Diapositiva 1

Gaceta Oficial N° 40.316
Fecha: 16 de diciembre de 2013
Entrada en vigencia: 16-06-2014
 El objeto del seguro es el compromiso del asegurador de asumir los riesgos indicados en el
contrato de seguro, hasta la suma asegurada señalada.
 La Suma Asegurada constituye el Límite máximo de responsabilidad del Asegurador,
correspondiente a cada Asegurado, el cual puede ser contratado con deducible que serán
aplicados por enfermedad o accidente y vigencia del contrato.
 El Asegurado o el Beneficiario perderá todo derecho a ejercer acción judicial contra el
Asegurador o convenir con este en someterse al arbitraje, si no lo hubiere hecho antes de
transcurrir el plazo de un (1) año contado a partir de la fecha de la notificación, por escrito del
rechazo, total o parcial, del siniestro.
 Las acciones derivadas del contrato prescriben a los tres (3) años contados a partir del siniestro
que dio nacimiento a la obligación.
 El pago de la indemnización debe efectuarse en un plazo que no exceda de treinta (30) días
continuos siguientes, contados a partir de la fecha en que haya recibido el último recaudo
solicitado.
 El Asegurador deberá notificar por escrito al Tomador, al Asegurado o al Beneficiario, las causas
de hecho y de derecho que a su juicio justifiquen el rechazo, total o parcial, de la indemnización
exigida.
Póliza de Seguro de Salud Individual
 Cubre el 100% de los gastos que se ocasionen, sujeto al costo razonable, deducible y suma
asegurada contratada.
 Los gastos amparados corresponden a aquellos que sean médicamente necesarios para la
atención de las alteraciones de la salud como consecuencia de eventos amparados por la póliza:
tratamiento médico, intervención quirúrgica (incluyendo el tratamiento postoperatorio),
servicios hospitalarios, procedimiento médico, medicamentos, suministros, equipos e
instrumentos especiales.
 Están cubiertos los gastos por concepto de: honorarios médicos, medicamentos, material médico
quirúrgico y suministros, gastos hospitalarios, servicio de enfermera particular, adquisición e
implantación de prótesis y aparatos o equipos de carácter permanente, alquiler de cualquier
clase de equipos e instrumentos especiales, rehabilitación, ambulancia terrestre dentro del
territorio nacional, gastos por servicios de analgesia postoperatoria, atención ambulatoria,
tratamientos odontológicos e intervención quirúrgica de tipo reconstructiva originada por un
siniestro cubierto por la Póliza. Gastos por concepto de quimioterapia, radioterapia,
fluoroscopia, radiografías, isótopos radioactivos y otros similares, que guarden relación con la
causa u origen del tratamiento médico o de la hospitalización, siempre que se requieran en el
diagnóstico o atención de una alteración a la salud del Asegurado amparada por la Póliza.
Póliza de Seguro de Salud Individual
 La suma asegurada y el deducible se aplican por cada asegurado por enfermedad o accidente, en
cada vigencia del contrato.
 Los hijos del Asegurado Titular que nazcan durante la vigencia de la Póliza tendrán, durante los
primeros 30 días continuos de vida, la misma cobertura básica de la madre para el momento del
nacimiento. Para que los hijos puedan continuar con la cobertura, sin aplicación de plazos de
espera ni exclusiones temporales deberá solicitarse su inclusión en la Póliza en el referido lapso.
 Están cubiertos los gastos de intervención quirúrgica por obesidad mórbida, basada en un índice
de masa corporal superior a 40 Kg./m2, previo cumplimiento del protocolo previsto en la póliza.
 Están cubiertos los gastos para tratamientos de las enfermedades originadas como consecuencia
directa del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA).
Póliza de Seguro de Salud Individual
 El cónyuge del Asegurado.
 Los hijos menores de veinticinco (25) años de edad del Asegurado Titular o de su cónyuge.
 Los padres del Asegurado Titular o de su cónyuge.
 Familiares del Asegurado Titular, dependientes económicamente de éste.
 Los trabajadores que presten servicios en el hogar del Asegurado Titular.
 Los Asegurados con ochenta (80) o más años de edad que hayan permanecido amparados de
manera ininterrumpida por al menos veinticinco (25) años, seguirán asegurados bajo la
cobertura de la Póliza, en las mismas condiciones y sin pago de prima.
Póliza de Seguro de Salud Individual
 Lesiones o enfermedades causadas por eventos de la naturaleza de carácter catastróficos.
 Lesiones ocasionadas como consecuencia de la participación activa del Asegurado en actos
delictivos, motín, conmoción civil, disturbios populares, saqueos, disturbios laborales o conflictos
de trabajo, o en duelos o riñas.
 Enfermedades decretadas como epidémicas por el organismo público competente.
 Tratamientos contra la dependencia del alcohol, de drogas estupefacientes y psicotrópicas y sus
complicaciones, agudas o crónicas.
 Tratamientos médicos o intervención quirúrgica cosmética, plástica o estética.
Póliza de Seguro de Salud Individual
 Reembolsos:
 El Asegurado o el Beneficiario deberá notificar el siniestro, dentro del plazo máximo de diez (10)
días hábiles siguientes de haber recibido los productos, servicios o a su egreso de la institución
hospitalaria.
 Consignar los recaudos antes señalados, dentro de los veinte (20) días hábiles siguientes de
haber efectuado la notificación.
