certificado de empresa para la solicitud de la

Anuncio
CERTIFICADO DE EMPRESA PARA LA SOLICITUD DE LA PRESTACIÓN DE RIESGO DURANTE
EL EMBARAZO O LA LACTANCIA NATURAL
Página 1 de 1
D/Dª.......................................................................................................................................................con DNI/NIE/TIE.................................................
que desempeña en la empresa el cargo de.................................................................................................................................................................
CERTIFICA, que son ciertos los datos relativos a la empresa, así como los personales, profesionales y de cotización, que a continuación
se consignan:
DATOS DE LA EMPRESA
Nombre o razón social
Domicilio
Código de cuenta de cotización
Número Bloque Escalera Piso
Localidad
Puerta
Provincia
C.P.
Teléfono
DATOS DE LA TRABAJADORA
Apellidos y nombre
Domicilio
DNI/NIE/TIE
Número Bloque Escalera
Piso
Puerta
Localidad
Provincia
Profesión
Grupo cotitzación
Tipo de contracto
Fecha fin de contrato (en caso de contrato temporal)
C.P.
Número Seguredad Social
Fecha de suspensión del contrato de trabajo
DATOS DE COTIZACIÓN DEL MES ANTERIOR A LA SUSPENSIÓN DEL CONTRATO
a) Bases de cotización del mes anterior, excluyendo los conceptos del apartado b)
Base de contingencias comunes
Número de días
Base de contingencias profesionales
Número de días
Base de contingencias profesionales
Número de días
b) Bases de cotización por horas extraordinarias y otros (*)
Base de contingencias comunes
Número de días
EN CASO DE CONTRATO A TIEMPO PARCIAL O FIJO DISCONTINUO: se certificarán las bases de
cotización de los tres meses inmediatamente anteriores a la fecha de la suspensión del contrato de trabajo
Año
Mes
Nº. días
cotizados
Base cotización de
contingencias comunes
Base cotización de
contingencias profesionales
RÉGIMEN ESPECIAL AGRARIO
CUENTA AJENA
Trabajadora
fija
eventual
¿Se encontraba en vigor el contrato en la fecha de la baja?
Sí
No
Nº. de jornadas reales el mes anterior a la baja: .............. jornadas
TOTALES
Salario real de la trabajadora:
................ € día
(*) Deberán certificarse las bases de cotización, por horas extras y otras remuneraciones que no hayan sido objeto de prorrateo en las bases mensuales de cotización de los doce
meses anteriores a la suspensión del contrato.
En cumplimiento de lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que, mediante la cumplimentación del
presente formulario sus datos personales quedarán incorporados y serán tratados única y exclusivamente por ACTIVA MUTUA 2008, con el fin de poderle prestar y ofrecer nuestros servicios.
Asimismo, le informamos de la posibilidad de que ejerza los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición de sus datos de carácter personal en [email protected]
..........................................................., a ........................ de ................................................ de 20.......................
D0.03.02.05.33
Firma y sello
Servicio al cliente www.activamutua.es
T. 9 0 2 3 2 3 2 3 2 [email protected]
Descargar