los 10 elementos clave de cuestionario son:
I. Información sobre los pacientes.
II. Información de los medicamentos.
III. Comunicación de las prescripciones y de otro tipo de información sobre la medicación.
IV. Etiquetado, envasado y nombre de los medicamentos.
V. Estandarización, almacenamiento y distribución de los medicamentos.
VI. Adquisición, utilización y seguimiento de los dispositivos para la administración de los
medicamentos.
VII. Factores del entorno.
VIII. Competencia y formación del personal.
IX. Educación del paciente.
X. Programas de calidad y gestión de riesgos.
Cada punto de evaluación se valora según su grado de implantación en el hospital siguiendo un
baremo que contemplaba cinco posibilidades:
A. No se ha realizado ninguna iniciativa para implantar este punto.
B. Este punto se ha debatido para su posible implantación, pero no se ha implantado.
C. Este punto se ha implantado parcialmente en algunas o todas las áreas de la institución.
D. Este punto se ha implantado completamente en algunas áreas de la institución.
E. Este punto se ha implantado completamente en toda la institución.
Como ya se ha comentado previamente, es un objetivo de la Comisión Central de Calidad Asistencial
coordinar las actividades vinculadas a la Seguridad del Paciente del HUVMá y entre ellas por tanto a
garantizar el uso seguro de la medicación en colaboración con la Comisión de Farmacia y
Terapéutica.
Elaborado por Ana Mª Vilaplana García y Marta del Nozal Nalda. Grupo Macarena
Versión 01.2012
8
Han sido dos el número de autoevaluaciones del cuestionario realizada, una primera efectuada en el
año 2007 y una segunda en el año 2011.
Para el desarrollo del ciclo de mejora, en noviembre del año 2007, se procedió a la constitución de un
Grupo de Trabajo sobre Uso Seguro de Medicamentos (USM), de composición multidisciplinar y
formado por profesionales de las áreas de interés identificadas (Farmacia, Cuidados Críticos y
Urgencias, Medicina Interna, Traumatología, Formación, la Dirección Médica, la Dirección de
Enfermería y la Subdirección de Calidad) cuyo objetivo principal consistió en conocer la situación del
HUVMá a través de la cumplimentación del cuestionario del ISMP.
La sistemática establecida para la cumplimentación del cuestionario por los miembros del Grupo de
32
Trabajo fue la siguiente y que resumimos mediante un Diagrama de Gantt :

Reunir el Grupo de Trabajo USM para la presentación de la iniciativa y facilitar un ejemplar
del documento en papel a cada uno de los vocales para su lectura y revisión previa así como
bibliografía de interés.

Solicitar la cumplimentación de las respuestas del cuestionario valorando la importancia de
cada una de ellas según la escala de las 5 alternativas que contempla. De esta manera cada
vocal seleccionó la respuesta que le pareció más pertinente.

Efectuar el consenso en el grupo de trabajo mediante la votación múltiple.

Registrar las respuestas en el programa informático. Una vez cumplimentado el cuestionario,
29
se procedió a registrar las respuestas on-line en la aplicación informática habilitada para
ello, que se encuentra disponible en la web del ISMP-España, previa solicitud. En función de
las respuestas señaladas, los datos se tabulan y la aplicación nos muestra una puntuación
expresada en porcentaje.
30
Decidimos utilizar el cuestionario de autoevaluación y asumimos como criterios de calidad a evaluar ,
los contemplados en esta herramienta promovida por el ISMP. Los 20 criterios esenciales que
contempla consideramos que son relevantes, realistas, aceptables, válidos, medibles y fiables. En
base a los conocimientos adquiridos, consideramos que los criterios cumplen con las siguientes
características:

Son explícitos: se describen en qué consisten y de manera detallada a través de los 232
puntos de evaluación.

Son normativos: nos dicen cómo tienen que ser las cosas, según la evidencia científica
disponible.

Son transversales: su evaluación es independientemente de la de los demás.

Son ponderados: a algunos criterios se les da más valor que a otros. La valoración asignada
no es igual para todos los puntos del cuestionario. Los puntos de evaluación tienen asignada
una valoración diferente según su impacto sobre la seguridad.

Son genéricos: incluyen a varios productos o servicios diferentes.
Elaborado por Ana Mª Vilaplana García y Marta del Nozal Nalda. Grupo Macarena
Versión 01.2012
9
En el contexto del grupo de trabajo se consensuó que la realización de este cuestionario en nuestro
entorno sanitario era factible y válida. Es más, permite incluso la adaptación a nuestra realidad pues
si se marca la opción “no aplicable” el punto de evaluación queda excluido en el cómputo global. Es
importante también que para que los criterios sean válidos y fiables, es decir, que sean interpretados
de la misma manera por todos los evaluadores, definir lo más exhaustivamente posible las
excepciones y las aclaraciones que los acompaña. En este sentido, el cuestionario contiene también
una relación de preguntas más frecuentes que ayudan a clarificar los puntos de evaluación que
puedan resultar más críticos en su interpretación e incluso en la formulación directa de algunas de las
preguntas que contempla. También es de destacar que contempla excepciones a los criterios en
aquellas circunstancias en las que no es exigible su cumplimiento, por ejemplo, el punto de
evaluación número 19 consulta si “se han establecido unos criterios de selección de pacientes para
utilizar bombas de analgesia controlada por el paciente”, pues en este caso en concreto tienes la
opción de elegir “no aplicable” si no se proporciona para analgesia controlada por el paciente en el
centro.
En cuanto a los resultados del cuestionario, hay que tener en cuenta las siguientes particularidades:

La valoración asignada no es igual para todos los puntos del cuestionario. Los puntos de
evaluación tienen asignadas una valoración diferente según su impacto sobre la seguridad.

Para determinados puntos de evaluación la puntuación sólo se adjudica si están
completamente implantados (opción E).

