ET VI T A REVISTA OF ICIAL DE L A FAC U LTA D DE M E DIC I NA HUMANA DE L A UNIVE RSIDA D PRIVADA DE TA C NA Vo l. 2 N º 2 e ne r o - junio 2 00 7 I S SN: 19 95 -72 54 Trabajos originales: Diagnóstico retrospectivo de diabetes gestacional en puérperas del servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital III EsSalud Tacna. Septiembre a Diciembre del 2007. Desarrollo psicomotor y coeficiente mental a los 2 a 3 años de edad de neonatos con patología tratados en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital de Apoyo Hipólito Unanue de Tacna el año 2003. Artículos de revisión: Fisiología de la tonicidad del endotelio vascular y disfunción del endotelio - Parte I. Estudios de casos: Síndrome del abdomen en ciruela pasa en el Hospital Daniel Alcides Carrión EsSalud - Tacna. Fibromixoma odontogénico. Experiencia en el Hospital Hipólito Unanue de Tacna. Relación de la lactancia materna, lactancia mixta y factores asociados que intervienen en la producción de caries dental en niños de 7 a 21 meses de edad. Tacna, Perú REVISTA CIENTÍFICA DE LA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA DE LA UNIVERSIDAD PRIVADA DE TACNA DIRECTOR Mgr. Víctor A. Arias Santana La Revista ET VITA, es una publicación semestral de la Facultad de Medicina Humana, de la Universidad Privada de Tacna. COMITÉ EDITORIAL Dra. Regina Rivera Delgado Mgr. Juan Mendoza Laredo Mgr. Raúl Calizaya Calizaya C.D. Dante Pango Palza Méd. Marco Rivarola Hidalgo Méd. Renán Neira Zegarra Los trabajos publicados son arbitrados y los autores se responsabilizan del material expuesto. Todos los derechos quedan reservados por la Universidad Privada de Tacna. Esta publicación no puede ser reproducida total ni parcialmente sin que se solicite autorización escrita de la fuente editora. Se distribuye gratuitamente y por canje. ISSN: 1995-7254 Diseño gráfico y diagramación: Laboratorio de Cómputo de la Facultad de Medicina Humana, de la Universidad Privada de Tacna. [email protected] Facultad de Medicina Humana - Universidad Privada de Tacna. Revista oficial de la Facultad de Medicina Humana de la Universidad Privada de Tacna Derechos reservados. Se prohíbe la reproducción o trascripción total o parcial de los artículos contenidos en esta edición, sin autorización escrita de los autores. Dirección: Av. Jorge Basadre S/N Pago Capanique, distrito de Pocollay E-mail: [email protected] Teléf: (052)243380 Página Web: http://www.upt.edu.pe/medicina VOLUME N N · 02 CONTENIDO 6 Editorial 7 Carta de agradecimiento Trabajos originales 8 12 Diagnóstico retrospectivo de diabetes gestacional en puérperas del servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital III EsSalud Tacna. Septiembre a Diciembre del 2007. Desarrollo psicomotor y coeficiente mental a los 2 a 3 años de edad de neonatos con patología tratados en la unidad de cuidados intensivos del Hospital de Apoyo Hipólito Unanue de Tacna el año 2003. Artículo de revisión 18 Fisiología de la tonicidad del endotelio vascular y disfunción del endotelio - Parte I. Estudios de casos 27 Síndrome del abdomen en ciruela pasa en el Hospital Daniel Alcides Carrión EsSalud - Tacna. 33 Fibromixoma odontogénico. Experiencia en el Hospital Hipólito Unanue de Tacna. 36 Relación de la lactancia materna, lactancia mixta y factores asociados que intervienen en la producción de caries dental en niños de 7 a 21 meses de edad. 41 Información para los autores. EDITORIAL Mediante el esfuerzo conjunto de profesores y alumnos, nuestra revista difunde esta vez ya su segundo número con la inscripción ISSN 1995-7254 y próximamente en su difusión electrónica para una mayor facilidad en el intercambio y aporte de información científica a nivel nacional e internacional. En esta edición se ha considerado la inclusión de 06 trabajos los cuales luego del arbitraje respectivo los ponemos al alcance de la comunidad en general. Es importante no sólo contar con “abstracts” en la educación médica continua, sino poder tener al alcance información completa generada en las diferentes áreas donde se realiza la labor sanitaria. En el presente número se considera temas de revisión, de salud pública y clínica y el valioso aporte de los estudiantes de medicina y odontología en cada uno de nuestras ediciones. Aprovechar el presente editorial para informarles que es uno de los objetivos de nuestra Universidad el considerar la iniciativa de los mejores trabajos realizados por los estudiantes como un aporte en la formación académica. Es preocupación nuestra que en el próximo número de la revista podamos contar con profesores investigadores invitados a nuestro comité editorial e incorporarlos a nuestro quehacer diario en la investigación y edición. Uno de los principales objetivos de nuestra revista es poder ofrecer continuidad y calidad en los diferentes números. Los esfuerzos son inmensos por parte de la universidad de poder destinar su apoyo en la difusión de los aportes científicos de los autores considerados en cada número y a cuyas autoridades extendemos nuestro especial agradecimiento. Comité Editor 6 ET VITA 2(1), 2007 CARTA DE AGRADECIMIENTO Expresamos nuestro más profundo agradecimiento a las Universidades, instituciones públicas y privadas, grupos y sociedades científicas que nos hicieron llegar su felicitación al recibir el primer número de nuestra Revista Et Vita, a ellos va nuestro homenaje en la presente edición. ET VITA 2(1), 2007 7 Diagnóstico retrospectivo de diabetes gestacional en puérperas del servicio de obstetricia y ginecología del Hospital III EsSalud Tacna, septiembre - diciembre del 2007 César Lazarte Cáceres1, Leticia Vizcarra Rojas2, Isabel Olórtegui Corrales3 Resumen Abstract OBJETIVO: Determinar la utilidad de la Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa (PTGO) en puérperas, para el diagnóstico retrospectivo de diabetes gestacional. OBJETIVE(S): To determine the utility of Oral Glucose Tolerance Test (OGTT) in lying-in women in order to get a retrospective diagnosis of Gestational Diabetes Mellitus. . STUDY DESIGN: Clinical, Longitudinal, and Prospective Study. DISEÑO DE ESTUDIO: Estudio clínico, longitudinal, prospectivo. MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio de 158 puérperas que tuvieron parto entre los meses de septiembre a diciembre del 2006. Se realizó una glucemia basal, una carga de glucosa de 75 gr. y glucemias a la primera y segunda hora. Se utilizaron los criterios de ADA y de la WHO para el diagnóstico de diabetes gestacional. RESULTADOS: No se encontró diferencia significativa entre los niveles de glucemia de las madres con recién nacidos macrosómicos y las que tuvieron niños con pesos normales. Sólo 2,53% de las puérperas estudiadas presentaron diabetes gestacional. Las mujeres con IMC normal, tuvieron 18% de hijos macrosómicos, en aquellas con IMC en rango de sobrepeso y sobrepeso crónico, el 35% y 55% respectivamente, presentaron recién nacidos con peso mayor de 4000 gramos. Palabras Clave: test de tolerancia a la glucosa, macrosomía fetal, diabetes gestacional. 1 Médico Patólogo, Hosp. III Red Asistencial de EsSalud Tacna, docente Facultad de Medicina UPT 2 Médico Gineco-Obstetra, Hosp. III Red Asistencial de EsSalud Tacna, docente FACM-UNJBG 3 Obstetriz, Hosp. III Red Asistencial de EsSalud Tacna 8 ET VITA 2(1), 2007 METHOD(S): This study was performed in lying-in women who had labor between the months of September and December 2006. A total of 158 lying-In women were given 75 g oral glucose load for glucose challenge test, (GCT) and blood samples were collected after 1 hour and 2 hours. For the diagnosis of gestational diabetes we used WHO and ADA criteria. RESULT(S): There was not significant difference between glucose levels in women with macrosomic newborn and women with normal weight new-born. A total of 2,53% of lying-in women in this study were diagnosed as gestational diabetes mellitus (GDM).A total of 18% of women with normal BMI had macrosomic new-born children. Among the group with overweight and chronic overweight women, 35% and 55% respectively, had newborn children with a weight of 4000 gr. or more. Key Words: Glucosa tolerance test; fetal macrosomia; diabetes gestational. Introducción La Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) es una complicación común en el 1,4 a 12% de todos los embarazos, dependiendo de los métodos de tamizaje y diagnóstico utilizados en diferentes poblaciones, con serias repercusiones sobre la madre y el feto. La asociación diabetes y embarazo puede presentarse de dos formas: -La Diabetes gestacional, es definida como la intolerancia a la glucosa que se inicia o es reconocida por primera vez durante el embarazo, incluyendo aquellas embarazadas con diabetes mellitus tipo 1 ó 2 no diagnosticadas previamente. -La diabetes pregestacional, cuando el diagnóstico precede al embarazo. Constituida por las pacientes con diabetes mellitus tipo 1 y 2 y las con intolerancia la glucosa. Durante el embarazo, el aumento de la secreción placentaria de estrógenos y progesterona induce una hiperplasia en las células beta del páncreas, que se traduce en un aumento de la secreción de insulina. La mayoría de las embarazadas normales son capaces de contrarrestar la resistencia periférica a la insulina, mediante un aumento significativo de la secreción de insulina basal y la estimulada con alimentos. Aquellas que no logran realizar esta compensación se transforman en intolerantes a la glucosa en grados variables, hasta alcanzar postcriterios diagnósticos que definen a la diabetes gestacional. Esta situación se hace más evidente entre las 26 y 30 semanas de embarazo. Es conocida la asociación entre diabetes gestacional y macrosomía fetal y se ha hallado una correlación con el desarrollo posterior de diabetes mellitus tipo 2. Las mujeres con antecedente de un recién nacido macrosómico tienen un riesgo tres veces mayor (3) de presentar otro(s) recién nacido macrosómico(s) en los subsiguientes embarazos y con resultados perinatales adversos y alta morbilidad (4, 5, 6). Además, las mujeres que desarrollan diabetes durante el embarazo tienen un riesgo alto (60-100%) de desarrollar diabetes mellitus 12 a 18 años después (7). Se estudió el riesgo para la diabetes del postpartum en mujeres que tuvieron diabetes gestacional. A los 8 años del postpartum el riesgo de diabetes es 52.7%. La intolerancia a los hidratos de carbono es asintomática, por lo que es importante la búsqueda bioquímica para detectar precozmente la diabetes gestacional. El trabajo realizado en el Instituto Especializado Materno Perinatal, encontró asociación entre macrosomía fetal y PTOG anormal. Dado que muchas veces nos enfrentamos a fetos macrosómicos, es necesaria la identificación de éstas pacientes en el puerperio inmediato para prevenir esta patología en embarazos posteriores, dado que en el control prenatal no se tiene la posibilidad de identificarlas al 100%. Este trabajo tiene por finalidad determinar la utilidad de la PTOG durante el puerperio como diagnóstico retrospectivo de DMG. Material y Método 1. Tipo de Investigación Estudio observacional, longitudinal, analítico. 2. Población y muestra Todas las puérperas desde septiembre a diciembre del 2006 en el servicio de Obstetricia – Ginecología del Hospital Base III “Daniel Alcides Carrión” de la Red Asistencia de Tacna de EsSalud. El tamaño de muestra estuvo constituido por el 100% de las puérperas, que consintieron el estudio y cumplían con los criterios de inclusión, entre los meses de Septiembre a Diciembre del 2006. 3. Los criterios de inclusión: · Puérperas con tiempo máximo desde el parto hasta el momento de la prueba: 48 horas · Tiempo mínimo desde el parto hasta el momento de la prueba: 8 horas · Hemodinámicamente estable · Tolerar la ingesta de la solución glucosada. 4. Criterios de exclusión: · Puérperas que tienen el antecedente de diabetes mellitus previo al embarazo. · Pacientes con infusión de dextrosa (5%, 33%). · Pacientes que no tuvieran un ayuno mínimo de 8 horas. · Cualquier foco infeccioso activo - Síndrome febril. · Hemoglobina menor a 8. 5. Criterios de diagnóstico de DMG: Se utilizaran los criterios de ADA y de la WHO. · Criterios de WHO, con una carga de glucosa de 75 grs: Si la glucosa del ayuno es > 126 mg/dl o la glucosa de la 2-hora es > 140 mgs/dl. · Criterios de la ADA: Glicemia en ayunas ≥ 95 mgs/dl, glicemia a la 1ª hora > de 180 mgs/dl, Glicemia a la 2ª hora > 155 mgs/dl. ET VITA 2(1), 2007 9 Diagnóstico retrospectivo de diabetes gestacional en puerperas del servicio de obstetricia y ginecología del Hospital III EsSalud Tacna, septiembre diciembre del 2007 Para la ejecución del presente estudio se realizó la prueba de tolerancia oral a la glucosa a las puérperas antes de las 48 horas, cumpliendo los criterios de inclusión y exclusión, la glicemia se realizó por el método enzimático, en el equipo automatizado MICRO SCAN. Se utilizó la entrevista previa y se revisó la historia clínica para la recolección de datos en un formato preestructurado, con información según variables consideradas en los objetivos del trabajo. Resultado El incremento de peso materno tuvo una media de 12.22 kilos, siendo la media del peso inicial 63.501 Kgrs. y la media del peso final 75.716 Kgrs. No se encontró diferencia significativa en los pesos de los recién nacidos en relación al sexo. Tabla 1. Peso del recién nacido e incremento de peso materno PESO RECIÉN NACIDO < 3000 AUMENTO DE PESO > = 3000 < 3999 > = 4000 TOTAL N % N % N % N % HASTA 12 KILOS 4 5.1 57 72.2 18 22.8 79 100 MÁS DE 12 KILOS 3 3.8 55 70.5 20 25.6 78 100 TOTAL 7 4.5 112 71.3 38 24.2 157 100 La tabla 1 demuestra que no hay diferencia significativa entre la ganancia de peso de la madre durante la gestación y el peso del recién nacido, dado que en ambos grupos, los porcentajes de recién nacidos con peso normal y con macrosomía son similares. La incidencia de los macrosómicos, independientemente de la ganancia de peso de la gestante, es de 24,2 %. Tabla 2. Glicemia materna según peso del recién nacido PESO RECIÉN NACIDO < 3000 N % AUMENTO DE PESO AUMENTO DE PESO AUMENTO DE PESO AUMENTO DE PESO AUMENTO DE PESO 10 > = 3000 < 3999 N % > = 4000 N % TOTAL N % < = 95mgs 4 5.1 57 72.2 18 22.8 79 100 < = 95mgs 3 3.8 55 70.5 20 25.6 78 100 TOTAL 7 4.5 112 71.3 38 24.2 157 100 < = 95mgs 4 5.1 57 72.2 18 22.8 79 100 < = 95mgs 3 3.8 55 70.5 20 25.6 78 100 TOTAL 7 4.5 112 71.3 38 24.2 157 100 < = 95mgs 4 5.1 57 72.2 18 22.8 79 100 < = 95mgs 3 3.8 55 70.5 20 25.6 78 100 TOTAL 7 4.5 112 71.3 38 24.2 157 100 < = 95mgs 4 5.1 57 72.2 18 22.8 79 100 < = 95mgs 3 3.8 55 70.5 20 25.6 78 100 TOTAL 7 4.5 112 71.3 38 24.2 157 100 < = 95mgs 4 5.1 57 72.2 18 22.8 79 100 < = 95mgs 3 3.8 55 70.5 20 25.6 78 100 TOTAL 7 4.5 112 71.3 38 24.2 157 100 ET VITA 2(1), 2007 En la tabla 2 observamos que de las 158 puérperas estudiadas 4 cumplen con los criterios para DMG según la ADA y OMS, haciendo un 2,53 % 4500 95% IC PESO RECIÉN NACIDO Procedimiento César Lazarte Cáceres y colaboradores 4000 3500 3000 2500 BAJO PESO NORMAL SOBRE PESO SOBRE PESO CRÓNICO IMC Figura 1. Peso del recién nacido e IMC Materna En la figura 1 se observa que entre las madres con IMC (Índice de Masa Corporal) en rango de sobrepeso y sobrepeso crónico, el 35% y 55.5% respectivamente, presentaron recién nacidos con peso mayor a 4000 gramos, comparado con el 18% de macrosomía fetal en mujeres con IMC normal. Conclusiones 1. La incidencia de diabetes gestacional en EsSalud Tacna mediante la prueba modificada de tolerancia a la glucosa en el puerperio inmediato según los criterios de la Asociación Americana de Diabetes y la WHO es de 2,53 % , no se encontró diferencia de la incidencia de DMG con los criterios de ADA y OMS. 2. No existe relación entre macrosomía fetal y prueba de tolerancia a la glucosa alterada en el puerperio inmediato. 