Joven de 26 años trasplantado de médula ósea. Resultado de una

ANATOMOCLÍNICO
Joven de 26 años trasplantado de médula ósea. Resultado de una
autopsia.
Historia Clínica
evolución. Al ingreso su medicación era: valganciclovir
900mgr.c/12 hs, espironolactona 25 mgr/dia, carvedilol
6,25 mgr.c/12 hs, loperamida, tacrolimus, voriconazol
100 mgr.c/12 hs, y enalapril 2,5 mgr./dia. Ingresa a sala
común. Un laboratorio informó : Na 142, K1.9,Cl 110,
Calcio 8,4,Mg 0.3, Creatinina 1.03 (previa 0,5), urea 36,
GB2.900, Hb 11.21,Htc. 32.84, plaquetas 73.270, FAL
645, LDH 437, PCR 2,GOT 57, GPT 276, GGT 582,
FK-10.1. Recibió metilprednisolona 2 mgr/kgr, presentó
como complicación otitis media izquierda y mastoiditis
izquierda. Un nuevo laboratorio informó: GB 400, Hb
8.8, Htc 25, plaquetas 29.100.Recibió múltiples
trasfusiones por pancitopenia progresiva. Permaneció
internado por 23 días, con deterioro progresivo del
aparato respiratorio, con progresión de disnea hasta
grado IV, desaturación y requerimiento de BPAP en sala.
Un laboratorio informó retro y hemocultivo positivos
para E. coli BLEE, galactomanano negativo, GB 1.100,
Hb 9.9, Htc 27.8, plaquetas 20.000, GOT17, GPT 17,
GGT 144, FAL 194, LDH 634, Bil D .20, BilI 0.62, Bil
T 1,82., gases: 7.45/35/23.7/0.6/46, ac. Láctico 2. Una
TAC de tórax evidenció: extensos infiltrados alveolares
en "parches" en ambos pulmones, algunos en vidrio
esmerilado, voluminosas bullas de enfisema tipo
centrolobulillar en ambos lóbulos superiores, pequeño
derrame pleural izquierdo, La exploración del abdomen
superior reveló extensa neumatosis colónica y neumoretroperitoneo. Por mala evolución se decide paso a UTI.
Ingresa
a
UTI,
taquicárdico,
taquipneico,
hemodinámicamente inestable, con mala mecánica
respiratoria, Sat O2 90% (Fio2 1,0), por lo que se decide
intubación OT y uso de drogas vasoactivas. Un
laboratorio informó: GB 7.200, Hb 7.4, Htc 22.5,
Plaquetas 11.000, gases 7.29/52/24.2/-2.5/79, ac.
Láctico 1.6, Na 142, K5.6, Cl 108. Recibió tratamiento
antibiótico con colistin + tigerciclina, aciclovir,
meropenem, y bactrin, como así también múltiples
transfusiones. Permaneció en UTI durante 7 días, con
requerimiento de ARM desde el ingreso, junto con
drogas vasoactivas sin mejoría. Se constató el óbito del
paciente 30 días después del ingreso.
Paciente de 26 años de edad ingresó al hospital por
diarrea de 10 días de evolución. Tenía antecedentes de
Leucemia Linfoblástica Aguda precursora
B
diagnosticada en mayo del 2006. En ese momento,
recibió tratamiento de inducción con quimioterapia
según protocolo GATLA 2000. Presentó, como
complicación secundaria a quimioterapia, aspergilosis
pulmonar invasiva, que requirió lobectomía superior de
pulmón derecho, IC con caída de la FE, neutropenia
febril, sepsis y requerimiento de cuidados en UTI por
cuatro días, con buena evolución, quedando medicado
con voriconazol por un año, luego se rotó a itraconazol.
Sin lograr remisión, se decidió realizar quimioterapia de
1
reinducción con protocolo FLAG-Ida . Una punción de
médula ósea posterior
evidenció: remisión
hematológica. Se realizó segundo ciclo de FLAG-Ida.
