Vigilancia Fetal Antenatal - Respyn :: Revista Salud Pública y

Vigilancia Fetal Antenatal
Dr. Arnoldo Gustavo Almaguer Molina
Vigilancia Fetal Antenatal
Riesgo Obstétrico
La probabilidad de que se produzca una
situación deletérea inesperada.
Vigilancia Fetal Antenatal
Riesgo Obstétrico
z
Pacientes con antecedentes de mal historial obstétrico
o situaciones patológicas bien establecidas.
z
Pacientes que con control de su embarazo o sin el,
desarrollan una complicación.
Vigilancia Fetal Antenatal
Riesgo Obstétrico
La probabilidad de que se produzca una situación
deletérea inesperada.
z
z
z
z
z
z
z
Muerte perinatal
Retraso del crecimiento intrauterino
Sufrimiento fetal intraparto
Asfixia neonatal
Parto prematuro
Anomalía congénita
Enfermedad específica
(eritroblastosis, fetopatía diabética,
etc.)
Vigilancia Fetal Antenatal
La vigilancia fetal antenatal está dirigida a la detección
de la insuficiencia uteroplacentaria, que llevará al feto al
distress in útero, RCIU y muerte in útero.
Vigilancia Fetal Antenatal
Valoración Fetal Antenatal
Hipoxia Fetal
(asfixia)
Disfunción celular
del SNC
Reflejo de
desaceleraciones
tardías
Hipotonía
Ausencia de mov. Respiratorios
Ausencia de mov. Fetales
Ausencia de aceleraciones cardiacas
Incremento del flujo a:
Cerebro
Suprarrenales
Corazón
Placenta
Estimulación a
quimioreceptores
aórticos
Reflejo de
redistribución del
gasto cardiaco
Disminución del flujo a:
Riñón ( oliguria)
Pulmón (SDR)
Intestino ( enterocolitis)
Hígado
RCIU
Cuerpo
Vigilancia Fetal Antenatal
Valoración Fetal Antenatal
z
Vigilancia de movimientos fetales.
z
Prueba sin estrés (PSS).
z
Estimulación vibroacústica (EVA).
z
Prueba de estrés (Prueba tolerancia a la
oxitocina ( PTO).
z
Perfil Biofísico fetal (PBF).
z
Flujometría Doppler.
Vigilancia Fetal Antenatal
Prueba de Vigilancia Fetal
z
¿A quién debe realizársele la prueba?.
z
¿Cuándo deben iniciarse las pruebas?.
z
¿Cuáles son lo parámetros que definen lo normal de
lo alterado?
z
¿Qué prueba o combinación de pruebas es la mejor
para una condición obstetricia específica de alto
riesgo?.
z
¿Cuáles deben ser las expectativas del resultado
cuando se utiliza esta prueba en particular?
Vigilancia Fetal Antenatal
Valoración Fetal Antenatal
Condiciones Maternas:
Relacionadas al embarazo:
z
z
Sindrome Antifosfolípidos
z
Hipotiroidismo (mal controlado).
z
Hemoglobinopatías.
z
Cardiopatía cianótica.
z
z
Lupus eritematoso sistémico.
z
z
Enfermedad renal.
z
z
Diabetes tipo I.
z
Enfermedades hipertensivas.
z
z
z
Hipertensión inducida por el
embarazo.
Disminución de movimientos
fetales.
Oligohidramnios.
R.C.I.U.
Embarazo postérmino.
Isoinmunización materna.
Embarazo múltiple.
ACOG, Practice Bulletin Num 9, October 1999
Vigilancia de Movimientos Fetales
Se basa en la suposición de que un feto
comprometido reduce su actividad en respuesta a
una disminución de oxigeno.
Vigilancia Fetal Antenatal
Vigilancia de Movimientos Fetales
z
La técnica más simple y barata de vigilar el
bienestar fetal en la segunda mitad del
embrazo.
z
Los movimientos fetales y la aceleración de la
FCF son funciones sincronizadas y
coordinadas.
z
Dependen de un desarrollo del sistema
nervioso autónomo (simpático y parasimpático).
