Oficina de Montevideo URUGUAY: ENVEJECIMIENTO DEMOGRÁFICO Y SALUD Características generales de la población adulta mayor ESTUDIO ANALÍTICO DE DATOS SECUNDARIOS El presente documento ha sido elaborado por Ana María Damonte, Consultora de la Oficina de CEPAL en Montevideo. Las opiniones expresadas en este documento son de exclusiva responsabilidad del autor y pueden no coincidir con las de la Organización LC/MVD/R.173.Rev.1 Febrero de 1999 INDICE Página INTRODUCCIÓN ....................................................................................................3 I. CONCEPTO DEMOGRÁFICO.........................................................................5 II. PROCESO DE ENVEJECIMIENTO.................................................................6 A. INDICADORES DE EVALUACIÓN .......................................................7 B. URUGUAY EN EL CONTEXTO MUNDIAL..........................................9 C. DINÁMICA DEL PROCESO DE ENVEJECIMIENTO...........................10 D. OTRAS DIMENSIONES DEL PROCESO DE ENVEJECIMIENTO.............................................................................11 E. ENVEJECIMIENTO EN ÁREAS URBANAS Y RURALES...................12 F. TENDENCIA FUTURA........................................................................15 III. CARACTERÍSTICAS SOCIOECONÓMICAS DE LA POBLACIÓN ADULTA MAYOR........................................................................................16 A. SITUACIÓN CONYUGAL...................................................................16 1. Situación conyugal en áreas urbanas y rurales.................................17 B. FORMAS DE ARREGLOS FAMILIARES.............................................19 1. Hogares unipersonales .................................................................21 C. EDUCACIÓN.......................................................................................22 1. Analfabetismo.............................................................................. 23 2. Nivel de instrucción...................................................................... 25 D. PARTICIPACIÓN ECONOMICA..........................................................27 1. Tasas de actividad económica........................................................27 E. LA ESPERANZA DE VIDA..................................................................29 F. SALUD................................................................................................30 1. Cobertura ....................................................................................31 2. Consultas.....................................................................................33 3. Consumo de medicamentos...........................................................33 4. Percepción de enfermedades crónicas y actitudes asumidas .............. 34 5. Gasto en salud.............................................................................. 35 6. Principales causas de muerte..........................................................36 G. VIVIENDA..........................................................................................38 CONCLUSIONES...................................................................................................39 BIBLIOGRAFÍA.....................................................................................................42 ANEXO .............................................................................................................................. 46 INTRODUCCIÓN El año 1999 ha sido designado por la Asamblea General de las Naciones Unidas como "Año Internacional de las Personas Adultas Mayores"1/. El tema central es "Hacia una sociedad para todas las edades", concepto que reafirma la noción de "Sociedad para todos" promovida por la Cumbre Mundial de Desarrollo Social celebrada en Copenhague en marzo de 1995, a la que asistieron 117 Jefes de Estado. El objetivo general de la designación se centra en la promoción de los Principios de las Naciones Unidas en favor de las personas de edad. Esta resolución conjuntamente con la que designa el primero de octubre como el Día Internacional de las Personas de Edad, marcan la preocupación por abrir espacios en la sociedad para los adultos mayores. Para cumplir las actividades del Año, el marco conceptual del programa para los preparativos y su celebración, presenta cuatro dimensiones: la situación de las personas de edad; el desarrollo de las personas a través de su vida; las relaciones multigeneracionales y desarrollo y envejecimiento de la población. El envejecimiento demográfico es una de las expresiones más notables de los cambios registrados en la estructura demográfica mundial. Dista mucho de ser un temario simple, que va más allá de las consideraciones cuantitativas generales sobre la distribución de la población por edades y su dinámica. La comprensión del fenómeno, el entendimiento de sus causas y la valoración de sus consecuencias requieren, además de su identificación y medición, un enfoque profundo sobre el tema (Damonte, 1997). Los países de América Latina y el Caribe han tomado conciencia de la importancia de prever oportunamente los efectos de un proceso que, una vez iniciado, ha evolucionado muy rápidamente. Esta preocupación se refleja en el Plan de Acción Regional Latinoamericano y del Caribe sobre Población y Desarrollo que adoptó la Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL) con arreglo a la Resolución 536 (XXV). En el Capítulo III, párrafo 62 (vii) se establece que uno de los objetivos específicos es "Considerar los cambios a mediano y largo plazo de la estructura por edades de la población en la formulación de las políticas sociales (salud y seguridad social, empleo, educación y vivienda, para garantizar la atención de los grupos etarios de mayor crecimiento y más vulnerables" (CEPAL, 1996, pág.32). En el marco del Plan de Acción , las personas adultas mayores forman parte de los "grupos etarios de mayor crecimiento y más vulnerables". Asimismo, en dicho Plan se establecen las actividades regionales que los países de la región habrán de llevar a cabo en forma conjunta. Concretamente, se recomienda que los países se organicen y realicen proyectos de investigación para ampliar y profundizar los conocimientos sobre los aspectos claves de la dinámica demográfica, prestando especial atención a la relación entre dichos aspectos y el entorno socioeconómico y cultural (CELADE, 1997). En el contexto de América Latina el caso particular de Uruguay plantea un escenario interesante. Como resultado de las transiciones demográficas y epidemiológicas iniciadas 1 / United Nations General Assembly resolution 47/5, Proclamation on Ageing. 3 tempranamente, el país experimenta un proceso de envejecimiento demográfico avanzado que incrementa los números absolutos y relativos de la población de 65 años y más de edad. 4 I. CONCEPTO DEMOGRÁFICO Una distinción fundamental debe realizarse entre el envejecimiento individual o senescencia y el envejecimiento demográfico de la población. El envejecimiento individual implica, con el aumento de la edad cronológica, una disminución gradual de las funciones fisiológicas y aptitudes socioeconómicas, que lo hacen adquirir el carácter de irreversible. El envejecimiento demográfico puede entenderse como el proceso resultante del cambio en las tendencias de las tres variables clásicas de la dinámica demográfica; la fecundidad, en menor medida la mortalidad y eventualmente las migraciones internacionales. A diferencia del envejecimiento individual, es un proceso que no reviste el carácter de irreversible, aunque hay fuertes presunciones de que se trata de un futuro ineludible. Acorde con el avance de la tecnología y el conocimiento científico la mortalidad seguirá su curso descendente, por lo cual, es dable esperar mejoras en la sobrevivencia de los individuos, que se traducirán en aumentos en términos absolutos y relativos de las personas adultas mayores; la fecundidad difícilmente pueda revertir su tendencia descendente y el saldo migratorio, aunque negativo, se irá reduciendo paulatinamente, dadas las condicionantes de los países receptores para captar los flujos de emigrantes (Damonte, 1997). El envejecimiento de la población, requiere para su medición la adopción de una edad umbral que delimite estadísticamente a este grupo etario para su tratamiento. La fijación de una edad límite no deja de tener un alto grado de arbitrariedad, ya que el envejecimiento es un proceso diferente para cada individuo, fuertemente condicionado al estrato social de pertenencia. En consecuencia, parecería más adecuado la adopción de una clasificación funcional de la vejez. Dificultades de orden práctico y conceptual hacen imposible realizar un enfoque de esta naturaleza. Aunque en principio hubo consenso universal en adoptar como límite la edad de 60 años, en la actualidad, vista las ganancias obtenidas en la esperanza de vida de los individuos, la edad de 65 años aparece como más adecuada. Ambas se asocian a la salida o retiro de la actividad económica de la población y son utilizadas indistintamente por los países. En este informe se adopta la edad de 65 años y el término "Adultos mayores" para su designación2 /. 2 / La terminología ha ido cambiando con el tiempo. De ancianos pasó a llamarse "tercera edad", pero pronto su dinámica de crecimiento llevó a distinguir una cuarta edad. Al presente hay consenso en designar a la población de 65 años y más como "adultos mayores", distinguiendo dentro de ella a los "adultos mayores de edades avanzadas" que corresponde a la población de 80 años y más de edad. 5 II. PROCESO DE ENVEJECIMIENTO La población uruguaya exhibe al presente una distribución por edades que la caracteriza como demográficamente envejecida, situándose en la etapa de transición demográfica avanzada. Aunque Uruguay es un país en vías de desarrollo, posee características sociodemográficas similares a la de los países del mundo desarrollado. La mortalidad y fecundidad comenzaron a descender desde las últimas décadas del siglo pasado, para alcanzar niveles relativamente bajos al presente. El efecto de estas tendencias, fundamentalmente de la fecundidad, se tradujo en un proceso de envejecimiento demográfico, al cual la fuerte emigración de la década de los años setenta, aceleró notoriamente. En este proceso de envejecimiento se distinguen cuatro fases, que pueden visualizarse a través de la forma que adopta el gráfico de la distribución por edad y sexo de la población, indicador que sintetiza de una forma muy simple la dinámica demográfica del país (Damonte 1997). La primera fase, caracterizada por una alta proporción de niños y jóvenes y muy baja proporción de adultos mayores (41% y 3% respectivamente), corresponde a la población uruguaya de principios de siglo, denominada demográficamente como población "joven" (Gráfico 1). La misma resultaba de la combinación de una fecundidad y mortalidad relativamente elevadas y de importantes procesos migratorios. Aunque las dos primeras variables comenzaron su descenso hacia la segunda mitad del siglo XIX, a comienzos del veinte todavía se mantenían en niveles relativamente elevados. El nivel de la fecundidad, medido a través de la tasa global era de 6 hijos por mujer. La esperanza de vida de los uruguayos era de 50.83 años (49.49 años para los hombres y 52.2 para las mujeres3 /) ubicándose por encima de países como España e Italia. En relación a los restantes países latinoamericanos se encontraba en una posición de liderazgo, que compartía con Argentina, ya que el nivel de su mortalidad lo alcanzarían estos países 50 años más tarde. Por su parte, las corrientes migratorias dejaban su huella en la composición por edades. La población extranjera alcanzaba al 21% de la población masculina y al 14% de la femenina 4 /. La segunda fase se produce cuando el gráfico de la pirámide de edades de la población comienza a contraerse por la base, a consecuencia del descenso un poco más acelerado de la fecundidad en relación a la mortalidad, y se ubicaría en la década de los años treinta. La tercera etapa corresponde al envejecimiento por la parte central y en la cúspide. Se llega a la misma cuando la población numerosa de principios de siglo, reforzada por los contingentes inmigratorios de los dos períodos de posguerra, alcanza las edades adultas mayores (Damonte, 1997). En esta situación se ubicaría la población en los inicios de la década del sesenta. En esta tercera etapa fue más importante la declinación de la mortalidad, por los logros científicos operados después de la segunda guerra mundial, en el control de las enfermedades infecciosas. Al presente y desde hace dos décadas el país se sitúa en la cuarta etapa que corresponde al envejecimiento por la cúspide. El continuo e importante descenso de la mortalidad muestra sus efectos 3 / Dirección General de Estadística y Censos, Tablas de mortalidad 1908-1909. 