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SOLICITUD DE RETIRO DE FONDOS POR FALLECIMIENTO FOLIO FECHA DE RECEPCION Tipo Solicitante : 1 = Beneficiario (sin representante) 2 = Beneficiario con mandato 3 = Mandatario no beneficiario REGION AFP SUCURSAL DIA MES AÑO Causal de Término de Relación Laboral : Art.159, N° 3 DOCUMENTACION RECEPCIONADA Certificado de Defunción Certificado de Nacimiento de los hijos si corresponde Certificado de Matrimonio si corresponde Certificado de Nacimiento del Trabajador o Libreta de Familia, en caso de ser beneficiarios los padres Auto de Posesión Efectiva inscrito en el Conservador de Bienes Raíces SECCION 1: DATOS DEL AFILIADO FALLECIDO: (Dejar un espacio en blanco entre los apellidos y nombres) RUT APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO FECHA DE NACIMIENTO DIA MES AÑO SEXO 1.- Masc. Soltero (a) 2.- Fem. Casado (a) DOMICILIO Calle Código Postal ESTADO CIVIL N° Teléfono NOMBRES PROFESION U OFICIO FECHA DE DEFUNCION DIA MES AÑO Viudo (a) Depto. N°/Block/Sector/Población/Villa Región Ciudad Comuna Correo E-Mail SECCION 2 : BENEFICIARIOS RUT APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE Original: A.F.C 1 =Sin Estudios ; 2 = Educ. Básica ; 3 = Media Cientifica-Humanista; 4 = Media Téc-Profesional; 5 = Centro de Formación Técnica o Instituto Profesional; 6 = Universidad Pregrado; 7 = Universidad y Postgrado NIVEL DE EDUCACION Casilla N° de Años Aprobados CALIDAD (CALIDAD : 1 BENEFICIARIO DECLARADO; 2 CONYUGE; 3 HIJO DEL TRABAJADOR; 4 PADRE O MADRE; 5 HEREDERO) Recepciona Pago SECCION 3 : SOLICITANTE RUT APELLIDO PATERNO SI NO APELLIDO MATERNO NOMBRES DOMICILIO SOLICITANTE Calle Código Postal N° Teléfono Depto. N°/Block/Sector/Población/Villa E-Mail Región Ciudad Comuna Casilla Correo ADJUNTA PODER : SI NO OBSERVACION: La agencia deberá recepcionar original poder legal o fotocopia legalizada ante notario y/o Escritura Pública SECCION 4 : MODALIDAD DE PAGO 4.- Depositos en : a) Cta. Cte. b) Cta. Ahorro c) Cta. Vista SELECCION MODALIDAD DE PAGO 1.- Efectivo 2.- Cheque nominativo domicilio 3.- Giros postales o radiales En caso del N° 4 indicar: Nombre Banco y Suc.: FECHA DE PAGO PRESTACION: Código Banco LUGAR DE PAGO: DECLARO BAJO JURAMENTO QUE TODOS LOS DATOS CONTENIDOS EN LA PRESENTE SOLICITUD CORRESPONDEN FIELMENTE A LA VERDAD. Firma del Solicitante del Beneficio Graphica Sur F: 2850 5116 - Octubre 2013 Cód. 1006010300-9 - Macsa N° Cta. Cte. , Vista o Ahorro CERTIFICO QUE HE TENIDO ANTE MI VISTA LOS DOCUMENTOS DE IDENTIFICACION DEL SOLICITANTE Y QUE LOS DATOS ALLI CONSIGNADOS CORRESPONDEN A AQUELLOS CONTENIDOS EN ESTA SOLICITUD. Firma - Timbre Nombre y Rut Funcionario AFC INSTRUCCIONES DE LLENADO DE SOLICITUD DE RETIRO DEL FONDO POR FALLECIMIENTO NORMAS GENERALES SECCION 1 (Antecedentes del afiliado fallecido) El presente formulario sirve para solicitar los montos acumulados en la cuenta individual de un afiliado/a fallecido/a. Sólo puede ser presentado por un beneficiario o por un mandatario, debidamente acreditado (previa verificación de la situación de afiliación del trabajador fallecido, de la existencia de montos en su cuenta individual y de la condición de beneficiario legal). Es un formulario autocopiativo, donde el original corresponde a la Sociedad Administradora de Fondos de Cesantía y la copia para el solicitante. RUT: registra el número de la cédula de identidad del afiliado fallecido. Nombres: corresponde anotar apellido paterno, apellido materno y nombres en los correspondientes casilleros. Fecha de nacimiento: día, mes y año en formato numérico (Ejemplo: 05/10/1953). Sexo: 1= Masculino; 2 = Femenino Estado civil: 1= Soltero/a; 2= Casado/a; 3= Viudo/a Profesión u oficio: detallar actividad del trabajador fallecido. Fecha de defunción: registrar día, mes y año informados como fecha de defunción en el correspondiente certificado, en