Vigilancia Fetal Antenatal
Técnicas de Vigilancia de Movimientos Fetales
Definición de disminución
Periodos de registro
z
Pearson 1976
< 10 mov en 12 h
< 12 diario (9 am-9 pm)
z
Sadovsky 1977
< 2 mov en 1 h
60 min 2-3 veces / día
z
Neldham 1980
< 3 mov en 1 h
2 h / 3 veces por sem.
z
O’Leary 1981
0-5 mov/30 min
3 periodos de 30 min
z
Harper 1981
Cese completo
3 periodos de 1 h
z
Leader 1981
1 dia sin mov
30 min 4 veces / día
z
Rayburn 1982
< 3 mov por h
Mayor o igual a 1 h
z
Picquadio 1989
< 10 mov por h por 2 h
Conteo de 10 mov sin/limite
Vigilancia Fetal Antenatal
Conducta Fetal y la FCF
z
F1 (sueño tranquilo)
z
z
F2 (sueño activo)
z
z
Movimientos corporales frecuentes vinculados con aceleraciones de
la FCF, movimientos oculares y aumento de la variabilidad. El 60-70%
del tiempo.
F3
z
z
Raras aceleraciones de la FCF con variabilidad disminuida, y
movimientos corporales gruesos ocasionales. El 25% del tiempo.
Movimientos oculares sin movimientos corporales ni aceleraciones.
F4
z
Movimientos continuos con aceleraciones constantes de la FCF y la
variabilidad
Vigilancia Fetal Antenatal
Vigilancia de Movimientos Fetales
Vigilancia Fetal Antenatal
Vigilancia de Movimientos Fetales
z
Si la paciente refiere disminución de los
movimientos fetales debe confirmarse el
bienestar fetal.
z
Debe buscarse alguna complicación y
realizarse un PSS o PBF.
Vigilancia Fetal Antenatal
Vigilancia de Movimientos Fetales
z
No se ha establecido el valor del método como
vigilancia independiente para reducir el número
de muertes anteparto.
z
Su aplicación es ideal en embarazos de bajo
riesgo, ya que la mitad de las muertes fetales
ocurren sin causa aparente.
Prueba sin estrés (PSS)
Se basa en la premisa que el ritmo cardiaco del
feto que no está acidótico o deprimido
neurológicamente, acelerará temporalmente con
los movimientos fetales.
Vigilancia Fetal Antenatal
Prueba sin Estrés
z
Herramienta primaria de vigilancia fetal.
z
Ambulatoria, mínimos requisitos técnicos, y ausencia
de contraindicaciones.
z
Los patrones normales de Frecuencia Cardiaca Fetal
(FCF) dependen de vías intactas de conducción
eléctrica, receptores neurohormonales miocárdicos,
arcos reflejos autónomos, y una contractilidad
miocárdica inherente.
Vigilancia Fetal Antenatal
Prueba sin Estrés
z
La hipoxia aguda puede ejercer efectos en los
patrones de la FCF que difieren de aquellos vistos en
estados hipoxémicos crónicos.
z
La hipoxia aguda provoca una repentina disminución
de los movimientos fetales y aceleraciones de la FCF
Clinical Obstet Gynecol 2002;45(4):986
Vigilancia Fetal Antenatal
Prueba sin Estrés
Interpretación:
z
z
Reactiva: 2 o más
aceleraciones FCF de
15 lpm x 15 seg / 20
minutos.
z
No Reactiva: < 2
aceleraciones.
Calificaciones adicionales:
z
Taquicardia, bradicardia, disminución de la variabilidad,
desaceleraciones, arritmias fetales y movimientos fetales.
Vigilancia Fetal Antenatal
Prueba sin Estrés
z
Especificidad alta: > 90%
z
Sensibilidad baja: ~ 50%
z
Valores predictivos positivo: < 50%
z
Valor predictivo negativo: 99.8%
z
Una PSS reactiva se asocia con:
z
z
Mortalidad prenatal de 0.3 x 1000 nv.
Muerte perinatal de 2.3 x 1000 nv
La prueba funciona mejor como método de eliminación,
más que en la definición de compromiso fetal.
Clinical Obstet Gynecol 2002;45(4):1006
Vigilancia Fetal Antenatal
Prueba sin Estrés
La PSS puede ser usada como método de
vigilancia anteparto pero NO debe confiar
en ella como única herramienta de
investigación.
Clinical Obstet Gynecol 2002;45(4):1006
Prueba con estrés (PTO)
El feto con oxigenación basal marginal
desarrollará desaceleraciones de la FCF
durante el estrés hipóxico ordinario de las
contracciones uterinas.