4 / Ana María Damonte, Mujer y estadísticas. Series históricas e indicadores sobre la situación de la mujer uruguaya durante el siglo XX, UNICEF/MEC/INFM, 1997, inédito. 6 en las edades avanzadas, que en la pirámide se visualiza a través de su forma cada vez más rectangular (Gráfico 1). Con la fecundidad en descenso, la proporción de personas en las edades centrales a partir de la tercera fase varía poco; en proporción, los jóvenes van siendo reemplazados por los adultos mayores. Según Chesnais (1990) las edades centrales son las edades pivotales: la pirámide gira alrededor de su centro. Gráfico 1 Uruguay: Población por sexo y edad. Censos 1908 y 1996 Fuente: CEPAL, Oficina de Montevideo, en base a INE, publicaciones datos censales. A. INDICADORES DE EVALUACIÓN Además de los gráficos de la distribución de la población por edad y sexo, presentados anteriormente, otros indicadores demográficos permiten también evaluar el proceso de envejecimiento. El más comúnmente usado refiere al porcentaje que representa la población de 65 años y más de edad en relación a la población total. A lo largo de este siglo dicho porcentaje pasó de 2,5% en 1908 a 12.8% en 1996. En el Cuadro 1 se presenta la evolución por sexo de dicho porcentaje 7 conjuntamente con el correspondiente a la población menor de 15 años. En el mismo puede verse, cómo el porcentaje de población de 65 años y más, crece a expensas de la reducción del grupo de población menor de 15 años, ya que las edades centrales se mantienen casi constantes. Cuadro 1 Porcentaje de población menor de 15 años y de 65 años y más de edad, según censos Grupos de edades Años censales 1908 1963 1975 1985 1996 0-14 65 + 40,9 2,5 27,9 7,6 27,0 9,8 26,7 11,2 25,1 12,8 Fuente: CEPAL, Oficina de Montevideo, en base a datos censales. Otro indicador resumen de los cambios en la distribución por edades lo constituye la edad mediana de la población. En el Cuadro 2 se presenta la evolución de este indicador por sexo según fechas censales. En el año 1908 la mitad de la población tenía menos de 19 años, no existiendo prácticamente diferencias por sexo; en 1996 la mitad de la población total sobrepasa los 31 años, destacándose el mayor envejecimie nto femenino bajo la acción de la mortalidad diferencial. Cuadro 2 Edad mediana de la población por sexo, según censos Edad mediana (en años) Censos 1908 1963 1975 1985 1996 */ Ambos sexos 18,93 29,35 30,36 30,42 31,49 Hombres Mujeres 19,27 18,61 29,04 29,65 29,54 31,18 29,19 31,68 30,00 32,95 Fuente: CEPAL, Oficina de Montevideo, en base a Guillermo Macció y Ana M. Damonte, Tercera y cuarta edad en el Uruguay del año 2050. ¿Cuánto más?. INE/CELADE, LC/DEM/G.127, Serie OI, No. 63, junio de 1993. */ CEPAL, Oficina de Montevideo, en base a datos censale s. 8 B. URUGUAY EN EL CONTEXTO MUNDIAL La mayoría de los países desarrollados se encuentran en la etapa del envejecimiento demográfico avanzado, con porcentajes de la población de 65 años y más que igualan o superan el 14 por ciento. Sin embargo, el período de tiempo en que han llegado al mismo no ha sido uniforme. Una clara ilustración de ello está dada por el número de años que tardaron algunos países en pasar de un porcentaje de población de 65 años y más de 7 a 14 por ciento. Como ejemplo de ello se tienen: Francia que insumió 115 años (1865-1980), Suecia 85 años (1890-1975), España 45 años (1947-1992), Japón 26 años (1970-1996)5 /. Uruguay demoró alrededor de 55 años en pasar de 7% al 13% actual y se espera que alrededor del año 2000 alcance el 14 por ciento. A efectos de ubicar al país en el contexto mundial en el Cuadro 3 se presenta el porcentaje que representa la población de 65 años y más, respecto a la población total, por regiones y países seleccionados. El total mundial se divide en regiones más desarrolladas y menos desarrolladas. Las regiones más desarrolladas comprenden, según la clasificación de la ONU, todos los países en Europa y América del Norte, más Australia, Japón y Nueva Zelanda. Todos los demás países y regiones se clasifican como en desarrollo. 5 / Kevin Kinsella and Y. Gist, Older Workers, Retirement and Pensions. A Comparative International Chartbook, IPC/95-2, Bureau of The Census/National Institute of Aging, December 1995. 9 Cuadro 3 Porcentaje de población de 65 años y más de edad en el mundo. Año 1996 Regiones y países seleccionados Población de 65 años y más % Mundo 6 Más desarrollados Menos desarrollados 14 5 África 3 América del Norte Canadá Estados Unidos 13 12 13 América Latina y el Caribe Argentina Chile Cuba México Uruguay 5 9 7 9 4 12 Asia 5 15 9 Japón Israel Europa Francia Italia Suecia 14 15 16 17 Oceanía Australia 10 12 Fuente: CEPAL, Oficina de Montevideo, en base a Population Reference Bureau, Cuadro de la población mundial 1996, Datos y estimaciones demográficas de los países y regiones del mundo, Washington, junio de 1996. C. DINÁMICA DEL PROCESO DE ENVEJECIMIENTO La población de 65 años y más de edad crece a una tasa tres veces superior a la del resto de la población. Así, en el último período intercensal (1985-1996), la tasa anual media de crecimiento de la 10 población de 65 años y más fue de 1.9%, en tanto que, para la población entre 0 y 64 años la misma fue de 0.5 por ciento. En comparación con el período intercensal anterior (1975-1985) ambas tasas se incrementaron: la correspondiente a la población de 0 a 64 años era 0.4% y la de 65 años y más de 1.8 por ciento. Debido a la mayor ganancia obtenida en la esperanza de vida la población femenina aceleró su crecimiento en mayor medida que la masculina, con valores siempre superiores en las tasas en todos los grupos de edades (Cuadro 4). Cuadro 4 Tasas de crecimiento anual medio intercensal por sexo, según grupos de edades seleccionadas. Total país 1985-1996 Grupos de edades 0-64 65+ 65-79 Tasas de crecimiento (por mil) Ambos sexos 4,68 19,41 16,69 Hombres Mujeres 4,66 17,15 15,48 4,70 21,01 17,61 65-69 20,18 19,05 70-74 13,29 13,11 75-79 15,39 12,09 80+ 29,87 25,20 Fuente: CEPAL, Oficina de Montevideo, en base a datos censales publicados. 21,10 13,43 17,63 32,32 D. OTRAS DIMENSIONES DEL PROCESO DE ENVEJECIMIENTO Dentro del proceso de envejecimiento global emergen otros dos con características muy remarcables, el envejecimiento de los adultos mayores, y la creciente predominancia de la población femenina en la población total de 65 años y más de edad, lo que da lugar a la designación de feminización del enve jecimiento (Damonte 1997). En la población de adultos mayores, las personas que llegan y sobrepasan los 80 años, crecen a una tasa (3%) que casi duplica la de esta población en su conjunto. Este diferente ritmo de crecimiento da cuenta de un nuevo proceso de envejecimiento que aparece paralelamente al envejecimiento global. Como consecuencia de la mortalidad diferencial, -la brecha que separa las esperanzas de vida de hombres y mujeres es ocho años- ,la población femenina de 65 años y más crece a una tasa mayor que la masculina de estas edades (2.10% y 1.7% respectivamente). El índice de femineidad pauta la superioridad numérica de las mujeres, adquiriendo mayor intensidad a medida que avanza la edad; a la edad de 65 a 69 años hay 123 mujeres por cada cien 11 varones, entre los 75 y 79 años son 152 y a los 80 años y más el número de mujeres casi duplica al de los varones (el índice es 198). E. ENVEJECIMIENTO EN ÁREAS URBANAS Y RURALES La población uruguaya ha seguido un proceso creciente de urbanización desde hace varias décadas. En 1960 el 80% de los habitantes del país residían en estas áreas y en 1996 esta proporción alcanza al 91 por ciento. También la población de 65 años y más de edad ha seguido este comportamiento residiendo mayoritariamente (92%) en áreas urbanas (Gráfico 2). Gráfico 2 Distribución de la población de 65 años y más por área y sexo. Año 1996 Fuente: CEPAL, Oficina de Montevideo, en base al Censo de Población 1995. Esta alta concentración de los adultos mayores en áreas urbanas hace que sus características predominen en la población total de estas edades. También este hecho acentúa el proceso de envejecimiento demográfico de estas áreas. El 13% de la población urbana iguala o sobrepasa los 65 años en tanto que en las áreas rurales dicho porcentaje solamente alcanza al 11 por ciento. Dado que la mortalidad es muy similar en ambas áreas y la fecundidad es levemente superior en las áreas rurales, este comportamiento se explica en su mayor parte por las corrientes migratorias rurales-urbanas. Sin embargo, no debe dejarse de lado el efecto que pueda tener la reclasificación de áreas ocurrida después de cada relevamiento censal, difícil de cuantificar. En el Cuadro 5 y Gráfico 3, se presentan las tasas de crecimiento intercensales urbanas y rurales de la población adulta mayor. Si bien globalmente la población de adultos mayores de las áreas rurales decrece, la tasa correspondiente a los mayores de 80 años tiene signo positivo para cada sexo, indicador de que estas áreas retienen a la población de estas edades. En números absolutos esta población de edades tan avanzadas aumentó en algo más de 200 personas. 12 Gráfico 3 Tasas de crecimiento anual medio intercensal por sexo y área. 1985-1996 Fuente: CEPAL, Oficina de Montevideo, en base a datos censales publicados (ver Cuadro 5) Cuadro 5 Tasas de crecimiento anual medio intercensal por sexo, según área y grupos de edades seleccionados. 1985-1996 Tasas de crecimiento (por mil) Grupos de edades País urbano País rural Ambos sexos Hombres Mujeres Ambos sexos Hombres Mujeres 0-64 65+ 65-79 8,49 21,58 18,85 9,42 19,97 18,37 7,60 22,65 19,19 -25,64 - 3,52 - 5,01 -27,38 - 3,50 - 4,77 -23,28 - 3,53 - 5,35 65-69 70-74 75-79 80+ 23,01 15,23 16,81 31,87 22,96 15,73 13,59 27,50 23,04 14,87 18,88 34,06 - 5,33 - 7,10 - 1,06 3,78 - 5,74 - 6,33 0,06 4,25 - 4,68 - 8,20 - 2,51 3,35 Fuente: CEPAL, Oficina de Montevideo, en base a datos censales publicados. 