Guia para la prevencion de la infeccion nosocomial

GUÍA PARA LA PREVENCIÓN
DE LA INFECCIÓN HOSPITALARIA
Edita:
Hospital Universitario Son Dureta
Comisión De Infección Hospitalaria,
Profilaxis Y Política Antibiótica
Impresión:
Ihomar
Depósito legal:
PM-468-2009
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COMISIÓN DE INFECCIÓN HOSPITALARIA, PROFILAXIS Y POLÍTICA ANTIBIÓTICA
PRESIDENTE
Dr. Sión Riera Jaime
Unidad de Enfermedades Infecciosas.
SECRETARIA
Dra. Olga Hidalgo Pardo
Servicio Medicina Preventiva.
VOCALES
· Dr. Ignacio Ayestarán Rota
Unidad de Cuidados Intensivos
· DUE Teresa Berjano Zavala
Servicio Medicina Preventiva
· Dr. Francisco Campoamor Landin
Servicio Farmacia.
· Dra. Olga Delgado Sánchez
Servicio Farmacia
· Dr. Joan Figuerola Mulet
Servicio Pediatría
· Dr. Xavier Molina Romero
Servicio Cirugía General y Digestivo
· Dr. Francisco Montaner Barceló
Servicio Traumatología
· Dr. Jaime Martí Martorell
Servicio de Ginecología y Obstetricia.
· Dr. Oriol Sibila Vidal
Servicio de Neumología
· Dr. José Luis Pérez
Servicio de Microbiología
· Dr. Enric Sospedra Lara
Subdirector Médico de Procesos Quirúrgicos.
Agradecemos a: Dr. Pascual Lozano, Dr. López de Carlos, Dr. Jaime Sauleda, Dª Mariona
Marrugat, Dra. Carmen López, todas las aportaciones que han hecho a esta Guía.
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INDICE
INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
1. LAVADO DE MANOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
1.1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
1.2. Objetivos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
1.3. Requisitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
1.4. Flora bacteriana normal de la piel manos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
1.5. Tipos de lavado de manos: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
· Lavado de manos con solución alcohólica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
· Lavado de manos higiénico o rutinario. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
· Lavado de manos antiséptico asistencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
· Lavado de manos quirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
2. NORMAS DE UTILIZACIÓN Y CONSERVACIÓN DE LOS ANTISÉPTICOS . 15
2.1. Antisépticos usados en el Hospital: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
2.1.1. Alcoholes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
2.1.2. Biguanidas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
2.1.3. Iodóforos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
2.1.4. Oxidantes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
2.1.5. Mercuriales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
3. NORMAS BASICAS DE UTILIZACIÓN Y CONSERVACIÓN
DE LOS DESINFECTANTES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
3.1. Normas generales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
3.2. Limpieza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
3.3. Duración del contacto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
3.4. Aclarado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
3.5. Secado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
3.6. Almacenamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
3.7. Desinfectantes de uso hospitalario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
4. PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES ASOCIADAS
A UNA INSTRUMENTACIÓN ESPECÍFICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
4.1. RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN
DE INFECCIONES URINARIAS ASOCIADAS A SONDAJE VESICAL. . . . . . . . 26
4.1.1. Recomendaciones generales para el sondaje vesical . . . . . . . . . . 26
4.1.2. Técnica de sondaje. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
4.1.3. Mantenimiento del sondaje urinario permanente . . . . . . . . . . . . . 27
5
4.1.4. Mantenimiento del sondaje urinario permanente en el
paciente ambulatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
4.2. RECOMENDACIONES PARA PREVENIR LAS INFECCIONES
ASOCIADAS A CATETER INTRAVASCULAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
4.2.1. Recomendaciones generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
4.2.2. Recomendaciones para la inserción de catéteres
intravasculares en adultos y niños . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
4.2.3. Sospecha de infección . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
4.3. RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN DE NEUMONIAS
EN PACIENTES CON RESPIRACIÓN ASISTIDA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
4.3.1. Aspiración Traqueal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
4.3.2. Traqueotomía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
4.4. RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN
DE HERIDA QUIRÚRGICA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
4.4.1. Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
4.4.2. Medidas de prevención . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
4.4.2.1. Preparación higiénica del enfermo quirúrgico hospitalizado. . . . 35
4.4.2.2. Preparación higiénica del paciente quirúrgico ambulante . . . . . 35
4.4.3. Medidas postquirúrgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
5. PROTOCOLOS PROFILAXIS QUIRÚRGICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
5.1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
5.2. Objetivos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
5.3. Normas generales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
5.4. Inicio de la profilaxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
5.5. Duración de la profilaxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
5.6. Forma de administración del antibiótico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
5.7. Protocolo de cada servicio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Angiología y Cirugía Vascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Cirugía General y Digestivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Cirugía Cardiaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Cirugía Máxilo-Facial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Cirugía Ortopédica y Traumatología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Cirugía Plástica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
Cirugía Torácica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Neurocirugía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Ginecología y Obstetricia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
6
Oftalmología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Otorrinolaringología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Urología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Cirugía Pediátrica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
Cirugía Ortopédica y Traumatología Infantil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
6. PROTOCOLOS PROFILAXIS MÉDICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
6.1. Quimioprofilaxis de la Enfermedad Meningocócica . . . . . . . . . . . . . 69
6.2. Quimioprofilaxis para Infecciones por
Haemophilus Influenzae tipo B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
6.3. Profilaxis en periodo neonatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
6.4. Protocolo para prevención de la Endocarditis Infecciosa . . . . . . . . . 71
6.5. Profilaxis en enfermos Esplenectomizados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
6.6. Quimioprofilaxis Antituberculosa en Niños . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
6.7. Quimioprofilaxis Antituberculosa en Adultos . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
7. NORMAS DE AISLAMIENTO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
7.1. PRECAUCIONES ESTANDAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
7.2. PRECAUCIONES BASADAS EN LA TRANSMISIÓN:. . . . . . . . . . . . . . . 81
7.2.1. Precauciones De transmisión aérea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
7.2.2. Precauciones de transmisión gotas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
7.2.3. Precauciones de transmisión contacto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
8. MEDIDAS GENERALES PARA TODOS LOS AISLAMIENTOS . . . . . . . . . . 85
9. ENTORNO (AISLAMIENTO) PROTECTOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
INFECCIONES/TIPO PRECAUCIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
10. RECOMENDACIONES PARA EL CUIDADO DE PACIENTES
COLONIZADOS O INFECTADOS POR BACTERIAS MULTIRRESISTENTES . 112
11. ENFERMEDADES DE DECLARACIÓN OBLIGATORIA (EDO) . . . . . . . . 115
12. RESIDUOS SANITARIOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
13. BIBLIOGRAFÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
7
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INTRODUCCIÓN
Las infecciones nosocomiales siguen siendo un problema importante en
nuestros hospitales. La mayor frecuencia de pacientes con alta susceptibilidad
a las infecciones, la aparición de microorganismos resistentes a los antibióticos, el aumento y la complejidad en las intervenciones realizadas y la realización de multitud de procedimientos invasivos, hacen muy difícil su
eliminación y reducción a cero.
En esta nueva edición de la Guía, hemos recogido todas aquellas medidas
que nos pueden ayudar en el control de la infección nosocomial, ya que es
responsabilidad de todos garantizar la máxima seguridad para nuestros pacientes. Esperamos que este trabajo, sea de utilidad para todos.
COMISIÓN DE INFECCIÓN HOSPITALARIA,
PROFILAXIS Y POLÍTICA ANTIBIÓTICA
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1.LAVADO DE MANOS
1.1. INTRODUCCIÓN.
El lavado de manos es la principal medida para disminuir al máximo las infecciones nosocomiales de origen exógeno. Así, en el año 1846 Semmelweis
fue el primero que relacionó el lavado de manos con la transmisión de enfermedades infecciosas. Desde este momento fueron muchos los que trataron
este tema, pero es Eickoff en 1980 el que establece los niveles de eficacia de
las medidas de control de la infección nosocomial y dice: el lavado de manos
constituye una de las medidas de eficacia probada para evitar la contaminación o infección.
1.2. OBJETIVO.
El objetivo del lavado de manos es prevenir la transmisión de la infección
entre los enfermos y el propio personal sanitario.
1.3. REQUISITOS.
· Lavabo dotado adecuadamente. Ubicado adyacente a las zonas de hospitalización y en los espacios dedicados a procedimientos diagnósticos o invasivos.
· El jabón será líquido. Para el lavado rutinario no es necesario que tenga capacidad antiséptica.
NO UTILIZAR PASTILLAS DE JABON.
· Toallas de papel.
· Cepillos (para los casos necesarios) que serán estériles y secos.
- La técnica del lavado de manos será distinta según el tipo de maniobras que
se van a realizar.
1.4. FLORA BACTERIANA NORMAL DE LA PIEL MANOS
Los microorganismos aislados en las manos se dividen en dos categorías:
Flora residente o colonizante: Son aquellos microorganismos que se encuentran, en las capas más profundas de la piel. Son más difíciles de eliminar
con un lavado normal.
Flora transitoria: Son los microorganismos que colonizan las capas más superficiales de la piel. Se adquieren de pacientes infectados o colonizados y se
transmiten con facilidad, interviniendo con más frecuencia en las infecciones
nosocomiales. Son fáciles de eliminar con el lavado de manos rutinario.
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1.5. TIPOS DE LAVADO DE MANOS.
En el año 1995, se empiezan a introducir las soluciones alcohólicas para el
lavado de manos, pero es en el año 2002, cuando el CDC, (edita una nueva
guía, ya basada en una amplia evidencia científica), introduce las soluciones
alcohólicas para el lavado de manos. Así, en el momento actual, además de
los lavados higiénico o rutinario, antisèptico asistencial y quirúrgico hemos de
añadir, el lavado de manos con solución alcohólica.
Lavado manos con solución alcohólica.
Si las manos no están visiblemente sucias se usará una solución alcohólica
para el lavado de manos.
INDICACIONES:
· Antes y después de atender a un paciente.
· Al pasar de una zona corporal a otra en el mismo paciente.
· Antes de ponerse y después de quitarse los guantes.
· Antes y después de contacto con piel intacta, como tomar el pulso, la presión…
· Antes de insertar sondaje urinario, catéter vascular periférico u otros dispositivos invasivos que no requieran un procedimiento quirúrgico.
· En el manejo de enfermos inmunodeprimidos.
· En el manejo de enfermos aislados.
TÉCNICA:
Se aplicará la solución alcohólica en la palma de la mano, siguiendo las indicaciones del fabricante, en cuanto a la cantidad de producto que se recomienda. Se frotarán las dos manos cubriendo toda la superficie de las manos.
Se esperará a que las manos estén secas.
Si las manos están sucias o contaminadas con sangre o fluidos
corporales, se lavarán con agua y jabón, neutro o antiséptico.
Lavado de manos higiénico o rutinario.
El lavado de manos higiénico tiene como finalidad la eliminación de la suciedad, materia orgánica y flora transitoria de la piel por medios mecánicos, mediante el lavado vigoroso con agua y jabón neutro.
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INDICACIONES:
· Al empezar y terminar la jornada de trabajo.
· Antes y después de atender al paciente.
· Antes y después de realizar:
· Preparación medicación.
· Medición de constantes fisiológicas.
· Distribución comida.
· Antes y después de comer.
· Antes y después de extracciones sanguíneas (excepto hemocultivo)
· Después de sonarse la nariz.
· Después de hacer uso del WC.
· Después de manipular una fuente potencialmente contaminada (orina,
secreciones…).
MATERIAL:
· Jabón neutro.
· Cepillo.
· Toalla de papel.
TÉCNICA DE LAVADO DE MANOS:
a) Duración 1 minuto.
b) Mojar las manos y los dedos.
c) Enjabonarse frotando todos los espacios interdigitales y uñas.
d) Aclarar con abundante agua.
e) Secado con toalla de papel.
f) Cerrar el grifo con otra toalla de papel.
Lavado antiséptico asistencial.
Tiene como finalidad la eliminación de la suciedad, materia orgánica, flora
transitoria de la piel y parte de la flora residente de las manos, por medios mecánicos, mediante el lavado mecánico y la desinfección por el uso de productos químicos (jabones antisépticos).
INDICACIONES:
· Antes y después de realizar técnicas invasivas con el enfermo:
· Inserción de catéteres.
· Extracción de hemocultivos.
· Realización de sondajes.
· Practicar curas.
· Aspiración bronquial.
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· Después del contacto con excreciones, secreciones y sangre del enfermo.
· En el manejo de enfermos inmunodeprimidos.
· En el manejo de los enfermos aislados.
MATERIAL:
· Jabón antiséptico: Povidona jabonosa/ Clorhexidina jabonosa.
· Cepillo uñas estéril.
· Toalla de papel.
TÉCNICA DE LAVADO DE MANOS:
a) Duración 1 minuto.
b) Mojar las manos y los dedos.
c) Enjabonarse frotando todos los espacios interdigitales y uñas.
d) Aclarar con abundante agua.
e) Aplicar nuevamente antiséptico.
f) Aclarar con abundante agua.
g) Secado con toalla de papel.
h) Cerrar el grifo con otra toalla de papel.
Lavado de manos quirúrgico.
Su finalidad es la eliminación de la suciedad, materia orgánica, flora transitoria y la mayor parte de la flora residente de las manos por medio del lavado
mecánico y la desinfección por el uso de productos químicos (jabones antisépticos), consiguiendo cierta actividad antimicrobiana residual.
INDICACIONES.
· Procedimientos quirúrgicos y aquellos que requieran una máxima asepsia.
MATERIAL:
· Jabón antiséptico: Povidona jabonosa/Clorhexidina jabonosa.
· Cepillo uñas estéril.
· Toalla desechable estéril.
TÉCNICA DE LAVADO:
a) Duración mínima 3 minutos.
b) Lavarse las manos y antebrazos con antiséptico (Povidona o Clorhexi
dina).
c) Aclarado con agua.
d) Cepillado de uñas con cepillo estéril durante, al menos, 30 segundos
cada mano.
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e) Aclarado con agua.
f) Enjabonarse de nuevo con jabón las manos y los antebrazos.
g) Aclarado desde las puntas de los dedos hasta llegar a la altura del codo.
h) Secado con toalla estéril mediante aplicaciones. No se deberá frotar.
1.6. RECUERDA
• Se recuerda que la posición correcta consiste en mantener manos más
altas que los brazos.
• La apertura y cierre del grifo debe ser de codo o pedal, para evitar
manipulaciones después del correcto lavado de manos.
• Las manos deben secarse perfectamente, ya que la humedad es un
medio de cultivo excelente para los microorganismos.
• Las uñas se deben llevar cortas y sin barniz.
• No llevar uñas artificiales.
• Durante toda la jornada de trabajo, las manos deben estar libres de
anillos, pulseras…, ya que en estos lugares se acumula una mayor
cantidad de microorganismos y su eliminación resulta más difícil.
• Usar agua templada para el lavado de manos.
• Humedecer las manos antes de aplicar el jabón.
• Correcto aclarado de manos y secado con toalla de papel,
fundamentalmente entre los espacios interdigitales.
• Uso de guantes, solo cuando esté indicado y retirarlos al finalizar la
tarea.
• Uso de cremas hidratantes al finalizar la jornada.
NOTA: EL LAVADO DE MANOS HIGIENICO PUEDE SER SUSTITUIDO POR EL
USO DE SOLUCIONES ALCOHÓLICAS (siempre que las manos estén limpias y no tengan restos de materia orgánica).
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2. NORMAS DE UTILIZACIÓN Y CONSERVACIÓN DE LOS ANTISEPTICOS
Se definen los antisépticos como aquellos agentes químicos, de aplicación tópica, que destruyen o inhiben el crecimiento de los microorganismos presentes en la piel u otros tejidos (tracto genital, heridas,)
Hay múltiples factores que influyen sobre la actividad de los antisépticos (microorganismo sobre el que se va a actuar, temperatura, concentración... etc.),
por lo que son necesarias unas normas que garanticen su eficacia y eviten el
riesgo de una mala utilización. Así hemos de tener en cuenta:
1. Se elegirá el antiséptico adecuado, dejándolo actuar el tiempo necesario.
2. Se respetarán las concentraciones recomendadas para evitar las
reacciones tóxicas o favorecer la aparición de resistencias microbianas.
3. Todas las diluciones preparadas deberán llevar la fecha de su
preparación, así como la fecha de caducidad.
4. No se trasvasará el antiséptico de su envase original.
5. Los envases se mantendrán bien tapados tras su uso para evitar
contaminaciones. NO se cambiarán los tapones de un envase a otro.
6. NO se rellenarán los envases. Una vez terminados se desecharán.
7. El envase del antiséptico NO contactará con el paciente, con gasas o
con otros utensilios de cura.
8. Cuando se utilicen para la desinfección de heridas, éstas se deberán
limpiar con agua y jabón con el fin de eliminar los posibles detritus y
sustancias orgánicas acumuladas, que limitarían o inactivarían la
acción del antiséptico.
2.1. ANTISEPTICOS USADOS EN EL MEDIO HOSPITALARIO.
2.1.1. ALCOHOLES
Una de sus características, además de las antimicrobianas, es que son buenos
solventes de otros productos, potenciándolos en su actividad.
Presentaciones;
· Alcohol etílico o etanol.
· Alcohol isopropílico, o isopropanol o n-propanolol al 60%
Actividad y potencia
Bactericida de potencia intermedia y acción rápida (2 minutos). Activo frente
a grampositivos y gramnegativos. Actividad moderada frente a M. tuberculosis
y otras micobacterias. Acción variable frente a virus y hongos.
Es inactivo frente a esporas.
Concentración de uso
La concentración de uso habitual es de 70% p/p y presenta buena actividad
entre el 60% y 95%, si se mantiene en contacto durante 2 minutos.
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Tiempo de acción
Su acción es rápida, debe permanecer en contacto con la piel durante 2 minutos para que sea efectivo.
Indicaciones
Desinfección de piel intacta antes de inyecciones intravenosas o intramusculares.
Incompatibilidad y estabilidad
Se inactiva con materia orgánica. La utilización sobre metacrilato provoca
opacidad de este material.
Efectos adversos
Es volátil e inflamable, por lo que en cirugía con láser, la preparación de piel
con alcohol debe ser seguida de una total evaporación para evitar el fuego.
No utilizar sobre heridas, puede dañar los tejidos.
2.1.2. BIGUANIDAS.
Clorhexidina
Presentación
· Acuosa: 0.05-2%.
· Alcohólica: 0.5-1%
· Jabonosa: 4%.
· Gel: 1%
Actividad y potencia
Bactericida, de potencia intermedia. Activo frente a bacterias grampositivas
y gramnegativas. Es activo frente a virus con cubierta (VIH). Medianamente
activo frente a Proteus, Pseudomonas y M. tuberculosis. Inactivo frente a esporas.
Tiempo de acción
El tiempo mínimo de acción es de 2 minutos.
Indicaciones
Desinfección de la piel sana. Desinfección de heridas y quemaduras. En colirios como conservante. Desinfección uretral. Lubricación de catéteres vesicales. Irrigaciones pleurales, peritoneales o vesicales. Lavado quirúrgico de
manos. Baño preoperatorio. Desinfección vaginal. Eliminación de la placa bacteriana dental.
En algunos estudios han demostrado que la clorhexidina acuosa tiene una
actividad superior en la inserción de catéteres que la povidona iodada.
Tiene una buena actividad residual.
Incompatibilidades y estabilidad
Su actividad es ph dependiente (5,5-7,0) y es reducida o neutralizada por la
presencia de surfactantes aniónicos, aniones inorgánicos (Ej. fosfato, cloro,
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etc.) y aniones orgánicos como algunos jabones, por este motivo es muy importante que la piel se aclare antes de aplicarla. Se debe proteger de la luz y
el calor.
La actividad de la clorhexidina se ve afectada por la materia orgánica. No hay
evidencia de absorción a través de la piel y tiene un escaso potencial irritante
sobre la misma.
Las diluciones acuosas, como se pueden contaminar fácilmente, se deben
preparar en el momento de su uso o bien se han de esterilizar.
Efectos adversos
Poder sensibilizador escaso y toxicidad sistémica baja, pero puede causar
ototoxicidad si se instala directamente en el oído. No se debe usar en región
periorbital o en ojos al usar concentraciones mayores de 1%.
2.1.3. IODOFOROS
Dentro de este grupo tenemos:
· Tintura de yodo.
· Alcohol iodado.
· Solución de Lugol.
· Povidona iodada o PVP-I o polivinil pirrolidona iodada,
Presentación
· Acuosa: 5-10%
· Alcohólica: 1-5%
· Jabonosa: 7.5-10%
· Pomada: 10%
Actividad y potencia
Bactericida de potencia intermedia. Posee una elevada actividad frente a bacterias grampositivas, gramnegativas, virus con cubierta, virus sin cubierta y
hongos. Actividad variable frente a micobactérias. Poco activo frente a esporas.
Los iodóforos requieren 2 minutos de contacto para liberar yodo y su actividad
declina rápidamente.
Indicaciones
Antiséptico para la piel y mucosas.
Incompatibilidad y estabilidad
Cuando se usan hay que tener en cuenta que su actividad se mantiene mientras persiste el color sobre la piel y que al aclarar con agua desaparece. Se
inactiva en presencia de materia orgánica.
Efectos adversos
Poco irritante para la piel, pero puede producir reacciones de sensibilización,
que evolucionan en forma de erupción con urticaria.
17
No debe utilizarse en enfermos con intolerancia al yodo o alteraciones tiroideas ni en neonatos.
2.1.4. OXIDANTES
Peroxido de hidrogeno/agua oxigenada
Se trata de un antiséptico débil que se utiliza generalmente en solución al
3%. Se recomienda únicamente para realizar la limpieza de heridas sucias
dada su capacidad de arrastre y si hay sospecha de infección por gérmenes
anaerobios, ya que en presencia de la enzima catalasa se desdobla produciendo oxígeno.
2.1.5. MERCURIALES
(Mercurocromo/mercromina)
Bacteriostatico de baja potencia. Actualmente se les considera menos eficaces que la Clorhexidina y la Povidona iodada, no recomendándose su uso en
el hospital.
18
INDICACIONES DE LOS ANTISÉPTICOS
HIGIENE
MANOS
INDICACIONES
ANTISEPTICOS
PRECAUCIONES
Lavado antiséptico
Jabón líquido neutro
Solución alcohólica
Dispensador con dosificador. Para secado toallas de
papel
Lavado antiséptico
Clorhexidina al 4% o PVP al
7,5%
Lavado quirúrgico
Clorhexidina al 4% o PVP al
7,5%
ANTISEPSIA Inyecciones/
PIEL
punciones
Clorhexidina alcohólica 0,5% o Posible irritabilidad de PVP
PVP alcohólica al 10% o Alcohol alcohólica al 1-5%..
al 70%
Evitar el uso de tinturas de
iodo en punciones epidurales en embarazadas y en
cirugías de tiroides.
Desinfección previa Clorhexidina alcohólica al 0,5% En Neonatología, evitar el
inserción de CIV*
o acuosa al 2% o PVP acuosa al uso de tinturas de yodo.
10%.
HIGIENE
MUCOSAS
Desinfección
campo quirúrgico
PVP acuosa al 10%
Cordón umbilical
Alcohol 70º o Clorhexidina
acuosa al 0,5- 2%
Heridas/úlceras
Clorhexidina acuosa al 0,5- 2% Limpiar previamente la
o PVP acuosa al 10%
zona
Quemaduras
Cremas de clorhexidina al 0,5%
-1% + sulfadiacina argéntica
al 1%
Lavados bucales
Clorhexidina acuosa al 0,10,2% o hexitidina 0,1%
Irrigaciones pleura- Clorhexidina acuosa al 0,5%
les, peritoneales o
vesicales
Vaginal
Crema de Clorhexidina acuosa
al 1%
*CIV: Catéter intravascular.
19
En el caso de partos o cesáreas, usar Clorhexidina
acuosa al 0,5- 2%
3.NORMAS BÁSICAS PARA LA UTILIZACIÓN Y CONSERVACIÓN DE LOS
DESINFECTANTES.
Desinfectante es aquella sustancia química que destruye los microorganismos
y que se aplica sobre material inerte sin alterarlo de forma sensible.
Siguiendo la clasificación de Spaulding, se clasifica el material en tres categorías de riesgo:
Material crítico. Aquel instrumento o equipo clínico que entra en contacto con
el sistema vascular y tejido o cavidad estéril. Incluimos todo el material quirúrgico, catéteres intravasculares, endoscopia rígida e implantes. Requieren
esterilización.
Material semicrítico. Aquel instrumento o equipo clínico que entra en contacto con membranas mucosas y piel no intacta, Requiere desinfección de alto
nivel.
Se incluyen endoscopios flexibles, equipos de terapia respiratoria y anestesia,
palas de laringoscopia…
Para evitar la recontaminación, una vez desinfectados, se aclararán con agua
estéril.
Material no crítico. Aquel instrumento o equipo clínico que entra en contacto
con piel intacta, pero no con membranas mucosas. Requiere desinfección de
nivel intermedio-bajo.
Se incluyen cuñas y botellas, monitores de presión, manguitos de presión arterial, barras de camas, lencería, mobiliario entorno del paciente y suelos.
3.1. Normas generales.
Se seguirán estas recomendaciones en aquellas situaciones en que no se
utilicen máquinas para el lavado y desinfección.
· Antes de usar un desinfectante siempre se leerán las normas de utilización
del fabricante.
· Los desinfectantes se manipularan con precaución, y siempre con guantes.
El espacio donde se utilizan debe de estar bien ventilado. Con una mala manipulación, algunos, pueden producir alergias, dermatitis e irritación conjuntival.
· Se anotara la fecha de la apertura del frasco y de caducidad. Cuando haya
que preparar la dilución, se anotara la fecha de preparación y fecha de caducidad.
· La dilución del desinfectante se realizara a la concentración indicada.
· No mezclar nunca los desinfectantes, ni trasvasarlos de su envase original.
· Se utilizarán recipientes cerrados para evitar la contaminación de la solución
o la variación de la concentración al evaporarse el producto.
· El envase no contactará con el material a desinfectar.
· El material, debe estar limpio y seco, antes de la inmersión en la solución
20
desinfectante.
