Cursos CLÍNIC de Formación Continuada en Obstetricia y Ginecología CURSO INTENSIVO EN MEDICINA MATERNOFETAL Cardona (Barcelona), del 4 al 9 de marzo de 2012 Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra solo puede ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley. Diríjase a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos, www.cedro.org) si necesita fotocopiar o escanear algún fragmento de esta obra © 2012 Laboratorios Menarini 2012 Ergon C/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid) Pza. Josep Pallach 12. 08035 Barcelona ISBN: 978-84-8473-998-2 Depósito Legal: M-8323-2012 Cursos CLÍNIC de Formación Continuada en Obstreticia y Ginecología CURSO INTENSIVO EN MEDICINA MATERNOFETAL DIRECTORES: Francesc Figueras Especialista Senior. Jefe de Sección de Obstetricia de Alto Riesgo. Servicio de Medicina Maternofetal. Institut Clínic de Ginecologia, Obstetricia i Neonatologia (ICGON). Hospital Clinic. Barcelona. Eduard Gratacós Consultor. Jefe de Servicio de Medicina Maternofetal. Servicio de Medicina Maternofetal. Institut Clínic de Ginecologia, Obstetricia i Neonatologia (ICGON). Hospital Clinic. Barcelona. Bienvenido Puerto Consultor Senior. Jefe de Sección de Obstetricia de Alto Riesgo. Responsable Unidad de Neurología Fetal. Servicio de Medicina Maternofetal. Institut Clínic de Ginecologia, Obstetricia i Neonatologia (ICGON). Hospital Clinic. Barcelona. ORGANIZA: Instituto Clínic de Ginecología, Obstetricia y Neonatología (ICGON). Hospital Clínic. Universidad de Barcelona. (Director: Prof. Juan Balasch) Autores JORDI BELLART Especialista Senior. Responsable Unidad de Diabetes. Servicio de Medicina Materno-fetal. Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia (ICGON). Hospital Clínic. Universidad de Barcelona. MAR BENNASAR Especialista. Servicio de Medicina Materno-fetal. Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia (ICGON). Hospital Clínic. Universidad de Barcelona. VIRGINIA BOROBIO Especialista Senior. Servicio de Medicina Materno-fetal. Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia (ICGON). Hospital Clínic. Universidad de Barcelona. ANTONI BORRELL Consultor Senior. Responsable Unidad de Diagnóstico Prenatal. Servicio de Medicina Materno-fetal. Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia (ICGON). Hospital Clínic. Universidad de Barcelona. TERESA COBO Especialista. Servicio de Medicina Materno-fetal. Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia (ICGON). Hospital Clínic. Universidad de Barcelona. FÀTIMA CRISPI Especialista. Servicio de Medicina Maternofetal. Institut Clínic de Ginecologia, Obstetricia i Neonatologia (ICGON). Hospital Clinic. Barcelona. ELISENDA EIXARCH Especialista. Servicio de Medicina Maternofetal. Institut Clínic de Ginecologia, Obstetricia i Neonatologia (ICGON). Hospital Clinic. Barcelona. FRANCESC FIGUERAS Especialista Senior. Jefe de Sección de Obstetricia de Alto Riesgo. Responsable Unidad de Crecimiento Fetal y Preeclampsia. Servicio de Medicina Maternofetal. Institut Clínic de Ginecologia, Obstetricia i Neonatologia (ICGON). Hospital Clinic. Barcelona. RAUL GARCÍA-POSADA Fellow en Medicina-Materno Fetal. Servicio de Medicina Maternofetal. Institut Clínic de Ginecologia, Obstetricia i Neonatologia (ICGON). Hospital Clinic. Barcelona. OLGA GÓMEZ DEL RINCÓN Especialista. Senior. Servicio de Medicina Materno-fetal. Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia (ICGON). Hospital Clínic. Universidad de Barcelona. ANNA GONCÉ MELLGREN Especialista Senior. Responsable Unidad de Infecciones Perinatales. Servicio de Medicina Materno-fetal. Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia (ICGON). Hospital Clínic. Universidad de Barcelona. EDUARD GRATACÓS Consultor. Jefe de Servicio de Medicina Maternofetal. Responsable Unidad de Gestación Múltiple. Servicio de Medicina Maternofetal. Institut Clínic de Ginecologia, Obstetricia i Neonatologia (ICGON). Hospital Clinic. Barcelona. SANDRA HERNÁNDEZ Especialista. Servicio de Medicina Materno-fetal. Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia (ICGON). Hospital Clínic. Universidad de Barcelona. MIRIAM ILLA Especialista. Servicio de Medicina Materno-fetal. Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia (ICGON). Hospital Clínic. Universidad de Barcelona. MARTA LÓPEZ Especialista. Servicio de Medicina Materno-fetal. Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia (ICGON). Hospital Clínic. Universidad de Barcelona. JOSEP MARIA MARTÍNEZ Consultor. Responsable Unidad de Cardiología Fetal. Servicio de Medicina Maternofetal. Institut Clínic de Ginecologia, Obstetricia i Neonatologia (ICGON). Hospital Clinic. Barcelona. MÓNICA MARTÍNEZ-TERRÓN Especialista. Servicio de Medicina Materno-fetal. Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia (ICGON). Hospital Clínic. Universidad de Barcelona. NARCÍS MASOLLER Especialista. Servicio de Medicina Materno-fetal. Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia (ICGON). Hospital Clínic. Universidad de Barcelona. RAQUEL MULA Especialista. Servicio de Medicina Materno-fetal. Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia (ICGON). Hospital Clínic. Universidad de Barcelona. MONTSE PALACIO Consultora.. Resposanble Unidad de Prematuridad. Servicio de Medicina Maternofetal. Institut Clínic de Ginecologia, Obstetricia i Neonatologia (ICGON). Hospital Clinic. Barcelona. BIENVENIDO PUERTO Consultor Senior. Jefe de Sección de Obstetricia de Alto Riesgo. Responsable Unidad de Neurología Fetal. Responsable Unidad de Patología Malformativa. Servicio de Medicina Maternofetal. Institut Clínic de Ginecologia, Obstetricia i Neonatologia (ICGON). Hospital Clinic. Barcelona. JUAN CARLOS RAMIREZ Fellow en Medicina-Materno Fetal. Servicio de Medicina Maternofetal. Institut Clínic de Ginecologia, Obstetricia i Neonatologia (ICGON). Hospital Clinic. Barcelona. MAGDA SANZ Especialista. Servicio de Medicina Materno-fetal. Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia (ICGON). Hospital Clínic. Universidad de Barcelona. Sumario Alteraciones del crecimiento fetal M. Sanz, E. Eixarch, F. Figueras 1 Cribado y prevención de preeclampsia F. Figueras, J.C. Ramirez 15 Preeclampsia: control antenatal F. Crispi 27 Complicaciones graves de la preeclampsia S. Hernández, J. Bellart 33 Ecografía del sistema nervioso central B. Puerto, E. Eixarch, M. Sanz 43 Ventriculomegalia B. Puerto, E. Eixarch, M. Sanzs 53 Anomalías de la fosa posterior B. Puerto, M. Sanz, E. Eixarch 61 Diagnóstico prenatal de les cardiopatías congénitas O. Gómez, M. Bennasar, N. Masoller, F. Crispi, J.M. Martínez 69 Patología renal V. Borobio, F. Figueras 77 Defectos de la cara y el cuello O. Gómez del Rincón, R. García-Posada 93 Defectos de la pared abdominal M. Bennasar 103 Patología pulmonar E. Gratacós 111 Obstrucción urinaria baja (luto) N. Masoller, J.M. Martínez 123 Cribado de anomalías cromosómicas R. Mula, A. Borrell 127 Procedimientos invasivos de diagnóstico prenatal A. Borrell, R. Mula 133 Anemia fetal: isoinmunización A. Borrell, R. Mula 141 Citomegalovirus (CMV) A. Goncé, M. López 149 Toxoplasmosis A. Goncé, M. López 157 Otras infecciones emergentes M. López, A. Goncé 165 Hidrops fetal V. Borobio, A. Goncé 175 Alteraciones del líquido amniótico M. Illa, M. Palacio, F. Figueras 185 Manejo ambulatorio de la paciente con riesgo de parto prematuro M. Palacio, T. Cobo, M. Martínez-Terrón 195 Rotura prematura de membranas T. Cobo, M. Palacio 203 Amenaza de parto pretérmino M. Palacio, T. Cobo, M. Martínez-Terrón 213 Control del bienestar fetal anteparto M. Illa, F. Figueras 221 Control del bienestar fetal intraparto S. Hernández 235 Gestación gemelar E. Eixarch, A. Goncé, E. Gratacós 245 Finalización de la gestación. Inducción del parto S. Hernández 259 Hemorragia posparto: prevención y tratamiento M. López 269 Alteraciones del crecimiento fetal M. Sanz, E. Eixarch, F. Figueras DEFINICIONES Y ETIOLOGÍA Alrededor del 5-10% de las gestaciones presentan un feto con un crecimiento por debajo de la normalidad, es decir, un peso fetal estimado (PFE) por debajo del percentil 10. No obstante, este grupo de fetos no es homogéneo e incluye esencialmente tres tipos de fetos que corresponden a diferentes grupos etiológicos: • Fetos con un crecimiento intrauterino restringido (CIR). Son fetos pequeños con insuficiencia placentaria. Aproximadamente la mitad de estos casos se asocian a preeclampsia pues los procesos fisiopatológicos placentarios son comunes para ambas patologías. • Fetos pequeños para la edad gestacional normales (PEG). Son fetos constitucionalmente pequeños, representando el espectro inferior de peso de fetos normales. • Fetos pequeños para la edad gestacional anormales. Son fetos pequeños por una condición patológica extrínseca a la placenta. La tabla I resume por grupos etiológicos las causas más frecuentes de alteraciones del crecimiento. IMPORTANCIA CLÍNICA El primer grupo, el de fetos con CIR, a pesar de que sólo representa un 20-30% del total de fe- tos PEG ha recibido una considerable atención en los últimos años, pues esta condición es uno de los grandes contribuyentes a los resultados perinatales adversos. Condiciona un aumento del riesgo de pérdida de bienestar fetal intraparto y de acidosis metabólica, dos situaciones asociadas con el posterior desarrollo de encefalopatía hipóxica, parálisis cerebral y desarrollo psicomotor anormal(1). El CIR es, además, uno de los principales factores asociados a la morbilidad neonatal significativa, como la enterocolitis necrotizante o el síndrome de distrés respiratorio, y se ha descrito como el responsable de la mortalidad en el 50% de los fetos pretérmino y en el 20% de los fetos a término(2). Muchos factores de riesgo de CIR son comunes a los de presentar un parto prematuro y existe una asociación epidemiológica entre ambas: el CIR es el principal factor de riesgo independiente para parto prematuro en nulíparas (responsable de un 23% del riesgo en la población) y uno de los principales factores en multíparas(3). La asociación entre parto prematuro y CIR se mantiene en embarazos posteriores. Finalmente, es destacable que los cambios en el metabolismo lipídico y en los factores hemostáticos que ocurren en los fetos con crecimiento restringido son factores de riesgo en la vida adulta para hipertensión arterial crónica, diabetes me1 Alteraciones del crecimiento fetal TABLA I. Causas más frecuentes de alteraciones del crecimiento fetal Fetos pequeños para edad gestacional normales (50-70%) • Constitucional Crecimiento intrauterino restringido (20-30%) • Primario • Secundario: – Trombofilias – Vasculopatías Fetos pequeños para edad gestacional anormales (1020%) • Causa infecciosa: – Citomegalovirus – Rubeola – Herpes virus • Síndromes genéticos • Malformaciones congénitas: – Fetales – Placentarias: síndrome de transfusión feto-fetal • Síndromes cromosómicos: – Trisomía 18 – Triploidía – Delección brazo corto cromosoma 4 – Mosaicismo placentario • Disomía monoparental • Tóxicos: – Tabaco – Alcohol • Cocaína • Fármacos: – Hidantoínas – Dicumarínicos llitus tipo II, accidente vascular cerebral y muerte por enfermedad coronaria(4). El segundo grupo, los fetos PEG normales, a pesar de no presentar tantas complicaciones como el grupo de fetos CIR, sí que ha demostrado tener peores resultados perinatales y un peor desarrollo neurológico a largo plazo. Sin embargo, este subgrupo de fetos representa una parte más grande de la población de fetos con alteración del crecimiento, por lo que en proporción será consumidor de gran parte de los recursos clínicos. Finalmente, en el caso de los PEG anormales, la importancia clí2 nica va a residir en la patología subyacente y no en el grado de restricción que presente. FISIOPATOLOGÍA La fisiopatología del CIR más aceptada en la actualidad es la vasoconstricción crónica de los stem villi terciarios debida a la invasión trofoblástica inadecuada de las arterias espirales maternas(5). En las fases iniciales de esta situación patológica, el feto se adapta disminuyendo su velocidad de crecimiento, modificando sus patrones de conducta y capturando de manera más eficiente el oxígeno, entre otros mecanismos mediante la policitemia. No obstante, si la situación se mantiene, el feto entra en una fase de hipoxemia que se puede prolongar durante semanas. Por debajo de cierto umbral de saturación de oxígeno se activan una serie de quimiorreceptores que ponen en marcha todo un conjunto de cambios hemodinámicos que tienen como principal función preservar el aporte de oxígeno a los órganos nobles, es la llamada centralización. Dentro de los cambios incluidos en la centralización nos encontramos con: • La vasodilatación cerebral o “brain sparing”, que es el que ocurre a nivel del SNC y el que ha recibido mayor atención. • El oligohidramnios que se observa en los fetos con insuficiencia placentaria se considera otra de las manifestaciones de la centralización. • La redistribución cardiaca donde el corazón fetal se encuentra en una situación que no es fisiológica ya que el ventrículo izquierdo irriga un territorio de baja resistencia, el cerebro, mientras que el derecho irriga un territorio de progresivamente alta resistencia, la placenta. Si la situación persiste, el feto pone en marcha mecanismos de obtención de energía vía anaeróbica a partir de la glucosa que conllevan la producción de hidrogeniones que acidifican el medio, Captura más eficiente del oxígeno Disminución de la velocidad de crecimiento Disminución de la actividad Mantenimiento del balance energético Liberación hormonas de estrés Redistribución del flujo Metabolismo anaeróbico en tejidos periféricos Hipoxia Mantenimiento del balance ácido-base en órganos centrales Hipoxemia Metabolismo anaeróbico en órganos centrales Acidosis Saturación de oxígeno M. Sanz, E. Eixarch, F. Figueras Días y semanas Respuesta fetal Horas Muerte fetal Minutos Tiempo Figura 1. Acontecimientos fisiopatológicos durante el proceso de deterioro fetal. es la fase de acidosis. Entre los órganos más afectados por está acidemia esta el corazón fetal, pues las fibras miocárdicas sufren fenómenos de necrosis y son substituidas por tejido fibroso. Estos cambios histológicos a su vez conllevan una alteración de la función diastólica del corazón. Si esta situación persiste, la muerte fetal acontece en horas. La figura 1 ilustra la secuencia de acontecimientos fisiopatológicos que ocurren durante el proceso de deterioro de los fetos con CIR. El estudio de las vías fisiopatológicas que causan la disminución del peso en los fetos PEG anormales es muy complejo y tiene poco interés clínico. En general, la mayoría de causantes combinan una acción sobre el desarrollo de la placenta (mediante lesión endotelial) así como un efecto citolítico que limita el potencial de crecimiento intrínseco del feto. CRIBADO Debido a que la base fisiopatológica placentaria de la preeclampsia y del CIR es una deficiente invasión trofoblástica de las arterias espirales, el estudio Doppler de las arterias uterinas en el segundo trimestre se ha constituido en el método de cri- bado más utilizado. En conjunto, la sensibilidad para CIR es baja, alrededor del 15%. No obstante, si consideramos sólo aquellos CIR que requieren un parto prematuro, la sensibilidad es cercana al 90% para CIR asociado a preeclampsia y 60% para el CIR sin preeclampsia(6). Se ha explorado la posibilidad de avanzar al primer trimestre el cribado. No obstante, para la predicción de CIR que requiere parto prematuro, la sensibilidad es del 30% (12% para el CIR normotensivo)(7). En los últimos años ha recibido considerable atención la combinación de factores de riesgo, estudio Doppler de las arterias uterinas y marcadores bioquímicos para la predicción de CIR-preeclampsia. Aunque estudios preliminares sugieren una mejora de la sensibilidad, faltan series prospectivas para establecer su validez. DIAGNÓSTICO La detección de los fetos con un déficit de crecimiento es de gran importancia desde un punto de vista de salud pública. Recientemente se ha descrito que el riesgo de resultados perinatales adversos es hasta 4 veces mayor en aquellas gestaciones con fetos pequeños no identificados prenatalmente(8). Además, el manejo antenatal subóptimo de estos fetos se ha demostrado como el factor más frecuentemente identificado en los casos de muerte perinatal considerada evitable(9). Anamnesis Debe ir dirigida a descartar los factores de riesgo antenatal que se han asociado con las alteraciones del crecimiento (Tabla II). Aunque los factores de riesgo epidemiológico son múltiples y no siempre bien definidos, una adecuada anamnesis sigue siendo indispensable en el control antenatal para poder seleccionar una población sobre la que llevar a cabo un seguimiento más estrecho del crecimiento y bienestar fetal. 3 Alteraciones del crecimiento fetal TABLA II. Factores de riesgo para las alteraciones del crecimiento fetal • Historia previa de alteración de crecimiento o muerte perinatal • Factores ambientales: alcohol, tabaco y otras drogas • Infecciones • Enfermedades maternas: – Trombofilias – Enfermedades renales y vasculares – Obesidad – Diabetes – Hipertensión arterial Altura uterina Tanto la palpación abdominal como la altura uterina presentan sensibilidades muy bajas, alrededor del 30%(10). No obstante, en los últimos años se ha demostrado que el uso de estándares individuales, es decir, ajustados a las características maternas y fetales, presenta una sensibilidad cercana al 50%(11), parecida a la descrita para la ecografía del tercer trimestre. Además, el uso de estándares individuales ha demostrado disminuir la tasa de falsos positivos(11). Su medición requiere de una sistemática cuidadosa que incluye la observación enmascarada (se aconseja utilizar una cinta métrica marcada por sólo una cara que quedaría en la parte inferior), empezando por el punto variable (el fundus uterino) hasta la sínfisis y en posición de decúbito supino(10). La altura uterina tiene especial importancia en los medios en los que basados en la evidencia disponible no se realiza de manera rutinaria exploración ecográfica en el tercer trimestre. Estimación ecográfica del crecimiento fetal La ecografía es el método estándar para la estimación biométrica fetal. Requiere la concurrencia de tres pasos sucesivos: la asignación del feto a una edad gestacional; la estimación antenatal del 4 crecimiento y la valoración del crecimiento fetal con estándares apropiados. Asignación a una edad gestacional La edad menstrual sistemáticamente sobreestima la duración de la gestación, pues hasta un 20% de las mujeres con reglas regulares presentan ovulaciones tardías(12). En nuestro medio, debido a la realización casi universal de una exploración ecográfica en primer trimestre, parece poco justificado no corregir la edad gestacional por la primera ecografía en todos los casos, pues aporta una estimación más verosímil de la edad gestacional, incluso cuando la primera ecografía se realiza en el segundo trimestre. Diferentes fórmulas permiten datar la gestación a partir de datos biométricos del primer y segundo trimestre, con errores sistemáticos y aleatorios comparables a los obtenidos con las gestaciones con transferencia embrionaria(13). La longitud craneocaudal y las biometrías cefálicas son los métodos de elección para el primer y segundo trimestre, respectivamente. Cuando tengamos que datar en el tercer trimestre, tanto las biometrías cefálicas como la longitud femoral son parámetros adecuados. Estimación antenatal del crecimiento En algunos centros se utiliza como estándar de crecimiento las biometrías fetales medidas por ecografía que se comparan con referencias de normalidad, normalmente no propias. No obstante, esta estrategia ha demostrado ser poco rentable ya que las biometrías cefálicas y de fémur publicadas tienen, en tercer trimestre, un rango de normalidad notablemente estrecho, lo cual genera muchos falsos positivos. Tradicionalmente se usaba la relación entre las biometrías cefálicas y abdominales para definir la simetría o asimetría del defecto de crecimiento. No obstante, estudios comparando defectos simétricos con asimétricos no han demostrado diferencias entre ambos grupos(14). M. Sanz, E. Eixarch, F. Figueras En población de alto riesgo se ha demostrado que tanto el peso fetal estimado como la circunferencia abdominal tienen rendimientos clínicos parecidos(9). Sin embargo parece más adecuado, conceptualmente, usar el peso fetal estimado(14). Las fórmulas de cálculo del peso fetal a partir de los datos biométricos tienen una alta validez, con bajos errores aleatorios y sistemáticos, especialmente aquellas que incorporan medidas cefálicas, abdominales y de extremidades, que en un 95% de los casos consiguen predicciones con ± 15% de error(9). Valoración del crecimiento fetal Estándares poblacionales Una manera sencilla de valorar si el crecimiento fetal es adecuado sería comparando el peso con la normalidad poblacional descrita para una determinada edad gestacional. Existe evidencia disponible para elegir el percentil 10 como límite de normalidad en nuestro medio(15). No obstante, la elección de un estándar apropiado es indispensable para poder seleccionar de manera válida los casos en que el tamaño fetal está fuera de la normalidad descrita, por lo que son necesarias referencias en población propia. Idealmente se deben usar curvas de peso fetal más que neonatal, pues de lo contrario se infradetecta a los fetos PEG. Esto ocurre porque entre los nacidos prematuros la prevalencia de bajo peso para la edad gestacional es alrededor del 30-40%(3). Finalmente, otra limitación de las referencias neonatales radica en criterios de exclusión incompletos por lo que no representan el peso óptimo, por ejemplo, incluyen gestantes fumadoras y diabéticas. Velocidad de crecimiento Existe una evidencia aceptable en considerar como criterio diagnóstico el hecho que, entre dos exploraciones, el peso estimado o el perímetro ab- dominal no hayan aumentado mejora la sensibilidad para predecir el CIR(10). No obstante, genera un elevado número de falsos positivos, por lo que revaloraciones en menos de dos semanas deben ser evitadas(16). Además, la mayoría de referencias biométricas publicadas son transversales, es decir, cada feto ha contribuido con una medida, por lo que usarlas para cuantificar longitudinalmente el crecimiento de un feto sería metodológicamente inadecuado. Discriminación entre CIR Y PEG La discriminación entre estos dos grupos de fetos es esencial desde una óptica clínica ya que ambos van a presentar grandes diferencias en el pronóstico, evolución y manejo antenatal. ¿Qué parámetros utilizaremos para diferenciar estos dos grupos de fetos?: • Los fetos con un PFE inferior al percentil 3 se consideran afectaciones severas del crecimiento. Estos fetos presentan un riesgo per se aumentado(15), por lo que en muchos protocolos se clasifican como CIR independientemente del resto de criterios. • La arteria umbilical (AU) es el parámetro esencial para diferenciar entre CIR y PEG, es decir, entre riesgo y no riesgo(10). Los procesos crónicos de vasoconstricción a nivel del stem villi terciario son los responsables del aumento de la resistencia al flujo río arriba, en las arterias umbilicales(5). Modelos animales han demostrado que la alteración de onda de velocidad de flujo de la arteria umbilical se produce cuando está afectado más de un 30% del territorio placentario(17). Los motivos por los que la mayoría de protocolos utilizan este parámetro para diferenciar entre CIR y PEG se pueden resumir en cuatro puntos(10): – Todos los ensayos randomizados que han demostrado el beneficio del estudio Doppler en 5 Alteraciones del crecimiento fetal los fetos con sospecha de CIR se han realizado a nivel de la arteria umbilical. – En presencia de un flujo umbilical normal, la ocurrencia de mortalidad perinatal es un evento excepcional. – El flujo anormal en la arteria umbilical es un buen estratificador de riesgo de resultado perinatal adverso y desarrollo psicomotor. – Existe evidencia sólida que los fetos pequeños con Doppler normal no requieren un ingreso hospitalario y no se benefician de un control intensivo. • El ratio cerebroplacentario (RCP) nos va a mejorar el rendimiento de la AU, ya que es un marcador más sensible de la redistribución. Por un lado se ha demostrado que el RCP es mejor predictor de resultado adverso que sus componentes por separado, con sensibilidades cercanas al 70%(18). Además, modelos animales han demostrado que se correlaciona mejor con la hipoxia que sus componentes por separado(19). • Los estándares individuales de crecimiento fetal se basan en el hecho de que el crecimiento fetal está influenciado por algunos factores que determinan el potencial de crecimiento de un feto, por lo que deberíamos ajustar los estándares de crecimiento a estos factores. Entre estas variables están la raza, la edad, la paridad, el peso y altura materna, el sexo del feto y el número de fetos. Existe una amplia y creciente evidencia de los beneficios de ajustar estándares a las características individuales(14). Además, las referencias ajustadas reducen el número de falsos CIR. La correlación con el resultado perinatal adverso y la morbimortalidad perinatal es significativamente mejor que la descrita para estándares poblacionales. Tanto es así, que algunos autores de referencia consideran CIR y bajo peso según estándares individuales como términos equivalentes(14). Se 6 ha demostrado que los estándares individuales tienen capacidad discriminante adecuada para diferenciar a los fetos pequeños constitucionales de los que realmente tienen una restricción en su potencial de crecimiento. A pesar de que no se dispone en nuestro medio de estándares individuales, se ha demostrado que incluso el uso de estándares externos mejora la capacidad discriminante para mal resultado perinatal respecto a referencias poblacionales locales(14). PROFILAXIS Y TRATAMIENTO Aunque la mayoría de metaanálisis concluyen que el tratamiento con ácido acetilsalicílico en gestantes de riesgo disminuye el riesgo de presentar preeclampsia, no se ha demostrado que disminuya la incidencia de bajo peso al nacer ni de CIR(20). Se han ensayado múltiples tratamientos para el CIR. Entre ellos reposo absoluto, hiperoxigenación materna, β-miméticos, heparina y anticoagulantes, ácido acetilsalicílico, donantes de óxido nítrico, suplementos nutricionales y expansores del plasma. Ninguno de ellos ha demostrado un efecto beneficioso por lo no que están recomendados(10). CONTROL DEL BIENESTAR FETAL El control del bienestar fetal tiene como objetivo decidir cual es el momento óptimo para finalizar la gestación, que sería aquel en el que los riesgos de dejar al feto en un ambiente que le es hostil superan a los riesgos de la prematuridad. La integración de las diferentes pruebas de bienestar fetal parece ser la estrategia más adecuada, pues nos informa de manera complementaria de diferentes aspectos del bienestar fetal. Las pruebas de bienestar se pueden agrupar en crónicas y agudas: M. Sanz, E. Eixarch, F. Figueras Figura 2. AU: arteria umbilical, ACM: arteria cerebral media, DV: ductus venoso, ILA: índice de líquido amniótico, Resp: movimientos respiratorios, Mv Gr: movimientos groseros, RCTG: registro cardiotocográfico. • Crónicas: se alteran en las fases de hipoxemia e hipoxia fetales y son marcadores crónicos que pueden persistir alterados durante semanas. • Agudas: se alteran en las fases de acidosis y suelen preceder a la muerte fetal en horas-días. La secuencia de alteración entre las diferentes pruebas de bienestar fetal no es fija, por lo que se requiere de una valoración conjunta e integración de sus resultados para optimizar el manejo. La figura 2 ilustra la secuencia de alteraciones de las pruebas de bienestar fetal en relación al deterioro fetal. Marcadores crónicos Arteria umbilical Las alteraciones a nivel de la arteria umbilical son secundarias a los procesos de vasoconstricción crónica que ocurren en los stem villi terciarios(5). El flujo a nivel de la arteria umbilical presenta una resistencia creciente a lo largo del proceso de deterioro fetal, por lo que en estadios avanzados de insuficiencia placentaria se puede observar una progresión a la ausencia e incluso reversión del flujo durante la diástole (Fig. 2). Hasta un 80% de los fetos presentan flujo ausente dos semanas antes de la alteración de las pruebas agudas, por lo que este signo Doppler debe entenderse como un estadio avanzado dentro de la secuencia de deterioro del flujo umbilical(21). Un 40% de los fetos con signos de acidosis presentan flujo reverso(21). El flujo reverso aparece de media una semana antes de la alteración de los marcadores agudos(21), por lo que podría considerarse como un marcador subagudo. Aunque la asociación entre flujo reverso con acidosis y mal resultado perinatal está ampliamente descrita (con sensibilidades y especificidades cercanas al 60%) gran parte de esta asociación se explica por la alteración conco7 Alteraciones del crecimiento fetal mitante de los marcadores agudos y por la prematuridad extrema(22). No obstante, la conducta expectante en casos de flujo reverso y ausencia de marcadores agudos de deterioro fetal es controvertida(23). Doppler de la arteria cerebral media (ACM) Las alteraciones a nivel de la ACM reflejan lo que antes hemos definido como vasodilatación cerebral o brain sparing. El aumento del diámetro vascular reduce la impedancia y condiciona un aumento de las velocidades diastólicas, con la reducción de los índices de pulsatilidad de las arterias cerebrales. El seguimiento del Doppler de la ACM durante el proceso de deterioro fetal demuestra que este parámetro se altera de manera progresiva sin observarse ningún punto de inflexión(24). Un 80% de los fetos presentan vasodilatación cerebral dos semanas antes de la alteración de los marcadores agudos(21). Observaciones preliminares que describían una pérdida de vasodilatación en etapas finales del deterioro fetal no se han observado en las series más recientes(24). Por lo que, una vez alterado este parámetro, su evaluación longitudinal no parece aportar ningún valor añadido en el seguimiento antenatal. Es objeto de debate e investigación si la vasodilatación cerebral es únicamente un mecanismo adaptativo del feto sin repercusiones posteriores en su desarrollo psicomotor. Existen resultados controvertidos, pero parece observarse que los fetos que han presentado este signo presentan un resultado psicomotor subóptimo(25). Ratio cerebroplacentario (RCP) Como predictor de resultado adverso, el estudio Doppler de la arteria cerebral media presenta sensibilidades bajas, alrededor del 30%. Por el contrario, la sensibilidad de este parámetro cuando se combina con la arteria cerebral en el ratio cerebroplacentario es alrededor del 70%(18). 8 Líquido amniótico El mecanismo fisiopatológico de la existencia de oligoamnios en los casos de CIR no está claramente definido. Sólo en parte se explica por la disminución de la perfusión renal en el estadio de centralización hemodinámica. La cantidad de líquido amniótico en los fetos CIR va disminuyendo progresivamente(24). Un 20% de los fetos presentan oligoamnios una semana antes de la alteración de los marcadores agudos(26). Un índice de líquido amniótico inferior a 5 cm se asocia con Apgar patológico a los 5 minutos, pero no se demuestra la asociación con acidosis(10). Marcadores agudos Venas precordiales (vena cava inferior, ductus venoso y vena umbilical) Ante la persistencia de la hipoxia de manera crónica se desencadena la acidosis metabólica que provoca la destrucción de fibras miocárdicas. Esta situación condiciona una disminución de la distensibilidad del miocardio con aumento de las presiones telediastólicas, por tanto, una mayor dificultad de llenado del corazón derecho. Esta situación se manifiesta en las ondas de velocidad de flujo venosas como una disminución de las velocidades durante la contracción atrial y en un aumento general de los índices de pulsatilidad. La alteración del DV ocurre en las últimas fases del deterioro fetal, por lo que se considera un marcador agudo(21,24,26). Su relación con los otros marcadores agudos es variable: en un 50% de los casos primero se alteran los flujos venosos mientras que en el resto primero lo hace el registro cardiotocográfico(24). En un 90% de casos, las alteraciones de los flujos venosos preceden a la alteración del perfil biofísico en solamente 48-72 horas(26). M. Sanz, E. Eixarch, F. Figueras El ductus venoso (DV) presenta una afectación progresiva (Fig. 2) con lo que nos permite utilizar la presencia del aumento de pulsatilidad, la ausencia o la reversión del flujo durante la contracción atrial como criterios de anormalidad del DV en función de la edad gestacional, utilizando las alteraciones más severas en las edades gestacionales más extremas(27). La combinación de parámetros Doppler precardiacos(28) (y cardiacos) resulta en una mejor detección del momento en que los mecanismos adaptativos fetales claudican. La asociación entre las alteraciones a nivel de los flujos venosos y los resultados perinatales adversos es clara e independiente de la edad gestacional(22). Se correlaciona bien con la acidosis mediante cordocentesis(29). La sensibilidad y especificidad para mortalidad se sitúan alrededor del 70 y 50%, respectivamente(22). Registro cardiotocográfico (RCTG) En situaciones severas de hipoxemia, estímulos procedentes de quimio y barorreceptores periféricos generan estímulos parasimpáticos que dan lugar a la aparición de desaceleraciones. Además, en estadios avanzados de compromiso fetal, el efecto de la acidosis sobre el sistema nervioso y el efecto directo sobre la actividad intrínseca cardiaca favorecen la aparición de desaceleraciones y de la pérdida de la variabilidad. El RCTG tiene una capacidad para detectar los enfermos cercana al 90%, pero con una especificidad muy baja (alrededor del 40%). La interpretación visual del RCTG de manera independiente al perfil biofísico no parece justificada. La variabilidad a corto plazo (VCP) disminuida (< 3,5 m) evaluada mediante el RCTG computerizado ha demostrado ser el parámetro que mejor identifica a los fetos con acidosis e hipoxia se- vera. Aunque el único estudio randomizado que ha valorado el impacto del RCTG computerizado no ha demostrado mejorar la mortalidad perinatal, series observacionales posteriores sugieren un papel como marcador agudo de descompensación fetal(24). A pesar de que el RCTG deja de ser reactivo ya en fases muy iniciales del proceso de deterioro de los fetos con CIR(26), la pérdida de la VCP ocurre sólo unos días antes de la descompensación fetal, coincidiendo con la alteración de los flujos venosos(24), sugiriendo que refleja los cambios más agudos en el estado fetal que ocurren al final del proceso de deterioro. Perfil biofísico (PBF) Conforme la hipoxia persiste se produce una disminución progresiva de la cantidad de líquido amniótico, siendo éste el único parámetro del PBF que refleja cronicidad. En estadios avanzados de hipoxia se produce la desaparición de los movimientos respiratorios. Finalmente, cuando aparece la acidosis se afectan el tono y los movimientos groseros, y el RCTG muestra patrones manifiestamente patológicos. La correlación del PBF con hipoxia es pobre mientras que la correlación con acidosis es aceptable. Los parámetros mejor correlacionados son el tono fetal y los movimientos groseros. La asociación entre el PBF y la mortalidad perinatal ha sido confirmada únicamente en estudios observacionales, aunque el número de casos confiere validez aceptable. Aunque el PBF presenta una sensibilidad muy buena tanto para mortalidad como para morbilidad perinatal, su eficacia clínica se ve limitada por la tasa de falsos positivos, situada cerca del 50%, siendo el RCTG y la cantidad de líquido amniótico los parámetros individuales que más gravan la especificidad. 9 Alteraciones del crecimiento fetal TABLA III. Protocolo de estudio ante un feto con PFE por debajo del percentil 10 Doppler Arteria umbilical Arteria cerebral media Arteria uterina Estudio morfológico fetal Malformaciones Signos ecográficos sugestivos de infección ventriculomegalia, microcefalia, calcificaciones cerebrales, hiperrefringencia intestinal, placentomegalia, polihidramnios Malformaciones presentes en el 25% de los casos Siempre Siempre Estudio cromosómico Alteraciones cromosómicas presentes en el 15% Malformación Debut < 28 sem Restricción severa (percentil < p3) Estudio de infecciones Serologías CMV Infecciones presentes en menos del 5% de los casos Signos ecográficos Debut < 28 sem Si sospecha infección Amniocentesis para PCR CMV Estudio de trombofilias Después de la gestación Despistaje preeclampsia Analítica completa Proteinuria de 24 horas o ratio prot/creat Determinación de la tensión arterial El criterio de anormalidad, una puntuación inferior a 4 o inferior a 6 cuando existe oligoamnios, tiene un buen rendimiento clínico(30). La secuencia de afectación de los parámetros del PBF en los fetos CIR es la siguiente(26): • La cantidad de líquido amniótico se afecta de manera progresiva durante el proceso de deterioro, reflejando cronicidad. • El RCTG deja de ser reactivo de manera muy precoz, pero no es patológico hasta el final del proceso de deterioro, correspondiendo con la aparición de flujos venosos patológicos. • En un 90% de casos las alteraciones de los flujos venosos preceden a la alteración del perfil biofísico en solamente 48-72 horas(26). 10 Siempre Siempre Siempre Si preeclampsia < 34 sem Si preeclampsia recurrente Si desprendimiento de placenta Siempre Siempre Siempre MANEJO Estudio del feto con alteración del crecimiento Ante el diagnóstico de un PFE por debajo del percentil 10 debemos aplicar una serie de pruebas diagnósticas con el objetivo de clasificar el feto en uno de los tres grandes grupos: PEG normal, PEG anormal y CIR. La Tabla III recoge las exploraciones complementarias que deben realizarse así como en qué pacientes está indicada cada una de ellas. La aplicación de estas pruebas no permite diferenciar entre los tres grupos clínicos: • Alteración Doppler: CIR. • Infección o malformación: PEG anormal. • Todas las pruebas son normales: PEG normal. M. Sanz, E. Eixarch, F. Figueras TABLA IV. Clasificación, manejo y finalización de las gestaciones con alteraciones del crecimiento PFE PEG anormal PEG normal Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV < p10 < p10 < p3 < p10 < p10 < p10 Tipo V < p10 Doppler Seguimiento (Doppler y PBF) Normal En función de la patología Normal Cada dos semanas Normal Semanal RCP < percentil 5(22) Semanal Flujo ausente en AU Dos veces por semana (24) IPACM < percentil 5 Dos veces por semanas Persistente (> 2 ocasiones Ingreso > 32 semanas separadas 24 horas) Presencia criterios de gravedad Cada 12-48 horas PBF patológico persistente Ingreso a partir de la (> 2 ocasiones separadas viabilidad y desde el 12 horas) momento del diagnóstico Presencia de REDV en AU. RCTG desacelerativo o silente en ausencia de medicación sedante Alteraciones severas y persistentes flujos venosos (> 2 ocasiones separadas 12 horas): IP DV > percentil 95(25) Presencia de pulsaciones dícrotas en la vena umbilical Finalización Vía del parto No electiva 40 semanas 37 semanas(10) 37 semanas(10) 34 semanas 34 semanas Si AEDV 32 sem Vaginal Vaginal Vaginal(22) Vaginal(22) Cesárea(10) Vaginal Si AEDV cesárea > 28 semanas si: REDV en AU < 28 semanas si: DV reverso RCTG desacel. PBF < 4 Cesárea p3: percentil 3, p10: percentil 10, RCP: ratio cerebroplacentario, IP: índice de pulsatilidad, ACM: arteria cerebral media, PBF: perfil biofísico, REDV: flujo diastólico reverso, RCTG: registro cardiotocográfico, DV: ductus venoso. Seguimiento antenatal El seguimiento antenatal, que se encuentra resumido en la tabla IV, presenta algunas peculiaridades dentro de los tres grupos definidos: • PEG anormales: manejo específico de cada patología. • PEG normales: existe evidencia sólida como para recomendar un control no intensivo. Existe un estudio randomizado que observa como el control intensivo aumenta las inducciones sin mejorar los resultados(31). • CIR: existe un buen consenso en considerar que existe un deterioro progresivo fetal. Así que una clasificación en estadios fisiopatoló- gicos parece adecuada, a pesar de que no se acepta de forma universal (Tabla IV). El control del bienestar fetal está condicionado al grado de severidad del CIR, por lo que también dependerá del estadio de severidad en el que nos encontremos. En los fetos CIR está indicada la maduración pulmonar con corticoides entre las 24 y 34 semanas(10). El momento de administración es cuando se cumplen los criterios de ingreso descritos en la Tabla IV. Finalización de la gestación Los criterios de finalización también dependen del grupo al cual pertenezca el feto: 11 Alteraciones del crecimiento fetal • PEG anormales: no se benefician de una finalización electiva. • PEG normales: la conducta expectante parece razonable hasta la semana 40. La mayoría de protocolos institucionales aconsejan un intento de parto vaginal con monitorización continua(10). • CIR: aunque tampoco existen recomendaciones sólidas en este sentido, la mejor evidencia disponible hace razonable el protocolo reflejado en la tabla IV. Se recomienda la monitorización continua(10). En todos los casos es recomendable la presencia de alguien con experiencia en reanimación neonatal(10). En los casos pretérmino es recomendable el parto en un centro con cuidados intensivos neonatales(10). Siempre que el feto sea un prematuro extremo (< 28 semanas) el asesoramiento por parte del neonatólogo exponiendo los riesgos de la prematuridad es una práctica clínica aconsejable(10). BIBLIOGRAFÍA 1. Jarvis S, Glinianaia SV, Torrioli MG, et al. Cerebral palsy and intrauterine growth in single births: European collaborative study. Lancet 2003;362(9390):110611. 2. Ewer AK, Tyler W, Francis A, Drinkall D, Gardosi JO. Excessive volume expansion and neonatal death in preterm infants born at 27-28 weeks gestation. Paediatr Perinat Epidemiol 2003;17(2):180-6. 3. Gardosi JO. Prematurity and fetal growth restriction. Early Hum Dev 2005;81(1):43-9. 4. Barker DJ, Gluckman PD, Godfrey KM, Harding JE, Owens JA, Robinson JS. Fetal nutrition and cardiovascular disease in adult life. Lancet 1993;341(8850): 938-41. 5. Sebire NJ. Umbilical artery Doppler revisited: pathophysiology of changes in intrauterine growth restriction revealed. Ultrasound Obstet Gynecol 2003;21 (5):419-22. 6. Yu CK, Papageorghiou AT, Boli A, Cacho AM, Nicolaides KH. Screening for pre-eclampsia and fetal 12 growth restriction in twin pregnancies at 23 weeks of gestation by transvaginal uterine artery Doppler. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;20(6):535-40. 7. Martin AM, Bindra R, Curcio P, Cicero S, Nicolaides KH. Screening for pre-eclampsia and fetal growth restriction by uterine artery Doppler at 11-14 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18(6):5836. 8. Lindqvist PG, Molin J. Does antenatal identification of small-for-gestational age fetuses significantly improve their outcome? Ultrasound Obstet Gynecol 2005;25(3):258-64. 9. European comparison of perinatal care- the Euronatal Study, 2001. 10. British College of Obstetricians and Gynaecologist. The Investigation and Management of The Small-forGestational Age Fetus. Geen-Top Guidelines 2002 (Guideline No.31). 11. Gardosi J, Francis A. Controlled trial of fundal height measurement plotted on customised antenatal growth charts. Br J Obstet Gynaecol 1999;106(4):309-17. 12. Mongelli M, Wilcox M, Gardosi J. Estimating the date of confinement: ultrasonographic biometry versus certain menstrual dates. Am J Obstet Gynecol 1996;174 (1 Pt 1):278-81. 13. Mul T, Mongelli M, Gardosi J. A comparative analysis of second-trimester ultrasound dating formulae in pregnancies conceived with artificial reproductive techniques. Ultrasound Obstet Gynecol 1996;8(6): 397402. 14. Gardosi J. Fetal growth: towards an international standard. Ultrasound Obstet Gynecol 2005;26(2):1124. 15. Chang TC, Robson SC, Boys RJ, Spencer JA. Prediction of the small for gestational age infant: which ultrasonic measurement is best? Obstet Gynecol 1992;80 (6):1030-8. 16. Mongelli M, Ek S, Tambyrajia R. Screening for fetal growth restriction: a mathematical model of the effect of time interval and ultrasound error. Obstet Gynecol 1998;92(6):908-12. 17. Morrow RJ, Adamson SL, Bull SB, Ritchie JW. Effect of placental embolization on the umbilical arterial velocity waveform in fetal sheep. Am J Obstet Gynecol 1989;161(4):1055-60. 18. Bahado-Singh RO, Kovanci E, Jeffres A, et al. The Doppler cerebroplacental ratio and perinatal outcome in intrauterine growth restriction. Am J Obstet Gynecol 1999;180(3 Pt 1):750-6. M. Sanz, E. Eixarch, F. Figueras 19. Arbeille P, Maulik D, Fignon A, et al. Assessment of the fetal PO2 changes by cerebral and umbilical Doppler on lamb fetuses during acute hypoxia. Ultrasound Med Biol 1995;21(7):861-70. 27. Bilardo CM, Wolf H, Stigter RH, et al. Relationship between monitoring parameters and perinatal outcome in severe, early intrauterine growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol 2004;23(2):119-25. 20. Knight M, Duley L, Henderson-Smart DJ, King JF. Antiplatelet agents for preventing and treating pre-eclampsia. Cochrane Database Syst Rev 2000(2): CD000492. 28. Baschat AA, Guclu S, Kush ML, Gembruch U, Weiner CP, Harman CR. Venous Doppler in the prediction of acid-base status of growth-restricted fetuses with elevated placental blood flow resistance. Am J Obstet Gynecol 2004;191(1):277-84. 21. Ferrazzi E, Bozzo M, Rigano S, et al. Temporal sequence of abnormal Doppler changes in the peripheral and central circulatory systems of the severely growth-restricted fetus. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;19(2):140-6. 22. Schwarze A, Gembruch U, Krapp M, Katalinic A, Germer U, Axt-Fliedner R. Qualitative venous Doppler flow waveform analysis in preterm intrauterine growthrestricted fetuses with ARED flow in the umbilical artery--correlation with short-term outcome. Ultrasound Obstet Gynecol 2005;25(6):573-9. 29. Hecher K, Snijders R, Campbell S, Nicolaides K. Fetal venous, intracardiac, and arterial blood flow measurements in intrauterine growth retardation: relationship with fetal blood gases. Am J Obstet Gynecol 1995; 173(1):10-5. 30. Baschat AA, Galan HL, Bhide A, et al. Doppler and biophysical assessment in growth restricted fetuses: distribution of test results. Ultrasound Obstet Gynecol 2005. 23. Thornton JG, Hornbuckle J, Vail A, Spiegelhalter DJ, Levene M. Infant wellbeing at 2 years of age in the Growth Restriction Intervention Trial (GRIT): multicentred randomised controlled trial. Lancet 2004; 364(9433):513-20. 31. McCowan LM, Harding JE, Roberts AB, Barker SE, Ford C, Stewart AW. A pilot randomized controlled trial of two regimens of fetal surveillance for small-forgestational-age fetuses with normal results of umbilical artery doppler velocimetry. Am J Obstet Gynecol 2000;182(1 Pt 1):81-6. 24. Hecher K, Bilardo CM, Stigter RH, et al. Monitoring of fetuses with intrauterine growth restriction: a longitudinal study. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18 (6):564-70. 32. Grant A. Elective versus selective caesarean delivery of the small baby. Cochrane Database Syst Rev 1997. 25. Scherjon S, Briet J, Oosting H, Kok J. The discrepancy between maturation of visual-evoked potentials and cognitive outcome at five years in very preterm infants with and without hemodynamic signs of fetal brainsparing. Pediatrics 2000;105(2):385-91. 26. Baschat AA, Gembruch U, Harman CR. The sequence of changes in Doppler and biophysical parameters as severe fetal growth restriction worsens. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18(6):571-7. 33. Baschat AA, Gembruch U. The cerebroplacental Doppler ratio revisited. Ultrasound Obstet Gynecol 2003;21(2):124-7. 34. Arduini D, Rizzo G. Normal values of Pulsatility Index from fetal vessels: a cross-sectional study on 1556 healthy fetuses. J Perinat Med 1990;18(3):165-72. 35. Hecher K, Campbell S, Snijders R, Nicolaides K. Reference ranges for fetal venous and atrioventricular blood flow parameters. Ultrasound Obstet Gynecol 1994;4(5):381-90. 13 Cribado y prevención de preeclampsia F. Figueras, J.C. Ramírez INTRODUCCIÓN La preeclampsia (PE) afecta cerca del 2 al 3% de embarazos y es un contribuyente mayor a la mortalidad materna con un estimado de 100.000 muertes anuales alrededor del mundo(1). Es también la primera causa de admisión materna a unidades de cuidados intensivos(2) y está asociada con un riesgo aumentado de mortalidad perinatal, siendo responsable del 10% de los mortinatos(3) y del 15% de los nacimientos pretérmino(4). En total, el costo adicional de un caso promedio de preeclampsia en países desarrollados ha sido estimado en £ 9.000(5). Así, predecir preeclampsia es un reto mayor en la obstetricia contemporánea. La importancia de esta condición está resaltada cuando investigaciones confidenciales son analizadas, mostrando que en una proporción sustancial de casos de muerte fetal debido a preeclampsia un manejo diferente podría haber alterado el resultado(6). Una predicción exacta de preeclampisa puede, por lo tanto, permitir una asignación más eficiente de recursos para la monitorización y mejoría de resultados maternos y perinatales. En el pasado, la evaluación de la predicción de preeclampsia ha sido oscurecida por la agrupa- ción de diferentes formas de esta condición. En años recientes ha llegado a ser aceptado que la preeclampsia de comienzo temprano y la preeclampsia de comienzo tardío están asociadas con hallazgos bioquímicos, histológicos y clínicos diferentes(7-9); la forma de comienzo temprano está casi invariablemente asociada con insuficiencia placentaria y restricción de crecimiento y la forma de comienzo tardío es más prevalente y, en general, el compromiso placentario está mínimamente presente. Un hallazgo reciente soportando este concepto llega de un estudio poblacional en el cual solamente la preeclampisa pretérmino previa estuvo asociada con aumento en el riesgo en un embarazo posterior(10). Por lo tanto, cuando se evalúa la predicción de una prueba dada o la combinación de pruebas para preeclampsia se ha hallado una clara distinción entre formas clínicas de comienzo temprano y de comienzo tardío. Hay múltiples marcadores de preeclampsia, algunos de ellos son conocidos en el registro médico y otros llegan a ser disponibles desde el primer trimestre. Los primeros están basados en características demográficas o un pasado familiar, historia médica u obstétrica, incremen15 Cribado y prevención de preeclampsia tando el riesgo de preeclampsia de 2 a 6 veces(11). Su principal ventaja es permitir la selección de aquellas mujeres a las que se les debería ofrecer remisión para valoración con subespecialista muy temprana en el embarazo. Los otros marcadores son secundarios a los cambios fisiopatológicos que preceden el comienzo clínico de preeclampsia, principalmente debido a invasión trofoblástica defectuosa. La principal ventaja de estos marcadores es que están especialmente asociados con preeclampsia de comienzo temprano(12), la cual es la forma clínica que más contribuye a los resultados maternos y perinatales adversos(13,14). Como no hay una única prueba que prediga preeclampsia con suficiente exactitud para ser clínicamente útil(15), el interés por combinar varias pruebas dentro de modelos multiparamétricos ha sido creciente en años recientes. El momento óptimo para el cribado de preeclampsia es también controversial. Muchos marcadores son más sensibles en el segundo trimestre, porque los cambios fisiopatológicos son más manifiestos a medida que el embarazo progresa. Por ejemplo, la tasa de detección en la arteria uterina es casi dos veces más alta en el segundo que en el primer trimestre(16,17). Cuando el objetivo del cribado es el de asignar la vigilancia a las mujeres acorde a su riesgo, el segundo trimestre sería apropiado para este propósito, ya que una preeclampsia antes de las 24 semanas de gestación es muy rara(18). Sin embargo, esta etapa avanzada en la progresión preclínica de la enfermedad explica que las intervenciones profilácticas en el segundo trimestre para esas mujeres cribadas como positivas no sean efectivas(19). Al contrario, una revisión sistemática reciente mostró que la aspirina iniciada antes de la semana 16 reduce la incidencia de preeclampsia severa en mujeres con pla16 centación anormal(20). Esta discusión no debería ser colocada como un falso dilema, porque otras estrategias alternativas basadas en cribados secuenciales o contingentes han demostrado ser útiles para otras enfermedades y puede permitir aprovechar las ventajas de ambos periodos. El objetivo de este artículo es proveer una revisión concisa de los avances en la predicción de preeclampsia, destacando los artículos más importantes e interesantes entre los muchos publicados durante los pasados meses. Con esto se pretende dar a los trabajadores en el campo un resumen fácil de leer, actualizado y asequible de los recientes avances en esta materia. HISTORIA MATERNA Al registrar algunas características demográficas o pasado familiar, la historia médica u obstétrica debería crear conciencia con respecto al riesgo de preeclampsia. Una revisión exhaustiva sobre este tema ha identificado la presencia de síndrome antifosfolípido y una historia previa de preeclampsia como los factores con más riesgo individual, confiriendo un riesgo para el desarrollo de preeclampsia de cerca de 8 veces(11). De anotar, la historia de una preeclampsia previa confiere un riesgo relevante para un siguiente embarazo, principalmente cuando una forma clínica de comienzo temprano ocurrió en la primera gestación(21,22). Aun en mujeres no preeclámpticas, una historia de preeclampsia antes del término tiene un riesgo de resultado perinatal adverso. Esto soporta el concepto que las preeclampsias de comienzo temprano y tardío tienen diferentes vías fisiopatológicas. Con una asociación más débil, mujeres con índice de masa corporal de al menos 35 kg/m² o con diabetes pregestacional tienen un riesgo aumentado de 4 veces; la nuliparidad, el embarazo F. Figueras, J.C. Ramírez múltiple y la historia familiar de preeclampsia triplica el riesgo, y, la edad materna de al menos 40 años, la hipertensión crónica y las enfermedades renales o autoinmunes, además de un intervalo entre embarazos de más de 10 años, están asociados con preeclampsia aunque con riesgos más bajos. El hecho de que otros estudios bien diseñados recientemente publicados en otras poblaciones muestran un perfil médico-demográfico diferente de mujeres en riesgo de preeclampsia, destaca la necesidad de ajustar la asesoría en cada población(23). Una limitación de la mayoría de los estudios en los cuales estos riesgos han sido estimados es que no se ha evaluado si ellos son factores de riesgo para preeclampsia de comienzo temprano o tardío. Poon y cols.(24) mostraron, en un estudio sobre una gran población, que los factores de riesgo significativamente asociados con preeclampsia predijeron preeclampsias de comienzo temprano y tardío con diferentes tasas de detección, del 37 y 28,9%, respectivamente, para unos falsos positivos del 5%. Interesantemente, diferentes subconjuntos de factores fueron mejores prediciendo preeclampsia temprana (historia previa de preeclampsia, raza negra, hipertensión preexistente y uso previo de inductores de la ovulación) y preeclampsia tardía (historia familiar o materna de preeclampsia, raza blanca, índice de masa corporal y edad materna), reflejando diferentes vías fisiopatológicas para ambas formas clínicas. Es una recomendación de buenas prácticas(25,26) verificar el registro médico de los factores de riesgo de preeclampsia para la vigilancia más apropiada. La incorporación de factores maternos dentro de los algoritmos predictivos, como es discutido después en esta revisión, resulta en una mejoría del rendimiento diagnóstico de otros marcadores. ESTUDIOS HEMODINÁMICO Y VASCULAR MATERNOS Varios parámetros reflejando la función cardiovascular han sido usados para predecir preeclampsia. Sin embargo, solamente unos cuantos de ellos han sido evaluados lejos del comienzo clínico, cuando las intervenciones profilácticas son más probables de ser efectivas. Entre ellas, la presión arterial en el primer trimestre e inicios del segundo ha sido extensamente evaluada, con resultados conflictivos, secundario a diferencias en los estudios y en la técnica de medición(27). Un gran estudio en el Reino Unido ha mostrado que la presión arterial media entre las 11-13 semanas predijo preeclampsia de comienzo temprano y tardío con una tasa de detección del 59,5 y 36,7%, respectivamente, para una tasa de falsos positivos fija del 10%(28). Otras series previas(27) también han hallado una capacidad diagnóstica superior de la presión arterial media que los valores sistólicos y diastólicos, aunque otras series más pequeñas no han confirmado este hallazgo(29). Recientemente, Vollebregt y cols.(30) han comparado el esfingomanómetro de consultorio estándar con mediciones ambulatorias de la presión arterial por 48 horas, sin ninguna diferencia en la predicción de preeclampsia en general (tasa de detección de cerca del 60% para unos falsos positivos del 10%), aunque su tamaño de muestra no permitió diferenciar preeclampsia de comienzo temprano de la preeclampsia de comienzo tardío. Parámetros más complejos, tales como gasto cardiaco materno(31) y mediciones hemodinámicas cerebrales(32), han sido propuestas también pero mostrando solamente un beneficio marginal sobre mediciones menos complejas. Una técnica promisoria es el análisis de la onda de pulso, la cual es una técnica no invasiva que refleja la compliance vascular y es anormal 17 Cribado y prevención de preeclampsia en varias enfermedades relacionadas con el endotelio. Un estudio reciente en 210 mujeres de riesgo intermedio (incidencia de preeclampsia del 6,7%) mostró cómo esta técnica aplicada a las 11 a 14 semanas tuvo una tasa de detección del 88%, con una falso positivo del 10%, para la detección de preeclampsia de comienzo temprano. Estos hallazgos sugieren que esta técnica provee una estimación más exacta de la presión vascular central que la presión arterial convencional. El mismo grupo ha evaluado la combinación de esta medición con marcadores bioquímicos (proteína placentaria – 13 [PP13]) y Doppler de las arterias uterinas en mujeres con factores de riesgo médicos para preeclampsia al primer trimestre, mostrando una tasa de detección del 93%, para unos falsos positivos del 10%, en la predicción de preeclampsia de comienzo temprano(34). Por lo tanto, como resultado de su factibilidad y rendimiento diagnóstico aceptable, tan temprano como en el primer trimestre, la medición de la presión arterial es mandatorio en el registro médico. Mujeres con valores anormales deberían ser derivadas a una vigilancia apropiada con chequeos establecidos de presión arterial, exploraciones ecográficas y análisis bioquímicos. MARCADORES BIOQUÍMICOS Varios marcadores han sido probados para la predicción de preeclampsia. Entre ellos hay productos de origen fetal y placentario, marcadores de daño endotelial o renal, marcadores de estrés oxidativo y factores angiogénicos. Notablemente, los marcadores bioquímicos del síndrome de Down han sido extensamente evaluados. Ninguno de estos marcadores ha mostrado capacidad predictiva individual aceptable para el uso clínico. La inhibina A parece ser el mejor pa18 rámetro con índices de probabilidad positivo y negativo para preeclampsia de 7,14 y 0,7 cuando es medido antes de la semana 16 de gestación(35). Sin embargo, muchos estudios han evaluado solamente el rendimiento de estos parámetros para preeclampsia general y datos separados para la preeclampsia temprana y tardía son más escasos. Spencer y cols.(36) reportaron para la proteína plasmática A asociada al embarazo (PAPP-A, por sus siglas en inglés) a las 11 a 13 semanas de gestación una tasa de detección del 23 y 26% (20% de falsos positivos) para preeclampsia temprana y tardía, respectivamente. Más recientemente, un modelo integrando estriol no conjugado, α-fetoproteína y β-gonadotropina coriónica humana (hCG, por sus siglas en inglés) en el segundo trimestre con PAPPA en el primer trimestre ha mostrado, para un 5% de falsos positivos, una tasa de detección del 25,6% para preeclampsia asociada a restricción de crecimiento intrauterino y del 18,5% para embarazos con preeclampsia en embarazos finalizados antes de las 32 semanas de gestación(37). Así, los marcadores séricos maternos para aneuploidías en el segundo trimestre tienen, individualmente o en combinación, pobre capacidad predictiva para preeclampsia. Estrategias combinando estos marcadores bioquímicos con otros marcadores Doppler o cardiovasculares son discutidas después en esta revisión. La PP13, producida por el sincitiotrofoblasto, ha sido evaluada para la predicción de preeclampsia en el primer trimestre, mostrando una precisión moderada tanto en poblaciones de bajo riesgo(36,38) y de alto riesgo(39) para preeclampsias tempranas (36-71%) y tardías (3671%). Otro grupo de analíticas que han sido probadas son los factores angiogénicos: factor de crecimiento placentario (PIGF), fms-like tyrosine kinasa-1 soluble (sFlt-1), factor de creci- F. Figueras, J.C. Ramírez miento vascular endotelial y endoglina soluble (sEng). En el primer trimestre o al inicio del segundo, la tasa de detección de PIGF o sEng para preeclampsia con parto antes de las 34 semanas se halla entre el 40 y 65% para una tasa de falsos positivos del 10%(38,40). Este rendimiento diagnóstico limitado podría ser mejorado con la combinación de PIGF/SEng en un índice y con la evaluación de los cambios longitudinales entre el primero y el segundo trimestre(41), y aunque lograron una tasa de detección por encima del 90% es necesaria una confirmación adicional en diferentes poblaciones. Wortelboer y cols.(38) han evaluado la combinación de PIGF y PP13 en el primer trimestre mostrando una tasa de detección del 54% para unos falsos positivos del 10%. La adición de PAPP-A a este modelo no resultó en una mejoría del rendimiento diagnóstico. Concentraciones urinarias de PIGF han sido también evaluadas a las 11 a 13 semanas mostrando ninguna capacidad predictiva para preeclampsia(42). Finalmente, en los últimos meses, algunos estudios han evaluado en el primer trimestre el papel de los niveles de leptina sérica materna sola(43) o en combinación con PAPP-A(44), con resultados poco concluyentes. Así, hay un cuerpo creciente de evidencia mostrando que niveles séricos maternos de factores angiogénicos en el primer trimestre y en el inicio del segundo pueden tener un papel como parámetros predictivos para preeclampsia. Esto es especialmente interesante porque la asociación es principalmente con preeclampsia de comienzo temprano, la cual es la forma clínica que contribuye más a la morbilidad materna y perinatal, y porque el inicio del segundo trimestre es el momento cuando la etapa de la progresión fisiopatológica puede aún permitir estrategias profilácticas efectivas(45,46). ESTUDIOS DOPPLER UTERINOS La preeclampsia de comienzo temprano está caracterizada por una invasión trofoblástica defectuosa, llevando a hipoperfusión placentaria. El Doppler de la arteria uterina es una buena correlación funcional, usada para evaluar no invasivamente la invasión trofoblástica(47,48) y se ha realizado una investigación extensa en el valor de este parámetro para el cribado de preeclampsia. Los reportes iniciales usaron apreciaciones cualitativas evaluando la presencia de muesca diastólica. En los últimos 10 años el uso de variables continuas ha llegado a ser extendido como más mediciones objetivas para cuantificar la impedancia vascular, principalmente el índice de pulsatilidad medio, del cual han sido publicados los rangos de normalidad de la semana 11 a 41(49). El cribado en el segundo trimestre (semana 21 a 23) con el Doppler de las arterias uterinas ofrece unas tasas de detección para preeclampsia del 48 al 66%, con tasas de falsos positivos del 13 al 20%(5). Consistente con nuestro conocimiento sobre la fisiopatología de esta condición, el rendimiento del Doppler de las arterias uterinas es mejor para preeclampsia de comienzo temprano, con una tasa de detección al segundo trimestre alrededor del 80% para unos falsos positivos del 5 al 10%. El estudio más grande(50), llevado a cabo en el Reino Unido, incluyendo más de 30.000 mujeres de bajo riesgo, halló para el Doppler uterino del segundo trimestre (índice de pulsatilidad media) una tasa de detección del 42,8, 31,6 y 77,8% para preeclampsia en general, de comienzo tardío y de comienzo temprano (parto antes de la semana 34), para una tasa de falsos positivos fijada del 5%. El siguiente paso natural fue mover el cribado al primer trimestre, con la idea de dar en forma más temprana en el embarazo, un riesgo individual para preeclampsia, en una forma similar al cribado 19 Cribado y prevención de preeclampsia para aneuploidía. Un gran estudio aleatorizado también contribuyó a este cambio mostrando que el cribado a la semana 21 a 23 con Doppler uterino y tratando con aspirina aquellas pacientes con flujo anormal, no resulta en una reducción en la incidencia de preeclampsia(19). El rendimiento del cribado en el primer trimestre para preeclampsia en general fue desalentador, con tasas de detección que van del 20 al 31% para una tasa de falsos positivos del 5%(51). Sin embargo, para preeclampsia severa (incluyendo el comienzo clínico antes de las 34 semanas) la tasa de detección agrupada fue del 40% (12 al 74%) para unos falsos positivos del 10%. En mujeres de alto riesgo (incidencia de preeclampsia del 10,6%) un estudio reciente(34) ha mostrado una tasa de detección del 21,4% para una tasa de falsos positivos del 10%. Más recientemente, se ha demostrado que cuanto más bajo es el índice de pulsatilidad promedio, adquiere un rendimiento de cribado marginalmente mejor para formas de comienzo temprano(40,52), sugiriendo que el Doppler uterino del lado placentario refleja mejor la invasión trofoblástica. La evaluación Doppler de la arteria uterina tiene un rendimiento diagnóstico aceptable para preeclampsia en general(5). Su rendimiento es aún mejor para preeclampsia de comienzo temprano y para preeclampsia asociada con restricción de crecimiento intrauterino, las cuales son las formas clínicas con más alto riesgo de morbilidad materna y neonatal(13,14). Esta medición tiene también una reproducibilidad aceptable(53), es realizable y económica cuando es incorporada en la ecografía de rutina. Así, el Doppler de la arteria uterina en el segundo (permitiendo mayores tasas de detección) o en el primer trimestre (permitiendo una identificación temprana del riesgo) es el candidato más sólido para ser incluido en estrategias predictivas. 20 PRUEBAS COMBINADAS Es ampliamente aceptado que diferentes líneas fisiopatológicas convergen en el síndrome clínico común de preeclampsia(55). No es sorprendente que esta complejidad etiológica podría no ser tratada en términos de predicción con una única prueba. Esta limitación podría ser superada con la combinación de dos o más pruebas, cada una reflejando una vía fisiopatológica diferente, para dar un riesgo individual para preeclampsia en una forma similar a la realizada para el cribado de aneuploidía. En las últimas dos décadas, muchos estudios han combinado uno o más marcadores bioquímicos con Doppler uterino, algunos de ellos proporcionando datos en tasas de detección para preeclampsia temprana y tardía separadamente. Entre esos, cuando todas las mediciones fueron realizadas en el segundo trimestre, Aquilina y cols.(56) hallaron que la inhibina A y el Doppler uterino tuvieron una tasa de detección del 43% para un 3% de falsos positivos para preeclampsia temprana (menor de 37 semanas). Otros estudios en el segundo trimestre han combinado el Doppler uterino con PIGF (57-59), sFlt-1(57,59) o sEng(60) con una tasa de predicción que va del 83 al 100% con una tasa de falsos positivos de 11 al 24% para preeclampsia temprana. Spencer y cols.(61) hallaron que el Doppler uterino en el segundo trimestre, PP13 y PAPP-A tuvieron una tasa de detección para preeclampsia temprana del 80% para una tasa de falsos positivos del 20%, donde el Doppler uterino, PP13 y β-hCG tuvieron una tasa de detección del 100% para preeclampsia temprana a la misma tasa de falsos positivos. El enfoque de la determinación en el primer trimestre de marcadores biológicos seguidos por Doppler de la arteria uterina en el segundo trimestre ha sido evaluado en varios estudios del mis- F. Figueras, J.C. Ramírez mo grupo. La detección secuencial de inhibina A, activina A o ADAM-12 (una metaloproteasa) en el primer trimestre y Doppler en el segundo trimestre mostró una tasa de detección para preeclampsia general cercana al 65% (5% de falsos positivos)(62,63). De manera similar, PAPP-A o PP13 y Doppler uterino mostraron una tasa de detección de aproximadamente del 70 al 75% para preeclampsia temprana, pero con una tasa de falsos positivos del 20%(36). En otros estudios, todos los marcadores han sido obtenidos en el primer trimestre. PAPP-A más Doppler de la arteria uterina tuvo una tasa de detección para preeclampsia temprana del 47% para un 5% de tasas de falsos positivos. Cuando los factores maternos fueron adicionados a este modelo, la tasa de detección mejoró al 63%(64). Nicolaides y cols.