Trabajo Completo - Hospital Dr. Noel H. Sbarra

2* Presentación de Trabajos
del Equipo de Salud del Hospital Sbarra
“Intercambio de experiencias y saberes”
La Plata, 12 de Agosto 2011
POSTURAMOS A LOS NIÑOS ¿SI O NO?
AUTORES: BRAVIN, César; CHESINI, Melisa; GARCIA, Gabriela; GENZONE, Maria Eugenia;
ZANETTI, María Andrea. Equipo de Rehabilitación, Hospital Noel Sbarra. Año 2011.
Pensando en los niños y su realidad surge la necesidad de intervenir para mejorarles la calidad de vida.
Partiendo de niños recién nacidos que son totalmente dependientes e incapaces de valerse por si
mismos y sumados a los niños con patologías de base que a pesar de no ser recién nacidos necesitan de
la intervención del adulto para asegurarse bienestar y procurar mantener funciones vitales, surge el
interrogante si debemos o no posturar a los niños.
A partir de la recomendación de la Academia Estadounidense de Pediatría (1992) de posturar a los
recién nacidos en decúbito supino para dormir y así prevenir la muerte súbita ha aumentado la
frecuencia de aparición de lo que conocemos como plagiocefalia postural (cabeza oblicua).
La plagiocefalia postural se suele iniciar en el primer trimestre de vida, cuando el bebé aún no ha
adquirido el control de la cabeza y permanece colocado continuamente en la misma posición sin
medidas preventivas. A partir del tercer mes el bebe inicia el control de la cabeza, y luego de tronco
con lo que puede cambiar de posición por si mismo y evitar la presión continua sobre su cabeza. De
esto se lee que es un problema que se puede prevenir.
Valernos de antecedentes es importante ya que circunstancias relacionadas con la gestación y con el
nacimiento favorecen la aparición de esta deformidad. El espacio intrauterino reducido puede motivar
una presión mayor en determinadas zonas de la cabecita, bebes que vienen de nalgas, en gestaciones
múltiples y también en tumoraciones uterinas (miomas).
Hablando del nacimiento, el cráneo del bebé está formado por placas óseas con estructuras fibrosas
entre las mismas resultando así moldeable para pasar por el canal de parto. Un periodo expulsivo muy
prolongado o un parto instrumental (fórceps, etc.) pueden generar fuerzas que moldeen el blando
cráneo del bebe o generar una tortícolis que haga que el bebe fije la cabeza en una misma postura y
apoye continuamente el mismo lado. Los prematuros tienen mayor riesgo de deformación, tanto
durante el nacimiento como en las primeras semanas de vida ya que su estructura ósea es más frágil y
delgada.
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Es difícil prevenir estas causas pero sí se puede estar más atentos, y sabiendo que con estos
antecedentes debemos reforzar las medidas preventivas porque los niños son más sensibles al
desarrollo de una plagiocefalia.
En condiciones fisiológicas, la cabeza del bebe adquiere mayor simetría y proporción en las semanas
siguientes al nacimiento, durante” la fase en brazos”. Pensando en nuestros niños institucionalizados
donde la relación no es uno a uno y los bebes pasan la mayor parte del tiempo en las cunas o bebesit, y
como estar en brazos no es una herramienta de la que nos podamos valer, optamos por posturar usando
almohadas que redistribuyan las fuerzas de apoyo de la cabeza y los alineen. Y cuando no están en
periodo de descanso acompañarlos en los cambios de decúbito ya que los bebes deben pasar por la
postura boca abajo durante el día si su edad madurativa y estado clínico lo permiten.
También nuestra población comprende a niños con patologías de base. Algunos de estos niños no
controlan la cabeza, otros si pero no controlan tronco, otros poseen escoliosis, otros son secuelares
respiratorios, otros poseen alteración del tono muscular, otros poseen reflejos patológicos y así
podemos seguir enumerando sin olvidarnos que muchos de ellos poseen más de una de estas
características.
