Guía de Recomendaciones Clínicas

Programas
Guía de Recomendaciones Clínicas
Cáncer de mama
PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
Edita:
Dirección General de Innovación Sanitaria
Consejería de Sanidad
Versión mayo 2013
Disponible en: http://www.astursalud.es
Depósito legal:
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
ÍNDICE DE CONTENIDOS
PRIMERA PARTE.............................................................................................................7
PROCESO DE DESARROLLO DE RECOMENDACIONES CLÍNICAS ............................................7
A.
PRESENTACIÓN ...................................................................................................7
B.
OBJETIVOS DE LAS RECOMENDACIONES CLÍNICAS ..................................................9
C.
ASPECTOS CLÍNICOS CUBIERTOS ..........................................................................9
D.
POBLACIÓN A LA QUE SE DIRIGEN LAS RECOMENDACIONES ................................... 10
E.
GRUPO DE PROFESIONALES QUE HAN DESARROLLADO EL PCAI CLÍNICO .................. 10
F.
PROFESIONALES A LOS QUE VA DESTINADO ......................................................... 13
G.
METODOLOGÍA DE ELABORACIÓN DE LA GUÍA ................................................ 13
1º.
IDENTIFICACIÓN DE PROFESIONALES Y ELABORACIÓN DE LA GUÍA DE TRABAJOS
....................................................................................................... 13
2º.
SELECCIÓN DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA........................................ 13
3º.
DEFINICIÓN Y ASIGNACIÓN DE APARTADOS PARA CADA INTEGRANTE ..... 14
4º.
ELABORACIÓN DE LAS RECOMENDACIONES .......................................... 14
5º.
EVALUACIÓN Y CONSENSO DE LAS RECOMENDACIONES......................... 14
6º.
EVALUACIÓN Y CONSENSO DE LA FACTIBILIDAD DE IMPLANTACIÓN ........ 14
7º.
IDENTIFICACIÓN Y SELECCIÓN DE LAS RECOMENACIONES CLAVE ........... 14
H.
PROCEDIMIENTO DE ACTUALIZACIÓN ............................................................ 16
SEGUNDA PARTE ......................................................................................................... 18
RECOMENDACIONES CLÍNICAS ...................................................................................... 18
A.
INTRODUCCIÓN A LAS RECOMENDACIONES CLÍNICAS ............................................ 18
B.
RECOMENDACIONES CLAVE................................................................................. 18
C.
RECOMENDACIONES GENERALES ......................................................................... 20
1
CÁNCER DE MAMA EN ASTURIAS ......................................................... 20
2
DETECCIÓN PRECOZ .......................................................................... 24
2.1.
Generalidades ...................................................................................... 24
2.2.
Programa de detección precoz de cáncer de mama en Asturias .................... 25
2.3.
Papel de la Atención Primaria .................................................................. 26
2.4.
Recomendaciones ................................................................................. 28
3
ATENCIÓN CENTRADA EN LA MUJER..................................................... 29
4
DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y ESTADIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD............. 30
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Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
4.1.
Historia clínica ...................................................................................... 30
4.2.
Estudio del nódulo palpable .................................................................... 31
4.3.
Estudios de extensión ............................................................................ 32
5
DIAGNÓSTICO EN RADIOLOGÍA........................................................... 33
5.1.
Mamografía .......................................................................................... 33
5.2.
Ecografía de mama ............................................................................... 34
5.3.
Resonancia magnética (RM).................................................................... 35
5.4.
Galactografía ........................................................................................ 36
5.5.
Intervencionismo en diagnóstico de mama................................................ 36
5.6.
Clasificación ......................................................................................... 37
5.7.
Seguimiento por imagen en las pacientes tratadas de cáncer de mama......... 38
5.8.
Recomendaciones ................................................................................. 38
6
DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO ................................................. 39
6.1.
Especímenes para estudio histopatológico................................................. 39
6.2.
Valoración microscópica de la respuesta al tratamiento primario sistémico .... 45
6.3.
Valoración de estudio inmunohistoquímico y molecular ............................... 45
6.4.
Recomendaciones ................................................................................. 45
7
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL CÁNCER DE MAMA .............................. 46
7.1.
Cirugía conservadora ............................................................................. 47
7.2.
Cirugía radical ...................................................................................... 50
7.3.
Cirugía de la axila ................................................................................. 51
7.4.
Cirugía reconstructiva ............................................................................ 55
7.5.
Cirugía oncoplástica mamaria ................................................................. 62
8
TRATAMIENTO RADIOTERÁPICO DEL CÁNCER DE MAMA.......................... 64
8.1.
Radioterapia complementaria.................................................................. 64
8.2.
Radioterapia radical............................................................................... 69
9
TRATAMIENTO MÉDICO ADYUVANTE .................................................... 70
9.1.
Información
anatomopatológica
y
biológica
necesaria
para
iniciar
un
tratamiento adyuvante........................................................................................ 70
9.2.
Subgrupos de riesgo muy bajo que no requieren tratamiento médico adyuvante
.......................................................................................................... 71
9.3.
Recomendaciones de tratamiento sistémico adyuvante .............................. 71
9.4.
Quimioterapia....................................................................................... 72
9.5.
Tratamiento hormonal adyuvante ............................................................ 75
10
TRATAMIENTO SISTÉMICO PRIMARIO................................................... 77
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Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
10.1.
Generalidades ................................................................................... 77
10.2.
Requisitos previos al tratamiento neoadyuvante ..................................... 78
10.3.
Modalidades de tratamiento sistémico neoadyuvante .............................. 78
10.4.
Valoración de la respuesta clínica ......................................................... 80
10.5.
Tratamiento quirúrgico tras neoadyuvancia............................................ 80
10.6.
Valoración de la respuesta patológica ................................................... 80
10.7.
Radioterapia tras neoadyuvancia.......................................................... 80
11
INTEGRACIÓN Y SECUENCIA DEL TRATAMIENTO LOCORREGIONAL Y SISTÉMICO
....................................................................................................... 81
11.1.
Integración del tratamiento adyuvante postmastectomía ......................... 81
11.2.
Integración del tratamiento adyuvante tras cirugía conservadora .............. 82
11.3.
Integración de las distintas terapias tras tratamiento sistémico neoadyuvante
....................................................................................................... 82
12
SEGUIMIENTO................................................................................... 83
12.1.
Objetivos del seguimiento ................................................................... 83
12.2.
Justificación del seguimiento ............................................................... 83
12.3.
Periodicidad ...................................................................................... 84
12.4.
Pruebas............................................................................................ 84
13
SECUELAS DEL TRATAMIENTO TRAS UN CÁNCER DE MAMA ..................... 85
13.1.
Linfedema y rigidez del brazo. Tratamiento rehabilitador en cáncer de mama
....................................................................................................... 85
13.2.
Síndrome de dolor postmastectomía ..................................................... 86
13.3.
Secuelas postradioterapia ................................................................... 87
14
TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DE LAS PACIENTES CON CÁNCER DE MAMA. 87
14.1.
Justificación ...................................................................................... 87
14.2.
El equipo asistencial y el apoyo psicosocial a las pacientes ....................... 88
14.3.
Derivación a Atención Especializada Psicológica ...................................... 89
14.4.
Tipos de intervenciones psicológicas ..................................................... 90
15
TRATAMIENTO DE LAS RECURRENCIAS Y DE LA ENFERMEDAD METASTÁSICA92
15.1.
Recidiva en pared torácica .................................................................. 92
15.2.
Recidiva ganglionar ............................................................................ 93
15.3.
Metástasis óseas................................................................................ 93
15.4.
Metástasis SNC.................................................................................. 93
15.5.
Metástasis cutáneas ........................................................................... 94
15.6.
Tratamiento paliativo ......................................................................... 94
16
SITUACIONES ESPECIALES ................................................................. 94
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
16.1.
Cáncer de mama en el varón ............................................................... 94
16.2.
Cáncer oculto de la mama................................................................... 95
16.3.
Segunda neoplasia en la misma mama.................................................. 96
16.4.
Otras lesiones de la mama .................................................................. 96
16.5.
Carcinoma de mama bilateral .............................................................. 98
16.6.
Otros tumores ................................................................................... 99
16.6.1
Enfermedad de Paget......................................................................... 99
16.6.2
Sarcoma de mama .......................................................................... 100
16.6.3
Linfoma mamario ............................................................................ 100
16.6.4
Metástasis en la mama..................................................................... 100
16.6.5
Tumor phylloides............................................................................. 101
16.7.
Cáncer de mama y embarazo ............................................................ 101
17
PREDISPOSICIÓN HEREDITARIA Y CONSEJO GENÉTICO.........................102
17.1.
Predisposición hereditaria al cáncer de mama ...................................... 102
17.2.
Criterios de derivación a la Unidad de Cáncer Familiar ........................... 103
17.3.
Opciones y recomendaciones para mujeres portadores de mutaciones
patogénicas en los genes BRCA1 o BRCA2 ........................................................... 103
D.
ANEXOS.......................................................................................................... 106
1.
ANEXO I. Algoritmos .........................................................................106
1.1.
Algoritmo 1. Conducta a seguir ante nódulo palpable................................ 106
1.2.
Algoritmo 2.Protocolo diagnóstico en cáncer de mama.............................. 107
1.3.
Algoritmo 3. Linfedema ........................................................................ 110
1.4.
Algoritmo 4. Rigidez ............................................................................ 111
2.
ANEXO II. CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES RADIOLÓGICAS ................112
3.
ANEXO III. Clasificación TNM
4.
ANEXO IV. Agrupación por estadios del AJCC57 ........................................... 120
5.
ANEXO V. Informes histopatológicos.....................................................121
6.
ANEXO VI. Estudio inmunohistoquímico71 72 ..........................................128
7.
ANEXO VII. Escala de ansiedad y depresión hospitalaria (HAD) ..............130
57
..........................................................115
E.
ABREVIATURAS................................................................................................ 133
F.
BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................. 135
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Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
PRIMERA PARTE
PROCESO DE DESARROLLO DE RECOMENDACIONES
CLÍNICAS
A. PRESENTACIÓN
Los Programas Claves de Atención Interdisciplinar (PCAI) se basan en la atención integral a
las personas con un determinado problema de salud (en este caso el Cáncer de mama). Están
elaborados con el máximo rigor científico por profesionales de las diversas disciplinas
relacionadas con el tema. Tienen por objeto mejorar los resultados de salud medidos en su
calidad científico-técnica y en la satisfacción del paciente, mediante la elección de las acciones
más coste/efectivas y en la coordinación de actividades.
Los PCAIs emanan del diagnóstico de salud realizado con ocasión de la elaboración del Plan de
Salud del Principado de Asturias. Este Plan de Salud plantea la necesidad de concentrar acciones
en trece áreas que, por su importancia, han sido consideradas prioritarias. Esta priorización fue
realizada contando con la participación de profesionales y grupos de pacientes. Cada área
constituye un PCAI e integra la atención de los pacientes con un determinado problema o
condición de salud.
Los 13 PCAI desarrollados en el periodo 2003-2008 y que se revisan desde el 2011, son los
siguientes:
1. Cardiopatía isquémica
2. EPOC
3. Diabetes
4. Cáncer de mama
5. Ansiedad
6. Ictus
7. Dolor crónico
8. Cáncer de próstata
9. Cáncer colorrectal
10. Demencia
11. Hipertensión arterial
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Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
12. Depresión
13. Consumo de alcohol
Los objetivos de los Programas Clave de Atención Interdisciplinar (PCAI) son:
•
Promover una atención más accesible, centrada en el paciente, segura, clínicamente
efectiva y con una utilización de recursos adecuada.
•
Reducir la variabilidad inaceptable en la calidad asistencial.
•
Centrar la atención en los pacientes con necesidades de salud homogéneas.
•
Facilitar el mejor uso del conocimiento y habilidades de los profesionales.
•
Coordinar a los profesionales de todas las disciplinas involucradas en los distintos
niveles de atención.
•
Posibilitar la aplicación de nuevas herramientas de gestión.
•
Promover la participación de los profesionales en el diseño e implantación del PCAI.
•
Incorporar la evidencia científica en la que se fundamentan las recomendaciones
clínicas.
•
Diseñar los indicadores clave del PCAI para facilitar la implantación de los objetivos y
su monitorización.
•
Satisfacer las necesidades y expectativas de los usuarios.
El PCAI se compone de los siguientes elementos:
•
Recomendaciones clínicas: El ¿Qué? Selección de un conjunto de recomendaciones de
las principales y más actualizadas guías de práctica clínica, priorizando aquéllas de mejor
adaptación y de mayor necesidad de implantación en la comunidad asturiana.
•
Guía organizativa: El ¿Cómo? ¿Quién? ¿Cuándo? ¿Dónde? ¿Con qué? Valoración del
nivel de capacidad de los procesos existentes, para favorecer la implantación de las
recomendaciones clínicas priorizadas y proposición de los cambios organizativos necesarios para
su aplicación. Debatirá los flujos de pacientes y asignará las responsabilidades más importantes
de cada categoría profesional en la atención de la condición clínica, los criterios de derivación, el
ingreso, el alta y el acceso a otros niveles asistenciales, los recursos necesarios y criterios de
gestión que puedan facilitar la organización y administración de los recursos sanitarios y
sociales en beneficio de la atención de los pacientes.
•
Sistema de monitorización: ¿Cómo medir la práctica? Proposición de indicadores y
estándares (o nivel deseado de cumplimiento del indicador), partiendo de la revisión
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
bibliográfica o basándose en la experiencia existente a nivel nacional e internacional. Para los
primeros años, algunos de estos indicadores tendrán que monitorizar el grado de cumplimiento
de la guía del PCAI.
•
Difusión e implantación del PCAI: ¿Qué hacer para tener éxito en la aplicación del
PCAI? Implementar estrategias para promover el cambio, que incluyen: la comunicación, la
formación, la discusión, los materiales para la divulgación y la recepción de sugerencias para la
implantación y el seguimiento.
RECOMENDACIONES
CLÍNICAS
DESARROLLO
ORGANIZATIVO
SISTEMA DE
MONITORIZACIÓN
DIFUSION
E IMPLANTACIÓN
B. OBJETIVOS DE LAS RECOMENDACIONES CLÍNICAS
Estas recomendaciones clínicas, constituyen un elemento del programa del PCAI Cáncer de
mama cuyo objetivo como estrategia de calidad es abordar el cáncer de mama a través de una
atención homogénea y transversal de las necesidades de las personas con este problema de
salud, mejorando los resultados en términos de calidad científico-técnica y de satisfacción para
el paciente.
Esta línea de actuación engloba las siguientes iniciativas:
1. Actualización de las evidencias científicas en el proceso de cribado de cáncer de mama.
2. Actualización, siguiendo la evidencia científica disponible, de los aspectos relacionados
con el diagnóstico precoz, la confirmación diagnóstica y el tratamiento en el proceso de
atención al cáncer de mama.
3. Aumentar y mejorar la comunicación con la mujer a lo largo de todo el proceso,
garantizando una mayor información sobre su proceso de cribado, diagnóstico y/o
tratamiento y una mayor participación en la toma de decisiones.
C. ASPECTOS CLÍNICOS CUBIERTOS
Esta guía de recomendaciones clínicas incluye los siguientes procesos clínicos:
•
Detección precoz del cáncer de mama.
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•
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
Diagnóstico radiológico: clasificación de las lesiones radiológicas y actuaciones según tipo
de lesión mamaria.
•
Diagnóstico anatomopatológico: punción biopsia con aguja fina, biopsia con aguja gruesa
y biopsia escisional/tumorectomía; protocolo macroscópico de las piezas quirúrgicas de
mastectomía; especímenes de la disección axilar; manejo del ganglio centinela.
•
Diagnóstico y estadificación de la enfermedad.
•
Tratamiento local del cáncer de mama, tratamiento quirúrgico conservador, tratamiento
quirúrgico radical, cirugía de la axila, tratamiento radioterápico en cáncer de mama.
•
Criterios de actuación en el tratamiento sistémico primario (neoadyuvante).
•
Criterios de actuación en el tratamiento adyuvante.
•
Integración y secuencia del tratamiento locorregional y sistémico.
•
Tratamiento de las recurrencias y de las metástasis.
•
Seguimiento y apoyo social.
•
Calidad de vida y secuelas de tratamiento.
•
Consejo genético.
•
Otras situaciones: enfermedad de Paget en el hombre, cáncer de mama en el hombre,
cáncer oculto de mama, segunda neoplasia en la misma mama, carcinoma in situ,
carcinoma bilateral, cáncer de mama y embarazo y otros tumores.
D. POBLACIÓN
A
LA
RECOMENDACIONES
QUE
SE
DIRIGEN
LAS
Esta guía está dirigida a la atención de:
•
Mujeres asturianas de 50 a 69 años que cumplen criterios de inclusión en el programa de
detección precoz del cáncer de mama.
•
Mujeres que presentan síntomas de sospecha de cáncer de mama.
•
Mujeres con riesgo familiar de cáncer de mama.
•
Mujeres diagnosticadas y/o tratadas de cáncer de mama.
•
Hombres con riesgo familiar, diagnosticados y tratados.
E. GRUPO DE PROFESIONALES QUE HAN DESARROLLADO EL
PCAI CLÍNICO
Grupo de Radiología
•
Carlos Baldó Sierra. Hospital Valle del Nalón (Área VIII).
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Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
•
Ana Mª Benítez Vázquez. HUCA (Área IV).
•
Inmaculada Caramés García. HUCA (Área IV).
•
Patricia Caveda Rodero. HUCA (Área IV).
•
Ana Carolina Díaz García. HUCA (Área IV).
•
Covadonga del Camino Fernández-Miranda. HUCA (Área IV).
•
Ramón Delgado Sevillano. Hospital San Agustín (Área III).
•
Beatriz Escobar Mallada. HUCA (Área IV).
•
Severino Fernández Espina. Hospital San Agustín (Área III).
•
Elba González Díaz. Hospital de Jarrio (Área I).
•
Cristina González Huerta. Hospital Álvarez Buylla (Área VII).
•
José Antonio Llavona Amor. Hospital Álvarez Buylla (Área VII). Coordinador del grupo de
radiología.
•
Astrid López Secades. Hospital de Cabueñes (Área V).
•
Susana Medrano Martínez. Hospital Valle del Nalón (Área VIII).
•
Catalina Mejía Gómez. HUCA (Área IV).
•
Alba Salgado. HUCA (Área IV).
•
Susana Serrano González-Gallarza. Hospital San Agustín (Área III).
•
Beatriz Vidal Marín. Hospital Monte Naranco (Área IV).
Grupo de Anatomía patológica
•
José Alonso de la Campa. Hospital San Agustín (Área III)
•
Cristina Blanco Quirós. Hospital del Oriente (Área VI)
•
Ignacio J. Claros González. Hospital Carmen y Severo Ochoa (Área II)
•
Carmen García Pravia. HUCA (Área IV)
•
Pilar Junco Petrement. Hospital Valle del Nalón (Área VIII)
•
Primitiva Menéndez Rodríguez. HUCA (Área IV)
•
Patricia Morales del Burgo. Hospital de Jarrio (Área I)
Grupo de Cirugía, Cirugía plástica y reparadora y Medicina nuclear
•
Omar Abdel-Lah Fernández. Hospital Álvarez Buylla (Área VII).
•
Begoña Alonso Martínez. Hospital Monte Naranco (Área IV).
•
Ana Álvarez Blanco. HUCA (Área IV).
•
Victoria Álvarez López. Hospital Carmen y Severo Ochoa (Área II).
•
Ana Álvarez Marcos. Hospital Universitario Central de Asturias (Área IV)
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•
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
José Ignacio Arias Pérez. Hospital Monte Naranco (Área IV). Coordinador del grupo de
trabajo de cirugía.
•
Isabel Blanco Saiz. Clínica de Medicina Nuclear “Géminis”. Gijón
•
Iñaki de Blas Méndez. Hospital Monte Naranco (Área IV).
•
Ezequiel Cuesta. Hospital de Jove, Área V
•
Desirée Díaz González. Hospital de Cabueñes, Área V
•
José Antonio Díaz Blanco. Hospital de Jarrio (Área I)
•
José Antonio Fernández Fernández. Hospital Valle del Nalón (Área VIII).
•
Pablo Ignacio Fernández Muñiz. Hospital Valle del Nalón (Área VIII).
•
Dolores Fernández Villanueva. Hospital Monte Naranco (Área IV).
•
Ángel Fueyo Lorente. HUCA (Área IV).
•
María Ángel Galárraga. Hospital Carmen y Severo Ochoa, (Area II).
•
Aurelio García Canales. Hospital Universitario Central de Asturias (Área IV).
•
Rosa González Caldevilla. Hospital Monte Naranco (Área IV).
•
Concepción Ildefonso Cienfuegos. Hospital del Oriente (Área VI).
•
Clara Martín Muñiz. HUCA (Área IV).
•
Rafael Maroto Paez. Hospital de Jarrio (Área I).
•
Siro Pérez Alvarez. Hospital San Agustín (Área III).
•
José María Rodríguez Alvarez. HUCA (Área IV).
•
Francisco Vizoso Piñeiro. Hospital de Jove (Área V).
Grupo de Psicología clínica
•
Mª Eugenia Díez Fernández. HUCA (Área IV).
•
Faustina Ibáñez Pascual. Hospital de Cabueñes (Área V).
•
Celina Padierna Sánchez.
Grupo de Oncología radioterápica
•
Mª Jesús Caminero Cueva. HUCA (Área IV).
•
Paz Pérez Payo. HUCA (Área IV). Coordinadora del grupo de trabajo de oncologia
radioterápica.
Grupo de oncología médica
•
Pilar Blay Albors. Unidad de Cáncer Familiar. HUCA (Área IV)
•
Yolanda Fernández Pérez. HUCA (Área IV)
•
Paula García Teijido. Hospital San Agustín (Área III).
•
José Manuel Gracia. HUCA (Área IV)
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Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
•
Marta Izquierdo. HUCA (Área IV)
•
María Luque Cabal. HUCA (Área IV)
•
Ignacio Peláez Fernández. Hospital de Cabueñes (Área V).
Atención Primaria
•
Alicia Rodríguez Fernández. Atención Primaria CS El Coto (Área V).
Servicios centrales del SESPA
•
Isabel Palacio Vázquez. Coordinadora de redacción
•
Carmen Natal Ramos. Servicio de Coordinación asistencial y cuidados. Servicios centrales
del SESPA.
Consejería de Sanidad
•
Martín Caicoya Gómez-Morán, coordinador editorial.
•
Rosa Núñez Rodríguez-Arango.
•
Miguel Prieto García.
F. PROFESIONALES A LOS QUE VA DESTINADO
Esta guía está dirigida a los y las profesionales del Principado de Asturias que intervienen en la
atención de los pacientes con Cáncer de mama en los distintos niveles de atención: diagnóstico
precoz, confirmación diagnóstica, tratamiento, rehabilitación, inserción social y seguimiento de
pacientes.
G. METODOLOGÍA DE ELABORACIÓN DE LA GUÍA
1º. IDENTIFICACIÓN
DE
PROFESIONALES
Y
ELABORACIÓN
DE
LA
GUÍA
DE
TRABAJOS
En esta fase se identificaron los profesionales revisores del PCAI, se elaboró una guía de
trabajo para el proceso de selección de recomendaciones clínicas y se constituyó el grupo
profesional.
2º. SELECCIÓN DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
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Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
Se decidió emplear preferentemente guías de práctica clínica cuya calidad ya hubiera sido
evaluada. Para la búsqueda de guías se emplearon los motores TRIP Database, National
Guideline Clearinghouse y GuíaSalud. Los términos de búsqueda fueron “breast neoplasm”,
“breast cancer”, “cáncer de mama”.
De las guías encontradas, el grupo redactor seleccionó las que mejor se adaptaban a nuestras
necesidades atendiendo a criterios de relevancia, adecuación y utilidad y son las que figuran en
la bibliografía al final de esta guía. Además, en cada caso, se incluyeron las guías de las
sociedades científicas recomendadas por los miembros del grupo redactor. Cuando alguna
pregunta no tenía respuesta en las guías seleccionadas se realizaron búsquedas específicas
utilizando fuentes primarias Clin.eguide y UpToDate.
3º. DEFINICIÓN Y ASIGNACIÓN DE APARTADOS PARA CADA INTEGRANTE
Cada grupo definió el alcance de la guía (niveles de atención y procesos clínicos a incluir) así
como el contenido y orden de los apartados o ítems de la guía.
Asimismo, de acuerdo a las áreas de trabajo, experiencia y/o especialidades de los
profesionales, se asignaron a cada integrante los apartados a desarrollar.
4º. ELABORACIÓN DE LAS RECOMENDACIONES
Cada miembro del grupo, de acuerdo al área temática que le fue asignada, seleccionó y
redactó un conjunto de recomendaciones con los grados de evidencia y niveles de
recomendación correspondientes.
Acabado el trabajo individual, se procedió a la compilación de las recomendaciones para
constituir un único instrumento de trabajo.
5º. EVALUACIÓN Y CONSENSO DE LAS RECOMENDACIONES
Se realizan comentarios, discusión y acuerdo sobre la redacción y pertinencia de las
recomendaciones.
6º. EVALUACIÓN Y CONSENSO DE LA FACTIBILIDAD DE IMPLANTACIÓN
Se realizó una evaluación de la factibilidad de implantación de las recomendaciones clínicas.
Los evaluadores determinaron, mediante una parrilla de priorización, las dificultades
organizativas que implicaría la implantación de las recomendaciones.
7º. IDENTIFICACIÓN Y SELECCIÓN DE LAS RECOMENACIONES CLAVE
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Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
Los integrantes del grupo identificaron para cada apartado un conjunto de “Recomendaciones
clave”.
Las recomendaciones clave se refieren al conjunto de recomendaciones de especial prioridad
de implantación en el Principado de Asturias, definidas como de mayor necesidad de prestación
a los pacientes, incorporando para su evaluación criterios de relevancia clínica, nivel de
implantación, nivel de evidencia y factibilidad organizativa.
8º. PROPUESTA
DE
ESTRUCTURA
Y
FORMATO
DE
LAS
RECOMENDACIONES
CLÍNICAS
Se propone una estructura y un formato para el conjunto de los PCAI con la finalidad de
homogeneizar su presentación y facilitar su comprensión.
9º. CONFLICTO DE INTERESES
Un conflicto de intereses se produce en aquellas circunstancias en que el juicio profesional
sobre un interés primario, como la seguridad de los pacientes o la validez de la investigación,
puede estar influenciado en exceso por otro interés secundario, sea éste un beneficio financiero,
de prestigio y promoción personal o profesional.
En las relaciones de los profesionales con la industria de la salud (farmacéutica, tecnología
sanitaria, etc.) se pueden considerar varios tipos de interacciones financieras.
•
Apoyo y financiación de una investigación.
•
Empleo como consultor para una compañía farmacéutica.
•
Accionista o intereses económicos en una compañía farmacéutica.
Los conflictos de intereses pueden ser personales o no personales.
Los profesionales que intervinieron en este PCAI han declarado no tener conflicto de intereses.
10º. TABLA DE CLASIFICACIÓN DE LOS NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADO DE
RECOMENDACIÓN
Se han utilizado las siguientes clasificaciones:
1. Clasificación de los US Preventive Services Task Force. 1
2. Clasificación de Jovell et al. 2
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
3. Clasificación utilizada en las Guías de Cáncer del National Institute for Clinical Excellence
(NICE).
Los grados de recomendación están extraídos de esta última clasificación siguiendo la siguiente
correspondencia 3 4 :
Tabla 1: Nivel de evidencia y grado de recomendación.
NE
GR
Evidencia
Diagnóstico
Tratamiento
Revisión sistemática de estudios de al
I
menos nivel II
ECA ciegos y con muestra de tamaño
apropiado
III
ECA
evidencia menos de II
estudios no ECA
Estudios cuasiexperimentales
Estudios
con
alguno
de
los
-
Ensayos
no
homogéneos
siguientes
- Ensayos no ciegos
criterios:
- Casos y controles
Estudios observacinales:
Cohortes
Casos y controles
Estudios observacionales sin
VI
VII
controlados
Revisión sistemática de otros
- Muestra pequeña
V
ensayos
de
Revisión sistemática des estudios de
IV
B
sistemática
aleatorizados (ECA)
A
II
Revisión
grupo control
C
Opinión
de
expertos,
consenso
y
estudio de casos
Opinión
de
expertos,
consenso y estudio de casos
H. PROCEDIMIENTO DE ACTUALIZACIÓN
•
La revisión de esta guía se realizará cada 3 años, excepto si la aparición de
conocimiento científico relevante obligue a realizarla previamente a esa fecha,
fundamentalmente
en
aquellos
aspectos
o
preguntas
concretas
en
que
las
recomendaciones se modifiquen sustancialmente.
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PCAI
•
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
Un grupo multidisciplinar revisará la guía, la comparará con la evidencia disponible,
propondrá cambios y consensuará nuevas recomendaciones.
•
Dependiendo del número de modificaciones, el grupo discutirá la necesidad de la
publicación de un nuevo documento o de una adenda.
•
Las nuevas recomendaciones serán publicadas y sometidas a un período de revisión para
que todos los profesionales implicados en la atención de pacientes con cáncer de mama
puedan aportar comentarios y sugerencias. Transcurrido este tiempo se puede dar por
actualizada la guía hasta el período establecido por el grupo o por defecto en tres años
más.
•
La fase final de la nueva elaboración de una revisión de la guía clínica y del proceso
organizativo será una estrategia de implantación en todos los dispositivos asistenciales
de atención primaria y especializada pertinentes.
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Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
SEGUNDA PARTE
RECOMENDACIONES CLÍNICAS
A. INTRODUCCIÓN A LAS RECOMENDACIONES CLÍNICAS
Este documento contiene una recopilación bibliográfica de recomendaciones clínicas realizadas
por un grupo multidisciplinar de profesionales sanitarios que han participado en la elaboración
de la guía para el diagnóstico y tratamiento del Cáncer de mama en el Principado de Asturias.
Han sido sometidas a un proceso de evaluación, consenso y adaptación a las características
propias de nuestra comunidad autónoma.
En el apartado de metodología se describen con detalle los criterios utilizados para la selección
y adopción de la evidencia.
Las siguientes recomendaciones clínicas están ordenadas en dos apartados:
a. Recomendaciones clave: conjunto de recomendaciones, de especial prioridad y
relevancia, implantadas, no implantadas o implantadas irregularmente en el territorio
asturiano.
b. Recomendaciones generales: descripción de todas las recomendaciones seleccionadas
por los integrantes del grupo.
c. Algoritmos: aspectos clínicos más importantes que incorporan criterios de decisión, que
tienen múltiples alternativas, o que mediante una representación gráfica pueden facilitar
la utilización de las recomendaciones.
B. RECOMENDACIONES CLAVE
Se identificaron para cada apartado un conjunto de “Recomendaciones clave” de especial
prioridad de implantación en el Principado de Asturias.
Se recomienda el cribado mediante mamografía bienal en la mujeres entre 5069 años.
La toma de decisiones a lo largo del proceso diagnóstico y terapéutico ha de
ser consensuada con la mujer y, a ser posible, en el contexto de un equipo
multidisciplinar.
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
El tiempo desde la sospecha diagnóstica de cáncer de mama hasta
confirmación no deber ser superior a 15 días.
La demora para tratamiento del cáncer de mama desde el diagnóstico no debe
ser superior a 30 días.
Los datos histopatológicos obligados para la toma de decisiones son: el
tamaño del tumor, el grado de diferenciación, la afectación ganglionar, la
invasión vascular, el estado de los receptores hormonales, tipo histológico, la
presencia de sobreexpresión HER-2 y el porcentaje de proliferación valorado
mediante Ki67.
La
cirugía
conservadora
seguida
de
radioterapia
está
indicada
en
el
tratamiento loco-regional de los tumores en estadio I y II, en ausencia de
factores que lo contraindiquen.
Se debe indicar radioterapia complementaria tras la cirugía en las siguientes
situaciones: cirugía conservadora, tumores mayores de 5 cm, afectación
ganglionar de la axila o cirugía axilar inadecuada.
Se debe recomendar hormonoterapia en todas las mujeres con presencia de
receptores hormonales en el tumor, si no existe contraindicación.
Se debe valorar individualmente la conveniencia de recibir tratamiento
complementario sistémico para toda mujer intervenida de cáncer de mama
invasivo.
Toda mujer identificada como de alto riesgo de cáncer de mama hereditario
deberá recibir consejo genético y se recomienda seguimiento específico. La
evaluación del riesgo familiar será realizada en atención especializada.
En el seguimiento de las mujeres tras el tratamiento inicial se recomienda la
realización de anamnesis, examen físico y una mamografía anual. No se
recomienda
la
determinación
de
marcadores
tumorales
o
de
otras
exploraciones de forma rutinaria y en ausencia de otros datos clínicos.
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
C. RECOMENDACIONES GENERALES
1
CÁNCER DE MAMA EN ASTURIAS
Es el cáncer femenino más frecuente, tanto en incidencia como en mortalidad, y es la principal
causa de muerte en las mujeres de entre 40 y 59 años. Cerca de la mitad de los casos pueden
ser explicados por factores de riesgo conocidos, como la edad de la menarquia, la paridad, la
edad de la menopausia y la enfermedad mamaria proliferativa y un 10 % adicional se asocian
con una historia familiar positiva.
Tanto la detección precoz en edades comprendidas entre 50 y 69 años como las mejoras en el
tratamiento han contribuido al descenso en la mortalidad 5 .
Asturias cuenta con un grupo de trabajo en cáncer en el que, desde la década de los 80,
participan de forma voluntaria profesionales de todas las áreas y disciplinas de mama, en el que
se discute y se llegan a acuerdos no vinculantes sobre el abordaje clínico.