(65) mostraron que PP13 y el Doppler uterino tenían una tasa de detección del 90% (10% de falsos positivos) para preeclampsia temprana. Akolekar y cols.(66) reportaron que el Doppler uterino, PAPP-A, inhibina A y factores maternos adquirieron una tasa de detección para preeclampsia temprana del 81% para una tasa de falsos positivos del 5%. El mismo grupo en una cohorte de 7.797 mujeres de bajo riesgo halló que una combinación de factores maternos, PIGF, PAPP-A y presión arterial media tuvo una tasa de detección del 93% (5% de falsos positivos) para preeclampsia temprana (menor de 34 semanas)(67). Más recientemente, un estudio en una cohorte de 8.234 mujeres de bajo riesgo ha hallado que un modelo combinando factores maternos, Doppler de arteria uterina, PIGF y sEng en primer trimestre adquirió, para una tasa de falsos positivos del 10%, una tasa de detección del 96,3% para preeclampsia temprana(40). Khalil y cols.(34) han hallado en un estudio incluyendo 395 mujeres de alto riesgo (11% de incidencia de preeclampsia) que la medición en el primer trimes- tre de PP13, Doppler de arteria uterina y una medición no invasiva de la rigidez vascular derivada de la onda de pulso arterial braquial, predijo preeclampsia temprana con una tasa de detección del 93% para un 10% de falsos positivos. Interesantemente, también examinaron un cribado de contingencia mediante el cual la evalución de la rigidez vascular, PP13 y Doppler de arteria uterina fue realizada secuencialmente, adquiriendo una tasa de detección del 86% para un 10% de falsos positivos. La ventaja de esta estrategia resultó en casi un 50% menos de pruebas que en el cribado simultáneo. CONCLUSIÓN 1. La preeclampsia es un problema de salud importante con una etapa latente reconocible. 2. Ninguna prueba sola predice esta condición con suficiente precisión para ser clínicamente útil. 3. Combinando varias pruebas dentro de modelos multiparamétricos resulta en la identificación temprana de una gran mayoría de casos destinados a desarrollar preeclampsia temprana, la cual es la forma clínica que más contribuye a resultados maternos y perinatales adversos. 4. Esto puede permitir una asignación de los recursos acorde al riesgo individual. 5. La definición del subconjunto de mujeres sobre las cuales las estrategias profilácticas son más eficientes será un reto mayor en la obstetricia para la siguiente década. BIBLIOGAFÍA 1. WHO. Risking death to give life. Geneva: World Health Organization, 2005. 21 Cribado y prevención de preeclampsia 2. Tang LC, Kwok AC, Wong Ay, Lee Yy, Sun Ko, So AP. Critical care in obstetrical patients: an eight-year review. Chin Med J (Engl) 1997;110:936-41. 3. Gardosi J, Kady Sm, Mcgeown P, Francis A, Tonks A. Classification of stillbirth by relevant condition at death (ReCoDe): population based cohort study. BMJ 2005. 4. Iams Jd, Goldenberg Rl, Mercer BM, et al. The Preterm Prediction Study: recurrence risk of spontaneous preterm birth. National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Am J Obstet Gynecol 1998;178:103540. 5. Meads CA, Cnossen JS, Meher S, et al. Methods of prediction and prevention of pre-eclampsia: systematic reviews of accuracy and effectiveness literature with economic modelling. Health Technol Assess 2008;12: iii-iv, 1-270. 6. Maternal and Child Health Research Consortium. Confidential enquiry into stillbirths and deaths in infancy: 8th annual report, 1 January-31 December 1999. London: Maternal and Child Health Research Consortium. 2001. 7. Crispi F, Dominguez C, Llurba E, Martin-Gallan P, Cabero L, Gratacos E. Placental angiogenic growth factors and uterine artery Doppler findings for characterization of different subsets in preeclampsia and in isolated intrauterine growth restriction. Am J Obstet Gynecol 2006;195:201-7. 8. Valensise H, Vasapollo B, Gagliardi G, Novelli GP. Early and late preeclampsia: two different maternal hemodynamic states in the latent phase of the disease. Hypertension 2008;52:873-80. 9. Van Der Merwe Jl, Hall DR, Wright C, Schubert P, Grove D. Are early and late preeclampsia distinct subclasses of the disease--what does the placenta reveal? Hypertens Pregnancy 2010;29:457-67. pressure at 11-13 weeks. Ultrasound Obstet Gynecol 2009;34:497-502. 13. Mackay AP, Berg CJ, Atrash HK. Pregnancy-related mortality from preeclampsia and eclampsia. Obstet Gynecol 2001;97:533-8. 14. Xiong X, Demianczuk NN, Saunders LD, Wang Fl, Fraser WD. Impact of preeclampsia and gestational hypertension on birth weight by gestational age. Am J Epidemiol 2002;155:203-9. 15. Conde-Agudelo A, Villar J, Lindheimer M. World Health Organization systematic review of screening tests for preeclampsia. Obstet Gynecol 2004;104:136791. 16. Albaiges G, Missfelder-Lobos H, Lees C, Parra M, Nicolaides KH. One-stage screening for pregnancy complications by color Doppler assessment of the uterine arteries at 23 weeks' gestation. Obstet Gynecol 2000; 96:559-64. 17. Martin AM, Bindra R, Curcio P, Cicero S, Nicolaides KH. Screening for pre-eclampsia and fetal growth restriction by uterine artery Doppler at 11-14 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18:5836. 18. Bombrys AE, Barton Jr, Nowacki EA, et al. Expectant management of severe preeclampsia at less than 27 weeks' gestation: maternal and perinatal outcomes according to gestational age by weeks at onset of expectant management. Am J Obstet Gynecol 2008;199:247 e1-6. 19. Yu CK, Papageorghiou AT, Parra M, Palma Dias R, Nicolaides KH. Randomized controlled trial using lowdose aspirin in the prevention of pre-eclampsia in women with abnormal uterine artery Doppler at 23 weeks' gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2003;22:2339. 10. Wikstrom AK, Stephansson O, Cnattingius S. Previous preeclampsia and risks of adverse outcomes in subsequent nonpreeclamptic pregnancies. Am J Obstet Gynecol. 20. Bujold E, Morency AM, Roberge S, Lacasse Y, Forest Jc, Giguere Y. Acetylsalicylic acid for the prevention of preeclampsia and intra-uterine growth restriction in women with abnormal uterine artery Doppler: a systematic review and meta-analysis. J Obstet Gynaecol Can 2009;31:818-26. 11. Duckitt K, Harrington D. Risk factors for pre-eclampsia at antenatal booking: systematic review of controlled studies. BMJ 2005;330:565. 21. Lain KY, Krohn MA, Roberts JM. Second pregnancy outcomes following preeclampsia in a first pregnancy. Hypertens Pregnancy 2005;24:159-69. 12. Poon LC, Karagiannis G, Leal A, Romero XC, Nicolaides KH. Hypertensive disorders in pregnancy: screening by uterine artery Doppler imaging and blood 22. Lykke JA, Paidas MJ, Langhoff-RooS J. Recurring complications in second pregnancy. Obstet Gynecol 2009;113:1217-24. 22 F. Figueras, J.C. Ramírez 23. Shamsi U, Hatcher J, Shamsi A, Zuberi N, Qadri Z, Saleem S. A multicentre matched case control study of risk factors for preeclampsia in healthy women in Pakistan. BMC Womens Health;10:14. 34. Khalil A, Cowans NJ, Spencer K, Goichman S, Meiri H, Harrington K. First-trimester markers for the prediction of pre-eclampsia in women with a-priori high risk. Ultrasound Obstet Gynecol 2010;35:671-9. 24. Poon LC, Kametas NA, Chelemen T, Leal A, Nicolaides KH. Maternal risk factors for hypertensive disorders in pregnancy: a multivariate approach. J Hum Hypertens;24:104-10. 35. Morris RK, Cnossen JS, Langejans M, et al. Serum screening with Down's syndrome markers to predict preeclampsia and small for gestational age: systematic review and meta-analysis. BMC Pregnancy Childbirth 2008;8:33. 25. National Institute for Health and Clinical Excellence. NICE Guideline CG6: Antenatal care: Routine care for the healthy pregnant woman. 2008. 26. Milne F, Redman C, Walker J, et al. The pre-eclampsia community guideline (PRECOG): how to screen for and detect onset of pre-eclampsia in the community. BMJ 2005;330:576-80. 27. Cnossen JS, Vollebregt KC, De Vrieze N, et al. Accuracy of mean arterial pressure and blood pressure measurements in predicting pre-eclampsia: systematic review and meta-analysis. BMJ 2008;336:1117-20. 28. Poon LC, Kametas NA, Valencia C, Chelemen T, Nicolaides KH. Hypertensive Disorders in Pregnancy: Screening by Systolic Diastolic and Mean Arterial Pressure at 11-13 Weeks. Hypertens Pregnancy. 29. Kuromoto K, Watanabe M, Adachi K, Ohashi K, Iwatani Y. Increases in urinary creatinine and blood pressure during early pregnancy in pre-eclampsia. Ann Clin Biochem 2010;47:336-42. 30. Vollebregt KC, Gisolf J, Guelen I, Boer K, Van Montfrans G, Wolf H. Limited accuracy of the hyperbaric index, ambulatory blood pressure and sphygmomanometry measurements in predicting gestational hypertension and preeclampsia. J Hypertens;28:12734. 36. Spencer K, Cowans NJ, Chefetz I, Tal J, Meiri H. Firsttrimester maternal serum PP-13, PAPP-A and secondtrimester uterine artery Doppler pulsatility index as markers of pre-eclampsia. Ultrasound Obstet Gynecol 2007;29:128-34. 37. Huang T, Hoffman B, Meschino W, Kingdom J, Okun N. Prediction of adverse pregnancy outcomes by combinations of first and second trimester biochemistry markers used in the routine prenatal screening of Down syndrome. Prenat Diagn;30:471-7. 38. Wortelboer EJ, Koster MP, Cuckle HS, Stoutenbeek PH, Schielen PC, Visser GH. First-trimester placental protein 13 and placental growth factor: markers for identification of women destined to develop early-onset pre-eclampsia. BJOG 2010;117:1384-9. 39. Khalil A, Cowans NJ, Spencer K, Goichman S, Meiri H, Harrington K. First trimester maternal serum placental protein 13 for the prediction of pre-eclampsia in women with a priori high risk. Prenat Diagn 2009; 29:781-9. 40. Foidart JM, Munaut C, Chantraine F, Akolekar R, Nicolaides KH. Maternal plasma soluble endoglin at 1113 weeks' gestation in pre-eclampsia. Ultrasound Obstet Gynecol;35:680-7. 31. De Paco C, Kametas N, Rencoret G, Strobl I, Nicolaides KH. Maternal cardiac output between 11 and 13 weeks of gestation in the prediction of preeclampsia and small for gestational age. Obstet Gynecol 2008;111:292-300. 41. Kusanovic JP, Romero R, Chaiworapongsa T, et al. A prospective cohort study of the value of maternal plasma concentrations of angiogenic and anti-angiogenic factors in early pregnancy and midtrimester in the identification of patients destined to develop preeclampsia. J Matern Fetal Neonatal Med 2009;22:102138. 32. Riskin-Mashiah S, Belfort MA, Saade GR, Herd JA. Transcranial doppler measurement of cerebral velocity indices as a predictor of preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2002;187:1667-72. 42. Hedley PL, Placing S, Wojdemann K, et al. Free leptin index and PAPP-A: a first trimester maternal serum screening test for pre-eclampsia. Prenat Diagn;30:1039. 33. Khalil AA, Cooper DJ, Harrington KF. Pulse wave analysis: a preliminary study of a novel technique for the prediction of pre-eclampsia. BJOG 2009;116:26876; discussion 276-7. 43. Savvidou MD, Akolekar R, Zaragoza E, Poon LC, Nicolaides KH. First trimester urinary placental growth factor and development of pre-eclampsia. BJOG 2009;116:643-7. 23 Cribado y prevención de preeclampsia 44. Samolis S, Papastefanou I, Panagopoulos P, Galazios G, Kouskoukis A, Maroulis G. Relation between first trimester maternal serum leptin levels and body mass index in normotensive and pre-eclamptic pregnancies--role of leptin as a marker of pre-eclampsia: a prospective case-control study. Gynecol Endocrinol;26:33843. 45. Haapsamo M, Martikainen H, Rasanen J. Low-dose aspirin reduces uteroplacental vascular impedance in early and mid gestation in IVF and ICSI patients: a randomized, placebo-controlled double-blind study. Ultrasound Obstet Gynecol 2008;32:687-93. 46. Vainio M, Kujansuu E, Iso-Mustajarvi M, Maenpaa J. Low dose acetylsalicylic acid in prevention of pregnancy-induced hypertension and intrauterine growth retardation in women with bilateral uterine artery notches. BJOG 2002;109:161-7. 47. Carbillon L, Challier Jc, Alouini S, Uzan M, Uzan S. Uteroplacental circulation development: Doppler assessment and clinical importance. Placenta 2001;22: 795-9. 48. Reister F, Frank HG, Kingdom JC, et al. Macrophageinduced apoptosis limits endovascular trophoblast invasion in the uterine wall of preeclamptic women. Lab Invest 2001;81:1143-52. 49. Gomez O, Figueras F, Fernandez S, et al. Reference ranges for uterine artery mean pulsatility index at 1141 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2008;32:128-32. 50. Cnossen JS, Morris RK, Ter Riet G, et al. Use of uterine artery Doppler ultrasonography to predict preeclampsia and intrauterine growth restriction: a systematic review and bivariable meta-analysis. CMAJ 2008;178:701-11. 51. Yu CK, Smith GC, Papageorghiou AT, Cacho AM, Nicolaides KH. An integrated model for the prediction of pre-eclampsia using maternal factors and uterine artery Doppler velocimetry in unselected low-risk women. Am J Obstet Gynecol 2006;195:330. 52. Poon LC, Staboulidou I, Maiz N, Plasencia W, Nicolaides KH. Hypertensive disorders in pregnancy: screening by uterine artery Doppler at 11-13 weeks. Ultrasound Obstet Gynecol 2009;34:142-8. 53. Gomez O, Martinez JM, Figueras F, et al. Uterine artery Doppler at 11-14 weeks of gestation to screen for hypertensive disorders and associated complications in an unselected population. Ultrasound Obstet Gynecol 2005;26:490-4. 24 54. Hollis B, Mavrides E, Campbell S, Tekay A, Thilaganathan B. Reproducibility and repeatability of transabdominal uterine artery Doppler velocimetry between 10 and 14 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18:593-7. 55. Steegers Ea, Von Dadelszen P, Duvekot JJ, Pijnenborg R. Pre-eclampsia. Lancet;376:631-44. 56. Aquilina J, Thompson O, Thilaganathan B, Harrington K. Improved early prediction of pre-eclampsia by combining second-trimester maternal serum inhibinA and uterine artery Doppler. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;17:477-84. 57. Diab AE, El-Behery MM, Ebrahiem MA, Shehata AE. Angiogenic factors for the prediction of pre-eclampsia in women with abnormal midtrimester uterine artery Doppler velocimetry. Int J Gynaecol Obstet 2008; 102:146-51. 58. Espinoza J, Romero R, Nien JK, et al. Identification of patients at risk for early onset and/or severe preeclampsia with the use of uterine artery Doppler velocimetry and placental growth factor. Am J Obstet Gynecol 2007;196:326 e1-13. 59. Stepan H, Unversucht A, Wessel N, Faber R. Predictive value of maternal angiogenic factors in second trimester pregnancies with abnormal uterine perfusion. Hypertension 2007;49:818-24. 60. Stepan H, Geipel A, Schwarz F, Kramer T, Wessel N, Faber R. Circulatory soluble endoglin and its predictive value for preeclampsia in second-trimester pregnancies with abnormal uterine perfusion. Am J Obstet Gynecol 2008;198:175 e1-6. 61. Spencer K, Cowans NJ, Chefetz I, Tal J, Kuhnreich I, Meiri H. Second-trimester uterine artery Doppler pulsatility index and maternal serum PP13 as markers of pre-eclampsia. Prenat Diagn 2007;27:258-63. 62. Spencer K, Cowans NJ, Nicolaides KH. Maternal serum inhibin-A and activin-A levels in the first trimester of pregnancies developing pre-eclampsia. Ultrasound Obstet Gynecol 2008;32:622-6. 63. Spencer K, Cowans NJ, Stamatopoulou A. ADAM12s in maternal serum as a potential marker of pre-eclampsia. Prenat Diagn 2008;28:212-6. 64. Poon LC, Maiz N, Valencia C, Plasencia W, Nicolaides KH. First-trimester maternal serum pregnancy-associated plasma protein-A and pre-eclampsia. Ultrasound Obstet Gynecol 2009;33:23-33. F. Figueras, J.C. Ramirez 65. Nicolaides KH, Bindra R, Turan OM, et al. A novel approach to first-trimester screening for early pre-eclampsia combining serum PP-13 and Doppler ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol 2006;27:13-7. 66. Akolekar R, Minekawa R, Veduta A, Romero XC, Nicolaides KH. Maternal plasma inhibin A at 11-13 we- eks of gestation in hypertensive disorders of pregnancy. Prenat Diagn 2009;29:753-60. 67. Poon LC, Kametas NA, Maiz N, Akolekar R, Nicolaides KH. First-trimester prediction of hypertensive disorders in pregnancy. Hypertension 2009;53:8128. 25 Preeclampsia: control antenatal F. Crispi INTRODUCCIÓN La presencia de hipertensión en el embarazo a menudo genera confusiones en su diagnóstico debido a múltiples terminologías y criterios poco claros. Este texto explica con detalle los criterios diagnósticos de cada una de las categorías de hipertensión en la gestación, que son imprescindibles para comprender el pronóstico y decidir el manejo adecuado de cada una de las categorías. Diversas líneas de evidencia indican que el pronóstico de la preeclampsia depende claramente de la edad gestacional al debut(1-4). La preeclampsia precoz (antes de las 32-34 semanas) suele acompañarse de criterios de gravedad maternos, retraso de crecimiento, Doppler placentofetal patológico y alteraciones morfométricas placentarias. Por otra parte, la preeclampsia tardía tan sólo se acompaña de criterios de gravedad maternos y/o retraso de crecimiento en un 15-30% de los casos, y por lo tanto presenta mejor pronóstico. Asimismo, el pronóstico del recién nacido dependerá en gran medida de la prematuridad. Sin embargo, los criterios expuestos en este texto siguen las principales guías y consensos internacionales(5-7) y la edad gestacional no se ha incluido específicamente como criterio diagnóstico o de gravedad, aunque se- rá clave en el manejo y decisión de la finalización del embarazo. Finalmente, aunque no existe un acuerdo internacional sobre la utilización del Doppler de las arterias uterinas tras inicio de la clínica hipertensiva, en este texto se han incorporado como criterio diagnóstico y pronóstico debido a su alto valor predictivo(8), existencia de valores de normalidad en nuestra población(9) y datos propios que indican una asociación al pronóstico sobre todo fetal. DEFINICIONES Hipertensión arterial (HTA): tensión arterial sistólica (TAS) ≥ 140 mmHg y/o tensión arterial diastólica (TAD) ≥ 90 mmHg, en dos tomas separadas 6 horas tras 10 minutos de reposo con la gestante sentada, los pies apoyados y el brazo a la altura del corazón. Proteinuria: presencia de > 300 mg (0,3 g) de proteínas en orina de 24 horas y/o ≥ 2+ proteinas en tira reactiva en dos ocasiones y en ausencia de infección urinaria confirmada por urinocultivo. El diagnóstico debe basarse en la determinación cuantitativa en orina de 24 horas. Doppler uterino patológico: índice de pulsatilidad medio > percentil 95,9. 27 Preeclampsia: control antenatal TIPOS DE HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO(5-7) Hipertensión crónica: HTA que está presente antes del embarazo o que se diagnostica antes de la semana 20 de gestación. Hipertensión inducida por la gestación: HTA que aparece después de las 20 semanas de gestación. Se subdivide en: • Hipertensión gestacional: proteinuria negativa. • Preeclampsia: proteinuria positiva. Preeclampsia sobreañadida: empeoramiento brusco de la HTA y/o aparición o empeoramiento de proteinuria y/o aparición de signos o síntomas de afectación multiorgánica en una paciente con HTA crónica y/o proteinuria previa. TIPOS DE PREECLAMPSIA(5-7) Preeclampsia leve: presencia de HTA y proteinuria sin ningún criterio de gravedad. Preeclampsia grave: la aparición de uno o más de los siguientes criterios establece el diagnóstico de preeclampsia grave: • HTA severa: TAS ≥ 160 mmHg y/o TAD ≥ 110 mmHg en dos ocasiones separadas por 6 horas con la paciente en reposo. O cifras de TAS >180 y/o TAD > 120 en dos ocasiones separadas por 30 minutos. • Pródromos de eclampsia persistentes: hiperreflexia con clonus y/o cefalea intensa y/o alteraciones visuales y/o estupor y/o epigastralgia y/o dolor en hipocondrio derecho y/o náuseas y/o vómitos. • Proteinuria ≥ 2 g/orina de 24 horas. • Oliguria: ≤ 500 ml en 24 horas o < 100 ml/3 h y/o insuficiencia renal (creatinina sérica > 1,2 mg/dL y/o urea > 40 mg/dL). • Edema de pulmón o cianosis. • Elevación de enzimas hepáticas (GOT y/o GPT > 62 UI/L). 28 • Trombocitopenia (<100.000 mm3). • Hemólisis ( LDH > 600 UI/L + presencia de esquistocitos y/o Hp < 0,3 g/L). • Presencia de crecimiento intrauterino restringido. Síndrome de HELLP: variante de la preeclampsia grave que se diagnostica si aparece hemólisis, elevación de las enzimas hepáticas y trombocitopenia. El síndrome se considerará incompleto cuando falte alguno de los tres criterios. Eclampsia: aparición de convulsiones tipo gran mal o coma no atribuibles a otras causas. MANEJO ANTENATAL El único tratamiento realmente eficaz de la preeclampsia es la finalización de la gestación. Sin embargo, con el objetivo de prevenir la prematuridad del feto, frecuentemente se decidirá mantener el embarazo. En este caso será necesario realizar un control estricto materno y fetal, e ir valorando el riesgo de mantener la gestación frente al riesgo de prematuridad del recién nacido para decidir la conducta a seguir(10). La vía de parto preferible es la vaginal y la anestesia regional es la técnica de elección siempre que no existan contraindicaciones. Manejo de la hipertensión gestacional o preeclampsia leve El ingreso hospitalario es recomendable para completar el estudio inicial y establecer la pauta a seguir. No es imprescindible si el feto presenta pruebas de bienestar fetal correctas y la paciente sigue correctamente los controles. Es necesario control antenatal estricto ya que la preeclampsia es extremadamente variable y puede empeorar bruscamente: • Control 1 vez/semana. F. Crispi • Restricción de la actividad a la gestante (reposo relativo) y dieta normal (normocalórica, normosódica y normoproteica). • Información sobre la sintomatología prodrómica de eclampsia (recomendar una consulta en Urgencias ante su aparición). • Control de la tensión arterial, peso y proteinuria cualitativa 1 vez/1-3 días. • Control analítico 1 vez/1-2 semanas. • Control de bienestar fetal: valoración de crecimiento fetal, índice de líquido amniótico, Doppler umbilicofetal(11) y NST 1 vez cada 1-2 semanas. El tratamiento hipotensor en general no está indicado en la HTA leve. Se debe mantener una TAD entre 90-105 mmHg. Iniciar tratamiento en aquellas pacientes en que no se pueda realizar un control adecuado y/o con TA cercanas al rango de la HTA severa(12). Se pueden utilizar diferentes fármacos vía oral, aunque el labetalol se considera el fármaco de primera elección: • Labetalol (Trandate®) 50-100 mg/6 h (máximo 2.400 mg/día). • Hidralazina (Hydrapres®) 25-50 mg/día en 34 tomas (máximo 200 mg/día). • Nifedipina (Adalat®) 10 mg/6-8 h (máximo 60 mg/día). • Alfa-metildopa (Aldomet®) 250 mg/8 h (máximo 2-3 g/día). La finalización de la gestación se indicará entre las 37 y 40 semanas en función del bishop y del pronóstico del parto. Manejo de la preeclampsia grave(13) Se debe ingresar a la gestante para realizar una valoración del estado maternofetal y establecer la necesidad de tratamiento. Valoración inicial: • Control de TA cada 5 minutos hasta la estabilización del cuadro. Posteriormente control horario. • Exploración general (incluye la realización de un ECG). • Exploración obstétrica general (incluye el TNS). • Maduración pulmonar fetal entre las 24-34,6 semanas. • Control de diuresis horaria (con sonda de Foley). • Suero fisiológico o Ringer lactato (100-125 ml/h) con el objetivo mínimo de mantener una diuresis > 30-40 ml/h(14). En caso de terapia hipotensora administrar adicionalmente 5001.000 ml de la misma solución. • Control analítico. El objetivo del tratamiento de la HTA severa es conseguir una TAD preparto entre 90 y 105 mmHg y posparto < 90 mmHg. Importante evitar descensos bruscos de la TA por el riesgo de hipoperfusión placentaria(12). Se pueden utilizar diferentes fármacos endovenosos (ev), aunque el labetalol se considera el fármaco de primera elección: • Labetalol (Trandate®): iniciar con un bolus ev lento de 20 mg, si no se controla la TA repetir cada los 20 minutos (40, 80, 80 mg, máximo 220 mg). Seguir con perfusión continua (50-400 mg/6 h). Si la TA no se controla se aconseja asociar hidralazina. • Hidralazina (Hydrapres®): iniciar con bolus ev lento de 5 mg (máximo 4 bolus en intervalos de 20 minutos). Continuar con perfusión de 3-7 mg/h. Máximo 200 mg/día. • Nifedipina (Adalat®): iniciar 10 mg oral (se puede repetir en 30 min). Dosis de mantenimiento 10-20 mg/6-8 h. Máximo 60 mg/día. La prevención farmacológica de las convulsiones se indicará en todos los casos que cumplan criterios de gravedad. El fármaco de elección es el sulfato de magnesio(15-16).: • Sulfato de magnesio (Sulmetin®): bolus ev de 24 g y perfusión ev de 1-2 g/h con el objetivo de obtener unos niveles plasmáticos entre 4,2-8,4 29 Preeclampsia: control antenatal mg/dL. Riesgo de paro cardiorrespiratorio si se acumula el fármaco, por lo que se debe controlar el reflejo rotuliano (debe estar presente), frecuencia respiratoria (debe ser > 14 resp./minuto), diuresis (debe ser > 100 ml en 4 horas) y control de la saturación de O2. La intoxicación se trata con gluconato cálcico en bolus de 1g ev en 3-4 min. Controles posteriores a la estabilización del cuadro: • TA horaria. Peso y balance hídrico/24 horas. • Control del bienestar fetal: NST, control de líquido amniótico, Doppler uterino, umbilical y fetal, perfil biofísico cada 24-72 horas y siempre que existan cambios clínicos maternos. • Control analítico 2 veces/semana. • Monitorización hemodinámica (PVC, presión venosa central y/o TAC, TA cruenta): en los casos de oligoanuria persistente (< 100 ml/4 h), HTA severa refractaria al tratamiento, aparición de edema agudo de pulmón y/o insuficiencia cardiaca. • Tratamiento diurético (furosemida 20-40 mg ev) si existe oligoanuria persistente a pesar de fluidoterapia correcta, edema agudo de pulmón, edema cerebral o indicación por cardiopatía o nefropatía. • Se realizará profilaxis de la enfermedad tromboembólica con heparina de bajo peso molecular (Fragmin ®) siempre que existan un mínimo de tres factores de riesgo trombótico asociados. Posología: peso materno pregestacional < 60 kg, 2.500 UI/24 h sc; entre 60-90 kg, 5.000 UI/24 h sc, y > 90 kg, 7.500 UI/24 h. La gestación debe finalizarse a partir de la semana 32, previa maduración pulmonar con corticoides. Aunque existen criterios de finalización inmediatos, independientes de la edad gestacional: • TA grave incontrolable farmacológicamente. 30 • Pródromos de eclampsia persistentes y que no ceden tras instauración del tratamiento profiláctico de las convulsiones. • Signos de pérdida del bienestar fetal. • Afectación orgánica materna progresiva: deterioro de la función renal y/o oligoanuria persistente y/o deterioro de función hepática. • Aparición de complicaciones maternas graves: hemorragia cerebral, edema pulmonar, rotura hepática, DPPNI. La vía del parto preferible es la vaginal. Realizar una cesárea electiva si edad gestacional < 32 semanas y Bishop < 5. En el postparto debe realizarse un control exhaustivo materno en las primeras 24-48 horas: • Balance hídrico estricto y monitorización de la saturación de O2 (periodo de máximo riesgo de EAP). • Mantener sulfato de magnesio mínimo de 2448 horas posparto y siempre que persista la clínica prodrómica de eclampsia. • Profilaxis de la enfermedad tromboembólica con heparina de bajo peso molecular siempre en caso de cesárea y cuando exista un factor asociado de riesgo trombótico en el parto vaginal. • Inicio del tratamiento hipotensor vía oral a las 24-48 horas posparto. Manejo del síndrome de HELLP Valoración inicial y controles posteriores siguiendo igual pauta que en la preeclampsia grave. El tratamiento con corticoides ha demostrado una mejoría clínica-analítica transitoria, lo que permite la utilización de una anestesia regional y mejora el pronóstico del parto vaginal (17). Iniciar tratamiento tan sólo si la cifra de plaquetas < 100.000/μl. Corticoides de elección: • Betametasona (de elección cuando se requiera realizar maduración pulmonar fetal): 12 mg/12 h im durante 48 horas. F. Crispi • Metilprednisolona (de elección cuando no se requiera realizar maduración fetal o si se precisa prolongar el tratamiento materno) 40 mg/12 h ev hasta evidenciarse ascenso de la cifra de plaquetas > 150.000 preparto y > 100.000 posparto, y después disminución de la dosis progresivamente. En caso de no respuesta se puede aumentar a 40 mg/6 h. Manejo de la eclampsia Control de las convulsiones: • Colocar a la paciente en decúbito lateral izquierdo, mantener una vía aérea permeable (tubo de Mayo) y aspirar las secreciones faríngeas. Iniciar la administración de oxígeno a razón de 6 l/min (mascarilla al 30%) y evitar las lesiones maternas (proteger la lengua). • Colocar vía periférica e iniciar tratamiento ev con sulfato de magnesio(15,16) bolus 4 g + perfusión continua de 2 g/h. En caso de no respuesta al tratamiento repetir un segundo bolus de 2 g de sulfato de magnesio y/o aumentar el ritmo de la perfusión continua a 4 g/h. • Si no hay respuesta se puede utilizar diazepam (10 mg ev en 1 min) o fenitoína (15 mg/kg ev en 1 hora + 250-500 mg/12 h vo o ev). • En caso de que las medidas anteriores fallen se pueden utilizar barbitúricos (tiopental D: 50100 mg ev) o la intubación y curarización. Valoración del estado maternofetal: • Equilibrio ácido-base, gasometría y estudio de coagulación. • Radiografia de tórax (recomendable para descartar la existencia de una aspiración). • Control NST: tener en cuenta que la presencia de patrones patológicos de la frecuencia cardíaca fetal durante la crisis convulsiva no es indicación de cesárea urgente ya que habitualmente se recuperan a los 3-15 minutos. La persistencia de los mismos deben hacer sospechar la presencia de un desprendimiento de placenta o de una pérdida del bienestar fetal. Tratamiento de la HTA siguiendo igual pauta que en la preeclampsia grave. La finalización del embarazo debe realizarse con la mayor urgencia posible dentro de las primeras 24 horas posconvulsión y siempre después de la estabilización hemodinámica de la paciente. PUNTOS CLAVE La preeclampsia se diagnostica por la aparición de HTA y proteinuria a partir de las 20 semanas de gestación. Es una enfermedad con gran variabilidad clínica. Exige un control estricto materno y fetal. Su único tratamiento eficaz es la finalización del embarazo. BIBLIOGRAFÍA 1. Sibai BM. Preeclampsia as a cause of preterm and late preterm (near-term) births. Semin Perinatol 2006;30: 16-19. 2. Levine RJ, Lam C, Qian C, Yu KF, Maynard SE, Sachs BP, Sibai BM, Epstein FH, Romero R, Thadhani R, Karumanchi SA; CPEP Study Group. Soluble endoglin and other circulating antiangiogenic factors in preeclampsia. N Engl J Med 2006; 355: 992-1005. 3. Egbor M, Ansari T, Morris N, Green C, Sibbons P. Morphometric placental villous and vascular abnormalities in early- and late-onset pre-eclampsia with and without fetal growth restriction. BJOG 2006; 113: 580-589. 4. Crispi F, Dominguez C, Llurba E, Martin-Gallan P, Cabero L, Gratacos E. Placental angiogenic growth factors and uterine artery Doppler findings for characterization of different subsets in preeclampsia and in isolated intrauterine growth restriction. Am J Obstet Gynecol 2006;195:201-207. 5. Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000;183:S1-S22. 31 Preeclampsia: control antenatal 6. Roberts JM, Pearson GD, Cutler JA, Lindheimer MD. Summary of the NHLBI Working Group on Research on Hypertension During Pregnancy. Hypertes Pregnancy 2003;22:109-127. 12. Bolte AC, van Geijn HP, Dekker GA. Pharmacological treatment of severe hypertension in pregnancy and the tole of serotonin2-receptor blockers. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001;95:22-36. 7. Sibai BM. Diagnosis and Management of Gestational Hypertension and Preeclampsia. Obstet Gynecol 2003;102:181-192. 13. Bolte AC, van Geijn HP, Dekker GA. Management and monitoring of severe preeclampsia. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001;96:8-20 8. Papageorghiou AT, Yu CKH, Nicolaides KH. The role of uterine artery Doppler in predicting adverse pregnancy outcome. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2004; 18: 383-396. 14. Duley L, Williams J, Henderson-Smart DJ. Plasma volume expansion for treatment of pre-eclampsia (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2003. 9. Gomez O, Figueras F, Fernandez S, Bennasar M, Martinez JM, Puerto B, Gratacos E. Reference ranges for uterine artery mean pulsatility index at 11-41 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2008;32:128-132. 15. Duley L, Gülmezoglu AM, Henderson-Smart DJ. Magnesium sulphate and other anticonvulsivants for women with pre-eclampsia (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2003. 10. Haddad B, Deis S, Goffinet F, Paniel BJ, Cabrol D, Sibai BM. Maternal and perinatal outcomes during expectant management of 239 severe preeclamptic women between 24 and 33 weeks’ gestation. Am J Obst Gynecol 2004;190:1590e7. 16. The Magpie Trial Collaborative Group. Do women with pre-eclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomised placebo-controlled trail. Lancet 2002;94:13-22. 11. Alfirevic Z, Neilson JP. Doppler ultrasound for fetal assessment in high risk pregnancies. Cochrane Database of Systematic Reviews 1996, Issue 4. 32 17. Crane JM, Tabarsi B, Hutchens D. The maternal benefits of corticosteriods with HELLP (hemolysis, elevated liver enzims, low platelet count) syndrome. J Obstet Gynaecol Can 2003;25:650-5. Complicaciones graves de la preeclampsia S. Hernández, J. Bellart La preeclampsia grave es una patología potencialmente muy grave que puede progresar de forma brusca a un deterioro de la madre y del feto. Las complicaciones más frecuentes se citan en la Tabla I. La gestante debe permanecer ingresada, hasta la finalización de la gestación, en una unidad que permita la vigilancia intensiva tanto de la madre como del feto(1). El tratamiento adecuado e intensivo de la preeclampsia grave evita en gran parte la aparición de complicaciones graves, a pesar de ello, un porcentaje pequeño de pacientes pueden desarrollar alguna de las complicaciones citadas. A continuación se revisan las más prevalentes y que comportan un mayor riesgo vital materno. ECLAMPSIA Se trata de un cuadro convulsivo en el curso de la preeclampsia. Su origen parece deberse a una vasoconstricción severa a nivel cerebral y su manifestación es difícilmente distinguible de un ataque de gran mal. La causa exacta de las convulsiones en mujeres con preeclampsia no se conoce. Se han postulado diferentes teorías. El exceso de regulación cerebral en respuesta a la hipertensión ar- terial provoca el vasoespasmo de las arterias cerebrales, con la consiguiente hipoperfusión cerebral, isquemia localizada/infarto y edema citotóxico (intracelular). La pérdida de la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral en respuesta a la alta presión sistémica (es decir, la encefalopatía hipertensiva) se traduce en hiperperfusión, daño endotelial y edema vasogénico (extracelular). La frecuencia de la eclampsia ha disminuido progresivamente con los años, en relación directa con la mejora de los cuidados pre y postnatales, siendo un buen marcador de calidad asistencial(2). Su incidencia es de alrededor de 1/2.000-3.500 embarazos. Ocurre en el 2-3% de las preeclampsias graves y en aproximadamente el 0,6% de las preeclampsias leves(3). Su forma de presentación será en la mayoría de los casos anteparto (38-53%) y hasta un 12% de los casos su aparición será más allá de 48 horas posparto. Su mortalidad se ha estimado alrededor del 1,8%. Diagnóstico La presencia de convulsiones o coma en una gestante obliga a descartar lo antes posible una eclampsia. Después de una convulsión en una em33 Complicaciones graves de la preeclampsia Hepático: • Ictericia • HELLP • Hematoma hepático • Rotura hepática Coagulación: • CID • Hemólisis microangiopática Placenta: • Infartos placentarios • DPPNI Morbilidad cardiovascular a largo plazo Muerte tolimitadas y rara vez duran más de tres o cuatro minutos (duración habitual 60 a 75 segundos). El síntoma más frecuente es el dolor de cabeza persistente (frontal u occipital), hasta en el 70% de los casos. Otras manifestaciones clínicas son trastornos visuales (escotomas, amaurosis fugaz, visión borrosa, diplopía, hemianopsia homónima), dolor en cuadrante superior derecho o dolor epigástrico, y alteración del estado mental. Los síntomas pueden ocurrir en las horas previas a la convulsión. Un dato a remarcar es que el 38% de las pacientes con eclampsia no tiene hipertensión arterial ni proteinuria en el momento de la convulsión. Una presión arterial normal no descarta la eclampsia. barazada no conocida hipertensa previamente, los dos diagnósticos más probables son crisis epiléptica o preeclampsia grave complicada con eclampsia. Si existía diagnóstico previo de hipertensión o preeclampsia no hay dificultad en establecer el diagnóstico, pero esto no siempre es así. En caso de duda, se debe intentar descartar lo antes posible una eclampsia, ya que, a diferencia de una crisis epiléptica, constituye una indicación clara de finalizar la gestación, aunque las cifras de presión arterial en ese momento sean de hipertensión leve o la situación clínica esté estable. El diagnóstico de la eclampsia se basa en la clínica: evidencia de una o más convulsiones generalizadas y/o coma en una mujer con preeclampsia y en ausencia de otros trastornos neurológicos. Las convulsiones eclámpticas son casi siempre au- Manejo clínico Aunque no existen evidencias firmes de finalización inmediata, una vez diagnosticado el episodio eclámptico se procederá a la finalización de la gestación para mejorar el pronóstico materno y fetal, ya que existe riesgo de reconvulsión (hasta el 20%), secuelas neurológicas y muerte materna. El manejo clínico será el mismo que el de la preeclampsia grave. No obstante, en la eclampsia se deberán poner en práctica una serie de medidas generales previas: a) Cuando se presenta la crisis eclámptica, más importante que parar las convulsiones es asegurar la oxigenación materna y minimizar en lo posible el riesgo de broncoaspiración. Para ello, se colocará a la paciente en decúbito lateral izquierdo y se mantendrá una vía aérea permeable (tubo de Mayo) aspirando las secreciones faríngeas e iniciando la administración de oxígeno a razón de 6 l/min (mascarilla al 30%). b) La prevención de lesiones maternas es otro aspecto básico a tener en cuenta en el tratamiento inicial. TABLA I. Complicaciones de la preeclampsia Maternas SNC: • Convulsiones (eclampsia) • Hemorragia cerebral • Edema cerebral • Ceguera cortical • Edema de retina Renal: • Necrosis cortical • Necrosis tubular • Insuficiencia renal aguda Respiratorio: • Edema pulmonar/laringe • Edema laríngeo Fetales • CIR • Acidosis • Prematuridad • Muerte • Secuelas neurológicas 34 S. Hernández, J. Bellart c) El tratamiento anticonvulsivante debe iniciarse inmediatamente. De elección para la prevención y tratamiento de las convulsiones eclámpticas es el sulfato de magnesio (SO4Mg), dada su relativa inocuidad y su margen terapéutico. The Eclampsia Trial Collaborative Group halló que el tratamiento con sulfato de magnesio reducía la recurrencia de convulsiones un 52% respecto al diazepam y un 67% respecto a la fenitoína y a su vez, el SO4Mg también disminuía la mortalidad materna(4,5). El mecanismo de acción del SO4Mg no es del todo conocido. Es un depresor del sistema nervioso central, con acción vasodilatadora arterial, con lo cual disminuye la isquemia cerebral sin disminuir la perfusión cerebral. Su acción anticonvulsivante radica en el efecto inhibidor sobre los receptores NMDA con bloqueo de los canales del calcio. Otros efectos beneficiosos son su transitorio efecto hipotensor y cierta actividad tocolítica. El rango terapéutico del SO4Mg es de 4-6 mEq/l. Cuando las concentraciones plasmáticas superan los 6 mEq/l se producen efectos tóxicos, tales como depresión del Q-T, hiporreflexia, debilidad muscular, somnolencia y depresión respiratoria, pudiendo llegar al paro cardiaco (Tabla II). La dosis inicial de sulfato de magnesio es un bolus de 4 g a razón de 1 g/5 min y posteriormente seguir con una perfusión continua de 2 g/h. En caso de no respuesta al tratamiento, se debe repetir un segundo bolus de 2 g de SO4Mg y/o aumentar el ritmo de la perfusión continua a 4 g/h. Si sigue sin haber respuesta se puede utilizar alguno de los fármacos siguientes: diazepam 10 mg ev en 1 minuto, fenitoína 15 mg/kg ev en 1 hora + 250-500 mg/12 h vo o ev. En caso de que las medidas anteriores fallen se pueden utilizar barbitúricos de acción corta (tiopental, dosis de 50-100 mg ev) o la intubación y curarización. TABLA II. Efectos del sulfato de magnesio según los niveles plasmáticos Mmol mg meq Efecto 2-3,5 3,5-4 4-6,5 6,5-7,5 >10 6-8 8-9 9-10 12-14 22-24 4-6 6-10 <10 >13 >25 Terapéutico Alargamiento PQ QRS Desaparición del reflejo rotuliano Depresión respiratoria Paro cardiaco La monitorización de los niveles de magnesio se realizará mediante: control de la frecuencia respiratoria, de los reflejos tendinosos (con el objeto de detectar hiperreflexia o hiporreflexia) y el control de la diuresis. Las mediciones periódicas de magnesemia están indicadas sobre todo ante la disminución de la diuresis o signos de toxicidad del fármaco. d) El tratamiento farmacológico hipotensor será el mismo que el de la preeclampsia grave. Para la valoración del estado materno se realizará un equilibrio ácido-base, una gasometría y un estudio de coagulación tras la estabilización neurológica y hemodinámica de la paciente. Como norma general y al igual que en los casos de preeclampsia grave, es preferible perder unos minutos, e incluso unas pocas horas, si con ello se consigue estabilizar al máximo a la paciente, lo que incluye una valoración clínica y analítica lo más completas posible. Precipitarse a realizar una cesárea urgente sin una adecuada terapia anticonvulsivante o sin descartar una coagulopatía, puede contribuir a empeorar la ya comprometida situación materna. También es recomendable trasladar a la paciente a un Hospital de Referencia, siempre que se pueda realizar en condiciones de seguridad y rapidez. En caso contrario, el traslado se pospondrá hasta después de la extracción fetal. 35 Complicaciones graves de la preeclampsia Se procederá, por lo tanto, a la finalización del embarazo con la mayor urgencia posible dentro de las primeras 24 horas posconvulsión y siempre tras de la estabilización hemodinámica de la paciente(5, 6). Pruebas complementarias maternas La realización de una radiografía de tórax es recomendable para descartar la existencia de una aspiración. La realización de estudios de imagen (TAC, RNM) no es necesaria de forma rutinaria. Deben realizarse en aquellas pacientes que cumplan: persistencia de convulsiones a pesar del tratamiento, presencia de focalidad neurológica, psicosis y persistencia de coma. Monitorización fetal Para valorar el estado fetal se realizará un NST, teniendo en cuenta que la presencia de patrones patológicos de la frecuencia cardiaca fetal durante la crisis convulsiva no es indicación de cesárea urgente ya que habitualmente se recuperan a los 3-15 minutos. La persistencia de patrones patológicos debe hacer sospechar la presencia de un desprendimiento de placenta o de una pérdida del bienestar fetal. Parto El parto es el único tratamiento curativo, pero esto no excluye necesariamente la inducción del parto. El parto por cesárea es una opción razonable para las mujeres de menos de 32 semanas de gestación que tienen un cuello uterino desfavorable. Sin embargo, los beneficios de la reanimación intraútero del feto antes del parto es deseable. Hay que esperar 15 o 20 minutos, después de la convulsión, hasta que la madre y el feto muestren signos de recuperación (control de las convulsiones, recuperación de la conciencia, recuperación de la 36 frecuencia cardiaca fetal) antes de proceder a la cirugía, si es posible. Prevención de la eclampsia Los factores identificados, o por lo menos parcialmente responsables de la falta de prevención de la eclampsia, son: errores médicos (36%), falta de atención prenatal (19%), aparición súbita (18%), niveles infraterapéuticos de magnesio (13%), el inicio del puerperio tardío (12%) y el inicio temprano antes de las 21 semanas (3%). Por lo tanto, muchos casos de eclampsia no parecen ser prevenibles, incluso entre las mujeres que reciben cuidado prenatal regular, o las que están ingresadas. El riesgo de recurrencia de preeclampsia en gestaciones posteriores es del 2%. SÍNDROME DE HELLP Constituye una etapa progresiva de la preeclampsia, y las formas de presentación dependen de la extensión del daño endotelial y el depósito de fibrina. El síndrome HELLP se caracteriza por la presencia de hemólisis (H), elevación de las enzimas hepáticas (EL) y recuento de plaquetas bajo (LP)(7). En la anemia hemolítica microangiopática se observan hematíes deformados, consecuencia del paso de estos a través de vasos sanguíneos pequeños con depósitos de fibrina, y en la sangre periférica se detecta un patrón hemolítico típico con presencia de esquistocitos. Alteraciones hepáticas: la clásica lesión hepática es la necrosis parenquimatosa periportal o focal, en la cual los depósitos hialinos se observan dentro de los sinusoides hepáticos. La obstrucción de los sinusoides por la fibrina causa daño hepatocelular, que se caracteriza por el aumento de las enzimas hepáticas y dolor en el cuadrante superior derecho y en el epigastrio. S. Hernández, J. Bellart El aumento de la presión intrahepática va aumentando progresivamente, pudiéndose formar hematomas subcapsulares que provocan una distensión de la cápsula de Glisson, con el consiguiente dolor intenso. Cuando estos eventos son continuados y excesivos, causan rotura hepática con peligro inminente para la vida, con una incidencia aproximada de 1/45.000. La alteración de las enzimas hepáticas se manifiesta con aumento de la GOT por encima de 70 U/L, LDH mayor de 600 U/L y bilirrubinemia sobre 1,2 mg/dl. Trombocitopenia: la disminución del recuento plaquetario se debe al consumo de plaquetas secundario al daño endotelial; es frecuente verlo tempranamente en la preeclampsia. Se observa además un recambio plaquetario aumentado, una disminución del tiempo de vida medio y un aumento de la adherencia plaquetaria al colágeno expuesto a la pared endotelial. La incidencia del síndrome HELLP, es del 0,50,9% y constituye una complicación de preeclampsia grave en un 4-12% de los casos. En nuestra población, es del 11,9% de las pacientes con preeclampsia, lo que representa un 0,23% del total de partos. Su forma de presentación más frecuente es antes del parto, hasta el 70% de los casos. En el 6% ocurre durante el parto y en el 24% en el posparto. Suele ser más frecuente en gestantes multíparas y la hipertensión y la proteinuria pueden estar ausentes o estar sólo ligeramente alteradas(9). Sobre su etiopatogenia, se puede decir que es una presentación multisistémica de una PE grave. Al igual que la preeclampsia, la etiopatogenia y la fisiopatología de este síndrome no está aclarada. Diagnóstico Clínicamente los signos y síntomas predominantes son los de la afectación hepática hasta en TABLA III. Criterios analíticos del diagnóstico de Síndrome de HELLP 1. Hemólisis: • Bilirrubina > 1,2 mg/dl • LDH > 600 • Presencia de esquistocitos 2. Enzimas hepáticas: • Transaminasas >70 UI • LDH > 600 UI 3. Plaquetas < 100.000/ml un 80% de los casos: dolor en epigastrio o hipocondrio derecho, náuseas y vómitos. Característicamente la hemólisis es de tipo microangiopático, demostrable por la presencia de esquistocitos y por el aumento de la haptoglobina, LDH y bilirrubina. La anemia, sin embargo, es poco común. La trombocitopenia es secundaria a hiperdestrucción periférica, observándose en el 5-10% de las pacientes recuentos inferiores a 30.000 mm3. Hasta en un 20% de los casos no hay hipertensión en el momento del diagnóstico. En algunos casos, el síndrome de HELLP puede debutar con ictericia, hemorragia gastrointestinal o hematuria, por lo que frecuentemente estas pacientes son diagnosticadas erróneamente de hepatitis viral, úlcera péptica, nefrolitiasis, pielonefritis, hígado graso del embarazo, púrpura trombocitopénica trombótica o síndrome hemolítico urémico(8,9). Los criterios analíticos propuestos por Sibai(10) se expresan en la Tabla III. Complicaciones (Tabla IV) Su aparición condiciona una morbimortalidad materna y fetal elevadas. Las complicaciones asociadas al síndrome HELLP incluyen la coagulación intravascular di37 Complicaciones graves de la preeclampsia TABLA IV. Complicaciones del síndrome de HELLP Manifestaciones clínicas Incidencia(%) Dolor epigástrico e hipocondrio derecho Náuseas y/o vómitos Cefalea y/o fotopsias HTA Proteinuria (>300 mg/24 h) Manifestaciones hemorrágicas Ictericia Dolor en hombro o cuello 70 36 30 84 74 5-9 5 5 Complicaciones CID DPPNI Insuficiencia renal aguda Ascitis grave EAP Derrame pleural Rotura hematoma hepático Hemorragia cerebral SDRA 21 16 8 8 6 6 1 1 1 seminada (CID) con una incidencia del 21%, el desprendimiento prematuro de placenta con una incidencia que oscila entre el 7% y el 16%, el fracaso renal agudo, los hematomas hepáticos, la ascitis y el edema agudo de pulmón(10). Las menos frecuentes, aunque las más difíciles de tratar, son la rotura del hematoma hepático y la hemorragia cerebral. Manejo clínico (Tabla V) El tratamiento del síndrome de HELLP se debería realizar en un centro de tercer nivel. En líneas generales, la valoración inicial, los controles posteriores y la pauta de tratamiento son iguales que en la PE grave (profilaxis de las convulsiones con SO4Mg, tratamiento de la HTA severa, fluidoterapia y control del bienestar fetal). No obstante, dado que en un porcentaje elevado de pacientes el síndrome se presenta en el segundo o al inicio del tercer trimestre, se han pro38 TABLA V. Aspectos generales del tratamiento del síndrome de HELLP 1. Estabilizacción del estado materno: • Tratamiento profiláctico de las convulsiones con SO4Mg • Tratamiento de la hipertensión severa • Corregir las alteraciones de la coagulación 2. Evaluación del estado fetal: • Cardiotocografía fetal • Valoración de crecimiento fetal, ILA • Doppler umbilical 3. Evaluación de la madurez pulmonar fetal: • Si maduro: parto • Si inmaduro: corticoides, parto puesto diferentes terapéuticas con el fin de prolongar la gestación hasta conseguir la madurez fetal. Sin duda, la más estudiada y al mismo tiempo la más controvertida ha sido el tratamiento con corticoides, aunque actualmente no existe consenso. Se dispone de datos que demuestran una mejoría clínica-analítica transitoria tras el tratamiento con corticoides, lo que permitirá la utilización de una anestesia regional y por lo tanto, mejora del pronóstico del parto vaginal. Se recomienda iniciar tratamiento con corticoides tan sólo si la cifra de plaquetas es inferior a 100.000/ l. El corticoide de elección es la betametasona (corticoide que atraviesa la placenta cuando se requiera realizar maduración pulmonar fetal (12 mg/12 h im durante 48 horas). La metilprednisolona (corticoide que escasamente atraviesa la placenta, sin potenciales efectos adversos sobre el feto) es de elección cuando no se requiera realizar maduración pulmonar fetal o en aquellos casos en los que se precise prolongar el tratamiento materno por debajo de las 32 semanas de gestación (40 mg/12 h ev hasta evidenciarse ascenso de la cifra de plaquetas por encima de S. Hernández, J. Bellart 150.000 preparto y por encima de 100.000 posparto). En caso de no respuesta a las 8-10 horas del inicio del tratamiento se deberá aumentar la dosis a 40 mg/6 h ev(11). Por tanto, el diagnóstico de síndrome de HELLP no significa la realización de una cesárea de forma inmediata ya que hay que valorar la gravedad de la madre, la edad gestacional del feto y la respuesta al tratamiento instaurado con hipotensores, sulfato de magnesio y con corticoides. Además de hacer posible la prolongación del embarazo, el tratamiento con corticoides ha demostrado, en diferentes estudios, una menor necesidad de transfusión de hematíes y un incremento de la utilización de la anestesia peridural sin incrementar la morbilidad materna(12,13). Pruebas complementarias La realización de estudios de imagen (TAC/ecografía abdominal) tan sólo están indicadas si existe clínica sugestiva de hematoma hepático (dolor epigástrico severo, dolor en hipocondrio derecho o en hombros, hipotensión, CID o evidencia de ascitis severa). Finalización de la gestación: vía del parto Las indicaciones de finalización y la vía del parto no difieren de las de la preeclampsia grave. La vía del parto preferible es la vía vaginal con anestesia locorregional. Se debe tener en cuenta, sin embargo, que cifras de plaquetas inferiores a 80.000 mm3 contraindican las anestesias locorregionales (peridural, intradural y pudendos)(14). Otro aspecto relevante es que se recomienda la transfusión de plaquetas inmediatamente antes del parto si las plaquetas son inferiores a 40.000/ l en caso de cesárea, si las plaquetas son inferiores 20.000/ l en caso de parto vaginal y si en las primeras 24 horas posparto existe clínica de sangrado. En caso de cesárea, se realizará una incisión de Pfannestield siendo preciso dejar drenajes a nivel subaponeurótico y subcutáneo. La retirada del catéter de peridural en caso de anestesia locorregional siempre se debe realizar tras la normalización de las pruebas de coagulación y con cifra de plaquetas superiores a 80.000 l. EDEMA AGUDO DE PULMÓN El edema pulmonar se presenta en el 2-6% de las pacientes con preeclampsia grave(15). Consiste en la acumulación anormal y rápida de líquido en los componentes extravasculares del pulmón, lo que incluye tanto el intersticio pulmonar (fase intersticial del edema) como los espacios alveolares (edema alveolar). Su etiología es multifactorial. Durante la gestación existen una serie de factores que favorecen el edema y que a grandes rasgos podrían sintetizarse en que existe una disminución de la presión oncótica (hemodilución), un aumento de la permeabilidad vascular, especialmente a nivel pulmonar y una disfunción ventricular (16). La administración de corticoides incrementa la retención hídrica y puede, a su vez, favorecer todavía más el traspaso vascular, lo que puede abocar, en ciertos casos, al cuadro del edema de pulmón. Las gestantes añosas y las multíparas parecen ser más susceptibles a desarrollar un edema pulmonar en el transcurso de una preeclampsia. El edema pulmonar se asocia frecuentemente a disfunción de otros órganos y sistemas, tales como CID (49%), fracaso renal agudo (27%), crisis hipertensivas (16%), paro cardiorrespiratorio (13%) o edema cerebral (5%). El edema pulmonar constituye una emergencia clínica que requiere un diagnóstico y tratamiento inmediatos. 39 Complicaciones graves de la preeclampsia Diagnóstico El comienzo del cuadro suele ser abrupto, frecuentemente nocturno. El síntoma principal es la dificultad para respirar (disnea). En muchas ocasiones la paciente no tolerará permanecer tumbada teniendo que estar incorporada (ortopnea). Otros de los síntomas son: mal estado general, inquietud, angustia, sudoración abundante, frialdad en la piel, tos con expectoración sonrosada, disminución de la cantidad de orina, aumento de la frecuencia cardiaca, aumento de la frecuencia respiratoria con uso de la musculatura accesoria, etc. Es muy característica la auscultación pulmonar en la que se escuchan los llamados crepitantes húmedos, en ambas bases pulmonares, debidos a la trasudación del contenido del capilar sanguíneo hacia el alvéolo. La radiografía de tórax es el estudio más útil para el diagnóstico del edema agudo de pulmón y nos mostrará la presencia de líquido en el espacio pulmonar (redistribución varcular), en ocasiones también se observará un aumento del tamaño del corazón (cardiomegalia). Para completar el diagnóstico se realizará un electrocardiograma, que ayudará a identificar si existe una cardiopatía de base que haya desencadenado el cuadro, y una analítica de sangre y orina. Manejo clínico El tratamiento de este cuadro tiene tres objetivos: mejorar la ventilación pulmonar, disminuir la presión venocapilar para intentar disminuir la congestión pulmonar mediante la administración de fármacos diuréticos y fármacos con acción vaso dilatadora (que disminuyan la precarga). El tratamiento inicial del edema pulmonar debe incluir la administración de oxígeno, la restricción de líquidos y la administración de 20-40 mg de furosemida intravenosa repitiendo la dosis al cabo 40 de una hora si no se consigue una diuresis adecuada(17). Una vez estabilizada la paciente se debe proceder a la finalización de la gestación lo más rápidamente posible. FRACASO RENAL AGUDO El fracaso renal agudo ocurre en aproximadamente el 1-8% de las preeclampsias graves. Se asocia habitualmente a aquellos casos en los que coexiste una hemorragia importante o CID(18). Sin embargo, grados leves de insuficiencia renal pueden observarse como consecuencia, en parte, de la reducción de la permeabilidad de la pared del capilar glomerular. Con la finalización de la gestación la función renal se recupera habitualmente en 48-72 horas, pudiendo en algunos casos tardar en normalizarse 8 semanas posparto(19). PUNTOS CLAVE • La presencia de convulsiones o coma en una gestante obliga a descartar lo antes posible una eclampsia. • La eclampsia, en la mayoría de los casos, ocurre anteparto (38-53%) y hasta en un 12% de los casos más allá de las 48 horas postparto. • Una presión arterial normal no descarta la eclampsia con seguridad (el 38% no tiene hipertensión arterial ni proteinuria en el momento de la convulsión). El síntoma más frecuente es el dolor de cabeza (hasta en el 70%). • De elección para la prevención y tratamiento de las convulsiones eclámpticas utilizaremos el sulfato de magnesio. • El síndrome de HELLP, se caracteriza por la presencia de hemólisis (H), elevación de las enzimas hepáticas (EL) y recuento de plaquetas ba- S. Hernández, J. Bellart • • • • jo (LP). Hasta el 80% de los casos presentarán dolor en epigastrio o hipocondrio derecho, náuseas y vómitos. Tanto en la eclampsia como en el síndrome de HELLP se debe finalizar la gestación previa estabilización hemodinámica de la paciente. El tratamiento conservador con corticoides en el síndrome de HELLP ha demostrado en algunos estudios la prolongación del embarazo, una menor necesidad de transfusión y un incremento de la utilización de la anestesia peridural sin incrementar la morbilidad materna. La vía de parto preferible en el síndrome de HELLP es la vía vaginal con anestesia locorregional. Edema agudo de pulmón: alerta desencadenantes (fluidoterapia, corticoides, etc.). Diagnóstico: disnea, crepitantes a la auscultación y redistribución vascular en radiografía de tórax. Instaurar tratamiento precoz: oxígeno, diuréticos y corregir desencadenantes. BIBLIOGRAFÍA 1. Bellart J, Cabero L. Estados hipertensivos del embarazo. En: Cabero L(eds). Riesgo elevado obstetrico. Ed. Masson SA. Barcelona, 1996; 131-167. 2. Walker JJ. Pre-eclampsia. Lancet 2000;356:1260-65. 7. Weinstein L. Syndrome of hemolysis, elevated liver enzimes, and low platelets count: A severe consequence of hypertension in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1982;142:159. 8. O’Brien JM, Barton JR. Controversies with the diagnosis and management of HELLP syndrome. Clin Obstet Gynecol 2005;48:460-477. 9. Baxter JK, Weinstein L. HELLP Syndrome: The State of the Art. Obstet Gynecol Surv 2004;59:838-45. 10. Sibai, BM. Diagnosis, controversies, and management of the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count. Obstet Gynecol 2004;103:981. 11. Martin JN, Rose CH, Briery CM. Understanding and managing HELLP Syndrome: The integral role of aggressive glucocorticoids for mother and child. Am J Obstet Gynecol 2006;195:914-934. 12. Martin JN Jr, Thigpen BD, Rose CH, Cushman J, Moore A, May WL. Maternal benefit of high-dose intravenous corticosteroid therapy for HELLP syndrome. Am J Obstet Gynecol 2003 Sep;189:830-4. 13. Woudstra DM, Chandra S, Hofmeyr GJ, Dowswell T. Corticosteroids for HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets) syndrome in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2010 Sep 8;(9):CD008148. 14. O’Brien JM, Shumate SA, Satchwell SL, Milligan DA, Barton JR. Maternal benefit of corticosteroid therapy in patients with HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count) syndrome: impact on rate of regional anesthesia. Am J Obset Gynecol 2002;186: 475-9. 15. Sibai BM, Mabie BC, Harvey BJ, Gonzalez AR. Pulmonary edema in severe preeclampsia-eclampsia: Analysis of thirty-seven consecutive cases. Am J Obstet Gynecol 1987;156:1174. 3. Duley L. The global impact of pre-eclampsia and eclampsia. Semin Perinatol 2009;33:130-37. 16. Benedetti TJ, Kates R, Williams V. Hemodynamic observations in severe preeclampsia complicated by pulmonary edema. Am J Obstet Gynecol 1985;152:330. 4. Sibai BM. Diagnosis, Prevention, and Management of Eclampsia. Obstet Gynecol 2005;105:402-10. 17. Poole J et al. Acute pulmonary edema in pregnancy. J Perinat Neonatal Nurs 2005 Oct-Dec;19(4):316-31. 5. Duley L, Gulmezoglu AM, Henderson-Smart DJ. Anticonvulsants for women with pre-eclampsia. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD000025. 18. Sibai, BM, Ramadan, MK. Acute renal failure in pregnancies complicated by hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets. Am J Obstet Gynecol 1993;168: 1682. 6. The Magpie Trial Collaborative Group. Do women with pre-eclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002;359:1877-90. 19. Sibai, BM, Villar, MA, Mabie, BC. Acute renal failure in hypertensive disorders of pregnancy. Pregnancy outcome and remote prognosis in thirty-one consecutive cases. Am J Obstet Gynecol 1990; 162:777. 41 Ecografía del sistema nervioso central B. Puerto, E. Eixarch, M. Sanz INTRODUCCIÓN Las malformaciones del sistema nervioso central (SNC) son unas de las malformaciones congénitas más frecuentes. Los defectos del tubo neural son los más frecuentes y afectan al 0,1-0,2% de los recién nacidos. A pesar de que la incidencia de las anomalías intracraneales es incierta, a partir de datos de estudios de seguimiento a largo plazo se estima que podrían presentarse en alrededor de 1 de cada 100 recién nacidos. Son la segunda causa de discapacidad en la infancia y el origen de lesiones severas y permanentes sin posibilidad de plantear opciones terapéuticas en gran parte de los casos. El desarrollo del SNC presenta unas peculiaridades diferenciales del resto de los órganos. El desarrollo de las diferentes estructuras se mantiene durante toda la gestación y prosigue después del nacimiento. Por esta razón está expuesto a que se produzcan alteraciones importantes y malformaciones por el efecto de accidentes o por la presentación de situaciones de riesgo de diferente naturaleza en cualquier edad gestacional (infecciones, traumatismos, hipoxia, etc.). Por lo tanto, en la planificación de la detección prenatal de sus anomalías debe tenerse en cuenta que: • Los patrones de normalidad cambian con la edad gestacional. • Las lesiones son progresivas. Pasa un tiempo desde que se ha presentado la situación de riesgo hasta que la anomalía se evidencia en la imagen. • Una ecografía normal en la semana 20-22 no excluye patología que se pueda presentar posteriormente. El contenido de este protocolo incluye planificación del diagnóstico ecográfico de las anomalías del SNC, la sistemática de la exploración y las indicaciones de la neurosonografía (NSG) detallada. PLANIFICACIÓN DEL DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO DE LAS ANOMALÍAS DEL SNC Se basa en dos niveles de atención definidos por el contenido y la complejidad de la exploración: Ecografía básica. El objetivo es confirmar la normalidad y la ausencia de imágenes asociadas a patología. Su contenido no se limita a la ecografía de las 20-22 semanas, es extensivo a todas las ecografías realizadas, con independencia de la edad gestacional. En las exploraciones nos podemos encontrar diferentes grados de anormalidad: ano43 Ecografía del sistema nervioso central malía segura, sospecha de anomalía, variante de la normalidad y alarma. Cualquiera de ellas justifica que sea remitida a un equipo especializado. NSG detallada. Centrada en el diagnóstico y caracterización de las anomalías, es realizada por especialistas en el estudio del SNC fetal idealmente integrados en un equipo multidisciplinario formado por genetistas, neurólogos pediatras, neonatólogos, patólogos y especialistas en diferentes aspectos de la medicina fetal con capacidad de proporcionar la atención más integral del SNC, incluidas la indicación de pruebas complementarias, información a los padres, emisión del pronóstico a corto y largo plazo, planificación de los controles, planteamiento de las diferentes opciones y asesoramiento genético para futuros embarazos. INDICACIONES DE NEUROSONOGRAFÍA DETALLADA En la Tabla I se muestran las indicaciones de realización de NSG detallada. TABLA I. Indicaciones de NSG detallada • Antecedente familiar o malformación del SNC en gestación previa • Anomalía o sospecha de anomalía del SNC detectada en la ecografía de screening: – Atrio ≥ 10 mm – Cisterna magna ≥ 10 mm – Cisterna magna < 2 mm – Alteración morfológica o ausencia del cavum del septum pellucidum – Alteraciones en la morfología craneal – Alteración en los biometrías cefálicas (por debajo o por encima de dos desviaciones estándar) – Estructuras quísticas intracraneales – Alteración morfológica de las astas anteriores de los ventrículos laterales – Alteración morfológica o biométrica del cerebelo – Alteración en la ecogenicidad del parénquima cerebral – Alteración en las circunvoluciones • Sospecha de infección fetal por seroconversión o presencia de signos ecográficos: – Citomegalovirus – Toxoplasma – Rubéola – Varicela • CIR severo (< p3) ECOGRAFÍA BÁSICA DEL SNC SISTEMÁTICA La evaluación del SNC en la ecografía de screening se realiza mediante ecografía transabdominal. Comprende la evaluación de los planos axiales de la cabeza fetal y la evaluación de la columna vertebral en los tres planos, axial, transversal y coronal. La sistemática incluye: Barrido de la cabeza fetal en sentido craneocaudal. Para evaluar la morfología e integridad del cráneo, el grado de osificación y la posible deformación por efecto de la mínima presión del transductor. Comprobación de la disposición del eco medio y de la simetría de las estructuras intracraneales en todos los planos. A pesar de que el análisis del desarrollo cortical no está incluido 44 • Malformaciones extracraneales: – Anomalías faciales – Cardiopatías ductus dependientes – Rabdomiomas cardiacos – Signos ecográficos asociados a determinados síndromes genéticos • Patología hematológica fetal: anemia moderada y severa, trombocitopenia • Situación de riesgo hipóxico-isquémico • Complicaciones de la gestación monocorial: – Síndrome de transfusión feto-fetal – Restricción del crecimiento intrauterino selectivo tipo II-III – Éxitus intraútero de uno de los fetos • Consumo de tóxicos (alcohol y drogas) y fármacos: anticoagulantes, antiepilépticos, antimetabolitos y retinoides B. Puerto, E. Eixarch, M. Sanz Corte transventricular Corte transtalámico Corte transcerebelar Figura 1. Cortes incluidos en la exploración de NSG básica. en la evaluación básica recomendada por la International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (ISUOG), incluimos en este barrido la evaluación subjetiva de la presencia y morfología de la cisura de Silvio con objeto de confirmar su desarrollo en relación a la edad gestacional. Corte transventricular (Fig. 1). Es el corte más alto e incluye la visualización de las astas frontales, el cávum del septum pellucidum y las astas posteriores del ventrículo con los plexos coroideos en su interior. En todos los casos, entre las 18 y 37 semanas, a nivel del tercio anterior, el eco medio se aprecia interrumpido por el cavum del septum pellucidum, formado por dos líneas paralelas que separan las astas anteriores de los ventrículos laterales (VL) que a este nivel adoptan forma de coma. A nivel del atrio las astas posteriores están ocupadas por el glomus del plexo coroideo. Con objeto de que no pase desapercibida la ausencia de cavum es importante tener en cuenta que en un plano discretamente inferior y a su mismo nivel se pueden identificar las columnas del fórnix (tres líneas paralelas). La morfología en gota de agua de los VL, dilatados a nivel de las astas posteriores y puntiagudas y separadas las anteriores, junto a la ausencia del cavum son signos indirectos de agenesia del cuerpo calloso. Tamaño de las astas de los ventrículos laterales a nivel del atrio. La medición se realiza en un plano intermedio entre el corte transventricular y el transtalámico. La referencia del plano óptimo es la identificación de la fisura parietooccipital y del eco medio en posición horizontal. Se debe realizar a nivel del glomus de los plexos coroideos, trazando una línea perpendicular al eje longitudinal de los ventrículos laterales y colocando los cálipers en la parte interna de las paredes ventriculares (Fig. 2). En todos los casos debe estimarse la medida de ambos ventrículos. Su valor se mantiene estable a lo largo del segundo y tercer trimestre de la gestación (6-8 mm) y se considera patológico cuando es ≥ 10 mm. Corte transtalámico (Fig. 1). Es el corte del diámetro biparietal. Es ligeramente inferior y paralelo al transventricular. Se deben identificar las astas frontales de los VL, el cavum del septum pellucidum, el tálamo y el giro hipocampal. En este corte se realiza la medición de: • Diámetro biparietal (DBP): es la distancia comprendida entre el límite externo proximal y el interno distal del cráneo. • Perímetro cefálico (PC): corresponde al contorno externo del cráneo. En el Anexo 1 se incluye la cita bilibográfica de las tablas de referencia. 