Como enumeramos características provenientes de las patologías de base, podemos enumerar las
complicaciones que puede tener un niño si queda atrapado en una postura inadecuada durante muchas
horas del día sin tener herramientas propias para liberarse. Algunas de ellas: Escoliosis
Tortícolis
Retracción de partes blandas
Articulaciones fijas
Deformidad ósea
Deformidad de caja toráxica con alteraciones de funciones respiratorias, etc.
Alteraciones circulatorias
Escaras
Etc.
Algunos de nuestros niños necesitan de la alineación y postura para mantener el estado actual de sus
funciones vitales y mejorar la calidad de vida, pero otros tantos necesitan de ello para inhibir posturas
inadecuadas y así más adelante lograr avanzar en la función.
Para nosotros hoy es una almohada, una silla postural, un esquinero, un cambio de decúbito y para ellos
es una oportunidad para mañana de desarrollar sus potencialidades.
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¿En qué posición hay que alimentar al niño?
Como incide la postura en la alimentación.
Distintas patologías producen problemas para alimentarse, que dejan como consecuencia la alteración
en el patrón succión - deglución - respiración, debilidad en la boca, labios y lengua, dificultades en el
control cefálico.
Un niño con secuelas neurológicas tiene más problemas, además de los mencionados pueden presentan
rigidez, espasticidad, alteración en el equilibrio, incoordinación óculo- manual.
Hay que considerar todo esto al momento de ayudar al niño para alimentarse mejor, buscando la
manera para facilitar una forma correcta, efectiva, segura en beneficio de comportamientos más
evolucionados.
Entre más difícil le sea al niño controlar los movimientos del cuerpo, más difícil le será alimentarse. El
control adecuado de “todo” el niño es esencial a la hora de las comidas, ya que se volverá más
espástico o aumentarán sus movimientos involuntarios, aún antes de que coloquemos en su boca
cualquier utensilio.
Posiciones. (Imágenes, fotos, video)
Depende del modo de alimentación.
Con pecho, madre tiene al bebé en brazos. La posición llamada “canguro” se adopta para favorecer el
contacto madre-hijo, también padre-hijo. Consiste en colocar al niño sobre el vientre de la madre o del
padre, piel contra piel. Este contacto directo permite la regulación de la temperatura corporal del niño y
el aspecto afectivo emocional que abarca el momento de la alimentación.
Con biberón:
-Posición en brazos, ligeramente inclinado hacia atrás, si no hay falsa vía.
Algunos estudios recientes señalan un porcentaje de falsas vías muy elevado, sin presencia de tos, en el
niño disfágico. La inclinación dorsal a 60º con la cabeza en ligera flexión protege la vía respiratoria y
es la posición ideal. Excesiva flexión produce compresión de la laringe con trastornos respiratorios
asociados.
-Posición sentado en bebesit o esquineros con ayudas ortopédicas.
En aquellos niños con espasticidad o atetósicos, puede sentarse en el suelo, sobre una alfombra, para
controlar mejor sus movimientos podemos conseguir la flexión de caderas y rodillas, protracción de
hombros y flexión de cabeza, con el fin de normalizar el tono de todo el cuerpo.
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Propuestas:
1. Es mejor que el bebé esté sentado, cabeza un poco inclinada hacia adelante. Para evitar que a un niño
con secuelas neurológicas lleve la cabeza hacia atrás, manténgale los hombros hacia adelante y las
caderas y las rodillas dobladas y presiónele firmemente el pecho.
2. No deje que lleve la cabeza hacia atrás. Esto causa problemas para tragar y el niño se podría ahogar.
A un niño con secuelas neurológicas, el empuje de la cabeza hacia adelante produce, en general, lo
inverso.
