Traumatología

MANUAL DE CRITERIOS DE MANEJO
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MANUAL DE CRITERIOS DE MANEJO DEL SERVICIO DE
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INDICE
PÁGINA
I.- PRESENTACIÓN.
03
II.- INTRODUCCIÓN.
04
III.- OBJETIVO.
05
IV.- RELACIÓN DE PATOLOGÍAS.
06
V.- MARCO JURÍDICO.
07
VI.- CRITERIOS DE MANEJO.
08
1.- Fractura supracondílea del húmero en niños.
2.- Fractura de cóndilo ó humeral en el niño.
3.- Fractura de cúbito y radio en el niño.
4.- Fractura diafisiaria de fémur en el niño.
5.- Epifisiolistesis traumática.
6.- Artritis piógena y osteomielitis hematógena.
7.- Fractura expuesta.
8.- Fractura de clavícula.
9.- Fractura diafisiaria de húmero en adultos.
10.- Fractura de radio y cúbito en adultos.
11.- Fracturas metafisiarias distales del radio.
12.- Fractura del cuello femoral.
13.- Fractura transtrocantérea de cadera en adultos.
14.- Fracturas diafisiarias de fémur y tibia en adultos.
15.- Fractura de rótula.
16.- Desgarros meniscales.
17.- Fractura del tobillo.
18.- Lesión raquimedular cervical baja.
19.- Lesión raquimedular toraco-lumbar.
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I.- PRESENTACIÓN
El antecedente del Hospital General se remota al siglo XVII en el antiguo convento de
Belén, posteriormente se ubica en el antiguo convento de San Francisco siendo hasta
en el año de 1941 que recibió el nombre con el que se le conoce hasta la fecha Hospital
General “Dr. Aurelio Valdivieso” y en el año, 1965 se construye en terrenos de la Ex
hacienda de Aguilera el edificio propio para el Hospital ubicación que hasta el momento
actual mantiene.
El servicio de traumatología es uno de los servicios con los que cuenta el Hospital y es
uno de los de mayor demanda y productividad, donde se ha realizado procedimientos
de vanguardia y tratamientos innovadores como la primera cirugía de tórax abierto,
tratamientos de columna, de cadera, y aplicación de clavos intramedulares.
Entre los diez procedimientos más frecuentes se encuentran la reducción abierta de
fracturas con fijación interna de tibia y peroné y la reducción abierta de fractura con
fijación interna de fémur.
En el año 2002 y 2003 el 10 % de las cirugías realizadas en este hospital fueron a base
del servicio de traumatología, y entre los diez padecimientos más frecuentes del
hospital también se encuentran los del área de traumatología principalmente por
traumatismos.
Así mismo en el año 2003 se proporciono 4713 consultas en este servicio.
Además es uno de los servicios que proporciona capacitación a personal becario y
forma médicos de la especialidad en traumatología.
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II.- INTRODUCCIÓN.
El presente documento se trata del un manual de criterios de manejo de los
padecimientos mas frecuentes del servicio de traumatología, el cual esta elaborado por
los médicos especialistas y jefe del servicio.
Cada uno de los procedimientos de acuerdo a la patología de que se trate contiene su
definición, objetivo, criterios de admisión, de laboratorio y gabinete tratamiento criterios
de egreso, manejo del paciente atención de la enfermera pronostico y manejo posterior
Por lo cual se hace necesario el conocimiento y manejo del mismo por todos los
médico adscritos y becarios así como por el personal de enfermería del servicio de
traumatología de ésta unidad hospitalaria
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III.- OBJETIVO.
Establecer los lineamientos necesarios para unificar los criterios de manejo de las
patología mas frecuentes del servicio de traumatología pertenecientes al Hospital
general “ Dr. Aurelio Valdivieso” para lograr con ello una atención mas adecuada del
paciente y optimización de los recursos hospitalarios.
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IV.- RELACIÓN DE PATOLOGÍAS.
1.- Fractura supracondílea del húmero en niños.
2.- Fractura de cóndilo ó humeral en el niño.
3.- Fractura de cúbito y radio en el niño.
4.- Fractura diafisiaria de fémur en el niño.
5.- Epifisiolistesis traumática.
6.- Artritis piógena y osteomielitis hematógena.
7.- Fractura expuesta.
8.- Fractura de clavícula.
9.- Fractura diafisiaria de húmero en adultos.
10.- Fractura de radio y cúbito en adultos.
11.- Fracturas metafisiarias distales del radio.
12.- Fractura del cuello femoral.
13.- Fractura transtrocantérea de cadera en adultos.
14.- Fracturas diafisiarias de fémur y tibia en adultos.
15.- Fractura de rótula.
16.- Desgarros meniscales.
17.- Fractura del tobillo.
18.- Lesión raquimedular cervical baja.
19.- Lesión raquimedular toraco-lumbar.
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V.- MARCO JURÍDICO.
Constitución política de los estado Unidos Mexicanos, ( art. 40, 43, 90, 123 y 134
D.O.F. 5 de febrero de 1917.
*
* Reforma del artículo 4º, 25º, 26º y 115º Constitucional ( D.O.F. 03 de febrero de 1983)
* Ley Orgánica de la Administración Pública federal, artículos 14,17,19,20,39 50 y 51
* Reglamento Interior de la Secretaría en materia de prestación de los servicios de
atención médica capitulo I, artículos 2º al 45, capitulo IV, artículos 69 al 95 capitulo IX
artículos 139 al 215.
* Acuerdo que establecen las normas de modernización administrativa para la
organización de las unidades de los servicios de salud, artículos 1º al 80 ( D.O.F. junio
1983) .
* Reglamento Interior de la Secretaría de salud, capitulo II, artículo 5º, fracción IV,,
artículo 7º, fracción X, capitulo VI, artículo 10, fracciones I, X, XII, XVII, artículo 25
fracción VI ( D.O.F. 19 de agosto de 1985)
* Ley General de Salud: Titulo Primero Capitulo I, artículo 9º, Capitulo II, artículo 13
sección B fracción I, titulo tercero capitulo I, artículos 23, 24, y 26 capitulo II artículos 32
y 33.
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PATOLOGÍA: FRACTURA SUPRACONDÍLEA DEL HÚMERO EN NIÑOS.
INTRODUCCIÓN: La fractura supracondílea del húmero ocupa el segundo lugar en
frecuencia en la edad pediátrica después de las de cúbito y radio; requieren un
tratamiento pronto y con una reducción completa para evitar las deformidades del codo
como secuela y se clasifican básicamente de acuerdo a dos criterios:
1) POR EL MECANISMO DE PRODUCCIÓN (de Kocher):
A) POR HIPEREXTENSIÓN
que son aquellas ocasionadas al extender
bruscamente el codo, por mecanismo indirecto. Se fractura la región
supracondílea del húmero con desplazamiento posterior; se presenta en un
95% de casos.
B) B) POR HIPERFLEXIÓN: El mecanismo es directo con traumatismo del codo
en su parte posterior y desplazamiento de la fractura hacia delante, se
presenta en el 5% de casos.
2) POR EL GRADO DE DESPLAZAMIENTO (de Garland) en 3 tipos:
Grado 1: Fractura alineada.
Grado 2: Desplazamiento leve con continuidad de la cortical posterior.
Grado 3.- Desplazamiento importante sin contacto de las corticales.
DEFINICIÓN: Es aquella fractura que se encuentra en la metáfisis distal del húmero
inmediatamente proximal a los cóndilos.
OBJETIVO:Unificar criterios respecto al tratamiento de las distintas variedades de estas
fracturas.
CRITERIOS DE ADMISIÓN: Todo aquel paciente menor de 16 años, que curse con una
fractura en la región supracondílea del codo.
CRITERIOS DE LABORATORIO Y GABINETE: A su llegada al hospital, se le solicitan
radiografías en anteroposterior (AP) y lateral (LAT) para su diagnóstico, clasificación y
planeación de su tratamiento.
En los que requieren tratamiento quirúrgico, se le solicitan análisis preoperatorios
básicos de rutina: biometría hemática (BH), tiempo de protrombina (TP) y tiempo de
tromboplastina parcial (TTP).
TRATAMIENTO:
Se planea de acuerdo al tipo de fractura según la clasificación de Gartland:
Fracturas tipo 1: Aplicación de aparato de yeso o férula dependiendo del grado de
edema, no se hospitaliza y se cita a la consulta externa para su revisión y retiro de la
inmovilización.
Fracturas tipo 2: reducción cerrada sin anestesia, aplicando aparato de yeso con
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hiperflexión al codo de no presentar edema importante que aumente el dolor y el riesgo
de síndrome de compartimento; en caso contrario de coloca una férula por una semana
previamente. El paciente no se hospitaliza
Fracturas tipo 3: Reducción cerrada ó abierta a criterio del cirujano y fijación con
clavillos cruzados bajo anestesia, en quirófano y con control radiográfico
transoperatorio; aplicación de aparato de yeso postoperatorio. Actualmente el método
más utilizado para la reducción en este tipo de fracturas es el abierto debido a que se
visualiza mejor la fractura permitiendo una reducción anatómica lo que disminuye el
riesgo de presentarse posteriormente deformidad del codo como secuela.
CRITERIOS DE EGRESO: En los casos intervenidos quirúrgicamente, el egreso se
efectúa dos días después, al disminuir el edema y el dolor. Se valora la ausencia de
complicaciones inherentes al tipo de fractura y tratamiento tales como un síndrome de
compartimento ó infección postquirúrgica.
MANEJO DEL PACIENTE: En su consulta inicial se toman radiografías en AP y
LATERAL para el diagnóstico de certeza y elaborar el plan de tratamiento. Los de tipo I
y II se inmovilizar en forma definitiva y se manejan en consulta externa. Las fracturas
desplazadas se inmovilizan con férula de yeso para disminuir el dolor; se mantienen
hospitalizados con elevación de la extremidad afectada y vigilancia de posibles
trastornos neurovasculares que pueden ir desde un edema importante, hasta un
síndrome de compartimento con riesgo de necrosis de tejidos distales a la fractura ó
una contractura muscular isquémica. Se intervienen quirúrgicamente lo antes posible
para reducción abierta y fijación interna con clavos de Kirschner en forma cruzada ó
paralelos en el epicóndilo solicitando una radiografía trans-operatoria para observar su
alineación; se coloca férula de yeso postoperatoria manteniendo la extremidad en alto y
se solicita nueva radiografía postoperatoria. Se indica medicación analgésica del tipo
del metamizol a 10 mg x kg x dosis o paracetamol a 25 mg x kg x día. Los pacientes
tratados en forma abierta pueden requerir antibióticos profilácticos a base de
Dicloxacilina a 100 mg x kg x día ó Cefalotina a 50 mg x kg x día, por vía endovenosa,
durante 5 días.
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA: Vigilar que la extremidad afectada se mantenga en
posición vertical con elevación de la región del codo; informar de la presencia de datos
de compresión tales como el dolor intenso en la zona operada ó alteraciones del
llenado capilar. Administrar la medicación indicada por el médico y proporcionar los
cuidados generales del paciente hospitalizado.
PRONOSTICO: La patología en sí tiene un pronóstico bueno para la función y la vida.
Se le informa al paciente la posibilidad de evolucionar con deformidad del codo como
secuela de trastornos del cartílago de crecimiento que no ocasiona alteraciones de la
función. La complicación neurovascular consistente en un síndrome de compartimento
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no diagnosticado puede dejar como secuela una Contractura Isquémica de Volkmann,
que es de mal pronóstico para la función ya que ocasiona incapacidad parcial
permanente de la mano y muñeca afectadas.
MANEJO POSTERIOR: Se continúa con los analgésicos ya prescritos, se agrega un
antiinflamatorio como el diclofenaco a 2 mg x kg x día en dos tomas (una gota = 0.5 mg)
o naproxeno a 4 mg x kg x dosis en 3 tomas (5 ml = 125 mg,1 cápsula infantil = 100 mg,
1 supositorio = 50 mg). Si se inició con antibiótico, se continúa por 5 días en total. Los
puntos de sutura de tenerlos, se retiran a los 10 días.
Si se manejó en forma no quirúrgica, el aparato de yeso se mantiene por un promedio
de seis semanas.
En los casos manejados con clavillos, el yeso se retira a las 3 semanas para iniciar con
ejercicios y usándolo solo por las noches; los clavos se retiran a las 6 semanas. Las
citas a consulta externa son a los 10 días, seis semanas, tres meses, seis meses y un
año para su alta definitiva de no cursar con deformidades residuales.
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PATOLOGÍA.- FRACTURA DE CÓNDILO HUMERAL EN EL NIÑO.
INTRODUCCIÓN.- La fractura del cóndilo humeral lateral es frecuente en la edad
pediátrica, cuando el niño sufre una caída apoyándose en la palma de la mano y el
codo se dirige al valgo. El mecanismo de producción es por lo tanto, indirecto.
Las clasificaciones utilizadas en el servicio son: la de Milch que se basa en el sitio del
cóndilo por la que pasa la fractura y que las divide en dos tipos:
I)
La fractura pasa por el centro del cóndilo atravesando la epífisis.
II)
La fractura pasa por el surco cóndilo-troclear y no afecta a la epífisis
La clasificación de Jacob depende del grado de desplazamiento:
Grado I .- Fractura alineada o levemente desplazada
Grado II .- Fractura con desplazamiento moderado.
Grado III.- Cóndilo rotado y muy desplazado con subluxación de la articulación
cóndilo-radial. Esta es una lesión muy inestable.
Para instituir el tratamiento nos basamos en el grado de desplazamiento de la fractura.
DEFINICIÓN.- Fractura de la epífisis lateral distal del húmero, conocida como cóndilo ó
capitellum, sitio de la articulación con la cabeza radial.
OBJETIVOS.- Estandarizar el tratamiento de las fracturas del cóndilo humeral distal.
CRITERIOS DE ADMISIÓN.- Paciente con traumatismo de codo y que cursa con
fractura de cóndilo lateral corroborada radiográficamente.
CRITERIOS DE LABORATORIO Y GABINETE.- A su llegada al hospital, se le solicitan
radiografías en anteroposterior (AP) y lateral (LAT) para su diagnóstico, clasificación y
planeación de su tratamiento. A los que requieren tratamiento quirúrgico, se les solicita
análisis preoperatorios básicos de rutina: biometría hemática (BH), tiempo de
protrombina (TP) y tiempo de tromboplastina parcial (TTP).
TRATAMIENTO.- Si la fractura es de tipo I de Jakob, el paciente se maneja en forma
externa. Se le coloca un aparato de yeso o férula dependiendo del grado de edema con
que curse y se cita a consulta externa a las cuatro semanas para revisión y retiro del
yeso.
En las de tipo II y III el tratamiento es quirúrgico consistente en reducción abierta y
fijación interna con dos clavillos de Kirschner lisos atravesando la epífisis e
inmovilización con aparato de yeso.
CRITERIOS DE EGRESO.- Se da de alta 48 horas después de la cirugía al disminuir el
dolor y eliminarse el riesgo de complicación neurovascular distal propia del edema por
el traumatismo y el manejo operatorio. Se debe corroborar mediante radiografía transo
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postoperatoria, la alineación adecuada de la fractura.