45 Ecografía del sistema nervioso central Atrio ventricular Fosa posterior Figura 2. Mediciones incluidas en la exploración de NSG básica. • Índice cefálico (IC): cociente DBP/diámetro occipitofrontal. Límites normales entre 75-85%. Cifras inferiores a 75 advierten de dolicocefalia y superiores a 85 de braquicefalia. Corte transcerebelar (Fig. 1). Es un corte más inferior, obtenido por una discreta oblicuación del transductor hacia la parte posterior de la cabeza en relación a los cortes transventricular y transtalámico. Se considera que el corte es correcto si incluye el cavum del septum pellucidum, las astas anteriores de los VL, los tálamos, el cerebelo y la cisterna magna con una correcta visualización del hueso occipital. El cerebelo está formado por los dos hemisferios, de morfología, dimensiones y disposición simétricas, y el vermis, estructura más ecogénica y de localización central entre ambos. En ningún caso debe apreciarse comunicación entre la fosa posterior y el IV ventrículo. En este corte se realiza la medición de: • Diámetro transverso del cerebelo (DTC): con los cálipers en el límite externo de ambos hemisferios. En el Anexo 1 se incluye la cita bilibográfica de las tablas de referencia. • Diámetro anteroposterior de la fosa posterior (Fig. 2): a nivel del plano suboccipitobregmá46 ANEXO I. Referencias de las tablas de normalidad de las medidas incluidas en NSG básica y avanzada • Perímetro cefálico: Kurmanavicius et al. Br J Obstet Gynecol 1999; 106: 126-135 • Diametro transverso del cerebelo: Sherer et al. UOG 2007; 29:32-7 • Astas anteriores ventrículos laterales: Sondhi et al. Acta Pædiatrica. 2008; 97: 738-44 • Tercer ventrículo: Sari et al. Acta Radiol 2005; 6: 631-5 • Espacio craneo-cortical: Malinger et al. Prenat Diagn 2000; 20: 890-3 • Longitud cuerpo calloso: Achiron et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 18: 343-347 • Altura vermis del verebelo: Malinger et al. Prenat Diagn 2001; 21: 687-92 tico. Corresponde a la distancia entre el límite posterior del vermis y el borde interno del hueso occipital, simulando la continuación del eco medio. Su valor normal se mantiene estable entre 2 y 10 mm durante toda la gestación. Es muy importante tener en cuenta que el desarrollo del vermis no se completa antes de las 20-22 semanas. Por esta razón no se debe establecer el B. Puerto, E. Eixarch, M. Sanz diagnóstico de anomalía del vermis hasta pasadas las 24 semanas. Incluso en edad gestacional más avanzada, la insonación de la fosa posterior en cortes demasiado coronales puede dar lugar a falsos diagnósticos de anomalía del lóbulo inferior del vermis (hipoplasia/disgenesia). Evaluación de la columna vertebral. Por la elevada sensibilidad y especificidad de los marcadores craneales de defecto del tubo neural, la morfología del cerebelo (signo de la banana) y la depresión de los frontales (signo del limón) la evaluación ecográfica de la columna vertebral debe iniciarse con la evaluación craneal. Otros signos que obligan a confirmar su integridad son la ventriculomegalia y los pies equinovaros. En todos los casos se debe comprobar la identificación clara de la disposición, osificación e integridad de los cuerpos y de los procesos laterales de todas las vértebras en los tres planos, axial, coronal y sagital, y confirmar la integridad de la piel. En caso de que por tratarse de una presentación podálica la evaluación no sea concluyente, se debe realizar ecografía transvaginal o programar una nueva ecografía con objeto de evaluar la porción más caudal de la columna. NEUROSONOGRAFÍA DETALLADA Consiste en la evaluación de los cortes axiales descritos para la ecografía básica de cribado a partir del acceso transabdominal y la evaluación más detallada mediante el análisis de múltiples planos de los cortes coronales y sagitales, obtenidos mediante ecografía transvaginal o transabdominal, en los casos en que por la estática fetal u otra causa no permita la realización de exploración transvaginal. En cualquier caso es muy importante tener en cuenta que la mayor resolución y calidad de las diferentes estructuras se obtiene si el grado de flexión de la cabeza fetal facilita la insonación a través de la ventana acústica proporcionada por las fontanelas, imitando la técnica de la ecografía intracraneal neonatal. La sistemática incluye el análisis de la morfología, disposición, ecogenicidad y tamaño de las diferentes estructuras intracraneales. En general, los rangos de normalidad (entre el 5-95 percentil) de la mayoría de estructuras se estiman en función de la edad gestacional. En el Anexo 1 se incluyen las citas bibliográficas de las tablas de referencia. Planos axiales a. Corte transventricular. b. Corte transtalámico: se incorpora la evaluación del tercer ventrículo: • Tercer ventrículo (Fig. 4): medición de su diámetro máximo colocando los cálipers en el borde interno de las paredes ventriculares. c. Corte transcerebelar: evaluación adicional del cuarto ventrículo y su relación con la fosa posterior. Planos coronales (Fig. 3) a. Corte transfrontal: evaluación de la cisura interhemisférica y la porción más anterior de las astas anteriores de los ventrículos laterales, por delante de la rodilla del cuerpo calloso. b. Corte transcaudal: a nivel de la rodilla del cuerpo calloso (que interrumpe la cisura interhemisférica) y del núcleo caudado. Se identifica el cavum del septum pellucidum, las astas anteriores de los ventrículos laterales y la cisura de Silvio. En este plano podemos evaluar la zona periventricular de las astas anteriores, así como estimar el tamaño de las astas frontales de ambos ventrículos laterales y el espacio subaracnoideo. 47 Ecografía del sistema nervioso central Corte transfrontal PLANOS CORONALES Corte transcaudal Corte transtalámico Corte sagital medio Corte transcerebelar PLANOS SAGITALES Corte de los tres cuernos Figura 3. Cortes incluidos en la exploración de NSG avanzada. • Astas anteriores (Fig. 4): medición del diámetro craneocaudal colocando los cálipers en el borde interno de las paredes ventriculares. • Espacio subaracnoideo (Fig. 4): medición de las distancias craneocortical y senocortical. El valor de este último se mantiene estable durante toda la gestación (3,0 ± 0,9 mm). c. Corte transtalámico: a nivel de los tálamos. Se identifican las astas anteriores de los ventrículos laterales, el cavum del septum pellucidum y, en ocasiones, el III ventrículo en la línea media entre ambos tálamos. d. Corte transcerebelar: se obtiene orientando el transductor hacia la fontanela posterior, lo que facilita la visualización de las astas occipitales 48 de los ventrículos laterales, la cisura interhemisférica, los hemisferios cerebelosos, el vermis y la situación del tentorio. Planos sagitales (Fig. 3) a. Corte sagital medio: facilita la visualización directa y el análisis de las características morfométricas las estructuras que se encuentran en la línea media: cuerpo calloso, cavum del septum pellucidum, fórnix, III y IV ventrículos, tronco del encéfalo, protuberancia, vermis, fosa posterior y tentorio. En este plano se confirma la presencia de la cisura cingulata y la disposición de las circunvoluciones de la cara medial así como la estimación del tamaño del cuerpo calloso y el vermis del cerebelo. B. Puerto, E. Eixarch, M. Sanz Tercer ventrículo Astas anteriores Longitud del cuerpo calloso Espacio subaracnoideo Altura vermis cerebelo Figura 4. Mediciones incluidas en la exploración de NSG avanzada. • Longitud del cuerpo calloso (Fig. 4): la medida se realizará desde la parte más anterior de la rodilla del cuerpo calloso a la parte más posterior del esplenio. • Altura de vermis (Fig. 4): la medida se realiza desde la porción más craneal del culmen a la porción más caudal de la úvula. Si existe la evaluación subjetiva de engrosamiento o adelgazamiento del cuerpo calloso, debe medirse colocando los cálipers en el límite interno de las dos líneas hiperecogénicas que lo limitan, que corresponden al sulco calloso en la parte superior y la interfase con el cavum septum pellucidum y vergae. Se consideran normales valores entre 2 y 7 mm. La aplicación del Doppler color facilita el estudio de la vascularización arterial y venosa. En ocasiones puede ser importante la identificación del trayecto de las arterias cerebral anterior, pericallosa y de la vena de Galeno. b. Planos parasagitales: permiten evaluar la morfología y contenido de los ventrículos laterales en el corte de los tres cuernos de los plexos coroideos y las áreas periventriculares. Evaluación del desarrollo cortical La evaluación de las circunvoluciones debe realizarse a lo largo de toda la exploración en los diferentes planos. Las fisuras y circunvoluciones principales son la cisura de Silvio, cingulata, parietooccipital, calcarina y surcos convexos. Es muy importante tener en cuenta que tanto su aparición como las características morfológicas guardan una precisa relación con la edad gestacional (Fig. 5). 49 Ecografía del sistema nervioso central Figura 5. Patrón de aparición de las principales circunvoluciones evaluadas en NSG avanzada (Toi et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 24: 706-15). TABLA II. Indicaciones de resonancia magnética • Ventriculomegalia >15 mm o tetracameral • Detección de las astas anteriores de los ventrículos laterales fusionadas • Retraso de la maduración cortical • Infección fetal confirmada por DNA en líquido amniótico • Episodios de hipoxia aguda • Esquizencefalia • Hemorragia intracraneal • Diagnóstico ecográfico de tumoración intracraneal • Rabdomiomas cardiacos (comprobar/excluir signos de esclerosis tuberosa) En casos seleccionados, la adición del Doppler color puede mejorar la capacidad diagnóstica de la NSG, por lo que estaría indicado en imágenes quísticas, sospecha de aneurismas o anomalías ar50 teriovenosas y ante imágenes heterogéneas intra o extraparenquimatosas. La ecografía tridimensional permite la adquisición de volúmenes cefálicos para su posterior análisis en diferido por el mismo equipo o para ser remitido a expertos. Ha demostrado un potencial diagnóstico considerable y un importante avance para la docencia y comprensión de las anomalías. Sin embargo, su metodología y aplicación clínica no es contemplada en este capítulo por no utilizarse de forma rutinaria en la práctica clínica. USO DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA La resonancia magnética es una herramienta diagnóstica que en determinadas situaciones aporta información complementaria de gran valor clínico. Al igual que la ecografía presenta ciertas ven- B. Puerto, E. Eixarch, M. Sanz tajas y limitaciones. En líneas generales, la resonancia magnética no se debe considerar como técnica de screening ni antes de las 18 semanas de gestación. Actualmente, el planteamiento más razonable es que ambas técnicas deben estar disponibles para utilizar una u otra de forma preferente o combinada de acuerdo con la situación clínica. La Tabla II muestra las situaciones en las que se aconseja su realización Se consideran indicaciones opcionales los casos que la NSG no sea concluyente para descartar anomalías, como en los casos de oligoamnios severo, la presentación podálica y/o la presencia de obesidad materna (IMC > 40). 51 Ventriculomegalia B. Puerto, E. Eixarch, M. Sanz INTRODUCCIÓN Ventriculomegalia (VMG) es el término descriptivo, biométrico, que expresa la dilatación de los ventrículos laterales (VL). Con frecuencia se utiliza indistintamente VMG o hidrocefalia, no obstante corresponden a dos anomalías diferentes. Hidrocefalia expresa la dilatación de los ventrículos laterales con aumento de la presión intracraneal como consecuencia del aumento de la cantidad de líquido cefalorraquídeo, en tanto que en la VMG la dilatación es la consecuencia de la existencia de una anomalía intracraneal. En algunos casos la VMG puede evolucionar a hidrocefalia. La VMG es uno de los marcadores más sensibles de anomalía del desarrollo del sistema nervioso central (SNC) por lo que la medición de los ventrículos laterales forma parte de la ecografía de screening con independencia de la edad gestacional. Su inicio se puede presentar a cualquier edad gestacional y comprometer a ambos o solo uno de los ventrículos laterales. Su incidencia es incierta pero se estima que afecta entre el 0,3 y 1,5 de 1.000 fetos. Es muy importante tener en cuenta que no se trata de un diagnóstico en sí mismo si no de un signo común a diversas situaciones patológicas del SNC. DIAGNÓSTICO Se realiza a partir de la estimación del diámetro de los ventrículos laterales en el plano transversal. La medición debe realizarse a nivel del atrio, donde descansa el glomus de los plexos coroideos (Fig. 1). La técnica es sencilla, la reproducibilidad alta y el valor normal se mantiene estable durante toda la gestación. El valor medio está entre 5,5 y 7 mm, y se considera patológico si es superior a 10 mm, correspondiente a +4 DS. Podemos clasificar la VMG en tres grados en relación a la severidad de la dilatación: • Leve: 10 ≤ 12 mm. • Moderada: 12-15 mm. • Severa: > 15 mm. Estos grados de severidad están relacionados con la causa, la asociación a otras anomalías y la evolución neurológica postnatal. También debemos tener en cuenta que la VMG puede ser unilateral (si sólo afecta uno de los dos ventrículos) o bilateral (si afecta a ambos ventrículos). Reservamos la denominación de asimetría ventricular cuando el diámetro de los atrios está dentro de los límites de la normalidad, pero difiere en más de 2,4 mm. Esta entidad se considera una variante de la normalidad, sin embargo requiere controles se53 Ventriculomegalia TABLA I. Etiología de la ventriculomegalia Figura 1. Medición de asta posterior de ventrículo lateral. a) Ecografía transabdominal. Plano axial. Corte transventricular con la visualización de los puntos de referencia. b) Esquema de la correcta colocación de los cálipers para la medida del ventrículo lateral a nivel del atrio colocando los cálipers en el borde interno de las paredes del ventrículo. riados cada cuatro semanas para descartar la progresión a VMG. ETIOLOGÍA La etiología de la VMG es heterogénea y se agrupa en causas congénitas y causas adquiridas. La tabla I muestra las causas más frecuentes. MANEJO CLÍNICO Consiste en establecer las pruebas complementarias para conocer la causa, catalogarla como aislada o parte de un síndrome malformativo, y programar los controles sucesivos para comprobar la evolución. El resultado de las diferentes pruebas y la evolución son las bases para establecer el pronóstico sobre la posible repercusión en el desarrollo neurológico a largo plazo. La figura 10 recoge el manejo clínico y el pronóstico: a. Historia clínica detallada. b. Neurosonografía dirigida a descartar anomalías del SNC asociadas. c. Ecografía morfológica integral y detallada dirigida a descartar la presencia de anomalías asociadas de algún órgano o sistema. 54 Malformativas • Anomalías cerebrales • Defectos del tubo neural • Holoprosencefalia • Malformación de Dandy-Walker • Agenesia/disgenesia del cuerpo calloso • Trastornos del desarrollo de la corteza cerebral • Quistes aracnoideos • Estenosis del acueducto de Silvio • Holoprosencefalia • Aneurisma de la vena de Galeno • Anomalías cromosómicas • Síndromes genéticos Adquiridas • Hemorragia intracraneal • Trombocitopenia alloinmune • Hemofilia • Infecciones (2-4%) • CMV • Toxoplasma • Varicela • Hipoxico-isquémicas • Retraso del crecimiento intrauterino severo • Complicaciones del síndrome de transfusión feto-fetal • Otras causas • Tumores d. Ecocardiografía fetal. e. Evaluación del crecimiento fetal. f. Estudio de infecciones: estudio materno de CMV y toxoplasma (IgG e IgM) y de rubéola en caso de no disponer de serología materna o si la paciente no fuera inmune. Si se objetiva seroconversión materna, debemos realizar amniocentesis para confirmar infección fetal mediante la evaluación de la presencia de ácidos nucleicos en líquido amniótico mediante el análisis PCR. g. Cariotipo fetal: debemos ofrecerlo en todos los casos, en especial en los que exista una anomalía asociada. h. Resonancia magnética (RM) en casos seleccionados. B. Puerto, E. Eixarch, M. Sanz Figura 3. Cortes sagitales en la exploración transvaginal. Evaluación del sistema ventricular en los cortes: a) sagital y b) parasagital. En este corte se puede apreciar la morfología y disposición normal de uno de los ventrículos laterales. Figura 2. Cortes coronales en la exploración transvaginal. Imágenes de los cortes coronales obtenidos mediante la exploración transvaginal incluyendo los cortes: a) transfrontal, b)transtalámico, c)transcerebelar anterior y d) transcerebelar posterior. Neurosonografía Debe ser realizada por un especialista experto en la evaluación ecográfica avanzada del SNC, con objetivo de comprobar el desarrollo de todas las estructuras intracraneales y de la columna vertebral en los planos axiales, coronales y sagitales. El análisis de los tres planos requiere el acceso mediante ecografía transvaginal y transabdominal, y la realización de un barrido muy lento para apreciar las características morfométricas de todas las estructuras en planos sucesivos (Figs. 2 y 3). La ecografía tridimensional a partir de la adquisición y reanálisis en diferido o a distancia de un volumen es un recurso para la evaluación de los tres planos por un experto (Fig. 4). La neurosonografía avanzada incluye la evaluación de: a. Morfología y continuidad del cráneo. Localización y disposición de las suturas. b. Biometrías básicas: • Diámetro biparietal. • Perímetro cefálico. • Índice cefálico. Figura 4. Evaluación de los planos coronales mediante ecografía tridimensional. El volumen de una paciente con hidrocefalia obtenido en el plano sagital es evaluado mediante TUI (Tomographic Ultrasound Imaging) en el plano coronal. Esta técnica permite navegar a través del volumen pudiendo obtener múltiples imágenes en el mismo plano. c. Simetría de los dos hemisferios. d. Evaluación de las estructuras de la línea media: • Línea interhemisférica. • Cavum del septum pellucidum. • Cuerpo calloso. • Tálamo. e. La evaluación del sistema ventricular incluye la morfología y el tamaño de los ventrículos laterales y el tercer y cuarto ventrículos. Incluye el análisis detallado de la morfología, ecogenicidad intraventricular, disposición de los plexos coroideos, visualización de la línea del epéndimo y características del contorno y del área pe55 Ventriculomegalia Figura 5. Medida de las astas anteriores de los ventrículos laterales. La medición se realiza en el corte coronal transcaudal o transtalámico evitando la flexión excesiva de la cabeza, que magnificaría el tamaño de las astas anteriores. Como en las astas posteriores, la medición se realiza colocando los cálipers en el borde interno de las paredes del ventrículo. riventricular. La medida de los ventrículos laterales debe incluir tanto el asta anterior como posterior y atrio. La estimación del asta anterior en el corte coronal es un dato importante en la monitorización del seguimiento (Fig. 5). La morfología de los ventrículos puede orientarnos hacia la posible causa. En la agenesia del cuerpo calloso la dilatación es a expensas de las astas posteriores (colpocefalia) y las astas anteriores están afiladas y más separadas de lo habitual, lo que le da forma de gota o lágrima (Fig. 6). Sin embargo, en la ausencia de cavum del septum pellucidum se aprecian las astas anteriores fusionadas en un ventrículo, anomalía que plantea el diagnóstico diferencial entre displasia septoóptica y holoprosencefalia lobar (Fig. 7). También es muy importante evaluar la ecogenicidad intra y periventricular, ya que cambios en los mismos pueden ayudarnos en el diagnóstico. En los procesos infecciosos, como CMV, se pueden apreciar bandas o ecos en el interior de los ven56 Figura 6. Morfología ventricular en la agenesia del cuerpo calloso. En el corte transventricular se aprecia ausencia del cavum del septum pellucidum, la disposición paralela de las astas anteriores y la colpocefalia, signos indirectos de agenesia de cuerpo calloso. Figura 7. Evaluación de las astas anteriores en la ausencia de cavum de septum pellucidum. Ausencia de cavum de septum pellucidum y fusión de las astas anteriores de los ventrículos laterales que adquieren la forma característica de cuernos en el corte transversal (a) y en el coronal (b). trículos o pequeños quistes o focos ecogénicos periventriculares (Fig. 8). En las hemorragias intraventriculares, se pueden identificar la presencia de los coágulos en el interior del ventrículo y las modificaciones que tienen lugar por la evolución natural de la patología (Fig. 9). f. Continuidad y ecogenicidad del parénquima. g. Espacio subaracnoideo: medición de las distancias craneocortical y senocortical en los cortes coronales. h. Fosa posterior y cerebelo: morfología y tamaño de los hemisferios y vermis. Situación del tentorio. B. Puerto, E. Eixarch, M. Sanz Figura 8. Evaluación de la ecogenicidad periventricular: a) Focos ecogénicos y b) pequeños quistes periventriculares identificados en el control evolutivo de un caso de infección por CMV confirmada por estudio serológico materno y del líquido amniótico. i. Desarrollo del córtex, en relación a la edad gestacional: • Características de la morfología de la cisura de Silvio. • Identificación de la parietooccipital, calcarina y cingulata. • Disposición de las circunvoluciones de la cara medial. j. En casos seleccionados, Doppler de la arteria cerebral media. Figura 9. Hemorragia intraventricular grado II. En la imagen se identifica la ocupación del ventrículo lateral por una imagen isoecoica (*) que se encuentra unida al plexo coroideo que corresponde al coágulo. En este momento no se identifica la presencia de dilatación ventricular. Controles sucesivos Es muy importante tener en cuenta que, por su carácter progresivo, la VMG puede ser la manifestación inicial de una hidrocefalia y/o de anomalías importantes, malformativas o degenera- Figura 10. Algoritmo de manejo clínico y pronóstico de la ventriculomegalia. 57 Ventriculomegalia Figura 11. Control evolutivo de ventriculomegalia. En los cortes coronal (a) y sagital (b) obtenidos por vía vaginal se identifica la presencia de atrofia cerebral, lisencefalia y dilatación del espacio subaracnoideo. tivas sin expresividad ecográfica a determinada edad gestacional (Fig. 10). Tras el diagnóstico debemos realizar un primer control a las 2 semanas para descartar/confirmar la progresividad de la misma. En el caso de VMG no progresivas en el primer control realizaremos controles ecográficos seriados según el tamaño de la misma: • Entre 10-12 mm: cada 4 semanas. • Superior o igual a 13 mm: cada 2 semanas. En las VMG progresivas se individualizará en función del caso (edad gestacional, pruebas complementarias), pero en general se realizarán controles semanales. El contenido de la neurosonografía seriada está orientado a detectar signos de severidad que modifiquen el grado de dilatación y pronóstico iniciales (Figs. 11 y 12). No hay indicación de realizar RM en todos los casos, sino únicamente en aquellos que la ecografía no es concluyente y que ante determinadas anomalías, como la agenesia completa o parcial del cuerpo calloso, los padres deciden continuar la gestación. En estos casos la RM está dirigida para descartar anomalías, cerebrales no evidentes por ecografía (heterotopias, trastornos de la maduración cortical). Finalmente, debemos descartar la aparición de otras anomalías por lo que se realizará una ecografía morfológica detallada cada 4-6 semanas. 58 Figura 12. Evolución de hemorragia intracraneal grado III: a) en un primer momento se identifica el coágulo intraventricular (*), b) posteriormente se aprecia la desaparición del coágulo con hidrocefalia progresiva y c) finalmente aparece el refuerzo ecogénico de las paredes de todo el sistema ventricular. HISTORIA NATURAL En relación a la etiología, la VMG se puede solucionar de forma espontánea, mantenerse estable o aumentar de forma progresiva hasta la hidrocefalia con la implicación de todo el sistema ventricular y la obliteración o no del espacio subaracnoideo. En el caso de VMG leves y aisladas la tasa de resolución espontánea es del 25-35%. PRONÓSTICO El pronóstico de la VMG depende principalmente de la presencia de anomalías asociadas que se presentan en el 6% de casos de VMG < 12 mm y hasta en el 56% en los casos que superan los 12 mm. De igual manera, el riesgo de anomalía cromosómica es de hasta el 36% en los casos de VMG asociadas a otras anomalías y de alrededor del 3% en los casos de presentación aislada. Si la VMG forma parte de un síndrome o situación clínica determinada, el pronóstico está relacionado con la importancia del resto de anomalías y problemas presentes. El pronóstico es severo en caso de anomalía cromosómica, síndrome polimalformativo o en presencia de malformaciones de otros sistemas, anomalías del SNC (defectos del tubo neural), otras anomalías intracraneales, microcefalia, infección, anemia, trombocitopenia, síndrome de transfusión feto- B. Puerto, E. Eixarch, M. Sanz fetal o restricción severa del crecimiento intrauterino. Ventriculomegalia aislada El pronóstico de la VMG aislada depende de dos factores: Tamaño: la tasa de alteraciones en el neurodesarrollo en los casos de VMG depende del grado de la dilatación, siendo del 4% en los casos leves, del 24% en los moderados y del 72% en los severos. La tasa de mortalidad perinatal también depende del tamaño con tasas del 10% en las VMG moderadas y del 25% en las VMG severas. Los casos leves presentan tasas de mortalidad similares a la población general. Progresión: en el caso de VMG no progresiva el riesgo de resultado final adverso es del 7% frente al 44% de los casos de VMG progresiva. Factores como el sexo fetal, la uni o bilateralidad, la asimetría o la edad gestacional de debut no se relacionan con el pronóstico final. El consejo prenatal de la VMG aislada no es fácil. Se debe comentar a los padres cuales son los objetivos y el contenido de los controles sucesivos, informarles de las limitaciones de la ecografía prenatal y advertirles de la posibilidad de que la VMG: • Puede ser progresiva. • Puede ser la manifestación inicial de un proceso de mayor severidad y por tanto, el pronóstico se puede modificar a lo largo de la gestación. • De la existencia de determinadas condiciones patológicas que no se pueden identificar con las técnicas actuales de diagnóstico prenatal. Debemos tener en cuenta que existe un 13% de falsos negativos, es decir, casos de VMG clasificados como aislados en periodo prenatal que en periodo neonatal son diagnosticados de anomalías asociadas. • En la mayoría de casos no se puede descartar una evolución desfavorable. • Es muy difícil anticipar los casos que precisarán la colocación de drenaje postnatal, sin embargo, en VMG superiores a 18 mm la tasa de necesidad de derivación alcanza el 75%. En todos los casos se debe insistir en la importancia de un examen postnatal completo y seguimiento neurológico durante la infancia y hasta que el neurólogo lo crea necesario. En caso de interrupción de la gestación o muerte intrauterina, el diagnóstico definitivo se debe establecer por el estudio de necropsia y consultar con el genetista clínico para informar del riesgo de recurrencia. BIBLIOGRAFÍA 1. Beeghly M, Ware J, Soul J, du Plessis A, Khwaja O, Senapati GM, Robson CD, Robertson RL, Poussaint TY, Barnewolt CE, Feldman HA, Estroff JA, Levine D. Neurodevelopmental outcome of fetuses referred for ventriculomegaly. Ultrasound Obstet Gynecol 2010;35(4): 405-16. 2. Benacerraf BR, Shipp TD, Bromley B, Levine, D. What does magnetic resonance imaging add to the prenatal sonographic diagnosis of ventriculomegaly? J Ultrasound Med 2007;26:1513-22. 3. Breeze AC, Alexander PM, Murdoch EM, MissfelderLobos HH, Hackett GA, Lees CC. Obstetric and neonatal outcomes in severe fetal ventriculomegaly. Prenat Diagn 2007; 27(2):124-9. 4. Davies MW, Swaminathan M, Chuang SL, Betheras FR. Reference ranges for the linear dimensions of the intracranial ventricles in preterm neonates. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000;82(3):F218-23. 5. Devaseelan P, Cardwell C, Bell B, Ong S. Prognosis of isolated mild to moderate fetal cerebral ventriculomegaly: a systematic review. J Perinat Med 2010 Jul;38 (4):401-9. 6. Falip C, Blanc N, Maes E, Zaccaria I, Oury JF, Sebag G, Garel C. Postnatal clinical and imaging follow-up of infants with prenatal isolated mild ventriculomegaly: a series of 101 cases. Pediatr Radiol 2007:37:9819. 7. Gaglioti P, Oberto M, Todros T. The significance of fetal ventriculomegaly: etiology, short- and long-term outcomes. Prenat Diagn 2009 Apr;29(4):381-8. 59 Ventriculomegalia 8. Goldstein I, Copel JA, Makhoul IR. Mild cerebral ventriculomegaly in fetuses: characteristics and outcome. Fetal Diagn Ther 2005;20(4):281-4. 9. Gómez-Arriaga P, Herraiz I, Puente JM, Zamora-Crespo B, Núñez-Enamorado N, Galindo A. Mid-Term Neurodevelopmental Outcome in Isolated Mild Ventriculomegaly Diagnosed in Fetal Life. Fetal Diagn Ther 2011 Dec 14. 10. Hankinson TC, Vanaman M, Kan P, Laifer-Narin S, Delapaz R, Feldstein N, Anderson RC. Correlation between ventriculomegaly on prenatal magnetic resonance imaging and the need for postnatal ventricular shunt placement. J Neurosurg Pediatr 2009 May;3(5): 365-70. 11. Laskin MD, Kingdom J, Toi A, Chitayat D, Ohlsson A. Perinatal and neurodevelopmental outcome with isolated fetal ventriculomegaly: a systematic review. J Matern Fetal Neonatal Med 2005;18(5):289-98. 12. Malinger G, Ben-Sira L, Lev D, Ben-Aroya Z, Kidron D, Lerman-Sagie T. Fetal brain imaging: a comparison between magnetic resonance imaging and dedi- 60 cated neurosonography. Ultrasound Obstet Gynecol 2004;23(4):333-40. 13. Melchiorre K, Bhide A, Gika AD, Pilu G, Papageorghiou AT. Counseling in isolated mild fetal ventriculomegaly. Ultrasound Obstet Gynecol 2009 Aug;34(2): 212-24. 14. Morris JE, Rickard S, Paley MN, Griffiths PD, Rigby A, Whitby EH. The value of in-utero magnetic resonance imaging in ultrasound diagnosed foetal isolated cerebral ventriculomegaly. Clin Radiol 2007;62(2): 140-4. 15. Salomon LJ, Ouahba J, Delezoide AL et al. Third-trimester fetal MRI in isolated 10- to 12-mm ventriculomegaly: is it worth it? Br J Obstet Gynaecol 2006; 113(8):942-7. 16. Weichert J, Hartge D, Krapp M, Germer U, Gembruch U, Axt-Fliedner R. Prevalence, characteristics and perinatal outcome of fetal ventriculomegaly in 29,000 pregnancies followed at a single institution. Fetal Diagn Ther 2010;27(3):142-8. Anomalías de la fosa posterior B. Puerto, M. Sanz, E. Eixarch INTRODUCCIÓN El estudio de las anomalías de la fosa posterior incluye el de las estructuras intracraneales que la limitan, cerebelo, tronco del encéfalo y tentorio, y las características del IV ventrículo. El vermis cerebeloso es la que tiene más trascendencia ya que está implicado en la mayor parte de patologías. La etiología es muy variada. Se pueden presentar aisladas, ser consecuencia de infecciones congénitas, alteraciones vasculares o formar parte de síndromes genéticos y cromosómicos. EVALUACIÓN ECOGRÁFICA DE LA FOSA POSTERIOR Se basa en el análisis del corte axial transcerebelar (Fig. 1). Con objeto de evitar falsos diagnósticos es muy importante seguir las recomendaciones básicas para la óptima obtención del plano de evaluación, inferior y con ángulo correcto en relación al corte transtalámico del diámetro biparietal. Las referencias anatómicas incluyen la identificación del cavum de septum pellucidum en el tercio anterior y del vermis entre los dos hemisferios cerebelosos. Los puntos clave para descartar la existencia de patología se muestran en la figura 2: • Diámetro anteroposterior de la cisterna magna entre 2-10 mm. La medida corresponde a la distancia entre el límite posterior del vermis y la cara interna del hueso occipital en la línea media. • Cerebelo de características morfométricas normales: – Dimensiones normales. El diámetro transverso abarca ambos hemisferios y vermis. Su evaluación debe realizarse en relación a la edad gestacional a partir de las tablas de referencia. – Anatomía normal: el vermis se localiza en la línea media, entre los dos hemisferios, redondos y simétricos. La ecogenicidad es similar al resto de los hemisferios cerebrales. En el tercer trimestre se aprecia la aparición de las circunvoluciones. Para evitar falsos positivos es importante tener en cuenta que el desarrollo del vermis es incompleto antes de la semana 18. Otros falsos diagnósticos en la evaluación del vermis se presentan por la insonación en cortes inferiores y/o más coronales al descrito. • Confirmar que el IV ventrículo no se comunica con la cisterna magna. El IV ventrículo, de morfología romboidea, se identifica en la lí61 Anomalías de la fosa posterior Figura 2. Plano axial. Fosa posterior normal. IV ventrículo, vermis y hemisferios cerebelosos normales. Figura 1. Corte transcerebelar. nea media, entre el tronco del encéfalo y el cerebelo. El plano axial transcerebelar forma parte de la ecografía sistemática de screening para la evaluación del sistema nervioso central y de signos indirectos de defectos del tubo neural. La concavidad de la fosa posterior, adoptando forma de plátano, junto a la depresión de los frontales (signo del limón) y la ventriculomegalia son los signos intracraneales que han demostrado alta sensibilidad para la detección de la espina bífida. Cualquier desviación de la normalidad apreciada en el plano axial de la fosa posterior es indicación de completar la evaluación en los planos sagital y coronal (Fig. 3) por un especialista experto en neurosonografía. El corte sagital es el de elección para el estudio del vermis y de las estructuras de la línea media. La ecografía tridimensional a partir de la adquisición y reanálisis en diferido o a distancia de un volumen es un recurso para la evaluación de los tres planos por un experto. La detección de alguna variación de la normalidad en la fosa posterior establece la indicación de realizar una neurosonografía por un especialista experto, que incluya: 62 Figura 3. Ecografía transvaginal. Evaluación del tentorio, cerebelo y fosa posterior en el corte coronal occipital. 1. Morfología y continuidad del cráneo. Localización y disposición de las suturas. 2. Biometrías básicas: diámetro biparietal, perímetro cefálico, índice cefálico. 3. Simetría de los dos hemisferios. 4. Evaluación de las estructuras de la línea media, línea interhemisférica, cavum del septum pellucido, cuerpo calloso y tálamos. 5. La evaluación del sistema ventricular incluye la morfología y el tamaño de los ventrículos laterales, III y IV. 6. Continuidad y ecogenicidad del parénquima. 7. Espacio subaracnoideo, especialmente en cortes coronales y medición de las distancias craneocortical y senocortical. B. Puerto, M. Sanz, E. Eixarch Figura 4. Plano sagital. Evaluación de las estructuras de la línea media. Morfología y altura del vermis. Distancia vermis tronco. Disposición del tentorio. Figura 5. Clasificación anatómica de las anomalías de la fosa posterior. 8. Fosa posterior y cerebelo. Morfología y tamaño de los hemisferios y vermis. Situación del tentorio. 9. Desarrollo del córtex, en relación a la edad gestacional. Características de la morfología de la ínsula-fisura de Silvio. Identificación de la cisura parietooccipital, calcarina y cingulata, y disposición de las circunvoluciones de la cara medial. 10.En casos seleccionados, Doppler de la arteria cerebral media. Signos ecográficos de alarma de anomalía de la fosa posterior: • Diámetro anteroposterior de la cisterna magna inferior a 2 mm o superior a 10 mm. • Anomalías morfométricas del cerebelo: – Reducción del diámetro transverso en relación a la edad gestacional (referencia de normalidad en Anexo 1). – Reducción del tamaño global o focal de los lóbulos cerebelosos, estimada por diámetros y circunferencia. – Anomalías de las circunvoluciones y ecogenicidad. – Anomalías del vermis (Fig. 4) (referencia de normalidad en Anexo 1): - Hipoplasia: reducción del diámetro craneocaudal estimado en corte sagital en relación lineal con la edad gestacional. - Morfología anormal, sin lobulaciones (ausencia de fastigium y comisuras anterior y posterior). - Distancia entre el vermis y el tronco del encéfalo inferior a 5 mm, estimada en el corte sagital. • Elevación del tentorio, estimada en corte sagital. ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA Se establece en base al tamaño de la cisterna magna y del IV ventrículo, la disposición del tentorio, la severidad de las alteraciones morfométricas del cerebelo y la asociación con otras alteraciones intracraneales, esencialmente con la ventriculomegalia. La clasificación de las anomalías de la fosa posterior es un tema controvertido. Por su aplicación práctica nosotros adoptamos la clasificación propuesta por Guibaud, en la que las distribuye en tres grupos diferenciados por las características descritas para la evaluación eco63 Anomalías de la fosa posterior Figura 6. Anomalías quísticas de la fosa posterior. Figura 7. Megacisterna magna. gráfica prenatal y con buena correlación con la etiología, severidad y pronóstico, basado esencialmente en el grado de afectación e integridad del cerebelo (Fig. 5). Grupo I. Anomalías quísticas (Fig. 6) Cisterna magna superior a 10 mm. El dato clave es la disposición del tentorio, evaluada en el plano sagital. En función de su situación del tentorio y otros datos, se distinguen dos subgrupos: Tentorio en situación normal. Si la morfología y el tamaño del cerebelo también es normal, se plantean tres opciones diagnósticas. En caso de presentarse aisladas, sin anomalías asociadas intracraneales o de otros sistemas y en ausencia de hidrocefalia o de otras complicaciones evolutivas, el pronóstico es favorable en la mayor parte de los casos para los tres subgrupos: a. Megacisterna magna (Fig. 7): presencia de aumento del tamaño de la fosa posterior en ausencia de quiste. b. Quiste aracnoideo (Fig. 8). En relación al tamaño y localización puede dificultar la completa evaluación del desarrollo del vermis. c. Quiste de la bolsa de Blake. Consiste en la herniación de la parte inferior del IV ventrículo en 64 Figura 8. Quiste aracnoideo. Se identifica el cerebelo de características normales. la vallecula cerebelosa y la cisterna retrovermiana a través del agujero de Magendie. Tentorio elevado. Malformación de Dandy Walker (Figs. 9 y 10). Incluye comunicación del IV ventrículo con la cisterna magna, puede cursar con agenesia completa o parcial del vermis e hipoplasia de los hemisferios cerebelosos. Con frecuencia se asocia a otras anomalías cerebrales (agenesia de cuerpo calloso, holoprosencefalia), cromosomopatías (35%), anomalías de otros sistemas (cardiopatías y nefrourológicas) y a síndromes gené- B. Puerto, M. Sanz, E. Eixarch Figura 9. Malformación de Dandy-Walker. Se aprecia dilatación de la fosa posterior. Comunicación del IV ventrículo con la cisterna magna. Agenesia completa del vermis. Hidrocefalia. ticos (Meckel-Gruber, Walker-Warburg entre otros). El pronóstico es incierto-desfavorable. La evolución con hidrocefalia antes del nacimiento o durante el primer año de vida es muy frecuente, se presenta en el 80%. Secuelas neurológicas y alto grado de discapacidad intelectual en el 40-70% de los casos, en relación a la anomalía del vermis. Mortalidad perinatal superior al 20% por la alta tasa de patología asociada. Coincidimos con los grupos que excluyen el término de variante de Dandy-Walker, dado que es motivo de confusión sin aportar ninguna ventaja para la estimación del pronóstico. Grupo II. Reducción del tamaño del cerebelo con anatomía normal: hipoplasia cerebelosa En función de la afectación del desarrollo del cerebelo se distinguen dos subgrupos. En todos los casos, el pronóstico es muy desfavorable. Con frecuencia se asocian a alteraciones de la migración neuronal (lisencefalia y polimicrogiria). Reducción focal. Displasia, isquemia o hemorragia. Pronóstico incierto, relacionado con la etiología. Reducción global. Puede ser primaria, presentarse asociada a cromosomopatías o síndromes genéticos o como consecuencia de infección. Se puede presentar con hipoplasia pontocerebelar (Fig. 11). Figura 10. Ecografía tridimensional. Análisis del volumen mediante cortes tomográficos. Malformación de Dandy-Walker. Se aprecia dilatación de la fosa posterior. Comunicación del IV ventrículo con la cisterna magna. Agenesia completa del vermis e hidrocefalia. Figura 11. Reducción global del cerebelo. Grupo III. Cerebelo de anatomía anormal Chiari II. Obliteración de la cisterna magna y anomalía morfológica del cerebelo (signo del plátano). Es un marcador intracraneal muy sensible y específico de defecto del tubo neural (Fig. 12). Agenesia del vermis. Completa o parcial. En este grupo se incluye el síndrome de Joubert. Pronóstico severo. 65 Anomalías de la fosa posterior Figura 12. Chiari II. Signos del plátano y del limón. Alta sensibilidad y especificidad de espina bífida. Figura 13. Rombencefalosinapsis. Fusión de los hemisferios cerebelosos. Ausencia del vermis anterior. Deficiencia del vermis posterior. Rombencefalosinapsis. Cerebelo pequeño de morfología anormal con agenesia del vermis. Pronóstico severo (Fig. 13). • Estudio fetal mediante amniocentesis o cordocentesis en caso de infección confirmada o sospecha de hemorragia intracraneal para descartar trombocitopenia alloinmune. • Investigar tóxicos. • El diagnóstico preciso no siempre es fácil. A pesar de que no se realiza de forma sistemática, en casos seleccionados la evaluación se complementa con la resonancia magnética para confirmar la integridad del vermis y detectar otras anomalías (alteración de la migración neuronal, heterotopias, etc.). Seguimiento ecográfico seriado, cada 4 semanas. El contenido de estos controles incluye neurosonografía avanzada y ecografía completa y detallada. Excepto en las anomalías incluidas en el primer subgrupo, megacisterna magna, quiste aracnoideo y quiste de la bolsa de Blake aisladas y sin complicaciones, la severidad del pronóstico en el resto de casos justificaría la interrupción de la gestación. En caso de interrupción de la gestación o muerte intrauterina, el diagnóstico definitivo se debe establecer por el estudio anatomopato- MANEJO CLÍNICO El dato fundamental es que el diagnóstico diferencial es difícil. Incluso en los casos más leves, en los que se sospecha que se trate de una anomalía leve y con pronóstico favorable, el manejo clínico debe ir orientado a excluir las anomalías asociadas, investigar la etiología y controlar la evolución con objeto de catalogarlas como aisladas o formando parte de un síndrome o ser consecuencia de una complicación de la gestación: • Ecografía integral y detallada dirigida a descartar la presencia de anomalías asociadas de algún órgano o sistema. • Ecocardiografía. • Estudio del cariotipo fetal. • Análisis serológico y microbiológico. Estudio materno (IgG e IgM) de CMV y toxoplasma y rubéola (en caso de no disponer de serología materna previa o si no era immune). 66 B. Puerto, M. Sanz, E. Eixarch lógico a través de necropsia y consultar con el genetista clínico para informar del riesgo de recurrencia. BIBLIOGRAFÍA 1. L. Guibaud V. des Portes. Plea for an anatomical approach to abnormalities of the posterior fossa in prenatal diagnosis. Ultrasound Obstet Gynecol 2006;27: 477-481. 2. Guibaud L. Practical approach to pprenatal posterior fossa abnormalities using MRI. Pediatr Radiol 2004;34:700-711. 3. Paladini D, Volpe P. Posterior fossa and vermian morphometry in the characterization of fetal cerebellar abnormalities: a prospective three-dimensional ultrasound study. Ultrasound Obstet Gynecol 2006;27:482489. 4. Zalel Y, Gilboa Y, Galbis L, Ben-Sira L, Hoffman C, Wiener Y. Rotation of the vermis as a cause of enlarged cisterna magna on prenatal diagnosis. Ultrasound Obstet Gynecol 2006;27:490-493. 5. Pilu G, Visentin A, Valeri B. The Dandy-Walker complex and fetal sonography. Ultrasound Obstet Gynecol 2000;16:115-7. 6. Zalel Y, Seidman N, Brand S, Lipitz S, Achiron R. The development of the fetal vermis: an in-utero sonographic evaluation. Ultrasound Obstet Gynecol 2002; 19:136. 7. Babcock CJ, Chong BW, Salamat MS, Ellis WG, Goldstein RB. Sonographic anatomy of the developing cerebellum: normal embryology can resemble pathology. AJR 1996;166:427-33. 8. Malinger G, Ginath S, Lerman-Sagie T, Watemberg N, Lev D, Glezerman M. The fetal cerebellar vermis: normal development as shown by transvaginal ultrasound. Prenat Diagn 2001;21:687-692. 9. Viñals F, Muñoz M, Naveas R, Shalper J, Giuliano A. The fetal cerebellar vermis: anatomy and biometric assessment using volume contrast imaging in the C-plane (VCI-C). Ultrasound Obstet Gynecol 2005;26:622627. 10. Pogliani G, Radaelli V, Manfredini G, Lista and GV Zuccotti. Height of the cerebellar vermis and gestational age at birth. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 31:401-405. 11. Forzano F, Mansour S, Ierullo A, Homfray T, Thilaganathan B. Posterior fossa malformation in fetuses: a report of 56 further cases and a review of the literatura. Prenat Diagn 2007;27:495-501. 12. Epelman M, Daneman A, Blaser SI et al. Differential diagnosis of intracranial cystic lesions at head US: correlation with CT and MR imaging. Radiographics 2006;26(1):173-96. 13. Kolble N, Wisser J, Kurmanavicius J et al. Dandy-Walker malformation: prenatal diagnosis and outcome. Prenat Diagn 2000;20(4):318-27. 14. Bernard JP, Moscoso G, Renier D, Ville Y. Cystic malformations of the posterior fossa. Prenat Diagn 2001; 21(12):1064-9. 15. Klein O, Pierre-Kahn A, Boddaert N, Parisot D, Brunelle F. Dandy-Walker malformation: prenatal diagnosis and prognosis. Childs Nerv Syst 2003; 19(7-8): 484-9. 16. Boddaert N, Klein O, Ferguson N et al. Intellectual prognosis of the Dandy-Walker malformation in children: the importance of vermian lobulation. Neuroradiology 2003;45(5):320-4. 17. Patel S, Barkovich AJ. Analysis and classification of cerebellar malformations. AJNR Am J Neuroradiol 2002; 23(7):1074-87. 18. Doherty D, Glass IA, Siebert JR et al. Prenatal diagnosis in pregnancies at risk for Joubert syndrome by ultrasound and MRI. Prenat Diagn 2005;25(6):442-7. 19. Tortori-Donati P, Fondelli MP, Rossi A, Carini S. Cystic malformations of the posterior cranial fossa originating from a defect of the posterior membranous area. Mega cisterna magna and persisting Blake’s pouch: two separate entities. Childs Nerv Syst 1996; 12(6): 303-8. 20. Scheier M, Lachmannm R, Petros M, Nicolaides KH. Three-dimensional sonography of the posterior fossa in fetuses with open sìna bifida at 11-13 weeks gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2011(Epub ahead of print). 21. Alonso I, Borenstein M, Grant G, narbona I, Azumendi G. Depth of brain fissures in norma lfetuses by prenatal ultrasound between 19 and 30 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2010; 36(6):693-9. 22. Developmental outcome of children with enlargement of the cisterna magna identified in utero. Dror R, Mallinger G, Ben-Sira L, Lev D, Pick CG, Lerman-Sagie T. J Child Neurol 2009;24(12):1486-92 67 Diagnóstico prenatal de las cardiopatías congénitas O. Gómez, M. Bennasar, N. Masoller, F. Crispi, J.M. Martínez IMPORTANCIA DE LAS CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS: EPIDEMIOLOGÍA Entendemos por cardiopatía congénita (CC) toda malformación estructural resultante de la morfogénesis del corazón y de los grandes vasos intratorácicos. Las CC constituyen las malformaciones congénitas severas más frecuentes. Afectan aproximadamente al 0,8-1% de los recién nacidos(1,2), siendo la mitad de ellas defectos moderadamente severos o muy severos, en los que existe aún una mortalidad no despreciable: se considera que, de forma global, el 15% de los niños nacidos con una CC no llegarán a la adolescencia. En cifras globales, y en concreto en nuestro país, la mortalidad postnatal es más alta, e incluso hay que tener en cuenta que muchos recién nacidos con CC no son diagnosticados al nacer y serán dejados a su evolución espontánea, presentando una mortalidad superior al 50% ya durante el primer año de vida. Sin embargo, ante el diagnóstico de una CC en vida fetal hay que considerar que la mortalidad global se acerca al 25-35%, un 60% de ella durante el primer año de vida. Asimismo, a las CC se las considera las responsables de más del 50% de la mortalidad infantil debida a anomalías congénitas, y de un 20-30% de las muertes neonatales(1,2). En abortos espontáneos la presencia de CC es aún más alta (20-25/1.000) casos, mientras que en niños que sobreviven al año de vida la frecuencia es de 5/1.000. Se dan por igual en todos los grupos étnicos y no muestran diferencias en cuanto a su frecuencia con respecto al sexo, aunque sí se han descrito diferencias en cuanto al sexo para determinados tipos de CC. Además, las CC son cuatro veces más frecuentes que el síndrome de Down y ocho veces más frecuentes que los defectos de tubo neural, dos ejemplos de patologías en los que, por la gravedad médica y la trascendencia social, se han instaurado programas de cribaje a la población general. A su vez, la prevalencia de anomalías cromosómicas y síndromes genéticos asociados a las CC es alta, especialmente en vida fetal y sobretodo si se asocia a otras malformaciones. Cuando la CC se presenta de forma aislada tenemos que considerar hasta un 15-25% de riesgo total de anomalía cromosómica, dependiendo del tipo de CC. Más aún, hasta en un 25-40% de los casos de CC diagnosticadas prenatalmente, ésta se presentará asociada a otras malformaciones, por lo que hay que tener en cuenta que la sola presencia de CC supone un riesgo 10 veces superior al de la población general de presentar cualquier otra malformación. 69 Diagnóstico prenatal de las cardiopatías congénitas Para acabar de dibujar el panorama de las CC, tenemos que recordar que la mayoría (> 90%) de CC aparecen en fetos que no son de riesgo, sin antecedentes o factores de riesgo conocidos. Por todo ello, el papel de la ecografía prenatal de screening es fundamental. Asimismo, sabemos que muchas CC son evolutivas durante la gestación, por lo que su aspecto anatómico, y por tanto ecográfico, va a modificarse a lo largo del tiempo, y de igual manera postnatalmente. Es fundamental tener este concepto claro en el manejo perinatal de las mismas. Finalmente, actualmente está aceptado que el diagnóstico prenatal mejora el pronóstico postnatal de al menos alguna de las CC, especialmente las ductus dependientes(3). El espectro de las CC que existen es amplísimo, imposible de abordar de forma completa en un curso como el de estas características. Por ese motivo, vamos a insistir en cómo realizar el cribaje básico de las CC durante la ecografía de las 20-22 semanas y comentaremos las principales características de sólo unas cuantas de ellas, pero que suponen entre el 80-85% del total, lo que justifica plenamente su elección, ya que son las que vamos a ver con mayor frecuencia en diagnóstico prenatal. ESTUDIO ANATÓMICO CARDIACO A LAS 20-22 SEMANAS La exploración cardiaca básica durante la ecografía de screening anatómico consiste en identificar una serie de planos al realizar un barrido continuo desde el abdomen al mediastino superior y además, a nuestro criterio que es cada vez más aceptado internacionalmente, debe realizarse también con la aplicación de Doppler color. De los cinco cortes transversales, prácticamente paralelos, descritos por Yagel, destacan por su extrema utilidad para diagnosticar CC(4,5): 1. Corte de las cuatro cavidades o cuatro cámaras. 70 2. Salida de aorta del ventrículo izquierdo, o corte de las cinco cámaras. 3. Corte de los tres vasos y tráquea, o de la ‘V’. En primer lugar valoraremos el situs visceral, la relación de las cámaras cardiacas y las venas con los órganos intraabdominales. La relación normal de los órganos fetales queda definida como el situs solitus: aurícula derecha, lóbulo hepático mayor, vena cava inferior y pulmón trilobulado a la derecha fetal, y aurícula izquierda, estómago, aorta descendente y pulmón bilobulado a la izquierda fetal. El corazón se orienta en el tórax hacia la izquierda (levocardia). El situs inversus corresponde a una imagen en espejo, con los órganos que habitualmente se encuentran a la derecha fetal en el lado izquierdo mientras que los que están a la izquierda fetal se presentarían a la derecha. En este situs, el corazón se orienta hacia la derecha (dextrocardia) y, en general, tiene bajo riesgo de asociación a patología. Diferente es el situs ambiguous, altamente asociado a diversas malformaciones, en general a los síndromes cardioesplénicos. Existe una localización variable de los órganos fetales tanto en el lado derecho como izquierdo. El corazón se halla en estos casos tanto en levocardia, como dextrocardia, o incluso mesocardia, con la punta del corazón orientada hacia la línea media. Pasamos a continuación a realizar el corte de las cuatro cavidades(2,4). Es un corte transverso en el tórax fetal aproximadamente a nivel de la 4ª costilla, paralelo al corte del perímetro abdominal. Valoramos inicialmente el eje cardiaco, así como el ángulo entre el septo interventricular y una línea imaginaria que vaya de esternón a vértebra. En general se sitúa alrededor de 45 ± 10 grados hacia la izquierda y se mantiene constante a lo largo de la gestación. La desviación marcada del eje cardiaco, ya sea a la izquierda o más raramente a la derecha, es un posible marcador de cardiopatía estructural, principalmente conotruncal. O. Gómez, M. Bennasar, N. Masoller, F. Crispi, J.M. Martínez Figura 1. Corte de las cuatro cavidades apical. Figura 2. Corte de la salida de la aorta o de las cinco cavidades. Se identifica la continuidad entre el septo interventricular y la aorta. En el corte de las cuatro cavidades (Fig. 1) tenemos que comprobar siempre: el situs solitus, el tamaño cardiaco, cuya relación normal es de aproximadamente 1/3 de área cardiaca respecto al área torácica total. Las aurículas son aproximadamente del mismo tamaño, la izquierda es la posterior y está cerca de la columna y aorta descendente, mientras que la derecha es la anterior y cerca del esternón. La apertura del foramen oval es hacia la aurícula izquierda. Los ventrículos fetales también son aproximadamente del mismo tamaño. El izquierdo es el posterior y tiene la cavidad lisa, mientras que el derecho es el anterior en el tórax y tiene el 'moderator band', que es la confluencia de los músculos papilares en el ápex y ayuda a distinguir al ventrículo derecho como tal. Una estructura importantísima es la cruz cardiaca: la confluencia de la parte baja del septo interauricular, la parte alta del septo interventricular y las válvulas atrioventriculares. Estas se insertan con cierto decalaje en el septo interventricular: la tricúspide es algo más apical que la mitral y ambas deben abrirse y cerrarse de forma sincrónica. También tenemos que comprobar la integridad del tabique inteauricular e interventricular, identificando el foramen oval a nivel del 1/3 medio del septo interauricular. Finalmente no debe haber exceso de líquido (> 2 mm o a nivel auricular) en el pericardio. Es importante realizar este análisis detallado de forma sistemática, y preferiblemente en diversos planos, es decir, con el dorso anterior (4 cavidades basal), dorso posterior (4 cavidades apical), que es en general el que más información nos da, y dorso lateral que es el que mejor valora la integridad de los septos. A su vez, el Doppler color nos demuestra el llenado simétrico de los ventrículos en diástole, sin flujo durante la sístole. A continuación pasamos a valorar los tractos de salida de las grandes arterias(4). El corte ecográfico principal es el del tracto de salida de la arteria aorta en el ventrículo izquierdo o corte de las 5 cámaras (Fig. 2). Se trata de identificar la continuidad anatómica entre la aorta y el septo interventricular por un lado y el complejo mitroaórtico por el otro. En general, este corte se obtiene prácticamente paralelo al de las 4 cavidades, algo superior en el tórax fetal. Con este plano de las 5 cámaras cardiacas se mejora la detección de las cardiopatías congénitas, por lo que ya se aconseja añadir de forma rutinaria este plano al de las 4 cámaras cardiacas dentro de la sistemática de la 71 Diagnóstico prenatal de las cardiopatías congénitas ecografía morfológica de 20-22 semanas. La arteria pulmonar sale del ventrículo derecho, cruza prácticamente perpendicular sobre la arteria aorta y después se divide en dos ramas pequeñas, la rama derecha y la izquierda, siendo su continuidad natural el ductus arteriosus, que conecta la arteria pulmonar con la aorta. La aplicación del Doppler color puede facilitar la comprobación del cruce entre ambos tractos de salida. El calibre de ambas arterias tiene que ser similar, con una mínima dominancia derecha, a lo largo de todo su trayecto hasta converger a nivel de la aorta descendente. De nuevo el Doppler color es especialmente útil para confirmar la normalidad de todos estos puntos. El último corte, muy útil, es el de los 3 vasos más tráquea, o corte de la 'V'(4). Es un plano en el mediastino superior, prácticamente paralelo al de las 4 cavidades, y por tanto fácil de conseguir. Se identifica a ese nivel de forma alineada de izquierda a derecha y de diámetro mayor a menor la arteria pulmonar a nivel de ductus arterioso, la aorta ascendente a nivel del istmo y la vena cava superior. En ese corte el istmo aórtico y el ductus arterioso confluyen en forma de V, quedando la tráquea, econegativa, a la derecha de la rama aórtica de la V y por detrás de la vena cava superior (Fig. 3). Además se puede identificar el timo por delante de la V limitado por el esternón. En el plano de la V, el Doppler color ayuda a identificar los troncos aórtico y pulmonar, confirmando que tienen un calibre muy parecido (algo menor la rama aórtica) y ambos con flujo anterógrado y confluente (ambos de azul cuando la columna sea posterior, ambos de rojo si la columna es anterior, color diferente si es transversa). A ese nivel, sería una clara sospecha de cardiopatía estructural la ausencia de uno de los vasos, discrepancias en el tamaño de los troncos arteriales o la presencia de flujo retrógrado en uno de los vasos. La forma de “U”, con la tráquea 72 Figura 3. Corte de los tres vasos + tráquea. De izquierda a derecha identificamos: pulmonar, aorta, vena cava superior y tráquea por detrás de esta última. entre ambos troncos arteriales, se corresponde con la presencia de un arco aórtico derecho. Un cuarto vaso a la izquierda de la arteria pulmonar es típico de la persistencia de la vena cava superior izquierda. Finalmente, también se debe identificar correctamente el drenaje venoso pulmonar y sistémico. El drenaje venoso pulmonar a la aurícula izquierda se identifica en el corte de la 4 cámaras. Es imposible visualizar las cuatro venas pulmonares a la vez entrando en la aurícula izquierda, dos en el lado derecho y dos en el lado izquierdo de dicha aurícula. Por lo tanto, se trata de descartar el drenaje venoso pulmonar anómalo completo al identificar dos de las venas pulmonares. En cuanto al drenaje de las venas cavas superior e inferior en la aurícula derecha, se identifican en un corte longitudinal parasagital derecho. Finalmente, queremos destacar que, además, es posible realizar un estudio ecocardiográfico fetal de forma precoz. La correcta evaluación de las 4 cavidades y grandes arterias se consigue prácticamente en el 100% de los casos a las 1314 semanas, con una necesidad de repetir la exploración por valoración inadecuada de menos de un 5%, especialmente si se utilizan la vía trans- O. Gómez, M. Bennasar, N. Masoller, F. Crispi, J.M. Martínez vaginal y el Doppler color y pulsado. Esta exploración precoz se debe ofrecer a las gestantes de alto riesgo, siendo la TN aumentada la indicación más rentable durante el primer trimestre. En general, las CC diagnosticadas antes de las 16 semanas suelen ser más complejas y con mayor trastorno hemodinámico, y por tanto cuanto más precoz es el diagnóstico peor es el pronóstico. Asimismo, la incidencia de malformaciones estructurales asociadas y de anomalías cromosómicas y abortos espontáneos es más alta en estos casos(6,7). PROTOCOLO PARA EL DIAGNÓSTICO DE LAS CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS • Ecografía fetal de screening rutinario a todas las gestantes: – Entre 11-14 semanas: estudio anatómico precoz (evaluar 4 cavidades, si es posible grandes vasos) y valoración TN. – Entre 20-22 semanas: estudio anatómico. Especial valoración 4 cavidades, salida aorta, corte de la 'V' (3 vasos + tráquea). • Ecocardiografía fetal dirigida a las pacientes de alto riesgo: – Entre 13-16 semanas: la indicación más frecuente es la TN aumentada. – Entre 20-22 semanas: si riesgo y si la precoz fue normal. – Entre 32-34 semanas: si alto riesgo, y en especial diabéticas. • Ecocardiografía neonatal: si alto riesgo. EXPECTATIVAS DIAGNÓSTICAS EN LA ECOGRAFÍA DE 20-22 SEMANAS Cuando realizamos una ecografía de 20-22 semanas tenemos que tener como objetivos básicos descartar las siguientes anomalías(2): Figura 4. Gran comunicación interventricular perimembranosa (alto riesgo de anomalía cromosómica) en el corte de 4 cavidades basal. 1. Comunicación interventricular (CIV), es la CC más frecuente al nacimiento y por tanto en vida fetal. Representa hasta un 30% del total de CC. Son difíciles de diagnosticar. Su importancia reside en que es un marcador de anomalía cromosómica, especialmente las perimembranosas y de gran tamaño (Fig. 4). 2. Canal atrioventricular (AV), que corresponde hasta un 15-20% de las CC en el segundo trimestre. Existe una marcada anomalía de las 4 cámaras, es imposible identificar una cruz cardiaca completa (Figs. 5a y 5b). Su importancia reside en que con gran frecuencia se asocia a otras anomalías: hasta un 50% de casos se asocia a la trisomía 21 y también trisomía 18. Únicamente un 30% de los canales AV diagnosticados en el segundo trimestre son aislados. 3. Síndrome de corazón izquierdo hipoplásico (sdCIH), que también corresponde hasta un 1520% de las CC en el segundo trimestre. Su diagnóstico también es sencillo, en teoría, por la imposibilidad de conseguirse un corte de las 4 cámaras (Fig. 6). La importancia de esta CC es la alta mortalidad y morbilidad que tiene, a pe73 Diagnóstico prenatal de las cardiopatías congénitas Figura 5a. Canal atrioventricular común con válvula única abierta. Figura 5b. Canal atrioventricular común con válvula única cerrada. Se identifica la inserción en línea de las valvas tricúspide y mitral. Figura 6. Hipoplasia severa del ventrículo izquierdo por atresia mitral. Figura 7. Tetralogía de Fallot. Se observa acabalgamiento de la aorta a nivel valvular sobre la comunicación interventricular. sar de los avances en cirugía cardiaca, siendo la CC de peor pronóstico. 4. Tetralogía de Fallot (TF)(8) y transposición de grandes arterias (TGA), correspondiendo cada una de ellas aproximadamente a un 10% de las CC. Típicamente no son detectables en el corte de las 4 cámaras, que suele ser normal, por lo que hay que descartarlas explorando adecuadamente las grandes arterias (Figs. 7 y 8). La importancia de la TF reside en que hasta un 30% de los casos se asocia a una anomalía cromosómica (incluida la microdeleción 22q11-) y que su pronóstico dependerá demás del grado de obstrucción de la pulmonar. La TGA suele ser aislada, pero su pronóstico vital mejora de forma significativa si es diagnosticada prenatalmente. 5. Coartación de aorta, que correspondería a un 5% de las CC. Es difícil del diagnosticar, y de hecho, se considera siempre un diagnóstico de 74 O. Gómez, M. Bennasar, N. Masoller, F. Crispi, J.M. Martínez Figura 8. Transposición de las grandes arterias en la que se observa la salida en paralelo de ambas arterias, sin cruzarse. sospecha al encontrarse básicamente una marcada dominancia de cavidades derechas (Fig. 9). Es la principal fuente de falsos negativos. Es importante sospecharla y asumir un falso positivo ya que se asocia hasta un 15% a anomalías cromosómicas (en especial, síndrome de Turner) y su diagnóstico prenatal también mejora significativamente su manejo y pronóstico postnatal. 6. Todas las demás: aproximadamente un 15%. Además, hay que tener en cuenta que aún en las mejores manos y con las mejores condiciones posibles, el diagnóstico prenatal de algunas CC como la CIA-OS o la persistencia del ductus arterioso, lógicamente nunca podrá ser posible, ya que son dos situaciones fisiológicas en vida fetal. Asimismo, las CIV pequeñas (< 1-2 mm), las estenosis valvulares, así como la coartación de aorta leve o moderada, muy difícilmente podrán diagnosticarse prenatalmente, y al ser anomalías evolutivas puede darse la situación de que sean severas en el tercer trimestre con una exploración completamente normal a las 20-22 semanas o antes. Figura 9. Marcada dominancia de las cavidades derechas en un caso de coartación de aorta. BIBLIOGRAFÍA 1. Allan L, Sharland G, Milburn A, Lockhart S, Groves A, Anderson R, Cook A. Prospective diagnosis of 1006 consecutive cases of congenital heart disease in the fetus. J Am Coll Cardiol 1994;23:1452-8. 2. Allan L, Hornberger L, Sharland G. Textbook of fetal cardiology 2000. Greenwich Medical Medial Limited, London. 3. Campbell S et al. Isolated major congenital heart disease (Opinion). Ultrasound Obstet Gynecol 2001;17: 370-9. 4. Yagel S, Cohen SM, Achiron R. Examination of the fetal heart by five short-axis views: a proposed screening method for comprehensive cardiac evaluation. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;17:367-9. 5. Chaoui R, McEwing R. Three cross-sectional planes for fetal color Doppler echocardiography. Ultrasound Obstet Gynecol 2003;21:81-93. 6. Carvalho JS. Nuchal translucency, ductus venosus and congenital heart disease: an important association-a cautious analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 1999;14: 302-6. 7. Hyett J, Perdu M, Sharland G, Snijders R, Nicolaides KH. Using nuchal translucency to screen for major cardiac defects at 10-14 weeks of gestation: population based cohort study. Br Med J 1999;318:81-5. 8. Martínez JM, Gómez O, Bennasar M, Olivella A, Crispi F, Puerto B, Gratacós E. The 'question mark' sign as a new ultrasound marker of tetralogy of Fallot in the fetus. Ultrasound Obstet Gynecol 2010 Nov;36(5): 556-60. 75 Patología renal V. Borobio, F. Figueras Las anomalías nefrourológicas presentan una frecuencia total desconocida, ya que muchas son asintomáticas. Son las malformaciones más frecuentemente diagnosticadas prenatalmente (30%). El 2-4% de los neonatos presentan una anomalía nefrourológica y son las terceras en frecuencia en los recién nacidos. Son las responsables del 4% de la mortalidad perinatal y el 75% son de tipo obstructivo. El estudio prenatal de una anomalía nefrourológica debe incluir la valoración del volumen de líquido amniótico, la localización y caracterización de las anomalías y la búsqueda de defectos asociados. La presencia de un oligoanhidramnios a partir de las 16-18 semanas, y descartada una rotura prematura de membranas, infecciones perinatales o un retraso de crecimiento severo, debe hacer sospechar fuertemente un problema renal, y por el contrario, en el contexto de una anomalía renal, la presencia de un volumen normal de líquido amniótico nos indica que al menos hay un riñón funcionante y por tanto, un buen pronóstico en cuanto a función renal se refiere. Las siguientes cuestiones son útiles en el estudio del aparato urinario fetal: 1. ¿Es visible la vejiga? ¿Está dilatada? ¿Es de morfología normal? 