1.1.
Incidencia
En la década de 1980, la tasa de cáncer de mama aumentó considerablemente en casi todos
los países occidentales. Probablemente debido a la creciente utilización de la mamografía de
cribado, ya que la incidencia del carcinoma ductal in situ (CDIS) y los carcinomas en estadio I
aumentaron, mientras que los cánceres avanzados disminuyeron o permanecieron estables. En
EE.UU la tasa de incidencia disminuyó entre 1999 y 2007 en un 1,8 por ciento/año. 6
Posibles factores que contribuyen a este descenso incluyen la suspensión de la terapia
hormonal sustitutoria (THS) y la estabilización de las tasas de mamografía
7
8
9
10
. Otra
posibilidad es que se esté compensando el adelantamiento del diagnóstico que produce el
cribado, de manera que progresivamente se vuelva a la incidencia real, si no hubiera
sobrediagnóstico.
1.2.
Mortalidad
La mortalidad en España y en Asturias creció durante la década de los 80 para estabilizarse en
los primeros años de los 90 y empezar a disminuir desde entonces.
La mortalidad ajustada del cáncer de mama en Asturias en el bienio 2009-2010 fue de 18,3 y
de 21,3 en 1999-2000, lo que supone una reducción relativa del 14% y absoluta del 3%. En el
mismo periodo en el conjunto nacional las tasas fueron de 17,7 y 20,8 respectivamente, un
2,5% más baja.
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Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
1.3.
Supervivencia
La supervivencia en España según el Eurocare-4 fue de 80,3% y de 81,1% en Europa. La alta
supervivencia en estadio localizado probablemente refleje, además del éxito terapéutico, un
sobrediagnóstico por uso masivo de mamografia en cánceres con muy buen pronóstico.
En Europa 11 , al igual que en todos los países occidentales, la supervivencia ha aumentado
desde poco más del 70% en el año 1989 a más del 80% en el 1999. Esta mejoría es más
notable en mujeres de 45 a 64 años. Es interesante que en mujeres de más de 75 años la
disminución de la mortalidad relativa a los 5 años ha descendido a partir de 1995,
probablemente cuando el efecto del alargamiento de la vida por el cribado empieza a tener
impacto.
1.4.
Factores de riesgo
Son muchos factores de riesgo asociados con cáncer de mama. Dentro de ellos los más
relevantes son:
•
Sexo: el cáncer de mama es 100 veces más frecuente en mujeres que en hombres. 12
•
Edad: la incidencia aumenta a partir de los 50 años y disminuye a los 75-80 años. 13
•
Enfermedad benigna de mama: las lesiones no proliferativas múltiples (papiloma,
fibroadenoma, fibroquiste) aumentan moderadamente el riesgo de cáncer de mama. 14
16
15
. En lesiones proliferativas sin atipia (fibroadenoma complejo, hiperplasia moderada o
florida, adenosis esclerosante, papilomas intraductales) incrementan moderadamente el
riesgo pero las lesiones con atipia (hiperplasia lobular atípica, hiperplasia ductal atípica)
son factores de riesgo importantes, más si la atipia es multifocal. 17
•
Cáncer de mama previo: aumenta el riesgo de desarrollar un cáncer de mama en la otra
mama. 18 . La mayoría ocurren en los dos primeros años del primario. Pueden ser
metástasis por lo que se suele establecer un periodo ventana de dos años y el riesgo es
mayor en los cánceres con receptores hormonales negativos. 19
•
Factores genéticos: las dos mutaciones más importantes que aumentan el riesgo de
cáncer de mama son en BRCA1 o BRCA2.
20
Otras mutaciones en las que aumenta el
riesgo de cáncer de mama pero son menos frecuentes: ATM (enfermedad ataxiatelangiectasia), TP53 (Síndrome de Li-Fraumeni), PTEN (síndrome de Cowden), STK11
(síndrome de Peutz-Jeghers). 21
•
Historia familiar: Incluye a las mujeres cuya historia familiar sugiere un 33% de
posibilidades de pertenecer a una familia con alteraciones genéticas. Son mujeres que
tienen al menos unos de los siguientes antecedentes49
22
:
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Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
ƒ
Tres o más familiares de primero o segundo grado, de la misma rama familiar, con
cáncer de mama u ovario.
ƒ
Dos o mas familiares de primero o segundo grado de la misma rama de la familia con
cáncer de mama u ovario, si además presentan alguna de las siguientes
características:
•
o
Haber sido diagnosticadas antes de los 40 años.
o
Tener cáncer de mama bilateral.
o
Tener cáncer de mama y ovario en la misma rama familiar.
o
Que uno de los familiares sea un varón con cáncer de mama.
o
Que tenga ascendencia judía.
Exposición a radiaciones ionizantes20 en el pecho a una edad temprana, como ocurre en
el linfoma de Hodgkin o en supervivientes de la bomba atómica o en accidentes
nucleares, se asocian con un incremento del riesgo de cáncer de mama, que es mayor
entre los 10 y 14 años, pero persiste en las mujeres expuestas hasta los 45 años.
En mujeres sin predisposición hereditaria el riesgo de cáncer de mama asociado a
exposición a radiaciones en técnicas diagnósticas convencionales parece que es pequeño
o inexistente.
•
Densidad mamaria: mujeres en las que la mamografía muestra muchas áreas densas de
tejido mamario tienen riesgo mayor de cáncer de mama comparadas con aquellas en las
que en la mamografía se ve principalmente tejido adiposo20.
Otros factores de riesgo son:
•
Estilo de vida y factores dietéticos:
ƒ Peso: el aumento de peso incrementa el riesgo de cáncer de mama en mujeres
postmenopáusicas,
probablemente
estrógenos por el tejido graso.
ƒ Talla:
a
mayor
estatura
como
consecuencia
riesgo
de
de
la
producción
de
23
mayor
cáncer
de
mama
en
mujeres
postmenopáusicas. 24
ƒ Actividad física: el ejercicio físico regular parece proporcionar una protección
moderada contra el cáncer de mama
25
y también mejora la supervivencia en
mujeres que sufrieron cáncer de mama, pudiera ser por descenso en la insulina y en
la IGF-1. 26
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
ƒ Alcohol:
los
estudios
epidemiológicos
demuestran
de
manera
consistente
un
incremento en el riesgo de cáncer de mama con el consumo de alcohol. El IARC
considera que la asociación es causal. 27 El incremento por cada bebida (~ 10g de
alcohol) varía entre el 7 y el 12%. Hay estudios que sugieren que del 7-12% de todos
los cánceres de mama se producen por el alcohol.
28
ƒ Consumo de grasas: los estudios de la grasa de la dieta como factor de riesgo han
sido inconsistentes y no concluyentes.
Un metanálisis de 47 estudios concluye que la ingesta elevada de grasa total aumenta
el riesgo de cáncer en un 13% 29 mientras que un estudio de cohortes más reciente
concluye que la ingesta elevada de ácidos grasos insaturados, mono y poliinsaturados
produce un pequeño pero significativo incremento del riesgo. 30 El estudio EPIC
también encuentra incrementos de riesgo significativo con el consumo de grasas
saturadas. 31
•
Factores reproductivos:
ƒ Una menarquia temprana se asocia a un mayor riesgo de cáncer de mama. 32
ƒ Edad del primer parto: cuanto más joven sea la mujer en su primer parto menor será
el riesgo de cáncer de mama y este se incrementa en primíparas de edad avanzada.33
ƒ Lactancia materna: tiene un efecto protector ya que reduce un 4% el riesgo por cada
12 meses de lactancia.33
ƒ Edad de la menopausia: el retraso de la edad de la menopausia conlleva un
incremento del riesgo de cáncer de mama. 33
•
Factores hormonales:
ƒ Hormonas endógenas: niveles altos de estrógenos y testosterona multiplican por 2 ó
3 el riesgo de cáncer de mama. Esta relación está menos clara en mujeres
premenopáusicas. 34
Altos niveles de prolactina se relacionan también con aumento del riesgo de cáncer de
mama en tumores con receptores de estrógenos.35
Insulina: el Women’sHealth Initiative Observational Study (WHI-OS) muestra que la
insulina puede incrementar el riesgo en mujeres postmenopáusicas que no toman
terapia hormonal sustitutiva (THS). 36 Podría ser la explicación del aumento de riesgo
de cáncer de mama en mujeres diabéticas. 37 El IFG-1 se asocia a mayor riesgo de
cáncer de mama.
38
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Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
ƒ Hormonas exógenas: un ensayo clínico realizado en Reino Unido ha encontrado que el
riesgo de cáncer de mama aumenta en mujeres de 50 a 79 años que usan durante
mucho tiempo THS con combinación de estrógenos y progestágenos. 39 El riesgo no se
incrementa cuando solo se usan estrógenos y por un periodo corto. 40
2 DETECCIÓN PRECOZ
2.1.
Generalidades
El diagnóstico precoz persigue únicamente un objetivo: mejorar el pronóstico de la enfermedad
mediante la intervención terapéutica. Cuando se realiza en sujetos sin signos o síntomas de
enfermedad se llama prevención secundaria porque evita las consecuencias de la enfermedad.
Un cribado es una estrategia de salud pública que pretende beneficiar a toda la población con
un diagnóstico precoz a personas sanas en riesgo de padecer una determinada enfermedad 41 y
que debe cumplir unos criterios para que se recomiende dentro de los que se incluye ser
aceptado por la población a la que se dirige.
42
El Consejo de Europa recomienda realizar mamografías de cribado para el cáncer de mama en
mujeres de 50 a 69 años, de acuerdo con las directrices europeas de garantía de calidad del
cribado mamográfico. Esta recomendación está basada en la existencia de pruebas de la eficacia
del cribado del cáncer de mama derivadas de ensayos clínicos aleatorios.
43 44
Esta recomendación hace hincapié en que junto a los efectos beneficiosos con respecto a la
reducción de la mortalidad específica por cáncer de mama, el cribado puede tener también
efectos secundarios adversos para la población sometida a las pruebas, por estas razones
afirma que las pruebas de cribado recomendadas sólo pueden ofrecerse si están enmarcadas en
programas: 45
46
•
Con carácter poblacional.
•
Que cuenten con un aseguramiento de la calidad a todos los niveles asistenciales de
diagnóstico, tratamiento y seguimiento.
•
En que se informe adecuadamente de los beneficios y los riesgos.
•
En que se disponga de recursos adecuados para el cribado.
De acuerdo a los criterios de las European Guidelines 47 , se consideran requisitos para la
eficacia de un programa de detección precoz en cáncer de mama los siguientes:
•
La participación en el cribado debe alcanzar el 70% de las mujeres invitadas.
•
La participación de las mujeres que ya han acudido debe alcanzar el 95%.
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•
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
La proporción de mujeres participantes que deben seguir estudios después de la
mamografía no deben alcanzar el 7% cuando participan por primera vez y el 5% cuando
ya han participado anteriormente.
•
La proporción de mujeres participantes que precisen realizar pruebas con un intervalo
menor a los dos años no debe alcanzar el 1%.
•
La detección de carcinomas in situ es un indicador de la calidad de la mamografía y debe
superar el 10% de los cánceres diagnosticados mediante el cribado.
•
La proporción de cánceres diagnosticados en estadio II y más avanzados no debe de
superar el 25% de todos los casos diagnosticados en mujeres que ya han realizado
pruebas en años anteriores.
2.2.
Programa de detección precoz de cáncer de mama en Asturias
Las mujeres residentes en Asturias con edades comprendidas entre 50 y 69 años son invitadas
cada dos años a realizar una mamografía en la Unidad de detección precoz de cáncer de mama
de su área sanitaria, existiendo 8 Unidades de Cribado, una en cada área.
Con el fin de garantizar la calidad de la actividad se establecen unas normas técnicas, basadas
en el conocimiento disponible y en el consenso profesional. 48
1. La población diana del programa 49 es el conjunto de mujeres entre 50 y 69 años de edad
residentes en la Comunidad Autónoma.
2. Las fuentes de información demográfica para crear la base de datos que permita el
desarrollo del programa son el padrón municipal de habitantes y el registro SIPRES.
3. La citación se realiza vía postal, con cita asignada.
4. La frecuencia de la prueba de cribado es de 24 meses.
5. La prueba de cribado es la mamografía bilateral, con dos proyecciones craneocaudal (CC)
y oblicua media lateral (OML)
6. Se
recomienda
que
las
mamografías
sean
interpretadas
por
dos
radiólogos
independientes.
7. En el plazo máximo de 15 días después de la mamografía de cribado se debe emitir una
carta individualizada con información del resultado y recomendaciones a seguir.
8. Para clasificar los resultados del cribado desde el punto de vista radiológico se utiliza la
clasificación BI-RADS.
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Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
9. Cuando de la lectura de un estudio mamógrafico resulta una clasificación BI-RADS
distinta de 1 ó 2, deben continuarse los estudios, que se clasifican como de evaluación.
10. Se define conducta precoz (o estudios intermedios) como la recomendación a una
mujer para que realice una exploración a corto plazo para las lesiones clasificadas como
BI-RADS 3. Las mujeres con este resultado deben recibir una visita de evaluación
previamente a su inclusión en el protocolo de visita precoz.
La conducta precoz consiste en:
•
Revisión a los 6 meses, con utilización de las pruebas complementarias que se
consideren necesarias.
•
Revisión a los 12 meses, con utilización de las pruebas complementarias que se
consideren necesarias para estudio de la lesión y mamografía bilateral en proyección
OML.
• Revisión a los 24 meses con mamografía bilateral OML.
11. Los equipos utilizados en el programa de detección precoz de cáncer de mama reciben
los siguientes controles de calidad:
•
Sistema de registro de imagen (CR).
•
Sistema de visualización de imagen (monitores).
•
Control de calidad de imagen.
•
Control de calidad de equipos.
12. Se realiza evaluación del programa con diferentes niveles y funciones:
•
Evaluación mensual de actividad.
•
Evaluación anual y de ronda, que incluye actividad y resultados.
•
Evaluación periódica de necesidades.
•
Evaluación del impacto en salud del programa.
Para que los resultados de la evaluación permitan mejoras organizativas del programa es
precisa la difusión y discusión entre los profesionales implicados en el proceso.
2.3.
Papel de la Atención Primaria
♦ En la prevención primaria
Información a las mujeres sobre los factores de riesgo del cáncer de mama.
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Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
♦ En la detección precoz
•
Identificación y derivación de personas con riesgo familiar.
•
Atención a las personas con síntomas de cáncer de mama: identificándolas y
derivándolas a las unidades de mama.
•
Programa de detección precoz del cáncer de mama
Los profesionales de Atención Primaria son la primera referencia de la ciudadanía para temas
de salud y la recomendación de realizar una mamografía preventiva procedente de un
profesional sanitario, figura como el determinante más importante y el impulso principal de la
mujer para esta conducta. Por lo que estos profesionales juegan un papel fundamental en el
Programa de detección precoz del cáncer de mama cuyos objetivos incluyen acciones de
educación para la salud y de asistencia.
Tienen dos tipos de actuaciones respecto al programa:
Actuaciones dirigidas a estimular 50 la participación en el Programa de las
•
mujeres del grupo diana
o
Difusión de Programa de Prevención de Cáncer de Mama: los Centros de Salud deberían
disponer de publicidad estática e información escrita, bien visible, para trasmitir a las
ciudadanas.
Además, los profesionales, en particular de enfermería, pueden trasmitir la información
sobre el comienzo y el desarrollo del Programa mediante la difusión de los materiales
informativos.
o
Educación para la Salud: los Equipos de Atención Primaria (EAP), mediante su influencia
social, generan normas de conducta saludable y pueden fomentar actitudes positivas en las
mujeres hacia la mamografía preventiva. Las recomendaciones oportunistas y a demanda
en las consultas de médicos y enfermeras pueden facilitar, de este modo, la participación en
el Programa. Además, el EAP, a través del Consejo de Salud o de su relación con la
comunidad, puede programar actividades de difusión del Programa.
o
Facilitar la accesibilidad al Programa: en ocasiones, pueden detectarse demoras y
errores en la citación de las mujeres pertenecientes a la población diana. Los EAP podrán
facilitar el contacto directo con las Unidades de Cribado.
•
Actuaciones dirigidas a las mujeres menores de 50 años y mayores de 69
Las mujeres que no pertenecen al grupo diana precisan una especial atención, ya que
también están expuestas a la publicidad y difusión del programa. Esto hace que perciban el
cáncer de mama como un problema potencial para su salud y a la mamografía como una
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Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
técnica eficaz para ellas mismas por lo que es necesario explicarles con claridad por qué no
son susceptibles de participar en el mismo.
48
La indicación de mamografía con fines diagnósticos no debe confundirse con el cribado
poblacional; por tanto, la solicitud de mamografía diagnóstica no se derivará al programa de
cribado, sino al servicio clínico especializado correspondiente.
•
Seguimiento y atención individualizada de mujeres con necesidades específicas
de confirmación diagnóstica o tratamiento
El médico de Atención Primaria es el profesional responsable del seguimiento clínico, el
consejo y los cuidados de sus usuarias.
El programa genera, a este respecto, necesidades de:
o
Apoyo para minimizar la ansiedad de las mujeres que se encuentran en curso de
realización de pruebas complementarias a la mamografía de cribado.
o
Seguimiento de las mujeres participantes en el Programa con diagnóstico positivo de
cáncer de mama o con otros trastornos clínicos.
Para ello, los médicos de atención primaria deben recibir información puntual de los
resultados del cribado correspondiente a sus pacientes.
2.4.
Recomendaciones
Recomendaciones
2.4.1. Se recomienda el cribado mediante mamografía bienal en
mujeres entre 50 y 69 años.45
NE
GR
I
A
III
B
III
B
VII
C
2.4.2. Como estrategia de reclutamiento más efectiva para el
cribado se recomienda carta de invitación junto con material
educativo enviado por correo. 44
2.4.3. No se recomienda la autoexploración mamaria de forma
regular en ningún grupo de mujeres. 51
52
2.4.4. Se aconseja recomendar a las mujeres consultar a su médico
si detectan cualquier cambio en las mamas que haga sospechar un
cáncer de mama.
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
3 ATENCIÓN CENTRADA EN LA MUJER
La atención de la mujer con cáncer de mama ha de realizarse desde una perspectiva integral,
abarcando las dimensiones biológica, psicológica y social de la persona. Cualquier intervención
que descuide alguno de estos aspectos será, por definición, una intervención en salud
incompleta.
La implantación de los contenidos clínicos de cada uno de los capítulos de esta guía y el marco
organizativo en el que desarrollarán los mismos (Programa Clave de Atención Interdisciplinar de
Cáncer de Mama) han de estar centrados en la mujer afectada y en garantizar su satisfacción a
lo largo del proceso.
La incertidumbre, el miedo y diferentes niveles de ansiedad son inherentes en las personas
afectadas por una enfermedad. Estos elementos tienen un nivel más alto de expresión e
intensidad en los procesos oncológicos dado su posible compromiso vital y de disminución de la
calidad de vida.
Es por tanto, necesario contemplar la atención centrada en la mujer en cuatro aspectos
fundamentales que serán desarrollados con más detalle en las “recomendaciones clave del
documento”:
•
Minimizar la demora.
•
Proporciona información adecuada y establecer un plan terapéutico consensuado con la
mujer.
•
Mejorar la comunicación a lo largo del proceso de atención.
•
Garantizar apoyo psicosocial.
La consecución de cada uno de esos cuatro apartados tendrá repercusiones positivas en la
satisfacción de la mujer y en la satisfacción del profesional que la acompaña, diagnostica y
trata.
Recomendaciones
3.1. Los resultados del cribado deben estar disponibles en un plazo
de 15 días después de la cita.
NE
GR
VII
C
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Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
3.2. La toma de decisiones a lo largo del proceso diagnóstico y
V
B
VII
C
VII
C
terapéutico ha de ser consensuada con la mujer y, a ser posible, en
el contexto de un equipo multidisciplinar.
53 54
3.3. Es conveniente establecer estrategias para mejorar las
habilidades en comunicación de los profesionales implicados en el
diagnóstico y tratamiento. 55
3.4. Es conveniente entregar información por escrito además de la
comunicación oral en consulta.55
4 DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y ESTADIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD
El objetivo es detallar los criterios de actuación ante pacientes sintomáticas que acuden a la
consulta de patología mamaria para estudio y/o descartar cáncer de mama.
4.1. Historia clínica
La forma de presentación más habitual del cáncer de mama sintomático es una tumoración
(75% de casos), la mayoría de las veces detectada por la enferma, seguida por la secreción del
pezón (10% de casos).
En la anamnesis deben incluirse los siguientes datos:
•
Fecha del primer síntoma.
•
Evolución de las manifestaciones clínicas.
•
Signos y síntomas locales.
•
Historia ginecológica. El riesgo de cáncer de mama esta en relación con la menarquia
temprana (antes de los 12 años), la menopausia tardía (después de los 55) y la
nuliparidad o un menor número de embarazos. En definitiva, un mayor estímulo
estrogénico.
•
32 33 34 56
Determinación de factores de riesgo (ver apartado 1. Factores de riesgo):
o
Historia familiar. Aproximadamente el 8% de todo los casos de cáncer de mama son
hereditarios y la mitad se relacionan con mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2.
o
Historia personal. Son factores de riesgo de desarrollo de cáncer de mama la
hiperplasia atípica, el carcinoma de mama previo ya sea infiltrante o in situ, el
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Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
carcinoma de endometrio y el tratamiento hormonal sustitutivo durante mas de 1
año.
Exploración física
Se fundamenta en la inspección y palpación de la mama, regiones axilares supraclaviculares,
debiendo recoger los siguientes apartados:
Inspección: asimetría, retracción de piel o pezón, ulceraciones, eritema, edema, piel de
naranja.
Palpación:
o
Masa tumoral: tamaño, localización, consistencia, fijación a piel o parrilla costal.
o
Cambios en la piel: edema, aumento de temperatura, nódulos satélites.
o
Pezón: erosión, retracción, secreción.
o
Ganglios axilares y supraclaviculares: número, localización, tamaño y fijación.
La exploración física general irá dirigida a detectar hallazgos que nos puedan hacer pensar en
enfermedad diseminada u otra enfermedad asociada.
4.2. Estudio del nódulo palpable
“Conducta a seguir ante un nódulo palpable” (Ver el algoritmo 1 en el Anexo I).
El 90% de los nódulos suelen ser lesiones benignas, generalmente fibroadenoma o quiste. La
coexistencia de nódulo o masa y adenopatía axilar palpable debe considerarse cáncer como
primera posibilidad.
A la vista de la información de la historia clínica y la exploración del nódulo, la mama y las
áreas axilares la conducta variará según la edad de la paciente. Ver algoritmo 2 en el Anexo II:
“Actuación según el tipo de lesión”.
Recomendaciones
NE
GR
VII
C
4.2.1. Paciente menor de 35 años con nódulo palpable: sólo si
existe una alta sospecha de malignidad se realizará mamografía y
BAG. En el resto de situaciones el estudio inicial será siempre una
ecografía, y si existe en la misma sospecha de malignidad, una
mamografía seguida de BAG.
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Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
4.2.2. Paciente de 35 años o más con nódulo palpable: debe
indicarse una mamografía y según los hallazgos de la misma se
VII
C
VII
C
VII
C
VII
C
continuarán los estudios mediante: ecografía, BAG y/o biopsia.
4.2.3. Estudio de secreción por el pezón: la sistemática incluirá, en
primer lugar, el estudio citológico del líquido secretado por el pezón,
seguido
de
mamografía
para
diagnosticar
un
posible
nódulo
mamario.
Mediante galactografía del conducto afecto podremos identificar o no
tumoraciones intracanaliculares en las que se indicará biopsia y/o
resección.
4.2.4. Estudio de lesiones eczematosas de la mama (enfermedad de
Paget): deberá practicarse citología por raspado o biopsia del pezón
y areola así como mamografía.
4.2.5. Si apareciera un nódulo mamario deberá biopsiarse.
4.3. Estudios de extensión
La evaluación previa al tratamiento en el cáncer de mama tiene por objeto determinar el
estadio clínico y con ello planificar el manejo terapéutico más adecuado.
El estadiaje mediante el sistema TNM clasifica a los pacientes en grupos teniendo en
cuenta el tamaño del tumor, la presencia o no de metástasis ganglionares y la existencia
o no de metástasis a distancia. Su finalidad es planificar el tratamiento y establecer el
pronóstico (Anexo III).
57
Recomendaciones
4.3.1. Es fundamental minimizar la demora en el proceso de
diagnóstico y tratamiento del cáncer.
NE
GR
VII
C
VI
C
4.3.2. Los estudios complementarios en el cáncer de mama
incluyen mamografía, analítica completa con pruebas de función
hepática, marcadores tumorales (CEA y CA 15.3) y radiografía de
tórax 58 .
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
4.3.3. En pacientes asintomáticas con tumor localmente avanzado
y en pacientes con clínica de afectación ósea, hepática, del SNC,
etc., está indicado hacer estudios de extensión para descartar
VII
C
VII
C
VII
C
VII
C
VII
C
metástasis.
4.3.4. El tiempo desde la sospecha diagnóstica de cáncer de mama
hasta confirmación no deber ser superior a 15 días.
4.3.5. La demora para tratamiento del cáncer de mama desde el
diagnóstico no debe ser superior a 30 días.
4.3.6. El intervalo entre tratamiento quirúrgico y quimioterapia
debe ser inferior a 4 semanas.
4.3.7. El intervalo entre la cirugía en el cáncer de mama y la
radioterapia tiene que ser inferior a 8 semanas.
5 DIAGNÓSTICO EN RADIOLOGÍA
El estudio radiológico de la mama se basa fundamentalmente en la mamografía de doble
proyección (oblicua medio lateral y cráneo–caudal bilateral) y como complemento la ecografía
mamaria y de axila. La resonancia magnética de mama y la galactografía tienen unas
indicaciones precisas y mucho más limitadas que las anteriores.
5.1. Mamografía
5.1.1. Mujeres incluidas en programa de cribado
En programas de screening (mujeres 50-69 años) se debe realizar doble proyección (CC y
OML) en todos los controles, tanto en cribado inicial como en controles sucesivos.
5.1.2. Mujeres no incluidas en programa de cribado
•
•
Mujeres menores de 50 años y con exploración clínica positiva:
o
Menores de 35 años: ecografía y eventualmente mamografía.
o
Mayores de 35 años: mamografía y ecografía si procede.
Mujeres mayores de 50 años con exploración clínica positiva:
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
o Se realizará mamografía con doble proyección (CC y OML) y ecografía si procede.
•
Mujeres menores de 50 años con factores de riesgo alto:
o Si radioterapia previa torácica. En mayores de 30 años examen clínico y
mamografía anual empezando 10 años después del tratamiento radioterápico.
o Si predisposición genética bien documentada (Ver apartado de cáncer familiar).
•
Mamografía anual a cualquier edad en:
o Mujeres con diagnósticos previos de CLIS o Hiperplasia ductal atípica.
o Carcinoma de mama previo.
•
Mujeres entre 35 a 50 años no incluidas en grupos previos: en espera de una conducta
consensuada en este grupo se realizará mamografía a petición del médico solicitante,
considerando que el médico peticionario debe justificar la solicitud y haber informado a la
mujer sobre el riesgo /beneficio de la prueba. Es deseable que estas mamografías no se
realicen con menos de 2 años de intervalo.
5.2.
Ecografía de mama
5.2.1. Indicaciones
La indicación de realización de ultrasonidos será hecha por el radiólogo en las siguientes
condiciones:
•
Presencia de nódulo o masa en la mamografía (para determinar sus características, sobre
todo la diferenciación entre sólido y quístico).
•
Nódulo o masa palpable en la exploración clínica (aunque no se vea en la mamografía).
•
Estudio de mama densa > 90%.
•
Valoración de asimetrías de densidad.
•
Mujeres < 35 años.
•
Como guía de procedimientos intervencionistas.
•
Ante la sospecha clínica de colecciones líquidas (absceso, colecciones quirúrgicas tipo
seroma).
•
Control de lesiones sólidas benignas (según la edad y no visibles por otros métodos).
5.2.2. Valoración ecográfica de la axila
La ecografía es la técnica de elección en la valoración de la axila, con una sensibilidad superior
a la palpación en el estudio de las adenopatías axilares.
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Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
Criterios de benignidad:
•
Forma ovalada (diámetro longitudinal/ diámetro transverso >2).
•
Relación hilio–cortical conservada
•
Engrosamiento cortical homogéneo.
Criterios de malignidad:
•
Forma redondeada (diámetro longitudinal/ diámetro transverso <1,5)
•
Ausencia de hilio (completamente hipoecogénicas)
•
Engrosamiento cortical excéntrico
•
Hilio estrecho e irregular.
Indicaciones de la ecografía de axila:
•
Ante cualquier sospecha o confirmación de lesión neoplásica de mama para valorar la
posible afectación ganglionar
•
Como
guía
para
procedimientos
intervencionistas
PAAF
o
BAG
en
adenopatías
sospechosas de infiltración para realizar el estadiaje y la posibilidad de aplicación de la
técnica del “ganglio centinela”.
•
Control de ganglios axilares después de cirugía conservadora con ganglio centinela
negativo.
•
En adenopatías uni o bilaterales -en ausencia de cáncer de mama-, como guía de
procedimientos intervencionistas para determinar la etiología de las mismas.
5.3.
Resonancia magnética (RM)
La RM de mama es el método de imagen más sensible para la detección del cáncer de mama
invasivo, siendo algo menor en la detección de carcinoma in situ, su especificidad es baja,
pudiendo dar falsos positivos ante lesiones benignas, siendo menos frecuentes los falsos
negativos ante lesiones malignas, dado que el valor predictivo negativo es muy alto.
5.3.1. Indicaciones para la realización de RM de mama:
•
En pacientes diagnosticadas de cáncer de mama en las que se vaya a realizar
tratamiento
conservador,
para
descartar
focos
adicionales
en
la
misma
mama
(multifocalidad y/o multicentricidad) o en la otra (bilateralidad).
•
Valoración más adecuada del tamaño tumoral en cierto tipo de lesiones.
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
•
Estudio ante la sospecha de rotura de prótesis mamaria, siendo el método de elección.
•
Valoración de respuesta al tratamiento neoadyudante.
•
Ante la sospecha de cáncer de mama oculto y/o ante la presencia de adenopatías
axilares con diagnóstico de metástasis de cáncer de mama y/o ausencia de hallazgos por
métodos convencionales (mamografía y ecografía).
•
En algunos casos para el seguimiento en pacientes tratadas de cáncer de mama previo.
•
En casos seleccionados como método de cribado en pacientes con alto riesgo de cáncer
familiar.
•
La indicación de una RM de mama será valorada por el radiólogo, previo análisis de todas
las pruebas diagnósticas realizadas.
5.4.
Galactografía
Menos de 10% de las pacientes que consultan por secreción mamaria anormal, generalmente
telorragia, tienen un cáncer como causa de la misma y para el despistaje de estos casos tras
una mamografía convencional y ecografía negativas, se realizará una galactografía en casos de
telorragia uniporo.
5.5.
Intervencionismo en diagnóstico de mama
5.5.1. Biopsia con aguja gruesa
Ante una lesión sospechosa por imagen (BI-RADS 3, 4 ó 5) o clínicamente sospechosa, el
método de elección para la obtención de muestras para el diagnóstico histológico es la punción
biopsia con aguja gruesa (BAG) guiada por la imagen.
En los casos que se presentan como nódulo o masa palpables o no y visibles en ecografías,
éste será el procedimiento para realizar la punción, siendo preferible la utilización de aguja
gruesa tipo tru-cut (BAG), con un calibre de aguja no inferior al 14G, y realizando 3-5 tomas
con comprobación en tiempo real de la lesión.
En las lesiones no visibles o no definidas por ultrasonidos, (microcalcificaciones, distorsiones,
asimetrías), se realizará la punción mediante guía estereotáxica y preferiblemente, con sistemas
de
aguja asistida por vacío, seleccionando calibres mayores de aguja (11G o mayores), y
realizando un mayor número de tomas, de 5 a 10. Tras el procedimiento se comprobará
mediante radiografía la presencia, en su caso, de microcalcificaciones en la muestra obtenida.
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Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
Con ambos métodos y, dependiendo del tamaño de la muestra obtenida y de la lesión, se
valorará la conveniencia de realizar marcaje postpunción (“clip”) en la zona biopsiada.
En lesiones solamente visibles con resonancia magnética, tras una segunda revisión con
ecografía y/o mamografía y correlación de las imágenes, se valorará tipo de punción y método
de guía para la misma a criterio del radiólogo según cada caso, o seguimiento a corto plazo
según criterios de BI-RADS RM.
5.5.2. Punción aspiración con aguja fina (PAAF)
Dicho procedimiento queda limitado a los casos en que no se pueda realizar biopsia, también
para aspiración y vaciamiento de colecciones (abscesos, seromas….) y ante lesiones
probablemente benignas (BI-RADS 2 ó 3) en mujeres jóvenes dónde la incidencia de cáncer de
mama en más baja.
5.5.3. Valoración de la axila
En las pacientes con lesiones sospechosas o diagnóstico confirmado de cáncer de mama se
debe valorar la axila homolateral mediante ecografía y realizar punción de adenopatías
sospechosas, siendo preferible la punción con aguja gruesa, por mayor fiabilidad diagnóstica,
con el fin de indicar o excluir la técnica del ganglio centinela; salvo que se vaya a realizar
tratamiento neoadyuvante.
En pacientes con axila clínicamente palpable o adenopatías evidentes en la ecografía puede
optarse entre PAAF o nada, dado que tienen la indicación de disección axilar.
