03:50:36 PM PROPUESTA SEGURO DEL

fr
w
t ñ . - ss T E i l A !
ffiffi
Para contenidos con cobertura proporcional
SuNRI-I-IANCE
cubiertos:Hurto, Incendio,Rayo,Explosiónde Calderaso Aparatos
Riesgos
VendaTornadoso
Huracanes,
de Gasde UsoDoméstico,
a Vapor,Explosión
SE,C;UROS
Humo, Incendio
de Terceros,
vales,Caídade Arboles,lmpactode Vehículos
Peaton¿l
Sarandi
620,
Tel: (598
2)9170505-,
Royal
& SunAlliance:
Edifkio
y
Dañospor Huelgay DañosMaliciosos,
Urlguay
CP I 1000.
[,4ontev¡deo,
F¿x:nt.150,
por Tumultoo AlborotosPopulares,
7 1i2
Av.t D Roosevelt
lf, P¿rada
delEste:
Punta
taída de Aeronavesy/o suspartes.El seguropropuestono entraráen vigen- Sucursal
1
04
Loc002,Te.:(59842)494822/F
aC,x.rPe2x 0t 1 0 0
(598
de RoyalSunAlliance. Sucursal
Te./F¿xt
72)361
55,C.P60000
F0r d¿1148,
Pausandú:
cia hastaseraprobadopor la Gerenciade Suscripción
73)39512,
C.P50000
Te.:(598
Av Bandengues298,
Sucural
Salto:
Muy lmportante
- f,,,,-^)i r m a d ac o n a c l a r a c i ódne f i r m a y f e c h ad e
p o r i a v o i s í r v a s ceo m p l e t a rl a p r e s e n t ep r o p u e s t ae, n l e t r ad e i m p r e n t ad e b i d a m e n t e
parte integrante de la póliza una vez
formará
presente
propuesta,
la
cual
firmada. Usted debeiá conse*ar una copia de la
y
cubiertos.Laspreguntasrealizadasen
no
que
eventos
los
riesgos
póliza
detallará
es
el
documento
la
5olo
y
emitida.
u."pi"¿"
p a r a n u e s t r od e p a r t a m e n t o
de suscripción.
l a p r e s e n t ep r o p u e s t as, o n d e v i t a l i m p o r t a n c i a
Solicitante
(1) Nombre:
2d'Apellido:
1 " ' .A p e l l i d o :
R U Co C . l
(2) RazónSocialde la EmPresa:
T i t u l a rd e l a P ó l i z a I n d i c a rs i e s n u m e r a l :
(1)I
(2)I
Teléfono:
Direcciónde cobro:
Fax:
Se solicitavigenciaPor:
U b i c a c i ó nd e l R i e s g o
C o n t e n i d og r a l .
S u m aa s e g u r a d a : $ / U $ S
lndique I lo que corresponda:
Total
Seguroa valor:L-JReposición
Pn a r c i a l
R
e
p
o
s
i
c
i
ó
n
U s oI n t e r n o
I n f o r m eC l e a r i n g
1. SU VIVIENDA
a . ¿ E so c u p a d as o l a m e n t ep o r U s t e d . ?
(Por "Usted" entendemosUsted,su cÓnyuge,
h i j o s ,p a d r e sy d e m á sf a m i l i a r e sq u e
n o r m a l m e n t ev i v e nc o n U d . )
E n c a s on e g a t i v o ,¿ e ss u v i v i e n d a
arrendadaa terceros?
¿ C u á le s s u o c u P a c i Ó n ?
b . ¿ E su t i l i z a d ap a r a c u a l q u i e ra c t i v i d a d
c o m e r c i aol P r o f e s i o n a l ?
E n c a s oa f i r m a t i v od e t a l l a r :
c.¿
-oE su n a v i v i e n d ad e f i n e s d e s e m a n a
vacaciones?
d . ¿ E s t ád e s h a b i t a d ad u r a n t e m á s
d e 3 0 d í a sc o n t i n u o se n e l a ñ o ?
5 i e s a s í ,i n d i q u ec u á n t o sd í a se n e l a ñ o .
Sí
nn
N" de Orden
Bl o c k
Sí
No
trn
trn
f . ¿ T i e n ep a r e d e sd e l a d r i l l o ,p i e d r au h o r m i g ó n ? n
g . ¿ T i e n et e c h o d e :
i) tejalplanchada,o losasde hormigóno cemento?
fibrocemento,tejaslmadera?
ii) hierrogalvanizado,
!
i i i )c u a l q u i eor t r o m a t e r i a l ?