formato numérico (Ejemplo 05/10 /2003). Domicilio: codificar datos completos del domicilio del afiliado fallecido, como calle, N°, depto./N° block/sector/población/villa, comuna, región, etc. Nivel de educación: registrar información de acuerdo al nivel indicado en cada número (1= Sin estudios; 2= Educ. Básica; 3= Educ.Media Científica-Humanista; 4= Media Técnica-Profesional; 5= Centro de Formación Técnica o Instituto Profesional; 6= Universidad Pregrado; 7= Universidad Postgrado). Se debe indicar el número de años aprobados en total. CALIDAD DE BENEFICIARIOS Y DOCUMENTACION REQUERIDA Los montos acumulados en la cuenta individual de un afiliado(a) fallecido(a) podrán ser reclamados por: 1) Beneficiarios designados en forma expresa y por escrito ante la Sociedad Administradora, individualizados mediante cédula de identidad vigente (si hubiese dos o más personas designadas, los montos se pagarán en los porcentajes establecidos por el afiliado y a falta de expresión de voluntad, éstos se distribuirán en forma equitativa). 2) Si el trabajador no hubiese efectuado ninguna designación, o si los beneficiarios designados hubiesen fallecido, se otorgará primera preferencia al cónyuge, quien deberá presentar un certificado de matrimonio emitido con posterioridad al fallecimiento del afiliado. 3) A falta de cónyuge, el pago se hará a los hijos, independientemente del tipo de filiación. Deberán presentar certificado de nacimiento y certificado de defunción de la cónyuge, si el afiliado registrara en la base de datos la situación civil de casado. 4) A falta de cónyuge e hijos, la prestación se pagará a los padres del fallecido, de filiación matrimonial o extramatrimonial. Acreditarán su calidad de tales con el certificado de nacimiento del trabajador o libreta de familia. 5) A falta de todos los anteriores, el pago se hará a los herederos, quienes deberán presentar el auto de posesión efectiva de la herencia, debidamente inscrito en el registro del Conservador de Bienes Raíces respectivo. En todos los casos, al momento de suscribir la solicitud se deberá acompañar el certificado de defunción del afiliado y la cédula de identidad del solicitante. TRAMITACION DE SOLICITUD Y PAGO DE FONDOS Los beneficiarios o herederos pueden encomendar a un mandatario el retiro de fondos. Si se trata de otro beneficiario, bastará hacerlo con una carta notarial; si se confiere poder a un tercero para tramitar y cobrar el beneficio (no-beneficiario), se exigirá la presentación de una escritura pública firmada ante Notario. Si las personas que requieren el beneficio son menores de edad, deberán presentar la respectiva tutoría. Los fondos requeridos serán pagados dentro de un plazo de 10 días hábiles, contados desde la fecha de recepción conforme de la solicitud. En caso de beneficiarios menores de edad, el pago se efectuará al padre, madre o tutor debidamente acreditado que corresponda. INSTRUCCIONES ESPECIFICAS DE LLENADO Encabezado Esta información deberá ser completada por el funcionario de AFC al momento de recibir la solicitud, tras comprobar que el afiliado fallecido registra cuenta con saldos en el sistema, que el solicitante es beneficiario con derechos o mandatario autorizado y que acompaña toda la documentación requerida. Corresponde incorporar datos de control, como identificación del tipo de solicitante (1= Beneficiario sin mandato; 2= Beneficiario con mandato; y 3= Mandatario no beneficiario), y la documentación que se acompaña. También se debe indicar la fecha de recepción, región, AFP y sucursal. SECCION 2 (Antecedentes de los beneficiarios) Corresponde codificar los datos de los beneficiarios por los cuales se solicita pago, excluyendo a quienes no representa legalmente el solicitante: RUT: anota el número de la cédula de identidad de el o los beneficiarios. Nombres beneficiarios: registrar apellido paterno, apellido