MANEJO DEL PACIENTE.- Al ingreso se solicitan los estudios radiográficos
correspondientes para llegar al diagnóstico y planear el tratamiento; ya hospitalizado, se
le solicitan estudios de laboratorio preoperatorios y se inmoviliza con férula de yeso
para disminuir el dolor, manteniendo elevada la extremidad afectada y se inicia con
analgésicos. Se efectúa reducción abierta en quirófano bajo anestesia estabilizando la
fractura con un clavo de Kirschner delgado (0.045) y se coloca un aparato de yeso
braquipalmar; se sigue manteniendo con la extremidad afectada elevada para disminuir
el edema hasta su egreso. Se indica medicación analgésica del tipo del metamizol a 10
mg x kg x dosis o paracetamol a 25 mg x kg x día. Los pacientes tratados en forma
abierta pueden requerir antibióticos profilácticos a base de Dicloxacilina a 100 mg x kg x
día ó Cefalotina a 50 mg x kg x día por vía endovenosa, durante 5 días.
Se solicitan radiografías postoperatorias para corroborar la alineación exacta.
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA.- Vigilar que se mantenga la extremidad afectada
elevada y avisar al médico cualquier aumento del edema que pueda ocasionar
compromiso neurovascular. Administrar la medicación establecida y dar los cuidados
generales de todo paciente hospitalizado.
PRONÓSTICO.- En fracturas alineadas el pronóstico en bueno para la función del codo.
Si la fractura no se alinea adecuadamente se presentan deformidades residuales como
secuela más frecuentemente un cúbito valgo debido a la lesión del cartílago de
crecimiento con detención de este, que no ocasiona alteraciones funcionales.
MANEJO POSTERIOR.- Se continúa con los analgésicos ya prescritos, se agrega un
antiinflamatorio como el Diclofenaco a 2 mg x kg x día en dos tomas (una gota = 0.5
mg) o Naproxeno a 4 mg x kg x dosis en 3 tomas ( 5 ml = 125 mg,1 cápsula infantil =
100 mg, 1 supositorio = 50 mg). Si se inició con antibiótico, se continúa por vía oral, por
5 días en total. A los pacientes operados se les cita a revisión de la herida a los 4 días,
a retiro de puntos a los 10 días, a las 3 semanas para iniciar la rehabilitación
indicándole el retiro de la férula para sus ejercicios y a retiro de yeso y clavillos entre 4 y
6 semanas, dependiendo de la edad del paciente y con toma de radiografías previas
para valorar la consolidación de la fractura. Los no operados se citan en 4 a 6 semanas
para valorar el retiro del yeso.
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PATOLOGÍA: FRACTURA DE CÚBITO Y RADIO EN EL NIÑO.
INTRODUCCIÓN.- Estas fracturas son las más frecuentes observadas en los niños
atendidos en este hospital y son ocasionadas generalmente por caídas apoyando la
mano sobre el piso, por lo que el traumatismo es indirecto. Por la zona afectada pueden
ser diafisiarias ó metafisiarias.
De acuerdo al tipo de fractura se dividen en:
1.- INCOMPLETAS cuando el hueso no se rompe en su totalidad y que pueden ser “en
rama verde” ó en rodete, dependiendo de la fuerza predominante al momento de la
lesión; más raramente se encuentra una “deformidad plástica” en la que no existe
fractura visible solo encurvamiento del hueso
2.- COMPLETAS con ruptura de ambas corticales y generalmente desplazadas.
DEFINICIÓN.- Son fracturas de ambos huesos del antebrazo en pacientes menores de
16 años, ocasionadas más frecuentemente por mecanismo indirecto.
OBJETIVOS.- Normar criterios para el manejo de estas fracturas.
CRITERIOS DE ADMISIÓN.- Todo paciente en edad pediátrica con fractura de cúbito y
radio diagnosticada radiográficamente.
CRITERIOS DE LABORATORIO Y GABINETE.- Los estudios radiográficos mínimos
son la AP y LAT de antebrazo incluyendo codo y carpo. A los pacientes que se
someterán a cirugía se les solicitan estudios de laboratorio preoperatorios básicos: BH,
TP y TTP.
TRATAMIENTO.- El tratamiento a efectuar depende del tipo de fractura y su grado de
desplazamiento y pueden existir las siguientes variantes:
1.- Inmovilización con aparato de yeso en las fracturas alineadas, en las de rodete ó
con deformidad plástica; son manejados ambulatoriamente no requiriendo
hospitalización.
2.- Reducción cerrada sin anestesia en las fracturas en “rama verde”, también
ambulatorios.
3.- Reducción cerrada ó abierta en quirófano, bajo anestesia en fracturas completas
cabalgadas. A criterio del cirujano se efectuará osteosíntesis con clavillos lo que
dependerá de la estabilidad lograda después de la reducción.
CRITERIOS DE EGRESO.- Los pacientes que solo se inmovilizan o se les trata con
reducción cerrada sin anestesia no requieren hospitalización y se manejan como
externos. Los pacientes con fracturas desplazadas que requirieron tratamiento bajo
anestesia ya sea cerrado o abierto, se dan de alta 48 horas después de la reducción, al
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disminuir el dolor y el edema y eliminarse el riesgo de complicación neurovascular por
la fractura o por compresión del yeso.
MANEJO DEL PACIENTE.- A su ingreso se solicitan radiografías en AP y lateral para
corroborar el diagnóstico y planear el tratamiento.
Si se planea el tratamiento bajo anestesia, se le coloca solo una férula de yeso y se le
solicitan análisis de laboratorio preoperatorios básicos ya comentados. Se lleva a
quirófano para su reducción cerrada o abierta y se le coloca yeso braquipalmar; se
mantiene la extremidad afectada en alto para disminuir el edema. Se solicita radiografía
postoperatoria.
Se vigila la posibilidad de compresión por el yeso lo que puede ocasionar un síndrome
de compartimento; en caso de presentarse el riesgo, se abre el yeso para disminuir la
compresión, continuando con la vigilancia de cualquier alteración neurovascular distal a
la lesión por la posibilidad de requerir una fasciotomía. Se indican medicamentos
analgésicos: metamizol a 10 mg x kg x dosis o paracetamol a 25 mg x kg x dosis, 4
veces al día. Los pacientes tratados en forma abierta pueden requerir antibióticos
profilácticos a base de Dicloxacilina a 100 mg x kg x día o cefalotina a 50 mg x kg x día
por vía endovenosa durante 5 días.
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA.- Vigilar que la extremidad afectada se mantenga
elevada para disminuir el edema: informar de las complicaciones que puedan
presentarse sobre todo el edema y dolor severos.
PRONÓSTICO.- Bueno para la vida y la función si no hay complicaciones. Un proceso
infeccioso de la herida quirúrgica, puede llegar a una osteomielitis y/o seudoartrosis.
MANEJO POSTERIOR.- Se continúa con los analgésicos ya prescritos, se agrega un
antiinflamatorio como el Diclofenaco a 2 mg x kg x día en dos tomas (una gota = 0.5
mg) o Naproxeno a 4 mg x kg x dosis en 3 tomas ( 5 ml = 125 mg,1 cápsula infantil =
100 mg, 1 supositorio = 50 mg). Si se inició con antibiótico, se continúa por 5 días en
total. Se cita a retiro de puntos a los 10 días, si fue operado. Se mantiene enyesado por
4 a 8 semanas dependiendo de la edad del niño; se retira el yeso y los clavos de
haberse colocado y se solicitan radiografías para valorar el grado de consolidación
iniciando con fisioterapia en casa.
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PATOLOGÍA.- FRACTURA DIAFISIARIA DE FÉMUR EN EL NIÑO.
INTRODUCCIÓN.- La fractura femoral más frecuente en el niño es la que se presenta a
nivel de la diáfisis. De acuerdo a la región diafisiaria afectada, el tipo de fractura se
divide en:
• De tercio proximal (subtrocantéreas),
• De tercio medio
• De tercio distal
Las más frecuentes son las del tercio medio.
Esta clasificación es útil ya que los desplazamientos que sufre la fractura dependen de
su nivel. Las fracturas del tercio proximal ocasionan un desplazamiento del fragmento
proximal hacia la abducción y la flexión por la acción muscular de los abductores y el
psoas ilíaco; el tercio distal, el fragmento distal se angula hacia atrás por la acción de
los gemelos. Esto se debe recordar para instaurar el tratamiento en el niño. Las
fracturas diafisiarias del fémur son ocasionadas por un trauma de alta energía ya que la
región femoral diafisiaria requiere de una fuerza mayor para ser fracturada. Los
mecanismos de producción más frecuentes son las caídas de altura, seguida de los
accidentes automovilísticos. Se acompañan de sangrado importante debido a que el
fémur es un hueso muy vascularizado y a que la lesión de las partes blandas es grande.
DEFINICIÓN.- Fracturas que se presentan en la región diafisiaria del fémur en
pacientes menores de 16 años.
OBJETIVOS.- Estandarizar los criterios del tratamiento médico-quirúrgico de las
fracturas femorales en el niño.
CRITERIOS DE ADMISIÓN.- Todo niño con antecedente traumático y presencia de
dolor y deformidad a nivel del muslo con fractura diafisiaria de fémur corroborada
radiográficamente.
CRITERIOS DE LABORATORIO Y GABINETE.- Radiografías en AP y LATERAL de
fémur. En casos quirúrgicos se solicitan laboratoriales de rutina preoperatoria: BH, TP y
TTP.
TRATAMIENTO.-Va a depender del tipo de fractura , la región afectada y la edad del
paciente.
1). Fracturas diafisiarias a cualquier nivel, alineadas y en menores de 6 años:
tratamiento con aparato de yeso pelvipodálico (Callot) por un período de tiempo de 4 a
8 semanas dependiendo de la edad del niño.
2).- Fracturas de tercio medio ó distal, desplazadas en menores de 6 años: Reducción
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cerrada sin anestesia y aplicación de yeso Callot.
3).- Fracturas desplazadas, entre 6 y 10 años: Tratamiento quirúrgico consistente en
reducción cerrada bajo anestesia y estabilización con fijadores externos o bien clavos
femorales aplicados por transfixión incluidos en yeso con técnica de Scudese, en caso
de no poder adquirir el material requerido.
4).- Fracturas subtrocantéricas desplazadas en menores de 6 años: Tracción
esquelética 90-90 por 3 semanas y posteriormente, aplicación de yeso Callot.
5).- Fracturas diafisiarias desplazadas en mayores de 10 años: Reducción abierta y
osteosíntesis con enclavado endomedular bloqueado en caso de tratarse de fractura
muy inestable o lejos del tercio medio o enclavado no bloqueado si la fractura es
transversa u oblicua corta. Como segunda opción, se estabiliza con fijadores externos o
con placa y tornillos.
6) Pacientes mayores de 5 años con fractura desplazada y que no cuentan con medios
económicos para su tratamiento quirúrgico: Tracción esquelética mediante clavo
supracondíleo por 3-4 semanas y posteriormente, uso de yeso Callot.
CRITERIOS DE EGRESO.- Dependerá del tratamiento instituido:
a).- Pacientes con fracturas tratadas con yeso sin anestesia: manejo ambulatorio. No se
hospitalizan.
b).- Pacientes tratados
con reducción cerrada bajo anestesia: Se mantiene
hospitalizado por 24 horas y se da de alta al recuperarse de la anestesia (si no cursa
con alteraciones neurovasculares secundarias a la presión ocasionada por el yeso y el
edema postraumático) previa toma de estudios radiográficos para valorar la alineación
lograda.
c).- Pacientes con fracturas tratadas con tracción: Después de tres semanas, al
eliminarse el dolor y no presentar movilidad anormal en la zona fracturada, se retira la
tracción, se le coloca aparato de yeso pelvipédico y se da de alta.
d)- Pacientes operados: egreso a las 72 horas al ceder el dolor y edema
postoperatorios, mejorar la movilidad y no existir riesgo de infección postquirúrgica.
MANEJO DEL PACIENTE.- A su ingreso al servicio de Urgencias, se solicitan
radiografías en AP y LATERAL para corroborar el diagnóstico. Los pacientes que se
hospitalizan para efectuar reducción cerrada bajo anestesia, se le instala venoclísis
para su medicación analgésica y anestésica.
Si se va a anestesiar ya sea para tratamiento cerrado ó abierto, se le solicitan análisis
preoperatorios básicos.
Si el tratamiento va a ser quirúrgico, se inicia con tracción cutánea ó esquelética
antiálgica.
Si se va a manejar con tracción como tratamiento definitivo, en menores de 6 años, se
aplica una tracción balanceada de Rusell y en mayores de esa edad, un clavo de
Steinmann supracondíleo para tracción esquelética.
Si se efectuaron maniobras bajo anestesia con la aplicación de un yeso, se administran
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solamente analgésicos post-reducción. Si es intervenido quirúrgicamente, se indica
medicación analgésica del tipo del metamizol a 10 mg x kg x dosis o paracetamol a 25
mg x kg x día y antibióticos profilácticos a base de Dicloxacilina a 100 mg x kg x día o
Cefalosporinas de primera generación (Cefalotina) a 50 mg x kg x día durante 6 días.
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA.- Baño en su cama, cuidados de la tracción evitando
quitarla para el cambio de cama o al bañarlo, para mantenerla constante. Vigilancia de
posibles zonas de presión por la tracción cutánea sobre todo a nivel del tobillo.
Administración de los medicamentos analgésicos prescritos.
PRONÓSTICO.- Bueno. Puede dejar como secuela, cojera por acortamiento importante
del hueso afectado en los casos de reducción incompleta. Si el acortamiento es menor
de 2 cm se corrige espontáneamente en forma progresiva, sin secuelas.
MANEJO POSTERIOR.- Se continúa con el analgésico prescrito, se agrega un
antiinflamatorio como el diclofenaco a 2 mg x kg x día en dos tomas (una gota = 0.5 mg)
o Naproxeno a 4 mg x kg x dosis en 3 tomas ( 5 ml = 125 mg,1 cápsula infantil = 100
mg, 1 supositorio = 50 mg). Si se inició con antibiótico, se continúa por 5 días en total. A
los pacientes operados se le vigila la evolución de su herida para detectar una posible
infección posquirúrgica agregada citando al paciente a revisión a los 6 días de
operado, se retiran puntos de sutura a los 10 días; se le indica iniciar con su
rehabilitación a las dos semanas una vez cedido el dolor postoperatorio iniciando la
marcha con carga progresiva de la extremidad afectada.
Si el tratamiento no es quirúrgico, el yeso se retira entre 4 a 8 semanas después de
aplicado dependiendo de la edad del niño y el uso de tracción previa; se toman
radiografías de control en AP y LATERAL para determinar el grado de consolidación y
se inicia la rehabilitación con apoyo de la extremidad afectada con carga progresiva. Su
alta definitiva es a los seis meses al consolidar completamente la fractura.
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PATOLOGÍA: EPIFISIOLISTESIS TRAUMATICA
INTRODUCCIÓN: La clasificación utilizada en el servicio es la de Salter y Harris que
las divide en 5 tipos:
I .- La epífisis se desliza sin fracturarse
II.- Hay deslizamiento con una fractura de la metáfisis quedando un fragmento
metafisiario unido a la epífisis desplazada.
III.- Se agrega al deslizamiento una fractura de la epífisis con un trazo que llega a la
articulación.
IV.- Deslizamiento más fractura de metáfisis y epífisis cruzando el cartílago de
crecimiento y llegando a la articulación.
V.- La placa epifisiaria sufre aplastamiento con compresión.
Tomando en cuenta que el crecimiento del hueso se encuentra en la primera capa de
la fisis los tipos I y II no alteran el crecimiento lo que si puede suceder en los tipos III, IV
y V.