13 El país urbano no muestra un ritmo de envejecimiento uniforme al dividirlo en Montevideo e Interior Urbano. La población de Montevideo envejeció, en los últimos 11 años, a un ritmo menor que el resto urbano del país, según datos de la Encuesta Continua de Hogares. El porcentaje de población de 65 años y más de edad se incrementó un 25% en el Interior Urbano, en tanto, en Montevideo lo hizo solamente un 15% en igual período. La información por departamento muestra la universalidad del proceso y el alto grado de heterogeneidad en cuanto a la intensidad del mismo (Gráfico 4). Los datos destacan que ocho de los departamentos que conforman el Interior Urbano, ubican su porcentaje de población adulta mayor por debajo de la media de esta área en su conjunto que es 15 por ciento. El resto se sitúa por encima con valores extremos que llegan al 18 por ciento. Por otra parte se observa que los departamentos limítrofes a Montevideo (Canelones y San José) concentran el 30% de la población urbana de adultos mayores del Interior. Si a ellos se suma la correspondiente a Montevideo6/ se llega a una concentración del 78% de la población urbana de adultos mayores del país en esta zona focal sur (Damonte 1997). De esta población el 62% son mujeres. Gráfico 4 Porcentaje de población urbana de 65 años y más de edad por departamento Fuente: CEPAL, Oficina de Montevideo, en base a Damonte, Género y población adulta mayor, IMFM/MEC, julio de 1997. 6 / El departamento de Montevideo se considera todo como urbano. 14 F. TENDENCIA FUTURA En los próximos cincuenta años a nivel mundial la proporción de personas de 65 años y más de edad, respecto a la población total, más que se duplicará, pasando de 6.8% a 15.1 por ciento. En Europa occidental, más de una persona de cada cuatro pasará los 65 años y más en el año 2050, de acuerdo a las proyecciones (variante media) de Naciones Unidas. Asumiendo que la fecundidad se mantenga por encima del nivel de reemplazo y la mortalidad continúe su curso descendente, Uruguay seguirá también esta tendencia y hacia el año 2050 la población de adultos mayores representará el 19.12% de la población total. En números absolutos la población actual de 65 años y más casi se duplicará pasando de 417.441 a 834.014 personas, de las cuales, el 29% tendrán 80 años y más de edad. La actual relación entre la población joven (menores de 15 años) y la adulta mayor, es decir, el índice de renovación de la estructura por edades, que es de 2 a 1, pasará a ser en el 2050 de 1 a 1, con lo cual los adultos mayores igualaran numéricamente a los jóvenes. La predominancia femenina en la población adulta mayor alcanzará a representar el 27% de la población total de adultos mayores. En la población adulta mayor de edades avanzadas (80 años y más) el peso de la población femenina llegará al 64%, por lo cual, las mujeres casi duplicarán a los varones. Estos cambios esperados en la estructura por edades incrementarán la presión sobre los sistemas de retiro y tendrán importantes repercusiones en la demanda de servicios médicos, asistenciales y sociales. 15 III. CARACTERÍSTICAS SOCIOECONÓMICAS DE LA POBLACIÓN ADULTA MAYOR A. SITUACIÓN CONYUGAL Se argumenta que la situación conyugal es un factor importante de bienestar, que se combina en estas edades extremas de la vida con las redes de apoyo familiar. De ser así, la desventaja recae en las mujeres, dado su mayor grado de predisposición a la soltería y mayor probabilidad de caer en la viudez. Los datos presentados en el Cuadro 6 muestran grandes desigualdades entre la situación conyugal de hombres y mujeres, explicables por la mayor sobrevivencia femenina y por ciertas prácticas relativas a las edades al casarse. Las características más destacables pueden resumirse en: - La proporción de adultos mayores varones casados alcanza al 66% del total de varones de estas edades y solamente el 32% de las mujeres están en la misma situación. - Al igual que ocurre en el resto de la población, las formas de uniones sin vínculo legal entre los adultos mayores van siendo cada vez más aceptadas por la sociedad y por ende más frecuentes. Así, en el período intercensal la población de 65 años y más que adopta esta forma de unión aumentó tanto en términos absolutos como relativos. En muchos casos constituye una forma de respuesta a situaciones familiares; presencia de hijos y nietos, bienes patrimoniales, apego a un pasado matrimonial que no se desea olvidar y separaciones no formalizadas entre otras (Damonte 1997). - La mayor desigualdad entre los sexos se observa entre los adultos mayores que no tienen cónyuge, es decir, los que son viudos, solteros, divorciados o separados. El 66% de las mujeres de 65 años y más se encuentran en esta situación y dicho porcentaje desciende al 29% entre los varones. En términos absolutos la población femenina en esta categoría es más de tres veces superior a la masculina (157.183 y 48.945 respectivamente). - Las mujeres predominan en la población adulta mayor viuda (85%), situación que ha permanecido constante en el tiempo. Ello se explica por la mayor sobrevivencia femenina, a lo cual se suma que los viudos vuelven a contraer matrimonio con más frecuencia que las viudas. El 33% de los varones de 65 años y más que se casan cada año son viudos, y solamente están en la misma situación el 24% de las mujeres (Damonte 1997). 16 Cuadro 6 Distribución de la población de 65 años y más de edad por situación conyugal, según sexo y grupos de edades. Total país 1996 Sexo y grupos de edades Situación conyugal Total Unido Casado Total 100,00 3,30 45,78 4,42 1,69 33,50 11,32 Hombres 65-74 75-84 85-94 95+ 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 4,49 5,12 3,54 2,50 4,11 66,02 69,18 63,57 48,57 31,13 3,63 4,12 2,93 2,12 1,85 2,01 2,25 1,64 1,34 1,06 12,57 7,82 17,49 34,77 44,24 11,28 11,50 10,84 10,70 17,62 Mujeres 65-74 75-84 85-94 95+ 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 2,48 3,09 1,88 1,08 1,35 31,72 42,10 21,68 8,16 5,84 4,96 6,08 3,83 2,55 2,05 1,46 1,99 0,88 0,48 0,35 48,04 36,41 59,50 73,99 73,99 11,34 10,32 12,24 13,74 16,43 Divorciado Separado Viudo Soltero Fuente: CEPAL, Oficina de Montevideo, en base a datos del Cuadro A1. 1. Situación conyugal en áreas urbanas y rurales Respecto a las áreas de residencia urbanas, existe gran similitud con el comportamiento observado para el país en su conjunto, en razón de la gran concentración de esta población en las mismas (ver Cuadro A2 del Anexo). Por el contrario en las áreas rurales la situación conyugal difiere marcadamente de la urbana (ver Cuadro 7) como ser: - Proporcionalmente hay más población casada y unida en las zonas rurales que en las urbanas (53% y 49% respectivamente). - A diferencia de las áreas urbanas donde hay más mujeres solteras que varones, en las zonas rurales el porcentaje de hombres solteros más que duplica al de las mujeres. - En relación a la población que no tiene pareja, si bien los porcentajes ponen nuevamente en desventaja a las mujeres adultas mayores de las zonas rurales, aunque en menor medida que en las urbanas, numéricamente esta población es prácticamente igual. 17 Gráfico 5 Distribución de la población adulta mayor con y sin cónyuge por área y sexo. 1996 Fuente: CEPAL, Oficina de Montevideo, en base a Cuadros A1, A2 y A3 del Anexo. Cuadro 7 Distribución de la población de 65 años y más de edad por situación conyugal, según sexo y grupos de edades. País rural 1996 Sexo y grupos de edades Situación conyugal Total Unido Casado Divorciado Total 100,00 4,26 49,13 2,98 Hombres 65-74 75-84 85-94 95+ 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 4,37 4,74 3,68 2,98 5,88 54,76 56,90 52,40 40,74 23,53 Mujeres 65-74 75-84 85-94 95+ 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 4,11 4,91 3,13 2,19 1,69 41,48 52,79 28,71 10,60 11,02 Separado Viudo Soltero 1,63 24,04 17,96 3,84 4,22 3,26 1,91 1,96 2,06 2,13 1,90 2,13 0,00 11,20 7,21 16,66 33,51 43,14 23,77 24,80 22,10 18,72 25,49 1,81 1,97 1,67 1,40 0,00 1,04 1,33 0,76 0,00 1,69 41,48 29,82 54,51 74,52 66,10 10,07 9,18 11,22 11,30 19,49 Fuente: CEPAL, Oficina de Montevideo, en base a datos del Cuadro A1. 18 B. FORMAS DE ARREGLOS FAMILIARES La convergencia de las tendencias en las variables demográficas, declinación de la fecundidad y la mortalidad, con las tendencias sociales, incremento de la disolución de uniones, creciente participación de la mujer en el sistema educativo y en el mercado de trabajo, cambios en los patrones socioeconómicos y culturales que norman la emancipación de los jóvenes del hogar etc., han tenido sus efectos en las estructuras y relaciones de la vida familiar. En este proceso de transformaciones el tamaño de la familia se ha ido reduciendo llevando paulatinamente a la conformación de otro tipo de hogares, que varía según la etapa del ciclo vital en que se encuentren sus jefes. Así, dentro de la población de 65 años y más de edad las parejas sin hijos y los hogares unipersonales se perfilan como arreglos familiares de relevancia creciente. Mientras la ganancia en la esperanza de vida hace posible la convivencia de hasta cuatro generaciones, el porcentaje de adultos mayores viviendo con hijos decrece rápidamente, al igual que se observa en los países desarrollados. El hecho de que los adultos mayores de hoy sobrevivan, como no ocurriera en el pasado, trae consigo además, modificaciones en la inserción y en el papel de los mismos dentro del hogar. A pesar de las transformaciones la familia nuclear, integrada por padres con o sin hijos, continúa siendo el tipo de familia predominante (63%) en las diferentes estructuras familiares urbanas7 /. Sin embargo, en la población de 65 años y más de edad predominan los hogares unipersonales y las parejas sin hijos que representan el 55% del total de hogares particulares urbanos. El Cuadro 8 presenta el porcentaje de hogares urbanos con jefe de 65 años y más según diferentes tipologías de hogares. La presentación de los datos por sexo resalta aspectos muy relevantes como ser: - El poco o casi nulo reconocimiento de la mujer adulta mayor como jefa, cuando hay presencia masculina (cónyuge), comportamiento que por otra parte, no es privativo de estas edades. El 99% de los hogares con pareja constituida solos o con presencia de hijos consideran como jefe al varón. El 72% de estos hogares son parejas, sin hijos viviendo con ellos, que probablemente pertenezcan ambos a la población en estudio. - En los hogares donde no hay cónyuge es más elevada la jefatura femenina. Estos hogares reflejan las diferentes modalidades que adoptan hombres y mujeres para enfrentar situaciones de viudez, ya sea viviendo solos, con sus hijos, hermanos u otros parientes. 7 / Los datos provienen de la Encuesta continua de Hogares del año 1995. No hay datos censales publicados que permitan realizar similar análisis. 19 Cuadro 8 Porcentaje de hogares particulares urbanos con jefe de 65 años y más de edad por sexo del jefe, según área y tipo de hogar. 1995 Tipo de hogar y área Jefe Hombre Jefe Mujer Jefe Hombre Jefe Mujer Total País urbano Unipersonal Pareja con/sin hijos Jefe con hijos Extendido Compuesto 100,0 12,3 64,0 2,4 19,5 1,8 100,0 49,4 1,1 17,5 27,0 5,0 24,8 98,8 15,5 48,9 32,0 75,2 1,2 84,5 51,1 68,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Montevideo Unipersonal Pareja con/sin hijos Jefe con hijos Extendido Compuesto 100,0 10,3 65,3 2,3 19,5 2,6 100,0 52,5 0,7 16,8 24,2 5,8 19,0 99,1 14,3 49,4 35,0 81,0 0,9 85,7 50,6 65,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Interior urbano Unipersonal Pareja con/sin hijos Jefe con hijos Extendido Compuesto 100,0 13,9 63,0 2,5 19,5 1,1 100,0 46,3 1,4 18,1 30,0 4,2 30,4 98,5 16,6 48,6 27,3 69,6 1,5 83,4 51,4 72,7 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Fuente: CEPAL, Oficina de Montevideo, en base a Ana M. Damonte, Género y..., op.cit. El 85% del total de hogares monoparentales (jefe con hijos) tiene como jefa a una mujer adulta mayor. El 98% de los hogares extendidos con jefe mujer de 65 años y más no tienen cónyuge, porcentaje que desciende al 24% cuando el jefe es varón (Gráfico 6). Dichos porcentajes se reparten por mitades entre los jefes con y sin hijos que viven con otros parientes (Damonte 1997). Pero probablemente el principal problema de estas mujeres adultas mayores no sea el no tener cónyuge sino el de vivir solas. 