UNIVERSIDAD V E R A C R U Z A N A Universidad Veracruzana F A C U L T A D DE BIOANALISIS EXPERIENCIA RECEPCIONAL Cat.M.C.Sandra Luz Gonzalez Herrera TESIS "Deteccion de casos de hemoglobina S en donadores del Hospital General de Zona 11 del Institute Mexicano del Seguro Social, Xalapa Veracruz" PRESENTA: Natali Aguilar Garcia Di recto ra Dra. Maria Luisa Solano Garcia Codirector: QFB. Abril Alejandra Garcia Najera JURADO Mc. Jorge Sigfrido Gonzalez Hernandez Mtro. en H. QFB. Enrique de Jesus Gutierrez M.C Jose de Jesus Daniel Lopez Munoz Xalapa, Enriquez., Ver; Junio 2013 Contenido Introduction 3 Antecedentes 6 GENERALIDADES 9 Etiologia y Fisiopatologia 11 Caracteristicas clfnicas 14 Diagnostico de l a b o r a t o r i o 17 Justification 18 Objetivo general 19 Objetivos especificos 19 MATERIAL YMETODOS 19 Material 19 Metodos 20 Analisis de resultados 22 Discusion 24 Conclusiones 28 Anexos 30 Bibliografias 32 f Introduccion En el estado de Veracruz existen varias zonas donde se han identificado casos positivos de hemoglobina S entre las cuales destacan: Tamiahua, Poza Rica, San Andres Tuxtla, (Coyolillo), Catemaco, Acayucan, Lerdo Minatitlan, de tejada, Cordoba, Xalapa, Tuxpan, Veracruz Alvarado, puerto, (todos Actopan estudiados anteriormente). Como se puede observar la hemoglobina S abarca gran parte del territorio veracruzano. Se ha diagnosticado hemoglobina S (heterocigoto) en personas que anteriormente han donado sangre, y es por esta razon que siempre es conveniente revisar al microscopio frotis de las muestras de personas que son consideradas aptos para la donacion de unidades, es importante tambien establecer como prueba adicional la induccion de drepanocitos, para realmente estar seguros de que nos acercamos mas a lo que llamamos "Sangre segura". Las hemoglobinopatias son trastornos heredados en los que las mutaciones en o cerca de varios genes alteran la estructura o la velocidad de sintesis de una cadena de globina en particular. Estos trastornos se dividen en hemoglobinopatias, en las que se altera la secuencia de aminoacidos, y los sindromes de talasemia, que son trastornos heredados causados por mutaciones geneticas que disminuyen o inhiben por completo la sintesis de una o mas de las cadenas de la globina. (Bernadette, 2002) La hemoglobina S es una hemoglobinopatia de origen genetico que no es diagnosticada en el panel de estudios para pre donantes, asi como en muchos laboratorios que hay dentro de la zona de Xalapa, Veracruz; el laboratorio de banco de sangre del Hospital General de Zona 11 tampoco hace hincapie en realizar las pruebas para el diagnostico de esta patologia por lo que esta llega a pasar desapercibida y asi ser transfundida al paciente sin que nadie sospeche de la unidad sanguinea; llegando a provocar, a largo plazo, microinfartos, que pueden comprometer la vida del receptor. Una transfusion de sangre es la transferencia de sangre o componentes sanguineos de un sujeto (donante) a otro (receptor). Una transfusion de sangre puede salvar la vida del paciente, de ahl la necesidad de que los servicios de salud procuren mantener un suministro adecuado de sangre segura y garantizar que se utilice como corresponde.(Salud O. M., 2000) La transfusion sangulnea es un procedimiento empleado desde el siglo XVII y consiste en transferir sangre o cualquier componente de esta a un individuo que lo requiere por causas diversas. (Salud O. M., 2000) Segun la Organization Mundial de la Salud la donation de sangre es un acto voluntario, responsable y altruista, pero para poder ser donantes se requiere cumplir con ciertos requisitos fundamentales para cerciorarse que la sangre sea segura. (Salud O. M., 2000) La selection de disponentes de sangre o componentes sanguineos debera efectuarse a traves de los procedimientos siguientes: (Salud, 1994) a) Identification del disponente b) Evaluacion cllnica c) Evaluacion del laboratorio d) Autoexclusion del disponente El medico que evalue a una persona candidata a ser disponente, debera excluir a: (Salud, 1994) a. Personas menores de 18 anos y los mayores de 65 anos b. Las que no esten en uso pleno de sus facultades mentales c. Las que pesen menos de 50 Kg. d. Para las mujeres que esten en etapa de embarazo, puerperio o lactancia; asi como las que esten en su periodo de menstruation e. Personas consumidoras de drogas intravenosas u otras parenterales, incluyendo las de aplicacion nasal f. Las que requieren continuamente transfusiones g. Las personas que realicen practicas sexuales de riesgo y/o con multiples parejas h. Las personas que esten infectadas por el Virus de Inmunodeficiencia Humana, Hepatitis tipo B o