E n c a s oa f i r m a t i v oe n i i ) Y i i i ) ,d e t a l l a rs e g u r i d a d e s :
n !
n n
i) alarma
de maderamachimbrada
ii) cielorraso
iii) reja
iv) otros
i . ¿ E s t áu b i c a d aa l l a d o d e c u a l q u i e rc u e r p o
d e a g u a t a l c o m o e l m a r ,u n l a g o o u n c a n a l ?
nn
tr n
n n
j. ¿Existed
n e n t r o d e l m i s m op r e d i o
o t r a sc o n s t r u c c i o n e s ?
¡
n
k . ¿ D e s e a na s e g u r a rl o s b i e n e sa l l í d e p o s i t a d o s ?
techos
Construcciónde paredes:
tr
tr
tr
tr
n
tr
trtr
n
n
n
n
tr
tr
n
h . ¿ S ee n c u e n t r al a v i v i e n d ae n b u e n a s
c o n d i c i o n eds e m a n t e n i m i e n t o ?
!
¿ E s t áp r o t e g i d ap o r u n a a l a r m ac o n t r a l a d r o n e s ?[
n
i ) ¿ T i e n em a n t e n i m i e n t o ?
i i ) F i r m ai n s t a l a d o r a
iii) ¿PoseeresPuestaa emPresa?
tr
No
tr
Aberturasexteriores:
D e f e n s a sd e l a m i s m a .
S u m aA s e g u r a d am á x i m ae n e s t el o c a l :
2. DETALLEDE BIENESASEGURIIDOS
informativas
y parafacilitarla estimación
(Estas
Eldetallede valoresproporcionadeltotal a asegurar.
cifrassonsolamente
no implicaaceptación
por partede la Compañía).
de losmismos
dospor el Asegurado
Mobiliario
R o p ad e c a b a l l e r o
A r t s .e l é c t r i c o d
s e l i m p i e z ay c o c i n a
Ropa de dama
A r t í c u l o sd e j a r d í n
R o p ad e n i ñ o
M á q u i n a sd e f o t o s y c i n e
Ropa de cama, mantelería,etc
Herramientas
C u a d r o sy o b j e t o sd e a r t e
Bi c i c l e t a s
V a r i o s( A l i m e n t o sb, e b i d a s )
s e il u m i n a c i ó n
A r t í c u l o se l é c t r i c o d
J o y a s( e n c o f r e )s e g ú nl i s t a d oa d j u n t o
A l f o m b r a s ,m o q u e t e s c, o r t i n a s
L o z a ,c r i s t a l e r í ac,u b i e r t o s
E q u i p o sd e a u d i o
T e l e v i s oyr v i d e o
SUB-TOTAL
PoRPERlTo.
a . C u a d r o sy o b j e t o sd e a r t e ( c o nv a l o r i n d i v i d u a sl u p e r i o ra U $ S2 5 0 )N O R E Q U I E RTEA S A C I Ó N
P O RP E R I T O .
) O NT A S A C I O N
b . C u a d r o sy o b j e t o sd e a r t e ( c o nv a l o r i n d i v i d u a sl u p e r i o ra l 1 Q o /doe l c a p i t a la s e g u r a d oC
c . C u a d r o sy o b j e t o sd e a r t e ( c o nv a l o r i n d i v i d u a sl u p e r i o ra U $ 5 1 . 0 0 0 )C O NT A S A C I ó NP O RP E R I T O .
VALOR
b
c
VALOR
VALOR
r l 3 % d e l v a l o ra s e g u r a d oI .n c l u i rt a m b i é nl o s
n e l o so b j e t o sf á c i l m e n t et r a n s p o r t a b l ecso n v a l o ri n d i v i d u asl u p e r i o a
d. Relaciód
ao
s ,s e a nc o m u n e se n u n a c a s ah a b i t a c i ó ne s t a b l e c i e n dvoa l o r e si n d i v i d u a l eesn l a r e l a c i ó n :
o b j e t o sq, u e p o r s u sc a r a c t e r í s t i c n
e . R e l a c i ó nd e l o s o b j e t o sa m p a r a d o sa V A L O RD E R E P O S I C I O N
Si f]
N o t-l
¿ D e s e aa s e g u r a rl a r o p a a v a l o r r e p o s i c i ó n ?
p
r
e
n
d
a
s
y
p
i
e
l
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D
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:
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C
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a
n
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o
e
l
v
a
l o r i n d i v i d u a sl u p e r el o s U $ S2 . 0 0 0s e d e b e r áp r e s e n t a rl a
¿Existen
c o r r e s p o n d i e n ttea s a c i ó n .
3 . Tipo de aberturas
Puertas (Exteriores)
l d e n t i fi c a c i o n
Tipo de puerta
C e r r a d u r ad e
puerta
Protecciónde
puena
C e r r a d u r ad e
protección
1
2
?