Si se marca la opción “no aplicable” el punto de evaluación queda excluido en el cómputo
global.
Fruto de este análisis surgieron líneas de trabajo que se fueron desarrollando posteriormente. A
finales del año 2011 se cumplimentó de nuevo este cuestionario con objeto de volver a evaluarnos,
comparar nuestros resultados con los anteriores (2007) y con el resto de hospitales y continuar
identificando aquellos aspectos críticos a monitorizar para dar respuesta al ciclo de mejora continua.
Para la cumplimentación del documento en 2011, destacar un aspecto metodológico importante a
diferencia del expuesto previamente:

En el mes de septiembre de 2011, se procedió a la renovación de los vocales del Grupo de
Trabajo para el USM motivado especialmente por la necesidad de incorporar referentes de
otras unidades no contempladas inicialmente. Finalmente el Grupo de Trabajo, de
composición multidisciplinar, queda integrado por miembros de la UGC de Farmacia,
Farmacología Clínica, Cirugía, Urgencias y Cuidados Críticos, Traumatología, Medicina
Interna, Pediatría, Oftalmología, Oncología Médica, Dermatología y Enfermedades
Infecciosas, el Centro Coordinador de Procesos Estratégicos, la Dirección Médica y la
Dirección de Enfermería y de Atención a la Ciudadanía y la Subdirección de Calidad.
La relación de actividades realizadas, hasta que se concluyó la segunda cumplimentación del
32
cuestionario aparece reflejada en el siguiente Diagrama de Gantt :
Elaborado por Ana Mª Vilaplana García y Marta del Nozal Nalda. Grupo Macarena
Versión 01.2012
10
Como estrategia seguida por la Subdirección de Calidad para analizar los resultados, nos hemos
centrado en la primera evaluación en aquellos elementos clave y criterios esenciales con porcentaje
de cumplimiento inferior al 15% y en la segunda evaluación en aquellos con porcentaje de
cumplimiento inferior al 50%. Se han desagregado aquellos puntos de evaluación con resultados
mínimos con objeto de priorizar las líneas de mejora a implantar en el Hospital en aquellos puntos
más deficitarios.
33
El diseño de la reevaluación es idéntico al de la primera evaluación, no se ha efectuado ningún
cambio en la definición de los criterios contemplados en el cuestionario del ISMP y por tanto la
comparación de criterios es semejante para ambas evaluaciones.
Todas las convocatorias de las reuniones así como toda la coordinación de este grupo de trabajo se
efectuó desde la Subdirección de Calidad.
Elaborado por Ana Mª Vilaplana García y Marta del Nozal Nalda. Grupo Macarena
Versión 01.2012
11
RESULTADOS
PRIMERA EVALUACIÓN (2007):
Los resultados de esta primera evaluación efectuada en el año 2007 obtenido directamente de la
29
aplicación informática del ISMP-España, fueron los siguientes:

Puntuación total del cuestionario: 30,78%.

Puntuación total de los elementos clave (tabla1):
Tabla1. Resultados por elementos clave
o
Se han identificado dos elementos clave críticos (resultado inferior al 15%) que se
corresponden con el VI (12,5%) y con el VIII (2,86%).

Puntuación total de los criterios esenciales (Anexo 1):
o
Se han identifica como críticos (resultado inferior al 15%) seis criterios esenciales
que se corresponden con:
 Criterio esencial 5 (1,92%): Se establecen medidas para reducir la
posibilidad de que ocurran errores con medicamentos que tienen
nombres parecidos, o etiquetados y envasados confusos o de
apariencia similar.

Criterio esencial 9 (12,5%): Los depósitos de medicamentos de las
unidades asistenciales tienen unas existencias limitadas.

Criterio esencial 11 (12,5%): Se presta especial atención a los
procedimientos de adquisición, mantenimiento, utilización y
estandarización de los dispositivos utilizados para preparar y

administrar los medicamentos, con el fin de reducir los posibles errores
humanos.
Criterio esencial 14 (0%): Los profesionales sanitarios reciben suficiente
formación para utilizar los medicamentos y están sujetos a una
evaluación inicial y a otra anual de su competencia sobre conocimientos y

aptitudes sobre prácticas de seguridad con la medicación.
Criterio esencial 15 (7,14%): Los profesionales sanitarios implicados en
la utilización de los medicamentos reciben formación continuada sobre
prevención de errores de medicación y seguridad en la utilización de
los medicamentos que presentan un mayor potencial de causar daño si

no se emplean correctamente.
Criterio esencial 18 (7,5%): Se fomenta la detección y notificación de
errores
entre
los
profesionales
sanitarios
y
un
equipo
Elaborado por Ana Mª Vilaplana García y Marta del Nozal Nalda. Grupo Macarena
Versión 01.2012
12
multidisciplinar analiza regularmente cualquier error que se haya
producido en la institución y en otras instituciones, con el objetivo de
rediseñar los sistemas para que los profesionales sanitarios lleven a cabo
sus actividades con seguridad.

Según la media de los datos obtenidos de la muestra nacional (n=180) y que incluye a todos
los hospitales, sin distinción demográfica, que hasta la fecha habían cumplimentado también
el cuestionario, muestra que la situación del HUVMá en relación a la mayoría de los
elementos clave y criterios esenciales está por debajo de la media (gráficos 1 y 2).
Gráfico 1. Resultados por elementos clave
Gráfico 2. Resultados por criterios esenciales
Elaborado por Ana Mª Vilaplana García y Marta del Nozal Nalda. Grupo Macarena
Versión 01.2012
13
A continuación, procedimos a efectuar un análisis propio de los resultados de la evaluación en base a
los defectos de calidad o incumplimientos de los criterios mediante la realización de un Diagrama de
31
Pareto
con el objeto de poder priorizar intervenciones y preguntarnos qué debemos mejorar.
Puntualizamos que se ha considerado que todos los criterios y sus correspondientes defectos son
igualmente importantes, criterios isovalentes, pues al dimensionar el problema hemos comprobado un
cumplimiento general deficiente en relación al uso seguro de la medicación y además todos los
aspectos que aborda son prácticas para garantizar la seguridad del paciente (resultados en tabla 2).
FRECUENCIA ABSOLUTA, RELATIVA Y ACUMULADA DE LOS
INCUMPLIMIENTOS DE LOS CRITERIOS - 1ª EVALUACIÓN (2007)
Nº de incumplimientos
Frecuencia
Frecuencia
CRITERIOS
(Frecuencia absoluta)
relativa (%)
acumulada (%)
2
114
10,69
10,69
18
111
10,41
21,11
1
89,5
8,40
29,50
14
84
7,88
37,38
9
84
7,88
45,26
11
84
7,88
53,14
17
84
7,88
61,02
15
52
4,88
65,90
5
51
4,78
70,68
19
62,5
5,86
76,55
4
49
4,60
81,14
16
44
4,13
85,27
8
37
3,47
88,74
3
34
3,19
91,93
13
27
2,53
94,47
12
25
2,35
96,81
6
20
1,88
98,69
7
12
1,13
99,81
10
1
0,09
99,91
20
1
0,09
100,00
1066
100,00
Tabla2. Distribución de frecuencias
Gráfico 3. DIAGRAMA DE PARETO – 1ª Evaluación 2007

En el gráfico 3 figura que hay 9 criterios que representan el 70,68% que acumula la mayor
parte de los defectos de calidad encontrados, siendo los “pocos vitales” sobre los que
debemos dirigir prioritariamente nuestros esfuerzos por mejorar. La relación de estos criterios
son el 2, 18, 1, 14, 9, 11, 17, 15 y 5.
Elaborado por Ana Mª Vilaplana García y Marta del Nozal Nalda. Grupo Macarena
Versión 01.2012
14
A partir de estos resultados se estableció un plan de mejora en base a los criterios esenciales,
identificándose y priorizándose aquellos con un mayor número de incumplimientos reflejados en el
Diagrama de Pareto y que presentan también resultados de cumplimiento inferior a un 15%. Por ello,
las líneas estratégicas de trabajo prioritarias definidas por el Grupo de Trabajo USM para el HUVMá
fueron las siguientes:
1. Identificación adecuada de los fármacos (Criterio 5).
Se diferenciaron dos líneas de actuación:

La identificación de los fármacos de alto riesgo.