20 Gráfico 6 Distribución de los hogares extendidos con jefe de 65 años y más, por sexo del mismo y tipo de hogar. País urbano 1995 Fuente: CEPAL, Oficina de Montevideo, en base a Damonte, Género y población adulta mayor. La feminización del envejecimiento, INFM/MEC, julio de 1997. 1. Hogares unipersonales En el 61% de los hogares urbanos del país, constituidos por una sola persona, su jefe alcanza o sobrepasa los 65 años. En estas edades adultas vivir solo es particularmente una experiencia femenina. Casi 8 de cada 10 personas de 65 años y más que viven solas en áreas urbanas son mujeres. Esta desigualdad entre los sexos se incrementa a partir de los 85 años, edad a la cual la proporción de mujeres viviendo solas llega al 81 por ciento. Pobre es el conocimiento acerca de las condiciones de vida de esta población. Probablemente las mismas difieran sensiblemente entre hombres y mujeres: estilos de vida, independencia física y económica, relaciones familiares, gastos en alimentación y salud, discapacidad etc. El conocimiento acerca de estas características es necesario para la formulación e implementación de políticas sociales. Pero las medidas que se adopten deberán considerar que la situación de vivir solo tiene diferentes motivaciones que van desde la carencia de familiares y amigos y el deseo de privacidad e independencia, hasta un mecanismo de defensa propio del envejecimiento como lo es el aislamiento, que permite al individuo adulto mayor encarar conceptos y afectos que, de otro modo no podría tolerar. 21 Independientemente de la circunstancia que lleva a vivir solo, cuando la edad avanza se transforma en un riesgo y un problema que afecta tanto a la familia como a la sociedad. El peso de los hogares unipersonales en el total de hogares con jefe adulto mayor, aumenta hasta una cierta edad, más baja para las mujeres que para los varones (Cuadro 9). Ello podría interpretarse como una salida más temprana de esta situación, que puede llevar a la institucionalización o hacia otro tipo de hogares, pero que igualmente refleja un cambio de comportamiento en la forma de vivir. Cuadro 9 Porcentaje de los hogares unipersonales urbanos con jefe de 65 años y más de edad, respecto al total de hogares con jefe de esta misma edad en cada sexo y para cada grupo de edad. 1995 Grupos de edades Sexo del jefe de 65 años y más Ambos sexos Hombre Mujer 65+ 28,2 12,3 49,4 65-69 70-74 75-79 80-84 85+ 22,6 27,0 33,1 34,1 34,0 9,1 12,5 14,7 17,1 15,1 47,9 47,1 54,3 50,2 47,6 Fuente: CEPAL, Oficina de Montevideo, en base a Ana M. Damonte, Género y..., op.cit. C. EDUCACIÓN Un dato de gran relevancia para el diseño de políticas lo constituye la educación de la población de adultos mayores. La educación es un determinante importante del comportamiento de los individuos que condiciona en gran parte su estilo de vida actual y futuro, permitiendo una mejor asimilación o adaptación a los cambios tecnológicos. Si bien, Uruguay, es uno de los países de América Latina con mayor nivel de educación, el grueso de la población adulta mayor, tiene relativamente baja escolaridad, característica que va diluyéndose en el tiempo con la renovación por contingentes más instruidos. 22 1. Analfabetismo En materia de analfabetismo las cifras son particularmente significativas, tanto en lo referente a niveles como a comportamiento respecto al sexo. Los datos censales muestran una reducción de la tasa de analfabetismo de la población de 65 años y más de edad, en los últimos 25 años, superior al 50 por ciento. Las mujeres lograron mayores avances que los varones en este campo ya que la reducción fue de 56% en tanto en estos últimos solamente alcanzó el 47 por ciento (Cuadro 10). Cuadro 10 Tasas de analfabetismo de la población de 65 años y más de edad por censos, según sexo Sexo Censo 1975 (tasas %) Censo 1985 (tasas %) Censo 1996 (tasas %) Total 17,4 13,3 8,3 Hombres Mujeres 18,2 16,8 14,3 12,4 9,6 7,4 Fuente: CEPAL, Oficina de Montevideo, en base a datos censales. Igualmente resalta un comportamiento del analfabetismo femenino, que se extiende a todas las edades (ver Gráfico 7), atípico en relación a otras regiones del mundo, incluyendo las más desarrolladas. En todas estas regiones las tasas de analfabetismo de las mujeres superan a la de los varones. La brecha en puntos porcentuales, entre las tasas de analfabetismo adulto (población de 15 años y más) es de 12.4 a nivel mundial, dándose las situaciones extremas en el Sur de Asia, con 26 puntos y en los países desarrollados con 0.5 puntos (Damonte 1997). En el Cuadro 11 puede verse que la situación uruguaya es opuesta siendo las tasas femeninas 1.02 puntos porcentuales inferiores a las masculinas. 23 Gráfico 7 Tasas de analfabetismo de la población de 65 años y más por sexo y edades. 1975 y 1996 Fuente: CEPAL, Oficina de Montevideo, en base a datos censales (ver Cuadro 11). Cuadro 11 Tasas de analfabetismo de la población de 65 años y más de edad por sexo, según grupos de edades y censos Grupos de edades Censo 1975 Hombres Mujeres Censo 1985 Hombres Censo 1996 Mujeres Hombres Mujeres Total*/ 6,55 5,62 5,15 4,11 3,74 2,72 55-59 60-64 9,67 12,49 7,93 10,68 6,65 8,59 4,63 6,41 4,96 5,99 2,98 3,68 65+ 18,20 16,80 14,30 12,40 9,60 7,40 7,00 8,71 10,90 14,80 4,68 6,02 8,13 11,77 65-69 14,86 13,17 10,82 8,39 70-74 16,97 15,31 13,38 10,95 75-79 20,78 18,04 16,64 14,17 80+ 26,31 23,88 20,80 18,38 Fuente: CEPAL, Oficina de Montevideo, en base a datos censales. */ Corresponde al analfabetismo adulto (15 años y más). 24 Al considerar los distintos grupos de edades que integran la población de 55 años y más, las diferencias entre las tasas, en términos porcentuales disminuyen a medida que aumenta la edad. A los 65 años y más el analfabetismo masculino es un 23% mayor que el femenino; a los 80 años y más desciende a 20 por ciento. La población adulta mayor rural continua siendo en gran medida menos alfabeta que la urbana. Las áreas rurales muestran una tasa de analfabetismo de esta población que duplica el nivel urbano, a pesar de que en la última década su valor se redujo alrededor de un 30 por ciento (Cuadro 12). Cuadro 12 Tasas de analfabetismo de la población de 65 años y más de edad por área, según sexo. Año 1996 Área urbana (tasas %) Área rural (tasas %) Sexo Total Total 8,29 7,63 16,37 Hombres Mujeres 9,57 7,41 8,42 7,10 19,04 12,72 Fuente: CEPAL, Oficina de Montevideo, en base a datos censales. 2. Nivel de instrucción La información sobre el nivel de instrucción formal que posee la población adulta mayor, proviene de la Encuesta Continua de Hogares por lo cual es solamente representativa del país urbano8 /. Los datos presentados en el Cuadro 13 muestran que, independientemente del sexo, el porcentaje de adultos que nunca recibieron instrucción formal, se redujo más de la mitad en el intervalo de 15 años. Las desigualdades de género se revelan con mayor intensidad en las situaciones de educación extremas, es decir, los que carecen de instrucción y los que alcanzaron nivel universitario. Resulta difícil evaluar el grado en que estas desigualdades han influido en los problemas de relacionamiento e integración a la sociedad, como también en los problemas de salud que aquejan a las mujeres adultas mayores de hoy (Damonte 1997). Pero se conoce la importancia que reviste la educación como respuesta a prácticas sobre ciertos factores de riesgo en salud (atención a dolencias leves, consumo de alcohol y tabaco, cuidados personales etc.). 8 / Los datos del último relevamiento censal (1996) no están publicados por nivel de instrucción. 25 Cuadro 13 Porcentaje de población urbana de 65 años y más de edad por nivel de instrucción, según sexo y grupos de edades. Año 1995 Grupos de edades Total Sin instr. 65-69 70-74 75-79 80+ 100,0 100,0 100,0 100,0 4,8 6,4 9,5 13,8 31,5 33,9 33,8 36,4 Hombres 38,6 38,3 36,6 34,9 11,3 10,9 9,1 5,5 2,9 2,3 3,3 2,2 5,3 3,1 2,8 1,3 4,7 4,7 4,3 5,6 0,9 0,4 0,6 0,3 65-69 70-74 75-79 80+ 100,0 100,0 100,0 100,0 5,7 6,9 11,1 16,2 32,6 30,0 32,9 31,0 Mujeres 39,3 11,3 42,5 10,9 39,7 9,4 40,0 5,8 2,9 2,5 1,6 1,1 5,5 4,6 3,6 4,8 2,7 2,6 1,7 1,1 0,0 0,0 0,0 0,0 Primaria Incompl Compl Secundaria (ciclo) 1er. 2do. Técnica y Magister Univers Otro Fuente: CEPAL, Oficina de Montevideo, en base a Ana M. Damonte, Género y..., op.cit.,pág. 44. Nota: los datos provienen de la Encuesta Continua de Hogares del INE. La población de adultos mayores de las áreas urbanas no es homogénea en cuanto a las características educativas. Los hombres y mujeres de estas edades, residentes en Montevideo aventajan a sus pares que lo hacen en el resto urbano del país, en todos los grupos de edades. El Gráfico 8 muestra la relevancia de estas diferencias en la situación extrema de carecer de instrucción, sobre todo en las mujeres de edades avanzadas. Así, mientras en Montevideo 1 de cada 11 mujeres de 80 años y más no recibió instrucción, en el Interior Urbano la relación es 1 de cada 4. 26 Gráfico 8 Porcentaje de población urbana de 65 años y más sin instrucción, por edades, área y sexo Fuente: CEPAL, Oficina de Montevideo, en base a Damonte, “Género,...” op. cit. D. PARTICIPACIÓN ECONOMICA 1. Tasas de actividad económica Al igual que en otras edades de la población, más hombres que mujeres adultos mayores participan de la fuerza de trabajo: 19% de los varones y 7% de las mujeres del país urbano. Aunque en estas edades las tasas de actividad son bajas, igualmente son más elevadas que las registradas en los países desarrollados pero se sitúan por debajo de que aquellos en vías de desarrollo. Algunos datos de países pertenecientes a estas categorías sustentan esta afirmación: Canadá (11% para 27 hombres y 3.6% para mujeres), Francia (3.5% y 1.4%), Italia (5.5% y 1.4%), Suecia (13.7% y 5.1%), Estados Unidos (15.5% y 7.7%), Costa Rica (25.0% y 5.2%) y México (60.1% y 15.0%)9 /. La participación femenina en la actividad económica acumula todavía la secuela de las diferencias de género, efecto que se va reduciendo con el ingreso de nuevas generaciones incorporadas en mayor medida al mercado laboral (en los últimos 12 años la tasa de actividad de las mujeres adultas mayores se incrementó un 50%). En el cuadro 14 puede verse el significativo incremento, entre los años 1983 y 1995, de las tasas en los grupos de edades 60-64 y 65-69 años, tanto para Montevideo como para el Interior Urbano del país10 /. Considerando que es a partir del primer grupo cuando las tasas se reducen por el retiro de la actividad (Gráfico 9), este aumento podría explicarse, al margen del ingreso de cohortes más activas, por un retardo en la edad de retiro, como también por continuar trabajando en otras actividades después de logrado el mismo. Gráfico 9 Tasa específica de actividad de la población adulta urbana por área, sexo y grupos de edades. Año 1995 Fuente: CEPAL, Oficina de Montevideo, en base a la ECH del INE, 1995. 9 / Los datos refieren al año 1992. Fuente: Kevin Kinsella and Yvoonne Gist, Older Workers, Retirement, and Pensions. A Comparative International Chartbook,IPC/95-2, U.S. Department of Commerce-Bureau of the Census/U.S. Department of Health and Humain Services/National Institute of Aging, December, 1995. 