3.2. Limpieza
· El material que se va a desinfectar debe limpiarse previamente con el detergente habitual para eliminar todo resto de materia orgánica (sangre, pus,
moco, etc.). Los detritus y sustancias orgánicas limitan o inactivan la actuación del desinfectante.
· Para la limpieza de material endoscópico deben usarse detergentes enzimáticos.
· Una vez realizada la limpieza se aclarará y secará (los canales internos, si
los hay, con aire comprimido y oxígeno), antes de la aplicación o la inmersión
en el desinfectante. Si el material se sumerge mojado puede modificar la dilución del desinfectante químico.
3.3. Duración del contacto
Dejar actuar el desinfectante durante el tiempo de contacto según el tipo de
microorganismos a eliminar y el grado de desinfección a conseguir.
3.4. Aclarado (en caso de desinfección de material):
· Aclarar el material con abundante agua, tras ser desinfectado. Los restos de
desinfectantes pueden ser irritantes.
· El aclarado se realizará con agua estéril, o en su defecto con agua del grifo,
seguido de alcohol etílico o isopropílico al 70%.
3.5. Secado
Las superficies externas pueden secarse al aire. Los canales internos deben
secarse con aire a presión.
3.6. Almacenamiento
· El material, una vez desinfectado, debe guardarse seco. No almacenarlo
nunca sumergido en la solución desinfectante.
· Mantener tapados los recipientes que contengan soluciones desinfectantes.
Estos se evaporan y se pueden contaminar. NO rellenar nunca los botes.
3.7. Desinfectantes de uso hospitalario:
Para conseguir un buen nivel de desinfección existe un gran número de compuestos de uso habitual en la práctica hospitalaria. Cada uno con sus particulares aplicaciones, normas de uso, indicaciones y efectos adversos. Con el
fin de facilitar una correcta utilización de estas sustancias a continuación se
detallan las principales características de cada una.
21
ALCOHOL
CLORHEXIDINA
Compuestos
Alcohol etílico
Alcohol isopropílico
Gluconato de clorhexidina
Concentración
60-90%
0.1-4%
Tiempo
> ó = 10 min
2-20 min
Bacterias
xxx
xx
Hongos
xxx
x
Virus
xx
-
Micobacterias
xxx
-
Esporas
Espectro
-
-
Nivel desinfección
Intermedio
Intermedio-bajo
Mecanismo de
acción
Desnaturalización de proteínas.
Alteración membrana, coagulación de
proteínas y ac. nucleicos
Indicaciones
Antiséptico en piel intacta.
Desinfección de material no
crítico (termómetros, estetoscopios)
Antiséptico de piel y mucosas ,
preparación de piel y lavado quirúrgicos
(alternativa al yodo). Desinfectante de
material no crítico.
Actividad
Se inactiva frente a materia or- Se inactiva frente a materia orgánica,
gánica. Escasa acción residual tensoactivos, aguas duras, jabones, cremas. Mayor acción residual que el alcohol
Toxicidad
Irritación de piel no intacta y
mucosas.
Bajo grado de toxicidad aunque produce
daños si se instila en oído medio o córnea (a alta concentración).
Precauciones
Inflamable: evitar contacto con
fuentes de calor. Evitar uso en
plásticos y caucho. Daña cabezal de tonómetros.
Aclarar bien la piel antes de aplicar el
antiséptico. Evitar productos clorados en
el lavado de tejido manchado con clorhexidina (produce mancha). Diluir en
agua destilada, no en agua corriente.
22
COMPUESTOS IODADOS FORMALDEHIDO
GLUTARALDEHIDO
Povidona iodada
Glutaraldehido
Glutaraldehido-fenolato
7,5%-10%
1%-4%
2%-7%(fenol)
> ó = 10 min
24 horas
> ó = 20 min
xx
xxx
xxx
x
xxx
xxx
xx
xxx
xxx
xx
xxx
xxx
-/ x
x
xxx
Intermedio
Alto
Alto
Disrupción de síntesis y
estructura de
ac. nucleico y proteínas.
Alquilación de proteínas
Alteración de ácidos nucleicos y de
síntesis proteica
Antiséptico en piel, mucosas, heridas, lavado
quirúrgico.
Escaso uso sanitario por su
alto nivel de toxicidad. Preparación vacunas virales,
conservación piezas anatómicas.
Desinfección de endoscopios, equipos de terapia respiratoria, dializadores, equipos de anestesia…
La dilución aumenta la
eficacia germicida
Uso en esterilización y en
desinfección de alto nivel.
Se activa con solución alcalina. Se
inactiva frente a materia orgánica.
Solución activada estable 14-28
días según uso.
Leve irritación de piel y
mucosas, alergia.
Olor desagradable. Carcinogénico, irritación de piel y mucosas, vías respiratorias. Límite
de exposición 0,75 ppm/8h
Irritación de piel y mucosas, vías respiratorias. Límite de exposición 0,2
ppm. El glutaraldehido-fenolato presenta menor toxicidad y corrosión
No combinar con soluciones mercuriales. Evitar en pacientes con
alteraciones tiroideas
Habitación ventilada. No utili- Habitación ventilada. Utilizar guanzar agua caliente en la pre- tes, gafas, pantallas faciales, reciparación de soluciones.
pientes con tapa No utilizar agua
caliente en la preparación de soluciones. Aclarar con agua corriente
o estéril.
23
COMPUESTOS CLORADOS
PERÓXIDO DE HIDRÓGENO
COMPUESTOS
Hipoclorito sódico (lejía)
CONCENT.
500-5000ppm
3%-25%
TIEMPO
> ó = 10 min
> ó = 3 horas
Bacterias
xxx
x
Hongos
xxx
xxx
Virus
xxx
xxx
Micobacterias
xxx
xxx
Esporas
x
x
NIVEL DESINF.
Intermedio-alto
alto
MEC. ACCIÓN
Inactivación de ac. nucleicos,
desnaturalización proteínas,
inhibición enzimática
Altera membranas lipídicas, ADN,
radicales libres hidroxilos.
INDICACIONES
Suelos, camas, lavabos, WC,
superficies no metálicas
Al 3% como antiséptico en heridas.
Del 6% al 25% como desinfección
de alto nivel (tonometros, lentes de
contacto, equipos terap. resp.)
ACTIVIDAD
Se inactiva rápidamente tras
dilución y frente a materia orgánica. La cloramina es más
estable
Mayor actividad en pH ácido y alta
temperatura. Se inactiva por materia
orgánica, aire, luz.
TOXICIDAD
Mezclado con formaldehido
produce compuestos carcinogénicos
Baja toxicidad. Propiedades oxidantes. A altas concent. irrita piel y
mucosas
PRECAUCIONES
Diluir en agua fría. Muy corro- Daña caucho, plásticos y metales.
sivo, evitar mezcla con deterNo inyectar en cavidades cerradas
gentes ácidos y amonicales. No (libera O2)
en superficies metálicas. No
mezclar con otros desinfectantes
ESPECTRO
24
ÁCIDO PERACÉTICO
FENOLES
AMONIOS CUATERNARIOS
Ac. Peracético
Ac. peroxiacético
Ortofenilfenol
bencilparaclorofenol
Cloruro de benzalconio
0,2%-1%
según producto
según producto.
> ó = 12 min
según producto
según producto.
xxx
xxx
x
xx
xx
x
xx
xx
x
xx
xx
-
xx
-
-
alto
Intermedio-bajo
bajo
Desnaturalización proteínas,
alteración pared celular, oxidación enzimas
Alteran proteínas y membranas celulares.
Inactivación y desnaturalización de proteínas. Baja actividad frente a Gram -.
Desinfección de endoscopios, Desinfección de nivel mediodializadores.
bajo de superficies y material
no crítico.
Desinfección de bajo nivel de
superficies, camas, muebles.
Neutraliza los malos olores.
ph ácido. Activo frente a ma- Habitualmente utilizados solu- Pierde actividad con aguas
teria orgánica y a baja tempe- ciones detergentes.
duras, jabón, algodón o resiratura. Inestable una vez
duos iónicos.
diluido.
Irritante de piel y mucosas a
altas conc. Cancerígeno a
conc >1%.
Irritación de piel y mucosas.
Olor desegradable. Hiperbilirrubinemia en lactantes.
Daña caucho, plásticos, corro- Pueden quedar residuos en
sión de metales.
los materiales porosos, causando irritación
25
Escasa toxicidad. No corrosivo
Evitar su uso junto a aguas
duras, detergentes aniónicos,
algodón.
4. PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES ASOCIADAS A UNA INSTRUMENTACIÓN ESPECÍFICA.
Las infecciones asociadas a un dispositivo o una instrumentación, en el momento actual pueden ser prevenidas.
Así, gran parte podrían evitarse si los dispositivos se usaran sólo en los casos
necesarios, con una correcta inserción (rigurosa, aséptica y personal entrenado) y durante el tiempo mínimo preciso.
4.1. RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN DE INFECCIONES URINARIAS ASOCIADA A SONDAJE VESICAL.
Las infecciones de vías urinarias son la de mayor incidencia en pacientes
hospitalizados, supone entre el 35-45% de todas las infecciones nosocomiales y en el 80% suele ser, en general, consecuencia de la instrumentación
del tracto urinario. El riesgo de infección está asociado con la inserción, cuidado y mantenimiento, la duración del catéter y la susceptibilidad del paciente. Por ello hay que ser muy estricto en las recomendaciones generales.
4.1.1. Recomendaciones generales para el sondaje vesical.
• El sondaje vesical se debe realizar sólo cuando sea estrictamente
necesario.
• La retirada de la sonda se hará tan pronto como sea posible.
• Siempre que sea posible se sustituirá la sonda uretral por un colector.
• Se utilizará sistema de drenaje cerrado de vejiga para el sondaje
permanente. Entendiéndose por sistema cerrado de drenaje, aquel que
permite mantener la asepsia en el manejo de la orina y que dispone de:
dispositivo para la toma de muestras microbiológicas y bioquímicas, válvula
antirreflujo y llave de vaciado.
• La técnica de sondaje deberá garantizar la asepsia, así como la disminución
del riesgo de traumatismos uretrales.
• Los circuitos cerrados de drenaje no deben desconectarse.
• Mantener siempre la bolsa colectora por debajo del nivel de la vejiga. La
bolsa no se apoyará en el suelo u otros objetos.
• No se debe pinzar la sonda uretral antes de su retirada.
• Evitar realizar lavados vesicales, salvo que se prevea obstrucción del
sistema de drenaje (hemorragia en cirugía prostática o vesical) para no
alterar el sistema de drenaje cerrado. En caso de que sean necesarios
lavados vesicales, se usará sonda de tres vías
• Mover la sonsa en sentido rotatorio con el fin de evitar adherencias.
26
4.1.2. Técnica de sondaje.
Preparación
• Lavado de manos y preparación de todo el material necesario para la
inserción del catéter.
• Informar al paciente de lo que se le va a hacer, pidiéndole su colaboración.
• Colocar al paciente en decúbito supino.
• Colocación de la bandeja con el equipo estéril, lo más adecuadamente
para realizar su trabajo.
• Previo al sondaje, lavar el área genital con agua y jabón.
• Lavado de manos con agua y jabón antiséptico y secado con paño estéril.
• Uso de guantes estériles.
• Asepsia de genitales del enfermo:
En el varón:
· Bajar el prepucio.
· Lavado de la zona con solución antiséptica, mediante gasas estériles.
Se pasará desde la zona del meato hacia el surco balano-prepucial.
· Aclarado con agua bidestilada estéril.
· Secado con gasa estéril.
En la mujer:
· Separar los labios mayores.
· Lavado de la zona con solución antiséptica. Se realizará desde el
vestíbulo uretro-vaginal de uretra a periné.
· Aclarado con agua bidestilada estéril.
· Secar con gasa estéril.
· Si la mujer está menstruando, después del lavado y antes de aplicar el
antiséptico, se realizará taponamiento de la zona vaginal con gasa
estéril, que se retirará una vez terminado el cateterismo.
• Una vez terminada la asepsia de genitales, la enfermera se cambiará de
guantes.
• Colocación de paños estériles.
Introducción de la sonda
• Elegir la sonda adecuada para ese sondaje.
• Lubricar adecuadamente la sonda con lubricante estéril monodosis.
• Hinchar el balón con la cantidad adecuada de suero salino.
4.1.3. Mantenimiento del sondaje urinario permanente.
• Retirar el sondaje lo antes posible.
• Sólo se realizarán las desconexiones imprescindibles.
• La bolsa colectora no debe tocar el suelo ni estar por encima del nivel de
la vejiga. En pacientes encamados se fijará en el lateral de la cama, en un
27
nivel inferior a la vejiga y en el caso del enfermo ambulante se fija a la parte
interna del muslo.
• Asepsia de los genitales, aprovechando la higiene del paciente.
• Control de la permeabilidad de la sonda.
• Control de las características de la orina.
• La bolsa se vaciará con regularidad, a través del grifo destinado para este
fin.
• La bolsa se cambiará con rigurosas medidas de asepsia cada 7-10 días,
salvo que se obstruya el grifo.
4.1.4. Mantenimiento del sondaje permanente en el paciente ambulatorio.
• Debe hacer la higiene corporal diariamente.
• Se le recomendará la ingesta diaria de 1,5 litros de agua.
• Utilizar sistemas de drenaje cerrados.
• No desconectar la sonda del sistema de drenaje, salvo cuando se cambie.
• La bolsa debe vaciarse a través de la llave que lleva.
• La sonda será de silicona.
• La bolsa colectora se cambiará cada 7-10 días con las máximas medidas
de asepsia.
4.2. RECOMENDACIONES PARA PREVENIR LAS INFECCIONES ASOCIADAS
A CATÉTERES INTRAVASCULARES.
No se concibe la medicina moderna sin el uso de los catéteres intravasculares
y aunque tales catéteres proporcionan un acceso vascular necesario, su uso
puede suponer un riesgo para el paciente, siendo las complicaciones infecciosas las más importantes.
4.2.1. Recomendaciones generales:
• El personal sanitario recibirá formación sobre el uso, procedimientos de inserción, mantenimiento de los catéteres y las medidas para evitar la infección.
• El uso de vías intravasculares debe realizarse solo con fines diagnósticos,
terapéuticos o situaciones especiales. DEBEN PERMANECER INSERTADOS,
MIENTRAS, CLINICAMENTE, SEAN NECESARIOS.
• Se elegirá el dispositivo con menor riesgo de complicación y de menor
coste.
• En los adultos, la inserción en las extremidades inferiores tienen mayor
riesgo de infección que las extremidades superiores, por lo que se recomienda
la inserción en vasos de la extremidad superior.
28
CATETERES UTILIZADOS PARA ACCESOS VENOSOS Y PERIFERICOS
TIPO DE CATETER
SITIO DE ENTRADA
RIESGO DE INFECCION
Catéteres venosos pe- Habitualmente se insertan en
riféricos (corto)
las venas del brazo o de la
mano
Flebitis con uso prolongado; rara
vez asociado a bacteriemia
Catéteres arteriales
periféricos
Se insertan, normalmente, en la Bajo riesgo de infección; rara vez
vena radial; pueden colocarse asociada a bacteriemia
en la arteria femoral, axilar,
braquial o tibial posterior
Catéteres arteriales
pulmonares (SWAN
GANZ)
Insertados mediante guía de
Teflón en una vena central
(subclavia, yugular interna o femoral)
Con heparina adherida las tasas de
bacteriemia son similares a de los
catéteres venosos centrales; la zona
subclavia es preferible para reducir
los riesgos de infección
Catéteres venosos
centrales no tunelizados
Insertados por vía percutánea
en venas centrales (subclavia,
yugular interna o femoral)
Responsables de la mayoría de las
bacteriemias relacionadas con catéteres intravasculares
Catéteres venosos
centrales tunelizados
Insertados en la vena subclavía El anillo de fijación (manguito adheyugular interna o femoral)
rente subcutáneo) inhibe la migración de los microorganismos en el
trayecto del catéter; presentan una
menor tasa de infección
Catéteres venosos
centrales de inserción
periférica
Insertados en la vena basílica,
cefálica o braquial y entran en
la vena cava superior
Catéteres totalmente
implantables
Tunelizados por debajo de la
Menor riesgo de bacteríemias. Hay
piel y tienen un acceso subcu- que intervenir para quitar el catéter.
táneo al que se accede con una
aguja; implantados en la vena
subclavia o yugular interna
Catéteres umbilicales
Insertados vena umbilical o arteria
29
Menor tasa de infección que los catéteres venosos centrales no tunelizados
Riesgo de bacteríemia similar a los
catéteres colocados en vena
4.2.2. Recomendaciones para la inserción de catéteres intravasculares en
adultos y niños (Recomendaciones editadas por el CDC y HICPAC):
· Formación del personal sanitario:
El personal sanitario recibirá formación sobre el uso, procedimiento de inserción y mantenimiento de los catéteres, así como las medidas de control para
prevenir las infecciones asociadas a los catéteres intravasculares.
Evaluar periódicamente el conocimiento y cumplimiento de los protocolos en
todas aquellas personas que inserten y manejen los catéteres.
· Vigilancia:
Vigilar la zona de inserción, visualmente o al tacto a través del apósito, regularmente. Si el paciente presenta sensibilidad en la zona, fiebre de origen
desconocido u otros síntomas que pudieran sugerir infección local o bacteriemia, se retirará el apósito para permitir el examen de la zona.
Indicar al paciente que comunique cualquier cambio notado en la zona de inserción.
Anotar el nombre del profesional, la fecha y hora de inserción, retirada del
catéter y los cambios de apósitos, de una forma estandarizada.
· Lavado de manos:
Seguir los procedimientos de higiene de manos, lavándolas con jabón antiséptico o solución alcohólica.
Garantizar el lavado de manos antes y después de palpar las zonas de inserción de los catéteres, insertar, reemplazar, reparar o colocar un apósito.
El uso de guantes no exime del lavado de manos.
· Técnica aséptica durante la inserción y cuidado del catéter:
Se mantendrá la técnica aséptica para la inserción y cuidado de catéteres intravasculares.
Se utilizarán guantes limpios o estériles para la inserción de catéteres. Se
pueden utilizar guantes limpios para la inserción de catéteres periféricos,
siempre y cuando no se toque la zona de acceso después de la aplicación del
antiséptico.
Se usarán guantes estériles para la inserción de catéteres arteriales y centrales.
Se usarán guantes estériles para cambiar el apósito de los catéteres intravasculares.
· Inserción del catéter:
No usar rutinariamente procedimientos de arteriodisección o venodisección
como método de inserción de catéteres.
· Cuidados de la zona de inserción:
Desinfectar la piel con un antiséptico adecuado antes de insertar el catéter y
para el cambio de apósitos. Aunque se prefiere la clorhexidina acuosa al 2%,
30
se puede usar tintura de yodo, PVP o alcohol de 70%.
No se puede hacer ninguna recomendación en cuanto al uso de la clorhexidina al 2% en niños menores de 2 meses.
Aplicar y dejar secar el antiséptico antes de insertar el catéter.
No aplicar solventes orgánicos (acetona o éter) en la piel, antes de insertar los
catéteres o para el cambio de apósitos.
· Apósito en la zona de inserción del catéter:
Utilizar apósitos estériles de gasa o un apósito estéril transparente semipermeable para cubrir la zona de inserción.
Sustituir el apósito de la zona de inserción si está mojado, se levanta o está
visiblemente sucio.
Cambiar el apósito, al menos una vez a la semana, salvo situaciones individuales.
No usar pomadas o cremas antibióticas tópicas en las zonas de inserción
(salvo si se usan catéteres de diálisis) por su potencial para facilitar infecciones fúngicas y la resistencia antimicrobiana.
Si el paciente se ducha se tomaran las precauciones necesarias, para impermeabilizar la zona.
· Selección y cambio de los catéteres intravasculares:
Seleccionar el catéter, técnica de inserción y zona de inserción con el menor
riesgo posible, dependiendo de la duración y del tipo de terapia intravenosa.
Retirar el catéter cuando no sea necesario.
Cambiar los catéteres venosos periféricos, cada 72-96 horas en adultos para
prevenir la aparición de flebitis. En los niños, se dejarán, salvo que surjan
complicaciones, en el punto de inserción o hasta que se termine a terapia iv.
Cuando no se pueda garantizar que se aplicó una técnica aséptica (como catéteres que se insertaron durante una urgencia), éstos se cambiarán lo más
pronto posible y no más allá de 48 horas.
El sustituir un catéter, que podría ser el origen de alguna infección, se basará
en un diagnóstico clínico. No cambiar rutinariamente los catéteres venosos en
pacientes afectados de bacteriemia o fungemia, si la fuente de infección no
es el catéter.
Sustituir cualquier catéter venoso central previsto para corto plazo, si se observa signos de infección.
Cambiar todos los catéteres venosos centrales si el paciente está hemodinámicamente inestable y se sospecha la existencia de una bacteriemia relacionada con el catéter intravascular.
· Cambio de los sistemas de infusión:
Cambiar los sistemas de infusión, incluidos todos los elementos colaterales
y dispositivos adicionales, con una frecuencia no superior a las 72 horas, a
31
no ser que se sospeche o documente alguna infección relacionada con el catéter.
Cambiar el sistema de infusión utilizado para administrar sangre, productos
sanguíneos o emulsiones lipídicas en el plazo de 24 horas desde el inicio de
la infusión.
Si la solución contiene sólo dextrosa y aminoácidos, el sistema de infusión no
necesita ser cambiado antes de cada 72 horas.
Cambiar el sistema de infusión utilizado para administrar infusiones de Propofol cada 6-12 horas, siguiendo las recomendaciones del fabricante.
· Cambio de los dispositivos sin aguja:
Cambiar estos dispositivos al mismo tiempo que el sistema de infusión.
Cambiar los tapones con una frecuencia de cada 72 horas o según las recomendaciones del fabricante.
Se manipularán los tapones con técnica aséptica.
Asegurarse de que todos los componentes del sistema son compatibles, de
forma que impidan las desconexiones del sistema.
Disminuir el riesgo de contaminación limpiando el acceso con el antiséptico
indicado y accediendo sólo con dispositivos estériles.
· Cambio de fluidos parenterales:
Terminar la infusión de soluciones conteniendo lípidos dentro de las 24 horas
desde su inicio.
Terminar la infusión de emulsiones lipídicas en el plazo de 12 horas desde que
se inició. Si por volumen se considera que se necesita más tiempo, la infusión
tendrá que terminar antes de 24 horas.
Terminar la infusión de sangre u otros productos sanguíneos en el plazo de
4 horas desde su inicio.
· Puntos de inyección del sistema de infusión:
Limpiar los puntos de inyección con alcohol con alcohol al 70% o polivinil pirrolidona- yodada antes de acceder a ellos en el sistema.
Tapar todas las llaves de cierre cuando no se estén usando.
· Preparación y control de calidad de las soluciones iv:
Preparar todas las nutriciones parenterales en el Servicio de Farmacia, en
una campana de flujo laminar y utilizando técnicas asépticas.
No usar ninguna bolsa o botella de fluidos parenterales que presente turbidez,
fugas, roturas o partículas después de la fecha de caducidad fijadapor su fabricante.
Siempre que sea posible, utilizar envases monodosis para añadir medicaciones a los fluidos parenterales.
No recuperar el contenido sobrante de viales monodosis para su uso posterior.
32
· Filtros en línea:
No utilizar filtros rutinariamente con el propósito de disminuir el riesgo de infección.
· Personal de terapia iv:
Emplear personas cualificadas para la inserción y mantenimiento de los catéteres iv
· Antimicrobianos profilácticos:
No administrar profilaxis antimicrobiana intranasal o sistémica de forma rutinaria antes de la inserción o durante la utilización de una catéter iv, como
medida preventiva para evitar la colonizaión del catéter o bacteriemia.
4.2.3. Sospecha de infección:
· Ante la presencia de tromboflebitis purulenta, celulitis o si se sospecha la
existencia de bacteriemia asociada a catéter debe cambiarse inmediatamente
la totalidad del sistema (catéter, equipo de infusión, de fluidoterapia).
· En casos de flebitis sin datos de infección, la vía periférica debe ser cambiada.
4.3. RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN DE NEUMONIAS EN PACIENTES CON RESPIRACIÓN ASISTIDA.
Cualquier sistema que consiga el aislamiento de la vía aérea de forma artificial
entrará dentro de este apartado.
4.3.1. ASPIRACIÓN TRAQUEAL.
· Lavado de manos previo.
· Uso guantes limpios antes de la aspiración
· Movilizar las secreciones con ventilación manual, sin forzar la inspiración.
· Aspirar con presión suave e introducir la sonda la distancia suficiente para
realizar la aspiración sin que se traumatice la tráquea.
· La sonda debe de ser estéril y desechable. Deberá estar provista de un sistema lateral que posibilite la aspiración voluntaria y no durante la introducción.
Solo se podrá realizar una reintroducción con la misma sonda en el mismo
tiempo de aspiración, siendo desechada inmediatamente.
· Limpieza del sistema de aspiración con suero fisiológico o agua bidestilada
después de cada aspiración.
· Lavado de manos después de cada aspiración.
· La boca se ha de mantener limpia y se limpiará en cada turno de enfermería
con una torunda de gasa bañada en antiséptico no irritante (tipo Oraldine).
4.3.2 TRAQUEOTOMÍA.
En el caso de un paciente traqueotomizado, deben de tomarse otras medidas
suplementarias a la aspiración:
· Lavado de la cánula interna de la traqueotomía tres veces al día, con agua
33
y jabón, mediante un escobillón, posteriormente desinfectar durante 10' con
antiséptico acuoso (alcohol 70º, clorina o clorhexedina al 5%).
· Cambiar la cánula traqueal siempre que se precise por problemas mecánicos
y siempre cada diez días como máximo.
· Limpiar el traqueostoma a diario con gasas empapadas en povidona yodada,
manteniéndola limpia y seca.
4.4. RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN DE
HERIDA QUIRÚRGICA.
4.4.1 Introducción
La gran mayoría de las infecciones de la herida quirúrgica se producen durante el tiempo de la intervención. Así, la implantación de los gérmenes en la
herida quirúrgica se realizaría a partir de estas fuentes presentes durante la
intervención. Estas fuentes potenciales se localizan en:
• Propio paciente:
. Microorganismos de la propia flora cutánea.