La identificación de medicamentos con nombres similares o de apariencia similar
(medicación Look Alike Sound Alike, LASA).
2. Almacenes de medicamentos en planta: establecer un procedimiento sistemático de
revisión (valoración de necesidades y control periódico) (Criterio 9).

Realizar valoraciones periódicas de las necesidades mínimas de los medicamentos
en las plantas (stock – existencias limitadas) y del control periódico de las
caducidades.
3. Implantación progresiva de dispositivos automáticos para preparar, mantener y
administrar medicamentos y revisión de equipos (Criterio 11).
Contempla tres acciones:

Unificar los sistemas de infusión disponibles en el hospital.

Dotar de Aparatos Automáticos de Dispensación (AAD).
 Ampliar la prescripción electrónica / Unidosis.
4. Formación sobre uso seguro de la medicación y la prevención de errores (Criterios 14 y
15).
5. Promover la detección y notificación de errores de medicación (Criterio 18).

Fomentar la notificación de errores entre los profesionales sanitarios y analizar las
causas que lo han producido para aprender y establecer medidas que minimicen su
aparición.
6. Efectuar una reevaluación del cuestionario que nos permita conocer la eficacia de las
acciones propuestas en el plan de acción.
7. Dar continuidad al Grupo de Trabajo USM.
A continuación, en el contexto del Grupo de Mejora USM, se procedió a diseñar las intervenciones
32
para mejorar mediante la construcción de un Diagrama de Afinidades . A partir de cada una de las
líneas estratégicas definidas se definieron las actividades a realizar.
Elaborado por Ana Mª Vilaplana García y Marta del Nozal Nalda. Grupo Macarena
Versión 01.2012
15
DIAGRAMA DE AFINIDADES
En relación a estas propuestas se asignaron responsables a cada una de ellas (Subdirección de
Calidad, UGC Farmacia, Subdirección de Evaluación, Grupo de Trabajo USM) con objeto de
garantizar su cumplimiento y desarrollo en los años posteriores contando además con la implicación
de la Dirección Médica y la Dirección de Enfermería. Para el desarrollo de las actividades, el Grupo
de Trabajo ha mantenido reuniones con el objeto de consensuar y planificar de manera específica el
contenido cada una de ellas así como para hacer un seguimiento de cada una de las acciones.
SEGUNDA EVALUACIÓN (2011):
Para dar continuidad al ciclo de mejora y evaluar la efectividad del plan propuesto, a finales del año
33
2011 se procedió a la reevaluación del Cuestionario del ISMP con el objeto de volver a evaluarnos,
comparar nuestros resultados con los previos, con el resto de hospitales y comprobar si
efectivamente hemos logrado mejorar y decidir en consecuencia qué debemos hacer a continuación
en nuestro camino de mejora continua.
Los resultados obtenidos en esta segunda evaluación efectuada en el año 2011 tras la explotación
29
directa de los datos introducidos en la aplicación on-line del ISMP-España, fueron los siguientes:

Puntuación total del cuestionario: 52,52%.

Puntuación total de los elementos clave (tabla 3):
Elaborado por Ana Mª Vilaplana García y Marta del Nozal Nalda. Grupo Macarena
Versión 01.2012
16
Tabla 3. Resultados por elementos clave
o
Se han identificado como elementos clave críticos (resultado inferior al 50%) los
que se corresponden con el I (41,41%), V (43%), VI (46,88%) y con el VIII
(24,29%).

Puntuación total de los criterios esenciales (Anexo 2):
o
Se han identifica como críticos (resultado inferior al 50%) seis criterios esenciales
que se corresponden con:
 Criterio esencial 1 (41,41%): La información esencial sobre los
pacientes se obtiene y está disponible de inmediato en un formato útil y
se tiene en cuenta cuando se prescriben, dispensan y administran los

medicamentos.
Criterio esencial 5 (42,31%): Se establecen medidas para reducir la
posibilidad de que ocurran errores con medicamentos que tienen
nombres parecidos, o etiquetados y envasados confusos o de

apariencia similar.
Criterio esencial 8 (42,31%): Los medicamentos se dispensan a las
unidades asistenciales de forma segura y se encuentran disponibles


para su administración dentro de los plazos de tiempo apropiados para
satisfacer las necesidades de los pacientes.
Criterio esencial 9 (30,21%): Los depósitos de medicamentos de las
unidades asistenciales tienen unas existencias limitadas.
Criterio esencial 11 (46,88%): Se presta especial atención a los
procedimientos de adquisición, mantenimiento, utilización y
estandarización de los dispositivos utilizados para preparar y

administrar los medicamentos, con el fin de reducir los posibles errores
humanos.
Criterio esencial 14 (20,24%): Los profesionales sanitarios reciben
suficiente formación para utilizar los medicamentos y están sujetos a
una evaluación inicial y a otra anual de su competencia sobre
conocimientos y aptitudes sobre prácticas de seguridad con la

medicación.
Criterio esencial 15 (30,36%): Los profesionales sanitarios implicados
en la utilización de los medicamentos reciben formación continuada
sobre prevención de errores de medicación y seguridad en la
Elaborado por Ana Mª Vilaplana García y Marta del Nozal Nalda. Grupo Macarena
Versión 01.2012
17
utilización de los medicamentos que presentan un mayor potencial de

causar daño si no se emplean correctamente.
Criterio esencial 19 (47,22%): En los puntos más vulnerables del
sistema se utilizan procedimientos de doble chequeo independiente o
procedimientos automatizados de verificación, para detectar y corregir
los errores graves antes de que afecten al paciente.