10 / Los datos provienen de la Encuesta Continua de Hogares, que constituye la herramienta más apropiada para medir la actividad económica. 28 En general, la cesación del trabajo habitual conlleva una reducción del ingreso. Una forma de suplir esta pérdida es volcarse hacia una nueva actividad económica o seguir participando en la misma, aunque en menor medida. A menudo es un hecho observado que la reducción del tamaño del hogar, ya sea por la salida de los hijos o pérdida del cónyuge, trae aparejado mayores costos para el mantenimiento del mismo. En el caso de los adultos, se suma en general un aumento de los gastos en salud, lo que hace imprescindible la búsqueda de otro ingreso económico (Damonte 1997). Cuadro 14 Tasas específicas de actividad de la población urbana adulta por grupos de edades, según área y sexo. 1983-1995 Área y sexo Grupos de edades Año 60-64 Hombres 1995 1983 65-69 Montevideo 60,52 39,59 53,44 30,85 70-74 75+ 19,50 20,08 6,16 5,45 Mujeres 1995 1983 28,42 19,77 16,72 10,69 7,22 4,95 2,28 1,91 Hombres 1995 1983 Interior urbano 57,91 30,88 42,91 23,34 12,67 11,41 6,06 4,01 Mujeres 1995 19,31 9,63 4,59 2,24 1983 12,79 7,41 1,92 1,00 Fuente: CEPAL, Oficina de Montevideo, en base a la Encuesta Continua de Hogares del INE. E. LA ESPERANZA DE VIDA El envejecimiento no sólo se ha comportado como un aumento de la cantidad absoluta y relativa de la población de 65 años y más de edad, ha aumentado también la cantidad de años que han de vivir estas personas al alcanzar esta edad. La esperanza de vida a los 65 años en los últimos 30 años se incrementó sensiblemente: de 14.34 en el año 1963 pasó a 16.32 años en el período 1995-1996. La población femenina generó mayores ganancias que la masculina en todas las edades, por lo cual se amplió la brecha que separa las esperanzas de vida al nacimiento de cada sexo, entre las fechas señaladas, de 6.05 a 7.99 años. A la edad de 65 años, mientras la población femenina agregó casi tres años a su esperanza de vida, la masculina apenas llegó a superar un año, como puede verse en el cuadro que sigue. 29 Cuadro 15 Esperanza de vida en la población de 65 años y más de edad por sexo y edades. 1963-64 y 1995-96 1963-64 edades 65 70 75 80 85 90 Ambos sexos 14,34 11,32 8,72 6,58 4,94 3,77 1995-96 Hombres Mujeres 12,77 10,06 7,80 5,96 4,59 3,61 15,73 12,33 9,38 6,96 5,12 3,84 Ambos sexos 16,32 13,13 10,25 7,74 5,74 4,26 Hombres Mujeres 13,95 11,14 8,69 6,62 4,98 3,69 18,42 14,74 11,36 8,43 6,16 4,60 Fuente: CEPAL, Oficina de Montevideo, en base a Tablas de mortalidad por sexo y edad del INE. Como se señalara oportunamente, otro dato que adquiere cada vez más relevancia por sus implicaciones socioeconómicas y médicas muy especiales, es el aumento de la longevidad de las personas de 80 años y más de edad. La esperanza de vida de esta población pasó de 6.58 en 1963 a 7.74 en 1996. Estas cifras que testimonian el aumento de la longevidad de la población uruguaya, representan a la vez un avance y un reto para su atención. Por otra parte se cuestiona sobre la calidad de estos años agregados a la vida. Respondiendo a ello en los últimos años se ha desarrollado el concepto de "esperanza de vida en salud". Es un término genérico para todos los indicadores que expresan un estado de salud definido en términos de esperanza de vida, y que se aplican por igual a los estados de salud "positivos" y "negativos". Aunque la mayoría de los estudios muestran que las esperanzas de salud positivas son, como la esperanza de vida, más elevadas para las mujeres que para los hombres, también muestran que el número y la proporción de años vividos en mala salud son mayores para las mujeres (Robine y otros 1996). El país no cuenta con estudios de esta naturaleza, pero debido a la similitud en el comportamiento de la mortalidad con los países para los cuales se han realizado dichos estudios, la esperanza de vida en salud de las uruguayas tiene una alta probabilidad de seguir la misma trayectoria (Damonte 1997). F. SALUD La salud en la vejez es el reflejo de factores intervinientes en toda una vida, que van desde factores incontrolables como la herencia genética, pasan por condicionantes socioeconómicas como las oportunidades de educació n y trabajo, y llegan hasta la participación personal en los hábitos de salud y el estilo de vida. De esta manera, las características sociales, económicas, familiares y de salud en la 30 vejez están en gran parte determinadas décadas antes por la historia familiar, socioeconómica y cultural del individuo. El proceso patológico que lleva a condiciones de morbilidad crónica, a incapacidades y a la muerte, es muy común que se haya generado en edades tempranas y no se haya manifestado sino hasta la vejez (Ruiz y otros 1994). Con el envejecimiento demográfico la salud, considerada como el estado de bienestar físico, mental, moral y material indispensable para una calidad de vida aceptable, adquiere una nueva dimensión. La misma, que comienza a hacerse notar en los aspectos biológicos, sociales y económicos del envejecimiento está adquiriendo importancia creciente. Esta situación emergente modifica las condiciones y prioridades de salud y cobrará mayor relevancia conforme el porcentaje de población de 65 años y más se incremente, del actual 13%, hasta llegar casi al 20% de la población total en el año 2050. 1. Cobertura En las edades adultas el acceso a un servicio de salud alcanza gran relevancia, pues el riesgo de estar enfermo es mayor en estas edades. Aunque, bajo diferentes formas de atención, toda la población uruguaya tiene cobertura de salud, según los datos del último relevamiento censal, un 8% de los varones y un 5% de las mujeres de 65 años y más declara no tener cobertura total de salud (Cuadro 16). Ello no significa necesariamente un desamparo de asistencia médica, pues el sistema público cubre a toda esta población, pero sí de alguna forma refleja las dificultades de acceso al sistema. Cuadro 16 Distribución de la población de 65 años y más, por principal cobertura total de salud, según sexo y área. Año 1996 Área y sexo Total M.S.P. Mutualista Sanidad militar Sanidad policial Otros Sin cobertura Total país Hombres Mujeres 100,00 100,00 100,00 29,42 30,65 28,57 59,93 56,34 62,43 2,21 2,42 2,06 1,43 1,39 1,47 1,18 1,63 0,87 5,82 7,58 4,60 Área urbana Hombres Mujeres 100,00 100,00 100,00 28,39 29,30 27,80 61,36 58,35 63,34 2,33 2,61 2,14 1,51 1,51 1,52 1,19 1,68 0,87 5,21 6,55 4,33 Área rural Hombres Mujeres 100,00 100,00 100,00 41,86 41,84 41,89 42,61 39,59 46,71 0,80 0,83 0,76 0,47 0,39 0,58 0,97 1,15 0,74 13,28 16,20 9,32 Fuente: CEPAL, Oficina de Montevideo, en base a datos del Cuadro A4 del Anexo. 31 El 60% de la población de 65 años y más de edad está afiliada, con cobertura total, a instituciones de asistencia médica colectiva (IAMC) del sector privado. Paralelamente, es sabido, aunque no hay datos sobre ello, que una gran mayoría tiene también, cobertura parcial de salud privada en unidades de emergencia médica móvil y cobertura parcial en servicios de compañía en hospitales y en domicilios post-internació n. Atendiendo a esta subdivisión de la atención del sistema de salud en público y privado, se destacan algunos comportamientos particulares, tanto a nivel de áreas geográficas como en cada grupo de edades. Así, la población del área rural, en proporciones similares, declara estar cubierta por instituciones del sector público y privado, en tanto en el área urbana predomina la afiliación de esta población al sector privado (61%). En relación a la población de cada edad, en cada área, el porcentaje de atención en el mutualismo aumenta con la edad en el área urbana y desciende en el área rural. Como contrapartida el porcentaje que se atiende en el sistema público se comporta inversamente (Cuadro 17). Cuadro 17 Distribución de la población de 55 años y más por principal cobertura total de salud, según área y grupos de edades. Año 1996 Área y edades Mutualista Sanidad militar y policial Total M.S.P. Otros Sin cobertura Total país 55-64 65-79 80+ 100,00 100,00 100,00 100,00 27,61 25,09 29,21 30,19 59,93 59,92 59,71 60,73 4,08 4,68 3,82 3,02 1,27 1,40 1,21 1,06 7,11 8,91 6,05 5,00 Urbano 55-64 65-79 80+ 100,00 100,00 100,00 100,00 26,85 24,64 28,17 29,18 61,11 60,74 61,16 62,08 4,33 5,04 4,04 3,15 1,27 1,37 1,23 1,06 6,44 8,21 5,40 4,53 Rural 55-64 65-79 80+ 100,00 100,00 100,00 100,00 35,56 29,03 41,07 45,58 47,59 52,75 43,13 40,18 1,39 1,52 1,33 1,04 1,30 1,64 0,96 1,04 14,16 15,06 13,52 12,16 Fuente: CEPAL, Oficina de Montevideo, en base a datos del Cuadro A5. Como sucede en los restantes países de América Latina y el Caribe debido a la forma en que están actualmente organizados, los sistemas de salud tienen un reducido potencial para corregir los problemas 32 específicos que enfrenta la población de edad (CELADE 1997). No tienen capacidad de respuesta social para cubrir las necesidades crecientes de una atención integral. Haciendo referencia al subsector privado de la salud, el documento "Ate nción de Salud del Adulto" destaca que: esta red tiene una infraestructura física desigualmente distribuida con servicios concentrados en el área urbana, especialmente en Montevideo. El insuficiente ejercicio de la autoridad normativa y controlada por parte de los entes estatales y el estancamiento del desarrollo de los procesos administrativos en la mayoría de las instituciones del sector, se traduce en la superposición de acciones y falta de racionalización del uso de recursos de todo tipo -humanos, materiales y financieros-, que se expresan en el grado de eficacia y eficiencia de su función. Las acciones curativas tienen un neto predominio sobre el fomento y protección de la salud, tanto en la entrega de servicios como en la demanda de la población, fuertemente influenciada por la tradicional medicalización del sistema. El consumo de medicamentos y otros insumos tecnológicos conduce a una elevación de los costos asistenciales incompatibles con la economía de los sistemas de salud 11 /. También ello eleva el gasto familiar en salud en general a nivel incompatible con el ingreso de los adultos mayores y de los hogares de los que forman parte. 2. Consultas Los datos sobre consultas tienen como fuente la EFS 198212/. En casi dos décadas es de suponer que el comportamiento de la población puede haber registrado variaciones. Los integrantes del grupo de personas de 60 años y más requirieron el 32.4% del total de consultas realizadas por la toda la población, exceso que resulta notorio, pero que evidencia su magnitud al calcular las tasas de consulta. Así los menores de 59 años de edad requirieron una media de 4.07 consultas por persona al año, mientras que los de 60 años y más utilizaron un promedio de 10.3 consultas personales anuales. Este índice se incrementa con la edad. Mientras las personas entre 60 y 74 años utilizaron en promedio 9.74 consultas anuales, entre quienes tenían 75 años y más dicho promedio se elevó hasta 12.12 consultas anuales. 3. Consumo de medicamentos Los datos de la Encuesta Familiar de Salud del año 1982 revelaron que el índice de medicamentos por encuestado alcanzó el mayor valor entre la población de 60 años y más. Dicha población consumió más del 34% de todos los medicamentos utilizados por la población encuestada. 11 / Aron Nowinski, Félix Rígoli, Julia Muñoz y Cristina Noceti, Atención de salud del adulto mayor. Visión del usuario y prestatario, OMS/OPS/CASMU, página 25, Montevideo, diciembre, 1989. 12 / MSP/OPP/PNUD/OMS-OPS, Estudio del sistema de servicios de salud. Encuesta Familiar de Salud 1982, Montevideo, junio, 1984. 