. Microorganismos de las vísceras huecas que se penetran durante la
intervención.
• Personal sanitario.
• Entorno quirúrgico.
En cuanto a los factores de riesgo asociados a la infección quirúrgica tenemos:
* Grado de contaminación de la intervención
(Cirugía limpia, limpia-contaminada, contaminada y sucia).
* Técnica quirúrgica.
* Complejidad y duración del procedimiento quirúrgico.
* Preparación del campo quirúrgico y rasurado de la piel.
* Estancia prequirúrgica.
* Drenajes no cerrados.
* Factores predisponentes del paciente (riesgo anestésico ASA, edad, grado
de inmunosupresión...)
* Manipulaciones y técnicas invasivas previas.
* Profilaxis antibiótica inadecuada.
* Entorno quirúrgico (personal sanitario, material quirúrgico, ambiente).
4.4.2 Medidas de prevención
Las medidas de prevención van encaminadas a disminuir el aporte de gérmenes tanto por parte del paciente (preparación del campo y profilaxis antibiótica) como desde el personal sanitario, material y ambiente (lavado de manos
quirúrgico, lavado y procesado de material, normas de uso de antisépticos y
34
desinfectantes y medidas para control ambiental).
4.4.2.1 Preparación higiénica del enfermo quirúrgico hospitalizado.
• Si se puede, identificar y tratar todas las infecciones que pueda
tener el paciente, antes de la cirugía.
• Revisión del estado general del paciente. En el caso de diabéticos, evitar
hiperglucemia perioperatoria.
• Si fuma, dejarlo por lo menos 30 días antes, si se puede.
• El paciente, antes de la intervención, debe estar en el hospital el menor
tiempo posible.
• La higiene corporal (baño del paciente incluido el lavado de cabeza con
un antiséptico jabonoso) se realizará dos horas antes de la intervención.
Si no es posible, se realizará la noche anterior a la intervención.
• Las uñas deberán estar recortadas y desprovistas de esmalte.
• Retirar todos los objetos que lleve el paciente: prótesis, relojes, anillos...
• En los enfermos quirúrgicos urgentes, la zona operatoria se lavará con
agua y antiséptico jabonoso antes del rasurado.
• No retirar el vello, a menos que coincida o esté cerca de la incisión
interfiriendo con la intervención.
• Lo más cerca posible al momento de la intervención se eliminará el
vello de la piel, preferiblemente con aparato eléctrico. Sólo se realizará
el rasurado la noche anterior en situaciones especiales, aplicándose
antiséptico y, posteriormente, dos horas antes de la intervención se
volverá a aplicar antiséptico.
• Pincelar con antiséptico.
• Cubrir la zona con una talla estéril.
• Poner ropa limpia en la cama.
• El aseo bucal se realizará inmediatamente antes de la intervención o
a lo sumo una hora antes de la misma, con solución de clorhexidina
acuosa 0.1-0.2%.
4.4.2.2. Preparación higiénica del paciente quirúrgico ambulante.
* Acudirá el día señalado para la intervención en:
· Ayunas.
· Higiene personal: Ducha con agua y jabón antiséptico, lavado de
cabeza, uñas de manos y pies limpios, recortados y sin esmaltes,
higiene bucal. No objetos de valor.
* La enfermera/o que reciba al paciente, le preguntará sobre:
· Si es portador de algún tipo de prótesis.
35
· Si presenta algún proceso alérgico.
· Si presenta algún otro proceso.
* Es conveniente que acuda acompañado de una persona.
4.4.3. Medidas postquirúrgicas.
La transmisión de los gérmenes, situados en las manos, hacia la zona de incisión de una herida reciente, en el momento de la inspección o cambio de
apósito, lleva consigo el riesgo de producir una infección en la misma. Por ello,
las curas se levantarán cuando el facultativo lo indique, teniendo en cuenta
estas recomendaciones:
­ Lavado de manos antes y después de tocar la herida.
­ No se tocará una herida abierta sin guantes estériles. Si la herida está
infectada, al retirar el apósito sucio se cambiará de guantes para volver
a tocar la herida.
­ El personal deberá llevar el cabello recogido.
­ Usarán bata y mascarilla.
­ Se seguirá la TECNICA de NO TOCAR.
· El apósito se despegará en su periferia. Se colocará una mano
enguantada sobre el apósito y con la otra mano, si el tamaño del apósito
lo permite, quitar el guante de la mano que sostiene el apósito, lo que
permite que el guante actúe como bolsa desechable.
· Después se colocarán guantes estériles,
· Desinfección de la herida con el antiséptico indicado.
· Siguiendo técnicas asépticas se abrirá el material estéril y se colocará
el apósito.
­ Los paquetes de instrumental estériles serán individuales para cada cura.
­ El material utilizado, antes de enviar al Servicio de Esterilización se
limpiará cuidadosamente.
­ Si se usa carro de curas, no se introducirá en una habitación donde
existan enfermos infectados.
­ Si se observan signos de infección al retirar el apósito se aconseja
pedir cultivo microbiológico de la herida.
­ Las heridas infectadas serán curadas al final.
­ Se anotará en la hoja de enfermería el procedimiento así como el aspecto
de la herida.
5. PROTOCOLOS DE PROFILAXIS ANTIBIOTICA EN CIRUGIA
Protocolos aprobados por la Comisión de Infecciones y Política Antibiótica.
Textos redactados y revisados en colaboración con los Servicios Quirúrgicos.
36
5.1. INTRODUCCIÓN
En la primera "Guía hospitalaria para la prevención de la infección y profilaxis
antibiótica", editada por la Comisión de Infecciones en 1995 se describían los
objetivos y criterios aceptados sobre la profilaxis antibiótica, así como los
protocolos recomendados para cada tipo de cirugía.
Desde entonces, la Comisión ha ido actualizando, de una forma pormenorizada los contenidos de esta Guía y, donde, cada una de las modificaciones ha
sido consensuada con los diferentes Servicios.
Por último, no debemos olvidar que la profilaxis antibiótica en Cirugía es un
complemento y no un sustitutivo de una buena técnica quirúrgica.
5.2.OBJETIVOS
Con la quimioprofilaxis pre y perioperatora se intenta conseguir que los antimicrobianos actúen sobre aquellos microorganismos que pueden contaminar
el campo operatorio antes de que la colonización microbiana se haya establecido, siendo lo ideal que existan niveles eficaces de antimicrobianos en
sangre, tejidos y fluidos durante el procedimiento quirúrgico.
CLASIFICACIÓN INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS Y RIESGO DE INFECCIÓN
TIPO DE CARACTERISTICAS
CIRUGIA
LIMPIA
RIESGO DE MODO DE
INFECCION ACTUACION
(ver nota)
-Tejido a intervenir no inflamado, -No hay trauma1-5 %
tismo previo, -No se rompe la asepsia quirúrgica, -No
afecta a tracto respiratorio, ni digestivo, ni genitourinario ni cavidad orofaríngea
No requiere quimioprofilaxis perioperatoria salvo
inmunocomprometidos,
cirugía con implantes o
mayores de 65 años.
LIMPIA- -Se entra en una cavidad con microorganismos pero
CONTA- no hay vertido significativo, -Intervención muy trauMINADA mática sobre tejidos exentos de microorganismos, Se afecta el tracto respiratorio, digestivo (salvo colon),
cavidad orofaríngea o genitourinario
5-15 %
Quimioprofilaxis perioperatoria
CONTA- -Tejido a intervenir con inflamación aguda sin pus, MINADA Apertura de una víscera con derramamiento de su
contenido, -Heridas traumáticas recientes (< 6 horas)
15-25 %
Quimioprofilaxis perioperatoria
SUCIA
40-60 %
Terapia empírica
-Tejido a intervenir con pus, -Perforación de
una víscera , -Heridas traumáticas de más de
6h de evolución sin tratamiento
Nota: En letra negrita riesgo de infección sin profilaxis
37
5.3. NORMAS GENERALES
En la elección de un antimicrobiano se deberá seguir:
A) El agente antiinfeccioso escogido debe ser activo frente a los posibles microorganismos que van a provocar el proceso infeccioso postquirurgico, por
ser los habituales en el territorio a intervenir y los aportados del exterior (origen endógeno y exógeno respectivamente). En general, las cefalosporinas
son los fármacos más empleados en profilaxis quirúrgica, debido a su espectro antibacteriano y su baja incidencia de reacciones alérgicas y efectos secundarios.
· La Cefazolina se ha mostrado útil en la mayoría de los procedimientos. Su
vida media es moderadamente prolongada (1,8h) y su espectro antibacteriano
incluye S. aureus, otros cocos GRAM (+) exceptuando enterococo, bacilos
GRAM (-) comunes aerobios, y anaerobios GRAM (+) y (-), aunque no activo
frente a C. difficile y B. fragilis.
· Las cefalosporinas de tercera generación (cefotaxima, ceftriaxona, ceftazidima) en general no debería usarse en profilaxis quirúrgicas, ya que presentan
una menor actividad antiestafilococica y son activas frente a bacilos GRAM (), raramente encontrados en la cirugía electiva, lo que favorece la aparición
de resistencias frente a estos gérmenes.
B) Ha de alcanzar concentraciones efectivas en sangre y en lugar probable de
la infección postquirúrgica
C) Debe ser el menos tóxico
D) El que menos altere la flora microbiana saprófita del enfermo ni selecciones
microorganismos resistentes.
E) El que se pueda administrar por la vía deseada
F) El de mejor relación coste/beneficio
5.4. INICIO DE LA PROFILAXIS
Se administrará vía intravenosa inmediatamente antes de la intervención en
la inducción anestésica o al menos dentro de la hora previa al inicio de la cirugía. Si es por vía intramuscular u oral, se administrará 1 hora antes.
5.5. DURACIÓN DE LA PROFILAXIS
En general una dosis única es suficiente, aunque puede prolongarse 24 horas
tras la intervención. En intervenciones quirúrgicas entre 4-6 horas de duración
se deberá poner nueva dosis o bien cuando se realiza circulación extracorpórea o existe pérdida de sangre superior a 250 cc.
5.6. FORMA DE ADMINISTRACIÓN DEL ANTIBIÓTICO
Se utilizará la vía más adecuada para alcanzar concentraciones terapéuticas
en sangre.
38
Las cefalosporinas se pueden administrar por vía intravenosa directa, diluyendo 1 g en 10 cc de suero fisiológico, administrándose lentamente de 3 a
5 min. También pueden diluirse en 50-100 cc de suero fisiológico y administrarse en 10-20 minutos.
Clindamicina y aminoglucósidos (Gentamicina, Tobramicina) no se administran
vía IV en bolus. Debe diluirse la dosis en 100 cc de suero fisiológico o glucosado y administrar en 20 minutos. Clindamicina y aminoglucósidos pueden
añadirse al mismo suero, ya que son compatibles en la mezcla.
Vancomicina, no administrarla vía IV en bolus. Diluir la dosis en un mínimo de
100 cc de SF por cada 500 mg de antibiótico, administrar en 30-60 minutos.
5.7. PROTOCOLOS DE CADA SERVICIO
ACV
CGD
CCC
CMF
COT
CPL
CTO
NRC
OBG
OFT
ORL
URO
CPE
Angiología y Cirugía Vascular
Cirugía General y Digestiva
Cirugía Cardiaca
Cirugía Maxilofacial
Cirugía Ortopédica y Traumatología
Cirugía Plástica
Cirugía Torácica
Neurocirugía
Obstetricia y Ginecología
Oftalmología
Otorrinolaringología
Urología
Cirugía Pediátrica
Para cada tipo de cirugía se definen los siguientes apartados:
a) Elección del antibiótico,
b) Indicaciones de la profilaxis,
c) Pauta y duración de la profilaxis,
d) Pauta en pacientes alérgicos,
e) Cuadro resumen
39
Angiología y Cirugía Vascular
Elección del antibiótico. En Cirugía Vascular las infecciones suelen estar
causadas por S.aureus y menos frecuentemente por S. epidermidis y enterobacilos gramnegativos. La Cefazolina, cefalosporina de primera generación,
y con una larga vida media es el antibiótico de elección. Las cefalosporinas
de segunda generación (cefamandol, cefuroxima...) no han demostrado ser
superiores.
Para pacientes con historia de alergia a beta-lactámicos, la Vancomicina es
el antibiótico de elección.
Indicaciones
1. Siempre que se implante material protésico:
1. Cirugía arterial directa: prótesis de PTFE o dacron
2. Cirugía endovascular: Endoprótesis y stents
2. Cirugía carotidea en la que se realice cierre con parche (PTFE o dacron)
3. Cirugía sobre extremidades inferiores que implique abordaje inguinal.
4. Amputaciones mayores de causa isquémica.
Pauta y duración de la profilaxis. Una dosis única de Cefazolina 2 g IV justo
antes de comenzar la cirugía, idealmente durante la inducción anestésica,
proporciona una adecuada concentración tisular durante todo el procedimiento. Cuando la cirugía se prolonga, o existen pérdidas hemáticas importantes, se puede repetir dosis sucesivas de 1 g
Pauta en pacientes alérgicos.
En alérgicos a betalactámicos se pautará Vancomicina 1 g IV, diluido en suero
y administrada en 60 minutos previos a la intervención.
Cuadro resumen
INDICACIONES
ANTIBIOTICO Y
DOSIS
Implante material CEFAZOLINA
protésico
2 g IV
Cirugía extremidades inferiores que
implique abordaje
inguinal
Amputaciones
mayores de causa
isquémica
DURACION
ALERGIA
BETALACTAMICOS
DOSIS UNICA
VANCOMICINA
1 g IV
40
Cirugía General y Digestiva
Elección del antibiótico
El antibiótico seleccionado debe tener actividad contra los microorganismos
patógenos que van a encontrarse con mayor probabilidad en cada uno de los
procesos quirúrgicos.
Indicaciones:
1. CIRUGÍA LIMPIA. Se considera cirugía limpia cuando: -Tejido a manipular
no inflamado, - Se mantiene la asepsia quirúrgica, - Ausencia de trauma previo, - No penetración al tracto respiratorio, digestivo, genitourinario ni orofaringe.
1.1 · Hernia Inguinal
· Sin Malla: No indicada la profilaxis
· Con Malla: Cefazolina 2 g/i.v. Repetir si tiempo quirúrgico >2 h.
1.2 · Cirugía de Cabeza y Cuello
· Tiroides y Paratiroides: No indicada profilaxis
· Apertura de mucosa digestiva/respiratoria: Cefazolina 2 g/i.v.
Repetir si tiempo quirúrgico >2 h.
1.3 · Otros tipos de cirugía limpia
· Es recomendable utilizar profilaxis antibiótica en procesos que
requieran colocación de prótesis: Cefazolina 2 g/i.v. Repetir
si tiempo quirúrgico >2 h.
1.4 · Alergia a Betalactámicos
· Vancomicina 1g/ev (pasar en 60 minutos e iniciar la profilaxis 120
minutos antes). Repetir si tiempo quirúrgico >6 h.
2. CIRUGIA ESOFAGICA Y GASTRODUODENAL
El esófago normal tiene sólo flora bacteriana de transito, pero ciertas situaciones como las estenosis y la estasis favorecen su colonización. Está indicada la profilaxis en cirugía de estenosis benignas o malignas, Acalasia y
Reflujo Gastroesofágico.
· Amoxicilina- ácido clavulánico 2-0,2g/ev. Repetir si tiempo
quirúrgico > 6h.
· Piperacilina- tazobactam 4-0,5g/iv. En caso de sospecha de
colonización por Pseudomona (Inmunodeprimidos con leucocitos
<1000, asistencia a Hospital de Día, FEV1>50%, >4 ciclos de
antibiótico en el último año y un ingreso mayor de 10 días). Repetir si
tiempo quirúrgico> 6h.
41
· Alergia a Betalactámicos:
· Metronidazol 500 mg/ev + Gentamicina 240 mg/ev. Repetir
Metronidazol, si tiempo quirúrgico > 6h.
2.1 CIRUGIA LAPAROSCOPICA GASTRICA
No existe suficiente evidencia científica sobre la administración de profilaxis.
SUSPENDER TRATAMIENTO ANTISECRETOR 48 H ANTES.
2.2 CIRUGIA BARIATRICA
Está indicada la profilaxis tanto en cirugía abierta como en laparoscópica. Se
debe ajustar la dosis según IMC.
· Cefuroxima 1,5 g/ev. Repetir si tiempo quirúrgico > 3 h.
· Alergia a Betalactámicos:
· Metronidazol 500 mg/ev + Gentamicina 240 mg/ev. Repetir
Metronidazol, si tiempo quirúrgico > 6h.
2.3 CIRUGIA HEPATOBILIAR
Los pacientes susceptible de profilaxis antibiótica son: edad superior a 70
años, coledocolititasis, antecedentes de colecistitis o colangitis, obstrucción
biliar, ictericia, diabetes mellitas y antecedentes de cirugía biliar.
· Amoxicilina- ácido clavulánico 2-0,2g/ev. Repetir si tiempo quirúrgico
> 6h.
· Piperacilina- tazobactam 4-0,5g/iv. En caso de ser portador de
prótesis en árbol biliar o ictericia obstructiva. Repetir si tiempo
quirúrgico> 6h.
· Alergia a Betalactámicos:
· Metronidazol 500 mg/ev + Gentamicina 240 mg/ev. Repetir
Metronidazol, si tiempo quirúrgico > 6h.
2.4 CIRUGIA HEPATICA
La cirugía de la resección hepática presenta un alto índice de morbilidad infecciosa debido a: la larga duración de cirugía, la isquemia parenquimatosa,
las transfusiones sanguíneas y alteración del sistema retículoendotelial. Recomendado el uso de profilaxis.
· Amoxicilina- ácido clavulánico 2-0,2g/ev. Repetir si tiempo quirúrgico
> 6h.
· Alergia a Betalactámicos:
· Metronidazol 500 mg/ev + Gentamicina 240 mg/ev. Repetir
Metronidazol, si tiempo quirúrgico > 6h.
42
2.5 COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
La colecistectomia laparoscópica sin incidentes operatorios se asemeja a la
Cirugía Limpia. No obstante, se debe realizar profilaxis en pacientes de alto
riesgo: edad > 70 años, colecistitis aguda, disquinesia biliar, ictericia obstructiva y en litiasis en la vía biliar principal.
· Colecistectomia sin vertido de bilis: no profilaxis.
· Amoxicilina- ácido clavulánico 2-0,2g/ev. Repetir si tiempo
quirúrgico > 6h.
· Alergia a Betalactámicos:
· Metronidazol 500 mg/ev + Gentamicina 240 mg/ev. Repetir
Metronidazol, si tiempo quirúrgico > 6h.
2.6 CIRUGIA INTESTINO DELGADO
Al ser una Cirugía Limpa-Contamiada, está indicada su profilaxis y que
cubra la flora gastroduodenal.
· Amoxicilina- ácido clavulánico 2-0,2g/ev. Repetir si tiempo
quirúrgico> 6h.
· Alergia a Betalactámicos:
· Metronidazol 500 mg/ev + Gentamicina 240 mg/ev. Repetir
Metronidazol, si tiempo quirúrgico > 6h.
2.7 CIRUGIA APENDICULAR
Las apendicectomias flemonosas son tributarias de profilaxis (1 dosis), mientras que las gangrenosas y perforadas lo son de tratamiento.
· Amoxicilina- ácido clavulánico 2-0,2g/ev. Repetir si tiempo
quirúrgico> 6h.
· Alergia a Betalactámicos:
· Metronidazol 500 mg/ev + Gentamicina 240 mg/ev. Repetir
Metronidazol, si tiempo quirúrgico > 6h.
2.8 CIRUGIA COLORRECTAL
Está indicada la profilaxis quirúrgica.
· Amoxicilina- ácido clavulánico 2-0,2g/ev, como dosis
preoperatorio + Amoxicilina- ácido clavulánico 1-0,2g/ev, 2 dosis
más x 8 h. Repetir si tiempo quirúrgico> 6h.
· Alergia a Betalactámicos:
· Metronidazol 500 mg/ev como dosis preoperatorio y 2 dosis más
x 8h + Gentamicina 240 mg/ev. Repetir Metronidazol, si tiempo
quirúrgico > 6h.
43
2.9 LAPAROTOMIA EXPLORADORA EN TRAUMATISMO ABDOMINAL
Es recomendable realizar profilaxis en los que existe perforación de viscera
hueca y son intervenidos antes de las 12 h después del accidente. Si no hay
lesión entérica la dosis es exclusivamente preoperatorio, y en los que existe
lesión, se debe continuar 24h el antibiótico.
· Amoxicilina- ácido clavulánico 2-0,2g/ev. Repetir si tiempo
quirúrgico > 6h.
· Alergia a Betalactámicos:
· Metronidazol 500 mg/ev + Gentamicina 240 mg/ev. Repetir
Metronidazol, si tiempo quirúrgico > 6h.
Cuadro resumen
INDICACIONES
PAUTA
PROFILAXIS
Hernia inguinal: sin malla
NO INDICADA
con malla
PAUTA ALERGIA
PENICILINA
CEFAZOLINA 2g/ev
COMENTARIOS
VANCOMICINA 1g/eva
Tiroides y Paratiroides
NO INDICADA
Si apertura mucosa
digestiva/respiratoria
CEFAZOLINA 2g/ev
VANCOMICINA 1g/eva
Cirugía limpia con
material protésico
CEFAZOLINA 2g/ev
VANCOMICINA 1g/eva
Cirugía Esofágica y
Gastroduodenal
AMOXICILINAACIDO CLAVULANICO 2-0,2g/ev
METRONIDAZOL 500
MG/EV + GENTAMICINA 240 MG/EV.
- PIPERACILINA- TAZOBACTAM 40,5G/IV.(sospecha
colonización Pseudomona)b
Cirugía Bariatrica
CEFUROXIMA 1,5 g METRONIDAZOL 500
IV
MG/EV + GENTAMICINA 240 MG/EV.
Ajustar según IMC en
algunos casos
Cirugía Hepatobiliar
AMOXICILINAACIDO CLAVULANICO 2-0,2g/ev
METRONIDAZOL 500
MG/EV + GENTAMICINA 240 MG/EV.
PIPERACILINA- TAZOBACTAM 4-0,5G/IV.(si
prótesis o ictericia
obstructiva)
Cirugía Hepática
AMOXICILINAACIDO CLAVULANICO 2-0,2g/ev
METRONIDAZOL 500
MG/EV + GENTAMICINA 240 MG/EV.
44
INDICACIONES
PAUTA PROFILAXIS
PAUTA ALERGIA
PENICILINA
COMENTARIOS
Colecistectomia NO INDICADA
laparoscópica
METRONIDAZOL 500
MG/EV + GENTAMICINA
240 MG/EV, si vertido
de bilis o paciente de
alto riesgoc
METRONIDAZOL 500
MG/EV + GENTAMICINA
240 MG/EV, si vertido de
bilis o paciente de alto
riesgo
Cirugía de
Intestino
Delgado
AMOXICILINA-ACIDO
CLAVULANICO 20,2g/ev
METRONIDAZOL 500
MG/EV + GENTAMICINA
240 MG/EV.
Cirugía
Apendicular
AMOXICILINA-ACIDO
CLAVULANICO 20,2g/ev
METRONIDAZOL 500
MG/EV + GENTAMICINA
240 MG/EV.
Cirugía
colorrectal
AMOXICILINA-ACIDO
CLAVULANICO 20,2g/ev + AMOXICILINA-ACIDO
CLAVULANICO 10,2g/ev 2 dosis más x
8h.
METRONIDAZOL 500
MG/EV y 2 dosis más x
8h+ GENTAMICINA 240
MG/EV.
Laparotomía
Exploradora
AMOXICILINA-ACIDO
CLAVULANICO 20,2g/ev
METRONIDAZOL 500
MG/EV + GENTAMICINA
240 MG/EV.
1 dosis preoperatorio si no hay lesión de víscera hueca.
24 horas de antibiótico si hay perforación intestinal sin infección
(sólo contaminación) IQ antes de 12 h.
a.Iniciar profilaxis 120 minutos antes y pasarla en 60 minutos.
b.Factores de riesgo de infección por Pseudomona: Inmunodeprimidos <1000 leucocitos, asistir a Hospital de día, FEV1<50%, más de 4 ciclos de antibioterapia en el último año y estar ingresado más de 10 días preIQ.
c.Factores de riesgo: edad >70 años, colecistits aguda, disquinesia biliar, ictericia obstructiva y
en lititasis en la vía principal.
45
Cirugía Cardiaca
Elección del antibiótico. Los antibióticos seleccionados deben cubrir los patógenos más frecuentes, y no todos los posibles patógenos.
Las cefalosporinas de segunda generación no han demostrado superioridad
sobre las cefalosporinas de primera generación.
El antibiótico recomendado de primera elección es la Cefazolina. En caso de
alergia a beta-lactámicos, la Vancomicina es el antibiótico de elección.
Indicaciones
1. Recambio valvular
2. Bypass aortocoronario
Pauta y duración de la profilaxis Una dosis única de Cefazolina 2 g IV justo
antes de comenzar la cirugía, idealmente durante la inducción anestésica,
proporciona una adecuada concentración tisular durante todo el procedimiento. Cuando la cirugía se prolonga, o existen pérdidas hemáticas importantes, se puede repetir dosis sucesivas de 1 g.
Pauta en pacientes alérgicos.
En alérgicos a betalactámicos se pautará Vancomicina 1 g IV, diluido en
suero y administrada en 60 minutos previos a la intervención.
Cuadro resumen
INDICACIONES
ANTIBIÓTICO
Y DOSIS
DURACIÓN
ALERGIA
BETALACTAMICOS
Recambio valvular
Bypass
aortocoronario
CEFAZOLINA
2 g IV
DOSIS ÚNICA
VANCOMICINA
1 g IV
46
Cirugía Máxilo-Facial
Elección antibiótico
En Cirugía Maxilo Facial las infecciones suelen estar causadas por la flora
presente en cavidad oral y faringe: S. aureus, estreptococos, anaerobios orales.
Indicaciones, pauta y duración
1. Incisiones únicamente efectuadas en piel, ‘cirugía limpia’, en pacientes
sanos. Son heridas de tipo I: riesgo bajo, una técnica estéril es suficiente y
la profilaxis antibiótica es, generalmente, innecesaria.