Según la media de los datos obtenidos de la muestra nacional (n=205) y que incluye a
todos los hospitales, sin distinción demográfica, que hasta la fecha habían cumplimentado
también el cuestionario, se muestra lo siguiente (gráficos 4 y 5):
Gráfico 4. Resultado por elemento clave
o
Visualmente en el gráfico 4, se aprecia una mejora global de los resultados
obtenidos en 2011 si lo comparamos con el gráfico 1 correspondiente al año
2007. En los criterios V y VIII, se pone de manifiesto unos resultados inferiores a
la media.
Gráfico 5. Resultados por criterios esenciales
o
Los criterios esenciales del HUVMá con un resultado considerablemente inferior a
la media, son el 8, 9, 10, 13 y 14.
Elaborado por Ana Mª Vilaplana García y Marta del Nozal Nalda. Grupo Macarena
Versión 01.2012
18
31
Otra forma de presentar los resultados propios es mediante la realización de un Diagrama de Pareto
basada en los incumplimientos encontrados para cada uno de los criterios identificados. Hemos
considerado que todos los criterios y sus correspondientes defectos son igualmente importantes
(tabla 4).
Tabla 4. Distribución de frecuencias
Gráfico 6. DIAGRAMA DE PARETO – 2ª Evaluación 2011

En el gráfico 6 figura que en el 60,99% es donde se acumula la mayor parte de los
incumplimientos (“pocos vitales”). Son 7 los criterios que comprenden esta relación: 2, 1, 9,
14, 17, 11 y 18, sobre los que debemos dirigir nuestras acciones para mejorar.
Elaborado por Ana Mª Vilaplana García y Marta del Nozal Nalda. Grupo Macarena
Versión 01.2012
19
COMPARATIVA DE LAS DOS EVALUACIONES:
Los resultados comparativos 2007-2011 tras la explotación de los datos introducidos en la aplicación
29
on-line
del ISMP-España, fueron los siguientes (gráficos 7 y 8):
Tras analizar los resultados obtenidos, se evidencia una mejora en los mismos respecto a la primera
autoevaluación, siendo el cumplimiento del 30,78% en el año 2007 frente a un cumplimiento del
52,52% en el año 2011.
Gráfico 7. Análisis comparativo (2007-2011). Resultados por elementos clave

En el gráfico 7, se muestran la comparativa de los resultados de los 10 elementos clave,
señalándose con respecto al año 2011 aquellos que tienen un cumplimiento inferior al 50%, el
I, V, VI y VIII, evidenciándose la mejora con respecto al año 2007.
Gráfico 8. Análisis comparativo (2007-2011). Resultados por criterios esenciales

En el gráfico 8 se expone la evolución de los resultados por criterios esenciales con respecto
al análisis del año 2011 y se pone de manifiesto, en aquellos que tienen un cumplimiento
inferior al 50%, que se constata una mejora con respecto al año 2007 para el criterio 1, 5, 8,
9, 11, 14, 15 y 19.
Elaborado por Ana Mª Vilaplana García y Marta del Nozal Nalda. Grupo Macarena
Versión 01.2012
20

Señalar también que el resultado del criterio esencial 6 se ha mantenido y que han disminuido
los de los criterios 7, 10 y 20.
Otra forma de representar gráficamente (gráficos 9 y 10) las diferencias existentes en los criterios de
33
calidad entre ambas evaluaciones se muestran en las siguientes imágenes :
Gráfico 9. Comparativa - Gráfico de barras de los cumplimientos
Gráfico 10. Comparativa - Gráfico de barras de los cumplimientos
Elaborado por Ana Mª Vilaplana García y Marta del Nozal Nalda. Grupo Macarena
Versión 01.2012
21
A continuación se muestra una tabla donde detallamos la mejora conseguida en base a cada uno de
33
los criterios tras la intervención para mejorar (mejora absoluta y mejora relativa) :
CRITERIOS PRIMERA EVALUACIÓN SEGUNDA EVALUACIÓN Mejora absoluta
ESENCIALES
(p2-p1)
% Cumplimientos
% Cumplimientos
1
30,08
0,30
41,41
0,41
0,11
2
28,75
0,29
52,19
0,52
0,23
3
46,88
0,47
84,38
0,84
0,38
4
52,88
0,53
71,15
0,71
0,18
5
1,92
0,02
42,31
0,42
0,40
6
66,67
0,67
66,67
0,67
0,00
7
62,5
0,63
59,38
0,59
-0,03
8
28,85
0,29
42,31
0,42
0,13
9
12,5
0,13
30,21
0,30
0,18
10
95
0,95
80
0,80
-0,15
11
12,5
0,13
46,88
0,47
0,34
12
51,92
0,52
73,08
0,73
0,21
13
43,75
0,44
54,17
0,54
0,10
14
0
0,00
20,24
0,20
0,20
15
7,14
0,07
30,36
0,30
0,23
16
38,89
0,39
59,72
0,60
0,21
17
36,36
0,36
57,58
0,58
0,21
18
7,5
0,08
58,33
0,58
0,51
19
25,6
0,26
47,22
0,47
0,22
20
96,43
0,96
85,71
0,86
-0,11
RESULTADOS
30,78
0,31
52,52
0,5252
0,22
GLOBALES
Mejora relativa
(p2-p1/1-p1)
0,16
16%
0,33
33%
0,71
71%
0,39
39%
0,41
41%
0,00
0%
-0,08
-8%
0,19
19%
0,20
20%
-3,00 -300%
0,39
39%
0,44
44%
0,19
19%
0,20
20%
0,25
25%
0,34
34%
0,33
33%
0,55
55%
0,29
29%
-3,00 -300%
0,31
31%
Tabla 5. Mejora absoluta y relativa