materno y nombres, en los correspondientes casilleros. Calidad de beneficiario: 1= Beneficiario declarado (este código predomina sobre relación de parentesco); 2= Cónyuge del fallecido (beneficiario no declarado); 3= Hijo/a (beneficiario no declarado y no hay cónyuge); 4= Padre o madre (beneficiario no declarado y no hay cónyuge ni hijos); 5= Heredero (beneficiario no declarado, no hay cónyuge, hijos ni padres vivos). SECCION 3 (Solicitante) RUT: registrar el número de la cédula de identidad del solicitante. Nombre solicitante: anotar apellido paterno, apellido materno y nombres, en los correspondientes casilleros. Domicilio: registrar datos completos del domicilio del solicitante, como calle, N°, depto./N° block/sector/población/villa, comuna, región, etc. Adjunta poder: indicar opción si solicitante adjunta o no adjunta poder notarial. SECCION 4 (Modalidad y fecha de pago) Selección modalidad de pago: se debe identificar la modalidad de pago seleccionada, donde: 1=Efectivo; 2=Cheque nominativo a domicilio; 3=Giro postal o radial; 4=Depósito bancario. Tipo de depósito bancario: codificar exclusivamente si el código de modalidad de pago es el N° 4, en que a= Depósito en cuenta corriente bancaria; b= Depósito en cuenta de ahorro; c= Depósito cuenta vista. Lugar de pago: si solicita pago en efectivo y desea retirarlo en otro lugar, debe codificarse claramente este dato en casillero aparte. Nombre banco y sucursal: codificación obligatoria para modalidad de pago 4(a) y 4(b). Código banco y sucursal: no codificar (información interna) N° cuenta bancaria: codificación obligatoria para modalidad de pago 4(a) y 4(b) USO EXCLUSIVO DE LA AFC Nombre del funcionario: se anotan el nombre y los dos apellidos del funcionario que completa el formulario. RUT: consigna el número de la cédula de identidad del funcionario más el dígito verificador. Firma y timbre recepción: el funcionario debe firmar el documento y colocar el timbre de la AFC. SOLICITUD DE RETIRO DE FONDOS POR FALLECIMIENTO FOLIO FECHA DE RECEPCION Tipo Solicitante : 1 = Beneficiario (sin representante) 2 = Beneficiario con mandato 3 = Mandatario no beneficiario REGION AFP SUCURSAL DIA MES AÑO Causal de Término de Relación Laboral : Art.159, N° 3 DOCUMENTACION RECEPCIONADA Certificado de Defunción Certificado de Nacimiento de los hijos si corresponde Certificado de Matrimonio si corresponde Certificado de Nacimiento del Trabajador o Libreta de Familia, en caso de ser beneficiarios los padres Auto de Posesión Efectiva inscrito en el Conservador de Bienes Raíces SECCION 1: DATOS DEL AFILIADO FALLECIDO: (Dejar un espacio en blanco entre los apellidos y nombres) RUT APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO FECHA DE NACIMIENTO DIA MES AÑO SEXO 1.- Masc. Soltero (a) 2.- Fem. Casado (a) DOMICILIO Calle Código Postal ESTADO CIVIL N° Teléfono NOMBRES PROFESION U OFICIO FECHA DE DEFUNCION DIA MES AÑO Viudo (a) Depto. N°/Block/Sector/Población/Villa Región Ciudad Comuna Correo E-Mail SECCION 2 : BENEFICIARIOS RUT APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE Copia: Afiliado 1 =Sin Estudios ; 2 = Educ. Básica ; 3 = Media Cientifica-Humanista; 4 = Media Téc-Profesional; 5 = Centro de Formación Técnica o Instituto Profesional; 6 = Universidad Pregrado; 7 = Universidad y Postgrado NIVEL DE EDUCACION Casilla N° de Años Aprobados CALIDAD (CALIDAD : 1 BENEFICIARIO DECLARADO; 2 CONYUGE; 3 HIJO DEL TRABAJADOR; 4 PADRE O MADRE; 5 HEREDERO) Recepciona Pago SECCION 3 : SOLICITANTE RUT APELLIDO PATERNO SI NO APELLIDO MATERNO NOMBRES DOMICILIO SOLICITANTE Calle Código Postal N° Teléfono Depto. N°/Block/Sector/Población/Villa E-Mail Región Ciudad Comuna Casilla Correo ADJUNTA PODER : SI NO OBSERVACION: La agencia deberá recepcionar original poder legal o fotocopia legalizada ante notario y/o Escritura Pública SECCION 4 : MODALIDAD DE PAGO 4.