DEFINICIÓN.- Se denomina así a la lesión de la fisis ó cartílago de crecimiento
epifisiario de los huesos largos, de origen traumático.
OBJETIVOS .- Unificar criterios de tratamiento médico-quirúrgico de estas lesiones.
CRITERIOS DE ADMISIÓN.- Todo paciente en edad pediátrica con trastorno
traumático del cartílago de crecimiento.
CRITERIOS DE LABORATORIO Y GABINETE .- Datos radiográficos de deslizamiento
epifisiario en alguno de los tipos de Salter y Harris. No hay datos laboratoriales propios
de esta patología. A los pacientes que requieren cirugía se les solicita análisis
sanguíneos preoperatorios de rutina (BH, TP y TTP).
TRATAMIENTO.- Lesiones tipo I y II .- Reducción cerrada de ser necesaria e
inmovilización con aparato de yeso.
Lesiones tipo III y IV .- Reducción abierta y osteosíntesis con clavillos lisos cruzados a
través del cartílago de crecimiento ó bien tornillos que no crucen la fisis.
Lesión tipo V .- Sólo inmovilización con aparato de yeso para eliminar el dolor.
CRITERIOS DE EGRESO.- Se da de alta a las 48 horas del tratamiento quirúrgico al
disminuir el dolor y el edema y pasar el riesgo de complicación neurovascular por el
edema postquirúrgico.
MANEJO DEL PACIENTE.- A su ingreso se efectúan estudios radiológicos de la región
afectada en AP y LAT como mínimo y se coloca férula de yeso para inmovilizar y
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eliminar el dolor; se indican medicamentos analgésicos (metamizol a 10 mg x kg x día o
paracetamol a 25 mg x kg x día) y si se va a intervenir quirúrgicamente, se solicitan
laboratoriales preoperatorios: BH, TP y TTP. Se solicita la cirugía como urgencia y en
el transoperatorio se toma radiografía de control de la reducción, se efectúa la
osteosíntesis si la requiere y se coloca aparato de yeso post-reducción; se mantiene
elevada la extremidad afectada durante su estancia hospitalaria. Se indica continuar
con la medicación analgésica ya iniciada. Los pacientes tratados en forma abierta
pueden requerir antibióticos profilácticos a base de Dicloxacilina a 100 mg x kg x día o
Cefalosporinas de primera generación (cefalotina) a 50 mg x kg x día durante 6 días.
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA.- Vigilancia de la posición elevada de la extremidad
afectada para disminuir el edema y del dolor que presente el paciente. Administración
de los medicamentos analgésicos indicados.
PRONÓSTICO.- En los tipos I y II el pronóstico es siempre bueno y no se esperan
secuelas aún cuando la reducción no haya sido completa; en los tipos III y IV debe
efectuarse una reducción adecuada que muchas veces es quirúrgica, para evitar
deformidades debidas a la lesión de la fisis y su desplazamiento, durante el acto
quirúrgico se debe evitar cruzar dicha fisis con tornillos o clavos roscados, para no
lesionarla más; siguiendo estas precauciones, el pronóstico es bueno y será malo en
caso contrario. En la lesión tipo V, el pronóstico siempre es malo para la función del
cartílago por cierre prematuro de la fisis con trastornos en el crecimiento y deformidad
secundaria. Las secuelas de las lesiones de la fisis son las deformidades angulares,
torsionales ó acortamiento del hueso afectado con el crecimiento del niño, lo que va a
depender del grado de lesión y lo adecuado de la reducción.
MANEJO POSTERIOR.- Se continúa con el analgésico prescrito, se agrega un
antiinflamatorio como el diclofenaco a 2 mg x kg x día en dos tomas (una gota = 0.5 mg)
o Naproxeno a 4 mg x kg x dosis en 3 tomas ( 5 ml = 125 mg,1 cápsula infantil = 100
mg, 1 supositorio = 50 mg). Si se inició con antibiótico, se continúa por 5 días en total.
Si el paciente fue operado, la herida quirúrgica se revisa al quinto día y se retiran
puntos a los 10 días. El aparato de yeso y los clavillos se retiran de 4 a 6 semanas
después de la lesión, de acuerdo a la edad del niño y se solicita una radiografía para
valorar la consolidación. En las lesiones tipo V y en las III y IV mal reducidas se
presentará posteriormente a mediano plazo una deformidad secundaria; se espera a
que se establezca la deformidad para su tratamiento quirúrgico mediante osteotomías
correctoras, de ser necesarias.
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PATOLOGÍA.- ARTRITIS PIÓGENA Y OSTEOMIELITIS HEMATÓGENA
INTRODUCCIÓN.- La artritis piógena ( séptica o infecciosa) y la osteomielitis
hematógena son de origen infeccioso y están interrelacionadas ya que la presencia de
una de ellas puede ocasionar la otra por su contigüidad lo que se observa más
frecuentemente en la cadera dada su anatomía ósea, siendo la metáfisis intraarticular.
En la edad pediátrica generalmente ambas patologías son secundarias a diseminación
hematógena de otro foco infeccioso en el organismo y está ocasionada principalmente
por el Staphilococus Aureus Una vez en la articulación, el germen ocasiona lesión
cartilaginosa, ligamentaria y ósea en forma rápida lo que lleva a una destrucción de los
componentes articulares con inestabilidad.
La artritis séptica es una enfermedad grave para la función de una articulación por la
destrucción que ocasiona por lo que se debe manejar como una urgencia quirúrgica. La
osteomielitis no diagnosticada y tratada tempranamente puede llegar a involucrar a
todo el hueso afectado, con necrosis ósea consecuente dando lugar a secuestros y
pérdida de segmentos óseos que ponen en peligro la integridad de una extremidad.
En nuestro medio frecuentemente estas patologías no son diagnosticadas en forma
temprana con el retraso consecuente del inicio de su tratamiento lo que ocasiona la
presencia de secuelas en un alto porcentaje.
DEFINICIÓN.- Es un proceso infeccioso del hueso o la articulación generalmente por
diseminación hematógena de otro foco séptico.
OBJETIVO.- Unificación de criterios para el manejo adecuado y en forma urgente de
esta patología.
CRITERIOS DE ADMISIÓN.- En Artritis Séptica: Paciente en edad pediátrica con dolor
intenso en zona articular que imposibilita la movilidad, acompañado de fiebre y malestar
general. En recién nacidos y lactantes se debe sospechar en casos de aparente
parálisis de una extremidad a lo que se agrega irritabilidad ó falta de respuesta y
anorexia. La punción articular nos revela presencia de pus y en etapas tempranas
únicamente cambios en la consistencia y transparencia del líquido sinovial.
En caso de Osteomielitis Hematógena el dolor es a nivel metafisiario cercano a la
articulación, motivo por el cual, la movilidad, aunque está disminuida, lo es en menor
grado que en la artritis; se acompaña también de síntomas propios de toda infección.
En ambas existe la presencia de un derrame articular: en la artritis es por irritación de la
sinovial por el germen y la formación de pus (pioartrosis) y en la osteomieltis se trata de
un derrame reactivo de líquido sinovial por la contigûidad de la lesión(hidrartrosis). Si
hay duda, se efectúa una punción perióstica para corroborar el diagnóstico.
CRITERIOS DE LABORATORIO Y GABINETE.- Biometría Hemática con leucocitosis
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y neutrofilia, velocidad de sedimentación globular aumentada. En la artritis séptica el
estudio de líquido sinovial revela disminución de la viscosidad, disminución de la
glucosa, turbidez y posteriormente presencia de pus. La tinción de Gram del líquido
sinovial o material tomado del periostio nos puede revelar la presencia de gérmenes y
el cultivo y antibiograma es definitivo para el uso de antibióticos.
Rayos X: En fase temprana en las artritis séptica son negativos, posteriormente hay
aumento del espacio articular con radiopacidad por la presencia de pus. En la
osteomielitis en fase temprana, no hay datos radiográficos; posteriormente de 10 a 15
días, aparece la radioopacidad por fuera de la cortical por neoformación ósea debida la
reacción del periostio. Las imágenes radiolúcidas típicas intraóseas aparecen de dos a
tres semanas después de iniciado el proceso, inicialmente metafisiarias y que si
continúa el cuadro, abarca todo el hueso.
TRATAMIENTO.- La artritis piógena se maneja mediante artrotomía evacuadora en
forma urgente con la finalidad de drenar toda secreción presente en la articulación. La
excepción es una artritis diagnosticada en forma temprana en las primeras horas de
inicio del padecimiento. En la osteomielitis se efectúa drenaje del absceso intraóseo
mediante una fenestración ósea de anchura no mayor a un centímetro para evitar el
debilitamiento del hueso y su posible fractura. De acuerdo a la severidad del caso, la
herida quirúrgica se deja abierta. Independientemente de llevar a cabo el tratamiento
quirúrgico, se debe iniciar con antibióticoterapia lo más pronto posible por vía
intravenosa. Considerando que el germen más frecuente es el Estafilococo dorado, se
inicia con Dicloxacilina a dosis pediátrica de 100 a 150 mg x kg de peso, antibiótico que
se cambiará por el específico una vez obtenido el resultado del cultivo y antibiograma.
El tratamiento definitivo y de acuerdo al antibiograma, puede ser a base de combinación
de antibióticos para gérmenes Gram positivos y negativos ó bien con cefalosporinas de
tercera generación ó quinolonas. Se usan la combinación Dicloxacilina-Amikacina (100
mx x kg xdía y 15 mg x kg x día respectivamente) ó Ceftriaxona a 50 mg x kg x día ó
ciprofloxacino a 20 mg x kg x día. Los analgésicos son siempre necesarios. El paciente
se mantiene inmovilizado con férula de yeso ó tracción cutánea dependiendo de la
articulación afectada por 2 a 3 semanas y con medicación analgésica-antipirética a
base de Metamizol a 10 mg x kg x dosis ó Paracetamol a 25 mg x kg x dosis cuatro ó
seis veces al día.
Los antibióticos se suspenden al normalizarse la VSG que es el parámetro de la
actividad de la infección.
CRITERIOS DE EGRESO.- Se da de alta al eliminarse el dolor a la movilidad pasiva de
la articulación afectada y mantenerse afebril por 72 horas, sin datos locales de proceso
infeccioso y con VSG normal. Todo esto se lleva aproximadamente de una a dos
semanas después del postoperatorio lo que dependerá de la prontitud del tratamiento
después de iniciado el cuadro infeccioso.
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MANEJO DEL PACIENTE.- A su ingreso se coloca venoclísis, se toman estudios
laboratoriales y radiológicos; se efectúa punción articular ó perióstica de ser necesarias
y se coloca inmovilización de la parte afectada. Se inicia con antibióticos y analgésicos
por vía intravenosa a dosis ya comentadas y se lleva a cirugía lo más pronto posible y
de acuerdo a las condiciones generales del paciente.
En caso de artritis séptica, se efectúa una artrotomía evacuadora dejando abierta la
herida para su libre drenaje. En caso de osteomielitis se hace una fenestración ósea
para efectuar un legrado del hueso afectado dejando la ventana sin cerrar, al igual que
la piel para libre drenaje y evitar el nuevo acumulo de secreciones y persistencia de la
infección.
En el postoperatorio se mantiene inmovilizado hasta su egreso continuando con los
analgésicos y antibióticos ya prescritos por vía oral ó intramuscular.
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA.- Toma de muestra para análisis de laboratorio
urgentes, baño en su cama, vigilancia de la tracción. Administración de medicamentos.
PRONÓSTICO.- Reservado para la función lo que dependerá de lo avanzado del
padecimiento al iniciar su tratamiento. La artritis séptica puede dejar como secuela
rigidez articular por artrofibrosis ó artrosis; inestabilidad por destrucción ligamentaria
que puede evolucionar a la luxación patológica; necrosis avascular secundario al daño
del cartílago de la cabeza femoral cuando afecta la cadera.
La osteomielitis es más benigna pudiendo eliminarse en la primera cirugía sin embargo
los casos severos puede diseminarse a todo el hueso dando lugar a una Panosteomielitis con necrosis óseas importantes con pérdidas de segmentos que
ocasionan acortamientos, ó tender a la cronicidad por necrosis ósea secundaria a la
lesión vascular intraósea ocasionando secuestros óseos que son compensados con la
formación de hueso nuevo (involucro) y fístulas, lo que requerirá de cirugías
posteriores.
MANEJO POSTERIOR.- Se continúa con los analgésicos prescritos por el tiempo
necesario; se inicia con un antiinflamatorio como el diclofenaco a 2 mg x kg x día en dos
tomas (una gota = 0.5 mg) o Naproxeno a 4 mg x kg x dosis en 3 tomas ( 5 ml = 125
mg,1 cápsula infantil = 100 mg, 1 supositorio = 50 mg). Los antibióticos iniciados se
continúan por un promedio de cuatro semanas en total, tiempo que dependerá de la
normalización de la velocidad de sedimentación globular (VSG). El paciente se egresa
con férula de yeso, que se retira para sus curaciones diarias de ser requeridas; se retira
definitivamente a las 3 semanas para iniciar su rehabilitación en casa. Se toma la VSG
de control a las cuatro semanas para retirar el antibiótico y se da de alta definitiva a las
6 semanas, de no haber complicaciones. Ocasionalmente la patología se hace crónica
presentando fístulas y requiriendo de nuevos ingresos y reintervenciones quirúrgicas.
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PATOLOGÍA: FRACTURAS EXPUESTAS
INTRODUCCIÓN.- Las fracturas expuestas son aquellas en las que el hueso
fracturado se pone en contacto con el medio externo a través de una herida en la piel ó
mucosa; son lesiones que deben atenderse de urgencia debido al riesgo de
evolucionar con una infección, cuando hay demora en el tratamiento quirúrgico inicial.
Se dividen de acuerdo a la severidad de la exposición y de la lesión ósea y de tejidos
blandos en 3 grados de acuerdo a Gustilo y Anderson:
Primer grado: Exposición con herida en piel menor de 1 cm, puntiforme y generalmente
de dentro a fuera con fractura simple.
Segundo grado: Herida en piel mayor de un centímetro, moderada lesión de partes
blandas ocasionada de fuera a dentro, con fractura simple.
Tercer grado.- Herida compleja con machacamiento de partes blandas y fractura
multifragmentada. Se subdivide en 3 tipos:
a) Herida que permite cubrir adecuadamente el hueso fracturado
b) La piel no es suficiente para cubrir el hueso dejando una zona de exposición
c) Fractura acompañada de lesión vascular
DEFINICIÓN: Toda fractura que se pone en contacto con el medio externo por una
solución de continuidad en la piel ó mucosa.
OBJETIVO: Normar los criterios en cuanto al manejo médico quirúrgico de las
fracturas expuestas.
CRITERIOS DE ADMISIÓN: Toda fractura acompañada de una lesión de la piel en su
proximidad, independientemente de su tamaño, debe considerarse como expuesta y
ser manejada como tal hasta no demostrar lo contrario lo que generalmente se hace en
el quirófano. Posterior a su revisión adecuada en quirófano con el paciente
anestesiado, se clasificará y se tratará de acuerdo a ello.
CRITERIOS DE LABORATORIO Y GABINETE: Se debe solicitar como a toda
fractura, sus estudios radiográficos básicos en AP y lateral como mínimo para iniciar su
manejo. Se solicitan análisis de laboratorio de rutina preoperatoria BH, TP, TTP.
