Formato 3x1-A3 - Programa 3x1 para Migrantes

Anexo 2
Programa 3x1 para Migrantes 2015
Formato 3x1-A3
SOLICITUD DE TOMA DE NOTA NUEVA PARA FEDERACIÓN DE CLUBES
DE MIGRANTES
Fecha de la solicitud:
día/mes/año
Datos básicos
1. Nombre de la Federación de Migrantes
2. Objetivo:
3. Fecha de creación
día/mes/año
4. ¿La organización cuenta con estatutos? Acta Constitutiva
Sí
Anexar
Fecha de aprobación
día/mes/año
No
5. ¿La organización tiene algún tipo de registro ante el gobierno local?
Sí
Anexar
Fecha de registro
día/mes/año
No
6. No. de Clubes afiliados
7. Señale cuántas veces al año se reúne con la membresía
8. Si es el caso, diga desde qué año participa la organización en el Programa 3x1 para Migrantes
Datos de contacto
9. Domicilio1
Número
Calle
Estado
10. Teléfono
Depto.
Código Postal
Ciudad
Condado
11. Correo electrónico
12. Página electrónica
1
A ese domicilio se enviarán las comunicaciones y/o notificaciones a la organización de migrantes.
País
Mecanismos de financiamiento
13. Indique las formas más comunes que emplea la Federación para conseguir recursos para el 3x1
Aportación de integrantes
Donativos. Describa
Eventos de recaudación
Otros. Especifique:
14. Si lo considera, amplíe la información anterior, comentando detalles relevantes como los tipos y
frecuencia de los eventos de recaudación, entre otros.
Mesa Directiva
Nombre
Sexo
nombre / apellido paterno / apellido materno
hombre/mujer
Fecha de
nacimiento
Nacionalidad
Entidad Federativa
a1. Nacido en México
Municipio/ Delegación
a) Mexicana
b) Otra
a2. Nacido en extranjero,
hijo de padres mexicanos
País de nacimiento
a3. Por naturalización
País de nacimiento
Diga su nacionalidad
Profesión u oficio
Años viviendo fuera de
México
¿Persona autorizado para firmar Tomas de Nota a los Clubes de la Federación?
Documento de identificación
Matricula consular ____ No. ______
(Anexar)
Pasaporte mexicano ____ No. ______
(Anexar)
Otros. Especifique: ____ No. ______
(Anexar)
No
Sí
Tarjeta de residente ____ No. ______
(Anexar)
Licencia de conducir ____ No. ______
(Anexar)
Cargo en la Federación de Migrantes
Fecha de ingreso
día/mes/año
Domicilio de la persona
Número
Estado
Teléfono
Calle
Depto.
Código Postal
Ciudad
Condado
País
Correo electrónico
Declaro bajo protesta de decir verdad que toda la información asentada en este documento es cierta
Nombre y firma de la persona
día/mes/
año
Los datos personales proporcionados serán protegidos conforme a lo dispuesto por la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información Pública
Gubernamental.
Datos de los Clubes que integran la Federación
Nombre del Club de Migrantes
Fecha de creación
No. de integrantes
día/mes/año
Fecha de ingreso del Club a la Federación de Migrantes
día/mes/año
Nombre del Presidente de Club
Documento de identificación
Matricula consular ____ No. ______
Tarjeta de residente ____ No. ______
(Anexar)
(Anexar)
Pasaporte mexicano ___ No. ______
Licencia de conducir ____ No. ______
(Anexar)
(Anexar)
Otros. Especifique: ____ No. ______
(Anexar)
Domicilio del Club2
Número
Estado
Teléfono
Calle
Depto.
Código Postal
Ciudad
Condado
País
Correo electrónico
Declaro bajo protesta de decir verdad que toda la información asentada en este documento es cierta
Nombre y firma del presidente del Club de Migrantes
Los datos personales proporcionados serán protegidos conforme a lo dispuesto por la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información Pública
Gubernamental.
2
Los datos de contacto del Club pueden ser los mismos del Presidente o de algún miembro de la mesa directiva. A ese
domicilio se enviarán las comunicaciones y/o notificaciones a la organización de migrantes.