En pacientes que van a ser candidatas a quimioterapia preoperatoria, es conveniente realizar
punción de la axila, BAG o PAAF o la técnica que el radiólogo considere según experiencia y
tamaño de la adenopatía previa al inicio del tratamiento.
En pacientes con cáncer de mama oculto (no hallazgos en mamografía, ecografía y resonancia
magnética), ante la presencia de adenopatías axilares clínicamente sospechosas, es preferible la
realización de BAG como método idóneo para realizar el estudio histológico necesario.
5.6.
Clasificación
Los hallazgos radiológicos de las mamografías se clasifican según el Breast Imaging Reporting
and Data System. (BI–RADS)
59
(Anexo II).
Aunque el sistema de clasificación comenzó a aplicarse partiendo exclusivamente de las
mamografías y es la primera aproximación al diagnóstico, el sistema BI-RADS se utiliza también
para los hallazgos de la ecografía y de la RM de mama. Esta clasificación de las lesiones
establece la indicación de seguimiento y/o derivación a otras pruebas diagnósticas invasivas
(PAAF, BAG o biopsia quirúrgica).
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
Las pautas de actuación según los resultados de la mamografía y Clasificación BI-RADS se
pueden ver en el anexo I.
5.7.
Seguimiento por imagen en las pacientes tratadas de cáncer de mama
En pacientes intervenidas de cáncer de mama con cirugía conservadora y cuyo diagnóstico
haya sido realizado por microcalcificaciones, debe realizarse mamografía de control para
descartar la persistencia de lesión residual.
El seguimiento de pacientes diagnosticadas y tratadas de cáncer de mama debe tener
periodicidad anual mediante mamografía y, eventualmente, otros métodos. Estas pacientes son
excluidas de los programas de detección precoz.
Los casos en los que se ha realizado estudio del ganglio centinela, el seguimiento debe incluir
la exploración ecográfica de la axila.
5.8.
Recomendaciones
Recomendaciones
NE
GR
VII
C
VII
C
VII
C
VII
C
5.8.1. Todas las mujeres que tengan síntomas sospechosos de
cáncer de mama deberán remitirse sin demora al Servicio de
Radiodiagnóstico de referencia para la realización del estudio.
5.8.2 La mamografía diagnóstica se recomienda en mujeres
mayores de 35 años y en menores con alta sospecha de
malignidad.
5.8.3. La ecografía está indicada en el estudio de sospecha de
patología mamaria en mujeres menores de 35 años y en la
evaluación de los hallazgos mamográficos en mujeres de cualquier
edad.
5.8.4. La indicación de una RM de mama será valorada por el
radiólogo, previo análisis de las características de la paciente y
todas las pruebas diagnósticas realizadas.
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Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
5.8.5. La galactografía se realizará en casos de telorragia uniporo
tras mamografía convencional y ecografía negativa.
VII
C
VII
C
VI
B
5.8.6. La Punción aspiración con aguja fina (PAAF) queda limitada
a los casos en que no se pueda realizar biopsia, para aspiración y
vaciamiento de colecciones líquidas (abscesos, seromas….) y ante
lesiones claramente benignas (BI-RADS 2 ó 3) en mujeres jóvenes
dónde la incidencia de cáncer de mama en más baja.
5.8.7. La biopsia con aguja gruesa (BAG) dirigida por métodos de
imagen (ecografía o mamografía) es el método de elección para
caracterización histológica de lesiones sospechosas de cáncer de
mama (palpables y no palpables).
60 61 62 63
6 DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO
6.1. Especímenes para estudio histopatológico
6.1.1. Punción aspiración con aguja fina (PAAF)
Se preparan los portaobjetos identificándolos con el nombre de la paciente y localización de la
lesión en el borde esmerilado. Una vez realizada la punción, se separa la aguja de la jeringa, se
llena esta de aire, se vuelve a colocar la aguja y situando la punta de ésta sobre un
portaobjetos limpio se vacía el contenido de la aguja, se sitúa otro porta sobre él, dejando el
material entre los dos y se desplaza el uno sobre el otro con la finalidad de realizar una fina
extensión del material. Si existe mas de un portaobjetos se coloca un clip metálico en el borde
esmerilado para evitar que se peguen entre si.
Si las muestras son de la misma paciente pero de distintas localizaciones o sitios distintos
dentro del mismo órgano se remitirán separadas, según su procedencia, y con un informe de
petición independiente para cada muestra.
Si el citólogo utiliza la técnica de Romanosky se dejan secar al aire los portas utilizados. Si las
técnicas a utilizar son otras (papanicolaou, hematoxilina-eosina), el material debe ser fijado
inmediatamente en alcohol de 96%, en fijadores citológicos comerciales o simplemente laca
estética. En caso de que el material se fije en alcohol es muy importante la rapidez de fijación,
ya que se corre el riesgo de inutilizar el material para su estudio. La tinción se deja a criterio de
cada servicio.
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Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
Si la punción se realiza en otro servicio -por ejemplo Servicio de Radiodiagnóstico- los portas
correctamente identificados (nombre y apellidos de la paciente) serán enviados en un recipiente
con alcohol o fijados con spray al Servicio de Anatomía Patológica.
No se aconseja realizar estudio de receptores hormonales en material de PAAF salvo en
situaciones excepcionales.
6.1.2. Punción aspiración con aguja gruesa (CORE o BAG)
Es conveniente que se obtengan, al menos, 4 cilindros de la lesión. Cuando se realiza esta
técnica en microcalcificaciones tiene que hacerse una mamografía de los especímenes para
comprobar que están presentes en la muestra. Se deben fijar en formol tamponado y enviar al
Servicio de Anatomía Patológica en el menor tiempo posible. Cada cilindro se debe incluir por
separado en una casete diferente o bien asegurar la disposición de todos los cilindros estirados
y en un mismo plano si se incluyen varios en una casete. De cada bloque de parafina es
conveniente hacer 5 cortes seriados.
Los especímenes deben de permanecer en líquido fijador antes del procesado no menos de 6
horas y no más de 24 horas.
El estudio inmunohistoquímico se realizará en la muestra de BAG en casos de pacientes
mayores de 70 años o que vayan a recibir tratamiento previo a la cirugía. La necesidad de este
estudio inmunohistoquímico deberá anotarse en la solicitud de estudio anatomo-patológico.
6.1.3. Biopsia excisional/Tumorectomía 64
♦
65
Generalidades
En la hoja de petición de estudio anatomopatológico deben estar reseñados los datos de
filiación de la paciente y los datos clínicos de la lesión. Es muy importante que conste el
procedimiento quirúrgico realizado, que exista buena identificación de los bordes quirúrgicos de
resección y que se especifique la localización exacta de la lesión.
La identificación de los bordes quirúrgicos de resección la realiza el cirujano con hilos de sutura
mediante un código de colores o señalando cada borde con un número de nudos diferentes, por
ejemplo un nudo para borde medial, dos para borde posterior y tres nudos para borde superior.
Al realizar la biopsia de mama hay que tener especial cuidado con el bisturí eléctrico ya que
produce cambios importantes en la estructura del tejido que a veces impide llegar al diagnóstico
y, además, el calor puede alterar los valores de los resultados de los factores biológicos que se
determinen.
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Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
Es importante que no se hagan cortes ni incisiones en la muestra porque pueden dificultar la
identificación correcta de los bordes de resección y en caso de lesiones malignas la valoración
precisa de la distancia desde la lesión a los márgenes quirúrgicos.
El patólogo debe recibir la biopsia en fresco; si se realiza en otro hospital debe venir en un
termo con hielo en los 30 minutos siguientes a la resección.
♦
Radiología de la biopsia
o Lesiones no palpables
Cuando la lesión no se detecta clínicamente y la mamografía muestra aumentos de
densidad o microcalcificaciones, la biopsia tiene que hacerse con localización radiológica
previa. La muestra obtenida se envía al Servicio de Radiodiagnóstico donde se realizará
una mamografía que se compara con la de la paciente para comprobar si la lesión ha
sido resecada completamente o no. El cirujano debe esperar –con la paciente en el
quirófano- la información del radiólogo.
Una copia de la mamografía de la pieza se envía con la biopsia al Servicio de Anatomía
Patológica.
o Lesiones palpables
En lesiones palpables no es necesario realizar radiografía de la biopsia porque no
añade información al examen macroscópico cuidadoso cuando la biopsia ha sido
manejada correctamente.
♦
Procesado de muestras de biopsia de escisión de mama
El primer paso en el procesado es determinar el tamaño y el peso de la muestra y marcar la
superficie externa con tinta china sobre la cual se aplica líquido de Bouin (como mordiente),
para poder identificar correctamente los bordes de resección en el posterior examen
microscópico. Dependiendo de si la lesión es palpable o no lo es y del tamaño, las biopsias se
procesan de manera diferente.
Para conseguir un funcionamiento adecuado es imprescindible que se trabaje en equipo, con
estrecha colaboración y criterios consensuados entre cirugía, radiología y anatomía patológica.
o Procesado de lesiones no palpables 66
67
Hay que tener en cuenta que no es conveniente realizar un diagnóstico por
congelación en lesiones <1 cm porque este procedimiento puede producir artefactos en
la muestra que impidan llegar a un diagnóstico correcto cuando se examinan las
secciones permanentes.
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
Tampoco es conveniente utilizar parte de la muestra o tejido para el banco de tumores
por la pérdida de tejido que esto implica.
Tampoco es conveniente utilizar parte de la muestra para estudio de receptores
hormonales mediante métodos cuantitativos por la pérdida de tejido que esto implica.
Este análisis puede realizarse mediante estudio inmunohistoquímico en el tejido incluido
en parafina.
Después de pintar la superficie externa con tinta china, la biopsia se fija en formol
tamponado al 4% un máximo de 24 horas. Tras la fijación, se hacen cortes seriados a
intervalos de 3-4 mm examinando y palpando todas las superficies de corte. Tiene que
reseñarse la consistencia, color, contornos y diámetro máximo de todas las lesiones.
El número de bloques que deben tomarse depende del tamaño y del número de
lesiones encontradas. En general las biopsias de pequeño tamaño (<20 g de peso) se
incluyen en su totalidad de manera seriada y con relación a los bordes de resección.
o Procesado de muestras con microcalcificaciones
En muestras de mayor tamaño y, sobre todo si existen microcalcificaciones, se realiza
una nueva mamografía de los cortes para la correcta localización de las mismas, en el
caso de que la lesión no sea visible macroscópicamente. Hay que tomar representaciones
de
todas
las
anomalías
detectadas
radiológicamente
y
de
todas
las
lesiones
macroscópicas. El área de las microcalcificaciones se debe incluir en su totalidad en
cortes seriados de espesor conocido de forma que si la lesión corresponde por ejemplo a
un carcinoma in situ, podamos calcular el tamaño.
Es conveniente tomar representación del tejido adyacente a las lesiones macroscópicas
y de las alteraciones mamográficas.
Las secciones para estudio histológico deben tener un espesor de 2 ó 3 mm. Las
microcalcificaciones se deben visualizar siempre en los cortes histológicos y, si no es así,
hay que hacer mamografía del material restante o de los bloques de parafina.
Las microcalcificaciones de oxalato de calcio se visualizan mal en la tinción de
hematoxilina-eosina, pero se distinguen fácilmente con luz polarizada o simplemente
bajando el condensador del microscopio.
o Procesado de Muestras de Lesiones Palpables
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
Cuando la lesión es palpable y macroscópicamente visible, se puede hacer biopsia por
congelación que permita realizar un diagnóstico intraoperatorio y adoptar la actitud
terapéutica adecuada.
En
el estudio definitivo de las lesiones malignas se toman al menos tres
representaciones del tumor. Es importante incluir como mínimo una muestra del tumor
en relación con el borde quirúrgico de resección más próximo, que nos permita medir
con precisión la distancia del tumor al borde de resección.
En lesiones papilares se recomienda no realizar estudio intraoperatorio.
o Muestras de ampliación de bordes
64
La ampliación de bordes - tras tumorectomía con bordes afectados - el cirujano debe
identificar de nuevo los bordes de la pieza de ampliación, especificando lo que se marca,
bien el borde contiguo al borde afectado de la tumorectomía, bien el borde mas alejado
de este. Es conveniente marcar con tinta el nuevo borde de resección.
El patólogo estudiará el/los borde/s marcado/s igual que en la pieza de tumorectomía.
6.1.4. Piezas de mastectomía
Las piezas de mastectomía deben ser procesadas dentro de las dos horas desde su resección y
se examinan en fresco o escindidas antes de la fijación, para permitir una adecuada penetración
del fijador. El método preferible de examen es el seccionado de la mama a partir de la superficie
profunda en el plano sagital después de medir sus dimensiones o registrar su peso. Las
secciones deben ser de 5 mm de grosor aproximadamente con el fin de descartar
multicentricidad y pueden dejarse unidas por la piel o separarse completamente. El tumor debe
ser medido en dos dimensiones, al menos, y también debe medirse la distancia al margen de
escisión más cercano. Las secciones de la mama deben ser examinadas mediante cuidadosa
observación y palpación.
Los bloques de tumor se toman de forma que se incluyan los bordes del mismo y el borde
quirúrgico más próximo.
Si el tumor ha sido resecado previamente se tomarán 3-4 bloques del borde de la cavidad de
tumorectomía,
asimismo
se
incluirán
representaciones
de
cada
una
de
las
lesiones
macroscópicas y al menos un bloque de cada cuadrante y dos de pezón, uno en el plano sagital
y otro en el plano coronal a través de la unión con la areola.
6.1.5. Procesado de muestras tratadas con tratamiento sistémico primario 68
En el caso de que la paciente haya recibido tratamiento sistémico primario, en la petición de
estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica deben de constar los siguientes datos:
Página 43 de 146
PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
•
Localización del tumor.
•
Tamaño del tumor.
•
Tipo de tratamiento recibido.
•
Valoración de la respuesta clínico-radiológica.
•
Es conveniente marcar radiológicamente el tumor antes de iniciar el tratamiento.
•
Una radiología de la pieza debe acompañar un volante de petición.
El área identificada como “lecho tumoral” debe de incluirse completa para estudio
microscópico. Cuando no se observa tumor macroscópico o lecho tumoral y la pieza no está
marcada, se debe de incluir una amplia representación del cuadrante dónde se localizaba
previamente el tumor. En este caso la seguridad diagnóstica de que existe una respuesta
completa será baja.
6.1.6. Disección axilar
♦
Procesado de la muestra
La muestra axilar debe ser pesada y medida y se evaluará cuidadosamente para aislar el
mayor número de ganglios linfáticos. Esto se hace generalmente cortando el espécimen en
secciones finas que son luego examinadas mediante inspección o palpación cuidadosas. El
contenido axilar puede ser dividido en dos niveles si el cirujano ha marcado el espécimen
apropiadamente.
La utilización de agentes aclarantes o la solución de Bouin puede aumentar la detección de
ganglios linfáticos.
Para estudio histológico se incluirán todos los ganglios en su totalidad, especificando cuantos
ganglios se incluyen en cada casete.
En el informe se hará constar el número de ganglios y la presencia o no de metástasis
macroscópicas
El número mínimo de ganglios que deben resecarse para que la estadificación de la axila sea
correcta, para éste protocolo guía, debe ser de 10.
6.1.7. Estudio del ganglio centinela 69
Es bastante frecuente que exista variabilidad entre los distintos hospitales en la forma de
realizar el estudio, tanto preoperatorio como diferido, del ganglio centinela. Se ha tratado de
alcanzar un consenso en el protocolo de estudio. 70
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PCAI
♦
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
Procedimiento intraoperatorio: realización de impronta y/o raspado de las superficies
de corte de todos los ganglios y corte por congelación opcional. Los cortes se realizarán en
rodajas transversales cada 2 mm.
Tras el estudio intraoperatorio se realizará la inclusión de los ganglios completos en rodajas de
2 mm y agotar con cortes seriados de hematoxilina-eosina cada 200 μm. Cuando se trata de un
carcinoma lobulillar se recomienda hacer estudio inmunohistoquímico con citoqueratinas,
obteniendo cortes adicionales en el intervalo de 200 μm.
Si el ganglio centinela es positivo, se informa como tal, especificando el tamaño de las
metástasis. Se informarán como “células tumorales aisladas” los grupos menores de 200 células
o menores de 0,2 mm.
6.2. Valoración microscópica de la respuesta al tratamiento primario sistémico
6.2.1. Valoración de la respuesta en el tejido mamario
O-RESPUESTA COMPLETA: No hay células tumorales viables.
1-RESPUESTA MODERADA: Hay células sueltas o pequeños grupos de células tumorales.
2-RESPUESTA MÍNIMA: Predominan las células tumorales sobre la fibrosis.
3-NO HAY RESPUESTA: Tumor residual extenso.
6.2.2. Valoración de la respuesta en los ganglios
N-A Evidencia de efecto terapéutico, no hay enfermedad metastásica.
N-B Ni metástasis ni efecto terapéutico.
N-C Efecto terapéutico pero persiste la metástasis.
N-D Enfermedad metastásica viable, no hay efecto terapéutico.
6.3. Valoración de estudio inmunohistoquímico y molecular
Ver anexo VI.
Los
58 71 72 70
hospitales
deberán
realizar
estudio
inmunohistoquímico
de
HER2
siguiendo
las
recomendaciones de SEAP y SEOM. 73
Los hospitales que dispongan de FISH/CISH/SISH determinarán si existe amplificación de
HER2 en los casos dudosos por inmunohistoquímica.
6.4. Recomendaciones
Página 45 de 146
PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
Recomendaciones
NE
GR
VI
B
VI
B
VII
C
VII
C
VII
C
6.4.1. El informe anatomopatológico es crucial si el estudio de
imagen muestra alguna alteración, aumentando la especificidad
cuando el estudio de imagen es inconsistente.
64 65
6.4.2. El informe anatomopatológico de todos los carcinomas de
mama debe incluir el resultado del estudio de receptores hormonales
y la determinación de HER2.58 72
6.4.3. Los datos histopatológicos obligados para la toma de decisiones son:
el tamaño del tumor, el grado de diferenciación, la afectación ganglionar, la
invasión vascular, el estado de los receptores hormonales, la presencia de
sobreexpresión HER-2 y el porcentaje de proliferación valorado mediante
Ki67.
74
6.4.4. El número mínimo de ganglios que deben resecarse para que
la estadificación de la axila sea correcta debe ser de 10.
6.4.5. La determinación de HER2 debe seguir las recomendaciones
del Consenso de la SEAP y SEOM.73
7 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL CÁNCER DE MAMA
Se dispone de dos opciones de tratamiento quirúrgico: cirugía conservadora (se preserva la
mama y se asocia radioterapia) y cirugía radical (implica la amputación completa de la mama,
con o sin radioterapia asociada). La principal ventaja del tratamiento conservador es estética. Si
el tratamiento conservador implica un mal resultado estético debe desaconsejarse y optar por la
cirugía radical con posibilidad de reconstrucción inmediata o diferida.
Recomendaciones
7.1. La cirugía conservadora seguida de radioterapia está indicada
en el tratamiento de los estadios I y II del cáncer de mama.
75
76
NE
GR
I
A
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
7.2. La mastectomía radical modificada debe ser valorada en
mujeres no candidatas a cirugía conservadora o con cánceres
multicéntricos, mala proporción mama-tumor, imposibilidad de
II
A
I
A
I
A
II
A
I
A
I
A
I
A
márgenes quirúrgicos libres de enfermedad, carcinoma intraductal
extenso y situaciones que contraindican la radioterapia
77
78
79 76
.
7.3. Se puede realizar cirugía conservadora en tumores grandes
que responden a quimioterapia preoperatoria.
80 76
7.4. La linfadenectomía axilar, obteniendo los niveles I y II (10 o
mas ganglios axilares), permite una correcta estadificación y
adecuado control regional.
81
82 76
7.5. La biopsia del ganglio centinela, como alternativa a la
linfadenectomía axilar sistemática exige una media de identificación
(proporción de pacientes en los que al menos 1 ganglio centinela es
hallado en la operación) igual o superior al 90% con una tasa de
falsos negativos ≤5%.
78
7.6. La biopsia del ganglio centinela negativa o existencia de
células tumorales aisladas, en el estudio diferido del ganglio, evita
la necesidad de linfadenectomía axilar. 76
7.7. Se realizará radioterapia complementaria en todos los casos
de carcinoma infiltrante e intraductal en los que se realice cirugía
conservadora.
78
7.8. Tras mastectomía la RT debe ser ofrecida a los pacientes con
ganglios axilares afectos y/o T3 o T4. 83
84 85
7.1. Cirugía conservadora
El tratamiento quirúrgico conservador es aquel que combina una cirugía menos agresiva que la
mastectomía radical modificada con una radioterapia postoperatoria, con intención curativa.
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
La cirugía conservadora es tributaria de Cirugía Mayor Ambulatoria y/o corta estancia.
La
radioterapia
postoperatoria
es,
por
el
momento,
un
requisito
ya
que
reduce
significativamente el riesgo de recidiva local, que es el objetivo en la elección de este
tratamiento.
A pesar de que el tratamiento conservador conlleva una mayor tasa de recidivas locales, no
existen diferencias significativas en cuanto a la supervivencia.
Los criterios para considerar el tratamiento conservador incluyen:
•
El tamaño y la ubicación del tumor.
•
Su extensión por mamografía.
•
El tamaño de la mama.
•
La edad de la paciente.
•
La preferencia de la paciente en cuanto a las opciones terapéuticas.
7.1.1. Variantes
•
Cuadrantectomía, en desuso por mal resultado estético.
•
Tumorectomía amplia (segmentectomia, mastectomía parcial): consiste en la escisión del
tumor con amplio margen de tejido microscópicamente sano.
•
Tumorectomía (lumpectomia, tilectomia): extirpación del tumor con pequeño margen de
tejido sano y confirmación microscópica de bordes libres.
•
Ampliación de márgenes: extirpación de uno o más bordes afectados en la pieza de la
tumorectomía previa.
•
Procedimientos de cirugía plástica.
7.1.2. Objetivos
•
Obtener un control local "aceptable" con una tasa de recidivas que no debe ser superior
al 1% anual.
•
Conseguir un resultado estético óptimo conservando una mama tan normal como sea
posible en su forma, volumen, consistencia, sensibilidad y simetría en relación a la otra.
7.1.3. Indicaciones
•
Tumores de hasta 3 cm de diámetro máximo, únicos o en casos seleccionados con
multifocalidad.
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PCAI
•
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
En tumores de mayor tamaño o de crecimiento rápido, es posible tras obtener respuesta
con el tratamiento sistemático primario.
•
Relación volumen tumoral/volumen mamario estéticamente aceptable.
•
Todos los tipos histológicos pueden beneficiarse del tratamiento conservador.
•
Aceptación de la paciente previamente informada de la necesidad de tratamiento y
seguimiento posterior.
•
Posibilidad de tratamiento radioterápico.
7.1.4. Contraindicaciones
Absolutas
•
Rechazo de la paciente.
•
Multicentricidad (dos o más tumores en cuadrantes separados).
•
Microcalcificaciones difusas de aspecto maligno.
•
Historia previa de radioterapia en la mama.
•
Márgenes de resección positivos.
•
Imposibilidad de dar radioterapia y/o seguimiento adecuado.
•
Si tras el tratamiento no mutilante se demuestra alguna contraindicación.
Relativas
•
Conectivopatías, esclerodermia: se asocia a una mayor proporción de complicaciones a
largo plazo.
•
Embarazo. Se puede realizar cirugía conservadora del cáncer de mama en el 3º
trimestre, demorando la radioterapia para después del parto.
•
Tumores con componente intraductal extenso (mayor del 50%).
7.1.5. Técnicas quirúrgicas
•
Incisión sobre el tumor: la incisión debe ser curvilínea en la parte superior de la mama y
radial en la mitad inferior para conseguir un mejor resultado estético.
No es necesaria la extirpación de la piel, salvo en tumores muy superficiales, ni de la
trayectoria de agujas o arpones.
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
Debe conservarse la grasa subcutánea y evitar la realización de colgajos o tunelizaciones
que puedan dar lugar a hematomas y alterar el contorno mamario, con lo que se pierde
el resultado estético.
•
Marcaje de la pieza: se marca para orientación del patólogo, debiendo ir señalados al
menos tres bordes de la pieza.
•
Margen de seguridad: se aconseja un margen macroscópico entre el tumor y el borde de
la pieza de 2 a 5 mm, si bien en el carcinoma ductal in situ (CDIS) conviene considerar la
característica discontinuidad de la lesión.
•
Marcaje del lecho tumoral: con clips para orientar el tratamiento con radioterapia.
•
Hemostasia: debe ser meticulosa para evitar en lo posible la colocación de drenajes que
puedan producir retracciones y precisar mayor dosis de radiación en la piel, lo que dará
lugar a peores resultados estéticos.
•
Cierre de la herida quirúrgica: Se llevará a cabo sin tensión, procurando que sea lo más
estética posible. No es preciso aproximar el tejido mamario para evitar deformaciones.
La incisión se aproxima subcutáneamente para evitar superposición de la piel, y esta se
cierra con sutura intradérmica o puntos sueltos.
7.1.6. Indicaciones de la reescisión (ampliación)
La reescisión se realiza cuando el margen de resección no es satisfactorio. Se realiza en el
mismo acto quirúrgico, si el borde está afectado macroscópicamente o microscópicamente en
caso de biopsia intraoperatoria o de forma diferida tras estudio histopatológico.
• Indicación absoluta: presencia de márgenes afectados por tumor infiltrante o carcinoma
ductal in situ, pero no si se trata de un foco de carcinoma lobulillar in situ. El nuevo
borde quirúrgico debe de ser marcado.
• Indicación relativa: en presencia de microcalcificaciones residuales en la mamografía
posquirúrgica próximas a la tumorectomía, previa BAG.
• Dada la dificultad de localizar los eventuales márgenes afectados para una reescisión
diferida tras realizar técnicas oncoplásticas, si se opta por estas técnicas debe
asegurarse
que
los
márgenes
están
libres
con
estudio
anatomo-patológico
intraoperatorio.
• La reescisión es un procedimiento que puede llevarse a cabo en Cirugía Mayor
Ambulatoria, mediante anestesia local y sedación.
7.2. Cirugía radical
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
Exéresis de la glándula mamaria. Esta opción terapéutica está indicada cuando no es posible el
control locorregional de la enfermedad con buenos resultados estéticos mediante la cirugía
conservadora.
El objetivo del tratamiento radical es eliminar masa tumoral y el tejido glandular restante, con
el fin de evitar la recurrencia.
La técnica de elección en la actualidad es la mastectomía radical modificada.
7.2.1. Indicaciones
•
Carcinoma intraductal extenso.
•
Tumor multicéntrico o multifocal.
•
Relación inadecuada tamaño de la mama/tamaño del tumor.
•
Embarazo, radioterapia previa o enfermedades del colágeno que contraindiquen la cirugía
conservadora.
•
Cáncer localmente avanzado, no candidato a quimioterapia neoadyuvante.
•
Cirugía de rescate por recidiva local tras tratamiento conservador.
•
Estadios T4b, con ulceración de la piel y en estadios IV, enfermedad metastásica, y
excepcionalmente cuando existan lesiones dolorosas o ulceradas, como paliación.
•
Elección de la paciente.
7.2.2. Contraindicaciones
Las principales contraindicaciones a la mastectomía son la afectación del estado general que
imposibilite la cirugía y el rechazo de la paciente.
7.3. Cirugía de la axila
7.3.1.
Técnica de la linfadenectomía axilar
La incisión cutánea debe ser distinta y separada de la incisión mamaria, excepto en los
tumores de la cola de la mama, en los que puede plantearse una única incisión.
La incisión debe ser, en general, curvilínea en el borde inferior del vello axilar, entre el borde
externo del pectoral mayor y el borde anterior del dorsal ancho. Puede ser paralela al borde
externo del pectoral mayor cuando se plantea una única incisión en los tumores de la cola de la
mama.
Los colgajos cutáneos deben de ser gruesos, incluyendo la piel y unos 5 mm de tejido celular
subcutáneo, para mantener una buena vascularización.
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
La linfadenectomía debe incluir al menos los niveles I y II y se acepta que se deben obtener al
menos 10 ganglios linfáticos para considerarla correcta.
La hemostasia debe ser cuidadosa y es necesario el drenaje aspirativo.
7.3.2.
Técnica del ganglio centinela
La biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC) es una técnica que, en el cáncer de mama, ha
permitido aumentar la tasa de cirugía conservadora axilar y evitar linfadenectomías innecesarias
para la estadificación de la enfermedad. La BSGC es el procedimiento indicado para la
estadificación regional del cáncer de mama en estadios precoces, dado que permite establecer
la extensión linfática de la enfermedad con mayor exactitud que la linfadenectomía axilar
convencional (detección de micrometástasis, identificación de drenajes no habituales) y,
además, conlleva menor morbilidad. 86
Esta técnica se basa en que el principal drenaje linfático de la mama se produce en los
ganglios linfáticos axilares, el primero de los cuales se conoce como ganglio centinela. Este se
localiza habitualmente en el nivel I, pero puede localizarse en el nivel II, III, intramamario,
interpectoral de Rotter, la mamaria interna o supraclavicular.
7.3.2.1
Indicaciones
• Estadios T1 y T2 siempre que la axila sea clínica, ecográfica y patológicamente (si
procede) negativa. 87
•
Carcinoma ductal in situ (CDIS): las pacientes que vayan a ser sometidas a mastectomía
pueden ser candidatas a BSGC ya que si se encontrara enfermedad infiltrante en la pieza
quirúrgica no sería posible hacer GC en un 2º tiempo (se necesita una mama intacta con sus
plexos linfáticos para inyectar el radiotrazador).
•
Cuando la cirugía sea conservadora se recomienda considerar la BSGC en pacientes con
CDIS si existe alto riesgo de ganglios positivos: enfermedad extensa, alto grado,
comedonecrosis, masa palpable, fuerte sospecha de enfermedad invasiva basada en las
técnicas de imagen o microinvasiva documentada en la biopsia.
•
Cuando se hace tumorectomía y se demuestra infiltración de la pieza se puede realizar
BSGC en un 2º tiempo.
•
Se recomienda que la BSGC se realice antes de la neoadyuvancia y el Vaciamiento Axilar
(VAX), si está indicado, se puede realizar después de la QT en el momento de la cirugía
definitiva. 88
•
Enfermedad multifocal: la existencia de más de un foco tumoral localizados en el mismo
cuadrante no contraindica la BSGC.87
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PCAI
•
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
Multicentricidad: los tumores multicéntricos son una indicación aceptable para BSGC
aunque la evidencia es limitada.
•
87 89
Cirugía axilar o mamaria previa:
ƒ Biopsia excisional: no contraindica la BSGC siempre que no aparezcan criterios de
exclusión. 87
ƒ Cirugía
plástica
de
aumento
o
reducción
previa:
no
existe
evidencia
para
contraindicarla.
ƒ Cirugía conservadora con BSGC previa por carcinoma: no existe evidencia para
contraindicar una nueva BSGC pero se aconseja valorar cada caso individualmente.
•
Embarazo: el uso de radiocoloides es seguro durante el embarazo utilizando la mínima
dosis posible y el mismo día de la cirugía. Está contraindicado el uso de cualquier colorante
vital.88
•
Carcinoma de mama en varón: indicado si se utilizan los mismos criterios de inclusión y
exclusión que en las mujeres. 87
•
La posibilidad de localizar correctamente el GC disminuye al aumentar la edad y el Índice de masa
corporal (IMC).
7.3.2.2
•
Contraindicaciones absolutas87
Sospecha de afectación ganglionar mediante pruebas de imagen (ecografía) y, al menos,
citología compatible con metástasis de carcinoma de las adenopatías sospechosas.
•
Carcinoma inflamatorio porque tiene una tasa alta de falsos negativos.
•
Carcinoma localmente avanzado si existe afectación ganglionar (ni antes ni después del
tratamiento sistémico primario).
7.3.2.3
Técnica
No existe homogeneidad respecto a la técnica de inyección del radiotrazador y en muchos
centros se utilizan diferentes vías dependiendo de la localización del tumor.
Es imprescindible el uso de radiotrazador y la linfogammagrafía y está totalmente
desaconsejado el uso exclusivo de colorante.
Es aceptable utilizar la técnica mixta (trazador isotópico más colorante), sobre todo, en periodo
de aprendizaje y en aquellos casos con dificultades de visualización en la linfogammagrafía
preoperatoria.
87
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
El colorante (2 cc) se inyecta, cuando la paciente está anestesiada y monitorizada a fin de
controlar cualquier reacción anafiláctica, vía subareolar, subcutánea, intradérmica o peritumoral,
realizando posterior masaje de la mama.
Vías de administración:
SUPERFICIAL: es la más sencilla técnicamente, útil en tumores no palpables, de drenaje
rápido, con localización GC axilar > 95% y drenaje extra-axilar de 1-5%.
PROFUNDA: más difícil técnicamente, con guía ECO/estereotáxica, retraso en la migración,
detección GC axilar del 90 % y migración extra-axilar del 30%.
La localización anatómica de la inyección del radiotrazador puede ser: intraperitumoral,
perisubareolar y/o intrasubdérmica:
ƒ PALPABLES: peritumoral e intratumoral
ƒ NO PALPABLES: intra-peritumoral asistida por imagen o periareolar.
ƒ LESIONES EXTIRPADAS O EN COLA DE MAMA: periareolar
ƒ MULTIFOCALES: intradérmica en cuadrante o intra-perilesional o periareolar.
ƒ MULTICÉNTRICOS: periareolar, intra-peritumoral múltiple.