C. Las personas que tengan antecedentes de positividad en marcadores serologicos como: i. Tuberculosis generalizada j. Toxoplasmosis k. Candidiasis oro faringea persistente I. Displasia cervical moderada o grave, m. Las personas con alergias graves n. Las personas con Tripanosomiasis americana (enfermedad de chagas) o. Las personas que hubieran padecido Paludismo. Antecedentes La hemoglobina normal del adulto (HbA) esta compuesta por dos cadenas de a globina y dos de (3 - globina. Actualmente se conocen mas de 500 variantes de hemoglobina originadas por mutaciones en el locus que codifica la sintesis de la pglobina. Algunas de estas mutaciones conllevan a la aparicion de hemoglobinopatlas estructurales debido al cambio en las propiedades de la proteina. Las variantes estructurales de hemoglobina S (HbS) y la hemoglobina C (HbC), las cuales son producto de mutaciones autosomico recesivas sobre el gen de la p-globina. (Ricardo, 2007) La anemia de celulas falciformes la observo por primera vez en 1910 un medico de Chicago, James Herrink, en un estudiante antillano que padecia una anemia grave. En 1917 Emmel, noto que la formation de celulas falciformes tenia lugar tanto en pacientes no anemicos como en los que padetian anemia muy grave. (Beutler E. Lichtman MA, 2001) La base patologica del trastorno y su relation con la molecula de la hemoglobina la describieron Hahn y Gillespie en 1927. Estos autores demostraron que la formation de celulas falciformes sucedia cuando una suspension de eritrocitos era deficiente en oxlgeno y la forma de los eritrocitos era reversible cuando esa suspension se oxigenaba de nuevo. (Wang WC, 1999) En 1949 Pauling demostro que, cuando la HBSS se somete a electroforesis, migra con un patron diferente al de la HBAA. Se demostro que esta diferencia era secundaria a la sustitucion de un aminoacido en la cadena de la globina. Pauling y col establecieron la base genetica del trastorno y distinguieron con claridad el rasgo falciforme, con su forma heterocigoto (HbAS) del estado homocigoto (HbSS). (Wang WC, 1999) La hemoglobina S (drepanocitica) es un ejemplo de la sustitucion de un solo aminoacido que induce un efecto intenso en la solubilidad de la proteina. (S. Hillman, 2008) La identification de sujetos portadores de hemoglobinas anormales o con defectos de su sintesis, se inicio en Mexico en 1950 con la observation de Munoz y Lavalle de una paciente con drepanocitosis estudiado en el Hospital Infantil de Mexico. En los siguientes 12 anos, todas las publicaciones sobre el tema se originan en esa institution. A partir de 1960 en que Lisker y cols realizan las primeras encuestas orientadas a descubrir estas alteraciones y se difundan las tecnicas para identificarlas, el numero de casos detectados se incrementa, (tablas 1, 2 y 3). Tabla 1. Variantcs dc hemoglobina en poblaciones indigenas de Mexico. Crupo Subgrupo Sujetos AS Otras Macro-maya Maya Maya§ Choi Totonaco Tzeltal Chontal Tzotzil Tzeltal-tzotzil Huastcco Lacand6n Mixe Zoque 333 413 165 104 57 101 63 163 312 89 63 31 0 1 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 OTAL BETA 1 A + CHIAPAS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Macro-mixleco Chinanleco Zapoteco Mazateco Mixleco Popoloco 70 127 261 154 17 0 0 0 0 0 0 0 1 A + MEXICO 0 0 Macron ahua Nahua Vaqui Tarahumara Cora 772 96 99 101 0 0 0 0 2 A + MEXICO O 0 0 Tarasco Tarasco 133 0 0 Fuentes: Ref 18 modificada y Ref 19. Comunrdades de la costa del Golfo 1 2 3 4 S 6 7 8 9 10 11 12 13 Tamiahua Saladero Veracruz Paraiso El Carmen Hueyapan de Ocampo Cosamaloapan Tlacotalpan Acuta Chacaltianguis Yanga Cuittahuac Omealco Sujetos AS % SS% 109 119 147 160 109 200 200 200 200 200 11.0 4.2 1.4 b.9 2.8 9.0 3.5 2.5 1.5 2.0 0 0 0 0 0 0 0.5 0 0 0 1 0 1 1 0 0 1 0 0 0 400 0.5 0 2 {TALAS BETA) 1 (AC) Otras (AC) (A + "LENTA") (A +-RAPIDA-) (TALASBETA) Comunidades de la costa del Pacifico 1 2 3 4 5 6 7 8 Pochutia S. Pedro Mixtepec Cuajinicuilapa Ometepec Xochixtlahuaca San Marcos Acapulco La Sahara 749 335 592 408 41 143 119 200 0.4 2.9 11.1 4.1 0 11.2 10.1 2.5 0 0 0 0 0 0 0 0 5 (PHHF) 1 (S + PHHF) Lisker considera que las hemoglobinas anormales se encuentran virtualmente ausentes en indios puros y que los casos esporadicos de Hb. S que se observan se deben a la mezcla con sujetos africanos, traldos a Mexico como esclavos durante la colonia. Durante la realization de las encuestas se efectuan en diversas regiones de Mexico. De los resultados destaca que en ciertas regiones de la costa occidental y oriental de la republica, se observa una frecuencia variable de heterocigotos para la Hb. S y otras anormalidades de hemoglobina. En