Posteriormente continuó con tratamiento de
mantenimiento con protocolo GATLA 2000 hasta
septiembre del 2008. Tres meses posteriores, presentó
recaída de la enfermedad, por lo que recibió FLAG-Ida
y reinició voriconazol. Cursando el día 18 de
quimioterapia, presentó reactivación de aspergilosis
pulmonar. Una TAC de tórax informó: lesiones
fibrocicatrizales en ambas bases pulmonares,
particularmente del lado derecho, en donde además se
objetivó engrosamiento pleural residual. Se observaron
pequeños infiltrados alveolares "acinares" en campo
medio de ambos pulmones y en el superior izquierdo. Un
laboratorio mostró galactomanano (+). Se agregó
anfotericina, con buena respuesta a tratamiento. Sin
remisión hematológica, se decidió realizar ICE 2,
quedando en aplasia sin evidencia de blastos. Se realizó
trasplante de médula ósea, alogénico no relacionado no
mieloablativo, en febrero 2009. Posterior al trasplante,
presentó como complicación GVH cutánea e intestinal
confirmado por biopsia intestinal, con IRA secundaria,
CMV intestinal, diagnosticado por PCR (+) en tejido, y
negativa en suero plasmático, por lo que inició
ganciclovir ev. Una punción de médula ósea, al día 100
pos-trasplante evidenció: quimerismo 100% donante,
ERM (-)(3).Cursando el día 110 pos trasplante, el
paciente ingresó al hospital por diarrea de 10 días de
1
2
3
FLAG-Ida: Fludarabina,Idarrubicina,citarabin+ fil gastin 3- Enfermedad Residual Minima.
ICE: Ifosfamida,carboplatino en infusión continua, etopósido
Enfermedad Residual Minima.
19
TRASPLANTADO DE MÉDULA ÓSEA
Presentación y discusión del caso
formando un cuadro de mastoiditis.
Se han seleccionado los cortes más representativos
de una Tomografía Computada realizada en diciembre
del 2008. Esto que vemos en el segmento anterior del
lóbulo superior derecho son restos cicatrizales por una
lesión de antigua lobectomía producida 2 años antes.
Una nueva Tomografía Computada que hacemos en
Julio, estando el paciente internado, muestra lesiones,
infiltrados alveolares en parches, bastante críticos desde
el punto de vista imagenológico. Por supuesto, nosotros
no podemos saber de qué se trata. También, se
evidencian infiltrados de tipo alveolar más
consolidativos.
Lo que nosotros notamos en la Tomografía
Computada es una pequeña lesión nodular, otras lesiones
de menores dimensiones y pequeño engrosamiento
pleural en la base pulmonar derecha que interpretamos
como de tipo residual. Nos queda la incógnita de saber
de qué se tratan estas lesiones.
En esta Tomografía del mismo día, el paciente estaba
con sepsis. En los cortes tomográficos del abdomen
superior constatamos la presencia de un signo, muy poco
frecuente (pero en alguna circunstancia puede ser de
carácter ominoso) que es la neumatosis de colon.
En febrero el paciente, estando en quimioterapia,
presenta fiebre y disnea, luego se le hizo una nueva
Tomografía Computada y nos encontramos con estos
infiltrados del espacio aéreo, infiltrados alveolares,
propiamente dichos, acompañados de otras lesiones que
definimos como en vidrio esmerilado, es decir, lesiones
nodulares consolidativas, confluentes y este vidrio
esmerilad alrededor.
Acá, vemos el intestino grueso, el colon transverso
que esta sería su pared, que tiene disección submucosa
por aire. Este es un cuadro bastante típico
imagenológicamente de neumatosis colónica.
Para organizarnos un poco en cuanto al caso,
presentamos un chico que a los 22 o 23 años se le
diagnostica una leucemia mieloblástica aguda, el cual
aparentemente no logra remisión con el protocolo que se
le hizo, era un riesgo estándar que no reaccionó bien a la
fase de inducción, o sea, a la quimioterapia, por lo que
tuvo que pasar al alto riesgo por lo que entiendo, según
datos que recibí, de quimioterapia un poco más
intensiva.
En un control en junio, el paciente consulta porque
estaba con diarrea, entonces hacemos una nueva
Tomografía Computada. En esta última, no encontramos
absolutamente ningún tipo de lesión significativa. Estas
son las dos imágenes más representativas de todo el
estudio pero, en realidad, no se evidenció nada
significativo.
En esa inducción presentó una complicación que si
bien puede pasar en los inmunosuprimidos; una
aspergilosis pulmunar invasiva tampoco es algo tan
frecuente en un tratamiento por leucemia, o sea, es algo
que llama la atención en ese momento.