33 El comportamiento por edad es similar al observado respecto a las consultas realizadas, es decir que, la proporción de consumidores se incrementa con la edad (Cuadro 18). Cuadro 18 Consumo de medicamentos declarado por grupos de edades en la Encuesta Familiar de Salud de 1982 (en porcentajes) Concepto Total 0-59 60+ 100 100 100 84,16 70,57 65,77 15,84 29,43 34,23 Medicamentos/1000 consumidores 1.452 1.353 1.639 Consumidores/1000 encuestados 332 273 617 Encuestados Consumidores Medicamentos consumidos Fuente: CEPAL, Oficina de Montevideo, en base a la Encuesta Familiar de Salud, op.cit., Tabla 98, página 146. La proporción de consumidores de medicamentos a la edad de 60 años y más resultó ser un 56 por ciento mayor que los niveles observados en las edades restantes. En todas las edades las mujeres son mayores consumidoras de medicamentos que los varones (60% superior), y dentro de la población femenina el porcentaje de consumidoras aumenta con la edad, llegando al 68% entre las de 60 años y más. 4. Percepción de enfermedades crónicas y actitudes asumidas La percepción de enfermedades crónicas declaradas en la EFS 1982, demostró un crecimiento creciente con la edad de los encuestados. Así, mientras en el grupo de 45 a 59 años la tasa de percepción fue de 8,4% en el de 60 años y más alcanzó a 15,4% Entre los mayores de 60 años las principales patologías atribuidas como causa de malestar denunciado por los encuestados son, las enfermedades del corazón, el reumatismo, la hipertensión arterial y en menor medida la diabetes (EFS 1982). 34 La actitud más frecuente adoptada frente a la percepción de la enfermedad fue la de consultar al médico (71% de los casos). Solamente un 21 % tomaron una actitud pasiva de no consultar y un 7% se automedicaron o se aplicaron remedios caseros. 5. Gasto en salud El gasto en salud realizado en el año 1982, por las personas de 60 años y más de edad representó el 23,34% del gasto total en salud de toda la población encuestada. Fue un 47% superior a la media general y más que duplicó el gasto de los niños y adolescentes. Donde resultó notable el desfasaje fue en el gasto en farmacia que llegó a casi el 41% del gasto total en este rubro declarado por toda la población (Cuadro 19). Cuadro 19 Gasto en salud declarado por grupos de edad en la Encuesta Familiar de Salud de 1982 (en porcentajes) Concepto Total 0-59 60+ Gasto total en salud Gasto total en farmacia Personas que gastaron en salud Personas que gastaron en farmacia 100,00 100,00 100,00 100,00 76,66 59,01 79,73 67,03 23,34 40,99 20,27 32,97 Gasto total en salud per cápita*/ Gasto total en farmacia per cápíta*/ 0,278 0,024 0,268 0,017 0,32 0,062 Fuente: CEPAL, Oficina de Montevideo, en base a la Encuesta Familiar de Salud, op.cit., Tabla 99, página 147. */ expresado en miles de nuevos pesos a 1982. El gasto en farmacia per cápita de la población de 60 años y más resultó casi cuatro veces superior al correspondiente al resto de la población. Al desagregar los índices por edades, se comprobó que el gasto también se intensifica con el aumento de la edad. Así el número índice de gasto en farmacia por consumidor que, en el grupo de 60 a 74 años fue de 145.6, en el grupo de 75 años y más se elevó a 218.1. Es de hacer notar que la estructura del gasto, en el año de relevamiento de la Encuesta (1982), no incluye algunos rubros que en la actualidad se han incorporado (emergencias, servicios de compañía, pañale s geriátricos etc), debido a que la oferta de los mismos en el mercado era escasa o prácticamente inexistente. 35 Tampoco incluye los gastos indirectos en salud como ser, gastos en transporte, horas de trabajo perdidas etc. 6. Principales causas de muerte La última manifestación de los estados de salud es la mortalidad. El análisis de las causas de muerte y las variaciones en el orden de su importancia revelan algunas de las expresiones de la transición epidemiológica, que se está dando en la población de edades adultas. A estos efectos, en el Cuadro 20, se presenta el porcentaje que representan las principales causas de muerte en la población de 55 a 64 años y de 65 años y más, para los años 1982 y 1996, según la novena revisión de la clasificación internacional de enfermedades, traumatismos y causas de defunción. Cuadro 20 Porcentaje y tasa de las principales causas de muerte de la población de 55-64 y 65 años y más de edad en los años 1982 y 1996 (9a. Revisión) 1996 Causas Enfermedades del aparato circulatorio (25-30) Tumores malignos (08-14) Diabetes Mellitus (181) Trastornos mentales (21) Neumonía (321) Bronquitis Enfisema y Asma (323) Accidentes y efectos adversos (E47-E53) Síntomas y estados mal definidos (46) 1982 Porcentaje Tasa por 10.000 Porcentaje Tasa por 10.000 55-64 65+ 55-64 65+ 55-64 65+ 55-64 65+ 29,60 42,1 38,4 230,1 34,3 24,0 47,3 131,6 34,4 22,1 44,6 120,6 32,5 20,9 44,9 114,4 2,4 2,3 3,1 12,5 2,9 2,8 4,0 15,1 0,8 3,3 1,1 17,8 0,3 0,7 0,4 3,9 1,8 3,1 2,3 17,2 0,8 2,2 1,1 12,0 1,2 0,9 1,5 5,2 1,6 1,6 2,2 8,9 4,7 2,4 6,1 12,9 3,7 2,0 5,1 11,1 7,2 6,4 9,4 34,9 8,0 5,6 11,0 31,0 Fuente: CEPAL, Oficina de Montevideo, en base a datos del Cuadro A6 y de la s Proyecciones de población del INE/CELADE, LC/DEM/R.287, Serie 01, No. 128, julio de 1998. 36 Dentro de las casi dos décadas que las estadísticas abarcan, en la población de 65 años y más las enfermedades cardiovasculares han permanecido en el primer lugar como causa de muerte, con un aumento del 43% en su predominio y un incremento de su tasa en un 75 por ciento. Los tumores malignos siguen ocupando el segundo lugar, aunque si bien su porcentaje casi se ha mantenido sin variaciones, la tasa de mortalidad aumentó de 114.4 muertes por 10.000 personas de 65 años y más a 121. Merece atención el incremento de la incidencia tanto de los porcentajes como de las tasas de tres causas de muerte: los Trastornos Mentales, la Neumonía y los Accidentes y Efectos Adversos (Gráfico 10). Si bien en la participación en el orden de importancia de las causas influye la participación relativa ante descensos en la incidencia y letalidad de otras causas de muerte, sí se nota concordancia con el patrón de la transición epidemiológica, que va desplazando la presencia y letalidad de enfermedades infecciosas y parasitarias, cobrando mayor importancia las muertes causadas por enfermedades crónicas y degenerativas, junto con los accidentes, que son característicos de la vejez. Gráfico 10 Tasa de mortalidad por causas en la población de 65 años y más de edad. 1982 y 1996 Fuente: CEPAL, Oficina de Montevideo, en base a datos del Cuadro A6 y de las Proyecciones de población del INE/CELADE, LC/DEM/R.287, Serie 01, No. 128, julio de 1998 (ver Cuadro 20). 37 G. VIVIENDA El crecimiento no controlado de la población urbana tiene sus efectos negativos. Las áreas urbanas crecen en su mayoría por extensión de las zonas que rodean las ciudades o que forman un continuo a lo largo de las principales rutas nacionales, lo que dificulta y encarece los requerimientos urbanos de infraestructura física, vinculados esencialmente al mantenimiento y expansión de la red de servicios básicos (Damonte 1997). Pese a ello, las mejoras alcanzadas en las últimas décadas a nivel general han sido sustanciales, en cuanto al aumento del porcentaje de población total con acceso a los servicios básicos de agua potable, saneamiento, luz eléctrica y a la vivienda. La situación jurídica respecto a la vivienda cobra especial relevancia en las edades adultas mayores. La tenencia de la vivienda, que muchas veces es el único capital activo de los adultos mayores, constituye además un elemento que le brinda seguridad. Tanto la información censal como la de la Encuesta de Hogares presentan limitaciones, ya que la condición de tenencia está referida al hogar y no identifica dentro del mismo al propietario. Las tabulaciones realizadas suponen que la persona reconocida como jefe del hogar es el propietario. En esta condición están en 1996 el 76% de los jefes de hogar de 65 años y más de edad. En comparación con los datos registrados en el Censo del año 1985 el porcentaje de adultos mayores propietarios aumentó 6 puntos porcentuales. En términos absolutos ello significa un aumento promedio anual de casi 4.800 propietarios de estas edades. El relevamiento censal profundizó acerca de la propiedad de la vivienda y el terreno donde se encuentra localizado el hogar. Este dato permite conocer que del total de propietarios adultos mayores solamente un 5% no son dueños del terreno que la vivienda ocupa. Entre las últimas fechas censales el porcentaje de jefes adultos mayores que arriendan la vivienda se redujo sensiblemente pasando de 18% en 1985 a 13% en 1996. En términos absolutos, serían en promedio unos 200 arrendamientos menos por año. La ocupación de hecho es prácticamente inexistente entre los hogares con jefe de 65 años y más de edad. En términos absolutos no alcanzan a los 800 hogares y representan el 0.3% de l total de hogares con jefe de estas edades. La categoría usufructuario sigue teniendo mayor relevancia en el área rural, aunque el porcentaje que representan los hogares particulares con jefe adulto mayor en esta situación se reduce: de 26% en 1985 pas a a 22% en 1996. 38 CONCLUSIONES Los antecedentes rescatados han permitido, en primer lugar, examinar con suficiente detalle el grado y la dinámica del proceso de envejecimiento que afecta a la estructura demográfica de la población uruguaya. El balance deja un alto porcentaje de población de 65 años y más de edad (13%) y dentro de la misma dos rasgos sobresalientes: el acelerado crecimiento de la población de edades adultas avanzadas (80 y más) y la creciente predominancia femenina en la población de adultos mayores, que justifica la denominación de "feminización del envejecimiento". Pero las consideraciones cuantitativas, si bien, hacen evidente la importancia de tomar en cuenta tal proceso, el cual acarrea una serie de necesidades y demandas de servicios sociales y de salud, no son suficientes para las posibles aplicaciones en términos de políticas específicas a seguirse. No se trata solamente de conocer cuántos son y serán los adultos mayores del futuro, sino cómo son y serán en cuanto a características generales y particulares respecto a educación, estilos de vida, redes de apoyo, ingresos, condiciones de salud etc. Con los datos disponibles se ha podido construir un perfil general inmediato de la población de 65 años y más que sirve como marco de referencia inicial. Aunque Uruguay posee uno de los niveles más altos de educación de los países de la Región, la población de 65 años y más tiene globalmente baja escolaridad: 8% es analfabeta, casi la mitad ha completado educación primaria y algo más del 5% secundaria, y 3% posee nivel universitario. En el diseño de cualquier política que aborde el envejecimiento actual y futuro deberá considerarse no solamente este nivel actual de educación sino además los cambios esperados en función de la incorporación de cohortes con mayor nivel formal de educación. Así, en una década el promedio de años de estudios de esta población se incrementará en un año. Esta circunstancia, permitirá una mejor adaptación a los cambios tecnológicos, a la vez que dará una mayor capacidad para enfrentar ciertas prácticas, asociadas a factores de riesgo en relación a la salud. También deberá conocerse la satisfacción de esta población con su nivel actual de educación así como la predisposición a adquirir nuevos conocimientos. Uno de los factores más importantes para las personas adultas mayores son su vida familiar, su posición en el hogar, sus redes sociales y los grupos de referencia con que cuenta. En el aspecto familiar, la situación conyugal, la composición de la familia o tipo de hogar, y la relación con el jefe son prácticamente los únicos datos de referencia. Se observan grandes desigualdades entre la situación conyugal de hombres y mujeres de 65 años y más, explicables por la mortalidad diferencial y por la edad al casarse. La mortalidad, a la misma edad, es más alta para los varones que para las mujeres, a lo cual se suma, que los varones generalmente se casan con mujeres más jóvenes. Proporcionalmente, más hombres que mujeres están casados o unidos, el 76% del total de varones y solamente el 33% de las mujeres. Las uniones sin vínculo legal van siendo cada vez más frecuentes en estas edades, constituyendo en muchos casos una forma de respuesta a situaciones familiares. Esta forma de cohabitar cobra mayor importancia entre la población masculina donde el porcentaje de unidos alcanza al 4% en tanto para las mujeres es la mitad. 