algunas poblaciones como Tamiahua, en la costa del Golfo, y Cuajinicuilapa y San Marcos en la del Paclfico, Lisker y cols observan una elevada prevalencia de heterocigotos de Hb. S. Esto puede explicarse, como ya se indico, por la migration negra ocurrida durante la colonia. Con respecto a lo anterior se realiza un estudio con un numero de 200 sujetos estudiados en las poblaciones de Tamiahua y Veracruz. Se identificaron 6% de heterocigotos de Hb. S y 15% de portadores de Talasemia beta. (Reyes, 1998) Los matrimonios de con algun antecedente de hemoglobina S tienen 25% de riesgo en cada embarazo de tener hijos afectados con la enfermedad. En Cuba se realiza el tamiz de esta enfermedad en todos los neonatos con objeto de identificarlos y suministrar con posterioridad asesoria a las parejas que tienen el riesgo de concebir hijos afectados. En Mexico, el problema real se encuentra en poblaciones costeras en virtud de la elevada proportion de genes africanos y puede senalarse que en lugares donde la frecuencia de portadores es del orden de 10%, uno de cada 400 recien nacidos tendra la enfermedad. (Rosenda I Penaloza-Espinosa, Leonor Buentello-Malo, Nieva-Garcia, Lisker-Yurkowitzki, & Salamanca-Gomez, 2008) GENERALIDADES La molecula de hemoglobina es una proteina conjugada, fue la primera protefna cuya estructura se describio durante cromatografia de rayos "X". Figura 1 loa F K U T I H i H m i f m Cada molecula esta compuesta por cuatro grupos hemo y dos pares de cadenas globinicas diferentes de polipeptidos. Figura 1 (Bernadette, 2002) La hemoglobina es el componente principal de los eritrocitos, su concentration en ellos es alrededor de 34 g/dl. Es un pigmento rojo con un peso molecular de 68 000 Dalton y actua como vehiculo para el transporte de oxfgeno. (Bernadette, 2002) • Grupo hemo La estructura hemo es un anillo de atomos de carbono, hidrogeno y nitrogeno denominado protoporfirina IX con un atomo de hierro en estado ferroso. • Globinas Seis genes estructurales controlan la sintesis de las seis cadenas de globina. Los genes alfa y zeta se encuentran en cromosoma 16, los genes gamma, beta, delta y epsilon se asocian en el cromosoma 11. La globina de la protefna hemoglobina presenta dos pares de cadenas de polipeptidos y estos se forman de 141 a 146 aminoacidos cada una. Las variaciones en las secuencias de aminoacidos dan origen a diferentes tipos de cadenas de polipeptidos. Cada tipo de cadena de polipeptidos se designa con una letra griega. Cuadro 1 (Bernadette, 2002) Cuadro 9 - 1 . Cadenas Simbolo de globina Nombre N*. de aminoacidos a P Alfa 141 Beta 146 Y. Gamma A 146 Iposcicn 136: alanina) V; f> e Gamma G 146 (pos>ci6n 136: glicina) 0 Delta 146 Epsflon Desconocido Zeta 141 Theta Desconocido El movimiento respiratorio de la hemoglobina, esto es, la captation de oxigeno y su liberation hacia los tejidos, implica un cambio en la estructura molecular. (S. Hillman, 2008) Los defectos heredados en la estructura de la hemoglobina pueden alterar su movimiento respiratorio. Casi todos los defectos corresponden a sustituciones de un solo aminoacido en las cadenas a y p de globina. Algunos modifican el movimiento molecular y limitan a la molecula a un estado de baja o alta afinidad, en tanto que otros alteran la Valencia del hierro del grupo hemo o reducen la solubilidad de la molecula de hemoglobina. (S. Hillman, 2008) Etiologia y Fisiopatologfa Los genes que contienen la information genetica para cada cadena de globina normal y anormal se localizan en locus especificos en los cromosomas 16 y 11. (JD, 1982) Los pacientes con enfermedad de celulas falciformes (SS), enfermedad SC o HbS/(3-tal heredaron un gen falciforme (S) de un padre y/o un gen S, C o de (3-talasemia del otro. Los individuos homocigotos padecen una enfermedad mas grave que los heterocigotos para HbS. (DS, 1997) La frecuencia mas alta de portadores de celulas falciformes se encuentra en Africa, donde es del 20 y el 40%. El estado homocigoto representa el tipo mas grave de hemoglobinopatia, con una incidencia estimada de 1 cada 375 nacimientos afroamericanos vivos. La frecuencia del estado heterocigoto del rasgo de celulas falciformes es del 8%, figura 2. (DS, 1997) FI g. 2 4 - 3. Distribocion geogriftca de las variantes estructuralestela hemogo tbma heredadas mis frecuentes y de las talasemtas. (De HoHbrand AV. Petrt JE; Essential Haematoo l gy. 3» ed. Word. Inglaterra: BJackwe* Scientific, 1993; reproducido con autor«aci6n.) Figura 2. La HbS es soluble en el eritrocito y la celula mantiene su forma de disco biconcavo mientras esta oxigenada. Sin embargo, al sufrir desoxigenacion, la hemoglobina