Subrayado en color amarillo mostramos en la tabla 5 los resultados que más han mejorado
(> 40%) y que son el criterio 3, 5, 12 y 18. El criterio 6 se ha mantenido en ambas
evaluaciones y en los reflejados en color rojo, se ha reducido la mejora, 7, 10 y 20.
33
El análisis mediante un Diagrama de Pareto antes-después (gráfico 11), nos muestra el análisis de
la mejora así como de los defectos que nos quedan por mejorar.
Gráfico 11. Comparativa - Gráfico de barras de los cumplimientos
Una vez analizados nuestros datos y revisados, nos proponemos de nuevo a identificar y diseñar
nuevas intervenciones para mejorar. De la misma forma que se hizo en la evaluación previa, en el
32
contexto del Grupo de Trabajo USM se procedió a la construcción de un Diagrama de Afinidades
para diseñar el plan de mejora a desarrollar durante el año 2012 en función a las líneas estratégicas
identificadas.
Elaborado por Ana Mª Vilaplana García y Marta del Nozal Nalda. Grupo Macarena
Versión 01.2012
22
PLAN DE MEJORA 2012
PRESCRIPCIÓN, DISPENSACIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS
 Verificar la información esencial del paciente (nombre, número de historia clínica, fecha de
nacimiento, etc.)
 Implantación de la prescripción electrónica en todas las plantas hospitalización.
 Cumplimentar la información sobre alergias, para disponer de esa información si el paciente
reingresa o acude a consulta.
 Implantar un sistema de comunicación “on line” entre la Unidad de Farmacia y el Laboratorio para
consulta de pruebas analíticas y ajuste en función de los resultados.
 Disponer de un equipo de resucitación y algoritmo de actuación específico en caso de una
depresión respiratoria tras la administración de sedantes orales a niños.
 Implantar en la Unidad de Nefrología la prescripción de la medicación adecuándola al peso, de
forma que el sistema calcula y muestra la dosis total que le corresponde al paciente por su peso.
IDENTIFICACIÓN ADECUADA DE LA MEDICACIÓN
 Revisión por el personal de farmacia de la medicación del Omnicell (AAD) y aquella con nombre o
envase similar se almacenará por separado con alertas apropiadas.
 Separar la medicación con diferente dosis en casilleros independientes.
 Los medicamentos con nombres parecidos están claramente diferenciados en el sistema de
prescripción electrónica.
DISPENSACIÓN
 PACTO DE STOCK: Pilotaje en las alas de hospitalización de medicina interna (5ª, 7ª y 8ª), con
objeto de asegurar la dispensación de los medicamentos a las unidades asistenciales de forma
segura y adecuada dentro de los plazos de tiempo establecidos para evitar un almacenaje
inadecuado.
 La Unidad de Farmacia elaborará un procedimiento de actuación y definirá indicadores de
seguimiento de la medicación urgente.
MEDICACIÓN DE ALTO RIESGO
 Además de todas las medidas implantadas hasta ahora en relación al Cloruro Potásico se
procederá a su retirada del Omnicell.
CONTROL DE MEDICACIÓN EN PLANTA
 La Unidad de Farmacia, va a programar la revisión de los botiquines de las plantas para asegurar
que no existe medicación no autorizada, evaluar las condiciones de conservación,
almacenamiento y caducidad de los medicamentos.
GUÍA FARMACOTERAPÉUTICA/ PROTOCOLOS
 La Unidad de Farmacia ha actualizado la Guía Farmacoterapéutica del Hospital. Se incluirá
información a los profesionales sobre los nuevos medicamentos incorporados.
 En la Intranet del Hospital, estarán disponibles los protocolos de uso de la medicación incluida en
la Guía con recomendaciones específicas.
 Actualización del Protocolo de Uso de Antídotos del Hospital.
FORMACIÓN
 Formación específica (coordinada por la Unidad de Farmacia/Subdirección de Calidad) sobre Uso
Seguro del Medicamento para el personal sanitario.
 Programación de formación específica del personal de Farmacia en lo relacionado con revisión de
prescripciones médicas, procedimientos de preparación, dispensación, reposición de
medicamentos, etc.
Elaborado por Ana Mª Vilaplana García y Marta del Nozal Nalda. Grupo Macarena
Versión 01.2012
23
NOTIFICACIÓN

Información sobre errores/ incidentes de medicación ocurridos en el Centro: Difusión de los
Boletines Informativos a través de la intranet.

Fomentar la notificación de los errores/ incidentes relacionados con la medicación a través de la
aplicación existente en el Centro para ello. NEMO.
CONCILIACIÓN

Conciliación de la medicación de pacientes hospitalizados: Se hace actualmente en
traumatología, y la Unidad de Farmacia lo ampliará a Cirugía General en el primer semestre de
este año.
Con objeto de programar las actuaciones a realizar en el transcurso del año 2012 y asegurarnos su
32
implementación, hemos elaborado un Diagrama de Gantt . El cronograma de trabajo contempla las
actuaciones de mejora identificadas, la identificación de responsabilidades y el período (mes/año
2012) para su abordaje. El seguimiento de dicho plan de mejora se efectuará por parte del Grupo de
Trabajo sobre Uso Seguro del Medicamento.
Elaborado por Ana Mª Vilaplana García y Marta del Nozal Nalda. Grupo Macarena
Versión 01.2012
24
DISCUSIÓN
La realización de un ciclo de mejora es una actividad inherente a cualquier programa de gestión de la
34
calidad cuya secuencia de actuaciones está claramente definida .
Tras analizar los resultados obtenidos en la comparativa entre ambas evaluaciones efectuadas en el
año 2007 y en el año 2011, se evidencia una mejora respecto a la primera autoevaluación, siendo el
cumplimiento del 30,78% en el año 2007 frente a un cumplimiento del 52,52% en el año 2011. Estos
resultados ponen de manifiesto que en el HUVMá existe un compromiso por establecer estrategias
orientadas a hacer más seguro el uso de la medicación y por ello a mejorar la seguridad de los
pacientes.
En una revisión pormenorizada de los criterios a través de los cuales evaluamos la calidad, la
evolución de los resultados por criterios esenciales en ambas evaluaciones pone de manifiesto, una
mejora con respecto a los criterios 1, 5, 8, 9, 11, 14, 15 y 19. Señalar también que el resultado del
criterio esencial 6 se ha mantenido y que han disminuido los de los criterios 7, 10 y 20 pero que
partían de unos resultados muy favorables por lo que el margen de mejora era muy estrecho y las
actuaciones deberán dirigirse a garantizar su mantenimiento. Señalar también que los resultados que
han reflejado un rango de mejora mayor son los criterios 3, 5, 12 y 18.
La priorización e identificación de las estrategias y el diseño de las intervenciones sobre las que dirigir
nuestros esfuerzos para mejorar, identificadas en la primera evaluación en base a los criterios 5, 9,
11, 14, 15 y 18 han sido adecuadas. Para los criterios 1 y 2 no se establecieron líneas prioritarias
específicas por la dificultad de su implementación y para el 17 se optó por trabajar inicialmente a
través de la formación y el sistema de notificación, pues el cambio hacia una cultura de seguridad y
de aprendizaje de los errores es un proceso gradual en el que continuaremos trabajando. Como
ejemplo, vamos a detallar algunas de las actuaciones llevadas a cabo por el Grupo de Trabajo y que
confirman la consecución de las mejoras obtenidas (Anexo 3):
1. Identificación adecuada de los fármacos (Criterio 5).

En relación a la medicación Look Alike Sound Alike, LASA) se optó por revisar la
35,36
bibliografía disponible
con el objeto de elaborar un listado propio de los
medicamentos de aspecto o nombre parecido propios.

Con respecto a la identificación de los fármacos de alto riesgo se elaboró y difundió
37
una recomendación en base a las recomendaciones emitidas por el Ministerio de
Sanidad.
2. Almacenes de medicamentos en planta: establecer un procedimiento sistemático de
revisión (valoración de necesidades y control periódico) (Criterio 9).

Garantizar las normas de almacenamiento y conservación de medicamentos, es un
indicador de calidad y seguridad de las Unidades que se monitoriza periódicamente a
través de la Comisión de Procesos, Protocolos y Normalización, el Centro
Coordinador de Procesos Estratégicos y la Subdirección de Calidad.
3. Implantación progresiva de dispositivos automáticos para mantener, preparar y
administrar medicamentos y revisión de equipos (Criterio 11).