Luego, el paciente se internó. Pasados 20 días de esta
última internación, el día 23/06, el paciente comienza
con disnea. Se decidió hacer una Tomografía Computada
en inspiración y espiración para ver si existe algún tipo
de compromiso aéreo. Las imágenes no son muy
decidoras. Están un poco oscuras.
El paciente después se hace el tratamiento que estaba
indicado en ese momento, que es recibir antimicóticos y
hacer la resección quirúrgica del lóbulo pulmonar
comprometido.
Se puede apreciar que el lóbulo inferior tiene una
densidad un poco mayor que la del segmento del lóbulo
medio que está al lado. Encontramos áreas de mayor
densidad con áreas de menor densidad. En las imágenes
de los cortes inferiores en la base del pulmón izquierdo
aparecen además, infiltrados alveolares en parches.
Entonces, en esta Tomografía Computada tenemos
evidencias de que hay trastornos de ventilación e
infiltrados aéreos.
Me contaba recién el Dr. Caeiro que el paciente
después de la quimioterapia de alto riesgo, que es un
esquema muy potente y riesgoso, queda en remisión.
Al paciente en esta ocasión, por el alto riesgo que
tenía, estaba indicado llevarlo a un transplante de
médula. El paciente no accede a esa última indicación y
se continúa con el mantenimiento y queda en control.
El paciente presentó también, estando bajo
medicación, un cuadro de otitis por lo cual se hace una
nueva Tomografía Computada. El oído medio se
encuentra ocupado en la caja del tímpano con secreción.
Ocupando también toda la mastoides izquierda,
Hace una recaída en el 2008, al año y medio de
recibir el diagnóstico inicial, por lo cual se vuelve a
intentar esa quimioterapia que había dado resultado. En
20
Experiencia Médica - Vol 27 - Nº 1 - 2009
ese momento, se reactiva la aspergilosis, con
galactomanano positivo y se trata con anfotericina B.
Cuando se repitió esa quimioterapia, no se logró
remisión y no quedaban muchas opciones efectivas de
quimioterapia así que se hizo un esquema llamado "Ice",
que lleva ifosfamida, carboplatino y etopósido, que es
bastante agresivo también. Se logra dejarlo sin
enfermedad y se le propone un trasplante. El transplante
que se le hace es un transplante no mieloablativo, que si
bien no sería lo ideal, creo que se podría hacer porque
por las comorbilidades del paciente, había tenido
insuficiencia cardiaca, tenía Aspergilus, seguramente la
capacidad respiratoria funcional de él estaba alterada,
entonces se trató de buscar algo que con drogas de
acondicionamiento sea lo menos agresivo posible.
con alteraciones en la pigmentación, al tracto digestivo,
afectando en esófago.
La parte pulmonar se puede ver afectada por una
bronquiolitis obliterante.
El chico empezó diez días antes de venir, vino el día
110 postransplante o sea que si nos atenemos a los días
para diferenciar la enfermedad, estamos justo al límite.
Así que en los días post transplante se habla de
mortalidad postransplante hasta el día 100, por eso
recalco que estaba al límite porque puede haber una
especie de solapamiento entre las enfermedades que uno
pueda pensar. Uno puede encarar el caso de muchas
formas, podría ponerse a ver qué puede ocurrir en el día
100 post transplante, que sería una buena aproximación,
las complicaciones son las que estábamos mencionando,
la enfermedad injerto vs. huesped que él ya tenía. Estaba
con inmunosupresión en un buen rango. Y tenía
profilaxis para Aspergilus con voriconazol. Además
recibía valganciclovir por el tema del CMV intestinal
que había tenido.
Y tiene la particularidad ese tipo de transplante de
buscar o favorecer lo que se llama efecto injerto vs.
Tumor. Con un tratamiento no mieloablativo, donde la
quimioterapia no es tan intensiva, uno no pretende
erradicar o reafirmar con quimioterapia la desaparición
de la enfermedad pero se busca un efecto inmunológico
que las células del donante , los Linfocitos T hagan una
especie de ataque a la enfermedad que pueda quedar.
¿Qué pienso yo de esto? El chico viene con esa
diarrea, que me parece que es el síntoma y signo inicial.
No sé las características, si era acuosa o mucopururenta
pero aparentemente era una diarrea importante. Después
presenta pancitopenia con un toque hepático, leve
aumento de las transaminasas y con FAL elevada.