3. No existe diferencia entre los niveles de glucemia de las pacientes con recién nacidos macrosómicos y las que tuvieron recién nacidos con peso entre 3000 g. y 3999g. Ninguna paciente con recién nacido menor de 3000g. presentó cifras de glucosa en sangre compatibles con DMG 4. La incidencia de recién nacidos macrosómicos, es mayor a la reportada por otros estudios, 16% en el trabajo realizado por Pacora y Col (9) 5. Se corrobora lo reportado por otros estudios, sobre la relación del sobrepeso materno con macrosomia fetal. Pacora (9) Referencia Bibliográfica 1. Kjos SL, Peters RK, Xiang A, Henry OA, Montoro M, Buchanan TA. Predicting future diabetes in Latino women with gestational diabetes. Utility of early post partum glucose tolerance testing. Diabetes 1995; 44: 586. 2. CARDENAS, Joel y ARROYO, Leonor. Prueba de tolerancia oral a la glucosa modificada en puérperas como diagnóstico retrospectivo de diabetes gestacional. An. Fac. med., mar. 2004, vol.65, no.1, p.7-13. ISSN 1025-5583. 3. Román V. Macrosomía: características maternas y complicaciones neonatales. (Tesis de Bachiller en Medicina). Lima-Perú. Universidad Peruana Cayetano Heredia. 1990. 4. Arias F. Diabetes y Embarazo. En: Guía práctica par el embarazo y el parto de alto riesgo. Segunda Edición. Madrid: Mosby/Doyma Libros. 1994: 284-303. 5. Boyd ME, Usher RH, Mc Lean FH. Fetal macrosomia: Prediction risks proposed management. Obstet Gynecol 1983; 61: 715-21. 6. Michael D, Debra C, Oded L. El feto macrosómico. Clín Obstét Ginecol 1999; 4 7. Kjos SL, Peters RK, Xiang A, Henry OA, Montoro M, Buchanan TA. Predicting future diabetes in Latino women with gestational diabetes. Utility of early post partum glucose tolerance testing. Diabetes 8. Gestational Diabetes Mellitus. Tracy L. Setji, MD; Ann J. Brown, MD; and Mark N. Feinglos, MD, CM 9. MACROSOMÍA FETAL: Definición, Predicción, Riesgos y Prevención Pacora Portella, Percy, Ginecología y Obstetricia - Vol. 39 Nº 17 Diciembre 1994, Hospital San Bartolomé en Lima, en 1697 gestantes, entre los años 1990 a 1993. ET VITA 2(1), 2007 11 Desarrollo psicomotor y coeficiente mental de neonatos de 2 a 3 años de edad, con patología, tratados en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital de Apoyo “Hipólito Unanue” de Tacna el año 2003 Lhara Sumarriva Lezama1 Resumen Abstract OBJETIVOS: Determinar las características del desarrollo psicomotor y coeficiente mental en neonatos con patología tratados en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital de Apoyo “Hipólito Unánue” de Tacna. Método y participantes: Para el estudio del desarrollo psicomotor se usó el Test de Desarrollo Psicomotor de 2 – 5 años (TEPSI) y para el coeficiente intelectual el Test de Gesell. Se incluyó 66 pacientes con patologías como retardo de crecimiento intrauterino, recién nacido de bajo peso al nacer, síndrome de distrés respiratorio, alteraciones electrolíticas, hipoglicemia, trauma obstétrico, ictericia patológica, asfixia perinatal y sepsis neonatal. Resultados: al evaluar el desarrollo psicomotor el 62.1% tuvo diagnóstico normal, el 30.3% tuvo diagnóstico de riesgo y un 7.6% presentó retraso; en la esfera motora y de coordinación el 90.9% presentó un perfil normal, 1.5% de riesgo y 7.6% de retraso, en el área de lenguaje el 54.4% tuvo un desarrollo normal, 39.4% de riesgo y 6.2% de retraso; en cuanto al coeficiente intelectual el 10.6% presentó un coeficiente intelectual deficiente, un 9.1% normal bajo, el 50% normal medio, 24.3% normal alto, 4.5% superior y 1.5% muy superior. Hubo una relación directamente proporcional entre el desarrollo psicomotor y el coeficiente intelectual. Se encontró asociación significativa entre el desarrollo psicomotor y el tiempo de estancia en UCIN (P< 0.016). OBJETIVES: to determine the characteristics of the psychomotor development and mental coefficient in newborn with pathology treated in the Neonatal Unit of Intensive Cares Neonatales of the Hospital “Hipólito Unánue” de Tacna. Patients and methods: 66 patients with pathologies like retardation of intrauterine growth, new born of low weight when being born, respiratory syndrome of distres, electrolytic alterations, hipoglicemia, obstetrical trauma, ictericia pathological, perinatal asphyxia and neonative sepsis. For the study of the psychomotor development was used the Test of Psychomotor Development of 2 - 5 years (TEPSI) and for the intellectual coefficient the Test of Gesell. Results: about psychomotor development the 62,1% had normal diagnosis, the 30,3% had risk diagnosis and 7,6% displayed delay; in the motor and coordination sphere the 90,9% presented a normal profile, 1,5% of risk and 7,6% of delay, in the language area the 54,4% had a normal development, 39,4% of risk and 6,2% of delay; as far as the intellectual coefficient the 10,6% presented deficient an intellectual coefficient, 9,1% normal a low one, 50% normal means, 24,3% normal stop, 4,5% superior and 1,5% very superior one. There was a directly proportional relation between the psychomotor development and the intellectual coefficient. Was significant association between the psychomotor development and the time of stay in UCIN (P< 0.016). Palabras Clave: Neurodesarrollo, seguimiento, neonato de alto riesgo Key Words: 1 Estudiante de Medicina. Trabajo de investigación para obtener el título profesional de Médico Cirujano 12 ET VITA 2(1), 2007 Introducción El seguimiento de los neonatos de alto riesgo constituye una estrategia para disminuir la mortalidad infantil (9). Debido a adelantos en las unidades de cuidados intensivos de neonatología, la mortalidad ha declinado notablemente; pero han aparecido alteraciones del neurodesarrollo que han producido un aumento de las secuelas discapacitantes. Las anomalías neurológicas mayores pueden ser diagnosticadas alrededor del año de edad, para mantenerse casi constante el grado de discapacidad desde los 2 hasta los 6 años de edad, luego son detectables otras secuelas neurológicas ligeras. Es relevante señalar que aproximadamente 41% de las incapacidades que se presentan en estos niños se atribuyen al periodo neonatal y las más importantes se localizan en el sistema nervioso central; de cada 2000 lesiones cerebrales 93% se generan en este periodo. (23) Con el presente trabajo se pretende evaluar el neurodesarrollo en los primeros 2 a 3 años de vida de recién nacidos patológicos tratados en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) del Hospital de Apoyo “Hipólito Unánue” de Tacna durante el año 2003. Material y Metodología 1. Tipo de Investigación Observacional analítico, prospectivo, de corte transversal. 2. Población y muestra Los recién nacidos vivos con patología tratados en UCIN que cumplan con los criterios de inclusión. 3. Los criterios de inclusión: · Recién nacido con patología: · Retardo de crecimiento intrauterino · Recién nacido de bajo peso al nacer · Síndrome de Distres Respiratorio · Alteraciones electrolíticas · Hipoglicemia · Trauma obstétrico · Ictericia patológica · Asfixia perinatal · Sepsis neonatal · Recién nacido interno en UCIN · Nacido en la institución. 4. Criterios de exclusión: · · · · · Recién nacido con malformaciones congénitas. Recién nacido con peso menor a 1500g Recién nacido macrosómico sin otra patología asociada Recién nacidos que residen fuera de Tacna Recién nacidos sin datos fidedignos de ubicación Procedimiento de Recolección de Datos Se utilizó como técnica la visita domiciliaria y entrevista, como instrumento la ficha de recolección de datos, el test Tepsi, el test de las figuras Geométricas de A. Gesell y la fórmula para hallar el coeficiente intelectual. Se realizaron las visitas domiciliarias, ubicando a los niños según las direcciones referidas en las historias clínicas e información obtenida de la RENIEC. Se les informó a los padres sobre el estudio solicitando su participación y se procedió a aplicar los instrumentos de evaluación, a los 66 niños captados. Los instrumentos de evaluación fueron aplicados por la investigadora con apoyo de una enfermera y el psicólogo para la aplicación del Test de Gesell. Resultados Tabla 1. Distribución de frecuencia de aplicación de maniobras de reanimación según APGAR a los 5 minutos, en una muestra de recién nacidos tratados en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. Hospital de Apoyo “Hipólito Unanue”, Tacna 2006 APGAR AL 5to. MINUTO MANIOBRAS DE REANIMACIÓN NORMAL BAJO TOTAL NO n %F %C 40 100.0% 67.8% 0 .0% .0% 40 100.0% 60.6% SI n %F %C 19 73.1% 32.2% 7 26.9% 100.0% 26 100.0% 39.4% TOTAL n %F %C 59 89.4% 100.0% 7 10.6% 100.0% 66 100.0% 100.0% En la tabla 1 observamos que los 26 neonatos con APGAR bajo al minuto recibieron maniobras de reanimación, de los cuales más del 70% presentó APGAR normal a los 5 minutos y un 26.9% (n=7) persistió con APGAR bajo a los 5 minutos. ET VITA 2(1), 2007 13 Desarrollo psicomotor y coeficiente mental de neonatos de 2 a 3 años de edad, con patología, tratados en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital de Apoyo “Hipólito Unanue” de Tacna el año 2003 Tabla 2. Desarrollo psicomotor a los 3 años, en una muestra de pacientes tratados en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. Hospital de Apoyo “Hipólito Unanue”, Tacna 2006 DESARROLLO PSICOMOTOR TEPSI n % NORMAL 41 62.1 RIESGO 20 30.3 RETRASO 5 7.6 TOTAL 66 100 En la tabla 2 observamos que el 62.1% (n = 41) tiene diagnóstico de desarrollo psicomotor normal, el 30.3% (n = 20) tiene diagnóstico de riesgo y un 7.6% (n = 5) presentó retraso. ÁREA MOTORA ÁREA LENGUAJE ÁREA COORDINACIÓN 60 2 {} 50 63 {} 43 * ** 60 40 58 * 39 * 8 30 * 20 NORMAL RIESGO RETRASO TEPSI Figura 1. Desarrollo psicomotor por áreas En la Figura 1 se relaciona el diagnóstico final de desarrollo psicomotor por grupos según área motora, de lenguaje y de coordinación. En los pacientes con diagnóstico de retraso, las tres áreas están comprometidas; siendo el lenguaje comparativamente el de menor compromiso. Sin embargo en el grupo de riesgo (n = 20) podemos afirmar que el área con compromiso es el lenguaje estando las otras dos áreas en niveles normales. En el grupo de diagnóstico normal, las tres áreas en promedio se encuentran en puntajes adecuados siendo 14 ET VITA 2(1), 2007 Lhara Sumarriva Lezama llamativa la tendencia de compromiso del área de lenguaje. El grupo de riesgo es el que merecería nuestra mayor atención dado su proporción de compromiso en comparación con los otros dos grupos. Asimismo es el grupo en el cual podemos intervenir en una esfera (lenguaje) en la cual existen recursos eficaces para un resultado óptimo. Respecto al coeficiente intelectual el 10.6% presentó un coeficiente intelectual deficiente, un 9.1% normal bajo, el 50% normal medio, 24.3% normal alto, 4.5% superior y 1.5% muy superior. Hubo una relación directamente proporcional entre el desarrollo psicomotor y el coeficiente intelectual. Discusión y Comentarios En el estudio del neurodesarrollo y seguimiento del recién nacido de alto riesgo, generalmente las diferencias de las características de las muestras no nos permiten hacer comparaciones concluyentes, así presentaremos algunas investigaciones revisadas señalando las características principales de sus muestras. Un estudio realizado en el Instituto Materno Perinatal de Lima- Perú en 1998 por Espinoza V. y col, con una muestra de 275 lactantes, el cual evalúa los resultados obtenidos al aplicar un protocolo de atención especializada en el seguimiento del recién nacido de alto riesgo o de consecuencias; concluye que el 22.2% presentó retardo psicomotor, 2.18% retardo del lenguaje, 1.9% retardo del área social y 4.4% retardo mixto del desarrollo, notamos así que sus porcentajes de desarrollo alterado son menores que los nuestros, y las características de su muestra incluyen antecedentes perinatales similares a los de nuestra muestra. Los autores mencionan dentro de sus conclusiones que los lactantes con peso normal al nacer pero con factores de riesgo perinatales, también tuvieron déficit en el desarrollo, principalmente en el área gruesa motora y fina. En el Instituto Nacional de Perinatología de México, un estudio realizado por Fernández Carrocera y col., evaluó el neurodesarrollo a los 2 años de vida de neonatos tratados en la UCIN, nacidos entre 1992 y 1993. Estudiaron 134 pacientes; 67% presentó desarrollo normal, 16% mostró alteraciones leves, 9% alteraciones moderadas y 8% alteraciones graves. Al agrupar las alteraciones leves y moderadas dentro del grupo que consideramos de riesgo, sus resultados son similares a los nuestros. Hay significancia estadística según la duración de la estancia en la UCIN en aquellos niños que tuvieron una exploración neurológica alterada. En la valoración del lenguaje reportaron alteración en 60.7% de niños evaluados; en nuestro trabajo el 45.6% mostró alteración en esta esfera, en nuestro trabajo el 45.6% mostró alteración en esta esfera, siendo también la más afectada; ellos atribuyen indudablemente que los factores sociales y ambientales tienen un efecto específico en el desarrollo del lenguaje. En lo referente al coeficiente intelectual encontraron que ningún niño mostró coeficiente intelectual superior, 50% promedio, 22% inferior a la media y 22% con retraso grave. Si bien es cierto los resultados de esta investigación en general se asemejan a los nuestros, las características de su muestra no son similares; tienen 51 días de estancia promedio en UCIN, mientras que en nuestro caso la media es de 4 días, con un máximo de 14 días y un mínimo de 1 día; el peso promedio de los neonatos que estudiaron fue de 1677, con un recorrido de 575 – 3750, mientras que en nuestro trabajo no se incluyó neonatos con peso menor a 1500gr, debido a que fue motivo de investigación anterior, la que mencionamos al inicio de la discusión; el promedio de los días de ventilación artificial para ellos fue de 9, con un recorrido de 1 – 80 días, en nuestro caso la media fue de 2 días con un recorrido de 1-9. Los neonatos gravemente enfermos difícilmente cursan con un único trastorno al que se le pueda atribuir directamente un secuela neurológica, sin embargo al revisar un artículo sobre Las Causas de la Discapacidad en la Población infantil del Dr. Pérez Álvarez, CamagüeyCuba 2003; menciona a la sepsis neonatal como una de las principales causas; en nuestro grupo, de neonatos estudiados, dos sufrieron esta patología; los cuales fueron diagnosticados con desarrollo psicomotor normal; luego, menciona la hipoglicemia y los trastornos hidroelectrolíticos, 6 neonatos tuvieron hipoglicemia; de los cuales uno tuvo diagnóstico de riesgo y 5 de desarrollo psicomotor normal; 2 neonatos tuvieron trastorno hidroeléctrolítico y presentando ambos retraso en el desarrollo psicomotor. Tuvimos 11 neonatos con ictericia (agravado) patológica de los cuales uno presentó retraso, 5 desarrollo psicomotor de riesgo y 5 con desarrollo normal. La convulsión neonatal