Vigilancia Fetal Antenatal
Prueba con Estrés
z
El feto con una reserva uteroplacentaria aceptable no
desarrollará desaceleraciones de la FCF durante una
contractilidad uterina normal.
z
El feto con deterioro del intercambio uteroplacentario
con una oxigenación basal marginal, desarrollará
decacelaraciones tardías de la FCF al iniciar las
contracciones uterinas.
Clinical Obstet Gynecol 2002;45(4):1006
Vigilancia Fetal Antenatal
Prueba de Estrés
z
Posición cómoda que reduzca el mínimo la
compresión aorto – cava.
z
Almohadilla o cuña de 4 pulg.
z
Realiza trazo inicial de 15-20 min.
z
Estimulación:
z
z
Oxitocina 0.5mU / min.
Estimulación del pezón.
Lipitz S Am J Obstet Gynecol 1987;157:1178
Vigilancia Fetal Antenatal
Prueba de Estrés
Contraindicaciones:
z
Placenta previa.
z
Cesárea clásica.
z
Embarazo múltiple.
z
Polihidramnios.
z
Incompetencia istmico-cervical.
z
Antecedente de parto prematuro.
ACOG, Practice Bulletin Num 9, October 1999
Vigilancia Fetal Antenatal
Prueba con Estrés
Interpretación de la Prueba:
z
Negativa
z
Positiva
z
No concluyente:
z
Sospechosa.
z
Hiperestimulación.
z
Insatisfactoria.
Vigilancia Fetal Antenatal
Prueba con Estrés
PTO Negativa:
z
Ausencia de desaceleraciones tardías.
z
En ausencia de deterioro de la madre, y bajo
un patología persistente, se puede repetir en 7
días.
z
Especificidad de 99%.
Devoe LD. Obstet Gynecol 1998;51:671
Vigilancia Fetal Antenatal
Prueba con Estrés
PTO Positiva:
z
Repetidas
desaceleraciones en más
de la mitad de las
contracciones.
z
En la mayoría de los
centros se procede a la
interrupción del embarazo
de término.
Merril PA Am J Perinatol 1995;12:229
Vigilancia Fetal Antenatal
Prueba con Estrés vs PSS
Evaluación (%)
PSS
PTO
p
z
Resultados adversos
11.3
12.5
0.91
z
Sensibilidad
30.0
48.0
0.03
z
Especificidad
99.0
99.0
0.39
z
Valor predictivo positivo
80.0
92.0
0.30
z
Valor predictivo negativo
94.0
92.0
0.39
Am J Obstet Gynecol 1987;157:531
Perfil Biofísico
Se basa en el principio que ante la hipoxia
tisular de los centros reguladores del SNC, el
feto manifestará una disminución de la
actividad funcional regulada por dichos centros
neurológicos.
Vigilancia Fetal Antenatal
Perfil Biofísico Fetal (PBF)
z
Es un método que utiliza:
z US:
z
z
Movimientos corporales y el liquido amniótico.
PSS:
z
Las variaciones de la FCF.
Pretende identificar estados agudos y crónicos de
hipoxia fetal.
Vigilancia Fetal Antenatal
Valoración Fetal Antenatal
Hipoxia Fetal
(asfixia)
Disfunción celular
del SNC
Reflejo de
desaceleraciones
tardías
Hipotonía
Ausencia de mov. Respiratorios
Ausencia de mov. Fetales
Ausencia de aceleraciones cardiacas
Incremento del flujo a:
Cerebro
Suprarrenales
Corazón
Placenta
Estimulación a
quimioreceptores
aórticos
Reflejo de
redistribución del
gasto cardiaco
Disminución del flujo a:
Riñón ( oliguria)
Pulmón (SDR)
Intestino ( enterocolitis)
Hígado
RCIU
Cuerpo
Vigilancia Fetal Antenatal
Técnicas de Vigilancia de Movimientos Fetales
Variable biofísica
z
Mov. Respiratorios
z
Movimientos
corporales
z
Tono fetal
z
FCF
z
Liquido amniótico
Normal =2
Anormal = 0
Uno o + periodos > 20 seg
/ 30 min
Ninguno o < 20 seg
2 o´+ movimientos. Coporales
o de las Extremidades en 30 min
< 2 periodos de mov.