2. Cirugía oro-faríngea (‘limpia-contaminada’: cordales, quistes, lesiones intraorales…): Heridas de tipo 2, con alto riesgo de infección combinada de aerobios y anaerobios, con flora oral y patógenos. Está indicada profilaxis
quirúrgica
- Amoxicilina/Ac. clavulánico IV, preoperatoria1-2g/200 mg o
Amoxicilina/clavulánico oral, 1 h antes1-2g/125 mg
Alergia a betalactámicos
- Clindamicina IV, preoperatoria (adulto: 600 mg; niño: 20 mg/kg) o
Clindamicina oral, 1 h antes (adulto: 300-450 mg; niño: 10-15 mg/kg)
La dosis se repetirá si el tiempo quirúrgico supera las 6 horas.
En cavidad oral, los antisépticos tópicos reducen el inóculo bacteriano, pero
no han demostrado eficacia para prevenir la colonización.
3. Procedimientos de cirugía mayor de cabeza y cuello, que precisan incisiones cutáneas faciales y/o cervicales e incisiones de la mucosa oro-faríngea
(se pone en comunicación boca con cuello): Son heridas tipo III, con alto
riesgo de infecciones mixtas de estafilococos, aerobios y anaerobios, y la posibilidad de pseudomonas hospitalarias (u otras enterobacterias). Este riesgo
aumenta en presencia de tejidos comprometidos (irradiados, isquémicos,…),
de caquexia, de diabetes, etc.
- Cefazolina IV, 2g + Gentamicina IV, 1,5 mg/kg. Dosis única.
Alergia a betalactámicos
- Clindamicina IV, 600-900 mg + Gentamicina IV, 1,5 mg/kg. Dosis única.
La dosis de Cefazolina se repetirá si el tiempo quirúrgico supera las 2h y la
de Clindamicina si se superan las 6h.
4. Cirugía nasal limpia (rinoplastia, septoplastia): Heridas tipo I, las infecciones
son tan raras que el efecto protector de la profilaxis no se ha demostrado.
47
Limpieza del vestíbulo nasal con solución antiséptica quirúrgica; impregnar
los taponamientos con pomadas antibióticas. No se recomienda profilaxis
antibiótica.
5. Cirugía nasal contaminada (sinusitis, trauma maxilofacial con exposición
oral): pueden ser heridas de tipo II, III o IV. En el último caso (infección) los antibióticos serán terapéuticos más que profilácticos.
· Amoxicilina/Ac. clavulánico IV, preoperatoria1-2g/200 mg o
Amoxicilina/Ac. clavulánico oral, 1 h antes1-2g/125 mg
Alergia a betalactámicos
· Clindamicina IV, preoperatoria (adulto: 600 mg; niño: 20 mg/kg) o
Clindamicina oral, 1 h antes (adulto: 300-450 mg; niño: 10-15 mg/kg)
La dosis se repetirá si el tiempo quirúrgico supera las 6 horas.
Si hay Pseudomonas, añadir Gentamicina o ceftazidima.
6. Rinorrea u otorrea de LCR de origen traumático:
Distinguiremos entre las siguientes situaciones:
a) Traumatismo limpio (herida tipo I): observación clínica cuidadosa sin antibióticos pero tratar los signos/síntomas precoces de otitis o sinusitis con
Ceftriaxona.
b) Traumatismo sucio (herida tipo III): tratar la contaminación con una dosis
única IV de cefuroxima 1,5 g + metronidazol 500 mg, o bien clindamicina
900 mg + cotrimoxazol 160/800 mg. A la menor sospecha de permanencia
de restos de material orgánico en la herida, tratar durante 5 días.
c) En presencia de infección activa (herida tipo IV): tratamiento antibiótico de
la infección.
48
Cuadro resumen
INDICACIONES
PAUTA PROFILAXIS
PAUTA ALERGIA
PENICILINA
Cirugía limpia en
pacientes sanos
NO INDICADA
Cirugía oro-faríngea
AMOXICILINA-ACIDO
CLAVULANICO 12g/200 mg ev o
AMOXICILINA-ACIDO
CLAVULANICO 12g/125 mg, oral, 1
hora antes
CLINDAMICINA IV, preoperatoria (adulto: 600
mg; niño: 20 mg/kg) o
CLINDAMICINA ORAL, 1 h
antes (adulto: 300-450
mg; niño: 10-15 mg/kg)
Cirugía mayor de
cabeza y cuello
CEFAZOLINA 2g/ev +
GENTAMICINA IV, 1,5
mg/kg
CLINDAMICINA IV, 600900 mg + GENTAMICINA
iv, 1,5 mg/kg
COMENTARIOS
Cirugía nasal limpia
NO INDICADA
(rinoplastia, septoplastia)
Cirugía nasal
contaminada
AMOXICILINA-ACIDO
CLAVULANICO 12g/200 mg ev o
AMOXICILINA-ACIDO
CLAVULANICO 12g/125 mg, oral, 1
hora antes
Rinorrea u otorrea de
LCR de origen traumático:
-Traumatismo limpio
-Traumatismo sucio
Observación (si clínica
infecciosa: CEFTRIAXONA)
CEFUROXIMA 1,5 g +
METRONIDAZOL 500
mg o
CLINDAMICINA 900
mg + COTRIMOXAZOL160/800mg
49
CLINDAMICINA IV, preoperatoria (adulto: 600
mg; niño: 20 mg/kg) o
CLINDAMICINA ORAL, 1 h
antes (adulto: 300-450
mg; niño: 10-15 mg/kg)
GENTAMICINA
O CEFTAZIDIMA.
(sospecha colonización
Pseudomona)
Cirugía Ortopédica y Traumatología
Elección antibiótico
Un régimen de profilaxis efectiva debe ir dirigido contra los gérmenes infecciosos más frecuentes, pero no necesariamente debe erradicar cada patógeno
potencial. La eficacia de la profilaxis se relaciona con la capacidad de incorporar una concentración de antibiótico elevada en el seno de los coágulos de
fibrina, de los hematomas y en el líquido intersticial de las áreas de tejido
mal vascularizado o necrótico. En Cirugía ortopédica y traumatología las infecciones suelen estar causadas por S. aureus, S. plasmacoagulasa negativos, con menos frecuencia bacilos GRAM (-) entéricos. Cefazolina cubre bien
estas opciones.
Indicaciones
· Cirugía de fracturas u ortopédica que requiera colocación de cualquier tipo
de material protésico
· Osteosíntesis de fracturas
· Artropastias totales o parciales de cadera y rodilla
· Fracturas abiertas
1. CIRUGÍA LIMPIA
No profilaxis.
En pacientes con riesgo (>65 años, inmunodeprimidos o con isquemia
prolongada), cirugía de raquis y tumoral:
Cefazolina 2g ev dosis única preoperatoria.
2. CIRUGÍA LIMPIA CON OSTEOSÍNTESIS / IMPLANTE
Cefazolina 2g ev preoperatoria+ 1g / 8h (3 dosis).
3. CIRUGÍA LIMPIA CON ARTOPLASTIA
Cefazolina 2g ev dosis preoperatoria + 1g / 8h (3 dosis).
*En caso de artroplastia tumoral igual a lo referido o individualizado según
criterio médico.
4. ARTROSCOPIA CON/SIN IMPLANTE
Cefazolina 2g ev dosis única preoperatoria.
Pauta
Primera dosis CEFAZOLINA 2g ev, 1 hora antes de la intervención. Si se emplea isquemia, 15 minutos antes de realizarla.
Repetir dosis cefazolina 2g ev si sangrado >1000 ml o duración >2-3 horas.
Si precisa 1g cefazolina 8 horas (3 dosis máximo)
Si alergia a betalactámicos: VANCOMICINA 1g ev preoperatorio +/- 500mg/
12h (3 dosis) según cirugía.
El uso de cemento con antibióticos no excluye la utilización de profilaxis antibiótica.
50
RESUMEN PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y
TRAUMATOLOGÍA
CIRUGÍA LIMPIA
PROCEDIMIENTO
ANTIBIÓTICO DOSIS
PREOPERATORIA
DURACIÓN
Acromioplastia abierta
Cefazolina
2g ev
1g /8h (3 dosis)
Artroplastia (cadera, hombro, rodilla,
tobillo, trapeciometacarpiana)
Cefazolina
2g ev
1g /8h (3 dosis)
Artroplastia de recambio cadera
Cefazolina
2g ev
Gentamicina 1g
/8h/ 5 días +
clindamicina
300mg/ 8h/ 5
días
Artroplastia de recambio rodilla
Cefazolina
2g ev
1g /8h (3 dosis)
Artroplastia tumoral
Cefazolina
2g ev
1g /8h/ 1 día
Artroscopia simple hombro
Cefazolina
2g ev
Dosis única
Artroscopia simple rodilla
Cefazolina
2g ev
Dosis única
Artroscopia simple tobillo
Cefazolina
2g ev
Dosis única
Artroscopia con implante
Cefazolina
2g ev
Dosis única
Artroscopia en articulación protésica
Cefazolina
2g ev
1g /8h (3 dosis)
Cirugía ortopédica con implante
Cefazolina
2g ev
1g /8h (3 dosis)
Osteosíntesis fractura cerrada
Cefazolina
2g ev
1g /8h (3 dosis)
Partes blandas extremidad superior
No profilaxis
Partes blandas extremidad inferior
No profilaxis
Raquis (laminectomía, artrodesis)
Cefazolina
2g ev
1g /8h (3 dosis)
Sarcomas (exéresis)
Cefazolina
2g ev
1g /8h (3 dosis)
51
CIRUGÍA CONTAMINADA O SUCIA
TIPO
ANTIBIÓTICO
DOSIS
DOSIS Y DURACIÓN
Fractura abierta grado I / II Cefazolina
Gentamicina
2g ev
3 mg /kg
1g/ 8h / 3días
240mg/ 24h/
1-3días
Fractura abierta grado III
Cefazolina
Gentamicina
2g ev
3 mg /kg
1g/ 8h / 5días
240mg/ 24h/ 5días
Sospecha anaerobios
Clindamicina
Gentamicina
600 mg/8h
240mg /24h
Duración según tipo
fractura
Si alergia a beta-lactámicos sustituir cefazolina por vancomicina 1g/12 h ev.
Cirugía Plástica
Elección antibiótico
En Cirugía Plástica las infecciones suelen estar causadas por S. aureus en
piel y menos frecuentemente por S. epidermidis y enterobacilos GRAM (-).
Para pacientes con historia de alergia a beta-lactámicos, la Vancomicina es
el antibiótico de elección. En casos especiales (mordeduras, ulceras de decúbito considerar cubrir anaerobios con Clindamicina).
Indicaciones
· Inclusión prótesis o material exógeno
· Grandes despegamientos de piel y colgajos
· Cirugía abdominal y mamaria
Cefazolina 2 gr. preoperatorio y 1gr./8 h. 3 dosis postoperatorias.
· CIRUGÍA FACIAL.
Amoxi-clavulánico 2 gr. preoperatorio y 1g/8 h 3 dosis postoperatorias.
· INJERTOS CUTÁNEOS.
Amoxi- clavulanico 2 gr. preoperatorio DOSIS ÚNICA.
Pauta en pacientes alérgicos
En alérgicos a betalactamicos, Vancomicina 1 g, diluido en suero y administrada en 60 minutos previos a la intervención.
52
Cuadro resumen
TIPO
ANTIBIÓTICO Y DOSIS DOSIS Y DURACIÓN
Inclusión prótesis o material exógeno
- Grandes despegamientos de piel y colgajos
- Cirugía abdominal y mamaria
Cefazolina 2 g ev
1g/ 8h / 3 dosis postoperatorias
Cirugía facial
Amoxicilina-Acido clavulánico 2 g ev
1g/ 8h / 3 dosis postoperatorias
Injertos cutáneos
Amoxicilina-Acido clavulánico 2 g ev
1g/ 8h / 3 dosis postoperatorias
Cirugía Torácica
Elección del antibiótico
En Cirugía torácica las infecciones suelen estar causadas por S. aureus, S.
cuagulasa negativo y bacilos gramnegativos entéricos (menos frecuentes).
Cefazolina es una buena alternativa. Para pacientes con historia de alergia a
beta-lactámicos, la Vancomicina es el antibiótico de elección.
Indicaciones.
-Lobectomia
-Neumectomia
Pauta y duración profilaxis.
Dosis única de Cefazolina 2 g IV justo antes de comenzar la cirugía, idealmente durante la inducción anestésica.
Pauta en pacientes alérgicos.
En alérgicos a betalactamicos, Vancomicina 1 g, diluido en suero y administrada en 60 minutos previos a la intervención.
Cuadro resumen
INDICACIONES
ANTIBIOTICO Y DOSIS
DURACION
CIRUGIA LIMPIA-CONTAMINADA
Y CONTAMINADA
CEFAZOLINA 2 g IV
DOSIS UNICA
53
Neurocirugía
Elección antibiótico
En neurocirugía las infecciones suelen estar causadas por S. aureus y S.
cuagulasa negativo y bacilos gramnegativos.
Se considera idónea la Cefazolina.
Para pacientes con historia de alergia a beta-lactámicos, la vancomicina es
el antibiótico de elección.
En cirugía sucia se debe contemplar una cobertura de amplio espectro con
antibiótico que llegue bien a SNC, se considera Cefotaxima o Ceftriaxona
como buenas alternativas asociados a Gentamicina o Tobramicina.
Indicaciones.
-Cirugía limpia, profilaxis no indicada, excepto inmunodeprimidos, cirugía de
implantes o mayores de 65 años.
-Cirugía sucia
Pauta y duración profilaxis
Dosis única de Cefazolina 2 g IV justo antes de comenzar la cirugía, idealmente durante la inducción anestésica. Si la intervención se alarga más de 4
horas, repetir dosis intraoperatoria.
En cirugía sucia Cefotaxima 2 g IV preintervención y seguir con 1g/8H. Si se
usa Ceftriaxona 2 g IV preintervención y seguir con 2g/24h; asociar Tobramicina 1,7 mg/Kg. preintervención y cada 8h; seguir con esta pauta hasta un
máximo de 5 días.
Pauta en pacientes alérgicos
En alérgicos a betalactamicos, Vancomicina 1 g , diluido en suero y administrada en 60 minutos previos a la intervención. En cirugía sucia asociar Tobramicina 1,7 mg/Kg/8h.
Cuadro resumen
INDICACIONES
ANTIBIOTICO Y DOSIS
DURACION
CIRUGIA LIMPIA
CEFAZOLINA 2 g IV
-Tasa infección global >10%
-Inmunodeprimidos
-Implante (metálicos y materiales
plásticos)
DOSIS UNICA
SI INTERVENCION MAS DE 4 H
DOSIS ADICIONAL
CIRUGIA CONTAMINADA
CEFOTAXIMA 2 g IV PREINTERVENCION O 1g/8h. CEFTRIAXONA 2 g/24h
+ TOBRAMICINA 1,7 mg/Kg. Cada
8h. Hasta un máximo de 5 días.
CEFOTAXIMA 2 g IV o bien
CEFTRIAXOMA 2 g IV
+
TOBRAMICINA 1,7 mg/Kg.
54
Ginecología y Obstetricia
Elección antibiótico
En ginecología las infecciones suelen deberse a Stafilococcus, Streptococcus, Enterococcus, E coli, Bacteroides, Fusobacterium, y se considera idónea
la Cefazolina.
Para pacientes con historia de alergia a beta-lactámicos, el Metronidazol con
o sin aminoglucósido es una buena alternativa. En caso de posible presencia
de Streptococos grupo B, es decir rotura prematura de membranas, gestaciones pretérmino o múltiples, etc, se considera idóneo emplear Ampicilina.
Indicaciones
A) Gestantes con rotura prematura de membranas, Gestantes pretérmino,
Gestantes múltiples, Gestantes más de 12 horas de amniorrexis, Gestantes
con cultivo vaginal positivo estreptococo grupo B, antecedentes de hijo anterior con infección estreptocócica.
B) Histerectomia abdominal, Histerectomia vaginal, Plastias vaginales, Histerectomia radical (Wertheim-Meigs), Vulvectomia radical, Colposuspensión, Cirugía laparoscópica, Cesáreas.
Pauta y duración profilaxis
En las indicaciones del grupo A: Ampicilina 2 g al inicio del parto y a continuación 1 g cada 6h hasta terminación del parto.
En caso de gestantes con rotura prematura de membranas antes del parto,
tras practicar cultivo endocervical al ingreso, se inicia tratamiento con
Amoxicilina 1 g/8h vía oral. En gestaciones de menos de 34 semanas al 5º
día de tratamiento se suspende si los cultivos son negativos.
En las indicaciones del grupo B: Dosis única de Cefazolina 2 g IV justo
antes de comenzar la cirugía, idealmente durante la inducción anestésica En
caso de cesárea también se puede administrar después de pinzar el cordón
umbilical en vez de pre-intervención.
Pauta en pacientes alérgicos
En alérgicos a betalactamicos, Metronidazol 500-1000 mg, diluido en suero
y administrada antes de la intervención.
55
Cuadro resumen
INDICACIONES
ANTIBIOTICO Y DOSIS
DURACION
Gestantes con rotura prematura de
membranas
Gestantes pretérmino, Embarazos
múltiples, Gestantes más de 12
horas de amniorrexis,
Gestantes con cultivo vaginal positivo
estreptococo grupo B, antecedentes
de hijo anterior con infección estreptocócica.
AMPICILINA 2 g IV +
1g/6h
AMPICILINA 2 g al inicio del
parto y 1 g / 6 h hasta terminación del parto
Histerectomia abdominal , Histerectomia vaginal, Histerectomia radical
(Wertheim-Megiss)
Vulvectomia radical
Cirugía laparoscópica
Cesáreas
CEFAZOLINA 2 g IV
DOSIS UNICA
Oftalmología
Elección del antibiótico
Los gérmenes más habitualmente implicados en la infección son Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis. En general se emplean antibióticos y/o antisépticos vía tópica y local.
Indicaciones
En cirugía limpia no está indicada la profilaxis excepto en cirugía de implantes
y en pacientes inmunodeprimidos. Emplear vía tópica y local, excepto cuando
no se puede realizar anestesia retro o peribulbar, en cuyo caso se realizará
profilaxis vía sistémica.
Pauta y duración profilaxis
En cirugía oftalmológica donde se emplea anestesia retrobulbar o peribulbar:
lavado de territorio cutáneo con Povidona iodada solución acuosa al 10% y de
campo operatorio con Povidona iodada solución acuosa al 5%. Una vez terminada la intervención una dosis de Gentamicina 20mg (0,5ml) vía subconjuntival.
Cuando no se emplea anestesia retro o peribulbar o no se tolera bien la ad56
ministración subconjuntival, se realiza profilaxis vía sistémica o inyecciones
intracamerulares. Se elige un antibiótico con buena difusión ocular, recomendando Cefotaxima 1g vía intravenosa administrada durante el periodo de inducción anestésica o inyección intracamerular de Cefuroxima 1mg/0,1ml.
Igualmente se realizan lavados del territorio con Povidona iodada solución
acuosa al 10% en piel y diluida al 5% en zona ocular.
Pauta en pacientes alérgicos
En alérgicos a betalactámicos que requieren profilaxis sistémica, emplear
Gentamicina 80mg vía intravenosa en la inducción anestésica.
Cuadro resumen
INDICACIONES
ANTIBIÓTICOS Y DOSIS
DURACIÓN
Cirugía limpia de implantes: pacientes con
anestesia retro o peribulbar
Lavados con Povidona iodada
acuosa 10% en piel y al 5% en
zona ocular
+
Gentamicina 20mg/0,5ml vía subconjuntival
Tópicos: previa y durante la intervención
Cirugía limpia de implantes: pacientes sin
anestesia retro o peribulbar
Lavados de Povidona iodada
acuosa 10% en piel y al 5% en
zona ocular
+
Cefotaxima 1g IV
o Cefuroxima intracamerular
1mg/0,1ml
Tópicos: previa y durante la intervención
Gentamicina subconjuntival
dosis única al terminar la intervención
Cefotaxima IV en inducción
anestésica o Cefuroxima intracamerular dosis única al terminar la intervención
Otorrinolaringología
Indicaciones
A continuación se enuncian los tipos específicos de cirugía de cabeza y cuello, las indicaciones de PAC de cada uno de ellos utilizadas en el servicio de
ORL y la opción mas frecuentemente elegida en los servicios de cabeza y
cuello según la literatura internacional cuando exista alternativa.
1. Cirugía plástica sin inclusión de materiales exógenos o grandes despegamientos: Profilaxis antibiótica no recomendada.
57
2. Adenoidectomia: Profilaxis antibiótica no recomendada.
3. Cirugía limpia de oído: Profilaxis antibiótica no recomendada.
4. Cirugía limpia cabeza y cuello que no atraviesa cavidad oral:
Profilaxis antibiótica no recomendada.
5. Cirugía de nariz y senos paranasales (taponamiento nasal):
Amoxilicina/ácido clavulánico (1 g iv, adultos; 30 mg/k [del componente Amoxicilina], niños).
Si hay alergia a b-lactámicos: Clindamicina (900 mg iv, adultos; 10 mg/k,
niños). Posteriormente como tratamiento empírico con Amoxicilina Clavulánico, 500 mg/8h hasta la retirada del taponamiento.
6.Amigdalectomía:
Amoxilicina/ácido clavulánico (1 g iv, adultos; 30 mg/k [del componente Amoxicilina], niños) dosis preoperatorio más 5 días más cada 8 horas.
Si hay alergia a b-lactámicos: mg iv, adultos; 10 mg/k, niños), durante 5 días.
7.Traqueostomía:
Amoxilicina/ácido clavulánico (1 g iv, adultos; 30 mg/k [del componente Amoxicilina], niños) dosis preoperatorio más 7 días.
Si hay alergia a b-lactámicos: Clindamicina (900 mg iv, adultos; 10 mg/k,
niños), durante 7 días.
8.Cirugía plástica con inclusión de materiales exógenos o grandes despegamientos:
Cefazolina 1 gramo en la inducción. Duración: Monodosis.
Alternativa: Clindamicina 900 mg en la inducción. Duración: Monodosis.
9.Cirugía rinológica con injerto/reoperación:
Cefazolina 1 gramo en la inducción. Duración: Monodosis.
Alternativa: Clindamicina 900 mg en la inducción. Duración: Monodosis.
10.Cirugía que atraviesa cavidad oral o cirugía mayor de cabeza y cuello:
Clindamicina 900 mg + Gentamicina 1.5 mg/kg inducción. Repetición de la
dosis si se prolonga durante más de 6h.
Alternativa: Amoxilicina/ácido clavulánico (1 g iv, adultos; 30 mg/k [del componente Amoxicilina], niños) y repetición si la cirugía se prolonga durante
más de 4 h. Duración: 24 horas.
58
11.Colgajos, placas, Cirugía de repesca o RT-QT o Cirugía sobre mandíbula (osteotomías – osteosíntesis)… 5 días más, solo clindamicina 600
mg c/8hs.
12.Implante coclear:
Cefazolina 1 gramo en la inducción (niños 50 mg / Kg día). Duración: Monodosis.
Alternativa: Clindamicina 900 mg + Gentamicina 1.5 mg/kg inducción. Luego
Clinda 600 mg c/8hs + Genta 3mg/kg c/24 hs. Duración: 24 h.
Si la intervención quirúrgica tiene una duración mayor a 4 h (Amoxicilina Clavulánico) o 6h (Clindamicina + Gentamicina) o la cantidad de sangre perdida
es importante (más de un litro), esta indicado dar una segunda dosis del
mismo antibiótico, en un intervalo de tiempo no mayor a dos veces la vida del
fármaco.
59
Cuadro resumen
PROCEDIMIENTO
PROFILAXIS QUIRÚRGICA
CIRUGÍA ORAL
ADENOIDECTOMIA
No recomendado
AMIGDALECTOMÍA
Amoxilicina/ácido clavulánico, 5 días.
Si hay alergia a b-lactámicos: Clindamicina
CIRUGÍA QUE ATRAVIESA
CAVIDAD ORAL O CIRUGÍA MAYOR DE CABEZA
Y CUELLO:
900 mg + Gentamicina 1.5 mg/kg inducción.
Alternativa: Amoxilicina/ácido clavulánico (1 g
iv, adultos; 30 mg/k [del componente Amoxicilina], niños). Duración: 24 h.
CIRUGÍA QUE ATRAVIESA Colgajos, placas, RT-QT… 5 días más solo clinCAVIDAD ORAL O CIRU- damicina 600 mg c/8hs.
GÍA MAYOR DE CABEZA
Y CUELLO:
CIRUGÍA PLÁSTICA
Cefazolina 1 g. en inducción, monodosis
TRAQUEOSTOMÍA:
Amoxilicina/ácido clavulánico, 7 días
Si hay alergia a b-lactámicos: Clindamicina
CIRUGÍA PLÁSTICA CON
INCLUSIÓN DE MATERIALES EXÓGENOS O
GRANDES DESPEGAMIENTOS:
Cefazolina 1 Duración: Monodosis.
Alternativa: Clindamicina 900 mg. Duración:
Monodosis.
CIRUGÍA RINOLÓGICA
CON INJERTO/REOPERACIÓN
Cefazolina 1 Duración: Monodosis.
Alternativa: Clindamicina Duración: Monodosis.
CIRUGÍA SOBRE MANDÍ- Cefazolina 1 gramo en la preinducción. DuraBULA (OSTEOTOMÍAS – ción: Monodosis.
OSTEOSÍNTESIS)
Alternativa: Clindamicina 900 mg en la preinducción. Duración: Monodosis.
60
TRATAMIENTO
POSTQUIRÚRGICO
PROCEDIMIENTO
PROCEDIMIENTO
TRATAMIENTO
POSTQUIRÚRGICO
IMPLANTE COCLEAR:
Cefazolina 1 gramo en la preinducción (niños
50 mg / Kg día). Duración: Monodosis.
Alternativa: Clindamicina 900 mg + Gentamicina 1.5 mg/kg preinducción. Luego Clinda
600 mg c/8hs + Genta 3mg/kg c/24 hs. Duración: 24 horas.