es mencionada también como causa de discapacidad, tuvimos un neonato con síndrome convulsivo, el cual presentó retraso en su desarrollo psicomotor. Se cita en un artículo sobre el seguimiento de recién nacidos de alto riesgo desde el servicio de neonatología por el Neuropediatra Vicente Verdú, ToledoEspaña, que la incidencia estimada de déficit motor crónico para las convulsiones neonatales del 10%, asimismo menciona que una puntuación de APGAR baja predice un 10 a 20 % de trastornos motores crónicos, en nuestro estudio los niños que tuvieron APGAR bajo al nacer mostraron una distribución similar en los grupos de desarrollo psicomotor (normal, riesgo y retraso) y no pudimos concluir una diferencia. Luis Alberto Fernández Carrocera y Marco Antonio Peñuela Olaya – México, en una revisión sobre el crecimiento y neurodesarrollo del recién nacido de alto riesgo mencionan entre los factores predictivos que se encuentran relacionados a las alteraciones intelectuales una fracción inspirada de oxígeno de 80% entre otros factores. Una revisión del oxígeno en neonatología del Dr. Fernando Domínguez Dreppa, Habana Cuba, refiere que el riesgo de la oxígenotoxicidad para el neonato se resume en displasia bronco pulmonar, fibroplasiaretrolental y necrosis neuronal del sistema nervioso central; afirma que las alteraciones funcionales y clínicas aparecen con FIO2 mayores a 40%; menciona que la hiperoxia puede producir lesión neuronal con necrosis y está demostrado tanto en animales como en neonatos humanos que disminuye el flujo sanguíneo cerebral hasta en un 20-30%. En el encéfalo de algunos animales se ha demostrado también la presencia de cambios vasoproliferativos parecidos a los que ocurren en la retina. En nuestra investigación el 50% de los neonatos estudiados recibieron oxigenoterapia por cánula binasal con FIO2 que varía entre 0.24 y 0.36; a un 31.8% se le administró oxígeno mediante C-PAP, con una FIO2 estimada en 0.3, las cuales según la bibliografía revisada no presentan mayores riesgos. Podemos resaltar como hallazgo, que en el grupo de riesgo (n=20), el área comprometida es la del lenguaje, mostrando las esferas motoras y de coordinación puntajes en niveles normales; así mismo, en el grupo con diagnóstico de desarrollo psicomotor normal es llamativa la tendencia al compromiso del área del lenguaje. El total de niños con compromiso del área del lenguaje es de 45.6% que comparativamente con las otras dos áreas evaluadas (9.1%) es un porcentaje elevado. Como hemos mencionado durante la discusión en varios estudios se observa que el área del lenguaje es la más afectada; sin embargo, esta inclinación de las alteraciones no se menciona en los otros trabajos, dentro de las conclusiones; a pesar de ser de básica importancia, debido a que es una esfera en la que se puede intervenir eficientemente logrando así mejoras importantes en el desarrollo psicomotor de estos niños. Conclusiones · · Al evaluar el desarrollo psicomotor el 62.1% tuvo diagnóstico normal, el 30.3% tuvo diagnóstico de riesgo y un 7.6% presentó retraso. En la esfera motora y de coordinación el 90.9% presentó un perfil normal, 1.5% de riesgo y 7.6% de retraso. En estas dos áreas se evidenció mayor compromiso en el grupo con retraso del desarrollo psicomotor. ET VITA 2(1), 2007 15 Desarrollo psicomotor y coeficiente mental de neonatos de 2 a 3 años de edad, con patología, tratados en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital de Apoyo “Hipólito Unanue” de Tacna el año 2003 Conclusiones En el área de lenguaje el 54.4% tuvo un desarrollo normal, 39.4% de riesgo y 6.2% de retraso. En esta esfera el mayor compromiso se dio en el grupo “con riesgo” en el desarrollo psicomotor. Cabe mencionar que el grupo con desarrollo psicomotor normal presentó una tendencia a puntajes bajos en esta esfera. · El 10.6% presentó un coeficiente intelectual deficiente, un 9.1% normal bajo, el 50% normal medio, 24.3% normal alto, 4.5% superior y 1.5% muy superior. Hubo una relación directamente proporcional entre el desarrollo psicomotor y el coeficiente intelectual. · Bibliografía 1. MANUAL DE PEDIATRIA El Recién Nacido Normal: Atención Inmediata, Cuidado De Transición Y Puerperio Dr. Patricio Ventura-Juncá T. Dr. José Luis Tapia I. http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/Ma nualPed/Portada.html 2. PROTOCOLOS EN PEDIATRÍA DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA. Neonatología. http://www.aeped.es/protocolos/neonatologia/index. htm 3. SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRÍA CEFEN, Comité de Estudios Fetoneonatales, Subcomité de Recomendaciones* (2002) http://www.sap.org.ar/ 4. ROYAL SHREWSBURY HOSPITAL SEMINARS IN FETAL & NEONATAL MEDICINE (August 2005) Investigación y manejo de hipoglicemia neonatal Seminars in Fetal & Neonatal Medicine (Agosto 2005) 10, 351e361 http://www.prematuros.cl/weboctubre05/glicemia/hi poglicemia.htm 5. SERVICIO NEONATOLOGIA HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILE Publicacion noviembre 2001. www.redclinica.cl/html/archivos/12.pdf 6. SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS Y URGENCIAS HOSPITAL TORRECÁRDENAS ALMERÍA Planes y cuidados en pediatría http://www.aibarra.org/enfermeria/Profesional/plane s/tema03.htm 7. COLOMBIA MÉDICA María del Pilar Crespo Ortiz, M.Sc.1, Juan Diego Vélez L., M.D. Importancia 16 ET VITA 2(1), 2007 Lhara Sumarriva Lezama clínica del Streptococcus agalactiae como causante de infección. http://colombiamedica.univalle.edu.co/VOL27NO2/ streptococo.html 8. U N I D A D D E M E D I C I N A P E R I N ATA L . HOSPITAL DE CRUCES. http://www.zambon.es/areasterapeuticas/03mujer/atl as/fichas/7140.htm 9. REVISTA PEDIATRICA INSTITUTO MATERNO PERINATAL - LIMA - PERÚ – 1998 Asociación de Médicos Residentes del Instituto Especializado de Salud del Niño. http://sisbib.unmsm.edu.pe/BVRevistas/Paediatrica/ Vol4_N1_2001/importancia.htm#Pediatra 10. REVISTA PANAMERICANA DE SALUD PÚBLICA Luis Alberto Fernández Carrocera, Adriana Jonguitud Aguilar, Eduardo Ortigosa Corona http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_artte xt&pid=S1020-49891999000100005#back 11. SISTEMA DE INFORMACIÓN PERINATAL (S.I.P.) MINISTERIO DE SALUD Establecimiento Hospital de apoyo # 1 HIPOLITO UNANUE 12. ASOCIACIÓN SEVILLANA DE TERAPEUTAS DE ATENCIÓN INFANTIL TEMPRANA Ponenciaresumen dentro del Programa de las "II Jornadas de Atención Temprana y Salud Mental de Castilla-La Mancha". (Ciudad Real, 28 y 29 de marzo de 2003). http://www.astait.org/seg_riesgo.htm 13. HOSPITAL MATERNO INFANTIL RAMÓN SARDÁ Parálisis Cerebral Y El Concepto Bobath De Neurodesarrollo Fta. Lidia Muzaber Consultorio De Intervención Temprana Dra. Iris T. Schapira Neonatóloga www.sarda.org.ar/Revista%20Sardá/98b/84-90.pdf 14. GUÍA DE SEGUIMIENTO DEL RECIÉN NACIDO DE ALTO RIESGO DEL MINISTERIO DE SALUD DE ARGENTINA Unidad Coordinadora Ejecutora de Programas Materno Infantiles y Nutricionales Noviembre de 2001 http://www.msal.gov.ar/htm/Site/promin/UCMISA LUD/publicaciones/publicaciones.htm 15. NEONATOLOGÍA GOMELLA · CUNNINGHAM · EYAL · ZENK Editorial Panamericana Quinta edición, 2005 16. NEURODESARROLLO DEL NEONATO DE RIESGO Y ESTIMULACIÓN TEMPRANA Dr. C. M. Fernando Domínguez-Dieppa Profesor Titular de Pediatría Hospital “Ramón González Coro” Universidad Médica de La Habana http://fcmfajardo.sld.cu/jornada/conferencias/neurod esarrollo/neurodesarrollo_estimulacion.htm 17. ANTECEDENTES Y PERSPECTIVAS DE LA NEUROLOGÍA NEONATAL Dr. Victor Feld Neuropediatra. Hospital Materno Infantil "Ramón Sardá" http://fcmfajardo.sld.cu/jornada/conferencias/neuro desarrollo/neurodesarrollo_estimulacion.htm 18. C A U S A S D E D I S C A PA C I D A D E N L A POBLACIÓN INFANTIL Autor: Dr. Luís Pérez Álvarez Proyecto Esperanza para los niños discapacitados CAMAGÜEY-2003 http://www.cadenagramonte.cubaweb.cu/proyecto_ esperanza/articulos/causas_discapacidad_poblacion _infantil.htm 19. SEGUIMIENTO DE NIÑOS CON PROBLEMAS NEONATALES DE RIESGO CAUSANTES DE DISCAPACIDAD (II JORNADA DE ATENCION TEMPRANA Y SALUD MENTAL EN CASTILLA – LA MANCHA) Dr. D. Vicente Verdú. Neuropediatra del Hospital Virgen de La Salud de Toledo. http://www.apintegracion.org/doc/libro_ponencias. doc 20. TEPSI TEST DE DESARROLLO PSICOMOTOR 2 –5 AÑOS Subprograma de Crecimiento y Desarrllo Ministerio de Salud Perú 21. BATERIA DE TESTS PARA EDUCACIÓN INICIAL Ministerio de Educación Dirección de Educación Inicial Lima-Perú 22. HIPOGLUCEMIA, DAÑO CEREBRAL Y SUS CONSECUENCIAS Lawrence W. Brown – Neurólogo pediátrico del Children´s Hospital of Philadelfia (CHOP) http://www.hiperinsulinismo.org/hipoglucemias%2 0-%20da%C3%B1os%20cerebrales.pdf 23. CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL RECIÉN NACIDO DE ALTO RIESGO Luis Alberto Fernández Carrocera, Marco Antonio Peñuela Olaya. Departamento de seguimiento pediátrico, Instituto nacional de perinatología de Mexico. http://cat.inist.fr/?aModele=afficheN&cpsidt=1303 297 24. EL OXIGENO EN NEONATOLOGIA Dr. Fernando Domínguez Dieppa Jefe del Grupo Nacional de Pediatría del Ministerio de Salud Pública. http://fcmfajardo.sld.cu/jornada/conferencias/neona tologia/oxigeno_en_neonatologia.htm 25. C A U S A S D E D I S C A PA C I D A D E N L A POBLACIÓN INFANTIL Dr. Luís Pérez Álvarez Proyecto Esperanza para los niños discapacitados, Camagüey-2003 http://www.cadenagramonte.cubaweb.cu/proyecto_ esperanza/articulos/causas_discapacidad_poblacion _infantil.htm 26. SEGUIMIENTO DE NIÑOS DE ALTO RIESGO DESDE EL SERVICIO DE NEONATOLOGÍA Dr.D.Vicente Verdú. Neuropediatra del Hospital Virgen de La Salud de Toledo. http://www.astait.org/seg_riesgo.htm 27. EL NEURODESARROLLO A LOS DOS AÑOS DE VIDA DE NEONATOS TRATADOS EN UNA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES Luis Alberto Fernández Carrocera y col. Istituto Naciinal de Perinatología de México www.scielosp.org/pdf/rpsp/v5n1/5n1a5.pdf 28. COMPARACIÓN DEL NEURODESARROLLO A LOS DOS AÑOS DE VIDA EN RECIÉN NACIDOS DE 26 A 31 SEMANAS DE EDAD GESTACIONAL Dr. Luis Alberto Fernández-Carrocera Instituto Nacional de Perinatología, Secretaría de Salud, M é x i c o , D . F. , M é x i c o . h t t p : / / s c i e l o mx.bvs.br/scielo.php?pid=S166511462001001000002&script=sci_arttext 29. IMPORTANCIA DE LA APLICACIÓN DE UN PROTOCOLO DE ATENCIÓN ESPECIALIZADA EN EL SEGUIMIENTO DEL RECIÉN NACIDO DE ALTO RIESGO SECUELAR Instituto Materno Perinatal - Lima - Perú – 1998 http://sisbib.unmsm.edu.pe/BvRevistas/Paediatrica/ v04_n1/importancia.htm 30. NEURODESARROLLO EN RECIÉN NACIDOS VENTILADOS CON MENOS DE 1 500 GRAMOS Hospital Gineco-obstétrico "Ramón González Coro", Ciudad de La Habana. ET VITA 2(1), 2007 17 Fisiología de la tonicidad del endotelio vascular y disfunción del endotelio. Parte I Neil Alfredo Flores Valdez1 Resumen El endotelio asume una posición anatómica estratégica en la pared vascular a la vez que se localiza entre la sangre circulante y la musculatura lisa vascular, Más que una presencia estática es dinámica, porque produce sustancias vaso activas, factores de crecimiento y citocinas, por estas razones es considerado un verdadero órgano endocrino. Las células endoteliales son capaces de detectar cambios tanto de tipo físico: relacionados con el estrés mecánico producido por el flujo sanguíneo, la presión arterial o la distensión de la pared; como de tipo químico: debido a la liberación de sustancias por parte de las células sanguíneas o de los tejidos. Las funciones del endotelio son múltiples; regula la tonicidad del músculo liso vascular, tiene un efecto anticoagulante, antiagregante, cumple una función inmune, poseen una actividad enzimática y libera factores de crecimiento vascular. En esta revisión se ha enfocado sobre todo la regulación de la tonicidad endotelial y su influencia en el músculo liso vascular, precisando los factores y mecanismos que establecen la vasodilatación y su contra respuesta la vasoconstricción y su influencia en el mantenimiento de las funciones fisiológicas sistémicas. Palabras Claves: Endotelio, Endotelina, Óxido Nítrico, Disfunción Endotelial, Fisiología Endotelial, Nitric Oxide. El endotelio asume una posición anatómica estratégica en la pared vascular a la vez que se localiza entre la sangre circulante y la musculatura lisa vascular, ocupando un 1 Médico Internista. Jefe del Servicio de Unidades Críticas del Hospital Daniel Alcides Carrión III Essalud Tacna. Docente de la Facultad de Medicina Humana de la Universidad Privada de Tacna. Miembro Adjunto de la Sociedad Peruana de Medicina Intensiva filial Tacna. 18 ET VITA 2(1), 2007 área de 1000m2. Más que una presencia estática es dinámica, porque produce sustancias vasoactivas, factores de crecimiento y citocinas, por estas razones es considerado un verdadero órgano endocrino. El endotelio no es una capa interna de células en toda su extensión, pero tiene una alta actividad metabólica, participa en muchos procesos de homeostasis incluyendo el control vasomotor, el tráfico de células y nutrientes, manteniendo el flujo sanguíneo, regulación de la permeabilidad y formación de nuevos vasos (1,14). Las células endoteliales (CEs), ejercen un papel dual como sensor y transmisor de señales. Las CEs son capaces de detectar cambios tanto de tipo físico, relacionados con el estrés mecánico producido por el flujo sanguíneo, la presión arterial o la distensión de la pared; como de tipo químico, que pueden deberse a la liberación de sustancias por parte de las células sanguíneas o de los tejidos. Cuando se produce un desequilibrio en la biodisponibilidad de dichas sustancias que predisponga a la agregación plaquetaria, la trombosis, la inflamación, la vasoconstricción o que produzca un incremento de la permeabilidad vascular, se habla de disfunción endotelial. En las últimas décadas se ha evidenciado que ciertos factores de riesgo coronario bien caracterizados como LDL, tabaquismo, diabetes, hipertensión y otros factores emergentes denominados radicales libres de oxígeno, homocisteína, infecciones, déficit estrogénico entre otras que producen disfunción endotelial (2,19). Dentro de las funciones que cumple el endotelio las más importantes se señalan en la tabla 1. Tabla 1. Funciones que cumple el endotelio FUNCIÓN Vasorregulación - Relajación - Contracción Permeabilidad - Inflamación y Extravasación de leucocitos FACTORES NO, EDHF, PGI2 ET-1, PGH2, TXA2 VCAM-1 and ICAM-1, PCAM-1 P and E selectin Vasculogénesis / Angiogénesis VEGF, TGF - b Hemostasia - Coagulación - Fibrinolisis PGI2, TXA2, Vwf t - PA, PAI - 1 Para efectos de esta revisión sólo consideraremos los más importantes factores que median la fisiología de la tonicidad del endotelio por lo amplio del tema. Regulación del Tono Vascular Es importante esta función porque es determinante para el mantenimiento de la tonicidad vascular, sus variaciones producirán hipotensión o hipertensión arterial, enfermedades crónicas degenerativas (insuficiencia cardiaca crónica, síndrome coronario, diabetes mellitus tipo 1 y 2), preeclampsia, sepsis, envejecimiento, artritis reumatoide, vasculitis, síndrome apnea-sueño etc. (13). Los mediadores que regulan la tonicidad del músculo liso vascular derivan de diversos factores dentro de los cuales están inmersos los derivados del endotelio (intrínsecos) así como los no derivados del endotelio (extrínsecos). En general, la vasodilatación se presentará cuando hay predominio de agentes vasodilatadores o disminución de los vasoconstrictores; en forma opuesta, la vasoconstricción vascular se presentará cuando hay incremento de vasoconstrictores o disminución de vasodilatadores. En la tabla 2 se exponen estos factores. Tabla 2. Factores vasoconstrictores y vasodilatadores del endotelio y del músculo liso vascular Factores Vasoconstrictores Factores Intrínsecos Factores Vasodilatadores Factores Intrínsecos Endotelina Óxido Nítrico Otros factores vasoconstrictores derivados del endotelio; tromboxano A2, (TXA2), prostaglandinas D2, E2, Aniones superoxido (cuando son reducidos en gran cantidad) Prostaciclina Factores Extrínsecos Factor Hiperpolarizante del endotelio (EDHF) Adrenalina y noradrenalina Otros factores vasodilatadores del endotelio; H2O2, factor activador de plaquetas (PAF), factor de crecimiento transformante Beta (TGF-B), citoquinas (IL-1, IL-8, IL-6) Angiotensina II Fuerza de rozamiento vascular (Shear stress) Vasopresina Hemoproteina Fenómeno de Vasorrelajación del tono vascular. Indistintamente de la causa que produzca vasorrelajación del músculo liso vascular (VSM), a nivel intracitoplasmático dos mecanismos están implicados en este fenómeno de vasorrelajación. a) Incremento del cGMP, cAMP a nivel de la célula muscular lisa vascular. b) Hiperpolarización dependiente del endotelio (4) Ambos hechos son complementarios y no excluyentes. 