eritrocitaria se hace menos soluble y las celulas adoptan la forma falciforme. En los homocigotos el proceso de formation de celulas falciformes empieza cuando la saturation de oxigeno cae por debajo del 85%. En el heterocigoto, no hay formation de celulas falciformes, a menos que la saturation de oxigeno de la hemoglobina se reduzca por debajo del 40%. La sangre se hace mas viscosa y se forman pollmeros. Ademas de la disminucion de la tension de oxigeno, el pH baja y hay un aumento del 2,3 - bisfosfoglicerato. (Phillips JA III, 1984) La hemoglobina falciforme es una hemoglobina mutante en la que la valina se ha sustituido por el acido glutamico que normalmente esta en el aminoacido sexto de la globina p. Esta hemoglobina se polimeriza y se vuelve poco soluble cuando baja la tension de oxigeno, y los globulos rojos que contienen esta hemoglobina se vuelven distorsionados y rigidos. La enfermedad de celulas falciformes se produce cuando un individuo es homocigoto para la mutation de la celula falciforme y es heterocigoto compuesto para la hemoglobina falciforme y la hemoglobina p, hemoglobina C, o mutaciones menos frecuentes de la globina p. (Beutler, 2007) El termino trastorno de celulas falciformes se refiere a estados en los que el globulo rojo sufre falciformacion cuando se desoxigena (Beutler, 2007) Cuando la sangre se desoxigena, la viscosidad aumenta como resultado de la rigidez celular que se produce por la formation de celulas falciformes. Esto, a su vez, prolonga la exposition de los eritrocitos al ambiente hipoxico y el pH menor de los tejidos disminuye la afinidad por el oxigeno, lo que aumenta la formation de celulas falciformes. El resultado final es la oclusion de los capilares y las arteriolas, y el infarto del tejido circundante. La hemoglobina con dos cadenas a y dos cadenas (3s es llamada "S" (Slow; lenta) por su motilidad electroforetica mas lenta que la de la hemoglobina A, figura 3.(EHDL. Leonardo Duarte Martinez, 2008) A2 Jl Figura 3 S F A UPpS,; giectroforesis de hemoglobina en acetato de celulosa pH 8.6 muestra la motilidad electroforetica de la Hb S Una de las caracteristicas mas importantes de esta enfermedad es la vaso-oclusion que es particular de la Hb. S, La vaso-oclusion se inicia y es sostenida por la interaction entre las celulas deformadas por la polimerizacion de la Hb. S el endotelio de los vasos y algunos constituyentes del plasma. La desoxigenacion de las celulas con hemoglobina S produce una salida de potasio de los globulos rojos, lo cual aumenta la densidad de los globulos y la tendencia de la hemoglobina S a polimerizarse. (Rodriguez, 2010) La adherencia de los hematies al endotelio vascular ocurre como consecuencia de dano a las membranas celulares, al ser perturbadas las celulas endoteliales por los globulos rojos conteniendo hemoglobina polimerizada. El balance entre vasoconstrictores y vasodilatadores se altera a favor de los primeros y el flujo de la sangre se hace lento, de tal forma que los procesos de polimerizacion de la hemoglobina S, la deformidad de los globulos rojos y la vaso-oclusion ocurren antes del paso de la sangre (Rodriguez, 2010) Para que se produzca la polimerizacion se requiere de dos factores concurrentes: a) Que la hemoglobina sea "S" b) Que este desoxigenad por lo que a pesar de que todos los eritrocitos en estos pacientes tienen la hemoglobina anormal solo unos cuantos se transforman en drepanocitos. Las celulas falciformes son de dos tipos: reversible (CFR) e irreversible (CFI). Las CFR son las que sufren la polimerizacion de la hemoglobina, presentan aumento de la viscosidad y cambian de forma con la desoxigenacion. Estas celulas tienen morfologia normal, viscosidad normal y no forman polimeros de hemoglobinas cuando estan oxigenadas. La viscosidad se relaciona en forma directa con la presencia de polimeros. Se cree que las complicaciones vaso-oclusivas de la ECF se deben a la CFR, que pueden via jar a traves de los pequenos vasos debido a sus propiedades geologicas normales mientras estan oxigenadas y luego se distorsionan y aumentan su viscosidad a medida que se desoxigena en los vasos. (Dover GJ, 1998) Las CFI son celulas que no cambian de forma, independientemente del cambio de polimerizacion de la hemoglobina. Estas celulas se ven en el extendido de sangre periferica como celulas falciformes alargadas, con un punto en cada extremo. (Dover GJ, 1998) Caracteiisticas clinicas Los sujetos que padecen Hb. S heterocigoto son portadores o solo tienen un rasgo drepanotitico. Estos sujetos se hallan habitualmente asintomaticos y la exploration ffsica es negativa. No obstante, es conveniente