Afectación pulmonar en linfoma de Hodgkin. Presentación de un caso

Afectación pulmonar en linfoma de Hodgkin.
Presentación de un caso
Diego Bértola1; Emilio Pastor1; Damián Carlson2; Roberto Parodi3; Alcides Greca4
1
Servicio de Clínica Médica. Hospital Provincial del Centenario
Docente de Clínica Médica, Univ. Nacional de Rosario y Hospital Provincial del Centenario
3
Docente de Clínica Médica. Univ. Nacional de Rosario. Serv. de Clínica Médica. Sanatorio Parque
4
Prof. Titular 1º Cátedra Clínica Médica. Univ. Nacional de Rosario, Jefe de Servicio Clínica Médica, Hospital Provincial del Centenario
1º Cátedra de Clínica Médica. Fac. de Medicina, Univ. Nacional de Rosario
Servicio de Clínica Médica. Hospital Provincial del Centenario
Rosario, Argentina
[email protected]
2
Resumen
El compromiso pulmonar en el linfoma de Hodgkin no es
habitual, pero su diagnóstico tiene importantes
implicancias en la estadificación, el pronóstico y el
tratamiento. Presentamos el caso de una mujer de 21
años que consultó por síntomas constitucionales, tos
de un mes de evolución y adenopatías supraclaviculares derechas. En el examen radiográfico del
tórax se halló un mediastino ensanchado e imágenes
nodulares múltiples en ambos campos pulmonares. Se
obtuvo el diagnóstico de linfoma de Hodgkin por biopsia
escisional de ganglio. A posteriori se efectuó una
biopsia de nódulo pulmonar por punción guiada bajo TC,
que demostró compromiso pulmonar del linfoma,
correspondiendo a un estadio IV. A propósito de este
caso, revisamos en la literatura la afectación
intratorácica y pulmonar por el linfoma de Hodgkin y sus
patrones imagenológicos.
Abstract
Pulmonary involvement of Hodgkin's disease is unusual
and has implications in staging, prognosis and
treatment. The case of a 21 year old female with general
symptoms of one month long cough and cervical
lymphadenopathy is reported. Chest roentgenogram
disclosed enlarged mediastinum and multiple nodules in
both lungs. Diagnosis of Hodgkin's lymphoma was
obtained by biopsy of adenopathy and a needle biobsy
of a pulmonary nodule guided by CT was performed.
Pulmonary involvement was certified and stage IV
diagnosis was established. We reviewed the literature
about radiological features of lymphoma in the lung.
Key Words: Hodgkin's lymphoma, pulmonary
involvement
Palabras clave: linfoma Hodgkin, afectación pulmonar
Introducción
El linfoma de Hodgkin es una neoplasia maligna del
sistema linforreticular que se origina en ganglios
linfáticos y se define histopatológicamente por la
presencia de la célula de Reed Sternberg (1).
Predomina en varones y tiene una incidencia etaria de
patrón bimodal, con el primer pico en la tercera década
de la vida y el segundo luego de los 50 años. Suele
haber afectación intratorácica con frecuencia y el
compromiso pulmonar no es excepcional. Habitualmente no manifiesta sintomatología respiratoria
significativa y, en contraste, los hallazgos imagenológicos suelen ser muy evidentes y variados.
Caso clínico
Mujer de 21 años de edad que consultó por tos con
expectoración mucopurulenta, sensación febril,
sudoración y pérdida de peso de 7 Kg. de un mes de
evolución.
Noción de foco negativa para tuberculosis.
Examen físico: la paciente se encontraba adelgazada.
La evaluación global subjetiva (EGS) calificaba como
clase B (2). A la auscultación se evidenciaba una leve
246
disminución del murmullo vesicular en base derecha. Se
detectaron dos adenopatías en fosa supraclavicular
derecha, indoloras, duro-elásticas y móviles de 2 cm y 3
cm de diámetro mayor.
Laboratorio: hemoglobina 8,5 g/dl, hematocrito 28%,
leucocitos 21.100 cel/mm3 (fórmula leucocitaria:
neutrófilos segmentados 55%, eosinófilos 8%, basófilos
1%, linfocitos 30%, monocitos 6%), velocidad de
eritrosedimentación 96 mm/1h, LDH 1469 UI/L.