TRATAMIENTO.- Se inicia a su ingreso al servicio de Urgencias con la aplicación de
una inmovilización adecuada, antibióticos profilácticos, protección antitetánica y
analgésicos. El empleo de antiagregantes plaquetarios dependerá de las
características de la lesión y la edad del paciente. Enseguida y contando con los
resultados de laboratorio en la normalidad y no habiendo patología que contraindique
la cirugía, se efectúa tratamiento quirúrgico en el quirófano y con el paciente
anestesiado, consistente en un lavado quirúrgico exhaustivo con desbridamiento de
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todo tejido desvitalizado, arrastre mecánico empleando abundante solución salina ó
agua esterilizada.
Si el lavado quirúrgico se lleva a cabo en menos de 8 horas de la lesión, se trata de
una exposición de I ó II grado y se cuenta con el material necesario, puede efectuarse
además fijación interna para la estabilización de la fractura con cierre de la piel sin
tensión, dejando drenaje por contrabertura; si el tiempo es mayor a las 8 horas y se
cuenta con el material, se colocarán fijadores externos para su estabilización dejando
la herida de la piel abierta. De no contar con medio mejor, se aplicará una férula de
yeso o una tracción esquelética dependiendo del hueso afectado.
CRITERIOS DE EGRESO.- En exposición de I ó II grado, cuando la herida quirúrgica
se encuentra en vías de cicatrización, y la fractura se ha estabilizado en forma
temporal ó definitiva. No deben existir datos de proceso infeccioso agregado. Las de III
grado requieren mayor tiempo de hospitalización para vigilancia de posible necrosis
secundaria a la lesión severa de las partes blandas pudiendo requerir reintervenciones
para desbridamiento de las zonas lesionadas hasta lograr una herida limpia.
Previo a su egreso se determina si se requiere nueva intervención quirúrgica para la
estabilización definitiva de la fractura, caso en el cual, se solicitará el material de
osteosíntesis necesario, se da de alta temporal y se programa para la nueva cirugía 10
a 15 después.
MANEJO DEL PACIENTE.- Desde su ingreso se inicia con medicación antibiótica: en
las expuestas de primer grado, a base de Dicloxacilina a 100 mg x kg x día en niños y
2 gramos diarios en adultos repartidos en 4 dosis; si el grado de exposición o
contaminación es alto, se maneja desde el inicio con doble o triple esquema de
antibióticos los cuales pueden ser: Ceftriaxona a 50 x kg x día en niños y 2 gramos
diarios en adultos; Amikacina a 15 mg x día en dos dosis en niños y 500 mg cada 12
horas en adultos o Gentamicina a 7 mg x kg x día en niños y 80 mg x kg x dosis cada 8
ó 12 horas en adultos; metronidazol a 20 mg x día en 3 dosis en niños, 500 mg cada 8
horas en adultos; antiagregante plaquetario del tipo de la heparina no fraccionada o de
bajo peso molecular si se cuenta con ella: heparina a dosis de 3 a 5 mil unidades cada
6 horas o bien enoxaparina a 20 mg diarios o nadroparina a dosis de 0.3 ml (7,500 U)
cada 24 horas: protección antitetánica a base de Gammaglobulina 250 ó 500 U IM
dosis única y toxoide tetánico de refuerzo; analgésicos (metamizol un gramo cada 6
horas en adultos y a 10 mg x kg x dosis en niños); se coloca férula de yeso.
Se lleva al quirófano a su lavado quirúrgico inicial (cura descontaminadora) con
desbridamiento exhaustivo y arrastre mecánico con abundante agua esterilizada ó
preferentemente solución salina.
En el postoperatorio se efectúa revisión de la herida en 2 a 4 días de acuerdo a la
gravedad de la lesión; se continúa con los antibióticos y analgésicos por vía
endovenosa y férula de yeso ó tracción de acuerdo al caso.
Los pacientes que no requieran hospitalización para la inmovilización de su fractura, se
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dan de alta si no hay infección agregada a los 4 días, se les solicita el material de
osteosíntesis necesario y se da orden de reingreso para su tratamiento definitivo. En
exposiciones de tercer grado, la herida se deja abierta ó solo afrontada para su libre
drenaje con revisiones diarias y desbridamientos ya programados para evitar la
infección y la necrosis.
Si se complica con infección, se efectúan nuevas curaciones bajo anestesia y se toma
muestra para cultivo y antibiograma para cambio de antibiótico de ser necesario.
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA.- Rutina de enfermería. Evitar mojar la zona afectada al
momento del baño. Cuidados de la tracción de tenerla el paciente.
PRONÓSTICO.- Depende del tipo de exposición de la fractura y del tiempo de
evolución de esta exposición. Es bueno si el tratamiento quirúrgico inicial se efectúa
dentro de las primeras 6 horas y la fractura es de tipos I ó II; reservado si es de tipo III
ó el tratamiento inicial se hace posteriormente por el elevado riesgo de infección lo que
complica el manejo y puede dejar secuelas.
MANEJO POSTERIOR.- A su egreso se continúa con el analgésico prescrito, se
agrega un antiinflamatorio como el diclofenaco a 2 mg x kg x día en dos tomas (una
gota = 0.5 mg) en niños y 150 mg por día en 3 tomas en adultos ó Naproxeno a 4 mg x
kg x dosis en 3 tomas en niños ( 5 ml = 125 mg,1 cápsula infantil = 100 mg, 1
supositorio = 50 mg) y 500 mg cada 12 horas en adultos. El ó los antibióticos iniciados
se continúan por 6 días en total si no hay complicaciones, por vía intramuscular u oral;
si la herida se infecta, el tiempo de antibióticos dependerá de la evolución de la
infección hasta la normalización de la VSG.
Una vez cicatrizada la herida de exposición, la fractura se trata como una cerrada y el
manejo posterior a su alta, dependerá del hueso fracturado, el tipo de fractura y la
estabilidad lograda. Si su alta es definitiva, se dan citas a la consulta externa de
acuerdo al criterio del médico tratante para evaluar la consolidación y el tiempo de
retiro del material de osteosíntesis; si es temporal, se ingresa nuevamente en 2
semanas para su tratamiento definitivo.
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PATOLOGÍA.- FRACTURAS DE CLAVÍCULA
INTRODUCCIÓN.- Las fracturas de clavícula son muy frecuentes tanto en la niñez
como en la edad adulta. Se ocasiona por caídas con traumatismo indirecto sobre el
hombro o bien en la palma de la mano al apoyarla. Raramente el traumatismo es
directo sobre el tercio interno. Puede presentarse como complicación de un parto
distócico. Se dividen en 3 tipos principales de acuerdo a Allman:
1.- Fracturas del tercio interno.
2.- Fracturas del tercio medio, la más frecuente y con desplazamiento típico del
fragmento interno hacia arriba y el externo hacia abajo.
3.- Fracturas del tercio externo.
Generalmente benignas, en ocasiones pueden complicarse por lesión pleuropulmonar ó
neurovascular del paquete subclavio ocasionado por una factura de bordes agudos ó
exponerse en grado variable. La cirugía está indicada cuando existen complicaciones ó
en casos de desplazamiento severo en pacientes adultos por el riesgo de Seudoartrosis
y consolidación viciosa que puede llevar al paciente a un síndrome de salida torácica
superior.
DEFINICIÓN .- Solución de continuidad de la clavícula, de origen traumático.
OBJETIVO.- Unificar criterios para su manejo
CRITERIOS DE ADMISIÓN.- Antecedente traumático sobre el hombro con incapacidad
funcional del mismo, dolor y deformidad a nivel de la clavícula y fractura corroborada
radiográficamente.
CRITERIOS DE LABORATORIO Y GABINETE.- Radiografía en AP y Tangencial de la
clavícula.
TRATAMIENTO:
1.- Fracturas alineadas en cualquier edad: Tratamiento conservador mediante
inmovilización con vendaje elástico Velpeau o inmovilizador de hombro de patente, lo
que dependerá de las características socioculturales del paciente y la seguridad de que
seguirá las indicaciones prescritas. En niños puede usarse el vendaje en 8; en los
adultos este tipo de vendaje no se usa por su incomodidad. El paciente no requiere
hospitalización.
2.- Fracturas complicadas con lesión neurovascular, exposición o muy desplazadas con
riesgo de exponerse, no consolidar ó hacerlo en mala posición con riesgo de
complicaciones neurovasculares crónicas: tratamiento quirúrgico efectuando
osteosíntesis preferentemente con placa de reconstrucción de 3.5 mm y tornillos de
cortical de 3.5 mm si la fractura lo permite y el paciente cuenta con los medios
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económicos para comprar su material, ya que permite la movilidad pronta del hombro ó
bien con clavo endomedular roscado complementado con un inmovilizador externo.
CRITERIOS DE EGRESO: Los pacientes a los que se les aplica sólo inmovilización, no
se hospitalizan manejándose como externos. Si se les efectúa osteosíntesis se dan de
alta 48 horas después de la cirugía, al disminuir el edema y el dolor.
MANEJO DEL PACIENTE: En su valoración inicial, si la fractura está alineada, se
coloca el vendaje definitivo y se cita a consulta externa; se da tratamiento a base de
analgésicos por vía oral del tipo del paracetamol a 25 mg x kg x día en niños ó
metamizol a 10 mg x kg x dosis en niños y de 500 mg x dosis cada 6 horas en adultos;
Si el paciente se va a intervenir quirúrgicamente se coloca vendaje elástico temporal, se
solicitan análisis preoperatorios (BH, TP y TTP) y se efectúa la reducción abierta y
fijación interna. El manejo postoperatorio inmediato es a base de metamizol vía
endovenosa a dosis de 4 gramos diarios en adultos ó ketorolaco a 30 mg cada 6 horas
repartido en 4 tomas: si hay dolor intenso se agrega nalbufina a dosis de 10 mg cada 6
horas y antibióticos de requerirlos: dicloxacilina 2 gramos diarios en 4 dosis o cefalotina,
dos gramos diarios en 4 dosis. Se inmoviliza en forma temporal con cabestrillo para
evitar aumento del dolor.
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA.- Administración de medicamentos, cuidado del vendaje.
PRONÓSTICO.- Bueno para la vida y la función de la extremidad.
MANEJO POSTERIOR.- A su egreso se continúa con el analgésico ya prescrito, por vía
oral; se agrega un antiinflamatorio del tipo del diclofenaco a dosis de 100 mg diarios en
adultos y a 2 mg x kg x día en niños en dos tomas o Naproxeno a 4 mg x kg x dosis en
3 tomas en niños ( 5 ml = 125 mg,1 cápsula infantil = 100 mg, 1 supositorio = 50 mg) y
500 mg cada 12 horas en adultos.
Los que se manejan como externos continúan con la inmovilización del hombro de 3 a 6
semanas dependiendo de la edad del paciente, para iniciar su rehabilitación
posteriormente. Los pacientes postoperados con placa y tornillos inician su fisioterapia
en forma inmediata al ceder el dolor; si se le aplica clavo intramedular, se les indica un
inmovilizador de hombro por un tiempo que fluctúa entre 2 a 3 semanas para iniciar su
fisioterapia en casa.
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PATOLOGÍA.- FRACTURA DIAFISIARIA DE HÚMERO EN ADULTOS
INTRODUCCIÓN.- De las fracturas del húmero en los adultos, las más frecuentes son
las diafisiarias. Para su tratamiento adecuado y sin complicaciones neurológicas
debemos recordar que en el tercio medio de la diáfisis se encuentra el canal de torsión
del húmero, que es la separación de las inserciones de los vastos interno y externo en
su cara posterior, canal por el que pasa el nervio radial proveniente de la región axilar
hacia el antebrazo cruzando el brazo de dentro a fuera y de arriba a bajo. Esto tiene
importancia por el hecho de que las fracturas diafisiarias del húmero en su tercio medio
pueden ocasionar lesión temporal ó permanente del nervio radial por neuropraxia ó
neurotmesis motivo por el cual en toda fractura a este nivel debe investigarse desde el
inicio, las posibles alteraciones de dicho nervio.
De acuerdo a la zona diafisiaria afectada, Dameron las divide en 3 tipos:
1) por arriba de la inserción del pectoral mayor
2) entre las inserciones del pectoral mayor y el deltoides
3) por debajo de la inserción del deltoides.
Esta clasificación es útil pues dependiendo del tipo y nivel de la fractura, será el
desplazamiento de los fragmentos.
En forma más simple se pueden dividir en fracturas del tercio proximal, medio ó distal.
DEFINICIÓN: Toda fractura que involucre la diáfisis humeral.
OBJETIVO: Estandarizar el tratamiento de las fracturas diafisiarias humerales.
CRITERIOS DE ADMISIÓN.- Pacientes con fractura corroborada radiográficamente, en
alguna zona de la diáfisis humeral.
CRITERIOS DE LABORATORIO Y GABINETE.- Los estudios básicos son las
radiografías en AP y LATERAL del húmero involucrando las articulaciones de hombro y
codo en los que debe apreciarse una fractura diafisiaria. No son necesarios estudios
específicos, solo preoperatorios básicos: BH, TP y TTP.
TRATAMIENTO.- Dependerá del tipo de fractura y la zona diafisiaria afectada:
Fracturas del tercio medio, de dos fragmentos, transversa u oblicua corta,
desplazadas.- Reducción abierta y osteosíntesis con placa recta angosta de la
longitud suficiente para una estabilización adecuada debiendo colocar un mínimo
de tres tornillos de 4.5 mm a cada lado de la fractura; uso de injerto óseo si existe
un defecto óseo en la cortical opuesta a la placa. El sitio de colocación de la placa
es sobre la cortical posterior tomando en consideración la biomecánica de la zona
sin embargo puede colocarse en su cara lateral sin alteración de su función.
Fracturas multifragmentarias a cualquier nivel de la diáfisis.- Reducción cerrada ó
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abierta de acuerdo al caso y osteosíntesis en puente con el uso de un fijador
externo con tres clavos proximales y tres distales tipo Schanz de 5/32 o 3/16, para
su estabilización. Si se efectúa reducción abierta, se agrega injerto óseo tomado de
cresta iliaca para asegurar la consolidación.
Fracturas alineadas o con desplazamiento moderado.- Manejo mediante un aparato
de yeso tipo férula en “U” de Böhler y cabestrillo para inmovilización parcial del
hombro suficiente para lograr la consolidación.
Las lesiones del nervio radial se manejan quirúrgicamente si se sospecha una
sección nerviosa lo que debe hacerse al mismo tiempo de la estabilización; la
neuropraxia solo se mantiene en observación y con el uso de una férula para
muñeca y mano hasta su recuperación.
CRITERIOS DE EGRESO.- Los pacientes manejados con yeso no requieren
hospitalización.
Los pacientes operados se dan de alta dos días después al disminuir el dolor y el
edema, para continuar su vigilancia médica por la consulta externa.
MANEJO DEL PACIENTE.- A su ingreso se toman las radiografías de la zona afectada
en AP y LATERAL, se le coloca una férula en “U” para su inmovilización y para
disminuir el dolor. Se le indica analgésico vía endovenosa, de ser necesario (metamizol
a dosis de 4 gramos diarios ó ketorolaco 30 mg cada 6 horas). Se le solicita su material
de osteosíntesis y su valoración anestésica preoperatoria si lo requiere. Se somete a
tratamiento quirúrgico al estar en condiciones clínicas óptimas y contar con el material
solicitado. El manejo postoperatorio inmediato es a base del analgésico iniciado desde
el preoperatorio; si hay dolor intenso se agrega nalbufina a dosis de 10 mg cada 6
horas vía subcutánea y antibióticos, de requerirlos: dicloxacilina o cefalotina, dos
gramos diarios en 4 dosis y se mantiene con férula de yeso antiálgica.