descubrirlos porque algunos pueden llegar a sufrir hematurias secundarias a necrosis papilar renal; otros padecen infartos del bazo y trombosis cerebrales. (J, 1998) La polimerizacion de la hemoglobina en un paciente con anemia de celulas falciformes puede producirse desoxigenando in vitro a los eritrocitos. (Imagen 4 y 5) (EHDL. Leonardo Duarte Martinez, 2008) Imageries 4 y 5 drepanocitos inducidos in vitro por desoxigenaci6n. Homocigoto para Hb S microscopia de luz La presencia de largas prolongaciones y la rigidez citoplasmatica, explica los dos aspectos mas importantes de esta enfermedad: la hemolisis, pues los drepanocitos son destruidos por los macrofagos y los cuadros de dolor o infartos en diversos lugares del organismo, que son la consecuencia de la oclusion de pequenos vasos sanguineos por estas celulas no deformables. (EHDL. Leonardo Duarte Martinez, 2008) Estas complicaciones casi siempre suceden cuando los portadores se exponen a situaciones de hipoxia prolongada como en las anestesias generates con inadecuada aportacion de oxigeno, en los procesos neumonicos. La exposition al frio intenso puede precipitar tambien estas complicaciones, figuras 6 y 7. (J, 1998) Figura 6 Figura 7 Los globulos rojos del portador de celulas falciformes, que esta practicamente libre de sintomas, siempre contienen menos del 50% de hemoglobina S; el resto es mayoritariamente hemoglobina adulta. (Beutler, 2007) La disminucion de la saturation de oxigeno forma polimeros de Hb. S que deforman al globulo rojo en forma de "media luna" (celula falciforme o drepanocito). Las celulas falciformes (rigidas y fragiles) tienden a adherirse a otros globulos rojos incrementando la viscosidad y estasis sanguinea, generando oclusion vascular e infarto en los tejidos. El bazo por su tipo de circulation es un organo susceptible de la crisis falciforme. El infarto esplenico en la altura en correspondencia a diferentes circunstancias puede evolucionar en tres etapas: a) Infarto agudo (focal, no complicado), b) infarto masivo (compromiso de mas del 50% del parenquima) y c) infarto con disruption capsular. (Rodriguez, 2012) El hematie falciforme o drepanocito es rigido y fragil, tiende a cohesionarse con otros globulos rojos, esta particularidad varia las propiedades geologicas de la sangre: aumenta la viscosidad y altera el flujo vascular. Los hematies falciformes (solos o agregados) no se adaptan a la red micro vascular, tienen dificultades para deslizarse a traves del micro circulation y producen estasis. La estasis provoca vasoconstriction, por consiguiente se produce hipoxia y la deformation falciforme. (Rodriguez, 2012) Los drepanocitos estancados pierden potasio y agua, ademas tienden a adherirse al endotelio vascular a traves de diversas moleculas que se expresan en su superficie. La cohesion de los drepanocitos y el consiguiente aumento de la viscosidad y estasis sanguinea, junto a la adherencia endotelial, van a conducir hacia la oclusion vascular con el consecuente dano irreversible de los tejidos. (Rodriguez, 2012) La terapia transfusional, uno de los mayores logros de la medicina moderna, ha permitido disminuir la mortalidad y prolongar y mejorar la calidad de vida de muchas personas con diferentes trastornos. Su practica sigue siendo un problema, ya que no existe un verdadero consenso acerca de sus indicaciones. (Salazar, 2003) Diagnostico de laboratorio El diagnostico de la forma homocigota, tambien llamada anemia de celulas falciformes o anemia drepanotitica, en verdad es relativamente sencilla, paciente anemico, con crisis dolorosas abdominales, ictericos, con niveles de hemoglobina que fluctua entre 6 y 8 mg/dL, y el frotis presencia de drepanocitos, codocitos, eritroblastos (eritropoyesis extra medular) y basofilia difusa (reticulocitos de estres), el cual se confirma con la realization de la induction de drepanocitos, electroforesis de hemoglobina y estudio familiar (padres), los cuales dicho sea de paso son heterocigotos y practicamente asintomaticos. (Ashley Kock, 2001) En la Hb. S heterocigoto casi nunca existe anemia y la morfologia de los eritrocitos es normal. De manera excepcional se encuentran drepanocitos en los extendidos convencionales de sangre. Para descubrir a los portadores se requiere practicar las pruebas de induction de Drepanocitos y de solubilidad que son positivas. (J, 1998) La electroforesis de hemoglobina en acetato de celulosa, permite demostrar el componente S de la hemoglobina, de motilidad electroforetica mas lenta que la Hb. A. (J, 1998) Figura 8 Se ha diagnosticado hemoglobina S (heterocigoto) en personas que anteriormente han donado sangre, y es por