A través de la Dirección, se efectuó un análisis de situación de la variabilidad de las
bombas de infusión disponibles. Finalmente se adquirió y se reemplazaron por un
único modelo.

Actualmente aproximadamente el 50% de las unidades del Hospital Universitario
Virgen Macarena dispone de prescripción electrónica / Unidosis.

Se continúa con la dotación progresiva de Aparatos Automáticos de Dispensación
(AAD) en las Unidades, siendo 11, los AAD disponibles en la actualidad.
Elaborado por Ana Mª Vilaplana García y Marta del Nozal Nalda. Grupo Macarena
Versión 01.2012
25
4. Formación sobre uso seguro de la medicación y la prevención de errores (Criterios 14 y
15).

Se han impartido actividades formativas para promover el uso seguro del
medicamento y la detección y notificación de errores. Actualmente esta actividad está
Acreditada por la ACSA.

La actualización, difusión e implementación de la Guía de Administración Segura de
Medicamentos (versión 2 del año 2010) a través de un Grupo de Trabajo identificado
para ello, también contribuye a la seguridad en la utilización de la medicación. Se
efectúan monitorizaciones periódicas a través del indicador definido a través de la
Comisión de Procesos, Protocolos y Normalización, el Centro Coordinador de
Procesos Estratégicos y la Subdirección de Calidad. Dentro de este mismo Grupo se
identificaron otras líneas de trabajo relativas a la prescripción de la medicación,
conciliación e información a pacientes.
5. Promover la detección y notificación de errores de medicación (Criterio 18).

Desde el año 2010 el HUVMá dispone de un procedimiento de notificación para
mejorar la seguridad del paciente. Para la notificación de errores relacionados con la
medicación se ha elaborado una aplicación online que es una adaptación realizada
del sistema de notificación del ISMP-España.

Los resultados que disponemos del número de errores notificados y su clasificación
hasta el mes de marzo de 2012 nos confirma la mejora progresiva en este tipo de
intervenciones (tabla 6):
NOTIFICACIÓN DE ERRORES DE MEDICACIÓN
Año
2010
2011
2012 (Marzo)
Total
Nº de
notificaciones
14
25
13
52
Errores
potenciales
6
19
12
37
Errores
reales
8
5
1
14
Tabla 6. Número de notificaciones de errores de medicación