Eso generalmente en un transplante no mieloablativo
genera el desarrollo de una enfermedad injerto vs.
huésped que es lo que no hay: enfermedad injerto vs.
tumor, sino hay injerto vs. huésped, como que van de la
mano.
La bilirrubina estaba normal pero aún con eso podría
haber un compromiso hepático
El paciente presentó enfermedad injerto vs. huésped
aguda cutánea e intestinal. Calculo que ha sido una
enfermedad injerto vs. huésped importante, ya que hizo
una insuficiencia renal aguda secundaria a la
deshidratación porque el GVH intestinal se mide por la
cantidad de deposiciones que tiene, la diarrea.
En un momento, si bien la creatinina estaba dentro de
lo normal, aumentó bastante, casi se duplicó, o sea, que
o estaba deshidratado o había alteración renal, por los
gases que tenemos en un momento (aclaro que se va
empeorando la parte respiratoria a medida que se va
internando). No llegó con una clínica netamente
respiratoria pero en el transcurso de la internación entró
en insuficiencia respiratoria, teniendo una PAFI menor a
200.
Para agregar a esto, el paciente presentó una
complicación de viral intestinal, lo cual complicó más
aún las cosas y para mí han sido datos importantes.
La enfermedad injerto vs. huésped generalmente se
divide en aguda y crónica. Eso ha cambiado un poco,
pero clásicamente hasta el día 100 post transplante se
consideraba una enfermedad injerto vs. huésped aguda,
de un tipo de mecanismo fisiopatogénico y de efecto. Y
después del día 100 la enfermedad es crónica.
Y después paso a UTI por el compromiso respiratorio
más que nada.
Qué pienso yo? Aparte de los datos que tenemos de
hemocultivos positivos para Escherichia Coli productora
de beta lactamasas de efecto extendido.
Eso está cambiando porque la presentación
generalmente es aguda, con afectación cutánea, hepática
o gastrointestinal. La forma crónica se comporta,
muchas veces, como una enfermedad autoinmune, tipo
síndrome de Llorens o que generalmente afecta a la piel
A mí me parece que hay varias patologías. Voy a
hablar de las más probables para mí.
La enfermedad injerto vs. huésped crónica no lo
21
TRASPLANTADO DE MÉDULA ÓSEA
podemos obviar porque está en el período para hacerlo y
el ya había hecho la forma aguda. Y es muy probable por
el tipo de transplante que tenía que lo haya hecho. No sé
el tipo del donante que fue, porque al ser ya un donante
no relacionado aumenta el riesgo de presentar esta
enfermedad injerto vs. huésped, más si es mujer.
Tenemos un donante femenino que le da a un receptor
masculino entonces hay más riesgo de tener esta
enfermedad. O sea, que tendríamos la diarrea que podría
explicarlo. No es diagnóstico de la enfermedad injerto
vs. huésped, pero podría sumar puntos. Lo que pasa
después con el aparato respiratorio, uno lo podría
sospechar como parte de la enfermedad injerto vs.
huésped crónica.
Otra cosa que no descartaría es una colitis
pseudomembranosa. Si bien no venía con antibióticos,
también se puede presentar en pacientes neoplásicos con
mucha quimioterapia, porque se altera la flora. Estuvo
internado mucho tiempo, puede haber estado colonizado
y en algún momento en que la inmunidad se alteró,
favorecer a que tenga la colitis pseudomembranosa.
Aunque no me explicaría las afectaciones pulmonares.
Una cosa, que si bien sería medio raro por la
afectación digestiva, sería neumonía por pneumocystis
Carini porque el paciente está en riesgo de presentarlo a
esta altura del transplante. No vi que estuviera con
Bactrin, a veces se espera por la recuperación
hematológica, el paciente no se puede poner dosis
inmediatamente, aún así a veces estando con Bactrin
pueden hacerlo. La afectación por pneumocystis Carini
en un inmunosuprimido así se puede comportar, puede
dar imágenes raras y afectar también al aparato digestivo
y ocasionar estas imágenes que se ven.
Supongo era HIV negativo porque entró en el
protocolo GATLA, siendo esto uno de los requisitos. No
sé si después adquirió el virus, pero aquí no se menciona
nada de esto.
De todas formas es un paciente inmunosuprimido,
qué quiero decir con esto? Que el abanico de
posibilidades es enorme. Yo les voy a nombrar las que
creo más probables.