esta razon que siempre es conveniente revisar al microscopio frotis de las muestras de personas que son consideradas aptos para la donation de unidades, es importante tambien establecer como prueba adicional la induction de drepanocitos, para realmente estar seguros de que nos acercamos mas a lo que llamamos "Sangre segura". Justification Existe una incongruencia acerca de las pruebas realizadas a donadores de la mayoria de los banco de sangre incluyendo el del Hospital General de Zona 11, ignorando la morfologia eritrocitaria siendo este de suma importancia para proporcionar un buen diagnostico para el donador y confirmar que realmente es apto para aportar su unidad sanguinea al receptor. Pensar que la presencia de valores numericos normales en la concentration de hemoglobina y numero de eritrocitos otorga la seguridad de un analisis completo, es un error. El estudio morfologico ha mostrado en poblacion abierta la presencia de casos de Eliptocitosis Hereditaria Homocigota, Ovalocitosis del Sureste de Asia heterocigoto (SAO), Hemoglobina S heterocigoto, Hemoglobina C heterocigoto y Hemoglobinopatia SC con sus respectivas anormalidades, aunque en algunos casos se ha llegado a presentar parametros de hemoglobina y numero de eritrocitos aceptables, pero obviamente la morfologia y/o funcion resulta anormal. En los casos de Eliptocitosis, SAO e incluso hemoglobina C, por la naturaleza de las enfermedades los niveles de hemoglobina podrian no incrementarse a lo esperado debido a que en estas patologias la vida media del eritrocito es mas corta, pero en el caso de la hemoglobina S, se formarian drepanocitos en las bolsas de sangre (concentrado de drepanocitos), y cuando estas lleguen a ser transfundidas pueden causar micro infartos y en un momento dado comprometer la vida del paciente o de algun organo. (Peralta, 2005) Este tipo de diagnosticos pueden establecerse con la revision adecuada de los extendidos sanguineos e implementation de la prueba de induction de drepanocitos (Hb. S, Hb. SC), razon por la cual se considera relevante para el panel de estudios que se realizan al donador. Esta ultima prueba ademas de ser una prueba rapida y facil de realizar, resulta ser totalmente economica para llevarse a cabo, por lo que se ha elegido para formar parte de una prueba de diagnostico sobre la hemoglobinopatia S, requiriendo solamente una muestra de sangre del supuesto donador que ya ha pasado por las criterios de aceptacion. Objetivo general Determinar casos positivos de hemoglobinopatia S en muestras de donadores del banco de sangre del Hospital General de Zona 11 de Xalapa, Veracruz. Objetivos esperiflcos > Realizar la induction de drepanocitos en donadores del Hospital General de Zona 11, dividiendolos por genero, grupo etnico y lugar de procedencia. > Estimar el porcentaje de casos positivos de hemoglobina S en donadores del banco de sangre del Hospital General de Zona 11. > Comparar los resultados positivos obtenidos de la tecnica de Induction de Drepanocitos con los casos positivos que hayan presentado geneticos de dicha enfermedad. antecedentes MATERIAL Y METODOS Material Muestras Se trabajo con una muestra control positivo. Las muestras fueron colectadas en tubos al vacio de la marca Vacutainer (Becton Dickinson) con EDTA como anticoagulante, se mantuvieron a temperatura ambiente hasta su uso. Metodos Preparation de las muestras 1) Despues de haber tornado las muestras con el metodo al vacio, se procedio a guardarlas a temperatura ambiente para despues realizar el procedimiento de induction de drepanocitos (anexo 1). 2) Se coloco en un portaobjetos una gota del reactivo de Metabisulfito de sodio posteriormente se anadio una gota de sangre de la muestra con EDTA, se mezclo perfectamente y con un cubreobjetos se tomo una pequena portion 3) Se coloco en un portaobjetos, se cubrio con un cubreobjetos y se sello homogeneamente con parafina. Se procedio a observar Procesamiento computarizado de los resultados > Se recolectaron los datos de todas las muestras de los donadores que contribuyeron al estudio. Los datos fueron obtenidos del sistema operativo de banco de sangre llamado HEXABANC. > Se obtuvieron valores de aquellos que hayan pasado todas las pruebas y hayan sido aptos a la donation, segun la tabla siguiente: MOT VOS DE RECHAZO A PREDONANTES SEGOB, 2012) Hto.jJ Hb. ft H t o . f t Leucocitos [J Linfocitos Peso Ingesta de alcohol Herpes Medicamentos, Edad, Desvelo, Abandono, Relaciones donacion sexuales reciente, de alto Infeccion riesgo, de vias respiratorias, nervios, lipemia. > Se tomaron en cuenta los valores de referenda estipulados en la Norma oficial de