Es imprescindible la realización preoperatoria de una linfogammagrafía en el periodo
postinyección del trazador isotópico, con la finalidad de confirmar la migración, identificar el
número de ganglios centinelas y evidenciar drenajes extraaxilares. En caso de no observar
migración y no visualizar el drenaje, se recomienda la reinyección del trazador el mismo día,
con cualquiera de las técnicas citadas.
Se considera Ganglio Centinela (GC), desde el punto de vista de Medicina Nuclear, al
ganglio o ganglios detectables en la linfogammagrafía, especialmente si están conectados a un
canal linfático. Se consideran ganglios secundarios o accesorios aquéllos que presentan una
captación del trazador en la línea de progresión linfática desde el GC, habitualmente con menor
actividad claramente diferenciada.
Se considera como GC en el acto quirúrgico, aquel que presenta una actividad
representativa y que está ubicado en el área preseleccionada gammagráficamente. Se considera
ganglio secundario o accesorio aquél identificado o no, previamente en la linfogammagrafía,
que tenga una actividad significativamente menor en la misma área de drenaje del GC.87
Se recomienda concluir la intervención de la BSGC con una exploración digital de la axila para
descartar la existencia de adenopatías sospechosas palpables susceptibles de ser biopsiadas.
7.3.2.4
Ganglios extraxilares
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PCAI
ƒ
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
MAMARIA INTERNA (MI): la linfogammagrafía puede identificar ganglios en MI en un 30
% según la técnica de inyección utilizada, la localización y tamaño del tumor. Son más
frecuentes en tumores de cuadrantes internos y mayores de 2 cm.
En un 5 % de pacientes con GC axilar negativo pueden tener MI positivo lo que conllevaría
cambios en el tratamiento adyuvante y/o irradiación regional.
El manejo quirúrgico de los ganglios de MI es controvertido y no existe consenso sobre la
necesidad de resecarlos cuando se visualiza en la gammagrafía (NCCN, ASCO, SESPM).
ƒ
GANGLIOS INTRAMAMARIOS: a veces se pueden visualizar estos ganglios en la
linfogammagrafía. Si el ganglio intramamario es positivo puede tener el mismo valor
pronóstico que un ganglio axilar positivo respecto al estadiaje y debería considerarse la
posibilidad de VAX.
7.3.2.5
Vaciamiento axilar con GC +
La Asociación Española de Cirujanos de la Mama (AECIMA) 90 ha acordado unos criterios
básicos para la selección de mujeres con afectación metastásica del GC en las que se puede
proponer la supresión de la Linfadenectomía axilar (LA):
CRITERIOS DE INCLUSIÓN (se deben cumplir todos):
ƒ
Tumores < 2 cm de diámetro (T1).
ƒ
Afectación de 1-2 ganglios centinelas (micro o macrometástasis)
ƒ
Cirugía conservadora
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN (cualquiera de ellos es indicación de VAX):
ƒ
Afectación de 3 ó más ganglios centinelas.
ƒ
Invasión extracapsular del ganglio centinela.
ƒ
Pacientes mastectomizadas.
ƒ
Imposibilidad para la radioterapia postoperatoria en mama.
ƒ
Tumores con subtipo triple negativo.
7.4. Cirugía reconstructiva
Consiste en la restitución de la mama postmastectomía o cirugía conservadora (restitución
total o parcial) y la prevención o el tratamiento de las secuelas después de los distintos
tratamientos oncológicos, incluyendo también la simetrización de la otra mama y la confección
del complejo areola–pezón (CAP).
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
El objetivo de la reconstrucción mamaria es preservar o devolver la imagen corporal de la
mujer aportando con ello bienestar físico y psíquico. Se trata de crear una mama lo más
parecida a la perdida, incluso mejorada, dosificando convenientemente los parámetros que la
determinan, como son la superficie, volumen, contorno, textura, sensibilidad, simetría y CAP.
7.4.1. Reconstrucción mamaria inmediata
Indicaciones
•
Ausencia de enfermedad oncológica, tanto local como metastásica.
•
Tumores T1 y T2 con ganglios negativos, en los que se haya descartado por cualquier
razón la cirugía conservadora y que no se piense vayan a precisar por clínica y estudios
radiológicos tratamiento con radioterapia.
•
Carcinomas intraductales extensos o multifocales.
•
Mastectomía simple bilateral profiláctica en pacientes de alto riesgo con mamas de difícil
seguimiento.
•
Mastectomía simple profiláctica por consejo genético.
•
Pacientes con contraindicación de radioterapia.
Contraindicaciones
•
Rechazo de la paciente.
•
Psicopatología grave.
•
Expectativas de la paciente fuera de la realidad.
•
Persistencia de márgenes positivos tras el tratamiento de quimioterapia y radioterapia.
Técnicas
La cirugía de reconstrucción puede ser inmediata (RMI), realizada en el mismo acto quirúrgico
de la mastectomía o diferida (RMD). Los procedimientos quirúrgicos son iguales para la
inmediata que para la diferida. Existen tres variantes:
•
Técnicas heterólogas: reconstrucción con material protésico (implantes mamarios).
•
Técnicas autólogas: reconstrucción con tejidos de la propia paciente.
•
Reconstrucción mixta: cuando se utilizan los dos métodos anteriores conjuntamente.
Técnicas ordenadas por simplicidad y tiempo quirúrgico
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
o Técnica quirúrgica con implantes mamarios: es la más sencilla y la que precisa
menor tiempo quirúrgico. No produce cicatrices accesorias. Indicada en mamas
pequeñas y medianas, con piel de tórax abundante y de buena calidad. Las
contraindicaciones relativas son la radioterapia y no deseo de simetrización por parte
de la paciente.
El abordaje se hace lateral al músculo pectoral mayor desde aquí se labra un bolsillo
submuscular que aloja al implante. En la mayoría de los casos se precisa otro tiempo
quirúrgico para cambiar el expansor, una vez relleno, por la prótesis definitiva, aunque
también puede colocarse un expansor-prótesis que no precisa recambio o en casos de
mamas muy pequeñas colocar directamente la prótesis.
o Técnica quirúrgica con dorsal ancho: aunque para algunos es una técnica de
elección, se usa normalmente como rescate. Va bien para pieles radiadas y/o de mala
calidad. Es una técnica mixta ya que casi siempre va asociado el tejido autólogo con
una prótesis por lo que conlleva algunas de sus problemáticas. Su mayor desventaja
es la cicatriz-deformidad de la espalda. La técnica consiste en transportar desde la
espalda a la cara anterior del tórax, piel y músculo dorsal ancho pediculado en los
vasos tóraco-dorsales.
o Técnica quirúrgica con colgajo TRAM: indicada en pieles escasas y de mala
calidad, como son algunas radiadas. Debemos contar con suficiente panículo adiposo
abdominal que permita hacer una lipectomía. Contraindicada en obesas, fumadoras y
mujeres jóvenes que pretendan un embarazo posterior.
Es un colgajo abdominal pediculado. La isla abdominal está nutrida por los vasos
epigástricos superiores que van incluidos en 2/3 de músculo recto anterior y en ½ de
su fascia. Es necesario colocar malla sintética en la pared del abdomen para prevenir
hernias posteriores. Los colgajos abdominales son los que ofrecen mejor resultado en
la reconstrucción mamaria.
o Técnica quirúrgica con colgajos libres: colgajo TRAM libre, DIEP y SIEA. Son
colgajos abdominales, con técnicas microquirúrgicas basados en la anastomosis de los
vasos epigástricos inferiores con los vasos mamarios internos o toraco-dorsales. Los
dos últimos son colgajos de perforantes y no incluyen nada de músculo. También
existen otros colgajos libres menos usados, algunos de mayor dificultad y todos de
peor resultado estético que los abdominales. Todas estas técnicas pueden usarse tanto
en la reconstrucción inmediata como en la diferida.
o Técnica mixta
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
7.4.2. Reconstrucción mamaria secundaria
Es la creación de una neomama meses o años después de haber realizado el tratamiento local
de un cáncer de mama, con tamaño, forma y simetría adecuada que permita al menos el
abandono de las prótesis externas.
Indicaciones
La posibilidad de reconstruirse debe ofrecerse a todas las mujeres que hayan sido tratadas con
técnicas quirúrgicas o radioterapia por padecer un cáncer de mama.
Contraindicaciones
Expreso deseo de la paciente de no ser reconstruida.
Recomendaciones
NE
GR
VII
C
7.4.2.1. Tiempo de reconstrucción: se recomienda esperar un
mínimo de 6 meses desde el tratamiento quimioterápico, 6 a 12
meses desde el tratamiento quirúrgico y 12 meses desde la
finalización del tratamiento radioterapéutico.
Técnicas heterólogas
Comprende el conjunto de técnicas quirúrgicas que permite la creación de una neomama
mediante el uso de prótesis.
o
Indicaciones: son técnicas quirúrgicas de reconstrucción básica y casi siempre de
primera elección.
o
Contraindicaciones:
ƒ
Gigantomastia contralateral si la paciente no acepta la cirugía de simetrización.
Contraindicación relativa.
ƒ
Mala calidad de los tejidos locales: fibrosis, úlceras, escasa elasticidad, otros
estigmas de radioterapia.
ƒ
Es una contraindicación relativa los fracasos anteriores de reconstrucción con
esta técnica.
ƒ
o
Enfermedades del colágeno.
Reconstrucción con prótesis en un tiempo: Consiste en la creación de una
neomama mediante la colocación de una prótesis de suero o gel de silicona en posición
subcutánea o preferentemente submuscular sin expansión previa.
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
Tiene escasas indicaciones: reconstrucción de una mama pequeña con excelente calidad
de tejidos blandos residuales.
Tiene la ventaja de permitir la reconstrucción mamaria en un solo tiempo quirúrgico.
o
Reconstrucción con expansión y prótesis: consiste en la creación de una
neomama mediante dos tiempos quirúrgico. Un primer tiempo quirúrgico en el que se
coloca una prótesis expansora en posición subcutánea o preferentemente submuscular.
Con hinchado semanal o quincenal de la prótesis expansora en régimen ambulatorio en
ambiente estéril hasta conseguir el volumen deseado o superior. Un segundo tiempo
quirúrgico en el que se sustituye la prótesis expansora por una prótesis definitiva de
suero o gel de silicona.
o
Reconstrucción con prótesis mixtas (Prótesis tipo Becker): consiste en la
creación de una neomama mediante la colocación subcutánea de una prótesis,
preferentemente mixta, núcleo externo de gel de silicona y núcleo interno de suero
rellenable mediante válvula a distancia. Se realiza hinchado semanal o quincenal de la
prótesis mixta en régimen ambulatorio y en ambiente estéril hasta conseguir el volumen
deseado. Retirando con anestesia local la válvula a distancia, si bien no es
imprescindible.
o
Complicaciones de la cirugía de reconstrucción mamaria con prótesis:
DEHISCENCIA Y EXPOSICIÓN DE PRÓTESIS:
ƒ
De la prótesis expansora al comienzo de la expansión, en estos casos, debe
cerrarse la dehiscencia con conservación o no de la prótesis bajo protección
antibiótica.
ƒ
De la prótesis expansora al final de la expansión: debe retirarse y sustituirse por
la prótesis definitiva bajo protección antibiótica.
ƒ
De la prótesis definitiva: debe retirarse y valorar la sustitución inmediata por
otra prótesis o recurrir a otras técnicas de reconstrucción.
ENCAPSULAMIENTO
ƒ
Capsulotomía o capsulectomía con sustitución o no de la prótesis.
INFECCIÓN
ƒ
Debe retirarse la prótesis, drenar el pus y administrar antibióticos.
ƒ
En algunas circunstancias puede sustituirse inmediatamente la prótesis.
Técnicas autólogas
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
Es la creación de una mama mediante la transposición de tejidos de la propia paciente.
o
Indicaciones:
ƒ
Mala calidad de los tejidos locales: fibrosis, úlceras, escasa elasticidad, otros
estigmas de radioterapia.
ƒ
Rechazo de la paciente al uso de prótesis o deseo expreso de reconstrucción con
esta técnica.
o
Contraindicaciones:
ƒ
Patología previa que desaconseje intervenciones quirúrgicas complejas.
ƒ
Fumadoras (debe suspenderse el tabaco al menos 6 semanas antes de la
intervención).
o
Técnicas de colgajo abdominal
Transposición de piel y grasa de la pared abdominal baja. La transposición puede ser
pediculada o mediante técnicas microquirúrgicas (autotrasplante libre). Es la técnica de
reconstrucción autóloga de elección.
o
TRAM pediculado
Se realiza la transposición pediculada sobre el músculo recto anterior y basado en los
vasos epigástricos superiores, ramas terminales de los vasos mamarios internos. El
cierre de la zona donante se realiza por planos. Primero el plano músculo-aponeurótico
con colocación de una malla de refuerzo, aunque no sea imprescindible. Posteriormente,
el plano cutáneo-graso mediante avance inferior de la piel epigástrica superior y
transposición del ombligo o abdominoplastia. Su principal ventaja es que no necesitan
técnicas microquirúrgicas. Sus inconvenientes son la peor vascularización del colgajo con
mayor riesgo de necrosis total o parcial del colgajo y la mayor secuela en la pared
abdominal con mayor riesgo de hernias.
o
DIEP libre
Transposición microquirúrgica basada en vasos perforantes del pedículo epigástrico
inferior profundo. Se realizan suturas microquirúrgicas de la arteria y vena del colgajo a
los vasos mamarios internos tras la exéresis total o parcial de un cartílago costal y de los
tejidos blandos de un espacio intercostal adyacente. Como alternativa pueden usarse
otros pedículos vasculares receptores: pedículo toracodorsal, acromial, etc. El cierre de la
pared abdominal se realiza por planos: músculo-aponeurótico no precisa malla de
refuerzo, plano cutáneo graso mediante avance inferior de la piel epigástrica superior y
transposición del ombligo o abdominoplastia. Su principal inconveniente es la necesidad
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
de técnicas microquirúrgicas. Sus ventajas son la mejor vascularización del colgajo con
menor riesgo de necrosis total o parcial del colgajo y menor secuela en la pared
abdominal con menor riesgo de hernias.
o
Técnica mixta
Se realiza la transposición de los tejidos abdominales mediante doble vascularización:
pediculada en los vasos epigástricos superiores y el músculo recto anterior y
microquirúrgica de los vasos epigástricos inferiores profundos a los vasos mamarios
internos.
Comparte ventajas e inconvenientes con las dos técnicas anteriores pero mejora la
vascularización del colgajo reduciendo el riesgo de necrosis parcial o total y permitiendo
una mayor transposición de tejidos.
o
Colgajo musculocutáneo de dorsal ancho
Es la transposición de piel y grasa de la espalda pediculada en el músculo dorsal
ancho y los vasos toracodorsales.
Es una técnica sencilla que no necesita habilidades microquirúrgicas. Es necesario
completar el volumen mediante la colocación submuscular de una prótesis. Deja
cicatrices en la espalda.
Habitualmente se considera como técnica de rescate o cuando no es posible utilizar
los tejidos abdominales.
o
Colgajos glúteos
Es la trasposición de piel y grasa de la región glútea mediante técnicas
microquirúrgicas. Se indica cuando no es posible utilizar los tejidos abdominales y la
paciente rechaza la reconstrucción con dorsal ancho. Deja secuelas estéticas importantes
en la región glútea.
o
Colgajos de la cara interna del muslo: es la trasposición de piel y grasa de la
región interna del muslo.
o
Otras técnicas
ƒ
Cirugía de simetrización.
ƒ
Remodelado de la neomama.
ƒ
Reducción de volumen.
ƒ
Dermolipectomía.
ƒ
Liposucción.
ƒ
Aumento de volumen.
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
ƒ
Prótesis
ƒ
Colgajos locales.
ƒ
Lipoinyección.
ƒ
Remodelado de la mama contralateral.
ƒ
Mamoplastia de aumento.
ƒ
Mamoplastira reductora.
ƒ
Pexia.
ƒ
Mastectomía subcutánea y prótesis.
ƒ
Reconstrucción del CAP: se realiza mediante intervención quirúrgica ambulatoria
y con anestesia local.
El pezón se reconstruye mediante la utilización de colgajos locales (múltiples
técnicas).
La areola se puede reconstruir mediante injertos de piel total obtenidos de la
región inguinal, de resección de cicatrices hiperpigmentadas o de resección de
piel en las técnicas de mamoplastia reductora o pexia y mediante tatuaje.
7.5. Cirugía oncoplástica mamaria
La palabra oncoplástica deriva del griego “onkos” (masa o tumor) y “plastiké” (arte de
modelar). Podríamos definir a la cirugía oncoplástica como “el conjunto de técnicas quirúrgicas
dirigidas a controlar el tumor y lograr una nueva mama lo más estética posible”, por tanto, son
técnicas vinculadas a la reconstrucción mamaria inmediata y específica del tumor. Se trata de
un concepto amplio, poco preciso y que se suele vincular a resecciones mamarias parciales.
Las técnicas oncoplásticas constituyen una alternativa en el tratamiento del cáncer de mama
que permite optimizar el resultado final de la conservación mamaria y su utilización exige una
adecuada selección de las candidatas y adecuada formación de los profesionales implicados.
7.5.1. Requerimientos
Existen unos pasos fundamentales comunes ligados a cualquier técnica oncoplástica resumidos
en los siguientes puntos:
•
Elaboración de un patrón de resección que aúne el concepto oncológico de extirpación
tumoral y estético de la remodelación mamaria.
•
Exéresis quirúrgica del tumor cuyo objetivo será conseguir unos bordes libres de
enfermedad.
•
Movilización del CAP, generalmente en el sentido contrario a la resección del tejido para
situarlo en el nuevo centro de la mama. La viabilidad vascular debe prevenirse al
planificar el patrón.
Página 62 de 146
PCAI
•
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
Remodelación mamaria, consistente en el cierre del patrón tras la exéresis persiguiendo
la mejor armonía formal.
•
Simetrización contralateral buscando la proporción y máxima similitud entre las 2
mamas. Ésta consistirá en la pexia mamaria si la mama contralateral es ptósica, en la
reducción si tiene un tamaño significativamente mayor que la mama enferma ya tratada
con una técnica oncoplástica o incluso en la colocación de prótesis compensadora si
también usamos una prótesis en el tratamiento oncoplástico de la mama tumoral.
7.5.2. Técnica quirúrgica
La selección de la técnica dependerá básicamente de la localización tumoral y de las
características concretas de cada mama (tamaño y grado de ptosis).
Como reglas generales básicas:
•
En mamas muy pequeñas, menos de 150-200 cc, la escisión tumoral implica la
mastectomía acompañada si es posible de reconstrucción inmediata con expansor,
directamente con prótesis o con alguno de los colgajos descritos previamente.
•
Mamas de tamaño moderado-grande. En lesiones profundas intentar acceder desde
cuadrantes inferiores y o externos con movilización de tejido adyacente o colocación de
prótesis. En lesiones superficiales que impliquen extirpación de piel o estén muy
cercanas a la misma el planteamiento depende fundamentalmente de la localización y el
grado de ptosis de la mama:
o
En cuadrantes inferiores, frecuentemente los patrones implican una extirpación en
cuña con movilización de tejidos vecinos para el cierre y elevación del CAP si hay
ptosis asociada. Se suelen utilizar patrones clásicos empleados en las pexias o en las
mamoplastias de reducción mamaria.
o
En cuadrantes superiores se realizará la resección del tumor y cierre con
movilización simple de tejidos vecinos o el aporte de tejido con colgajos locales o a
distancia. En casos de mamas ptósicas también pueden verse beneficiadas de
técnicas habituales de reducción o mastopexia y a veces también precisar de colgajos
para rellenar el defecto de la extirpación.
•
En algunos de los casos anteriormente citados también puede ser útil el uso de prótesis
para relleno del defecto resultante de la extirpación tumoral.
7.5.3. Recomendaciones
Página 63 de 146
PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
Recomendaciones
NE
GR
7.5.3.1. Se deben evitar siempre las cicatrices en zona del escote.
VII
C
VII
C
VII
C
VII
C
VII
C
7.5.3.2. En lesiones muy pequeñas las incisiones deben ser
preferentemente circulares concéntricas al CAP, si el tamaño es
mayor se adaptarán a un patrón.
7.5.3.3. La técnica se individualizará en cada paciente sin aplicarse
criterios excesivamente estrictos o rígidos.
7.5.3.4. Independientemente de cual sea la técnica empleada en el
tratamiento
de
la
mama
afectada,
siempre
se
realizará
simetrización de la mama contralateral.
7.5.3.5. En un gran número de casos cuando se precise ampliar los
márgenes de resección tumoral a posteriori después de haber
usado una técnica oncoplástica en la extirpación tumoral, la opción
quirúrgica más adecuada será la mastectomía simple.
8 TRATAMIENTO RADIOTERÁPICO DEL CÁNCER DE MAMA
8.1. Radioterapia complementaria
La intención de la irradiación complementaria en el cáncer de mama es la esterilización de la
enfermedad subclínica, en la pared torácica después de la mastectomía o en la glándula
mamaria restante después de la cirugía conservadora y en las cadenas ganglionares regionales
de drenaje. Su objetivo es aumentar el control locorregional y mejorar la supervivencia.
El metanálisis de Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG)
84 91
demostró
que la radioterapia complementaria en el cáncer de mama, independientemente del tipo de
cirugía conservadora realizada y del tratamiento sistémico administrado, reduce el número de
recidivas locorregionales y aumenta la supervivencia. En conjunto, la radioterapia tras cirugía
conservadora reduce el riesgo de recidiva a los 10 años del 35% al 19,3% y el riego de muerte
a los 15 años por cáncer de mama del 25,2% al 21,4%.
Los principales factores de riesgo que condicionan el fallo local en el tratamiento conservador
son: la edad de la paciente, la afectación ganglionar, el tamaño tumoral, los márgenes de
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
resección quirúrgica, la dosis de radioterapia administrada, el grado de diferenciación tumoral,
el componente intraductal extenso y la presencia de embolismos vasculares.
Asimismo, los resultados del British Columbia randomized trial92 y del metanálisis del EBCTCG
demostraron que, independientemente del tratamiento sistémico administrado, la radioterapia
complementaria tras cirugía radical en pacientes con ganglios positivos reduce el riesgo
recidivas locales a los 10 años del 23% al 6% y de muerte por cáncer de mama del 60,1% al
54.7% a los 15 años.
92
Aunque el beneficio es mayor
para las pacientes con más de 4 ganglios axilares positivos,
este sigue siendo significativo para cualquier paciente con ganglios afectos como lo demuestra
el estudio randomizado del The Danish Breast Cancer Cooperative Group.85
Los principales factores que condicionan la recidiva local tras mastectomía son: la afectación
ganglionar, el tamaño tumoral, el grado de diferenciación tumoral, la edad de las pacientes, la
presencia de embolismos vasculares y los receptores hormonales.
La radioterapia adyuvante a una mastectomia podría obviarse en pacientes con ganglios
positivos y un riesgo de fallo local inferior al 10% a saber: pacientes que cumplan todas las
siguientes características tener más de 70 años con un tumor grado I-II, sin invasión vascular,
uno o dos ganglios positivos sin ruptura capsular, RH+ y resección completa.
93
8.1.1. Requisitos mínimos
En general, las áreas que se irradian de forma complementaria tras la cirugía son la pared
torácica o la glándula mamaria restante, las cadenas ganglionares de la mamaria interna y de la
fosa supraclavicular (incluye el nivel III axilar homolateral) y con la inclusión del resto de la
región axilar (niveles I y II) en determinadas ocasiones.
Los tratamientos se deben diseñar y administrar utilizando técnicas de planificación y
tratamiento que permitan homogeneizar la dosis y minimizar la irradiación de los órganos
adyacentes.
Para ello se recomienda el empleo de:
•
Aceleradores lineales.
•
Sistemas de inmovilización que garanticen la comodidad y
reproductividad del
tratamiento.
•
Simulación por TAC.
•
Sistemas de planificación y de dosimetría 3D.
8.1.2. Momento de la administración
La radioterapia debe iniciarse entre la 4ª y la 8ª semana tras la cirugía cuando no esté
indicado un tratamiento citostático adyuvante. En este caso, la radioterapia se iniciará a las 4-6
semanas de finalizar la quimioterapia procurando que no transcurran más de 24 semanas entre
la cirugía y la radioterapia.
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
8.1.3. Tratamientos concomitantes
La radioterapia concomitante con taxanos y adriamicina no está recomendada por el aumento
de la toxicidad cutánea, pulmonar y cardiaca.
La radioterapia se puede realizar concomitante con trastuzumab administrado cada tres
semanas y controlando la función cardíaca.
La irradiación se puede llevar a cabo simultáneamente con la hormonoterapia (tamoxifeno,
inhibidores de la aromatasa,…).
8.1.4. Contraindicaciones
Absolutas
•
Antecedentes de irradiación previa en el área a tratar.
•
Embarazo.
•
Imposibilidad técnica de realizar el tratamiento (falta de movilidad del hombro del lado
afectado, no colaboración de la paciente,….).
Relativas
•
Antecedentes de conectivopatías
•
Cardiopatía severa para cáncer de mama izquierda.
8.1.5. Radioterapia tras cirugía conservadora
8.1.5.1. Irradiación de la mama
El
tratamiento
consiste
en
la
irradiación
de
la
totalidad
de
la
glándula
mamaria,
administrándose una dosis biológica equivalente a 45–50 Gy en sesiones de 1.8–2 Gy /día, 5
días por semana.77
De acuerdo con NICE53 no hay evidencia de que un régimen de radioterapia sea superior a
otro, en término de beneficios. Se debe realizar sobreimpresión del lecho quirúrgico
con
irradiación externa, administrándose una dosis de 10-20Gy en función de los márgenes de
resección o braquiterapia intersticial dosis equivalentes a 10-20 Gy con HDR.
Durante la cirugía se localizará el lecho quirúrgico con clips metálicos y la resección deberá
conseguir unos bordes quirúrgicos suficientes. Se considerarán bordes suficientes cuando el
componente infiltrante se halla a más de 2 mm del borde marcado con tinta china. Cuando el
componente intraductal es extenso, estos bordes no deben de ser inferiores a 5 mm.
8.1.5.2. Tratamientos especiales: irradiación parcial
Actualmente, se puede proponer una irradiación parcial de mama, según establecen las
recomendaciones del grupo de curieterapia de la Sociedad Europea de Oncología Radioterapica
(GEC-ESTRO) 94 , a las pacientes de más de 60 años con muy bajo riesgo de recurrencia local
(márgenes quirúrgico de mas de 1 cm para tratamiento con braquiterapia y de mas 1,5 cm para
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
tratamientos con radioterapia externa, T<2 cm, N0, G1, sin invasión linfovascular, RH+, HER 2-,
sin componente intraductal extenso, unifocal y unicéntrico). En todos los otros supuestos la
irradiación parcial de mama solo se puede contemplar dentro de un ensayo clínico.
8.1.5.3. Irradiación de los ganglios supraclaviculares
Incluye la irradiación
de los ganglios localizados en la fosa supraclavicular, los ganglios
cervicales inferiores que están en íntimo contacto con los anteriores y los ganglios del nivel III
axilar con una dosis biológica equivalente a 45–50 Gy en 1.8–2 Gy por sesión y en cinco
sesiones por semana.
Indicaciones
•
Axila con ganglios infiltrados
•
Tratamiento sistémico primario. (Si el estadio clínico lo indica: ≥T3 y/o axila
histológicamente positiva).
•
Cirugía axilar inadecuada.
•
Enfermedad extraganglionar residual
8.1.5.4. Irradiación cadena mamaria interna
Se irradian los ganglios de la cadena mamaria interna homolateral, a una dosis biológica
equivalente de 45–50 Gy, en 1.8 – 2 Gy por sesión y en cinco sesiones por semana.
Indicaciones:
•
Evidencia de afectación, bien anatomopatológica o radiológica de ganglios a ese nivel.96
•
Actualmente se desconoce el papel de la radioterapia de la cadena de mamaria interna
en pacientes de alto riesgo sin afectación ganglionar a ese nivel.
8.1.5.5. Irradiación de la axila, niveles I y II
Se irradian los ganglios de los niveles I y II con localización posterior y lateral al músculo
pectoral menor.
Indicaciones:
•
Cirugía axilar inadecuada.
•
Enfermedad extraganglionar importante (sospecha de persistencia de restos tumorales,
afectación de la grasa axilar).
Recomendaciones
8.1.5.1. En carcinoma ductal in situ.83
NE
GR
I
A
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
8.1.5.2. En carcinoma invasivo.83
I
A
8.1.6. Radioterapia tras cirugía radical (mastectomía)
Consiste en la irradiación del músculo pectoral y la piel de la pared torácica, incluyendo
siempre toda la cicatriz de la mastectomía. Se deba administrar una dosis biológica equivalente
a 45–50 Gy, a en 1.8–2 Gy por sesión en 5 sesiones por semana.
8.1.6.1. Irradiación de pared torácica
Indicaciones
•
Tumores T3 o T4.
•
Axila con ganglios positivos.
•
Cáncer localmente avanzado (T3N1, cualquier N2 o T4), tratado con tratamiento
•
sistémico primario, independientemente de la respuesta conseguida.
•
Afectación del músculo pectoral o de su fascia o de los márgenes quirúrgicos. (En caso
de afectación de bordes quirúrgicos, se realizará sobreimpresión de la cicatriz).
8.1.6.2. Irradiación de cadenas ganglionares
Incluye la irradiación de cadena supra-infraclavicular y el nivel axilar III.
Indicaciones
•
Axila positiva.
•
Tumores T3 ó T4.
•
Tratamiento
sistémico
primario
(si
el
estadio
clínico
lo
indica
(≥T3
y/ó
axila
histológicamente positiva).
•
Cirugía axilar inadecuada.
•
Enfermedad extraganglionar residual.
8.1.6.3. Irradiación de cadena mamaria interna
Indicaciones
•
Actualmente existe indicación en los casos con diagnóstico anatomopatológico o
radiológico estadios IIIA, IIIB.
8.1.6.4. Irradiación de la axila, niveles I y II
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
Indicaciones
•
Cirugía axilar inadecuada.
•
Enfermedad extraganglionar importante (sospecha de persistencia de restos tumorales,
afectación extensa de la grasa axilar.
8.1.6.5. Irradiación tras reconstrucción mamaria
Cuando se prevé la necesidad de irradiación postoperatoria se recomienda una reconstrucción
diferida con implante o con tejido autólogo.
Cuando la reconstrucción inmediata es con tejido autólogo se administra una radioterapia
convencional y si es con implante la radioterapia se debe administrar con el expansor y en un
segundo tiempo diferido cambiar el expansor por la prótesis.
Recomendaciones
8.1.6.1. Se recomienda radioterapia tras cirugia radical en tumores
con ganglios axilares positivos.83
8.1.6.2. Se recomienda radioterapia tras cirugia radical en tumores
T3, T4. 83
NE
GR
I
A
II
A
8.2. Radioterapia radical
Se refiere al tratamiento radioterápico en pacientes que no han sido tratadas con cirugía
previa.
Indicaciones:
•
Tumores inoperables o que no responden a tratamiento sistémico primario.
•
Paciente inoperable por motivo médico.
Dosis a administrar:
Mama y pared torácica:
o
Se debe alcanzar una dosis de 80 Gy.
o
Se inicia el tratamiento administrando a toda la mama una dosis de 50–60 Gy / 1.8–
2 Gy/ 5 días a la semana y posteriormente la enfermedad residual recibe, con campos
mas reducidos, una dosis de 15–25 Gy con irradiación externa, electrones o fotones, o
con braquiterapia si cumplen criterios para ello.
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
Cadenas ganglionares: la indicación de la irradiación será la misma que tras la cirugía, y
cuando exista enfermedad clínica ganglionar, se le administrarán 50Gy a dicha área y,
adicionalmente, una sobredosificación de 20Gy o superior dependiendo de la respuesta clínica.
9 TRATAMIENTO MÉDICO ADYUVANTE
9.1. Información
anatomopatológica
y
biológica
necesaria
para
iniciar
un
tratamiento adyuvante
Los factores pronósticos y predictores actualmente validados para indicar un tratamiento
adyuvante en cáncer de mama son:
•
Afectación ganglionar axilar: cuando está indicado realizar linfadenectomía axilar, el
número mínimo de ganglios que hay que resecar para considerar que la estadificación ha sido
adecuada es de 10. Si en vez de linfadenectomía axilar se realiza biopsia de ganglio centinela se
deberán seguir las recomendaciones recogidas en el correspondiente apartado de esta guía.
•
Tamaño del tumor primario: en caso de existir varios tumores primarios en la misma
mama debe considerarse, a efectos de estadio, el de mayor tamaño. En cánceres sincrónicos
bilaterales, cada tumor debe ser clasificado de forma independiente y en función de su anatomía
patológica. La medición del tamaño (T) se realiza por exploración clínica o mediante técnicas de
imagen (cT). Después de la intervención la medición la realiza el patólogo, valorando solo el
componente infiltrante (pT).
•
Grado histológico: el sistema de clasificación recomendado es el de Nottingham-
Tenovus. Se recomienda también la medición del grado nuclear.
•
Tipo histológico: aunque poco frecuentes, los carcinomas mucinoso y tubular están
asociados a mejor pronóstico, así como el adenoide quístico. En estos casos, si no existe
afectación ganglionar y el tamaño tumoral es inferior a los 3 cm no se recomienda tratamiento
complementario.
•
Receptores
hormonales
(estrógeno
y
progesterona):
la
determinación
por
inmunohistoquímica debe realizarse de forma estandarizada. En el anexo VI se describe el
sistema de clasificación que contempla el procentaje de células teñidas y su intensidad.