HERIDA TRAUMÁTICA
Clindamicina 900 mg iv, adultos; 10 mg/k,
niños) más gentamicina (1.5 mg/k iv, adultos;
2 mg/k, niños) por 5 a 10 días.
MORDEDURA HUMANA
O ANIMAL
Amoxicilina/ácido clavulánico (0.5 g vo/8 h)
por 5 días.
FRACTURA ABIERTA
Clindamicina 900 mg iv, adultos; 10 mg/k,
niños) más gentamicina (1.5 mg/k iv, adultos;
2 mg/k, niños) durante 5 días.
CIRUGÍA PLÁSTICA SIN
No recomendado
INCLUSIÓN DE MATERIALES EXÓGENOS O
GRANDES DESPEGAMIENTOS:
CIRUGÍA LIMPIA DE OÍDO No recomendado
Urología
Elección del antibiótico: En cirugía urológica los gérmenes probables implicados en la infección son los bacilos entéricos gram negativos (E. Coli, Enteroccoccus, y Pseudomona aeruginosa. En cirugía limpia S. Aureus y
coliformes. CEFUROXIMA es una buena alternativa para cubrir la mayoría de
estos patógenos. En la cistectomia radical con derivación entérica deben cubrirse también anaerobios y se puede emplear AMOXICILINA / CLAVULÁNICO
o como alternativa en alérgicos METRONIDAZOL + GENTAMICINA.
Indicaciones:
· Cirugía limpia: se considera cirugía limpia cuando no se abren vías urinarias,
gastrointestinales o respiratorias ni es séptica: nefrectomia por carcinoma,
61
hidrocele, varicocele, orquiectomia no séptica, biopsia renal abierta, LEOC
(menos en litiasis infecciosa). No precisa profilaxis, excepto en pacientes con
factores de riesgo: inmunodeprimidos, valvulopatia o prótesis valvulares en
que sí se hará profilaxis. También se hará profilaxis en HIV+, diabetes grave
descompensada, portadores de marcapasos, estados consuntivos, quimioterapia con leucopenia, trasplante renal, insuficiencia renal y vejiga neurógena.
· Cirugía limpia-contaminada: cirugía endoscópica, prostatectomia abierta,
cualquier cirugía de la vía urinaria en sondados o cateterizados, biopsia trasrectal de prostata, nefrostomia, CUMS, catéteres ureterales, implantes de prótesis (endouretrales, pene), nefrolitomia percutánea. Hay que hacer profilaxis.
· Cirugía contaminada: se considera contaminada si hay fallo importante de
esterilidad, inflamación sin pus, heridas abiertas recientes de menos de 4
horas, pielonefrolitotomias en coraliformes, cirugía de litiasis infectada, derivaciones urinarias con uso de intestino, cirugía de incontinencia vía vaginal,
apertura accidental luz intestinal, sin preparación y con diseminación del contenido. Hay que hacer profilaxis.
· Cirugía sucia: Se considera cirugía sucia cuando hay presencia de pus, perforación de vísceras, traumas abiertos de más de 4 horas, cirugía abierta de
más de 4 horas, abscesos internos (celda renal, perivesical...), nefrectomia de
riñón séptico, gangrena de Fournier, traumas abiertos con gran destrucción
de tejidos y/o cuerpos extraños. Hay que hacer profilaxis y tratamiento empírico al menos 3-5 días más.
Pauta y duración de la profilaxis:
Dosis única de CEFUROXIMA 1,5 g IV justo antes de comenzar la cirugía, idealmente durante la inducción anestésica. A continuación una monodosis de
CEFUROXIMA 750 mg IV a las 8 horas de la intervención. Si el paciente estuviera sondado previamente a la cirugía, debe esterilizarse primero la orina, si
se hace por vía oral pasar a parenteral en el momento de la cirugía. En caso
de prolongarse la cirugía, alas 5 horas se administrará otra dosis de CEFUROXIMA 750 mg, igualmente si se presenta sangrado importante.
En determinados casos con mayor riesgo de infección (cirugía contaminada)
puede estar indicado continuar el tratamiento con CEFUROXIMA 750 mg IV /
8 horas durante 3-5 días.
En trasplante renal se emplea CEFAZOLINA 2 g dosis única y en Cistectomia
radical se emplea la pauta indicada en el cuadro resumen.
62
Pauta en pacientes alérgicos: en alérgicos a betalactamicos la CEFUROXIMA
se puede sustituir por GENTAMICINA 240 mg dosis única en la inducción
anestésica o bien CIPROFLOXACINO 400 mg IV en la inducción anestésica +
400 mg IV a las 12 horas. En la cistectomía radical la AMOXICILINA/CLAVULÁNICO se puede sustituir por METRONIDAZOL 500 mg + GENTAMICINA 240
mg en la inducción anestésica seguido de METRONIDAZOL 500 mg IV / 8 h
+ GENTAMICINA 240 mg IV / 24 h.
Cuadro resumen
INDICACIONES
ANTIBIOTICO Y DOSIS
DURACION
CIRUGIA LIMPIA (en CEFUROXIMA 1,5 g IV
pacientes con factores de riesgo)
(En alérgicos GENTAMICINA
240 mg IV o CIPROFLOXACIRUGIA LIMPIACINO 400 mg IV)
CONTAMINADA
DOSIS UNICA en la inducción anestésica
seguido de 750 mg IV a las 8 h de la intervención
+ DOSIS UNICA de 750 mg IM o IV antes
de retirar la sonda.
CIRUGIA CONTAMINADA
DOSIS UNICA en la inducción anestésica
seguido de 750 mg IV cada 8 h durante 35 días. DOSIS UNICA de 750 mg IM antes
de retirar la sonda.
CEFUROXIMA 1,5 g IV
(En alérgicos GENTAMICINA
240 mg IV o CIPROFLOXACINO 400 mg IV)
CASOS ESPECIALES
-Trasplante renal
CEFAZOLINA 2 g IV
(En alérgicos GENTAMICINA dosis única o
CIPROFLOXACINO 400 mg en la inducción
seguido de otros 400 mg IV a las 12
horas. Dosis única de GENTAMICINA 240
mg IM antes de retirar la sonda o CIPROFLOXACINO vía oral 500 mg / 12 hr el día
de la retirada de la sonda y dos días más).
DOSIS ÚNICA
-Cistectomia radical AMOXICILINA/CLAVULÁNICO AMOXICILINA/CLAVULANICO 2/0,2 gr IV
con derivación enté- 2/0,2 gr IV
antes de la intervención seguido de 1 g/6
rica y prostatectoh hasta 3-5 días más.
(En alérgicos METRONIDAZOL 500 mg IV
mía radical
+ GENTAMICINA 240 mg IV antes de la in(En alérgicos METRONIDA- tervención seguido de METRONIDAZOL
ZOL 500 mg IV + GENTAMI- 500 mg/8 h + GENTAMICINA 240 mg/24 h
CINA 240 mg IV)
3-5 días más)
63
Preparación intestinal cistectomía y prostatectomía radical (abierta y laparoscópica)
1er día
2º día
Día de la intervención y
siguientes
• Dieta blanda sin residuos.
• Dar tri-flow y enseñar a usar.
• Medicación habitual
(excepto antiagregantes y
SINTROM).
• Dieta pastosa sin residuos,
luego ayunas a partir de las 23h.
AMOXI/AC. CLAVULÁNICO
2/0,2 gr vía IV antes del
traslado a quirófano. Continuar con 1 g / 6 hr hasta
3-5 días más.
• Revisar en la historia si hay
analítica, ECG, Rx tórax,
consentimiento para la
intervención y valoración
por
Anestesia.
• Solución de fosfosoda: 1 frasco
por la mañana disuelto en un
vaso de agua fría seguido de
ingesta de tres vasos más de
agua. Otro frasco por la noche y
3 vasos más de agua.
• Hidratación IV: venoclisis en
brazo derecho a las 19 hr para
pasar suero glucosalino, a ritmo
de 2500 cc / 24 hr + 10 mEq ClK
cada 500 cc de suero.
(En alérgicos METRONIDAZOL 500 mg + GENTAMICINA 240 mg vía IV
antes del traslado a quirófano. Continuar con
METRONIDAZOL 500
mg/8 hr + GENTAMICINA
240 mg/24 h 3-5 días
más).
• ORFIDAL SL / noche.
Cirugía Pediátrica
Elección antibiótico
Para que la profilaxis sea útil deberán cumplirse las siguientes premisas: 1Indicación adecuada (Efectividad comprobada). 2-Espectro antimicrobinao
adecuado a la flora habitual. 3-Seguridad de niveles adecuados de antibiótico
en el tejido intervenido. 4-El antibiótico ha de ser, en lo posible, único, poco
tóxico y barato. 5-La dosis fundamental es la previa al acto quirúrgico, y se
ha de administrar 1 hora antes de inicio del acto quirúrgico, preferentemente
en la inducción anestésica. 6-La administración postoperatoria es probablemente innecesaria en la mayor parte de los casos. 7-Cuando se obtengan
cultivos, estos serán los indicadores de la terapéutica seguir.
Indicaciones
No requieren profilaxis antibiótica: Fimosis, Hernias inguinales y umbilicales,
64
estenosis pilórica, quistes. Se realizará profilaxis siempre que coloquemos
prótesis, expansores tisulares. También en intervenciones sobre quistes con
aponeurosis abiertas o disecciones de trayectos vasculo-nerviosos. Igualmente en toda cirugía limpia-contaminada o potencialmente contaminada.
Pauta y duración profilaxis
En función de la flora residente Cefazolina es un antibiótico adecuado para la
mayor parte de la cirugía. Cefonicid también cubre los gérmenes habituales.
En cirugía colorectal y en apendicitis debe cubrise los gérmenes anaerobios,
por lo que se considera adecuado realizar la profilaxis con Cefoxitina. En general se emplea dosis única pre intervención. En caso de infección, se realiza
tratamiento empírico de duración habitual. En pacientes con sondaje urológico
debe mantenerse la profilaxis.
Pauta en pacientes alérgicos
En caso de alergias a los betalactámicos: Como alternativa a Cefazolina se recomienda Vancomicina. Como alternativa a Cefoxitina o Amoxicilina-Clavulánico y si hay necesidad de cubrir anaerobios: Metronidazol + Tobramicina.
Tabla 1 Dosis habituales en pediatría
Antibiótico
Dosis pre intervención Dosis terapéuticas cuando esté indiindicadas en profilaxis: cado administrar dosis suplementarias
Cefazolina
50 mg/Kg
100 mg/Kg/día en intervalos de 6 horas
Cefonicid
50 mg/Kg
50 mg/Kg/día a intervalos de 24 horas
Amoxicilina-Clavulánico 50 mg/Kg
100 mg/Kg/día a intervalos de 6 horas
Vancomicina
20 mg/Kg
40 mg/Kg/día a intervalos de 6 horas
Cefoxitina
50 mg/kg
150 mg/Kg/día a intervalso de 4-6 horas
Metronidazol
10 mg/kg
30 mg/Kg/dia a intervalos de 8 hporas
Tobramicina
2 mg/kg
5 mg/kg/dia a intervalos de 8 horas
65
Cuadro resumen
INDICACIONES
ANTIBIOTICO
DURACION Y OBSERVACIONES
Esófago
CEFAZOLINA *
CEFAZOLINA PRE-INTERV + CADA 8
H 3 DOSIS
Gastroduodenal
CEFAZOLINA *
DOSIS UNICA
Colo-rectal
CEFOXITINA
DOSIS UNICA
Si limpieza intestinal no es correcta
METRONIDAZOL + GENTAMICINA 5
DIAS
Apendicitis aguda blanca
Apendicitis aguda catarral
CEFOXITINA
CEFOXITINA
DOSIS UNICA
DOSIS PREVIA+CADA 8H 3 DOSIS
Apendicitis aguda flemonosa- INICIAR TTO EMPIRICO Tto EMPIRICO CON AMOXI-CLAVULAgangenosa, Apendicitis perfoNICO o METRONIDAZOL +TOBRAMIrada
CINA U OTRO DE AMPLIA COB
Vías biliares
CEFAZOLINA *
CEFAZOLINA PRE-INTERV + CADA 8H
3 DOSIS
Urologica
AMOXI-CLAVULANICO
MIENTRAS LLEVE SONDAJE
Maxilo-facial y partes blandas CEFAZOLINA*
DOSIS UNICA
Si cirugía contaminada y disecciones
grandes de paladar y labio AmoxiClavulanico 3-5 días
* Como alternativa a la Cefazolina se puede emplear Cefonicid con dosis
única preintervención y si se considera necesario puede administrarse una
segunda dosis después de la cirugía.
66
Cirugía Ortopédica y Traumatología Infantil
Elección del antibiótico
La eficacia de la profilaxis se relaciona con la capacidad de incorporar una
concentración de antibiótico elevada en el seno de los cuágulos de fibrina,
de los hematomas y en el líquido intersticial de las áreas de tejido mal vascularizado o necrótico. En Cirugía ortopédica y traumatología las infecciones
suelen estar causadas por S. aureus, Stafilococos plasmacoagulasa
negativos, con menos frecuencia bacilos gram negativos entéricos. Cefazolina cubre bien estas opciones.
Indicaciones
-Cirugía de fracturas u ortopédica que requiera colocación de cualquier tipo
de material protésico
-Osteosíntesis de fracturas
-Artropatias totales o parciales de cadera y rodilla
-Farcturas abiertas
Pauta y duración profilaxis
Primera dosis de Cefazolina 25 mg/kg iv administrado media hora antes o
inmediatamente antes de la intervención, idealmente en la inducción anestésica. Seguir con Cefazolina 25 mg/kg//8h tres dosis más.
En fracturas abiertas consideradas de cirugía contaminada o sucia, además
de Cefazolina 25 mg/kg/8h de pautará Gentamicina 1,7 mg/Kg/8h, durante 3
días post-intervención.
En caso de amputación o fracturas en ambiente rural añadir Penicilina a dosis
de 250.000 UI/Kg/día repartidas en 6 dosis.
Pauta en pacientes alérgicos
En alérgicos a betalactamicos se pautará Vancomicina 15 mg/kg iv, diluido
en suero y administrada en 60 minutos previos a la intervención. Seguir con
Vancomicina a sosis de 10 mg/kg/6 h hasta un total de 4 dosis.
En el caso de fracturas abiertas consideradas de cirugía contaminada o sucia,
se usará Clindamicina 10 mg/kg/6 h. más Gentamicina 1,7 mg/Kg/8h, durante 3 días post-intervención.
67
Cuadro resumen
INDICACIONES
ANTIBIOTICO Y DOSIS
CIRUGIA ABIERTA
CEFAZOLINA
• Con implantes
25 mg/kg IV +
• Con isquemia > 90 minutos 25 mg/Kg/8h
• Fracturas abiertas grado I
CIRUGIA FRACTURAS
ABIERTAS
* Grado II y III
CEFAZOLINA
25
mg/kg IV + GENTAMICINA
1,7 mg/Kg.
68
DURACION
25 MG/KG PREINTERVENCION +
25 MG/KG/8h TRES DOSIS MAS
CEFAZOLINA 25 mg/Kg/8h +
GENTAMICINA 1,7 mg/Kg/8H durante 3 días
CLINDAMICINA 10mg/Kg/6h +
GENTAMICINA 1,7mg/Kg/8h SI
alergia betalactámicos.
Penicilina 250.000 UI/Kg/día repartidas en 6 dosis en amputaciones o fracturas en ambiente rural.
6. PROFILAXIS MEDICA
6.1. QUIMIOPROFILAXIS DE LA ENFERMEDAD MENINGOCOCICA.
Indicaciones:
a) Personas que conviven en el mismo domicilio del enfermo.
b) Niños que conviven en la misma clase de la escuela o de la guardería.
c) Personas que hayan tenido contacto con las secreciones nasofaríngeas del
enfermo (besos, compartir cubiertos comida o bebida).
d) Personal sanitario en contacto directo con las secrecio¬nes nasofaríngeas
del enfermo antes de iniciado el trata¬miento antibiótico (respiración boca a
boca, intubación, aspiración).
La profilaxis debe iniciarse lo antes posible (preferentemente en las primeras
24 horas tras la identificación del caso).
Antibióticos recomendados y dosis:
RIFAMPICINA (fármaco de elección):
· Adultos: 600 mg./ 12 h. Durante 2 días
· Niños > 1 mes: 10 mg/kg/12 horas durante 2 días.(dosis máxima 600
mg/12 horas)
· Niños < 1 mes: 5 mg/kg/12 horas durante 2 días.
La Rifampicina no se debe administrar en casos de:
-Alergia a la misma.
- Interacciones con otros fármacos (anticonceptivos orales, anticoagulantes
orales).
- Mujeres gestantes.
- Hepatopatía grave.
CIPROFLOXACINO:
Sólo en adultos dosis única de 500 mg. No recomendada en
embarazadas o lactante
CEFTRIAXONA.
· Niños < 15 años: 125 mg intramuscular, dosis única.
· Adultos y niños > 15 años: 250 mg intramuscular, dosis única.
Segura en mujeres embarazadas.
6.2. QUIMIOPROFILAXIS PARA INFECCIONES POR HAEMOPHILUS
INFLUENZAE TIPO B
Indicaciones:
6.2.1. La quimioprofilaxis se recomienda en todos los contactos domiciliarios
de niños y adultos cuando uno de los contactos tenga menos de 4 años de
edad. No se recomienda si todos los contactos tienen más de 4 años.
Contacto domiciliario es toda persona que resida en el domicilio del caso ín69
dice o primario, o aquellos que, no residiendo en el mismo de forma habitual
hayan pasado cuatro o más horas diarias junto al paciente índice, en al menos
5 de los 7 días anteriores al ingreso del mismo en el hospital.
Los niños que han sido correctamente vacunados frente a Haemophilus no
precisan profilaxis.
El fármaco de elección es la Rifampicina
6.2.2. Guarderías: Se administrará profilaxis a todos los niños y personal supervisor cuando existan contactos menores de dos años, o bien, independientemente de la edad de los niños, cuando hayan aparecido 2 o más casos
en un periodo de 60 días.
6.2.3. Embarazo: No se recomienda la profilaxis en mujeres embarazadas.
Dosificación de la Rifampicina:
· Niños > 1 mes: 20 mg/kg./día, 4 días, 1 sola toma diaria (dosis máxima
600 mg/día)
· Niños < 1 mes: 10 mg/kg./día, 4 días, 1 toma diaria
· Adultos: 600 mg/día, 4 días, 1 sola toma diaria
La profilaxis debe iniciarse lo antes posible, ya que un 54% de los casos secundarios ocurren la primera semana tras la hospitalización del paciente.
6.3. PROFILAXIS EN EL PERIODO NEONATAL
6.3.1. Oftalmia gonocócica: Pomada oftalmológica de Eritromicina al 0,5%,
aplicando una línea de un centrímtro al cabo de la primera hora.
6.3.2.Recien nacido de madre con infección gonocócica:
Recién nacidos a término: Ceftriaxona 125 mg IM o EV 1 dosis.
Recién nacidos de bajo peso: Ceftriaxona 25-50 mg/kg IM o EV 1 dosis.
6.3.3. Infeccion estafilocócica: Cuidados del ombligo con Clorhexidina alcohólica al 0,5% o alcohol 70º.
6.3.4. Infección HIV: Hijos de madre HIV (+):
• Si gestante con carga viral baja y control correcto de la gestación:
Zidovudina 2mg/Kg/6 horas vía oral durante 6 semanas.
• Si gestante con carga viral alta, no control correcto de la gestación o no
administración de Zidovudina durante el parto:
Zidovudina 2mg/Kg/6 horas vía oral durante 6 semanas.
+
Lamivudina 4 mg/kg/día, vía oral durante 6 semanas. (Se puede
suspender cuando se ha descartado la infección).
70
6.4. PROTOCOLO PARA PREVENCIÓN DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Se recomienda instaurar profilaxis antibiótica en las personas con factores de riesgo de desarrollar una endocarditis que vayan a ser sometidas a procedimientos capaces de producir bacteriemia por
microorganismos potencialmente causantes de endocarditis.
6.4.1.-Pacientes en los que se recomienda profilaxis:
· Portadores de válvula protésica, incluyendo bioprótesis.
· Endocarditis bacteriana previa, aún sin cardiopatía o valvulopatía previa
conocida.
· Valvulopatías reumáticas u otras valvulopatías adquiridas
· Miocardiopatía hipertrofica.
· Prolapso de la válvula mitral con insuficiencia (soplo holosistólico)
· Cardiopatías congénitas: Ductus arteriosus permeable, Tetralogía de Fallot,
Comunicaciones interventriculares, Coartación de aorta, Síndrome de Marfan
y Fístulas arteriovenosas.
6.4.2. Procedimientos en los que se aconseja profilaxis
· Maniobras odontológicas capaces de causar sangrado gingival o mucoso
(extracciones dentarias, quistes, implantes, raices, ortodoncia, anestesia localexcepto si es a través de tejido no infectado-, limpiezas dentales por profesionales, o cirugía periodontal, fracturas, oncología quirúrgica, cirugía
glandular intra-oral).
· Amigdalectomía o adenoidectomía.
· Operaciones quirúrgicas que afecten la mucosa respiratoria o intestinal.
· Colecistectomía
· Broncoscopia con broncoscopio rígido.
· Esclerosis de varices esofágicas y dilatación esofágica.
· Cirugía de vejiga.
· Sondaje uretral, dilatación uretral o cirugía de vías urinarias superiores si
existe infección urinaria.*
· Cirugía prostática.
· Parto vaginal, aborto o legrado en presencia de infección pélvica.*
· Histerectomía vaginal
· Drenaje de abscesos o tejidos infectados.*
*(Se aconseja en estos casos además de la pauta de profilaxis iniciar tratamiento antibiótico empírico frente a los gérmenes potencialmente infectantes).
6.4.3. Pautas profilácticas recomendadas
· Procedimientos que afecten cavidad bucal, piezas dentarias y tracto respi71
ratorio superior.
· La correcta higiene dental, con controles odontológicos regulares, es primordial en las personas con riesgo de contraer endocarditis.
· Se recomienda la aplicación de un antiséptico tipo Clorhexidina al 0,2%
sobre los bordes gingivales antes del tratamiento dental ya que reduce la intensidad de la bacteriemia.
De Elección
Alternativas
Amoxicilina oral, 1 h preoperatorio
(adulto, 2 gr; niños 50 mg/kg*)
Clindamicina oral, 1 h preoperatorio
(adulto, 600 mg; niños, 20 mg/kg*)
o
Cefalexina oral**, 1 h preoperatorio
(adulto, 2 g; niños, 15 mg/kg*)
o
Claritromicina oral, 1 h preoperatorio
(adulto, 500 mg; niños, 15 mg/kg*)
Imposibilidad para usar la vía oral
Ampicilina iv/im, no más de 30 minutos antes
de la intervención.
(adulto, 2 g; niños, 50 mg/kg*)
Clindamicina iv, no más de 30 minutos antes
de la intervención.
(adulto, 600 mg; niños 20 mg/kg*)
o
Cefazolina iv**, no más de 30 minutos antes
de la intervención.
(adulto 1 g; niños 50 mg/kg*)
* La dosis pediátrica no debe superar la dosis del adulto.
** Las cefalosporinas no serán usadas en pacientes con reacciones de hipersensibilidad a la penicilina de “tipo inmediato”: urticaria, angioedema, anafilaxis.
Las recomendaciones de 1970 de la AHA, incluían una dosis de seguimiento
6 a 8 horas después del procedimiento, pero esto no es necesario si la contaminación sanguínea ha cesado.
6.4.4. Procedimientos que afecten al tracto gastrointestinal o genitourinario.
Profilaxis antibiótica: Ampicilina 2 gr. IM o Amoxicilina 1gr IM más Gentamicina
1,5 mg./Kg. (dosis máxima 80 mg.) IM ó IV, seguido de 1,5 gr. de Amoxicilina
oral 6 h. después, o la misma pauta inicial administrada 8 h. después.
En caso de alergia a la penicilina : Vancomicina 1 gr. I V o IM más Gentamicina
72
1,5 mg./kg. ( dosis máxima 80 mg. ), puede repetirse la pauta a las 8 horas.
6.5. PROFILAXIS EN ENFERMOS ESPLENECTOMIZADOS
· Población de riesgo
* Pacientes con esplenectomía traumática, terapéutica o funcional. Quedan excluidos aquellos pacientes cuya patología de base cursa con hiperesplenismo inductor de neutropenia y en los que la esplenectomía
reduce el riesgo de infección.
El riesgo se infección es mayor en los niños menores de 5 años, en los
primeros 3 años postesplenectomía y en determinadas patologías como
la talasemia y el linfoma.
· Profilaxis de la infección.
* Limitar esplenectomía al mínimo imprescindible.
* Retrasar al máximo la esplenectomía en niños.
* Reparación quirúrgica en la esplenectomía traumática.
* Vacunación: Frente a: S. pneumoniae (polivalente 23), H. influenzae y
N. meningitidis. Revacunación a los 5 años. Los títulos de anticuerpos decrecen con el tiempo.
· En caso de esplenectomía reglada administrar 15 días antes al acto quirúrgico.
· No administrar a niños menores de 2 años.
* Antibióticos: . Los niños menores de 5 años y los pacientes inmunodeprimidos: Amoxicilina 250-500 mg. /día.
· En caso de alergia a Penicilina: Cotrimoxazol 1 comp/12 horas o 5 ml.
de suspensión/12 horas.
Duración de la profilaxis: Mínimo 3 años
6.6. QUIMIOPROFILAXIS ANTITUBERCULOSA EN NIÑOS
6.6.1. Contacto estrecho con enfermos tuberculosos bacilíferos:
6.6.1.1. Tuberculina negativa y Rx tórax normal: Administrar Isoniacida
hasta 3 meses después de que se ha interrumpido el contacto. Repetir el
test a la tuberculina. Si el test es positivo y la radiografía de tórax es normal completar el tratamiento por un total de 6 meses. Si el test es negativo interrumpir la Isoniacida.
6.6.1.2. Tuberculina positiva y Rx de tórax normal, administrar Isoniacida
durante 6 meses.
Niños vacunados con BCG: Se instaurará profilaxis con Isoniacida cualquiera que sea el resultado de la prueba de la tuberculina.