4
Ventanas
l d e n t i fi c a c i o n
C e r r a d u r ad e p r o t e c c i ó n
Protección
de vidriera
1
3
4
5
6
7
Banderolas
Dimensiones
aproximadas
l d e n t i fi c a c i o n
Altura desde
p i s oi n t e r i o r .
Alturadesde
p i s oe x t e r i o r
Claraboyas o lucernarios
D i m e n s i o n easp r o x i m a d a s
Altura
aproximada
Códigos a utilizar
Tipos de puerta
MaderaM
H¡erroH
A l u m i n i oA
V i d r i oV
MaderayvidrioM+V
HierroyvidrioH+V
AluminioyvidrioA+V
Otro (especificar)
Cerraduras
ComúnC
TipoYaleTY
Llavecilíndrica
tipo Papaiz
TP
DoblepaletaDP
Candado
CAN
PernoconchavetaP + Ch
Pasador
Pas
Travesaño
Trav.
Otro (especificar)
Protecciones
Rejafija RF
RejaMóvilRM
Cortinade enrollar
- De maderaCE-M
Cortinade enrollar
- De plástico
CE-PVC
Postigos
exterioresP EXT.
Postigos
interiores
P lNT.
Otro (especificar)
ldentificación:
Esimportanteanotaralgunapal a b r ao u e D e r m r t ian d i v i d u a l i z a r
Ej.:principal,
al frenla abertura.
te; al fondo;lateral;en PB;a patio interior;en depósito;a azotea.etc.
4. Con respecto a las secciones de cobertura que Ud. está eligiendo y a cualquier persona
gue normalmente resida con Ud. en su domicilio actual o en otra parte,
Sí
Fecha
No
fl n
a . ¿ H as u f r i d oa l g u n av e z a l g ú n s i n i e s t r o ?
A c o n s e c u e n c idae :
¿ C u á n t a vs e c e s ?
¿ E s t a b aa s e g u r a d o ?
Compañía
l m p o r t e d e l a sp é r d i d a sF
n
n
.......1......./.......
b . ¿ L eh a s i d o d e c l i n a d o c, a n c e l a d oo c o n d i c i o n a d o
algúnseguro?
¡ P o rq u é ? D e t a l l a r
Sí
No
¡¡
c. ¿Poseeotros seguros?
Compañía
r i e m b r od e s u f a m i l i a
d . ¿ U d .o c u a l q u i e m
q u e v i v e c o n U d . h a s i d o a l-g u n av e z
c b n d e n a d oo o r u n d e l i t o ?
5 i U d . h a m a r c a d oc u a l q u i e r ad e l o sc a s i l l e r o ns ,
i n d i q u ea c o n t i n u a c i ó nm a y o r e sd e t a l l e s .
¡
n
ntr
5. FORMA DE PAGO
!
oeoito Directo
I
Tarjetade crédito
!
eagoen oficinas
I
Eancario
Depósito
I
Cobrador
!
noitau
C a n t i d a dd e c u o t a s :
Q u e d ac o n v e n i d oq u e e l p a g o d e l a 1 uc u o t a s e e f e c t u a r ád e n t r o d e l o s 3 0 d í a ss i g u i e n t e sa l a f e c h ad e e m i s i ó nd e l d o c u n n c a s od e s i n i e s t r o .
m e n t o . E l i n c u m p l i m i e n t od e e s t ac o n d i c i ó nh a r á p e r d e ra l A s e g u r a d ot o d o d e r e c h oa r e c l a m a c i ó e
6. RETICENCIA DEL ASEGURADO: (MUY IMPORTANTE)
L a sf a l s a sd e c l a r a c i o n eys r e t i c e n c i ai m p u t a b l ea d o l o o m e r a n e g l i g e n c i ae n q u e i n c u r r ae l A s e g u r a d oa l f o r m u l a r l a s o l i c i t u d o d u r a n t e l a v i g e n c i ad e l a p ó l i z a ,q u e i n d u z c a ne n e r r o r a l A s e g u r a d o sr o b r el a c a l i f i c a c i ó yn / o d e t e r m i n a c i ó nd e l o s
r i e s g o sh a c e nn u l o e l s e g u r o ,p e r d i é n d o s e l d e r e c h oa l a i n d e m n i z a c i ó yn q u e d a n d ol a s p r i m a sa b e n e f i c i od e l a C o m p a ñ í a
Deseocontratarun segurocontra los riesgosdetalladosen estasolicitud,en lascondicionesusualesde esaCompañíay de acuerdo con los detallesmencionadosen la presentesolicitud,tomando nota que de ser aceptadoel mismoentraráen vigenciaa las
16 hs.del día siguientede presentado.Estesegurose renovaráautomáticamentea la fecha de vencimiento.
Corredor
C . l .o R U C
Fecha
No