2. ¿Están presentes ambos riñones? 3. ¿Están en el lugar correcto? 4. ¿Son normales en cuanto a tamaño, forma y ecogenicidad? 5. ¿Está dilatada la vía excretora? ¿A qué nivel? 6 . ¿Es normal la cantidad de líquido amniótico? AGENESIA RENAL BILATERAL La agenesia renal bilateral se presenta con una frecuencia de 1 cada 4.000 nacimientos. Es una malformación letal y por tanto no plantea dilemas a nivel de manejo clínico. El diagnóstico se basa en la constatación de la ausencia de riñones y vejiga urinaria, así como la presencia de un oligoanhidramnios a partir de las 16 semanas, que puede dificultar la visualización de las estructuras. La ausencia de las arterias renales con el estudio Doppler color nos ayudará en el diagnóstico, pero la disposición “tumbada” de las glándulas suprarrenales nos pueden confundir con unos riñones hipoplásicos. En la figura 1 observamos ausencia de riñones y vejiga, y el signo de “suprarrenal tumbada” correspondiente a las glándulas suprarrenales en disposición vertical, paralelas a la columna vertebral. Se ha asociado a síndromes genéticos en un 25% (Vacterl, síndrome de Fraser, otocefalia, etc.) y exis77 Patología renal Figura 1. Figura 2. te un riesgo de recurrencia del 3-5%. La asociación a anomalías cromosómicas es baja (1-5%). AGENESIA RENAL UNILATERAL Se presenta con una frecuencia de 1 cada 1.000 nacimientos. Puede ser un diagnóstico difícil, e incluso pasar desapercibido tanto prenatalmente como en vida adulta. En la ecografía no observaremos riñón en su fosa renal correspondiente al lado de la columna, tanto en el corte sagital como en el axial. El Doppler color constatando la ausencia de la arteria renal nos ayudará en el diagnóstico. El pronóstico es excelente. Habrá que investigar antecedentes familiares, el riesgo de asociación a cromosomopatías es bajo (< 1%) y también el riesgo de recurrencia (< 5%). Siempre habrá que constatar el hallazgo posnatalmente. ECTOPIA RENAL Es más frecuente que la agenesia unilateral, la incidencia publicada varía entre 1:500 y 1:1.200. La forma más habitual es el riñón pélvico. El riñón está ausente en la fosa renal correspondiente y habrá que hacer una exploración minuciosa para demostrar su presencia adyacente a la veji78 Figura 3. ga o a la cresta ilíaca. El Doppler color nos puede demostrar la salida de la arteria renal desde la arteria ilíaca o próxima a su bifurcación. El pronóstico es bueno, aunque están descritas algunas complicaciones como reflujo (5%), infecciones u obstrucción. La asociación a cromosomopatías es baja (< 1%) así como a síndromes genéticos (< 5%). En ocasiones se presenta una ectopia renal cruzada con o sin fusión, donde el riñón se encuentra en el lado opuesto de su uréter. En la figura 2 observamos un riñón descendido hacia vejiga urinaria en la fosa ilíaca y en la figura 3 no observamos riñón en su fosa renal correspondiente. V. Borobio, F. Figueras Figura 4. Observamos una masa renal prevesical correspondiente a un riñón en herradura, los dos riñones se encuentran descendidos y fusionados en su polo inferior. RIÑÓN EN HERRADURA Se presenta con una frecuencia de 1/400-500 nacimientos. Los polos inferiores renales están fusionados. Asociación a anomalías cromosómicas (trisomía 18, síndrome de Turner, microdeleción 22q,11,2) y diversos síndromes genéticos (<10%). En general tienen un buen pronóstico, el 50% son asintomáticos, las complicaciones suelen ser por reflujo (10%) y litiasis. Acostumbran a presentar un pobre diagnóstico pre y postnatal (Figs. 4 y 5). RIÑÓN AUMENTADO DE TAMAÑO Y/O REFRINGENTE Una de las cuestiones básicas que nos planteamos en el examen del aparato nefrourológico fetal es si los riñones son normales en cuanto a forma, tamaño o ecogenicidad. El hallazgo de un riñón aumentado de tamaño y/o refringencia es un signo ecográfico final de varias condiciones fisiopatológicas, con pronósticos muy diferentes, y va a suponer un reto diagnóstico. Partiendo de estos signos ecográficos, intentaremos esta- Figura 5. Pieza de necropsia de un riñón en herradura. blecer en base al conocimiento actual un algoritmo diagnóstico, pronóstico y de manejo prenatal. Semiología ecográfica Se entiende por riñón grande el que mide por encima del percentil 95. Aunque hay tablas para cada uno de los diámetros, el diámetro longitudinal es el más rentable. En un corte sagital fetal, un leve movimiento de inclinación del transductor a uno y otro lado permite visualizar y medir los riñones en su corte longitudinal. Como regla fácil, el riñón no debe superar en su diámetro longitudinal (mm) la edad gestacional (semanas) + 10: por ejemplo, a las 20 semanas el percentil 95 es 30, a las 30 es 40 y a las 40 es 50. Entendemos por riñón refringente el que tiene una refringencia superior al hígado. Clasificación diagnóstica (Fig. 6) El patrón ecográfico de un riñón grande puede ser sólido, sólido-quístico o quístico. Cada uno de estos patrones es sugestivo de un grupo de patologías. 79 Patología renal Figura 6. Algoritmo diagnóstico del riñón grande y/o refringente. Figura 7. Masa sólida en riñón correspondiente a un tumor renal. Figura 8. Colección eco negativa en polo superior de riñón correspondiente a hemorragia suprarrenal. Riñón grande sólido El patrón sólido puede ser focal cuando afecta solamente a una parte del riñón. En este caso pensaremos en patología tumoral (el más frecuente es el nefroma mesoblástico). Los tumores renales se observan como una masa sólida, con vascularización periférica. No modifican la conducta obstétrica. Su principal diagnóstico diferencial es con la hemorragia suprarrenal. Además de la localiza- ción, la clave para la diferenciación es que la hemorragia no capta color y presenta una evolución de su patrón ecográfico entre exploraciones sugestivo de colección hemática (presencia de niveles y tabiques finos) (Figs. 7 y 8). Los patrones sólidos no focales, que afectan a todo el riñón, suelen corresponder a la presencia de un riñón de tamaño y refringencia aumentados. En este grupo nos encontramos las anomalí- 80 V. Borobio, F. Figueras Figura 9. Algoritmo diagnóstico del riñón refringente. as genético-sindrómicas y las poliquistosis renales (en sus formas dominante y recesiva). En el grupo de las causas genético-sindrómicas, las más frecuentes son la trisomía 13 y los síndromes de Beckwith-Wiedeman, Meckel-Gruber, Perlman, Bardet-Bield, Zellweger y Elejaide). Las poliquistosis renales se engloban dentro del grupo de las displasias renales. Riñón sólido-quístico Algunas displasias renales también se pueden presentar con múltiples quistes con un parénquima refringente entre ellas: son la displasia renal multiquística y en menor medida la displasia obstructiva. La diferencia entre ellos es que en la forma obstructiva el riñón suele ser de tamaño reducido y pueden verse quistes pequeños de distribución cortical. Por el contrario, en la displasia multiquística el riñón es de tamaño aumentado sobretodo si el diagnóstico se ha realizado antes de las 30 semanas. Cerca del término de la gestación, el tamaño del riñón con displasia multiquística se va reduciendo, pero no se llegan a visualizar los quistes corticales propios de la displasia obstructiva. Riñón quístico En el riñón pueden existir quistes aislados, aunque son muy frecuentes. Entre las formas quísticas la mayoría son obstructivas. El principal diagnóstico diferencial va a ser con las displasias multiquísticas. La clave diagnóstica es que en las formas obstructivas existe comunicación entre los quistes. Las formas más precoces de obstrucción pueden evolucionar a displasia obstructiva en cuyo caso, el patrón será mixto con quistes corticales de pequeño tamaño y un riñón refringente. DISPLASIAS RENALES Dentro del término genérico de displasias renales se incluyen una serie de patologías en las que histológicamente se evidencia una desestructuración del complejo glomerulotubular debido a una interacción alterada epitelio-mesénquima inducida por una expresión anómala de moléculas clave en la nefrogénesis. Es decir, se trata de un término histológico que en la clínica no tiene una traducción práctica. Alrededor de un 10% de los casos de displasia presentan una historia familiar de 81 Patología renal Figura 11. Riñones grandes y ecogénicos correspondientes a una enfermedad poliquística autosómica recesiva. Figura 10. Pieza de necropsia de unos riñones poliquísticos, obsérvense los quistes corticales de pequeño tamaño. anomalía nefrourológica. Recientemente se han asociado a mutaciones en distintos genes, como el TCF2/HNF 1 beta, el PAX2 y las uroplakinas. El signo guía va a ser un riñón refringente que puede o no estar aumentado de tamaño. Estos dos parámetros junto con la cantidad de líquido amniótico van a ser determinantes en el algoritmo diagnóstico. La figura 9 ilustra este algoritmo y detalla las principales condiciones patológicas. RIÑÓN POLIQUÍSTICO DE HERENCIA RECESIVA (ANTES, INFANTIL) Esta enfermedad se presenta con una frecuencia de 1 cada 20.000 neonatos. Afecta a ambos riñones y se debe a una alteración de los túbulos colectores, que se dilatan formando quistes de hasta 2 mm de diámetro. El fenómeno ocurre en forma radial desde la corteza hasta los cálices y es lo que lleva a un aumento del tamaño renal. La forma más común de presentación es la perinatal, donde más del 90% de ambos riñones está afecta82 do, también se presentan quistes hepáticos. Tiene un patrón de herencia recesiva y se ha localizado la mutación en la región 6p21 (Fig. 10). Diagnóstico prenatal El diagnóstico genético es indirecto, es decir, sólo se puede hacer si existe otra gestación previa afecta y estudiada. El diagnóstico prenatal ecográfico está dado por el hallazgo de ambos riñones aumentados de tamaño y ecogenicidad, que ocupan parte importante del abdomen fetal, de aspecto sólido o con algún microquiste. Esto se acompaña de oligohidramnios y ausencia de imagen vesical por pérdida de función renal fetal. El diagnóstico diferencial es con la forma de herencia dominante (existe líquido y vejiga normales, en el riñón se puede ver la diferenciación corticomedular) y con la displasia obstructiva (suelen ser riñones pequeños) (Fig. 11). Manejo obstétrico La evaluación del cariotipo es recomendable pues aunque se trata de una enfermedad monogénica, en la mayoría de ocasiones no podremos realizar diagnóstico prenatal al desconocer la mutación. Debe incluir seguimiento ecográfico para V. Borobio, F. Figueras evaluar vitalidad fetal, ya que en la forma perinatal es frecuente la muerte fetal (30%). Además hay que observar la evolución respecto al diámetro abdominal, ya que el gran aumento de tamaño de los riñones ocasionalmente puede determinar dificultades en el parto vaginal, vía de elección para esta malformación. Pronóstico Las formas perinatal y neonatal son letales por hipoplasia pulmonar en el primer caso e insuficiencia renal en el segundo. Las formas de inicio infantil o juvenil tienen mayor supervivencia, pero también desarrollan insuficiencia renal crónica, fallo renal e hipertensión arterial crónica secundaria. La enfermedad primaria no tiene tratamiento. La única alternativa terapéutica para los casos no letales es el trasplante renal. RIÑÓN POLIQUÍSTICO DE HERENCIA DOMINANTE (ANTES, DEL ADULTO) La patogenia viene dada por un defecto en el desarrollo del botón ureteral; se produce una dilatación de los túbulos colectores que no es generalizada, por lo que coexisten el tejido renal normal y los quistes. Existe una gran diferencia en la gravedad de la enfermedad en los distintos pacientes, situación que se explica por tener una expresividad variable. Existe una forma de aparición prenatal, que se presenta en 1 de cada 1.000 recién nacidos y una forma postnatal tardía que debuta en la cuarta o quinta década de la vida. Diagnóstico prenatal Consiste en la observación de riñones aumentados de tamaño e hiperecogénicos con quistes pequeños. Se diferencian porque el líquido amniótico suele encontrarse en cantidad normal y porque suele poder observarse diferenciación corticome- Figura 12. Riñones aumentados de tamaño y ecogenicidad. dular. Puede haber algún macroquiste pero estos son más típicos de la vida adulta. La principal dificultad será diferenciarlo del riñón refringente sindrómico (T13, Beckwith-Wiedeman, Meckel-Gruber, etc.). En un 95% de los casos uno de los progenitores estará afecto, por lo ante la sospecha estaría indicado un estudio ecográfico de los padres. Una vez conocida la mutación, se puede hacer diagnostico prenatal indirecto (Fig. 12). Manejo obstétrico A no ser que el diagnóstico sea seguro (identificación de la mutación), es recomendable el estudio del cariotipo. Desde el punto de vista obstétrico el manejo del parto sigue las conductas habituales de cada centro, pero no se aconseja variar la actitud obstétrica. Pronóstico Cuando se hace diagnóstico ecográfico prenatal, el pronóstico es reservado. En general, si la cantidad de líquido amniótico es normal, el pronóstico perinatal es bueno, aunque un tercio de los afectados desarrollará hipertensión arterial o insuficiencia renal durante la infancia. En el resto de los pacientes la supervivencia y la sintomatología 83 Patología renal Figura 13. Displasia renal multiquística. dependerá de la edad en el momento del diagnóstico y la gravedad del cuadro clínico, destacando que entre un 50 y un 70% se harán hipertensos a partir de la tercera o cuarta décadas de la vida. DISPLASIA RENAL MULTIQUÍSTICA Existen dos teorías para explicar la génesis de este defecto. La primera propone un fallo en el desarrollo de la pelvis renal y del tercio superior del uréter, generando una obstrucción muy precoz por atresia ureteral. La segunda plantea un fallo en el blastema mesonéfrico que impide la formación de nefronas normales (Fig. 13). Diagnóstico prenatal El hallazgo típico es una masa que corresponde a un riñón aumentado de tamaño con quistes de varios tamaños, fácilmente visibles en la ecografía, distribuidos en la periferia renal y no comunicados entre sí, distorsionando de este modo la forma normal del riñón, con parénquima refringente entre los quistes. El principal diagnóstico diferencial es con la hidronefrosis, en la que los quistes sí que están comunicados entre sí. A lo largo del tercer trimestre pueden regresar de tamaño, en cuyo caso el diagnóstico diferencial también incluye la displasia obstructiva. En la displasia obstructiva la afectación es bilateral en el 80% de los casos, mientras que en la displasia multiquística suele ser unilateral en el 80% de los casos. 84 Figura 14. Masa quística en riñón izquierdo, donde coexisten quistes de distinto tamaño no comunicados y con parénquima refringente. El riñón contralaretal puede presentar problemas obstructivos (hidronefrosis) en un 25% y, lo que es más frecuente, una hipertrofia compensadora, por lo que debe ser seguido mensualmente (Fig. 14). Manejo obstétrico En el manejo prenatal se puede ofrecer estudio citogenético por la asociación de esta anomalía a aneuploidas, que es frecuente en la forma bilateral. En la forma unilateral, la asociación a anomalías cromosómicas es más baja (2%). La vía de parto de elección es la vaginal, siendo la cesárea sólo por indicaciones obstétricas habituales. Pronóstico Los casos bilaterales son letales. En los unilaterales, la evolución es variable: en un 5% de los casos los quistes involucionan durante el periodo fetal y en el 12% las lesiones desaparecen en el transcurso del primer año de vida, sobre todo con riñones de longitud inferior a 5 cm. La nefrectomía sólo se realiza si hay clínica: hematuria, hi- V. Borobio, F. Figueras Figura 15. Algoritmo diagnóstico en la patología obstructiva renal. pertensión, etc. Se ha descrito un riesgo de recurrencia de un 2-3%. Figura 16. Riñón displásico por una obstrucción baja al flujo urinario. Aparece ecogénico, pequeño y con quistes corticales. DISPLASIA RENAL OBSTRUCTIVA La patología obstructiva de la vía urinaria presenta un espectro amplio de afectación renal. La respuesta del riñón frente a la obstrucción puede ser muy variada, y ecográficamente podemos encontrar una amplia gama de imágenes. La figura15 ilustra el algoritmo diagnóstico ante la sospecha de patología obstructiva. Cuando la obstrucción de la vía renal es precoz y severa, puede presentarse en forma de displasia, que se conoce como displasia obstructiva. El nivel de la obstrucción puede estar en cualquier punto de la vía urinaria. ro hay que tener en cuenta que también pueden presentar un tamaño normal o agrandado. La respuesta del riñón ante la obstrucción precoz puede presentar varias apariencias ecográficas. En un feto con uropatía obstructiva, la identificación de quistes corticales es indicativa de displasia renal (Fig. 16). En un 80% de las veces la afectación es bilateral. Siempre se deben buscar signos obstructivos para determinar la verdadera causa de la patología; así, es posible encontrar imágenes que correspondan a megavejiga, megauréter o hidronefrosis. El diagnóstico diferencial será con el riñón poliquístico de herencia dominante (riñón aumentado de tamaño), con la displasia multiquística (presencia de macroquistes no comunicados) y con el riñón refringente sindrómico (no suele haber quistes corticales). Diagnóstico prenatal La imagen ecográfica típica es la presencia de riñones de tamaño disminuido, con parénquima hiperecogénico y quistes en la región cortical, pe- 85 Patología renal Figura 17. Manejo obstétrico Considerando la asociación con defectos cromosómicos, siempre se debe ofrecer obtención de muestra para el cariotipo fetal. La presencia de signos de displasia obstructiva junto con oligoanhidramnios y ausencia de vejiga son altamente sugestivos de una función renal no recuperable. No existe indicación para finalizar la gestación pretérmino. Pronóstico En las formas unilaterales el pronóstico es bueno. En las bilaterales, el principal factor pronóstico es la cantidad de líquido amniótico: si es normal, solamente el 20% de los neonatos presentan insuficiencia renal, y si está disminuido, un 80%. UROPATÍAS OBSTRUCTIVAS Las uropatías obstructivas son las anomalías nefrourológicas más frecuentes. Se presentan con una 86 alta incidencia (1/100-500 recién nacidos) y representan el 75% de las anomalías nefrourológicas diagnosticadas in utero. Prenatalmente son 5 veces más frecuentes en el varón que en la mujer. Pueden presentar anomalías asociadas: estructurales en un 10% de los casos (genitourinarias y cardiacas) y cromosómicas en un 2-5%. Es importante tener en cuenta que el 40% desaparecen. CLASIFICACION DE LAS UROPATÍAS OBSTRUCTIVAS (FIG. 17) La obstrucción al flujo urinario puede presentarse en cualquier nivel de las vías excretoras y como consecuencia se producirá una dilatación retrógrada que, dependiendo de dónde se encuentre la obstrucción, será una dilatación pielocalicilar, hidro o megauréter o una megavejiga. Hay que tener en cuenta que una dilatación del tracto urinario no siempre obedece a una causa obstructiva. V. Borobio, F. Figueras Figura 18. DAP pelvis renales. DILATACIÓN DEL TRACTO URINARIO SUPERIOR La dilatación de la pelvis renal es la anomalía más frecuente publicada en diagnóstico prenatal. A nivel práctico, hablamos de ectasia cuando la pelvis renal es menor a 10 mm (medida en su diámetro anteroposterior en un corte transverso del abdomen fetal) y de hidronefrosis cuando es mayor de 10 mm. El objetivo del diagnóstico prenatal es intentar definir los criterios que mejor se correlacionan con la función renal en vida posnatal o con la necesidad de cirugía. No hay un acuerdo unánime respecto de los puntos de corte para hablar de una dilatación piélica, pero distintos autores consideran que un diámetro anteroposterior de la pelvis renal > 4 mm < 33 semanas y > 7 mm > 33 semanas tendrían una sensibilidad diagnóstica del 100% para detectar problemas nefrourológicos en vida posnatal. Ectasia piélica Es la anomalía más frecuente detectada en el screening ecográfico del segundo trimestre (Fig. 18). Puede ser expresión de cambios fisiológicos asociados al desarrollo y crecimiento de la pelvis renal. Su identificación y seguimiento permite detectar aquellos casos que evolucionan a hidrone- Figura 19. Algoritmo diagnóstico de la ectasia piélica. frosis más severa. El pronóstico es excelente, el 6692% según series publicadas tienen una resolución espontánea pre o posnatal y sólo el 3-5% requerirán cirugía. Aunque la ectasia piélica es un marcador de aneuploidía en el segundo trimestre, su presencia aislada no modifica el riesgo basal de cromosomopatía y por tanto, no ofreceremos prueba invasiva. A pesar de su benignidad, es un diagnóstico que crea ansiedad en los padres y que genera en muchas ocasiones ecografías prenatales y distintas pruebas posnatales innecesarias. En la figura 19 presentamos un algoritmo diagnóstico prenatal. Hidronefrosis Hablamos de hidronefrosis prenatalmente cuando la pelvis renal es mayor de 10 mm de diámetro anteroposterior en un corte transverso. Los cálices renales pueden estar o no dilatados. El aspecto sonográfico típico será el de varias imágenes quísticas comunicadas entre sí, y el parénquima puede presentar un aspecto normal o anómalo. El diagnóstico diferencial se hará funadamentalmente con la displasia renal multiquística, donde los quistes no están comunicados y también con los quistes renales y los urinomas. 87 Patología renal Figura 20. Imágenes quísticas comunicadas correspondientes a una hidronefrosis grado IV. Clasificación (Society for Fetal Urology) • Grado I: dilatación piélica sin dilatación calicial. • Grado II: dilatación piélica con dilatación calicial moderada. • Grado III: dilatación piélica con dilatación calicial severa con parénquima normal. • Grado IV: dilatación piélica con dilatación calicial severa con parénquima anormal (Fig. 20). La hidronefrosis puede ser una situación transitoria, lo que ocurre entre el 41-88% según distintas series publicadas. En ausencia de dilatación ureteral, la causa más frecuente es la estenosis de la unión pieloureteral, y en el 90% de los casos se presenta de forma unilateral, siendo más frecuente en el varón. Doble sistema pielocalicial El doble sistema colector se presenta con una alta incidencia (1:25 estudios post mortem), se ha descrito una herencia dominante (Atwell, 1977) y se presenta con mayor frecuencia en la mujer (65%). La anomalía consiste en la presencia de dos sistemas colectores, es decir, dos sistemas pielocaliciales que coexisten en un mismo riñón. La pelvis del polo superior suele estar dilatada, así como su uréter, y con frecuencia (88%) presentan un ureterocele en la vejiga. El polo inferior suele ser normal, pero frecuentemente presenta reflujo. El diagnóstico ecográfico se hará ante la presencia de un riñón grande, con un quiste en su polo superior (que es la pelvis dilatada), la objetivación de dos pelvis renales separadas, dilatación ureteral (habitualmente del polo superior) y ureterocele que se presenta como una imagen quística, de finas paredes en el interior de la vejiga. Siempre que se visualiza un ureterocele, habrá que descartar un doble sistema, ya que éste se presenta en el 88% de los ureteroceles; por el contrario, siempre que se sospecha un doble sistema habrá que explorar detalladamente la vejiga para descartar la presencia de un ureterocele. La mayoría de los dobles sistemas son asintomáticos, y si hay clínica es por reflujo u obstrucción (Fig. 21 a 23). Figuras 21 a 23. Doble sistema con dilatación del grupo superior. Doble sistema con apariencia ecográfica de quiste en polo superior. Ureterocele. 88 V. Borobio, F. Figueras Figura 24. PRONÓSTICO Y MANEJO CLÍNICO DE LAS DILATACIONES OBSTRUCTIVAS DEL TRACTO SUPERIOR El pronóstico en general dependerá del tipo, grado y bilateralidad de la lesión, cuyo diagnóstico exacto muchas veces es posnatal. En general tienen un buen pronóstico: el 30-40% presentan regresión espontánea a los dos años de vida y entre el 20-50% requieren cirugía. Según distintos estudios reportados, el 80% de las hidronefrosis grado IV con dilatación ureteral, así como las dilataciones de la pelvis renal > 15 mm en la ecografía prenatal, necesitan cirugía. En la valoración prenatal hay unos signos de mal pronóstico en cuanto a función renal se refiere, que son: cambios en la ecogenicidad o adelgazamiento del parénquima, aparición de quistes corticales y disminución del volumen de líquido amniótico. En cuanto al manejo clínico, se hará un examen detallado del resto del aparato urinario para intentar identificar el nivel de la lesión, lo que puede ser difícil prenatalmente, y descartar otras anomalías nefrourológicas asociadas. Asimismo, para excluir otras anomalías morfológicas extrarrenales y cromosómicas asociadas, se realizará ecografía morfológica del resto de la anatomía fetal, ecocardiografía y se valorará la práctica de una amniocentesis. El control ecográfico se realizará cada cuatro semanas en los casos unilaterales y cada dos en los bilaterales. Es importante la valoración del grado de dilatación a término, ya que si el diámetro an89 Patología renal teroposterior de la pelvis renal es superior a 10 mm se prescribe antibioticoterapia profiláctica posnatal hasta que se excluye patología obstructiva y/o reflujo vesicouretral. En general no se variará la actitud obstétrica salvo en hidronefrosis severas de grado IV con alteración del parénquima y oligoanhidramnios añadido, en cuyo caso y tras un consenso multidisciplinario, se valorará la madurez pulmonar fetal y se planteará la finalización de la gestación. En algunos casos de obstrucción severa, se puede contemplar la posibilidad de terapia fetal, como punciones descompresivas, shunts, etc., aunque las indicaciones cada vez son más restrictivas. En la figura 24 se describe un algoritmo de manejo posnatal de las ectasias/hidronefrosis. PUNTOS CLAVE • El término displasia renal es anatomopatológico y no tiene utilidad clínica en el manejo prenatal. • El tamaño del riñón, el patrón ecográfico y la cantidad de líquido amniótico permiten establecer algoritmos diagnósticos. • Un volumen normal de líquido amniótico > 16 semanas indica que al menos existe un riñón funcionante. • La respuesta del riñón frente a una obstrucción precoz puede ser muy diversa y ofrecer una variedad de imágenes ecográficas. • El grado de dilatación del tracto superior no se correlaciona con la función renal y en pocas ocasiones se variará la actitud obstétrica ante hidronefrosis severas. BIBLIOGRAFÍA 1. Rumack, Wilson, Charboneau. Diagnostic Ultrasound. Ed. Mosby-Year book, Inc. 1998. St. Louis, Missouri. 90 2. Livera LN, Brookfield DSK, Egginton JA, Hawnaur JN. Antenatal ultrasonography to detect fetal renal abnormalities: a prospective screening programme. Br Med J 1989;298:1421-3. 3. Rosati P, Guariglia L. Transvaginal sonographic assessment of the fetal urinary tract in early pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 1996;7:95-100. 4. Romero R, Pilu G, Jeanty P, Ghidini A, Hobbins J. Prenatal diagnosis of congenital anomalies. Ed. Mac-GrawHill Education, UK. Appleton & Lange. 1ª ed., 1988. 5. Saphier CJ, Gaddipati S, Applewhite L, Berkowitz R. Prenatal diagnosis and management of abnormalities in the urologic system. Clin Perinatology 2000;27:92145. 6. Potter EL. Type I cystic kidney: tubular gigantism. In: Normal and abnormal development of the kidney. Chicago:Year Book, 1972; 141-53. 7. Zerres K, Mucher G, Becker J, et al. Prenatal diagnosis of autosomal recessive polycystic kidney disease (ARPKD): molecular genetics, clinical experience and fetal morphology. Am J Med Genet 1998;76:137-44. 8. Blyth H, Ockenden BG. Polycystic disease of kidneys and liver presenting in childhood. J Med Genet 1971;8: 257-84. 9. Winyard P, Chitty L. Dysplastic and polycystic kidneys: diagnosis, associations and management. Prenat Diagn 2001;21:924-935. 10. Winyard P, Chitty L. Displastic kidneys. Seminars in Fetal and Neonatal Medicine 2008;13:142-151. 11. Dezerega V, Corral S, Sepúlveda W. Diagnóstico prenatal de malformaciones urinarias. Rev Chil Ultrasonog 2000;3:122-33. 12. Mellins HZ. Cystic dilatations of the upper urinary tract: a radiologist’s developmental model. Radiology 1984;153:291-301. 13. Eckoldt F, Woderich R, Smith RD, Heling KS. Antenatal diagnostic aspects of unilateral multicystic kidney dysplasia: sensitivity, specificity, predictive values, differential diagnoses, associated malformations and consequences. Fetal Diagn Ther 2004;19: 163-9. 14. Hateboer N, Dijk MA, Bogdanova N, et al. Comparison of phenotypes of polycystic kidney disease types 1 and 2. Lancet 1999;353:103-7. 15. Sinibaldi D, Malena S, Mingarelli R, et al. Prenatal ultrasonographic findings of dominant polycystic kidney disease and postnatal renal evolution. Am J Med Genet 1996;65:337-41. V. Borobio, F. Figueras 16. Mac Dermont KD, Saggar-Malik AK, Economides DL, et al. Prenatal diagnosis of autosomal dominant polycystic kidney disease (PKD1) presenting in utero and prognosis for very early onset disease. J Med Genet 1998;35:13-6. 17. Ranke A, Schmitt M, Didier F, Droulle P. Antenatal diagnosis of multicystic renal dysplasia. Eur J Pediatr Surg 2001;11:246-54. 18. Wellesley D, Howe DT. Fetal renal anomalies and genetic syndromes. Prenat Diagn 2001; 21:992-1003. 19. Chudleigh T. Mild pyelectasis. Prenat Diagn 2001; 21:936-941. 20. Bouzada el al. Diagnostic accuracy of fetal renal pelvis anteroposterior diameter as a predictor of uropathy: a prospective study. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 24:745-749. 21. Mouriquand PDE, Whitten M, Pracos JP. Pathophysiology, diagnosis and management of prenatal upper tract dilatation. Prenat Diagn 2001;21:942-951. 22. Mure PY, Mouriquand P. Upper urinary tract dilatation: Prenatal diagnosis, management and outcome. Seminars in Fetal and Neonatal Medicine 2008;13:152-163. 22. Whitten SM, Wilcox DT. Duplex systems. Prenat. Diagn 2001;21:952-957. 23. Hiep T. Nguyen et al. The Society for Fetal Urology consensus statment on the evaluation and management of antenatal hydronephrosis. J Pediatric Urol 2010;6:212-231. 91 Defectos de la cara y el cuello O. Gómez del Rincón, R. García-Posada La cara del feto juega un papel central en el despistaje de malformaciones fetales ya que una proporción significativa de las cromosomopatías y de los síndromes genéticos se asocian a anomalías de la cara. Por tanto, ante cualquier anomalía facial fetal debemos ir a buscar otras anomalías y viceversa. Puntos en común: 1. Se asocian frecuentemente a otras anomalías de la cara, SNC, corazón y esqueléticas. Realizaremos una ecocardiografía y estudio anatómico fetal detallado. 2. Forman parte de múltiples síndromes para los que constituyen un signo dismorfológico determinante para definirlos. Es importante realizar una buena historia familiar y examen físico de los progenitores. En algunos casos será recomendable realizar una consulta con el genetista. 3. En general se asocian a cromosomopatía. Valorar la necesidad de estudio de cariotipo. 4. Hay que descartar la coexistencia de teratógenos. El objetivo básico ante el diagnóstico de una malformación facial será demostrar si estamos delante de una anomalía aislada y por tanto, de potencial buen pronóstico, o ante una anomalía asociada a otros problemas. ¿Cómo se debe realizar el estudio de la cara fetal durante la gestación? La mayoría de protocolos de ecografía establecen que el estudio de la cara fetal debe incluir: • El corte sagital de la cara para evaluar el perfil del feto. Estudio de la morfología de la frente, nariz, labios y barbilla. • Los planos coronales, que son los más importantes para evaluar la integridad facial. A nivel de las órbitas para evaluación de las mismas así como para realizar la medición de la distancia interorbitaria en caso de que sea necesario. El plano frontocoronal tangencial, que permitirá evaluar la nariz, los labios y el mentón. Se pueden realizar también una serie de cortes transversales desplazando el transductor hacia la base del cráneo a partir del corte de diámetro biparietal. Con ellos será posible evaluar de nuevo las órbitas, el paladar, el labio superior, la mandíbula y el labio inferior. Estos cortes no son obligatorios en la ecografía de screening, pero son de gran utilidad ante el diagnóstico de una anomalía facial. FISURA LABIAL/PALATINA La fisura labial y la fisura palatina son anomalías fisiopatológicamente diferentes que acontecen 93 Defectos de la cara y el cuello 1) 2) 3) 4) 5) 6) Figuras 1 a 6. (1) Corte sagital de la cara fetal en un feto de 12 semanas de gestación. Nótese la correcta alienación de la frente, nariz y mentón. (2, 3). Cortes coronales de la cara fetal a nivel de las órbitas, de los labios y mentón. (4, 5 y 6) Cortes transversales de la cara fetal a nivel de las órbitas y maxilar superior. Estos cortes permiten realizar el estudio del paladar en condiciones óptimas. frecuentemente juntas. Es la anomalía más frecuente de la cara con una incidencia que está en aumento (estimada entre 1: 850-1.000 nacidos vivos). Presentación clínica • En un 25% está afectado tan sólo el labio (de forma uni o bilateral) A. • En un 25% está afectado sólo el paladar secundario o posterior B. • En un 50% de los casos el defecto afecta al labio y al paladar primario o anterior C (parte alveolar del maxilar hasta la fosa incisiva que separa el paladar anterior del posterior), siendo la afectación del paladar posterior variable. 94 La fisura labial y palatina centralD es una entidad mucho menos frecuente (0,5%) y etiopatogénicamente diferente. Forma parte de otro grupo de anomalías faciales (hipotelorismo, ciclopia, proboscis, etc.) o intracraneales de la línea media. La mayoría de los casos presentan una anomalía cromosómica asociada. Diagnóstico ecográfico El diagnóstico se establece al demostrar el surco o la solución de continuidad a nivel del labio y/o del paladar. El corte frontocoronal tangencial de la cara es imprescindible para el diagnóstico y para establecer si el defecto es uni o bilateral. El corte transversal a nivel del maxilar nos permitirá comprobar la continuidad de los alvéolos denta- O. Gómez del Rincón, R. García-Posada Figura 7. Esquema resumen sobre formas de presentación clínica. Diagrama modificado de Kemohan DA (Plast Reconstr Surg 1971; 47: 469). 8) 9) 10) Figuras 8, 9 y 10. Ilustran la fisura palatina completa en tres casos: el primero corresponde a una fisura bilateral, el segundo a una fisura unilateral y el tercero a una fisura central. Ante el diagnóstico de una fisura labial se debe buscar la fisura palatina, ya que lo más frecuente es que esté presente. Se puede recordar que la fisura palatina se presenta en el 75% de las fisuras labiales unilaterales, en la mayoría (90%) de las bilaterales y en el 100% de las centrales. En la figura central, el Doppler color permite confirmar la fisura palatina ya que permite evidenciar la presencia de flujo de líquido amniótico continuo a través de la boca y las fosas nasales, siendo especialmente útil cuando el feto realiza movimientos diafragmáticos. rios y por tanto, descartar o confirmar la presencia de una fisura palatina. La evaluación del paladar posterior es de elevada dificultad debido a la sombra acústica que provocan las estructuras adyacentes y la presencia de la lengua, por lo que el diagnóstico de fisura de paladar posterior puede ser muy difícil o casi imposible si se presenta aislada. En la actualidad se han descrito diferentes signos ecográficos que facilitan la visualización del mismo desde el segundo trimestre de la gestación(1). Por otro lado, la resonancia nuclear magnética se considera en la actualidad una prueba complementaria a la ecogra- fía, pero superior a la hora de evaluar la afectación del paladar y la extensión de una fisura palatina(2). La ecografía tridimensional ofrece algunas ventajas a la hora de evaluar la extensión de la anomalía(3-5). El modo surface (reconstrucción de la imagen) nos permite obtener un volumen de la cara y realizar rotaciones de la imagen para evaluar si la anomalía es bilateral e incluso evaluar el paladar. El modo 3D multiplanar nos muestra cortes simultáneos de la cara (sagital, coronal y transversal), lo que nos permite evaluar el paladar de forma orientada para identificar si existe o no fisura palatina. 95 Defectos de la cara y el cuello 11) 12) 13) 14) Figuras 11, 12, 13 y 14. (11 y 12) Modo surface en feto con fisura labial y palatina central en el que además se evidencia una arrinia. Con el modo multiplanar se confirma la fisura palatina total y la ausencia de huesos nasales. Nótese como la cavidad bucal conecta con la nasal completamente. (13 y 14) Modo surface en feto de 30 semanas con una fisura labial y palatina bilateral. Las imágenes ilustran la anomalía con gran claridad por lo que son muy útiles para mostrar la anomalía a los padres. Conducta clínica y pronóstico El reto ante el diagnóstico de una fisura labial es realizar un correcto diagnóstico de extensión (afectación paladar sí/no) y tratar de asegurar si la anomalía es aislada o no. Ello es lo que va a marcar el pronóstico. La forma más frecuente de presentación es la aislada, es decir la no asociada a otras anomalías ni síndromes. Sin embargo, estudios recientes confirman que entre un 30-45% de las fisuras labiales con o sin fisura palatina presentan anomalías asociadas(6). Existe riesgo de aneupliodia (sobretodo si hay afectación paladar posterior y si hay otras anomalías asociadas), hay hasta 350 síndromes asociados a fisura labial y/o palatina (que además pueden tener muy poca expresividad clínica) y existen malformaciones asociadas como mínimo en ¼ casos. La conducta clínica a seguir es similar a la que recomendaremos ante el diagnóstico de otras anomalías faciales: 1. Historia familiar buscando las llamadas microformas de fisura labial, como la úvula bífida o indentaciones lineales en labios. 2. Ecografía dirigida, incluida una ecocardiografía. 96 3. Considerar el estudio del cariotipo fetal, obligado en la fisura labial central y recomendable en la fisura palatina aislada y cuando se detecten otras anomalías asociadas. 4. Descartar teratógenos. En alrededor de un 5% de los casos puede existir una asociación con agentes teratógenos típicamente los anticonvulsivantes en el primer mes de gestación. 5. Es aconsejable remitir a los padres a pediatría, para informarse sobre las posibilidades terapéuticas más actualizadas y de otros aspectos prácticos a los que tendrán que enfrentarse. Casi todos los casos son tributarios de una reparación quirúrgica con resultados funcionales y estéticos buenos, y en muchas ocasiones excelentes. La intervención quirúrgica será más difícil cuanto mayor y más posterior sea la afectación del paladar. Lo habitual es realizar la reparación definitiva a los 4-6 meses de vida. Los casos más severos pueden requerir reintervenciones y pueden existir secuelas a largo plazo: defectos en la dentición, en el habla e incluso en la olfacción en el caso de fisuras palatinas extensas. Esta es una anomalía de herencia multifactorial que puede seguir cualquiera de los patrones he- O. Gómez del Rincón, R. García-Posada 15) 16) 17) Figuras 15, 16 y 17. Caso de micrognatia diagnosticado en la semana 20. Nótese la prominencia del labio superior. La barbilla se encuentra mal alineada respecto a la nariz y labio superior. Medición del ratio mandibular en este caso. reditarios descritos. El riesgo de recurrencia es distinto para las diferentes variedades y requiere de un completo análisis de la historia familiar. Si los padres tienen una exploración normal y no hay historia familiar, el riesgo de recurrencia se estima entre el 4-10%. MICROGNATIA La micrognatia es la hipoplasia de la mandíbula, lo que causa un receso de la barbilla (retrognatia) y de la lengua. En los casos más severos, la malposición de la lengua puede asociarse a fisura del paladar posterior y puede dificultar la deglución del feto. El control del líquido amniótico constituye uno de los puntos clave ante el diagnóstico de esta anomalía. Su incidencia se sitúa alrededor de 1 de cada 1.000 recién nacidos vivos. Su presentación aislada es muy rara y por lo general forma parte de un síndrome genético (se han descrito más de 100 asociados), en los que la micrognatia es considerada un signo esencial para definirlos. Es frecuente también su asociación a cromosomopatía (30-60% de los casos: triploidías y trisomía 18) así como su asociación a otras malformaciones sobretodo esqueléticas y del corazón. Diagnóstico ecográfico y diagnóstico diferencial El signo guía para su diagnóstico es la impresión subjetiva de una barbilla pequeña. En el plano sagital medio de la cara se evidencia el desplazamiento del mentón hacia atrás y como consecuencia la prominencia del labio superior. En esta anomalía es imposible identificar la nariz, boca y mandíbula en un mismo plano. La confirmación diagnóstica requiere de recursos biométricos. Aunque se dispone de curvas de normalidad de la longitud de la mandíbula a lo largo de la gestación, es un hueso con curvatura y por tanto, difícil de medir en su totalidad, sobretodo en el tercer trimestre. Por esta razón, se han propuesto diversos índices(7,8). El ratio mandibular(8) es el cociente obtenido entre el diámetro transversal de la mandíbula (límite más posterior de la mandíbula y realizando la medición desde el borde interno del hueso) y el diámetro anteroposterior de la mandíbula. Este ratio es muy útil ya que se mantiene relativamente constante durante toda la gestación. Podemos utilizar un punto de corte fijo durante toda la gestación (ratio mandibular < 1,5 en condiciones de normalidad). Es importante tener en cuenta lo siguiente: 1. Las formas moderadas pueden debutar tardíamente. Se recomienda en la medida de lo po97 Defectos de la cara y el cuello 18) 19) Figuras 18 y 19. (18) Micrognatia en feto de 28 semanas asociado a polihidramnios severo y ausencia de movimientos fetales. (19) Micrognatia en feto de 32 semanas asociado a fisura labial y palatina bilateral, polihidramnios severo, restricción de crecimiento intrauterino y artrogriposis distal de todas las extremidades. sible, el estudio del perfil fetal también en la ecografía del tercer trimestre. 2. El desarrollo de la mandíbula depende de la presencia de un movimiento normal de la misma. Está establecido que aquellas situaciones que lo limiten, pueden favorecer la aparición de micrognatia (ausencia de movimientos fetales, alteraciones neurológicas que impidan el desarrollo correcto de la deglución, etc.). Conducta clínica y pronóstico El diagnóstico diferencial se centrará en establecer si la micrognatia es aislada o está asociada a un síndrome, alteración cromosómica u otra anomalía. Realizaremos: • Ecografía y ecocardiografía dirigida a la detección de anomalías asociadas y de otros signos característicos de los diferentes síndromes asociados. El síndrome de Pierre-Robin es uno de los más conocidos. Se caracteriza por micrognatia, que causa la obstrucción de la vía aérea, y por la presencia de fisura palatina. • Historia familiar buscando otros casos o exposición a drogas. 98 • Considerar el estudio del cariotipo, que es recomendable por la alta asociación a cromosomopatía. • En los casos más severos, la lengua puede obstruir el tracto respiratorio y complicar la reanimación del recién nacido. El polihidramnios puede alertarnos de este hecho. Se debe planificar el parto en un centro especializado ya que puede ser necesaria la intubación o la aplicación de otras maniobras extraordinarias. El pronóstico depende de las anomalías asociadas y de la severidad del síndrome del que forma parte. Podemos decir que, globalmente, es malo por su alta asociación a otras anomalías y síndromes genéticos(9). Tras el nacimiento, la caída de la lengua hacia atrás puede provocar episodios de ahogamiento y dificultades de alimentación. Los problemas de succión pueden acabar provocando desnutrición y reflujo esofágico. En general, todo ello tiende a mejorar durante el primer año de vida debido a que la mandíbula acelera entonces su crecimiento. En casos moderados, el niño requiere la colocación de una sonda nasal para evitar la obstrucción de la vía respiratoria. El tratamiento ortopédico incluye el alargamiento mandibular y actualmente se realiza por distracción ósea, lo que ha disminuido considerablemente las complicaciones asociadas a los tratamientos previos. La recurrencia dependerá específicamente del síndrome al que pertenezca. DEFECTOS ORBITARIOS Los defectos orbitarios comprenden aquellos que afectan a la distancia entre las órbitas y los que afectan a la órbita y al globo ocular: 1. Hipertelorismo: incremento de la distancia interorbitaria. Puede darse aisladamente o O. Gómez del Rincón, R. García-Posada asociado a síndromes. Lo importante es descartar defectos craneofaciales de la línea media. 2. Hipotelorismo: disminución de la distancia interorbitaria. Aislado es rarísimo y siempre debe alertarnos hacia una anomalía craneofacial de la línea media. 3. Microftalmia: disminución del tamaño del globo ocular. 4. Anoftalmia ausencia de todas las estructuras del globo ocular. Requiere de la confirmación histológica para su diagnóstico. Son entidades extremadamente raras. Diagnóstico ecográfico La evaluación de las órbitas en la ecografía de screening debe comprobar que ambas órbitas tienen un mismo tamaño, identificar el cristalino y comprobar que el ojo se mueve adecuadamente. Debemos evaluar también la distancia interorbitaria. Existen normalidades tanto para el diámetro interorbitario externo como para el diámetro interorbitario interno. También existen rangos de referencia para la distancia intraorbitaria y para la medición de la órbita propiamente. Desde un punto de vista práctico podemos recordar que la distancia interorbitaria es similar al diámetro de la órbita aproximadamente. Conducta clínica y pronóstico • Confirmar si la anomalía es aislada o está asociada a otras anomalías, frecuentemente craneofaciales o síndromes. • Realizar un estudio anatómico detallado, incluyendo ecocardiografía y el estudio del cariotipo fetal. • Historia familiar evaluando la morfología orbitaria y la distancia interorbitaria de los progenitores. En caso de hipertelorismo aislado el pronóstico no es malo. Si se asocia a síndromes Figura 20. Técnica EXIT. Véase cómo se realiza una traqueostomía en un feto con una tumoración orofacial antes de seccionar el cordón umbilical. En el margen inferior izquierdo se observan los bordes de la histerotomía que están pinzados para evitar el sangrado, u otras alteraciones el pronóstico será el específico de la condición. • En el caso de la microoftalmia y de la anoftalmia se deberá descartar la existencia de una infección fetal, principalmente por TORCH y otros virus, así como la ingesta materna de alcohol y otros medicamentos. Esta patología será responsable de alteraciones visuales así como de un mal desarrollo de la órbita de ese lado, lo que dará una asimetría marcada de la cara. El tratamiento quirúrgico consistirá en la inserción de diferentes prótesis oculares que promuevan el desarrollo de la órbita. TUMORES CERVICALES Las anomalías del cuello más frecuentes son los tumores. Ante el diagnóstico de una tumoración cervical se deben tener en cuenta los siguientes aspectos: 1. Es posible su asociación con otras anomalías debido al efecto masa de la tumoración, prin99 Defectos de la cara y el cuello TABLA I. Diagnóstico diferencial de las tumoraciones cervicales Tumor Apariencia Hemangioma Linfangioma Ecogenicidad homogénea Quística-septada, áreas de sangrado Teratoma Heterogénea, calcificaciones cipalmente del sistema nervioso central y de la cara. 2. Dicho efecto masa puede causar obstrucción de la vía aérea, que se puede sospechar ante la presencia de polihidramnios, la ausencia de movimientos de deglución y la presencia de un estómago pequeño. También es posible su asociación a hipoplasia pulmonar. 3. Es posible la afectación de la médula espinal y nervios diafragmáticos, que se pueden sospechar ante la ausencia de movimientos respiratorios y fetales. 4. Por último, las tumoraciones que presenten una mayor vascularización tienen un riesgo elevado de fallo cardiaco e hidrops, por lo que requieren de controles seriados. La ecografía tridimensional y la resonancia nuclear magnética son técnicas complementarias que pueden ayudarnos a realizar el estudio de extensión de estas tumoraciones. El manejo de estas tumoraciones debe ser multidisciplinar. La reanimación postnatal puede ser extremadamente compleja en algunos casos, por lo que es recomendable remitir estos casos a centros con experiencia. La técnica EXIT (ex utero intrapartum treatment) permite abordar la vía aérea del feto antes de la sección del cordón umbilical, por lo que la perfusión fetal está preservada y el tiempo para conseguir permeabilizar la vía aérea fetal se incrementa sin riesgo de anoxia. 100 Vascularización Característica Sí No Fallo cardiaco e hidrops Aneuploidía Malformaciones asociadas Efecto masa Variable Diagnóstico diferencial El hemangioma es el más frecuente al nacimiento y el 60% se localiza en el cráneo o en el cuello. Son tumoraciones benignas de la piel o tejido subcutáneo, que por lo general crecen lentamente in utero. El segundo tumor más frecuente en el recién nacido es el linfangioma. Su localización más frecuente es en el cuello y se denomina higroma quístico. Se produce por una dilatación quística linfática debido a un secuestro o fallo de drenaje del sistema linfático al sistema recolector venoso. Según donde se encuentre la obstrucción el higroma será de mayor o menor tamaño. Por último, los teratomas son tumoraciones raras y en el feto tienen como localización más frecuente la sacrococcígea. Es una tumoración benigna que deriva de las tres hojas germinales. Se asocian a hipoplasia pulmonar en un 30% aproximadamente por compresión mecánica del pulmón. Su exéresis quirúrgica es compleja ya que generalmente son grandes y requieren de múltiples intervenciones. BIBLIOGRAFÍA 1. Wilhelm L, Borgers H. The “equals sign”: a novel marker in the diagnosis of fetal isolated cleft palate. Ultrasoun Obstet Gynecol 2010;36:439-44. 2. Mailath-POkorny M, Worda C, Krampl-Bettelheim E, Watzinger F, Brugger PC, Prayer D.What dos magnetic resonance imaging add to prenatal ultrasound diagnosis of facial clefts? Ultrasound Obstet Gnecol 2010;36:445-51. O. Gómez del Rincón, R. García-Posada 3. Carlson DE. Opinion: The ultrasound evaluation of of cleft lip and palate: a clear winner for 3D. Ultrasound Obstet Gynecol 2000;16:299-301. with cleft lip with or without cleft palate in utero. Prenatal detection Ultrasound Obstet Gynecol 2006 Feb;27(2):173-6. 4. Lee W, Kirk JS, Shaheen KW, Romero R, Hodges AN, Comstock CH. Fetal cleft lip and palate detection by three-dimensional ultrasonography. Ultrasound Obstet Gynecol 2000;16:314-320. 7. Rotten D, Levaillant JM, Martínez H, Ducou le Pointes H, Vicaut E. The fetal mandible: a 2D and 3D sonographic approach to the diagnosis of retrognathia and micrognathia.Ultrasound Obstet Gynecol 2002; 19:122130. 5. Ghi T, Tani G, Savelli L, Colleoni G, Pilu G, Bovicelli L. Prenatal imaging of facial clefts by magnetic resonace imaging with enphasis on posterior palate. Prenat Diagn 2003;23:970-975. 6. Chmait R, Petrorious D, Moore T, Hull A, James G, Nelson T, Jones M. of associated anomalies diagnosed 8. Zalel Y, Gindes L, Achiron R. The fetal mandible: an in utero sonographic evaluation between 11 and 31s week s gestation. Prenat Diagn 2006;26:163-167. 9. Paladini D. Fetal microghnatia: almost always an ominous finding. Ultrasound Obstet Gynecol 2010;35:377-84. 101 Defectos de la pared abdominal M. Bennasar INTRODUCCIÓN Los defectos de pared abdominal engloban una serie de entidades clínicas que se caracterizan por la presencia de una solución de continuidad a nivel de la misma, a través de la que se exterioriza en contenido abdominal. En función de la localización del defecto, de la amplitud, de la presencia o no de membrana y de las estructuras exteriorizadas podemos destacar las siguientes patologías: 1. Gastrosquisis. 2. Onfalocele. 3. Malformaciones del septo-urorrectal. 4. Limb body wall complex. Para el correcto diagnóstico de estas entidades, hay que tener en cuenta un aspecto embriológico básico: en fases iniciales de la embriogénesis el intestino es extraabdominal y se encuentra herniado a nivel del cordón umbilical (hernia umbilical fisiológica). A las 10 semanas de gestación el intestino empieza a migrar hacia la cavidad abdominal, migración que se completa a partir de las 12 semanas, por lo que no será hasta este momento que podamos hablar de defecto a nivel de la pared abdominal(1). No obstante, la presencia de un onfalocele grande, de más de 7 mm, que contenga hígado o estómago, o la presencia de asas intestinales flotando libremente en el líquido amniótico serán altamente sugestivos de que se trata de un de- fecto de pared abdominal, aunque la exploración sea previa a las 12 semanas. Exploraremos la pared abdominal en la ecografía de primer, segundo y tercer trimestre para confirmar la integridad de la misma, fijándonos en el cordón umbilical, compuesto únicamente por las estructuras vasculares y en su entrada en la pared, que en condiciones normales está centrada. La utilización del Doppler color puede ser muy útil para su valoración, sobre todo en el primer trimestre (Fig. 1). ANOMALÍAS DE LA PARED ABDOMINAL La gastrosquisis y el onfalocele constituyen los defectos que más frecuentemente nos encontraremos en vida fetal, siendo mucho menos frecuentes las malformaciones del septo-urorrectal y el limb body wall complex. Gastrosquisis Definición La gastrosquisis es un defecto paraumbilical que afecta a todo el grosor de la pared abdominal. El defecto se localiza típicamente a la derecha de la inserción del cordón umbilical. Se trata de una extrusión libre de vísceras abdominales, principal103 Defectos de la pared abdominal Figura 1. Exploración normal de la pared abdominal. Se identifica el cordón central sin soluciones de continuidad en la pared mediante escala de grises (a) y Power Doppler (b). mente asas intestinales, que se encuentran en contacto directo con el líquido amniótico. La prevalencia se sitúa alrededor de 1/2.0003.000(2) recién nacidos. Etiopatogenia La embriogénesis de la gastrosquisis es controvertida y existen varias teorías; la más aceptada es la teoría vascular, que incluye o bien la involución anormal de la vena umbilical derecha, o bien la disrupción de la arteria onfalomesentérica que irriga la porción lateral derecha de la pared, dando lugar al defecto. Como factores de riesgo de gastrosquisis se han descrito la edad materna inferior a los 20 años, el nivel socioeconómico bajo, consumo de tóxicos como el tabaco, el alcohol o la cocaína, y otros agentes vasoactivos como la aspirina, la efedrina y el ibuprofeno, lo que apoyaría la teoría vascular(3-5). Anomalías asociadas • Baja asociación a anomalías estructurales y/o cromosomopatías(6). • Elevada tasa de complicaciones perinatales: – Un 20-40% de los fetos con gastrosquisis son pequeños para edad gestacional. El Doppler placentario y fetal suele ser normal. Se considera que la causa es una alteración de la absorción de nutrientes por la disfunción in104 testinal secundaria al edema y a la inflamación de las asas en contacto con el líquido amniótico(7). – Un 10% de exitus fetal. – Un 10% complicaciones intestinales: existen varias teorías respecto a la lesión intestinal en la gastrosquisis. Por una parte, el contacto de las asas intestinales con el líquido amniótico, que contiene creatinina, meconio y otras sustancias irritativas, puede provocar inflamación, depósito de fibrina y edema de la pared, que comportan una alteración de la motilidad y de la absorción de nutrientes. Finalmente, la inflamación puede provocar una lesión intestinal tipo atresia o perforación intestinal. La presencia de estas sustancias irritativas en el líquido amniótico es más frecuente a medida que progresa la edad gestacional, por lo que los cambios a nivel de la serosa aparecerán tardíamente, a partir de las 30 semanas. Por otro lado, la constricción y consecuente isquemia a nivel del anillo herniario será responsable de parte de las lesiones intestinales asociadas. Diagnóstico El diagnóstico de la gastrosquisis es ecográfico y debería ser un diagnóstico precoz, durante la ecografía de primer trimestre (siempre que ésta se realice más allá de las 12 semanas). El diagnóstico se basa en la visualización de las asas intestinales flotando libremente en el líquido amniótico, sin ningún tipo de recubrimiento. El defecto suele estar a la derecha del cordón, por lo que encontraremos la inserción normal del cordón umbilical a la izquierda (Fig. 2). Habitualmente sólo se exteriorizan asas intestinales, aunque en un porcentaje menor de casos podemos encontrar otras vísceras abdominales expuestas al líquido amniótico. M. Bennasar Figura 2. Feto afecto de gastrosquisis. Exploración mediante escala de grises (a) y Doppler color (b). Se identifican asas intestinales flotando libremente en el líquido amniótico (←), extruidas a través de una solución de continuidad de toda la pared. La inserción del cordón se localiza lateral al defecto, a la izquierda (↑). El diagnóstico diferencial se plantea básicamente con el onfalocele y se resume en la tabla I. Manejo perinatal Diagnóstico: aunque la asociación a otras anomalías estructurales y/o cromosomopatías es baja, ante el diagnóstico de una gastrosquisis, se debe realizar una exploración anatómica exhaustiva en búsqueda de otras anomalías (incluyendo ecocardiografía fetal) y ofrecer estudio de cariotipo. El asesoramiento de los padres de- be ser multidisciplinar, por un equipo que incluya obstetras, neonatólogos y cirujanos pediátricos. Seguimiento: se recomienda un control ecográfico mensual a lo largo del embarazo para valorar la presencia de las complicaciones asociadas, como el déficit de crecimiento o signos sugestivos de lesión intestinal. En caso de que aparezcan complicaciones el seguimiento será más estricto. Pronóstico En los casos con patología asociada el pronóstico dependerá de la severidad de la misma. En la gastrosquisis aislada la supervivencia es del 90%, dependiendo, básicamente, de las anomalías intestinales asociadas. Las complicaciones intestinales serán responsables de gran parte de la morbimortalidad de los recién nacidos con gastrosquisis. El espectro final de las complicaciones intestinales será el síndrome del intestino corto, secundario a la necesidad de resecar una gran cantidad de intestino al nacer(7). TABLA I. Resumen de gastrosquisis y onfalocele Gastrosquisis Onfalocele Membrana recubrimiento No Sí Vísceras herniadas ↑↑ intestino aislado Intestino Hígado hasta en el 80% Anomalías asociadas 5-15% 50-70% • Cromosómicas (30%): T13, T18 • Estructurales (50% cardiacas) Complicaciones perinatales: • Exitus • PEG • Lesión intestinal 50-60% 10% 40% 10% 5-10% 1% 5% 1% Finalización A término A término Cesárea electiva sistemática No No Pronóstico postnatal Bueno Depende de las anomalías asociadas 105 Defectos de la pared abdominal Factores de mal pronóstico Como se ha comentado anteriormente, el factor pronóstico más importante en la gastrosquisis es la presencia de una lesión de las asas, así que el objetivo principal en el manejo perinatal de estos fetos será detectar aquellos casos con más riesgo de presentar una complicación intestinal. Existen numerosos estudios que evalúan diferentes signos ecográficos y su asociación con una lesión intestinal; • Dilatación de las asas extraabdominales: es el factor pronóstico más estudiado. Los resultados son controvertidos y, por el momento, no existe evidencia de que sea un signo predictivo de lesión intestinal. Aparece bastante frecuentemente en la gastrosquisis, y parece estar más relacionado con la irritación de las asas y con un mayor tiempo hasta alcanzar la nutrición enteral que con una lesión intestinal directa. • Dilatación de las asas intraabdominales: es un signo menos frecuente. Existen pocos estudios al respecto. Aunque se asocia más a lesión intestinal, su valor predictivo positivo es bajo. • Dilatación gástrica: de momento, no hay evidencia sólida que permita considerar la dilatación gástrica como factor pronóstico en la gastrosquisis. • Polihidramnios: parece ser uno de los signos que más se asocia a obstrucción intestinal. Aunque no hay datos concluyentes, la aparición de polihidramnios y la dilatación de las estructuras intraabdominales (asas, estómago) son los factores que podrían estar más asociados con una obstrucción intestinal(8-14). ¿Terapia fetal? Dado que la lesión intestinal se debe básicamente a la presencia de sustancias irritativas en el líquido amniótico, sobre todo a partir de las 30 106 semanas, algunos grupos se han planteado la utilidad del recambio del líquido amniótico para prevenir una posible lesión intestinal. Modelos animales mostraron que el recambio de LA modificaba las características del LA y reducía las complicaciones intestinales. No obstante, estudios en humanos han demostrado que las características del LA no se modifican si se realizan recambios bimensuales(15). El único estudio que valora el efecto del amniodrenaje en fetos con gastrosquisis no encontró diferencias significativas en la aparición de lesión intestinal, por lo que, de momento, no hay evidencia para recomendar el recambio de LA(14). Finalización de la gestación y vía del parto Debido al efecto negativo del líquido amniótico sobre las asas intestinales, algunos autores defienden el parto pretérmino para que el contacto de las asas con el líquido sea menos prolongado, y mejorar así los resultados neonatales. Sin embargo, el único estudio randomizado(16) en relación al momento del parto no encuentra diferencias estadísticamente significativas entre el grupo finalizado electivamente a las 36 semanas, y el grupo en el que se adopta una actitud expectante en espera del inicio espontáneo del parto. Otro punto de gran controversia en el manejo clínico de la gastrosquisis es la elección de la vía del parto por la presencia de las vísceras desprotegidas. No existen ensayos clínicos randomizados que comparen los resultados neonatales tras un parto vaginal versus abdominal. Los estudios disponibles muestran resultados neonatales similares en ambos grupos, sin evidencia de beneficio en la práctica de una cesárea(17). Es imprescindible la coordinación con el servicio de cirugía, que debe iniciar el manejo y cuidado de las asas intestinales desde el nacimiento, en sala de partos. M. Bennasar Tratamiento El tratamiento de la gastrosquisis consiste en el cierre primario y precoz del defecto. Onfalocele Definición El onfalocele es un defecto de la pared abdominal a nivel de la línea media que se caracteriza por la herniación de contenido abdominal recubierto por una membrana de peritoneo y amnios. Típicamente, la salida del cordón umbilical se localiza en el ápex del defecto. La prevalencia se sitúa alrededor de 1/3.000 recién nacidos vivos(18). Desde el punto de vista embriológico, la etiopatogenia del onfalocele es secundaria a un desarrollo insuficiente de los pliegues laterales embrionarios, de manera que la herniación intestinal fisiológica no se corrige y persiste de forma anómala(1). Anomalías asociadas La asociación del onfalocele a otras anomalías es muy alta, siendo las más frecuentes las anomalías cromosómicas (trisomías 13 y 18) y las cardiopatías congénitas (representando el 50% de las malformaciones asociadas). La presencia de estas anomalías es más frecuente en los onfaloceles de pequeño tamaño que únicamente tienen herniación intestinal. La asociación a síndromes genéticos también es elevada sobretodo la pentalogía de Cantrell, síndrome de bandas amnióticas, síndrome de CHARGE (Coloboma, Heart defects, Atresia de coanas, anomalías genitourinarias y renales, anomalías auriculares [Ear] y sordera), síndrome OEIS (Onfalocele, Extrofia vesical, ano Imperforado y defectos eSpinales) y el síndrome de Beckwith-Wiedemann(19). Complicaciones perinatales: en el onfalocele las vísceras abdominales están cubiertas por mem- Figura 3. Feto afecto de onfalocele. Exploración mediante escala de grises (a) y Doppler color (b). Se identifica un defecto a nivel de la pared abdominal por el que protuyen asas e hígado. El defecto está cubierto por membrana (↓). La inserción del cordón está en el ápex del defecto (←). El Doppler color nos ayudará a identificar la inserción umbilical (*) en el ápex. brana, lo que, a diferencia de la gastrosquisis, las protegerá del efecto lesivo de las sustancias irritativas, siendo bajo el riesgo de una lesión intestinal asociada. Diagnóstico El diagnóstico del onfalocele es ecográfico y debería ser un diagnóstico precoz. Ya en la ecografía del primer trimestre (siempre que ésta se realice más allá de las 12 semanas) veremos el contenido abdominal herniado recubierto por una membrana con el cordón umbilical inserto en el ápex del saco herniado, lejos de la pared abdominal (Fig. 3). En la ecografía de las 20 semanas deberemos confirmar que la inserción del cordón es correcta y valorar la integridad de la pared abdominal. Manejo perinatal Diagnóstico: en el onfalocele la asociación a otras malformaciones, cromosomopatías y/o síndromes genéticos es alta(19-21), por lo que, ante el diagnóstico, ofreceremos a los padres un estudio anatómico detallado, incluyendo ecocardiografía fetal y estudio de cariotipo. Seguimiento: el asesoramiento de los padres debe ser multidisciplinar, por un equipo que incluya obstetras, neonatólogos y cirujanos pediátricos. El seguimiento será mensual. El objetivo principal 107 Defectos de la pared abdominal será detectar posibles complicaciones hemodinámicas secundarias a la tracción de las estructuras vasculares por la extrusión de las vísceras. El riesgo de complicación cardiovascular será mayor en aquellos onfaloceles de gran tamaño, con contenido hepático. Pronóstico La gran asociación a otras anomalías es responsable de una elevada tasa de interrupciones de la gestación. En casos de onfaloceles no aislados el pronóstico dependerá de la anomalía asociada(22). Una vez descartadas las anomalías estructurales y cromosómicas, podemos informar a los padres que actualmente la supervivencia postquirúrgica de estos niños es buena. Deberemos tener en cuenta que, en onfaloceles grandes, con gran contenido hepático, el compromiso respiratorio postnatal y la hipoplasia pulmonar pueden ser significativos. Finalización de la gestación y vía del parto No se han demostrado beneficios de la finalización electiva de la gestación antes de las 37 semanas. A diferencia de lo que ocurre en la gastrosquisis, las asas intestinales no están en contacto directo con el líquido amniótico por lo que no existe efecto de toxicidad sobre ellas. Igual que en la gastrosquisis, existe controversia en cuanto a la vía del parto en estos fetos. La ausencia de estudios randomizados hace difícil la recomendación clara de una u otra vía del parto. Existen varios estudios retrospectivos que no han demostrado un beneficio de la cesárea electiva respecto al parto vaginal(17), aunque la mayor parte de estos estudios no estratifican a los pacientes en función del tamaño del defecto ni de la presencia o no de contenido hepático. Así que, a pesar de la controversia, la mayor parte de grupos defiende la cesárea electiva en aquellos fetos con defectos grandes (más de 5 cm) y con conteni108 do hepático, por el riesgo de traumatismo de vísceras abdominales y/o rotura del saco herniario. En el momento del parto será importante recordar que el cordón debe pinzarse distalmente a la salida del mismo ya que, sobretodo en onfaloceles pequeños, puede haber asas intestinales herniadas distalmente. También es importante la coordinación con el servicio de cirugía y que estén presentes en sala de partos. Tratamiento El tratamiento del onfalocele consistirá en el cierre directo del defecto, a no ser que se trate de defectos grandes, en los que se reducirá progresivamente el defecto y se cerrará posteriormente. PUNTOS CLAVE 1. La gastrosquisis es un defecto total de la pared abdominal en la que el contenido intestinal está directamente en contacto con el líquido amniótico. La inserción del cordón es lateral al defecto. 2. La gastrosquisis tiene baja asociación a anomalías estructurales y cromosómicas. La tasa de complicaciones perinatales es mayor que en el onfalocele. 3. El onfalocele es un defecto de pared abdominal recubierto por membrana, en el que la inserción del cordón se encuentra en el ápex del defecto. 4. El onfalocele presenta elevada asociación a anomalías cromosómicas y estructurales, especialmente cardiopatías. 