73
6.6.2. Conversión tuberculínica (Aumento de la reacción tuberculínica igual o
superior a 6 mm en los no vacunados y de 15 mm en los vacunados con BCG
en los dos últimos años): Administrar Isoniacida durante 6 meses.
6.6.3. Niños tuberculín positivos con viraje desconocido: Administrar Isoniacida durante 6 meses.
6.6.4. Tratamientos inmunosupresores: Tras haber completado un ciclo de
tratamiento preventivo, cualquier niño tuberculín positivo que recibe tratamiento prolongado con corticoides u otro tratamiento inmunosupresor, debe
recibir Isoniacida durante la duración del tratamiento.
6.6.5. Recién nacidos hijos de madre con tuberculosis
6.6.5.1. Madre con tuberculosis activa. Separar el niño de la madre hasta
que se juzgue que no es contagiosa y administrar Isoniacida hasta los 6
meses de edad. Controles de tuberculina y Rx de tórax a las 4-6 semanas,
3-4 meses y 6 meses. Si la tuberculina es positiva continuar Isoniacida
durante 12 meses.
6.6.5.2. Madre con test de tuberculina positivo y no evidencia de enfermedad. Investigar otros miembros de la familia que vayan a estar en contacto con el niño. Si no se encuentra evidencia de enfermedad, realizar
la prueba de la tuberculina al niño a las 4 a 6 semanas de edad y a los
3-4 meses.
6.6.6. Vacunación con BCG: Unicamente recomendada en niños en contacto
íntimo y prolongado con pacientes bacilíferos irreductibles.
La quimioprofilaxis se realizará con Isoniacida a una dosis de 5 mg/kg./día
(máximo 300 mg), durante 6 meses y una sola vez en la vida del individuo
(salvo en pacientes inmunodeprimidos). En los niños con infección por HIV se
recomienda una duración mínima de un año. Verificar en todas las situaciones
radiografía de tórax previa normal. Se recomienda suplemento con piridoxina
únicamente en niños y adolescentes con dietas deficientes en carne y leche,
niños con déficits nutricionales y lactantes alimentados con leche materna.
6.7. QUIMIOPROFILAXIS ANTITUBERCULOSA EN ADULTOS.
6.7.1. Indicaciones:
6.7.1.1. Personas que conviven con pacientes bacilíferos.
6.7.1.2. Personas con conversión tuberculínica.
6.7.1.3. Personas tuberculín positivas con lesiones fibróticas en la Rx tórax.
74
6.7.1.4. Personas tuberculín positivas en situaciones clínicas especiales
(silicosis, diabetes mellitus, tto. esteroideo prolongado, leucemia y linfoma, hemodiálisis crónica, situaciones clínicas asociadas a una rápida
e importante perdida de peso o desnutrición crónica).
6.7.1.5. Personas con colagenosis y enfermedades autoinmunes que reciban tratamiento inmunosupresor (o anticuerpos monoclonales o infliximab) con independencia del resultado del Mantoux
6.7.1.6. Personas tuberculín positivas (no vacunados) menores de 35
años.
6.7.1.7. Personas con transplantes en las siguientes circunstancias:
· receptor con lesiones residuales en la Rx tórax no tratado previamente.
· receptor tuberculín positivo.
· receptor tuberculín negativo: Isoniacida 3 meses. Repetir el Mantoux, si
es negativo se suprime y si es positivo continuar durante 9 meses.
· Pacientes PPD positivos pendientes de trasplante.
6.7.1.8. Personas con anticuerpos VIH en las siguientes situaciones:
· Mantoux positivo (> 5 mm induración)
· Contacto con paciente bacilífero, independientemente del resultado del
Mantoux.
· Anergia cutánea en paciente con Mantoux previo positivo.
Es imprescindible descartar previamente la existencia de tuberculosis
activa mediante Rx de tórax y cultivos de esputos seriados.
6.7.2. Contraindicaciones
6.7.2.1. Tuberculosis activa
6.7.2.2. Ciclo previo de quimioprofilaxis y/o quimioterapia. Antecedentes
de tuberculosis activa o infección tuberculosa latente, correctamente tratados.
6.7.2.3. Hipersensibilidad conocida a Isoniacida
6.7.2.4. Hepatopatía asociada a la Isoniacida.
6.7.2.5. Enfermedad hepática aguda de cualquier etiología.
6.7.2.6. Si no existen garantías de seguimiento durante el tratamiento.
6.7.3. Situaciones especiales
6.7.3.1. Interacciones medicamentosas
6.7.3.2. Hepatopatía crónica severa.
6.7.3.3. Alcoholismo
6.7.3.4. Embarazo.
6.7.3.5. Insuficiencia renal: Administrar mitad de dosis si el aclaramiento
de Creatinina es inferior a 10 ml/min.
75
6.7.4. Pauta
Isoniacida 300 mg. diarios, v.o., en ayunas, durante 6 meses. (9 meses en
aquellos pacientes con lesiones fibróticas en Rx e infectados por HIV). Como
alternativa se puede dar Rifampicina más Isoniacida 3 meses.
En caso de contacto con paciente con Tuberculosis resistente a Isoniacida o
intolerancia al fármaco, se administrará Rifampicina 600 mg. durante 6
meses. En casos de contacto con Tuberculosis multirresistente administrar
Etambutol (15-25 mg/Kg/día) más Ofloxacino (400 mg/12 h) durante 9-12
meses. Se recomienda no administrar quimioprofilaxis y realizar controles
clínicos durante 2 años. Como alternativa tratar con pautas de Pirazamida
más Etambutol durante 12 meses o Pirazinamida más Ofloxacino durante 12
meses.
76
7. NORMAS DE AISLAMIENTO
Los aislamientos son barreras físicas que se interponen entre la fuente de
infección (paciente infectado o colonizado) y el sujeto susceptible (otros pacientes, familiares y personal) para disminuir la posibilidad de transmisión.
Según las últimas recomendaciones de la CDC hay dos tipos de precauciones
de aislamiento. El primer nivel, y el más importante, corresponde a aquellas
precauciones diseñadas para el cuidado de todos los pacientes en hospitales,
independientemente de su diagnóstico o su presunto estado de infección. La
puesta en marcha de estas Precauciones Estándar es la estrategia fundamental para el éxito del control de la infección nosocomial.
En un segundo nivel, están las precauciones diseñadas solo para el cuidado
de pacientes específicos. Estas Precauciones Basadas en la Transmisión,
se añaden en los pacientes que se sospecha o se sabe están infectados por
patógenos epidemiológicamente importantes con difusión por aire, gotas o
contacto con piel seca o superficies contaminadas.
Hay una gran variedad de medidas usadas para disminuir el riesgo de transmisión de los microorganismos dentro de los hospitales. Estas medidas son:
1. Lavado de manos
Es la medida más importante para evitar la transmisión de los microorganismos de una persona a otra o desde una localización a otra en el mismo paciente.
· Realizar antes y después del contacto con los pacientes, sus fluidos corporales y materiales contaminados.
· Realizar entre procedimientos con el mismo paciente para prevenir la transmisión cruzada entre distintas zonas del cuerpo.
· Utilizar jabón neutro o solución alcohólica en caso de aislamientos y control
de brotes usar jabón antiséptico.
· Lavar antes y después del uso de guantes, aún cuando los guantes no estén
rotos.
2. Guantes
Los guantes se deben llevar en el hospital, por tres razones importantes:
a) Los guantes se deben llevar para proporcionar una barrera protectora y
prevenir la contaminación de las manos cuando se toca sangre, líquidos corporales, secreciones, excreciones, membranas mucosas y piel no intacta.
b) Los guantes se llevarán para reducir la probabilidad de que los microorganismos presentes en las manos del personal sean transmitidos a los pacientes
durante técnicas invasivas o de otros cuidados que incluyan tocar las membranas mucosas o piel no intacta.
77
c) Los guantes se llevarán para reducir la probabilidad de que las manos del
personal contaminadas con microorganismos puedan transmitirlos al paciente, a los fómites u a otros pacientes.
· Utilizar desechables - no estériles –
· Cambiar:
· Después del contacto con los pacientes, sus fluidos corporales y
material contaminado.
· Entre procedimientos con el mismo paciente después de trabajar con
material que pueda contener alta concentración de microorganismos.
· Antes de tocar membranas mucosas y piel no integra.
· Quitar los guantes rápidamente después de utilizarlos, y lavar las manos
antes de tocar materiales o superficies y antes de atender a otro paciente.
3. Ubicación del paciente.
Colocar al paciente adecuadamente es un componente importante de las precauciones de aislamiento. La habitación individual es importante para prevenir
la transmisión por contacto directo o indirecto cuando el paciente fuente tiene
pocos hábitos higiénicos, contamina el ambiente o el paciente presente una
infección altamente transmisible o epidemiológicamente importante.
Cuando no es posible habitación individual, se pueden colocar juntos, pacientes que tengan el mismo proceso infeccioso y se encuentren en la misma
fase la enfermedad.
4. Transporte de pacientes.
Los pacientes en aislamiento podrán salir de su habitación y trasladarse siempre que sea necesario hacerles procedimientos diagnósticos o terapéuticos
y cuando se indique el alta hospitalaria a su domicilio o a otro Centro.
Si los pacientes se han de trasladar se tendrá en cuenta:
· El uso de barreras adecuadas (mascarillas, apósitos impermeables), para
evitar la transmisión a otros pacientes, al personal y a los visitantes.
· Se informará al servicio receptor del paciente de las medidas que se tienen
que seguir, cuando llegue este paciente.
· Se informará al propio paciente de la importancia que tiene que siga todas
las recomendaciones que se dan.
5. Mascarillas, protector ocular, protección respiratoria, mascaras faciales.
Como barrera de protección existe gran variedad de mascarillas, gafas, mascaras faciales que se llevarán para proteger las membranas mucosas de los
ojos, nariz y boca en aquellos procedimientos que puedan generar salpicaduras o aerosoles de sangre o fluidos corporales.
78
Las mascarillas quirúrgicas serán usadas por el personal como protección
en enfermedades que se transmiten por gotas y que recorren cortas distancias.
Para aquellas situaciones en que la vía de transmisión aérea sea por partículas pequeñas y que recorren grandes distancias, se deberá usar mascarillas
con filtros de partículas de alta eficacia (HEPA) del tipo N95.
6. Batas y ropa protectora
Utilizar para proteger de contaminación el uniforme o la piel al realizar procedimientos que puedan generar salpicaduras o aerosoles de sangre o fluidos
corporales. Utilizar bata limpia -no estéril-.
Cambiar cuando esté manchada, puede ser un foco de infección.
Realizar lavado de manos antes de colocarse y después de retirar la bata.
7. Material utilizado
Manipular el material de forma que se prevengan las exposiciones de piel y
mucosas, contaminación de la ropa y transmisión de microorganismos a otros
pacientes y ambiente.
El material de uso clínico debe de ser exclusivo para cada paciente, los equipos reutilizables se limpiarán y desinfectarán adecuadamente según protocolo
del hospital, antes de utilizarse en otro paciente. El material de un solo uso
se desechara según normativa de recogida de residuos.
8. Ropa utilizada
Manipular, transportar y procesar la ropa utilizada de forma que se prevengan
las exposiciones de piel y mucosas, contaminación de la ropa y transmisión
de microorganismos a otros pacientes y ambiente.
Poner la ropa directamente a la bolsa adecuada no tirarla al suelo, puede ser
una fuente de microorganismos.
9. Vajillas
No utilizar vajillas de un solo uso. La limpieza que se realiza en cocina elimina
la posible contaminación.
10. Control ambiental
La habitación y el entorno del paciente se realizará como una limpieza rutinaria, teniendo en cuanta las situaciones especiales que pudieran ocurrir.
(Consultar protocolos de limpieza y desinfección del hospital).
Las manchas de sangre y fluidos corporales se eliminarán rápidamente y
posteriormente, se desinfectarán con una solución de 100 ml. de lejía por
79
litro de agua o asociación de aldehídos si los fómites son metálicos (dejar actuar 10 minutos) y limpiar.
Cuando el paciente se va de alta se realizará una limpieza terminal de la habitación.
7.1. PRECAUCIONES ESTANDAR
Estas precauciones sintetizan los apartados principales de las Precauciones
Universales (reducción del riesgo de transmisión de patógenos hemáticos) y
las Precauciones de Aislamientos de Sustancias Corporales (reducción del
riesgo de transmisión de patógenos de sustancias corporales húmedas), y
son aplicadas a todos los pacientes atendidos en los hospitales, independientemente de su diagnóstico o presunto estado de infección.
Las Precauciones Estándar se aplicarán a:
· Sangre.
· Todos los fluidos corporales, secreciones y excreciones, excepto el
sudor, independientemente de si contienen o no sangre visible.
· Piel no intacta.
· Membranas mucosas.
Pacientes que lo requieren
· Se usan para el cuidado de todos los pacientes que tengan o no
infección reconocida.
Normas Específicas
· Se basan fundamentalmente en el lavado de manos, uso de batas,
mascarillas (con protección ocular, en aquellos procedimientos que
puedan generar salpicaduras o aerosoles), prevención de las
exposiciones accidentales, mantenimiento de unas condiciones
higiénicas adecuadas, manipulación adecuada de la ropa y del
material.
· Tras el brote de SRSA que se produjo el año 2003, se demostró que
podían mejorarse las practicas de control de infección entre el personal,
por lo que se pensó que se debían implementar controles para la
transmisión de la infección respiratoria en el mismo lugar de contacto
entre los pacientes enfermos y los trabajadores (recepción y áreas de
triaje en el área de urgencias y consultas médicas). Por ello, se ha
propuesto un término conocido como Higiene/tos respiratoria.
· Los elementos de este termino incluyen:
1) Educación sanitaria para los trabajadores, enfermos y visitantes.
2) Carteles en un lenguaje adecuado para los pacientes y familiares.
80
3) Medidas de control de la fuente (ej., cubrirse la boca o nariz con un
pañuelo de papel cuando tose o estornuda y eliminarlos
adecuadamente; usar mascarillas quirúrgica, cuando son toleradas, en
aquellos pacientes que presentan síntomas respiratorios.
4) Lavado higiénico de manos o con solución alcohólica después de
tocar secreciones respiratorias o eliminar el pañuelo de papel.
5) Separación espacial de los pacientes si se puede. Idealmente los
pacientes con síntomas respiratorios estarán en un área con una
distancia mayor de 1 metro. La proximidad física de menos de 1 metro
está asociado con un incremento del riesgo de transmisión de la
infección por mecanismos de gotas.
7.2. PRECAUCIONES BASADAS EN LA TRANSMISIÓN
Estas precauciones están diseñadas para los pacientes que se sabe o se
sospecha están infectados con patógenos epidemiológicamente importantes o altamente transmisibles, para los cuales se necesitan precauciones añadidas a las estándar con el fin de interrumpir su transmisión dentro de los
hospitales.
Hay tres tipos de precauciones.
7.2.1. PRECAUCIONES DE TRANSMISIÓN AÉREA
Están diseñadas para reducir el riesgo de transmisión aérea de los agentes
infecciosos. La transmisión aérea se produce por la diseminación de residuos
pequeños de partículas -de tamaño de 5 micras (μ) o menor- que pueden
permanecer suspendidas en el aire durante largos períodos de tiempo y que
contienen el agente infeccioso. Los microorganismos transportados de esta
forma, se pueden extender ampliamente por las corrientes de aire y podrían
ser inhalados o depositados en un huésped susceptible en la misma habitación o incluso una distancia mayor del paciente fuente, dependiendo de factores medioambientales. Así pues, se necesitan mecanismos de ventilación
o de manejo del aire para prevenir la transmisión aérea. Las Precauciones
Aéreas se aplican en los pacientes que se sabe o se sospecha están infectados con patógenos que puedan ser transmitidos por mecanismo aéreo.
Pacientes que lo requieren
Estas precauciones se añaden a las Precauciones Estándar para los pacientes
que se sabe o sospecha tienen una enfermedad transmisible por gotículas de
transmisión aérea. Entre los ejemplos de estas enfermedades podemos
incluir:
· Sarampión.
· Varicela (incluyendo zoster diseminado).
· Tuberculosis.
81
Normas específicas
Precauciones estándar más:
El paciente se colocará en habitación individual que tendrá que cumplir:
· Presión negativa en relación a las áreas de alrededor.
· De 6 a 12 recambios de aire por hora.
· Se colocará filtros HEPA cuando el aire circula a otras áreas.
· Si hay presión negativa, las puertas y ventanas deberán permanecer cerradas.
Si no se tienen habitación con presión negativa, se colocará al paciente en una
habitación bien aireada, por una ventana o un extractor. La puerta deberá
estar cerrada y la ventana se abrirá para airear por lo menos tres veces al día.
Si se coloca extractor y la salida de aire puede ser un foco de contaminación
para otras áreas, se deberá colocar un filtro HEPA a la salida del mismo.
· Mascarilla con filtros HEPA (respirador N95) para todas aquellas personas
que entren en la habitación.
· Se limitará el transporte de los pacientes. Si este es necesario, se colocará
una mascarilla quirúrgica al paciente.
· El material contaminado con secreciones se recogerá en doble bolsa.
· Las muestras de laboratorio: para su envío al laboratorio, los esputos se colocarán en los contenedores destinados para tal fin.
· La ropa no se debe airear. Así se evita la diseminación de los microorganismos.
7.2.2. PRECAUCIONES DE TRANSMISIÓN POR GOTAS
Están diseñadas para reducir el riesgo de transmisión por gotas de agentes
infecciosos. La transmisión por gotas supone el contacto de la conjuntiva o
las mucosas de nariz y boca de una persona susceptible con partículas de
gran tamaño (mayores de 5 micras (μ) que contienen microorganismos y han
sido producidas por una persona con enfermedad clínica o portadora de
agente infeccioso.
Las gotas se producen fundamentalmente a partir de la persona fuente
cuando tose, estornuda, habla y durante el desarrollo de ciertos procedimientos como el aspirado y la broncoscopia. Este tipo de transmisión requiere un
contacto estrecho entre la fuente y el paciente receptor debido a que estas
gotas no permanecen suspendidas en el aire y normalmente solo viajan distancias cortas (generalmente 1 metro o menos) a través del aire. Debido a
esta circunstancia, no se requieren medidas especiales de ventilación o de
manejo de aire para prevenir la transmisión por gotas. Las Precauciones de
Transmisión por Gotas se aplican en los pacientes que se sabe o se sospecha
están infectados con patógenos que pueden ser transmitidos por esta vía.
82
Pacientes que lo requieren
Estas precauciones se añaden a las Precauciones Estándar para los pacientes
que se sabe o sospecha tienen una enfermedad transmisible por gotículas de
transmisión aérea. Entre los ejemplos de estas enfermedades podemos incluir:
·Enfermedad invasiva por Haemophilus influenzae tipo B, incluyendo meningitis, neumonía, epiglotis y sepsis.
· Enfermedad invasiva por Neisseria meningitidis, incluyendo meningitis, neumonía y sepsis.
· Otras infecciones respiratorias bacterianas: difteria, neumonía por mycoplasma, peste neumónica y faringitis estreptocócica, neumonía o escarlatina
en niños y jóvenes.
· Otras infecciones respiratorias víricas: Adenovirus, gripe, parotiditis, Parvovirus B 19, rubéola.
Normas específicas
Precauciones estándar más:
· Se colocará al paciente en una habitación individual.
· Mascarilla quirúrgica para todas aquellas personas que entren en la habitación
· El material contaminado con secreciones se recogerá en doble bolsa.
· Las muestras de laboratorio para su envío al mismo se colocarán en los
contenedores destinados para tal fin.
· La ropa no se debe airear. Así se evita la diseminación de los microorganismos.
7.2.3. PRECAUCIONES DE TRANSMISIÓN POR CONTACTO
Están diseñadas para reducir el riesgo de transmisión de agentes infecciosos
por contacto directo o indirecto. La transmisión por contacto directo supone
el contacto piel a piel y la transferencia de microorganismos por contacto físico a un huésped susceptible por parte de una persona colonizada o infectada.
Esto ocurre cuando el personal cura o explora a un paciente, lo mueve, lo
baña o desarrolla otras actividades de cuidados que requieren contacto físico.
La transmisión por contacto directo también puede ocurrir entre dos pacientes.
La transmisión por contacto indirecto supone el contacto de un huésped susceptible con un objeto contaminado, normalmente inanimado, del entorno del
paciente.
Las Precauciones de Transmisión por Contacto se aplican en los pacientes que
83
se sabe o se sospecha están infectados o colonizados con microorganismos
que puedan transmitirse por contacto directo o indirecto.
Pacientes que lo requieren
Estas precauciones se añaden a las Precauciones Estándar para los pacientes
que se sabe o sospecha tienen una enfermedad transmisible por gotículas de
transmisión aérea. Entre los ejemplos de estas enfermedades podemos incluir:
· Colonizaciones o infecciones gastrointestinales, respiratorias, de piel o herida
quirúrgica con bacterias multirresistente, calificadas así en base a recomendaciones nacionales, regionales o locales por ser de especial significación
clínica o epidemiológica.
· Infecciones entéricas con baja dosis infectiva o supervivencia ambiental
prolongada que incluyen:
· Clostridium difficile.
· Para pacientes con pañal o incontinentes: infección con Escherichia coli
O157: H7 enterohemorrágica, Shigella, hepatitis A o rotavirus.
· Virus sincital respiratorio, virus parainfluenza o infecciones enterovirales en
bebés y niños.
· Infecciones de piel altamente contagiosa o que pueden ocurrir sobre piel
seca, incluyendo:
· Difteria cutánea.
· Virus herpes simple (neonatal o mucocutáneo).
· Impétigo.
· Absceso grande (no tapado con apósito).
· Pediculosis.
· Escabosis.
· Forunculosis Estafilocócica en bebés y niños.
· Herpes zóster (diseminado en pacientes inmunocomprometidos).
· Conjuntivitis viral/hemorrágica.
Normas específicas
Precauciones estándar más:
· Habitación individual.
· Las muestras de laboratorio para su envío al mismo, se colocarán en los
contenedores destinados para tal fin.
· La ropa no se debe airear. Así se evita la diseminación de los microorganismos.
84
8. MEDIDAS GENERALES PARA TODOS LOS AISLAMIENTOS
Los profesionales utilizaran las barreras de protección recomendadas en las
precauciones estándar
Habitación: Será individual, deberá estar equipada con un lavabo e instalación sanitaria. Si es necesario, los pacientes con la misma patología pueden
compartir habitación. La puerta deberá estar cerrada.
Visitas: La entrada será restringida.
La enfermera informará de las normas que deben seguir para la visita, recomendándose que no coincidan, al mismo tiempo, en la habitación más de
dos visistantes:
· En aislamientos por transmisión aérea: El tipo de con mascarilla a utilizar
será con filtro Hepa.
· En aislamientos por gotas: El tipo de mascarilla será quirúrgica. Llevará
bata si se va a acercar al paciente. Al salir de la habitación se lavará las manos
con solución alcohólica.
Al paciente se le instruira en las medidas de higiene respiratoria.
· En aislamiento de contacto: Ponerse batas y guantes sólo si va a tocar al
paciente. Al salir de la habitación se lavará las manos con solución alcohólica.
En el caso de aislamiento por mrsa llevará mascarilla quirúrgica.
Traslado de los pacientes: Se avisará al Servicio donde vaya el paciente de
la situación de aislamiento y solo se trasladarán en casos necesarios.
· En las precauciones respiratorias el paciente llevará mascarilla y las personas que le trasladen también.
Muestras de laboratorio: Se colocarán en recipientes específicos, bien cerrados para evitar derramamientos.
Limpieza
General: Se aplicará la misma técnica que para el resto de las habitaciones.
Deberá ser diaria:
· Equipo exclusivo para estas habitaciones. No se sacará de la habitación.
· Una vez terminada la limpieza, estos utensilios se desinfectarán adecuadamente.
Terminal: La habitación se cerrará durante dos horas antes de comenzar la
limpieza en los casos de Tuberculosis Pulmonar y Orofaríngea.,
Se seguirán ls norms según protocolo de limpieza.
85
Observaciones
En las habitaciones de aislamiento respiratorio si no se dispone aireación forzada, se tendrá que programar la ventilación abriendo la ventana durante
cinco minutos varias veces al día, controlando que la puerta permanece
cerrada mientras las ventanas están abiertas.
Comprobar la información que tienen el paciente y sus familiares sobre su enfermedad infecciosa y los motivos de su aislamiento. Un déficit de información
puede generar ansiedad y temor ante esta situación.
9. ENTORNO (AISLAMIENTO) PROTECTOR
Su finalidad es prevenir que los enfermos con alteraciones importantes de
su sistema inmunitario sean infectados por agentes exógenos, durante su estancia hospitalaria.
Normas de aislamiento
Habitación individual.
· La habitación contará con un sistema de ventilación centrífuga. Con un
sistema de filtración de alta eficacia (HEPA). Tendrá presión positiva con
respecto al exterior de la habitación.
· La habitación estará bien sellada (ventanas, suelos, techos, paredes…),
para evitar la filtración de aire del exterior.
· Se mantendrán 12 renovaciones de aire por hora.
· Existirá un lugar específico, para que toda persona encargada del
cuidado de los enfermos, se prepare convenientemente.
Las entradas y salidas de la habitación serán restringidas al máximo.
· La limpieza de estas habitaciones deben hacerse, como mínimo, dos
veces al día, teniendo en cuenta que se usarán utensilios específicos
para ella.
Bata y mascarilla.
· Al entrar en la habitación.
· Las manos se lavarán, obligatoriamente, antes de entrar en la
habitación.
· El personal que tenga contacto directo con el paciente o que tenga que
realizar cualquier medida de instrumentación, se colocará guantes
estériles.
86
Medidas específicas
· El material de se someterá a medidas estrictas de desinfección y
esterilización.
· Se controlará el agua y la comida. Se evitarán, especialmente, los
alimentos crudos.
· Las medidas, que no sean imprescindibles para el diagnóstico o el
tratamiento se dejarán para cuando lo permita la inmunosupresión.
Enfermedades que requieren este aislamiento y duración
· Agranulocitosis: Toda la enfermedad.
· Extensas quemaduras: Toda la enfermedad.
· Eczema generalizado no infectado: Toda la enfermedad.
· Leucosis: Toda la enfermedad.