banco de sangre actualizada. (Anexo 4) > Se procedio a tomar esos datos y graficarlos, para esto se utilizo el programa de EXCEL 2010. Se hicieron graficas de barras y de pastel en donde se plasmaban los resultados. > Se realizaron diferentes graficos donde se comparan el total de excluidos por dia contra los rechazados de ese mismo dia. > El porcentaje de cada unos de los rechazados por los diferentes motivos de exclusion mencionados en la norma oficial de banco de sangre (NOM-253SSA1-2012-Para la disposicion de sangre humana y sus componentes para fines terapeuticos). Analisis de resultados Total de donadores del periodo del 22 de abril al 16 de mayo Grafico 1: Resultados obtenidos de la base de datos del Hospital General de Zona 11 perteneciente al IMSS de Xalapa, Veracruz. Relacion de porcentaje de donadores aceptados y rechazados Donadores rechazados Donadores aceptados Grafico 2; Fuente: Base de datos del Hospital General de Zona 11 perteneciente al IMSS de Xalapa, Veracruz. TOTAL DE DONADORES CON HEMOGLOBINA S NEGATIVO HNEGATIVO Grafico 3; Fuente: Base de datos del Hospital General de Zona 11 perteneciente al IMSS de Xalapa, Veracruz. Discusion En el estudio de las Hemoglobinopatias destaca principalmente la presencia de Hemoglobina S, cuya afectacion esta expresada en la posicion 6 de la cadena p de la globina, sintetizada en el cromosoma 11. Como ya se ha descrito la Hb. S en su caracter homocigoto es causante de la Anemia de Celulas Falciformes (ACF), generando danos primeramente en la estructura del eritrocito propiciando su deformacion y destruccion, seguido de danos a nivel circulatorio, micro infartos en diversos organos e incluso llegando a comprometer la vida del receptor. Por otro lado se tiene la presencia del rasgo falciforme el cual se expresa en forma de heterocigoto, es decir expresa un gen normal y un gen portador de Hb. S. Los casos de individuos con rasgo falciforme se han podido detectar por estudio familiar cuando se ha encontrado por laboratorio a un pariente cercano que curse con ACF, otros casos se han detectado por casualidad ya que estos individuos cursan generalmente con valores normales o casi normales en comparacion con el resto de la poblacion, pudiendo pasar inadvertidos. El objetivo de este trabajo fue identificar la presencia de Hb. S (rasgo falciforme) en donadores del banco de sangre del Hospital General de Zona 11 de Xalapa, Veracruz; mediante la tecnica de induccion de drepanocitos. Esto permite descartar afectaciones futuras en el receptor y garantizar la calidad del material biologico a trasfundir, pudiendole otorgar de manera categorica el termino "Sangre segura". Los resultados obtenidos en esta investigacion no arrojaron positividad a Hb. S despues de haber analizado 304 muestras sanguineas de donadores que asistieron al area de banco de sangre en el periodo Abril-Mayo de 2013. Considerando a las diversas poblaciones aledanas a esta ciudad capital que cuentan con casos positivos a Hb. S, no se puede descartar la presencia de portadores de rasgo falciforme en donadores, tomando en cuenta que el motivo de exclusion fue descartar a todos los predonante por lo que se excluyeron a todos aquellos que pudiesen presentar un signo de la ECF. Con lo anteriormente descrito sugerimos la permanencia de la prueba de induction de drepanocitos, pero ahora hacia todos los predonantes del banco de sangre, es decir a todos aquellos que sean exlcluidos desde una anemia notable hasta aquellos que no presentes anormalidades en su sangre; con la finalidad de hacer un analisis mas extenso contando con un numero mayor de individuos que pudieran dar validez a nuestro objetivo principal, a su vez permitina colocar a dicha tecnica dentro de las pruebas de rutina y garantizar la calidad de lo transfundido. Conclusiones Los resultados obtenidos en el trabajo realizado fueron todos negativos dando como conclusion que siendo este trabajo algo presuntivo y experimental los resultados no estaban confirmados, por lo que no se esperaba un resultado estrictamente positivo a todos los casos. Por otra parte los resultados encontrados no son indicativos de que no exista la probabilidad de hallar donadores heterocigotos para hemoglobina S; sin embargo se debe tomar en cuenta que el motivo de exclusion para este trabajo no permitio tener una poblacion mas abierta en el que se incluyeran a todos aquellos que presentaran una anemia leve hasta aquellos que presentaran una mas grave, asi como tambien aquellos que presentaran valores normales en las pruebas de rutina y que su exclusion para donadores se debiera a otra causa. Sin embargo se debe tomar tambien en