- Depositos en : a) Cta. Cte. b) Cta. Ahorro c) Cta. Vista SELECCION MODALIDAD DE PAGO 1.- Efectivo 2.- Cheque nominativo domicilio 3.- Giros postales o radiales En caso del N° 4 indicar: Nombre Banco y Suc.: FECHA DE PAGO PRESTACION: Código Banco LUGAR DE PAGO: DECLARO BAJO JURAMENTO QUE TODOS LOS DATOS CONTENIDOS EN LA PRESENTE SOLICITUD CORRESPONDEN FIELMENTE A LA VERDAD. Firma del Solicitante del Beneficio Graphica Sur F: 2850 5116 - Octubre 2013 Cód. 1006010300-9 - Macsa N° Cta. Cte. , Vista o Ahorro CERTIFICO QUE HE TENIDO ANTE MI VISTA LOS DOCUMENTOS DE IDENTIFICACION DEL SOLICITANTE Y QUE LOS DATOS ALLI CONSIGNADOS CORRESPONDEN A AQUELLOS CONTENIDOS EN ESTA SOLICITUD. Firma - Timbre Nombre y Rut Funcionario AFC INSTRUCCIONES DE LLENADO DE SOLICITUD DE RETIRO DEL FONDO POR FALLECIMIENTO NORMAS GENERALES SECCION 1 (Antecedentes del afiliado fallecido) El presente formulario sirve para solicitar los montos acumulados en la cuenta individual de un afiliado/a fallecido/a. Sólo puede ser presentado por un beneficiario o por un mandatario, debidamente acreditado (previa verificación de la situación de afiliación del trabajador fallecido, de la existencia de montos en su cuenta individual y de la condición de beneficiario legal). Es un formulario autocopiativo, donde el original corresponde a la Sociedad Administradora de Fondos de Cesantía y la copia para el solicitante. RUT: registra el número de la cédula de identidad del afiliado fallecido. Nombres: corresponde anotar apellido paterno, apellido materno y nombres en los correspondientes casilleros. Fecha de nacimiento: día, mes y año en formato numérico (Ejemplo: 05/10/1953). Sexo: 1= Masculino; 2 = Femenino Estado civil: 1= Soltero/a; 2= Casado/a; 3= Viudo/a Profesión u oficio: detallar actividad del trabajador fallecido. Fecha de defunción: registrar día, mes y año informados como fecha de defunción en el correspondiente certificado, en formato numérico (Ejemplo 05/10 /2003). Domicilio: codificar datos completos del domicilio del afiliado fallecido, como calle, N°, depto./N° block/sector/población/villa, comuna, región, etc. Nivel de educación: registrar información de acuerdo al nivel indicado en cada número (1= Sin estudios; 2= Educ. Básica; 3= Educ.Media Científica-Humanista; 4= Media Técnica-Profesional; 5= Centro de Formación Técnica o Instituto Profesional; 6= Universidad Pregrado; 7= Universidad Postgrado). Se debe indicar el número de años aprobados en total. CALIDAD DE BENEFICIARIOS Y DOCUMENTACION REQUERIDA Los montos acumulados en la cuenta individual de un afiliado(a) fallecido(a) podrán ser reclamados por: 1) Beneficiarios designados en forma expresa y por escrito ante la Sociedad Administradora, individualizados mediante cédula de identidad vigente (si hubiese dos o más personas designadas, los montos se pagarán en los porcentajes establecidos por el afiliado y a falta de expresión de voluntad, éstos se distribuirán en forma equitativa). 2) Si el trabajador no hubiese efectuado ninguna designación, o si los beneficiarios designados hubiesen fallecido, se otorgará primera preferencia al cónyuge, quien deberá presentar un certificado de matrimonio emitido con posterioridad al fallecimiento del afiliado. 3) A falta de cónyuge, el pago se hará a los hijos, independientemente del tipo de filiación. Deberán presentar certificado de nacimiento y certificado de defunción de la cónyuge, si el afiliado registrara en la base de datos la situación civil de casado. 4) A falta de cónyuge e hijos, la prestación se pagará a los padres del fallecido, de filiación matrimonial o extramatrimonial. Acreditarán su calidad de tales con el certificado de nacimiento del trabajador o libreta de familia. 