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA.- Se dan los cuidados de rutina evitando únicamente el
retiro de la férula.
PRONÓSTICO.- Las fracturas en sí tienen un buen pronóstico para la función y la vida.
El pronóstico reservado depende de las lesiones neurológicas del radial que es una
complicación. Sin embargo, cuando se presenta, generalmente se trata de una
neuropraxia que se recupera en su totalidad.
MANEJO POSTERIOR.- Se egresa con analgésicos ya prescritos por vía oral por el
tiempo necesario; se agrega un antiinflamatorio por vía oral: diclofenaco 100 mg diarios
o naproxeno 275 mg cada 8 horas; los antibióticos se suspenden a los 5 días. Se
revisa la herida quirúrgica cinco días después de operado, se retiran puntos a los 10
días y se inicia con fisioterapia. El alta definitiva se da al consolidar la fractura lo que
varía dependiendo del tipo de fractura y la edad del paciente. Los pacientes no
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operados se revisan periódicamente en la consulta externa con radiografías a las 6 y
10 semanas para valorar la consolidación, retirar la inmovilización y darse de alta.
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FRACTURA DE RADIO Y CÚBITO EN ADULTOS
INTRODUCCIÓN.- Estas fracturas son frecuentes aunque en menor grado que en los
niños y pueden ser ocasionadas tanto por traumatismo indirecto como directo. Por
mecanismo directo puede fracturarse un solo hueso al ser golpeado, más
frecuentemente el cúbito (“fractura por bastonazo”).
DEFINICIÓN.- Fractura de uno o los dos huesos del antebrazo en pacientes mayores
de 15 años.
OBJETIVO.- Estandarizar el tratamiento de este tipo de fracturas
CRITERIOS DE ADMISIÓN.- Todo paciente mayor de 15 años con fractura de uno ó
los dos huesos del antebrazo.
CRITERIOS DE LABORATORIO Y GABINETE.- Para su diagnóstico solo se requieren
radiografías en dos proyecciones: AP Y LATERAL. No son necesarios estudios de
laboratorio especiales, únicamente los básicos de rutina preoperatoria: BH, TP y TTP si
va a ser intervenido quirúrgicamente.
TRATAMIENTO.- Las fracturas alineadas solo requieren de aplicación de yeso que
llevará por un promedio de 8 semanas. Las desplazadas, se tratan quirúrgicamente
mediante reducción abierta y fijación interna. El tipo de implante dependerá de las
características de la fractura: las simples a base de placa recta angosta de 3.5 de
grosor y tornillos de cortical de 3.5 mm; las conminutas, mediante fijadores externos.
CRITERIOS DE EGRESO.- las tratadas mediante inmovilización con yeso no son
hospitalizados. Las que recibieron tratamiento quirúrgico, se egresan dos días después
al disminuir el dolor y el edema postoperatorios.
MANEJO DEL PACIENTE.- Si existe la posibilidad de tratamiento inmediato, se
mantiene hospitalizado, se da receta por el material de osteosíntesis que requiere y se
programa su cirugía una vez que el familiar compra el material solicitado. En caso
contrario se da de alta temporal reingresando al contar con su material.
A su ingreso se le toman estudios radiográficos para determinar el tipo de fractura así
como estudios de laboratorio preoperatorios y se le coloca férula de yeso para su
inmovilización; se le indican analgésicos a base de metamizol vía endovenosa a dosis
de 4 gramos diarios ó ketorolaco a 30 mg cada 6 horas; se solicita valoración
preoperatoria si la requiere. Se mantiene con la extremidad afectada elevada para
disminuir el edema y se vigila la posibilidad de compromiso neurovascular.
En el postoperatorio inmediato se continúa con el analgésico ya iniciado, si hay dolor
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intenso se agrega nalbufina a dosis de 10 mg cada 6 horas vía subcutánea y
antibióticos de requerirlos: dicloxacilina o cefalotina, dos gramos diarios en 4 dosis
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA.- Vigilar que mantenga la extremidad afectada elevada;
administración de los medicamentos prescritos.
PRONÓSTICO.- Es bueno para la función y la vida. Se reincorporan a sus actividades
normales en tres meses si se trata con yeso o fijadores externos y en seis semanas si
se coloca placa y tornillos.
MANEJO POSTERIOR.- Al ser dado de alta hospitalaria, se continúa con los
analgésicos por vía oral: metamizol 500 mg cada 6 horas o ketorolaco 10 mg cada 6
horas; se agrega un antinnflamatorio por vía oral: diclofenaco 100 mg diarios o
naproxeno 275 mg cada 8 horas; los antibióticos se eliminan a los 5 días. Se cita a
revisión de la herida quirúrgica a los 5 días, retiro de puntos a los 10 días y control en
consulta externa a las 6 semanas. Su alta definitiva dependerá del tipo de fractura y
manejo establecido.
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PATOLOGÍA.- FRACTURAS METAFISIARIAS DISTALES DEL RADIO
INTRODUCCIÓN.- Las fracturas del extremo distal del radio con o sin lesión del cúbito
a nivel meta-epifisiario se dividen clásicamente en tres tipos: Fracturas de Colles,
fracturas de Smith (Colles invertida) y fractura de Barton. De las tres, con mucho, las
más frecuentes son las de Colles, típicas de los ancianos, ocasionadas por caídas con
contusión indirecta en un hueso con disminución de su masa (osteopénico), al apoyar
la palma de la mano con hiperextensión del carpo lo que provoca un desplazamiento
hacia atrás con una deformidad “en dorso de tenedor”.
Con la finalidad de englobar cualquier tipo de fractura a este nivel, se han usado
diversas clasificaciones a lo largo del tiempo siendo la de Frykman y la de Sarmiento
las más conocidas y utilizadas y las que se adaptan mejor a las necesidades por ser
fácil de interpretar y por darnos la pauta a seguir en el tratamiento. En el servicio se
emplea la de Sarmiento.
CLASIFICACIÓN DE SARMIENTO
La clasificación de Augusto Sarmiento y colaboradores descrita en 1975 es denominada
“sistema de clasificación universal” y es quizá la más clara, fácil de recordar y suficiente
para instaurar el tratamiento adecuado por lo que es en la que basamos nuestro
tratamiento. Es una variante de la clasificación de Frykman ampliamente conocida y
utilizada en otros medios hospitalarios. Se basa en la presencia o ausencia de trazo
intrarticular radio-carpiano, el desplazamiento y la estabilidad o inestabilidad de la
fractura dividiéndolas en 4 tipos y subdividiendo el último en 3 subtipos. No toma en
cuenta la afectación de la articulación radiocubital distal ni la fractura de la apófisis
estiloides del cúbito.
TIPO 1
Extraarticular alineada
TIPO 2
Extraarticular desplazada
TIPO 3
Intraarticular alineada
TIPO 4
Intraarticular desplazada
4-A
Reducible y estable
4-B Reducible inestable
4-C Irreducible e inestable
DEFINICIÓN.- Toda fractura en pacientes adultos a nivel de la metáfisis distal del radio.
OBJETIVO.- Permitir el tratamiento idóneo de acuerdo a la severidad de la lesión.
CRITERIOS DE ADMISIÓN.- Paciente con fractura en la región meta-epifisiaria distal
del radio.
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CRITERIOS DE LABORATORIO Y GABINETE.- Fractura en la zona meta-epifisiaria
distal del radio con o sin fractura de la apófisis estiloides del cúbito e
independientemente del desplazamiento.
TRATAMIENTO.- Fracturas alineadas y estables sean intra o extraarticulares, se tratan
mediante la colocación de un aparato de yeso antebraquipalmar durante 6 semanas
como mínimo, para lo cual no requieren de ser ingresados.
Fracturas desplazadas pero estables: reducción cerrada sin anestesia y colocación de
aparato de yeso braquipalmar. Tampoco se hospitalizan
Las fracturas inestables se clasifican en intra o extraarticulares.
Las extraarticulares se tratan con reducción cerrada bajo anestesia, la que puede ser
en quirófano o en la sala de curaciones del piso de Traumatología, mediante tracción
rápida para desimpactar los fragmentos y lograr la reducción anatómica y posterior
estabilización con fijadores externos con la finalidad de evitar su acortamiento; de no
ser posible el uso de fijadores, por las condiciones económicas de paciente, se sigue el
método de Cole-Obletz aplicando dos clavos de Steinmann en el radio, uno proximal y
otro distal a la fractura, los cuales son incluidos a un yeso corto para evitar el
acortamiento del radio.
Las intraarticulares desplazadas e inestables en pacientes jóvenes, que requieren de
reducción abierta para una alineación articular adecuada y estabilización con clavillos
percutáneos o miniplaca en T dependiendo de las características de la fractura. Si la
fractura es conminuta, su manejo es a base de la ligamentotaxis empleando reducción
cerrada bajo anestesia y uso de fijadores externos.
CRITERIOS DE EGRESO: En los casos de reducción abierta y osteosíntesis, su egreso
se efectúa dos días después una vez cedido el dolor y disminuido el edema
postquirúrgicos. Si la reducción cerrada se efectúa en quirófano, el paciente se egresa
al día siguiente.
MANEJO DEL PACIENTE: En caso de pacientes del área conurbada que requieren
cirugía, se solicita su material de osteosíntesis y no se hospitalizan hasta contar con el
material necesario para su cirugía.
Si cuentan con lo necesario para su cirugía, se les coloca una férula de yeso
braquipalmar para inmovilización, se hospitalizan y se inicia con analgésico vía
endovenosa: metamizol 1 gramo cada 6 horas o ketorolaco 30 mg IV cada 6 horas y se
solicita su valoración preoperatoria de ser necesaraia.
En el postoperatorio se coloca una férula de yeso antiálgica vigilando la aparición de
datos de compresión neurovascular y se continúa con la medicación analgésica ya
iniciada en el preoperatorio; si hay dolor intenso se agrega nalbufina a dosis de 10 mg
cada 6 horas vía subcutánea y antibióticos de requerirlos: dicloxacilina o cefalotina, dos
gramos diarios en 4 dosis.
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ATENCIÓN DE ENFERMERÍA.- Rutina de enfermería. Vigilar que mantenga la
extremidad afectada elevada.
PRONÓSTICO.- Bueno para la vida. En relación a la función, el pronóstico depende de
la severidad de la fractura y lo adecuado de la reducción. Las fracturas intraarticulares
son de peor pronóstico por el riesgo de artrosis postraumática.
MANEJO POSTERIOR.- Se da de alta con los analgésicos por vía oral, a base de
metamizol a dosis de 500 mg cada 6 horas o ketorolaco a 10 mg cada 6 horas y
antiinflamatorio oral del tipo del diclofenaco 100 mg diarios o naproxeno 275 mg cada 8
horas. Los antibióticos se retiran a los 5 días y se cita a revisión de la herida a los 5
días, retiro de puntos a los 10 días y citas a la consulta externa a las 6 semanas para
valorar el retiro del yeso y a los 3 meses para darse de alta.
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PATOLOGÍA: FRACTURA DEL CUELLO FEMORAL
INTRODUCCIÓN.- Las fracturas del cuello femoral son frecuentes en pacientes de
edad avanzada aunque se presentan también en adultos jóvenes e incluso niños. El
principal problema de este tipo de fracturas es la lesión de los vasos nutricios de la
cabeza femoral que ocasionan un alto riesgo de necrosis avascular de esta cabeza
femoral la que aumenta en pacientes de mayor edad. Clásicamente se ha utilizado la
clasificación de Pawels quien se basa en la estabilidad o inestabilidad del trazo de
fractura la que va a depender de su dirección, sin embargo para planear el tipo de
tratamiento a elegir la clasificación más empleada es la de Garden que es la siguiente:
Tipo I: Fractura desplazada con impactación en valgo
Tipo II Fractura alineada sin modificación del ángulo Cervico-diafisiario
Tipo III Fractura levemente desplazada en varo
Tipo IV Fractura muy desplazada en varo
DEFINICIÓN.- Fractura de cadera en la región cervical.
OBJETIVO.- Establecer los lineamientos para el tratamiento adecuado de las fracturas
cervicales.
CRITERIOS DE ADMISIÓN.- Todo paciente con fractura en la región cervical de la
cadera
CRITERIOS DE LABORATORIO Y GABINETE.- Ningún estudio de laboratorio
específico. Se solicitan radiografías de la cadera afectada a un metro de distancia para
medir adecuadamente el implante necesario.
Radiográficamente se debe observar una fractura en la región cervical del fémur. Es
necesario solicitar radiografía de la cadera contralateral y de la afectada en rotación
medial para observar la longitud del cuello y solicitar el material adecuado.
TRATAMIENTO.- 1) Se coloca en tracción esquelética para disminuir el dolor y
relajación muscular.
2) Reducción abierta y osteosíntesis con tornillo-placa deslizante tipo Richards si el
paciente es joven.
3) Artroplastía parcial de la cadera con una prótesis de Thompson si es mayor de 60
años.
4) En casos de pacientes ancianos con una coxartrosis avanzada se aplica una
prótesis total de la cadera.
CRITERIOS DE EGRESO.- Paciente con dolor mínimo que solo requiera analgésicos
por vía oral; herida quirúrgica sin evidencias de infección.
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MANEJO DEL PACIENTE: A su ingreso se inicia con analgésicos vía endovenosa:
metamizol 500 mg cada 6 horas o ketorolaco 30 mg cada 6 horas, se coloca en tracción
esquelética supracondilea con el 10% del peso corporal; se le dan las atenciones de
enfermería de rutina de todo paciente en tracción; medicación antitrombótica a base de
heparina a dosis de 3 a 5 mil unidades cada 6 horas o enoxaparina a 20 mg cada 24
horas y valoración preoperatoria por el servicio de Medicina Interna.
Se somete a tratamiento quirúrgico que va a depender de la edad del paciente:
1) En pacientes menores de 60 años, activos y con hueso de buena calidad, se efectúa
una reducción abierta y osteosintesis mediante el uso de un tornillo-placa deslizante
tipo Richards.
2) En pacientes mayores de 60 años y ancianos se efectúa una artroplastia de la
cadera afectada con la aplicación de una prótesis que puede ser parcial o total
dependiendo de las características de la cadera afectada. Si hay evidencias de proceso
degenerativo acetabular avanzado se emplea una prótesis total de las cuales existen
diversos tipos, en caso contrario se usará una parcial de Thompson.
El manejo postoperatorio inmediato es a base de metamizol vía endovenosa a dosis de
1 gramo cada 6 horas o ketorolaco a 30 mg cada 6 horas: si hay dolor intenso se
agrega nalbufina a dosis de 10 mg cada 6 horas vía subcutánea. Debido a lo cruento
del tratamiento quirúrgico, todos los casos se manejan con antibióticoterapia
profiláctica: dicloxacilina o cefalotina, dos gramos diarios en 4 dosis, más Gentamicina
80 mg cada 8 horas o amikacina 500 mg cada 12 horas. Esta combinación puede
sustituirse por ceftriaxona o cefotaxima a dosis de 1 gramo cada 12 horas.
Se mantiene al paciente en reposo en cama por 4 días después de la cirugía hasta la
disminución del edema y el dolor. Se revisa la herida quirúrgica y si no hay evidencias
de infección se da de alta.