Señalar que cada uno de estos casos notificados son analizados a través del Grupo
de Trabajo USM para elaborar boletines informativos con recomendaciones
preventivas para la mejora continua de la organización.
La relación de los documentos elaborados vinculados a esta actividad (recomendaciones,
protocolos, definición de indicadores...) están disponibles a través de la intranet del HUVMá
para conocimiento y acceso a la información por los profesionales.
Si nos comparamos con el resto de hospitales, de los que no hemos efectuado ninguna distinción
demográfica, que han realizado el estudio en el momento que obtenemos nuestros datos de la
aplicación informática, comprobamos que nuestros datos totales están por debajo de la media global
en la primera evaluación y solamente los criterios 4, 6, 10 y 20 superan la media de la muestra. En la
segunda evaluación por el contrario solamente los criterios 8, 9, 10, 13 y 14 presentan un resultado
considerablemente inferior a la media pero se constata que nuestros datos totales superan la media
global en esta última evaluación.
Los resultados obtenidos ponen de manifiesto que las actuaciones diseñadas, su programación y
seguimiento a través del Grupo de Trabajo para el Uso Seguro de los Medicamentos han propiciado
la mejora contando con la colaboración de los profesionales del HUVMá.
Elaborado por Ana Mª Vilaplana García y Marta del Nozal Nalda. Grupo Macarena
Versión 01.2012
26
19,20
Si comparamos el resultado del HUVMá con el estudio nacional publicado en 2007
y que concluye
que la puntuación media del cuestionario completo en el total de hospitales participantes es de 612,7
(39,7% del valor máximo posible), comprobamos que nuestro resultado es inferior a la media con un
resultado de 474 puntos (30,78%). La información desagregada de este estudio se analizó a nivel de
la Comunidad Autónoma de Andalucía constatándose que la puntuación media del cuestionario
21
completo de los hospitales públicos andaluces (el 31% del total) que participaron es de 567,6
(36,8% de la puntuación máxima posible) para el que igualmente nos encontramos por debajo de la
media. En ambos análisis coinciden que los valores más bajos del cuestionario son los relativos a los
criterios 14 y 15 relacionados con la formación en seguridad y competencia profesional y el criterio 18
que incluye el establecimiento de un sistema de notificación y análisis de los errores en el hospital
(tabla 7). Tres criterios identificados como prioritarios en la primera autoevaluación del HUVMá para
los que se decidió intervenir y cuyos resultados son considerablemente superiores actualmente.
CRITERIOS Estudio Nacional
14
15
18
23,1%
21,4%
22%
Estudio SAS
14,5%
14,1%
15,1%
Estudio HUVMá
1ª Evaluación
2ª Evaluación
(2007)
(2011)
0%
20,24%
7,14%
30,36%
7,5%
47,22%
Tabla 7. Comparativa de los criterios 14, 15 y 18 en tres estudios
Solo los criterios 10 y 20 que incluyen prácticas que hacen referencia al almacenamiento de los
productos químicos y a la aplicación de prácticas de eficacia probada para el control de la infección
cuando se utilizan los medicamentos, mostraron unos porcentajes superiores al 75% en ambos
estudios y en nuestros análisis son los que tienen un cumplimiento mayor junto con el criterio 3 sobre
la existencia de un sistema cerrado de Guía Farmacoterapéutica. Esta última actividad en nuestro
caso está vinculada a la Comisión de Farmacia y Terapéutica y a la UGC de Farmacia.
Tenemos constancia que desde el ISMP-España se ha efectuado un nuevo estudio con resultados
del año 2011, pendiente de publicar.
La metodología que se ha llevado a cabo para la cumplimentación del cuestionario en ambas
autoevaluaciones ha mantenido la misma sistemática de trabajo, lo que propicia una consistencia en
el cumplimiento/ no cumplimiento de los criterios, a pesar del cambio en la composición del grupo de
trabajo. Disponer de un mayor número de unidades representadas, nos permite disponer de una
visión aún más global del área y de poder ser más precisos en las actuaciones a desarrollar en
función de los diferentes ámbitos asistenciales así como para identificar otros puntos críticos no
detectados a priori.
Hay que destacar la coordinación de las actividades efectuada desde la Subdirección de Calidad y la
colaboración de los profesionales de la UGC de Farmacia para el desarrollo e implantación de las
mejoras.
Posiblemente, para algunos puntos de evaluación del cuestionario tendremos mayores dificultades en
incrementar su cumplimiento a pesar de los planes de mejora previstos, por depender de la
necesidad de incorporar recursos económicos.
El diseño de un ciclo de mejora es una herramienta que nos ayuda a aprender y a obtener resultados
que indudablemente nos va a motivar a continuar trabajando en esta línea para promover un uso
seguro de la medicación. Durante este año el Grupo de Trabajo USM continuará trabajando para
garantizar el cumplimiento del Plan de Mejora propuesto en base a los resultados de la segunda
evaluación, al seguimiento de las acciones ya implementadas y en la elaboración y definición de
indicadores a monitorizar para seguir identificando nuevas oportunidades de mejora a través de un
ciclo de mejora continua.
Elaborado por Ana Mª Vilaplana García y Marta del Nozal Nalda. Grupo Macarena
Versión 01.2012
27
BIBLIOGRAFÍA
1. NHS Natinal Patient Safety Agency. Seven steps to patient safety. London: NPSA, 2004.
2. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, editores. To err is human: building a safer health system.
Committee on Health Care in America. Institute of Medicine. Washington (DC): National Academy
Press; 1999.
3. Otero MJ, Martín RM, Robles MD, Codina C. Errores de medicación. Farmacia Hospitalaria. 3ª
Edición. SEFH. 2002, 713-47.
4. Bates DW, Cullen DJ, Laird N, et al. Incidence of adverse drug events and potential adverse drug
events. Implications for prevention. JAMA 1995; 274:29-34.
5. Leape LL, Bates DW, Cullen DJ, et al. Systems analysis of adverse drug events. JAMA 1995;
274:35-43.
6. Otero MJ. Errores de medicación y gestión de riesgos. Rev Esp Salud Pública 2003; 77: 527-40.
7. Aranaz J, Aibar C, Vitaller J, Ruiz-López P. Estudio Nacional sobre efectos adversos ligados a la
hospitalización ENEAS 2005. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 2006 (acceso 23 de
agosto de 2006).
8. Otero MJ, Alonso P, Maderuelo JA, Ceruelo J, Domínguez-Gil A, Sánchez A. Prevalencia y
factores asociados a los acontecimientos adversos prevenibles por medicamentos que causan el
ingreso hospitalario. Farm Hosp 2006; 30: 161-70.
9. Otero MJ, Alonso P, Maderuelo JA, Garrido B, Domínguez-Gil A, Sánchez A. Acontecimientos
adversos prevenibles causados por medicamentos en pacientes hospitalizados. Med Clin (Barc.)
2006; 126: 81-7.
10. Revisión Bibliográfica sobre Trabajos de Costes de la “No Seguridad del Paciente”. Ministerio de
Sanidad y Consumo. 2008.
11. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Política Social e
Igualdad. Agencia de Calidad de Sistema Nacional de Salud. Madrid; 2010.
12. Plan de Calidad del Sistema Sanitario Público de Andalucía 2010-2014. Consejería de Salud.
Junta de Andalucía. Sevilla. 2010.
13. Estrategia para la seguridad del paciente en el SSPA 2011-2014. Consejería de Salud, 2011
[Sevilla]. Junta de Andalucía.
14. II Plan de Calidad del Sistema Sanitario Público de Andalucía 2005-2008 “Caminando hacia la
excelencia”. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla. 2005.
15. Estrategia para la seguridad del paciente. Consejería de Salud, 2006 [Sevilla]. Junta de
Andalucía.
16. Manual de Estándares de Unidades de Gestión Clínica. Agencia de Calidad Sanitaria de
Andalucía.
Consejería
de
Salud.
Sevilla.
2010.
Disponible
en:
[http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/programas_de_acreditacion/centros/pr
ogramas_de_acreditacion/Programas_Acreditacion_Centros/programas_de_acreditacion_centros
_uni_gesti_clinic.html]
17. Otero MJ. Nuevas iniciativas para mejorar la seguridad de la utilización de los medicamentos en
los hospitales. Rev Esp Salud Pública 2004; 78: 323-39.
18. Cuestionario de autoevaluación de la seguridad del sistema de utilización de los medicamentos
en los hospitales (Adaptación del ISMP Medication Safety Self Assessment for Hospitals). Madrid:
Ministerio de Sanidad y Consumo; 2007. Disponible en: [http://www.ismp-espana.org]
19. Otero MJ, Martín MR, Castaño B, en representación del Grupo de Trabajo MSSA. Evaluación de
las prácticas de seguridad de los sistemas de utilización de medicamentos en los hospitales
españoles (2007). Med Clin (Barc) 2008; 131 (Supl 3):39-47.
Elaborado por Ana Mª Vilaplana García y Marta del Nozal Nalda. Grupo Macarena
Versión 01.2012
28
20. Estudio de Evaluación de la seguridad de los sistemas de utilización de medicamentos en los
hospitales españoles (2007). Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008.
21. Padilla-Marín V, et al. Cuestionario ISMP-España y estrategia de mejora en el uso seguro del
medicamento
dentro
del
Servicio
doi:10.1016/j.farma.2011.10.008.
Andaluz
de
Salud.
Farm
Hosp.
2012.
22. Observatorio para la Seguridad del Paciente de Andalucía. Consejería de Salud.
[http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpaciente/openc
ms/es/index.html]
23. Observatorio para la Seguridad del Paciente de Andalucía. Buenas prácticas en el uso de
medicamentos. Consejería de Salud.
[http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpaciente/gestor/
sites/PortalObservatorio/usosegurodemedicamentos/index.html]
24. Hospital Universitario Virgen Macarena. Disponible en: [http://www.hospital-macarena.com/]
25. Plan Funcional de las Comisiones Clínicas del Hospital Universitario Virgen Macarena. Año 2010.
Disponible en: [http://www.hospital-macarena.com/es/hospital-area/asistencia-sanitaria/calidad-yseguridad-del-paciente/comisiones-clinicas-y-grupos-de-mejora]
26. Saturno PJ, Gascón JJ: Identificación y priorización de oportunidades de mejora. Manual del
Máster en Gestión de la Calidad en los Servicios de Salud. Módulo 3. Actividades básicas para la
mejora continua: métodos y herramientas para la realización de ciclos de mejora. Unidad
Temática 10. 1ª Ed. Universidad de Murcia, 2008.
27. Saturno PJ, Gascón JJ: Métodos de análisis de los problemas de calidad. Manual del Máster en
Gestión de la Calidad en los Servicios de Salud. Módulo 3. Actividades básicas para la mejora
continua: métodos y herramientas para la realización de ciclos de mejora. Unidad Temática 11. 1ª
Ed. Universidad de Murcia, 2008.
28. Saturno PJ: Diseño de estudios de investigación de causas. Manual del Máster en Gestión de la
Calidad en los Servicios de Salud. Módulo 3. Actividades básicas para la mejora continua:
métodos y herramientas para la realización de ciclos de mejora. Unidad Temática 15. 1ª Ed.
Universidad de Murcia, 2008.
29. Entrada a la aplicación informática del cuestionario de autoevaluación para hospitales. Disponible
en: [http://www.ismp-espana.org/]
30. Saturno PJ, Antón JJ, Santiago MC: La construcción de criterios para evaluar la calidad. Manual
del Máster en Gestión de la Calidad en los Servicios de Salud. Módulo 3. Actividades básicas
para la mejora continua: métodos y herramientas para la realización de ciclos de mejora. Unidad
Temática 12. 1ª Ed. Universidad de Murcia, 2008.
31. Saturno PJ: Análisis y presentación de los datos de una evaluación. Manual del Máster en
Gestión de la Calidad en los Servicios de Salud. Módulo 3. Actividades básicas para la mejora
continua: métodos y herramientas para la realización de ciclos de mejora. Unidad Temática 16. 1ª
Ed. Universidad de Murcia, 2008. Revisada en febrero 2010.
32. Saturno PJ: Diseño e implementación de intervenciones para mejorar. Manual del Máster en
Gestión de la calidad en los Servicios de Salud. Módulo 3. Actividades básicas para la mejora
continua: métodos y herramientas para la realización de ciclos de mejora. Unidad Temática 17. 1ª
Ed. Universidad de Murcia, 2008. Revisada en enero 2011.
33. Saturno PJ: Reevaluación, análisis y presentación de resultados comparativos de dos
evaluaciones. Manual del Máster en Gestión de la Calidad en los Servicios de Salud. Módulo 3.
Actividades básicas para la mejora continua: métodos y herramientas para la realización de ciclos
de mejora. Unidad Temática 18. 1ª Ed. Universidad de Murcia, 2008. Revisada en enero 2011.
Elaborado por Ana Mª Vilaplana García y Marta del Nozal Nalda. Grupo Macarena
Versión 01.2012
29
34. Saturno PJ: Estrategias de implantación de los programas internos. Ciclo de mejora de la Calidad.
Manual del Máster en Gestión de la Calidad en los Servicios de Salud. Módulo 2. Implantación de
Programas de Gestión de la Calidad en los Servicios de Salud. Unidad Temática 9. 2ª Ed.
Universidad de Murcia, 2008.
35. Prevención de errores por confusión en los nombres de los medicamentos. Disponible en:
[http://www.ismp-espana.org]
36. Soluciones para la seguridad del paciente. Volumen 1, Solución 1. Organización Mundial de la
Salud. Mayo de 2007.
37. Recomendaciones para el uso seguro del potasio intravenoso. Ministerio de Sanidad y Consumo.
2009. Disponible en:
[http://www.seguridaddelpaciente.es/formacion/tutoriales/MSC-CD4/]
Elaborado por Ana Mª Vilaplana García y Marta del Nozal Nalda. Grupo Macarena
Versión 01.2012
30
ANEXO 1 – RESULTADOS DE LOS CRITERIOS ESENCIALES OBTENIDOS DE LA PRIMERA
EVALUACIÓN (AÑO 2007).
Elaborado por Ana Mª Vilaplana García y Marta del Nozal Nalda. Grupo Macarena
Versión 01.2012
31
Gráfico 12. Gráfico de barras de los cumplimientos de la 1ª evaluación
Elaborado por Ana Mª Vilaplana García y Marta del Nozal Nalda. Grupo Macarena
Versión 01.2012
32
ANEXO 2 – RESULTADOS DE LOS CRITERIOS ESENCIALES OBTENIDOS DE LA SEGUNDA
EVALUACIÓN (AÑO 2011).
Elaborado por Ana Mª Vilaplana García y Marta del Nozal Nalda. Grupo Macarena
Versión 01.2012
33
Gráfico 13. Gráfico de barras de los cumplimientos de la 2ª evaluación
Elaborado por Ana Mª Vilaplana García y Marta del Nozal Nalda. Grupo Macarena
Versión 01.2012
34
ANEXO 3 – INICIATIVAS DESARROLLADAS: MEDICACIÓN LASA Y MEDICACIÓN DEL ALTO
RIESGO; SISTEMA DE NOTIFICACIÓN Y BOLETINES INFORMATIVOS SOBRE LAS
RECOMENDACIONES DE LOS ERRORES DE MEDICACIÓN; GUÍA DE ADMINISTRACIÓN
SEGURA DE MEDICAMENTOS; INDICADORES.
ATROPINA
Amp.
ADRENALINA
Amp.
Elaborado por Ana Mª Vilaplana García y Marta del Nozal Nalda. Grupo Macarena
Versión 01.2012
35
INTRANET, SISTEMA DE NOTIFICACIÓN NEMO Y BOLETINES INFORMATIVOS
Elaborado por Ana Mª Vilaplana García y Marta del Nozal Nalda. Grupo Macarena
Versión 01.2012
36
GUÍA DE ADMINISTRACIÓN SEGURA DE MEDICAMENTOS (Versión 02. 2010)
ÍNDICE