1. Incremento del cGMP a nivel de las células musculares lisas. Para entender cómo se produce este mecanismo es necesario comprender la fisiología del Óxido Nítrico (NO) a. El Óxido Nítrico (NO) Descubierto en 1980 por Furchgott y Zawadzki, es un gas incoloro, que tiene un tiempo de vida media muy corto, aproximadamente 5 segundos, (1,5,15) de acción paracrina o autocrina, este NO es generado de L- arginina (ver figura 1) y juega un rol protagónico en el control de varias funciones del endotelio, a nivel cardiovascular, inmune, reproductor y sistema nervioso. El NO que es catalizado por tres mayores isoformas enzimáticas de la oxido nítrico sintasa (NOS): neuronal (nNOS), inducible (iNOS) y endotelial (eNOS). La nNOS y eNOS son considerados como constitutivos expresadas y activadas por el calcio que entra en las células, mientras que la iNOS es calcio independiente y su síntesis es inducida por la inflamación y otros tipos celulares por estimulación de endotoxinas y citoquinas proinflamatorias .En condiciones fisiológicas, eNOS es la mayor isoforma expresada en las células endoteliales(15), la inhibición del eNOS causa incremento de la presión arterial, incremento de la agregación plaquetaria e incremento de la adherencia leucocitaria, los niveles de arginina puede afectar la frecuencia de producción de NO, pero más importante es la relación arginina y un inhibidor de la NOS, dimetil arginina asimétrica (ADMA) (16) Sistema dopaminérgico Factores Intrínsecos Acetilcolina Cininas Neurotransmisores no colinérgicos no adrenérgicos ET VITA 2(1), 2007 19 Fisiología de la tonicidad del endotelio vascular y disfunción del endotelio. Parte I Neil Alfredo Flores Valdez Membrana Plasmática NO sintetasa (eNOS) L-Arg Caveolo GTP Ca2+ L-Arg GTP ciclohidroxilasa 7.8dihidroneopterina Célula Endotelial L-arginina NADPH ww ww BH4 eNOS inhibición caveolina L-citrullina + NO 6-pirol tetrahidropterina 7.8-dihidrobiopterina Golgi N-acetilserotonina L-citrulina - Citosol NO -O2 Figura 1 Para la activación de la vía del eNOS es necesario la presencia de tetrahidrobiopterina (BH4) que es un cofactor esencial, esta representación visualiza la presencia de inhibidores comunes de la NOS y su lugar de acción. Flavin mononucleotido (FMN); Guanosina Trifosfato(GTP). Los productos finales de la eNOS son el Oxido Nítrico(NO),L-citrulina y,O2- Anion superoxido. Modificado de: Endothelial Dysfunction Félétou. Am J. Physiol Heart. Por otro lado la eNOS se ubica en las caveolas de la membrana citoplasmática del endotelio (3,5). Se denomina caveola a una invaginación de la membrana plasmática que miden de 50 a 100 nm que se caracterizan por concentraciones altas de componentes lipídicos (esfingolípidos /colesterol) y que presentan una proteína denominada caveolina 1(Cav-1)(13) en estas zonas también hay mayor concentración de moléculas mecano sensibles (Ej. sensores de fuerza de fricción vascular), moléculas que median señales de transducción y transporte de arginina (sustrato útil para la formación del NO). El incremento de la actividad de la eNOS preformada mediada por la exposición de células endoteliales a agonista; ha demostrado estar relacionado con el incremento de la concentración del calcio intracelular y es mediado por la unión del eNOS con la proteína calmodulina dependiente de calcio Ca++/Calmodulina. Esta unión y activación parece ser asociada con la disociación del complejo proteína caveolina 1/eNOS, hasta este momento los mecanismos que disocian este complejo son: la presencia de agonistas como bradiquinina que favorece esta disociación, las estatinas que disminuyen la concentración de Cav-1, la modulación opuesta del Cav-1/ Ca++Calmodulina y activación de la eNOS independiente del calcio como el estímulo del shear stress (5,7) . (ver figura 2) ET VITA 2(1), 2007 Ca2- Ca2+ caveolina1 sapiapterina N-nitro-L-arginina (L-NA) N-metil-L-arginina (L-NMMA) N-nitro--arginina-metil-ester (L-NAME) 20 calmodulina L-arginina Co-factores, Ca-calmodulina, FMN, FAD. Hemo, BH 4 O2 Ca2+ calmodulina dimerico eNOS Figura 2 El eNOS activada es un homodímero que transita desde su compartimiento subcelular ubicado en el caveola hacia el aparato de Golgi. El cavéolo tiene sitios para el transporte de arginina y posee receptores localizados en la proximidad de eNOS. La caveolina es un regulador alosterico de esta enzima. La caveolina-1 inhibe la actividad enzimática del eNOS y puede ser retirada por acción de agonistas como la bradiquinina a través de la activación del complejo Ca++/calmodulina, en algunas ocasiones los agonistas llevan a cabo esta activación y es acompañada de la translocación de la membrana al citosol. Modificado de Vascular Endothelium In Human Physiology and Pathophysiology. Patric Vallance. Los factores que permiten la liberación del NO se presentan en la figura 3, los radicales libres de oxígeno (ROS) lo inactivan rápidamente o por el grupo hemo de la hemoglobina; por lo tanto el NO carece de efectos sistémicos, sólo es de acción paracrina o autocrina, antes se sostenía que la producción basal de NO en los vasos pequeños puede estar implicado la fuerza de rozamiento vascular (shear stress)(3) ahora se piensa que los estímulos fisiológicos para la producción basal de NO en cualquier vaso sanguíneo son el flujo pulsátil de los vasos y la fuerza de rozamiento vascular (shear stress)( 15). CONVERGENCIA DE SE ÑALES FISIOLÓGICAS Y FISIOPATOLÓGICAS DE eNOS FUERZA DE ROZAMIENTO VASCULAR NO iNOS CO HOS-1 ENDOTELINA ELEVATEDO[Ca] HIF i eNOS FOSFORILACIÓN INCREMENTADA DE TIROSINA ESTROGENOS, BRADIKININA Estimulación SUPEROXIDO CITOQUINAS LDL OXIDADO ADMA Inhibición Figura 3 Son factores que determinan la activación o inhibición de la eNOS. ADMA: dimetilarginina asimétrica. La estimulación a la vasodilatación por el NO varía en los diferentes vasos, esta variación depende del tipo de agonista que esté implicado, como por ejemplo la acetilcolina que causa marcada dilatación en los vasos grandes; sin embargo en venas de las manos prácticamente no hay relajación (3). La manera como el NO cumple su función se muestra en la figura 4. Agonistas Ca2+ + Célula Endotelial Ca SR 2+ Ciclooxigenasa AA Ca Ca2+ Ca2+-Calmodulina AA + L-Arg NOS PGI2 PGI2 + P-450 ? NO EDHF NO EDHF K+ Célula del Músculo Liso adenil ciclasa soluble K+ hiperpolarización adenil ciclasa cGMP GTP ATP cAMP complejos, podemos señalar sin embargo; que este segundo mensajero va a activar una cinasa dependiente de cGMP esta enzima va a fosforilar y así mismo va a inactivar canales de Ca++ ligando dependientes y voltaje dependientes, el objetivo fundamental es hacer que el iCa++ disminuya, para lograr este cometido se produce la activación de la proteína kinasa G(PKG), esta va a lograr que se active una ATPasa Ca++ en la membrana celular y logre retirar el Ca++ hacia el extracelular , también va a activar los canales de K+ haciendo que el K+ salga hacia el extracelular logrando hiperpolarizar la membrana , de otro lado va a estimular a la proteína fosfolamban en el retículo sarcoplásmico haciendo que a través de los canales SERCA el Calcio ingrese a esta organela, estos hechos producen la vasorrelajación del VSM. No se debe olvidar la estrecha relación que guarda con la hiperpolarización de la membrana logrando relajar las células del músculo liso vascular ( 9). Ver figura 5 Relajación ANP Espacio Extracelular Ca2+ Ca2+ Agonista GCm Gs Ca Figura 4 El eNOS una vez estimulada y en presencia del incremento del calcio intracelular (iCa++) en las células del endotelio se activa el complejo Ca/Calmodulina esto favorece la presencia de NO (ver figura 1). Una vez que el NO es formado y liberado difunde hacia el células del músculo liso vascular (VSM), activa la guanidil ciclasa soluble(sGC) que se encuentra libre en el citosol de la célula muscular lisa, esta enzima es una hemoproteína heterodimérica que existe en 2 isoformas B1alfa 1 y B1 alfa 2 ; la primera es la más difundida en todo el organismo con excepción del cerebro, esta sGC se une por su subunidad beta a través de un ligando de histidina 105, la cual está involucrada en la activación de la enzima eNOS (8), esta activación produce cGMP a partir de GTP, esto produce un relajamiento del músculo y por consiguiente del vaso. Los mecanismos celulares posteriores a la formación de cGMP que producen vasodilatación son K ATPasa L GTP ATP Ca2+ cAMP Este esquema resume la liberación de factores de relajación de las células endoteliales y sus efectos en el músculo liso vascular. Cualquier agonista (R) como Acetilcolina(ACh); permite el ingreso del calcio extracelular y la liberación del calcio del retículo sarcoplásmico(SR) es liberado, este acontecimiento hace que se active la eNOS haciendo que se sintetice NO, posteriormente este gas es liberado y difunde sobre el MSV , este hecho hace que se active la Guanilato Ciclasa soluble que convierte el GTP en cGMP, este permite que se recapte calcio en el SR y de otro lado hace que el K+ salga al extracelular logrando hiperpolarizar la membrana, consiguiendo la vasorrelajación. Modificado de Endothelial Dyfunction J. Mol Cell Cardiol 31. 61-74 (1999) Ca2+ 2+ AC R K+ NO Membrana Plasmática PDE4 cGMP PDE3 GCc PDE5 PKG Sarcoplasma Relajación PKA MYOSIN MLCK Ca2+ MLCP Plb SER CA P -MIOSINA IP3R Contracción Figura 5 Esta es una representación de la acción de los células del músculo liso vascular(MSV), muestra la interacción que existe entre las señales extracelulares(agonistas), receptores de la membrana plasmática y los segundos mensajeros (cAMP y cGMP).Las flechas bloqueadas por un signo (+) indican efecto estimulatorio, mientras que esos bloqueados por signo (-) indican inhibición. En este gráfico también se muestra importantes elementos de la regulación contráctil incluidos; receptor del inositol trifosfato(IP3R), canales de calcio de tipo L (L), canales de K+(K), fosfolamban (Plb), la bomba de calcio ATPasa (SERCA) y MLCK. Importantes elementos para la relajación están incluidos como: oxido nítrico (NO), péptido natriurético auricular(ANP),adenil ciclasa(AC),adenilciclasa asociado a membrana(GCs), guanosina trifosfato(GTP),3'5'monofosfato cíclica de guanosina(cGMP), adenosina trifosfato(ATP), 3'5'adenosina monofosfato cíclico(cAMP), proteína kinasa dependiente de cAMP (PKA), proteína kinasa dependiente de cGMP(PKG), fosfatasa de la cadena ligera de miosina(MLCP) Proteín kinasa de la cadena ligera de miosina(MCLK) y fosfodiesteresa 3(PDE3), 4(PDE4) y 5(PDE5). Modificado de Cyclic Nucleotides and Vasoconstrictor Function. Pathophysiology (1999) 233-245. ET VITA 2(1), 2007 21 Fisiología de la tonicidad del endotelio vascular y disfunción del endotelio. Parte I Correlación Clínica del Oxido Nítrico: · · · · · · En la hipertensión arterial la deficiencia de NO contribuye al incremento de la presión, se ha establecido una correlación entre los incrementos de la misma y la disminución del NO En la arteriosclerosis el NO esta disminuido por lo tanto la inhibición de la mitogénesis de fibroblastos en células musculares lisas no se presenta y no hay quien prevenga la hipertrofia del músculo liso que ocurre durante la instalación de la arterioesclerosis . La disminución de la producción del NO puede ser la responsable de la impotencia sexual observada en paciente diabéticos masculinos. El Viagra ® cuyo principio activo ( sindenafil) es un inhibidor de la fosfodiesterasa, reduce la degradación del cGMP o segundo mensajero del NO en las células musculares lisas, haciendo que el NO se difunda sobre los tejidos, esto es esencial para la función eréctil. Los dadores de NO como la nitroglicerina en pacientes con angina de pecho logran calmar el dolor, o infusiones de nitroglicerina a bajas dosis que produce vasodilatación venosa con predominancia de vasodilatación arterial,(1) Las estatinas han demostrado incrementar la actividad de la eNOS constitutiva por varios mecanismos y por lo tanto incrementar el NO. La utilización de estos productos en enfermedades previamente mencionadas donde hay disminución de este NO sería de utilidad, al margen que favorecen la neovascularización y angiogénesis(17). Neil Alfredo Flores Valdez e inhibiendo el desarrollo de la contracción; la acción de las prostaciclinas en el VSM es potenciado por NO.(5) ver figura 5. c. Factor Hiperpolarizante derivado del Endotelio (EDNF) Por mucho tiempo se ha discutido quién es este factor, que por un mecanismo diferente al de cGMP o cAMP logra relajar el músculo liso vascular, hoy se ha determinado en pequeñas arterias mesentéricas que el peróxido de hidrógeno (H2O2) producido por la eNOS actúa como EDHF(4),el eNOS genera aniones superóxidos los cuales son convertidos por la Superóxido Dismutasa (SOD) en H2O2; este mediador quien actúa en los canales iónicos en el músculo liso vascular, incrementa la conductancia del K+ y causa hiperpolarización y relajación del MSV figura 6. R Célula Endotelial Ca + NOS O2-- NO SOD + NO ET VITA 2(1), 2007 O2-Reacción Haber-Weiss y Fenton OH - Célula del Músculo Liso 2+ + Hyperpol. 22 + NAD(P)H Ox Xant Ox ONOO H2 O2 + K+ b. Incremento del cAMP a nivel de las células musculares lisas El cAMP es generado a través de la unión de ciertos ligando (Beta –agonistas, prostaciclina), los receptores de membrana los cuales gatillan la disociación de la proteína heterotrimérica Gs, la subunidad G alfa activa la adelinatocilclasa, la cual cataliza la formación de cAMP de ATP, las manifestaciones celulares de cAMP son evidentes a través de la proteína Kinasa A dependiente de cAMP(PKA). Se acepta que el cAMP inhibe la vasoconstricción por tres mecanismos: A) disminución de la concentración del iCa++ en la VSM. b) reduciendo el aparato contráctil sensible a Ca++.