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA: Cuidados generales del paciente en tracción; ejercicios
respiratorios, cambios de posición periódicamente.
PRONÓSTICO: En relación a la fractura el pronóstico es bueno para la función;
considerando la edad del paciente que generalmente sufre este tipo de lesiones, el
pronóstico para la función de la extremidad afectada y la vida del paciente es
reservado, pues puede presentar complicaciones pulmonares o tromboembolismo por
la edad, el reposo y el tipo de fractura además del riesgo de infección postquirúrgica.
MANEJO POSTERIOR.- Al ser egresado se continúa con analgésicos por vía oral, a
base de metamizol a dosis de 500 mg cada 6 horas o ketorolaco a 10 mg cada 6 horas
y antiinflamatorio oral del tipo del diclofenaco 100 mg diarios o naproxeno 500 mg
diarios. Los antibióticos se retiran a los 5 días. Se cita a revisión de la herida quirúrgica
una semana después de la cirugía y a retiro de puntos a las dos semanas. En la
consulta externa se revisa 3 y 6 meses después para su alta definitiva al consolidar la
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fractura. Si el tratamiento fue la aplicación de una prótesis, se indica iniciar la
deambulación al quinto día con el empleo de un soporte externo (andadera) para
disminuir la carga en la extremidad afectada; si fue una osteosíntesis el apoyo se difiere
por 3 semanas.
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PATOLOGÍA.- FRACTURA TRANSTROCANTÉREA DE CADERA EN ADULTOS
INTRODUCCIÓN.- Las fracturas transtrocantéreas también llamadas pertrocantéreas o
intertrocantéreas, son muy comunes en la edad adulta y están relacionadas
generalmente con una disminución de la masa ósea propia de la edad avanzada y que
es agravada por la deficiencia estrogénica en la mujer. Por lo anterior son más
comunes en el sexo femenino, en personas mayores de 60 años y es ocasionada por
traumatismos banales en un hueso ya frágil y con poca resistencia. Es la más frecuente
de las fracturas de cadera.
Existen diversas clasificaciones de las cuales las más utilizadas son la de Vincent
Tronzo y la de Kyle-Gustilo.
En nuestro servicio nos basamos en la de Tronzo para planear el tratamiento, quien las
divide en 5 tipos:
Tipo 1.- Fractura incompleta o completa alineada, de un solo trazo. Es una fractura
estable
Tipo 2.- Fractura completa sin conminución y con ruptura del trocánter menor en un
fragmento pequeño. Fractura estable.
Tipo 3.- Fractura conminuta del trocánter mayor y un gran fragmento del menor lo que
nos indica fractura de la pared posterior. El calcar del cuello femoral se encuentra
impactado en la diáfisis femoral. Fractura inestable
Tipo 4.- Las mismas características de la anterior pero con el calcar femoral fuera de la
diáfisis. Fractura inestable.
Tipo 5.- Fractura de trazo invertido intertrocantéreo de dentro afuera y abajo hacia
arriba sin conminución. Fractura inestable.
Los inconvenientes con los que nos encontramos para el tratamiento en esta patología
son básicamente dos: el riesgo anestésico quirúrgico de los pacientes que es causa de
una alta morbilidad de la cirugía y la osteoporosis con que cursan que ocasionan
frecuentemente mala fijación del implante y una osteosintesis inestable.
El grado de osteoporosis u osteopenia se determina de acuerdo únicamente al estudio
radiológico por no contar con densitometría ósea, mediante la medición de los índices
de Singh y cortico-diafisiario femoral esto con la finalidad de valorar en tratamiento a
seguir.
DEFINICIÓN.- Se denomina así a toda fractura de la región trocantérea del fémur.
OBJETIVO.- Estandarizar el tratamiento médico- quirúrgico de las fracturas a través de
los trocánteres en el paciente adulto.
CRITERIOS DE ADMISIÓN.- Todo paciente adulto con fractura de cadera en región
femoral trocantérea.
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CRITERIOS DE LABORATORIO Y GABINETE.- Ningún estudio en especial. Solo los
estudios preoperatorios de rutina y radiografías en AP y LAT de la cadera afectada.
TRATAMIENTO.- Los lineamientos a seguir son los siguientes:
1.- Fractura alineada en pacientes jóvenes: Osteosintesis con tornillo-placa deslizante
tipo Richards de 130° para su movilización precoz. Inmovilización mediante tracción
esquelética si no es posible la intervención quirúrgica.
2.- Fractura desplazada sin conminución del trocánter mayor ni de la pared posterior
(tipo 2 de Tronzo) en un hueso de buena calidad, o con datos de osteopenia leve o
moderada: Reducción abierta y osteosintesis con Tornillo-placa deslizante tipo
Richards. En ancianos con poca actividad y mala calidad ósea, se aplica prótesis
endofemoral de Thompson.
3.- Fractura con integridad del trocánter mayor (tipo 3 con trazo transverso ó 5 de
Tronzo): Reducción abierta y osteosintesis con placa condílea de 95° o Tornillo- placa
deslizante de 95° tipo DCS.
4.-Fractura desplazada con conminución del trocánter mayor y pared posterior (tipo 3 y
4 de Tronzo) y un hueso con osteopenia leve o moderada: Osteotomía de Hugston
Dimon y osteosintesis con tornillo-placa deslizante tipo Richards.
5.- Fractura desplazada con conminución del trocánter mayor y pared posterior en un
hueso con mala calidad por osteoporosis avanzada (tipo 3 y 4 de Tronzo): Artroplastia
parcial con prótesis de cuello largo tipo Lazcano II o en su defecto, prótesis estándar de
Thompson.
6,. Fractura de cualquier característica en paciente con alto riesgo quirúrgico:
Tratamiento conservador mediante el uso de tracción esquelética por un mes y reposo
en cama por tres semanas más hasta la consolidación radiográfica. Este tratamiento
puede llevarse a cabo en su domicilio. Se agrega manejo con fisioterapia ventilatoria
durante el tiempo de tracción para evitar complicaciones pulmonares.
CRITERIOS DE EGRESO.- Paciente sin complicaciones hemodinámicas
respiratorias. Herida quirúrgica en vías de cicatrización y sin riesgo de infección.
ni
MANEJO DEL PACIENTE.- A su ingreso al servicio de Traumatología y Ortopedia, se
inicia con medicamentos analgésicos vía endovenosa: metamizol 1 gramo cada 6 horas
o ketorolaco 30 mg cada 6 horas; se coloca al paciente en tracción esquelética
mediante la aplicación de un clavo femoral supracondíleo con la finalidad de disminuir el
dolor, mantener relajados los músculos periarticulares y hacer más fácil el tratamiento
quirúrgico. Se solicitan análisis preoperatorios básicamente BH, QS, TP y TTP así como
su radiografía de tórax y enseguida su valoración preoperatoria por el servicio de
Medicina Interna. Si el paciente se encuentra en condiciones de efectuarle tratamiento
quirúrgico, se solicita su material de osteosíntesis de acuerdo a los criterios
establecidos ya mencionados y al contar con él, se lleva a quirófano para la cirugía.
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Previamente se inicia con medicación antibiótica profiláctica por ser una cirugía mayor
con alto riesgo de infección: una cefalosporina de tercera generación tipo ceftriaxona o
cefotaxima a dosis de un gramo cada 12 horas o una combinación de dicloxacilina o
cefalexina, dos gramos diarios en 4 dosis, más Gentamicina 80 mg cada 8 horas o
amikacina 500 mg cada 12 horas y con medicamentos antiagregantes plaquetarios:
heparina de 3 a 5 mil unidades cada 6 horas o enoxaparina 20 mg cada 24 horas, por el
riesgo de tromboembolia.
En el postoperatorio se vigilan signos vitales, sangrado por el drenaje a succión, y se
continúa con la medicación antiagregante plaquetaria y antibiótica iniciados antes de la
cirugía por 4 días, agregándose nalbufina a dosis de 10 mg cada 6 horas vía
subcutánea por dolor intenso; se revisa la herida quirúrgica y si no hay evidencias de
infección, se da de alta.
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA.- Cuidado de la tracción en el preoperatorio; fisioterapia
ventilatoria; movilidad asistida en cama; manejo de las soluciones parenterales y
aplicación de la medicación indicada.
PRONÓSTICO.- Siempre será reservado para la función y la vida por el riesgo de
complicaciones.
MANEJO POSTERIOR.- Al ser egresado se continúa con analgésicos por vía oral, a
base de metamizol a dosis de 500 mg cada 6 horas o ketorolaco a 10 mg cada 6 horas
y antiinflamatorio oral del tipo del diclofenaco 100 mg diarios o naproxeno 500 mg
diarios. Los antibióticos se retiran a los 5 días. Se cita a revisión de la herida quirúrgica
una semana después de la cirugía y a retiro de puntos a las dos semanas; Se inicia la
marcha con apoyo parcial de la extremidad afectada y uso de muletas o andadera en
promedio a las 3 semanas. Se valora su evolución con citas periódicas cada mes hasta
la consolidación de la fractura tiempo en el cual se permite la marcha con apoyo
completo de la extremidad afectada sin apoyo externo alguno. Si se aplicó una prótesis
el apoyo se inicia a los cinco días en forma parcial con el uso de andadera.
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PATOLOGÍA: FRACTURAS DIAFISIARIAS DE FÉMUR Y TIBIA EN ADULTOS
INTRODUCCIÓN:
Las fracturas diafisiarias de huesos largos principalmente del fémur y la tibia son muy
frecuentes en nuestro medio. Pueden ser producidas tanto por mecanismo directo
como indirecto por igual cambiando la configuración de la fractura. Se clasifican
básicamente de acuerdo a la región diafisiaria en que se encuentran :
1) Fracturas del tercio proximal
2) Fracturas del tercio medo
3) Fracturas del tercio distal.
Con fines de tratamiento se emplea la clasificación de Winquist diseñada para las
fracturas del fémur pero adaptables a la tibia, quien toma en cuenta el grado de
estabilidad de la fractura después de instituido el tratamiento:
Tipo I
Fractura simple de trazo transversal
Tipo II Fractura en cuña con un tercer fragmento que abarca menos del 50% del
diámetro del hueso
Tipo III Fractura en cuña con un Server fragmento que abarca más de la mitad del
diámetro del hueso
Tipo IV Fractura conminuta o segmentaria
En pacientes adultos, estas fracturas pueden manejarse en forma quirúrgica mediante
reducción abierta y fijación interna y el implante a utilizar es variable y dependerá del
tipo de fractura y criterio del cirujano: enclavado intramedular bloqueado o no
bloqueado, placa y tornillos o fijación externa. El consenso actual en el tratamiento
quirúrgico de estas fracturas es el empleo del enclavado intramedular por ser una
técnica más benigna, de menor morbilidad y que permite una adecuada estabilización
con menores riesgos y reincorporación temprana a sus actividades. El tipo de
enclavado dependerá de las características de la fractura. Los principios biomecánicos
de la fijación intramedular, fueron establecidos por Kunstscher cuando describió la
técnica de enclavado intramedular en 1940. y puede ser bloqueado o no bloqueado
(convencional).
Enclavado convencional.- Este método de osteosíntesis proporciona solo una
estabilidad relativa sin compresión interfragmentaria, permitiendo un apoyo precoz en
las fracturas estables; la compresión axial entre los fragmentos se presenta con la
carga.
En enclavado intramedular convencional de Küntscher se sigue empleando en fracturas
diafisiarias del tercio medio tipo I de Winquist, de trazo transverso u oblicuo corto con
estabilidad intrínseca.
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Enclavado bloqueado.- Así denominado por usar un clavo con orificios transversales
por medio de los cuales se fija a las corticales óseas proximal y distalmente a la fractura
mediante pernos o tornillos. Esto permite una estabilización en puente muy rígida por lo
que debe dinamizarse una vez que existan evidencias de inicio de la consolidación.
Están indicados en fracturas diafisiarias altas o bajas, fuera del tercio medio con la
finalidad de permitir la estabilidad bloqueando los movimientos pendulares y
rotacionales.Existen múltiples clavos con bloqueo de los cuales el más utilizado en este
servicio por ser económico y suficiente para solucionar las fracturas complicadas o en
zonas diafisiarias distales, es el clavo de Colchero.
El uso de la placa recta ancha y tornillos es poco utilizada por ser de mayor morbilidad y
las complicaciones secundarias a la desperiostización del hueso, sin embargo se utiliza
en fracturas tipo I o II diafisiarias del tercio distal o en pacientes que no por el costo,
pueden adquirir otro implante.
Los fijadores externos son poco utilizados pero es de elección en fracturas conminutas
expuestas (tipo III) con la finalidad de evitar aplicar implantes atravesando la fractura lo
que aumenta el riesgo de infección.
DEFINICIÓN: Es aquella fractura que se encuentra en la región diafisiaria de la tibia o
el fémur.
OBJETIVO: Unificar criterios de manejo para este tipo de fracturas.
CRITERIOS DE ADMISIÓN: Todo aquel paciente mayor de 15 años que presenta
fractura diafisiaria de tibia o fémur.
CRITERIOS DE LABORATORIO Y GABINETE:
Debido a que el tratamiento de elección siempre es quirúrgico, se solicitan análisis de
laboratorio preoperatorios: biometría hemática, tiempo de protrombina y tiempo de
tromboplastina parcial como requisito preoperatorio. En mayores de 40 años, se agrega
la química sanguínea (QS). Las radiografías esenciales son la AP y lateral de tibia o
fémur.
TRATAMIENTO: Reducción abierta y fijación interna preferentemente mediante la
colocación de un clavo intramedular convencional o bloqueado.
CRITERIOS DE EGRESO: Se egresan tres días después de la cirugía una vez
eliminados el dolor y edema posquirúrgicos.
MANEJO DEL PACIENTE:
En fracturas femorales: colocar a su ingreso una tracción esquelética para mantener
inmovilizada la fractura y disminuir el dolor. Vigilar el estado neurovascular distal a la
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fractura. Valoración preoperatoria si la requiere.
En fracturas de tibia: Aplicación de una férula de yeso para inmovilizar rodilla y tobillo.
Elevación del miembro afectado, vigilar estado neurovascular.
En ambos casos se inicia con analgésicos desde su ingreso: metamizol 1 gramo cada 6
horas o ketorolaco 30 mg cada 6 horas vía endovenosa.
Se lleva a intervención quirúrgica en quirófano bajo anestesia regional para la
aplicación del clavo intramedular.
En el postoperatorio inmediato se continúa con el analgésicos ya iniciado: si hay dolor
intenso se agrega nalbufina a dosis de 10 mg cada 6 horas vía subcutánea y
antibióticos, de requerirlos: dicloxacilina o cefalotina 500 mg cada 6 horas por vía
endovenosa.
PRONOSTICO: Generalmente bueno para la función y la vida.
MANEJO POSTERIOR:
Se da de alta al tercer día de postoperado con analgésicos por vía oral ( metamizol 500
mg cada 6 horas o ketorolaco 10 mg cada 6 horas); antiinflamatorios: diclofenaco 100
mg diarios o naproxeno 500 mg diarios y antibióticos por vía oral: dicloxacilina o
cefalexina 500 mg cada 6 horas por 5 días; se cita en 10 días para retiro de puntos; a la
sexta semana, a los 3 y 6 meses y al año con control radiográfico; se inician ejercicios
de rehabilitación a los 6 semanas con apoyo con carga progresiva.