5. El parto en la gastrosquisis y en el onfalocele puede ser a término y por vía vaginal, excepto en onfaloceles grandes, con gran contenido hepático, en los que se indicará cesárea electiva a término. M. Bennasar BIBLIOGRAFÍA 1. Moore K PT. Embriología Clínica, 1998, Vol II. 2. Mastroiacovo P, Lisi A, Castilla EE. The incidence of gastroschisis: research urgently needs resources. BMJ 2006;332:423. 3. Torfs CP, Velie EM, Oechsli FW, et al. A populationbased study of gastroschisis: demographic, pregnancy, and lifestyle risk factors. Teratology 1994;50:44. 4. Hume RF, Jr., Martin LS, Bottoms SF, et al. Vascular disruption birth defects and history of prenatal cocaine exposure: a case control study. Fetal Diagn Ther 1997;12:292. 12. Tower C, Ong SS, Ewer AK, et al. Prognosis in isolated gastroschisis with bowel dilatation: a systematic review. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2009;94: F268. 13. Kuleva M, Khen-Dunlop N, Dumez Y, et al. Is complex gastroschisis predictable by prenatal ultrasound? Bjog 119:102. 14. Luton D, de Lagausie P, Guibourdenche J, et al. Effect of amnioinfusion on the outcome of prenatally diagnosed gastroschisis. Fetal Diagn Ther 1999;14:152. 15. Midrio P, Stefanutti G, Mussap M, et al. Amnioexchange for fetuses with gastroschisis: is it effective? J Pediatr Surg 2007;42:777. 5. Werler MM, Sheehan JE, Mitchell AA. Association of vasoconstrictive exposures with risks of gastroschisis and small intestinal atresia. Epidemiology 2003;14: 349. 16. Logghe HL, Mason GC, Thornton JG, et al. A randomized controlled trial of elective preterm delivery of fetuses with gastroschisis. J Pediatr Surg 2005;40:1726. 6. Mastroiacovo P, Lisi A, Castilla EE, et al. Gastroschisis and associated defects: an international study. Am J Med Genet A 2007;143:660. 17. Segel SY, Marder SJ, Parry S, et al. Fetal abdominal wall defects and mode of delivery: a systematic review. Obstet Gynecol 2001;98:867. 7. David AL, Tan A, Curry J. Gastroschisis: sonographic diagnosis, associations, management and outcome. Prenat Diagn 2008;28:633. 18. Barisic I, Clementi M, Hausler M, et al. Evaluation of prenatal ultrasound diagnosis of fetal abdominal wall defects by 19 European registries. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18:309. 8. Huh NG, Hirose S, Goldstein RB. Prenatal intraabdominal bowel dilation is associated with postnatal gastrointestinal complications in fetuses with gastroschisis. Am J Obstet Gynecol 202:396 e1. 9. Aina-Mumuney AJ, Fischer AC, Blakemore KJ, et al. A dilated fetal stomach predicts a complicated postnatal course in cases of prenatally diagnosed gastroschisis. Am J Obstet Gynecol 2004;190:1326. 10. Nick AM, Bruner JP, Moses R, et al. Second-trimester intra-abdominal bowel dilation in fetuses with gastroschisis predicts neonatal bowel atresia. Ultrasound Obstet Gynecol 2006;28:821. 11. Japaraj RP, Hockey R, Chan FY. Gastroschisis: can prenatal sonography predict neonatal outcome? Ultrasound Obstet Gynecol 2003;21:329. 19. Mann S, Blinman TA, Douglas Wilson R. Prenatal and postnatal management of omphalocele. Prenat Diagn 2008;28:626. 20. Boyd PA, Bhattacharjee A, Gould S, et al: Outcome of prenatally diagnosed anterior abdominal wall defects. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1998;78:F209. 21. Stoll C, Alembik Y, Dott B, et al: Risk factors in congenital abdominal wall defects (omphalocele and gastroschisi): a study in a series of 265,858 consecutive births. Ann Genet 2001;44:201. 22. Cohen-Overbeek TE, Tong WH, Hatzmann TR, et al: Omphalocele: comparison of outcome following prenatal or postnatal diagnosis. Ultrasound Obstet Gynecol 36:687. 109 Patología pulmonar E. Gratacós INTRODUCCIÓN Las malformaciones y patología pulmonares constituyen aproximadamente un 2% de las detectables con ecografía (aproximadamente 1/1.000 gestaciones). Presentan una alta asociación (hasta 50% según diagnóstico) a anomalías cromosómicas y otras malformaciones. Exploración normal del tórax fetal en la ecografía de rutina Se puede realizar en pocos segundos en la mayoría de casos, comprobando los siguientes puntos: 1. Los pulmones ocupan todo el tórax hasta la costilla en todo el barrido. 2. El parénquima es homogéneo en todo el barrido. 3. El corazón está centrado y los pulmones parecen “abrazarlo”. 4. Los diafragmas son de morfología normal (corte sagital o coronal). 5. El árbol traqueobronquial no es visible. En base a los puntos alterados se puede establecer un algoritmo diagnóstico para diagnosticar las posibles patologías. La exposición en el texto se realizará siguiendo este orden. Clasificación de patología pulmonar fetal según mecanismo patogénico Las malformaciones pulmonares también se pueden clasificar según el mecanismo patogénico que conduce al mal resultado (Tabla I). HIDROTÓRAX (DERRAME PLEURAL) El hidrotórax es una patología de fácil diagnóstico. La prevalencia es de 1/10.000 embarazos, unos 50 casos/año en España. El pronóstico depende fundamentalmente de la causa y de la magnitud. Los derrames severos, cualquiera que sea la causa, producen hipoplasia pulmonar, hídrops por compresión mediastínica y muerte fetal. Criterios para el tratamiento fetal El tratamiento se realiza para reducir el riesgo elevado de hipoplasia pulmonar y en casos de hidrops para evitar la muerte fetal: • Hidrotórax aislado a tensión, uni o bilateral, con alteración del retorno venoso. • Hidrops fetal. • Gestación de menos de 34 semanas. Después de las 34 semanas, se puede finalizar, con maduración previa y toracocentesis ecoguia111 Patología pulmonar TABLA I. Mecanismo principal de enfermedad Problema fundamental Obstrucción de vía aérea: • Síndrome CHAOS • Tumores cervicales Obstrucción de vía aérea al nacer Descompresión de vía aérea al nacer Efecto masa (± hipoplasia pulmonar): • Masas pulmonares: - Malformación adenomatoidea quística - Secuestro broncopulmonar • Hidrotórax Hipoplasia pulmonar (± efecto masa) • Hernia diafragmática congénita Tratamiento principal Hidrops fetal por desplazamiento Descompresión mediastínica mediastínico in utero Menos importante, hipoplasia pulmonar Hipoplasia pulmonar: posible insuficiencia respiratoria letal Manejo postnatal. Posible reversión in utero de hipoplasia pulmonar Figura 1. Algoritmo para el diagnóstico de patología pulmonar. da intraútero inmediatamente antes del parto o cesárea, para facilitar la reanimación neonatal. La técnica de elección es la colocación de una derivación (o shunt) toracoamniótica. Previamente se puede realizar una toracocentesis evacuadora, para mejor examen ecográfico de tórax y corazón, y cariotipo fetal si no hay, aunque salvo excepciones, el líquido pleural se reacumula en 24 horas y se precisa una derivación. Pronóstico y resultados Depende fundamentalmente de la causa subyacente, y más secundariamente de la unilaterali112 Figura 2. Hidrotórax severo que ha evolucionado a hídrops. Corte parasagital derecho, no se llega a observar pulmón en el corte sagital, diafragma en el centro y parte de lóbulo hepático e intestinos rodeados por líquido libre en cavidad abdominal. dad y ausencia de hidrops. La supervivencia en fetos no hidrópicos es superior al 90%. En hidrópicos en conjunto oscila entre el 50 y 70%, fundamentalmente por que el riesgo de que haya una causa grave subyacente es más alto. En general, los unilaterales, aunque presenten hidrops, suelen evolucionar bien en una proporción muy elevada. La derivación, en manos expertas, es muy segura para el feto, consigue la descompresión pulmonar y E. Gratacós a) b) Figura 3. Derivación pleuroamniótica en el feto de la Figura 2. A las 48 horas existe una franca mejoría del hidrotórax y la ascitis empieza a desaparecer. a) Corte axial: shunt por detrás del pulmón izquierdo, en hemotórax inferior en la imagen. b) Corte parasagital: trayecto del shunt a través de la piel hasta el tórax. mejora claramente el pronóstico. Los supervivientes presentan función pulmonar normal. MASA PULMONAR La masa pulmonar más frecuente es la malformación adenomatoidea quística (MAQ), aislada o en forma de complejo MAQ-secuestro pulmonar. El resto son secuestros broncopulmonares (BPS). De forma excepcional, pueden observarse quistes broncogénicos o masas de otros orígenes, como teratomas pericárdicos. En conjunto, se presentan en 1/3.000 embarazos, pero claramente menos del 10% requieren tratamiento. El principal problema potencial en las masas pulmonares es la compresión mediastínica, que desvía el corazón y compromete el retorno veno- so hasta el punto de producir un fallo cardiaco y un hídrops que, independientemente de la causa, finalmente es el que produce la muerte fetal in utero. El tratamiento fetal sólo estaría indicado en estos casos, y siempre va a estar orientado a reducir el nivel de compresión por una reducción del tamaño de la masa. Principales diferencias entre MAQ y SBP La diferencias entre MAQ y SBP ayudan en la orientación diagnóstica. Se resumen en la tabla II. A pesar de estas diferencias, es posible observar formas híbridas o lo que se ha denominado “complejo MAQ-SBP” en las que una masa con aspecto de secuestro y vaso nutricio de origen aórtico presenta componentes displásicos característicos de MAQ. Algoritmo para la orientación diagnóstica ante la sospecha de una masa pulmonar El signo clave de sospecha es la pérdida de homogeneidad del parénquima pulmonar normal. Una vez establecida la sospecha de masa pulmonar, las preguntas que debemos hacernos y la orientación diagnóstica resultante se reflejan en la Tabla III. Aspectos específicos de la evaluación ecográfica Aunque se trata de una simplificación, con la resolución actual es extremadamente infrecuente TABLA II. Principales diferencias entre MAQ y SBP Alteración Localización más habitual Tamaño habitual Conexión con vía aérea Perfusión arterial MAQ SBP Displasia de vía aérea Cualquiera Muy variable, desde pequeñas masas a todo el pulmón Sí Directa de vasos pulmonares Pulmón supernumerario (“secuestrado”) Lóbulo inferior izquierdo Casi siempre pequeño No Directa de aorta 113 Patología pulmonar TABLA III. Aspectos clave a evaluar ante una sospecha de masa pulmonar y que deben seguirse en la descripción de la masa en el informe ecográfico • Lateralidad • Localización en el pulmón (superior, media o inferior) • Ocupación relativa del pulmón y parénquima pulmonar restante • Quistes y tamaño de los mismos • Presencia/ausencia de vaso nutricio • Desplazamiento mediastínico y grado subjetivo (discreto, moderado, marcado) • Presencia/ausencia de signos hidrópicos encontrar una MAQ que sea sólida en su globalidad, y en la mayoría es posible observar varios quistes, aunque sean de pequeño tamaño. Por tanto, el hallazgo de un quiste permite establecer que se trata de una MAQ con seguridad, aunque podría tratarse de un complejo MAQ-SBP, sobre todo si se sitúa en lóbulos inferiores. MAQ: características fundamentales del diagnóstico ecográfico • Masa pulmonar hiperecogénica de tamaño muy variable, desde masas pequeñas a masas muy grandes que ocupan todo el pulmón. • Quistes de tamaño variable (casi siempre), según el tamaño de los quistes se ha propuesto clasificarlas en tres tipos. Se puede utilizar esta clasificación o simplemente definir el tamaño de los quistes que se observan. • Potencialmente (en masas grandes): – Polihidramnios. – Desviación del mediastino. – Hidrops fetal. • Evaluación del pulmón restante: en masas muy grandes puede intentar visualizarse si existe pulmón restante, aspecto en el que ayuda la RM. 114 Figura 4. Representación esquemática de MAQ y SBP. Figura 5. MAQ sólida que ocupa todo el pulmón en este corte. SBP: características fundamentales del diagnóstico ecográfico: • Masa pulmonar ecogénica. • No quística. • Lóbulos inferiores. E. Gratacós a) b) Figura 6. SBP: a) Masa hiperecogénica, casi siempre inferior y posterior. b) Vaso nutricio que procede directamente de la aorta en un corte coronal. • Sólo excepcionalmente la masa es grande y puede producir: – Polihidramnios (excepcional). – Desviación del mediastino (excepcional). • Hidrotórax (posible incluso en secuestros pequeños, generalmente leve o moderado). a) b) Figura 7. Resonancia magnética del mismo caso de la figura anterior. En el corte axial (a) y coronal se observa con más claridad la distinción entre parénquima normal y patológico. a) b) d) c) Híbrido o complejo MAQ-SBP Se caracteriza por una masa generalmente de localización baja, con aspecto de secuestro pulmonar, en la que coexisten quistes y vaso nutricio de origen aórtico. Quiste pulmonar único El aspecto no ofrece dudas y queda explicado en la propia definición. Casi siempre se tratará de una MAQ con un quiste único, y muy raramente es un quiste broncogénico. Protocolo de estudio y seguimiento El diagnóstico debe complementarse con: • Estudio morfológico completo fetal. • Estudio de cariotipo. • Resonancia magnética: complementa a la ecografía en la definición del tipo, tamaño de la masa y parénquima sano restante. El seguimiento dependerá del tamaño de la masa, y oscila entre una periodicidad semanal o incluso bisemanal en masas grandes, a cada 4-6 semanas en casos de secuestros de pequeño tamaño. Figura 8. MAQ de gran tamaño con desplazamiento mediastínico muy marcado, que ha producido un hidrops fetal generalizado (a y b). La colocación de un shunt en el quiste más grande (c) permitió una reducción significativa de la masa, reposicionamiento del mediastino, reaparición de parénquima pulmonar sano y desaparición del hídrops (d). La masa se resecó postnatalmente. Historia natural y pronóstico En general muy bueno, excepto en los casos graves, que son menos del 10% de las MAQ o híbridos. La evolución más habitual en la MAQ es que exista un crecimiento discreto hasta las 25 semanas. A partir de este momento, en más del 90% el tamaño se estabiliza, e incluso en la MAQ suele reducirse. En raros casos la masa desplaza el mediastino y produce un trastorno de retorno venoso e hídrops fetal. En estos casos, el pronóstico es infausto y la 115 Patología pulmonar mayoría de fetos morirán in utero. Por tanto, el factor principal que condiciona el pronóstico es el tamaño de la masa. El tipo histológico no tiene influencia. El SBP no crece prácticamente nunca. Si lo hace debe sospecharse un componente híbrido MAQSBP. Criterios de gravedad y terapia fetal • Criterios de gravedad para seguimiento muy estricto: 1. Desplazamiento mediastínico muy marcado. 2. Signos francos de trastorno del retorno venoso (Doppler de ductus venoso con flujo atrial reverso y/o regurgitación tricuspídea). • Criterios de terapia fetal: – Aparición de cualquier signo de hídrops. Terapia fetal El objetivo es evitar la muerte fetal y llegar a la cirugía neonatal sin hídrops, que tiene buen pronóstico. Para ello es imprescindible reducir el tamaño de la masa. Primera opción: corticoides Betametasona a dosis de maduración pulmonar: 12 mg im materno en dos días consecutivos. Estudios recientes que sugieren que los corticoides maternos podrían asociarse a una reducción de la masa en las MAQ, e incluso se han descrito casos de resolución del hídrops. Los resultados son preliminares y deben confirmarse con series más amplias – existen nueve casos publicados – pero dado lo poco agresivo del tratamiento, parece razonable intentar un tratamiento con corticoides y esperar unos días a una posible mejoría. Segunda opción: descompresión de la masa La técnica de elección siempre que haya quistes es la colocación de un shunt en la cavidad ma116 yor o área con mayores cavidades. La clave del tratamiento es conseguir una reducción, no la desaparición de la masa, cosa que es imposible. Con gran frecuencia muy pequeñas reducciones consiguen mejoras espectaculares, dado que se baja el tamaño por debajo del punto crítico que produce el hídrops. No existen series publicadas pero sí diversos casos clínicos en series clínicas o como casos aislados. En la experiencia del autor, en cinco casos tratados, todos con hídrops, el shunt permitió la reversión del hídrops y supervivencia prenatal en todos ellos. De forma muy excepcional, en masas sólidas con arteria nutricia o vasos visibles existen diferentes experiencias personales que describen la coagulación con láser intersticial. Evolución postnatal La evolución a largo plazo de la MAQ y el secuestro pulmonar sugieren que la mayoría de casos presentan una función postnatal pulmonar buena. Los niños que sobreviven a la colocación de un shunt presentan buena función pulmonar, aunque existe un riesgo de anomalías deformativas leves de la pared torácica, por lo que deben ser seguidos por especialistas. HERNIA DIAFRAGMÁTICA CONGÉNITA (HDC) La HDC es la existencia de un defecto en el músculo del diafragma. Se acompaña de la herniación de vísceras abdominales a la cavidad torácica, que impiden el desarrollo pulmonar normal y pueden conducir a hipoplasia pulmonar letal después del nacimiento. La HDC ocurre con una incidencia aproximada de 1/2.400 gestaciones; en aproximadamente un tercio de los casos, la HDC se presenta asociada a otras malformaciones, en el contexto de un síndrome o aneuploidía (Tabla I). La HDC E. Gratacós a) Figura 9. Esquema ilustrativo de la HDC. es unilateral en el 95% de los casos, de los cuales aproximadamente el 80% son izquierdas y el 20% derechas. El principal problema de la HDC es la hipoplasia pulmonar, que por debajo de ciertos niveles resulta letal. La mortalidad perinatal de la HDC no ha cambiado en más de 20 años, como demuestran estudios poblacionales, a pesar de una percepción subjetiva por algunos especialistas de mejoría de la supervivencia, en realidad sesgada por la interrupción del embarazo y los nacidos en hospitales periféricos que no sobreviven al transporte. El objetivo de la terapia fetal es identificar los casos de peor pronóstico e intentar revertir de manera parcial la hipoplasia pulmonar forzando el crecimiento pulmonar mediante la oclusión traqueal fetal. Diagnóstico ecográfico La detección es sencilla si se realiza una exploración sistemática del tórax fetal en la ecografía de rutina, y se basa en dos signos fundamentales: • Pérdida de la ecogenicidad uniforme de los pulmones. • Marcada desviación mediastínica: corazón desplazado al lado contralateral de la hernia, el ángulo normal de 45º se aproxima a 0º con respecto al eje anteroposterior. • Observados estos dos signos, se puede comprobar la interrupción del diafragma en cortes sagitales o coronales. b) Figura 10. HDC izquierda con herniación hepática. a) Corte axial: desplazamiento mediastínico y hemitórax izquierdo ocupado por hígado, estómago e intestinos (de anterior a posterior). b) Corte axial abdominal: desviación de vena umbilical en su trayecto intrahepático, producida por la herniación hacia arriba del hígado. Las características ecográficas varían notablemente según el lado de la hernia. Hernia izquierda Más fácil de diagnosticar que la derecha: • Corte de cuatro cámaras claramente anormal. • Marcada desviación mediastínica. • Tejido pulmonar uniforme remplazado por un contenido heterogéneo característico en el que se pueden identificar las vísceras más habituales (estómago e intestinos siempre, hígado en la mitad de los casos). Hernia derecha De más difícil diagnóstico por la similar ecogenicidad de pulmón e hígado: 117 Patología pulmonar Figura 11. HDC derecha.El hígado es más parecido al pulmón, pero hay diferencia de ecogenicidad y desplazamiento mediastínico claro. • Corte de cuatro cámaras anormal, pero más sutil que en izquierda. • Desviación mediastínica pero a la izquierda. • Ecogenicidad derecha diferente. • En muchos casos se puede observar la vesícula biliar en tórax. Hernia bilateral Malformación excepcional, en general asociada a otros defectos. Diagnóstico prenatal difícil, habitualmente se orientan como izquierdas. Visualización de los pulmones El pulmón que se visualiza en la hernia es el contralateral a la hernia, y se sitúa por detrás del corazón. Su tamaño es el signo más consistente para predecir pronóstico. El pulmon ipsilateral es visible en los casos menos severos, normalmente en cortes transversales altos o coronales. Se sitúa en general anterior por la rotación del paquete cardiopulmonar. Otros signos ecográficos • Edema nucal: puede observarse en hernias graves en el momento del diagnóstico (o a tras118 Figura 12. Resonancia magnética de HDC en corte coronal (estómago casi en el centro del tórax en blanco e intestino, con corazón [oscuro] muy desplazado a la derecha)y corte parasagital izquierdo (estómago e intestino por encima, ocupando hemotórax). lucencia nucal en el primer trimestre). En algunos casos puede observarse la presencia de un discreto edema subcutáneo en tronco superior. • Líquido libre en tórax, es posible observarlo en algunos casos, más frecuente en las derechas. • Hídrops: aparece sólo de forma excepcional. • Polihidramnios: se observa líquido amniótico en límites altos en la mayoría de casos, por alteración de la deglución fetal, y los casos más graves se asocian con polihidramnios franco. Protocolo de estudio • Estudio morfológico detallado (excluir signos compatibles con los síndromes o cromosomopatías más comúnmente asociados), cálculo de LHR y valoración de herniación hepática. • Cariotipo: además de estudios convencionales de cariotipo, puede descartarse la tetrasomía del 12p (síndrome de Pallister-Killian), que requiere la utilización de FISH. • Resonancia magnética: confirmación de diagnóstico y de vísceras herniadas. E. Gratacós TABLA IV. Valores normales esperados de LHR para edad gestacional. El O/E LHR se obtiene dividiendo el obtenido por el esperado y multiplicando por 100. Se expresa como un porcentaje Edad gestacional 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 Figura 13. Medición del LHR en HDC izquierda. Diámetros mayores del pulmón por detrás del corazón en corte axial. La fórmula es LHR = Diámetro mayor x Diámetro menor/Circunferencia cefálica. Establecimiento de pronóstico y criterios de tratamiento prenatal El pronóstico lo determina el tamaño del pulmón contralateral, que se calcula mediante el lungto-head ratio (ratio entre área pulmonar y perímetro cefálico) ajustado por edad gestacional: • Hernia izquierda: se combina el LHR con la presencia-ausencia de herniación hepática. • Hernia derecha: se utiliza únicamente el LHR. Cómo medir e interpretar el lung-to-head ratio • Corte transversal del tórax con imagen de cuatro cámaras. • Medición de los diámetros mayores del pulmón contralateral; a) Pulmón izquierdo Pulmón derecho 1,25 1,33 1,42 1,5 1,57 1,64 1,71 1,77 1,82 1,87 1,92 1,96 2 1,86 1,99 2,12 2,24 2,36 2,47 2,57 2,67 2,76 2,84 2,92 2,99 3,05 • División del área resultante por el perímetro craneal. • Comparación del valor obtenido con el valor esperado por edad gestacional (O/E LHR). Cómo evaluar la presencia o ausencia de herniación hepática • Ecografía: – Signos indirectos: estómago posterior y desviación de vena umbilical en corte transversal de abdomen. b) Figura 14. Probabilidad de supervivencia en función del O/E LHR para hernia izquierda (a) y derecha (b). 119 Patología pulmonar b) a) Figura 15. Oclusión fetoscópica con balón traqueal. a) Balón insertado en tráquea. b) Visión ecográfica del balón. – Visualización directa: con la resolución actual es fácil en casi todos los casos, tanto en corte transversales como parasagitales o coronales. – RM: confirmación de los datos ecográficos, puede permitir visualizar herniaciones mínimas que no se observan por ecografía, pero en esencia la ecografía actual y la RM deben coincidir en el diagnóstico. Criterios utilizados actualmente para terapia prenatal En general se ofrece tratamiento a todos los casos con pronóstico de supervivencia igual o inferior al 60%, tanto para las hernias izquierdas como derechas. Terapia in utero: oclusión traqueal endoscópica La oclusión traqueal fetoscópica con balón impide la salida del fluido traqueobronquial e induce un crecimiento acelerado pulmonar. El balón se coloca en un momento variable que puede oscilar entre 27-28 semanas en casos con LHR O/E < 28% y a las 30-32 en LHR O/E de 28-40%. El balón se retira en una segunda fetoscopia, punción ecoguiada o técnica EXIT (ver apartado siguiente). El grupo Euro-CDH, que creó y ha aplicado la técnica mayoritariamente hasta ahora, la colocación-retirada del balón se ha realizado con éxito en más de 150 casos realizados. La duración media es de 17 minutos y la tasa de RPM actual < 32 semanas es in120 Figura 16. Impacto del tratamiento prenatal en la supervivencia según probabilidad inicial en base al LHR. ferior al 8%. La supervivencia global es del 60%, pero la cifra debe ajustarse al nivel de gravedad inicial. En definitiva, la terapia fetal incrementa un 3545% el pronóstico de supervivencia establecido inicialmente. La oclusión traqueal no es una solución definitiva, pero a pesar de sus limitaciones, es efectivo en una proporción significativa de casos. Constituye una esperanza real para parejas que deseen mejorar el terrible pronóstico de la enfermedad, con un número ya importante de niños vivos que se han beneficiado del tratamiento prenatal. Se están iniciando ensayos clínicos para evaluar diferentes aspectos del tratamiento en el contexto de proyectos subvencionados por la Comisión Europea. Evolución postnatal La secuela principal de la HDC es obviamente la morbilidad respiratoria. La calidad de vida de los supervivientes es en general buena. No existen series suficientemente amplias para estimar la calidad de vida en función de la gravedad prenatal, aunque existe un gran estudio europeo que permitirá disponer de datos en pocos años. Excepto para los casos en los que se presente en el contexto de un síndrome, la HDC aislada es una malformación casi siempre esporádica y por tanto, el riesgo de recurrencia es extremadamente bajo. E. Gratacós Figura 17. Síndrome CHAOS. Pulmones hiperecogénicos y diafragmas invertidos, con imagen muy prominente del árbol traqueobronquial. Figura 18. Secuencia de imágenes en un linfangioma cervical que afecta el cuello fetal bilateralmente y engloba desde mandíbula inferior a clavículas. OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA Patologías extremadamente poco comunes en las que el feto al nacer no va a poder respirar por la vía natural, e incluso es posible que no sea posible la intubación fetal. La traqueotomía de urgencia es un procedimiento difícil y estos casos presentan un alto riesgo de muerte neonatal o secuelas graves. El tratamiento común es la cirugía EXIT (Ex-Utero Intrapartum Treatment), que permite la extracción fetal parcial manteniendo la perfusión placentaria. Tiene riesgos evidentes para la madre, pero bien realizada permite a los cirujanos pediátricos disponer de un tiempo corto pero suficiente para realizar una traqueostomía o incluso resecar la masa si no existe otra opción. La técnica EXIT también se utiliza en casos de parto prematuro para retirar el balón en la hernia diafragmática. • Asociación muy habitual a síndromes polimalformativos y alteraciones cromosómicas. Tumores cervicales Aunque no se trata estrictamente de malformaciones pulmonares, los teratomas de origen orofaríngeo o cervical pueden tener tal tamaño que comprometan la respiración neonatal, e incluso impidan la intubación fetal, conduciendo con gran frecuencia a la muerte neonatal. El diagnóstico es fácil. Debe pensarse siempre en la posibilidad de un EXIT, aunque aparentemente el tumor no sea muy grande, puede tener extensión hacia dentro del cuello y bloquear la tráquea hasta hacerla inaccesible, o desviarla lo suficiente para impedir una intubación. BIBLIOGRAFÍA Síndrome CHAOS (Congenital High Airway Obstruction síndrome) • Extremadamente raro. • Obstrucción de vía aérea por atresia laríngea. • Pulmones grandes hiperecogénicos. • Diafragmas invertidos. • Habitual polihidramnios, riesgo de hidrops fetal. 1. Jani J, Keller RL, Benachi A, Nicolaides KH, Favre R, Gratacos E, Laudy J, Eisenberg V, Eggink A, Vaast P, Deprest J. Prenatal prediction of survival in isolated left-sided diaphragmatic hernia. Ultrasound Obstet Gynecol 2006;27:18-22. 2. Stege G, Fenton A, Jaffray B. Nihilism in the 1990s: the true mortality of congenital diaphragmatic hernia. Pediatrics 2003;112:532-5. 3. Ontario Congenital Anomalies Study Group. Apparent truth about congenital diaphragmatic hernia: a 121 Patología pulmonar population-based database is needed to establish benchmarking for clinical outcomes for CDH. J Pediatr Surg 2004;39:661-665. 10. Gonen R, Degani S, Kugelman A, Abend M, Bader D. Intrapartum drainage of fetal pleural effusion. Prenat Diagn 1999;19:1124-6. 4. Jani J, Nicolaides KH, Keller RL, Benachi A, Peralta CF, Favre R, Moreno O, Tibboel D, Lipitz S, Eggink A, Vaast P, Allegaert K, Harrison M, Deprest J; Antenatal-CDH-Registry Group. Observed to expected lung area to head circumference ratio in the prediction of survival in fetuses with isolated diaphragmatic hernia. Ultrasound Obstet Gynecol 2007;30:67-71. 11. Thompson PJ, Greenough A, Nicolaides KH. Respiratory function in infancy following pleuro-amniotic shunting. Fetal Diagn Ther 1993;8:79-83. 5. Deprest J, Gratacos E, Nicolaides KH; FETO Task Group. Fetoscopic tracheal occlusion (FETO) for severe congenital diaphragmatic hernia: evolution of a technique and preliminary results. Ultrasound Obstet Gynecol 2004;24:121-6. 13. Crombleholme TM, Coleman B, Hedrick H, Liechty K, Howell L, Flake AW, Johnson M, Adzick NS. Cystic adenomatoid malformation volume ratio predicts outcome in prenatally diagnosed cystic adenomatoid malformation of the lung. J Pediatr Surg 2002;37:331-8. 6. Gucciardo L, Deprest J, Done' E, Van Mieghem T, Van de Velde M, Gratacos E, Jani J, Peralta F, Nicolaides K. Prediction of outcome in isolated congenital diaphragmatic hernia and its consequences for fetal therapy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2007 Dec 12; [Epub ahead of print]. 14. Kunisaki SM, Barnewolt CE, Estroff JA, Ward VL, Nemes LP, Fauza DO, Jennings RW. Large fetal congenital cystic adenomatoid malformations: growth trends and patient survival. J Pediatr Surg 2007;42:404-10. 7. Moreno-Alvarez O, Hernandez-Andrade E, Oros D, Jani J, Deprest J, Gratacos E. Association between intrapulmonary arterial Doppler parameters and degree of lung growth as measured by lung-to-head ratio in fetuses with congenital diaphragmatic hernia. Ultrasound Obstet Gynecol 2008 Jan 14; [Epub ahead of print]. 8. Nicolaides K. Derrame pleural fetal (hidrotórax fetal). En: Medicina Fetal. Eds: Gratacos E, Gomez R, Nicolaides K, Romero R, Cabero L. Ed. Medica Panamericana, Madrid, 2007; 289-292. 9. Booth P, Nicolaides KH, Greenough A, Gamsu HR. Pleuro-amniotic shunting for fetal chylothorax. Early Hum Dev 1987;15:365-7. 122 12. Davenport M, Warne SA, Cacciaguerra S, Patel S, Greenough A, Nicolaides K. Current outcome of antenally diagnosed cystic lung disease. J Pediatr Surg 2004;39: 549-56. 15. Ryo E, Okai T, Namba S, Okagaki R, Kikuchi A, Kozuma S, Yoshikawa H, Taketani Y. Successful thoracoamniotic shunting using a double-flower catheter in a case of fetal cystic adenomatoid malformation associated with hydrops and polyhydramnios. Ultrasound Obstet Gynecol 1997;10:293-6. 16. Tsao K, Hawgood S, Vu L, Hirose S, Sydorak R, Albanese CT, Farmer DL, Harrison MR, Lee H. Resolution of hydrops fetalis in congenital cystic adenomatoid malformation after prenatal steroid therapy. J Pediatr Surg. 2003;38:508-10. 17. Kamata S, Usui N, Kamiyama M, Nose K, Sawai T, Fukuzawa M. Long-term outcome in patients with prenatally diagnosed cystic lung disease: special reference to ventilation and perfusion scan in the affected lung. J Pediatr Surg 2006;41:2023-7. Obstrucción urinaria baja (luto) N. Masoller, J.M. Martínez INCIDENCIA En 1:6.000 recién nacidos vivos. ETIOLOGÍA • Sexo masculino: valvas de uretra posterior (completas o incompletas). • Sexo femenino: atresia uretral. • Ureterocele obstructivo. • Origen no obstructivo: neuropatía vesical, síndrome de la ciruela-pasa (síndrome de PruneBelly), síndrome de megacistis-microcolon-hipoperistaltismo intestinal. DIAGNÓSTICO • Megavejiga (Fig. 1). • Dilatación uretral. Signo de la cerradura (Fig. 2). • Ureterohidronefrosis progresiva (Fig. 3). • Displasia renal. • Oligoanhidramnios. PROTOCOLO DE ESTUDIO • Cariotipo fetal. • Ecografía detallada. Ecocardiografía. • Estudio de la función renal. • Estimación de la lesión renal. • Control evolutivo. ESTIMACIÓN DE LA GRAVEDAD 1. Signos ecográficos: • Anhidramnios en ausencia de rotura prematura de membranas a partir de la semana 16. Signo de mala función renal. • Apariencia ecográfica de displasia renal (quistes corticales periféricos, parénquima hiperecogénico o adelgazado). • Hidronefrosis (pelvis renal de más de 10 mm). • Dilatación ureteral. • Megavejiga. • Dilatación progresiva de la uretra posterior (signo de la cerradura). 2. Analisis de la orina fetal obtenida por vesicocentesis o punción de la pelvis renal: a)Considerar los diferentes componentes (electrólitos y proteínas) en relación a la edad gestacional. Antes de la semana 20 la evaluación se ve dificultada porque a esta edad gestacional la orina es casi isotónica con el plasma. b)Estudio seriado de la tendencia de los componentes de la orina fetal, obtenida a intervalos de 48-72 horas. La orina de los fetos con afectación renal es más hipertónica y con mayor concentración de proteínas que los fetos controles o con patología obstructiva pero buen resultado postnatal (Tabla I). 3. En los casos que no se puede obtener orina fetal se puede analizar la concentración de 2-mi123 Obstrucción urinaria baja (luto) Figura 1. Catorce semanas de gestación. Megavejiga. Figura 2. Obstrucción del tracto urinario inferior. Megavejiga. Signo de la cerradura. Sospecha de valvas de uretra posterior en un feto varón. TABLA I. Valores de referencia de concentración de electrólitos y proteínas en la orina fetal Componente Normal Anormal Sodio (mEq/L) 75-100 > 100 Cloro (mEq/L) < 90 > 90 Calcio (mEq/L) <8 >8 Osmolaridad (mEq/L) < 210 > 210 β2-microglobulina (mg/L) <2 >2 Proteínas (mg/dL) < 20 > 20 Figura 3. Obstrucción del tracto urinario inferior. Dilatación uretral bilateral. croglobulina en sangre fetal obtenida por cordocentesis. Valores superiores a 4,9-5,6 mg/l son predictivos de mala función renal. RIESGO DE MORTALIDAD El 30-50% fallece por hipoplasia pulmonar/insuficiencia renal severa. HISTORIA NATURAL La evolución espontánea es siempre progresiva: megavejiga, hidronefrosis/displasia renal, oligo/anhidramnios, hipoplasia pulmonar, insuficiencia pulmonar, insuficiencia renal y muerte neonatal. ANTE SIGNOS DE EVOLUCIÓN ADVERSA Y PRONÓSTICO SEVERO Inicio a edad gestacional precoz, anhidramnios y signos de displasia renal progresiva. Considerar la opción de interrupción de la gestación. 124 N. Masoller, J.M. Martínez Figura 5. Patología obstructiva del tracto urinario inferior. Cistoscopia. Ablación con láser de las valvas uretrales. Figura 4. Patología obstructiva de tracto urinario inferior. Cistoscopia. Confirmación de la dilatación de la uretra posterior. TERAPIA INTRAUTERINA Objetivo Descompresión de la vejiga para prevenir el deterioro renal progresivo, corregir las consecuencias del oligo/anhidramnios, prevenir la hipoplasia pulmonar y los problemas derivados de la distensión abdominal. Opciones de terapia intrauterina 1. Drenaje vesicoamniótico. Limitación: necesidad de reinserción por el desplazamiento ocasionado por el crecimiento fetal. Resultados: fracaso, 40%, y supervivencia global, < 30%. 2. Ablación de las valvas de uretra posterior con láser mediante fetoscopia. La principal ventaja frente al drenaje es que no precisa sucesivas intervenciones y que se trata de una técnica curativa per se, que supone la aplicación de una sola intervención definitiva en el periodo perinatal (Figs. 4 y 5). Desde el año 2006 hemos tratado mediante ablación láser a 9 fetos, de los cuales 3 acabaron en una interrupción voluntaria de la gestación. Del resto, la supervivencia ha sido del 100% con función respiratoria normal en todos los casos y en un solo caso la función renal neonatal fue anormal. 3. Ureterocele obstructivo: evacuación mediante punción ecoguiada. Ablación con láser por fetoscopia. Indicaciones y criterios de selección • Anomalía aislada. • Oligoamnios. • Función renal conservada, evaluada por ecografía y análisis de la orina. • Inmadurez pulmonar. ¿Cuándo realizar la terapia intrauterina? Cuanto antes mejor: • Antes de la alteración de la función renal: demasiado pronto. • Después de la alteración: demasiado tarde. • En caso de madurez pulmonar comprobada, finalizar la gestación y corrección postnatal. PUNTOS CLAVE La presencia de una megavejiga es sugestivo de una obstrucción urinaria baja y requiere derivación a un centro con experiencia en cirugía fetal para valoración de conducta. 125 Obstrucción urinaria baja (luto) BIBLIOGRAFÍA 1. Herdon A, Ferrer F, Freedman A, Mckenna P. Consensus on the prenatal management of antenatally detected urological abnormalities. J Uro 2000;164:1052-1056. 2. Jonson MP, Corsi P, Bradfield W, Hume RF, Smith C, Flake AW, Qureshi F, Evans MI. Sequential urinalysis improve evaluation of fetal renal function in obstructive uropathy. Am J Obstet Gynecol 1995;173:59-65. 3. Quintero RA, Homsy Y, Bornick PW, Allen M, Johnson PK. In-utero treatment of fetal bladder-outlet obstruction by a ureterocele. Lancet 2001;357:1947-1948. 4. Quintero RA, Shukla AR, Homsy YL, Bukkapatnam r. Successful in utero endoscopic ablation of posterior urethral valves: a nvew dimension in fetal urology. Urology 2000;55:774. 5. Suresh S, Jindal S, Duvuru P, Lata S, Sadiya N. Fetal obstructive uropathy: impact of renal histopathological changes on prenatal interventions. Prenat Diagn 2011 Jul;31(7):675-7. 6. Clifton MS, Harrison MR, Ball R, Lee H. Fetoscopic transuterine release of posterior urethral valves: a new technique. Fetal Diagn Ther 2008;23:89-94. 7. Morris RK, Ruano R, Kilby MD. Effectiveness of fetal cystoscopy as a diagnostic and therapeutic inter- 126 vention for lower urinary tract obstruction: a systematic review. Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 37: 629-637. 8. Kilby M, Khan K, Morris K et al. PLUTO trial protocol: percutaneous shunting for lower urinary tract obstruction randomized controlled trial. BJOG 2007;114: 904-5, el-4. 9. Biard JM, Johnson MP, Carr MC et al. Long-term outcomes in children treated by prenatal vesicoamniotic shunting for lower urinary tract obstruction. Obstet Gynecol 2005;106:503-8. 10. Bhide A, Sairam S, Farrugia MK, Boddy SA, Thilaganathan B. The sensitivity of antenatal ultrasound for predicting renal tract surgery in early childhood. Ultrasound Obstet Gynecol 2005;25:489-92. 11. Nicolini U, Spelzini F. Invasive assessment of fetal renal abnormalities: urinalysis, fetal blood sampling and biopsy. Prenat Diagn 2001;21:964-9. 12. Morris RK, Kilby MD. Long-term renal and neurodevelopmental outcome in infants with LUTO, with and without fetal intervention. Early Hum Dev 2011 Sep;87(9):607-10 13. Ruano R. Fetal surgery for severe lower urinary tract obstruction. Prenat Diagn. 2011 Jul;31(7):667-74. doi: 10.1002/pd.2736. Epub 2011 Mar 17. Cribado de anomalías cromosómicas R. Mula, A. Borrell El cribado consiste en un programa epidemiológico de aplicación sistemática o universal, que tiene la finalidad de detectar en una población determinada y asintomática, una enfermedad grave en estadio inicial o precoz, con el objetivo de disminuir la morbimortalidad. En este capítulo nos centraremos en el cribado de anomalías cromosómicas durante la gestación. Las anomalías cromosómicas más frecuentes son las aneuploidías y concretamente las trisomías autosómicas. El síndrome de Down o trisomía 21 es la aneuploidía más frecuente junto con la trisomía 18 y la trisomía 13. La realización del cribado de aneuploidías es de vital importancia dado que la trisomía 21 es la primera causa conocida de retraso mental y es la más frecuente de las anomalías cromosómicas viables en nuestro medio, con una prevalencia de 1/250 en primer trimestre. Más allá de la presencia de retraso mental, la asociación de estas anomalías cromosómicas a cardiopatía u otras malformaciones hace que empeore su pronóstico, por lo que sus repercusiones tanto a nivel familar como en el sistema sanitario justifican que se haya desarrollado un programa de cribado universal. Por lo tanto, el objetivo de los programas de cribado será calcular el riesgo personalizado de una gestante de ser portadora de un feto con trisomía 21 o trisomía 18. CRIBADO DE PRIMER TRIMESTRE La utilización de un método de cribado de primer trimestre nos permitirá la realización de un diagnóstico de forma más precoz, dando a los padres tiempo para tomar una decisión y permitiendo realizar una intervención precoz en el caso que fuera solicitada (interrupción de la gestación). La edad materna es un factor de riesgo clásicamente asociado a anomalías cromosómicas. La prevalencia de la trisomía 21 aumenta a medida que aumenta la edad materna, hasta que el riesgo se estanca a partir de los 45 años, como puede observarse en la figura 1. Pero aisladamente no es un buen método de cribado, porque únicamente el 30% de las trisomías 21 aparacen en mujeres mayores de 35 años, por lo que se ha abandonado la idea de realizar un procedimiento invasivo por indicación de una edad materna avanzada. Por lo tanto, en el cribado de primer trimestre será necesario combinar la edad materna, que establecerá el riesgo de base de aquella gestación, con unos factores de riesgo independientes: marcadores ecográficos fetales y marcadores bioquímicos fetoplacentarios. Marcadores ecográficos La translucencia nucal (TN) es, en el primer trimestre, el acúmulo de líquido subcutáneo en el 127 Cribado de anomalías cromosómicas Figura 1. Prevalencia de trisomía 21 en función de la edad materna: La curba más reciente de Morris et al., demuestra que el riesgo se estabiliza a partir de los 45 años. Figura 2. Corte sagital medio de la cabeza fetal requerido para la medición de la translucencia nucal. cuello fetal tanto si está tabicado o no y tanto si envuelve o no a todo el feto o está más o menos extendido por el dorso fetal. Un feto con una TN aumentada presenta un riesgo aumentado de anomalías cromosómicas, malformaciones fetales y síndromes genéticos. Este riesgo será mayor cuanto mayor sea el grosor de la TN. El momento óptimo para la valoración de la TN será entre las 11,2 y las 13,6 semanas, que corresponden a un CRL entre 45 y 80 mm. La sistemática para la correcta medición de la TN, descrita por la Fetal Medicine Foundation, será (Fig. 2): • Magnificación de la imagen: visualizar cabeza y tórax superior. • Plano sagital medio donde se visualicen el diencéfalo, el paladar y el hueso nasal, y en cambio no se visualicen los plexos coroideos ni el proceso zigomático. • Posición neutra de la cabeza fetal, evitando su extensión o hiperflexión. • Distinguir bien entre amnios y piel. • Colocación de los calipers en el margen interno (on-to-on) disminuyendo la ganancia para definir mejor las líneas. La tasa de detección de trisomía 21 de la TN combinada con la edad materna es del 70%. Un aspecto a tener en cuenta es que dado que una TN aumentada (> percentil 99) se asocia a malformaciones y síndromes genéticos, a parte de anomalías cromosómicas, por sí sola será indicación de realizar un estudio detallado y ecocardiografía fetal. 128 Marcadores bioquímicos Los marcadores ecográficos utilizados en el cribado de primer trimestre son la fracción libre de la gonadotropina coriónica (f -hCG) y la proteína plasmática A asociada a la gestación (PAPP-A), que se determinarán entre las 8 y 12 semanas de amenorrea (preferentemente entre las 8 y las 10). La tabla I muestra los niveles de los marcadores bioquímicos en las aneuploidías más frecuentes. La tasa de detección del cribado bioquímico de primer trimestre combinado con la edad materna es del 65%. Los valores obtenidos de la TN y de los marcadores bioquímicos se expresarán en múltiplos de la mediana (MoM), es decir, en múltiplos del valor esperado definido por la mediana correspondiente a la edad gestacional. Finalmente, los MoMs se traducen en likelihood ratios que son factores que multiplicaremos por el riesgo inheren- R. Mula, A. Borrell TABLA I. Niveles observados de los marcadores bioquímicos en el primer y segundo trimestre para la trisomía 21 y 18-13 Marcador Trisomía 21 Trisomía 18-13 Trimestre PAPP-A fβ-hCG hCG uE3 Inh A AFP ↓↓ ↑↑ ↑↑ ↓ ↑ ↓ ↓↓ ↓ ↓ ↓ ↑ ↓ 1º 1º y 2º 1º y 2º 2º 2º 2º te a la edad materna para dar el riesgo post-test, que constituye el resultado del cribado. Test combinado El test combinado es el método de cribado de primera elección ya que presenta una tasa de detección de trisomía 21 del 90% para una tasa de falsos positivos del 5%. Consiste en la estimación de las probabilidades de que un feto presente una trisomía 21 o 18-13 a partir del riesgo inherente de la edad materna, modificado por la desviación encontrada en los marcadores ecográficos y bioquímicos de primer trimestre. Además de ser el test de cribado con una alta tasa de detección, tiene la ventaja de que, al ser el más precoz, permite un diagnóstico precoz mediante la realización de una biopsia de corion y, en consecuencia, la realización de una interrupción legal del embarazo precoz con menos repercusiones para la paciente en los casos en que fuera solicitado. Se considerará una gestación de alto riesgo cuando el riesgo sea > 1/250 para trisomía 21 o 1813. Ninguno de los valores extremos de los marcadores aislados se considerará indicación de procedimiento invasivo, por sí solos. Cribado en gestaciones múltiples En gestaciones gemelares dicoriales se realizará una estimación del riesgo para cada feto con su TN, después de aplicarse unos factores de correción para los marcadores bioquímicos. En gestaciones gemelares monocoriales se calculará un riesgo único a partir de la media de las dos TN. En gestaciones múltiples de orden superior se calculará el riesgo con la combinación de la TN y la edad, sin incluir los marcadores bioquímicos. Cribado a las 14 semanas En aquella gestación en que se realize la ecografía de primer trimestre entre las 14,0 y las 14,2 semanas, es decir, en que se obtenga un CRL entre 81 mm y 84 mm, la medición de la TN se puede utilizar para calcular el riesgo de trisomía si existe bioquímica previa, obtenida antes de las 14 semanas (hasta un CRL 80 mm). Hay centros que consideran que no se puede extraer sangre en dicho periodo límite (14,0-14,2 que corresponde a unos CRL 81-84), ya que se habría sobrepasado el periodo en que la bioquímica de primer trimestre sería válida. CRIBADO DE SEGUNDO TRIMESTRE A partir de las 15 semanas, el método de cribado de elección consiste en la estimación del riesgo para las trisomías 21 y 18-13 a partir del riesgo de la edad materna modificado por la desviación de marcadores bioquímicos de segundo trimestre. 129 Cribado de anomalías cromosómicas TABLA II. Diversas opciones de cribado bioquímico de segundo trimestre para trisomía 21 Doble test Triple test Quad test AFP fβ-hCG uE3 X X X X X X X X InhA TD* X 60% 70% 80% *TD: tasa de detección. Marcadores bioquímicos Los marcadores bioquímicos utilizados en el cribado de segundo trimestre son la fracción libre de la gonadotrofina coriónica (f -hCG), la alfa-fetoproteína (AFP), el estriol no conjugado (uE3) y la inhibina-A (Inh-A) que se realizarán entre las 15 y las 18 semanas aunque será factible entre las 14 y las 20 semanas. Igual que en el cribado de primer trimestre, los valores obtenidos se expresarán en múltiplos de la mediana (MoM) en función de la datación ecográfica. En la tabla II se compara la tasa de detección de trisomía 21 de los programas de cribado de segundo trimestre que se han utilizado hasta la actualidad. En nuestro medio se optó por el doble test (AFP + f -hCG) en la década precedente, con similares tasas de detección del 65% con un 14% de falsos positivos. El cribado bioquímico presenta una tasa de detección de trisomía 18-13 del 60%. Por lo tanto, siempre que sea posible en el cribado de aneuploidías de segundo trimestre se utilizará el test cuadruple ya que presenta una tasa de detección del 80%. Al igual que en el cribado de primer trimestre, se considerará una gestación de alto riesgo cuando el riesgo a término sea > 1/250 para trisomía 21 o 18. Gestaciones gemelares En gestaciones gemelares se realizará el mismo cribado, pero aplicando los factores de corrección correspondientes a cada marcador bioquímico. El 130 TABLA III. Tasa de detección para trisomía 21 para una tasa de falsos positivos del 5% de diferentes métodos de cribado Método de cribado Edad materna (EM) EM + bioquímica 15-18 semanas EM + TN 11.2-13.6 semanas Test combinado primer trimestre TD (5% FP) 30% 70% 70% 90% cribado de segundo trimestre en gemelares presenta una tasa de detección inferior (50%). Diagnóstico prenatal no invasivo El diagnóstico prenatal no invasivo que se basa en la detección del DNA fetal libre en sangre materna ya fue comercializado en el año 2011 en Estados Unidos y China. Al tener una sensibilidad del 99,1%, una tasa de falsos positivos del 0,3% y una tasa de fracaso del 1,4% se considera como un método de cribado avanzado. PUNTOS CLAVE • La edad materna como método único de cribado tiene una tasa de detección baja (30%). • Es importante realizar una correcta datación de la gestación mediante CRL dado que los valores de la TN y de los marcadores bioquímicos se expresarán en múltiplos de la mediana en función de la edad gestacional en ese momento. R. Mula, A. Borrell • Debe realizarse una correcta medición de la TN siguiendo la sistemática descrita por la Fetal Medicine Foundation. • El método de cribado de elección es el test combinado de primer trimestre (edad materna + TN + PAPP-A + f -hCG) ya que ofrece una alta tasa de detección para un 5% de falsos positivos. • Una TN aumentada seleccionará aquellos fetos con mayor riesgo de anomalías cromosómicas, malformaciones y síndromes genéticos, que serán tributarios de realizar un estudio más detallado. • En segundo trimestre, el método de cribado de elección se basa en la edad materna y la utilización de cuatro marcadores bioquímicos, presentando unas tasas de detección de alrededor del 80%. • En gestaciones gemelares dicoriales se realizará una estimación del riesgo para cada feto después de aplicarse unos factores de correción para los marcadores bioquímicos. En gestaciones gemelares monocoriales se calculará un riesgo único a partir de la media de las dos TN. BIBLIOGRAFÍA 1. Benn P, Borrell A, Crossley J, Cuckle H, Dugoff L, Gross S, Johnson JA, Maymon R, Odibo A, Schielen P, Spencer K, Wright D, Yaron Y.Aneuploidy screening: a position statement from a committee on behalf of the Board of the International Society for Prenatal Diagnosis, January 2011. Prenat Diagn 2011 Jun;31(6):519-22. 2. Benn P, Borrell A, Cuckle H, Dugoff L, Gross S, Johnson JA, Maymon R, Odibo A, Schielen P, Spencer K, Wright D, Yaron Y. Prenatal Detection of Down Syndrome using Massively Parallel Sequencing (MPS): a rapid response statement from a committee on behalf of the Board of the International Society for Prenatal Diagnosis, 24 October 2011. Prenat Diagn 2012 Jan 24:1-2. 3. Benn P, Cuckle H, Pergament E. Non-invasive prenatal diagnosis for Down syndrome: the paradigm will shift, but slowly. Ultrasound Obstet Gynecol 2012 Feb;39(2):127-30. 4. Borrell A, Casals E, Fortuny A, Farre MT, Gonce A, Sanchez A, Soler A, Cararach V, Vanrell JA. First-trimester screening for trisomy 21 combining biochemistry and ultrasound at individually optimal gestational ages. An interventional study. Prenat Diagn 2004 Jul;24(7):541-5. 5. Borrell A, Quinto L, Fortuny A, Borobio V, Mercadé I, Vanrell JA. Translucencia nucal y ductus venoso: Valores de referencia en el primer trimestre de la gestación. Progr Obstet Ginecol 2006;49:434-40. 6. Brizot ML, Snijders RJ, Butler J, Bersinger NA, Nicolaides KH. Maternal serum hCG and fetal nuchal translucency thickness for the prediction of fetal trisomies in the first trimester of pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1995 Feb;102(2):127-32. 7. Cuckle H. Down’s syndrome screening in twins. J Med Screen 1998;5(1):3-4. 8. Fetal Medicine Foundation. www.fetalmedicine.com/ fmf/onlineeducation/01-11-136-week-scan/ 9. Kagan KO, Wright D, Baker A, Sahota D, Nicolaides KH. Screening for trisomy 21 by maternal age, fetal nuchal translucency thickness, free beta-human chorionic gonadotropin and pregnancy-associated plasma protein-A. Ultrasound Obstet Gynecol 2008 Jun;31(6):618-24. 10. Malone FD, D'Alton ME; Society for Maternal-Fetal Medicine. First-trimester sonographic screening for Down syndrome. Obstet Gynecol 2003 Nov;102(5 Pt 1):1066-79. 11. Nicolaides KH, Brizot ML, Snijders RJ. Fetal nuchal translucency: ultrasound screening for fetal trisomy in the first trimester of pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1994; 101(9):782-6. 12. Nicolaides KH. Screening for chromosomal defects. Ultrasound Obstet Gynecol 2003;21(4):313-21. 13. Spencer K. Aneuploidy screening in the first trimester. Am J Med Genet C Semin Med Genet 2007 Feb 15;145C(1):18-32. 14. Wald NJ, Rodeck C, Hackshaw AK, Walters J, Chitty L, Mackinson AM; SURUSS Research Group. First and second trimester antenatal screening for Down's syndrome: the results of the Serum, Urine and Ultrasound Screening Study (SURUSS). Health Technol Assess 2003;7(11):1-77. 131 Procedimientos invasivos de diagnóstico prenatal A. Borrell, R. Mula INTRODUCCIÓN A pesar de los recientes avances con el análisis de DNA fetal en la circulación materna, el diagnóstico de las alteraciones cromosómicas y monogénicas requiere un análisis citogenético o molecular a partir de un tejido fetal. Para obtener tejido o células fetales, sea líquido amniótico, vellosidades coriales o sangre fetal, es necesario realizar un procedimiento invasivo que comporta un cierto riesgo de pérdida fetal. Se ha considerado razonable que aproximadamente el 5-10% de las gestantes con mayor riesgo decidan someterse a un procedimiento invasivo(1). Además, los procedimientos invasivos pueden tener también otras indicaciones de diagnóstico prenatal no genético para el estudio de: • DNA viral y parasitario si se sospecha infección fetal (en líquido amniótico). • Marcadores de corioamnionitis y detección de bacterias (en líquido amniótico). • Marcadores bioquímicos de defecto de tubo neural o pared abdominal (en líquido amniótico). • Madurez pulmonar fetal (en líquido amniótico). • Marcadores de función renal (en orina fetal). • Hematología fetal (en sangre fetal) si se sospecha anemia o trombocitopenia fetales. AMNIOCENTESIS Es el procedimiento diagnóstico que consiste en la obtención de líquido amniótico por punción transabdominal. La introducción de la amniocentesis para el diagnóstico genético se inició a finales de los años 60, quedando reservado como un procedimiento a considerar únicamente para las gestantes de alto riesgo y practicado en centros de referencia. Con la introducción de la ecografía en la práctica clínica y la posibilidad de realizar el procedimiento completo de forma ecoguiada, la práctica de la amniocentesis se ha generalizado en nuestro medio hasta alcanzar tasas cercanas al 40% en la década anterior. Indicaciones Las indicaciones en medicina fetal de la amniocentesis son las siguientes: a) Estudio citogenético: • Cribado bioquímico con riesgo ≥ 1/250 para trisomía 21 o trisomía 18. • Anomalía cromosómica en gestación previa. • Anomalía cromosómica en uno de los progenitores. • Anomalía morfológica fetal. • Marcadores ecográficos de aneuploidía de segundo trimestre y riesgo reevaluado de trisomía 21 o trisomía 18 >1/250. 133 Procedimientos invasivos de diagnóstico prenatal • Confirmación de resultado citogenético no conclusivo en vellosidad corial. • Anomalía discordante en gemelos monocoriales diamnióticos con riesgo de gestación heterocariocítica (para asegurar dos muestras diferentes). b) Riesgo de enfermedad monogénica con diagnóstico bioquímico en líquido amniótico. c) Sospecha de infección fetal. Estudio del DNA mediante PCR de: • Toxoplasmosis. • Citomegalovirus. • Varicela. • Rubéola. • Parvovirus B19. d) Riesgo de corioamnionitis: estudio bioquímico de marcadores de inflamación y estudio microbiológico de líquido amniótico. e) Estudio de madurez pulmonar fetal. f) Riesgo de defectos de tubo neural en ecografía no concluyente: • Alfafetoproteína en sangre materna > 3,0 MoM. • Defecto de tubo neural en gestación previa o en uno de los progenitores. aguja espinal del 22G de la forma más rápida posible, no siendo necesaria, al emplearse una aguja fina, la inyección de anestesia local, que puede aumentar incluso el discomfort materno. Es preferible utilizar funda para sonda ecográfica y gel estériles. Posteriormente, se retira el fiador y se aspiran 20 cc de líquido amniótico, manualmente o mediante “vacutainer”, técnica que facilita la tarea del asistente con resultados similares a la aspiración habitual(3). Todo el proceso de punción y aspiración se realiza guiado ecográficamente de forma continua. Aunque no se ha demostrado que la punción transplacentaria esté asociada a una mayor incidencia de complicaciones, en general es preferible evitar una punción transplacentaria siempre que haya un acceso no transplacentario factible. Se debe evitar totalmente en gestaciones con serologías positivas para VIH, VHB, VHC y en la isoinmunización. Las recomendaciones post-procedimiento consisten en reposo de 24 horas (como medida de precaución, pues su efectividad no está demostrada) y gammaglobulina anti-D en casos de gestante RhD negativas, antes de 72 horas. Procedimiento La punción se practica de manera ambulatoria habitualmente entre las 16 y las 21 semanas. La amniocentesis antes de las 14 semanas se asocia a un mayor riesgo de pérdida fetal y a una incidencia superior a la de la población general de talipes equinovarus, que se cree asociado a una amniorrexis a edades gestacionales tempranas con salida del líquido amniótico al celoma extraamniótico o a su pérdida por vagina(2). Previamente a la punción se selecciona ecográficamente el "pool" más importante accessible de líquido amniótico, y la vía a seguir en la punción. En condiciones de asepsia se efectúa punción con Estudio citogenético El estudio citogenético en líquido amniótico se efectúa después de un cultivo celular habitualmente según el método del flascón. Hay alrededor de un 0,5% de posibilidades de fracaso de cultivo. La presencia de contaminación materna es muy dependiente de la experiencia del operador, entre el 0,7 y el 2%. Cuando se detecta un mosaico (0,4%), es recomendable confirmarlo en otro tejido (placenta, sangre, etc.). Para obtener un resultado rápido, especialmente relevante en situaciones de alto riesgo, se puede emplear la técnica de QF-PCR o FISH que estudia el número de copias de 5 cromosomas (13,18, 21, X e Y). En fetos malforma- 134 A. Borrell, R. Mula dos con cariotipo normal hay la opción de aplicar un array-CGH que presenta una resolución superior al cariotipo. Complicaciones Las complicaciones fundamentales de la amniocentesis son la rotura prematura de membranas y la corioamnionitis. En el caso de la rotura prematura de membranas, suele tratarse de pérdidas escasas que se autolimitan con el reposo, aunque en ocasiones conducen a oligoamnios severo y malos resultados perinatales. La incidencia de la corioamnionitis es aproximadamente de 1/1.000 y puede evolucionar a un shock séptico. El aumento de pérdidas gestacionales se ha situado clásicamente alrededor del 1%, según datos basados en un estudio randomizado(4). En un metaanálisis del año 2007, Mujezinovic y Alfirevic(5) observaron que el exceso de riesgo de pérdida de la gestación a los 14 días postprocediemiento era del 0,6%, y el riesgo total a lo largo de la gestación ascendía al 1,9%. Los estudios más recientes apuntan a un riesgo de pérdida fetal todavía inferior. BIOPSIA CORIAL La biopsia corial es un procedimiento diagnóstico invasivo que consiste en la obtención de vellosidades coriales. Se introdujo a finales de los años 80, pasando en los años 90 a convertirse en un procedimiento rutinario. Actualmente se considera el procedimiento de elección para el diagnóstico prenatal de anomalías cromosómicas y enfermedades hereditarias en primer trimestre. Indicaciones a) Estudio citogenético: • Cribado combinado bioquímico-ecográfico del primer trimestre con riesgo ≥ 1/250 para T21 o T18. • Anomalía cromosómica en gestación previa. • Anomalía cromosómica en uno de los progenitores. • Anomalía fetal ecográfica detectada en el estudio morfológico precoz. • Confirmación de un diagnóstico preimplantatorio. • Aborto diferido, especialmente en el caso de los abortos de repetición. • Discordancia > 1semana en CRL entre gemelos (CIR severo precoz). b) Enfermedad monogénica con diagnóstico molecular o bioquímico disponible en vellosidad corial. Procedimiento La biopsia corial, como la amniocentesis, es un procedimiento ambulatorio. Por vía transcervical (TC) se practica entre las 10-14 semanas, y por vía transabdominal (TA) entre las 11-14 semanas. Técnicamente se podría realizar la toma de vellosidades coriales antes de la semana 10, pero se ha asociado a severos defectos de reducción de las extremidades(6). En ocasiones especiales también es factible en edades gestacionales posteriores por vía transabdominal y por vía transcervical sólo en casos de buena accesibilidad placentaria. En la práctica de la biopsia corial se requiere una experiencia suficiente del operador y una excelente coordinación entre el operador y el resto del equipo. En la vía TC se procede a la asepsia vulvar y vaginal y entallado previamente a la colocación de un espéculo. Con una pinza semirrígida ("snake forceps"), a través del canal cervical se accede al corion frondoso, bajo control ecográfico continuo. Es posible la toma de vellosidades coriales también mediante una cánula de aspiración rígida o flexible, sin que existan suficientes estudios que permitan una comparación entre las diferentes técnicas. 135 Procedimientos invasivos de diagnóstico prenatal En la vía TA, la técnica de elección en nuestro centro consiste en la punción con un trócar del 18 G para acceder a la placenta, bajo control ecográfico continuo, previa asepsia abdominal, entallado y anestesia local. Se retira el fiador y, a través del trócar, se introduce una pinza fina ("crocodrile forceps") hasta el corion. También se puede realizar con técnica de aspiración con jeringa y utilizar una aguja de 20G. La elección de una u otra técnica depende de la experiencia del operador, no hallándose en un metaanálisis de la Cochrane diferencias entre las dos técnicas(5). Sin embargo, la medida de la muestra de vellosidad corial obtenida por vía transcervical es habitualmente muy superior a la transabdominal. Las recomendaciones post-procedimiento son las mismas de la amniocentesis: 24 horas de reposo después de la extracción y administración de gammaglobulina anti-D (300 g) en casos de gestantes RhD negativas, antes de 72 horas. Estudio citogenético La muestra se procesa según el método semidirecto, que presenta un 2% de resultados “no conclusivos” y que deben descartarse en líquido amniótico, ya que habitualmente son anomalías (en línea pura o mosaico) confinadas a la placenta. Se puede realizar también un cultivo largo adicional para aumentar la fiabilidad del resultado. Los falsos negativos del estudio directo seguido de cultivo son extremadamente raros (0,08%). En casos de fetos malformados o translucencia nucal aumentada es recomendable guardar DNA para estudios moleculares (FISH microdelección 22q11, o array-CGH). Complicaciones Las complicaciones más frecuentes son el sangrado vaginal y el dolor abdominal en la zona de 136 la punción en el caso de la técnica TA. Existe un cierto riesgo de rotura prematura de membranas y corioamnionitis, inferiores al 1%. El riesgo de pérdida fetal ha ido disminuyendo con la experiencia de los equipos. Un estudio randomizado realizado en nuestro centro mostró que la pérdida fetal acumulada hasta la semana de vida postnatal era idéntica entre la biopsia corial TC y la amniocentesis(7). Los datos del metaanálisis de Mujezinovic y Alfirevic(8), mostraron una tasa de exceso de pérdida de gestación a los 14 días postprocedimiento del 0,7%, y de pérdida total a lo largo de la gestación del 2,0%, por lo que podemos concluir que en manos experimentadas la tasa de pérdida fetal de la biopsia corial es muy similar a la de la amniocentesis. Los estudios más recientes en centros de reconocida experiencia muestran un riesgo de pérdida fetal mínima. CORDOCENTESIS Es el procedimiento diagnóstico que consiste en la obtención de sangre fetal. Habitualmente se pueden obtener muestras de sangre fetal a partir de la semana 17-18. Indicaciones a) Estudio citogenético: • Cariotipado rápido en anomalía estructural fetal. • Confirmación o no obtención de resultado citogenético en líquido amniótico (mosaicos). • Hídrops fetal no inmune. • CIR precoz severo inexplicado. • Diagnóstico prenatal de anemia de Fanconi. b) Riesgo de enfermedad monogénica y consulta tardía. c) Sospecha de anemia fetal: • Isoinmunización. • Infección por PVB19. A. Borrell, R. Mula • Agonía/muerte reciente de un gemelo MC. d) Sospecha de trombocitopenia fetal: • Trombocitopenia aloinmune. • Trombocitopenia autoinmune severa. e) Establecer el pronóstico en infección fetal (comprobada) por CMV: • Trombocitopenia. • Síndrome biológico fetal. f) Estudio de la función renal en uropatía obstructiva baja: determinación β2-microglobulina. Procedimiento Previamente al procedimiento se debe realizar una ecografía detallada, con estudio anatómico fetal completo, y localización de la inserción placentaria del cordón umbilical. Se practica asepsia del campo y entallado con preparación quirúrgica de los operadores. Se utiliza funda para sonda ecográfica y gel estériles. Se realiza punción percutánea con aguja de 20G ecoguiada de forma continua, según la técnica "free-hand" (manos libres), que permite reconsiderar la dirección de la aguja en todo momento. El lugar escogido preferentemente es la inserción placentaria del cordón que permite evitar el riesgo de movimientos fetales bruscos y especialmente si se realiza de forma transplacentaria minimiza el riesgo de sangrado. El vaso diana será la vena umbilical, intentando no puncionar la arteria. Si ésta es de difícil acceso, se puede pinchar un asa libre de cordón, la inserción fetal, o bien el trayecto intrahepático de la vena umbilical. Se puede llevar a cabo inmovilización fetal con vecuronio (0,1 mg/kg peso fetal ev) en caso de procedimiento complejo o transfusión fetal intrauterina. Dado que el volumen fetoplacentario es unos 140 ml/kg, se pueden extraen de 3 a 5 mL de sangre a partir de la semana 18. En gestaciones viables (≥ 26 semanas) hay que tener preparada una extracción fetal de urgencia, y realizar previamente maduración pulmonar. Después del procedimiento es recomendable realizar un registro cardiotocográfico fetal. Se administra gammaglobulina si la gestante es RhD negativa no sensibilizada antes de 72 h. Se recomiendan 24 horas de reposo post-procedimiento y profilaxis antibiótica en casos de procedimientos complicados. Se debe confirmar el origen fetal de la sangre extraída mediante la realización de un hemograma. Una macrocitosis y una linfocitosis relativa son características de la sangre fetal. Se cursará una fórmula manual para contaje de eritroblastos y determinación de HbF (o test de Kleinhauer) a posteriori, si se considera conveniente. Complicaciones Las complicaciones más frecuentes son la hemorragia del cordón o de la placenta y la bradicardia. La hemorragia de cordón es una complicación frecuente que se produce entre el 20% y el 40% de los casos. Habitualmente cede de forma espontánea en un minuto, aunque en ocasiones puede producirse un sangrado masivo que lleve a la muerte fetal. Es más frecuente en punciones de la arteria umbilical y en casos de trombocitopenia fetal. La bradicardia se produce aproximadamente en el 8% de los casos, y habitualmente la duración es menor de un minuto, pero si es persistente se debe suspender el procedimiento. El riesgo de pérdida fetal se sitúa alrededor del 3%, y sobretodo afecta a los procedimientos más precoces, siendo menor el riesgo de pérdida fetal si el procedimiento se realiza en edades gestacionales más avanzadas(9). PROCEDIMIENTOS INVASIVOS EN GESTACIONES MÚLTIPLES La elección de un procedimiento invasivo en una gestación múltiple dependerá de muchos fac137 Procedimientos invasivos de diagnóstico prenatal tores como la edad gestacional, la localización de la/s placenta/s, la experiencia del operador, y de la eventualidad que se solicite una interrupción fetal selectiva. Si ésta una opción de la pareja, el diagnostico más precoz es ventajoso. En nuestro centro la biopsia corial se considera la primera opción, excepto en casos individualizados. En gestaciones monocoriales se considera suficiente la obtención de una única muestra. En gestaciones dicoriales, a pesar del riesgo de confusión de las dos muestras, que debe ser minimizado con una exploración y seguimiento ecográfico minucioso de todo el procedimiento, presenta la ventaja de permitir una interrupción selectiva precoz en caso de anomalía discordante. La amniocentesis se considera de elección si la edad gestacional es superior a 15 semanas y también en caso de gestación monocorial diamniótica con anomalía ecográfica discordante con riesgo de gestación heterocariocítica (higroma quístico en un gemelo) para asegurar la obtención de dos muestras diferentes. En este supuesto se considera conveniente la extracción de dos muestras, sin perforar nunca la membrana que separa los dos sacos amnióticos. El riesgo de pérdida fetal después de un procedimiento invasivo en una gestación gemelar es ligeramente superior al de las gestaciones múltiples, especialmente para la amniocentesis. Los dos únicos estudios que comparan amniocentesis versus biopsia corial en gestaciones múltiples no encontraron diferencias estadísticamente significativas, con una ligera ventaja de la biopsia corial(10). 