Se realizó una radiografía (Rx) de tórax. En la
proyección de frente se evidenció la presencia de
ensanchamiento mediastínico con múltiples imágenes
nodulares en ambos campos pulmonares. La luz
traqueal se encontraba disminuida de calibre y se
observaba borramiento del contorno cardiaco. La
radiografía lateral mostró múltiples imágenes nodulares
en ambos campos pulmonares y disminución del
espacio claro retroesternal (Figs. 1 y 2).
Se efectuó tomografía computada (TC) de cuello, tórax
y abdomen sin contraste. A nivel torácico, en ventana de
mediastino, pudo observarse la presencia de múltiples
adenomegalias agrupadas en situación prevascular,
midiendo en conjunto 50 mm de diámetro
anteroposterior y 134 mm de diámetro transverso. Otras
adenopatías de características similares ocupaban los
ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO | 2007 | Nº XV
1982
FUNDACION
Dr. J.R. Villavicencio
Figura 1: Rx tórax frente
Figura 2: Rx tórax perfil
Figura 3: TC de tórax sin contraste
Figura 4: TC de tórax sin contraste (ventana mediastinal)
espacios paratraqueal y la ventana aortopulmonar. Se
encontró también derrame pleural izquierdo moderado
(Figs. 3 y 4).
quimioterápico con buena respuesta inicial.
En ventana de pulmón, múltiples imágenes nodulares
dispersas por todo el parénquima pulmonar, de tamaño
variable, márgenes irregulares, homogéneos y sin
cavitación (Figs. 5 y 6).
El linfoma de Hodgkin presenta afectación intratorácica
en cerca del 67% de los casos (3). En el 99% de ellos se
detectan adenopatías mediastinales, particularmente
de mediastino anterior y superior (4). Han sido
descriptas manifestaciones clínicas tales como tos,
disnea y expectoración como expresión de la afectación
intratorácica, pero es frecuente que existan grandes
masas intratorácicas antes de que el paciente refiera
algún síntoma. Si el ensanchamiento mediastinal es
mayor a un tercio del diámetro mayor del tórax o tiene
un diámetro mayor a 10 cm se denomina “Bulky
disease” (3).
Se solicitó biopsia escisional de un ganglio
supraclavicular, cuyo resultado fue informado como
linfoma de Hodgkin (variedad celularidad mixta). Se
indicaron luego dos procedimientos para estadificar la
enfermedad: biopsia de médula ósea por punción, sin
evidencia de infiltración por el proceso linfoproliferativo
y biopsia de nódulo pulmonar por punción guiada bajo
TC. La anatomía patológica del nódulo pulmonar
informó linfoma, lo cual permitió completar la
estadificación y además descartar posibles patologías
infecciosas agregadas, como tuberculosis o micosis,
que hubieran condicionado el inicio de la quimioterapia.
Se trató entonces de un linfoma Hodgkin estadio IV BX
de la clasificación de Ann Arbor. Se realizó tratamiento
Comentario
En un 9-12% se constata el compromiso pulmonar,
siempre asociado a la presencia de adenopatías hiliares
y mediastinales. Se describen tres patrones
radiográficos de afectación pulmonar, en orden
decreciente de frecuencia: nódulos pulmonares
múltiples, que pueden ser cavitados o no; patrón
reticular con líneas septales (broncovascular-
ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO | 2007 | Nº XV
247
Afectación pulmonar en linfoma de Hodgkin. Presentación de un caso
Figura 5: TC de tórax (ventana pulmonar)
Figura 6: TC de tórax (ventana pulmonar)
linfangítico), resultante de la obstrucción del drenaje
linfático por adenopatías hiliares o bien por infiltración
directa tumoral de los pequeños espacios vasculares
linfáticos; y por último, menos frecuentemente, una
consolidación lobar o segmentaria con broncograma
aéreo, similar a un proceso neumónico (3 - 5).
Conclusión
Las imágenes de TC son más sensibles que la
radiografía para detectar lesiones mediastinales o
parenquimatosas pulmonares (6, 7).
Un paciente con mediastino ensanchado e imágenes
nodulares múltiples nos obliga a incluir entre los
posibles diagnósticos diferenciales el de linfoma de
Hodgkin, aunque las manifestaciones clínicas no sean
evidentes.