 Carta Aval:
 Suministrar el presupuesto detallado de los gastos médicos por los productos y los servicios a ser
prestados por el proveedor, así como los resultados de los exámenes preoperatorios y el informe
médico donde se señale el diagnóstico, el tratamiento médico o la intervención quirúrgica a
efectuarse con siete (7) días hábiles de anticipación a la fecha en que deba realizarse el
tratamiento médico o la intervención quirúrgica.
Póliza de Seguro de Salud Individual
 Emergencia Médica:
 A solicitud de la Institución Hospitalaria, el Asegurador debe informar de forma inmediata, a
través de cualquier mecanismo previsto para ello, que el Asegurado se encuentra amparado por
la Póliza.
Póliza de Seguro de Salud Individual
ANEXO DE COBERTURA DE MATERNIDAD
 Se ampara de manera opcional y mediante anexo.
 Es asegurable toda persona del sexo femenino amparada por la cobertura básica de esta Póliza,
hasta 50 años.
 Sumas aseguradas que varían desde Bs. 15.000 a Bs. 60.000.
 Comprende parto normal, parto con fórceps, parto prematuro, cesárea, aborto espontáneo,
aborto terapéutico y legrado uterino por aborto, incluyendo los gastos por equipos e
instrumentos necesarios para dichos eventos, así como los originados por el niño sano al nacer.
 Además, comprende los gastos: hasta 9 consultas pre y post natal, con los exámenes de
laboratorios que se requieran, un eco tridimensional, un examen de amniocentesis, hasta 4
ecosonogramas y una pelvimetría.
Póliza de Seguro de Salud Individual
ANEXO DE COBERTURA DE MATERNIDAD (Continuación)
 Están amparados, en los términos y condiciones establecidos para la cobertura básica, los gastos
consecuencia de las complicaciones de los eventos cubiertos.
 En caso de nacimientos múltiples, la suma asegurada se incrementará en un 50%.
 Los plazos de espera a partir de la fecha de comienzo del Anexo, su rehabilitación o la inclusión
de la Asegurada en el mismo, según sea el caso:
 10 meses para parto normal, parto con fórceps o cesárea y sus complicaciones.
 7 meses para parto prematuro y sus complicaciones.
 4 meses para las complicaciones del embarazo, el aborto espontáneo, aborto terapéutico o
legrado uterino por aborto y sus complicaciones.
Póliza de Seguro de Salud Individual
Sumas Aseguradas
Desde Bs. 20.000 hasta Bs.
150.000.
Total 27 opciones
Deducibles
Opciones Sin deducible y con
deducibles que varían desde
Bs. 50 hasta Bs. 30.000.
Total 30 opciones
Más de 800 posibles
combinaciones que permitirán
que el asegurado seleccione el
plan de su preferencia.
Póliza de Seguro de Salud Individual
Sumas Aseguradas (bolívares)
20.000
25.000
30.000
35.000
40.000
45.000
50.000
55.000
60.000
65.000
70.000
75.000
80.000
85.000
90.000
95.000
100.000
105.000
110.000
115.000
120.000
125.000
130.000
135.000
140.000
145.000
150.000
Deducible (bolívares)
Sin deducible
50
600
4.000
100
700
4.500
150
800
5.000
200
900
6.000
250
1.000
7.000
300
1.500
8.000
350
2.000
9.000
400
2.500
10.000
450
3.000
20.000
500
3.500
30.000
Aplica para cada opción de suma asegurada
Póliza de Seguro de Salud Individual
20.000
30.000
40.000
50.000
60.000
TABLA DE DESCUENTO PARA LOS SEGUROS
COLECTIVOS
SUMAS ASEGURADAS MATERNIDAD
15.000
Número de
Descuento
Asegurados
Máximo sobre
Titulares
la prima anual
10
- 50
4,00%
51
- 100
6,00%
101 - 200
8,00%
201 - 300
10,00%
301 - 400
11,00%
401 - 500
13,00%
501 - 750
15,00%
751 - 1.000
17,00%
1.001 - 1.500
19,00%
1.501 - 2.000
21,00%
2.001 - 2.500
23,00%
Más de 2.500
25,00%
Póliza de Seguro de Salud Individual
 Se estandariza el condicionado de manera que todas las empresas utilicen el mismo, con lo
que se evita el uso de cláusulas abusivas.
 Además de contemplar lo establecido en el artículo 117 de la Ley del Contrato, en relación
con la “Indisputabilidad, Anulación y Renovación”, la póliza señala que una vez transcurridos
los tres (3) años ininterrumpidos desde la celebración del contrato, las Aseguradoras no
podrán anular o negarse a renovar EN LAS MISMAS CONDICIONES, siempre que el tomador
pague la prima correspondiente, con lo cual se evita la práctica de algunas empresas del
sector asegurador de disminuir las coberturas de las pólizas cuando los asegurados cumplen
con el plazo de Indisputabilidad.
Póliza de Seguro de Salud Individual
 Los asegurados que egresen de una póliza colectiva, tienen derecho a la emisión de una póliza
de seguro de salud individual, siempre que efectúen su requerimiento dentro de los treinta
(30) días continuos del egreso, en la misma empresa de seguros, con la misma suma
asegurada, sin perder su antigüedad como asegurado, previo pago de la prima
correspondiente.
 El Asegurado tiene el derecho de seleccionar libremente el proveedor que le prestará los
servicios o suministros garantizados en la póliza.
Póliza de Seguro de Salud Individual