Podría ser más de una cosa también, podría tener una
microbacteria. Hasta podría tener 2 o 3 cosas, porque
hay veces que en las biopsias intestinales se descubre
que había Aspergilus, enfermedad injerto vs huésped y
citomegalovirus.
Al Aspergilus, lo tuvo en el año 2006, es muy difícil
que se erradique del todo. Quedó con profilaxis, pero lo
volvió a hacer en la reinducción de quimioterapia, fue
otra complicación. Si bien la forma de presentación
esperable en él hubiera sido algo respiratorio de entrada,
uno no podía descartar que fuera Aspergilus ya que
incluso puede afectar la parte intestinal. El
citomegalovirus, él tenía serología negativa y se
transplantó de un donante que tenía IgG positivo, o sea,
tenía el citomegalovirus.
De todo lo que nombré yo le doy mucha relevancia a
las imágenes digestivas y me quedaría con el diagnóstico
de esas 3 o de las 3 juntas, o sea, la enfermedad injerto
vs. huésped, el citomegalovirus y la Aspergilosis.
Obviamente, sabiendo que puede haber más cosas. Me
parece que por los antecedentes había que darle
importancia a eso.
Por la evolución del paciente, no sé si algún test que
no se hizo hubiera cambiado el final porque fue algo
fulminante. Era un chico de mal pronóstico de entrada.
Es una patología muy embromada que se comportó así.
Desarrolló el citomegalovirus intestinal, que se trató
con aciclovir y tuvo muy buena respuesta pero
obviamente debió quedar una profilaxis, por eso estaba
con valganciclovir. Estaba con una profilaxis excelente
para eso, pero no da 100 % de seguridad que no se vaya
a reactivar el citomegalovirus, así que es un cosa en la
que yo también pensaría, intestinal o en la parte
respiratoria también, no sé si con las lesiones que vimos
en la TAC pero si puede dar algo muy interesante en la
neumatosis colónica. Puede hacer úlcera y eso hacer los
quistes que se ven en la mucosa, en la submucosa y eso
puede perforarse y dar neumoperitoneo. No sé si el
neumoretroperitoneo, por la anatomía también podría
haber tenido en el duodeno y otras partes del tubo
digestivo y favorecer esas imágenes de aire en el
retroperitoneo. Por más que el galactomano haya sido
negativo al Aspergilus no lo descarta de ninguna manera.
Anátomo clínico
Como biopsias previas, tenía una de médula ósea en
el año 2006 donde se evidencia una infiltración de
misma blastos. Esta es la foto de un cilindro óseo, estas
son trabéculas óseas, y lo que hay entre ellas es la
infiltración por blastos. La médula no suele verse tan
densa. Es hipercelular, y a mayor aumento, se observan
células de escaso citoplasma, con núcleos redondos y
azules. Además están adosadas unas a otras,
correspondiendo a blastos. Posteriormente tiene dos
biopsias, un lavado bronquioalveolar y una biopsia
transbronquial donde no se evidencia patología
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Experiencia Médica - Vol 27 - Nº 1 - 2009
infecciosa. Al año presenta una nueva biopsia
transbronquial donde no se evidencia patología
infecciosa. Y posteriomente, ante una nueva biopsia
transbronquial, se evidencia un pequeño conglomerado
que se vincula a Aspergilus. Esta es la biopsia pulmonar,
donde vemos a mayor aumento, la presencia de
estructuras alargadas, eosinófilas, que se refuerzan con
la tinción de PAS y que son vinculables a Aspergilosis.
Por lo tanto, el mismo año se le hizo una lobectomía
superior derecha. En esa lobectomía se evidenció una
cavidad, cuya pared se encuentra reemplazando el
parénquima pulmonar. Vemos que dicha pared se
encuentra constituida por fibrosis, infiltrado
inflamatorio, necrosis y hemorragia. Se ve parte del
parénquima que está colapsado, la pared de la cavidad y
su luz, donde había polimorfonucleares neutrófilos,
fibrina y, con las tinciones de PAS y metenamina plata,
se evidencian mejor estas estructuras que en parte son
redondeadas, algunas alargadas, que se tabican en 45 º y
que son vinculables a Aspergilosis y la lesión cavitada a
un Aspergiloma. Posteriormente, en el año 2007 se le
hace biopsia de médula ósea donde hay una hiperplasia
mieloide joven, no hay evidencia de infiltración por
blastos pero recae en el año 20008 con nueva biopsia de
médula ósea donde se ve infiltración difusa por blastos,
donde vemos una imagen similar a la mostrada
anteriormente.
polimorfonucleares neutrófilos que migraban hacia el
epitelio glandular. Además había glándulas con células
apoptóticas. Los hallazgos en conjunto se vinculan a
enfermedad injerto vs. huésped.