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FRACTURA DE RÓTULA.
INTRODUCCIÓN: Las fracturas de rótula son ocasionadas con mayor frecuencia por
mecanismo indirecto al caer de alguna altura flexionando bruscamente la rodilla, lo que
ocasiona tracción intensa del cuadriceps fracturando la rótula transversalmente más
frecuentemente en su tercio medio. Este mecanismo ocasiona también avulsión del
polo rotuliano inferior. El trauma directo es menos frecuente ocasionando fracturas
conminutas no desplazadas ya que se mantiene íntegro el tendón reflejo del cuadríceps
sobre la rótula; pueden deberse también a mecanismos mixtos que ocasionan fracturas
conminutas y diastasadas.
DEFINICIÓN.- Fractura a través de la rótula de trazos diversos
OBJETIVO: Unificar criterios de manejo para este tipo de fracturas
CRITERIOS DE ADMISIÓN: Todo paciente que presente fractura de rótula.
CRITERIOS DE LABORATORIO Y GABINETE:
Laboratorio: se requiere BH, TP TPT como requerimiento preoperatorio.
Radiología: AP y lateral de rodilla
TRATAMIENTO:
El tratamiento de las fracturas de la rótula dependerá de sus características:
a) En las fracturas de rótula transversas simples o con uno o dos fragmentos
grandes, el principio del tirante es el mejor método de tratamiento ya que permite
la movilización precoz de la rodilla. El método empleado para colocar el tirante es
variado y depende también de las características de la fractura, siendo el más
frecuentemente utilizado el de Mûller de la AO, ya sea con un cerclaje simple con
alambre, el que se pasa por detrás de la inserción tendinosa en los polos
rotulianos superior e inferior o con el alambre fijo a dos clavos longitudinales para
darle mayor resistencia (obenque).
b) En fracturas transversas simples en su tercio medio, se emplea el cerclaje
intraóseo de Lotke y Ecker que proporciona una adecuada estabilidad y permite
también la rehabilitación temprana.
c) En casos de fracturas conminutas desplazadas, es necesaria la resección parcial
de la rótula conminuída (hemipatelectomía) y su fijación interna. Si la
conminución es en el tercio medio, se utiliza el sistema del tirante; si es en los
tercios laterales se efectúa una plastia del tendón rotuliano a la rótula restante.
Las fracturas conminutas alineadas no se hospitalizan, colocándole un aparato
de yeso por 6 semanas.
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d) Si la fractura conminuta y desplazada abarca un porcentaje mayor a la mitad de
la rótula y se considera imposible su reducción, el tratamiento consiste en la
resección total de la rótula (patelectomía) y reconstrucción tendinosa.
e) Fractura transversa en el polo inferior.- Plastia del tendón rotuliano a la rótula
mediante orificios longitudinales o bien osteosíntesis con un tornillo longitudinal
con compresión interfragmentaria reforzado con un cerclaje con alambre.
CRITERIOS DE EGRESO: Se egresan tres días después de su intervención, al ceder el
dolor y edema postquirúrgicos.
MANEJO DEL PACIENTE.- A su ingreso se coloca inmovilización con férula de yeso
posterior tipo calza, elevación del miembro afectado y vigilancia de posibles trastornos
neurovasculares. Se indican medicamentos analgésicos por vía endovenosa: metamizol
1 gramo cada 6 horas o ketorolaco 30 mg cada 6 horas; valoración cardiovascular en
mayores de 40 años y se planea el tratamiento quirúrgico lo más pronto posible.
El manejo postoperatorio inmediato se continúan los analgésicos iniciados en el
preoperatorio; si hay dolor intenso se agrega nalbufina a dosis de 10 mg cada 6 horas
vía subcutánea y antibióticos, de requerirlos: dicloxacilina o cefalotina 2 gramos diarios
en 4 dosis.
ATENCIÓN DE ENFERMERIA: administrar los medicamentos requeridos.
PRONOSTICO: Bueno para la función y la vida.
MANEJO POSTERIOR:
Se continúa con la medicación analgésica por vía oral, metamizol a 500 mg cada 6
horas o ketorolaco 10 mg cada 6 horas; los antibióticos se suspenden al quinto día. Se
cita en 10 días después de la cirugía a retiro de puntos, inicio de la rehabilitación a las 2
semanas, nuevas citas a las 6 semanas, a los 3 y 6 meses y al año, con radiografía de
control.
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PATOLOGÍA.- DESGARROS MENISCALES
INTRODUCCIÓN.- La lesión de los meniscos de la rodilla es una patología frecuente
sobre todo en deportistas. Se ocasiona con más frecuencia por traumatismos sobre la
cara externa de la rodilla en apoyo, con valguización o torsión brusca; en menor grado
por extender de forma rápida la rodilla sin resistencia. Puede estar acompañada de
lesiones ligamentarias agregadas sobre todo del colateral medial y el cruzado anterior.
Las roturas meniscales pueden ser longitudinales, transversales u horizontales siendo
más frecuentes las primeras. Las lesiones longitudinales en “asa de balde” ocasionan
bloqueo de la rodilla y son de las más frecuentemente encontradas.
DEFINICIÓN.- Ruptura parcial o total de un menisco interarticular de la rodilla pudiendo
ser unilateral o bilateral.
OBJETIVO.- Estandarizar el tratamiento para estas lesiones
CRITERIOS DE ADMISIÓN.- Paciente con lesión de uno o más meniscos de las
rodillas
CRITERIOS DE LABORATORIO Y GABINETE.- Ninguno. Análisis preoperatorios de
rutina. Radiografía en AP y lateral para descartar otras lesiones.
TRATAMIENTO.- Se efectuará el tratamiento quirúrgico del menisco lesionado por
artroscopia pudiendo ser una regularización del menisco o una meniscectomía parcial.
En la actualidad, la artroscopia es elemental para el tratamiento de estas lesiones con
la finalidad de evitar en lo posible efectuar la meniscectomía total y de lograr una
rehabilitación rápida. Como el hospital no cuenta con artroscopio, la técnica se lleva a
cabo mediante la renta del instrumental y en muchos casos se requerirá de un
tratamiento por cirugía abierta convencional y se efectuará resección total del menisco
en forma abierta habitual.
CRITERIOS DE EGRESO.- Dos días después de la cirugía al ceder el dolor
postoperatorio.
MANEJO DEL PACIENTE.- Son cirugías electivas por lo que se ingresa al paciente un
día antes de la cirugía.
El manejo quirúrgico es mediante artroscopia de contarse con ella en ese momento (El
hospital no cuenta con el instrumental el cual es traído por el cirujano); de no ser
posible será con cirugía abierta.
El manejo postoperatorio inmediato es a base de metamizol vía endovenosa a dosis de
un gramo cada 6 horas o ketorolaco a 30 mg cada 6 horas: si hay dolor intenso se
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agrega nalbufina a dosis de 10 mg cada 6 horas vía subcutánea y antibióticos, de
requerirlos: dicloxacilina o cefalotina, dos gramos diarios en 4 dosis. Se coloca un
vendaje almohadillado con algodón y se aplica hielo para disminuir el derrame
posquirúrgico.
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA.- Instalación de venoclisis previo a la cirugía y
administración de medicamentos.
PRONÓSTICO.- Bueno para la función y la vida.
MANEJO POSTERIOR.- Se continúa con la medicación analgésica por vía oral,
metamizol a 500 mg cada 6 horas o ketorolaco 10 mg cada 6 horas; los antibióticos se
suspenden al quinto día. Se cita a revisión 5 días después de la operación y se inicia la
movilización de la rodilla; se retiran los puntos a los 10 días y se inicia la marcha con
apoyo con carga parcial en forma progresiva en dos semanas; se cita a la consulta
externa hasta las dos y seis semanas y 3 meses de operado.
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PATOLOGÍA: FRACTURA DEL TOBILLO
INTRODUCCIÓN: La mayor parte de las fracturas del tobillo son ocasionadas por
mecanismo indirecto por movimiento brusco combinado lo que resulta en un
movimiento del astrágalo con relación del calcáneo con tendencia a la subluxación.
De las clasificaciones existentes en relación a las fracturas del tobillo, seguimos la
elaborada por Danis y modificada por Weber que es una clasificación radiográfica
basada en la relación entre la tibia y el peroné a nivel de la articulación tibioperonea
inferior (sindesmosis tibioperonea) la que a su vez está relacionada con el mecanismo
de producción de la fractura y que es una guía respecto al tratamiento que requiere la
lesión:
Tipo A.- Fractura transversal por avulsión del maléolo peroneo por debajo de la
sindesmosis ocasionada por tracción de los ligamentos peroneocalcáneo y
peroneoastragalinos. El maléolo medial tiene una fractura de trazo vertical por
cizallamiento.. Es una fractura ocasionada básicamente por inversión.
Tipo B.-Fractura oblicua del maléolo peroneo a través de la articulación tibioperonea
inferior. El maléolo medial presenta una fractura de trazo transversal por tracción; si no
se fractura se rompe el ligamento deltoideo. Puede presentarse ruptura de la
sindesmosis tibioperonea en un 50% de casos y habitualmente la membrana interósea
está intacta. El ligamento posterior de la sindesmosis puede estar intacto o bien
presentar una fractura del labio posterior de la tibia (triángulo de Volkman ).
Es una fractura por eversión. Puede acompañarse de una fractura del maléolo posterior
y luxación del tobillo.
Tipo C.- Fractura diafisiaria del maléolo peroneo por arriba de la sindesmosis siempre
acompañado de ruptura de esta; el maléolo medial se fractura por avulsión con trazo
transverso. Es una fractura por eversión. Generalmente se acompaña de fractura del
maléolo posterior y luxación del tobillo.
DEFINICIÓN: Es toda fractura ubicada en región meta-epifisiaria distal de tibia y peroné
a nivel de los maléolos (peroneo y tibial) y que involucran la articulación tibio-peroneoastragalina.
OBJETIVO: Unificar criterios de manejo respecto a esta patología en sus diferentes
modalidades.
CRITERIOS DE ADMISIÓN: Todo paciente que presente una fractura de la región
maleolar tibioperonea incluyendo la articulación del tobillo.
CRITERIOS DE LABORATORIO Y GABINETE: Laboratorio: Se requiere de análisis
reoperatorios de rutina. Radiografías en AP y Lat para corroborar el diagnóstico.
Ocasionalmente una proyección oblicua.
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TRATAMIENTO:
Se define de acuerdo a la clasificación de las fracturas del tobillo de Danis-Weber de la
siguiente manera:
• Fracturas del tipo A.- Tratamiento no quirúrgico. En las alineadas, solo aplicación
de aparato de yeso, en las desplazadas, se efectúa previamente reducción
cerrada y se le coloca aparato de yeso circular corto en posición de pronación,
durante tres semanas y se corrobora la reducción de la fractura; al término de la
misma se coloca nuevamente yeso circular en posición neutra tres semanas más
retirándose el yeso a alas seis semanas. Aun cuando generalmente son tratadas
conservadoramente, en pacientes jóvenes activos o en aquellos casos que no
logran reducirse en forma cerrada, se les planea su tratamiento quirúrgico
mediante cerclaje con alambre y clavos (obenque) en el maléolo peroneo y
tornillos maleolares en el tibial. Se toma estudio radiográfico sin yeso para
determinar la consolidación de la fractura y se inicia la rehabilitación en casa.
• Fracturas tipo B.- Si no hay evidencias de rotura de la sindesmosis, se trata de
igual manera que las de tipo A. A las que requieren cirugía, les efectúa
osteosíntesis con placa tercio de caña con el número de orificios suficientes para
darle estabilidad, con tornillos de cortical de 3.5 mm en la diáfisis y de esponjosa
de 4.0 en la metáfisis, valorando la lesión de la sindesmosis tibioperonea; si se
encuentra afectada se coloca el tornillo de situación tibioperoneo un centímetro
proximal a la sindemosis y con el pie en dorsiflexión para evitar cerrar la
articulación sindesmótica más allá de lo normal, para su adecuada cicatrización y
evitar sus secuelas. En el lado medial del tobillo si existe lesión del ligamento
deltoideo se procede a su sutura; si hay fractura del maléolo tibial se efectúa
osteosíntesis con tornillos maleolares si el fragmento es grande, o con tornillos
de esponjosa si es pequeño
• Fracturas tipo C.- Se realiza reducción abierta y osteosíntesis de igual manera
que las del tipo B. Ya que en este tipo de fracturas la sindesmosis tibioperonea
siempre está rota, el tornillo de situación se le coloca a todas ellas.
• En las fracturas trimaleolares con un fragmento del pilón posterior de la tibia que
abarca más del 30% de la superficie articular, se realiza reducción abierta y
fijación con un tornillo de esponjosa de 6.5 introducido de delante hacia atrás o
viceversa de acuerdo al criterio del cirujano.
CRITERIOS DE EGRESO:
El egreso del paciente se valora generalmente dos días después, al disminuir el dolor y
el edema.
MANEJO DEL PACIENTE:
Valoración inicial.- Se lleva a cabo generalmente en el servicio de Urgencias y
ocasionalmente en el área de curaciones de nuestro servicio por alguno de los médicos
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adscritos o médicos residentes de guardia.
Una vez efectuada la valoración clínica, se solicitan estudios radiográficos en
proyecciones estándar anteroposterior y lateral que son suficientes para llegar al
diagnóstico siendo poco frecuente necesitar la proyección oblicua, la que se solicitará si
existen dudas en relación a los trazos de fractura. La proyección AP se efectúa en
rotación interna de 15° a 20° ( proyección de la mortaja) con la finalidad de poder
determinar las líneas de Merle D’Aubigné. Con las radiografías se llega al diagnóstico
de certeza sin ser necesarios otros estudios de gabinete.
Se determina si la fractura del tobillo será tratada en forma conservadora o por
intervención quirúrgica dependiendo se sus características clínicas y radiográficas. En
el primer caso, se le aplica inmediatamente su aparato de yeso que incluya pie y tobillo
hasta el tercio proximal de la pierna; se indican medicamentos antiinflamatorios
(diclofenaco 100 mg diarios o naproxeno 500 mg diarios) y analgésicos por vía oral
(metamizol 500 mg o ketorolaco 10 mg cada 6 horas) y se da de alta con cita a la
consulta externa en 6 semanas en promedio para valorar el retiro del aparato de yeso.
Paciente hospitalizado.- Si la fractura va a ser tratada mediante reducción abierta y
osteosíntesis, se hospitaliza en el servicio de Traumatología y Ortopedia, se le coloca
una férula de yeso para evitar la movilidad del tobillo, se inicia con medicamentos
analgésicos por vía oral del tipo y dosis ya mencionadas; se coloca hielo local y se
mantiene con la extremidad pélvica afectada elevada; todo esto con la finalidad de
disminuir el edema y el dolor.
Se procede a solicitar los estudios de laboratorio necesarios para la intervención
quirúrgica, siendo los elementales: biometría hemática, química sanguínea, tiempo de
protrombina, tiempo de tromboplastina parcial y recuento plaquetario; en los pacientes
mayores de 40 años y de acuerdo a los lineamientos del hospital, se les solicita una
radiografía de tórax en proyección posteroanterior y un electrocardiograma para su
valoración preoperatoria del riesgo anestésico-quirúrgico.
Se evalúa el control radiológico para solicitar el material de osteosíntesis necesario para
la intervención, que puede ser adquirido en cualquier casa comercial de ortopedia y
cuyo costo correrá por cuenta del paciente.