2. Todos los procedimientos invasivos comportan un cierto riesgo de pérdida fetal, por lo tanto se debe tener clara la indicación del procedimiento y hacer un balance riesgo-beneficio. 3. La edad materna ha dejado de ser una indicación médica de procedimiento invasivo. 4. La amniocentesis debe realizarse a partir de la semana 15. 5. La biopsia corial TC se puede realizar a partir de la semana 10, pero precisa de una buena coordinación entre operador y ecografista. 6. En manos expertas, la biopsia corial y la amniocentesis tienen similar tasa de complicaciones. 7. No se necesita tener el laboratorio de citogenética cerca, pero sí que debe existir una buena comunicación con los citogenetistas. 8. Las técnicas rápidas de diagnóstico de aneuploidías, sobre todo la QF-PCR, cubren el 95% de las anomalías cromosómicas con significación clínica y deben acompañarse de un cariotipo completo en indicaciones distintas a la edad materna avanzada y cribado de segundo trimestre. 9. El asesoramiento sobre cualquier anomalía cromosómica es preferible que lo realice un genetista clínico. 10. La cordocentesis es una técnica difícil, con unas indicaciones que han quedado muy restringidas. 11. En gestaciones gemelares dicoriales con riesgo de anomalía discordante, la técnica de elección es la biopsia corial si la interrupción selectiva sea una opción para la pareja. BIBLIOGRAFÍA PUNTOS CLAVE 1. A excepción de la determinación del sexo y RhD fetal, todos los estudios genéticos y cromosómicos precisan de la extracción de material fetal mediante un procedimiento invasivo. 138 1. Nicolaides KH, ChervenaK FA, McCullough LB, Ag vidou K, Papageorghiou A. Evidence-based obstetrics ethics and informed decision making by pregnant wo man about invasive diagnosis alter first-trimester as sesmentof risk for trisomy 21. Am J Obstet Gynecol 2005;193:322-6. A. Borrell, R. Mula 2. Sundberg K, Bang J, Smidt-Jensen S, Brocks V, Lunds teen C et al. Randomised study of risk of fetal loss re lated to early amniocentesis versus chorionic villus sampling. Lancet 1997;350:697-03. dox jews at less than 8 weeks gestation. Am J Obstet Gynecol 2002;186:1133-6. 3. Borrell A, Borobio V, Hernandez S, Cobo T, Arigita M et al. Vacuum container aspiration as a new tech nique for genetic amniocentesis. Prenat Diagn 2008;28: 962-3. 7. Borrell A, Fortuny A, Lazaro L, Costa D, Seres A et al. First-trimester transcervical chorionic villus sam pling by biopsy forceps versus mid trimestre amnio centesis: a randomized controlled trial project. Prenat Diagn 1999;19:1138-42. 4. Tabor A, Philip J, Madsen M, et al. Randomised con trolled trial of genetic amniocentesis in 4606 low-risk women. Lancet 1986;1:1287-93. 8. Mujezinovic F, Alfirevic Z. Procedure-Related com plications of amniocentesis and chorionic villus sam pling. Obstet Gynecol 2007;110(3):687-94. 5. Alfirevic Z, Mujezinovic F, Sundberg K. Amniocente sis and chorionic villus sampling for prenatal diagno sis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 3: CD003252. 9. Ludomirsky A. Intrauterine fetal blood sampling- a multicenter registry: evaluation of 7642 procedures between 1987 and 1991. Am J Obstet Gynecol 1993; 168:318. 6. Wapner RJ, Evans MI, David DO et al. Procedural risk versus theology:chorionic villus sampling for ortho 10. Weisz B, Rodeck CH. Invasive diagnostic procedures in twin pregnancies. Prenat Diagn 2005;25:751-8. 139 Anemia fetal: isoinmunización A. Borrell, R. Mula La causa más frecuente de anemia fetal es la isoinmunización, especialmente la isoinmunización anti-D. Otras causas conocidas de anemia en el feto son la isoinmunización por otros antígenos, la infección por parvovirus, le hemorragia fetomaterna y la hemorragia feto-fetal en gemelos monocoriales (Tabla I). La isoinmunización se define por el desarrollo de anticuerpos maternos, del tipo IgG, contra antígenos de membrana de los hematíes fetales en respuesta a un contacto previo con el antígeno. Sin tratamiento, estos anticuerpos provocan un cuadro de hemólisis en el feto conocido como enfermedad hemolítica fetal o eritroblastosis perinatal. En función del grado de anemia hemolítica, las manifestaciones clínicas de la isoinmunización variarán desde el feto asintomático o que presenta un cuadro de anemia leve, que aparece en un 4550% de casos, a anemia moderada, hepatoesplenomegalia e ictericia neonatal, en un 25-30% de los casos, que puede progresar a daño cerebral (kernicterus), secuelas mayores (sordera, espasticidad, coreoateatosis) y muerte postnatal. En el 20-25% de casos más severos, la enfermedad se manifiesta con hidrops fetal y muerte intraútero o en el periodo neonatal. Existen al menos 100 antígenos de superficie de hematíes diferentes y de estos, aproximadamente 30 pueden desencadenar enfermedad hemolítica fetal. La gran mayoría de casos son el resultado de incompatibilidad ABO (2/3) o incompatibilidad Rhesus. La incompatibilidad ABO no presenta nunca anemia prenatal y sus anticuerpos son los únicos que se consideran “regulares” y por tanto, no incluidos en el test de Coombs indirecto. El manejo clínico es similar para los diferentes tipos de isoinmunización con mayor riesgo de isoinmunización, anti-D, anti-Kell y anti-c, con la particularidad que la anemia en isoinmunización Kell no es exclusivamente de origen hemolítico y por lo tanto, el análisis espectral de líquido amniótico no será fiable, ni existe buena correlación entre el título de anticuerpos con la severidad de la enfermedad (Tabla II). TIPOS DE ISOINMUNIZACIÓN Incompatibilidad ABO. Es el tipo más frecuente de isoinmunización (2/3 de los casos). Aparece en un 20% de los embarazos, en fetos del grupo A y B de madres del grupo O que han desarrollado anticuerpos IgG anti-A y anti-B, los cuales atraviesan la placenta. Raramente se asocia a enfermedad hemolítica fetal (< 2%) por lo que el diagnóstico suele ser postnatal por la aparición de hiperbilirrubinemia, que excepcionalmente requerirá de 141 Anemia fetal: isoinmunización TABLA I. Causas de anemia fetal • • • • • Isoinmunización RhD Isoinmunización anti-Kell, anti-C, anti-E Infección por oarvovirus B19 Hemorragia feto-materna Transfusión feto-fetal/ Exanguinotransfusión en gemelo monocorial • Alfa-talasemia exanguinotransfusiones. Los anticuerpos antieritrocitarios anti-A y anti-B son los únicos que se consideran anticuerpos regulares. Incompatibilidad RhD. Es la segunda causa más frecuente de isoinmunización. El locus Rhesus se localiza en el brazo corto del cromosoma 1. Se han identificados dos genes en el locus Rhesus: gen RhD y gen RhCcEe. En madres RhD negativas el estatus RhD lo determina el padre. La transmisión es autosómica codominante. Si un padre RhD positivo es homozigoto para el antígeno D todos sus hijos serán RhD positivos. Si en cambio es heterozigoto, presentará un 50% de riesgo en cada embarazo de tener descendencia RhD positiva. La incidencia de la incompatibilidad RhD varía en función de la raza y etnia. Aproximadamente un 15% de los blancos, un 5-8% de los africanos americanos y un 1-2% de los asiáticos y americanos nativos son RhD negativos. La isoinmunización RhD requiere de al menos dos exposiciones al antígeno RhD. La primera exposición produce una inmunización primaria (“sensibilización”). La segunda exposición se caracteriza por una rápida y marcada producción de anticuerpos (“anamnésica”). La exposición prolongada al antígeno RhD activa la producción de anticuerpos maternos del tipo IgM que rápidamente son sustituidos por IgG que pueden atravesar la barrera placentaria. Estos anticuerpos IgG producen la hemólisis de los he142 TABLA II. Sistemas de antígenos eritrocitarios Anticuerpos asociados a afectación fetal severa Sistema Ac Rhesus Kell D, c Kell (k1) Anticuerpos raramente asociados a afectación fetal severa Sistema Ac Colton Diego Duffy Kel Kidd MNS Coa, Co3 ELO, Dia, Dib, Wra, Wrb Fya Jsa, Jsb, k (K2), kpa, kpb, K11, K22, Ku, Ula Jka Ena, Far, Hil, Hut, M, Mia, Mit, Mta, MUT, Mur, Mv, s, sD, S, U, Vw Bea, C, Ce, Cw, Cx, ce, Dw, E, Ew, Evans, e, G, Goa7, Hr, Hro, JAL, HOFM, LOCR, Riv, Rh29, Rh32, Rh42, Rh46, STEM, Tar HJK, JFV, JONES, Kg, MAM, REIT, Rd Rhesus Otros Anticuerpos no asociados a afectación fetal severa Sistema Ac Dombrock Duffy Gerbich Kidd Scianna Otros Doa, Gya, Hy, Joa Fyb, Fy3 Ge2, Ge3, Ge4, Lsa Jkb, Jk3 Sc2 Vel, Lan, Ata, Jra matíes RhD positivos fetales, dando lugar a un cuadro de anemia fetal que puede culminar en hidrops y muerte fetal. Incompatibilidad no ABO no RhD. Derivada de transfusiones sanguíneas, entre un 1-2% de los receptores desarrollan anticuerpos atípicos. El tipo más frecuente es Lewis. La mayoría o producen IgM que no atraviesan la barrera placentaria o son poco inmunogénicos y no producen enfermedad hemolítica fetal (p. ej., anti-P, anti-lewis, anti-I) o su prevalencia es muy baja (p. ej., anti-M, antiN, anti-S). Algunos de estos, sin embargo, como el A. Borrell, R. Mula anti-Kell y anti-C pueden provocar cuadros de enfermedad hemolítica severa y muerte intrauterina. El manejo antenatal de este tipo de isoinmunización es el mismo que en el caso de isoinmunización RhD, con la particularidad que en la isoinmunización anti-Kell la concentración de anticuerpos maternos no se correlaciona con la severidad de la anemia. FISIOPATOLOGÍA DE LA ANEMIA La isoinmunización RhD requiere de al menos dos exposiciones al antígeno RhD. Inicialmente, el paciente sintetiza IgM que no pueden atravesar la placenta y que rápidamente son substituidos por anticuerpos del tipo IgG. Los anticuerpos IgG atraviesan la barrera placentaria y se unen a los antígenos de membrana de los hematíes fetales produciendo su hemólisis por parte del sistema reticuloendotelial. Si el proceso hemolítico es leve, el feto compensa la situación de hemólisis aumentando la producción de eritrocitos. En estos casos, la concentración de hemoglobina y de bilirrubina en sangre de cordón umbilical suele ser normal. Si la anemia es severa puede provocar un cuadro de hidrops fetal (ya sea por aumento del gasto cardiaco o bien por hipoproteinemia secundaria al aumento de eritropoyesis extramedular consecuencia del estado anémico) que puede culminar en la muerte fetal. DIAGNÓSTICO DE ANEMIA FETAL Factores predictores de anemia fetal 1. Historia obstétrica de embarazos previos afectos. La historia natural tiende a ser progresivamente más severa en embarazos sucesivos. Así, con el antecedente de hidrops o muerte intrauterina o neonatal por isoinmunización RhD existe un 90% de riesgo de muerte in utero en el siguiente feto RhD positivo. 2. Títulación de anticuerpos irregulares maternos que se detectan en suero materno mediante el llamado test de Coombs indirecto: • Títulos < 1/16 se relacionan con enfermedad hemolítica fetal leve. • Títulos ≥ 1/16 se relacionan con enfermedad hemolítica severa. La titulación a partir de la cual puede correlacionarse con anemia fetal debe definirse en cada centro. Alternativamente, la concentración de anticuerpos maternos puede medirse mediante unidades internacionales por mililitro. 3. Actividad de los anticuerpos “in vitro”: se puede medir la actividad de los anticuerpos, aunque no mejora de manera significativa la predicción de anemia fetal. 4. Determinación del estatus antigénico paterno. Si es homozigoto para antígeno RhD, 100% de riesgo RhD positivo en la descendencia. Con la introducción del genotipado fetal, ha quedado en desuso a excepción de su uso en el asesoramiento para gestaciones posteriores. 5. Genotipado fetal mediante técnicas de PCR en plasma materno, líquido amniótico, tejido corial o preimplantacional para conocer el estatus RhD. En la actualidad, el genotipado RHD fetal en sangre materna es un método asequible, que es fiable a partir del segundo trimestre. 6. Concentración de bilirrubina en líquido amniótico. Es un método indirecto de valoración del grado de hemólisis fetal. Liley observó cambios en la densidad óptica a 450 nm (delta OD450) predictores de severidad en la enfermedad hemolítica fetal. Este análisis espectral de líquido amniótico está en desuso desde la introducción del estudio Doppler de la arteria cerebral media, ya que este último es un método indirecto no invasivo con 143 Anemia fetal: isoinmunización una buena correlación con incrementos de los niveles de bilirrubina detectados en líquido amniótico. 7. Alteraciones ecográficas sugestivas de anemia fetal: hepatomegalia, polihidramnios, ascitis, derrame pericardico, esplenomegalia, placentosis. Son signos ecográficos tardíos. 8. Patrón sinusoidal en el registro cardiotocográfico: relacionado con anemia severa fetal o déficit severo de oxígeno. 9. Estudios hemodinámicos mediante Doppler. El aumento del gasto cardiaco debido a la anemia produce una hiperdinamia circulatoria que es observable a nivel de la vena umbilical, vena cava inferior, aorta torácica descendente, arteria carótida y arteria cerebral media. Existe una relación inversamente proporcional entre la medición de la velocidad del pico sistólico (PVS) en la arteria cerebral media y la concentración de hemoglobina fetal. Valores de PVS > 1,5 MoM se asocian a anemia moderada o severa con una alta sensibilidad (cercana al 100%) y un porcentaje de falsos positivos cercano al 12%. Mediante estudio Doppler podemos hallar también regurgitación tricuspídea que precede el desarrollo de ascitis e hidrops. 10. Cordocentesis: permite el acceso a la sangre fetal para poder realizar la medición de la concentración de hemoglobina fetal así como de otros valores bioquímicos y hematológicos predictores del grado de anemia, como la reticulocitosis, la hiperbilirrubinemia y el aumento de eritropoyetina fetal. DOPPLER DE ARTERIA CEREBRAL MEDIA Técnica de medición de la velocidad del pico sistólico de la arteria cerebral media (ACM) 1. Feto en reposo y madre en apnea. 2. Sección transversal de la cabeza a nivel del esfenoides sin ejercer presión. 144 TABLA III. Valores del PVS-ACM correspondientes a 1,5 MoM para cada semana gestacional (Mari. Ultrasound Obstet Gynecol 2005;25:323-30) MCA-PSV (cm/s) GA (weeks) Median 1,5 MoM 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 19,3 20,2 21,1 22,1 23,2 24,3 25,5 26,7 27,9 29,3 30,7 32,1 33,8 35,2 36,9 38,7 40,5 42,4 44,4 46,5 48,7 51,1 53,5 56,0 58,7 61,5 64,4 28,9 30,3 31,7 33,2 34,8 36,5 38,2 40,0 41,9 43,9 46,0 48,2 50,4 52,8 55,4 58,0 60,7 63,6 66,6 69,8 73,1 76,6 80,2 84,0 88,0 92,2 96,6 GA, gestational age (modified from G Mari et al. N Engl J Med 2000;342:9-14, with permission. © 2000 Massachusetts Medical Society). Ultrasound Obstet Gynecol 2005:25:323-330. 3. Color Doppler para identificación del polígono de Willis. 4. Zoom del polígono de Willis. 5. Ventana del Doppler pulsado a nivel porción proximal ACM con un ángulo de isonación cercano a 0º. 6. Zoom de la ACM. A. Borrell, R. Mula 7. Doppler espectral con 5-10 ondas de velocidad de flujo señalando el pico sistólico. Repetir la secuencia al menos en dos ocasiones. 8. Calcular la velocidad máxima del pico sistólico. Los valores son normales hasta 1,5 MoM (Tabla III). MANEJO CLÍNICO EN CASO DE ISOINMUNIZACIÓN RHD 1. Gestantes con isoinmunización RhD sin antecedentes: • Determinación mensual de títulos de anticuerpos irregulares (test de Coombs indirecto). • Genotipado RHD fetal cuando el título sea ≥ 1/16. • Monitorización de PSV de la ACM hasta la semana 35. Indicación de cordocentesis si PVS > 1,5 MoM para la edad gestacional. • Inducción del parto a las 38 de gestación. 2. Gestantes con antecedentes previos de feto o recién nacido afecto de enfermedad hemolítica o transfusión intrauterina previa o exanguinotransfusión previas: • Derivación a un centro hospitalario de nivel III. En estos casos los títulos maternos no son predictivos del grado de anemia. • Genotipado RHD fetal a partir de la semana 15 de gestación. • Monitorización de PSV de ACM desde las 18 semanas con un intervalo de 1-2 semanas. • Indicación de cordocentesis cuando PSV ACM > 1,5 MoM para la edad gestacional. • Indicación de transfusión cuando el hematocrito fetal sea < 30% o la hemoglobina fetal < 2 SD para la edad gestacional. 3. Gestantes con antecedentes de hidrops fetal o muerte fetal antes de las 20 semanas de gestación. Son los casos más complejos debido a la temprana aparición de la anemia fetal. Se ten- TABLA IV. Concentraciones de la Hb fetal correspondientes a la mediana y a – 4 SD, valor límite para la anemia moderada según Sheier et al (Ultrasound Obstet Gynecol 2004;23:432-6) Semana Gestacional 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 Hb mediana - 2 SD - 4 SD 11,0 9,1 9,3 9,4 9,6 9,7 9,9 10,0 10,2 10,3 10,5 10,6 10,8 10,9 11,1 11,2 11,4 11,6 11,8 11,9 12,1 12,2 12,4 12,5 7,2 7,4 7,5 7,7 7,8 8,0 8,2 8,3 8,5 8,6 8,8 8,9 9,1 9,2 9,4 9,5 9,7 9,9 10,0 10,2 10,3 10,5 10,7 11,3 11,6 11,9 12,2 12,5 12,8 13,1 13,5 13,8 14,1 14,4 drán en cuenta como alternativas terapéuticas y el uso de inmunoglobulinas endovenosas a altas dosis y la é. TRATAMIENTO DE LA ANEMIA Monitorización de la anemia fetal El método diagnóstico más importante como predictor de anemia es la medición de la velocidad del pico sistólico (PSV) de la arteria cerebral media. La PVS > 1,5 MoM en función de la edad gestacional tiene una sensibilidad cercana al 100% pa145 Anemia fetal: isoinmunización ra predecir anemia moderada o grave con un 12% de falsos positivos. El diagnóstico certero de la anemia fetal necesita un método invasivo fetal para obtenerse sangre fetal. Indicaciones de cordocentesis 1. Feto hidrópico o con ascitis. 2. Estado de hiperdinamia circulatoria con PVS > 1,5 MoM para la edad gestacional. Indicación de transfusión intravascular Hematocrito fetal < 30% o hemoglobina fetal < 2 SD para la edad gestacional. Complicaciones transfusión intravascular El riesgo de complicaciones se estima en el 1-5% pero si el feto está hidrópico el riesgo de complicaciones en relación a la transfusión aumenta al 20%: 1. Bradicardia fetal. 2. Hemorragia intraamniótica. 3. Hematoma de cordón. 4. Corioamnionitis. 5. Muerte fetal. Indicación de transfusiones sucesivas Generalmente las transfusiones se repiten en intervalos de 3 a 5 semanas hasta la semana 35 y el parto se planificará a las 36-38 semanas. Si existe alguna complicación relacionada con la transfusión intravascular más allá de las 32 semanas de gestación se optará por finalizar la gestación. Las transfusiones sucesivas se planificarán en función de los siguientes parámetros: 1. Hemoglobina fetal conseguida post-transfusión. 2. Aparición de ascitis y/o hidrops. 3. Hiperdinamia circulatoria (estudio Doppler): PVS > 1,5 MoM para la edad gestacional. 4. Después de 2 o más transfusiones se estimará la caída del hematocrito fetal en un 0,9% dia146 rio después de 2 transfusiones y del 0,6% después de 3 transfusiones. Técnica de transfusión intravascular 1. Generalmente se transfunde la vena umbilical a nivel de inserción placentaria o en su porción intrahepática. 2. Inicialmente se determina el hematocrito fetal. 3. Administración de un agente paralizante intravascular para provocar el cese de movimiento fetal (vecuronium 0,1 mg/kg del peso fetal estimado). 4. El total de hematíes transfundidos dependerá del hematocrito pretransfusión, de la edad gestacional y del hematocrito del donante (generalmente este último suele ser el 70-80%). 5. Ritmo de infusión de la transfusión 10 ml/min para evitar bradicardias fetales. 6. Determinación de hematocrito post-transfusión (se considera exitoso si el hematocrito fetal se remonta por encima del 40%). RESULTADOS NEONATALES El porcentaje de supervivencia de los embarazos con isoinmunización tratados con transfusiones intravasculares es generalmente superior al 85%. El porcentaje de supervivencia en fetos no hidrópicos es superior al 90%; en cambio, en fetos hidrópicos la supervivencia es aproximadamente del 72%. Al nacimiento, pueden presentar un cuadro de anemia como consecuencia del paso pasivo de anticuerpos maternos. La indicación de exanguinotransfusión dependerá del incremento de la bilirrubina a niveles que no respondan a fototerapia. En casos de fetos politransfundidos “in utero” puede desarrollarse una anemia aplásica durante algunas semanas y hasta meses que requiera el tratamiento con transfusiones seriadas y eritropoyetina. A. Borrell, R. Mula El desarrollo neurológico de estos niños es normal en más del 90% de casos. En nuestro medio ya no existen complicaciones como el kernicterus o la sordera por el efecto tóxico de la bilirrubina en el desarrollo del VIII par craneal. PREVENCIÓN DE LA ISOINMUNIZACIÓN RHD Sin inmunoprofilaxis, la isoinmunización RhD se produce en un 17% de las gestantes RhD negativas. La inmunoprofilaxis consiste en la administración de inmunoglobulinas IgG anti-D hiperinmunes que producen la destrucción de los hematíes fetales que han pasado a la circulación materna para evitar la síntesis de anticuerpos maternos. Indicaciones de inmunoprofilaxis 1. Aborto espontáneo (riesgo de isoinmunización del 3,5%). 2. Aborto inducido (riesgo del 5,5%). 3. Embarazo ectópico (riesgo < 1%). 4. Procedimiento invasivo (amniocentesis, biopsia corion, cordocentesis, cerclaje) (riesgo del 35%). 5. Reducción multifetal (riesgo bajo-moderado no cuantificado). 6. Transfusión sanguínea de sangre RhD positiva (riesgo del 55-80%). 7. Contagio mediante agujas (riesgo alto, indeterminado). 8. Hemorragia en la segunda mitad de la gestación. 9. Traumatismo abdominal materno. 10. Versión externa (riesgo del 1-6%). 11. Tercer trimestre (riesgo del 1-2% entre las 28 semanas y el parto). 12. Parto de un feto RhD positivo (riesgo del 1417%). Dosis de inmunoprofilaxis La dosis estándar de inmunoglogulina anti-D im es de 300 g. La dosis varía en función de la cau- sa de la exposición (Tabla I), aunque en la práctica clínica es mejor administrar siempre dosis enteras. En el post-parto puede estar indicada una dosis superior. Protocolo de protección contra la isoinmunización RhD 1. RhD negativas durante el embarazo: • Visita inicial: grupo sanguíneo y RhD. Determinación de anticuerpos irregulares (Coombs indirecto). • A las 28 semanas: anticuerpos irregulares. Si test negativo, administración de 300 g de inmunoglobulina IgG anti-D. Sería ideal poder realizar genotipado RHD en sangre materna de rutina y en caso de feto RHD negativo, no es necesario administrar la gammaglobulina. • Parto: RhD feto. Si positivo, administrar 300 g de inmunoglobulina IgG anti-D a la madre en las primeras 72 h. En caso de olvido, se puede administrar hasta un máximo de 28 días postparto, ya que existe todavía un efecto leve. Si el parto ocurre en menos de 3 semanas de la administración de la inmunoglobulina, no es necesaria la repetición de esta salvo si existe una importante hemorragia fetomaterna intraparto. 2. Si se sospecha hemorragia fetomaterna: realizar test de Kleihauer o HbF para cuantificar la hemorragia fetomaterna y administrar al menos 300 g de inmunoglobulina IgG anti-D por cada 30 ml de sangre fetal total (se administrará aproximadamente 10 g de inmunoglobulina IgG anti-D por cada 1 ml de hemorragia feto-materna). PUNTOS CLAVE 1. En la isoinmunización anti-D existe riesgo de anemia fetal a partir de un título de 1/16 de 147 Anemia fetal: isoinmunización Ac irregulares; sin embargo, no existe una buena correlación entre titulación y grado de anemia. 2. Los Ac irregulares deben determinarse de manera universal en el primer trimestre para detectar también las isoimnunizaciones no anti-D. 3. Debe realizarse el genotipado RHD fetal en sangre materna para confirmar la isoinmunización anti-D. 148 4. Ante la sospecha de anemia fetal, sea o no de causa inmune, debe monitorizarse el Doppler de la ACM de manera seriada. A partir de 1,5 MoM existe riesgo de anemia moderada o severa. 5. El diagnóstico de la anemia fetal se establece mediante cordocentesis y hemograma en sangre fetal. 6. La inmunoprofilaxis de la isoinmunización anti-D debe incluir administración de gammaglobulina en el tercer trimestre. Citomegalovirus (CMV) A. Goncé, M. López DESCRIPCIÓN DEL PATÓGENO Y EPIDEMIOLOGÍA CMV es un ADN virus de la familia Herpesviridae que establece un estado de latencia celular después de la primoinfección con capacidad de reactivación. La reinfección por diferentes cepas también es posible. CMV se transmite por contacto próximo a través de la saliva, orina, secreciones vaginales, semen, por vía transplacentaria y también por la leche materna. CMV produce una de las infecciones congénitas más frecuentes con una incidencia de infección materna primaria del 1-1,5% y una prevalencia estimada de neonatos infectados de entre el 0,6 y el 0,7%(1). De estos, un 17-20% presentarán secuelas inmediatas o a largo plazo. CMV es la primera causa de sordera neurosensorial en la infancia(1). La seroprevalencia en gestantes de nuestro entorno es aproximadamente del 60%, aunque no hay cifras recientes debido a la ausencia de cribado sistemático gestacional(2). La seroprevalencia se va incrementando con la edad de la gestante y también es más elevada en mujeres procedentes de países en vías de desarrollo y en mujeres con hijos en edad escolar. CLÍNICA MATERNA El periodo de incubación es variable, de entre 3 y 12 semanas. La primoinfección en la embara- zada suele ser asintomática, pero hasta en un 30% de los casos puede aparecer un cuadro de fiebre, astenia y mialgias(3). Aunque se trata de una sintomatología muy inespecífica, es importante tener en cuenta la posibilidad de una infección por CMV en las gestantes que presenten fiebre sin focalidad aparente, linfocitosis e incremento de las transaminasas. INFECCIÓN CONGÉNITA POR CMV Transmisión perinatal Infección materna primaria. Durante la gestación se produce una transmisión vertical global del 40%, con un aumento del riesgo a mayor edad gestacional(4) (Tabla I). Hay casos descritos de transmisión vertical en infecciones maternas primarias pregestacionales hasta cuatro meses previos a la gestación, pero con una transmisión vertical más baja (8%)(5). La afectación fetal más grave y las secuelas neurológicas se producen sobre todo cuando la infección fetal ocurre durante las primeras 24 semanas y el primer trimestre es especialmente crítico(6). Antes de las 24 semanas se producen los fenómenos de crecimiento y migración neuronal y el virus puede producir lesiones destructivas. Más allá de las 24 semanas podrá producir lesiones infla149 Citomegalovirus (CMV) TABLA I. Infección materna primaria: transmisión fetal en función de la edad gestacional Infección primaria 1T Æ 30-35% (Transmisión 40-45%) 2T Æ 40-45% 3T Æ 70-75% Pregestacional (4 meses) Æ 8% matorias menos graves y fenómenos de interferencia con la mielinización. Infección materna recurrente. Debido a la presencia de inmunidad previa, las infecciones maternas no primarias (reactivación o reinfección) tienen un riesgo de transmisión placentaria muy bajo (1-3%) y probablemente también menor riesgo de afectación fetal. No obstante, se ha visto que la infección recurrente por CMV también puede ser causa de infecciones congénitas graves. Las infecciones recurrentes son la principal causa de infección congénita en los países con elevada seroprevalencia en la edad genésica(7). Las infecciones neonatales adquiridas en el canal del parto o a través de la lactancia materna no tienen efecto en el desarrollo neurológico posterior, pero hay casos descritos de sepsis en prematuros de menos de 32 semanas(8). Manifestaciones clínicas de la infección congénita El 10-15% de los neonatos son sintomáticos al nacimiento La infección por inclusiones citomegálicas incluye principalmente afectación del sistema reticuloendotelial y sistema nervioso central (SNC), y la prematuridad es frecuente. La manifestaciones clínicas más frecuentes son: • Plaquetopenia, anemia, ictericia, hepatoesplenomegalia. • Restricción de crecimiento intrauterino. 150 • Microcefalia, convulsiones, hipotonía y letargia, coriorretinitis y atrofia óptica. De estos niños, el 50-60% presentarán secuelas importantes: • Retraso psicomotor (45-90%). • Déficit auditivo neurosensorial (30-65%) que puede ser de aparición tardía. • Déficit visual (15-30%). El 85-90% de los neonatos son asintomáticos al nacimiento De estos, un 10-15% pueden presentar secuelas de aparición tardía, principalmente defectos auditivos (11-12%) y retraso psicomotor (6,5%). DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN MATERNA Cribado gestacional Las principales sociedades científicas no recomiendan el cribado serológico gestacional. Las consecuencias negativas de su implementación (ansiedad e interrupciones iatrogénicas de la gestación) superarían a la posibilidad de evitar secuelas importantes. No existe en la actualidad una vacuna preventiva y hay escasa evidencia sobre la utilidad del tratamiento intrauterino y sobre las medidas de prevención primaria aplicadas durante la gestación. Además, el diagnóstico serológico muchas veces es poco claro en cuanto al momento de la infección materna y existe la posibilidad de infecciones recurrentes que en la mayoría de casos no se van a poder diagnosticar con la serología materna. Las indicaciones para solicitar la determinación serológica materna son: • Clínica compatible con infección materna. • Hallazgo de marcadores ecográficos compatibles con infección fetal. A. Goncé, M. López Diagnóstico serológico de infección materna primaria • Seroconversión durante la gestación. • IgG e IgM de CMV positivas: este hallazgo no confirma una infección primaria durante la gestación. Puede tratarse de una infección primaria preconcepcional ya que la IgM tiene un patrón de descenso rápido, pero ocasionalmente puede persistir positiva durante más de 12 meses(9). La presencia de una IgM positiva en una paciente asintomática obliga a solicitar el test de avidez de la IgG, que puede ayudar a conocer el momento de la infección con una sensibilidad aceptable. Es importante realizar esta determinación en un laboratorio virológico con experiencia, ya que existe mucha variabilidad entre los reactivos diagnósticos existentes(10). La interpretación de la avidez de la IgG será la siguiente: – Avidez elevada (≥ 0,8): infección de > de 3 meses. – Avidez baja (< 0,2): infección de < 3 meses. – Avidez intermedia (0,2-0,8): infección de tiempo indeterminado. • IgG positiva e IgM negativa: indica una infección materna primaria pasada hace más de 2-3 meses. Hay que tener en cuenta que una IgG positiva con IgM negativa en el contexto de un hallazgo de marcadores ecográficos sugestivos de infección fetal, no puede descartar una infección primaria al inicio de la gestación. En nuestra experiencia, en el momento del diagnóstico de los marcadores ecográficos, la IgM materna es negativa en más del 50% de los casos (datos pendientes de publicar). Se ha visto que la realización de la serología en laboratorios de referencia y una correcta interpretación de los resultados por especialistas clínicos con experiencia, disminuye de forma significativa la ansiedad materna y las interrupciones de la gestación de fetos no infectados(11). • ADN viral en sangre materna: en infecciones primarias agudas, la detección de ADN viral en sangre materna puede ser positiva. Diagnóstico serológico de infección materna secundaria La IgM se positiviza en menos del 10% de los casos(9) y, por tanto, el diagnóstico de reinfección o reactivación es muy difícil. Se ha de valorar también esta posibilidad en los casos de anomalía ecográfica compatible, en gestantes con IgG positiva e IgM negativa. DIAGNÓSTICO DE TRANSMISIÓN FETAL La amniocentesis con amplificación del ADN viral en líquido amniótico mediante técnicas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) es el método de elección. Debido al especial tropismo del virus por el riñón fetal, la PCR en líquido amniótico tiene una sensibilidad (90-95%) y una especificidad (95-100%) muy elevadas, siempre y cuando la amniocentesis se realice como mínimo 6-7 semanas después de la posible infección materna y siempre después de las 21 semanas de gestación, momento a partir del cual el feto excreta una elevada cantidad de virus por la orina(12). Indicaciones de la amniocentesis: • Sospecha serológica de infección materna durante la gestación. • Marcadores ecográficos de afectación fetal con serología materna positiva (IgG positiva con IgM positiva o negativa). Interpretación del resultado ADN-CMV indetectable en líquido amniótico: descarta la infección fetal y permite tranquilizar a la paciente. No obstante, debido a la remota posibilidad de un resultado falsamente negativo, se recomienda añadir algún control ecográfico su151 Citomegalovirus (CMV) plementario (a las 28 y 36 semanas, por ejemplo) y confirmar la ausencia de infección congénita en el recién nacido con una determinación de ADN-CMV en orina en las dos primeras semanas de vida. ADN-CMV positivo en líquido amniótico: demuestra que se ha producido infección fetal. La cuantificación de la carga viral en líquido amniótico no parece relacionarse con el pronóstico fetal. La conducta posterior irá dirigida a la detección de marcadores de afectación fetal que puedan ayudar a determinar el pronóstico neonatal. DIAGNÓSTICO DE AFECTACIÓN FETAL Marcadores ecográficos Únicamente están presentes en el 10-15% de los fetos infectados que probablemente serán los fetos sintomáticos. Acostumbran a ser defectos progresivos y pueden no aparecer hasta el tercer trimestre. La sensibilidad de la ecografía dirigida para la detección de lesiones producidas por CMV, incluidas las lesiones del SNC, es elevada y puede llegar al 8085% en ecografías realizadas en centros de referencia(13). La resonancia magnética (RM) intracraneal realizada a partir de las 30 semanas es una técnica complementaria y mejora el diagnóstico de las alteraciones de la sulcación y del cerebelo, y permite el diagnóstico de alteraciones de la sustancia blanca(13,14). La RM puede en ocasiones informar de anomalías leves de pronóstico incierto(15). • Marcadores de SNC: son marcadores de aparición tardía y de mal pronóstico(16). El hallazgo de anomalías del SNC se asocia en general a secuelas graves en el recién nacido: – Ventriculomegalia, hidrocefalia. – Calcificaciones periventriculares, focos ecogénicos intraparenquimatosos, vasos hiperecogénicos en los tálamos. 152 – Microcefalia. – Aumento del espacio subaracnoideo (microencefalia). – Pseudoquistes periventriculares. – Cuerpo calloso hipoplásico. – Quistes de fosa posterior, cerebelo hipoplásico. – Lesiones destructivas y hemorrágicas. – Anomalías de la sulcación y de las circunvoluciones cerebrales. • Otros marcadores de infección sintomática: – Restricción del crecimiento intrauterino. – Ascitis, hidrops. – Hiperecogenicidad intestinal, focos hiperecogénicos hepáticos, hepatomegalia. – Cardiomegalia. – Oligoamnios. – Placentomegalia. – Signos de anemia fetal (Doppler de la arteria cerebral media con velocidad sistólica máxima superior a 1,5 MoM). Marcadores biológicos y virológicos de afectación en sangre fetal Estudios recientes han intentado valorar en sangre fetal los marcadores biológicos y virológicos que se encuentran alterados en el recién nacido con enfermedad por inclusiones citomegálicas, para poder hacer una predicción del pronóstico del feto infectado, sobretodo en los casos con ausencia de marcadores ecográficos de afectación severa del SNC(17,18). Los marcadores en sangre fetal que mejor se han correlacionado con un feto/recién nacido sintomático son: • Plaquetopenia, sobretodo severa (< 70.000/µl). • β2 microglobulina elevada (≥11,5 mg/l). • IgM CMV positiva. • ADNemia positiva y elevada (>30.000 copias/ml). A. Goncé, M. López ASESORAMIENTO Y SEGUIMIENTO EN CASO DE INFECCIÓN FETAL CONFIRMADA EN LÍQUIDO AMNIÓTICO (Fig. 1) En caso de infección fetal confirmada por detección de ADN del CMV en líquido amniótico y en ausencia de marcadores ecográficos de afectación fetal, se requiere una evaluación exhaustiva para determinar el pronóstico neonatal. Debe tenerse en cuenta que únicamente el 17-20% de los fetos infectados presentarán secuelas postnatales a corto o a largo plazo. En el momento del diagnóstico, el riesgo de mal pronóstico irá relacionado con el trimestre en el que se produjo la infección fetal: el riesgo será muy bajo en infecciones maternas ocurridas después de las 26 semanas, pero el riesgo será de hasta un 15-20% en infecciones del primer y segundo trimestre. Debe informarse a la paciente de la necesidad de seguimiento y de la posible aparición tardía de los marcadores ecográficos compatibles con afectación fetal(19). No obstante, con la ley actual vigente que permite las interrupciones tardías en los casos de afectación fetal grave diagnosticados en etapas avanzadas de la gestación, el diagnóstico de una infección fetal en líquido amniótico con ausencia de anomalías ecográficas no justifica una interrupción de la gestación. El seguimiento que proponemos en caso de una infección fetal por CMV es el siguiente: • Ecografía cada 2 semanas. • Neurosonografía cada 4 semanas. • RM intracraneal a las 30-32 semanas En ausencia de marcadores del SNC al final de la gestación, el pronóstico de secuelas neurológicas, excepto el déficit auditivo, es bueno. Queda por definir el pronóstico de marcadores sutiles y aislados que no necesariamente se asocian a un mal pronóstico(15). En caso de pruebas de imagen normales o no concluyentes, puede recurrirse a la realización de Sospecha de infección materna per CMV PCR DNA CMV LA > 21 s/> 6 s de la infección Positivo Indetectable Pronóstico variable Buen pronóstico Eco dirigida / 2 sem Neurosono / 4 sem Patológica Mal pronóstico RM SNC fetal > 30 s Normal Anom. leves SNC Anom. extra SNC Normal Patológica Anom. leves Anom. Px incierto Mal pronóstico Plaquetopenia Proponer Cordocentesis Beta2-microglobulina ↑ IgM CMV + DNAemia CMV ↑ Normal Alterada Pronóstico favorable Mal pronóstico Figura 1. Algortimo de actuación en caso de sospecha de infección materna/fetal por CMV (PCR: reacción en cadena la polimerasa; LA: líquido amniótico; SNC: sistema nervioso central; RM resonancia magnética nuclear; Px: pronóstico). una cordocentesis para valorar los marcadores biológicos y virológicos fetales. Antes de indicar el procedimiento deberá valorarse el riesgo/beneficio del mismo, teniendo en cuenta el riesgo de pérdida fetal de la cordocentesis (alrededor del 3%) y la evidencia científica limitada de la utilidad de los resultados en sangre fetal. A pesar de que un estudio puso de manifiesto que la utilización de inmunoglobulina hiperinmune antiCMV administrada por vía endovenosa a la madre disminuía el riesgo de transmisión fetal y de afectación de los fetos infectados(20), la evidencia científica en el momento actual es insuficiente para recomendar este tipo de tratamiento en las pacientes infectadas. PREVENCIÓN PRIMARIA DE LA INFECCIÓN POR CMV DURANTE EL EMBARAZO En todas las gestantes, especialmente las seronegativas conocidas pero también en las gestantes 153 Citomegalovirus (CMV) inmunes por el riesgo de infección recurrente, es importante recordar las medidas higiénicas profilácticas para prevenir la infección por CMV durante la gestación. Algún estudio prospectivo ha demostrado que las recomendaciones higiénicas en el primer trimestre son efectivas(21). Los niños menores de 3 años son la principal fuente de contagio. El lavado frecuente de las manos con agua caliente y jabón después del contacto con saliva y orina (cambio de pañales, alimentación, tocar juguetes, etc.) y evitar el contacto íntimo con niños pequeños (besos en la boca, compartir cubiertos y vasos, etc.) son las medidas más efectivas. CONSEJO PRECONCEPCIONAL CON EL ANTECEDENTE DE INFECCIÓN POR CMV En las pacientes con el antecedente de parto o aborto de un feto infectado se recomienda un tiempo de espera de 6 meses hasta intentar una nueva gestación(5). El seguimiento de la IgM hasta su negativización no es una buena herramienta ya que puede tener un patrón de descenso muy variable (2-3 meses o superior a 1 año)(9). DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN CONGÉNITA EN EL RECIÉN NACIDO Y SEGUIMIENTO La sospecha o el diagnóstico de una infección congénita por CMV durante la gestación ha de constar en la historia pediátrica ya que se ha de confirmar en el recién nacido durante las dos primeras semanas de vida. La técnica más sensible es la detección de ADN-CMV en la orina o en la saliva neonatal(22). Una primera detección del virus a partir de las 3 semanas de vida puede corres154 ponder a una infección adquirida intraparto o postnatalmente. La identificación de un recién nacido con infección congénita por CMV hace necesario un seguimiento a largo plazo para la detección de posibles secuelas auditivas y así hacer posible una intervención precoz. PUNTOS CLAVE 1. En el estado actual de conocimiento y en ausencia de tratamiento, el cribado universal del CMV durante la gestación no está indicado. Su aplicación comportaría más perjuicios que beneficios. Es importante solicitar la serología a las gestantes con sintomatología compatible o ante la evidencia de marcadores ecográficos sugestivos de afectación fetal. 2. La prevención primaria puede tener utilidad y por tanto es aconsejable dar a las embarazadas recomendaciones sobre las medidas higiénicas preventivas, especialmente a las madres de niños menores de 3 años. 3. La interpretación serológica puede ser compleja. En casos dudosos es preferible remitir a la paciente a un centro especializado. 4. La PCR en líquido amniótico presenta una excelente sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de infección fetal. 5. La ecografía y la RM en manos expertas presentan una elevada sensibilidad para la detección de infecciones fetales sintomáticas, pero las anomalías del SNC pueden aparecer de forma tardía. 6. Los marcadores biológicos y virológicos en sangre fetal pueden ser útiles para definir mejor a aquellos fetos infectados y sintomáticos pero sin afectación ecográfica o con afectación leve, aunque faltan estudios para confirmarlo. A. Goncé, M. López BIBLIOGRAFÍA 1. Kenneson A, Cannon MJ. Review and meta-analysis of the epidemiology of congenital cytomegalovirus (CMV) infection. Rev Med Virol 2007;17: 253-276. 2. De Ory F, Ramírez F, García-Comas L, León P, Sagües MJ, Sanz JC. Is there a change in cytomegalovirus seroepidemiology in Spain ? Eur J Epidemiol 2004;19:85-9. 3. Nigro G, Anceschi MM, Cosmi EV, and Congenital Cytomegalic Disease Collaborating Group. Clinical manifestations and abnormal laboratory findings in pregnant women with primary cytomegalovirus infection. BJOG 2003;110:572-7. 4. Bodeus M, Kabamba-Mukadi B , Zech F, Hubinont C, Bernard P, Goubau P. Human cytomegalovirus in utero transmission: follow-up of 524 maternal seroconversions. J Clin Virol 2010;47(2):201-2. 5. Revello MG, Zavattoni M, Furione M, Fabbri E, Gerna G. Preconceptional primary human cytomegalovirus infection and risk of congenital infection. JID 2006; 193:783-7. 6. Ornoy A, Diav-Citrin O. Fetal effects of primary and secondary cytomegalovirus infection in pregnancy. Reproductive Toxicology 2006;21:399-409. 7. Cannon MJ. Congenital cytomegalovirus epidemiology and awareness. J Clin Virol 2009;46:6-10. 8. Alarcón Allen A, Baquero-Artigao F y Grupo de estudio de la infección por citomegalovirus de la Sociedad Española de Infectología Pediàtrica. Revisión y recomendaciones sobre la prevención, diagnóstico y tratamiento de la infección posnatal por citomegalovirus. An Pediatr (Barc) 2011;74(1):52e1-13. 12. Lazzarotto T, Guerra B, Lanari M, Gabrielli M, Landini MP. New advances in the diagnosis og congenital cytomegalovirus infection. J Clin Virol 2008;41: 192-7. 13. Benoist G, Salomon LJ, Mohlo M, Suarez B, Jacquemard F, Ville Y. Cytomegalovirus-related brain lesions: comparison between targeted ultrasound and examination and magnetic resonance imaging. Ultrasound Obstet Gynecol 2008;32:900-5. 14. Picone O, Simon I, Benachi A, Brunelle F, Sonigo P. Comparison between ultrasound and magnetic resonance imaging in assessment of fetal cytomegalovirus infection. Prenat Diagn 2008;28:753-8. 15. Lipitz S, Hoffmann C, Feldman B, Tepperberg-Dikawa M, Schiff E, Weisz B. Value of prenatal ultrasound and magnetic resonance imaging in assessment of congenital primary cytomegalovirus infection. Ultrasound Obstet Gynecol 2010;36(6):709-17. 16. Malinger G, Lev D, Zahalka N, et al. Fetal cytomegalovirus infection of the brain: the spectrum of sonographic findings. Am J Neuroradiol 2003;24:28-32. 17. Benoist G, Salomon LJ, Jacquemard F, Daffos F, Ville Y. The prognostic value of ultrasound abnormalities and biological parameters in blood of fetuses infected with cytomegalovirus. BJOG 2008;115:823-9. 18. Fabbri E, Revello MG, Furione M, Zavattoni M, Lilleri D, Tassis B et al. Prognostic markers of symptomatic congenital cytomegalovirus infection in fetal blood. BJOG 2011;118:448-56. 19. Bhide A, Papageorghiou AT. Managing primary CMV infection in pregnancy. BJOG 2008;115:805-7. 9. Revello MG, Gerna G. Diagnosis and management of human cytomegalovirus infection in the mother, fetus and newborn infant. Clin Microbiol Rev 2002; 15:680-715. 20. Nigro G, Adler SP, La Torre R and Best M. Passive immunization during pregnancy for congenital cytomegalovirus infection. N Engl J Med 2005 (353)13:13501362. 10. Revello MG, Genini G, Gorini G, Klersy C, Piralla A, Gerna G. Comparative evaluation of eight commercial human cytomegalovirus IgG avidity assays. J Clin Virol 2010;48(4):255-9. 21. Vauloup-Fellous C, Picone O, Cordier AG, Parent-duChatelet I, Senat MV, Frydman R et al,. Does hygiene counselling have an impact on the rate of cytomegalovirus primary infection during pregnancy? Results of a 3-year prospective study in French hospital. J Clin Virol 2009;16(11):1503-6. 11. Guerra B, Simonazzi G, Banfi A et al. Impact of diagnostic and confirmatory tests and prenatal counseling on the rate of pregnancy termination among women with positive cytomegalovirus immunoglobulin M antibody titers. Am J Obstet Gynecol 2007;196:221.e1221.e6 22. Stagno S, Britt B. Cytomegalovirus. In: Remington JS, Klein JO, Wilson CB, Baker CJ, editors. Infectious diseases of the fetus and newborn infant, 6 ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2006; 740-81. 155 Toxoplasmosis A. Goncé, M. López DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA La toxoplasmosis está causada por el Toxoplasma gondii, parásito protozario intracelular. La infección se adquiere principalmente por la ingestión de carne o productos cárnicos crudos o poco cocinados que contengan quistes o taquizoítos. El agua, la tierra o los vegetales contaminados son la segunda fuente de infección, mientras que el contacto con gatos domésticos se considera un factor de bajo riesgo(1-3). El periodo de incubación es variable, de entre 5 y 23 días. La biología del parásito condiciona una alta variabilidad en la prevalencia de la infección en los diferentes países e incluso dentro de un mismo país, según el área geográfica y las condiciones ambientales y socioculturales(4-6). La seroprevalencia en mujeres en edad fértil ha disminuido en España de forma importante en los útimos años. Estudios recientes muestran una seroprevalencia global en gestantes del 20-22%, pero con variaciones importantes en función de la edad de las gestantes y del país de origen. Así la seroprevalencia en gestantes nacidas en España es del 12-16% mientras que aumenta hasta el 40-50% en las gestantes inmigrantes procedentes del continente africano, de Latinoamérica o del este de Europa(7,8). La frecuencia de primoinfección materna en nuestro medio se calcula que es del 0,7-1 por 1.000 gestaciones(7) y la incidencia de infección congénita es de aproximadamente 0,3 por 1.000 nacimientos. INFECCIÓN CONGÉNITA POR TOXOPLASMA La transmisión fetal del parásito se produce en mujeres que adquieren la infección durante la gestación. Excepcionalmente, se puede producir una reactivación de la infección con la consiguiente transmisión vertical en gestantes crónicamente infectadas en situación de inmunosupresión(9-11). El riesgo de transmisión vertical, así como la gravedad de la afectación fetal está en relación con la edad gestacional en la que se produce la primoinfección materna (Tabla I). El riesgo de transmisión aumenta de forma importante a medida que avanza la gestación, pero en cambio, el riesgo de afectación fetal es mayor si la infección fetal se produce durante el primer trimestre y va disminuyendo posteriormente (Tabla I)(9,12-13). El riesgo de transmisión vertical cuando la infección se produce en el periodo preconcepcional es excepcional. Neonatos infectados sintomáticos al nacimiento: el 15% de los fetos infectados son sintomáticos al nacimiento y provienen principalmente de infec157 Toxoplasmosis TABLA I. Transmisión vertical y afectación fetal en función de la edad gestacional Edad gestacional Transmisión vertical Afectación fetal < 14 semanas 14-28 semanas >28 semanas <15% 15-55% 55-80% 60% 25% 15% ciones adquiridas antes de las 24 semanas, excepto la afectación ocular que también se puede producir en infecciones adquiridas durante el tercer trimestre. La tétrada de Sabin (toxoplasmosis congénita en fase de secuelas) incluye: hidrocefalia, calcificaciones intracraneales, coriorretinitis y convulsiones, pero es muy poco frecuente. Sólo el 4% de los recién nacidos sintomáticos presentarán secuelas neurológicas permanentes, muerte o ceguera bilateral(13). Signos más inespecíficos pueden ser: exantema, ictericia, hepatoesplenomegalia, anemia, trombocitopenia, cardiomegalia y microoftalmía. Los signos clínicos al nacimiento no necesariamente comportan un deterioro funcional. Neonatos infectados asintomáticos al nacimiento: el 85% de los neonatos con infección congénita son asintomáticos al nacer, pero una proporción importante de éstos (20-30%) puede presentar afectación ocular a largo plazo, sobretodo coriorretinitis, que en general no condiciona defectos importantes de la visión. Esto no es extensible a otros países como Sudamérica donde debido a la existencia de genotipos más virulentos del parásito, la infección congénita produce secuelas oculares mucho más graves(14). MANIFESTACIONES CLÍNICAS DURANTE LA GESTACIÓN La infección aguda por Toxoplasma en pacientes inmunocompetentes pasa inadvertida en más 158 del 90% de los casos. Puede ser totalmente asintomática o cursar como un síndrome pseudogripal. La manifestación clínica más frecuente es la aparición de adenopatías cervicales. La linfadenopatía puede asociarse con cefalea, malestar, fatiga, mialgias y fiebre(10,13,15). DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN MATERNA Y CRIBADO GESTACIONAL Para diagnosticar la infección por toxoplasma en la gestación en un estadio inicial, antes de que se produzca la transmisión del parásito al feto, es necesario identificar a las embarazadas seronegativas, que son las que tienen riesgo de sufrir una primoinfección. Tanto el cribado como el diagnóstico de la toxoplasmosis materna se llevan a cabo mediante pruebas serológicas que permiten determinar la presencia de anticuerpos específicos frente al Toxoplasma. El cribado universal de las gestantes es cuestionable debido a que no es coste-efectivo; la incidencia de toxoplasmosis congénita es muy baja, las características demográficas de la población son muy diferentes, resulta difícil la interpretación de los tests diagnósticos y la efectividad del tratamiento es muy controvertida(15-18). El último Documento de Consenso de la SEGO de 2002(19) considera que el cribado prenatal de la toxoplasmosis no cumple los criterios necesarios para ser aplicado, pero en la práctica clínica la serología de toxoplasma se solicita de forma trimestral a la mayoría de gestantes seronegativas. Seroconversión durante la gestación: será indicativo de infección aguda y deberá iniciarse tratamiento inmediatamente(13,20). La IgG se positiviza a las 2 semanas de la infección, tiene unos títulos ascendentes durante 6-8 semamas, y persiste toda la vida positiva. Los títulos de IgM aparecen a las 2 semanas y pueden per- A. Goncé, M. López TABLA II. Interpretación de la avidez de la IgG Avidez IgG TABLA III. Pauta de tratamiento recomendado en función del resultado en líquido amniótico Tiempo de infección Baja (< 20%) Probable infección reciente <12 s Intermedia (20-30%) Probable infección >12 s Alta (> 30%) Confirma infección >20 s sistir positivos meses o años, por lo que se trata de una infección en la que resulta difícil establecer el diagnóstico de infección aguda. Detección de una IgM positiva en la primera muestra: no permite precisar el momento de la infección, independientemente de los títulos de IgG. La determinación de una IgM positiva puede ser un falso positivo o tratarse de una infección antigua, por lo que se debe confirmar con una segunda muestra(20-24). Se deberá solicitar también un estudio de avidez de la IgG ya que puede resultar útil para establecer la cronología de la infección, con un margen de error aceptable (Tabla II). La avidez de la IgG es el parámetro que mejor se correlaciona con el inicio de la infección materna(25-29). Requiere una técnica precisa y un laboratorio con experiencia(31,34). Las infecciones antiguas presentan grados de avidez elevados y en cambio, los anticuerpos de baja avidez indican la posibilidad de una infección en los últimos 3 o 4 meses, aunque se ha visto que los anticuerpos de baja avidez pueden persistir durante periodos más prolongados(13). Ante el diagnóstico de una IgM positiva es recomendable esperar el resultado de la avidez de la IgG, e iniciar el tratamiento materno sólo si se sospecha infección durante la gestación. DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN FETAL Cuando se confirma que una gestante ha sufrido una infección por Toxoplasma o cuando exista una sospecha serológica fundada, será importante saber si se ha producido la transmisión de la Transmisión vertical (ADN-toxoplasma en líquido amniótico) Tratamiento Negativo Espiramicina 1 g/8 h toda la gestación Espiramicina 1 g/8 h alternando cada 3 semanas Sulfadiacina 3 g/24 h + pirimetamina 50 mg/24 h (> 14 semanas) + ácido folínico 15 mg/24 h (hemograma semanal) Positivo infección al feto. La primera opción para el diagnóstico de transmisión vertical es la detección mediante PCR en líquido amniótico del ADN del Toxoplasma gondii. Este método ha desplazado al cultivo del parásito y a la IgM en sangre fetal. El líquido amniótico es el mejor medio biológico para el diagnóstico de infección fetal(35-37). La sensibilidad de la PCR en líquido amniótico es del 7080% y la especificidad cercana al 100%(35). Debido a factores poco conocidos, parece que la sensibilidad del procedimiento varía en función de la edad gestacional, con una sensibilidad máxima cuando la infección se produce entre las 17 y las 21 semanas(35). Con las nuevas técnicas de PCR a tiempo real, que permiten además cuantificar la carga parasitaria, la sensibilidad diagnóstica alcanza el 92% y al parecer sin diferencias significativas en función del trimestre gestacional(36). Es muy importante tener en cuenta que para obtener la máxima sensibilidad diagnóstica de la amniocentesis es imprescindible: • No realizar la amniocentesis nunca antes de las 18 semanas. • No realizar la amniocentesis antes de que hayan transcurrido por lo menos 4 semanas desde la infección materna. 159 Toxoplasmosis Figura 2. Ecografía: Ventriculomegalia severa en feto con toxoplasmosis. se el estudio con una resonancia magnética (RM) intracraneal a partir de las 30 semanas (Fig 1). Figura 1. RM: ventriculomegalia leve en feto con toxoplasmosis. Interpretación del resultado (PCR en líquido amniótico) • ADN-toxoplasma indetectable: el riesgo de infección fetal es poco probable, por lo que se puede tranquilizar a la paciente. Sobre todo en infecciones del primer trimestre, debido a la baja transmisión vertical, el valor predictivo negativo de una PCR es próximo al 100%. A pesar de todo, debido a la posibilidad de un resultado falsamente negativo, es recomendable continuar el tratamiento con espiramicina hasta el parto, hacer un seguimiento ecográfico mensual y también un seguimiento pediátrico del recién nacido. • ADN-toxoplasma positivo: indica que se ha producido infección fetal y se añadirá tratamiento con sulfadiazina + pirimetamina. La ecografía es imprescindible en el seguimiento de estos fetos, especialmente la evaluación neurosonográfica. Deberá realizarse un seguimiento ecográfico mensual y a ser posible deberá completar160 Marcadores ecográficos de afectación fetal La ecografía no es un procedimiento eficaz para el diagnóstico, aunque permite detectar algunas manifestaciones graves de afectación fetal, pero éstas suelen aparecer de forma tardía. La toxoplasmosis congénita en la mayoría de los casos suele cursar de forma subclínica, y por tanto las lesiones fetales detectables ecográficamente se presentan únicamente en los casos más graves, que son los menos frecuentes(38-39). Las imágenes más características son la hidrocefalia y las calcificaciones cerebrales. Las calcificaciones aisladas no siempre indican que el feto sea sintomático. La hidrocefalia es la lesión más frecuente en casos de afectación fetal grave (Fig. 2). También pueden aparecer focos de necrosis parenquimatosa calcificados que ecográficamente se manifiestan como focos hiperrefringentes nodulares de distribución periventricular o intraparenquimatosa. La afectación grave periventricular multifocal puede ser causa de porencefalia(39). Las lesiones extracraneales son menos frecuentes e incluyen ascitis, hidrops fetal, hepatoesple- A. Goncé, M. López nomegalia, calcificaciones intrahepáticas y engrosamiento placentario. No hay evidencia de asociación con restricción del crecimiento intrauterino. En casos de infección fetal confirmada en líquido amniótico, el seguimiento ecográfico debe ser realizado por ecografistas experimentados e incluir una neurosonografía mensual. La neurosonografía y la RM son técnicas complementarias(40). TRATAMIENTO Las recomendaciones terapéuticas son las siguientes(41): • Siempre que haya sospecha serológica fundamentada de infección materna durante la gestación: - Espiramicina 1 g/8 h vía oral hasta el final de la gestación. La espiramicina tiene una capacidad baja para atravesar la placenta, pero el tratamiento tendrá como objetivo reducir la posibilidad de que se produzca la infección fetal. Su efectividad es controvertida, pero existe una evidencia débil de que su administración de forma precoz en las 3 primeras semanas después del contagio materno disminuye la transmisión respecto a un inicio más tardío del tratamiento(42). Los efectos secundarios de la espiramicina son poco frecuentes, pero pueden incluir náuseas, vómitos, anorexia y diarrea. • Si el resultado de PCR-toxoplasma en LA es positivo, se sustituye cíclicamente cada 3 semanas, espiramicina por: - Pirimetamina 50 mg/24 h vía oral más sulfadiacina 3 g/24 h vía oral y ácido folínico 15 mg/día (para contrarrestar los efectos inhibidores sobre el ácido fólico). Aunque no se ha demostrado una mayor efectividad de estos dos fármacos respecto a la espiramicina, en general se recomienda este tratamiento en los fetos infectados, por su mayor capacidad de alcanzar el compartimiento fetal. Ningún estudio ha podido demostar una disminución de las lesiones leves ni de la coriorretinitis en edad escolar en los hijos de madres tratadas, aunque se ha demostrado una reducción de las secuelas neurológicas graves y de muerte postnatal(41-47). La pirimetamina es un fármaco potencialmente teratógeno, por lo que no debe utilizarse antes de las 14 semanas de gestación. Deberá realizarse un hemograma semanal por riesgo de aplasia medular. Una vez acabada la sesión de pirimetamina más sulfadiazina, el ácido folínico debe continuarse una semana más. La eficacia del tratamiento en la infección fetal ha sido muy cuestionada y hasta el momento actual ninguna revisión sistemática(42), incluida la Cochrane, han podido demostrar que exista evidencia científica de su utilidad(46). En cualquier caso, la eficacia del tratamiento dependerá de diferentes factores, como son la edad gestacional en la que se produce la infección, el intervalo con el comienzo del proceso materno y de si el feto está ya infectado o no cuando se inicia. Nuevas drogas como la atovacuona y la azitromicina han sido evaluadas en el modelo animal con cierto éxito, pero su utilización no está recomendada de momento en la gestante infectada(48). MEDIDAS DE PREVENCIÓN PRIMARIA Aunque hay pocos datos que demuestren que las medidas de prevención primaria sean eficaces para disminuir la infección materna, la mayoría de documentos de consenso consideran que las gestantes seronegativas deben recibir la información sobre las medidas higiénicas que permiten disminuir el riesgo de exposición y de infección durante la gestación(49-51). En países donde no se realiza 161 Toxoplasmosis el cribado sistemático, estas medidas informativas deberán ser para todas las gestantes. El American College of Obstetricians and Gynecologists estableció un nivel de evidencia C para estas recomendaciones, que incluyen(13): 1. Cocinar la carne adecuadamente sin que quede “roja” por dentro. 2. La carne curada o ahumada puede ser contagiosa. 3. Evitar el contacto con mucosas cuando se manipula carne cruda. 4. Lavado cuidadoso de las manos después del contacto con carne cruda. 5. Limpiar bien los utensilios y superficies de la cocina en contacto con carne cruda. 6. Evitar el contacto con materiales potencialmente contaminados con heces de gato y también al realizar trabajos de jardinería. Si no se pueden evitar, utilizar guantes. 7. Lavar las frutas y vegetales antes de consumirlos. 8. Evitar beber agua potencialmente contaminada con ovoquistes. La congelación a menos de 20˚C bajo cero durante por lo menos 24 horas parece ser efectiva para la destrucción del parásito. PUNTOS CLAVE 1. La toxoplasmosis congénita es una enfermedad con bajo riesgo de defectos fetales/neonatales graves en nuestro medio. 2. El cribado gestacional sistemático es muy cuestionable. No obstante, la decisión de cribar a las gestantes debe ser una decisión de política sanitaria de cada país, puesto que la decisión de cribar o no cribar va a tener repercusiones asistenciales importantes. 3. El diagnóstico de una IgM materna positiva en una primera analítica requiere siempre una confirmación y un test de avidez de la IgG. La correcta 162 4. 5. 6. 7. interpretación serológica y las determinaciones en centros referenciales pueden hacer modificar el pronóstico y el seguimiento de la gestación. No existe evidencia clara de que el tratamiento materno disminuya la transmisión fetal. No obstante, existe una evidencia débil de que un inicio precoz del tratamiento (en las primeras 3 semanas) sí que lo pueda conseguir. El diagnóstico de infección fetal en líquido amniótico tiene una fiabilidad elevada, sobre todo con las técnicas más recientes de amplificación del ADN a tiempo real. Es recomendable ofrecer una amniocentesis a todas las gestantes con infección en cualquier trimestre de la gestación. En caso de infección fetal confirmada, no existe evidencia clara de que el tratamiento intrauterino disminuya las secuelas neonatales excepto las secuelas neurológicas muy graves. La prevención primaria puede tener utilidad y, por tanto, es aconsejable dar a las embarazadas no inmunes recomendaciones sobre las medidas higiénicas preventivas. BIBLIOGRAFÍA 1. Dubey JP, Hill DE, Jones JL, et al. Prevalence of viable Toxoplasma gondii in beef, chicken, and pork from retail meat stores in the United States: risk assessment to consumers. J Parasitol 2005;91:1082-93. 2. Bowie WR, King AS, Werker DH, et al. Outbreak of toxoplasmosis associated with municipal drinking water. Lancet 1997;350:173-7. 3. Miller MA, Gardner IA, Kreuder C, et al. Coastal freshwater runoff is a risk factor for Toxoplasma gondii infection of southern sea otters (Enhydra lutris nereis). Int J Parasitol 2002;32:997-1006. 4. Evengard B, Petersson K, Engman ML, et al. Low incidence of toxoplasma infection during pregnancy and in newborns in Sweden. Epidemiol Infect 2001;127: 121-7. 5. Jenum PA, Stray-Pedersen B, Melby KK, Kapperud G, Whitelaw A, Eskil A, et al. Incidence of Toxoplasma gondii infection in 35,940 pregnant women in Nor- A. Goncé, M. López way and pregnancy outcome for infected women. J Clin Microbiol 1998;36:2900e6. 6. McQuillan GM, Kruszon-Moran D, Kottiri BJ, Curtin LR, Lucas JW, Kington RS. Racial and ethnic differences in the seroprevalence of 6 infectious diseases in the United States: data from NHANES III, 19881994. Am J Public Health 2004; 94:1952-8. 7. Pumarola A, Saleras L, Vidal J. Prevalencia de anticuerpos frente al Toxoplasma gondii, virus de la rubéola, citomegalovirus y virus del herpes simple en las mujeres embarazadas de Cataluña. Enferm Infecc Microbiol Clin 1987;7:93-6. 7. Bartolomé Alvárez J, Martínez Serrano M, Moreno Parrado L, Lorente Ortuño S, Grespo Sánchez MD. Prevalencia e incidencia de la infección por Toxoplasma gondii en mujeres en edad fértil en Albacete (20012007). Rev Esp Salud Pública 2008;82:333-42. 8. Ramos JM, Milla A, Rodríguez JC, Padilla S, Masiá M, Gutiérrez F. Seroprevalence of Toxoplasma gondii among immigrant and native pregnant women in Eastern Spain. Parasitol Res 2011;109:1447-52. 9. Remington JS, McLeod R, Thuilliez P, Desmonts G. Toxoplasmosis. In: Remington JS, Klein JO, Wilson CB, Baker C, eds. Infectious diseases of the fetus and newborn infant. 6th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2006; 947-1091. 10. Mitchell CD, Erlich SS, Mastrucci MT, Hutto SC, Parks WP, Scott GB. Congenital toxoplasmosis occurring in infants perinatally infected with human immunodeficiency virus 1. Pediatr Infect Dis J 1990;9:512-8. 11. Wechsler B, Le Thi Huong D, Vignes B, Piette JC, Chomette G, Godeau P. Toxoplasmose et lupus: revue de la litterature a propos de 4 observations. Ann Med Interne (Paris) 1986;137:324-30. 12. Dunn D, Wallon M, Peyron F, Petersen E, Peckham C, Gilbert R. Mother-to-child transmission of toxoplasmosis: risk estimates for clinical counselling. Lancet 1999;353:1829-33. 13. Montoya JG and Remington JS. Management of Toxoplasma gondii Infection during Pregnancy. CID 2008;47;554-63. 14. Gilbert R, Freeman K, Lago EG, Bahia Oliveira LMG, Kuan Tan H, Wallon M et al. Ocular sequelae of congenital toxoplasmosis in Brazil compared with Europe. www.plosntds.org 2008;(2):e277. 15. Boyer KM, Holfels E, Roizen N, et al. Risk factors for Toxoplasma gondii infection in mothers of infants with congenital toxoplasmosis: implications for prenatal management and screening. Am J Obstet Gynecol 2005; 192:564-71. 16. Muñoz C, Izquierdo C, Parra J, Ginovart G, Margall N. Recomendation for prenatal screening for congenital toxoplasmosis. Eur J Clin Microbiol Dis 2000;10: 324-5. 17. Ortega-Benito JM. Cribado prenatal de la Toxoplasmosis congénita. Med Clin 2001;116:385-9. 18. Khoshnood B, De Vigan C, Goffinet F, Leroy V. Prenatal screening and diagnosis of congenital toxoplasmosis: a review of safety issues and psychological consequences for women who undergo screening. Prenat Diagn 2007;27(5):395-403. 19. Documentos de Consenso de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO). Toxoplasmosis. Documento nº 151. 2002. Disponible en: URL: www.sego.es 20. Montoya JG. Laboratory diagnosis of Toxoplasma gondii infection and toxoplasmosis. J Infect Dis 2002; 185(Suppl 1):S73-82. 21. Liesenfeld O, Press C, Montoya JG, et al. False-positive results in immunoglobulin M (IgM) toxoplasma antibody tests and importance of confirmatory testing: the Platelia Toxo IgM test. J Clin Microbiol 1997; 35:174-8. 22. Public Health Service, Department of Health and Human Services; US Food and Drug Administration. FDA public health advisory: limitations of toxoplasma IgM commercial test kits. Rockville, MD: Department of Health and Human Services; US Food and Drug Administration, 1997:3. 