En la biopsia de colon no encontramos signos que
nos indicaran efecto citopático viral por
citomegalovirus.
La autopsia nº 8 fue parcial, correspondiendo a un
block cardiopulmonar. Esta es una foto in situ para
demostrar que el pulmón derecho estaba sumamente
adherido a la pared costal debido a la resección
quirúrgica previa que había tenido.
Este es el block cardiopulmonar, donde llama la
atención el tamaño del pulmón derecho. Esto es en
fresco posterior a la evisceración y esto es el block
fijado, donde podemos ver que la serosa es de aspecto
despulido, tiene áreas más opacas y la pleura del lado
derecho es más irregular debido a las adherencias a la
pared costal. Con esta foto, quiero mostrar la superficie
del pulmón derecho, tan irregular. Podemos observar el
bronquio y los vasos del hilio, que estaban libres, sin
evidencias de tromboembolismo pulmonar y lo que tenía
a nivel de la apertura del árbol bronquial es este
contenido hemático en el interior de la luz. Al corte, el
parénquima pulmonar presentaba aspecto heterogéneo,
con moco luces bronquiales, moco con aspecto en parte
hemorrágico y áreas más firmes parduzcas, otras
congestivas hemorrágicas. Acá vemos con mayor detalle
el moco en la luz bronquial. Del lado izquierdo se
evidenció lo mismo. No había lesiones nodulares ni bien
definidas.
Ese año se le realizó una biopsia de piel, posterior al
transplante de médula ósea, que evidencia hallazgos
vinculables a enfermedad injerto vs. huésped grado 1.
Esta es la biopsia de piel, se ve epidermis con leve
hiperqueratosis, leve fibrosis en la dermis y a mayor
aumento vemos que hay degeneración vacuolar de la
basal, un infiltrado inflamatorio con leucocitos con
exocitosis. Además se evidencia un queratinocito en este
sector que es una célula epidérmica apoptópica. Estos
hallazgos se vinculan a enfermedad injerto vs. huésped
cutánea, dentro del contexto clínico.
Microscópicamente tenía el 90 % de los alveolos
ocupados por hemorragia intraalveolar, donde se
observa glóbulos rojos en la luz de los alveolos y edema,
líquido en las luces alveolares. A mayor aumento se ven
con mayor detalle que están prácticamente todos los
alveolos ocupados. No había signos de exudado
fibrinoleucocitario, sino que eran glóbulos rojos y
edema, además de áreas de macrófagos con
hemosiderina que hablaban de una hemorragia pulmonar
previa, antigua pero predominaba la hemorragia
pulmonar reciente. Acompañando esto, encontramos
estas zonas de refuerzo de la pared alveolar, bien hialinas
que con PAS se ve mejor. Revisten las paredes alveolares
y son vinculables a membranas hialinas, indicando daño
alveolar difuso. Además tenía hiperplasia de neumocitos
tipo 2, que viene a ser la parte de una etapa siguiente a la
de membranas hialinas. Tenemos una etapa exudativa y
la hiperplasia de los neumocitos tipo 2 ya era la etapa de
proliferación o de organización, o sea que tiene un
Finalmente la última biopsia fue de colon, donde se
constatan hallazgos vinculables a enfermedad injerto vs.
huésped grado 1 y una fisura en actividad.
Estas son las biopsias tomadas por una endoscopía de
colon. Vemos mucosa colónica, esto es parte de la
muscular de la mucosa. Lo que vemos en primer lugar es
esta solución de continuidad, que corresponde a una
fisura, que tiene tejido de granulación en su pared y está
siendo reepitelizada. Éstas son células epiteliales que se
van regenerando para cubrir la solución de continuidad.
Además, había edema y áreas de extravasación
eritrocitaria en la lámina propia. Si vemos, el infiltrado
no es lo que más llama la atención, pero había algunos
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TRASPLANTADO DE MÉDULA ÓSEA
tiempo de evolución por lo menos de 7 días. Además,
vemos macrófagos en la luz alveolar, lo que habla de un
fenómeno reparador que se está poniendo en marcha.