39 La mayoría de las personas que no están casadas son viudas y de ellas el 85% son mujeres. Pero probablemente uno de los aspectos más importantes concernientes a la población adulta mayor no radique en el hecho de no tener cónyuge sino en vivir solo. El 61% de la población urbana que vive sola tiene 65 o más años de edad, de la cual casi el 80% son mujeres. Las diferencias de género se manifiestan con mayor intensidad a partir de los 85 años, edad a la cual la proporción de mujeres viviendo solas llega al 81 por ciento. Si el reconocimiento como jefe del hogar otorga el beneficio de obtener más atención que el resto de los cohabitantes, las mujeres adultas se encuentran nuevamente en situación de desventaja. El 99% de los hogares con pareja constituida, solos o con presencia de hijos, consideran como jefe al varón. En relación a la participación económica se observa una mayor actividad general de la población en las edades en que por lo general las personas pasan a retiro (entre los 60 y 75 años). En el caso de las mujeres adultas entre 70 y 74 años, el significativo aumento de las tasas de actividad en los últimos 12 años, podría responder a una necesidad de sobrevivencia, ante la reducción o pérdida del ingreso del hogar ya sea por viudez, enfermedad del cónyuge, por aumento de los gastos en salud etc. Nada sabemos sobre los motivos que llevan a este incremento de la actividad, como tampoco conocemos el grado de satisfacción y el gusto por trabajar, así como sobre las actitudes de las personas frente al retiro. Tampoco nada se conoce acerca del clima laboral y las condiciones de trabajo actual o el desarrollado la mayor parte de su vida, que puedan tener relación con el padecimiento de ciertas enfermedades. Dentro de los grupos de edades avanzadas se observan transformaciones en las formas de enfermedad y muerte. Las estadísticas epidemiológicas y de mortalidad por causas muestran una disminución en la incidencia, prevalencia y letalidad de las enfermedades transmisibles, y un incremento de las enfermedades crónicas y degenerativas. Por otra parte, los datos no solamente indican que los cambios están ocurriendo sino que estas tendencia s seguirán acentuándose en el tiempo. Si bien se sabe que estas transformaciones epidemiológicas están ocurriendo, se necesita información actualizada y con alto grado de confiabilidad para proyectar hacia dónde se dirigen. En la construcción de escenarios a futuro es notoria la creciente participación de la población envejecida y sus características de salud. De esta forma se podrán anticipar los nuevos requerimientos en materia de atención a la salud, tanto en planes de prevención como en sus formas terapéuticas. Todo programa de salud dirigido a la población de edad debe insertarse dentro del contexto social pertinente y vincularse con otras medidas de política. Por tanto, cobra especial importancia, la identificación de grupos hacia los cuales corresponde concentrar los esfuerzos y los recursos. Para ello será necesario llenar los vacíos de información sobre las características de aquellos grupos de gran vulnerabilidad, donde las formas de inequidad social se manifiestan con mayor intensidad y que exigen de una atención especial, como son las personas que viven solas, carentes de redes de apoyo, en condiciones precarias y con escasos o nulos ingresos. Aunque toda la población adulta mayor posee cobertura de salud pública gratuita, el 60% de esta población está afiliada a instituciones de asistencia médica colectiva (IAMC) del sector privado 40 con cobertura total de salud. En forma paralela, una gran mayoría posee cobertura parcial privada en unidades de emergencia médica móvil y en servicios de compañía en hospitales y domicilios. La utilización de los servicios de salud por parte de la población de 60 años y más demostró ser claramente superior al resto de la población. Ello quedó en evidencia al considerar las tasas de consulta. Mientras los menores de 59 años requirieron una media de 4.07 consultas por persona al año, la población de 60 años y más utilizó en promedio 10.3 consultas anuales. El gasto directo en salud de la población de 60 años y más era, en el año 1982, un 47% superior a la media general y más que duplicaba el gasto de los niños y adolescentes. En el lapso de 16 años, tanto el monto total como la estructura del gasto en salud de la población adulta mayor seguramente se modificó. La encuesta no incluyó algunos rubros de oferta y demanda creciente del mercado en servicios de salud y atención complementaria como ser, emergencias médicas, servicios de compañía, pañales geriátricos etc. por ser muy escasos o prácticamente inexistentes en la fecha de referencia. Pero además de los gastos directos en salud, resulta evidente que en una población envejecida, existen otros gastos indirectos, que en muchos casos no forman parte del ingreso del núcleo familiar al cual el adulto mayor pertenece. Generalmente, los adultos mayores acuden a la consulta médica acompañados por otra persona, que puede o no pertenecer al hogar, y que puede o no perder horas de trabajo o tener que pagar honorarios a alguien que cuide de las personas a su cargo. También deben considerarse los gastos de traslado hasta la consulta etc. En el caso de la población adulta mayor la salud está muy relacionada con las condiciones materiales de vida, dadas por el estado de la vivienda y los servicios que posee. Si bien estos datos fueron relevados en el censo no hay publicados tabulados al respecto. Otro dato, sin antecedentes, refiere al nivel de la vivienda y su facilidad de acceso a la calle, hecho que puede relacionarse con el desarrollo de actividades sociales y de recreación. Ello cobra especial importancia entre los adultos de edades muy avanzadas y los que padecen discapacidades o minusvalías. Tampoco se conoce el grado de satisfacción del adulto con la vivienda en que habita, y con el barrio en el cual está ubicada. La tenencia de la vivienda cobra relevancia en las edades adultas, pero como se señalara oportunamente, los datos poseen limitaciones ya que relacionan al hogar con la vivienda y son procesados bajo el supuesto de que el jefe del hogar es el propietario de la vivienda. Los antecedentes rescatados han permitido construir un perfil inicial de referencia sobre aspectos globales de la población envejecida. Asimismo aportaron elementos que serán utilizados no solamente para la generación de hipótesis de trabajo, sino también para la consolidación de la línea de investigación. 41 BIBLIOGRAFÍA - B. Baccaini et L. Gani, Concurrence ou solidarité entre "jeunes" et "vieux": Les attitudes des lycéens en France, INED, Population Nº5, septembre-octobre 1997. - A. Budeau, G. Brunet et H. Plauchu, Vieillards et familles: intégration ou rejet l'exemple de chezery-forens (1856-1872), INED, Population Nº 4-5, juillet-octobre 1987. - CELADE/BID, Impacto de las tendencias demográficas sobre los sectores sociales en América Latina. Contribución al Diseño de Políticas y Programas, LC/DEM/G.161, Serie E, Nº 45, marzo de 1996. - Centro Latinoamericano de Demografía (CELADE)/Dirección General Estadística y Censos/Universidad de Costa Rica/Instituto de Investigaciones en Salud, Estudio experimental sobre la mortalidad y algunas características socioeconómicas de las personas de la tercera edad. Informe de la investigación efectuada en los cantones de Puriscal y Coronado, del 3 al 20 de junio de 1985, LC/DEM/CR/G.13. Serie A Nº 1048, San José, Costa Rica, agosto de 1986. - Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL), Los pasivos en el Uruguay. Sus características sociales , Fundación de Cultura Universitaria, Colección temas nacionales-24, diciembre 1990. - Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL)/Centro Latinoamericano de Demografía (CELADE), Envejecimiento: cuatro facetas de una sociedad para todas las edades, LC/DEM/G.174, Serie A, Nº 309, 30 de diciembre de 1997. - Comportamientos y actitudes sexuales de la mujer en la tercera edad (un estudio exploratorio), Clínica de Sexualidad Humana/Hospital de Clínicas, III Congreso Uruguayo de Sexología, 25-28 de setiembre, 1986. - Jean C. Chesnais et Wang S., Vieillissement démographique, retraites et conditions de vie des personnes âgées en Chine, INED, Population Nº4-5, juillet-octobre 1989. - Jean Claude Chesnais, El proceso de envejecimiento de la población. CELADE/INED-Francia, Santiago de Chile, diciembre, 1990. - Penelope Coombes, Improving the Quality of Life for the Elderly, United Nations Population Fund (UNFPA)/Population and Family Study Centre (CBGS), ICPD+5 Technical Meeting on Population Ageing, Brussels 6-9 october, 1998. - Ana M. Damonte y Eduardo Arriaga, Los ancianos en el Uruguay, Dirección General de Estadística y Censos/ U.S. Department of Commerce - Bureau of the Census, Montevideo, julio, 1992. - Ana María Damonte, Género y población adulta mayor. La feminización del envejecimiento , Ministerio de Educación y Cultura/Instituto Nacional de la Familia y de la Mujer, julio, 1997. 42 - Exert et Jaffé, Vieillissement et consommation: Quelques résultats tirés des enquêtes francaises sur les budgets de ménages, INED, Population Nº3, main-juin 1989. - Martha Farnsworth, From Pyramids to Pillars. The New Demographic Reality, United Nations Population Fund (UNFPA)/Population and Family Study Centre (CBGS), ICPD+5 Technical Meeting on Population Ageing, Brussels 6-9 october, 1998. - J. Gaymu, Les populations âgées en France au recensement de 1982, INED, Population Nº 4-5, juillet-octobre 1985. - J. Gaymu, Avoir 60 ans ou plus en France en 1990, INED, Population Nº6, novembre-décembre 1993. - J. Gist y A. Velkoff, International Brief. GENDER AND AGING. Demographic Dimensions, U.S. Department of Commerce, Bureau of the Census, IB/97-3, Issued December 1997. - Antonio Golini, Population Ageing in Developed Countries: Lesson Learned and To Be Learned, United Nations Population Fund (UNFPA)/Population and Family Study Centre (CBGS), ICPD+5 Technical Meeting on Population Ageing, Brussels 6-9 october, 1998. - Emily Grundy, Changing Role of the Family and Community in Providing Support for the Elderly, United Nations Population Fund (UNFPA)/Population and Family Study Centre (CBGS), ICPD+5 Technical Meeting on Population Ageing, Brussels 6-9 october, 1998. - Zaki Hasan, Health Status and Service Needs of the Elderly: An NGO Perspective, United Nations Population Fund (UNFPA)/Population and Family Study Centre (CBGS), ICPD+5 Technical Meeting on Population Ageing, Brussels 6-9 october, 1998. - J. Henripin, Vieillissement de la population: inconvénients et adaptation, INED, Population Nº6, novembre-decembre 1995. - S. Khasiani, The role of the family in meeting the social and economic needs of the aging population in Kenya, Comitato Italiano per lo studio dei problemi della popolazione, GENUS (rivista fondata da Corrado Gini), Volume XLIII-n.1-2, gennaio-giugno 1987. - L. Ruiz, A. Gamble y G. Zetina, La salud de la población envejecida, Secretaría de Salud, México, 1994. - Rosemary Lane, Towards Policy for A Society for All Ages: Family Caregiving, United Nations Population Fund (UNFPA)/Population and Family Study Centre (CBGS), ICPD+5 Technical Meeting on Population Ageing, Brussels 6-9 october, 1998. - M. Loriaux, Du vieillissement démographique à l'intégration des âges: la révolution de la géritude, INED, Population, Nº6 novembre-decembre 1995 - Wolfgang Lutz, Data and Research Needs in the Context of Ageing, United Nations Population Fund (UNFPA)/Population and Family Study Centre (CBGS), ICPD+5 Technical Meeting on Population Ageing, Brussels 6-9 october, 1998. 