1 o + periodos e extensión
con retorno a flexión, de las
extremidades o el tronco (abrir
y cerrar la mano)
Extensión lenta con retorno
a la flexión parcial, ausencia de
movimiento o mano parcial. abierta
PSS reactiva
PSS NO reactiva
1 o + cúmulos de >= 2 cm
Ningún cúmulo o < 2 cm
Vigilancia Fetal Antenatal
Perfil Biofísico Fetal (PBF)
z
Un perfil normal (10/10 o 8/10) es una medida
segura de oxigenación tisular normal.
z
Cuando es anormal (6/10 o menos) es una medida
de probabilidad de hipoxia tisular y acidemia
central y secundariamente una medida del grado o
severidad de hipoxemia/acidemia (asfixia).
Manning. Clinical Obstet Gynecol 2002;45(4):975
Vigilancia Fetal Antenatal
Perfil Biofísico Fetal (PBF)
z
El PBF normal nunca está
asociado con un pH
anormal fetal.
z
La probabilidad de muerte
fetal en la siguiente
semana al estudio: 0.4 a
0.6 x 1000 nv.
Am J Obstet Gynecol 1993;169:755
Vigilancia Fetal Antenatal
Perfil Biofísico Fetal (PBF)
z
La incidencia de
morbilidad perinatal:
z
z
z
z
sufrimiento fetal en el
trabajo de parto,
puntuación Apgar baja,
acidosis de sangre en el
cordón umbilical e
ingreso a unidad de
cuidados neonatales,
Mostró una relación
inversa con la puntuación
del PBF.
Manning. Clinical Obstet Gynecol 1999;4:553
Vigilancia Fetal Antenatal
Perfil Biofísico Fetal (PBF)
z
La presencia de disminución del liquido amniótico,
es un indicador de un estado crónico de
hipoxemia.
z
La disminución o desproporción del crecimiento
fetal y el oligohidramnios son hallazgos clásicos de
la hipoxemia/acidemia crónica
Manning. Clinical Obstet Gynecol 2002;45(4):975
Vigilancia Fetal Antenatal
Perfil Biofísico Fetal (PBF)
PBF Modificado
z
Valoración del líquido amniótico (ILA).
z
Prueba sin estrés.
ACOG, Practice Bulletin Num 9, October 1999
Vigilancia Fetal Antenatal
Perfil Biofísico Fetal (PBF)
Ya que la asfixia es el mecanismo común de la muerte
fetal, la detección de ella, su severidad y duración por
el PBF puede interferir los resultados y disminuir la
frecuencia de muerte in Útero.
Manning. Clinical Obstet Gynecol 2002;45(4):975
Flujometría Doppler
Las alteraciones de la circulación fetoplacentaria pueden ser evaluadas por el
doppler e identificar embarazos con riesgo de
resultado adverso.
Vigilancia Fetal Antenatal
Flujometría Doppler
Arteria Umbilical:
z
z
z
El 40% del volumen minuto
cardiaco se dirige a la placenta.
Onda Velocidad Flujo (OVF) de
arteria umbilical, estudia la
hemodinamia de la placenta.
Estudiamos los Índices de
resistencia y pulsatilidad dados
por la sístole y diástole del ciclo
cardiaco fetal.
Vigilancia Fetal Antenatal
Flujometría Doppler
Vigilancia Fetal Antenatal
Flujometría Doppler
Vigilancia Fetal Antenatal
Flujometría Doppler
z
La ausencia de flujo al final de la diástole o la
ausencia de flujo diastólico se observa en fetos con
RCIU cuyas placenta presentaron obliteración
luminal, pobre vascularización vellosa, hemorragia en
el estroma velloso y endovasculitis hemorrágica
Salafia CM. Obstet Gynaecol 1997;90:830-6
z
En el RCIU una reducción en el numero de capilares
terminales y pequeñas arteriolas, causará un aumento
de la resistencia con el impedimento de un adecuado
intercambio materno-fetal.
Krebs C. Am J Obstet Gynecol 1996;175:1534-42
Vigilancia Fetal Antenatal
Flujometría Doppler
z
La presencia de doppler anormal de la arteria
umbilical se asoció con un incremento de
oligohidramnios, bajo peso al nacer y aumento del
número de RN que ingresaron a UCIN. Con mayor
riesgo de hipoxemia crónica.
z
Los fetos con RCIU con flujo doppler normal de la
arteria umbilical tienen significativamente menos
riesgo.