5) A falta de todos los anteriores, el pago se hará a los herederos, quienes deberán presentar el auto de posesión efectiva de la herencia, debidamente inscrito en el registro del Conservador de Bienes Raíces respectivo. En todos los casos, al momento de suscribir la solicitud se deberá acompañar el certificado de defunción del afiliado y la cédula de identidad del solicitante. TRAMITACION DE SOLICITUD Y PAGO DE FONDOS Los beneficiarios o herederos pueden encomendar a un mandatario el retiro de fondos. Si se trata de otro beneficiario, bastará hacerlo con una carta notarial; si se confiere poder a un tercero para tramitar y cobrar el beneficio (no-beneficiario), se exigirá la presentación de una escritura pública firmada ante Notario. Si las personas que requieren el beneficio son menores de edad, deberán presentar la respectiva tutoría. Los fondos requeridos serán pagados dentro de un plazo de 10 días hábiles, contados desde la fecha de recepción conforme de la solicitud. En caso de beneficiarios menores de edad, el pago se efectuará al padre, madre o tutor debidamente acreditado que corresponda. INSTRUCCIONES ESPECIFICAS DE LLENADO Encabezado Esta información deberá ser completada por el funcionario de AFC al momento de recibir la solicitud, tras comprobar que el afiliado fallecido registra cuenta con saldos en el sistema, que el solicitante es beneficiario con derechos o mandatario autorizado y que acompaña toda la documentación requerida. Corresponde incorporar datos de control, como identificación del tipo de solicitante (1= Beneficiario sin mandato; 2= Beneficiario con mandato; y 3= Mandatario no beneficiario), y la documentación que se acompaña. También se debe indicar la fecha de recepción, región, AFP y sucursal. SECCION 2 (Antecedentes de los beneficiarios) Corresponde codificar los datos de los beneficiarios por los cuales se solicita pago, excluyendo a quienes no representa legalmente el solicitante: RUT: anota el número de la cédula de identidad de el o los beneficiarios. Nombres beneficiarios: registrar apellido paterno, apellido materno y nombres, en los correspondientes casilleros. Calidad de beneficiario: 1= Beneficiario declarado (este código predomina sobre relación de parentesco); 2= Cónyuge del fallecido (beneficiario no declarado); 3= Hijo/a (beneficiario no declarado y no hay cónyuge); 4= Padre o madre (beneficiario no declarado y no hay cónyuge ni hijos); 5= Heredero (beneficiario no declarado, no hay cónyuge, hijos ni padres vivos). SECCION 3 (Solicitante) RUT: registrar el número de la cédula de identidad del solicitante. Nombre solicitante: anotar apellido paterno, apellido materno y nombres, en los correspondientes casilleros. Domicilio: registrar datos completos del domicilio del solicitante, como calle, N°, depto./N° block/sector/población/villa, comuna, región, etc. Adjunta poder: indicar opción si solicitante adjunta o no adjunta poder notarial. SECCION 4 (Modalidad y fecha de pago) Selección modalidad de pago: se debe identificar la modalidad de pago seleccionada, donde: 1=Efectivo; 2=Cheque nominativo a domicilio; 3=Giro postal o radial; 4=Depósito bancario. Tipo de depósito bancario: codificar exclusivamente si el código de modalidad de pago es el N° 4, en que a= Depósito en cuenta corriente bancaria; b= Depósito en cuenta de ahorro; c= Depósito cuenta vista. Lugar de pago: si solicita pago en efectivo y desea retirarlo en otro lugar, debe codificarse claramente este dato en casillero aparte. Nombre banco y sucursal: codificación obligatoria para modalidad de pago 4(a) y 4(b). Código banco y sucursal: no codificar (información interna) N° cuenta bancaria: codificación obligatoria para modalidad de pago 4(a) y 4(b) USO EXCLUSIVO DE LA AFC Nombre del funcionario: se anotan el nombre y los dos apellidos del funcionario que completa el formulario. RUT: consigna el número de la cédula de identidad del funcionario más el dígito verificador. Firma y timbre recepción: el funcionario debe firmar el documento y colocar el timbre de la AFC.