cuenta que el objetivo principal del presente trabajo fue detectar hemoglobina S heterocigota dentro de los "donadores" por lo que el motivo de exclusion fue solo trabajar con los que ya hayan pasado todas las pruebas de descarte, ya que esta hemoglobinopatia es comun que se presente asintomaticamente, es decir el paciente no presenta ninguna anomalia dentro de las pruebas hematologicas, por lo que es mas dificil el diagnostico de dicha patologia. Al observar los resultados obtenidos nos damos cuenta que la incidencia para casos positivos de hemoglobina S de forma heterocigota en donadores del banco de sangre del Hospital General de Zona 11 de la ciudad de Xalapa, Veracruz es nula mas no lo es probablemente para todos aquellos que asistan como predonantes al mismo banco de sangre. Anexos > A n e x o 1; T e c n i c a de I n d u c c i o n de d r e p a n o c i t o s (Mexico) 1. Colocar una gota de solucion de Metabisulfito de sodio al 2 % en un portaobjetos y una gota de sangre anticoagulada. 2. Mezclar con un aplicador. 3. Tomar una pequena porcion con la orilla de un cubreobjetos y colocar este cuidadosamente sobre un portaobjetos, evitando la formacion de burbujas. 4. Sellar las orillas del cubreobjetos con parafina fundida. 5. Observar al microscopio a los 15, 30, 60 minutos, 2 horas y 24 horas. 6. Reportar Positivo o Negativo segun la presencia de drepanocitos. > A n e x o 2: ABREVIATURAS HbC: Hemoglobina C HBAA: Hemoglobina A homocigota HbAS: Hemoglobina heterocigoto HbSS: Hemoglobina S homocigota SC o HbS/p-tal: Hemoglobina SC o Hemoglobina S/(3 - talasemia HbS: Hemoglobina S CFR: Celulas falciformes reversible CFI: Celulas falciformes irreversible ECF: Enfermedad de celulas falciformes Hb.: Hemoglobina Hto: Hematocrito A n e x o 3; Carta de c o n s e n t i m i e n t o i n f o r m a d o Carta de consentimiento informado IMSS Hospital General de Zona 11, banco de sangre Fecha: Telefono Direction: El objetivo del estudio es: detectar la presencia de hemoglobina S en su caracter heterocigoto en personas consideradas como candidatos a donadores de sangre; la cual se considera una patologia de origen genetico que llega afectar tanto al paciente como a su donador en un plazo corto a moderado. Por medio de la presente acepto participar en el proyecto de investigation titulado " D e t e c t i o n de casos positivos de hemoglobina S en donadores del banco de sangre del Hospital General de Zona 11" Se me ha explicado que mi participation consistira en proporcionar una muestra sanguinea que sera extraida por veno-puncion, las cuales seran analizadas por medio de tecnicas de laboratorio. A s i mismo acepto colaborar con el personal indicado para que en caso de ser necesario me puedan localizar y dar continuidad al estudio si este asi lo requiere. Declaro que me han informado ampliamente sobre los posibles riesgos, inconvenientes, molestias y beneficios derivados de mi participation en el estudio. El Quimico responsable se ha comprometido a responder cualquier pregunta y aclarar cualquier duda que le plantee acerca de los procedimientos que se llevaran a cabo. Entiendo que conservo el derecho de poder retirarme del estudio en cualquier momento en el que considere conveniente, asi como tambien de que este estudio es con confidencialidad, y me asegura que no me identificara en las presentaciones o publicaciones que deriven de este estudio y de que los datos relacionados con mi privacidad seran manejados con responsabilidad. El quimico responsable se ha comprometido a proporcionarme information actualizada que se obtenga durante el estudio. Nombre y firma de autorizado Nombre y firma del Jefe de servicio Nombre y firma del Quimico responsable > Anexo 4 V A L O R E S DE R E F E R E N C I A S E G U N L A N O R M A O F I C I A L 253 - S S A 1 - 2012 - P A R A L A DISPOSICION DE S A N G R E H U M A N A Y SUS C O M P O N E N T E S P A R A FINES T E R A P E U T I C O S V A L O R E S DE R E F E R E N C I A LEUCOCITOS 5 . 0 - 10.0 K/UI HEMOGLOBINA M 1 2 . 5 - 14.5 g/DI H 1 3 . 5 - 1 8 . 0 g/DI M 38.0-48.0 % HEMATOCRITO H 40.0-54.0 % PESO Mayor de 50 Kg ESTATURA Mayor de 1.50 mts. Bibliografias 1) A m a t o A, C. M . (2013). Interpreting elevated fetal h e m o g l o b i n in pathology and health at the basic laboratory level: n e w and k n o w n y- gene m u t a t i o n s associated w i t h hereditary persistence of fetal h e m o g l o b i n . PUBMED , 1-10. 2) Ashley Kock, Y. Q. (2001). Enfermedad de celulas falciformes. Scielo 3) Bernadette, R. F. (2002). Hemoglobina. En R. F. Bernadette, Hematologici, aplicaciones 4) clmicas. 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