43 - G. Menahem, Troubles de santé à l'âge adulte et difficultés familiales durant l'enfance, INED, Population Nº4, juillet-aout 1992. - Ricardo Meerhoff y Félix Rígoli, Demanda y costos de atención médica según edad y sexo en los asegurados del centro de asistencia del sindicato médico del Uruguay, Montevideo, 1992. - Ministerio de Economía y Finanzas/Dirección General de Estadística y Censos: Encuesta de Hogares. Situación Social del Anciano. Enero-junio 1973. - Barry Mirkin and Mary Beth Weinberger, Demographic, Economic and Social Aspects of Population Ageing: A Global Overview, United Nations Population Fund (UNFPA)/Population and Family Study Centre (CBGS), ICPD+5 Technical Meeting on Population Ageing, Brussels 6-9 october, 1998. - Naciones Unidas, Revista del envejecimiento 1985. Análisis comparativo de las respuestas de los países a una encuesta de las Naciones Unidas sobre el envejecimiento, Vol.2, Nº 1, 1985, Nueva York, 1986. - Naciones Unidas, The world aging situation: strategies and policies, ST/ESA/150, New York, 1985. - A. Nowinski, F. Rígoli, M.J. Muñoz y C.M. Noceti, Atención de salud del adulto. Visión del usuario y prestatario, OPS/OMS-CASMU, Montevideo, diciembre, 1989. - Organización Mundial de la Salud (OMS)/Organización Panamericana de la Salud (OPS)/Ministerio de Salud Pública/Programa de las Naciones Unidas Para el Desarrollo (PNUD), Estudio del sistema de servicios de salud. Encuesta familiar de salud 1982, Montevideo, junio 1984. - Organización Mundial de la Salud (OMS)/Organización Panamericana de la Salud (OPS)/Ministerio de Salud Pública/Programa de las Naciones Unidas Para el Desarrollo (PNUD), Estudio del sistema de servicios de salud. Financiamiento del sector salud, Montevideo, junio 1984. - Organización Mundial de la Salud (OMS)/Organización Panamericana de la Salud (OPS)/Ministerio de Salud Pública/Programa de las Naciones Unidas Para el Desarrollo (PNUD), Estudios sobre enfermedades crónicas y ancianos basados en la encuesta familiar de salud del Uruguay. Percepción y evaluación clínica de la prevalencia de enfermedades crónicas - Estudio médico social, Proyecto AMRO 1700, Montevideo, 1985. - Organización Mundial de la Salud (OMS)/Organización Panamericana de la Salud (OPS)/Ministerio de Salud Pública/Programa de las Naciones Unidas Para el Desarrollo (PNUD), Estudios sobre enfermedades crónicas y ancianos basados en la encuesta familiar de salud del Uruguay. Características de vida de los ancianos. Estudio sociológico de la percepción de las enfermedades crónicas, Volumen II, Proyecto AMRO 1700, Montevideo, 1985. - Organización Mundial de la Salud (OMS)/Organización Panamericana de la Salud (OPS)/Ministerio de Salud Pública/Programa de las Naciones Unidas Para el Desarrollo (PNUD), Encuesta familiar de salud 1982. Monografías sobre grupos poblacionales en situación de mayor riesgo relativo. Separata: la condición de la mujer en relación a la salud, Montevideo, junio 1984. 44 - R. Palomba et L. Quattrociocchi, Images de la famille italienne en mutation, INED, Population Nº2, mars-avril 1996. - S. Pennec, La place des familles à quatre générations en France, INED, Population Nº1, janvier-février 1996. -L. Ruiz-Arregui y J. Rivera-Márquez, Características de la morbilidad en población mexicana de edad avanzada: un análisis de la Encuesta Nacional de Salud 1988, Salud Pública de México, 1996. - Kono Shigemi, Measures to Enhance Self-Reliance of Elderly Population: Options and Policies, United Nations Population Fund (UNFPA)/Population and Family Study Centre (CBGS), ICPD+5 Technical Meeting on Population Ageing, Brussels 6-9 october, 1998. - Kasturi Sen, The Prevention of Frailty and Dependence Among Elderly People, United Nations Population Fund (UNFPA)/Population and Family Study Centre (CBGS), ICPD+5 Technical Meeting on Population Ageing, Brussels 6-9 october, 1998. - R. Wall, Leaving Home and Living Alone: An Historical Perspective, Population studies, Volume 43, Number 3, november 1989. 45 ANEXO Cuadro A1 Población de 65 y 55 años y más de edad por situación conyugal, según sexo y grupos de edades. Total país 1996 Sexo y grupos de edades Situación conyugal Total Unido Casado Divorciado Separado Viudo Soltero Total 65+ 404.843 13.375 185.340 17.875 6.822 135.616 45.815 Hombres 65-74 75-84 85-94 95+ 165.942 106.401 47.683 11.103 755 7.448 5.453 1.686 278 31 109.549 73.610 30.311 5.393 235 6.028 4.382 1.397 235 14 3.339 2.399 783 149 8 20.852 8.319 8.339 3.860 334 18.726 12.238 5.167 1.188 133 Mujeres 65-74 75-84 85-94 95+ 238.901 135.000 77.811 24.087 2.003 5.927 4.177 1.462 261 27 75.791 56.841 16.867 1.966 117 11.847 8.214 2.978 614 41 3.483 2.680 681 115 7 114.764 49.160 46.300 17.822 1.482 27.089 13.928 9.523 3.309 329 Total 55+ 696.613 31.983 368.997 37.222 15.659 167.276 75.476 Hombres 55-64 65+ 302.740 136.798 165.942 18.203 10.755 7.448 204.550 95.001 109.549 12.966 6.938 6.028 6.956 3.617 3.339 25.386 4.534 20.852 34.679 15.953 18.726 Mujeres 55-64 65+ 393.873 154.972 238.901 13.780 7.853 5.927 164.447 88.656 75.791 24.256 12.409 11.847 8.703 5.220 3.483 141.890 27.126 114.764 40.797 13.708 27.089 Fuente: CEPAL, Oficina de Montevideo, en base a INE, VII Censo General de Población, III de Hogares y V de Viviendas, diciembre de 1997. 47 Cuadro A2 Población de 65 y 55 años y más de edad por situación conyugal, según sexo y grupos de edades. País urbano 1996 Sexo y grupos de edades Situación conyugal Total Unido Casado Divorciado Total 65+ 373.893 12.057 170.134 16.953 Hombres 65-74 75-84 85-94 95+ 148.110 94.289 42.954 10.163 704 6.669 4.879 1.512 250 28 99.784 66.718 27.833 5.010 223 Mujeres 65-74 75-84 85-94 95+ 225.783 127.099 73.854 22.945 1.885 5.388 3.789 1.338 236 25 Total 55+ 635.796 Hombres 55-64 65+ Mujeres 55-64 65+ Separado Viudo Soltero 6.317 128.176 40.256 5.344 3.871 1.243 217 13 2.971 2.141 693 129 8 18.854 7.446 7.551 3.545 312 14.488 9.234 4.122 1.012 120 70.350 52.670 15.731 1.845 104 11.609 8.058 2.912 598 41 3.346 2.575 651 115 5 109.322 46.804 44.143 16.971 1.404 25.768 13.203 9.079 3.180 306 28.672 335.006 35.212 14.556 157.851 64.499 266.404 118.294 148.110 16.161 9.492 6.669 184.022 84.238 99.784 11.419 6.075 5.344 6.181 3.210 2.971 22.855 4.001 18.854 25.766 11.278 14.488 369.392 143.609 225.783 12.511 7.123 5.388 150.984 80.634 70.350 23.793 12.184 11.609 8.375 5.029 3.346 134.996 25.674 109.322 38.733 12.965 25.768 Fuente: CEPAL, Oficina de Montevideo, en base a INE, VII Censo General de Población, III de Hogares y V de Viviendas, diciembre de 1997. 48 Cuadro A3 Población de 65 y 55 años y más de edad por situación conyugal, según sexo y grupos de edades. País rural 1996 Sexo y grupos de edades Situación conyugal Total Unido Casado Divorciado Total 65+ 30.950 1.318 15.206 922 Hombres 65-74 75-84 85-94 95+ 17.832 12.112 4.729 940 51 779 574 174 28 3 9.765 6.892 2.478 383 12 Mujeres 65-74 75-84 85-94 95+ 13.118 7.901 3.957 1.142 118 539 388 124 25 2 Total 55+ 60.817 Hombres 55-64 65+ Mujeres 55-64 65+ Separado Viudo Soltero 505 7.440 5.559 684 511 154 18 1 368 258 90 20 0 1.998 873 788 315 22 4.238 3.004 1.045 176 13 5.441 4.171 1.136 121 13 238 156 66 16 0 137 105 30 0 2 5.442 2.356 2.157 851 78 1.321 725 444 129 23 3.311 33.991 2.010 1.103 9.425 10.977 36.336 18.504 17.832 2.042 1.263 779 20.528 10.763 9.765 1.547 863 684 775 407 368 2.531 533 1.998 8.913 4.675 4.238 24.481 11.363 13.118 1.269 730 539 13.463 8.022 5.441 463 225 238 328 191 137 6.894 1.452 5.442 2.064 743 1.321 Fuente: CEPAL, Oficina de Montevideo, en base a INE, VII Censo General de Población, III de Hogares y V de Viviendas, diciembre de 1997. 49 Cuadro A4 Población de 65 años y más, por principal cobertura total de salud, según área y sexo. Año 1996 Área y sexo Total M.S.P. Mutualista Sanidad militar Total país Total Hombres Mujeres 404.843 165.942 238.901 118.302 50.500 67.802 240.983 92.837 148.146 Área urbana Total Hombres Mujeres 373.893 148.110 225.783 105.463 43.112 62.351 30.950 17.832 13.118 12.839 7.388 5.451 Área rural Total Hombres Mujeres Sanidad policial Otros Sin cobertura 8.892 3.992 4.900 5.764 2.287 3.477 4.735 2.680 2.055 23.410 12.492 10.918 2.757 1.154 1.603 227.914 85.846 142.068 8.646 3.845 4.801 5.619 2.218 3.401 4.436 2.477 1.959 19.337 9.632 9.705 2.478 980 1.498 13.069 6.991 6.078 246 147 99 145 69 76 299 203 96 4.073 2.860 1.213 279 174 105 Ignorado Fuente: CEPAL, Oficina de Montevideo, en base a INE, VII Censo General de Población, III de Hogares y V de Viviendas, diciembre de 1997. 50 Cuadro A5 Población de 55 años y más, por principal cobertura total de salud, según área y grupos de edades. Año 1996 Área y edades Total M.S.P. Mutualista Sanidad militar Sanidad policial Otros Sin cobertura Total país 55-64 65-79 80+ 696.613 291.770 316.723 88.120 191.057 72.755 91.929 26.373 414.754 173.771 187.927 53.056 17.476 8.584 7.309 1.583 10.749 4.985 4.709 1.055 8.796 4.061 3.811 924 49.239 25.829 19.043 4.367 4.542 1.785 1.995 762 Urbano 55-64 65-79 80+ 635.796 261.903 291.222 82.671 169.616 64.153 81.546 23.917 386.058 158.144 177.023 50.891 16.924 8.278 7.094 1.552 10.460 4.841 4.589 1.030 8.012 3.576 3.568 868 40.703 21.366 15.625 3.712 4.023 1.545 1.777 701 Rural 55-64 65-79 80+ 60.817 29.867 25.501 5.449 21.441 8.602 10.383 2.456 28.696 15.627 10.904 2.165 552 306 215 31 289 144 120 25 784 485 243 56 8.536 4.463 3.418 655 519 240 218 61 Ignorado Fuente: CEPAL, Oficina de Montevideo, en base a INE, VII Censo General de Población, III de Hogares y V de Viviendas, diciembre de 1997. 51 Cuadro A6 Principales causas de muerte de la población de 55-64 y 65 años y más de edad en los años 1982 y 1996 (9a. Revisión) 1996 Causas Total 1982 Todas las edades 55-64 65+ 31.110 3.906 Enfermedades del aparato circulatorio (25-30) 11.178 Tumores malignos (08-14) 7.197 Diabetes Mellitus (181) 632 Trastornos mentales (21) 791 Neumonía (321) 909 Bronquitis Enfisema y Asma (323) 311 Accidentes y efectos adversos (E47-E53) 1.609 Síntomas y estados mal definidos (46) 2.050 Todas las edades 55-64 65+ 21.999 143 27.186 3.935 17.205 186 1.157 9.265 45 11.042 1.348 4.132 81 1.343 4.858 28 6.010 1.280 3.592 28 94 502 2 647 114 475 2 32 717 3 143 10 122 4 69 692 2 525 30 376 8 45 208 4 427 63 279 2 183 520 10 1.259 145 348 11 283 1.405 15 1.770 314 972 21 Ignorado Ignorado Fuente: CEPAL, Oficina de Montevideo, en base a MSP/División Estadística, Mortalidad general e infantil por causa, sexo y edad, 1982 y 1996. 52