(9) c) facilita la vasorelajación por estimulación de los canales de K+ hiperpolarizando la membrana celular 2+ + COX1 sGC cGMP Relajación K+ TP-R AA PGH 2 2+ Ca Ca + Contracción K Ca2 + Figura 6 La acción de la eNOS produce varios productos finales, cuando el estímulo es limitado se produce el NO ( Oxido Nítrico) y 02 - (Anión superóxido),sobre este último actúa la superóxido dismutasa (SOD) produciendo peróxido de hidrógeno(H2O2), este radical libre toma contacto con las células del músculo liso vascular (MSV) y actúa sobre la guadinil ciclasa soluble (sGC) logrado incrementar el cGMP, logrando la vasorrelajación del MSV, pero la vía más importante es sobre los canales de K+; los que al abrirlos, hace que salga el K al extracelular por lo tanto hiperpolariza la membrana celular del MSV y produce vasorrelajación. El EDHF actúa sinérgicamente con otras sustancias vasodilatadoras producidas por el endotelio como son: NO, PGI2, con el propósito de provocar relajamiento de la musculatura y en consecuencia dilatación del vaso. La evidencia médica sugiere que la anormalidad de esta función vasodilatadora precede el establecimiento e inicio de la arteriosclerosis y que otros factores no modificables como el aspecto racial y los dependientes de la personalidad como la ansiedad y depresión favorecen la presencia de anormalidad en la función del endotelio.(20,21,22) incremento del cGMP, y péptido natriurético vía incremento del cAMP (3) ver figura 7. Componente Sanguíneo Trombina Glucosa LDL oxidado Peptidos Citoquinas IL-1 TGFb Endotoxina Endotelina Inhibición Prostaciclina Óxido Nítrico ANP, BNP, CNP Heparina Shear stress (alto) Hormonas Adrenalina Angiotensina II Vasopresina Insulina Cortisol + 2. Fenómeno de vasoconstricción del tono vascular Para entender este fenómeno es preciso tener en cuenta que todos los fenómenos que determinen un incremento del iCa++ producirán vasoconstricción. (3,10,14,15,17). A continuación revisaremos algunos de los vasoconstrictores vasculares. a. Endotelina En 1988 fue descubierta por Yanagisawa y colaboradores, una molécula de 21 aminoácidos con propiedades vasoconstrictoras que fueron aisladas de células endoteliales de la arteria aortita recibiendo el término de endotelina (3,10,15). La familia de endotelinas está conformada por 3 péptidos de 21 aminoácidos ET-1, 2 y 3, otra conformada por 31 aminoácidos más recientemente descubierta denominada ET-4. Los genes humanos para las ET1, ET2 Y ET3 están localizados en el cromosoma 6, 1 y 20 respectivamente (3), Endotelina 1 (ET-1) es la mayor isoforma liberada del endotelio y actúa en una forma autocrina o paracrina, puede interactuar con receptores de endotelinas en VSM y células endoteliales, puede modificar la función vascular, crecimiento y proliferación celular. ET-1 es mayormente producido en las células epiteliales de la vía aérea, macrófagos, fibroblastos y cardiomiocitos. Endotelina 2 (ET-2) es expresada en células epiteliales intestinales, mientras que Endotelina 3 (ET-3) es producida por células epiteliales intestinales, neuronas y células epiteliales tubulares del riñón. Endotelina 4 (ET-4) se ha encontrado en la mucosa intestinal, pulmón y células epiteliales renales (3,10) Endotelina 1 (ET-1) es el más potente agente vasoconstrictor y vasopresor hasta hoy identificado, los factores que promueven la producción de ET1 incluye: trombina, insulina, ciclosporina, epinefrina, angiotensina II, cortisol, mediadores inflamatorios, hipoxia y Shear stress. La producción de ET1 es inhibida por NO, prostanoides dilatadores vía el Estímulo físico-químico Hipoxia Shear stress (bajo) Osmolaridad Xenobioticos A23187 Ciclosporina + + + + - Promotor ET - 1 gene Núcleo PreproET - 1 mRNA PreproET - 1 (212 a.a.) Célula Endotelial EnzimaFurina Enzima Convertidora de endotelina (ECE) Big ET - 1 (38 a.a.) ET - 1 (21 a.a.) ET - 1 Figura 7 Están representados los factores que regulan la generación de endotelina ( se indican las flechas bloqueadas con signo (+) las que favorecen y las fechas bloqueadas con signo (-) las que inhiben su producción y liberación. Modificado de Vascular Endothelium In Human Physiology and Pathophysiology. Patric Vallance. El péptido de ET1 es generado por un clivaje enzimático de un producto denominado preproendotelina 1, este a su vez es clivado a proendotelina 1, del cual se desprende un péptido de 39 aminoácidos denominado Big endotelina-1, la conversión de Big endotelina 1 es esencial para su actividad biológica (15). La enzima convertidora de endotelina 1 (ECE-1) es la que al final genera endotelina 1. ECE-1 es la mayor enzima que ejerce función de las enzimas convertidoras de endotelinas (ECE). (3). Las células endoteliales contienen vesículas elongadas denominadas cuerpos de Weilbel-Palade, los cuales sirven como depósitos de ET-1, cuando las células endoteliales son activadas los cuerpos de Weilbel–Palade son desplazados del citoplasma a la membrana plasmática y liberan su contenido por exocitosis (10). Estudios en adultos sanos muestran que los niveles basales de ET-1 es 0.7 a 5pg/ml; que su síntesis y secreción dura de 4-7 minutos, a nivel plasmático es retirado del plasma por el pulmón en 8090% durante la primera pasada (18) y que la excreción urinaria en 24 horas de ET es el mejor predictor del nivel de ET-1 plasmático, en adultos normales la excreción urinaria de ET - esta entre 1,7pg/ml y 6,8ng/ml (10). ET VITA 2(1), 2007 23 Fisiología de la tonicidad del endotelio vascular y disfunción del endotelio. Parte I Neil Alfredo Flores Valdez Los receptores de ET son denominados ETA, ETB, ETC(10). Los receptores ETA están principalmente ubicados en el VSM de la mayoría de los vasos en el músculo liso de la vía aérea, monocitos cardiacos, células estrelladas hepáticas, hepatocitos, neuronas, osteoblastos, melanocitos, adipocitos y células del sistema reproductor. Los receptores ETB predominan en las células endoteliales, también pueden estar presentes en VSM de algunos vasos. Los receptores ETA se acoplan a una proteína Gq activando la fosfolipasa C y a una proteina Gi inhibiendo la adenil ciclasa. La ET-1 en unión al receptor ETA va a permitir la generación del inositol 1,4,5-trifosfato (IP3) y diacilglicerol (DAG). (Ver figura 8). infusión en humanos produce incremento de la presión arterial dosis dependiente acompañada de una retención de sodio. La presión arterial media se incrementa en aproximadamente 10 mmHg. La ET-1 produce un efecto inotropo negativo compromete el llenado diastólico de ambos ventrículos, disminuye el gasto cardíaco y reduce la frecuencia cardiaca. La circulación renal humana es extremadamente sensible al efecto vasoconstrictor de ET1. La administración de pmol/Kg/min produce un decremento de 25% del flujo plasmático renal y de un incremento en 45% de la resistencia vascular renal estos efectos duran aproximadamente 3 horas (3). Cuando ET-1 toma contacto con receptor ETB a nivel de las células endoteliales va a producir relajación del endotelio a expensas del incremento del cGMP y NO. Este receptor va a permitir modular la respuesta vasoconstrictora de ET-1( 15). Endotelina-1 Receptor de endotelina Membrana Plasmática Aplicaciones Clínicas de Endotelina 1 Heterotrimerica G-proteina Proteina Tirosina kinasa Fosfolipasa D Fosfolipasa C Fosfolipasa A2 Raf + Ácido Fosfatídico Inositol trifosfato Ácido Araquidónico - Diacilglicerol MAPK Calcio Prostaglandina I2 Proteina kinasa C Expresión de alteración génica Contracción Celular Figura 8 El presente esquema muestra las diversas vías de transducción de los receptores de endotelina. Todos los efectos son mediados inicialmente por la interacción con la proteína G, dentro de todo este proceso la activación las múltiples isoformas de proteína quinasa C(PKC) son claves en el proceso de señalización de endotelina -1. proteína quinasa activada del mitogeno(MAPK) Modificado de Vascular Endothelium In Human Physiology and Pathophysiology. Patric Vallance. La estimulación de estos receptores ETAs en VSM van a permitir la contracción vascular, la vasoconstricción producida posteriormente a la infusión de ET-1 ha demostrado una rápida desaparición a nivel plasmático, pero el efecto vasoconstrictor permanece por aproximadamente una hora (3,10), además debemos señalar que la vasoconstricción que se presenta se va incrementando progresivamente, estos hechos probablemente se deban al ingreso de calcio extra citoplasmático por los canales de calcio de tipo L dependientes de voltaje (3 ). La administración de ET-1 en 24 ET VITA 2(1), 2007 · En pacientes con hipertensión pulmonar (HTP) una alteración en la función endotelial generaría una mayor cantidad de ET-1, la cual es responsable en gran medida del aumento de la resistencia vascular pulmonar, al actuar como el potente vasoconstrictor; por otra parte, a la ET-1 también se la ha relacionado con la inducción del remodelado vascular, ya que aumenta la expresión del receptor 1b de la serotonina en la célula del MSV. De ello da fe el tratamiento con antagonistas de los receptores de la ET-1 como el bosentán y el sixtasentán, que prometen grandes beneficios. Existen estudios en pacientes con HTP en diferentes clases funcionales de la New York Heart Association, sometidos a tratamiento con bosentán a corto y largo plazo, han dado resultados muy alentadores, con una mejora clínica evidente de los pacientes y una aparente remisión leve del remodelado vascular(11) · En hipertensión arterial, el uso de durasentán por 6 semanas reduce la presión arterial media (PAM) en 11 mmHg en un estudio de 392 pacientes con hipertensión moderada (12). b. Angiotensina II(AII) El sistema renina –angiotensina (SRA) participa en la regulación inmediata y sostenida de la presión arterial y en el mantenimiento de la filtración glomerular, la AII ejerce sus efectos a través de receptores específicos presentes en las membranas celulares, hasta el momento se ha descrito 2 receptores de angiotensina denominados: AT1 y At2. Los receptores de tipo AT1: son de alta saturabilidad, alta afinidad y elevada especificidad estructural, pertenecen a la superfamilia de receptores de siete dominios tras membrana acoplados a proteína G, están presentes en el sistema vascular, corazón, riñón, cerebro, SNA y suprarrenales. Los receptores de tipo AT2: tienen una alta distribución en tejidos fetales, en adultos están presentes en poca cantidad en glándulas suprarrenales, ovario, endotelio vascular, cerebro. La AII ligado al receptor AT1 produce la entrada de Calcio a la célula a través de canales de Calcio de tipo L presentes en la membrana, el Calcio y DAG activa a cinasa C (PKC) y a Ca++/calmodulina, estos complejos catalizan la fosforilación de proteínas que regulan la respuesta celular ,estos mecanismos en segundos o algunos minutos son los responsables de las respuestas vasoconstrictoras, (Ver figura 9) la AII también tiene efectos a largo plazo que incluye el crecimiento e hipertrofia vascular a través de la activación del sistema MAP( mitogen activated protein )y del Jak-Stat. Los receptores AT2 regulan los canales de K+ a través de la proteína Gi inhibiendo los canales de Ca++ tipo T. La AII a través de estos receptores posee efectos antagónicos sobre el crecimiento. 1 AII ET ... Ca 2+ Ca 2+ Ext RECEPTOR PIP2 Gq + PLC Los antagonistas de los receptores AT1 (los “sartans” Ej. Losartan) son dotados de una elevada especificidad y selectividad por subtipo de receptor AT1, actúan por inhibición de la vasoconstricción y por la liberación de vasopresina y aldosterona (1), son de gran utilidad en el manejo de hipertensión arterial. c. Adrenalina y Noradrenalina El control neuronal de la circulación depende esencialmente del sistema Nervioso Autónomo (SNA) que funciona independientemente de la conciencia. Tiene dos grandes divisiones cuyas funciones se oponen: Un componente simpático (SNS) o adrenérgico, que libera adrenalina o noradrenalina en situaciones de estrés, ejercicio o pánico; y un sistema parasimpático (SNP) o colinérgico, que actúa paralelamente al simpático, liberando acetilcolina.( 1) La noradrenalina (NA) es un mediador del SNS, los receptores adrenérgicos constituyen una familia de proteínas relacionadas estructuralmente y funcionalmente con otras hormonas o neurotransmisores asociados a proteína G, todos los subtipos de receptores adrenérgicos se encuentran asociados a proteínas G como se representan en la Tabla 3. Tabla 3. Receptores adrenérgicos involucrados en la regulación del tono vascular MC DAG Cit RECEPTORES IP3 Ca Aplicaciones clínicas de angiotensina II LOCALIZACIÓN RESPUESTA EFECTORES Alfa 1 Músculo Liso Vascular Vasoconstricción Gq -- aumento fosfolipasa C Alfa 2 Músculo Liso Vascular Vasoconstricción Gi -- disminución adenilciclasa Terminales nerviosos Disminución de Presinápticos liberación de NA 2 Ca 2+ Calmodulina Beta 1 P Beta 2 Fosfatasa Músculo Cardíaco (+++) Músculo Liso Vascular (+) Actina Cínase de cadena leve de Miosina Vasodilatación Gs -- aumento adenilciclasa Músculo Liso Vascular (+++) Miosina Músculo Cardíaco (+) P Figura 9 Los diferentes mediadores (agonistas) que actuan sobre su receptor, van a lograr incrementar el Ca++ a expensas de la liberación de calcio del retículo sarcoplásmico y el ingreso del medio extracelular, trae como consecuencia activar la maquinaria de la Kinasa de cadena leve de miosina, actuando sobre la actina miosina y produciendo la vasoconstricción. Modificado de texto de apoyo de la Universidad de Porto. Los receptores adrenérgicos alfa 1 , actúan activando la fosfolipasa C ( formando IP3 y DAG ) vía proteína Gq, en el músculo liso vascular, son capaces de activar los canales de Ca++ aumentando la concentración de iCa++ y activando a calmodulina y una Kinasa de cadena ligera de miosina, este es el mecanismo por el cual la NA produce vasoconstricción. ET VITA 2(1), 2007 25 Fisiología de la tonicidad del endotelio vascular y disfunción del endotelio. Parte I Aplicaciones Clínicas de Adrenalina y Noradrenalina · Los fármacos alfa agonistas (Ej. Dopamina, adrenalina) imitan la actividad simpática sobre los receptores adrenérgicos alfa, su principal interés clínico son a nivel del MSV, incrementan la presión arterial en situaciones de shock séptico donde hay disminución de la resistencia vascular periférica. · Los agonistas B2 son utilizados en el tratamiento del asma para el manejo de la broncoconstricción. Las repercusiones de los estados patológicos que determinan la disfunción endotelial las revisaremos en la segunda parte de esta actualización. Correspondencia: al correo electrónico del autor: [email protected], [email protected] Bibliografía 1. HERIQUES T, OLIVERIA S, LEITE A. Regulación del tono vascular. Facultad de Medicina de la Universidad de Porto 2002/03 2. BADILON L, MARTINEZ –GONZALEZ J. disfunción endotelial. Rev Esp Cardiol Supl. 2006;6:21A-30A. 3. VALLANCE P. vascular endothelium in human physiology and pathophysiology. Taylor & francis e library.2004. 4. VANHOUTTE P. Endothelium- derived free radicals : for worse and for better. The journal of clinical Investigation January 2001;107(1):23-25 5. MOMBOULI J, VANHOUTTE P. Endotelial Dysfunction : from physiology to therapy. J Mol Cell Cardiol 1999;31:61-74. 6. GUERCI B, KEARNEY-SCHWARTZ A,BOHME P, et al. Endothelial Dysfunction and type 2 diabetes.diabetes Metab(Paris)2001;27,:425-434 7. S A N C H E Z D AV I D C . 