3. Si el niño no succiona o no traga bien, acomódelo con la cabeza un poco inclinada hacia adelante y
dele el biberón por enfrente y no por arriba. Si le presiona suavemente el pecho, evitará que se vaya
para atrás y lo ayudará a tragar mejor. Si es posible deje que el niño sostenga el biberón.
4. Para evitar que se vaya hacia atrás, flexiónele los hombros y la espalda hacia adelante, y manténgale
las rodillas y las caderas flexionadas. La cabeza ligeramente doblada hacia adelante.
5. Utilizar una cuña (45%) si se sienta en el esquinero, apoyando la espalda, cabeza ligeramente
flexionada hacia adelante, dar por el frente.
6. Controlar la función de la boca para mejorar el reflejo de succión y deglución (tetina, cuchara, beber
de una taza), se estimula en forma pasiva con ejercicios para el cierre bucal y movimientos
masticatorios (maseteros).
7. Cuando comienza con la cuchara, la cual debe ser redondeada y no muy honda, el empuje lingual
hacia delante de la comida es normal y más evidente en niños con secuela neurológica. Debe aprender
a mover la lengua empujando la comida entre las encías para masticar y después hacia atrás para
tragarla. Se debe presionar firme sobre la lengua, control del maxilar inferior, ayudan a evitar el
empuje lingual.
8. Si se le hace difícil alimentarlo con la cuchara dele de comer al niño con los dedos. Comenzar con
comidas blandas o molidas. Apoyar al niño en el esquinero. Mamá sentada en chinito, espalda del niño
contra pecho de madre. Con la mano le controla la mandíbula y con la otra introduce el alimento en la
boca. Poner un poco de comida sobre un lado o en medio de la lengua, no en la punta.
9. Para ayudar a masticar poner entre los dientes, un pedacito de comida dura (consistencia tipo
tortilla). Ayudar a cerrar la boca usando el control de la mandíbula. Estimular a morder, poner un
pedazo de comida largo, delgado y blando entre los dientes, tirando del mismo en sentido contrario. O
frotar suavemente los dientes con un pedacito de comida antes de dárselo para que lo muerda. Siempre
ayudar a mantener la mandíbula en forma estable.
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10. Para dar de tomar a un niño con secuela neurológica, la posición es importante, en posición sentado
en brazos, en la silla, en el esquinero, el vaso se puede recortar, escotura, para que quepa la nariz del
niño y beba en una mejor posición, que le de mayor control. Controlar y estabilizar el maxilar para
ayudar a cerrar los labios sobre el borde del vaso. Inclinar el vaso para que el líquido le llegue al labio
superior e introducir el líquido. Mantener el vaso después de cada trago para que no empuje la cabeza
hacia atrás o saque la lengua. Comenzar con líquidos espesados, yogur, licuados, etc.
11. Para que un niño coma solo, necesita controlar la boca, los labios y la lengua, sentarse con la
cabeza levantada, agarrar cosas y llevárselas a la boca. Es importante la estimulación a que se lleve las
manos y los juguetes a la boca. Un niño con secuela neurológica necesitará una silla especial, adaptada
a sus necesidades, bien seguro y estable su cuerpo, utilizando correas o bandas que fijen y controlen su
torso, cadera y piernas.
12. Ayudar al niño a usar sus manos y a comer solo, propiciando que lleve sus manos con comida
hacia la boca.
13. Un niño con secuela neurológica tiene problemas para la alimentación: falta de control de la boca,
la cabeza y el tronco, la falta de equilibrio para sentarse, la incapacidad de doblar sus caderas
suficientemente para permitirle alargar los brazos y asir los cubiertos, y mantenerlos asidos cualquiera
que sea la posición de sus brazos, inhabilidad para llevarse las manos a su boca y la falta de
coordinación óculo-manual.
14. Hay que analizar y observar cuidadosamente las dificultades del niño para ayudarlo. Debe adquirir
la habilidad de mover su cabecita, su mandíbula, sus labios y su lengua independientemente del cuerpo
y de las manos, ser capaz de mantener un buen equilibrio de sentado.
15. Posturas para comer. Controlar la espasticidad, movimientos involuntarios, evitar colocar mano
sobre la nuca, lo que produciría echarse hacia atrás. Piernas del niño separadas de manera que le sea
imposible cruzarlas, brazos y cabeza estarán sostenidas hacia adelante desde los hombros y mantenidos
en esta posición gracias a la mano extendida de la cuidadora que hace presión sobre el tórax inferior.
Equipamiento adaptado para postura sedente
Un asiento y una posición correctos pueden proporcionar los siguientes beneficios:
-
Disminuyen las influencias neurológicas anormales sobre el cuerpo;
Aumentan el arco activo y pasivo de movimiento, mantienen la alineación esquelética y
controlan o previenen deformidades o contracturas,
Regulan la presión para prevenir el potencial de ulceras por decúbito;
Proporcionan estabilidad para aumentar la función;
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Aumentan tolerancia y comodidad;
Aumentan la función del sistema nervioso autónomo;
Disminuyen la fatiga;
Facilitan los componentes del movimiento normal en las secuencias del desarrollo;
Proporcionan una función máxima con patología mínima.
Los principios generales para un asiento optimo son: 1) mantener la cabeza en el plano vertical; 2)
caderas, rodillas y tobillos mantenidos a 90°; 3) pies apoyados.
Aunque puede existir equipamiento comercial para un tipo especifico de problema, muchos terapeutas
utilizan su talento creador para inventar o adaptar dispositivos necesarios para uno de sus pacientes o
un grupo de ellos.
Se ha observado que los dispositivos de adaptación de asientos fabricados a medida mejoran las
posturas de sentado y las destrezas de alimentación de los niños con discapacidades múltiples. Existen
distintos suplementos ajustables para asientos, sillas de ruedas y sistemas de apoyo, como almohadones
de goma espuma o gel en un asiento de contorno sólido y bases posteriores.
Férulas
Las férulas son dispositivos externos que se aplican para el tratamiento de los miembros que resultan de
lesión, enfermedad, defectos de nacimiento, etc. Las férulas cumplen una o más de cuatro funciones
básicas. Pueden utilizarse para sostener, inmovilizar o restringir una parte del cuerpo, corregir o
prevenir una deformidad. No existe un diseño único en relación a la patología sino que se adapta a las
necesidades del niño y hay de las más variadas.
Pensar en equipar adecuadamente a los niños, es pensar que promovemos su máximo confort, y por
consiguiente, optimizamos su calidad de vida. Éste es nuestro objetivo supremo.
Bibliografía.
-
Willard/Spackman. “Terapia Ocupacional”, Capítulo 9, Sección V, Página 295 y 296, Capítulo 13,
Sección II, Página 452, 8va Edición, Ed. Médica Panamericana.
Werner David. “El niño campesino deshabilitado”, Capítulo 9, Páginas 95 y 96, Capítulo 36,
Páginas 322-325.
Bleeckx, Didier. "Disfagia, Evaluación y reeducación de los trastornos de la Deglución". Ed. Mc
Graw-Hill, Interamericana, 2004.
Levvitt, Sophie. “Tratamiento de la Parálisis Cerebral y del retraso motor”. Ed. Médica
Panamericana, 2000.
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Seone, Silvia, et al. “Plagiocefalia postural y craneoestenosis: factores asociados y evaluación”.
Arch Argent Pediatr 2006; 104 (6): 501-505.
Dr Josep María Costa. “Plagiocefalia postural: un problema cada vez más común”. Disponible en:
http://www.crianzanatural.com/art/art130.html. Fecha de consulta: 07/07/2011.
Finnie, Nancy. “Atención en el hogar del Niño con Parálisis Cerebral”. Prensa Médica Mexicana.
México, 1983.
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