Cada tipo de afectación obliga a realizar diagnósticos
diferenciales con otras entidades que pueden tener
manifestaciones radiológicas similares (8) o bien
pueden sugerir el diagnóstico en pacientes que aún no
lo poseen (9). Para algunos autores, en pacientes con
linfoma de Hodgkin ya diagnosticado en otra
localización, la confiabilidad de las imágenes es
suficiente para realizar el diagnóstico de afectación
pulmonar prescindiendo de la biopsia en pacientes no
tratados. Si éstos han recibido tratamiento, la biopsia es
indispensable para diferenciar recidiva de infección, o
para reconocer lesión pulmonar secundaria a radiación
o drogas de quimioterapia (10, 11).
En pacientes con linfoma ya diagnosticado, la TC de
tórax puede mostrar afectación pulmonar en un
porcentaje de casos mayor que la radiografía de tórax
convencional, lo cual tiene fundamental implicancia
pronóstica y terapéutica. Si bien los patrones típicos
suelen ser, para algunos autores, suficientemente
confiables como para prescindir del diagnóstico
anatomopatológico, parece razonable y recomendable
en la práctica cotidiana la realización de la biopsia, ya
sea por broncofibroscopia o por punción transtorácica,
especialmente cuando las lesiones son accesibles.
El derrame pleural puede observarse en un 8-16% de
los pacientes y pueden producirse ya sea por
obstrucción linfática por infiltración de los capilares
linfáticos o más raramente por invasión directa de la
pleura (11, 12). Las masas pleurales sólidas son muy
infrecuentes y pueden tener la forma de placas o
nódulos siempre asociadas a derrame pleural (13).
Cuando el tratamiento ya fue instaurado, sea
quimioterapia o radioterapia, la presencia de imágenes
pulmonares nuevas obligan a diferenciar entre recidiva,
infección, lesión actínica o por bleomicina, para lo cual
resulta necesaria la biopsia.
Agradecimientos
A los Profesores Dr. Carlos Salvarezza y Dr. Alfredo
Rovere.
Bibliografía
3 Au V, Leung AN. Radiologic manifestation of lymphoma in the
thorax. Am J Roentgenol. 1997;168:93-98.
1 Harris NL, Jaffe ES, Diebold J, Flandrin G, Muller-Hermelink HK,
Vardiman J et al. The World Health Organization Classification of
Neoplastic Diseases of the Hematopoietic and Lymphoid Tissues.
Annals of Oncology. 1999;10:1419-1432.
4 Essadki O, el Wady N, el Abassi Skalli A, Harif M, Benchekroun S,
Benchemsi N, Kadiri R. Radiological features of thoracic localizations of
lymphomas. Bull Cancer. 1996;83(11):929-36.
2 Destky AS, McLaughlin RJ, Baker JP.: What is subjective global
assessment of nutritional status? JPEN. 1987;11:8-13.
248
El patrón de afectación pulmonar más común en el
linfoma de Hodgkin son los nódulos múltiples de límites
no bien definidos.
5 Kyung SL, Yookyun K, Primack SL. Imaging of pulmonary
lymphomas. Am J Roentgenol 1997;168:339-345.
ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO | 2007 | Nº XV
1982
FUNDACION
Dr. J.R. Villavicencio
6 Diederich S, Link T, Zühlsdorf H, Steinmeyer E, Wormanns D,
Heindel W. Pulmonary manifestations of Hodgkin's disease:
radiographic and CT findings. Eur Radiol. 2001;11:2295-305.
10 Guermazi A, Brice P, De Kerviler E, Fermé C, Hennequin C,
Meignin V et al. Extranodal Hodgkin Disease: Spectrum of Disease.
Radiographics. 2001;21:161-179.
7 Castellino RA, Blank N, Hoppe RT ,Cho C. Hodgkin disease:
contributions of chest CT in the initial staging evaluation. Radiology
1986; 160:603-605.
11 Berkman N, Breuer R, Kramer MR, Polliack A. Pulmonary
involvement in lymphoma. Leuk Lymphoma. 1996 Jan;20(3-4):229-37.
8 Karakas Z, Agaoglu L, Taravari B, Saribeyoglu E, Somer A, Guler N,
et al. Pulmonary tuberculosis in children with Hodgkin's lymphoma.
Hematol J. 2003;4(1):78-81.
12 North LB, Libshitz HI, Lorigan JG. Thoracic lymphoma. Radiol Clin
North Am 1990;28:745-762.
13 Shuman LS, Libshitz HI. Solid pleural manifestations of
lymphoma. Am J Roentgenol 1984;142:269-273
9 Madewell JE, Daroca PJ, Reed JC. Pulmonary parenchymal
Hodgkin's disease. Radiology, 1975; 117: 555-559.
ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO | 2007 | Nº XV
249