•
Receptor HER-2: se debe determinar el HER2 en todos los cánceres de mama
invasivos en el momento del diagnóstico, mediante estudio inmunohistoquímico y en los casos
en que sea dudosa la existencia de amplificación (casos con positividad ++), se realizará FISH o
CISH para cuantificar el número de copias del gen (Anexo VI).
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PCAI
•
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
Invasión vascular peritumoral: si está presente, debe describirse y hacer constar si la
afectación es local o extensa.
•
Edad
de
la
paciente:
aunque
existe
controversia
sobre
su
valor
pronóstico
independiente una vez ajustados otros factores como el estadio o el grado, hay trabajos que
encuentran un mayor riesgo de muerte por cáncer en las mujeres menores de 35 años.
•
Estatus menopáusico: afecta a la elección del tipo de tratamiento endocrino. Se
consideran postmenopáusicas a aquellas mujeres que en el momento de evaluarlas llevan en
amenorrea al menos 12 meses.
•
Otros factores: se recomienda la medición del índice de proliferación mediante el Ki67
porque, aunque no es un factor pronóstico independiente, hay datos que indican el valor
pronóstico en el contexto de la respuesta a los tratamientos neoadyuvantes.
•
Estudios moleculares: en el momento actual no pueden reemplazar a la anatomía
patológica y, aunque en algunos casos puedan aportar una información adicional, no son
realmente predictores de respuesta.
9.2. Subgrupos de riesgo muy bajo que no requieren tratamiento médico
adyuvante
•
Histologías favorables: carcinomas mucinoso, tubular, adenoide quístico.
•
Carcinoma infiltrante (ductal, lobular, mixto o metaplásico) sin afectación ganglionar
con:
o Receptores hormonales positivos, HER 2 negativo y una de las siguientes opciones:
ƒ Tumor ≤ 0.5 cm.
ƒ Microinvasivo.
ƒ 0.6-1 cm, grado histológico 1 sin otros factores de riesgo (invasión vascular
extensa o alto grado nuclear).
o Receptores hormonales negativos y las dos características siguientes:
ƒ Tumor ≤ 0.5 cm
ƒ Microinvasivo
En estas pacientes la supervivencia a 5 años está por encima del 95% y no se requiere realizar
tratamiento complementario sistémico.
9.3. Recomendaciones de tratamiento sistémico adyuvante
En la tabla se resumen las indicaciones de terapia adyuvante para mujeres menores de 70
años (NCCN 2012), ya que por encima de esta edad la decisión se debe tomar de forma
individualizada según el estado general y las comorbilidades de la paciente.
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
Tabla 2. Recomendaciones de tratamiento adyuvante en menores de 70 años
RE y/o RP
HER2-
HER2+
Ganglios
RH positivos
QT □ HT
QT+trastuzumab+HT
positivos N+
RH negativos
QT
QT+trastuzumab
Ganglios
RH positivos
HT(+/-QT)
QT+trastuzumab+HT
negativos N-
RH negativos
QT
QT+trastuzumab
RE: receptor de estrógeno; RH: receptores hormonales; RP: receptor de progesterona; HT: hormonoterapia (el
+
fármaco depende del estado menopáusico); QT: quimioterapia; N : metástasis ganglionares >2mm (excluye pN1mi);
→: seguido de; □:secuencial.
9.4. Quimioterapia
En las pacientes con tumores que no expresan receptores hormonales la opción estándar es el
tratamiento con quimioterapia, que incluye tanto a pacientes triple negativas como a las HER2
positivas. Las pacientes con receptores hormonales positivos y HER2 negativo forman un grupo
en el que la decisión de administrar o no quimioterapia adyuvante es más difícil. Para decidir
asociar o no un tratamiento de quimioterapia, se tienen en cuenta factores como el nivel de
expresión del receptor de estrógeno y progesterona, el grado histológico, el Ki-67, el número de
ganglios afectos o la invasión vascular extensa como se puede ver en la tabla siguiente.
Tabla 3. Factores a tener en cuenta para la decisión de tratamiento adyuvante.
Indicación para
asociar
quimioterapia
RE y RP
Grado
Histológico
Ki-67
Ganglios
linfáticos
Factores sin
utilidad para
tomar una decisión
bajo nivel de RE y RP
Indicación de
hormonoterapia
alto nivel de expresión RE y RP
3
2
1
alto
medio
bajo
+(4 ó más)
+(1-3)
-
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
Invasión
vascular
peritumoral
extensa
ausencia
>5 cm
pT
2.1-5 cm
≤ 5 cm
RE: receptor de estrógenos;RP: receptor de progesterona; pT: tamaño del tumor; ki 67: alto>30%, medio16-30%, bajo
95
≤15%.
En las combinaciones basadas en antraciclinas, los taxanos se han incorporado como un pilar
fundamental de los esquemas quimioterápicos78, sobre todo, en las pacientes con afectación
ganglionar y en las triple negativas (RE, RP y HER2 negativos).
Esta recomendación se sustenta en los siguientes puntos96 :
•
La adición de un taxano a un régimen basado en antraciclinas mejora la supervivencia
libre de progresión y la supervivencia global en las pacientes de alto riesgo.
•
El beneficio es independiente del grado de afectación ganglionar, estatus de receptores
hormonales, tipo de taxano, edad o estado menopáusico de la paciente y del esquema de
administración
•
Hay datos que apoyan su uso tanto en las pacientes con ganglios positivos como
negativos
•
El beneficio absoluto es de un 5% en supervivencia libre de progresión a 5 años, y un
3% en supervivencia global a 5 años.
•
El subgrupo que más se beneficia de la adición de los taxanos es el de los tumores con
receptores hormonales negativos (RH-).
Los esquemas secuenciales con antraciclinas y taxanos se toleran mejor y parece que
son más activos, pero en la actualidad no se puede definir un esquema estándar.
Tabla 4. Esquemas de quimioterapia más habituales
Esquema
Drogas
CMF oral76
Ciclofosfamida
Metotrexate
5FU
Dosis
mg/m2
Inter
valo
sema
nas
Nº
ciclos
100/d vo 14 días
40/d, días 1 y 8
600/d, días 1 y 8 IV
4
6
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
CAF oral
CEF IV 97
98
CEF IV→docetaxel
99 76
AC→paclitaxel+trastuzuma
b76
CAF→paclitaxel+trastuzum
ab
Ciclofosfamida
doxorubicina
5FU
100/d vo 14 días
30/d, días 1 y 8
600/D, días 1 y 8 IV
4
6
Ciclofosfamida
4-Epirubicina
5FU
500 día 1 **
100 día 1
500 día 1
3**
6
Ciclofosfamida
4-Epirubicina
5FU
Docetaxel
500 día 1 IV
100 día 1 IV
500 día 1 IV
80-100 día 1
3
3ó4
doxorubicina
Ciclofosfamida
60, día 1 IV
600 día 1 IV
3
4
Paclitaxel
Trastuzumab
CAF oral
80 – 100 semanal
2 mg/kg semanal
1
12
Paclitaxel
Trastuzumab
80 – 100 semanal
2 mg/kg semanal
4
1
8ó
12
80 día 1
4
3
3ó4
3ó4
75 día 1
600 día 1
3
4ó6
75 día 1 IV seguido de
6 AUC día 1
6 mg/kg IV día 1
3
6
CAF→ docetaxel
CAF clásico
Docetaxel
TC76
Docetaxel
Ciclofosfamida
TCH
Docetaxel
Carboplatino
Trastuzumab
3ó4
Adriamicina=doxorubicina
Recomendaciones
9.4.1. Cuando exista indicación de quimioterapia, ésta será
independiente de la edad.96
9.4.2. Las pacientes con ganglios linfáticos positivos o con tumores
>1 cm son candidatas a recibir tratamiento adyuvante.76
9.4.3. Se recomienda la quimioterapia en pacientes con tumores >
1 cm, ganglios negativos y receptores hormonales negativos. 76
9.4.4. Se recomienda la asociación de antraciclinas y taxanos en el
tratamiento adyuvante de las pacientes con ganglios positivos.96
NE
GR
I
A
I
A
I
A
I
A
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
9.4.5.
Las
pacientes
con
ganglios
linfáticos
positivos
son
candidatas a recibir quimioterapia y, si expresan receptores
hormonales, también hormonoterapia. Se recomienda el uso
secuencial
de
quimioterapia.
ambos
tratamientos,
comenzando
por
I
A
I
A
I
A
la
76
9.4.6. Si se va a administrar quimioterapia y radioterapia se
recomienda iniciar la radioterapia tras finalizar la QT.76
9.4.7. Se recomienda incorporar el trastuzumab en el tratamiento
adyuvante de tumores con sobreexpresión HER-2. 76
9.5. Tratamiento hormonal adyuvante
9.5.1. Tratamiento hormonal adyuvante en mujeres premenopáusicas
•
En caso de no precisar quimioterapia, el tratamiento estándar es la combinación de
agonistas de LH-RH y tamoxifeno. Si la paciente recibe quimioterapia adyuvante o
neoadyuvante, se indicará tamoxifeno a continuación, teniendo en cuenta que se
recomienda administrar agonistas de LH-RH a las enfermas menores de 40 años
independientemente de que la quimioterapia haya producido amenorrea o no.
•
En el momento actual los inhibidores de la aromatasa (IA) (impiden la conversión de
androstenediona a estrona y estradiol en los tejidos periféricos) están indicados
únicamente en las pacientes postmenopáusicas77, aunque disponemos de algunos datos
sobre su utilización en pacientes premenopáusicas:
o
Si existe contraindicación absoluta para la administración de tamoxifeno, una
alternativa de tratamiento es la combinación de análogos de LH-RH y anastrozol.
o Las pacientes con amenorrea tras la quimioterapia o durante la administración de
tamoxifeno pueden beneficiarse de un tratamiento secuencial con IA. Su utilización
debe ser bajo vigilancia estrecha ante la posible recuperación de la función ovárica
inducida por el tratamiento con IA. Si esto ocurre, se debe asociar tratamiento con
análogos de LH-RH o cambiar a tamoxifeno.
•
Se puede valorar la prolongación del tratamiento con tamoxifeno adyuvante a 10 años
en las pacientes que conservan la función ovárica y fueron intervenidas de un cáncer de
mama con RH + y afectación axilar. 100
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
Recomendaciones
NE
GR
I
A
III
B
III
B
VII
C
I
A
9.5.1.1. Se recomienda tamoxifeno durante 5 años a mujeres
premenopáusicas cuando se hace el diagnóstico de cáncer de
mama.
83
9.5.1.2. Se recomienda tamoxifeno durante 5 años+ supresión
o ablación ovárica a mujeres premenopáusicas cuando se hace el
diagnóstico de cáncer de mama.
83
9.5.1.3. Se recomienda la ablación/supresión ovárica en mujeres
premenopáusicas con receptores hormonales positivos.NCCN 101
9.5.1.4. Se recomienda tratar con análogos LH-RH tras QT en
premenopáusicas < 40 años con cáncer de mama RH +. 102
9.5.1.5. Se recomienda el tratamiento con hormonoterapia en
mujeres con receptores estrogénicos positivos en todos los
grupos de edad.
103
9.5.2. Tratamiento hormonal adyuvante en mujeres postmenopáusicas
La NCCN101 define la menopausia como la cesación permanente de las menstruaciones y es el
término utilizado en el tratamiento del cáncer de mama que incluye un descenso permanente de
la síntesis de estrógenos en el ovario.
Los criterios para determinar la menopausia incluyen:
• Ooforectomía bilateral previa.
• ≥60 años
• ≤ 60 años y amenorrea de más de 12 meses de duración en ausencia de tratamiento con
QT, tamoxifeno o supresión ovárica y los niveles de FSH y estradiol están en el rango
postmenopáusico.
• Si toman tamoxifeno y tienen < 60 años y los niveles de FSH y estradiol están en el
rango postmenopáusico.
Si existe intolerancia a un IA, se puede intentar el cambio a otro inhibidor o a tamoxifeno.
76
Se recomienda vigilancia de la densidad mineral ósea en las pacientes a tratamiento con IA y
revisión ginecológica anual en las pacientes no histerectomizadas a tratamiento con tamoxifeno.
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
En caso de tratamiento concomitante con tamoxifeno y antidepresivos inhibidores de la
recaptación de serotonina (ISRS), se recomienda evitar inhibidores potentes de la enzima del
citocromo P450 2D6 (CYP2D6) (fluoxetina, paroxetina) y optar por otros fármacos como
venlafaxina o citalopram. 83
Recomendaciones
9.5.2.1. Se recomienda tamoxifeno durante 2-3 años seguido de
IA (inhibidor de la aromatasa) durante 2-5 años (1ª opción) 83
9.5.2.2. Se recomiendan IA durante 2-3 años seguido den
tamoxifeno durante 2-3 años.83
9.5.2.3.Se recomiendan IA durante 5 años.83
9.5.2.4. Se recomienda tamoxifeno durante 5 años seguido de IA
durante 3-5 años.83
9.5.2.5. Si están contraindicados los IA o no se toleran se
recomienda tamoxifeno durante 5 años. 83
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GR
I
A
I
A
I
A
I
A
I
A
10 TRATAMIENTO SISTÉMICO PRIMARIO
10.1. Generalidades
Se denomina tratamiento sistémico primario al que se realiza previo a la cirugía, sus
ventajas son: 104
•
Permite incrementar los tratamientos quirúrgicos conservadores.
•
No produce diferencias en la supervivencia libre de enfermedad y la supervivencia global
entre la quimioterapia primaria y la adyuvante.
•
Reduce la tasa de ganglios axilares metastásicos inferiores.
•
La respuesta al tratamiento sistémico primario es un factor pronóstico, las mujeres que
tienen una respuesta completa tienen mayor supervivencia que las que no responden.
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
El tratamiento sistémico primario o neoadyuvante es estándar en el cáncer de mama
locorregionalmente avanzado e irresecable de inicio (estadios III, excepto el T3N1M0).
Actualmente, también se puede contemplar esta actitud terapéutica en las pacientes con
tumores resecables (estadios II y T3N1M0) que cumplan al diagnóstico todos los criterios para
realizar cirugía conservadora excepto por el tamaño (relación tamaño del tumor /tamaño de la
mama) y siempre que la paciente desee conservar la mama. 104
La indicación del tratamiento sistémico primario será una decisión que debe ser acordada por
el Comité de Cáncer de Mama.
10.2. Requisitos previos al tratamiento neoadyuvante
Los casos que se incluyan para tratamiento sistémico primario serán estadiados siguiendo el
procedimiento habitual: 105
•
Técnicas de imagen habituales: mamografía, ecografía y resonancia magnética, según el
criterio del servicio de radiodiagnóstico, que permitan definir el estadio clínico local y
decidir el tipo de tratamiento quirúrgico que se puede indicar a la paciente.
•
Biopsia con aguja gruesa (BAG ó BAV) del tumor primario con determinación por
anatomía patológica de tipo y grado del tumor, receptores hormonales (estrógeno y
progesterona), HER-2neu y Ki67.
•
Valoración ecográfica de la axila para confirmar la negatividad o positividad de la
exploración física y realizar PAAF o BAG en el último supuesto. Cuando la exploración
ecográfica axilar no evidencie ganglios patológicos o la PAAF o BAG sean claramente
negativas se recomienda la realización de la biopsia selectiva del ganglio centinela en los
tumores T1 y T2 (en los T3 no está indicada por el alto porcentaje de falsos negativos).
Si la BSGC resulta negativa, no se precisa más tratamiento de la axila. Si resulta
positiva, realizar disección de niveles I y II en el momento de la cirugía.
•
Colocación de “clip” de marcaje en los casos de lesión única en los que se plantee
cirugía conservadora (con vistas a localización prequirúrgica), y en aquellos otros que
indicándose mastectomía, se prevea respuesta completa o casi completa con el fin de
facilitar su localización en el estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica. Al tratarse
de tumores de cierto tamaño el marcaje se hará habitualmente mediante guía ecográfica
y debiéndose realizar preferiblemente antes del inicio del tratamiento sistémico.
10.3. Modalidades de tratamiento sistémico neoadyuvante
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Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
Para el tratamiento neoadyuvante del cáncer de mama son válidos los mismos esquemas de
quimioterapia utilizados para el tratamiento adyuvante que contengan antraciclinas y taxanos.
83 104
Se recomienda administrar todo el tratamiento previsto antes de la cirugía con el objeto de
obtener la máxima respuesta posible (entre 6-8 ciclos trisemanales) 104. El cambio de esquema
terapéutico durante la neoadyuvancia en base a una pobre respuesta clínica (escasa respuesta o
progresión) debe ser considerado antes de la cirugía del primario.
Tras la cirugía se valorará si requiere otros tratamientos, como hormonoterapia en los casos
con positividad de receptores o continuar con trastuzumab en aquellas pacientes HER2
positivas.
•
Tratamiento neoadyuvante en tumores HER2 positivos
En aquellas pacientes con tumores que sobreexpresen HER2 en la biopsia diagnóstica, la
asociación de trastuzumab a la quimioterapia primaria aumenta de una forma estadísticamente
significativa las respuestas completas. No se deben administrar al mismo tiempo antraciclinas y
trastuzumab por los efectos cardiotóxicos. Una vez completado el tratamiento primario y tras la
cirugía, completar trastuzumab hasta 52 semanas de tratamiento.101
•
Tratamiento
neoadyuvante
en
tumores
HER2
negativos
y
receptores
hormonales negativos (triple negativos)
Se trata de tumores muy sensibles a la quimioterapia pero de muy mal pronóstico. Se usa el
mismo esquema de quimioterapia que el empleado en la adyuvancia.
•
Tratamiento neoadyuvante en tumores HER2 negativos y receptores positivos
Son tumores de una quimiosensibilidad moderada con muy escasas posibilidades de obtener
una respuesta completa patológica, lo cual no impide que se pueda obtener una disminución del
tamaño tumoral y poder acceder a una cirugía conservadora en casos seleccionados.
•
Hormonoterapia neoadyuvante
Se recomienda valorar neoadyuvancia hormonal únicamente en tumores con una alta
positividad de receptores. Queda restringida a casos seleccionados como pacientes ancianas o
con importantes comorbilidades o carcinomas lobulillares de mama. La duración recomendada
es de 6 meses y el tratamiento de elección son los inhibidores de aromatasa. La hormonoterapia
neoadyuvante
no
se
plantea
como
tratamiento
primario
para
conseguir
una
cirugía
conservadora.
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Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
10.4. Valoración de la respuesta clínica
Durante el tratamiento sistémico primario, en los tumores palpables, se valorará su evolución
antes de cada ciclo de tratamiento. En el caso de respuesta clínica se completará el tratamiento
antes de la cirugía. Si no se objetiva respuesta durante el tratamiento se debe valorar un
cambio de régimen. En el caso de continuar sin respuesta o en progresión locorregional tras
dicho cambio, se considerará otra opción terapéutica (radioterapia preoperatoria y/o cirugía).
En los tumores no palpables, se programará una evaluación radiológica a la mitad del
tratamiento sistémico planeado.
Tras finalizar el tratamiento primario, se debe realizar la evaluación de la respuesta del tumor
primario y la axila (si era negativa de inicio su reevaluación), mediante la exploración física y las
técnicas de imagen empleadas previamente al tratamiento (mamografía +/- ecografía +/resonancia magnética) según se valore el realizar cirugía conservadora o radical.
10.5. Tratamiento quirúrgico tras neoadyuvancia
Se debe realizar a las 3-4 semanas de finalizado el tratamiento neoadyuvante, si no existe
contraindicación.
Cuando se cumplan criterios para realizar cirugía conservadora y la paciente lo desee, se hará
extirpación de la zona de tumor residual observada en las imágenes de evaluación de respuesta
o de la zona marcada previamente si se produce una respuesta completa clínica (por imagen)
con el margen macroscópico que se considere apropiado. Se deben seguir los requisitos de
orientación de la pieza, radiografía de la pieza y marcaje del lecho quirúrgico recomendados
cuando se realiza cirugía conservadora de inicio.
Las indicaciones de cirugía de la axila son: axila patológica pretratamiento (confirmación
citológica o histológica), cuando el ganglio centinela no se haya podido realizar previamente y
en todos los estadios T3 clínicos.
10.6. Valoración de la respuesta patológica
Los criterios para la valoración de la respuesta al tratamiento tanto en el tumor como en los
ganglios se describe en el apartado 6.2 (Valoración microscópica de la respuesta al tratamiento
primario sistémico).
10.7. Radioterapia tras neoadyuvancia
La indicación de radioterapia postoperatoria se hace en función del estadio clínico previo al
tratamiento primario.
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Recomendaciones
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I
A
10.7.1. En los estadios III, independientemente de la respuesta
obtenida, se recomienda la irradiación de la pared torácica (o mama)
y la fosa supraclavicular ipsilateral (+/- cadena mamaria interna y
axila si existe indicación). 92
10.7.2. En los estadios II se recomienda la irradiación de la mama
cuando se haga cirugía conservadora, +/- de la fosa supraclavicular
92
y del nivel III axilar ipsilateral, si existe afectación axilar.
11 INTEGRACIÓN Y SECUENCIA DEL TRATAMIENTO LOCORREGIONAL Y
SISTÉMICO
Con los esquemas secuenciales resulta inevitable el aplazamiento de alguna de las
modalidades de tratamiento y una manera de evitarlo podría ser el empleo de esquemas
intercalados (alternantes) o concomitantes. Actualmente hay en marcha ensayos clínicos
buscando el esquema de tratamiento, bien concomitante o secuencial 106 , que produzca mayor
beneficio. Lo que se puede recomendar en la actualidad es evitar la concomitancia de la RT con
las antraciclinas por la cardiotoxicidad que producen.
11.1. Integración del tratamiento adyuvante postmastectomía
•
Cirugía-Quimioterapia -Radioterapia
Quimioterapia: Se recomienda iniciarla entre las semanas 2 y 12 tras la cirugía.
En mujeres premenopáusicas con ganglios positivos y receptores hormonales negativos
siempre antes de la 3ª semana.
Radioterapia: Se debe iniciar a las 4-6 semanas después de terminar la QT, procurando que
no transcurran más de 7 meses entre la mastectomía y el inicio de la RT.
•
Cirugía-Radioterapia
Cuando no se administre quimioterapia adyuvante, la radioterapia debe iniciarse entre la 4ª y
8ª semanas tras la cirugía.
•
Hormonoterapia
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
En caso de estar indicada hormonoterapia, se iniciará de 1 a 4 semanas tras finalizar la
quimioterapia, para evitar algún efecto antagonista. No debe administrarse quimioterapia y
tratamiento hormonal simultáneamente. 107
El tratamiento hormonal, se puede administrar de forma simultánea con la RT, pues aunque
existe alguna referencia al riesgo de leve fibrosis pulmonar, no ha sido corroborado en la
mayoría de las revisiones.
11.2. Integración del tratamiento adyuvante tras cirugía conservadora
• Cirugía-Quimioterapia-Radioterapia
Quimioterapia: se debe iniciar lo antes posible a partir de la 2ª semana tras la cirugía con las
mismas recomendaciones del apartado 9.4.
Radioterapia: Se iniciará a las 4 semanas de finalizar la quimioterapia
Si el riesgo de recidiva local es alto o la quimioterapia va a prolongar el intervalo entre la
cirugía y la radioterapia más de 6 meses, se puede plantear un esquema secuencial de QT (3-4
ciclos)-RT-QT (2-3 ciclos). En estos casos el inicio de la QT tras la RT se puede hacer
inmediatamente después de completar la RT o esperar 2 semanas si se ha realizado irradiación
de cadenas.
•
Cirugía-Radioterapia
La radioterapia debe iniciarse entre la 4ª y 8ª semanas tras la cirugía.
•
Hormonoterapia
Las pautas son las mismas que tras mastectomía.
108
11.3. Integración de las distintas terapias tras tratamiento sistémico neoadyuvante
•
Quimioterapia (QT)-Cirugía-Radioterapia (QT)
Tras la QT neoadyuvante, la cirugía se debe realizar entre la 2ª y 4ª semanas, evitando
hacerlo mas allá de la 6ª semana de finalizada la QT.
La QT (adyuvante) tras la cirugía, en caso de estar indicada, se reiniciará lo antes posible a
partir de la 2ª semana.
La RT se iniciará a las 4 semanas de la quimioterapia.
•
Quimioterapia (QT)-Radioterapia (RT)-Cirugía
La RT debe iniciarse a las 4 semanas de la quimioterapia.
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
La cirugía se realiza a las 4-6 semanas de la quimioterapia.
•
Quimioterapia (QT)-Radioterapia (RT)
La RT se inicia a las 4 semanas de la QT.
12 SEGUIMIENTO
12.1. Objetivos del seguimiento
109
1. Dar apoyo psicológico y consejo.
2. Detectar lesiones potencialmente curables, como recurrencias locales o nuevo cáncer en
la mama contralateral.
3. Evaluar los resultados del tratamiento.
4. Evaluar y tratar los posibles efectos secundarios del tratamiento.
5. Monitorizar el tratamiento adyuvante y asesorar en hábitos de vida.
12.2. Justificación del seguimiento
•
Detectar complicaciones y secuelas, derivados de la cirugía, como seromas, hematomas,
parestesias, rigideces, atribuibles a la cirugía y los derivados de la irradiación o del
tratamiento médico, quimioterapia, hormonoterapia, etc.
•
Vigilar mediante mamografía anual la aparición de un cáncer de mama contralateral,
dado que las mujeres que han tenido un cáncer de mama tienen un riesgo tres veces mayor
que la población general de presentarlo.
•
77
Son necesarias tanto la exploración física como la mamografía, pudiendo ser normal la
mamografía en presencia de un cáncer palpable y, por el contrario, pueden detectarse
cánceres no palpables mediante mamografía.
•
No está justificada la realización sistemática de ecografía endovaginal ni biopsia
endometrial.
•
En las mujeres tratadas con tamoxifeno, se realizará una ecografía endovaginal siempre
que se produzca un sangrado vaginal anómalo.
•
Excepto para la mamografía, no se ha comprobado ningún beneficio por realizar de
rutina estudios de laboratorio, incluyendo marcadores biológicos. 77 110
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
El seguimiento debe ser realizado por el equipo quirúrgico que aplicó el tratamiento principal.
La información del seguimiento debe estar a disposición de los servicios implicados por razones
de calidad, control de resultados o investigación.
Cuando se indique algún tipo de tratamiento complementario, durante el mismo y en la fase en
la que puedan aparecer complicaciones agudas, el seguimiento debe estar a cargo del equipo
que lo realice o lo coordine.
El seguimiento por atención primaria
111
obtiene resultados similares a los de especializada y
satisfacción alta de las pacientes. Puede recomendarse en casos de bajo o moderado riesgo de
recaída y asegurando una correcta accesibilidad en el nivel de especializada en caso de
sospecha de recurrencia o complicaciones. En cualquier caso el médico de atención primaria
debe tener información periódica del tratamiento practicado y la evolución de la paciente.
12.3. Periodicidad
•
Primera visita al mes de la cirugía para detectar complicaciones de la misma.
•
Revisiones clínicas cada tres meses durante el primer año, así como apoyo psicológico.
•
A partir del primer año revisiones semestrales hasta el tercer año y posteriormente
anuales indefinidamente.
•
Visitas intermedias o adicionales, dependiendo del riesgo de recidiva o de complicaciones
del tratamiento o a demanda de las pacientes.
12.4. Pruebas
• Historia clínica con el objetivo de detectar síntomas que sugieran posibilidad de recidiva o
metástasis: bultomas, dolor óseo, dolor torácico, disnea, dolor abdominal, cefaleas
persistentes.
• Examen físico que incluirá la exploración de ambas mamas, de la cicatriz, cadenas
ganglionares, brazos y puntos óseos dolorosos así como la pared torácica y abdominal,
tratando de encontrar patología relacionada con el cáncer de mama o con los tratamientos
aplicados.
• Mamografía anual.
• Pruebas complementarias pertinentes, en relación con síntomas de sospecha o hallazgos
en la exploración.
• No se aconseja la determinación de marcadores tumorales en ausencia de síntomas
durante el seguimiento.
• No están justificados otros estudios de imagen.
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
Recomendaciones
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GR
III
B
12.1. Los únicos procedimientos diagnósticos recomendados en el
seguimiento son la anamnesis, el examen físico regular y la
76
mamografía anual.
Ver recomendaciones del apartado 3: Atención centrada en la mujer
13 SECUELAS DEL TRATAMIENTO TRAS UN CÁNCER DE MAMA
13.1. Linfedema y rigidez del brazo. Tratamiento rehabilitador en cáncer de mama
El linfedema consiste en una hinchazón del brazo causado por un drenaje linfático insuficiente
a nivel axilar, lo que puede causar deformidad estética, pérdida de capacidad funcional del
brazo, malestar físico, problemas psicológicos y episodios de erisipela que requieren tratamiento
antibiótico.
Es una complicación de la cirugía de la axila y es más frecuente cuando se ha asociado a RT.
Prevención
•
Elevar el miembro y utilizar compresión mecánica del mismo mediante una media
elástica.
•
Evitar llevar el brazo colgando, especialmente con algún peso.
•
Procurar no dormir sobre el lado operado.
•
Utilizar un sujetador de tirante ancho para reducir, en lo posible, la presión sobre el
hombro.
•
Evitar el uso objetos que compriman como anillos, pulseras, reloj, mangas apretadas,
etc.
•
Minimizar los esfuerzos con el brazo. Evitar deportes y trabajos que requieran
movimientos bruscos con el brazo como tenis, golf, judo, etc, aunque depende del riesgo
individual e intensidad del esfuerzo.
•
En la playa o el campo deben utilizarse cremas de alta protección solar. Debe evitarse
siempre el calor sobre el brazo en cualquier situación como horno, plancha, agua
caliente, etc.
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PCAI
•
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
Es recomendable la práctica de la natación, la bicicleta estática, caminar y, en general, el
ejercicio aeróbico de intensidad moderada.
•
Protección e higiene de la piel, evitando irritantes como colonias o desodorantes con
alcohol.
•
Evitar pinchazos y otras lesiones en el brazo, así como extremar los cuidados de las
heridas.
Tratamiento (anexo 1: algoritmo 3)
Es
conveniente
evaluar
clínicamente
las
características
del
linfedema:
consistencia,
malformaciones asociadas, aspecto de la piel, presencia de infecciones, medición de ambos
miembros, balance articular de ambos miembros.
No se dispone de tratamiento curativo para esta secuela del tratamiento del cáncer de mama.
El tratamiento es esencialmente rehabilitador: drenaje linfático, vendaje y otras medidas de
contención, cinesiterapia descongestiva, presoterapia, tratamiento postural, hidroterapia y
tratamiento farmacológico.
No todas las pacientes que son valoradas precisan un tratamiento completo. A veces son
suficientes recomendaciones de higiene y cuidados de la piel y ejercicios en el domicilio. Los
ejercicios deben realizarse diariamente de forma regular, no deben durar más de 30 minutos y
se harán 2 veces al día.
La presoterapia consiste en una compresión neumática intermitente de la extremidad, es un
método no invasivo, asequible y que tiene pocas complicaciones. Está contraindicada en
presencia de obstrucción venosa, fibrosis subcutánea o afectación de plexo braquial.
La hidroterapia mejora el tono muscular, disminuye la inflamación y favorece la dinámica
venosa. Puede incluir la natación baño de mar (20-30 grados), el hidromasaje con chorro
(temperatura 35-36 grados), baños en piscina (temperatura 32-37 grados), o baños de
contraste. En ningún caso la temperatura del agua debe exceder los 45 grados.
13.2. Síndrome de dolor postmastectomía
Es un síndrome doloroso postquirúrgico complejo que puede ocurrir tras cualquier
procedimiento quirúrgico para el cáncer de mama (fundamentalmente tras la disección axilar).
Se considera que es debido a lesiones nerviosas.
Es un dolor continuo, que empeora con el movimiento, localizado en la axila, parte medial del
miembro superior y/o pared torácica anterior sobre el lado afecto.
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
Prevención
La
preservación
del
nervio
intercostobraquial
durante
la
cirugía
puede
reducir
significativamente la incidencia del síndrome.
Tratamiento
Antidepresivos tricíclicos, anestésicos tópicos y/o anticonvulsivantes.
13.3. Secuelas postradioterapia
Efectos agudos
•
Eritema, con frecuente descamación en zonas de roce o húmedas.
•
Disfagia y tos irritativa al irradiar los ganglios de la cadena mamaria interna.
•
Neumonitis.
Efectos crónicos
•
Pigmentación y fibrosis de la piel y tejido celular subcutáneo.
•
Fibrosis pulmonar (más frecuente si se asocian radioterapia y quimioterapia).
•
Cardiopatía (al asociar irradiación izquierda y antraciclinas).
•
Edema del brazo y edema de mama.
•
Plexopatía.
•
Fracturas costales.
En el tratamiento del cáncer mama con radioterapia se observa un 2% de secuelas graves y
un 20 % de secuelas mínimas.
Tras la cirugía conservadora, actualmente se alcanza entre un resultado estético bueno o
excelente en el 80-90% de los casos..
14 TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DE LAS PACIENTES CON CÁNCER DE MAMA
14.1. Justificación
El cáncer de mama representa un acontecimiento muy estresante en las personas que lo
padecen y todo su entorno familiar, por lo que están más expuestas a los efectos nocivos del
estrés y a la incidencia de trastornos mentales.
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
Es frecuente que las mujeres diagnosticadas de cáncer de mama presenten reacciones
emocionales y en ocasiones alteraciones psicopatológicas que influyen en su evolución y en su
calidad de vida. Emocionalmente, el cáncer de mama produce reacciones de ansiedad, tristeza y
depresión, temor, ira y preocupaciones acerca de la posibilidad de recidiva y de muerte, entre
otras.
En un estudio clásico 112 , se encontró que el 47% de las pacientes con cáncer cumplían los
criterios para el diagnóstico de un trastorno psíquico. De éstos, el 68% padecían depresión y
ansiedad
reactivas
(trastorno
de
adaptación).
Estudios
recientes
113
señalan
que
aproximadamente el 35% de los pacientes oncológicos presentan desajustes psicológicos tras el
diagnóstico de la enfermedad, con prevalencias que varían en función del tipo de tumor. En
relación al cáncer de mama, aproximadamente un tercio de las mujeres con esta enfermedad
presentan síntomas de morbilidad psíquica 114 . Por consiguiente, incluir en la atención de estas
pacientes el aspecto de la salud mental es fundamental para poder asegurar una atención
integral.
El tratamiento psicológico, tanto en formato individual como grupal, está siendo ampliamente
aceptado como una forma de ayuda eficaz para los pacientes oncológicos y sus familias, con
una reducción de los niveles de ansiedad y depresión, mejora de las respuestas de
afrontamiento, de la calidad de vida y de la supervivencia de estos pacientes 115
116
. Asimismo,
122
se ha demostrado su utilidad en la reducción del coste sanitario.
14.2. El equipo asistencial y el apoyo psicosocial a las pacientes
Objetivos:
•
Informar sobre opciones de tratamiento y servicios/recursos de atención o derivación
disponibles en cada caso.
•
Garantizar la continuidad de cuidado de modo que cada paciente pueda identificar a un
profesional clave en su atención clínica.
•
Establecer protocolos de derivación clínica a los servicios especializados de atención
psicooncológica (psicólogos clínicos, psiquiatras, grupos de apoyo,…).
•
Llevar a cabo una detección sistemática de problemas especiales, como es la ansiedad y
depresión.
•
Entrenar a los profesionales en habilidades para comunicar información relevante.
El primer escalón de apoyo emocional profesional corresponde a los miembros del equipo
asistencial (oncólogos, cirujanos, enfermería y médicos de Atención Primaria, etc). Los
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
miembros del equipo asistencial son tan responsables de la atención a los aspectos psicosociales
de la enfermedad como lo son de los aspectos médicos o quirúrgicos. Ofrecer esta atención
incluye facilitar que la paciente pueda compartir sus sentimientos o de mostrarse sensible y
empático con sus reacciones emocionales.
El malestar emocional (distrés) será reconocido, monitorizado, documentado y tratado
inmediatamente en todos los estadios de la enfermedad121
122
. Se debería valorar el malestar
emocional de todas las pacientes durante la visita inicial y la valoración debería identificar los
niveles y el origen del mismo.
Se recomienda el uso de diferentes instrumentos de de detección precoz de malestar
emocional de manera rutinaria, en determinados momentos de la trayectoria de la enfermedad
al objeto de lograr que la morbilidad psíquica sea correctamente identificada y tratada
117 118
.
Los instrumentos más utilizados han sido la escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria (HADS)
(Anexo VII) y el Cuestionario General de Salud (GHQ28 o GHQ12).
Se utilizan escalas visuales analógicas (EVA), en las cuales la paciente indica la intensidad (de
0 a 10) de los síntomas ansiosos y depresivos que presenta 119 y el Termómetro del Distrés con
una metodología evaluativa similar, con una escala de medida de 0 a 10, donde 0 es igual a “No
Distrés”, 5 “moderado Distrés” y 10 “Extremo Distrés” 120 . Estos instrumentos han demostrado
su validez aunque con resultados inferiores al de la escala HADS.
14.3. Derivación a Atención Especializada Psicológica
Son candidatas a interconsulta del especialista en psicooncología aquellas pacientes que
presentan alguna de las siguientes características:
•
Paciente o familiar que presentan un alto grado de estrés emocional o se sienten
desbordadas por la situación que viven.
•
Paciente o familiar con un trastorno adaptativo, acompañado de una sintomatología
ansiosa y/o depresiva moderada.
•
Paciente o familiar con algún tipo de trastorno mental según los criterios de la CIE-10.
•
Paciente o familiar con mal afrontamiento a la enfermedad y al tratamiento, que evita
pedir información sobre el manejo médico de su enfermedad, que presenta intenso
miedo por la evolución o el fracaso terapéutico, que muestra incomunicación con la
familia o amigos en general o conductas de incumplimiento terapéutico.
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Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
En la petición de interconsulta, el facultativo debe hacer constar si la demanda es de carácter
urgente, preferente u ordinario, la edad de la paciente, el diagnóstico, estadio y tratamiento
oncológico y la razón de interconsulta.
Las pacientes para las que se solicite atención psicológica deberán ser adecuadamente
informadas por el facultativo derivante acerca de dicha solicitud y estar de acuerdo con ser
evaluadas por un profesional de la Salud Mental.
14.4. Tipos de intervenciones psicológicas
Las características comunes a los diferentes tipos de terapia son: la escucha empática, el
refuerzo positivo, la tranquilización y el apoyo emocional. La mejor terapia es la que se adapta a
las necesidades de la paciente.
Se han citado tres componentes eficaces en la mayoría de los estudios sobre intervenciones
psicosociales en cáncer analizados y estas son: educación, habilidades de afrontamiento
(incluye manejo de estrés, terapia cognitiva y entrenamiento conductual) y apoyo emocional.
Mientras que unas pacientes preferirán la privacidad de una consulta individual, para otras
será de mucha ayuda el poder compartir en un grupo con otras personas que atraviesan por
circunstancias parecidas, o acudir con su familia para discutir conflictos suscitados por la
situación de enfermedad.
Intervenciones psicoterapéuticas en pacientes con cáncer:
•
Intervenciones psicoeducativas: modalidad estructurada de intervención que incluye
educación para la salud, técnicas de afrontamiento, manejo del estrés, entrenamiento
conductual. Entre sus ventajas se incluye la fácil implementación, la promoción de
habilidades de solución de problemas y el incremento de la participación y las habilidades
de afrontamiento activas en el paciente. Los contenidos fundamentales de estas
intervenciones tienen que ver con la información educativa acerca de la enfermedad y
sus complicaciones, con el entrenamiento en habilidades de afrontamiento de las
diferentes situaciones y la facilitación de apoyo emocional.
•
Intervenciones cognitivo- conductuales: las más frecuentes, primero, porque se han
demostrado efectivas en la reducción del malestar emocional y el control de los síntomas
físicos de los pacientes oncológicos y segundo, porque tienen una duración breve y
pueden ser utilizadas únicamente para el control de determinados síntomas y la mejora
de la calidad de vida.
•
Terapia psicológica adyuvante: es una intervención cognitivo-conductual que se diseñó
específicamente para pacientes oncológicos. Es una forma de psicoterapia breve,
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
focalizada que utiliza técnicas cognitivo-conductuales en formato individual. Trata de
identificar los problemas significativos que deben afrontar estos pacientes y enseñarles
técnicas cognitivo-conductuales de resolución de problemas, además de tratar de
fomentar el “espíritu de lucha”. El “espíritu de lucha” es un estilo de afrontamiento del
cáncer que se relacionó positivamente con la supervivencia a la enfermedad y consiste
en una actitud en la que el paciente acepta el diagnóstico plenamente pero adopta una
actitud optimista que le lleva a luchar contra ella y a participar de las decisiones sobre su
tratamiento.
•
Intervenciones somatosensoriales: aquí se agrupan todas las intervenciones que tienen
en común el aumento de la conciencia somática e incluyen técnicas como la relajación,
hipnosis, imaginación guiada y el mindfulness. Permiten trabajar sobre el estrés, la
regulación emocional y el control del dolor. Puede ser beneficioso buscar la desactivación
fisiológica mediante este tipo de estrategias.
•
Terapia Interpersonal de la depresión (TIP): terapia breve y focalizada. Utiliza cuatro
focos prefijados para trabajar con el paciente. Estos focos son: el duelo, la transición de
rol (de sano a enfermo) las disputas interpersonales (conflictos en las relaciones) y los
déficits interpersonales (dificultades del paciente para indicar y mantener relaciones
interpersonales). Existe una adaptación de la terapia interpersonal para enfermos
oncológicos que se lleva a cabo por teléfono, como un intento de superar las dificultades
que la enfermedad le puede imponer al paciente para mantener contacto con el
terapeuta.
•
Intervención breve focalizada en la crisis (counselling): modalidad psicológica de
intervención en pacientes con cáncer y sus familias. Se trata de un enfoque centrado en
tratar de restaurar el sentido de control, dirección y esperanza. Los objetivos principales
del counselling: son el control del malestar sobre el dolor, sobre los síntomas
amenazantes, la ambigüedad en relación al pronóstico y los cambios en las relaciones
interpersonales.
•
Intervenciones grupales: la participación en un grupo permite la ruptura del aislamiento
ante la enfermedad, la expresión abierta de emociones y preocupaciones, el apoyo
emocional mutuo y el uso de estrategias de afrontamiento activo. Además, son
modalidades de tratamiento muy eficientes en términos de costes y tiempo empleado. El
formato grupal se utiliza en intervenciones psicoeducativas, cognitivo-conductuales,
dinámicas, existenciales e integradoras entre otras.
•
Intervenciones familiares: la enfermedad oncológica es un proceso individual y una
experiencia relacional. Frecuentemente, la situación de enfermedad provoca un impacto
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
emocional en el sistema familiar que no debe ser subestimado. Puede ser preciso
explorar y abordar temas como los cambios de roles, la sobrecarga de los cuidadores, la
comunicación entre los miembros y la función de apoyo social.
Recomendaciones
NE
GR
II
B
VII
C
VII
C
VII
C
14.1. El malestar emocional (distrés) debería ser reconocido,
monitorizado, y tratado adecuadamente en todos los estadios de la
enfermedad.
121
14.2. Los miembros del equipo asistencial serán el primer
referente de apoyo emocional para la paciente con cáncer de mama.
14.3. Todos los miembros del equipo asistencial han de tener
formación y entrenamiento en habilidades de comunicación y para la
detección
y
pacientes122.
manejo
de
las
necesidades
psicológicas
de
las
121
14.4. La atención psicológica especializada debe poder ofertarse
para aquellas pacientes que la precisen. Hay evidencia científica que
avala los efectos positivos de diferentes intervenciones psicológicas
sobre el estado emocional, la reducción de los niveles de ansiedad y
depresión, la mejora de las respuestas de afrontamiento, la calidad
de vida y la supervivencia de estos pacientes. Asimismo, se ha
demostrado su utilidad en la reducción del coste sanitario. 122
15 TRATAMIENTO
METASTÁSICA
DE
LAS
RECURRENCIAS
Y
DE
LA
ENFERMEDAD
El aspecto fundamental en el manejo de la enfermedad metastásica es el tratamiento
sistémico con hormonoterapia, quimioterapia y/o tratamiento biológico. Dado que el tratamiento
está en continua evolución en el contexto de ensayos clínicos, no se ha considerado oportuno
hacer recomendaciones específicas para estas situaciones, recomendando que estas enfermas
sean evaluadas por las Unidades de mama para establecer un tratamiento individualizado que
podrá consistir en la inclusión en ensayos clínicos.
Además del tratamiento sistémico puede actuarse a nivel local según la localización de la
recurrencia y/o la metástasis. A continuación se describen los posibles tratamientos locales.
15.1. Recidiva en pared torácica
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
Recidiva única: resección con margen amplio y radioterapia. La actuación local no excluye
un tratamiento sistémico, que debe valorarse en cada caso.
Recidiva múltiple no tributaria de cirugía en la pared torácica. Se inicia el tratamiento
sistémico para conseguir el máximo de respuesta y posteriormente se administra radioterapia.
15.2.
Recidiva ganglionar
Es una situación candidata a tratamiento sistémico siempre que no sea susceptible de cirugía
inicial, hasta obtener el máximo de respuesta y posteriormente, incluso si se obtiene una
respuesta completa, administrar radioterapia en la región axilar, si es posible.
15.3.
Metástasis óseas
La radioterapia está indicada en las siguientes situaciones:
•
Dolor óseo que no responde a analgesia.
•
Metástasis en huesos largos con riesgo de fractura, o afectación vertebral con riesgo de
aplastamiento o de compresión medular.
•
Fractura patológica tras ser reducida y fijada.
•
Compresión medular.
La cirugía ortopédica debe considerarse también para pacientes con buen estado general y
expectativa de vida razonable en algunas situaciones particulares, entre las que se incluyen:
•
Fijación o tratamiento estabilizador de columna en caso de metástasis vertebrales en
situación inestable.
•
Vertebroplastia.
•
Cirugía profiláctica de fractura de huesos largos (enclavado o prótesis).
•
En casos seleccionados, tratamiento quirúrgico de la compresión medular aguda en
evolución.
Los bifosfonatos son fármacos que actúan inhibiendo la actividad osteoclástica y la resorción
ósea en la pérdida de masa ósea de cualquier etiología. Está aprobada su indicación para la
prevención de complicaciones esqueléticas en pacientes con enfermedad ósea metastásica101.
Recomendamos su utilización en caso de metástasis óseas líticas en más de una localización y
en fase de tratamiento antitumoral activo.
15.4. Metástasis SNC
Lesión única con un intervalo libre de enfermedad > 1 año y resecable: se realiza
extirpación de la lesión y posterior radioterapia a nivel holocraneal.
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
Lesión única no resecable: radioterapia holocraneal aumentando la dosis en la zona de
lesión hasta los 60 Gy.
Lesiones múltiples o en pacientes que presentan enfermedad a otros niveles: se
planteará el tratamiento radioterápico en función del estado de la paciente (campo localizado
sobre la zona de mayor compromiso o campos holocraneales con dosis desde 10 Gy a 30 Gy.
15.5. Metástasis cutáneas
En general, se plantea el tratamiento paliativo con radioterapia después de administrar
tratamiento sistémico, bien para consolidar la respuesta o para controlar las lesiones tras una
progresión al tratamiento sistémico. Se emplean campos localizados y electrones (6-9-13 MeV)
según la infiltración de las lesiones.
15.6. Tratamiento paliativo
En situaciones terminales las pacientes deben recibir tratamiento sintomático, en el que
pueden desarrollar un papel muy importante, tanto la Atención Primaria como los Equipos de
apoyo en cuidados paliativos y las Unidades de cuidados paliativos cuando requieran
hospitalización.
16 SITUACIONES ESPECIALES
16.1. Cáncer de mama en el varón
Generalidades
•
Constituye el 1% de todas las neoplasias de mama y el 0.2% de los tumores malignos
del hombre.
•
La forma más frecuente de presentación es como una tumoración dura indolora
retroareolar.
•
El tipo histológico más frecuente es el carcinoma ductal infiltrante.
Diagnóstico
•
Mamografía, ecografía, punción aspiración con aguja fina o biopsia con aguja gruesa.
Tratamiento
•
La mastectomía radical modificada tipo Madden es el tratamiento de elección. Las
indicaciones de RT y tratamiento adyuvante sistémico siguen los mismos criterios que
los señalados en los apartados de cáncer de mama femeninos.
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Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
•
En el carcinoma ductal in situ el tratamiento de elección es la mastectomía simple.
16.2. Cáncer oculto de la mama
Generalidades
El carcinoma oculto es el que se diagnostica por la presencia de metástasis axilares, sin que se
detecte en la exploración ni en los estudios de imagen. La incidencia es de 0.3 al 1% de todos
los cánceres de mama.
Ante presencia de adenopatía sospechosa unilateral el diagnóstico se realizará con BAG de la
adenopatía (confirmación mediante biopsia para descartar un tumor en la cola de la mama o en
tejido mamario ectópico en axila).
No se repetirá la mamografía más ecografía cuando la BAG de adenopatía es confirmativa de
cáncer de origen mamario. En estos casos se realizará RM.
Diagnóstico
•
Mamografía bilateral, ecografía mamaria y axilar. La resonancia magnética es la técnica
más sensible, por lo que debe realizarse de forma rutinaria.
•
Se descartará un tumor primario de otra localización mediante estudio de extensión
completo.
Tratamiento
Una vez descartado tumor primario de otra localización, las opciones terapéuticas son:
•
Linfadenectomía axilar y radioterapia en la mama.
•
Linfadenectomía axilar, extirpación del cuadrante superoexterno de la mama seguido de
radioterapia.
•
Mastectomía radical modificada.
•
Tratamiento adyuvante con quimio y/o hormonoterapia.
•
Hay que valorar administrar tratamiento primario sistémico en los casos en que por
afectación masiva de la axila, el tumor esté en el límite de la resecabilidad.
Existen evidencias de que e el pronóstico de estas pacientes es discretamente más favorable
que el de mujeres con cáncer de mama en el mismo estadio.
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Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
16.3. Segunda neoplasia en la misma mama
El tratamiento de elección es la mastectomía.
16.4. Otras lesiones de la mama
Carcinoma lobulillar in situ (CLIS)
Esta lesión parece ser un marcador de riesgo para el desarrollo ulterior de un carcinoma
invasor de la mama tanto ipsilateral como contralateral (RR entre 6 y 12 veces superior al de la
población normal).
Suele ser un hallazgo histológico casual en el contexto de cirugía mamaria por otros motivos.
No requiere ningún tratamiento, recomendándose únicamente seguimiento por parte del
servicio quirúrgico correspondiente.101
Carcinoma ductal in situ (CDIS)
La incidencia es más alta que la del CLIS y se discute menos el carácter precursor directo
hacia un cáncer de mama invasor.
A pesar del concepto in situ, se puede presentar una afectación axilar metastásica, con una
incidencia de hasta el 2% de los casos para tumores mayores de 25 mm.
Diagnóstico
Mamografía en la que son frecuentes las microalcificaciones. La lesión tumoral puede
sobrepasar la imagen radiológica en 2 cm o más en el 20% de los casos.
Técnicas intervencionistas como la punción de aguja gruesa.
Resonancia magnética en casos seleccionados, como mujeres jóvenes, mamas densas o
imágenes complejas sugestivas de multifocalidad o multicentricidad.
Factores de riesgo de recidiva local
Cuando existen recidivas locales, éstas son en un 50% de tipo infiltrante, lo que puede
empeorar el pronóstico de la enfermedad.
Los factores que influyen en la recurrencia local son: el tamaño del tumor, el estado de los
márgenes quirúrgicos, características anatomopatológicas como presencia de necrosis tipo
comedo, el uso de radioterapia postoperatoria y la edad de la paciente.
Tratamiento
Recomendaciones
NE
GR
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
16.5.1.
Lumpectomía,
asegurando
márgenes
radioterapia de la mama restante.NCCN 1.2013
libres,
más
101
16.5.2. Mastectomía con o sin biopsia ganglio centinela. 101
16.5.3. Lumpectomía con márgenes libres sin cirugía ganglionar ni
radioterapia.
101
16.5.5. Considerar individualmente terapia con tamoxifeno durante
5 años en ER positivo si lumpectomía y radioterapia.
I
A
VI
B
VII
C
VII
C
Cirugía
Tumorectomía con márgenes libres mayores de 1 cm.
En caso de no conseguir márgenes libres de tumor se debe reintervenir con nueva escisión
local o, en su caso, mastectomía.
Se deben marcar los límites del lecho quirúrgico con clips metálicos
Se confirmará la escisión completa de la lesión radiológica o las microcalcificaciones con
radiografía de la pieza quirúrgica y mamografía postoperatoria (4-6 semanas)
Mastectomía simple.
Puede indicarse de primera elección o tras intentos fallidos de escisión local, en los siguientes
casos:
•
Tumor extenso,> 3 cm.
•
Multicentricidad.
•
Microcalcificaciones difusas.
•
Previsión de la obtención de un pobre resultado estético con una técnica conservadora.
•
Preferencia de la paciente.
•
Cuando existe contraindicación de la radioterapia.
Consideraciones adicionales:
•
Se recomienda la realización de reconstrucción mamaria inmediata en los casos de
pacientes mastectomizadas con carcinoma in situ.
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PCAI
•
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
Enfermedad de Paget sin componente invasivo: mismo criterio que con el carcinoma
ductal in situ.
•
No está indicada la linfadenectomía axilar en ningún caso.
•
Se justifica la BSGC en las resecciones conservadoras incompletas (márgenes positivos
o microcalcificaciones residuales posoperatorias) o en tumores sólidos de gran tamaño,
ya que en estas situaciones el riesgo de invasión en el estudio histológico definitivo se
sitúa entre el 10 y el 20% y en los casos de mastectomía, ya que su realización tras
ablación de la mama no es posible. 123
124
Radioterapia
Carcinoma ductal in situ:
Tras cirugía conservadora
No es precisa en las tumorectomías con un margen libre igual o superior a 1 cm e incluidos en
el grupo más favorable del Índice pronóstico de Van Nuys modificado67
125
(4-6 puntos).
En el resto de las situaciones clínicas se administrará tratamiento radioterapéutico.
Tras mastectomía no esta indicada la radioterapia.
Tratamiento sistémico:
En el momento actual, no se considera estándar el tratamiento adyuvante con tamoxifeno.
Seguimiento
Exploración física y anamnesis
Primeros cinco años: cada seis meses o anualmente en casos seleccionados por buen
pronóstico.
Después periodicidad anual.
Mamografía:
Mama operada en postoperatorio y luego al menos con periodicidad anual.
Mama contralateral, al menos periodicidad anual.
16.5. Carcinoma de mama bilateral
Generalidades
Presencia de cáncer en ambas mamas, excluyendo el cáncer mamario bilateral metastásico.
Se describen dos formas de aparición:
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
Sincrónico o simultáneo en ambas mamas de forma independiente si histológicamente son
distintos se puede asumir un distinto origen.
Metacrónico: aparece a lo largo del tiempo, más de seis meses, en la otra mama y es el más
frecuente.
Son factores de riesgo el cáncer de mama previo, mujeres jóvenes (en particular las
premenopáusicas), tipo histológico lobulillar, nuliparidad y patología mamaria proliferativa.
Tratamiento
El tratamiento es el indicado para cada tumor en función del estadio TNM.
Pronóstico de la segunda neoplasia
Depende tanto del estadio de ésta como del de la primera neoplasia, salvo cuando el tumor
contralateral se presenta en un intervalo de menos de 5 años respecto al primero, situación en
que la supervivencia se ve disminuida.
16.6. Otros tumores
16.6.1
Enfermedad de Paget
Generalidades
Lesión eczematosa en el complejo areola-pezón, debida a la presencia de células tumorales en
la epidermis del pezón, que probablemente hayan emigrado desde un carcinoma de mama
situado en los conductos galactóforos principales.
Supone el 2% de los carcinomas mamarios. En el 99% de los casos coexiste con un carcinoma
de mama, que con mayor frecuencia es intraductal.
Diagnóstico
Se recomienda, además de los procedimientos diagnósticos del cáncer de mama, realizar una
biopsia en cuña que incluya el complejo areola-pezón penetrando de 1,5-2 cm para incluir los
conductos galactofóros.
Tratamiento
•
Cuando el carcinoma asociado está localizado en el área subareolar o complejo areolapezón se recomienda cirugía conservadora con extirpación del complejo areola-pezón en
profundidad, mas radioterapia.
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PCAI
•
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
Si el carcinoma ductal asociado está alejado del pezón, se recomienda realizar
mastectomía radical modificada.
•
En caso de no encontrar carcinoma asociado aparente se hará cirugía conservadora.
•
Según los resultados definitivos de la anatomía patológica se valorarán los otros
tratamientos adyuvantes del cáncer de mama.
16.6.2
Sarcoma de mama
Suponen menos del 1 % de los tumores malignos de la mama.
Se diseminan por vía hematógena y en el momento del diagnóstico se encuentran metástasis
a distancia en el 10% de los casos.
Los
tipos
histológicos
más
frecuentes
son:
el
angiosarcoma, sarcoma estromal, fibrosarcoma e histiocitoma fibroso maligno.
El tratamiento es quirúrgico y consiste en tumorectomía con márgenes de seguridad,
pudiendo llegar a ser necesaria la mastectomía. No es necesaria la linfadenectomia axilar. Las
recidivas locales se extirpan quirúrgicamente.
En los sarcomas con mal pronóstico se ha utilizado la radioterapia adyuvante, mejorando el
control local, aunque no parece incrementar la supervivencia.
16.6.3
Linfoma mamario
Se originan en el tejido linforreticular. Pueden ser primarios de la mama o aparecer en una
enfermedad diseminada.
Suelen debutar como tumoraciones mamarias voluminosas de rápido crecimiento. Puede
haber afectación cutánea con “piel de naranja” lo que obliga al diagnóstico diferencial con el
carcinoma inflamatorio.
El diagnóstico es histológico e inmunohistoquímico, es necesario excluir enfermedad
diseminada y antecedentes de linfoma extramamario.
El tratamiento de elección es la quimioterapia y radioterapia. En ausencia de respuesta local
se puede precisar mastectomía.
16.6.4
Metástasis en la mama
Las más frecuentes son las procedentes de un cáncer de mama contralateral, que se extiende
por vía linfática. Otras son diseminaciones por vía hematógena de múltiples tumores primarios
de diversas localizaciones.
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Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
Se suelen manifestar clínicamente como un nódulo único o múltiple en la mama, de rápido
crecimiento, pero también puede haber afectación bilateral y axilar. La metástasis mamaria
puede ser la primera manifestación del tumor primario, principalmente en los de origen
pulmonar.
El diagnóstico es mediante estudio inmunohistoquímico y el tratamiento debe ser el del tumor
primario. Puede ser necesario recurrir a la cirugía cuando existan problemas locales.
16.6.5
Tumor phylloides
La presentación clínica más frecuente es en forma de una tumoración de consistencia firme,
bien delimitada e indolora, móvil, no adherida, redondeada o polilobulada. El curso clínico es
imprevisible y depende de su histología. Presenta una velocidad de crecimiento variable y puede
ser un signo de alerta el crecimiento rápido. Según las características histológicas se diferencian
tres grupos: benigno, maligno e intermedios o borderline.
Se han descrito metástasis en todos los grupos, pero principalmente en los intermedios y
malignos y son fundamentalmente por vía hematógena.
El diagnóstico se realiza mediante mamografía, ecografía mamaria y estudio histológico.
El tratamiento de elección es el quirúrgico:
•
Extirpación completa con márgenes amplios. Si el tamaño tumoral no permite un
adecuado margen de resección o el resultado estético no es bueno, se aconseja optar por
la mastectomía con o sin reconstrucción mamaria inmediata.
•
Recidivas locorregionales: exéresis amplia de la zona con márgenes de al menos 2 cm.
Por lo que puede ser necesaria una mastectomía simple o incluso la resección del
músculo pectoral mayor.
La radioterapia está indicada en las recidivas de pared torácica, si la cirugía no permite
márgenes de al menos 1 cm o hay invasión de la pared torácica.
16.7. Cáncer de mama y embarazo
Es la neoplasia maligna que con más frecuencia se detecta durante el embarazo y/o
puerperio. Se incluyen todas las neoplasias malignas de mama diagnosticadas durante la
gestación o 6–12 meses tras el parto (1/6000 embarazos).
Puede producirse un retraso en el diagnóstico y tratamiento, con respecto al de la mujer no
embarazada que podría empeorar el pronóstico.
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
Diagnóstico
Las exploraciones complementarias recomendadas inicialmente en las mujeres embarazadas
son la ecografía mamaria y BAG. La citología puede dar más falsos positivos que en las mujeres
no gestantes. La mamografía con protección no está contraindicada aunque tiene menor
rendimiento por la mayor densidad mamaria.
Tratamiento
El tratamiento debe seguir los mismos principios que en la mujer no embarazada con algunas
particularidades:
•
La cirugía será el tratamiento de elección en las formas localizadas, independientemente del
trimestre del embarazo. De elección la mastectomía radical modificada. 101
•
La radioterapia está contraindicada en el embarazo en todo momento, al igual que el
tratamiento hormonal (+/- postparto). 101
•
La quimioterapia está contraindicada en el 1er trimestre. 101
•
El aborto terapéutico no mejora el pronóstico; por lo que tan solo se planteará esta
posibilidad en el caso del cáncer de mama en el 1er trimestre que necesite imperativamente
tratamiento con quimio y/o radioterapia.
•
En el cáncer de mama durante la lactancia, se deberá suprimir la lactancia y tratar como la
no gestante.
Gestación tras cáncer de mama.
Parece razonable esperar un período de dos años, período de máxima posibilidad de recidivas,
en los casos precoces.
17 PREDISPOSICIÓN HEREDITARIA Y CONSEJO GENÉTICO
Recomendaciones
NE
GR
17.1. Toda mujer identificada como de alto riesgo de cáncer de
mama hereditario deberá recibir consejo genético y se recomienda
seguimiento específico. La evaluación del riesgo familiar será
III
B
realizada en atención especializada. 126
17.1. Predisposición hereditaria al cáncer de mama
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
Estudios realizados hace más de 10 años en familias con múltiple casos de cáncer de mama o
de ovario permitieron la identificación de dos genes de susceptibilidad de alta penetrancia,
BRCA1 y BRCA2. Mutaciones en línea germinal de alguno de estos genes son la causa del
síndrome de cáncer de mama y ovario hereditario (CMOH) y se asocian a un aumento muy
significativo del riesgo de desarrollar cáncer de mama y/o de ovario. Ambas mutaciones se
heredan con un patrón de herencia autosómico dominante, lo que supone que la probabilidad de
transmitir dicha mutación a la descendencia es del 50%.
Posteriormente se han descubierto
otros genes responsables de distintos síndromes de predisposición hereditaria al cáncer, con
una prevalencia mucho menor y con una penetrancia variable (p53, PTEN, ATM, STK11 etc.).
Sin embargo, es importante destacar, que en una importante proporción de familias con una
aparente predisposición hereditaria, no se encuentra ninguna alteración en estos genes.
Actualmente, es posible identificar mediante técnicas de biología molecular a los individuos
portadores de dichas mutaciones. Por otra parte, algunas estrategias de detección precoz de
cáncer y de prevención primaria del mismo están demostrando ser eficaces en la disminución de
la mortalidad por cáncer. Es por ello, que las familias con riesgo elevado de cáncer se pueden
beneficiar especialmente de dichas estrategias dentro de un contexto asistencial adecuado. Ante
la sospecha de un síndrome de predisposición hereditaria al cáncer se recomienda remitir a los
pacientes a la Unidad de Cáncer Familiar.126
17.2. Criterios de derivación a la Unidad de Cáncer Familiar
• Familias de alto riesgo49
• Familias en la que se sospeche algún síndrome de predisposición hereditaria al
cáncer: la Unidad de Cáncer Familiar decidirá junto con el paciente la conveniencia del
estudio genético, que se realizará en el individuo de la familia con mayor probabilidad de
ser portador de una mutación (mujer diagnosticada de cáncer de ovario, mujer
diagnosticada a una edad más temprana, mujer diagnosticada de un cáncer de mama
bilateral o hombre diagnosticado de un cáncer de mama).
17.3. Opciones
y
recomendaciones
para
mujeres
portadores
de
mutaciones
patogénicas en los genes BRCA1 o BRCA2
Existen diversas estrategias para mujeres con Cáncer de mama y/o ovario (CMOH): cirugías
reductoras de riesgo (mastectomía y/o salpingooforectomía bilateral), detección precoz de
cáncer de mama y ovario y/o quimioprofilaxis. Actualmente no es posible dar una
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
recomendación válida para todos los casos, por lo que cada mujer debe ser valorada
individualmente
Cirugías reductoras de riesgo:
•
Mastectomía bilateral profiláctica. Resultados de varios estudios coinciden en que la
mastectomía profiláctica reduce el riesgo de cáncer de mama entre un 85% y un 100%
en portadoras de mutaciones.
•
127
Salpingo-ooforectomía bilateral (SOB). La SOB profiláctica ha demostrado una reducción
del cáncer de mama y de ovario en mujeres portadoras de mutaciones en BRCA1/2.
Varios estudios indican que la
SOB en mujeres premenopáusicas se asocia a una
reducción de cáncer de mama de un 50% y a una reducción de cáncer de ovario de un
90%. Un estudio prospectivo ha demostrado también una disminución de la mortalidad
global en dichas mujeres. Si embargo hay que advertir a la paciente que a pesar de la
SOB persiste un pequeño riesgo de desarrollar un carcinoma primario de peritoneo.127El
riesgo de desarrollar cáncer de ovario en mujeres portadoras de mutación en BRCA1
empieza a incrementarse a partir de los 40 años por lo que la SOB se debe considerar a
partir de los 35 y/o cuando la mujer haya cumplido su deseo gestacional.
Detección precoz de cáncer de mama
•
Autoexploración mamaria. En mujeres portadoras de mutaciones en genes BRCA es
frecuente que el primer diagnóstico de sospecha se realice mediante autoexploración
mamaria. Es por ello que aunque no existen estudios prospectivos que demuestren que
disminuye la mortalidad, se recomienda educar a estas pacientes para que la realicen. La
autoexploración debe iniciarse a partir de los 18 años una vez al mes y en un día fijo,
ente el 5º y el 10º día del ciclo menstrual.
•
Exploración clínica. La exploración clínica por un especialista podría, en algunos casos,
detectar cánceres de intervalo y/o tumores palpables que no sean visibles por otras
técnicas, por lo que puede ser útil como adyuvante en mujeres jóvenes de alto riesgo en
las que las técnicas de imagen son menos sensibles. Por este motivo la mayoría se
recomienda que se realice cada 6 meses a partir de los 25 años.