Acompañando esto, tenía un infarto, una lesión de
necrosis hemorragica en el pulmón derecho y había, en
las luces vasculares, trombos hialinos que ocupaban la
luz. Hablamos de un infarto pulmonar con
microtrombosis pulmonar bilateral que puede
relacionarse al daño alveolar difuso. Y tenía zonas de
aspecto fibroso. Es lo que llamamos BOOP o
bronquiolitis obliterante con neumonía organizativa. Son
lesiones como polipoides, que ocupan las luces de los
alveolos y bronquiolos terminales y que están
constituidas por tejido fibroconectivo o fibroblastos que
empiezan a proliferar y a depositar colágeno.
onduladas, con pérdida de estriaciones. Acá las vemos a
mayor aumento, donde observamos además un
incipiente infiltrado inflamatorio. Todo esto habla de una
isquemia miocárdica que lleva por lo menos de 3 a 6
horas. Tenía signos de hipertrofia muscular y fibrosis
subendocárdica. También, hipertrofia vascular que en
este caso, ambos hallazgos pueden vincularse como
efectos secundarios a drogas. Los ganglios mediastinales
tenían signos de antracosis pero llama la atención la
depleción linfocitaria de los mismos.
Esta es una foto de la médula ósea que tomamos de
la costilla, donde sólo se observa freno en la maduración
pero no recaída.
Finalmente, hicimos los diagnósticos que son los
siguientes:
Tenía múltiples lesiones a nivel pulmonar, siendo
vinculables a GVH por ser un transplantado de médula
ósea, pero es un término inespecífico porque puede
vincularse a efectos por drogas, infecciones o distress.
• Compromiso del 90% de los alvéolos pulmonares.
• Hemorragia intraalveolar difusa reciente con
hemorragia antigua focal.
• Daño alveolar difuso. Etapas I y II.
• Infarto pulmonar derecho con microtrombosis
bilateral.
• Bronquitis aguda focal.
• BOOP.
• Fibrosis subpleural e intersticial.
• Isquemia miocárdica incipiente.
• Cardiomegalia con hipertrofia biventricular.
• Fibrosis subendocárdica. Hipertrofia vascular.
• Depleción linfocitaria de ganglio linfáticos
mediastinales.
• Freno en la maduración en médula ósea.
• Esofagitis crónica moderada.
Con la técnica de Masson, se evidencia que es un
colágeno joven, las zonas azules son colágeno más
antiguo. Y vemos núcleos alargados de fibroblastos que
están produciendo colágeno. Esto tapones fibrosos
tienen en parte infiltrado inflamatorio y ocupan las luces
alveolares. La afectación en general es en parches, no es
difusa, suele conservarse la arquitectura pulmonar pero
con todo ese daño previo que tenía en este caso no se
cumple.
Además, tenía en la luz bronquial de los bronquios y
bronquiolos moco con fibrina, polimorfonucleares
neutrófilos y hemorragia.
No encontramos efecto citopático viral ni signos de
Aspergilosis pero la autopsia se realizó 10 días
posteriores a su ingreso a UTI, cuando él ya había
recibido todos los esquemas antibióticos y medicaciones
necesarias.
También tenía fibrosis subpleural e intersticial,
resaltada con la técnica de Masson. También presentaba
fibrosis perivascular, vinculable a efecto de drogas y
quimioterapia.
A nivel cardíaco, tenía un corazón grande, de 440
grs. El pericardio no presentaba lesiones a destacar. A la
apertura de las cavidades, lo que vimos fue el ventrículo
izquierdo de 22 mm de diámetro, era hipertrófico, con
válvulas sin lesiones. El ventrículo derecho tenía una
pared de . 11 mm de diámetro. Las arterias coronarias
eran permeables sin lesiones. Microscópicamente en
ambos ventrículos se observaban fibras miocárdicas
24
Experiencia Médica - Vol 27 - Nº 1 - 2009
Figura 1: Biopsia de médula ósea: Infiltración de
médula ósea por blastos (H/E)
Figura 2: Biopsia de pulmón: Aspergilus en luz de
cavidad pulmonar (Metenamina plata)
Figura 3: Autopsia: Pulmón con daño alveolar difuso
y hemorragia intraalveolar (H/E)
Figura 4: Autopsia: Pulmón con BOOP (H/E)
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