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Interactions among higher trait anxiety, sympathetic Caso clínico Síndrome del Abdomen en Ciruela Pasa, en el Hospital “Daniel Alcides Carrión” Tacna José Moreno Calixto1 Resumen Se presenta el caso de un recién nacido varón de parto vaginal, a las 35 semanas de gestación, con peso al nacer 2,56 Kgs, el diagnóstico de SÍNDROME DEL ABDOMEN EN CIRUELA PASA (SACP), y con las características propias de esta patología: abdomen batraciano, piel abdominal arrugada, dilatación vesical, criptorquidia bilateral, dimorfismo y otras variantes observadas en el síndrome. El niño nació en el Hospital “Daniel Alcides Carrión” de EsSalud – Tacna, no presentó dificultad respiratoria al nacer que requiera ventilación mecánica (VM) pero sí al 4to. mes que por cuadro obstructivo bronquial e infeccioso respiratorio bajo, permaneció por 20 días. A las 24 horas de vida es referido a la ciudad de Lima para manejo y estudio especializado. En ese momento su función renal era normal. Los padres se negaron a una vesicostomía lo cual afectó su función renal, de modo que cuando es referido, tenía insuficiencia renal. A los 5 meses y 2 semanas llega a emergencia cadáver. Abstract It is the case of a new born, 35 weeks of gestational age, of 2,56 k with diagnosis of Prune-Belly síndrome, with special clinical features: batracian abdomen, wrinkle a b d o m i n a l s k i n , d i l a t e d b l a d d e r, b i l a t e r a l crypthorquidism, dismorfism and features observed in the síndrome. The baby was born in the Daniel Alcides Carrión Hospital of EsSalud – Tacna. When he was born there wasn't respiratory failure, but when he was 4 months old he requiered Mechanical Ventilation for 20 days because of obstructive respiratory disease and lung infection. He was transferred to Lima when he was 24 hours ald for special studies. At that moment his renal function was normal. The parents didn't accepted a cistostomy, so that he had renal failure. When he was 5 months 2 weeks old he died. Introducción El Síndrome de Abdomen en Ciruela Pasa (SACP) es conocido también como Prune-Belly Síndrome, síndrome de la Triada o de Tagle-Barret. Ocurre con una frecuencia de 1/35000 a 1/ 50000 nacimientos, en el 95% de casos son varones (1,4,7,14 ,22) La triada se caracteriza por: a. Ausencia, deficiencia o hipoplasia de la musculatura abdominal (4,8), b. Criptorquidia uni - o bilateral y c. Anomalías del tracto urinario asociado a severa obstrucción uretral en la vida fetal (22). Dentro de las posibles anomalías del tracto urinario tenemos: c.1. Masiva dilatación de uréteres (megauréteres), pelvis renales (hidronefrosis), vejiga (megacisto), uraco permeable (mayormente en hombres) (5), divertículo del uraco (16). Estas dos últimas malformaciones pueden ser corregidas por cirugía. 1 Médico Asistente Servicio de Pediatría Hospital Daniel A. Carrión EsSalud – Tacna Docente de la Facultad de Medicina Humana – UPT Embriología – Genética y Pediatría. ET VITA 2(1), 2007 27 Caso clínico. Síndrome del Abdomen en Ciruela Pasa, en el Hospital “Daniel Alcides Carrión” Tacna c.2. Asociado a reflujo vesicoureteral uni o bilateral (21). c.3. Uretra prostática (posterior) dilatada y próstata hipoplásica o uretra anterior dilatada (megauretra) (21,22). c.4. Raramente estenosis uretral asociada a fístula vesicocutánea, o atresia (2, 15, 16,17). c.5. Riñones hipoplásicos, displásicos en grado variable (22). c.6. Otros defectos congénitos: - sistema esquelético (50%) -> pie equinovaro o valgo uni o bilateral, pie zambo, escoliosis, - tubo digestivo -> malrotación en grado variable. Malrotación anorectal alta (5), - sistema cardiovascular (10%) -> comunicación interauricular e interventricular (22), - dimorfismo -> palma simiana uni o bilateral, implantación baja de orejas, orejas asimétricas, - aparato genital -> genitales externos defectuosos en niñas, atresia vaginal, útero bicorne (5), - aparato respiratorio -> hipoplasia pulmonar, tórax en campana (22). Una condición asociada al síndrome es la presencia de oligohidramnios, en grados variables, lo cual predispone al recién nacido a problemas pulmonares como en el Síndrome de Potter (10,22) y deformidad en las extremidades. De todas las malformaciones expuestas se pueden ver grados variables de compromiso entre leve y severo. Se considera que el defecto de este síndrome reside en la placa intermedio lateral mesodérmica al haber formación defectuosa de los hipómeros lumbares y por tanto deficiencia o ausencia de mioblastos, y deficiente formación del seno urogenital, brote ureteral, así como del tubérculo genital (18). Se han presentado algunos casos de hermanos; lo que supondría la existencia de un componente genético. El pronóstico dependerá del grado de hipoplasia renal o displasia renal. La tercera parte de los bebés son natimuertos o pueden morir durante las primeras semanas de vida por falla respiratoria y/o falla renal severa. Presentación del Caso Es importante comenzar con los antecedentes maternos. La madre de 22 años, gestante hasta las 35 semanas, tuvo infección urinaria (ITU) durante el primer trimestre. El caso es producto de una cuarta gestación, siendo las dos primeras abortos, la tercera un producto femenino nacida de parto vaginal a las 40 semanas con 2,6 Kgs. de peso al nacer, actualmente de 6 años con desarrollo psicomotor normal. Durante su cuarta gestación la madre tuvo sólo 28 ET VITA 2(1), 2007 José Moreno Calixto una ecografía a las 9 semanas. Presentó edemas con una PA 100/60. Ingresó al Hospital “Daniel A. Carrión” EsSalud – Tacna, el 3/12/2003, por amenaza de parto prematuro al eliminar moco con rasgos de sangre. Quedó en observación para tocólisis (Isoxuprina) y recibió Gentamicina EV por 48 horas por ITU diagnosticado en sedimento urinario, el urocultivo fue negativo. Presentó ruptura de membranas a las 04:00 horas del 7/12/03. Se le administró Cefazolina 1 dosis preparto y Dexametasona 20 mg. para inducir maduración pulmonar. El día del parto se evidenció líquido amniótico meconial. El monitoreo electrónico fetal no evidenció signos de alarma. El día 9/12/03 a las 13:34 horas se obtiene un, recién nacido pretérmino; varón, adecuado para edad gestacional, nacido a las 35 semanas por FUR y 35,2 semanas por Test de Capurro. Parto vaginal; peso al nacer 2,56 Kgs; talla 46 cm.; perímetros: cefálico 31,5 cm., toráxico 29 cm.; Apgar al 1' = 8, al 5' = 9; no requirió maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP ) neonatal. Al examen de ingreso FC = 140/min., FR = 52/min., temperatura = 36,8ºC. Paciente en regular estado general; buen estado nutricional y de hidratación; polipneico; hipoactivo; piel tibia; gruesa y arrugada en abdomen; dimorfismo facial (foto 2,3); pabellones auriculares: derecho 3,2 cm., izquierdo 3 cm., plegado en el lóbulo inferior, pectum excavatum (foto 1, 2); tórax en campana (arcos costales ensanchados en base) (foto 3); murmullo vesicular normal en ambos campos pulmonares; respiración ruda; roncantes; cardiovascular normal; abdomen batraciano (fotos 1, 2, 3, 4), blando, depresible, vejiga llena palpable y visible 7 cm. (foto 4), asas intestinales palpables, se palpa borde hepático a 1 cm. DRCD, criptorquidia bilateral, bolsa escrotal vacía (foto 2, 4). Pie valgo derecho más que izquierdo (foto 2). Neurológico con tono muscular disminuido. No focalización, no reflejos patológicos. Score Silevrman – Andersen = 4. Diagnóstico - Recién nacido prematuro varón adecuado para edad gestacional. - Síndrome de Abdomen en Ciruela Pasa. - Recién nacido potencialmente infectado por ruptura prematura de membranas (RPM) de 33,5 horas. - Sufrimiento fetal agudo por líquido meconial fluido. - Descartar Síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido. A su ingreso a la unidad neonatal el paciente estuvo en incubadora, se le puso oxígeno ambiental 2 litros/min., mantuvo saturación de oxígeno de 98%, se le administraron líquidos EV, luego fórmula 5 a 8 ml. cada 3 horas por succión directa y jeringa. No requirió cobertura antibiótica pues su despistaje de sepsis fue negativo y por el antecedente que la madre había recibido antibióticos preparto. El balance hídrico de 18 horas fue – 99 ml. con un flujo urinario de 4,34 cc/k/hr. Los resultados de laboratorio fueron: a. Hemograma: 7300 leu/mm3 (S=39%, M=7%, L=52%, Eo=2%), Gs-Rh = O+ b. Glucosa=84 mg/dL, creatinina= 0,3 mg/dl, urea= 27 mg/dL, c. Orina: DU 1010, bioquímica (-), 4 – 7 leuc/c, 0 – 1 GR/c, cel epit= 3 – 5/c, bacterias escasas, ph= 5, d. Radiografía de Tórax: 7 espacios intercostales, no foco inflitrativo, no cardiomegalia, corazón hacia la izquierda (Fig. Nº 01). e. Radiografía de abdomen: zona radiopaca laminar en región hepática y esplénica. Asas delgadas orientadas hacia hemiabdomen superior no visualizándose éstas en el interior. Se observa formación opaca piriforme invertida correspondiente a vejiga que rechaza asas intestinales hacia arriba (Fig. Nº 01). f. Ecografía abdominal: Hepatomegalia difusa, esplenomegalia, ascitis, derrame pericárdico pequeño, riñones poliquísticos, leve hidronefrosis izquierda, g. Placenta: madura de 37 semanas con infartos multifocales. A las 24 horas de vida fue referido al Hospital Nacional “Edgardo Rebagliati Martins” (HNERM) en Lima, donde estuvo desde el 10/12 al 30/12/03. Durante su permanencia estuvo estable, se le ampliaron estudios ecográficos y radiológicos. Se le hizo además: 1. Estudio dinámico de función renal que concluye: Perfusión y función renal normal bilateral y 2. Gammagrafía renal DMSA: Normal (22). El equipo médico les propuso a los padres una vesicostomía para disminuir la presión en el aparato urinario y así preservar la función renal pues en los exámenes auxiliares se había encontrado: Riñones dilatados (hidronefrosis), uréteres dilatados y reflujo vesicoureteral grado IV y V por uretrocistoscopía. Éstos se negaron. Salió de alta en Lima con 2,46 k, el 30/12/03. Recibió Ampicilina por 10 días por un urocultivo (+) y al alta profilaxis con Amoxicilina. Había tenido controles de creatinina: 1,14 mg/dL (11/12); 0,68 (24/12) y 0,8 (29/12).. En la contrarreferencia sugieren: a) profilaxis con amoxicilina, b) urocultivo cada mes y c) referir a uroPediatría cuando tenga 6 k. A su retorno a Tacna el paciente estuvo estable, usó faja elástica abdominal para mejorar motilidad intestinal, buena succión y tolerancia oral, tono muscular disminuido sin signos de dificultad respiratoria. A los 4 meses hizo insuficiencia respiratoria requiriendo VM por 22 días. A los 5 meses 13 días falleció. Discusión y Comentario Se discutirá el presente caso a la luz de los hallazgos encontrados en pacientes con el mismo síndrome y reportados en la literatura, en especial dos casos: del Dr. Speer (19) y del Hospital “Belén” de Trujillo (2). Hay 3 teorías que tratan de explicar la patogenia de este síndrome (2): 1º Displasia mesenquimatosa, defecto en la placa intermedio lateral mesodérmica o prominencia genital que induciría una malformación uretral y se asocia a malformaciones en otros órganos como: rotación intestinal incompleta, malformación ano-rectal alta, entre otras, 2º Obstrucción uretral temprana que originaría más que un síndrome, una secuencia: megacisto, megauréteres, hidronefrosis, daño renal e ITU a repetición (5) o, 3º Persistencia del saco vitelino, que explicaría piel redundante de pared abdominal, anomalía del uraco y de la vejiga. En contra de la segunda teoría estaría el hecho que algunos embarazos tempranos con SACP, tienen musculatura abdominal al estudio anatomopatológico, por otro lado el caso de Trujillo evidencia ausencia de ésta, la piel contactaba con el peritoneo y los uréteres tenían una capa muscular discontinua (2). Se han reportado casos de hermanos con el SACP, lo que supondría un componente genético, sin embargo éste no está bien definido; cabe señalar que el presente caso así como el de Trujillo (2) tuvieron ecografías que informaban la presencia de riñones poliquísticos; y en el caso de Trujillo, la anatomía patológica reportó la presencia de quistes renales de 4 a 8 mm. El hallazgo de riñones poliquísticos infantiles responde, por sí solo, a una herencia anatómica recesiva (10). No podemos afirmar que en el caso de SACP se tenga este tipo de herencia, solo queda como una posibilidad. A diferencia de los casos de Trujillo (2) y del Dr. Speer (19) quienes tuvieron insuficiencia respiratoria temprana, el primero falleció y el otro requirió VM. En nuestro caso a pesar de hallazgos sugerentes de hipoplasia pulmonar (tórax en campana, pectum excavatum) (22) no requirió VM temprana (período neonatal), sino más tarde. A los 4 meses presentó insuficiencia respiratoria, lo cual ha sido explicado como evento asociado a: a) defecto de la musculatura abdominal y de los músculos accesorios ET VITA 2(1), 2007 29 Caso clínico. Síndrome del Abdomen en Ciruela Pasa, en el Hospital “Daniel Alcides Carrión” Tacna respiratorios o b) hipoplasia pulmonar en cierto grado (22). Habitualmente los niños que ingresan a Ventilación mecánica (VM) fallecen pues no se recuperan de la insuficiencia respiratoria. En nuestro caso salió de VM a los 22 días y durante 22 días más no tuvo problemas respiratorios hasta el momento de su muerte. A diferencia de los casos comentados, el nuestro tuvo la función renal preservada lo que se deduce por: flujo urinario normal, niveles normales de creatinina, gammagrafía renal y estudio dinámico de función renal, normales. Al negarse los padres a la vesicostomía la función renal progresivamente se afecta hasta el rango de insuficiencia. Las anomalías del aparato urinario se instalan en vida intrauterina como: a. Uropatía obstructiva (UOF) en la que no hay tránsito adecuado de orina, ó b. Por defecto estructural funcional (obstrucción vesical funcional = OVF). En el primer caso (a) algunos bebés presentan valvas uretrales posteriores, clásicas o atípicas, o estenosis uretral con fístula vesicocutánea (2), que condiciona retención urinaria en todo el sistema, lo que deriva en una megauretra, megacisto, megauréter e hidronefrosis acompañado de reflujo vesicoureteral (RVU) en grado variable. El nivel de obstrucción más común es la uretra prostática (posterior) y se asocia a ausencia completa o parcial de la próstata. En el segunda caso (b) la ausencia de la musculatura abdominal o disfunción vesical contribuyen a la pobre evacuación urinaria (22,23). En ambos casos se condicionan ITU a repetición por lo que estos pacientes deben tratarse en forma profiláctica hasta resolver quirúrgicamente la UOF. Las ITUs a repetición así como el RVU llevan tarde o temprano a deterioro de la función renal (22), el cual puede ser terminal en el 30% de los casos. Estos requerirán de transplante renal el cual tiene buen pronóstico. Ya instalada la insuficiencia renal estos pacientes serán tributarios de Diálisis Peritoneal (DP) prolongada hasta que el transplante renal sea posible. La UOF puede determinar deterioro de la función renal intraútero, de modo que al nacimiento ya hay disfunción renal, este hecho empeora el pronóstico. Los niños suelen tener hipotonía y ello sumado al defecto de la musculatura abdominal, puede determinar que el niño no se siente erguido. Otros niños tendrán dificultad para alimentarse por el peristaltismo alterado. En el presente caso la radiografía de abdomen evidencia las asas intestinales orientadas hacia el hemiabdomen superior lo cual estaría en relación con cierto grado de malrotación intestinal observado como malformación asociada al 30 ET VITA 2(1), 2007 José Moreno Calixto SACP (5,19). Con la finalidad de mejorar el tránsito intestinal y evitar una distensión abdominal que afectaría secundariamente la respiración al elevar los diafragmas, es conveniente usar una venda elástica. Se puede hacer una reconstrucción de la pared abdominal con el propósito de un beneficio cosmético y funcional. El presente caso tenía en la ecografía evidencia de serositis: peritoneal (ascitis) sin estimar el volumen y pericárdica leve (2). Oligohidramnios suele ser una condición asociada a malformaciones del aparato urinario y aunque en el presente caso no hubo una ecografía en las semanas previas al parto que permitiera estimar el volumen del líquido amniótico, la madre hace una descripción de su abdomen como “normal” durante la gestación. Según lo descrito por Poucell y colaboradores, mientras menor sea el tiempo gestacional los riñones son displásicos (16), a mayor tiempo gestacional los riñones son poli o multiquísticos. En el presente caso, así como en el de Trujillo (2) los riñones fueron poli o multiquísticos, lo cual no estaría relacionado con Oligohidramnios. En el caso de Trujillo no se hace mención a esta condición y en el nuestro no hubo forma de demostrarlo más aún que la madre tuvo RPM de 33.5 horas previas al nacimiento (21). La orquidopexia puede ser difícil de lograr por la alta localización de los testículos. En el caso de Trujillo los testículos estaban a los lados de la vejiga dilatada (2). Otras malformaciones asociadas al SACP en el presente caso fueron: dimorfismo, pabellones auriculares asimétricos, uno de ellos plegado en el lóbulo inferior, pies valgos a diferencia de otros reportados como equinovaros (2). El antecedente de RPM obligó a descartar sepsis neonatal. El tamizaje de sepsis fue negativo, además la madre había recibido antibióticos pre parto: Gentamicina por 48 horas y Cefazolina una dosis, lo que se ha observado protege al niño de infección a pesar del RPM > 24 horas. La evolución clínica del paciente fue buena sin cobertura antibiótica. Respecto al uso de Dexametasona para inducir maduración pulmonar, se entiende por tratarse de un parto prematuro, sin embargo, la edad gestacional de 35 semanas y la presencia de tinte meconial en líquido amniótico, asociado a sufrimiento fetal el cual favorece la maduración pulmonar por ser una condición de estrés para el bebé (16), alejaban la posibilidad de un síndrome de Dificultad respiratoria del recién nacido (Enfermedad de membrana hialina). La evolución clínica y estudio radiológico confirmaron lo expuesto. El líquido amniótico con tinte meconial es un indicador indirecto de corioamnionitis (3) y directo de sufrimiento fetal agudo. El reporte anatomopatológico de la placenta con infartos multifocales, los que son considerados como normales mientras mayor sea la edad gestacional, en casos a término o próximos a la postmadurez, en nuestro caso estarían en relación con una gestación patológica (12). Con el propósito de prevenir los severos cambios en el aparato urinario, se han intentado procedimientos de desviación urinaria lográndose resultados muy limitados (9, 19, 21). Es posible hacer un diagnóstico prenatal ecográfico para anticipar, en lo posible, la instalación del deterioro funcional renal si los procedimientos intrauterinos no son factibles (9,10). A la luz de los casos conocidos, el pronóstico del presente caso parecía ser más favorable dada la ausencia de insuficiencia respiratoria y renal al nacimiento. De haberse hecho la vesicostomía, la cirugía reparativa vesical, de uréteres y de uretra se habría hecho en 1 a 2 años (19). Preservando la función renal y en ausencia de insuficiencia respiratoria, el evento más frecuentemente asociado con la muerte en estos pacientes, el pronóstico suele ser bueno (21).En nuestro caso el RVU fue estimado de grado IV ó V por la cistografía retrógrada en Lima (HNERM), lo que anticipaba una daño renal irreversible sin vesicostomía. Esta situación ensombreció el pronóstico de nuestro paciente que a los 4 meses 2 semanas ya tenía un deterioro funcional renal irreversible según lo evaluado en Arequipa (HNCASE) (13,22). Figura 2 Figura 3 Es posible que el evento final en nuestro caso haya sido broncoaspiración por el antecedente de ingesta de leche una hora previa, siendo más alejado el síndrome de muerte súbita del lactante, observado a esta edad. Figura 4 Figura 1 ET VITA 2(1), 2007 31 Caso clínico. Síndrome del Abdomen en Ciruela Pasa, en el Hospital “Daniel Alcides Carrión” Tacna Figura 5 Bibliografía 1. Behrman R, Kliegman R and Jenson H: Nelson textbook of Paediatrics. 16ª edition. UB Saunders company. 2000:1635-6. 2. Cabanillas, Patricia and Albújar, P et-al. Síndrome Prune-Belly. Rev. Chil. Pediatr 72(2):marzo 2001 3. Curso internacional: “Estrategias en cuidado intensivo neonatal”.Mesa Redonda: Síndrome de Aspiración de líquido amniótico meconial.. Lima. Octubre 2003. 4. 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Fibromixoma odontogénico, experiencia en el Hospital “Hipólito Unanue” de Tacna Javier Ríos Lavagna, Colaboradores: Luis Enrique Liendo Alcázar y Cecilia Sánchez Paquera Resumen El Mixoma Odontogénico, Fibromixoma o Mixofibroma es descrito por primera vez por Cernea y Katz, se considera una neoplasia benigna que se origina en la porción mesenquimatosa del germen dental, ya sea papila dental, folículo o ligamento parodontal. El Fibromixoma odontogénico, es una lesión benigna muy rara, muchas veces diagnosticada cuando tiene proporciones considerables, debido a su crecimiento insidioso. Algunos casos pueden causar dolor, movilidad y movimientos dentarios. La biopsia de la lesión evidencia un tejido semejante al mesénquima primitivo con células fusiformes y estrelladas de núcleos redondeados dispuestos en abundante estroma mucoide, con prolongaciones fibrilares, indicando el diagnóstico final de fibromixoma. Para el diagnóstico final se recomienda la asociación de aspectos clínicos e histológicos. Introducción El mixoma o fibromixoma odontogénico se define como una neoplasia benigna, pero localmente invasiva, derivada del componente mesenquimal de los tejidos formadores de diente. El fibromixoma odontogénico es una rara neoplasia benigna que se origina en la porción mesenquimal del maxilar, cuya principal característica histopatológica se asemeja con el tejido mesenquimal de un germen dentario. Representa el 3 a 6% de todos los tumores odontogénicos. Afecta preferentemente a mujeres entre los 25-35 años y se localiza con mayor frecuencia en los sectores posteriores mandibulares, seguido de los sectores incisivos, el maxilar y, excepcionalmente, el cóndilo mandibular. Clínicamente puede ocasionar una lenta expansión ósea, asintomático, localmente destructiva; su frecuencia se da en la segunda o cuarta década de vida. Rara vez se presenta antes de los 10 años o después de los 50 años. Histopatológicamente, el fibromixoma es característico por la presencia de células estrelladas (astrositos) fusiformes que están ordenadas de modo impreciso, muchas de las cuales tienen largos procesos fibrilares que tienden a formar mallas. El tejido disperso no es tan celular, y las células presentes no muestran evidencia de actividad importante (pleomorfismo, núcleos prominentes o mitosis). La sustancia intracelular es mucoide. Por lo regular el fibromixoma se encuentra entremezclado con diversos capilares muy delgados y en ocasiones con bandas de colágeno. Panella (1987) acredita que el fibromixoma es de difícil diagnóstico debido a su rareza. De esta forma, el objetivo de presentar el trabajo, es describir un caso clínico de fibromixoma odontogénico y discutir las dificultades de diagnóstico. Caso Clínico Paciente de sexo masculino de 47 años de edad, natural y procedente de Tacna, quien asiste al departamento de Cirugía del Hospital “Hipólito Unanue” de Tacna, presentando una lesión fibrosa en encía de un tiempo de evolución de año y medio. 1 Mgr. Javier Ríos Lavagna, Docente asociado de la Facultad de Medicina Humana de la UPT. Odontólogo asistente, Servicio de Odontología del Hospital Hipólito Unanue de Tacna. 2 CD. Luís Enrique Liendo Alcazar, Jefe de departamento de Salud Bucal del Hospital Hipólito Unanue de Tacna. 3 Est. Cecilia Sánchez Paquera, estudiante de Odontología. ET VITA 2(1), 2007 33 Caso clínico. Fibromixoma odontogénico, experiencia en el Hospital “Hipólito Unanue” de Tacna Al examen físico extraoral, se evidencia la asimetría facial en región mandibular anterior, la lesión se encuentra a 2 cm. por encima del labio inferior. Al examen intraoral (Fig.1) presenta una tumoración de consistencia firme y gelatinosa, siendo su extensión desde distal de pza. Nº 3.3 hasta remante radicular de pza. Nº 3.6. La mucosa era íntegra, de coloración normal, a la palpación no se observó crepitación u otros datos para el diagnóstico inmediato. Javier Ríos Lavagna y colaboradores Tratamiento Quirúrgico Se procede a la escisión completa del fibromixoma.(Fig.3). El procedimiento tiene que ser cuidadoso, para poder retirar todo el tejido y evitar recidivas. Comprimir y curetear la zona intervenida (Fig.4). Se coloca el espécimen en una gasa estéril para la confirmación de diagnóstico con el estudio histopatológico (Fig.5). Se coloca un apósito de cemento quirúrgico como férula (Fig.6) y se controla el procedimiento a los 7 días (Fig.7). Figura 1. Examen clínico intrabucal Al examen histopatológico, se identifican estructuras comparadas con mixoma odontogénico, en presencia de un tejido semejante al mesénquima primitivo, con células fusiformes y estrelladas, de núcleos arredondeados, distantes unas de otras y dispuestas en abundante estroma mucoide, con prolongaciones fibrilares formando redes ( Fig. 2 ). Figura 2. Células fusiformes estrelladas con núcleos redondeados, dispuestas en estroma mucoide. HE 400X 34 ET VITA 2(1), 2007 Figura 3. Excisión de la lesión Figura 4. Compresión de la zona Conclusión A pesar de los desafíos de diagnóstico del fibromixoma odontogénico, podemos ayudarnos con el seguimiento y observación del tiempo de la lesión, priorizando las características clínicas e histopatológicas. De esta forma es importante la descripción de nuevos casos clínicos de la lesión para permitir ampliar conocimientos para su tratamiento oportuno. Bibliografía Figura Nº 5: Muestra Quirúrgica de 2.5cm x 2.5cm 1. NORMAN K. WOOD, PAUL W. GOAZ “Lesiones orales y maxilofaciales”. Quinta Edición. Harcourt Brace. Madrid-España. 1998. 2. REGEZI, SCIUBBA. “Patología Bucal”. Segunda Edición. McGraw Hill – Interamericana. México D.F.México. 1995. 3. W.G. SHAFER B.M. LEVY “Tratado De Patología Bucal”. Segunda edición. Editorial interamericana. México D.F. – México. 1986 4. SAPP J. PHILIP. “Patología Oral y Maxilofacial Contemporánea”. España 1998. Publicación de Harcourt Brace. Figura Nº 6: Apósito colocado sobre intervención Figura Nº 7: Control ET VITA 2(1), 2007 35 Relación de la lactancia materna, lactancia mixta y factores asociados que intervienen en la producción de caries dental en niños de 7 a 21 meses de edad Yessenia Yubert Rivas Cuaila1 Resumen Estudio de corte transversal, correlacional y prospectivo realizado en el Distrito de Ciudad Nueva de Tacna, en el 2004. La población de estudio estuvo constituida por 541 niños de 7 a 21 meses de edad del Distrito de Ciudad Nueva. Los resultados fueron los siguientes: La mayor prevalencia de caries dental se observó en el grupo de niños de 17 a 21 meses de edad siendo el 6.39% para los niños con lactancia mixta y del 4.18% para los niños con lactancia materna. Por otro lado se encontró que de 110 niños que ingerían un aditivo adicional lácteo el 60.00% tomaban la combinación de leche con azúcar, siendo el 22.73% los que presentaban un índice ceo-s de 6 a 10 superficies afectadas; así mismo sólo el 1.82% consumían leche con cocoa. En el presente estudio de 110 niños el 54.55% inician su lactancia mixta desde los 0 a 6 meses de edad siendo el 27.27% los que presentan un índice ceo-s de 0 - 5 superficies afectadas; y el 45.46% lo hacen desde los 7 a 12 meses de edad en los cuales el 26.67% presentaron un índice ceo-s igual al anterior grupo. Sólo el 69.08% de 110 niños con lactancia materna sí reciben higiene oral y en los niños con lactancia mixta fue del 60.00%. También se observó que al 28.18% de los niños con lactancia materna les iniciaron su higiene oral cuando aparecieron todos sus dientes y fue del 36.36% en los niños con lactancia mixta. El mayor porcentaje que se observó en cuanto al número de veces de higiene oral fue del 36.37% en los niños con lactancia materna y del 32.73% en los niños con lactancia mixta; donde ambos grupos reciben higiene oral dos veces al día; el mecanismo que más usan los padres es el cepillado con un 39.10% en niños con lactancia materna y del 34.55% en los niños con lactancia mixta. Se realizaron encuestas a los padres de familia sobre el grado de conocimiento de la caries de la infancia temprana y se apreció que el 51.82% de 110 niños con lactancia materna no recibieron ninguna información al respecto y en los 110 niños con lactancia mixta fue del 66.36%. Introducción En la sexta semana de vida intrauterina se inicia el desarrollo de los dientes. Los maxilares contienen en su interior los gérmenes dentarios que van a componer su fórmula dentaria temporal. Durante el primer año de vida del niño su alimentación se efectúa en dos etapas bien definidas la primera ocurre desde el nacimiento hasta los 6 primeros meses de existencia utilizando para ello un régimen de lactancia materna exclusivo; y la segunda ocurre a partir del sexto mes de vida basándose en productos lácteos artificiales en gran medida y es administrada mediante el biberón juntamente con la alimentación complementaria. Para inducir el sueño en el niño algunas madres sustituyen la lactancia materna a una edad muy temprana por la lactancia artificial. Cabe mencionar que con frecuencia el alimento dado a través del biberón es cariogénico, a ello se le suma el tiempo prolongado de exposición al biberón y la falta de higiene bucal después de consumir alimentos, todo ello provoca el desarrollo de caries llamada Caries de Biberón. 1 Tesis Para Optar El Título Profesional De Cirujano Dentista En La Escuela Profesional De Odontología De La Facultad De Medicina Humana De La Universidad Privada De Tacna 2006. 36 ET VITA 2(1), 2007 Los dientes temporales son muy importantes para que el niño pueda masticar, aprenda a hablar y verse estéticamente bien. Por lo que es muy importante mantener sus dientes sanos. A pesar del considerable progreso en la prevención de caries, la caries de biberón continúa teniendo una alta prevalencia, siendo uno de los más severos en los niños, caracterizado por un patrón distintivo de caries que afecta a la dentición temporal. Los padres de familia no le toman mucho interés a este problema porque piensan que los dientes temporales los van a cambiar más tarde por dientes permanentes por lo tanto no se preocupan; es una idea totalmente equivocada ya que el problema no solo afecta a los dientes temporales sino también a los futuros dientes permanentes y ello trae problemas a los diferentes sistemas del cuerpo del niño así como a su desarrollo craneofacial normal y futuras malformaciones de los dientes permanentes. El propósito del presente trabajo de investigación es comparar cual de los tipos de lactancia materna o lactancia mixta originan mayor prevalencia de caries dental en la población de riesgo de Ciudad Nueva en niños de 7 a 21 meses de edad y observar los factores asociados que en ella intervienen; y con ello aportar las medidas que se deben tener en cuenta para evitar que se produzcan complicaciones futuras y así disminuir la prevalencia de caries. POBLACIÓN Y MUESTRA La población de estudio estuvo constituida por 541 niños de 7 a 21 meses de edad del Distrito de Ciudad Nueva de Tacna. El tamaño de la muestra se determinó de acuerdo a la tabla de Fisher - Arkin -Coltón que se usa para poblaciones finitas con una margen de error + - 5 % y con una confiabilidad del 95 %. Así la muestra fue de 222 niños; pero para efectos de estudio se trabajaron con 220 niños de Ciudad Nueva de Tacna. Los criterios de inclusión y exclusión de los individuos fueron los siguientes: CRITERIOS DE INCLUSIÓN - Niños que estén comprendidos dentro de la edad del estudio, es decir, mayores de 7 meses y menores de 21 meses. - Niños de sexo femenino y masculino. - Niños que pertenezcan al Distrito de Ciudad Nueva de Tacna. - Niños que tengan los tipos de lactancia en estudio. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN - Niños menores de 7 meses de edad. - Niños mayores de 21 meses de edad. - Niños que presenten algún tipo enfermedad sistémica o congénita. Objetivo Métodos Determinar la relación que existe entre la lactancia materna exclusiva, lactancia mixta y los factores asociados que intervienen en la producción de caries en niños de 7 a 21 meses de edad. Para la recolección de los datos se confeccionó un instrumento donde fueron consignadas preguntas relacionadas al tema de investigación. Se hizo uso de una encuesta estructurada brindada a los padres donde se incluían preguntas sobre: el tipo de lactancia del niño, los hábitos de higiene que tiene, y el periodo de tiempo de la lactancia. Hipótesis La lactancia mixta y los factores asociados aumentan en mayor proporción la presencia de caries dental que la lactancia materna en niños de 7 a 21 meses de edad. Aspectos Metodológicos TIPO DE INVESTIGACIÓN Para evaluar el estado clínico del niño se hizo uso de una ficha clínica odontológica donde se registró el estado y presencia de las piezas dentarias del niño. El examen clínico se realizó bajo luz natural, no se secaron las piezas dentarias del niño, y el diagnóstico de caries dental se realizó mediante el método visual y táctil empleando para ello un espejo bucal y una sonda dental. Para el procesamiento estadístico de la información obtenida se utilizó el programa informático SPSS 11.0 El presente estudio es de corte transversal, correlacional y prospectivo. ET VITA 2(1), 2007 37 Relación de la lactancia materna, lactancia mixta y factores asociados que intervienen en la producción de caries dental en niños de 7 a 21 meses de edad Yessenia Yubert Rivas Cuaila Resultados lactancia mixta presentan su mayor porcentaje también dentro del mismo grupo con un 51.81%. (Tabla 3) El índice ceo-s es mayor en los niños que consumen lactancia mixta teniendo un valor de 12.03 y un porcentaje de superficies afectadas de 6.94%; a diferencia de los niños que reciben lactancia materna donde el índice ceo-s tiene un valor de 6.13, donde las superficies afectadas representan el 4.59%. Tabla 3. Distribución porcentual según índice CEO-S y frecuencia al día de la lactancia mixta / materna en los niños de 7 a 21 meses de edad. Distrito de Ciudad Nueva de Tacna. 2004 FRECUENCIA DE LACTANCIA AL DÍA En consecuencia podemos deducir que los niños que reciben lactancia mixta muestran un índice ceo-s mucho mayor que los niños que reciben lactancia materna. (Tabla 1) Tabla 1. Distribución porcentual según tipo de lactancia de las superficies dentales y el índice CEOS de caries dental de los niños de 7 a 21 meses. Distrito de Ciudad Nueva de Tacna. 2004 SUPERFICIES DENTALES TIPO DE LACTANCIA ÍNDICE CEO-S NIÑOS AFECTADAS SANAS Nº % % MATERNA 110 4.59 95.41 6.13 MIXTA 110 6.94 93.06 12.03 Fuente: Encuesta Poblacional. Ciudad Nueva. Tacna. 2004 Podemos apreciar que el 42.86% de niños con lactancia materna presentan caries y el 57.14% de niños con lactancia mixta presentan caries. (Tabla 2) Tabla 2. Distribución porcentual de la frecuencia de diagnóstico de caries dental en niños de 7 a 21 meses de edad con lactancia materna y lactancia mixta. Distrito de Ciudad Nueva de Tacna. 2004 GRUPOS EDAD (meses) TOTAL LACTANCIA MATERNA LACTANCIA MIXTA 7 A 11 0.95 % 3.81 % 4.76 % 12 A 16 3.80 % 2.86 % 6.66 % 17 A 21 38.10 % 50.48 % 88.58 % TOTAL 42.86 % 57.14 % 100.00 % 1 A 3 VECES 4 A 7 VECES MIXTA MATERNA MIXTA MATERNA MÁS DE 8 VECES MIXTA MATERNA TOTAL MIXTA MATERNA % % % % % % % % 43.64 13.64 51.81 83.63 4.55 2.73 100.00 100.00 Fuente: Encuesta Poblacional. Ciudad Nueva. Tacna. 2004 Respecto al tipo de suplemento adicional lácteo que reciben los niños con lactancia mixta; se puede apreciar que la combinación de leche con azúcar es de mayor consumo con un valor del 60.00%, seguido de la leche pura con un 34.55% y miel en un 3.64%. (Tabla 4) Tabla 4. Distribución porcentual del tipo de suplemento adicional lácteo en los niños de 7 a 21 meses de edad. Distrito de Ciudad Nueva de Tacna. 2004 SUPLEMENTO ADICIONAL LÁCTEO TOTAL AZÚCAR COCOA CHOCOLATE MIEL LECHE PURA % % % % % 60.00 1.82 0.00 3.64 34.55 % 100.00 Fuente: Encuesta Poblacional. Ciudad Nueva. Tacna. 2004 Respecto a la Higiene Oral entre los niños que reciben lactancia materna; el 69.09% sí reciben higiene oral. En los niños con lactancia mixta el 60.00% sí reciben higiene oral. Mientras que 30.91% del grupo de lactancia materna y 40.00% del grupo con lactancia mixta no reciben higiene oral. (Tabla 5) Tabla 5. Distribución porcentual de la realización de higiene oral en los niños de 7 a 21 meses de edad con lactancia materna y lactancia mixta. Distrito de Ciudad Nueva de Tacna. 2004 REALIZACIÓN DE HIGIENE ORAL Fuente: Encuesta Poblacional. Ciudad Nueva. Tacna 2004 Entre los niños que reciben lactancia materna el mayor porcentaje se encuentra en la frecuencia de 4 a 7 veces por día, con un 83.63%; mientras que los niños que reciben 38 ET VITA 2(1), 2007 LACTANCIA MATERNA SI NO 69.09 30.91 TOTAL L. MATERNA LACTANCIA MIXTA SI 100.00 60.00 TOTAL L. MIXTA NO 40.00 Fuente: Encuesta Poblacional Ciudad Nueva. Tacna. 2004 100.00 Discusión En nuestro estudio se halló que existe una alta prevalencia de caries dental en los niños que reciben lactancia mixta presentando un índice ceo-s de 12.03, mientras que los niños que reciben lactancia materna sólo presentaron un índice ceo-s de 6.13; la mayor prevalencia de caries dental se observó en el grupo de niños de 17 a 21 meses de edad, siendo el 6.39% para los niños con lactancia mixta y del 4.18% para los niños con lactancia materna. El contenido de azúcar en la leche que se le brinda al niño en el biberón contribuye a la presencia de una alta prevalencia de caries dental; se encontró que de 110 niños que ingerían un aditivo adicional lácteo el 60.00% tomaban la combinación de leche con azúcar, siendo el 22.73% los que presentaban un índice ceo-s de 6 a 10 superficies afectadas; así mismo sólo el 1.82% consumían leche con cocoa. La alimentación materna exclusiva hasta los 6 meses de edad, además de permitir un desarrollo facial armónico, disminuye la posibilidad de ingestión de alimentos con azúcar en su contenido. "Pearce Sissons en 1987 uno de los investigadores que toma como referencia el libro de Odontología para el Bebé consideró que existe una fuerte evidencia de que la lactosa de la leche humana es cariogénica cuando la alimentación es excesivamente frecuente y prolongada".Se puede observar que en nuestro trabajo el porcentaje de niños que consumen en su biberón leche con azúcar es siempre mayor que cualquier otro aditivo que se le brinde pero situación diferente se presenta en el caso de leche con chocolate donde no encontramos ningún caso. En el presente estudio de 110 niños, el 54.55% inician su lactancia mixta desde los 0 a 6 meses de edad, siendo el 27.27% los que presentan un índice ceo-s de 0 - 5 superficies afectadas; y el 45.46% lo hacen desde los 7 a 12 meses, de los cuales el 26.67% presentaron un índice ceo-s igual al anterior grupo. Según "Rosamud Harrison 1980 (investigador tomado del libro Odontología para el Bebé) refiere que de 31 niños que tomó al azar encontró que 16 niños (52%) comenzaron su lactancia mixta desde los 11 meses de edad", en otro análisis realizado por "Berkowitz y Col en 1984 encontró a 7 niños con caries de biberón cuyo hábito del uso del biberón duró de 15 - 30 meses"; se puede observar que la mayoría de los niños iniciaron su lactancia después de los 11 meses de edad situación que difiere a la encontrada en nuestro trabajo dado que el mayor porcentaje se encontró en los niños cuyas edades fueron de 0 a 6 meses de edad. En nuestra investigación hallamos que solo el 69.08% de 110 niños con lactancia materna sí reciben higiene oral y en los niños con lactancia mixta fue del 60.00%. También se observó que al 28.18% de los niños con lactancia materna les iniciaron su higiene oral cuando aparecieron todos sus dientes y fue del 36.36% en los niños con lactancia mixta. El mayor porcentaje que se observó en cuanto al número de veces de higiene oral fue del 36.37% en los niños con lactancia materna y del 32.73% en los niños con lactancia mixta donde ambos grupos reciben higiene oral dos veces al día; y el mecanismo que más usan los padres es el cepillado con un 39.10% en niños con lactancia materna y del 34.55% en los niños con lactancia mixta. En consecuencia se encontró que para ambos grupos el índice ceo-s fue de 0-5 superficies afectadas. Así mismo también se realizaron encuestas a los padres de familia sobre el grado de conocimiento de la caries de la infancia temprana y se apreció que el 51.82% de 110 niños con lactancia materna no recibieron ninguna información al respecto y en los 110 niños con lactancia mixta fue del 66.36%. Conclusiones La frecuencia de caries dental en los niños de 7 a 21 meses con lactancia materna del Distrito de Ciudad Nueva es del 42.86%; mientras que en los niños con lactancia mixta es del 57.14%. El índice ceo-s en los 110 niños con lactancia materna fue de 6.13, de un total de 8115 superficies, 372 de ellas son superficies afectadas que corresponden al 4.59%; mientras que el índice ceo-s en los 110 niños que recibían lactancia mixta fue de 12.03, de un total de 8860 superficies, y de ellas el 6.94% es decir 615 son las superficies afectadas, por los resultados obtenidos comprobamos nuestra hipótesis donde decíamos que la lactancia mixta aumentaba en mayor proporción la presencia de caries dental que la lactancia materna en los niños en estudio. Los factores condicionantes en la caries de la infancia temprana que se han determinado son: - La dieta en el biberón: ya que al 60.00% de los niños sus madres les proporcionaban leche con azúcar en el biberón mientras que sólo al 34.55% de los niños sus madres les daban leche pura. - Frecuencia de lactancia: en los niños con lactancia materna fue del 83.63% y en los niños con lactancia mixta fue del 51.81% en ambos grupos se apreció que la frecuencia fue de 4 a 7 veces al día; de acuerdo a los resultados obtenidos podemos afirmar que los niños con más frecuencia de lactancias al día fueron los que presentaron una mayor presencia de caries dental. ET VITA 2(1), 2007 39 Relación de la lactancia materna, lactancia mixta y factores asociados que intervienen en la producción de caries dental en niños de 7 a 21 meses de edad - Ausencia de higiene oral: la cual hace posible que aumente la frecuencia de caries dental, se encontró que en los niños con lactancia materna el porcentaje fue del 30.91% mientras que en los niños con lactancia mixta fue aún mayor 40%. - Falta de información: la misma que se aprecia en un porcentaje elevado en ambos grupos de niños, fue del 51.82% en niños con lactancia materna y del 66.36% en los niños con lactancia mixta. Por los resultados obtenidos podemos concluir que existen ciertos factores condicionantes como la dieta en el biberón, la frecuencia de la lactancia al día, la ausencia de la higiene oral en el niño y la falta de información de los padres sobre la caries de infancia temprana los mismos que influyen en el número y progresión de las superficies afectadas por caries, quedando así comprobada nuestra hipótesis. Bibliografía 1. BEHRMAN, RICHARD Y COLAB. A/e/son Tratado de Pediatría. México 1989. Editorial Interamericana Me - Graw - Hill. 13a edición. Vol I y II 2. BHASKAR, S. N. Patología Bucal. Buenos Aires Argentina 1979. 3ra edición. Editorial El Ateneo. 3. BORDÓN, NOEMÍ Y COLABORADORES. PRECONC. OPS 1993. 2a Edición. 4. CAMERON, C. AUGUST. WIDMER, P. RICHARD. Manual de Odontología Pediátrica. Madrid - España 1998. Editorial Mosby / Doyma Libros. S.A. 5. DE FIGUEIREDO WALTER, LUIZ REYNALDO. Odontología para el Bebé. Odontopediatría desde el Nacimiento hasta los 3 años. Brasil 2000. 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Redacción - Redactados en castellano, en papel bond blanco de medida ISOA4 (212x297 mm) en una sola cara a espacio y medio. Los márgenes serán de 4 cmIzquierdo, 4cm-superior, 3cm-derecho y 3cminferior. - Debe enviarse 1 original impreso y una copia en medios informáticos, formato Word. - Los componentes de los artículos considerará: página del título con autores y breve descripción profesional, resumen en castellano e inglés, texto y referencias. - Se considerará, máximo 6 tablas y 6 figuras (deben estar en formato JPG, GIF o TIF en alta resolución, si fuesen scaneados deben tener una resolución de 300 dpi o en caso contrario deben adjuntarse las fotos o slides originales). Descripción de autor (es) - Nombre del departamento o departamentos y la institución o instituciones, en las que se realizó el trabajo. - Dirección electrónica del autor. - La bibliografía, se ordenará correlativamente según su aparición y se redactará siguiendo las normas del Index Medicus Internacional. DE LOS TRABAJOS ORIGINALES Considerará el siguiente orden - Resumen y palabras clave en castellano Resumen y palabras clave en inglés Introducción Material y métodos Discusión Bibliografía Del resumen 1. Se presentarán en hoja aparte, teniendo una extensión máxima de 250 palabras. 2. Partes del resumen: objetivos, material y métodos, resultados y conclusiones. Después del resumen se considerará 3 a 6 palabras clave. De los trabajos de Tesis Título del trabajo, grado optado, ciudad y país donde se sustentó. Universidad de procedencia y año de sustentación. Las partes a considerar serán las mismas que para los trabajos originales. De las comunicaciones cortas, actualizaciones y temas de revisión Redacción según el siguiente esquema: Introducción Tema central Discusión Bibliografía La extensión total del trabajo, incluyendo bibliografía, no será mayor de 6 páginas escritas en una sola cara. El resumen se presentará en hoja aparte, teniendo una extensión máxima de 150 palabras. Se considerará 3 a 6 palabras clave. Se aceptará como máximo cuatro grabados, esquemas y/ o tablas. De las cartas al editor Redactadas según el siguiente esquema : Carta Bibliografía Extensión máxima: 2 páginas. Se aceptará 2 tablas, esquemas, o figuras como máximo. Dirección de envío: Universidad Privada de Tacna Facultad de Medicina Humana Capanique s/n Tacna Perú Correo electrónico: [email protected] ET VITA 2(1), 2007 41 UNIVERSIDAD PRIVADA DE TACNA