•
Mamografía +/-Ecografía. La recomendación para portadoras de mutaciones en BRCA es
iniciar mamografías entre los 25 y los 30 años cuando el riesgo de cáncer de mama se
empieza a incrementar significativamente con respecto a la población general. Sin
embargo, hay que tener en cuenta que la sensibilidad de esta técnica es baja en este
grupo de mujeres, sobre todo en las jóvenes. Estudios en mujeres portadoras de
mutaciones en BRCA incluidas en programas de cribado con mamografía, indican que
solamente un 38-55% de los tumores de mama se diagnostican mediante esta técnica y
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Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
que un 45% de las neoplasias en este grupo se presentan como cáncer de intervalo. 128
Además, sólo un 22% de los tumores diagnosticados mediante mamografía fueron de
tamaño menor de un centímetro y hasta un 56% de los casos presentaban ganglios en el
momento del diagnóstico. Esta limitada sensibilidad de la mamografía puede deberse a
diversos factores.
128
Como la densidad mamaria, la rápida progresión de los tumores
asociados a mutaciones BRCA o a su crecimiento expansivo. En algunas ocasiones la
ecografía permite detectar tumores de mama no visible por mamografía. Además tiene
algunas ventajas como que no irradia, es fácil disponer de ella y su sensibilidad no se ve
limitada por la densidad mamaria.
•
Resonancia Magnética Nuclear (RMN).Numerosos estudios han demostrado que la RMN
es más sensible que la mamografía y que la ecografía en la detección de cáncer de
mama en mujeres con predisposición hereditaria
al cáncer. 129
Respecto a las
características de los tumores detectados en el cribado con RMN frente a los detectados
mediante mamografía cabe destacar la baja tasa de cánceres de intervalo (11% frente al
50%), así como un estadio más precoz en el momento del diagnóstico. Otra ventaja de
la RMN es que no irradia. Las desventajas son la menor especificidad que da lugar a
mayor número de biopsias, el alto coste y la larga duración de la prueba.
Quimioprofilaxis
Aunque hay estudios que demuestran que el tamoxifeno disminuye la incidencia de cáncer de
mama en mujeres sanas de alto riesgo, ninguno de ellos ha evaluado específicamente la
quimioprevención en portadoras de mutaciones en BRCA1/2. Por lo tanto en el momento actual
no esta recomendado la quimioprevención fuera de un ensayo clínico. 130
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
D. ANEXOS
1. ANEXO I. Algoritmos
1.1. Algoritmo 1. Conducta a seguir ante nódulo palpable
Paciente con lesión mamaria palpable
<35 años
≥ 35 años
Sospecha
malignidad
MAMOGRAFÍA
SI
NO
Ver algoritmo 2
según BI-RADS
ECOGRAFÍA
SI
QUÍSTICO
TÍPICO
SÓLIDO
COMPLEJO
Sospecha
malignidad
SI
NO
PAAF
Sospecha
malignidad
SEGUIMIENTO
SI
NO
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SI
NO
NO
SI
SI
Objetiva
lesión
ECOGRAFÍA
NO
NO
SI
BAG
Concluyente
benignidad
NO
Aumento
Control
12
meses
Control
mamográfico
(6-12 meses)
NO
SI
Criterios
BAG o BAV
Microcalcificaciones
BIOPSIA
DIAGNÓSTICA
benignidad
Concluyente
Estudio
anatomopatológico
BAG
SI
Ver algoritmo
2.1
NÓDULOS
LESIÓN INDETERMINADA O
PROBABLEMENTE BENIGNA
BI-RADS 3
Control según edad y recomendaciones
Aumento
MAMOGRAFÍAECOGRAFIA
12 meses
NO
Desaparece
asimetría
MAMOGRAFÍA CON
COMPRESIÓN
Asimetría
NORMAL O LESIÓN
BENIGNA
BI-RADS 1,2
SI
benignidad
Concluyente
BAG o
BAV
SI
NO
Concluyente
NO
malignidad
SI
malignidad
Concluyente
BIOPSIA
TRATAMIENTO
SI
2.2
Repetir
BAG o BAV
NO
Ver algoritmo
2.2
LESIÓN SOSPECHOSA DE
MALIGNIDAD O MALIGNA
BI-RADS 4,5
Ver algoritmo
Adenopatía
axilar sin lesión
mamaria visible
BIOPSIA
DIAGNÓSTICA
BAG o
BAV
Microcalcificaciones
/ distorsión estelar
LESIÓN SOSPECHOSA DE
MALIGNIDAD O MALIGNA
BI-RADS 4, 5
HALLAZGOS EN MAMOGRAFÍA CLASIFICACIÓN BI-RADS
1.2.
Algoritmo 2.Protocolo diagnóstico en cáncer de mama
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NO
SI
CONTROL SEGÚN EDAD Y
RECOMENDACIONES
Aumento
MAMOGRAFÍA
6 meses
NO
SI
SI
SI
Aumento
MAMO-ECO
6 meses
BAG o
BIOPSIA QUIRÚRGICA
Aumento
MAMOGRAFÍA
6 meses
NO
SI
NO
SI
Aumento
MAMO-ECO
6 meses
NO
MÚLTIPLES
SIMILARES
VISIBLE
Aumento
NO
<30
años
NO
benignidad
Concluyente
SÓLIDO
MAMO-ECO
12 meses
NO
SI
SI
PAAF
SI
SI
SI
NO
BAG
NO
NO
QUISTE
COMPLEJO
Ver algoritmo 2 y 2.2
NÓDULOS
Ver algoritmo 2
ECOGRAFÍA
LESIÓN SOSPECHOSA DE MALIGNIDAD
O MALIGNA BI-RADS 4,5
LESIÓN INDETERMINADA O PROBABLEMENTE
BENIGNA BI-RADS 3
NORMAL O LESIÓN BENIGNA
BI-RADS 1,2
HALLAZGOS EN MAMOGRAFÍA CLASIFICACIÓN BI-RADS (continuación) 2.1
1.2.
Algoritmo 2.1.Protocolo diagnóstico en cáncer de mama
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BIOPSIA
DIAGNÓSTICA
NO
Ver
algoritmo
2.1
Ver
algoritmo
2
BENIGNA
BI-RADS
1,2
LESIÓN
INDETERMINADA O
PROBABLEMENTE
BENIGNA
BI-RADS 3
NORMAL O
LESIÓN
Confirma
malignidad
NO
NO
ONCOLOGÍA
BAG adenopatía
Ver algoritmo 2
Microcalcificaciones/
distorsión estelar
Para
mama
SI
CIRUGÍA
2ª búsqueda
SI
Lesión mamaria
sospechosa
Ecografía de mama y axila
Adenopatía axilar sin
lesión mamaria visible
malignidad
Concluyente
BAG mama
PAAF o BAG axila
SI
NO
BIOPSIA
DIAGNÓSTICA
NO
SI
malignidad
Concluyente
SI
BIOPSIA
TRATAMIENTO
BAG nódulo
PAAF o BAG axila
Nódulo o masa con bordes
oscurecido, irregulares y/o
espiculados
LESIÓN SOSPECHOSA DE MALIGNIDAD O MALIGNA
BI-RADS 4,5
( continuación) 2.2
HALLAZGOS EN MAMOGRAFÍA CLASIFICACIÓN BI-RADS
1.2.
Algoritmo 2.2.Protocolo diagnóstico en cáncer de mama
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
1.3. Algoritmo 3. Linfedema
Valoración inicial
Tamaño del
linfedema
< 1cm
>1 cm
Lista de espera para tto rehabilitador (no
urgente) y revisión en 2 meses para
reevaluación y priorización
Tto de por vida:
- higiene postural (libro
informativo)
- datos de alarma y forma
de actuar
- control de peso
SI
SI
¿Disminuye?
NO
Revisiones:
- 1ª a los 3-4
meses
- 2ª: 1 año después
- cada 2 años
¿Hay
crecimiento?
Tto cada 2 años:
- de por vida: higiene postural (libro informativo)
y control de peso.
- 15 sesiones diarias que incluyen
secuencialmente: masale de drenaje
linfático+bomba de presión+ejercicios.
Posteriormente vendaje 24 horas (si edema muy
reductible y buena colaboración).
- Posteriormente manguito de presión brazo
completo y mano de forma indefinida (previa
revisión en consulta para medir
NO
Revisiones:
- 1ª tras finalizar el tto fisioterápico
- 2ª: 4-6 meses
- 3ª: 6 meses después
- siguientes: cada 6-12 meses
ALTA si estable
5 años
- ↑ tamaño
- ↑ dureza
- enrojecimiento
- afectación
neurológica
¿Empeora?
NO
SI
- análisis de causas
- tto de las mismas
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
1.4. Algoritmo 4. Rigidez
Valoración inicial
Abducción >90º
¿Balance articular
del hombro?
- Información sobre
ejercicios
- Revisión en 30 días
Abducción ≤90º
Tratamiento
inmediato: cinesiterapia
NO
¿Recuperación
completa?
¿Recuperación
completa?
NO
SI
ALTA
SI
- Repetir cinesiterapia
cada 3 meses
- dos ciclos más
ALTA CON
SECUELAS
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
2. ANEXO II. CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES RADIOLÓGICAS
En la actualidad la clasificación de uso generalizado para los hallazgos radiológicos de las
mamografías es el sistema BI–RADS (Breast Imaging Reporting and Data System).
Aunque comenzó a aplicarse únicamente para las mamografías y es la primera aproximación
al diagnóstico, el sistema BI-RADS se utiliza también para los hallazgos de la ecografía y de la
RM de mama. Esta clasificación de las lesiones establece la indicación de seguimiento y/o
derivación a otras pruebas diagnósticas invasivas (PAAF, BAG o biopsia quirúrgica).
Incluimos la clasificación más extendida numerada del 0 al 6:
•
BI-RADS 0: se necesitan pruebas adicionales de imagen y/o mamografía previas para
poder comparar.
•
BI-RADS 1: Mamas normales
o mama grasa involutiva, con mínima cantidad de tejido fibroso
o mama de densidad media, con distribución homogénea y bastante simétrica del tejido
fibroglandular mamario.
•
BI-RADS 2: Mamas con hallazgos benignos o lesión benigna
o Nódulos de contenido graso:
ƒ
Hamartomas
ƒ
Lipomas
ƒ
Galactoceles
ƒ
Ganglio intramamario.
o Nódulos cutáneos:
ƒ
Verrugas.
ƒ
Grandes lunares.
ƒ
Quiste de inclusión.
o Microcalcificaciones benignas:
ƒ
Vasculares.
ƒ
Mastitis de células plasmáticas
ƒ
Subcutáneas (liponecrosis).
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
ƒ
Cáscara de huevo con centro radiotrasparente (quiste oleoso)
ƒ
Distróficas tras cirugía y radioterapia.
ƒ
Sedimentadas intraquísticas
ƒ
Calcificaciones de fibroadenomas.
ƒ
Microcalcificaciones mastopáticas: Ampliamente distribuidas por ambas mamas,
de carácter simétrico y baja densidad
• BI-RADS
3:
Mamas
con
hallazgos
probablemente
benignos
o
lesión
probablemente benigna.
o Nódulo
de
aspecto
benigno:
Nódulo
bien
circunscrito,
redondo,
oval
o
discretamente lobulado, de densidad media – baja homogénea. Puede ser único o
múltiple (en una o en las dos mamas).
o Microcalcificaciones de aspecto benigno: Escasas microcalcificaciones agrupadas
redondas
u
ovales,
bien
circunscritas
o
microcalcificaciones
de
las
mismas
características de distribución multicéntrica, multifocal o bilateral.
o Asimetría de densidad mamaria. Vista en dos proyecciones y comparando con la
mama contralateral.
•
BI-RADS
4:
Mamas
con
hallazgos
probablemente
malignos
o
lesión
probablemente maligna
o Nódulo o masa con márgenes oscurecidos, mal definidos, microlobulados.
o Microcalcificaciones de aspecto maligno, microcalcificaciones en mayor número
que en el BI-RADS 2, de diferente morfología, mal definidas, con distribución lineal,
segmentaria o triangular con vértice hacia el pezón, en ausencia de nódulo
subyacente.
o Distorsión del parénquima, en ausencia de antecedentes quirúrgicos, infecciosos o
traumáticos en dicha zona
o Adenopatía o adenopatías axilares grandes, densas sin grasa interna, en
ausencia de lesión mamaria sospechosa.
•
BI-RADS 5: Mamas con hallazgos malignos o lesión maligna
o Nódulo o masa de bordes muy irregulares o espiculados
o Microcalcificaciones malignas con iguales características que BI-RADS 4 pero más
numerosas, irregulares y pleomórficas. Puede existir aumento de densidad de
carácter irregular en la zona donde se localizan.
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
o Adenopatía o adenopatías axilares grandes, densas, sin grasa interna en su
interior, en general asociada con lesión mamaria homolateral de aspecto maligno. En
algún caso puede no verse lesión mamaria subyacente.
o Edema de piel y pezón con patrón reticular y aumento de densidad global de la
mama, descartada clínicamente la mastitis inflamatoria.
o Patrones mixtos (mezcla de varios anteriores), lo que refuerza el carácter maligno
de la lesión.
•
BI-RADS 6: Biopsia conocida con malignidad comprobada
Esta categoría se reserva para lesiones identificadas en los estudios de imagen con una
biopsia ya realizada con el resultado de malignidad, antes de realizarse el tratamiento.
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PCAI
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3. ANEXO III. Clasificación TNM
131 57
Definiciones TNM
Las definiciones para la clasificación del tumor primario (T) son las mismas tanto para la
clasificación clínica como para la patológica. Si la medida se hace mediante un examen físico, el
examinador usará los títulos principales (T1, T2 o T3). Si se usan otras medidas, como las
medidas mamográficas o patológicas, se puede usar el subconjunto de T1. Los tumores se
deben medir al incremento más cercano a 0,1 cm.
Tumor primario (T)
•
TX: el tumor primario no puede ser evaluado
•
T0: no hay prueba de tumor primario
•
Tis: carcinoma intraductal, carcinoma lobular in situ o enfermedad de Paget del pezón
sin infiltración del tejido de mama normal
ƒ
Tis (DCIS): carcinoma ductal in situ
ƒ
Tis (LCIS): carcinoma lobular in situ
ƒ
Tis (Paget): enfermedad de Paget del pezón sin tumor.
[Nota: La enfermedad de Paget asociada con un tumor se clasifica según el tamaño del
tumor.]
•
T1: tumor ≤2,0 cm en su mayor dimensión
ƒ
T1mi: microinvasión ≤ 0,1 cm en su dimensión mayor
ƒ
T1a: tumor >0,1 cm pero ≤0,5 cm en su dimensión mayor
ƒ
T1b: tumor >0,5 cm pero ≤1,0 cm en su dimensión mayor
ƒ
T1c: tumor >1,0 cm pero ≤2,0 cm en su dimensión mayor
•
T2: tumor >2,0 cm pero ≤5,0 cm en su dimensión mayor
•
T3: tumor mide > 5,0 cm en su dimensión mayor
•
T4: tumor de cualquier tamaño con extensión directa a (a) la pared torácica o (b) la piel,
sólo como se describe a continuación
ƒ
T4a: extensión a la pared torácica, sin incluir el músculo pectoral
ƒ
T4b: edema (incluyendo piel de naranja), o ulceración de la piel del seno o
nódulos satélites de la piel limitados al mismo seno
ƒ
T4c: ambos casos T4a y T4b
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PCAI
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ƒ
T4d: carcinoma inflamatorio
Ganglios linfáticos regionales (N)
•
NX: no se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales (por ejemplo, fueron
extraídos previamente)
•
N0: No hay metástasis regional de los ganglios linfáticos
•
N1: Metástasis a ganglio o ganglios linfáticos axilares ipsilaterales móviles
•
N2: Metástasis a ganglio o ganglios linfáticos ipsilaterales fijos o adheridos, o en nódulos
mamarios internos ipsilaterales clínicamente aparente* en la ausencia de metástasis de
ganglios linfáticos clínicamente evidentes
ƒ
N2a: metástasis en los ganglios linfáticos axilares ipsilaterales unidos uno con el
otro (fusionados) o con otras estructuras
ƒ
N2b: Metástasis solamente en nódulos de la mamaria interna ipsilaterales
clínicamente aparente* en la ausencia de metástasis de ganglios linfáticos
clínicamente evidentes
•
N3: Metástasis en nódulo(s) linfático(s) infraclavicular(es) ipsilateral(es) con implicación
de nódulo linfático axilar o sin este, o en nódulo(s) mamario(s) interno(s) ipsilateral(es)
clínicamente aparente
clínicamente
∗
evidentes
en la presencia de metástasis de ganglios linfáticos axilares
o
metástasis
en
nódulo(s)
linfático(s)
supraclavicular(es)
ipsilateral(es) con implicación de ganglios linfáticos mamarios axilares o internos, o sin
ella
ƒ
N3a: metástasis en ganglio(s) linfático(s) infraclavicular(es) ipsilateral(es)
ƒ
N3b: metástasis en ganglios linfáticos mamarios internos ipsilaterales y ganglios
linfáticos axilares
ƒ
∗
N3c: metástasis en ganglio(s) linfático(s) supraclavicular(es) ipsilateral(es)
Nota: Clínicamente aparente se define como la detección mediante estudios de imagen (excluyendo la
linfoescintigrafía) o por examen clínico o si es marcadamente visible su forma patológica.
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
Clasificación patológica (pN)
•
∗
pNX: no se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales (p. ej., no se extrajeron
para estudio patológico o se extrajeron anteriormente)
•
pN0: no hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales histológicamente, sin examen
adicional de células tumorales aisladas (ITC, por sus siglas en inglés)
•
pN0(I-): no hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales histológicamente, IHC
negativo
•
pN0(I+): no hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales histológicamente, IHC
positivo, no hay agrupación de IHC > 0,2 mm
•
pN0(mol-): no hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales histológicamente,
hallazgos moleculares negativos (RT-PCR, por sus siglas en inglés)
•
†
pN0(mol+): no hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales histológicamente,
hallazgos moleculares positivos (RT-PCR)†
•
pN1: metástasis de 1 a 3 ganglios linfáticos axilares, o nódulos mamarios internos con
enfermedad microscópica detectada mediante disección de ganglios linfáticos centinela
pero que no son clínicamente aparente†
ƒ
pN1mi: micrometástasis (>0,2 mm, pero ≤2,0 mm)
ƒ
pN1a: metástasis de 1 a 3 ganglios linfáticos axilares
ƒ
pN1b: metástasis en ganglios mamarios internos con enfermedad microscópica
detectada mediante la disección de ganglios linfáticos centinela pero que no es
clínicamente aparente ∗
∗
Nota: Las células tumorales aisladas (ITCs, por sus siglas en inglés) se definen como células tumorales únicas
o agrupaciones de células pequeñas ≤0,2 mm, que generalmente se detectan solo mediante métodos
inmunohistoquímicos (IHC, por sus siglas en inglés) o métodos moleculares pero que pueden ser verificados
por tinciones H&E. Generalmente las ITCIs no muestran prueba de actividad maligna, p. ej., proliferación o
reacción estromal.
La clasificación se basa en la disección de ganglios linfáticos axilares con disección de ganglios linfáticos
centinela o sin ellos. La clasificación basada únicamente en la disección de ganglios linfáticos centinela sin
disección de ganglios linfáticos axilares posteriores se designa (sn) para "ganglio centinela", p. ej., pN0(I+)
(sn).
†
Nota: RT-PCR, por sus siglas en inglés: Reacción en cadena de polimerasa/transcriptasa inversa.
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
ƒ
pN1c: metástasis de 1 a 3 ganglios linfáticos axilares y en los ganglios linfáticos
mamarios internos con enfermedad microscópica detectada mediante la disección
de ganglios linfáticos centinelas pero que no son clínicamente aparentes∗. (Si se
relaciona > 3 ganglios linfáticos mamarios internos positivos, los ganglios
mamarios internos se clasifican como pN3b para reflejar un aumento en la masa
tumoral)
•
pN2: metástasis de 4 a 9 ganglios linfáticos axilares, o en ganglios linfáticos mamarios
†
internos clínicamente aparentes en la ausencia metástasis de ganglios linfáticos axilares
a ganglio o ganglios linfáticos axilares ipsilaterales unidos entre sí o a otras estructuras:
ƒ
pN2a: metástasis de 4 a 9 ganglios linfáticos axilares (por lo menos un depósito
tumoral > 2,0 mm)
ƒ
pN2b: metástasis de ganglios linfáticos mamarios internos clínicamente aparentes
en la ausencia de metástasis de ganglios linfáticos axilares
•
pN3: metástasis en 10 o más ganglios linfáticos axilares, o en ganglios linfáticos
infraclaviculares, o en ganglios linfáticos mamarios ipsilaterales clínicamente aparentes†
en la presencia de 1 o más ganglios linfáticos axilares positivos; o en más de 3 ganglios
linfáticos axilares con metástasis microscópica clínicamente negativa en los ganglios
linfáticos mamarios internos, o en ganglios linfáticos supraclaviculares ipsilaterales
ƒ
pN3a: metástasis en 10 o más ganglios linfáticos axilares (por lo menos un
depósito
tumoral
>
2,0
mm),
o
metástasis
a
los
ganglios
linfáticos
infraclaviculares
ƒ
pN3b: metástasis de ganglios linfáticos mamarios ipsilaterales clínicamente
aparentes en la presencia de 1 o más ganglios linfáticos axilares positivos; o en
más de 3 ganglios linfáticos axilares y en los ganglios linfáticos mamarios internos
con enfermedad microscópica detectada mediante la disección de ganglios
linfáticos centinela pero que no es clínicamente aparente*
∗
Nota: Clínicamente no aparente se define como no detectado por estudios de imágenes (excluyendo la
linfoescintigrafía) o mediante un examen clínico.
†
Nota: Clínicamente aparente se define como según se detecte en estudios de imágenes (excluyendo la
linfoescintigrafía) o mediante un examen clínico.
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
ƒ
pN3c: metástasis en ganglios linfáticos supraclaviculares ipsilaterales
Metástasis a distancia (M)
•
MX: no se puede evaluar la presencia de metástasis a distancia
•
M0: no hay metástasis a distancia
•
M1: presencia de metástasis a distancia.
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
4. ANEXO IV. Agrupación por estadios del AJCC57
Estadio
T
N
M
0
Tis
N0
M0
IA
T1 *
N0
M0
T0
pN1mi
M0
T1 *
pN1mi
M0
T0
N1**
M0
T1 *
N1**
M0
T2
N0
M0
T2
N1
M0
T3
N0
M0
T0
N2
M0
T1 *
N2
M0
T2
N2
M0
T3
N1
M0
T3
N2
M0
T4
N0
M0
T4
N1
M0
T4
N2
M0
IIIC
Cualquier T
N3
M0
IV
Cualquier T
cualquier N
M1
IB
IIA
IIB
IIIA
IIIB
*T1: incluye T1mi
**
T0 y T1: con solo micrometástasis nodal, se excluyen del estadio IIA y se clasifican como estadio IB.
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
5. ANEXO V. Informes histopatológicos
INFORME PUNCIÓN ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA (PAAF)
Localización:
□
Mama Derecha
Mama izquierda
□
PAAF lesión quística
□
Otra localización
□
Indicar el cuadrante
Tipo de espécimen:
PAAF lesión sólida
□
Raspado de piel o pezón
Secreción de pezón
□
□
Técnica de localización:
Palpación
□
Guiada por rayos X
□
Guiada por ecografía
□
Diagnóstico
C1: Insatisfactorio
C2: Benigno
C3: Proliferación epitelial con atipia
C4: Sospecha de malignidad
C5: Maligno
COMENTARIO:
Codificación: Topográfico y Morfológico(TM). Sistema SNOMED.
Nombre de quien realiza la aspiración:
Nombre del Patólogo:
Fecha:
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
INFORME PUNCION ASPIRACION CON AGUJA GRUESA-BAG (CORE) DE MAMA
Localización:
Mama derecha
□
Mama izquierda
□
Otra localización
□
Calcificación presente en espécimen de rayos X?:
Si
No
Técnica de localización:
Palpación
Guiada por ecografía
Guiada por rayos
Guiada por estereoataxia
Presencia de microcalcificaciones en el estudio microscópico:
Si
No
Tipo de microcalcificaciones:
Oxalato de calcio
Fosfato de calcio
Diagnóstico
1.
Insatisfactoria/Tejido normal
2.
Benigno
3.
Benigno pero de potencial maligno incierto
4.
Sospecha de malignidad
5.
Maligno
a.
In situ
b.
Infiltrante
COMENTARIO:
Codificación: Topográfico y Morfológico. Sistema SNOMED
Nombre de quien realiza la aspiración:
Nombre del Patólogo:
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
INFORME ESTUDIO MACROSCOPICO DE PIEZAS QUIRÚRGICAS64 65
Tipo de cirugía
□ Mastectomía radical
□ Mastectomía simple
□ Cuadrantectomía
□ Tumorectomía
□ Biopsia escisional
□ Ampliación de bordes
Tamaño tumoral
(dos dimensiones)
Bordes del tumor
□
□
Expansivos
Espiculados
Extensión local
Lateralidad
□
□
Mama derecha
Mama izquierda
No especificada
Cuadrante
□ CSE
□ CSI
□ CII
□ CIE
□ UCS
□ Ucinf
□ Ucint
□ UCE
□ Central
□ Subareolar
□ Multifocal
□ Multicéntrico
□ No especificado
Tamaño y peso de la muestra
□
□
□
afectación de piel
afectación de fascia
afectación muscular
Afectación macroscópica de bordes
(especificar borde/s)
Distancia al borde/s más próximos
(especificar bordes)
Disección de axila
Peso
Tamaño
Otros Hallazgos
Identificación de bordes
□
□
Si
No
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
INFORME MICROSCÓPICO CARCINOMA IN SITU66 67
Índice de Van Nuys (4-12)
Tipo histológico
□
□
□
□
□
Carcinoma intraductal
Carcinoma lobulillar in situ
Papilar intraquístico
Enfermedad de Paget
Otros
Patrón
□
□
□
□
□
□
Mixto
Microcalcificaciones
□
□
□
Si intralesional
Si extralesional
No
Afectación de pezón (E. de Paget)
□
□
Si
No
Sólido
Cribiforme
Comedocarcinoma
Micropapilar
Otros
Bordes de resección
□
□
Libres
Afectación por Ca in situ
Grado histológico (Van Nuys)
□
□
□
Bajo grado
Distancia a bordes
Bajo grado con necrosis
Alto grado
Grado Nuclear
Otros hallazgos
Extensión
□
□
< 5 focos independientes
≥ 5 focos
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
INFORME MICROSCÓPICO CARCINOMA INFILTRANTE64 65
Tipo histológico
•
Carcinoma ductal infiltrante
•
Carcinoma lobulillar infiltrante
•
Carcinoma tubular
•
Carcinoma mucinoso
•
Carcinoma medular
•
Otros
Tamaño tumoral
Recuento histológico (Nottinghan-Tenovus)
Formación de túbulos
•
1
•
2
•
3
Grado nuclear o Pleomorfismo
•
1
•
2
•
3
Mitosis (diámetro de campo)
•
1
•
2
•
3
Grado histológico
•
G1
•
G2
•
G3
Componente de carcinoma in situ
•
No
•
Si
o
< 25%
o
> 25%
o
Descripción
o
Distancia a bordes
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
Invasión vasos sanguíneos/linfáticos
•
No
•
Si
•
Dudosa
Invasión perineural
•
No
•
Si
Necrosis tumoral
•
No
•
Si extensa
•
Si focal
Afectación de piel
Afectación de linfáticos dérmicos
•
No
•
Si
Afectación de pezón (E. De Paget)
•
No
•
Si
Microcalcificaciones
•
No
•
Si
Bordes de resección
•
Libres
•
Afectación por carcinoma in situ
•
Afectación por carcinoma infiltrante
Mama no neoplásica
Ganglios axilares
•
Número
•
Número con metástasis
•
Micrometástasis
Estadio pTNM
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Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
Marcadores inmunohistoquímicos
•
Receptores de estrógenos (0-8)
•
Receptores de progesterona (0-8)
•
p53 %
•
MIB-1 (ki67) %
•
Hercep Test (0-+++)
72 132
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Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
6. ANEXO VI. Estudio inmunohistoquímico71 72
Determinación de receptores hormonales mediante estudio inmunohistoquímico
Núcleos teñidos %
Intensidad de la tinción
0 = No tinción
0 = No tinción
1 = < 1%
1 = Débil
2 = 1-10%
2 = Moderada
3 = 11-33%
3 = Intensa
4 = 34-66%
5 = 67-100%
Score (0-8) = Suma de % de núcleos teñidos e intensidad de tinción
Posibilidades de respuesta a terapia endocrina según Score:
•
Score 2-3: 20%
•
Score 4-6: 50%
•
Score 7-8: 75%
p53: % de células teñidas
MIB-1 (Ki67):% de células teñidas
Recomendaciones para la determinación de HER-2 58
Se debe determinar antes de realizar el plan de tratamiento, tanto en cáncer precoz como en
cáncer avanzado o metastásico.
Tipo de muestra: biopsia con aguja gruesa o por vacío (BAG ó BAV), piezas de resección
quirúrgica, siempre que incluyan componente infiltrante en cantidad adecuada para su
evaluación, y preferiblemente alejado del componente in situ. Las muestras citológicas solo se
recomiendan para estudio de hibridación in situ y siempre que no se disponga de tejido.
Fijación: hacer constar el tiempo transcurrido desde la toma del tejido hasta el comienzo de la
fijación y el tipo de fijador empleado. La fijación se realizará lo antes posible y siempre en la
primera hora después de la obtención de la muestra.
El fijador adecuado es el formol neutro tamponado al 10%, al menos cuatro veces el volumen
de la pieza.
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Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
No se debe utilizar otros fijadores basados en alcoholes (Z-5, Pen-Fix); los fijadores bouin o
Zenker pueden imposibilitar el estudio HIS.
El tiempo óptimo es de 24-48 horas, y para las biopsias por aguja 6-8-horas (nunca menos de
6 horas). Se considera que un defecto de fijación es más crítico que la sobrefijación.
No se recomienda la determinación del HER-2 en tejidos decalcificados
Inclusión en parafina y microtomía: incluir bloques de 1-1,5 cm de lado y 0,2 cm de
espesor. Los bloques de parafina se conservan a temperatura ambiente (20-25º). Las secciones
deben ser de 3,5 micras en portas tratados. Se recomienda secado de portas a 60º durante 1
hora o toda la noche a 37º antes de realizar la determinación de HER-2.
No se utilizarán secciones almacenadas por más de 6 semanas si la determinación se hace por
IHQ o más de 6 meses si es mediante HIS.
Siempre que se prevea que la determinación se aplace 2 semanas, se recomienda que estas
secciones se almacenen previamente parafinadas. En estos casos la desparafinización debe ser
más rigurosa (doble tiempo de la habitual).
Método: Se recomienda el empleo de “kits” diagnósticos certificados por la FDA y/o agencia
europea, previa validación por el laboratorio (25 casos positivos y negativos, cotejando los
resultados en un laboratorio de referencia).
El uso de “kits” normalizados requiere seguir estrictamente las indicaciones del fabricante. Se
aconseja agrupar casos para realizar la prueba (al menos $9 al objeto de disponer de suficientes
controles.
El número de puebas anuales considerado óptimo para garantizar la suficiencia técnica del
laboratorio es de 250.
Controles: Usar los controles de líneas celulares proporcionados por el “kit”.
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Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
7. ANEXO VII. Escala de ansiedad y depresión hospitalaria (HAD) 133
134
Nombre y apellidos:
Numero Historia Clínica:
Fecha:
ESCALA HAD
Este cuestionario se ha construido para ayudar a quien le trata a saber cómo se siente usted.
Lea cada frase y marque la respuesta que más se ajusta a cómo se sintió usted durante la
semana pasada. No piense mucho las respuestas. Lo mas seguro es que si contesta deprisa, sus
respuestas podrán reflejar mejor cómo se encontraba usted durante la semana pasada.