23. Wilson M, Remington JS, Clavet C, et al. Evaluation of six commercial kits for detection of human immunoglobulin M antibodies to Toxoplasma gondii. J Clin Microbiol 1997;35:3112-5. 24. Liesenfeld O, Montoya JG, Tathineni NJ, et al. Confirmatory serologic testing for acute toxoplasmosis and rate of induced abortions among women reported to have positive Toxoplasma immunoglobulin M antibody titers. Am J Obstet Gynecol 2001;184:140-5. 25. Lappalainen M, Hedman K. Serodiagnosis of toxoplasmosis: the impact of measurement of IgG avidity. Ann Ist Super Sanita 2004;40:81-8. 26. Roberts A, Hedman K, Luyasu V, et al. Multicenter evaluation of strategies for serodiagnosis of primary infection with Toxoplasma gondii.Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2001;20:467-74. 27. Foulon W, Naessens A, Mahler T, de Waele M, de Catte L, de Meuter F. Prenatal diagnosis of congenital toxoplasmosis. Obstet Gynecol 1990;76:769-772. 28. Antsaklis A, Daskalakis G, Papantoniou N, Mentis A, Michalas S. Prenatal diagnosis of congenital toxoplasmosis. Prenat Diagn 2002;22:1107-11. 163 Toxoplasmosis 29. Jenum PA, Stray-Pedersen B, Gundersen AG. Improved diagnosis of primary Toxoplasma gondii infection in early pregnancy by determination of antitoxoplasma immunoglobulin G avidity. J Clin Microbiol 1997; 35(8):1972-7. 30. Liesenfeld O, Montoya JG, Kinney S, Press C, Remington JS. Effect of testing for IgG avidity in the diagnosis of Toxoplasma gondii infection in pregnant women: experience in a US reference laboratory. J Infect Dis 2001;183(8):1248-53. 31. Pelloux H, Brun E, Vernet G, et al. Determination of anti-Toxoplasma gondii immunoglobulin G avidity: adaptation to the Vidas system (bioMe rieux). Diagn Microbiol Infect Dis 1998;32:69-73. 32. Lappalainen M, Koskiniemi M, Hiilesmaa V, et al. Out-come of children after maternal primary Toxoplasma infection during pregnancy with emphasis on avidity of specific IgG. Pediatr Infect Dis J 1995;14:35461. 40. Garel C. Antenatal cerebral pathologies of infectious origin: toxoplasmosis. En: MRI of the fetal brain. Normal development and cerebral pathologies. SpringerVerlag. Berlin, Heidelberg, New York 2004. 41. Gilbert R, Gras L, European Multicentre Study on Congenital Toxoplasmosis. Effect of timing and type of treatment on the risk of mother to child transmission of Toxoplasma gondii. BJOG 2003;110:112-20. 42. SYROCOT (Systematic Review on Congenital Toxoplasmosis) study group, Thiébaut R, Leproust S, Chêne G, Gilbert R. Effectiveness of prenatal treatment for congenital toxoplasmosis: a meta-analyseis of individual patients data. Lancet 2007;369(9556):115-22. 43. Forestier F. Les foetopathies infectieuses: prevention, diagnostic prenatal, attitude pratique. Presse Med 1991; 20:1448-54. 44. Hohlfeld P, Daffos F, Thulliez P, et al. Fetal toxoplasmosis: outcome of pregnancy and infant follow-up after in utero treatment. J Pediatr 1989;115:765-9. 33. Montoya JG, Huffman HB, Remington JS. Evaluation of the immunoglobulin. IgG avidity test for diagnosis of toxoplasmic lymphadenopathy. J Clin Microbiol 2004;42:4627-31. 45. Couvreur J, Desmonts G, Thulliez P. Prophylaxis of congenital toxoplasmosis: effects of spiramycin on placental infection. J Antimicrob Chemother 1988;22:193200. 34. Montoya JG, Liesenfeld O, Kinney S, Press C, Remington JS. VIDAS test for avidity of Toxoplasmaspecific immunoglobulin G for confirmatory testing of pregnant women. J Clin Microbiol 2002; 40:25048. 46. Thiébaut R, Gilbert RE, Gras L, Chene G. Timing and type of prenatal treatment for congenital toxoplasmosis (Protocol for a Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. 35. Romand S, Wallon M, Franck J, Thulliez P, Peyron F, Dumon H. Prenatal diagnosis using polymerase chain reaction on amniotic fluid for congenital toxoplasmosis. Obstet Gynecol 2001; 97:296-300. 47. Cortina–Borja M, Tan HK, Wallon M, Paul M, Prusa A, Buffolano W et al. Prenatal treatment for serious neurological sequelae of congenital toxoplasmosis: an observational prospective cohort study. Plos Med 2010; 7(10).Pii:e1000351. 36. Wallon M, Franck J, Thulliez P, Huissoud C, Peyron F, Garcia-Meric P, Kieffer F. Accuracy of Real-Time polymerase chain reaction for Toxoplasma gondii in amniotic fluid. Obstet Gynecol 2010;115:727-33. 48. Alves CF, Vitor RW. Efficacy of atovaquone and sulfadiazine in the treatment of mice infected with Toxoplasma gondii strains isolated in Brazil. Parasite 2005; 12:171-77. 37. Hohlfeld P, Daffos F, Costa J-M, Thulliez P, Forestier F, Vidaud M. Prenatal diagnosis of congenital toxoplasmosis with polymerase-chainreaction test on amniotic fluid. N Engl J Med 1994;331:695-9. 49. Di Mario S, Basevi V, Gagliotti C, Spettoli D, Gori G, D'Amico R, Magrini N. Prenatal education for congenital toxoplasmosis. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jan 21;(1):CD006171. 38. Berrebi A, Bardou M, Bessieres MH, et al. Outcome for children infected with congenital toxoplasmosis in the first trimester and with normal ultrasound findings: a study of 36 cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2007;135:53-7. 50. Gollub EL, Leroy V, Gilbert R, Chêne G, Wallon M; European Toxoprevention Study Group (EUROTOXO). Effectiveness of health education on Toxoplasma-related knowledge, behaviour, and risk of seroconversion in pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2008 Feb;136(2):137-45. 39. Malinger G, Werner H, Rodriguez Leonel JC, Rebolledo M, Duque M, Mizyrycki S, et al. Prenatal brain imaging in congenital toxoplasmosis. Prenat Diagn 2011;31:881-6. 164 51. Petersen E. Prevention and treatment of congenital toxoplasmosis. Expert Rev Anti Infect Ther 2007;5(2): 285-93. Otras infecciones emergentes M. López, A. Goncé Con el concepto de enfermedades infecciosas emergentes se designa a enfermedades conocidas en cuanto a sus agentes causales, pero que recientemente han adquirido carácter epidémico, mayor gravedad o extensión en regiones en las que antes no existían o existían con mucha menor frecuencia. Con la llegada de población inmigrante a nuestro país en los últimos años, han aparecido ciertas enfermedades infecciosas, como sería el caso de la enfermedad de Chagas. La infección luética ha visto aumentada su incidencia en nuestro medio, también en la población gestante. En otros casos, como en la hepatitis B, la infección puede presentarse con formas clínicas distintas a las que predominaban en nuestro medio. En el siguiente capítulo se van a detallar las principales características de cada una de ellas, así como los aspectos relacionados con la gestación y la repercusión para el feto o el recién nacido. ENFERMEDAD DE CHAGAS Epidemiología y mecanismos de transmisión Es una zoonosis provocada por el parásito Trypanosoma cruzi, causante de la tripanosomiasis Americana. Existen entre 8 y 11 millones de personas infectadas a nivel mundial(1, 2), la mayor par- te en América Latina. Es una enfermedad endémica de zonas continentales del norte, centro y sur de América (excepto islas del Caribe). La tasa de prevalencia es muy variable dependiendo del país. A causa de los movimientos migratorios, la enfermedad de Chagas se ha extendido como enfermedad no endémica en América del Norte y Europa. Según estudios realizados en Cataluña, la prevalencia de enfermedad de Chagas en mujeres embarazadas latinoamericanas es del 3,4%, llegando al 27,7% en gestantes procedentes de Bolivia(3,4). Las principales vías de transmisión son: • Vectorial: a través de la picadura de triatomas hematófagos (conocidos como chinche o vinchuca), que trasmiten el parásito cuando defecan sobre la piel o las mucosas al picar. El parásito se introduce en el organismo por cualquier solución de continuidad de la piel o las mucosas cuando el individuo se toca o rasca la picada. • Vía sanguínea: por transfusión de sangre y trasplante de órganos contaminados. • Transmisión vertical: la tasa de transmisión es alrededor del 4-7% en nuestro medio, alcanzando el 12% en algunos países de origen(5). En nuestro medio, dado que no existe el vector (insecto chinche o vinchuca) y se realiza un cri165 Otras infecciones emergentes bado sistemático en todas las donaciones de sangre, órganos y tejidos, la principal vía de transmisión es la vertical. Infección materna La enfermedad presenta dos fases: • Fase aguda: cursa de forma asintomática, pasando inadvertida en la mayoría de casos. • Fase crónica: - Forma indeterminada (60% de los casos): ausencia de sintomatología, pudiéndose reactivar tras décadas de la infección o ante la presencia de enfermedades concomitantes como la infección por VIH u otras causas de inmunosupresión. - Forma sintomática (40% de los casos): puede cursar con alteraciones cardiacas (10-30%), digestivas (5-10%) o del sistema nervioso, con distintos grados de gravedad. Las complicaciones pueden ser graves y producir la muerte, sobre todo si existen alteraciones cardiacas. Diagnóstico de la infección materna El diagnóstico de la enfermedad de Chagas puede realizarse con tests parasitológicos (identificación directa del parásito por microhematocrito o por técnicas de PCR) o serológicos. Se requerirá la confirmación serológica por dos métodos diferentes para hacer un diagnóstico definitivo. Tratamiento Se dispone de 2 fármacos para el tratamiento de la enfermedad de Chagas: benznidazol y nifurtimox, ambos disponibles como medicación extranjera. El fármaco de primera elección es benznidazol en una única tanda de 60 días. La efectividad del tratamiento mantiene una relación inversa al tiempo de evolución de la enfermedad. Son altamente efectivos en el primer año de vida (cu166 ración del 100% de los casos) y en la fase aguda, disminuyendo su efectividad con el tiempo de infección (algunos estudios reportan un 25% de curación parasitológica en adultos tratados en la fase crónica)(6). El uso de benznidazol o de nifurtimox está contraindicado durante el primer trimestre del embarazo. No existen estudios sobre los efectos del tratamiento durante la gestación en humanos. Dada la baja eficacia del tratamiento en adultos en fase crónica, el riesgo-beneficio no justifica el tratamiento durante la gestación. En caso de gestación bajo tratamiento con benznidazol se aconseja suspender el tratamiento aunque no está justificada la interrupción legal del embarazo. Debe realizarse un seguimiento ecográfico estricto. Cribado en la gestación y manejo de la gestante infectada El cribado está indicado en aquellas gestantes de origen latinoamericano (excepto islas del Caribe), aquellas cuyas madres son de origen latinoamericano, incluso si la paciente ha nacido aquí, y también en mujeres con una estancia superior a 1 mes en área endémica(7). Se realiza mediante prueba serológica (IgG anti-Trypanosoma cruzi con técnica ELISA), en la primera analítica que se solicite, que deberá confirmarse con una segunda determinación en caso de resultar positiva. Las gestantes positivas deben ser informadas del diagnóstico, del riesgo de transmisión vertical y de la necesidad de seguimiento neonatal. En cuanto a la infección materna, se recomienda remitir a la gestante al serivicio de Medicina Tropical o Medicina Interna de referencia para la valoración del estado clínico y detección de formas crónicas sintomáticas. La detección de cardiopatía materna durante la gestación es de especial importancia debido a las posibles repercusiones en M. López, A. Goncé el tercer trimestre y el parto. La enfermedad de Chagas no requiere de modificaciones en la conducta obstétrica habitual ni durante la gestación ni en el parto. No existe contraindicación para la lactancia materna. Infección congénita El chagas congénito suele ser asintomático. Sólo una minoría de recién nacidos pueden presentar una infección sintomática con hepatoesplenomegalia, anemia y trombocitopenia, e incluso en casos más severos, con meningoencefalitis o miocarditis. La mortalidad oscila entre un 5% y un 20% y depende a menudo del retraso en el diagnóstico(6). La eficacia del tratamiento con benzidazole es muy alta, con tasas de curación cercanas al 100%. Diagnóstico de la infección congénita(6, 7) Para detectar la transmisión vertical debe realizarse una exploración clínica para descartar formas sintomáticas. La detección de las formas asintomáticas se realiza a todos los recién nacidos de madres con serología de Chagas positiva mediante: • Test parasitológico a las 48 horas de vida: detección de Trypanosoma por microhematocrito o por técnicas de PCR. En caso de positividad del microhematocrito o clínica compatible con infección aguda congénita, los neonatólogos iniciarán el tratamiento con benznidazole. • Test serológico a los 9 meses de vida: la presencia de anticuerpos anti T. cruzi confirma la transmisión vertical y debe iniciarse tratamiento con benznidazol, consiguiendo tasas de curación del 100%. Si es negativo, se descarta la infección congénita y el niño puede ser dado de alta. SÍFILIS Descripción del patógeno y epidemiología La sífilis es una infección sistémica debida a la espiroqueta Treponema pallidum que tiene dos vías de transmisión: sexual y transplacentaria. En los últimos años se ha asistido a un incremento de los casos de sífilis y es fundamental que el cribado gestacional permita su detección para evitar un incremento de sífilis congénita(8, 9). Infección materna La infección por sífilis tiene distintas fases. La sífilis primaria en que aparece el chancro en el lugar de la inoculación tras un periodo de incubación de 2 a 6 semanas. Sin tratamiento médico, las úlceras desparecen en 3-8 semanas, cuando se produce la diseminación de T. pallidum en forma de rash en la sífilis secundaria. La clínica de esta etapa se resuelve sin tratamiento en 2-6 semanas, pasando a una fase de sífilis latente, que constituye un periodo subclínico sólo diagnosticable por serología. Se divide en latente precoz cuando ha pasado menos de 1 año desde la primoinfección, o latente tardía cuando hace más de un año o bien la fecha de la primoinfección es desconocida. Al cabo de años de sífilis latente, puede aparecer la sífilis terciaria y cuaternaria, que incluye gomas sifilíticos, alteraciones cardiacas, auditivas y neurosífilis. Es poco frecuente desde la introducción de la penicilina pero puede darse hasta en 1/3 de los pacientes nunca expuestos al tratamiento. Diagnóstico de infección materna El diagnóstico clínico de sífilis se deberá sospechar ante cualquier úlcera indolora que no cura en 2 semanas, independientemente de su localización, y ante cualquier rash cutáneo generalizado en una gestante, para descartar un secundarismo. La sos167 Otras infecciones emergentes TABLA I. Interpretación de serologías luéticas en la mujer gestante Reagínicas Treponémicas Interpretación Conducta - - No infección Si clínica sugestiva o sospecha de - - Infección muy reciente contagio, repetir en 2-3 sem + + Infección confirmada o tratada recientemente Tratamiento si no tratamiento previo + - Probable falso positivo (títulos < 1/8) Repetir en 3 sem para confirmar - + Infección antigua (tratada o tratamiento incompleto) Infección reciente si IgM positiva Tratamiento si no tratamiento previo Confirmación del resultado si no antecedentes de tratamiento pecha diagnóstica deberá ser siempre confirmada mediante estudio serológico, que incluye dos tipos de tests(10): Tests no treponémicos o reagínicos: VDRL y RPR Detectan anticuerpos no específicos y reflejan el grado de actividad de la enfermedad en títulos. Son útiles para evaluar la respuesta al tratamiento y evolución de la enfermedad. Se pueden negativizar con el tiempo incluso sin tratamiento, sobretodo en fases avanzadas. En cambio, hasta en el 50% de pacientes correctamente tratados pueden persistir títulos positivos sin que ello signifique un fracaso terapéutico. Se han descrito falsos positivos a títulos bajos (en general ≤ 1:8 excepto en adictos a heroína) por la propia gestación, en usuarios de drogas por vía parenteral, enfermedades autoinmunes, neoplasias, infecciones bacterianas, víricas (VIH, VEB, virus hepatotropos) o por micobacterias, paludismo, vacunaciones. Asimismo, en el periodo inicial de la enfermedad se han descrito hasta un 25% de falsos negativos, por lo que se recomienda repetir la serología a las 2-3 semanas. Otras causas de falsos negativos pueden ser la infección VIH, o por fenómeno prozona por exceso de anticuerpos (2% en sífilis secundaria). 168 Tests treponémicos: ELISA, TPHA, FTA-Abs Consiste en la determinación de anticuerpos específicos antitreponema. Presentan una alta sensibilidad y especificidad. Los tests TPHA y Elisa IgG son equivalentes. Actualmente se está generalizando el uso de las técnicas de ELISA por su automatización. Se positivizan en la primoinfección antes que las pruebas no treponémicas, sobre todo las IgM (75% VDRL vs 90% treponémicas). Las IgM persisten 2-3 meses y las IgG pueden persistir positivas toda la vida en el 85% de pacientes correctamente tratados. Cribado durante la gestación El cribado de sífilis debe realizarse en todas las gestantes en el primer trimestre. Pueden realizarse tests no treponémicos, pero con la aparición de los tests de ELISA, se recomienda el cribado con ELISA IgG por su mayor sensibilidad y especificidad(11). En caso de resultar positivo, el diagnóstico debe completarse con la realización de un test no treponémico (valoración de actividad). En caso de VDRL negativo y sin historia previa de tratamiento, se recomienda realizar una segunda prueba treponémica confirmatoria(10-12). La serología luética debe repetirse en el tercer trimestre en gestantes con conductas sexuales de riesgo. La sífilis es una M. López, A. Goncé TABLA II. Tratamiento de sífilis en la gestación • Sífilis primaria, secundaria o latente precoz (< 1 año) Penicilina G benzatina 2,4 M U im (1 dosis) - En pacientes con infección VIH coexistente, administrar tres dosis (misma pauta que en sífilis tardía) • Sífilis latente tardía (> 1 año) o imposibilidad de datar la infección Penicilina G benzatina 2,4 M U im/semana, durante tres semanas enfermedad de declaración obligatoria y debe recomendarse el estudio de la/s parejas sexuales. Transmisión intrauterina La transmisión intrauterina de T. pallidum puede ocurrir a partir de las 14 semanas con un incremento a medida que avanza la gestación. El riesgo de transmisión los primeros 4 años es elevado por espiroquetemias frecuentes. En ausencia de tratamiento, el riesgo de transmisión intrauterina es del 50% para sífilis primaria y secundaria, del 40% en sífilis latente precoz y del 10% en sífilis latente tardía, terciaria y neurosífilis. Sífilis congénita La asociación a resultados perinatales adversos de la sífilis no tratada es elevado, incluyendo: 40% de aborto espontáneo o muerte perinatal (más frecuente en sífilis primaria y secundaria), 40% de sífilis congénita neonatal, parto prematuro, retraso de crecimiento o anomalías congénitas sobre todo a nivel musculoesquelético(13, 14). Los marcadores ecográficos de sífilis congénita incluyen CIR, hepatoesplenomegalia, anemia fetal, hidrops, polihidramnios y placentomegalia(15). A nivel neonatal, la mayoría de signos guía de sífilis congénita aparecen tras la 1ª semana de vida neonatal, teniendo en cuenta que 2/3 de los recién nacidos infectados son asintomáticos al nacimiento. Si después del nacimiento no se diagnostica la infección (rinitis, hepatoesplenomegalia, ictericia, rash, linfadenopatía, lesiones óseas, etc.) y no se realiza el tratamiento adecuado, el 40% de los neonatos desarrollarán sífilis congénita tardía que representa la expresión evolutiva de la noxa intraútero y es irreversible a pesar del tratamiento(16). Tratamiento materno(10) Se deben tratar todos los casos de sífilis (independientemente de los títulos serológicos) cuando no exista la seguridad de que la paciente haya realizado anteriormente un tratamiento correcto. En caso de alergia a penicilina, se recomienda desensibilización oral o endovenosa en ambiente hospitalario. Las pautas antibióticas alternativas no contraindicadas durante la gestación no son suficientemente eficaces para tratar la infección materna y prevenir la sífilis congénita (eritromicina, azitromicina) o bien no han estado suficientemente probadas (ceftriaxona)(15, 17). Durante las primeras 24 horas posteriores al tratamiento puede aparecer, principalmente en los casos de sífilis primaria o secundaria a partir del 2º trimestre, una reacción de Jarisch-Herxheimer, cuadro clínico de fiebre, cefalea y mialgias debido a la destrucción treponémica. Pueden presentar amenaza de parto prematuro, pérdida de bienestar fetal y se han descrito casos de muerte fetal intraútero, pero en todo caso, el beneficio del tratamiento supera los riesgos. El tratamiento es sintomático con hidratación ev, antitérmico, tocolítico, así como monitorización del bienestar fetal. El tratamiento durante la gestación con penicilina consigue el tratamiento de la infección fetal en 169 Otras infecciones emergentes la mayoría de los casos. Existen situaciones de mayor riesgo de afectación fetal a pesar del tratamiento, como el inicio de tratamiento después de las 20 semanas, o tras la aparición de anomalías ecográficas, el parto antes de 30 días del tratamiento o la evolución desfavorable del título de anticuerpos(18). El control de la respuesta al tratamiento se realiza con la determinación seriada de tests reagínicos a los 3, 6 meses y en el momento del parto. El tratamiento se considera efectivo si a los 6 meses hay una disminución en 4 veces de los títulos de VDRL (equivalente a disminución en 2 diluciones, por ejemplo, de 1:16 a 1:4 o de 1:32 a 1:8)(10, 15). Durante la gestación puede no dar tiempo a valorar la evolución serológica antes del parto. Por ese motivo, se considera indicado repetir la misma pauta de tratamiento si los títulos VDRL, a los 3 meses de finalización del tratamiento, no han disminuido. VIRUS DE LA HEPATITIS B (VHB) Epidemiología y descripción del patógeno A nivel mundial se estima que existen unos 350 millones de portadores crónicos del virus de la hepatitis B (VHB). La infección crónica por VHB es responsable de entre 500.000 y 700.000 muertes anuales debidas a cirrosis hepática y carcinoma hepatocelular. España se considera una zona de prevalencia intermedia, con aproximadamente un 2% de población infectada, aunque ha disminuido con la introducción de la vacunación sistemática. Aún así, la aparición de población inmigrante procedente de áreas de alta prevalencia ha hecho aumentar la presencia de la infección crónica por hepatitis B en nuestro medio (en gestantes de origen asiático, 3,4% con HBsAg +)(19). El VHB puede transmitirse por vía sanguínea, sexual o por transmisión vertical (TV). La trans170 TABLA III. Interpretación serológica del VHB Infección aguda Infección crónica Infección curada Vacuna HBsAg AntiHBs +/+ - + + AntiHBc IgG IgM + + - +/- misión ocurre por contacto con sangre, semen o secreciones vaginales infectadas. El riesgo de cronificación de la infección por VHB depende de la edad de infección. Mientras que en adultos es inferior al 5%, aproximadamente el 90% de casos de infección perinatal desarrollarán una infección crónica por VHB. La infección crónica por VHB pasa por tres fases(20, 21): 1. Fase inmunotolerante: puede durar décadas. HBeAg +, DNA elevado, transaminasas normales. 2. Fase inmunoactiva: HBeAg +, DNA elevado, transaminasas elevadas. 3. Fase de portador inactivo: HBeAg negativo, DNA disminuido, transaminasas normales. Las gestantes de origen asiático que han llegado a nuestro entorno en los últimos años tienen una alta prevalencia de infección por VHB, la mayor parte de las cuales se infectaron por transmisión vertical(22). Han aparecido en nuestro medio gestantes que se encuentran en fase inmunotolerante, con cargas virales muy elevadas, que requieren de un manejo específico por su distinta implicación en cuanto a salud materna y a riesgo de transmisión al recién nacido. Diagnóstico de infección materna El diagnóstico de infección materna es serológico (Tabla III). La infección crónica por VHB se M. López, A. Goncé define como la persistencia de HBsAg positivo en sangre durante más de 6 meses. La valoración de la actividad y de la fase evolutiva de la infección se realiza con los siguientes parámetros: • HBeAg y DNA VHB: valoran la replicación viral. La cuantificación de DNA es el método más sensible para valorar la actividad de la infección. • Estudio de perfil hepático con transaminasas y tiempo de protrombina: valoración de citólisis y función hepática. Cribado durante la gestación Debe realizarse cribado universal de todas las gestantes del VHB antes del parto para poder aplicar las medidas establecidas de prevención de la transmisión vertical correctamente. Se recomienda la realización de serología de VHB en la primera analítica que se solicite, idealmente en el primer trimestre de la gestación. Ante el diagnóstico de infección por VHB, debe valorarse la actividad y la fase evolutiva de la infección. En casos con infección activa o sospecha de afectación significativa de la función hepática, debe remitirse para control y seguimiento al hepatólogo de referencia. En ocasiones, puede estar indicado el tratamiento antiviral para mejorar la salud materna, como en la infección crónica por VHB en fase inmunoactiva (es decir, personas con DNA VHB elevado y alteración de transminasas, sea el HBeAg positivo o no), con complicaciones clínicas por fibrosis o cirrosis hepática, o en aquellas pacientes con riesgo de reactivación del VHB por tratamiento inmunosupresor(22). Si la mujer se encuentra en tratamiento antiviral durante la gestación, se recomienda continuar el tratamiento, pudiendo ser modificado a pautas seguras en el embarazo. El fármaco antiviral con mayor experiencia en la gestación es la lamivudina o 3TC. Tenofovir y telbivu- TABLA IV. Transmisión vertical VHB HBeAg/DNA Negativo Positivo TV natural TV con profilaxis neonatal Riesgo de cronificación si TV 10-15% 70-90% ≈ 0% 5-15% 85-95% dina son otros antivirales considerados seguros en el embarazo aunque con menor experiencia en su uso durante la gestación. No se han descrito resistencias a tenofovir(23, 24). En las gestantes infectadas por VHB debe realizarse también una serología de VHC y cultivos genitales para descartar enfermedades de transmisión sexual concomitantes que puedan incrementar el riesgo de TV. Transmisión vertical La transmisión vertical del VHB ocurre principalmente en el periparto. Puede existir también transmisión intrauterina sobretodo en casos con elevada carga viral o HBeAg positivo. El riesgo de transmisión vertical del VHB depende del estado de replicación viral(25, 26). En todos los recién nacidos de madres VHB positivas debe comprobarse la ausencia de TV y la eficacia de la vacuna con la determinación de HBsAg y HBsAc a los 9 meses de vida(27). Prevención de la transmisión vertical Profilaxis pasiva-activa La medida más establecida para la prevención de la transmisión vertical de la VHB es la inmunización pasiva-activa neonatal que consiste en la administración de inmunoglobulina específica contra VHB (HBIG) 100 UI (0,5 ml) junto con la 1ª dosis de vacuna VHB antes de las 12 horas de vida. Posteriormente, deben completarse las 3 do171 Otras infecciones emergentes sis de la vacuna, adaptado al calendario de vacunas sistemáticas (pauta 0-1/2-6 meses)(27-29). La eficacia de estas medidas es de un 85-95%. Los fallos de profilaxis pueden ser debidos a transmisión intraútero (mayor riesgo si HBeAg+ o DNA VHB elevado), no cumplimiento de las pautas de HBIG + vacuna o no generación de títulos de protectores de la vacuna(30). Tratamiento antiviral materno La existencia de fallos de profilaxis de entre un 5 y un 15%, principalmente en aquellas mujeres con HBeAg positivo o carga viral elevada, ha planteado la necesidad de adoptar medidas de prevención adicionales en este subgrupo de pacientes. Se ha evaluado en los últimos años la eficacia del tratamiento antiviral materno con el único objetivo de disminuir la transmisión vertical(31-34). Con la evidencia disponible en la actualidad, puede plantearse la indicación de tratamiento antiviral a la madre como medida para disminuir la transmisión intrauterina y periparto al recién nacido. Distintos autores proponen el tratamiento materno en aquellos casos de carga viral de VHB muy elevada, por ejemplo > 107 copias/ml, así como en aquellas gestantes con DNA positivo y un hijo previo infectado por VHB(23, 35-37). La decisión de iniciar tratamiento debe ser consensuada con la paciente tras ser informada de la evidencia científica disponible y de los riesgos/beneficios. El tratamiento antiviral se inicia en el tercer trimestre, a partir de la semana 28, tras valoración e indicación por el hepatólogo de referencia, y se recomienda mantenerlo al menos unos meses después del parto, por existir un mayor riesgo de reactivación de la hepatitis B si se suspende en el posparto inmediato. En todos los casos deberán aplicarse las medidas establecidas de prevención neonatal completas (HBIG neonatal + vacunación completa). 172 Aspectos específicos de la gestación Procedimientos invasivos durante la gestación Globalmente, con la escasa información de que se dispone al respecto, el riesgo de transmisión vertical del VHB a través de una amniocentesis es bajo, pero parece estar aumentado en caso de HBeAg o DNA positivo(38). Por tanto, debe conocerse el estado serológico antes de cualquier procedimiento invasivo, así como el grado de actividad de la infección (HBeAg, DNA VHB cuantitativo). En caso de estar indicado, el procedimiento invasivo de elección para el diagnóstico prenatal es la amniocentesis NO transplacentaria. No existe información sobre la TV del VHB por una biopsia de corion, que tendría un mayor riesgo teórico de transmisión. Existen medidas de profilaxis postexposición de VHB que pueden aplicarse como profilaxis postprocedimiento para disminuir el riesgo potencial de TV en los procedimientos de mayor riesgo. Puede administrarse inmunoglobulina específica VHB (HBIG 600 UI dosis única antes de 24 horas) en aquellos casos con HBeAg positivo o DNA VHB detectable, en amniocentesis de tercer trimestre o amniocentesis transplacentarias, así como cuando, informada la paciente del riesgo-beneficio, se realicen procedimientos invasivos de mayor riesgo teórico de transmisión: biopsia corial, cordocentesis, amniodrenaje, cirugía fetal. Conducta intraparto Con la evidencia científica existente en la actualidad, la cesárea no protege de la TV del VHB. La infección por VHB no modifica, por tanto, la vía del parto(39). Deben evitarse procedimientos invasivos intraparto (monitorización de FCF invasiva, microtoma de calota fetal). M. López, A. Goncé Lactancia A pesar de la presencia de VHB en leche materna, no se ha demostrado que el riesgo de transmisión vertical sea mayor en casos de lactancia materna respecto a lactancia artificial, siempre que se apliquen correctamente las pautas de inmunización pasiva-activa. Por tanto, la infección por VHB no contraindica la lactancia materna(40). PUNTOS CLAVE 1. El cribado de la enfermedad de Chagas en la población de riesgo permite un diagnóstico precoz y un tratamiento eficaz del recién nacido. 2. El cribado a todas las gestantes de sífilis está justificado a nivel mundial. Se deben tratar todos los casos de sífilis durante la gestación (independientemente de los títulos serológicos) cuando no exista la seguridad de que la paciente haya realizado anteriormente un tratamiento correcto. 3. La transmisión vertical del virus de la hepatitis B existe y depende principalmente del grado de replicación viral, por lo que debe valorarse en toda gestante con infección crónica por VHB, el HBeAg y el DNA de VHB. Las pacientes con alta replicación viral pueden requerir un manejo específico e incluso tratamiento antiviral para evitar la transmisión al recién nacido. BIBLIOGRAFÍA 1. WHO. Chagas disease (American trypanosomiasis) Fact sheet N°340; June 2010. 2. Rassi A Jr, Rassi A and Marin-Neto JA. Chagas disease. Lancet 2010;375:1388-402. 3. Munoz J, Gomez i Prat J, Gallego M, Gimeno F, Trevino B, Lopez-Chejade P et al. Clinical profile of Trypanosoma cruzi infection in a non-endemic setting: immigration and Chagas disease in Barcelona (Spain). Acta Trop 2009;111:51-5. 4. Gascon J, Bern C and Pinazo MJ. Chagas disease in Spain, the United States and other non-endemic countries. Acta Trop 2010;115:22-7. 5. Munoz J, Coll O, Juncosa T, Verges M, del Pino M, Fumado V et al. Prevalence and vertical transmission of Trypanosoma cruzi infection among pregnant Latin American women attending 2 maternity clinics in Barcelona, Spain. Clin Infect Dis 2009;48:1736-40. 6. Bern C, Martin DL and Gilman RH. Acute and congenital Chagas disease. Adv Parasitol 2011;75:19-47. 7. Basile L, Oliveira I, Ciruela P and Plasencia A. The current screening programme for congenital transmission of Chagas disease in Catalonia, Spain. Euro Surveill 2011;16. 8. CDC. MMWR Vol 59. No 14. Congenital Syphilis United States, 2003-2008; 2010, April 16. 9. Wolff T, Shelton E, Sessions C and Miller T. Screening for syphilis infection in pregnant women: evidence for the U.S. Preventive Services Task Force reaffirmation recommendation statement. Ann Intern Med 2009; 150:710-6. 10. CDC. MMWR. No RR-12. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2010, December 17. 2010;59. 11. Sena AC, White BL and Sparling PF. Novel Treponema pallidum serologic tests: a paradigm shift in syphilis screening for the 21st century. Clin Infect Dis 2010;51:700-8. 12. Owusu-Edusei K, Jr., Peterman TA and Ballard RC. Serologic testing for syphilis in the United States: a cost-effectiveness analysis of two screening algorithms. Sex Transm Dis 2011;38:1-7. 13. Hawkes S. Eliminating congenital syphilis-if not now then when? Sex Transm Dis 2009;36:721-3. 14. Genc M and Ledger WJ. Syphilis in pregnancy. Sex Transm Infect 2000;76:73-9. 15. Wendel GD Jr, Sheffield JS, Hollier LM, Hill JB, Ramsey PS and Sanchez PJ. Treatment of syphilis in pregnancy and prevention of congenital syphilis. Clin Infect Dis 2002;35:S200-9. 16. Chakraborty R and Luck S. Managing congenital syphilis again? The more things change. Curr Opin Infect Dis 2007;20:247-52. 17. Mabey D. Azithromycin resistance in Treponema pallidum. Sex Transm Dis 2009;36:777-8. 18. Sheffield JS, Sanchez PJ, Morris G, Maberry M, Zeray F, McIntire DD et al. Congenital syphilis after ma173 Otras infecciones emergentes ternal treatment for syphilis during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2002;186:569-73. patitis B immunoglobulin on infants born to HBsAgpositive mothers. PLoS One 2011;6:e26748. 19. Salleras L, Dominguez A, Bruguera M, Plans P, Espunes J, Costa J et al. Seroepidemiology of hepatitis B virus infection in pregnant women in Catalonia (Spain). J Clin Virol 2009;44:329-32. 31. Shi Z, Yang Y, Ma L, Li X and Schreiber A. Lamivudine in late pregnancy to interrupt in utero transmission of hepatitis B virus: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol 2010;116:147-59. 20. Sorrell MF, Belongia EA, Costa J, Gareen IF, Grem JL, Inadomi JM et al. National Institutes of Health consensus development conference statement: management of hepatitis B. Hepatology 2009;49:S4-S12. 32. Han GR, Cao MK, Zhao W, Jiang HX, Wang CM, Bai SF et al. A prospective and open-label study for the efficacy and safety of telbivudine in pregnancy for the prevention of perinatal transmission of hepatitis B virus infection. J Hepatol 2011;55:1215-21. 21. McMahon BJ. The natural history of chronic hepatitis B virus infection. Hepatology 2009;49:S45-55. 22. Degertekin B and Lok AS. Indications for therapy in hepatitis B. Hepatology 2009;49:S129-37. 23. Rapti IN and Hadziyannis SJ. Treatment of special populations with chronic hepatitis B infection. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2011;5:323-39. 24. Giles M, Visvanathan K and Sasadeusz J. Antiviral therapy for hepatitis B infection during pregnancy and breastfeeding. Antivir Ther 2011;16:621-8. 33. Han L, Zhang HW, Xie JX, Zhang Q, Wang HY and Cao GW. A meta-analysis of lamivudine for interruption of mother-to-child transmission of hepatitis B virus. World J Gastroenterol 2011;17:4321-33. 34. Xu WM, Cui YT, Wang L, Yang H, Liang ZQ, Li XM et al. Lamivudine in late pregnancy to prevent perinatal transmission of hepatitis B virus infection: a multicentre, randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Viral Hepat 2009;16:94-103. 25. Hay JE. Liver disease in pregnancy. Hepatology 2008; 47:1067-76. 35. Pol S, Corouge M and Fontaine H. Hepatitis B virus infection and pregnancy. Clin Res Hepatol Gastroenterol 2011;35:618-22. 26. Jonas MM. Hepatitis B and pregnancy: an underestimated issue. Liver Int 2009;29 Suppl 1:133-9. 36. Bzowej NH. Hepatitis B Therapy in Pregnancy. Curr Hepat Rep;9:197-204. 27. Bacq Y. (Hepatitis B and pregnancy). Gastroenterol Clin Biol 2008;32:S12-9. 37. Tran TT. Management of hepatitis B in pregnancy: weighing the options. Cleve Clin J Med 2009;76 Suppl 3:S25-9. 28. Lee C, Gong Y, Brok J, Boxall EH and Gluud C. Effect of hepatitis B immunisation in newborn infants of mothers positive for hepatitis B surface antigen: systematic review and meta-analysis. BMJ 2006;332:328-36. 29. Lee C, Gong Y, Brok J, Boxall EH and Gluud C. Hepatitis B immunisation for newborn infants of hepatitis B surface antigen-positive mothers. Cochrane Database Syst Rev 2006:CD004790. 30. Zou H, Chen Y, Duan Z and Zhang H. Protective effect of hepatitis B vaccine combined with two-dose he- 174 38. Lopez M and Coll O. Chronic viral infections and invasive procedures: risk of vertical transmission and current recommendations. Fetal Diagn Ther 2010;28:18. 39. Sinha S and Kumar M. Pregnancy and chronic hepatitis B virus infection. Hepatol Res;40:31-48. 40. Petrova M and Kamburov V. Breastfeeding and chronic HBV infection: clinical and social implications. World J Gastroenterol 2010;16:5042-6. Hidrops fetal V. Borobio, A. Goncé DEFINICIÓN El hidrops se define como la presencia anormal de líquido seroso en al menos dos compartimientos fetales. La principal clasificación del hidrops se basa en dos grupos de etiologías: inmune y no inmune. El hidrops no inmune (HNI) se define por la ausencia materna de anticuerpos circulantes contra las células rojas sanguíneas. Antes de los años setenta, en que se introdujo de manera extendida la inmunoglobulina de Rhesus (Rh), la mayor parte de los casos de hidrops eran inmunes, pero hoy en día la mayoría son no inmunes (90%); en este capítulo nos ocuparemos fundamentalemente de estos últimos. La frecuencia de aparición del hidrops no inmune varía según series de entre 1/1.500 y 1/4.000(1,2) partos, y el pronóstico sigue siendo malo, con una mortalidad descrita de entre el 76 y 90%, a pesar de que cada vez disponemos de más medios para un diagnóstico cuidadoso y podemos seleccionar los casos susceptibles de tratamiento intraútero. En caso contrario, es importante intentar afinar el diagnóstico para ofrecer un consejo prenatal de cara a futuras gestaciones. Es fundamental que el estudio del hidrops se realice en un centro terciario y que sea llevado por un equipo multidisciplinario. CARACTERÍSTICAS ECOGRÁFICAS DEL HIDROPS El diagnóstico ecográfico inicial de hidrops es sencillo. El feto puede presentar ascitis, derrame pleural o pericárdico y edema subcutáneo. Asimismo podemos encontrar frecuentemente asociado polihidramnios y edema de placenta. En la ascitis (Fig. 1) veremos líquido rodeando las vísceras, las asas intestinales, que pueden estar flotando libremente, y si el acúmulo de líquido se encuentra en la parte anterior de la cavidad abdominal, visualizaremos el trayecto de la vena umbilical cruzando el espacio de líquido (Fig. 2). Asimismo es frecuente que el líquido ascítico descienda hasta el escroto originando hidrocele (Fig. 3). El derrame pleural (Fig. 1) puede ser uni o bilateral. Los derrames unilaterales severos suelen ser debidos a una causa local o una etiología como el quilotórax. Los derrames pequeños pueden aparecer como una banda sonoluscente que bordea la silueta pulmonar y las estructuras mediastínicas. y los grandes se visualizan como una gran cantidad de líquido que bordea a los pulmones (Fig. 4). La compresión progresiva puede producir edema en la parte superior del cuerpo por obstrucción de los vasos mediastínicos y polihidramnios por obstrucción funcional del esófago. 175 Hidrops fetal Figura 1. Corte sagital de un feto hidrópico de 20 semanas. Ascitis y derrame pleural. Figura 2. Arterias umbilicales que rodean la vejiga urinaria y atraviesan el líquido ubicado en la parte inferior del abdomen. Figura 3. Hidrocele bilateral. 20 s. Figura 4. Derrame pleural bilateral. Pulmones flotando en el líquido pleural: imagen en “alas de murciélago”. El derrame pericárdico (Fig. 5) aparece como una banda sonoluscente de entre 1-3 mm de espesor alrededor de los dos ventrículos cardiacos. Los casos severos suelen deberse a causas cardiacas específicas. El edema subcutáneo (Fig. 6) aparece como un engrosamineto por debajo de la piel de entre 2 y 6 mm. Puede ser generalizado o estar localizado en la parte superior o inferior del cuerpo. El edema de placenta (Fig. 7) es un signo variable y frecuentemente tardío. La placenta puede presentar un aspecto engrosado (>4-5 cm en tercer trimestre), ecogénico, esponjoso o puede tener la apariencia de vidrio deslustrado. 176 FISIOPATOLOGÍA El hidrops se produce por un disbalance a favor de la cantidad de líquido intersticial frente al líquido del espacio intravascular debido a un aumento de la permeabilidad capilar, un aumento de la presión hidrostática intravascular, una disminución de la presión oncótica plasmática o una dificultad al flujo de retorno venoso(1,3). Todas estas condiciones hacen V. Borobio, A. Goncé Figura 5. Derrame pericárdico. que haya un acúmulo anómalo de líquido en los tejidos blandos y en las cavidades serosas. Así, podemos considerar varias situaciones que pueden desencadenar el hidrops: 1) la obstrucción linfática, malformaciones, tumores y anomalías genéticas pueden afectar al retorno del fluído desde el espacio intersticial al sistema linfático; 2) la obstrucción venosa, cardiopatías o lesiones en tórax, pelvis y cordón umbilical que dificultan la circulación de retorno; 3) el fallo cardiaco, bien primario por cardiopatía o secundario a anemia, hiperdinamia o hipervolemia, y 4) la extravasación por hipoproteinemia o por aumento de la permeabilidad capilar: metabolopatías, infecciones o idiopático. ETIOLOGÍA El hidrops se puede considerar como el estadio final de los mecanismos de compensación fetales que se producen en múltiples causas descritas y que describimos en la tabla I. La principal clasificación del hidrops es inmune (10%) y no inmune (90%). Dentro del HNI las causas más frecuentes son las cardiopatías (25%), malformaciones (sobre todo torácicas) o síndromes genéticos (20%), anomalías cromosómicas Figura 6. Edema subcutáneo. Figura 7. Edema placentario. (15%), infecciones (13%), alteraciones hematológicas (5%), metabolopatías o errores congénitos del metabolismo (2%) e idiopáticas (20%)(1,2). El mecanismo más común de producción de HNI en las cardiopatías o arritmias es el fallo cardiaco congestivo. El pronóstico de un hidrops en el contexto de una cardiopatía es muy malo, con una mortalidad casi del 100%(4). En muchos casos de malformaciones estructurales, la circulación de retorno se ve comprometida (p. ej., masas torácicas o abdominales)(5,6) y es la causa del HNI, pero en algunas alteraciones gastrointestinales, genitourinarias o neurológicas, 177 Hidrops fetal TABLA I. Etiología de hidrops fetal Inmune: Anemia • Aloinmunización Rhesus • Aloinmunización frente a otros antígenos No inmune: Origen fetal • Enfermedad cardiovascular (25-30%): – Malformación: - Hipoplasia de corazón izquierdo - Canal atrioventricular - Hipoplasia de corazón derecho - Ventrículo único - Transposición de grandes arterias - Tetralogía de Fallot - Anomalía de Ebstein - Tronco arterioso - Cierre del ductus arterioso - Cierre del foramen oval - Insuficiencia valvular severa - Fibroelastosis endocárdica – Arritmias: Taquiarritmias: - Taquicardia supraventricular - Taquicardia paroxística atrial - Flutter auricular Bradiarritmias: - Bloqueo cardiaco completo – Otras: - Tumores. Rabdomioma - Cardiomiopatía – Insuficiencia de alto gasto: - Coriangioma placentario - Otros angiomas fetales grandes - Teratoma sacrocoxígeo - Aneurisma de la vena de Galeno - STFF (receptor más frecuente) - Gemelo acardio (donante) • Malformaciones o síndromes (20%) – Malformaciones cara/cuello: - Higroma quístico – Pulmonares: - Malf. adenomatoidea quística - Hernia diaframática congénita - Masas intratorácicas - Secuestro pulmonar - Quilotórax - Linfangiectasia pulmonar – Gastrointestinales: - Atresia duodenal - Malformaciones intestinales - Tumores - Hepatitis – Urinarias: - Obstrucción del tracto inferior - Obstrucción del tracto superior - Prune-Belly 178 • • • • - Riñones poliquísticos - Malformación cloacal - Síndrome nefrótico congénito – Alteraciones de la motilidad fetal: - Artrogriposis - Distrofia mioclónica - Síndrome del pterigium múltiple – Displasias esqueléticas: - Acondrogénesis - Acondroplasia - Osteogénesis imperfecta - Displasia tanatofórica - Displasia torácica asfixiante - Síndrome de costilla corta-polidactilia – Miscelánea: - Síndrome de Noonan - Anomalías linfáticas - Tumores: neuroblastoma, pulmonares, hemangioma hepático - Leucemia congénita Alteraciones cromosómicas (15%): - Síndrome de Turner (45X) - Trisomía 21 - Trisomía 18 - Trisomía 13 - Trisomía 16 - Trisomía 28 - Triploidías - Translocaciones - Deleciones Infecciones (5%): - Citomegalovirus (CMV) - Parvovirus B19 - Toxoplasma - Rubéola - Herpes simple 1,2 - Sífilis - Enterovirus (Coxsackie B) Hematológicas (< 5%): - Alfa-talasemia (homocigotos) - Transfusión fetomaterna - Déficit de G6PD - Infección por parvovirus B19 - Hemorragia fetal Metabolopatías (1-2%): - Enfermedad de Gaucher - Gangliosidosis GM1 - Sialidosis - Mucopolisacaridosis VII - Mucopolisacaridosis Iva Causas maternas • Diabetes mellitus severa • Anemia severa • Hipoproteinemia severa V. Borobio, A. Goncé los mecanismos íntimos de producción del hidrops permanecen todavía desconocidos. El síndrome de Turner es la causa más frecuente de HNI en las cromosomopatías con el típico hallazgo de higroma quístico acompañante. En las infecciones, la etiopatogenia puede ser debida a anemia por supresión de la hematopoyesis, miocarditis o hepatitis fetales. La infección por parvovirus B19 es una causa frecuente de hidrops que siempre hay que tener en cuenta(7). Se produce una aplasia medular que origina una profunda anemia e hidrops consecuente, que puede resolverse espontáneamente hasta en el 30% de los casos sin secuelas o producirse una descompensación que conduzca a la muerte fetal. La anemia fetal severa que conduce a un alto gasto cardiaco es la causa más frecuente de HNI en los trastornos hematológicos, y puede ser debida a la producción de hemoglobina anómala (alfa-talasemia), hemorragia fetal (p. ej., sangrado intracraneal), hemólisis (déficit de G6PD), fallo en la hematopoyesis (infección por parvovirus B19) o hemorragia fetomaterna. En las metabolopatías, la etiopatogenia no está clara, pero el edema y la obstrucción del retorno venoso se han apuntado como posible causa(8). Hay ciertas patologías de origen no cardiaco que producen un fallo por alto gasto como el teratoma sacrococxígeo, el neuroblastoma, el aneurisma de la vena de Galeno, el gemelo acardio, el coriangioma placentario y los tumores de cordón umbilical. Las causas maternas de HNI son extremadamente infrecuentes: diabetes mellitus, anemia severa e hipoproteinemia. DIAGNÓSTICO El diagnóstico ecográfico del hidrops es sencillo, pero llegar al diagnóstico etiológico del proce- so puede ser difícil; recientemente se ha publicado que la identificación de la causa puede hacerse hasta en un 56% de los casos prenatalmente(6), por lo que sigue siendo un reto llegar a un diagnóstico etiológico (pre y/o posnatalmente). Ante una situación de hidrops fetal, se deberá remitir a la paciente a un centro terciario y deberá ser atendida por un equipo multidisciplinario. Es importante apurar al máximo las posibilidades diagnósticas para distinguir los fetos que sean susceptibles de tratamiento y, en caso contrario, poder ofrecer a los padres la posibilidad de una interrupción legal de la gestación, o realizar un consejo frente a futuras gestaciones. Los pilares básicos para el diagnóstico del hidrops son la ecografía exhaustiva, el estudio de la sangre fetal y el de la sangre materna (Tabla II). En primer lugar se deberá realizar una historia clínica detallada, teniendo en cuenta los factores étnicos, por ejemplo, la alfa-talasemia en homocigotos es mucho más frecuente en el sureste asiático, la consanguineidad (60% de los errores congénitos del metabolismo presentan un patrón de herencia autosómica recesiva) así como los antecedentes personales: puede existir historia de LES, diabetes o pérdidas de anteriores embarazos que podrían estar relacionadas con errores del metabolismo o con anomalías cromosómicas. El antecedente de fiebre, artralgias o exantema durante la gestación actual podría orientar hacia una infección materna. La infección por parvovirus es más frecuente en profesores, cuidadores de guarderías o en madres de niños de corta edad(7). La ecografía exhaustiva intentará investigar causas malformativas y cardiopatías. La realización de una ecocardiografía específica es preceptiva para descartar anomalías estructurales (más frecuentemente si presentan afectación valvular) o arritmias(4). Buscaremos cuidadosamente marcadores ecográficos de infección como microcefalia, ven179 Hidrops fetal TABLA II. Estudio del hidrops no inmune Historia clínica • Etnia (alfa-talasemia) • Consanguineidad (metabolopatías, talasemia) • Antecedentes familiares (metabolopatías, anomalías congénitas) • Antecedentes personales (diabetes, LES, hidrops previo, muertes perinatales, ictericia en hijo previo, historia de infecciones, trabajo en escuelas o guarderías) Analítica materna • Hemograma completo • Grupo sanguíneo y Rh, Coombs indirecto y anticuerpos irregulares • Test de Kleihauer-Betke • Bioquímica • Serologías (IgG/IgM): PV B19, CMV, toxoplasma, rubéola, sífilis (RPR/treponémicas) En casos seleccionados: • ADN-CMV (PCR) parvovirus B19 (si IgG positiva e IgM negativa) • Electroforesis de hemoglobina • G6PD piruvato kinasa • Anticuerpos anti-Ro, anti-La • Cariotipo • Cariotipo y electroforesis de Hb paterno Estudio fetal • Ecografía: – Anatomía detallada. Descartar malformaciones – Volumen de LA – Doppler: arterial y venoso para valorar estado fetal – Velocidad máxima de la ACM. Valor predictivo de anemia. – Perfil biofísico triculomegalia y calcificaciones intracraneales o hepáticas. Asimismo, pensaremos en metabolopatías cuando al hidrops se le asocie CIR, miocardiopatía hipertrófica, hipomotilidad o acinesia, anomalía esquelética o hepatoesplenomegalia(8). El examen ecográfico incluirá estudio Doppler para valorar el estado fetal y la velocidad máxima de la arteria cerebral media que presenta alto valor predictivo de anemia fetal(9,10). 180 • Ecocardiografía • Estudio de sangre fetal. Cordocentesis:– Cariotipo – Hemograma completo – Test de Coombs directo – Grupo sanguíneo En casos seleccionados: – Perfil hepático (síndrome biológico de infección) – Estudio de metabolopatías específicas – Estudios de ADN genéticos y metabólicos – Estudio de hemoglobina • Estudio de líquido amniótico. Amniocentesis: – Cariotipo – Diagnóstico de infección: PCR (PV B19, toxoplasma, CMV, HSV) – Metabolitos en LA (mucopolisacáridos) En casos seleccionados: – ADN: estudios genéticos y metabólicos. Estudio de la fibrosis quística. – Metabolitos (colesterol) si anomalía de genitales (Smith-Lemli-Opitz) • Estudio de vellosidades coriales. Biopsia de corion: – Cariotipo rápido en edad gestacional temprana En casos seleccionados: – ADN: estudios genéticos y metabólicos • Estudio de derrames fetales: – Recuento de linfocitos (poco útil en vida fetal) – Proteínas/albúmina – Posibilidades de cariotipo • Estudio post mortem – Necropsia de feto y placenta – Estudio de infecciones (PCR e inmunohistoquímica) – Examen del esqueleto La cordocentesis, cuando lo permita la edad gestacional, es una prueba clave en el estudio del hidrops que nos puede aportar gran cantidad de información. El estudio básico debe incluir cariotipo, test de Coombs directo, hemograma completo, proteínas, albúmina y perfil hepático. Las inmunoglobulinas virales específicas no se investigarán en sangre fetal salvo en casos individualizados, ya que la IgM es negativa hasta en un 70% de los casos a pe- V. Borobio, A. Goncé sar de que exista infección activa(11). Otros estudios se realizarán de forma selectiva (p. ej., estudios de ADN en metabolopatías conocidas). Si se prevé una transfusión (p. ej., en la infección por parvovirus B19) es prudente tener sangre cruzada a punto, para evitar procedimientos sucesivos. La amniocentesis es una prueba que deberemos realizar siempre a la vez que la cordocentesis, para practicar estudios adicionales o de manera preferente en edad gestacional inferior a 17-18 semanas para estudio de cariotipo. La amniocentesis es preceptiva para el estudio de infecciones mediante técnicas de PCR (parvovirus, citomegalovirus, herpes simple virus y toxoplasma) así como para posibles estudios de ADN para la investigación de determinadas enfermedades genéticas y metabólicas (estudio de metabolitos en líquido amniótico). La biopsia de corion se practicará cuando el diagnóstico se realiza en edades gestacionales tempranas, para obtener un resultado rápido de cariotipo, y también permitirá en casos seleccionados realizar estudios de ADN para determinadas enfermedades genéticas y metabólicas(12,13). La analítica materna incluirá hemograma completo, curva de glucemia, grupo sanguíneo y Rh, Coombs indirecto e investigación de otros anticuerpos irregulares, test de Kleihauer-Betke, serologías (parvovirus B19, citomegalovirus, toxoplasma, rubéola y lúes) y en casos seleccionados electroforesis de hemoglobinas, investigación de déficit de G6PD y anticuerpos anti-Ro y anti-La. Hay que tener en cuenta que cuando aparece el hidrops fetal en la infección por parvovirus B19, la IgM materna puede ser negativa hasta en el 1525% de los casos. En esta situación, la determinación de ADN-viral en sangre materna (PCR) incrementa la sensibilidad diagnóstica(7,11). En los casos de muerte fetal o neonatal y de interrupción legal de la gestación, es muy importante la realización de un estudio necrópsico exhausti- Figura 8. Feto hidrópico. Necropsia. vo (Fig. 8) que nos ayudará a aclarar la etiología hasta en un 92% de los casos según series descritas(14). Sin esta prueba no podemos dar por concluído el estudio del HNI. PRONÓSTICO El pronóstico del hidrops sigue siendo malo, con una mortalidad del 76-90% a pesar de que ha mejorado algo globalmente en los últimos años; sin embargo, un diagnóstico en segundo o tercer trimestre y la asociación a anemia fetal, arritmia fetal e infección por parvovirus B19 mejorarían el pronóstico, ya que son causas tratables; mientras que un diagnóstico en primer trimestre, la asociación a malformaciones, cromosomopatías, metabolopatías y una evolución progresiva ensombrecerían el pronóstico(12,13,15). No existen series en la literatura suficientemente amplias para poder predecir la historia natural de los HNI en cada caso. COMPLICACIONES MATERNAS Cabe destacar el “mirror syndrome” o síndrome de Ballantyne o del “triple edema”, complica181 Hidrops fetal Figura 9. Derrame pleural unilateral previo a ser drenado (v. Fig. 7). Figura 10. Shunt de derivación toracoamniótico. Obsérvese la reexpansión del pulmón. ción materna grave que puede aparecer en los casos de hidrops fetal severo. Por un mecanismo fisiopatológico todavía desconocido, el hidrops fetal se acompaña de edema placentario y edema generalizado en la madre, que cursa con hemodilución, HTA y cambios analíticos muy similares a los que se producen en la preeclampsia y con gran riesgo de edema agudo de pulmón(16). Anemia La transfusión intraútero constituye el tratamiento de elección en los casos de anemia por isoinmunización, en la anemia por infección de parvovirus B19 y en la hemorragia fetomaterna severa, logrando en la mayoría de los casos unos buenos resultados(15). TRATAMIENTO El estudio y manejo clínico del hidrops fetal debe ser realizado en un centro de tercer nivel con un equipo multidisciplinario. Es muy importante realizar un exhaustivo estudio de la situación para seleccionar los casos tributarios de tratamiento intraútero. Arritmias Muchas son tributarias de tratamiento antiarrítmico, casi siempre por vía transplacentaria, pocas veces se recurre a la vía fetal directa. La digoxina ha sido durante muchos años el tratamiento básico. En los últimos años se han utilizado otros antiarrítmicos como la flecainida, adenosina, verapamilo y amiodarona(2). 182 Derrame pleural El drenaje de derrame pleural estaría indicado cuando las causas del mismo son locales intrínsecas, como el quilotórax y la malformación adenomatoidea congénita quística. El fin de este procedimiento es evitar la hipoplasia pulmonar, el polihidramnios e intentar revertir el hidrops. Si se prevén varios drenajes sucesivos, se puede valorar la colocación de un shunt toracoamniótico(17)(Figs. 9 y 10). Hernia diafragmática congénita (HDC) Se han tratado con éxito casos de hidrops asociados a HDC con toracocentesis. La cirugía abierta intraútero se ha practicado en algunos centros con muy malos resultados(2). Infecciones En el hidrops por parvovirus B19, la transfusión intrauterina (pueden ser necesarias más de V. Borobio, A. Goncé una) mejora el pronóstico con una supervivencia fetal de hasta el 85% sin secuelas(7). No obstante, series recientes de seguimiento a largo plazo de fetos transfundidos han evidenciado secuelas neurológicas hasta en el 12% de los casos(18). En las demás infecciones (citomegalovirus, toxoplasmosis, herpes simple, rubéola, lúes, etc.) un feto en estadio de hidrops presenta un riesgo muy importante de secuelas a largo plazo y esto puede contraindicar cualquier actuación. Uropatía obstructiva Rara vez se asocia a hidrops. Pero se pueden presentar como ascitis urinaria. El shunt de derivación vesicoamniótico se puede contemplar en casos muy seleccionados cuando se ha hecho una valoración ciudadosa de la función renal(2). MANEJO CLÍNICO Y ACTITUD OBSTÉTRICA Si el hidrops es susceptible de tratamiento o se decide una actitud expectante, hay que controlar el bienestar fetal con la valoración del perfil biofísico, el registro cardiotocográfico y las ecografías seriadas con estudio Doppler para control morfológico y hemodinámico fetal. Hay que tener en cuenta la posibilidad de aparición de complicaciones maternas (“mirror síndrome”) y monitorizar frecuentemente a la paciente. En caso de aparecer esta complicación y si no se puede realizar terapia fetal para revertir el hidrops o finalizar la gestación, el tratamiento consiste en ingresar a la paciente y administrar diuréticos y tratamiento antihipertensivo (Labetalol)(16) El parto prematuro inducido por polihidramanios, así como la rotura prematura de membranas y el desprendimiento de placenta son complicaciones frecuentes(5). La vía del parto se decidirá según razones obstétricas y teniendo en cuenta el pronóstico proba- ble. Parece razonable plantear una cesárea (aunque no hay evidencias contrastadas) en los casos con un futuro favorable para evitar la distocia de partes blandas, aunque en los casos de mal pronóstico o fetos no viables se puede realizar una toracocentesis o paracentesis para facilitar un parto vaginal. El riesgo de recurrencia dependerá del diagnóstico exacto y de las enfermedades subyacentes; ya hemos visto que hay una gran cantidad de situaciones que se asocian a hidrops fetal. La probabilidad de que se repita un HNI idiopático es extremadamente rara, y así hay que transmitirlo a los padres(1,6,13). CONCLUSIÓN. PUNTOS CLAVE • El hidrops es una descompensación fetal muy grave inducida por diversos mecanismos pero tratable en algunas situaciones, y por ello se debe derivar a la paciente con urgencia a un centro terciario con capacidad para realizar un tratamiento intraútero. • El hidrops fetal inmune presenta un tratamiento intraútero favorable en la mayoría de los casos. • El hidrops fetal no inmune, excepto el secundario a anemia fetal, tiene todavía en la actualidad una elevada mortalidad y pero es imperativo que un equipo multidisciplinar seleccione los casos tratables. • El estudio ecográfico exhaustivo y las pruebas invasivas fetales (fundamentalmente la cordocentesis) son los pilares del diagnóstico y en los casos de muerte fetal es imprescindible un estudio necrópsico completo para un futuro consejo genético. BIBLIOGRAFÍA 1. Machin Geoffry A. Hydrops revisited: Literature Rewiew of 1.414 Cases Published in the 1980. Am J Med Genet 1990;34:366-90. 183 Hidrops fetal 2. Bianchi DW, Crombleholme TM, D’alton ME. Nonimmune hydrops fetalis.Fetology. Dignosis and management of the Fetal Patient. McGraw-Hill 2000; 959965. 3. Heinonen S, Ryynanen M, Kirkinen P. Etiology and outcome of second trimester non-immunologic fetal hydrops. Acta Obstet Gynecol Scand 2000 Jan;79(1):15-8. the use of middle cerebral artery Doppler velocity. Am J Obstet Gynecol 2001 Dec;185(6):1411-5. 11. Enders M, Weidner A, Hedman K et al. Improved diagnosis of gestational Parvovirus B19 infection at the time of nonimmune fetal hydrops. JID 2008;197(1):5862. 4. Knilans TK. Cardiac abnormalities associated with hydrops fetalis. Semin Perinatol 1995 Dec;19(6):483-92. 12. Jauniaux E, Maldergem L, De Munter C, el al. Nonimmune hydrops fetalis associated with genetic abnormalities. Obstet Gynecol 1990;75:568-72. 5. Ismail KM, Martin WL, Ghosh S, Whittle MJ, Kilby MD. Etiology and outcome of hydrops fetalis. J Matern Fetal Med 2001 Jun;10(3):175-81. 13. Jauniaux E. Diagnosis and management of early nonimmune hydrops fetalis. Prenat Diagn1997; 17(13): 1261-68. 6. Susana Santo , Sahar Mansour, Basky Thilaganathan, Tessa Homfray, Aris Papageorghiou, Sandra Calveri and Amar Bhide. Prenatal diagnosis of non-immune hydrops fetalis. What do we tell the parents? Prenat Diagn 2011;31:186-195. 14. Rodríguez M, Chaves F, Romaguera R, et al. Value of Autopsy in Nonimmune Hydrops Fetalis: Series of Stillborn Fetuses. Pediatric and Developmental Pathology 2002;5:365-74. 7. Enders M, Weidner A, Zoellner I, Searle K, Enders G. Fetal morbidity and mortality after acute human parvovirus B19 infection in pregnancy: prospective evaluation of 1018 cases. Prenat Diagn 2004;24(7):513-18. 8. Crispi F., Domínguez C. Metabolopatías con manifestación en vida fetal. En: “Medicina Fetal” Ed Médica Panamericana, 2007. 9. Hernandez-Andrade E, Scheier M, Nicolaides KH et al. Fetal middle cerebral artery peak systolic velocity in the investigation of non-immune hydrops. Ultrasound Obstet Gynecol 2004;23(5):442-45. 10. Abdel-Fattah SA, Soothill PW, Carroll SG et al. Noninvasive diagnosis of anemia in hydrops fetalis with 184 15. Sohan K. Análisis of outcome in hydrops fetalis in relation to gestational age at diagnosis, cause and treatment. Acta Obstet Gynecol Scand 2001;80(8):72630. 16. Livingston JC, Malik KM, Sibai BM. et al. Mirror Syndrome. A novel approach to therapy with fetal peritoneal-amniotic shunt. Obstet Gynecol 2007;110;2(2): 540-54 17. Rustico MA, Lanna M, Nicolini U et al. Fetal pleural effusion. Prenat Diagn 2007;27:793-799. 18. Nagel H, de Haan T, Walter FJ et al. Long-term outcome after fetal transfusion for hydrops associated with Parvovirus B19 infection. Obstet Gynecol 2007; 109;1: 42-47. Alteraciones del líquido amniótico M. Illa, M. Palacio, F. Figueras ASPECTOS GENERALES El líquido amniótico (LA) desempeña un papel fundamental en el desarrollo y crecimiento del feto. Permite el desarrollo normal de los tractos respiratorio y gastrointestinal y del sistema musculoesquelético, a la vez que amortigua traumas físicos y proporciona una barrera contra la infección en un ambiente termorregulado. La cantidad total del LA es el resultado del balance entre su producción y su eliminación. Durante el primer trimestre existe un transporte de agua y de pequeñas moléculas a través del amnios y de la piel fetal, por lo que la composición del LA es muy semejante a la del líquido extracelular. A partir del segundo trimestre (>17 semanas) el volumen del LA está regulado por diferentes vías de entrada y salida a través del feto y de la placenta. El principal mecanismo que participa en la formación es el tracto urinario, seguidamente de las secreciones traqueales y de las membranas fetales. Los elementos que participan en la eliminación del LA son: tracto gastrointestinal (a través de la deglución fetal), respiratorio (mediante movimientos respiratorios fetales) y, el más importante, la resopción intramembranosa(1,2). MEDIDA DE LÍQUIDO AMNIÓTICO A pesar de que no existe un patrón oro en la valoración de la cantidad de LA, las técnicas cuan- titativas permiten predecir las alteraciones LA de manera igualmente sensible y limitada que la valoración cualitativa y con menos falsos positivos(3). Las dos técnicas semicuantitativas más utilizadas son: la máxima columna vertical (MCV) y el índice de líquido amniótico (ILA). MCV(4). Se realiza midiendo la máxima columna vertical de líquido libre de partes fetales y de cordón de manera vertical. Se considera normal cuando es inferior a 8 cm por debajo de la semana 20 y cuando es inferior a 10 cm a partir de la semana 21. El límite bajo de la normalidad es 2 cm a cualquier edad gestacional(5). ILA(6). Es el valor obtenido a partir de la suma de las máximas columnas verticales de líquido, libre de partes fetales o cordón umbilical, en cada uno de los cuatro cuadrantes que se delimitan por la intersección de dos líneas perpendiculares en el abdomen materno: la línea media longitudinal con la línea transversal media entre la sínfisis púbica y el fondo uterino (método de Phelan). Útil a partir de las 24 semanas, cuando el útero se encuentra por encima del ombligo. El transductor se coloca en posición sagital y lo más perpendicular posible al suelo. Se considera normal valores entre 5 y 25 cm(5). En ambas técnicas se aconseja no medir columnas de LA menores a 1 cm de amplitud(7). De acuerdo a un metaanálisis publicado en el año 2008(8-10), la máxima columna vertical (mé185 Alteraciones del líquido amniótico TABLA I. Causas fetales de polihidramnios • • • • • • • • • • • Alteraciones gastrointestinales: onfalocele, atresia (esófago, íleon, yeyuno), gastrosquisis Alteraciones del SNC: anencefalia, defectos del tubo neural Causas infecciosas: parvovirus, CMV, toxoplasma, lúes Cardiopatías congénitas: arritmias, truncus, Co Ao Alteraciones torácicas: MAQ, secuestro, HDC, quilotórax Alteraciones renales: tubulopatías renales (como el síndrome de Bartter) Alteraciones esqueléticas: acondroplasia, displasia tanatofórica Alteraciones neuromusculares: distrofia miotónica o enfermedad de Steiner, artrogriposis Alteraciones metabólicas: gangliosidosis, enfermedad de Gaucher Alteraciones cromosómicas: T 18, T 21, síndrome de Turner Tumores fetales: teratoma sacrococxígeo todo sencillo) parecería ser actualmente la técnica recomendada en el diagnóstico de oligoamnios (< 2 cm), con iguales resultados perinatales que el ILA (< 5 cm) y sin aumentar el número de procedimientos invasivos (menos falsos positivos)(9). Por otro lado, varios trabajos publicados en los últimos años recomiendan no abandonar el ILA en base a que presenta una mayor reproducibilidad interobservador(11), y utilizando puntos de corte diferentes en función de la edad gestacional se podría mejorar el rendimiento diagnóstico del ILA(7,12-13). POLIHIDRAMNIOS Diagnóstico Se define polihidramnios como la medida de ILA >25 cm o una columna máxima >10 cm. Se definen tres niveles de severidad: • ILA entre 20 y 25: se considera el límite alto de la normalidad. • ILA entre 25 y 32: polihidramnios moderado. • ILA >32: polihidramnios severo. De forma global se estima que afecta cerca del 0,2% de las gestaciones (14). La gran mayoría de ellos 186 son moderados, apareciendo a partir del tercer trimestre de la gestación. Etiología El polihidramnios se produce por un desequilibrio entre las entradas (la más importante, por producción renal fetal) y las salidas (principalmente por deglución fetal) de LA a favor de las entradas. Hasta el 60% de los polihidramnios son idiopáticos(15) y de rango moderado, y en el restante 40% se puede identificar una causa (materna, fetal o placentaria). Podemos definir tres grupos en las causas identificables de polihidramnios: • Causas fetales: hay descritas múltiples patologías fetales en relación al polihidramnios (Tabla I). Las malformaciones representan el 20% de las causas de polihidramnios y sobretodo pensaremos en esta causa ante polihidramnios de aparición más precoz, evolución rápida y severos. La causa malformativa más frecuente es la obstrucción alta del tubo digestivo. Por otra parte, los fetos macrosómicos, aún en ausencia de diabetes materna, presentan frecuentemente un LA en el límite alto de la normalidad sin que se acompañe de malformaciones(16). M. Illa, M. Palacio, F. Figueras • Causas maternas: algunas patologías maternas se han descrito como posibles causas del polihidramnios, como el mal control metabólico por diabetes (principalmente tipo 1), responsable de hasta el 20% de polihidramnios con causa conocida, o la isoinmunización Rh. • Causas placentarias: algunas anomalías placentarias (p. ej., corangioma) se acompañan también de polihidramnios. Protocolo de estudio (Tabla II) Seguimiento y pronóstico Aunque de forma global se asocia a un pronóstico fetal incierto, en algunas series clásicas se reportan porcentajes de mortalidad fetal hasta en un 10-30% de los casos. Gran parte de esta mortalidad sucede en aquellos casos severos y precoces con una causa conocida o sospechada (macrosomía, diabetes materna, alteración de la deglución por distrofias miotónicas o por patología intestinal fetal) y que además acaban asociando la complicación más frecuente: la prematuridad (22%). Referente al polihidramnios idiopático, estudios retrospectivos con poca muestra no encontraron un incremento en la morbimortalidad perinatal. Sin embargo, en un estudio reciente parece indicar que la presencia de un ILA aumentado estaría relacionado con una mayor morbilidad perinatal, junto con un aumento del riesgo de cesáreas por macrosomía, malposición fetal y DPPNI(18), así como también de bajo peso(10,19). El control del polihidramnios se realizará en función de la severidad. En casos de límite alto de la normalidad es suficiente un control cada dos semanas. Ante un polihidramnios moderado o severo, el control debería ser más estricto con valoración de la longitud cervical en cada visita. TABLA II. Anamnesis materna: • TTOG • Ac. irregulares • Serologías: TORCH, PVB 19 Estudio ecográfico fetal: • Ecografía anatómica detallada(1) • Ecocardiografía(2) • Actitud y movimientos fetales • PSV ACM Estudio de líquido amniótico: • Cariotipo(3) • PCR de toxoplasma y CMV • Estudio de metabolopatías y enfermedad de Steinert • Aldosterona(9) Especial énfasis en la visualización de la cámara gástrica: la ausencia de estómago o estómago pequeño así como el signo del bolsón esofágico, son sugestivas de atresia de esófago; la imagen de doble burbuja es sugestiva de atresia o estenosis duodenal y la dilatación intestinal de obstrucción intestinal. 