Se lleva a cirugía para su reducción abierta y osteosíntesis.
Manejo postoperatorio.- Se coloca un vendaje elástico compresivo incluyendo pie y
tobillo hasta tercio proximal de la pierna con la finalidad de disminuir el edema
postoperatorio; se mantiene elevada la extremidad afectada con vigilancia estrecha del
estado neurovascular distal. Se dan analgésicos a base de metamizol vía endovenosa a
dosis de 1 gramo cada 6 horas o ketorolaco a 30 mg cada 6 horas: si hay dolor intenso
se agrega nalbufina a dosis de 10 mg cada 6 horas vía subcutánea y antibióticos, de
requerirlos: dicloxacilina o cefalotina, dos gramos diarios dividido en 4 dosis.
ATENCION DE ENFERMERIA:
Administración de medicamentos requeridos, vigilar y avisar del estado neurovascular
del miembro afectado.
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PRONOSTICO:
Es bueno para la función y la vida si no se presentan complicaciones.
MANEJO POSTERIOR:
Se continúa con la medicación analgésica por vía oral, metamizol a 500 mg cada 6
horas o ketorolaco 10 mg cada 6 horas; los antibióticos se suspenden al quinto día.
De acuerdo a la estabilidad lograda y a criterio del cirujano se inicia con movilidad
activa del tobillo una vez cedido el dolor postoperatorio (aproximadamente 5 días) y con
apoyo con carga parcial de la extremidad afectada dos semanas después de operado.
Se citan en 10 días para retiro de puntos, a las tres semanas para iniciar los ejercicios
de rehabilitación, a los tres meses si se va a retirar el tornillo tibioperoneo y a los seis
meses con control radiológico para valorar consolidación ósea y su alta definitiva.
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PATOLOGÍA: LESIÓN RAQUIMEDULAR CERVICAL BAJA.
INTRODUCCIÓN: Los traumatismos de la región vertebral cervical son ocasionados
por movimiento brusco de la cabeza más frecuentemente hacia la flexión por 2
mecanismos básicos: al sufrir una contusión axial, la que puede presentarse por caídas
de altura o en accidentes automovilísticos o con menor frecuencia por flexo-extensión
brusca al ir sentado en un automóvil y sufrir un traumatismo posterior inesperado
denominado mecanismo de “latigazo”. Por lo anterior, es frecuente que se acompañe
de traumatismo craneoencefálico de intensidad variable. Las lesiones más frecuentes
son las luxaciones (también conocidas como espondilolistesis) a nivel de C5-C6 pero
pueden presentarse en otros niveles o acompañarse de fracturas. Por las
características de hipermovilidad de esta región, es frecuente que estos traumatismos
ocasionen lesión medular que puede ir desde una compresión radicular hasta una
sección de la médula espinal con graves secuelas.
Por lo anterior el manejo de estas lesiones es una urgencia médico-quirúrgica que
debe iniciarse inmediatamente al ingreso del paciente al servicio de urgencias, con la
finalidad de disminuir la lesión medular y lograr la recuperación del paciente lo mejor
posible, disminuyendo las secuelas propias de estas lesiones.
Los tres puntos básicos del tratamiento son:
• Uso del esquema Nascis II para el manejo del edema medular
• Uso de la tracción esquelética cefálica para la pronta reducción.
• Tratamiento quirúrgico lo más pronto posible para descompresión medular y
estabilización
El esquema Nascis II, consiste en el uso de Metilprednisolona a dosis inicial de 30 mg
por kg de peso a pasar en una hora, continuando con 5.4 mg por kg cada hora las
próximas 23 horas. Este debe emplearse en los siguientes casos de traumatismo
raquimedular:
a) Si se está dentro de las primeras 8 horas de la lesión
b) Si el paciente presenta lesión neurológica
c) Si ya se inició con la tracción cefálica en caso de luxación.
El tratamiento no es útil cuando se rebasa el tiempo mencionado o cuando persiste la
luxación con compresión medular y no es necesario en casos de integridad
neurológica.
Se siguen los lineamientos mencionados, debido a los riesgos potenciales del uso de
los corticoides a grandes dosis con peligro de muerte por sangrado del tubo
gastrointestinal o infección pulmonar.
La tracción esquelética es elemental y su uso es inmediato a la llegada del paciente al
hospital. El peso necesario para la tracción se calcula de acuerdo al nivel de la lesión
requiriendo mayor peso en las lesiones más bajas (nivel de C-7) pudiendo llegar hasta
los 16-18 kg como máximo.
La técnica y el método de estabilización quirúrgica, dependerán a su vez del tipo de
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fractura y lesiones agregadas:
En luxación pura se emplea la estabilización posterior mediante alambrado sublaminar
e injerto cortico-esponjoso de cresta ilíaca fijado a las apófisis a ambos lados.
En lesiones por flexión con compresión medular anterior: descompresión por vía
anterior y fusión intersomática estabilizándola con placa y tornillos. La placa más
utilizada por ser económica es la de Orozco pudiendo ser alguna otra de las mismas
características.
DEFINICIÓN: Lesiones traumáticas de la columna
frecuentemente trastornos de la médula espinal.
cervical
que
ocasionan
OBJETIVO: Establecer el manejo idóneo en estos tipos de lesiones
CRITERIOS DE ADMISIÓN: Paciente con traumatismo en región de columna cervical
con lesión ósea o articular, con o sin trastornos neurológicos secundarios. Las lesiones
por latigazo son casi siempre de tipo ligamentario, más benignas y generalmente no
requieren de hospitalización siendo tratadas con collarín cervical.
CRITERIOS DE LABORATORIO Y GABINETE: Se solicitan a su ingreso, radiografías
en AP y LATERAL de la columna cervical que se complementa con una AP
TRANSORAL en casos de lesión cervical alta. En caso de duda diagnóstica se solicita
una tomografía axial computarizada o una resonancia magnética de la región afectada.
Si su manejo va a ser quirúrgico, se efectúan análisis de laboratorio preoperatorios de
rutina
TRATAMIENTO:
Dependerá del tipo de lesión sufrida y va desde el uso de un simple collarín blando
hasta la cirugía.
Lesiones ligamentarias o musculares: uso de antiinflamatorios, miorrelajantes y collarín
blando.
Las lesiones estables pero con lesión neurológica: Esquema Nascis y collarín rígido
inicialmente. Si se demuestra compresión por una hernia discal se somete a cirugía
para discoidectomía por vía anterior y fusión intersomática.
Lesiones inestables: Uso del esquema Nascis si hay lesión neurológica; inicialmente se
emplea la tracción esquelética para su reducción y estabilización temporal,
posteriormente tratamiento quirúrgico para descompresión medular o radicular si
existen y estabilización definitiva.
CRITERIOS DE EGRESO:
Se egresa en un promedio de una semana del postoperatorio si no hay complicaciones
propias del tipo de lesión, básicamente pulmonares. La herida quirúrgica debe
encontrarse ya cicatrizada y sin evidencias de infección.
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MANEJO DEL PACIENTE:
Inicialmente se maneja con medidas conservadoras tendientes a evitar mayor lesión a
la ya provocada por el traumatismo por lo que se coloca en un collarín cervical rígido.
Desde el momento de su ingreso se aplica el tratamiento médico antiinflamatorio
medular mediante el sistema NASCIS II y se le dan los cuidados generales de
enfermería de todo paciente con lesión medular.
Si la lesión lo requiere, se coloca al paciente en tracción esquelética craneal mediante
el uso del halo cefálico calculando una tracción progresiva para la alineación gradual
de las fracturas o luxaciones presentes. Se planea el tratamiento quirúrgico
dependiendo de la lesión el que se llevará a cabo también en el menor tiempo posible,
una vez estabilizado el paciente hemodinámicamente y contando ya con los requisitos
indispensables para la cirugía como son: las unidades de sangre necesarias y con un
ventilador mecánico que utilizará en el postoperatorio.
En el postoperatorio inmediato se dan analgésicos por vía endovenosa: metamizol a
dosis de 1 gramo cada 6 horas o ketorolaco a 30 mg cada 6 horas: si hay dolor intenso
se agrega nalbufina a dosis de 10 mg cada 6 horas vía subcutánea y antibióticos
profilácticos: Ceftriaxona 2 a 3 gramos diarios por el elevado riesgo de infección
postoperatoria.
Se continúa con el uso de un collarín cervical rígido tipo Miami J o Philadelphia y con
cuidados de enfermería del paciente con parálisis, para evitar en lo posible las
complicaciones.
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA:
Manejo del paciente con la finalidad de evitar las complicaciones con cambio de
posición cada 2 horas como mínimo, empleo de cama de agua, movilización sin
rotaciones de la columna cervical, ejercicios respiratorios para evitar complicaciones
pulmonares, protección de salientes óseas, cambio de sonda vesical, uso de laxantes
o enemas evacuantes y movilización articular pasiva de las extremidades.
PRONÓSTICO:
En lesiones medulares totales el pronóstico es malo para la función y la vida, ya que
aún cuando puede evolucionar a una recuperación parcial de su problema lo que
dependerá de la gravedad de la lesión inicial y el tiempo de evolución al momento de
su atención, generalmente se presentan diversas complicaciones sistémicas siendo las
pulmonares las más frecuentes. Las escaras se presentan con relativa rapidez por la
deficiencia en los cuidados de los familiares, las que se infectan secundariamente.
MANEJO POSTERIOR:
Al ser egresado el paciente se continúa con el analgésico iniciado, por vía oral:
metamizol 500 mg cada 6 horas o ketorolaco 10 mg cada 6 horas; los antibióticos se
suspenden a los 10 días; se cita a la consulta externa en una semana para su revisión
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médica y retiro de puntos. Se continúa con el collarín cervical por 3 meses, se envía a
un centro de rehabilitación y se instruye a los familiares sobre el manejo del paciente
con parálisis.
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PATOLOGÍA: LESIÓN RAQUIMEDULAR TORACO-LUMBAR
INTRODUCCIÓN.- La lesión raquimedular en la unión toraco-lumbar es frecuente en
nuestro medio y causa de grave discapacidad por sus secuelas. Este tipo de lesiones
son ocasionadas por traumatismo de alta energía principalmente accidentes de tránsito
como choques o volcaduras y caídas de altura. La zona toraco-lumbar es una zona de
transición entre la rigidez de la columna torácica y la movilidad de la lumbar, motivo por
el cual está predispuesta a lesionarse con mayor frecuencia que otras zonas. El
mecanismo de producción más frecuente es la flexión-torsión del tronco al sufrir el
accidente lo que ocasiona acuñamiento o compresión del cuerpo vertebral con
deslizamiento de las vértebras adyacentes e inestabilidad y compresión medular
consecuente con lesión neurológica agregada. Esta lesión neurológica puede ser una
lesión medular completa o incompleta, reversible o irreversible dependiendo del tipo de
lesión medular.
En los pacientes con lesión medular se emplea el esquema Nascis II, con la aplicación
de metilprednisolona a dosis de 30 mg por kg de peso como dosis inicial y 5.4 mg por
kg de peso cada hora durante las restantes 23 horas con la finalidad de una
desinflamación medular rápida como ya se comento en las lesiones cervicales.
En las lesiones inestables y sobre todo con compromiso medular, debe efectuarse el
tratamiento quirúrgico lo más pronto posible para eliminar la compresión medular y
estabilizar la columna.
DEFINICIÓN: Lesión de la columna vertebral en la unión del segmento torácico y
lumbar ocasionada por traumatismo severo y con lesión medular de intensidad
variable.
OBJETIVO: Estandarizar los criterios en el manejo de estas lesiones
CRITERIOS DE ADMISIÓN: Paciente traumatizado de la columna vertebral en la unión
entre la región torácica y la lumbar.
CRITERIOS DE LABORATORIO Y GABINETE: Estudios de laboratorio de rutina para
la intervención quirúrgica. Radiografías en AP y LATERAL de la región afectada. Se
solicita un estudio mielográfico y Tomografía Axial Computarizada con la finalidad de
determinar el tipo de lesión causante de su problema neurológico.
TRATAMIENTO: Mediante estudios clínicos y de gabinete se determina si el paciente
cursa con una columna estable o inestable y se planea el tratamiento.
a) En caso de columna estable sin lesión medular su tratamiento es conservador
mediante uso de corsé toracolumbar de Jewett que llevará por 3 meses sin requerir
hospitalización.
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b) En columna inestable con compresión medular, el tratamiento es quirúrgico
mediante descompresión medular y artrodesis anterior, posterior o ambas de acuerdo
al tipo de lesión. En caso de requerir tratamiento quirúrgico tanto anterior como
posterior, se lleva a cabo en dos tiempos iniciando con la cirugía por vía anterior para
descompresión y artrodesis intersomática con injerto de cresta ilíaca. La estabilización
posterior se efectúa en un segundo tiempo con el uso del sistema de tornillos
transpediculares de cualquier marca, de ser posible su adquisición dado el alto costo
de ellos; en caso contrario se empleará el alambrado sublaminar con técnica de Luque.
En el postoperatorio se protege con el uso de un corsé toracolumbar tipo Jewett.
CRITERIOS DE EGRESO: Cinco días después de operado al eliminarse el riesgo de
infección postquirúrgica.
MANEJO DEL PACIENTE: Si el paciente se atiende dentro de las primeras 6 horas del
traumatismo se inicia el manejo mediante el uso del esquema NASCIS II para
lesionados raquimedulares ya comentado. Medicación analgésica vía endovenosa:
metamizol 1 gramo cada 6 horas o ketorolaco 30 mg cada 6 horas y antiagregantes
plaquetarios: enoxaparina 20 mg diarios subcutánea. Se indican los cuidados
generales de enfermería para el paciente parapléjico.
Una vez estabilizado hemodinámicamente y contando con el material quirúrgico
necesario, se lleva a cirugía para estabilización de la columna y descompresión
medular, si se requiere.
El manejo postoperatorio inmediato es a base de los analgésicos ya iniciados; si hay
dolor intenso se agrega nalbufina a dosis de 10 mg cada 6 horas vía subcutánea y
antibióticos profilácticos: Ceftriaxona 2 a 3 gramos diarios por el elevado riesgo de
infección posquirúrgica.
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA: Manejo del paciente con la finalidad de evitar las
complicaciones con cambio de posición cada 2 horas como mínimo, empleo de cama
de agua o afelpada, movilización sin rotaciones de la columna toracolumbar, ejercicios
respiratorios para evitar complicaciones pulmonares, protección de salientes óseas,
cambio de sonda vesical, uso de laxantes o enemas evacuantes y movilización
articular pasiva de las extremidades. Administración de los medicamentos indicados.
PRONÓSTICO: Variable para la función lo que dependerá del grado de lesión
neurológica y la prontitud del tratamiento quirúrgico. Generalmente es malo para la
función por el alto riesgo de lesión medular completa irreversible dejando como
secuela una paraplejia.
MANEJO POSTERIOR: Después de su egreso hospitalario se continúa con metamizol
500 mg cada 6 horas o ketorolaco 10 mg cada 6 horas por vía oral; se continúa con los
antibióticos por vía oral durante 10 días (Cefalexina 500 mg cada 6 horas) y con la
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inmovilización externa con el corsé de Jewett por 3 meses. Se cita a la consulta
externa para retiro de puntos y para valoración de la evolución postoperatoria por 3
meses. Se instruye a los familiares para el manejo y cuidados del paciente parapléjico
de ser necesario.