Tesis - Dirección General de Servicios Telemáticos

Universidad de Colima
Facultad de Medicina
INCIDENCIA DE DIABETES MELLITUS GESTACIONAL
EN EMBARAZADAS CON FACTORES DE RIESGO EN
EL HOSPITAL REGIONAL UNIVERSITARIO EN EL 2005
TESIS
que para obtener el grado de
Médico especialista en ginecología y obstetricia
Presenta
Dra. Lucía García Reyes.
Asesores:
Clínico: Dra. Rosalinda Bayardo Tortolero
Básico: M. en C. Jaime Silva Solórzano
Colima, Col. Marzo del 2006
CARTA DE TERMINACION
Esta tesis fue realizada para obtener el grado de especialidad médica, haciendo constar que
se encuentra terminada con base en los objetivos planteados, y en la redacción necesaria para
su revisión final y trámite de titulación; en el mes de marzo de 2006.
______________________________
Lucia García Reyes.
______________________________
M.C. Jaime Eduardo Silva Solórzano.
Cirujano, Angiólogo
______________________________
Dra. Rosalinda Bayardo Tortolero
Médico Ginecobstetra.
ABREVIATURAS
IMC
Índice de masa corporal
DM
Diabetes mellitus
DMG
Diabetes mellitus gestacional
IMSS
Instituto Mexicano del Seguro Social
CTG
Curva de tolerancia a la glucosa
HAS
Hipertensión arterial sistémica
AHF
Antecedentes heredo familiares
SDG
Semanas de gestación
ÍNDICE
RESUMEN EN ESPAÑOL .................................................................................. I
RESUMEN EN INGLES ..................................................................................... II
INTRODUCCION ................................................................................................ III
CAPITULO I: ANTECEDENTES ....................................................................... 1
1.1 Clasificación de la diabetes mellitus ......................................................... 1
1.2 Repercusiones fetales ................................................................................ 3
1.3 Repercusiones maternas ............................................................................ 3
1.4 Diagnóstico actualizado de la DMG.......................................................... 4
CAPITULO II: DEFINICION DEL PROBLEMA ............................................. 6
2.1 Planteamiento del problema ...................................................................... 7
2.2 Justificación .............................................................................................. 7
2.3 Objetivo ..................................................................................................... 8
2.3.1. Objetivo general ................................................................................ 8
CAPITULO III: MATERIAL Y METODO......................................................... 9
3.1 Criterios de selección ................................................................................ 9
3.2 Definición de variables .............................................................................. 9
3.2.1. Variable dependiente ......................................................................... 9
3.2.2. Otras variables ................................................................................... 10
3.3 Descripción del estudio ............................................................................. 11
3.4 Análisis estadístico .................................................................................... 13
3.5 Aspectos éticos .......................................................................................... 13
CAPITULO IV: RESULTADOS ......................................................................... 13
CAPITULO V: DISCUSIÓN ............................................................................... 17
CAPITULO VI: CONCLUSIONES..................................................................... 18
ANEXO 1 ............................................................................................................. 20
ANEXO 2 ............................................................................................................. 21
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ................................................................. 23
INDICE DE TABLAS Y FIGURAS
TABLA 1. Pacientes según factores de riesgo ..................................................... 14
FIGURA 1. Presencia de factores de
riesgo en pacientes con sospecha clínica .............................................................. 14
TABLA 2. Pacientes según el escrutinio .............................................................. 15
FIGURA 2. Presencia de factores
de riesgo en pacientes con DMG. ......................................................................... 16
TABLA 3. Presencia de complicaciones
en pacientes con DMG. ........................................................................................ 16
RESUMEN:
INTRODUCCION
La
diabetes mellitus gestacional (DMG) es un tipo de diabetes identificada por
primera vez durante el embarazo, se estima que ocurre
en 1 a 14% de las gestantes
dependiendo de la población estudiada (1, 2). En México la incidencia de DMG va de 4.3% a
valores superiores al 6.0% (1, 3). En el Hospital Regional Universitario se carecen de
protocolos para su estudio.
OBJETIVO:
Conocer la incidencia de DMG en embarazadas con factores de riesgo en el Hospital
Regional Universitario de Colima.
MATERIAL Y METODO:
Estudio descriptivo prospectivo de casos consecutivos que se presentaron en el mes de
septiembre a diciembre del 2005, realizándose prueba de escrutinio con 50 g de glucosa a la
hora a toda paciente con factores de riesgo y CTG a toda paciente con resultado de escrutinio
mayor a 130mg/dl
RESULTADOS
Se revisó de septiembre a diciembre del 2005, n=817 pacientes que acudieron por
primera vez a la consulta externa de obstetricia obteniéndose una incidencia del 4.6%.
CONCLUSION:
La incidencia obtenida es similar a lo reportado a nivel nacional, pero puede ser menor
o mayor si se establecen protocolos de detección permanente.
I
ABSTRACT.
INTRODUCTION
The gestacional diabetes mellitus (DMG) is a type of diabetes identified for the first
time during the pregnancy, esteem that happens in 1 to 14% of the gestantes depending on the
studied population (1, 2). In Mexico the DMG incidence goes of 4.3% to values superior to the
6.0% (1, 3). In the University Regional Hospital they are lacked protocols for its study.
OBJECTIVE:
To know the incidence embarrassed DMG in with risk factors in the University
Regional Hospital.
MATERIAL AND METODO:
Prospective descriptive study of consecutive cases that they appeared in the month of
September to December of the 2005, being made test of scrutiny with 50 g of glucose to the
hour to all patient with factors of risk and GTT to all patient with result of greater scrutiny to
130mg/dl
RESULTS:
The annual incidence of gestacional diabetes mellitus en the university Regional
Hospital for the 2005 was of 4.6%.
CONCLUSION:
The obtained incidence is similar to the reported thing at national level, but it can be
smaller or greater if protocols of permanent detection settle down.
II
INTRODUCCION
La Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) es una alteración en el metabolismo de los
hidratos de carbono, que se detecta por primera vez en la gestación, independientemente de su
manejo ya sea con dieta o con dieta más insulina, y si persiste o no después de la gestación,
puede mostrar una severidad variable desde leve hasta muy grave y puede ocasionar
complicaciones maternas y fetales, si no se detecta a tiempo o se maneja de forma adecuada.
La DMG se estima que ocurre del 1 al 14% de las gestantes dependiendo de la
población estudiada (1, 2). La Asociación Americana de Diabetes (AAD) calcula que la DMG
ocurre en aproximadamente el 7% de los embarazos en los Estados Unidos, en México se han
realizado varios estudios para investigar la prevalencia de DMG la cual va del 4.3% al 11%(3,
4).
El diagnóstico se sospecha con una prueba de escrutinio aplicada a pacientes con
factores de riesgo sin importar la edad gestacional y se confirma con la curva de tolerancia a la
glucosa (5).
La finalidad de este estudio descriptivo- observacional es estimar la incidencia de
DMG en embarazadas con factores de riesgo en el Hospital Regional Universitario en un
periodo de cuatro meses, utilizando para ello prueba de escrutinio y confirmación con curva
de tolerancia a la glucosa (CTG).
III
I. ANTECEDENTES CIENTIFICOS.
La Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) se estima que ocurre del 1 a 14% de las
gestantes dependiendo de la población estudiada, con una tasa de mortalidad perinatal del 2 al
5% (1, 2).
La DMG se define como una intolerancia a los carbohidratos que se detecta por primera
vez en el embarazo, independientemente de que requiera o no insulina (3, 6).
1.1 CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES MELLITUS.
Diabetes Pregestacional:
•
Diabetes tipo 1
•
Diabetes tipo 2
•
Diabetes resultante de otras causas patológicas o secundarias
Diabetes Gestacional:
•
Controlada solo con dieta
•
Requiere insulina (7, 8).
En la embarazada el metabolismo se adapta para cubrir las necesidades maternas y para
cubrir las necesidades de la unidad fetoplacentaria, la glucosa no solo proporciona la energía
para la síntesis de otras proteínas sino que también es la precursora de la síntesis de las grasas
y de la formación de glucógeno, el cual es almacenado en el hígado y músculos del feto (7).
1
La glucosa es transferida al feto por medio de difusión facilitada, estando mediada por un
transportador pero es independiente de la energía, a diferencia de lo que sucede con la
glucosa, no hay transferencia maternofetal de insulina o glucagón por lo que el uso fetal de la
glucosa está determinado por la producción fetal de insulina, la cual es estimulada por la
presencia de glucosa transferida a través de la placenta (7).
Durante el embarazo la homeostasis de la glucosa materna esta alterada por los niveles
crecientes de estrógenos y progesterona, durante la segunda mitad del embarazo se caracteriza
por un aumento de los niveles de glucosa que es consecuencia de un aumento de la producción
de hormonas placentarias contrainsulinicas tales como:
1. lactógeno placentario humano,
2. cortisol,
3. los estrógenos,
4. la hormona del crecimiento humana y la prolactina, las acciones de estas hormonas
son las responsables de la resistencia de insulina,
5. disminución de los depósitos de glucógeno y del aumento de la producción de
glucosa hepática, lo que se traduce en una hiperglucemia,
6. insulinazas placentarias,
7. destrucción de insulina por el riñón (7, 9, 10, 11).
La gran mayoría de mujeres con diabetes gestacional no presentan signos ni síntomas,
traduciéndose en un incremento de la morbilidad materno fetal (7).
El metabolismo anormal de los carbohidratos durante el embarazo repercute en el feto y
la madre.
2
1.2 REPERCUSIONES FETALES.
Algunos estudios han demostrado un mayor riesgo de abortos espontáneos en el primer
trimestre (2).
La tasa de mortinatos varía del 1 al 3% observándose con mayor frecuencia a las 36
semanas de gestación (SDG), las malformaciones fetales son 7-15 veces más frecuentes, en el
neonato los hallazgos comunes son macrosomía, hipoglucemia, síndrome de dificultad
respiratoria, hipocalcemia neonatal y disminución de los niveles de calcio y potasio,
hiperbilirrubinemia, policitemia, muerte fetal tardía, etc. (7, 9).
1.3 REPERCUSIONES MATERNAS.
Las complicaciones que se presentan en la madre en el embarazo diabético son
presencia de cuadros de hipoglucemias, efecto Somogyi, cetoacidosis diabética, abortos,
hasta complicaciones crónicas como la neuropatía, retinopatía, trabajo de parto pretérmino,
polihidramnios, hipertensión inducida por el embarazo así como el incremento de la cesárea
(7, 9). La preclampsia-eclampsia afecta 10 a 25% de las gestantes diabéticas (9).
Dentro de las complicaciones obstétricas en una revisión de pacientes diabéticas
durante un lapso de dos décadas se demostró una tasa de mortalidad materna 0.11%, diez
veces más elevada que la tasa de mortalidad materna en la población general (2).
3
1.4 DIAGNOSTICO DE LA DIABETES MELLITUS GESTACIONAL (12).
1. Según la cuarta conferencia internacional de trabajo en diabetes gestacional, realizada
en 1998 debe sospecharse de DMG, a toda mujer que en su primera consulta en sus
datos elementales de la historia clínica, tenga los siguientes factores de riesgo.
a)
Edad mayor a 25años o menor de 25años con otro factor de riesgo,
b)
Carga genética de diabetes en familiares de primera línea,
c)
Obesidad más de 20% de su peso ideal en exceso de grasa corporal o índice de
masa corporal mayor de 27 Kg./m2 (peso/talla2),
d)
Antecedentes obstétricos de óbitos, abortos, productos macrosómicos,
mortinatos, malformaciones congénitas,
e)
Hipertensión arterial, preclampsia, eclampsia, glucosuria, diabetes gestacional
previa,
2. La prueba de escrutinio se debe realizar en la semana 24 a 28 de gestación o antes en
las pacientes que se identifiquen con factores de riesgos (13). En éstas pacientes, una
glucemia de ayuno normal (<100mg/dl) no descarta diabetes, por lo que debe pedirse
un examen de escrutinio, que consiste en dar una toma de 50 g de glucosa oral y pedir
una glucemia, una hora después de su toma.
•
Criterios de interpretación:
•
Normal <130mg/dl
•
Sospechosa > 130 a 199mg/dl.
3. A las pacientes sospechosas en la prueba de escrutinio con 50 g de glucosa y examen
en una hora con valores entre 130 y 199 deberán pasar a un examen especial
confirmatorio que es la curva de tolerancia oral a la glucosa con 100 g. de glucosa a la
1, 2 y 3 horas con los siguientes criterios para la interpretación (12).
4
• Ayuno 95mg/dl.
• 1 hora 180mg/dl.
• 2 hora 155mg/dl.
• 3 hora 140mg/dl.
4. Criterios: dos valores iguales o mayores a los señalados son concluyentes DMG (12).
Criterios de buen control en DMG son glucemias en ayuno de menos 95mg/dl, glucemia a
la hora post-prandial menor de 140mg/dl a las dos horas post-prandial de menos de 120mg/
dl (12).
El tratamiento en la DMG confirmada se realiza mediante seguimiento estricto de niveles
sericos de glucosa pre y post-prandial así como pruebas de bienestar fetal, medidas higiénicodietéticas y el uso o no de insulina, consideraciones que solo las mencionamos pues no es
tema a tratar.
5
II. DEFINICION DEL PROBLEMA.
La incidencia de DMG informada a nivel mundial oscila entre 1 al 5%(2). La ADA
calcula que la DMG ocurre en aproximadamente 7% de todos los embarazos en los Estados
Unidos, lo que equivale a más de 200, 000 casos anuales, con una prevalencia que va del 1 al
14% de los embarazos (4). Se han realizado varios estudios en México para investigar la
prevalencia de DMG, Forsbach y cols. (1986) llevaron a cabo un estudio en el IMSS en
monterrey donde encontraron una incidencia de 4.3% (3, 4). Tamez y cols (1993) encontraron
una prevalencia en monterrey del 6.0%(4). Meza y cols, (1995) reportó una prevalencia en
Ciudad Juárez del 11% (4). En el Hospital “Luis Castelazo Ayala” del IMSS en la ciudad de
México, se observó en un estudio la incidencia del 7% (3, 10).
Se hace una prueba para identificar un grupo en riesgo alto de algún trastorno en
particular, a este respecto, una prueba de detección o escrutinio difiere de una diagnóstica, ya
que se identifican aquellas personas que en realidad tienen el trastorno más que un alto riesgo
(14). La más temprana y simple prueba de detección de DMG es la elaboración de una historia
clínica que identifique los factores de riesgo en los antecedentes las mujeres con DMG
detectada por estudios realizados en grandes grupos muéstrales encontrando que el 53% de la
diabéticas tenían factores de riesgo (14, 15, 16).
En la cuarta conferencia internacional sobre diabetes gestacional, se acordó que toda
embarazada debe ser sometida a una prueba de detección o escrutinio entre las 24 y 28 SDG o
a cualquier edad de la gestación, que tenga factores de riesgo para diabetes mellitus (12).
Esta prueba de escrutinio consiste en la administración de 50 g de glucosa vía oral y
toma de muestra de sangre a la hora, para determinar la glucosa en plasma. Si la cifra de
glucosa es mayor o igual a 130mg/dl., se considera sospechosa y se deberá realizar una
segunda prueba confirmatoria, la sensibilidad de la prueba de escrutinio es de
aproximadamente 80% con una especificidad aproximadamente del 90% (3, 9).
6
La prueba diagnostica que se utiliza para saber si un individuo tiene definitivamente la
enfermedad, es la curva de tolerancia a la glucosa que tiene una sensibilidad 94%
y
especificidad del 90% (14).
La trascendencia del estudio es que en nuestro hospital no se realizan las pruebas de
escrutinio ni la curva de tolerancia a la glucosa, siendo importantes para establecer o descartar
el diagnóstico.
2.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.
¿Cuál es la incidencia de Diabetes Mellitus Gestacional en embarazadas con factores
de riesgo en el Hospital Regional Universitario de septiembre a diciembre del 2005?
2.2 JUSTIFICACION DEL PROYECTO.
La posibilidad de manejar una diabética embarazada no es baja, tomando en cuenta que
la diabetes mellitus tipo 2 en México ocupa el 6 lugar entre las enfermedades crónico
degenerativas, con una frecuencia de 6-9% de la población (17). La frecuencia de DMG en
diferentes estudios es de 1 al 5% (2), aunque muy probablemente sea mayor, algunos sugieren
hasta el 12% en México, dado que las pruebas o no se aplican o no se realiza un seguimiento
de estas (17).
En el Hospital Regional Universitario el diagnóstico no se esta realizando de acuerdo a
los lineamientos internacionales, no se toman en el laboratorio clínico pruebas de escrutinio ni
curvas de tolerancia a la glucosa muy a pesar de lo que establece la norma oficial mexicana
NOM-015-SSA2-1994, para la prevención y tratamiento y control de la diabetes la cual
sugiere la aplicación de la pruebas de escrutinio con 50 g de glucosa en pacientes con factores
7
de riesgo y en caso de resultado sospechoso aplicar curva de tolerancia a la glucosa con 100 g
de glucosa
La finalidad del estudio es establecer la incidencia y con ello iniciar con protocolos de
detección y manejo en el Hospital Regional Universitario.
2.3 OBJETIVO.
•
Conocer la incidencia de Diabetes Mellitus Gestacional en embarazadas con factores
de riesgo en el Hospital Regional Universitario de Colima en el periodo comprendido
de septiembre a diciembre del 2005.
8
III. MATERIAL Y METODO.
Es un estudio descriptivo observacional de casos consecutivos, se estudiaron 817
pacientes que acudieron a la consulta externa de primera vez de obstetricia del Hospital
Regional Universitario en el mes de septiembre a diciembre del 2005 de las cuales se
ingresaron a 43 que cumplieron los criterios de selección.
3.1 CRITERIOS DE SELECCIÓN.
Para la selección de las pacientes se consideraron a todas aquellas que tenían uno mas
de los siguientes criterios de inclusión o factores de riesgo, a) estar embarazada, b) I. M. C
igual o mayor a 27 Kg. /m2, c) antecedentes de óbitos, abortos, malformaciones congénitas,
productos macrosómicos, preclampsia, eclampsia, así como hipertensión crónica, glucosuria,
d) a toda embarazada con prueba de escrutinio positivo, carta de consentimiento firmada.
Se excluyeron a las pacientes con: a) diabetes pregestacional, b) todas las embarazadas
sin factores de riesgo.
3.2 DEFINICION DE VARIABLES.
3.2.1 Variable dependiente.
Diabetes mellitus gestacional es una alteración en el metabolismo de los hidratos de
carbono, que se detecta por primera vez en la gestación, y se considera variable dependiente,
que para la integración del diagnóstico en este estudio se utilizo la curva de tolerancia a la
glucosa de 3 horas con 100 g de glucosa (12).
9
Diagnostico presuntivo de DMG se considero a toda paciente con prueba de escrutinio
con 50 g de glucosa a la hora con un valor de glucosa serica mayor a 130mg/dl. (17).
3.2.2 Otras variables.
Para considerar pacientes con factores de riesgo se consideraron la presencia de las
siguientes variables independientes:
-Antecedentes familiares para diabetes mellitus: se consideraron a familiares de primer y
segundo grado.
-Sobrepeso. Índice de masa corporal mayor a 27 Kg. /m2. (17).
-Antecedente de óbitos. Muerte de un producto de la concepción, antes de su expulsión o
su extracción completa del cuerpo de la madre ocurrida después de las 20sdg (17).
-Antecedentes de aborto: expulsión del producto de la gestación durante las primeras 20
semanas de embarazo o pesa menos de 499gramos (17).
-Antecedentes de producto macrosómico: producto con peso al nacer de 4 kilogramos o
más.
- Antecedentes de malformaciones congénitas
-Hipertensión arterial sistémica detectada antes del embarazo o antes de las 20 semanas de
la gestación actual.
10
-Antecedente de preclampsia la cual se define como síndrome que complica el embarazo
después de las 20 semanas de gestación o en el puerperio hasta los 14 días caracterizado por
hipertensión arterial, edema, proteinuria significativa (17).
-Antecedente de eclampsia la cual incluye la definición anterior más la presencia de crisis
convulsivas (17).
- Presencia de glucosuria.
-Antecedente de diabetes mellitus gestacional en embarazos previos
Estas anteriores solo se consideraron su presencia o ausencia (si o no) en el cuestionario
dirigido.
3.3 DESCRIPCION DEL ESTUDIO.
A las pacientes embarazadas que acudieron a la consulta externa de primera vez de
obstetricia se evaluó si cumplían con los criterios de selección, mediante el interrogatorio
dirigido, en ese momento se consideró si el paciente participaría en el estudio y de ser
aceptado se le solicitó que firmara la carta de consentimiento informado (anexo 1).
Posteriormente se le realizó historia clínica completa, con ficha de identificación,
exploración física que consistió en tomar peso, talla, presión arterial, medición del fondo
uterino con cinta métrica y determinación de la frecuencia cardiaca fetal por medio de
tococardiografo, en busca de factores de riesgo vaciando sus datos en la hoja de selección
(anexo 2), las que contaron con uno o más factores de riesgo se les citó al día siguiente a las
07:00hrs de la mañana para pruebe de escrutinio, con un ayuno de 8 a 12hrs . A su llegada se
les administró vía oral 50 g de glucosa disuelta en 250 ml de agua y exactamente a la hora de
su administración se tomó muestra sanguínea de la vena basílica en una cantidad de 4 ml que
11
se almacenó en un tubo sin anticoagulante el cual fue sometido inmediatamente a
su
procesamiento automático en un equipo VITROS 250 localizado en el laboratorio de análisis
clínicos del Hospital Regional Universitario.
Una vez obtenido los resultados se consideraron valores sospechosos aquellos mayores de
130mg/dl de glucosa serica. Se les citó entonces por medio de vía telefónica en la misma
semana para toma de CTG a las 07:00hrs con ayuno de 8 a 12hrs, a su llegada se les sentó, se
colocó catéter numero 16 en vena periférica, se tomó una muestra inicial en ayuno de 4ml de
sangre almacenándose en tubo sin anticoagulante y se envió inmediatamente a su
procesamiento en el laboratorio, se deja catéter para toma de las siguientes muestras, se
administro vía oral 100 g de glucosa disuelta en 250 ml de agua y exactamente a la hora de la
carga se tomó la siguiente muestra para determinar la glucosa serica poscarga a la primer hora
y se envió esta inmediatamente para su procesamiento, lo mismo se realizó a las 2 y 3 horas de
la poscarga, cuando se recabaron la totalidad de los resultados se interpretó la muestra como
positiva de acuerdo a los criterios de O Sullivan-Mahan, modificado de Carpentier con 100 g
a las 3 horas, por lo menos dos o mas valores mayores a (12, 13) :
•
Ayuno 95mg/dl.
•
1 hora 180mg/dl.
•
2 hora 155mg/dl.
•
3 hora 140mg/dl.
Si la paciente resulto diabética gestacional, se canalizó a embarazo de alto riesgo para su
tratamiento.
12
3.4 ANALISIS ESTADISTICO.
Se determino realizar el estudio de casos consecutivos en un periodo de 4 meses, en el
cual se entrevistaron a 817 pacientes que acudieron a la consulta externa de primera vez de
obstetricia, identificando a 43 con factores de riesgo.
3.5 ASPECTOS ÉTICOS.
La investigación realizada, considerada un estudio de riesgo mínimo, y considerando los
derechos humanos se les solicitó la firma de la carta de consentimiento informado (anexo 1).
Fue sometida a la consideración del departamento de Enseñanza e Investigación del Hospital
Regional Universitario la cual se realizó de acuerdo a las normas de la Ley General de Salud
de México y la Declaración de Helsinki actualizada en el 2000.
IV. RESULTADOS.
En el periodo comprendido de septiembre a diciembre del 2005, acudieron 817
pacientes de primera vez a la consulta externa de obstetricia de las cuales se encontraron 43
pacientes con factores de riesgo deacuerdo a la hoja de selección estas representan el 5.3 %
del total.
13
Tabla 1. Pacientes según factores de riesgo
FACTORES DE RIESGO
%
No. PACIENTES
Sin factores de riesgo
774
94.7
Con factores de riesgo
43
5.3
817
100
Total
En la siguiente figura se observa la presencia de los factores de riesgo en las 43
pacientes
Figura 1. Presencia de factores de riesgo.
FACTORES DE RIESGO
60%
55,80%
50%
39,50%
40%
34,80%
30%
20%
9,30%
10%
9,30%
9,30%
4,60%
2,30%
0%
0%
IA
IA
EV
R
D
M
G
PR
O
SU
G
LU
C
EC
LA
M
PS
A
A
AS
EC
LA
M
PS
PR
H
RM
M
A
LF
O
O
S
CR
A
M
A
BO
RT
O
S
IT
O
S
O
B
A
HF
0%
14
Estas 43 pacientes puesto que tenían la presencia de factores de riesgo se les realizó
prueba de escrutinio, en la tabla 2 encontramos que el 86% (n=37) presentaron un escrutinio
negativo y que el 14%(n=6) correspondieron a pacientes con escrutinio positivo.
Tabla 2. Pacientes según el escrutinio
ESCRUTINIO
No. PACIENTES
%
Escrutinio negativo
37
86
Escrutinio positivo
6
14
43
100
Total
A las 6 pacientes con escrutinio sospechoso, se les realizó de CTG donde se confirmó
el diagnóstico en solo 2 de ellas, por lo que la incidencia de DMG de septiembre a diciembre
del 2005 en embarazadas con factores de riesgo fue de 4.6% (2/43 X 100). La edad promedio
que se presento fue de 26.5 años, las dos en su segunda gesta, con un promedio de edad al
establecerse el diagnostico de 34 SDG y un IMC promedio de 41kg/m2.
15
En la siguiente figura se observa la presencia de los factores de riesgo en las pacientes
con DMG.
Figura 2.
PRESENCIA DE FACTORES DE RIESGO EN PACIENTES CON
DIABETES GESTACIONAL
120%
100%
100%
80%
60%
50%
40%
20%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
IA
IA
EV
R
D
M
G
PR
O
SU
G
LU
C
EC
LA
M
PS
A
A
AS
PR
EC
LA
M
PS
LF
O
M
A
H
RM
O
S
CR
A
M
BO
A
O
B
A
HF
IT
O
S
RT
O
S
0%
El 100% de las pacientes con DMG se complicaron con preclampsia, presencia de
productos macrosómicos, y resolución del parto por
cesárea. Solo una
presentó
polihidramnios.
Tabla 3. Presencia de complicaciones en pacientes con DMG
COMPLICACIONES
n=2 DMG
%
macrosómicos
2
100%
cesárea
2
100%
preclampsia
2
100%
polihidramnios
1
50%
16
Es importante mencionar que a las 6 semanas después del parto se descarto que se
hayan tratado DM tipo 2 con una prueba de tolerancia a la glucosa con 75gramos, en las 2
pacientes. (8, 13).
V. DISCUSION.
Encontramos una incidencia del 4.6% similar a la reportada en la literatura a nivel
mundial que oscila entre 1 al 5%(2). Y a nivel nacional donde se ha establecido una incidencia
que va del 4.3 a 17% (3, 4, 10). Sin embargo el periodo de estudio fue corto, pudiéndose
encontrar una incidencia mayor o menor si se prolongara por un tiempo mayor y si se aplicara
a todas las embarazas con o sin factores de riesgo evaluando al mismo tiempo costo-beneficio.
Khandelwal, Homko, y Reece (1999) estudio a 14613 pacientes encontrando que el
4.4% de las pacientes con DMG tenían menos de 30 años y el 6.0% eran mayores de 35años,
en nuestro estudio encontramos que el promedio de edad en las pacientes fue de 26.5años. En
cuanto al IMC en nuestro estudio se observa que es de 41kg/m2 interpretándose este como
obesidad grado III (17), muy superior a lo encontrando por Khandelwal et al. (1999) el cual
encuentra una mayor incidencia de DMG con un IMC de 25K/m2 la cual es del 8.6% y no
hace referencia a un IMC mayor (18).
La preclampsia se puede presentar de un 25 a 90% en las pacientes con DMG (5, 9), en
nuestro estudio el 100% presento preclampsia.
Ambas pacientes tuvieron productos macrosómicos, esta es la complicación fetal más
frecuente y temida de las madres con DMG y es la principal causa de morbimortalidad
neonatal y de complicaciones intraparto, se presenta entre el 15 a 45% de los embarazos
diabéticos y aumenta la frecuencia de trauma fetal intraparto, de cesárea y la hemorragia
posparto, si bien el riesgo de desarrollar macrosomia puede alterarse desde el periodo
17
preconcepional, es necesario que la gestante alcance el control metabólico antes de la semana
32 de gestación, para reducirla del 44% en pacientes de control pobre al 11% en las pacientes
con buen manejo(9). Esto no fue posible modificar pues ambas pacientes fueron referidas por
primera vez a las 34 SDG.
De acuerdo a la cuarta conferencia internacional de trabajo sobre diabetes gestacional la
presencia de DMG no constituye por si misma una indicación de cesárea pero esta se
incrementa por las complicaciones que acompañan al embarazo diabético (12). En nuestro
estudio el 100% de los embarazos se resolvió por medio de cesárea muy por arriba de lo
reportado en la literatura mundial que va del 22 al 50% en las pacientes con DMG (6, 18,
19), la indicación principal fue la presencia de preclampsia y macrosomía fetal.
El polihidramnios complicó al 50% de las pacientes, un poco por arriba de lo reportado
en la literatura que va del 19 al 25% (9), esto puede ser secundario al corto periodo de tiempo
en que se realizó el estudio. Se alcanaza a observar que si se presentan las complicaciones más
frecuentes referidas en la literatura como lo son la macrosomía y preclampsia así como el
incremento de parto vía abdominal, lo que justifica establecer el en servicio de obstetricia
protocolos de detección y tratamiento.
VI. CONCLUSION.
La incidencia de diabetes mellitus gestacional en el Hospital Regional Universitario es
similar a lo reportado a nivel nacional, sin embargo el periodo de estudio fue corto,
pudiéndose encontrar una incidencia mayor o menor si se prolongara por un tiempo mayor
motivo por lo que proponemos:
18
Establecer protocolos de detección y tratamiento de la DMG de forma permanente, a
toda paciente embarazada que acuda a la consulta de primera vez de obstetricia en el Hospital
Regional Universitario.
Actualizar al personal médico del primer nivel de atención en los lineamientos
internacionales sobre la DMG, así mismo se sugiere tal y como lo establece la Norma oficial
Mexicana NOM-015-SSA2-1994, la realización de las pruebas de escrutinio en el laboratorio
clínico de la unidad facilitando con ello el diagnóstico y cambiar el curso de la enfermedad
así como reducir la morbilidad y mortalidad asociadas a ella.
Toda paciente que reúna factores de riesgo sea enviada antes de la semana 32 para
establecer el diagnostico y el tratamiento oportuno que reduzca la morbimortalidad fetal.
Nuestro estudio es el inicio y una propuesta para la detección de DMG el cual se
podría establecer de forma permanente en el Hospital Regional Universitario contribuyendo al
inicio de una vigilancia epidemiológica. Toda paciente que reúna factores de riesgo sea
enviada antes de la semana 32 para establecer el diagnostico y el tratamiento oportuno que
reduzca la morbimortalidad fetal.
19
ANEXO 1
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Colima, Colima a _____ de _________________ del 2005
Nombre del proyecto: incidencia de diabetes mellitus gestacional en el hospital regional en el
año 2005
Investigador principal: Lucia García Reyes, residente de cuarto año de la especialidad en
ginecología y obstetricia.
Dirección: Hospital Regional Universitario. Kilómetro 2 carretera Colima a Guadalajara.
En este formulario se expone información acerca de esta investigación. Si hay algo que no
entienda no dude en preguntar.
Motivo de la investigación: se solicita su participación con la finalidad de determinar la
incidencia de diabetes mellitus gestacional en el hospital regional en el año 2005.
Su participación consistirá en la extracción de muestra sanguínea y como posibles riesgos van
desde dolor local, hematoma hasta flebitis del sitio de punción y como beneficio posible se le
ofrece si fuera el caso una detección gratuita y su canalización al departamento indicado para
su tratamiento y vigilancia estrecha de su embarazo. Su decisión no afecta la atención médica
que recibiría normalmente, protegeremos sus datos y su participación en esta investigación. Si
decide participar puede cambiar de opinión en cualquier momento o retirarse del estudio, en
este caso se le pide que lo informe al investigador y podrá continuar acudiendo a la unidad.
Acuerdo Voluntario:
Me han leído y explicado el documento anterior que describe beneficios, riesgos y
procedimientos para la investigación. Me han dado la oportunidad de hacer preguntas y se me
han aclarado satisfactoriamente. Estoy de acuerdo en participar como voluntario.
_______________________
Nombre y firma del paciente
___________________________
Testigo
________________________
Nombre y firma del investigador
___________________________
Testigo
20
ANEXO 2
HOJA DE SELECCIÓN DE DIAGNOSTICO PARA DIABETES MELLITUS
GESTACIONAL
NOMBRE: _______________________________________________________________
GESTA: __________________
SDG: ___________________
FACTORES DE RIESGO:
1.
EDAD:
>25AÑOS ( )
< 25AÑOS ( )
2.
Antecedentes Familiares para DM
(SI)
3.
IMC: peso/talla2
> 27kg/m2 ( )
4.
ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS:
<27kg/m2 ( )
(NO)
OBITOS
[ ]
[ ]
ABORTOS
[ ]
[ ]
MACROSOMICOS
[ ]
[ ]
MALFORMACIONES CONGENITAS [ ]
[ ]
HIPERTENSION ARTERIAL
[ ]
[ ]
PRECLAMPSIA
[ ]
[ ]
ECLAMPSIA
[ ]
[ ]
GLUCOSURIA
[ ]
[ ]
DMG PREVIA
[ ]
[ ]
PRUEBA DE SELECCIÓN. (
)
Con 50gr. de glucosa oral y glucemia a la hora:
•
1 Normal: <130mg/dl
•
2 Sospechosa: >130-199mg/dl
•
3 Concluyente: >200mg/dl
21
A las pacientes sospechosas en la prueba de selección con valores entre 130-199mg/dl pasan a
prueba confirmatoria de curva de tolerancia ala glucosa (CTG) con 100gr de glucosa con
determinaciones cada hora por 3horas
•
Ayuno: <95mg/dl
•
1Hora: <180mg/dl
•
2Hora: <155mg/dl
•
3Hora: <140mg/dl
Se considera positiva si hay 2 valores iguales o mayores.
CONFIRMATORIA:
POSITIVA (
) NEGATIVA (
)
22
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