Seyman YS. Int J Gynecol Obstet 2002;131:131-137
Vigilancia Fetal Antenatal
Flujometría Doppler
z
Las alteraciones en el flujo doppler preceden a los
signos cardiotocográficos de hipoxemia en el 90% de
los casos y en intervalo medio entra la ausencia de flujo
y desaceleraciones tardias es de un promedio 12 días
(0-49)
z
Son indicadores graves que se asocian con elevada
mortalidad perinatal.
Daniel Cafici “Ultrasonografía en Obstetricia y Diagnóstico Prenatal”
Ediciones Journal 2003
Vigilancia Fetal Antenatal
Flujometría Doppler
z
z
z
z
El doppler de rutina en poblaciones de bajo riesgo o no
seleccionadas, no confiere costo/beneficio materno ni
fetal.
Es una herramienta sencilla y de utilidad en embarazos
de alto riesgo.
Permite identificar a fetos con RCIU con etiología
hipóxico-placentaria.
Debe combinarse con otras metodologías de evaluación
(RCTG, perfiles biofísicos, etc.) para tener una
evaluación mas clara de salud fetal.
Daniel Cafici “Ultrasonografía en Obstetricia y Diagnóstico Prenatal”
Ediciones Journal 2003
Vigilancia Fetal Antenatal
Valoración Fetal Antenatal
¿Cuándo iniciar las pruebas de vigilancia
antenatal?
Vigilancia Fetal Antenatal
Valoración Fetal Antenatal
Elegir el momento apropiado para comenzar
la vigilancia:
z
El limite de viabilidad de la unidad.
z
La severidad de la enfermedad materna.
z
El riesgo de muerte fetal.
z
Potencial prematurez iatrogénica.
Vigilancia Fetal Antenatal
Valoración Fetal Antenatal
Elegir el momento apropiado para comenzar
la vigilancia:
z
32 – 34 semanas.
Con que frecuencia:
z
Dependerá de si la condición patológica
persiste:
z
PTO 1 v/sem.
z
PSS, PBF típicamente 1v/sem. o 2 v/sem.
ACOG, Practice Bulletin Num 9, October 1999
Vigilancia Fetal Antenatal
Valoración Fetal Antenatal
¿Qué hacer ante una prueba Normal ?
Vigilancia Fetal Antenatal
Prueba de Vigilancia Fetal
Muerte fetal dentro de 1 semana de un estudio normal:
Prueba
x 1000 nv
z
PSS
1.9
z
PTO
0.3
z
PBF
0.8
z
PBFm
0.8
ACOG, Practice Bulletin Num 9, October 1999
Vigilancia Fetal Antenatal
Valoración Fetal Antenatal
¿Qué hacer ante una prueba Anormal ?
Vigilancia Fetal Antenatal
Valoración Fetal Antenatal
z
Evaluar el contexto clínico y de la metodología de la
prueba, tomando en cuenta una posibilidad de
resultado falso positivo.
z
Si no hay evidencia de deterioro materno, se puede
realizar una nueva valoración para confirmar la
condición fetal.
ACOG, Practice Bulletin Num 9, October 1999
Vigilancia Fetal Antenatal
Conclusión
No existe un método inequívoco y absolutamente fiel,
de ahí que el clínico deba utilizar la combinación de
varios en el momento de la toma de decisiones,
especialmente en aquellos casos en que deba
decidirse o no la extracción fetal, como única –o mejormedida para salvaguardar la integridad feto-neonatal
Riesgo Elevado Obstétrico. Luis Cabrero Roura. Ed. Masson
Vigilancia Fetal Antenatal
Conclusión
El manejo obstétrico debe basarse en una valoración
integral del paciente, y no solo por el resultado de una
prueba, debemos agotar los recursos con los que
contamos, antes de exponer a un RN al riesgo de
muerte fetal y/o prematurez.
GRACIAS
Dr. Arnoldo Gustavo Almaguer Molina
La Sociedad Nuevoleonesa
de Salud Pública, A. C.
VI CONGRESO ESTATAL DE
SALUD PUBLICA
“La salud materno infantil, aún
es un reto en Salud Pública”
22 al 23 de septiembre de 2005.