· Trasplante de órganos: Hasta 3 semanas después de iniciado el
tratamiento.
87
INFECCIONES
Abscesos:
- Drenando mucho
PRECAUCIONES
TIPO*
DURACION* OBSERVACIONES
C
DE
Sin drenaje o el apósito no retiene el
exudado de forma adecuada.
El apósito cubre y retiene el exudado
de una forma adecuada.
- Drenando poco o limitado.
E
Actinomicosis
E
Adenovirus en niños y jóvenes:
Neumonía
Gastroenteritis o conjuntivitis
G
E
Amebiasis
E
Anquilostomiasis
E
Ántrax:
- Cutáneo
E
C
DE
DA
Precauciones de contacto, si la exudación no se puede contener.
No se transmite de persona a persona.
Hasta la descontaminación completa
del ambiente.
Profilaxis postexposición
E
- Pulmonar
AII,C
- Polvo conteniendo esporas
Arañazo de gato, fiebre por
(linfoadenitis por inoculación
benigna)
E
No hay transmisión de persona a persona.
Artrópodos, encefalitis viral
E
transmitida por (del Este, del
Oeste, encefalitis equina venezolana, de San Luis, de California, Virus Nilo)
No se transmite de persona a persona,
excepto a veces por transfusión y el
virus del West Nilo por trasplante de
órganos, por la leche o transplacentariamente.
Instalar protectores en puertas y ventanas de áreas endémicas.
Usar repelentes para los mosquitos
que contengan DEET y usar ropas que
cubran las extremidades.
88
INFECCIONES
PRECAUCIONES
TIPO*
DURACION*
OBSERVACIONES
Artrópodos, fiebres virales
transmitidas por (Dengue,
Fiebre Amarilla, Fiebre del
Colorado)
E
No se transmite de persona
a persona excepto, raramente, por transfusión.
Instalar protectores en puertas y ventanas de áreas endémicas.
Usar repelentes para los
mosquitos que contengan
DEET y usar ropas que cubran las extremidades.
Ascariasis
E
No se transmite de persona
a persona.
Aspergillosis
E
Precauciones de contacto y
aéreas, si hay infección masiva de tejidos blandos con
drenaje y necesidad de irrigaciones repetidas.
Aviar gripe
AII,D,C
14 días después Habitaciones con P (-) (AII).
del comienzo
Protección respiratoria N95
y protección ocular (gafas y
pantalla a un metro del paciente). Hasta 14 días del
comienzo de los síntomas o
hasta que se indique que el
paciente no etá infectado
con virus influenzae H5N1.
89
INFECCIONES
PRECAUCIONES
TIPO*
Babeosis
DURACION* OBSERVACIONES
E
Blastinomicosis de América
del Norte:
- Cutánea
- Pulmonar
E
E
Botulismo
E
Bronquiolitis (ver infección
respiratoria en niños y jóvenes)
C
No se transmite de persona a persona
excepto, raramente, por transfusión
No se transmite de persona a persona.
No se transmite de persona a persona.
DE
Usar mascarillas de acuerdo con las
precauciones estándar y hasta que no
se haya excluido el adenovirus y el influenzae como agentes etiológicos.
Brucelosis (Fiebre Mediterrá- E
nea o de Malta)
No se transmite persona a persona,
excepto casos raros por vía sexual.
Profilaxis postexposición en laboratorio
Campylobacter, gastroenteritis por (ver gastroenteritis)
Candidiasis en todas sus
formas incluyendo la
mucocutánea
Cavidad cerrada, infección
en:
- Con drenaje abierto,
pequeño o limitado.
- Sin drenaje o sistema de
drenaje cerrado
E
Precauciones de contacto si el drenaje
es intenso y no se contiene.
E
E
90
INFECCIONES
PRECAUCIONES
TIPO*
Celulitis
E
Chancroide (chancro blando)
E
Chlamydia trachomatis:
- Conjuntivitis
- Genital
- Respiratoria
E
E
E
Citomegalovirus, neonatal o
en inmunodeprimidos
DURACION* OBSERVACIONES
Transmisión sexual
E
Clostridium:
- C. botulinum
E
No se transmite persona a persona.
- C. difficile
C
Asegurar una adecuada limpieza
ambiental.
- C. perfringens:
-Intoxicación alimentaria
-Gangrena gaseosa
E
E
No se transmite persona a persona.
No se transmite persona a persona
Coccidioidomycosis
(fiebre del valle):
- Lesión supurativa
- Neumonía.
E
E
Cólera (ver gastroenteritis)
Colitis asociada antibióticos
(ver Clostridium difficile)
91
INFECCIONES
PRECAUCIONES
TIPO*
DURACION* OBSERVACIONES
Colorado, fiebre
E
DE
Conjuntivitis:
- Bacteriana aguda
- Chlamydia
- Gonocócica
-Viral aguda
(aguda hemorrágica)
E
E
E
C
No se transmite persona a persona.
Coronavirus, asociado con
SARS (SARS-CoV)
(ver síndrome respiratorio
severo agudo)
Coriomeningitis linfocítica
Coxsackie virus
(ver infección enteroviral)
E
Creutzfeldt-Jakob,
enfermedad
CJD, vCJD
Se necesitan precauciones especiales
adicionales para el manejo y descontaminación de la sangre, fluidos corporales y tejidos, así como los utensilios
contaminados de los pacientes con
enfermedad conocida o sospechada.
Cisticersosis
E
No transmisión persona a persona
Criptococcosis
E
No transmisión persona a persona
Criptosporidiosis
(ver gastroenteritis)
E
92
INFECCIONES
PRECAUCIONES
TIPO*
DURACION* OBSERVACIONES
Crup (ver infección respiratoria en niños)
Dengue
E
Dermatofitosis, dermatomicosis, tiña
E
No transmisión persona a persona
Diarrea aguda, sospechosa
de etiología infecciosa (ver
gastroenteritis)
Difteria:
- Cutánea
- Faríngea
C
G
Hasta que sean negativos al menos
dos cultivos tomados con un intervalo
de 24 horas
CN
CN
Ebola, fiebre hemorrágica por
el virus (ver fiebres hemorrágicas)
Echovirus
(ver infecciones enterovíricas)
Encefalitis o encefalomielitis
(ver agente etiológico específico)
Endometritis
E
Enterobiasis (oxiuriasis)
E
Enterococcus
(ver organismos multirresistentes o resistentes a la vancomicina)
93
INFECCIONES
PRECAUCIONES
TIPO*
DURACION* OBSERVACIONES
Enterocolitis necrotizante,
C.difficile (ver gastroenteritis)
Enterovìricas, infecciones: (ej,
Coxsackie A y B y Eco virus,
excluído la Polio)
E
- Adultos
C
- Niños
DE
Epiglotitis por H.influenzae
tipo b
U 24hrs
G
Epstein-Bar infección por
virus, incluyendo la mononucleosis infecciosa
E
Equinococcosis (hidatidosis)
E
Eritema infeccioso (ver Parvovirus B19)
E
Escabiosis
C
Esporotricosis
E
Esquistosomiasis
(Bilharzasis)
E
Estafilocócica, enfermedad:
- Enterocolitis
No transmisión persona a persona
U 24 hrs
Usar precauciones de contacto en
niños con pañales o incontinentes.
Mientras dure la enfermedad.
E
- Neumonía
- Piel, herida o quemadura:
Grande
E
Pequeña o limitada
- Síndrome de la piel
escaldada
- Síndrome del shock tóxico
- Multirresistente (ver organismos multirresistentes)
E
C
C
E
DE
El drenaje o apósito no contiene adecuadamente.
El drenaje cubre y contiene adecuadamente
DE
94
INFECCIONES
Estreptocócica, enfermedad
(grupo A):
- Piel, herida o quemaduras:
Grande
PRECAUCIONES
TIPO*
DURACION* OBSERVACIONES
C
U 24 hrs
Pequeña o limitada
E
-Endometritis (sepsis puerperal) E
-Faringitis en niños y jóvenes.
G
U 24 hrs
-Neumonía en niños y jóvenes
G
U 24 hrs
-Escarlatina en niños y jóvenes
G
U 24 hrs
-Enfermedad invasiva seria
(fascitis necrotizante, síndrome
tóxico)
G
U 24 hrs
El drenaje no cubre adecuadamente
El drenaje cubre y contiene adecuadamente
Estreptocócica, enfermedad ne- E
onatal (grupo B)
Estreptocócica (no A no B), enfermedad, no especificada en
otro lugar:
- Multirresistente (ver organismos multirresistentes)
E
Estrongiloidiasis
E
Fiebre Viral Hemorrágica por
Lassa, Ebola, Marburg y
CrimeaCongo
AII, C
Forunculosis estafilocócica.
- Niños y jóvenes
E
C
Gangrena (gangrena gaseosa)
E
DE
Añadir protección ocular, doble
guante, piernas y zapatos cubiertos,
batas impermeables.
No se transmite persona a persona
95
INFECCIONES
PRECAUCIONES
TIPO*
DURACION*
OBSERVACIONES
Gastroenteritis:
- Adenovirus
- Campylobacter sp
- Cólera.
E
E
Usar precauciones de contacto para
niños con pañales o personas incontinentes mientras dure la enfermedad.
-Clostridium difficile.
C
-Cryptosporidium sp
E
Usar precauciones de contacto para
niños con pañales o personas incontinentes mientras dure la enfermedad.
- E.coli:
.Enterohemorrágica 0157:H7
Otras especies
E
E
Idem.
Idem
- Giardia lamblia
- Norovirus
E
E
Idem.
Idem.
- Rotavirus
C
-Salmonella sp (incluyendo la
S. Typha)
- Shigella sp
-Vibrio parahaemolyticus
- Viral
-Yersinia enterocolitica
E
Gonorrea
E
Granuloma inguinal (Donovanosis, granuloma venéreo)
E
Guillain-Barré, síndrome
E
DE
DE
Asegurar una adecuada limpieza y
desinfección ambiental.
Asegurar una adecuada limpieza y
desinfección ambiental. El personal
que limpie as heces o vómitos debe
llevar mascarilla por posibles aerosoles.
Usar precauciones de contacto para
niños con pañales o personas incontinentes, mientras dure la enfermedad.
E
E
E
E
96
INFECCIONES
PRECAUCIONES
TIPO*
DURACION*
OBSERVACIONES
Hantavirus, síndrome
pulmonar
E
No transmisión persona a persona
Helicobacter pylori
E
Hepatitis Viral:
- Tipo A:
E
Se recomienda vacunación postexposición.
.Pacientes incontinentes
C
Mantener las precauciones de contacto mientras dure la hospitalización
en niños menores de 3 años; para
niños de 3-14 años mantenerlas durante 2 semanas después del comienzo de los síntomas y en los
mayores de 14 años, hasta una semana después del comienzo de los
síntomas.
- Tipo B (Ag HBs positivo),
agudo o crónico.
- Tipo C y otras no especificadas no-A, no-B.
-Tipo D
(solamente con hepatitis B)
- Tipo E
E
E
E
Usar precauciones de contacto en
personas incontinentes mientras dure
la enfermedad.
E
- Tipo G
E
Herida, infección de:
- Grande
- Pequeña o limitada
C
E
DE
Herpangina
(ver infecciones enterovíricas)
97
INFECCIONES
PRECAUCIONES
TIPO*
Herpes simple
(Herpes Hominis):
- Encefalitis
E
-Mucocutánea severa disemi- C
nada o primaria
-Mucocutánea recurrente
(piel, oral, genital)
E
- Neonatal
C
Herpes Zoster
(Varicela-Zoster):
-Enfermedad diseminada.
Localizada en pacientes inmunodeprimidos.
DURACION*
OBSERVACIONES
Hasta que
las lesiones
estén secas
y con costra
Hasta que
las lesiones
estén secas
y con costra
AII,C
DE
-Localizada en pacientes con
sistema inmunitario normal y
con lesiones que puedan ser
cubiertas.
E
DE
Histoplasmosis
E
También, para los asintomáticos,
niños expuestos nacidos por vía vaginal o cesárea, si la madre tiene infección activa y las membranas han
estado rotas más de 4-6 horas
hasta que los cultivos de los niños
obtenidos en las 24-36 horas de
vida, sean negativos después de 48
horas de incubación.
Los trabajadores susceptibles no
deben entrar en la habitación si se
dispone de personal inmune. Si se
entra, deberá llevar protección de
nariz y boca. Proporcionar a las personas expuestas medidas postexpòsición.
Los trabajadores susceptibles no
cuidarán al pacientes si se dispone
de personal inmune.
No transmisión persona a persona.
98
INFECCIONES
PRECAUCIONES
TIPO*
DURACION*
OBSERVACIONES
Habitación privada, cuando sea posible,
o de cohorte. Evitar colocarlos con pacientes de alto riesgo. Las puertas estarán cerradas. El paciente llevará
mascarilla cuando salga fuera de la habitación.
Impétigo
C
Influenzae
G
5 días, excepto en
personas inmunodeprimidas que
será la DE
Situación de pandemia
G
5 días después del comienzo de
los síntomas
Inmunodeficiencia adquirida, E
síndrome (VIH)
Intoxicación alimentaria:
- Botulismo
-Clostridium perfringens o
welchii
- Estafilocócica
Kawasaki, síndrome
Quimioprofilaxis postexposición para las
exposiciones biológicas de alto riesgo.
E
E
E
E
Lassa, fiebre (ver fiebres
hemorrágicas)
Legionarios, enfermedad
E
Lepra
E
No transmisión persona a persona
Leptospirosis
E
Linfogranuloma venéreo
E
Listeriosis
E
La transmisión persona a persona es
muy rara
Lyme, enfermedad
E
No transmisión persona a persona
Malaria
E
No transmisión persona a persona, excepto, raramente a través de transfusión.
Instalar protectores en puertas y ventanas de áreas endémicas.
No transmisión persona a persona
99
INFECCIONES
PRECAUCIONES
TIPO* DURACION*
OBSERVACIONES
E
No transmisión
persona a persona
E
De contacto en niños y
jóvenes
Mano,pie-boca, enfermedad de
(ver infecciones enterovíricas)
Marburg, enfermedad por el virus
(ver fiebres hemorrágicas)
Melioidosis, en todas sus formas
Meningitis:
-Aséptica (meningitis viral o no bacteriana, ver
infecciones enterovíricas).
-Bacteriana en neonatos (bacilos entéricos
GRAM negativos).
-Haemóphilus influenzae, conocida o
sospechada.
-Hongos
-Listeria monocytogenes
E
G
U 24 hrs
E
E
-Neisseria meningitidis (meningocócica),
conocida o sospechada
-Neumocócica (Streptococcus pneumoniae)
-Tuberculosis
G
-Otras bacterianas diagnosticadas.
E
E
E
100
La transmisión persona
a persona es rara
U 24 hrs
Los pacientes serán
examinados para la
confirmación de tuberculosis pulmonar activa
o lesiones cutáneas que
drenan. Si existe la confirmación se añadirán
precauciones de transmisión aérea adicionales.
INFECCIONES
PRECAUCIONES
TIPO* DURACION* OBSERVACIONES
Meningocócica enfermedad
(sepsis, neumonía, meningitis)
G
U 24 hrs
Quimioprofilaxis postexposición
para los contactos familiares y el
personal sanitario expuesto a secreciones respiratorias.
Metapneumovirus humano
C
DE
Vía de transmisión no establecida.
Se asume que es por contacto como
el VRS, ya que son virus estrechamente relacionados.
Micobacteria, no tuberculosa (atípica):
- Pulmonar
- Herida
E
E
Moluscum contagiosum
E
Mono, enfermedad
A,C
A: Hasta que
se excluya la
varicela.
C: Hasta que
se sequen las
lesiones
Transmisión hospitalaria es poco
frecuente. Se recomienda vacunación de la Viruela para pre y
postexposición del personal.
Mononucleosis infecciosa
E
Mucormicosis
E
Multirresistentes, infección o colonización C
(MRSA,VRE,VISA, SBLs)
CN
Mycoplasma pneumoniae
G
DE
G,C
DE
Neumonía:
-Adenovirus
-Bacteriana no listada anteriormente
(incluyendo bacterias GRAM(-)
-Bacteriana multirresistente (ver
microorganismos multirresistentes)
-Burkholderia cepacia en pacientes con
Fibrosis Quística, incluyendo la coloniazión
del tracto respiratorio.
-Chlamydia.
-Haemophilus influenzae, tipo b:
Adultos
Niños y jóvenes
-Hongos
-Legionella sp
-Meningocócica
-Mycoplasma (Neumonía Atípica Primaria)
E
C
E
E
G
E
E
G
G
U 24 hrs
U 24 hrs
DE
101
Se prefiere habitación privada.
Evitar exponer a otra persona
con Fibrosis Quistica.
INFECCIONES
PRECAUCIONES
TIPO*
Neumonía:
-Neumocócica
-Pneumocistis carinii
-Staphylococcus aureus.
-Streptococcus,grupo A:
Adultos
Niños y jóvenes
-Varicela-Zoster
DURACION* OBSERVACIONES
E
E
Evitar colocar en la misma habitación con pacientes inmunodeprimidos.
E
E
G
AII
U 24 hrs
DE
Si hay lesiones en la piel añadir
precauciones de contacto.
-Viral:
Adultos
E
Niños y jóvenes (ver enfermedades
respiratorias infecciosas agudas)
Nocardiosis, lesiones exudativas u
otras presentaciones
E
Norovirus (ver gastroenteritis)
Norwalk, gastroenteritis por el virus
(ver gastroenteritis viral)
Orf
E
Oftalmía gonocócica del neonato
E
Oxiuriasis
E
Parainfluenzae infección por el virus, C
respiratoria en niños y jóvenes
DE
Parotiditis infecciosa
G
U9días
Parvovirus B19
G
Mantener las precauciones durante la hospitalización cuando la enfermedad ocurra en pacientes inmunodeprimidos. Para los pacientes
con crisis aplásicas transitorias o de células
rojas, mantener las precauciones durante 7 días
102
Después del comienzo de la
hinchazón, el personal susceptible no entrará en las habitaciones si hay personal inmune.
INFECCIONES
PRECAUCIONES
TIPO* DURACION* OBSERVACIONES
Pediculosis (piojos)
C
U 24 hrs
Pertusis (tos ferina)
G
U 5 días
Se prefiere habitación privada. Ingresos por cohortes es otra opción.
Quimioprofilaxis porstexposición para los contactos familiares y personal sanitario con prolongada exposición a secreciones respiratorias.
Peste (Yersinia Pestis):
- Bubónica
- Neumónica
E
G
U 48 hrs
Profilaxis antimicrobiana al personal expuesto.
Pleurodinia
(ver infecciones enterovíricas)
Poliomielitis
C
Priones, enfermedad (ver Enfermedad Creutzfeld-Jacob)
Psitacosis (Ornitosis)
E
Q, fiebre
E
Rabia
E
No transmisión persona a persona
Si el paciente ha mordido a otra persona o la
saliva ha contaminado una herida abierta o
membrana mucosa, lavar el área expuesta y
administrar profilaxis postexposición.
Rata, fiebre por mordedura de E
(enfermedad por Streptobacillus
moniliformes, Spirillus minus)
103
INFECCIONES
PRECAUCIONES
TIPO*
Recurrente, fiebre
E
Respiratoria aguda, enfermedad
(no relacionada anteriormente):
- Adultos
- Niños y jóvenes
E
C
Respiratorio sincitial, infección por C
el virus en niños, jóvenes y adultos
inmunodeprimidos.
DURACION* OBSERVACIONES
DE
DE
Reumática, fiebre
E
Reye, síndrome
E
Rickettsia, fiebre por, transmitida
por garrapata (fiebre maculosa de
las Montañas Rocosas, Fiebre Tifoidea transmitida por garrapatas)
E
Rickettsiosis vesicular
E
Rinovirus
G
DE
Ritter, enfermedad de (síndrome
estafilocócico de piel escaldada)
C
DE
Se transmite por gotas. Añadir
precauciones de Contacto si las
secreciones son muy copiosas o
contacto íntimo (niños)
Roseola del infante (exantema súbito) E
Rotavirus, infección
(ver gastroenteritis)
Rubéola
G
U 7 días
El personal susceptible no endespués del trará en las habitaciones si hay
comienzo
personal inmune disponible.
del rash
Rubéola Congénita
(ver enfermedad)
Salmonelosis
(ver gastroenteritis)
104
INFECCIONES
Sarampión en todas sus
presentaciones
PRECAUCIONES
TIPO* DURACION*
OBSERVACIONES
AII
El personal susceptible no entrará en
la habitación si hay personal inmune
disponible. Llevarán protección de
boca y nariz.
Severo Agudo Respiratorio,
AII,G,
Síndrome (SARS)
C
DE
DE más 10 días Preferible habitación con presión nedespués de la re- gativa
solución de la fiebre, considerando
la ausencia de
síntomas respiratorios o mejoría
de los mismos.
Shigelosis
(ver gastroenteritis)
Sífilis:
E
- Latente (terciaria) y
seropositiva sin lesiones
- Piel, membrananas mucosas, incluyendo congé- E
nita, primaria y secundaria.
Tenias:
-Hymenolepsis nana
-Taenia solium (cerdo)
-Otras
E
E
E
Rara la transmisión persona a persona
Tétanos
E
No transmisión persona a persona
Tifoidea, fiebre (Salmonella
Typhi), ver gastroenteritis)
Tifus, endémico y
E
epidémico
-Rickettsia prowazakii
(epidémica o tifus del piojo) E
-Rickettsia typhi
Tiña (dermatofitosis,
dermatomicosis)
Rara la transmisión persona a persona
Rara la transmisión persona a persona
E
105
INFECCIONES
PRECAUCIONES
TIPO*
DURACION* OBSERVACIONES
Tos ferina (Pertussis)
G
U 5 días
Tóxico, síndrome del shock
(enfermedad estafilocócica,
enfermedad estreptocócica)
E
Toxoplasmosis
E
Tracoma, agudo
E
Triquinosis
E
Tricomoniasis
E
Se prefiere habitación privada. Ingresos por cohortes.
Quimioprofilaxis postexposición para
contactos familiares y personal con
prolongada exposición a secreciones
respiratorias.
Trichouriaasis
E
(enfermedad por tricocéfalos)
Tuberculosis:
-Extrapulmonar, lesiones
exudativas
(incluyendo escrófula).
-Extrapulmonar, no drenaje
de lesiones, meningitis.
AII,C
Se retirarán las precauciones solamente
cuando el paciente esté clínicamente
mejor y el drenaje haya cesado o tenga
hay tres cultivos consecutivos del drenaje que sean negativos. Estudiar la
presencia de infección pulmonar activa.
E
Estudiar la presencia de infección
pulmonar activa.
106
INFECCIONES
Tuberculosis:
- Pulmonar o laríngea
confirmada
- Pulmonar o laríngea
sospechada.
PRECAUCIONES
TIPO* DURACION*
OBSERVACIONES
AII
Se retirarán las precauciones solamente
cuando el paciente en tratamiento haya mejorado clínicamente y tenga tres cultivos
consecutivos de esputo negativos a bacilos
ácido alcohol resistente, recogidos en días
separados.
AII
Se retirarán las precauciones solamente
cuando la probabilidad de enfermedad por
infección tuberculosa sea considerada insignificante y si: 1) hay otro diagnóstico
que explique el síndrome clínico, 2) hay
tres esputos consecutivos negativos a bacilos ácido-alcohol resistente. Cada una de
estas tres muestras de esputo se recogerán
con una diferencia de 8-24 horas y al
menos una de ellas será recogida por la
mañana.
- Test cutáneo positivo sin E
evidencia de enfermedad
pulmonar actual.
Tularemia:
- Lesión exudativa
- Pulmonar
E
E
Ulcera por decúbito
infectada:
- Grande
- Pequeña o limitada
C
E
Uncinariasis
E
No transmisión persona a persona
DE
107
INFECCIONES
PRECAUCIONES
TIPO* DURACION* OBSERVACIONES
Varicela
AII,C
Hasta que
las lesiones
estén secas
y tengan
costra
El personal susceptible no entrará en la
habitación si hay personal inmune disponible. Si se entra, deberá llevar protección
de nariz y boca. Proporcionar a las personas expuestas medidas postexpòsición
Vibrio parahaemolyticus
(ver gastroenteritis)
Vincent, angina de
(suelo de la boca)
E
VIH (ver Virus Inmunodeficiencia Humana)
Viral respiratoria, enfermedad (si no está especificada
en otro lugar):
- Adultos
-Niños y jóvenes (ver infección respiratoria aguda).
E
Yersinia enterocolitica, gastroenteritis por (ver gastroenteritis)
Zigomicosis (ficomicosis,
mucormicosis)
E
Abreviaturas
­Tipo de precauciones:
AII: (Aislamiento Infección Aérea). Transmisión aérea.
C: Transmisión por contacto.
G: Transmisión por gotas.
E: Estándar (también se aplican cuando se especifica AII,C,G).
­Duración de las precauciones:
CN: Hasta que dejen de administrarse antibióticos y el cultivo sea negativo.
DA: Hasta que el ambiente esté completamente descontaminado.
DE: Duración de la enfermedad
(en el caso de heridas, DE significa hasta que deja de drenar).
U: Hasta el tiempo especificado en horas, después del inicio de una terapia
efectiva.
108
Tipos de precauciones y pacientes que lo requieren1
1. Precauciones Estándar:
Se usan para el cuidado de todos los pacientes.
2. Precauciones de Transmisión Aérea:
Estas precauciones se añaden a las Precauciones Estándar para los pacientes que se sabe
o sospecha que tienen una enfermedad de transmisión aérea. Entre los ejemplos de estas
enfermedades podemos incluir:
­ Sarampión.
­ Varicela (incluyendo Zoster Diseminado)2
­ Tuberculosis3
3. Precauciones de Transmisión por gotas:
­
­
­
­
Estas precauciones se añaden a las Precauciones Estándar para los pacientes que se sabe
o se sospecha tienen una enfermedad transmisible por gotas. Entre los ejemplos de estas
enfermedades podemos incluir:
Enfermedad invasiva por Haemophilus influenzae tipo B, incluyendo meningitis, neumonía,
epiglotitis y sepsis.
Enfermedad invasiva por Neisseria meningitidis, incluyendo meningitis, neumonía y sepsis.