2Alta asociación de patología digestiva y cardiaca. 3Ante la sospecha de patología digestiva alta, hasta un tercio de los casos se asocian a anomalías del cariotipo (T13 y T18 en la atresia esofágica y T21 en la estenosis/atresia duodenal). 1 Manejo clínico El tratamiento del polihidramnios puede ser etiológico o sintomático: 1. Etiológico: cuando se identifica la causa po-tencialmente tratable intraútero; por ejemplo, control metabólico óptimo en la diabetes materna, tratamiento antiarrítmico en fetos hidrópicos con arrítmias, colocación de shunt torácico en derrames pleurales, etc. 2. Sintomático: cuando no exista una causa definida o esta no sea tratable intraútero. Amniodrenaje El amniodrenaje es un tratamiento sintomático con dos objetivos: disminuir la sintomatolgía ma187 Alteraciones del líquido amniótico terna y la amenaza de parto prematuro. Por ese motivo no se realizarán amniodrenajes más allá de la semana 35. Las complicaciones relacionadas con esta técnica son el desprendimiento de placenta, la rotura prematura de las membranas y la bradicardia fetal, complicaciones que pueden presentarse hasta en un 3,1% de los casos(20). Las recomendaciones sobre cuándo realizar amniodrenaje son: • Polihidramnios severo y longitud cervical inferior a 15 mm o dinámica uterina materna clínica. • Discomfort materno importante (sensación de disnea o dinámica uterina clínica) independientemente de la severidad del polihidramnios. Técnica del amniodrenaje • Ingreso y colocación de vía periférica. • Decúbito semilateral (para evitar hipotensión materna). • Localizar la máxima columna de LA, evitando la zona fúndica por el riesgo de dislocación de la aguja al descender el útero. • Aseptización estricta de la zona y colocación de tallas estériles delimitando la zona donde se realizará la punción. • Aguja de calibre 18G y aspiración (con sistema de vacío) a la máxima velocidad que permita el calibre de la aguja (170-180 ml/min)(20) y siempre bajo visión directa por ecografía durante todo el proceso. • Extracción de líquido hasta conseguir un ILA normal (ILA < 20, máximo 5.000 ml). La media de tiempo suele estar en 30 minutos. • En caso de que la paciente presente dinámica uterina clínica, antes, durante o tras el procedimiento se realizará tratamiento tocolítico (ev o vo en función clínica de la paciente) durante 24 horas. • No es necesaria la administración de antibiótico profiláctico de forma sistemática. 188 • Si edad gestacional viable, realizar control NST 1 hora post-procedimiento. Inhibidores de las prostaglandinas Los fármacos inhibidores de las prostaglandinas disminuyen el filtrado glomerular fetal disminuyendo secundariamente la cantidad de orina fetal, también favorecen la reabsorción pulmonar y el paso de LA a través de las membranas. Mediante estos tres mecanismos de acción se consigue una disminución de la cantidad de LA. No obstante, estos fármacos tienen importantes efectos secundarios fetales, el más importante de ellos es el cierre prematuro del ductus arterioso, de forma más aguda a partir de la semana 32; otros efectos son enterocolitis necrotizante e insuficiencia renal. Por este motivo, su uso debe limitarse y, en cualquier caso, siempre debe considerarse como un tratamiento de segunda línea cuando el polihidramnios siga siendo sintomático a pesar de los amniodrenajes y por debajo de las 32 semanas. La indometacina es el fármaco del cual se dispone de más experiencia(21). Se utiliza a dosis de 50 mg/8-12 horas durante un periodo máximo de 5-7 días. Se realizará el tratamiento bajo estricto control ecocardiográfico (a las primeras 24 horas y a los 4 días de iniciar el tratamiento; si normal, control semanal) para detectar precozmente una posible restricción del ductus arterioso (22). En caso de que aparezca se debe suspender el tratamiento. Los signos sugestivos de restricción del ductus arterioso son: • Aparición de una insuficiencia tricuspídea significativa (velocidades superiores a 200 cm/s y duración durante toda la sístole). • Presencia de un índice de pulsatilidad de ductus arterioso inferior a 1 (en condiciones normales IP ductus venoso: 1-1,9). M. Illa, M. Palacio, F. Figueras En gestaciones > 32 semanas no están indicados salvo en situaciones excepcionales y valoradas de forma individual. OLIGOAMNIOS Diagnóstico Complica cerval del 0,5-8% de todas las gestaciones(23). Utilitzando criterios clásicos, se define oligoamnios como la medida de ILA inferior a 5 o la presencia de una máxima columna vertical inferior a 2 cm (< 500 ml)(24). Hablamos de anihidramnios cuando de forma cualitativa no existe LA y cuando cuantitativamente no observamos ninguna columna superior a 1 cm. Cuando la cantidad de LA es muy pequeña, es fácil confundir bolsas de LA con asas de cordón, por lo que debe utilizarse sistemáticamente el Doppler color. Etiología Contrariamente al polihidramnios, sólo el 5% de los oligoamnios son de causa idiopática. En el segundo trimestre de la gestación la presencia de una rotura prematura de membranas explica el 50% de los casos de oligoamnios, seguido por el retraso de crecimiento intrauterino y las malformaciones fetales en el 18% y el 15% respectivamente, siendo un 5% de los casos, idiopáticos. Podemos dividir las causas en tres grupos: • Causas placentarias-membranas: rotura prematura de membranas. • Causas fetales: – No malformativas: restricción del crecimiento intrauterino, gestación cronológicamente prolongada, infección fetal por citomegalovirus. – Malformativas: obstrucción del tracto urinario (obstrucción ureteral bilateral, valvas uretrales posteriores), patología renal (agenesia renal bilateral, riñones multiquísticos bilaterales, riñones poliquísticos infantiles bilaterales, displasias tubulares congénitas), defectos del tubo neural, aneuploidías. • Causas maternas: medicación materna (inhibidores de la síntesis de prostaglandinas, hipotensores que actúan inhibiendo la enzima conversora de la angiotensina). Protocolo de estudio (Tabla III) Pronóstico Vendrá determinado por: • La edad gestacional en el momento del diagnóstico: – A menor edad gestacional mayor riesgo de hipoplasia pulmonar y malposición de extremidades. Es muy raro que exista hipoplasia pulmonar si no existe anhidramnios completo (< 1 cm). Los principales factores de riesgo de hipoplasia pulmonar son las semanas de gestación en el momento de la rotura (< 24 semanas) y la duración del oligoamnios (> a una semana). No obstante, aunque se cumplan ambos factores de riesgo la incidencia de hipoplasia pulmonar se sitúa alrededor del 30%(25,27). – En cuanto al oligoamnios aislado que aparece a término, situación que puede llegar a afectar hasta el 10-20% de las gestaciones en algunas series, existe más controversia(28). A pesar de estar históricamente relacionado con peores resultados perinatales y motivar en consecuencia la finalización precoz de estas gestaciones, todo ello derivado de estudios no randomizados, los últimos trabajos publicados abogan que el oligoamnios aislado, una vez descartadas las posibles causas o factores de riesgo asociados (como hipertensión, diabetes, retraso de crecimiento, gestación cro189 Alteraciones del líquido amniótico TABLA III. Protocolo de estudio Anamnesis materna: • Comprobación de RPM. En caso de duda, PROM Test® o Amniosure® • Descartar toma de fármacos • Serologías: CMV Estudio ecográfico fetal: • Peso y Doppler fetal y art. uterinas(1) • Ecografía anatómica detallada(2) Prueba invasiva(3): • Cariotipo • ß2-microglobulina • PCR CMV en LA Ante la presencia de un estudio Doppler normal se puede excluir razonablemente una causa placentaria. La restricción de crecimiento de causa no placentaria que se inicia antes de las 28 semanas y que es severa (< percentil 3) se asocia de manera más frecuente a malformaciones fetales y cromosomopatías. 2Especial énfasis en la valoración del sistema nefro-urológico y del tubo neural. En cuanto a los riñones debemos valorar su posición (habitual en fosa lumbar), tamaño, ecogenicidad y arquitectura ecográfica (debemos poder reconocer las pelvis renales). Unos riñones hiperecogénicos y de tamaño reducido pueden sugerir la presencia de una poliquistosis renal recesiva. En cuanto a la vejiga, deberemos valorar su posición (situada entre las arterias umbilicales) y su tamaño. Finalmente deberemos descartar la presencia de marcadores fetales (microcefalia, ventriculomegalia, focos parenquimatosos hiperecogénicos, hiperrefringencia intestinal) de infección por CMV. A menudo la falta de LA puede dificultar de forma importante la valoración ecográfica: en este caso, una amnioinfusión estaría justificada con el fin de mejorar la capacidad diagnóstica(15). 3Prueba invasiva: sobretodo cuando el oligoamnios se asocia a retraso de crecimiento de causa no placentaria es útil realizar estudio de cariotipo. En casos de anhidramnios puede ser más fácil la cordocentesis que la amniocentesis. Además, algunas tubulopatías congénitas no ofrecen signos ecográficos y en estos casos puede ser útil la determinación en sangre fetal de la ß2-microglobulina, pues valores superiores a 5,6 mg/L se asocian a un pronóstico muy adverso de función renal(13). En caso de duda serológica, podemos intentar la determinación de PCR de CMV en líquido amniótico. 1 nológicamente prolongada), no debería ser motivo de finalización inmediata de la gestación si el resto de pruebas de bienestar fetal, 190 ya que presenta resultados perinatales comparables a aquellas gestaciones que no se inducen(29,33). • Causas de oligoamnios: – En el caso de la RPM, tendremos que vigilar la aparición de una corioamnionitis. – En el caso de diagnosticar un retraso de crecimiento intrauterino, hay que informar del seguimiento ofrecido en nuestro centro y del pronóstico neonatal en función de la prematuridad prevista. – En el caso de ingesta de fármacos: se interrumpirá la toma de los mismos de forma inmediata. Si la paciente ha consumido inhibidores de la síntesis de prostaglandinas se realizará valoración del ductus arterioso. Si existiera una restricción (IP < 1 o insuficiencia tricuspídea significativa (holosistólica >200 cm/s) se realizaría control cada 48 horas hasta su normalización. – En aquellos casos en los que el feto presente una malformación, se informará del pronóstico de la misma y del riesgo de hipoplasia pulmonar, y en función de esta información los padres podrían acogerse a la interrupción legal del embrazo. Si los padres deciden seguir adelante con la gestación, debemos realizar amniocentesis/cordocentesis para estudio de cariotipo y valorar el estudio de la función renal en orina fetal. En los casos de origen renal, el pronóstico parece haber mejorado con el desarrollo de equipos multidisciplinares y la posibilidad de trasplante renal neonatal(30). – En el caso del oligoamnios idiopático, existe escasa evidencia en la literatura: a pesar de que algunas series reportaban una tasa superior de malos resultados perinatales, los datos más recientes sugieren que las gestaciones con oligoamnios aislado hasta llegar a térmi- M. Illa, M. Palacio, F. Figueras no (37 semanas) no presentan peores resultados neonatales en comparación con la población con LA normal(28-29) y pueden ser susceptibles de una conducta expectante bajo vigilancia estricta hasta llegar al término. Manejo clínico. Tratamiento El manejo clínico del oligoamnios depende principalmente de la causa del mismo, así como de la edad gestacional en el momento del diagnóstico: • Manejo anteparto: realización de perfil biofísico y estudio Doppler semanalmente y estimación de peso fetal estimado cada dos semanas: – Algunos trabajos no randomizados sugieren la amnioinfusión como una técnica útil en aquellos casos de oligoanhidramnios precoces (< 26 semanas) al disminuir el riesgo de hipoplasia pulmonar y de anomalías posicionales(31). Sin embargo, a falta de estudios con elevada calidad metodológica, hoy en día no se recomienda su práctica habitual(32). – Por otro lado, la hidratación materna por vía oral, método de bajo coste y no invasivo, parece aumentar el volumen de líquido amniótico en las siguientes horas a la ingesta de un volumen de agua elevado (hasta 2 litros). Sin embargo, los potenciables beneficios a largo plazo, así como el grado de satisfacción materna no han sido evaluados(34). • Finalización de la gestación: en caso de oligoamnios idiopático e incluso a término, nosotros recomendamos finalizar la gestación a las 40 semanas(35,36). No existe contraindicación para el uso de prostaglandinas para la inducción del parto en estas gestaciones. • Manejo del parto: se debe realizar monitorización continua. Realizar amnioinfusión sólo en aquellas pacientes con alteraciones del registro (previa comprobación del estado ácido-base si está indicado) y/o aguas meconiales(37,38). PUNTOS CLAVE • Las últimas recomendaciones sugieren que la MCV es mejor método de screening para identificar desviaciones de la normalidad de la cantidad de LA. Sin embargo, para el manejo clínico, podremos utilizar indistintamente el ILA o la MCV. • El 60% de los polihidramnios son idiopáticos. Por el contrario, sólo el 5% de los oligoamnios son idiopáticos. • Las causas no malformativas son la causa más frecuente de alteración del LA: la diabetes en el polihidramnios y la rotura de membranas y el retraso de crecimiento en el oligoamnios. Sin embargo, cualquier alteración de LA requiere descartar patología fetal malformativa. En el polihidramnios, particularmente digestiva, cardiaca y neurológica. En el caso de oligoamnios, particularmente nefrourológica y neurológica. • El manejo del polihidramnios idiopático radicará principalmente en asegurar el confort materno y descartar la amenaza de parto prematuro. • El oligoamnios idiopático o a término no requiere de una finalización immediata de la gestación. La finalización mediante prostaglandinas no está contraindicada. BIBLIOGRAFÍA 1. Ross MG, Brace RA. NIH Workshop Participants. National Institute of Child Health and Development conference summary: amniotic fluid biology-basic and clinical aspects. J Matern Fetal Med 2001;10(1):2-19. 2. Brace RA. Physiology of amniotic fluid volume regulation. Clin Obstet Gynecol 1997;40:280-9. 191 Alteraciones del líquido amniótico 3. Gramellini D, et al. Ultrasound evaluation of amniotic fluid volume: methods and clinical accuracy. Acta Biomed 2004;75(Suppl 1):40-4. 4. Chamberlain PF, et al. Ultrasound evaluation of amniotic fluid volume. I. The relationship of marginal and decreased amniotic fluid volumes to perinatal outcome. Am J Obstet Gynecol 1984;150(3):245-9. 5. Magann EF, et al. The amniotic fluid index, single deepest pocket, and two-diameter pocket in normal human pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000;182(6): 1581-8. 6. Phelan JP, et al. Amniotic fluid volume assessment with the four-quadrant technique at 36-42 weeks' gestation. J Reprod Med 1987;32(7):540-2. 7. Moore, TD. The Role of Amniotic Fluid Assessment in Indicated Preterm Delivery. Semin Perinatol 2011; 35:286-291. 8. Nabhan AF, Abdelmoula YA. Amniotic fluid index versus single deepest vertical pocket: A meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Gynaecol Obstet 2008. 9. Nabhan AF, Abdelmoula YA. Amniotic fluid index versus single deepest vertical pocket as a screening test for preventing adverse pregnancy outcome. Cochrane Database Syst Rev 2008;(3):CD006593. 10. Magann EF, et al. The evidence for abandoning the amniotic fluid index in favor of the single deepest pocket. Am J Perinatol 2007;24(9):549-55. 11. Williams K, Wittmann B, Dansereau J: Intraobserver reliability of amniotic fluid volume estimation by two techniques: Amniotic fluid index vs. maximum vertical pocket. Ultrasound Obstet Gynecol 1993;3:346-349. 12. Griffin M, Attilakos G, Greenwood R, Denbow M. Amniotic Fluid Index in Low-Risk, Post-Dates Pregnancies. Fetal Diagn Ther 2009;26:212-215. 13. Haws RA, Yakoob MY, Soomro T, Menezes EV, Darmstadt GL, Bhutta ZA: Reducing stillbirths: screening and monitoring during pregnancy and labour. BMC Pregnancy Childbirth 2009;9(Suppl 1):S5. 14. Thompson O, Brown R, Gunnarson G, Harrington K. prevalence of poyhydramnios in the third trimester in a population screened by first and second trimester ultrasonography. J Perinat Med 1998;26:371-377. 15. Golan A, et al. Hydramnios in singleton pregnancy: sonographic prevalence and etiology. Gynecol Obstet Invest 1993;35(2):91-3. 16. Sohaey R, Nyberg DA, Sickler GK, Williams MA. Idiopathic polyhydramnios: association with fetal macrosomia. Radiology 1994 Feb;190(2):393-6. 192 17. Nakanishi T, et al. Elevated aldosterone in amniotic fluid and maternal blood has diagnostic potential in pregnancies complicated with a fetus of Bartter syndrome. Fetal Diagn Ther 2005;20(6):481-4. 18. Harman CR. Amniotic fluid abnormalities. Semin Perinatol 2008;32(4):288-94. 19. Peripartum outcomes of high-risk pregnancies complicated by oligo- and polyhydramnios: A prospective longitudinal study. Magann EF. J Obstet Gynaecol Res 2010;36(2):268-277. 20. Leung WC, Jouannic JM, Hyett J, Rodeck C, Jauniaux E. Procedure related complications of rapid amniodrainage in the treatment of polyhydramnios. Obstet Gynecol 2004:23:154-158. 21. Cabrol D, Jannet D, Pannier E. Treatment of symptomatic polyhydramnios with indomethacin. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1996;66(1):11-5. 22. Moise KJ Jr. Polyhydramnios. Clin Obstet Gynecol 1997 Jun;40(2):266-79. 23. Marino T. Ultrasound abnprmalities of the amniotic fluid, membranes, umbilical cord, and placenta Obstet Gynecol Clin N Am 2004;31:177-200. 24. Manning FA, Platt LD. Antepartum fetal evaluation: Development of a fetal biophysical profile score. Am J Obstet Gynecol 1980;136:787-795. 25. Laudy JA, Wladimiroff JW. The fetal lung. 2: Pulmonary hypoplasia. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 16(5):482-94. 26. Berry SM, et al. Predictive value of fetal serum beta 2microglobulin for neonatal renal function. Lancet 1995;345(8960):1277-8. 27. Sherer DM, Davis JM, Woods JR Jr. Pulmonary hypoplasia: a review. Obstet Gynecol Surv 1990;45(11): 792-803. 28. Sherer DM, Langer O. Oligohydramnios: use and misuse in clinical management. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18(5):411-9. 29. Conway D. Management of isolated oligohydramnios in the term pregnancy: a randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol 2000;182(S21). 30. Kemper MJ, Mueller-Wiefel DE. Prognosis of antenatally diagnosed oligohydramnios of renal origin. Eur J Pediatr 2007;166(5):393-8. 31. De Santis M, Scavo M, Noia G et al. Trans abdominal amnioinfusion treatment of severe oligohydramnios in preterm premature rupture of membranes at less than 26 gestational weeks. Diagn Ther 2003:18:412-417. M. Illa, M. Palacio, F. Figueras 32. Studd J, Lin Tan S, Chervenak FA. Progress in obstetrics and gynecology. Illans S, Soothill P. Fetal Therapy 2006. with adverse perinatal outcome. BJOG 2004;111:220225. 33. Elsandabesee D, Majumdar S, Ajumdar & Sinha S. Obstetricians’ attitudes towards ‘isolated’ oligohydramnios at term. J Obstet Gynaecol August 2007;27 (6):574-576. 36. Manzanares S, Carrillo MP, González- Perán P, Puertas A, Montoya F. Isolated oligohydramnios in term pregnancy as an indication for induction of labor. J Maternal-Fetal Neonatal Med March 2007; 20(3): 221224. 34. Hofmeyr GJ, Gülmezoglu AM. Hidratación materna para el aumento de volumen de líquido amniótico en el oligohidramnios y volumen de líquido amniótico normal (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. 35. Zhang J, Troendle J, Meikle S, Klebanoff MA, Rayburn WF. Isolated oligohydramnios is not associated 37. Hofmeyr GJ. Amnioinfusion for meconium-stained liquor in labour. Cochrane Database Syst Rev 2002(1): CD000014. 38. Hofmeyr GJ. Amnioinfusion for umbilical cord compression in labour. Cochrane Database Syst Rev 2000 (2): CD000013. 193 Manejo ambulatorio de la paciente con riesgo de parto prematuro M. Palacio, T. Cobo, M. Martínez-Terrón INTRODUCCIÓN La prematuridad se considera la principal causa de morbimortalidad neonatal y se define como el parto que tiene lugar antes de la semana 37 de gestación. A pesar de la administración de tocolíticos, la prevalencia se ha mantenido invariable, o incluso ha ido en aumento, en los últimos años y representa aproximadamente un 7-9% de los partos. En función de la edad gestacional en la que tiene lugar el parto pretérmino definimos(1): 1. Prematuridad extrema: parto antes de las 28,0 semanas de gestación. Representa el 5% de los partos pretérmino. 2. Prematuridad severa: entre 28,1 y 31,6 semanas (15% de los partos pretérmino). 3. Prematuridad moderada: entre 32,0 y 33,6 semanas (20% de los partos pretérmino). 4. Prematuridad leve: entre las 34,0-36,6 semanas. Representa 60% de los partos pretérmino. La introducción de mejoras prenatales como el uso de corticoides y de antibióticos en las roturas prematuras de membranas y mejoras postnatales como la introducción de surfactante, de terapias ventilatorias más efectivas y de nutrición neonatal, han mejorado la supervivencia y han disminuido la morbilidad de los neonatos. ETIOLOGÍA La etiología de la prematuridad es multifactorial: 1. Parto pretérmino espontáneo: representa el 3140% de los partos pretérmino: 1.1. Infección intraamniótica. Responsable del 10-12% de los casos de parto pretérmino con bolsa íntegra. 1.2. Causa vascular: isquemia (trombofilia hereditaria o adquirida) o hemorrágica (placenta previa, DPPNI, hemorragia 1º o 2º trimestre de causa no filiada). 1.3. Estrés psicológico/físico. 1.4. Sobredistensión uterina: gestación múltiple, responsable del 15-20% de los partos pretérmino. 2. Rotura prematura de membranas: aparece en un 3-5% de las gestaciones. Representa un 3040% de los partos pretérmino. 3. Finalización electiva por patología materna y/o fetal (hipertensión gestacional, RCIU). Representa el 20-25% de los partos pretérmino. FACTORES DE RIESGO DE PARTO PRETÉRMINO ESPONTÁNEO 1. Pretérmino anterior. Es el factor de riesgo más potente relacionado con la prematuridad. Los abor195 Manejo ambulatorio de la paciente con riesgo de parto prematuro tos antes de las 17 semanas no confieren más riesgo de parto pretérmino recurrente. El riesgo de recurrencia en gestantes con historia de parto pretérmino anterior es del 15 al 50% dependiendo del número y la edad gestacional de los partos pretérmino anteriores: • Si antecedente de parto < 28 semanas, el riesgo de presentar un nuevo parto pretérmino se multiplica por 10 (RR 10,5). • Sin embargo, gestantes con historia obstétrica de un parto pretérmino espontáneo antes de las 35 semanas tienen un riesgo de un parto pretérmino en una nueva gestación del 15%. Si 2 antecedentes, el riesgo es del 41% y si 3 antecedentes, del 67%. 2. Raza. Más frecuente en raza negra (multiplica por 3 el riesgo de parto pretérmino). 3. Estado nutricional. IMC bajo incrementa el riesgo de parto pretérmino.Se considera significativa una disminución del IMC > 5 kg/m2 de lo esperado. 4. Estrés laboral. Existe controversia. Cierta relación con el número de horas trabajadas con un grado de actividad física importante sobre condiciones psicológicas de estrés. Mujeres expuestas a condiciones de estrés tienen niveles aumentados de marcadores inflamatorios como la PCR, hecho que sugiere que la vía inflamatoria sea la causa del riesgo de parto pretérmino en estos casos. 5. Tabaco. Relación con la respuesta inflamatoria. La reducción/supresión del tabaco durante la gestación disminuye el riesgo de parto pretérmino. 6. Enfermedad periodontal. Posible transmisión hematógena. Controvertida la relación con el parto pretérmino porque estudios randomizados no han visto una reducción de las tasas de prematuridad en mujeres tratadas de enfermedad periodontal durante el embarazo. No se ha estudiado el efecto a nivel preconcepcional. 7. Periodo intergenésico < 6 meses. 196 8. Factores uterinos: • Cirugía uterina previa (p. ej., conización). • Malformaciones uterinas (p. ej., cérvix hipoplásico secundario a tratamiento médico con dietilestilbestrol, miomas uterinos que deformen la cavidad endometrial). • Antecedentes de incompetencia cervical. GRUPO DE RIESGO DE PARTO PRETÉRMINO Son susceptibles de un seguimiento específico, óptimamente en una Unidad de Prematuridad, aquellas pacientes con un “riesgo potencial” de parto pretérmino por sus antecedentes obstétricos o bien por presentar un cuadro de riesgo en la gestación actual: 1. Antecedente previo de parto pretérmino espontáneo o rotura prematura de membranas < 34 semanas. Se excluye la patología materna y/o fetal que motiva una finalización más precoz de la gestación (trastornos hipertensivos, RCIU, DM mal controlada, etc.). 2. Historia obstétrica sugestiva de incompetencia cervical ≥ 15 semanas de gestación. Incluye pacientes con abortos de 1er trimestre en las que en la gestación actual se objetiva en la ecografía de cribado prenatal en 2º trimestre un cérvix < 25 mm o un acortamiento cervical después de presión suprafúndica. 3. Episodio de amenaza de parto pretérmino a la gestación actual. 4. Cuadro de rotura prematura de membranas < 24 semanas de gestación. 5. Hallazgos ecográficos de acortamiento y/o modificaciones cervicales en pacientes asintomáticas. 6. Factores uterinos: • Cirugía uterina previa (p. ej., conización). • Malformaciones uterinas (p. ej., cérvix hipoplásico secundario a tratamiento médico con M. Palacio, T. Cobo, M. Martínez-Terrón Figura 1. dietilestilbestrol, miomas uterinos que deformen la cavidad endometrial). • Antecedentes de incompetencia cervical. De acuerdo con los hallazgos ecográficos, se revalorará el riesgo de la paciente de presentar un parto pretérmino en la actual gestación. De acuerdo con estos hallazgos, se propondrá un seguimiento de alto o de bajo riesgo. MARCADORES PREDICTORES 1. Valoración cervical ecográfica. Hay evidencia de que en ausencia de contracciones uterinas, la medición ecográfica de la longitud cervical es un método eficaz para detectar la población de riesgo de parto pretérmino; considerando un cérvix ≤20 mm, la sensibilidad sería del 10% y la especificidad del 99%(2). En pacientes asintomáticas, un cérvix ≤15 mm a las 20-24 semanas incrementa el riesgo de parto pretérmino < 34 semanas a un 34%(3). En población con amenaza de parto pretérmino, el riesgo de parto antes de las 34 semanas una vez se ha estabilizado el cuadro agudo, también está alrededor del 30% y vendrá determinado por la edad gestacional y la longitud cervical al ingreso(4). 2. Fibronectina fetal. Es una proteína de la matriz extracelular que se localiza en el corion y es marcador de disrupción coriodecidual. En condiciones normales está ausente de las secreciones cérvicovaginales por encima de las 24 semanas de gestación. Predicción de parto pretérmino del 48%. De igual forma que el cérvix, lo más importante es su alto valor predictivo negativo: sólo el 1% de las mujeres con un test negativo parirán en los 7 días siguientes. 3. Screening y tratamiento de la bacteriuria asintomática. El tratamiento con antibióticos en las mujeres embarazadas con bacteriuria asintomática es efectivo en la reducción del riesgo de pielonefritis, bajo peso al nacer y parto pretérmino (OR 0,60 95% CI 0,45-0,80). 4. Detección y tratamiento de la vaginosis bacteriana en el segundo trimestre. Se ha demostrado que el tratamiento de la vaginosis bacteriana asintomática con clindamicina oral en el 2º trimestre re197 Manejo ambulatorio de la paciente con riesgo de parto prematuro duce el porcentaje de pérdidas fetales tardías <20 semanas en la población obstétrica general y de rotura prematura de membranas en mujeres de riesgo. No obstante, y dado que la prevalencia de la vaginosis bacteriana en nuestra población es muy baja, no parece indicado por el momento el estudio sistemático de la vaginosis en la población general. 5. Detección y tratamiento de Chlamydia trachomatis, Ureaplasma y Streptococco B agalactiae. No hay suficiente evidencia científica para integrar el screening y tratamiento de Chlamydia, ureaplasma o SGB en un intento de reducir el riesgo de prematuridad. Sí tiene sentido el screening de SGB en el tercer trimestre para reducir el riesgo de sepsis neonatal intraparto. En el manejo clínico diario, tanto la ecografía como la fibronectina tienen una eficacia similar. Debido al mayor acceso y menor coste de la ecografía en nuestro ámbito, nosotros utilizaremos la medida de la longitud cervical (por ecografía transvaginal) como elemento predictor para el seguimiento de las pacientes. SEGUIMIENTO OBSTÉTRICO En pacientes con antecedentes, es conveniente iniciar el seguimiento obstétrico a partir de las 1314 semanas de gestación, tras constatar normalidad en la ecografía de primer trimestre y en el screening prenatal. En el resto de pacientes, se iniciará el seguimiento ante hallazgos de riesgo: 1. Pacientes con historia de tres o más pérdidas fetales en el segundo o inicio del tercer trimestre, donde no haya evidencia documentada que el origen sea una incompetencia cervical, y pacientes con historia de dos o más pérdidas fetales en el segundo o inicio del tercer trimestre, documentadas como sugestivas de incompetencia cervical: • En este grupo de pacientes se ofrecerá la opción de un cerclaje electivo entre las 13-16 semanas 198 de gestación. Se cursarán cultivos vaginales, endocervical, tinción de Gram vaginal y urinocultivo previo al cerclaje. • Seguimiento a la semana del cerclaje. Se valorará la longitud cervical de forma sistemática cada 2-4 semanas hasta la semana 26. A partir de la semana 26 se individualizará según la estabilidad clínica y el contexto social de la paciente el posible seguimiento convencional. Se recomendará la valoración de la longitud cervical de forma sistemática cada 2-4 semanas hasta la semana 35. • Se repetirán los cultivos vaginales, endocervicales, tinción de Gram vaginal y urinocultivo a las 20-22 semanas. En caso de cultivos positivos, se hará tratamiento antibiótico oral según antibiograma específico. Si la tinción de Gram vaginal confirma el diagnóstico de vaginosis bacteriana (según criterios de Nugent), se realizará tratamiento con clindamicina 300 mg/12 horas vía oral durante 5 días. A las 34-35 semanas se cursará el cultivo de SGB vaginal y rectal. Sólo se tratará la infección por SGB en el contexto de bacteriuria asintomática. • Retirada del cerclaje a partir de la semana 37. 2. Pacientes con antecedentes de una o más pérdidas fetales de 2º o 3º trimestre (documentada o no) compatibles con incompetencia cervical así como antecedentes de pretérmino anterior o rotura prematura de membranas antes de las 34 semanas: • Se planteará un control ecográfico cada 2 semanas desde la semana 16 hasta la semana 26. • En casos de hallar una longitud cervical inferior a 25 mm, se ofrecerá tratamiento médico con progesterona vaginal; en casos seleccionados o en aquellos en los que se evidencie persistencia del acortamiento cervical a pesar del tratamiento médico, se ofrecerá la opción de cer- M. Palacio, T. Cobo, M. Martínez-Terrón claje terapéutico(5). A partir de la semana 26, individualizar según el contexto clínico y social de la paciente la frecuencia de las visitas así como el posible seguimiento convencional si la situación se estabiliza y el riesgo de prematuridad es bajo. Se recomienda valorar la longitud cervical de forma sistemática cada 2-4 semanas (dependiendo de la evolución) hasta la semana 35. Se realizarán cultivos en la semana 12-16 y 20-22 según se especifica en el apartado anterior. 3. Amenaza de parto pretérmino. A la semana del alta hospitalaria se reevaluará el riesgo de parto pretérmino de estas pacientes: • Si la longitud cervical es superior a 25 mm antes de la semana 28, superior a 20 mm entre 2832 semanas o superior a 15 mm más allá de las 32 semanas de gestación, y la paciente está estable, se considerará que el riesgo de presentar un parto pretérmino es bajo y se hará un control obstétrico convencional remitiendo a la paciente a control convencional. • En el resto de casos, se individualizará el seguimiento obstétrico y se harán controles cada 12 semanas valorando la medición ecográfica del cérvix y cursando los cultivos pertinentes según el apartado anterior. • Se valorará la repetición de dosis de corticoides únicamente si ≥ 15 días de la última dosis y se plantea reingreso hospitalario por reaparición de clínica de dinámica uterina. • No se ha demostrado que los tocolíticos profilácticos reduzcan el riesgo de parto pretérmino ni la morbimortalidad perinatal. No se administrarán tocolíticos vía oral profilácticos (betamiméticos, nifedipino) de forma sistemática. Únicamente se podrán utilizar como tratamiento sintomático en pacientes en que la percepción de la dinámica uterina es muy acusada, a pesar de no objetivarse una evolución de las condiciones obstétricas y que les impide una vida normal. 4. Rotura prematura de membranas. El factor de riesgo más importante es el cérvix corto. En casos muy seleccionados de pacientes RPM < 24 semanas, estables desde el punto de vista clínico y analítico, se planteará el alta domiciliaria con manejo ambulatorio cada 1-2 semanas. El control obstétrico en esta situación se describe en capítulo aparte. 5. Metrorragias de 2º y 3º trimestre excluyendo la placenta previa. Son pacientes con un mayor riesgo de rotura prematura de membranas. A la semana del alta hospitalaria se revalorará el riesgo: • En ausencia de clínica de metrorragia y con longitud cervical estable (mismo criterio que el especificado al apartado anterior, se derivará a la paciente para seguimiento obstétrico convencional). • En el resto de casos, se individualizará el seguimiento y se harán controles clínicos, analíticos y ecográficos cada 1-2 semanas valorando la evolución clínica de la causa que produjo la metrorragia (p. ej., hematoma placentario, etc.). En una nueva gestación, si no se repite el motivo que produjo la metrorragia, la paciente no será susceptible de seguimiento como paciente de riesgo. MEDIDAS PREVENTIVAS 1. Reposo y relaciones sexuales. No hay diferencias en el reposo domiciliario versus hospitalario y el riesgo de parto pretérmino. No se ha estudiado el efecto del reposo o de las relaciones sexuales en gestantes con cérvix corto. Parece prudente recomendar la baja laboral a gestantes con cérvix < 25 mm antes de las 28 semanas. 2. Tabaco y otras drogas. Se ha demostrado una asociación entre el uso de tabaco u otras drogas (heroína, cocaína) y malos resultados perinatales. Según un metaanálisis de la Cochrane, la introducción de programas de desintoxicación en el 199 Manejo ambulatorio de la paciente con riesgo de parto prematuro abuso del tabaco se ha asociado a una reducción del riesgo de parto pretérmino (RR 0,84, 95% CI 0,72-0,98) así como en una reducción del porcentaje de bajo peso al nacer. 3. Progesterona. Ha demostrado su utilidad en gestantes con historia de pretérmino anterior (reducción aproximadamente de un 14% del riesgo de pretérmino recurrente) y en pacientes asintomáticas con cérvix muy corto < 15 mm (reducción del 40% el riesgo de parto pretérmino)(6). Por lo tanto, recomendaremos su utilización: 1. En pacientes con antecedentes de pretérmino anterior y cérvix < 25 mm. 2. Pacientes asintomáticas sin antecedentes de prematuridad con un cérvix < 20 mm. 3. Hallazgo ecográfico de acortamiento cervical progresivo. En general, se iniciará el tratamiento con progesterona vaginal 200 mg/24 horas alrededor de las 20 semanas y hasta la semana 34 excepto si el antecedente de parto pretérmino anterior o el hallazgo ecográfico de acortamiento de cuello fueron en una edad gestacional más precoz(5, 6). 4. Cribado universal de la longitud cervical. Actualmente, existe controversia sobre la introducción del cribado universal de la longitud cervical en la ecografía de segundo trimestre; trabajos basados en estimaciones apuntan a que el cribado es coste efectivo, cuando está seguido de una actuación precoz mediante tratamiento con progesterona en pacientes con longitud cervical ≤15 mm, lo cual supondría tratar menos de un 2% de la población. Sin embargo, aunque las pacientes con una longitud cervical ≤15 mm presentan un 34% de parto pretérmino, la sensibilidad de la prueba es de sólo un 8% (IC 2,1-10,2%)(7, 8), lo cual quiere decir que el 92% de las pacientes que finalmente presentan un parto prematuro antes de las 34 semanas, tenían un cérvix “largo” a las 20-24 semanas y no fueron, por tanto, susceptibles de trata200 miento. En consecuencia, la duda está en si, con los datos de los que disponemos hoy en día, la puesta en marcha del cribado universal en la práctica clínica es útil para disminuir la prematuridad o bien si la estrategia de identificación de las pacientes de riesgo y su correspondiente seguimiento en una unidad específica sería capaz de obtener similar coste/beneficio sin tener que adoptar medidas poblacionales. 5. Antibióticos. No se ha demostrado que la administración interconcepcional de antibióticos en pacientes con antecedentes de pretérmino anterior reduzcan el riesgo de pretérmino recurrente. 6. Hierro. La anemia incrementa el riesgo de parto pretérmino principalmente en el 1º y 2º trimestre de la gestación y el riesgo incrementa con la severidad del déficit de hemoglobina. Si Hb ≤ 9,5 g/dl, el riesgo de parto pretérmino se multiplica por 2. La hipoxia crónica generada por la anemia puede provocar una respuesta de estrés seguida por la liberación de CRH por la placenta con incremento de la producción de cortisol por el feto, que aumenta así el riesgo de parto pretérmino. El suplemento con ferroterapia mejora los resultados perinatales cuando la madre presenta una anemia ferropénica, pero la suplementación profiláctica incrementa el riesgo de diabetes gestacional y de estrés oxidativo sin afectar el riesgo de parto prematuro. 7. Suplementos vitamínicos (vitamina C o E) o calcio. No tienen efecto sobre la disminución de la prematuridad. 8. Ácidos grasos omega-3. Inhiben la producción de ácidos araquidónicos y por tanto, disminuyen las concentraciones de citoquinas, actuando sobre el factor inflamatorio de la prematuridad. La Sociedad Internacional para el estudio de ácidos grasos y lípidos recomienda que durante el embarazo y lactancia se tendría que garantizar una ingesta diaria de 300 mg de ácidos grasos omega-3 y un M. Palacio, T. Cobo, M. Martínez-Terrón descenso del consumo de grasas saturadas. Insistir en ingesta de frutas, pescado azul y verduras. Pendiente de demostrar su utilidad como preventivo del parto pretérmino. Existen preparados comerciales que contienen exclusivamente aceites de omega-3. Otras fórmulas multivitamínicas (p. ej., Ginenatal Forte, Femivit, Natalben, etc.) contienen también suplementos de omega-3 a dosis recomendadas(9-11). PUNTOS CLAVE • Es necesario definir correctamente a las pacientes que constituyen el grupo de riesgo. • De las pacientes que pertenezcan al grupo de riesgo, cabe separar las que, en la gestación actual, el riesgo parece no estar presente. Estas pacientes pueden seguir un control obstétrico convencional. • El seguimiento de las pacientes es óptimo si se realiza en una consulta especializada. • Utilidad de la progesterona en población general con hallazgo de longitud cervical ≤ 20 mm y en pacientes con antecedentes de riesgo con longitud cervical ≤25 mm. • El cerclaje NO mejora los resultados en el cérvix inferior a 15 mm en población general, pero debe considerarse en pacientes de riesgo. • Queda por determinar la utilidad del cribado universal de la longitud cervical en segundo trimestre y su impacto en la reducción del parto prematuro. BIBLIOGRAFÍA 1. Goldenberg RL, et al. Epidemiology and causes of preterm birth. Lancet 2008;371(9606):75-84. 2. Hassan SS, et al. Patients with an ultrasonographic cervical length < or =15 mm have nearly a 50% risk of early spontaneous preterm delivery. Am J Obstet Gynecol 2000;182(6):1458-67. 3. Fonseca EB, et al. Progesterone and the risk of preterm birth among women with a short cervix. N Engl J Med 2007;357(5):462-9. 4. Palacio M, et al. The use of a variable cut-off value of cervical length in women admitted for preterm labor before and after 32 weeks. Ultrasound Obstet Gynecol 2007;29(4):421-6. 5. Hassan SS, et al. Vaginal progesterone reduces the rate of preterm birth in women with a sonographic short cervix: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 38(1):18-31. 6. ACOG Committee Opinion number 419 October 2008 (replaces no. 291, November 2003). Use of progesterone to reduce preterm birth. Obstet Gynecol 2008; 112(4):963-5. 7. Werner EF, et al. Universal cervical-length screening to prevent preterm birth: a cost-effectiveness analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 38(1):32-7. 8. Cahill AG, et al. Universal cervical length screening and treatment with vaginal progesterone to prevent preterm birth: a decision and economic analysis. Am J Obstet Gynecol 2010;202(6):548 e1-8. 9. Iams JD, et al. Primary, secondary, and tertiary interventions to reduce the morbidity and mortality of preterm birth. Lancet 2008;371(9607):164-75. 10. Lu MC, et al. Preconception care between pregnancies: the content of internatal care. Matern Child Health J 2006;10(5 Suppl):S107-22. 11. Mazaki-Tovi S, et al. Recurrent preterm birth. Semin Perinatol 2007;31(3):142-58. 201 Rotura prematura de membranas T. Cobo, M. Palacio INTRODUCCIÓN Rotura prematura de membranas (RPM) se define como la rotura de membranas espontánea que ocurre antes del inicio del trabajo de parto. La rotura de membranas antes de las 37 semanas se conoce como rotura prematura de membranas pretérmino (el término anglosajón es preterm prelabour rupture of membranes, PPROM) y complica un 2-4% de todas las gestaciones únicas y un 720% de las gestaciones gemelares, representando un 30% de los partos pretérmino(1). Debido a que el límite de la viabilidad se ha reducido en los últimos años, actualmente definimos RPM previable cuando ésta se produce antes de la semana 24 de gestación. La finalización activa de la gestación vendrá determinada, independientemente de la edad gestacional, por la presencia de corioamnionitis clínica, parto instaurado o compromiso fetal. En ausencia de dichas complicaciones, en la RPM pretérmino se deberá individualizar el manejo clínico en función de la edad gestacional estimando el riesgo para la madre, para el feto y las complicaciones neonatales derivadas de un parto prematuro. Como morbilidad materna se ha descrito mayor riesgo de corioamnionitis clínica tardía (13-60%), infección postparto (2-13%) y desprendimiento de placenta (4-12%), siendo la sep- sis materna una complicación rara (1%). Como morbilidad neonatal se ha descrito un mayor riesgo de distrés respiratorio (complicación más frecuente), de sepsis neonatal, de hemorragia intraventricular, de enterocolitis necrotizante, un mayor compromiso neurológico y un mayor riesgo de compresión de cordón en casos de anhidramnios si además existe dinámica uterina(1). CAUSAS DE LA ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS: PAPEL DE LA INFECCIÓN INTRAAMNIÓTICA SUBCLÍNICA En el caso de la RPM pretérmino, la etiología es multifactorial. Excepto en los casos que es secundaria a una agresión mecánica, como un procedimiento invasivo, en la mayoría de casos la etiología es idiopática. De las causas conocidas, la más frecuente es la infección intraamniótica en una fase subclínica. Sin embargo, la práctica habitual se basa en la identificación no de esta fase subclínica sino en la identificación de la fase clínica conocida como corioamnionitis clínica. La corioamnionitis clínica se define por la presencia de fiebre > 37,8ºC y dos o más de los siguientes criterios menores: 1) irritabilidad uterina; 2) leucorrea maloliente; 3) taquicardia materna > 100 latidos/minuto; 4) taquicardia fetal > 160 latidos/minuto, y 5) leucocitosis > 15.000 203 Rotura prematura de membranas Figura 1. Etapas de la infección uterina. PM. cels/mm3(2). Sólo se presenta en un 29.7% de las RPM pretérmino(3) por lo que se considera un marcador específico de infección pero poco sensible y sobre todo un marcador tardío (Fig. 1). Hasta el momento actual, el tratamiento de la corioamnionitis clínica no ha demostrado beneficiarse de la conducta expectante con antibióticos, posiblemente porque su diagnóstico refleja un estado de la infección muy avanzado. Es por ello que ante el diagnóstico de corioamnionitis clínica, la actitud adecuada es la finalización activa de la gestación bajo cobertura antibiótica de amplio espectro. La infección intraamniótica subclínica está presente en un 30-60% de mujeres con RPM pretérmino(4). Representa la etapa previa a la aparición de signos clínicos. Su diagnóstico es microbiológico y requiere de un cultivo de líquido amniótico. El principal inconveniente es que es un método diagnóstico tardío, cuya lectura requiere al menos 48 horas, por lo que generalmente no suele estar disponible para la toma de decisiones en el manejo clínico de este grupo de pacientes. Como marcadores de lectura rápida de infección intraamniótica se habían clásicamente propuesto la tinción de Gram y el recuento de glucosa en líquido amniótico(5). Son marcadores muy específicos de infección (especificidades cercanas al 94%), pero cuya mayor limitación es su baja sensibilidad (alrededor del 50-55%). La presencia de microorganismos en la cavidad amniótica puede generar una respuesta inflamatoria en el organismo que consiste en una diferente expresión en la síntesis de citoquinas, neuropéptidos y otras proteínas inflamatorias en el líquido amniótico, y que se conoce como inflamación intraamniótica. La evidencia actual sugiere que no sólo la infección intraamniótica sino el diagnóstico de inflamación intraamniótica, independientemente del resultado del cultivo de líquido amnió- TABLA I. Glucosa1 IL-62 MMP-83 Calgranulins A,C, Neutrophil defensins 1,24 Sensibilidad Especificidad VPP VPN 55% 100% 83% 86,2% 39 40 94% 82,57% 95% 89,5% 61,5 64,4 86% 36,67% 56% 83,3% 92,2 96,6 76% 100% 99% 91,4% VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo. 1Romero R. Am J Obstet Gynecol 1990. 2Romero R. Am J Obstet Gynecol 1993. 3Nien JK. Am J Obstet Gynecol 2006. 4Buhimschi I. BJOG 2005. 204 T. Cobo, M. Palacio tico, está asociada a mayor tasa de prematuridad, de corioamnionitis clínica y mayor morbilidad neonatal en forma de test de Apgar más bajos, mayor porcentaje de admisión a Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales, distrés respiratorio neonatal, hemorragia intraventricular, bajo peso al nacer y morbilidad a largo plazo como la parálisis cerebral, alteraciones cognitivas y enfermedad crónica pulmonar(3). Es por ello que la investigación actual se centra en la búsqueda de marcadores de inflamación intraamniótica que complemente la información aportada por los cultivos microbiológicos, para proporcionar una información pronóstica en el subgrupo de pacientes con RPM pretérmino. La presencia de leucocitos en líquido amniótico, citoquinas, neuropéptidos y otras proteínas inflamatorias se han propuesto como marcadores de inflamación intraamniótica(6-8). De forma individual, todos ellos presentan una buena sensibilidad y especificidad para detectar infección intraamniótica subclínica. Sin embargo, la utilización clínica de algunos es limitada por su tasa de falsos positivos (es el caso de la interleukina 6) y por la dificultad técnica en su determinación (Tabla I). Por el momento, no existe evidencia que el tratamiento antibiótico de la infección intraamniótica subclínica en gestantes con RPM pretérmino erradique el estatus de infección(9). Está pendiente de ser demostrado si el tratamiento antibiótico/antiinflamatorio en el estadio de inflamación intraamniótica subclínica, puede mejorar el pronóstico de estas gestaciones, en relación a la prematuridad, el riesgo de infección y la morbilidad neonatal. DIAGNÓSTICO La mayoría de las veces, el diagnóstico de la rotura es sencillo, al objetivar la hidrorrea. Sin embargo, en un 10-20% de los casos, aparecen dudas en el diagnóstico ya sea porque: a) la pérdida de líquido es intermitente; b) no se evidencia hidrorrea en vagina durante la exploración física, y c) existe contaminación por secreciones cervicales, semen, sangre u orina. En caso de no objetivarse hidrorrea franca, y si los resultados de la comprobación del pH vaginal (test de nitrazina), arborización del líquido amniótico mediante microscopía óptica o evidencia de oligoamnios en la exploración ecográfica ofrecen dudas, puede recurrirse a la determinación de ciertas proteínas en vagina: 1. PROM test® (IGFBP-1): insulin-like growth factor binding protein-1. La IGFBP-1 es una proteína sintetizada en el hígado fetal y en la decidua. Está presente en líquido amniótico a grandes concentraciones, pero ausente en muestras biológicas como el plasma seminal, la orina y la sangre materna. Su sensibilidad varía del 74100% y su especificidad del 77-98,2%(10). 2. Amnisure® (PAMG-1): placental alpha microglobulin-1. Es una proteína que se sintetiza en la decidua. La concentración en el líquido amniótico es de 100-1.000 veces superior a la que se presenta en sangre materna. Está ausente en muestras biológicas como semen u orina. Presenta una sensibilidad cercana al 99% y una especificidad que varía del 87,5-100%(10). Ambas son pruebas no invasivas con suficiente sensibilidad y especificidad para ser incluídas en la práctica clínica para despistaje de aquellas mujeres con dudas de RPM pretérmino. 3. En casos muy seleccionados, el diagnóstico definitivo puede realizarse instilando fluoresceína en la cavidad amniótica mediante amniocentesis. La detección de fluoresceína en vagina a los 30-60 minutos confirma el diagnóstico de RPM, aunque pasado este tiempo pierde especificidad. 205 Rotura prematura de membranas MANEJO CLÍNICO Ante el diagnóstico inicial de RPM debemos: 1. Comprobar la edad gestacional (a ser posible, con una ecografía de primer trimestre). 2. Realizar cultivos endocervicales, vaginal/anal de SGB y/o Gram vaginal. 3. Evaluar las condiciones obstétricas limitando el número de tactos vaginales, ya que la repetición de las exploraciones disminuye el tiempo de latencia e incrementa la morbilidad de origen infeccioso. Los tactos digitales deberían evitarse salvo fase activa del parto o parto inminente(11). 4. Descartar signos clínicos o analíticos de corioamnionitis o sospecha de pérdida de bienestar fetal mediante el perfil biofísico o el registro cardiotocográfico (test no estresante, NST). El NST diario permitirá identificar alteraciones en forma de desaceleraciones así como valorar la contractibilidad uterina. Se deberá tener en consideración que en RPM < 32 semanas, un registro cardiotocográfico no reactivo no traduce necesariamente un cuadro de pérdida del bienestar fetal sino que puede ser reflejo de la inmadurez fetal. Un perfil biofísico ≤ 6 se ha correlacionado con un mayor riesgo de infección intraamniótica y de sepsis neonatal(12). 5. Administrar antibióticos siempre y/o corticoides dependiendo de la edad gestacional. Aunque existen controversias respecto el manejo óptimo de las RPM pretérmino, en general existe consenso sobre: 5.a.Antibioterapia. A raíz de los resultados de diversos metaanálisis de la década de los 90(13) y del estudio ORACLE(14), las recomendaciones actuales sugieren la utilización de antibioterapia profiláctica en mujeres con RPM pretérmino por su efecto a corto plazo en la reducción del porcentaje de infección materna, retraso del parto, reducción del porcentaje de infecciones neonatales, de distrés respiratorio, de hemorragia intraventricular, de enterocolitis necrotizante 206 y su tendencia no significativa a reducir la mortalidad antenatal y neonatal(15). Sin embargo, a pesar de sus beneficios a corto plazo, a largo plazo en un seguimiento de 7 años, los antibióticos no han demostrado ningún beneficio ni perjuicio en la morbimortalidad perinatal(16). El tipo de antibiótico a utilizar va a depender de la sensibilidad a estos de las cepas microbianas prevalentes en cada centro. La mayoría de autores recomiendan el uso parenteral de antibióticos durante la primera semana de ingreso y su repetición únicamente si los cultivos iniciales son positivos para algún germen patógeno, ajustándolos al antibiograma obtenido. A raíz de los resultados del estudio ORACLE se recomienda evitar el tratamiento de las RPM por debajo de las 34 semanas con amoxicilina-clavulánico, ya que la combinación de ambos antibióticos aumenta el riesgo de enterocolitis necrotizante dado que favorecen la colonización microbiana del tracto intestinal por gérmenes como Enterobacter, Citrobacter y Pseudomonas(14). Se debe realizar profilaxis para el estreptococo del grupo B con cualquiera de las pautas antibióticas si no disponemos de un resultado en las últimas 5 semanas. 5.b.Corticoterapia. Se recomienda la administración de corticoides en mujeres con RPM entre las 24,0 y las 32 semanas de gestación por su conocido beneficio para reducir el riesgo de distrés respiratorio, hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotizante y mortalidad neonatal, sin aumentar los riesgos de infección neonatal o corioamnionitis o sepsis materna independientemente de la edad gestacional(17). No existe consenso sobre la utilización de corticoesteroides en RPM entre las 32-34 semanas. Sin embargo, la mayoría de expertos recomiendan la administración de esteroides en estas semanas de gestación si no está documentada la ma- T. Cobo, M. Palacio durez pulmonar fetal. En la RPM pretérmino, existe además controversia sobre la utilización de dosis repetidas de corticoides debido al riesgo incrementado de morbilidad de origen infeccioso(18). Por ello, actualmente se tiende a ser restrictivo en la utilización de dosis repetidas de esteroides. Únicamente se plantea utilizar dosis de recuerdo ante la desestabilización del cuadro (aparición de dinámica uterina, metrorragia, etc.) que sugiera una finalización inminente de la gestación, o si existe evidencia de inmadurez pulmonar fetal. 6. Tocolíticos. Aunque no existen datos concluyentes sobre la utilización de tocolíticos en la RPM pretérmino, parece razonable pensar que la tocólisis profiláctica puede permitir el efecto beneficioso de los corticoides y los antibióticos al prolongar la gestación durante al menos 48 h(19). 7. Manejo hospitalario versus domiciliario. En general se recomienda la hospitalización de la gestante con RPM pretérmino una vez alcanzada la viabilidad fetal, para un mejor manejo neonatal ante una situación de urgencia como el parto instaurado o la compresión de cordón umbilical. 8. Otras consideraciones: 8.a. La administración de corticoides conlleva un aumento de la leucocitosis materna en los 5-7 días siguientes a su administración y una disminución de la variabilidad en el registro cardiotocográfico (test no estresante, NST), sin que estos factores traduzcan necesariamente un cuadro séptico o de pérdida de bienestar fetal. 8.b.La valoración del volumen de líquido amniótico tiene escaso valor predictivo positivo para el diagnóstico de resultado adverso. A pesar de que un índice de líquido amniótico < 5 cm o una columna máxima de líquido amniótico < 2 cm se han asociado a un intervalo de parto más corto y un mayor riesgo de morbilidad neonatal (distrés respiratorio), el oligoamnios no se ha asociado ni a un mayor riesgo de infección materna ni neonatal(20). Respecto a la valoración ecográfica del cérvix, la evidencia de un cérvix corto, a pesar de ser factor de riesgo de parto en 7 días, es un hallazgo raro en la RPM pretérmino(21). Por ello, ni la valoración del volumen de líquido amniótico ni la valoración del cérvix son herramientas diagnósticas de primera elección en el manejo de la RPM(1). 8.c. Debe valorarse el riesgo de prolapso de cordón en caso de presentación fetal no cefálica en gestaciones con dilatación avanzada. Esta circunstancia podría justificar una finalización más temprana por el riesgo de pérdida fetal. 8.d. Aunque existe literatura contradictoria al respecto, en pacientes portadoras de cerclaje, actualmente no se recomienda su retirada si la paciente se mantiene estable(22). 8.e. Una vez estabilizada la paciente y según la edad gestacional, deberá optarse por un traslado in utero, si el centro no dispusiera de una unidad de cuidados intensivos neonatales adecuada. FINALIZACIÓN GESTACIÓN SEGÚN LA EDAD GESTACIONAL La finalización de la gestación se basará principalmente en la edad gestacional y en el bienestar fetal. En caso de parto instaurado imparable, corioamnionitis, desprendimiento prematuro de placenta o de sospecha de pérdida de bienestar fetal se dejará evolucionar el parto independientemente de la edad gestacional. RPM 32-36 semanas A las 32-34 semanas, el riesgo de complicaciones severas relacionadas con la prematuridad es bajo. Se recomendará la finalización de la gestación cuando se haya documentado la madurez pulmonar. A 207 Rotura prematura de membranas pesar de que la eficacia de los corticoesteroides no se ha valorado en mujeres con RPM entre las 32-34 semanas de gestación, la mayoría de expertos recomiendan la maduración pulmonar con corticoides durante 48 horas valorando posteriormente la madurez (surfactant/albumina ratio [TDX FLM]; lecitina/esfingomielina ratio, recuento de cuerpos lamelares). En casos de inmadurez pulmonar fetal, generalmente se finaliza de acuerdo con los neonatólogos en un intervalo de tiempo inferior o igual a una semana. En centros donde no estén disponibles pruebas de madurez pulmonar fetal o si Neonatología no puede aceptar prematuros extremos, puede contemplarse una actitud conservadora hasta la semana 34, si la paciente permanece estable, ya que a partir de la semana 34 el riesgo de morbimortalidad neonatal es bajo y el prolongar la gestación hasta las 36 semanas incrementa el riesgo de corioamnionitis y de compresión de cordón(1, 23). RPM 24-31 semanas El parto antes de las 32 semanas se asocia a un riesgo significativo de complicaciones neonatales relacionadas con la prematuridad, por lo que estas gestaciones se benefician de un manejo conservador(1). El manejo conservador generalmente consiste en la maduración pulmonar con corticoides, la administración de antibióticos y el reposo relativo hospitalario en un intento de minimizar la pérdida de líquido amniótico y detectar signos de infección o de pérdida de bienestar fetal. En ausencia de parto instaurado, desprendimiento de placenta, sufrimiento fetal o corioamnionitis clínica, el objetivo es prorrogar la gestación hasta alcanzar las 31-32 o más semanas de gestación dependiendo del centro, y considerar la finalización si la madurez pulmonar está documentada, tal como hemos referido en el punto anterior. 208 El manejo hospitalario de este tipo de pacientes consistirá en la detección precoz de signos clínicos y analíticos sugestivos de infección y la valoración del bienestar fetal mediante el NST y el perfil biofísico. Ante el diagnóstico clínico de corioamnionitis, el tratamiento más adecuado es la finalización de la gestación bajo cobertura antibiótica materna de amplio espectro. RPM en edades gestaciones previables La RPM por debajo de las 24 semanas es una complicación obstétrica infrecuente (1-7/1.000 gestaciones) pero de manejo complejo que se asocia a una importante morbimortalidad materna y fetal. En edades previables, los malos resultados perinatales descritos en la literatura, con una mortalidad del 40-60%(23, 24), podrían justificar la interrupción legal del embarazo. En nuestra serie, la supervivencia global es del 42,9%(25). La morbilidad materna más frecuente en RPM en edades previables es la corioamnionitis (37%) seguido de la endometritis (11%). La sepsis materna es rara (1%)(26). Un 66% de los recién nacidos presentaran distrés respiratorio, un 29% displasia broncopulmonar, un 5% hemorragia intraventricular y un 19% sepsis(26). En el seguimiento de los recién nacidos a los 2 años de vida, el riesgo de secuelas neurológicas varía enormemente según los trabajos publicados (6-44%). No obstante, no hay suficiente bibliografía sobre los resultados neurológicos a largo plazo, por lo que deberemos ser cautos a la hora de informar a los padres sobre el pronóstico de estos recién nacidos. En general, dependerá de la presencia de infección y del grado de prematuridad en el momento del parto(23, 24). Los principales contribuyentes del mal resultado perinatal en el caso de las RPM previables son la la prematuridad, la hipoplasia pulmonar, la severidad y persistencia de oligoamnios, la corioamnionitis y el riesgo de deformidades esqueléticas. T. Cobo, M. Palacio La hipoplasia pulmonar letal raramente ocurre en RPM más allá de las 24 semanas, probablemente porque la fase crítica del desarrollo pulmonar (fase canalicular) tiene lugar entre las 17 y las 24 semanas de gestación. El riesgo de hipoplasia pulmonar después de RPM pretérmino entre 16-26 semanas varía de 1-27%(1). En nuestra serie, el riesgo de hipoplasia pulmonar es del 11,8%(25). Una vez está presente, la mortalidad asociada a hipoplasia pulmonar es muy alta, del 70-100%(26). Los factores predictores de hipoplasia pulmonar descritos en la literatura son la edad gestacional en el momento de la amniorrexis (a partir de la semana 26 el riesgo es casi nulo), el oligoamnios severo y persistente, y el intervalo de tiempo desde la amniorrexis hasta el momento del parto(23, 24). Severidad y persistencia del oligoamnios. La valoración del líquido amniótico juega un papel crítico en el manejo conservador de RPM extremas. Columnas de líquido amniótico < 1 cm, lo que se define como oligoamnios severo, de forma mantenida durante más de una semana, se asocian a mayor riesgo de hipoplasia pulmonar y de malposiciones esqueléticas. La presencia de una columna máxima de líquido amniótico > 2 cm será un factor pronóstico favorable para ausencia de hipoplasia pulmonar, independientemente de la edad gestacional en el momento de la RPM o del intervalo de tiempo desde la RPM al parto, de modo que un punto de corte de la columna máxima de líquido amniótico de 2 cm presenta una sensibilidad (S) del 52-100%, especificidad (E) del 41-82% y valor predictivo positivo y negativo (VPP y VPN) del 22-64% y 89100% para la predicción de hipoplasia pulmonar(26). La utilidad clínica de puntos de corte más bajos es más limitada. Por otra parte, los fetos con oligoamnios severo tienen mayor riesgo de desaceleraciones intraparto, mayor tasa de cesáreas, mayor riesgo de co- rioamnionitis, test de Apgar más bajos (pero no más acidosis) y más deformidades esqueléticas. Deformidades esqueléticas. La incidencia global descrita de deformidades esqueléticas es del 20% y dependerá fundamentalmente del intervalo de tiempo al parto y del oligoamnios severo y persistente. Dichas deformidades esqueléticas suelen ser reducibles con fisioterapia y la mayoría de ellas no requieren cirugía(26). El manejo obstétrico generalmente incluye una actitud conservadora con administración de antibióticos profilácticos(23) en el momento del ingreso y corticoterapia para mejorar la madurez pulmonar a partir de las 24,0 semanas(1). Sin embargo, la evidencia actual es insuficiente sobre el tipo de antibiótico así como sobre la duración del mismo en este tipo de RPM(26). No existe consenso sobre el manejo obstétrico óptimo de dichas gestaciones ni referencia en la literatura sobre los riesgos y beneficios de la opción expectante domiciliaria versus el ingreso hospitalario continuado hasta el momento del parto, de modo que puede ser razonable un control ambulatorio semanal y reingreso en una etapa gestacional viable, 26-27 semanas, hasta la finalización de la gestación a las 31-32 semanas, según los centros. A modo de conclusión, el pronóstico actual de las gestaciones complicadas con RPM previable sigue siendo globalmente malo. Sin embargo, en la información dirigida a los padres, cabe diferenciar el pronóstico dependiendo de las semanas que alcance la gestación. PUNTOS CLAVE 1. Considerar la infección intraamniótica subclínica como la causa conocida más frecuente de RPM pretérmino responsable del 30-60% de los casos de rotura de membranas. En centros en que se disponga de posibilidades técnicas, parece razonable la realización de una amniocen209 Rotura prematura de membranas RPM ≥ 34 s RPM 24-34 s RPM < 24 s Antibioterapia Corticoterapia 24.0-34-0 Semanas (1 dosis /24h x 2 días) Supervivencia 40% Hipoplasia pulmonar 10% Morbilidad prematuridad Conducta expectante hasta semana 31-32.0 s: ILE Si no disponibilidad de comprobar madurez: conducta expectante hasta semana 34.0 Si disponibilidad de comprobar madurez pulmonar: Amniocentesis Si madurez pulmonar Si inmadurez pulmonar 1 dosis recuerdo corticoides o 2 dosis si última dosis > 15 d. Posibilidad comprobar madurez pulmonar hasta semana 34.0 Finalización gestación (excepto evidencia de inmadurez pulmonar fetal) Figura 1. Algoritmo terapéutico en la PM. Pruebas complementarias: Hemograma, PCR. Cultivos endocervical, Gram vaginal, SGB vagino-rectal, urinocultivo. tesis al ingreso, para un despistaje de infección. Sin embargo, aún no está demostrado si la detección y tratamiento precoz de esta circunstancia es capaz de cambiar el curso clínico. 2. En casos de dudas sobre el diagnóstico de RPM, recurrir a pruebas no invasivas muy específicas como PROM test® y Amnisure® en muestras vaginales. 3. Existe consenso en la literatura sobre el beneficio de la utilización de antibioterapia profiláctica en la rotura prematura de membranas pretérmino y la administración de corticoides a partir de la semana 24,0 de gestación. 4. Existe controversia sobre el beneficio en la administración de dosis repetidas semanales de corticoides, por lo que en la actualidad, la política de utilización de corticoides es más restrictiva y 210 se limita a la tanda inicial de dos dosis de corticoides. La repetición de dosis debe quedar reservada para casos seleccionados y ser recogida en los protocolos clínicos de cada centro. BIBLIOGRAFÍA 1. ACOG Practice Bulletin No. 80: premature rupture of membranes. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Obstet Gynecol 2007 Apr;109 (4):1007-19. 2. Gibbs RS, