Formato de Registro Convocatoria 2007

Consejo de Ciencia y Tecnología del
Estado de Tabasco
Formato de Registro al
Padrón Estatal de Investigadores 2015
Fecha de entrega:___/___/___
Nuevo registro
Reactivación
Clave de registro: ______________
I.- GENERALES
Nombre:
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombre (s)
Lugar de nacimiento:
Ciudad
Estado
RFC:
Fecha de nacimiento: ___/___/___
Año
CURP:
Mes
País
Sexo Masculino
Femenino
Día
Clave de Elector:
No. Pasaporte:
No. de FM2:
Domicilio particular:
Calle
Municipio
Estado
Nº
País
Colonia ó Poblado
C.P.
Teléfono y Fax particular:
Teléfono
Fax.
Particular
Laboral
Correo electrónico:
Institución Laboral:
Adscripción Específica:
Domicilio Laboral:
Calle
Municipio
Estado
Nº
País
Colonia ó Poblado
C.P.
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Consejo de Ciencia y Tecnología del
Estado de Tabasco
Teléfono y Fax laboral:
Tel.
Fax.
Área de la ciencia en la que desarrolla actividades científicas y/o tecnológicas:
1) Física, matemáticas y
Ciencias de la tierra
2) Biología y química
3) Medicina y salud
4) Humanidades y
de la conducta
5) Sociales y
económicas
6) Biotecnología y
agropecuarias
7) Ingeniería e industria
Campo*: _________________________
Disciplina*: ______________________________
*Consulte documentos disponibles en la página www.ccytet.gob.mx
Pertinencia al SNI: Sí
No
Año
Nivel
Miembro del Padrón de Nuevos Talentos Científicos y Tecnológicos, PENT:
Sí
No
Participación en algún Programa de Verano de la Investigación Científica:
Sí
No
Año:
Programa:
Horas a la semana dedicadas a la investigación y la docencia actualmente:
Investigación:
Horas
Docencia: Licenciatura: ____________hrs
Maestría: ________________hrs
Doctorado: ______________hrs
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Estado de Tabasco
II.- FORMACIÓN ACADÉMICA Y PROFESIONAL
a) Obtención de grados académicos
Nivel
Nombre de los Estudios
Institución otorgante
Año de
obtención
del grado
Referencia
Licenciatura
Especialidad
Maestría
Doctorado
b) Estancias de investigación
Lugar e Institución donde la realizó
Proyecto en el que participó
Fecha
Inicio
Término
Referencia
c) Evaluador o árbitro de proyectos externos de investigación
Año
Convocatoria a la que atendió
Nombre del Proyecto
Área de
la ciencia
Referencia
Área de la ciencia: 1= Física, matemáticas y Ccs. de la tierra, 2= Biología y química, 3=Medicina y salud
4= Humanidades y de la conducta, 5= Sociales y económicas, 6=Biotecnología y agropecuarias,
7= Ingeniería e industria
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Estado de Tabasco
d) Arbitrajes de publicaciones científicas
Clave
Fecha del
Arbitraje
Título
Autor
Publicación
Área de
la ciencia
Referencia
Clave: A= Artículo, B= Capítulo de libro, C= Libro completo
Área de la ciencia: 1= Física, matemáticas y ciencias de la tierra, 2= Biología y química, 3=Medicina y salud
4= Humanidades y de la conducta, 5= Sociales y económicas, 6=Biotecnología y agropecuarias,
7= Ingeniería e industria
e) Evaluador de programas de posgrado del PNPC
Fecha del
Arbitraje
Nombre del Programa
Referencia
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III.- PARTICIPACIÓN EN PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN
Referencia: ____________
1. Nombre del proyecto:
2. Período de ejecución:
3. Participación en el proyecto: ______________________________________________
(1. Responsable, 2. Investigador Asociado, 3. Asesor, 4. Tesista maestría o doctorado, 5. Personal Técnico, 6. Becario maestría o
doctorado)
4. Área de la ciencia en la que se clasifica el proyecto.
1) Físico-matemáticas y
ciencias de la tierra
2) Biología y química
4) Humanidades y
de la conducta
5) Sociales
y económicas
3) Medicina y salud
6) Biotecnología
y agropecuarias
7) Ingeniería e industria
5. Institución proponente del proyecto:
6. Instituciones asociadas al proyecto:
7. Fuente de financiamiento del proyecto (Enumere las necesarias por proyecto)
1.-Gob. Federal
2.-Gob. Estatal
5.-FOMIX
6.-Institución a la que pertenece
3.-CONACYT
4.-ONG
7.-Particulares
(especifique) _____________________
8. Monto del financiamiento. (en pesos)
9. Productos derivados de la investigación.
1.- Reporte técnico
2.-Prototipo
3.- Patente
4.-Publicación
10. Usuarios:
Utilice una hoja de este formato por cada proyecto a reportar,
puede utilizar para ello tantas hojas como lo requiera.
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Estado de Tabasco
IV.- FORMACIÓN DE RECURSOS HUMANOS
f) Cursos de maestría y/o doctorado impartidos
Nivel
Institución
Nombre del posgrado
Asignatura
Fecha
Inicio
Término
g) Dirección de tesis concluidas y aprobadas (Licenciatura, Maestría y Doctorado)
Nombre de la tesis
Institución
Año
Nivel
Referencia
Referencia
V.- PRODUCCIÓN CIENTÍFICA Y/O ACADÉMICA
h) Artículos en revistas científicas indexadas
Título del Artículo
Autor,
autor por
correspon
dencia o
coautor)
Fecha
Aceptado
Publicado
Nombre de la
revista
Índice donde se
ubica
Referencia
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i)
Artículos en revistas científicas con arbitraje
Título del Artículo
j)
Autor,
autor por
Fecha
correspon
dencia o
Aceptado
Publicado
coautor)
Libros y/o capítulos de libros
Título del libro/ capítulo
Autor o
coautor
k) Participaciones en eventos científicos
Nombre de la Presentación
Nombre del Evento
Nombre de la revista
Referencia
Nombre de la editorial
Referencia
Alcance
Fecha
Referencia
Alcance: 1= Estatal, 2= Nacional, 3= Internacional
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l)
Tipo
Patentes, prototipos, desarrollos tecnológicos, etc.
Producto
No de Registro
Fecha registro
Referencia
Tipo: 1= Patente, 2= Prototipo, 3= Desarrollo Tecnológico, 4= Otro (especifique)
VI.- DIVULGACIÓN CIENTÍFICA O TECNOLÓGICA
m) Artículos en revistas de divulgación científica o tecnológica con arbitraje
Título del Artículo
Autor o
coautor
Fecha
Aceptado
Nombre de la revista
Referencia
Publicado
n) Artículos en revistas de divulgación científica o tecnológica sin arbitraje
Fecha de
Autor o
Título del Artículo
Nombre de la revista
Tipo
publicación
coautor
Referencia
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Padrón Estatal de Investigadores
Convocatoria 2015
Clave de registro: __________________
Recibí original del Formato de Registro, Convocatoria 2015.
Postulante: ________________________________________________________________
Villahermosa, Tabasco, a_____de____________ de 2015.
Sello
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