INTRODUCCIÓN

OBJETIVO GENERAL

PROCESO DE ADMINISTRACIÓN

DECÁLOGO PARA LA
MEDICAMENTOS

CONDUCTA A SEGUIR TRAS UN
ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN

METODOLOGIA DE ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS


ADMINISTRACIÓN
SEGURA DE
ERROR
EN
LA
Normas básicas para una administración segura de medicamentos. Distribución por vías
de administración:
o
Vía oral (Incluida por sonda nasogástrica)
o
Vía rectal
o
Vía parenteral
o
Vía respiratoria
o
Vía tópica
Administración de medicamentos por vía parenteral
ANEXOS

Anexo 1: Registro especifico ante aparición de una reacción adversa a medicamentos (RAM).

Anexo 2: Fármacos
biodisponibilidad.

Anexo 3: Fármacos que deben administrarse con el estómago vacío.

Anexo 4: Fármacos que deben espaciarse un determinado período de tiempo respecto a las
comidas.

Anexos 5: Interacciones en la absorción. Fármacos que ven disminuida su biodisponibilidad por
presencia de otros fármacos.

Anexo 6: Guía de Administración de Fármacos por SNG.

Anexo 7: Tabla de equivalencias entre gotas y mililitros para medicamentos por vía oral.

Anexo 8: Recomendaciones específicas para la administración parenteral según el fármaco.

Anexo 9: Símbolos y siglas en el cartonaje de los medicamentos.
que deben
administrarse
con alimentos
porque
aumenta su
BIBLIOGRAFÍA
Elaborado por Ana Mª Vilaplana García y Marta del Nozal Nalda. Grupo Macarena
Versión 01.2012
37
INDICADORES
Elaborado por Ana Mª Vilaplana García y Marta del Nozal Nalda. Grupo Macarena
Versión 01.2012
38