1. Me siento tenso o “nervioso”
‰
Todos los días
‰
Muchas veces
‰
A veces
‰
Nunca
2. Todavía disfruto con lo que antes me gustaba
‰
Como siempre
‰
No lo bastante
‰
Sólo un poco
‰
Nada
3. Tengo una sensación de miedo, como si algo horrible me fuera a suceder
‰
Definitivamente, y es muy fuerte
‰
Sí, pero no es muy fuerte
‰
Un poco, pero no me preocupa
‰
Nada
4. Puedo reírme y ver el lado divertido de las cosas
‰
Al igual que siempre lo hice
‰
No tanto ahora
‰
Casi nunca
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Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
‰
Nunca
5. Tengo mi mente llena de preocupaciones
‰
La mayoría de las veces
‰
Con bastante frecuencia
‰
A veces, aunque no muy a menudo
‰
Sólo en ocasiones
6. Me siento alegre
‰
Nunca
‰
No muy a menudo
‰
A veces
‰
Casi siempre
7. Puedo estar sentado tranquilamente y sentirme relajado
‰
Siempre
‰
Por lo general
‰
No muy a menudo
‰
Nunca
8. Me siento como si cada día estuviera mas lento
‰
Por lo general, en todo momento
‰
Muy a menudo
‰
A veces
‰
Nunca
9. Tengo una sensación extraña, como de “aleteo” en el estómago
‰
Nunca
‰
En ciertas ocasiones
‰
Con bastante frecuencia
‰
Muy a menudo
10.He perdido el interés por mi aspecto personal
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
‰
Totalmente
‰
No me preocupo tanto como debiera
‰
Podría tener un poco mas de cuidado
‰
Me preocupo al igual que siempre
11.Me siento inquieto, como si no pudiera parar de moverme
‰
Mucho
‰
Bastante
‰
No mucho
‰
Nada
12.Me siento optimista respecto al futuro
‰
Igual que siempre
‰
Menos de lo que acostumbraba
‰
Mucho menos de lo que acostumbraba
‰
Nada
13.Me asaltan sentimientos repentinos de pánico
‰
Muy frecuentemente
‰
Bastante a menudo
‰
No muy a menudo
‰
Nada
14.Me divierto con un buen libro, la radio o un programa de televisión
‰
A menudo
‰
A veces
‰
No muy a menudo
‰
Rara vez
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
E. ABREVIATURAS
AE
Atención especializada
AP
Atención primaria
BAG
Biopsia con aguja gruesa
BAV
Biopsia con aguja por vacío
BI-RADS
Breast Imaging Report and Database System
BRCA1
Breast cancer 1
BRCA2
Breast cancer 2
BSGC
Biopsia selectiva del ganglio centinela
CAP
Complejo areola – pezón
CC
Craneocaudal
CDIS
Carcinoma ductal in situ
CIE
Componente intraductal extenso
CISH
Hibridación cromogénica in situ
CLIS
Carcinoma lobulillar in situ
CMOH
Cáncer de mama y/o ovario
DCIS
Carcinoma ductal in situ
DIEP
Perforante de la Arteria Epigástrica Inferior Profunda
EAP
Equipos de Atención Primaria
ESTRO
European Society for Therapeutic Radiology and Oncology
FISH
Hibridación fluorescente in situ
GC
Ganglio centinela
GEC
Groupe Européen de Curiethérapie
HAD
Hospital, Ansiedad y Depresión
HDR
Alta tasa de dosis
IA
Inhibidores de la aromatasa
IARC
International Agency for Research on Cancer
IGF-1
Factor de crecimiento insulínico 1
IMC
Índice masa corporal
LA
Linfadenectomía axilar
OML
Oblicua media lateral
PAAF
Punción aspiración con aguja fina
RH
Receptor hormonal
RM
Resonancia magnética
RMI
Reconstrucción mamaria inmediata
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
RR
Riesgo relativo
SIEA
Arteria Epigástrica Inferior Superficial
SISH
Hibridación in situ con plata
SNOLL
Sentinel node and occult lesion localization
SOB
Salpingo-ooforectomía bilateral
TRAM
Transverse rectus abdominis musculocutaneous
VAX
Vaciamiento axilar
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
F. BIBLIOGRAFÍA
1
US Preventive Task Force. Guide to clinical preventive services: an assessment of the
effectiveness of 169 interventions. Baltimore: Williams and Wilkins:1989.
2
Jovell AJ, Navarro-Rubio MD. Evaluación de la evidencia científica. Med Clin (Barc).
1995:105:740-743.
3
NHS Centre for reviews and Dissemination. Report 4-Undertaking systematic reviews of
research on effectiveness: CRD´s guidance for carrying out or commissioning reviews. 2th ed.
York: NHS Centre for Reviews and Dissemination University of York; 2001.
4
National Institute for Clinical Excellence. Guidance on Commissioning cancer services.
Improving outcomes in head and neck cancers. [Internet]. London:NICE;2004. [citado 6 Feb
2012]. Disponible en: http://www.nice.org.uk/Nicomedia/live/10896/28844/28844.pdf
5
Berry DA, Cronin KA, Plevritis SK, Fryback DG, Clarke L, Zelen M, et al. Effect of screening
and adjuvant therapy on mortality from breast cancer. N Engl J Med. 2005;353:1784.
6
Kohler BA, Ward E, McCarthy BJ, Schymura MJ, Ries LA, Eheman C, et al. Annual report to the
nation on the status of cancer, 1975-2007, featuring tumors of the brain and other nervous
system. J Natl Cancer Inst. 2011;103:714.
7
Ravdin PM, Cronin KA, Howlader N, Berg CD, Chlebowski RT, Feuer EJ, et al. The decrease in
breast-cancer incidence in 2003 in the United States. N Engl J Med. 2007;356:1670.
8
Robbins AS, Clarke CA. Regional changes in hormone therapy use and breast cancer incidence
in California from 2001 to 2004. J Clin Oncol. 2007;25:3437.
9
Glass AG, Lacey JV Jr, Carreon JD, Hoover RN. Breast cancer incidence, 1980-2006: combined
roles of menopausal hormone therapy, screening mammography, and estrogen receptor status.
J Natl Cancer Inst. 2007;99:1152.
10
Chlebowski RT, Kuller LH, Prentice RL, Stefanick ML, Manson JE, Gass M, et al. Breast cancer
after use of estrogen plus progestin in postmenopausal women. N Engl J Med. 2009;360:573
11
Verdecchia A,
Guzzinat S, Francisci S, De Angelis R, Bray F, Allemani C, et al. Eurocare
working group. Survival trends in European cancer patients diagnosed from 1988 to 1999.
European Journal of Cancer. 2009;45:1042–1066.
12
Jemal A, Siegel R, Xu J and Ward E. Cancer Statistics. A Cancer Journal for Clinicians.
2010;60:277–300.
Página 135 de 146
PCAI
13
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
Cancer
Incidence
in
five
continents.
[citado
23
Oct
2012].
Disponible
en:
http://ci5.iarc.fr/CI5iix/Table4r.asp?continent=5&country=724&registry=02&volume=99600&race=99&stat=0&wind
ow=1&submit=%A0Execute%A0
14
Worsham MJ, Raju U, Lu M, Kapke A, Cheng J, Wolman SR. Multiplicity of benign breast
lesions is a risk factor for progression to breast cancer. Clin Cancer Res. 2007; 13:5474.
15
Goldacre MJ, Abisgold JD, Yeates DGR, Vessey MP. Benign breast disease and subsequent
breast cancer: English record linkage studies. J Public Health. 2010; 32(4):565-71.
16
Kabat GC, Jones JG, Olson N, Negassa A, Duggan C, Ginsberg M, et al. A multi-center
prospective cohort study of benign breast disease and risk of subsequent breast cancer. Cancer
Causes & Control. 2010; 21(6):821-8.
17
Degnim AC, Visscher DW, Berman HK, Frost MH, Sellers TA, Vierkant RA, et al. Stratification
of breast cancer risk in women with atypia: a Mayo cohort study. J Clin Oncol. 2007;25:2671.
18
Soerjomataram I, Louwman WJ, Lemmens VA, de Vries E, Klokman WJ, Coebergh JW. Risks
of second primary breast cancer and urogenital cancer following female breast cancer in the
south of The Netherlands, 1972-2001. Eur J Cancer. 2005;41:2331-7.
19
Rubino C, Arriagada R, Delalog S, and Lê MG. Relation of risk of contralateral breast cancer
to the interval since the first primary tumour Br J Cancer. 2010;102(1):213-9.
20
Costanza ME et Chen WY. Epidemiology and risk factors for breast cancer. 2012 UpToDate.
[citado 23 Oct, 2012]. Disponible en: http://www.uptodate.com
21
American Cancer Society. Detailed Guide: Breast Cancer. 2012. [citado 23 Oct, 2012].
Disponible en: http://www.cancer.org/Cancer/BreastCancer/DetailedGuide/index on August 24,
2012.
22
Claus EB, Risch N, Thompson WD. Autosomal dominant inheritance of early-onset breast
cancer. Implications for risk prediction. Cancer.1994 Feb 1;73(3):643-51.
23
Key TJ, Appleby PN, Reeves GK, Roddam A, Dorgan JF, Longcope C, et al. Body mass index,
serum sex hormones, and breast cancer risk in postmenopausal women J Natl Cancer Inst.
2003;95:1218-26.
24
Green J, Cairns BJ, Casabonne D, Wright FL, Reeves G, Beral V. Million Women Study
collaborators. Height and cancer incidence in the Million Women Study: prospective cohort, and
meta-analysis of prospective studies of height and total cancer risk. Lancet Oncol. 2011;12:78594.
Página 136 de 146
PCAI
25
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
Maruti SS, Willett WC, Feskanich D, Rosner B, Colditz GA. A prospective study of age-specific
physical activity and premenopausal breast cancer. J Natl Cancer Inst. 2008; 100:728.
26
Irwin ML, Varma K, Alvarez-Reeves M, Cadmus L, Wiley A, Chung GG, et al. Randomized
controlled trial of aerobic exercise on insulin and insulin-like growth factors in breast cancer
survivors: the Yale Exercise and Survivorship study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev.
2009;18:306.
27
Baan R, Straif K, Grosse Y, Secretan B, El Ghissassi F, Bouvard V, et al. WHO International
Agency for Research on Cancer Monograph Working Group. Carcinogenicity of alcoholic
beverages. Lancet Oncol. 2007;8:292-3.
28
Key J, Hodgson S, Omar RZ, Jensen TK, Thompson SG, Boobis AR, et al. Meta-analysis of
studies of alcohol and breast cancer with consideration of the methodological issues. Cancer
Causes Control. 2006;17:759-70.
29
Boyd NF, Stone J, Vogt KN, Connelly BS, Martin LJ and Minkin S. Dietary fat and breast
cancer risk revisited: a meta-analysis of the published literature. Br J Cancer. 2003;89:1672-85.
30
Thiebaut AC, Kipnis V, Chang SC, Subar AF, Thompson FE, Rosenberg PS, et al. Dietary fat
and post menopausal breast cancer in the National Institutes of Health -AARP Diet and Health
Study Cohort. J Natl Cancer Inst. 2007;99:451-62.
31
Bingham S, Luben R, Welch A, Wareham N, Khaw KT, Day N. Are imprecise methods
obscuring a relation between fat and breast cancer? Lancet. 2003;362:212-14.
32
Garcia-Closas M, Brinton LA, Lissowska J, Chatterjee N, Peplonska B, Anderson WF, et al.
Established breast cancer risk factors by clinically important tumour characteristics. Br J Cancer.
2006;360:187-95.
33
Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Breast cancer and breastfeeding:
collaborative reanalysis of individual data from 47 epidemiological studies in 30 countries,
including 50302 women with breast cancer and 96973 women without the disease. Lancet.
2002;360:187-95.
34
Kaaks R, Berrino F, Key T, Rinaldi S, Dossus L, Biessy C, et al. Serum sex steroids in
premenopausal women and breast cancer risk within the European Prospective Investigation
into Cancer and Nutrition (EPIC). J Natl Cancer Inst.2005;97:755-65.
35
Tworoger SS, Eliassen AH, Sluss P, Hankinson SE. A prospective study of plasma prolactin
concentrations and risk of premenopausal and postmenopausal breast cancer. J Natl Cancer
Inst. 2007;25: 1482-8.
Página 137 de 146
PCAI
36
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
Gunter MJ, Hoover DR, Yu H, Wassertheil-Smoller S, Rohan TE, Manson JE, et al. Insulin,
insulin-like growth factor-I and risk of breast cancer in postmenopausal women. J Natl Cancer
Inst. 2009;101:48-60.
37
Larsson SC, Mantzoros CS, Wolk A. Diabetes mellitus and risk of breast cancer: a meta-
analysis. Int J Cancer. 2007;121:856-62.
38
Key TJ, Appleby PN, Reeves GK, Roddam AW. Endogenous Hormones and Breast Cancer
Collaborative Group. Insulin-like growth factor 1 (IGF1), IGF binding protein 3 (IGFBP3), and
breast cancer risk: pooled individual data analysis of 17 prospective studies. Lancet
Oncol. 2010;11:530-42.
39
Parkin DM. Cancers attributable to exposure to hormones in the UK in 2010.Br J Cancer.
2011;105:S42-S48.
40
Ross RK, Paganini-Hill A, Wan PC, Pike PC. Effect of hormone replacement therapy on breast
cancer risk: estrogen versus estrogen plus progestin. J Natl Cancer Inst. 2000; 92:328-32.
41
Caicoya M. Cribado de cáncer. Aten Prim. 1995;16:91-102.
42
Andermann A, Blancquaert I, Beauchamp S, Déry V. Revisiting Wilson and Jungner in the
genomic age: a review of screening criteria over the past 40 years. Bull World Health
Organ. 2008;86:317–319.
43
Nyström L, Andersson I, Bjurstam N, Frisell J, Nordenskjold B, Rutgvist LE. Longterm effects
of mammography screening updated overview of the Swedish randomized trials. Lancet.
2002;359:909-19
44
Bonfill Cosp X, Marzo Castillejo M, Pladevall Vila M, Marti J, Emparanza JI. Strategies for
increasing the participation of women in community breast cancer screening. Cochrane
Database of Systematic Reviews.2001, Issue 1. Art. Nº: CD002943.
45
Recomendación del Consejo de 2 de diciembre de 2003 sobre el cribado del cáncer. Diario
Oficial de la Unión Europea, 16 diciembre de 2003 (2003/878/CE).
46
Grupo de trabajo de la Ponencia de Cribado de la Comisión de Salud Pública. Documento
marco sobre cribado poblacional. Ministerio de Sanidad y Política Social. 2010. Disponible en :
http://www.msc.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/cribadopoblacional.htm
47
Perry N, Broeders M, Wolf C, Törnberg S, Holland R, editores. European Guidelines for quality
assurance in breast cancer screening and diagnosis. 4th Ed. Luxembourg: Office for Official
Publications of the European Communities; 2006.
Página 138 de 146
PCAI
48
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
Castells X, Sala M, Ascunce N, Salas D, Zubizarreta R, Casamitjana M. Descripción del cribado
del cáncer en España. Proyecto DESCRIC. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud.
Ministerio de Sanidad y Consumo. Barcelona: Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca
Mèdiques de Cataluña; 2007.
49
Consejería de Sanidad del Gobierno del Principado de Asturias. Detección precoz del cáncer
de
mama.
Información
para
la
población.
http://www.asturias.es/portal/site/astursalud
Oviedo;
2011.
(Inicio/Ciudadanía/Tu
Disponible
en:
salud/Prevención
de
enfermedades)
50
Bonfill X, Marzo M, Pladevall M, Martí J, Emparanza JI. Estrategias para aumentar la
participación de las mujeres en un cribaje (screening) de cáncer de mama en la comunidad
(Revisión Cochrane traducida). Biblioteca Cochrane Plus; 2008 Nº 4. Oxford: Update Software
Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com.
51
Hackshaw AK, Paul EA. Breast self-examination and death from breast cancer: a
metaanalysis. British Journal of Cancer. 2003; 88:1047–1053.
52
Kösters JP, Gøtzsche PC. Regular self-examination or clinical examination for early detection
of breast cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2003;Issue 2. Art.
53
National Collaborating Centre for Cancer. Advanced breast cancer: diagnosis and treatment.
CG 81. Cardiff, Wales:NICE; 2009.
54
Chang JH, Vines E, Bertsch H, Fraker DL, Czerniecki BJ, Rosato EF , et al. The impact of a
multidisciplinary breast cancer center on recommendations for patient management: the
University of Pennsylvania experience. Cancer. 2001;91:1231.
55
New Zealand Guidelines Group. Management of early breast cancer. Wellington: New Zealand
Guidelines Group;2009.[citado 25 Jul 2012]. Disponible en:
http://www.health.govt.nz/about-ministry/ministry-health-websites/new-zealand-guidelinesgroup?tag_id=15
56
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Breast Cancer Screening and Diagnosis Version
1:2010. Journal of the National Comprehensive Cancer Network. 2009;7.
57
Edge SB, Byrd DR, Compton CC, Fritz AG, Greene FL, Trotti A. Breast. AJCC Cancer Staging
Manual. 7th ed. New York: Springer, 2010:347-76
58
Harris L, Fritsche H, Mennel R, Norton L, Ravdin P, Taube S, et al.
American Society of
Clinical Oncology 2007 update of recommendations for the use of tumor markers in breast
cancer. J Clin Oncol. 2007;25:1-26.
Página 139 de 146
PCAI
59
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
American College of Radiology (ACR) Breast Imaging Reporting and Data System Atlas (BI-
RADS® Atlas). Reston, Va: © American College of Radiology; 2003. [citado 25 Jul 2012].
Disponible en :
http://www.acr.org/Quality-Safety/Resources/BIRADS/Mammography
60
Cardeñosa G. Imagenología mamaria. 1th ed. Journal: Buenos Aires;2005:381-394.
61
Apesteguía L, Iribar de Marcos M, López J., Mariscal A, Martínez de Vega V, Pina L, Torres M.
y Vega A. Procedimientos intervencionistas de la mama. SEDIM; 2009;5:49-63. 6:65-86. 7:87103. 8:105-113
62
Schueller G, Jaromi S, Ponhold L, Fuchsjaeger M, Memarsadeghi M, Rudas M, et al. US-guided
14-gauga core needle breast biopsy: results of a validation study in 1532 cases. Radiology.
2008; 248:406-413.
63
Vega A. Intervencionismo diagnóstico en patología de mama. Radiología. 2011;53: 531-543.
64
Protocol for the examination of specimens from patients with ductal carcinoma in situ (DCIS)
of the breast. Based on AJCC/UICC TNM 6th ed. College of American Pathologists 2009.
65
Tavassoli FA, Devilee P, eds. World Health Organization Classification of Tumours: Pathology
and Genetics of Tumours of the Breast and Female Genital Organs. Lyon: IARC Press; 2003.
66
Silverstein MJ, Poller DN, Waisman JR, Colburn WJ, Barth A, Gierson ED, Blamey RW, et al.
Prognostic classification of breast ductal carcinoma-in-situ. Lancet. 1995;345:1154–7.
67
Silverstein MJ, Lagios MD, Craig PH, Waisman JR, Lewinsky BS, Colburn WJ, et al. A
prognostic index for ductal carcinoma in situ of the breast. Cancer. 1996;77:2267–74.
68
Allred DC. Problems and solutions in the evaluation of hormone receptors in breast cancer. J
Clin Oncol. 2008;26:2433-2435.
69
Sahoo S, Lester SC. Pathology of breast carcinomas after neoadjuvant chemotherapy.
An
overview with recommendations on specimen processing and reporting. Arch Pathol Lab Med.
2009;133:633-642.
70
Weaver DL. Pathology evaluation of sentinele lymph nodes in breast cancer: protocol
recommendations and rationale. Modern Pathol. 2010;23:S26-S32.
71
Badve S, Dabbs DJ, Schnitt SJ, Baehner FL, Decker T et al.
Basal-like and triple-negative
breast cancers: a critical review with an emphasis on the implications for pathologists and
oncologists. Modern Pathol. 2010;24 157-167.
Página 140 de 146
PCAI
72
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
Leake R, Barnes D, Pinder S, Ellis I, Anderson L, Anderson T, et al. Immunohistochemical
detection of steroid receptors in breast cancer: a working protocol. J Clin Pathol. 2000;53:634635.
73
Palacios J, Andreu X, Calasanz MJ, Concha A, Corominas JM, García-Caballero T, et al.
Recomendación para la determinación de HER2 en cáncer de mama. Consenso nacional de la
Sociedad Española de Anatomía Patológica (SEAP) y de la Sociedad Española de Oncología
Médica (SEOM). Revista Española de Patología. 2009;42:3-16
74
World Health Organization. Guidelines for management of breast cancer. WHO Regional Office
for
the
Eastern
Mediterranean.
WHO;2006.
[citado
25
Jul
2012].
Disponible
en:
www.emro.who.int/dsaf/dsa697.pdf
75
Sierra A, Piñero A, Illna J. Guía Clínica de la AEC: Cirugía de la mama. 1th ed. Arán: Madrid;
2006. [citado 25 Jul 2012]. Disponible en: http://www.grupoaran.com/
76
NCCN Clinical practice guidelines in Oncology. Breast cancer. Versión I.2012. [citado 25 Jul
2012]. Disponible en:
http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp
77
Aebi S, Davidson T, Gruber G, Castiglione M. Primary breast cancer: ESMO Clinical Practice.
Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology. 2010; 21: v9–v14.
78
National Institute for Clinical Excellence. Guidance on cancer services. Improving outcomes in
breast cancer.London: National Institute for Clinical Excellence; 2002. [citado 25 Jul
2012].Disponible en: www.nice.org.uk
79
Rojas MP, Telaro E, Russo A, Moschetti I, Coe L, Fossati R, et al. Follow-up strategies for
women
treated
for
early
breast
cancer.
Cochrane
Database
Syst
Rev.
2005
Jan
25;(1):CD001768.
80
Mieog JS, van der Hage JA, van de Velde CJ. Preoperative chemotherapy for women with
operable breast cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Apr 18.
81
Krag DN, Anderson SJ, Julian TB, Brown AM, Harlow SP, Costantino JP, Ashikaga T, Weaver
DL, Mamounas EP, Jalovec LM, Frazier TG, Noyes RD, Robidoux A, Scarth HM, Wolmark N
Sentinel-lymph-node resection compared with conventional axillary-lymph-node dissection in
clinically node-negative patients with breast cancer: overall survival findings from the NSABP B32 randomised phase 3 trial. Lancet Oncol. 2010;11:927-33.
82
Spear SL, Willey SC, Robb GL y Hammond DC. Surgery of the Breast: Principles and Art. 3th
ed. New York:Lippincott Williams & Wilkins;2010.
Página 141 de 146
PCAI
83
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
National Comprehensive Cancer Network. Breast Cancer. Clinical practice guidelines in
oncology. NCCN version 3.2012.[citado 19 Jul 2012]. Disponible en:
http://www.nccn.com
84
Clarke M, Collins R, Darby S, Davies C, Elphinstone P, Evans E, et al. Effects of radiotherapy
and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15year survival: an overview of the randomised trials EBCTCG. Lancet 2005;366:2087-2106.
85
Overgaard M, Nielsen HM, Overgaard J. Is the benefit of postmastectomy irradiation limited to
patients with four or more positive nodes, as recommended in international consensus reports?
A subgroup analysis of the DBCG 82 b&c randomized trials. Radiotherapy and Oncology. 2007;
82: 247–253.
86
National Comprehensive Cancer Network. Breast Cancer. Clinical practice guidelines in
oncology. NCCN version 1.2012.[citado 5 Nov 2012]. Disponible en:
http://www.nccn.com
87
Sociedad Española de Senología y Patología Mamaria. Actualización del consenso sobre la
biopsia selectiva del ganglio centinela en el cáncer de mama. Rev Senología Patol Mam. 2010;
23, 201-208
88
National Comprehensive Cancer Network. Breast Cancer. Clinical practice guidelines in
oncology. NCCN version 2011.[citado 5 Nov 2012]. Disponible en: http://www.nccn.com
89
American Society of Clinical Oncology (ASCO). Guideline Recommendations for Sentinel
Lymph Node Biopsy in Early-Stage Breast Cancer. 2005. J Clin Oncol. 23:7703-7720.
90
Asociación Española de Cirujanos de la mama. Consenso sobre Ganglio Centinela con
Afectación Metastásica. [citado citado 5 Nov 2012]. Disponible en:
http://www.aecima.com/noticias/01052012_consenso_ganglio.htm
91
Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. Effect of radiotherapy after breast-
conserving surgery on 10-year recurrence and 15-year breast cancer death: meta-analysis of
individual patient data for 10 801 women in 17 randomised trials. Lancet. 2011;378:771.
92
Ragaz J, Olivotto IA, Spinelli JJ, Phillips N, Jackson SM, Wilson KS, et al. Locoregional
radiation therapy in patients with high-risk breast cancer receiving adjuvant chemotherapy: 20years results of the British Columbia randomized trial. JNCI;200597:116-26
93
Polgár C, Van Limbergen E, Pötter R, Kovács G, Polo A, Lyczek J, et al. Patient selection for
accelerated partial-breast irradiation (APBI) after breast-conserving surgery: recommendations
of the Groupe Européen de Curiethérapie-European Society for Therapeutic Radiology and
Página 142 de 146
PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
Oncology (GEC-ESTRO) breast cancer working group based on clinical evidence (2009).
Radiother Oncol. 2010 Mar;94(3):264-73.
94
Polgár C, Van Limbergen E, Pötter R, Kovács G, Polo A, Lyczek J, Patient selection for
accelerated partial-breast irradiation (APBI) after breast-conserving surgery: recommendations
of the Groupe Européen de Curiethérapie-European Society for Therapeutic Radiology and
Oncology (GEC-ESTRO) breast cancer working group based on clinical evidence (2009).
95
Goldhirsch A, Ingle JN, Gelber RD, Coates AS, Thürlimann B, Senn HJ. Thresholds
for therapies: highlights of the St Gallen International Expert Consensus on the primary therapy
of early breast cancer 2009. Ann Oncol. 2009;20:1319-29.
96
Peto R, Davies C, Godwin J, Gray R, Pan HC, Clarke M, et al. Early Breast Cancer Trialists'
Collaborative Group. Comparisons between different polychemotherapy regimens for early
breast cancer: meta-analyses of long-term outcome among 100,000 women in 123 randomised
trials. Lancet. 2012 ;4;379:432-44.
97
Brufman G, Colajori E, Ghilezan N, Lassus M, Martoni A, Perevodchikova N, et al. Doubling
epirubicin dose intensity (100 mg/m2 versus 50 mg/m2) in the FEC regimen significantly
increases response rates. An international randomised phase III study in metastatic breast
cancer. The Epirubicin High Dose (HEPI 010) Study Group. Ann Oncol. 1997;8:155-62.
98
Brenner T, Duggal S, Natale J, Wirth SM. Treatment protocols for breast cancer. UpToDate
2012.[citado 11 Dic 2012). Disponible en: http://www.uptodate.com.
99
London & South East Medicines Information Service. APC/DTC briefing. Evidence to support
the use of FEC-T as an alternative to TAC for the adjuvant treatment of node positive breast
cancer. LCNDG; June 2007.
100
Davies C, Pan H, Godwin J, Gray R, Arriagada R, Raina V, et al. For the Adjuvant Tamoxifen:
Longer Against Shorter (ATLAS) Collaborative Group. Long-term effects of continuing adjuvant
tamoxifen to 10 years versus stopping at 5 years after diagnosis of oestrogen receptor-positive
breast cancer: ATLAS, a randomised trial. Lancet. 2012 Dec 4. pii: S0140-6736(12)61963-1.
101
NCCN Clinical practice guidelines in Oncology. Distress Management. Versión I.2013 [citado
18 Feb 2013]. Disponible en: http://www.nccn.org/index.asp.
Página 143 de 146
PCAI
102
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
International Breast Cancer Study Group (IBCSG), Castiglione-Gertsch M, O'Neill A, Price
KN, Goldhirsch A, Coates AS, Colleoni M,Nasi ML, Bonetti M, Gelber RD. Adjuvant chemotherapy
followed by goserelin versus either modality alone for premenopausal lymph node-negative
breast cancer: a randomized trial. J Natl Cancer Inst. 2003 Dec 17;95(24):1833-46.
103
Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group. Effects of chemotherapy and hormonal
therapy for early breast cancer on recurrence and 15-year survival: an overview of the
randomised trials. Lancet. 2005;365:1687-1717.
104
Kaufmann
M,
Von
Minckwitz
G,
Mamounas
EP,
Cameron
D,
Carey
LA,
et
al.
Recommendations from an international consensus conference on the current status and future
of
neoadjuvant
systemic
therapy
in
primary
breast
cancer.
Ann
Surg
Oncol.
DOI
10.1245/s10434-011-2108-2.
105
Connolly R, Vered S. A multidisciplinary approach to neoadjuvant therapy for primary
operable breast cancer. Cancer Network. 2010
106
Piroth MD, Pinkawa M,
Gagel B, Stanzel S, Asadpour B, et Eble MJ. Sequencing
chemotherapy and radiotherapy in locoregional advanced breast cancer patients after
mastectomy – a retrospective análisis. BMC Cancer. 2008; 8: 114.
107
Albain KS, Barlow WE, Ravdin PM, Farrar WB, Burton GV, Ketchel SJ, et al. Breast Cancer
Intergroup of North Americ. Adjuvant chemotherapy and timing of tamoxifen in postmenopausal
patients with endocrine-responsive, node-positive breast cancer: a phase 3, open-label,
randomised controlled trial. Lancet. 2009 Dec 19;374(9707):2055-63.
108
Kaufmann
M, Hortobagyi
GN, Goldhirsch
A, Scholl
S, Makris
A, Valagussa
P,
et
al.
Recommendations from an international expert panel on the use of neoadjuvant (primary)
systemic
treatment
of
operable
breast
cancer:
an
update.
J
Clin
Oncol. 2006
Apr
20;24(12):1940-9.
109
Khatcheressian JL, Wolff AC, Smith TJ, et al. American Society of Clinical Oncology. Update
of the breast cancer follow-up and management guidelines in the adjuvant setting. J Clin Oncol.
2006;24:5091-5097.
110
Cardoso F, Harbeck N, Fallowfield L, Kyriakides S, Senkus E, on behalf of the ESMO
Guidelines Working Group. Locally recurrent or metastatic breast cancer: ESMO Clinical practice
guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology.2012; 23:vii11-vii9.
111
Taggart FM, Donnelly PK, Dunn JA. Options for early breast cancer follow-up in primary and
secondary care - a systematic review. BMC Cancer. 2012;;12:238
Página 144 de 146
PCAI
112
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
Derogatis LR, Morrow G, Fetting J, Penman D, Piasetsky S, Schmle AM, et al. The prevalence
of psychiatric disorders among cancer patients. J Amer Med Assoc. 1983; 249:751-757.
113
Pollán M, García Mendizábal MJ, Pérez-Gómez B, Aragonés N, Lope V, Pastor R, et al.
Situación epidemiológica del cáncer de mama en España. Psicooncología. 2007; 4(2-3): 231248.
114
Die Trill M, Die Goyanes A. El cáncer de mama. En: Die Trill M. (ed.). Psico-oncología. Ades
Ediciones, 2003.
115
Fawzy FI, Fawzy NW, Arndt LA, Pasnau RO. Critical review of psichosocial interventions in
cancer care. Arch Gen Psychiatry 1995 Feb; 52(2):100-13.
116
Carlsson M, Hamrin E. Psychological and psichosocial aspects of breast cancer and breast
cancer treatment. A literature review. Cancer Nursing 1994; 17 (5): 418-428.
117
Keller M, Sommerfeldt S, C, Knight L, RiesbeckM, LöweB, et al. Recognition of distress and
psychiatric morbidity in cancer patients: a multi-method approach. Annals of Oncology.
2004;15:1243–1249.
118
Merckaert I, Libert Y, Delvaux N, Marchal S, Boniver J, Etienne AM, et al. Factors that
influence physicians’ detection of distress in patients with cancer: can a communication skills
training program improve physicians' detection?. Cancer. 2005;104:411-21.
119
Gil F, Sirgo A. El modelo de interconsulta en Psico-Oncología: Evaluación e intervención.
Manual de Psico-Oncología. 1th ed. Madrid: Nova Sidonia; 2000.
120
Holland JC. Preliminary guidelines for the management of distress. Oncology; NCCN
Proceedings. 1997; 11:109–114.
121
NCCN Clinical practice guidelines in Oncology. Distress Management. Versión I.2010. [citado
19 Jul 2012]. Disponible en: http://www.nccn.org/index.asp.
122
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of breast cancer in women. SIGN
84. 2005. [citado 19 Jul 2012]. Disponible en : http://www.sign.ac.uk/
123
Veronesi P, Intra M, Vento AR, Naninato P, Caldarella P, Paganelli G, et al. Sentinel lymph
node biopsy for localised ductal carcinoma in situ? Breast. 2005 Dec;14(6):520-2.
124
Intra M, Rotmensz N, Veronesi P, Colleoni M, Iodice S, Paganelli G, Viale G, Veronesi U.
Sentinel node biopsy is not a standard procedure in ductal carcinoma in situ of the breast: the
experience of the European institute of oncology on 854 patients in 10 years. Ann Surg. 2008
Feb;247(2):315-9.
Página 145 de 146
PCAI
125
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama
Silverstein MJ. The University of Southern California/Van Nuys prognostic index for ductal
carcinoma in situ of the breast. Am J Surg Pathol. 2003;186:337–343
126
Lastra-Aras E, Robles-Díaz L, Guillén-Ponce C, Alba E, Cruz JJ. SEOM recommendations on
the structure and operation of hereditary cancer genetic counseling units (HCGCUs).Clin Transl
Oncol. 2013; 15:20-5.
127
Domchek SM, Friebel TM, Singer CF, Evans DG, Lynch HT, Isaacs C, et al. Association of risk-
reducing surgery in BRCA1 or BRCA2 mutation carriers with cancer risk and mortality. JAMA.
2010;304:967-75.
128
Brekelmans CT, Seynaeve C, Bartels CC, Tilanus-Linthorst MM, Meijers-Heijboer EJ, Crepin
CM, el al. Rotterdam Committee for Medical and Genetic Counseling. Effectiveness of breast
cancer surveillance in BRCA1/2 gene mutation carriers and women with high familial risk. J Clin
Oncol. 2001;19:924-30.
129
Warner E. The role of magnetic resonance imaging in screening women at high risk of breast
cancer. Top Magn Reson Imaging. 2008;19163-9.
130
NCCN Clinical practice guidelines in Oncology. Breast cancer risk reduction. Versión 2.2010.
[citado 19 Jul 2012]. Disponible en: http://www.nccn.org/index.asp.
131
Morrow M, Harris JR, Schnitt SJ. Surgical margins in lumpectomy for breast cancer—bigger is
not better. N Engl J Med. 2012;5:79-82.
132
Arnould L, Coudert B and Fumoleau P. Is Immunohistochemistry Less Sensitive Than
Quantitative Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction for Hormone Receptor Status
Determination in Breast Cancer? J Clin Oncol. 2008;26:2433-2435.
133
Zimond AS y Snaith RP. The Hospital Anxiety and Depression scale. Acta Psychiatr Scand.
1983;67:361-370.
134
Quintana JM, Padierna A, Esteban C, Arostegui I, Bilbao A, Ruiz I. Evaluation of the
psychometric characteristics of the Spanish version of the Hospital Anxiety and Depression
Scale. Acta Psychiatr Scand. 2003 Mar;107(3):216-21.
.
Página 146 de 146