Ficha de Inscripción de Derechohabientes

Sub Gerencia de Gestión de
Recursos Humanos
FICHA DE INSCRIPCIÓN DE DERECHOHABIENTES
DATOS DEL TITULAR
Tip. Doc. Id.
N° de Documento
DNI
Apellido Paterno:
Apellido Materno:
Nombres:
DERECHO HABIENTE 1
N° de Documento
Tip. Doc. Id.
Fecha de Nacimiento
DNI
Sexo
M
Apellido paterno:
F
Apellido Materno:
Nombres:
VINCULO FAMILIAR (Marque con una "X")
1. CÓNYUGE
3. GESTANTE
2. CONCUBINA(O)
TIPO DE DOCUMENTO QUE ACREDITA VÍNCULO
1. ACTA O PARTIDA DE MATRIMONIO CIVIL
CÓNYUGE
2. ESCRITURA PÚBLICA DE RECONOCIMIENTO DE UNIÓN DE HECHO - LEY N° 29560, O
RESOLUCIÓN JUDICIAL DE RECONOCIMIENTO DE LA UNIÓN DE HECHO.
CONCUBINA(O)
3. ESCRITURA PÚBLICA DE RECONOCIMIENTO DE HIJO POR NACER, TESTAMENTO O
LA SENTENCIA DE DECLARATORIA DE PATERNIDAD.
GESTANTE
RELLENAR SOLO EN CASO DE GESTANTE
N.° de Documento
Mes Estim Concepción
DIRECCIÓN ACTUAL
Tipo Vía
Nombre Vía
Tipo Zona
Nombre Zona
N.°
Dpto N°
Interior
Mza
Departamento
N.° Lote
N.° Kilom
Provincia
N.° Block N.° Etapa
Distrito
Referencia
DERECHO HABIENTE 2
N° de Documento
Tip. Doc. Id.
Fecha de Nacimiento
DNI
Sexo
M
Apellido paterno:
F
Apellido Materno:
Nombres:
VINCULO FAMILIAR (Marque con una "X")
1. HIJO MENOR DE EDAD
2. HIJO MAYOR DE EDAD INCAPACITADO PERM
TIPO DE DOCUMENTO QUE ACREDITA VÍNCULO
1. ACTA DE NACIM O DOC ANALOGO QUE SUSTENTA FILIAC.
HIJO MENOR DE EDAD
2. RESOLUCIÓN INCAPACIDAD
HIJO MAY EDAD INCAP PERM
DIRECCIÓN ACTUAL
Tipo Vía
Nombre Vía
Tipo Zona
Nombre Zona
N.°
Dpto N°
Interior
Mza
Departamento
Referencia
Nota: Adjuntar el documento de identidad del titular y tipo de documento que acredita vínculo familiar.
N.° Lote
N.° Kilom
Provincia
N.° Block N.° Etapa
Distrito
DERECHO HABIENTE 3
N° de Documento
Tip. Doc. Id.
Fecha de Nacimiento
DNI
Sexo
M
Apellido paterno:
F
Apellido Materno:
Nombres:
VINCULO FAMILIAR (Marque con una "X")
HIJO MENOR DE EDAD
HIJO MAYOR DE EDAD INCAPACITADO PERM
TIPO DE DOCUMENTO QUE ACREDITA VÍNCULO
1.- ACTA DE NACIM O DOC ANALOGO QUE SUSTENTA FILIAC.
HIJO MENOR DE EDAD
2.- RESOLUCIÓN INCAPACIDAD
HIJO MAY EDAD INCAP PERM
DIRECCIÓN ACTUAL
Tipo Vía
Nombre Vía
Tipo Zona
Nombre Zona
N.°
Dpto N°
Interior
Mza
Departamento
N.° Lote
N.° Kilom
Provincia
N.° Block N.° Etapa
Distrito
Referencia
DERECHO HABIENTE 4
N° de Documento
Tip. Doc. Id.
Fecha de Nacimiento
DNI
Sexo
M
Apellido paterno:
F
Apellido Materno:
Nombres:
VINCULO FAMILIAR (Marque con una "X")
HIJO MENOR DE EDAD
HIJO MAYOR DE EDAD INCAPACITADO PERM
TIPO DE DOCUMENTO QUE ACREDITA VÍNCULO
1.- ACTA DE NACIM O DOC ANALOGO QUE SUSTENTA FILIAC.
HIJO MENOR DE EDAD
2.- RESOLUCIÓN INCAPACIDAD
HIJO MAY EDAD INCAP PERM
DIRECCIÓN ACTUAL
Tipo Vía
Nombre Vía
Tipo Zona
Nombre Zona
N.°
Dpto N°
Interior
Mza
Departamento
N.° Lote
N.° Kilom
Provincia
N.° Block N.° Etapa
Distrito
Referencia
DERECHO HABIENTE 5
N° de Documento
Tip. Doc. Id.
Fecha de Nacimiento
DNI
Sexo
M
Apellido paterno:
F
Apellido Materno:
Nombres:
VINCULO FAMILIAR (Marque con una "X")
HIJO MENOR DE EDAD
HIJO MAYOR DE EDAD INCAPACITADO PERM
TIPO DE DOCUMENTO QUE ACREDITA VÍNCULO
1.- ACTA DE NACIM O DOC ANALOGO QUE SUSTENTA FILIAC.
HIJO MENOR DE EDAD
2.- RESOLUCIÓN INCAPACIDAD
HIJO MAY EDAD INCAP PERM
DIRECCIÓN ACTUAL
Tipo Vía
Nombre Vía
Tipo Zona
Nombre Zona
N.°
Dpto N°
Interior
Mza
Departamento
Referencia
Nota: Adjuntar el documento de identidad del titular y tipo de documento que acredita vínculo familiar.
N.° Lote
N.° Kilom
Provincia
N.° Block N.° Etapa
Distrito