Otras infecciones respiratorias bacterianas: difteria, neumonía por mycoplasma, peste
neumónica y faringitis estreptocócica, neumonía o escarlatina en niños y jóvenes.
Otras infecciones respiratorias víricas: Adenovirus3, gripe, parotiditis, Parvovirus B19, rubéola.
4. Precauciones de Transmisión por Contacto:
Estas precauciones se añaden a las Precauciones Estándar para los pacientes que se sabe
o sospecha tienen una enfermedad transmisible por contacto directo o indirecto al paciente.
Ejemplos de tales enfermedades incluyen:
­ Colonización o infecciones gastrointestinales, respiratorias, de piel o herida quirúrgica con
bacterias multirresistentes, clasificadas así en base a recomendaciones nacionales,
regionales o locales por ser de especial significación clínica o epidemiológica.
­ Infecciones entéricas con baja dosis infectiva o supervivencia ambiental prolongada que incluyen:
. Clostridium difficile.
. Para pacientes con pañal o incontinentes: infección con Escherichia coli 0157:h7
enterohemorrágica, Shigella, hepatitis A o rotavirus.
­ Virus sincitial respiratorio, virus parainfluenza o infecciones enterovirales en bebés y niños.
­ Infeccione de piel altamente contagiosas o que pueden ocurrir sobre piel seca, incluyendo:
. Difteria cutánea
. Virus herpes simple (neonatal o mucocutáneo)
. Impétigo
. Absceso grande (no tapado con apósito), celulitis o úlcera
. Pediculosis
. Escabiosis
. Forunculosis estafilocócica en bebés y niños
. Herpes Zóster (diseminado en pacientes inmunocomprometidos)
­ Conjuntivitis viral/hemorrágica.
1: Consultar la lista pormenorizada de las infecciones, con el tipo y la duración de las precauciones
necesarias.
2: Determinadas infecciones requieren más de un tipo de precauciones.
3: Consultar pautas de prevención de transmisión de la tuberculosis.
109
Síndrome clínico2
Patógenos
potenciales3
Precauciones
empíricas
Patógenos
entéricos4
Contacto
Clostridium
difficile
Contacto
Meningitis
"Rash" oexantema generalizado, etiología desconocida:
• Petequial/Equimótico con fiebre
• Vesicular
• Maculopapilar con coriza y fiebre
N. meningitidis Gotas
Diarrea:
• Aguda con causa probablemente infecciosa en paciente
incontinente con pañales.
• En adulto con historia de administración reciente de antibióticos.
Infección respiratoria:
• Tos/Fiebre/
Infiltrado en lóbulo pulmonar superior en paciente VIH
negativo (o de bajo riesgo)
• Tos/Fiebre/
Infiltrado pulmonar en cualquier localización en paciente
VIH positivo (o de alto riesgo)
• Tos paroxística o persistente durante períodos de actividad de tos ferina
• Infecciones respiratorias, particularmente bronquiolititis
y "crup", en niños
N.meningitidis
Gotas
Varicela
Sarampión
Aérea/Contacto
Aérea
M.tuberculosis Aérea
Riesgo de organismos multirresistentes5:
• Historia de infección o colonización
• Infección de piel, herida o T.U.I., en pacientes con estancias reciente en un hospital con prevalencia alta
M.tuberculosis Aérea
Infección de piel o herida:
• Absceso o drenaje de herida que no puede ser cubierto
Bordetella
pertussis
Gotas
VRS y
Parainfluenza
Contacto
Bact. resisten- Contacto
tes
Bact. resisten- Contacto
tes
S. aureus y Contacto
S.grupo A
110
VIH: Virus de la Inmunodeficiencia Humana; VRS: Virus Respiratorio
Sincitial; T.U.I: Tracto Urinario Inferior; S. Grupo A: Estreptococos del grupo
A.
1: Los profesionales de control de la infección pueden modificar o adaptar
esta tabla de acuerdo a las condiciones de su lugar de trabajo. Los
hospitales deberían desarrollar programas que evaluaran a los pacientes
en la fase de admisión de acuerdo a estos criterios. De esta forma, se
asegurarían un cumplimiento adecuado de estas recomendaciones.
2: Los pacientes pueden presentar signos o síntomas atípicos (por
ejemplo, la tos ferina en neonatos o adultos puede cursar sin tos severa
o paroxística). El grado de sospecha del profesional debe apoyarse en la
prevalencia de esta enfermedad en la comunidad, así como en el juicio
clínico.
3: La columna "Patógenos potenciales" no pretende ser una lista de todos
los agentes etiológicos del síndrome, ni siquiera de los más probables,
sino informar sobre los posibles agentes etiológicos que precisan
precauciones extraordinarias asociadas a las Precauciones Estándar.
4: Entre estos patógenos se incluyen E.coli 0157:H7 enterohemorrágica,
Shigella, Hepatitis A y rotavirus.
5: Bacterias resistentes confirmadas.
111
10. RECOMENDACIONES PARA EL CUIDADO DE PACIENTES COLONIZADOS
O INFECTADOS POR BACTERIAS MULTIRESISTENTES.
La incidencia de infección y colonización con microorganismos resistentes
a los antibióticos se ha incrementado drásticamente en el mundo en los últimos años.
Así, la resistencia antimicrobiana ha surgido como un problema importante de
salud pública que afecta a los cuidados de los pacientes, decisiones de tratamiento, estancia prolongada en el hospital y aumento del costo sanitario.
Entre los organismos multirresistentes a considerar tenemos: Staphylococcus
aureus methicilin resistente (SAMR), enterococcus vancomicina resistente
(EVR) y ciertos bacilos gramnegativos, incluyendo aquellos que producen betalactamasas de espectro extendido (BLEEs) u otros que puedan ser resistentes a algún antimicrobiano, como el caso de Acinetobacter baumannii,
resistente a todos los antimicrobianos excepto al imipenem o aquellos que tienen resistencia extrínseca a agentes de amplio espectro, como la Stenotrophomona maltophilia o Burklolderia cepacia.
En todos los casos se establecerán medidas de aislamiento de contacto.
10.1.STAPHYLOCOCCUS AUREUS METHICILLIN RESISTENTE (SAMR)
Desde que en 1975, las cepas de SAMR aparecen como importantes patógenos nosocomiales en el mundo, se han venido sucediendo brotes más o
menos esporádicos de los mismos.
En 1981 en San Sebastián se comunicó el primer brote en un hospital español. Durante los años noventa se han declarado numerosos brotes en hospitales españoles.
El reservorio principal de Staphylococcus aureus en el hombre es la piel y
mucosas, siendo las fosas nasales, axila y periné las localizaciones más frecuentes.
Desde el punto de vista epidemiológico se sabe que las cepas de MRSA se
introducen en el hospital por un paciente infectado o colonizado y en menor
frecuencia por un trabajador colonizado. Se diseminan primero con las manos
del personal sanitario así como a través del material inanimado pasan de
unos pacientes a otros produciendo graves brotes epidémicos.
El personal sanitario tiene la misma susceptibilidad para la colonización por
el Staphylococcus aureus que el resto de la población en general.
Es importante establecer medidas de control para evitar los brotes por estas
cepas pues incrementan el coste asistencial porque prolongan la estancia
dentro del hospital, junto con el pronóstico algunas veces grave de los pacientes, que pueden culminar en cifras de mortalidad altas.
112
Medidas de control
Se establecerá un sistema de vigilancia específico de forma que se pueda
identificar los casos nuevos y reingresos para asegurar que se adopten las
medidas de aislamiento de contacto mientras dure el proceso.
Normalmente, el Servicio de Microbiología de cada Hospital, informa sobre los
aislamientos de SAMR al Servicio de Medicina Preventiva, para iniciar las medidas de aislamiento con el fin de impedir la transmisión de la infección a
otros pacientes.
Actitud a seguir en un paciente infectado o colonizado por SARM
1. Instaurar aislamiento de contacto.
2. Se solicitará un estudio de colonización de nariz, axilas e ingles. Si se
sospecha que puede haber otro foco de colonización no diagnosticado
se solicitará cultivo (úlceras por presión, herida quirúrgica,…).
3. Si el estudio de colonización es positivo se realizará tratamiento local
específico.
4. Se procederá al cambio de ropa de la cama, toallas, etc, diario.
5. La higiene diaria de los pacientes se realizará con jabón neutro excepto
en los casos en que estén en tratamiento por colonización positiva, en
que se usará Clorhexidina.
6. La duración del tto. de la colonización es de 5 días (15 dosis). El 6º día
(24 hs) no se administrará tratamiento local alguno. El 7º día se
recogerá nuevas muestras de frotis de nariz, axilas e ingles.
7. Si los resultados son positivos se iniciará de nuevo el tto.
8. Si los resultados son negativos se tomarán muestras semanalmente,
mientras el paciente se encuentre hospitalizado.
9. Si hay 3 estudios consecutivos de colonización (nariz, axilas e ingles)
negativos y no hay ningún otro foco de infección o de colonización
activos (esputo, herida, etc) y/o hay 3 cultivos semanales negativos de
estos otros focos el Servicio de Medicina Preventiva valorará la retirada
del aislamiento.
REINGRESOS
En caso de reingreso de un paciente que anteriormente ha presentado colonización positiva se recomienda:
a. Ingreso solo en habitación
b. Avisar al Servicio de Medicina Preventiva, o al responsable, que se
encargará de su seguimiento posterior.
113
ESTUDIO DE CONTACTOS
Si un paciente colonizado/infectado por MRSA comparte habitación durante
más de 48 hs se solicitará al compañero/s frotis nasal y se le/s dejará en un
habitación individual (sin aislamiento y siempre que sea posible) hasta tener
los resultados. Si son negativos no se tomará ninguna medida ni nuevos controles. Si son positivos se aislarán e iniciarán tto.
UCI: se realizarán frotis nasales a todos los pacientes ingresados semanalmente mientras exista un caso de MRSA en la unidad.
TRASLADO DEL PACIENTE A OTRAS ÁREAS/OTROS HOSPITALES
1. Avisar a la unidad receptora, indicando que es un paciente aislado y
las medidas que se deben seguir.
2. Las heridas o lesiones cutáneas se cubrirán con un apósito
impermeable antes de realizar el traslado.
3. La ropa de cama se cambiará antes de realizar el traslado.
ALTA DEL PACIENTE
Tras el alta del paciente se procederá a una limpieza terminal de la habitación.
PACIENTES AMBULATORIOS CON LESIONES CUTÁNEAS O HERIDAS
INFECTADAS O COLONIZADAS POR SAMR.
1. Lavado de manos antes de ponerse y después quitarse los guantes.
2. El personal deberá llevar el cabello recogido.
3. Usarán bata y mascarilla.
4. Se usarán guantes estériles. Al retirar el apósito sucio se cambiará de
guantes para volver a tocar la herida.
5. Se seguirá la TECNICA de NO TOCAR.
· El apósito se despegará en su periferia. Se colocará una mano
enguantada sobre el apósito y con la otra mano, si el tamaño del
apósito lo permite, quitar el guante de la mano que sostiene el apósito,
lo que permite que el guante actúe como bolsa desechable.
· Después se colocarán guantes estériles,
· Desinfección de la herida con el antiséptico indicado, que será
monodosis si se puede.
· Siguiendo técnicas asépticas se abrirá el material estéril y se colocará
el apósito.
6. Los paquetes de instrumental estériles serán individuales para cada
cura. Lo ideal es que fuera desechable, pero si no es así,
7. El material utilizado, antes de enviar al Servicio de Esterilización se
limpiará cuidadosamente.
114
11. ENFERMEDADES DE DECLARACION OBLIGATORIA (EDO)
INTRODUCCIÓN
La notificación de las Enfermedades de Declaración Obligatoria dentro del
ámbito hospitalario, constituye un acto de responsabilidad individual de cada
médico. Dado que la importancia clínico-epidemiológica de tal acto es manifiesta, en todo momento, debe tenerse presente que la organización administrativa del Centro, es un simple vehículo para el ejercicio de dicha
responsabilidad.
OBJETIVO
Mantener el procedimiento de Notificación de Enfermedad de Declaración
Obligatoria en el ámbito de la Asistencia Especializada de Mallorca.
PROCEDIMIENTO
1.- Los Facultativos de este Hospital ante la sospecha de una Enfermedad de
Declaración Obligatoria, remitirán al Servicio de Medicina Preventiva un interconsulta, indicando los datos de los datos del paciente sospecha.
2.- Si la sospecha de enfermedad, es de declaración urgente, la notificación
se hará por teléfono al Servicio de Medicina Preventiva (76004).
3.- En el caso de sospecha de la existencia de una EDO fuera del horario habitual, y ante la imposibilidad de establecer comunicación con el Servicio de
Medicina Preventiva, se procederá a la notificación telefónica inmediata de la
misma a la Conselleria de Sanitat i Seguritat Social del Govern Balear, Departamento de Epidemiología (Tfno 971-176883, FAX 971-784301) y posteriormente, al Servicio de Medicina Preventiva.
4.- El Servicio de Medicina Preventiva procederá a actuar según le es propio,
una vez tenga conocimiento de la existencia de una EDO.
AMBITO
Asistencia Especializada de Mallorca.
115
ENFERMEDADES DE DECLARACION OBLIGATORIA (EDO)
DECLARACION NOMINAL
· Brucelosis
· Carbunco
· Difteria
· Disenteria
· Encefalopatias
espongiformes transmisibles humanas
· Fiebre Tifoidea y
Paratifoidea
· Hepatitis A
· Hepatitis B
· Hepatitis víricas otras
· Legionelosis
· Leishmaniosis
· Lepra
· Parotiditis
· Rubéola
· Rubéola congénita
· Sífilis congénita
· Tétanos
· Tétanos neonatal
· Tosferina
DECLARACION NOMINAL Y URGENTE
· Botulismo
· Cólera
· Fiebre amarilla
· M.invasiva por
Haenophilus
· Enfermedad menin- · Rabia
gocócica
· Sarampión
· Paludismo
· Tifus exantemático
· Peste
· E. Creutzfeldt-Jakob
· Poliomielitis
· SIDA-VIH, tiene un circuito específico.
116
· Tuberculosis pulmonar
· Tuberculosis meningea
· Tuberculosis, otras
formas
· Triquinosis
· Sarampión
12. RESIDUOS SANITARIOS
Los avances tecnológicos en el campo de la medicina tienen como contrapartida un aumento tanto en el volumen como en la variedad de desechos sanitarios, la eliminación y reciclado de los cuales plantea un coste social y
económico para la comunidad derivado especialmente de tres factores que
la Oficina Regional Europea de la Organización Mundial de la Salud ha identificado, como:
1. Riesgos para la salud de los pacientes y del personal de los centros
sanitarios.
2. Riesgos para la salud pública relacionados con el transporte y
eliminación de los residuos infecciosos y peligrosos.
3. Riesgos derivados de los efectos ecológicos y económicos de los
diferentes sistemas de eliminación.
Los residuos que se generan en el medio hospitalario son de muy diferentes
tipos. Pueden ser desde residuos domésticos hasta infecciosos y peligrosos.
El tratamiento que debe recibir cada una de estos residuos es diferente. Una
correcta selección de dichos residuos por parte del personal sanitario ayudará
a minimizar los efectos adversos que pueden generar.
La selección se debe realizar según el riesgo que generan para la salud y la
contaminación del medioambiente, mediante bolsas de distintos colores o
contenedores específicos según protocolo de la comunidad y señalizados
según el riesgo específico. Esta selección y posterior eliminación es una medida importante e imprescindible tanto para el control de las infecciones
como la contaminación del medio ambiente.
12.1. CLASIFICACIÓN DE LOS RESIDUOS SANITARIOS
Tipo I
Residuos sanitarios asimilables a urbanos: sin ninguna contaminación especifica o tóxicos, son generados normalmente por departamentos sin actividad
sanitaria como oficinas, cafeterías cocinas etc.
La selección de estos residuos deberá realizarse según normas de la comunidad separando los residuos que se pueden reciclar como el papel, cristal
etc.
Su eliminación será como la de los residuos sólidos urbanos.
Tipo II
Residuos sanitarios no específicos: con contaminación por microorganismos
oportunistas. Requieren precauciones en la recogida, manipulación y almacenaje solo en el ambiente hospitalario. Estos residuos incluyen material de
curas, yesos, material de un solo uso.
Su eliminación será como la de los residuos sólidos urbanos.
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Tipo III
• Residuos sanitarios específicos o de riesgo
Se clasifican en:
· Residuos procedentes de pacientes con enfermedades infecciosas y
con capacidad de transmisión.
· Residuos anatómicos (incluidos por motivos estéticos y éticos).
· Sangre y hemoderivados en forma liquida.
· Material punzante y cortante.
· Residuos procedentes de animales de laboratorio infectantes.
· Vacunas vivas.
Su eliminación será con tratamiento especial.
Residuos Tipo IV: Tipificados en normativas especiales
• Residuos químicos
• Citostáticos: Restos de medicamentos antineoplásicos, material
contaminado.
Eliminación
Con contenedor específico. Identificación como residuo de riesgo logotipo
internacional de residuo específico se eliminarán por incineración, su
recogida la realizan empresas especializadas.
Tratamiento de residuos citostáticos
En la preparación de medicamentos citostáticos y en la administración de
los mismos se obtienen los siguientes residuos:
• Material contaminado:
El material empleado (batas de un solo uso, toallas, jeringas, agujas, etc.).
• Material muy contaminado:
Residuos de fármacos y preparaciones no administradas.
Derrames.
• Excretas:
Orina y heces
Vómitos, diarreas, esputos.
Para la destrucción de estos residuos se procederá a la incineración a
1.000º C en incineradoras dotadas de filtros de alta seguridad (HEPA),
que impiden la contaminación del medio ambiente.
Se colocarán todos los materiales contaminados (jeringas, guantes,
equipos, contenedores de agujas utilizadas, mascarillas, sueros
citostáticos caducados, etc.) en unos contenedores diseñados para tal
fin, fabricados en material fungible y rotulado con las letras
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¡precaución! contenido biopeligroso citostático, y los símbolos
internacionales. Estos contenedores serán utilizados exclusivamente
para estos desechos.
Cuando la incineración no es posible, se procederá a la inactivación
mediante neutralizante antes de su eliminación a través de desagües.
En el caso de derrames:
• En la ropa del enfermo: lavar con abundante agua.
• Grandes derrames: por accidente durante la preparación o transporte
de estos fármacos, se procede a la neutralización si es posible. Si el
producto es sólido, recoger con una gasa empapada en agua, y si es
líquido con una gasa seca; a continuación lavar con solución
detergente y aclarar.
• Pequeños derrames: en el suelo o material, se recoge el citostático
con una gasa y se lava la superficie repetidamente con alcohol de 70º.
Todo el material recogido en el derrame se pondrá en una bolsa
adecuada para su incineración.
• El personal implicado en la limpieza de un derrame ha de llevar
equipo protector: dos pares de guantes, bata mascarilla, gorro y gafas.
Para la destrucción o tratamiento de excretas se procederá:
Orina, vómitos y heces: diluir con abundante agua y eliminar por el
desagüe.
Residuos contaminados con otros productos químicos:
Los residuos de este grupo son cuantitativamente poco significativos,
y su gestión está expresa y especialmente regulada y admite pocas
interpretaciones, esta inmersa en el campo de la gestión de residuos
peligrosos. Su eliminación se realiza a través de empresas
especializadas. Los más frecuentes son: disolventes, mercurio,
reactivos químicos, líquidos de revelado etc.
Residuos radioactivos
Se entiende por residuo radiactivo todo material o sustancia que
puede pasar, de una u otra forma, al medio ambiente y que es o
contiene sustancias radiactivas.
La gestión de este tipo de residuos la realiza el Servicio de Protección
Radiológica y la recogida se realizará por la empresa especializada
ENRESA.
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· Restos anatómicos humanos: cadáveres y restos humanos. Se
eliminarán conforme a la normativa específica del Reglamento de
Policía Sanitaria Mortuoria.
12.2. ELIMINACIÓN DE LOS RESIDUOS CLÍNICOS
• Recogida
La recogida de los residuos clínicos inespecíficos o los asimilables a urbanos
grupos I y II se recogerá en bolsas que reúnan las siguientes características:
estanqueidad total, opacidad a la vista y resistencia a roturas según la normativa de homologación y ausencia en su exterior de elementos sólidos, líquidos, suciedad o roturas. Las bolsas para los residuos de tipo I serán de
color gris de galga mínima 200 y de 100 litros de capacidad, los de tipo II en
bolsas de color verde de galga mínima 300 y de 60/100 litros de capacidad.
Los residuos infecciosos de grupo III se recogerán en contenedores rígidos
impermeables de cierre hermético, opaco y homologado.
Los elementos cortantes o punzantes deben recogerse en contenedores impermeables rígidos a prueba de pinchazos.
• Transporte
Los residuos clínicos almacenados en las diferentes zonas del centro serán
transportados al almacén general con una periodicidad máxima de 12 h.
Los carros de transporte deben poder limpiarse y desinfectar fácilmente, para
lo que son recomendables estructuras sencillas de bordes y esquinas redondeadas y suelo inclinable para facilitar la salida del agua.
• Almacenamiento
El local será destinado exclusivamente a estos residuos no siendo accesible
a personas no autorizadas y debiendo estar protegido del acceso de insectos
roedores y animales domésticos.
Dispondrá de ventilación y protegido para evitar la elevación de la temperatura
interior.
Los suelos es recomendable que hagan pendiente hacia un desagüe y las
paredes estarán alicatadas a fin de que faciliten su limpieza y desinfección.
Dispondrán de un grifo con manguera de agua a presión.
Con estos residuos se tienen que tomar medidas en la recogida, almacenamiento y transporte tanto dentro del centro sanitario como fuera de su recinto.
Antes de ser eliminados se esterilizarán (autoclavado) o incinerarán.
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• Eliminación
Tipos de Eliminación
Esterilización
La esterilización se define como el proceso que destruye toda forma de vida
microbiana incluidas las formas más resistentes como las esporas.
La técnica de autoclavado presenta ventajas con respecto a otros sistemas,
no genera residuos tóxicos, se realiza en el lugar donde se generan los residuos evitando los riesgos del traslado; al trabajar con temperaturas elevadas
el nivel de compactación de la carga es mayor disminuyendo su volumen; se
desecha como residuo urbano.
• Incineración
Los hornos incineradores intrahospitalarios en general son instalaciones antiguas que no pueden garantizar la emisión de gases por debajo de los límites
fijados y pueden contaminar la atmósfera y generan cenizas tóxicas.
En los últimos años los grupos ecologistas junto con organizaciones vecinales
han presentado una fuerte oposición a estos proyectos.
En algunas provincias se realiza por incineración centralizada con hornos
modernos y en otras se ha optado por centralizar la esterilización.
13. BIBLIOGRAFÍA
· Guidelines for Hand Hygiene in Health-Care Settings. Recommendations of
the Healthcare Infection Control. MMWR Recommendations and Report, 2002.
Oct.25, 51(RR16): 1-44.
· Guidelines for Environmental Infection Control in Health-Care Facilities. Recomentations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory
Committee (HICPAC), 2003.
· Limpieza y desinfección. http://www.saludpreventiva.com/sp/index.php
· Marrugat M., Berjano T: Prevención de la infección nosocomial. Hospital Son
Dureta. Palma de Mallorca. 2001
· Borras Moliner MJ., Hernández Gálvez A., González Monte C., Oro Pérez C:
Recomendaciones para el control de la infección nosocomial. Generalitat Valenciana, Conselleria de Sanitat. Valencia 2000.
· FDA-Cleared sterilants and high level disinfectants with general claims for
processing reusable medical and dental devices. 2003.
http://www.fda.gov/cdrh/ode/germlab.html
· Sterilization or disinfection of medical devices: general principles.
http://www.cdc.gov/ncidod/hip/Sterile/Sterilgp.htm
· Lynne Sehulster, PH.D., Raymond Y.W., Chinn M.D.: Guidelines for environ121
mental infection control in health-care facilities. MMWR, june 6,
2003/vol.52/no. RR-10.
· Alvarado CJ, Reichelderfer M. APIC guideline for infection prevention and
control in flexible endoscopy. AJIC (Am J Infect Control) 2000; 28:138-55.
· Rutala WA, Weber DJ, New disinfection and sterilization methods. Emerging
infectious diseases 2001; 7(2):348-353.
· Rutala WA, PhD, MPH, CIC 1994, 1995, and 1996 APIC Guidelines Committee. APIC guideline for selection and use of disinfectants. AJIC (Am J Infect
Control) 1996; 24(4):313-342.
· Prevención de las infecciones nosocomiales: Guía Practica
WHO/cds/csr/EPH/2002.12.
· Guideline for prevention of catheter-associated urinary tract infections. CDC,
1981.
· Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections.
MMWR Recommendations and Report, 2002. Vol. 51 (RR-10).
· Guidelines for preventing health-care-associated Pneumonia, 2003. Recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee.
· Mangram AJ, MD; Horan TC, MPH; Pearson ML, MD; Silver LC, BS; Jarvis
WR, MD: Guideline for prevention of Surgical Site Infection. Infection Control
and Hospital Epidemiology 1999; 20(4): 247-278.
· Guideline for Isolation Precautions in Hospitals”. Garner JS. Am J Infect Control 1996; 24:24-45.
· “Precaucions i Mesures d’Aïllament per evitar la Transmissió de les Infeccions als Centres Sanitaris”. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de Catalunya. 1999.
· Guía de aislamientos”. Hospital Son Dureta. INSALUD. Palma, Noviembre
2000.
· “Guia para la prevención de la infección hospitalaria”. Comisión de Infección
hospitalaria, Profilaxis y Política antibiótica. Hospital Son Dureta. Palma, 2001.
· Recommendations for the Control of Methicillin-Resistant Staphylococcus
aureus (MRSA). G.A.J. Ayliffe, World Health Organization. Emerging and other
Communicable Diseases, Surveillance and Control. WHO/EMC/LTS/96.1
· Revised methicillin-resistant staphylococcus aureus infection control guidelines for hospitals. Report of a combined working party of the British Society
for Antimicrobial Chemotherapy, the Hospital Infection Society and the Infection Control Nurses Association, prepared by G. Duckworth, B. Cookson, H.
Humphreys & R. Heathcock. Updated 28 April 1999.
122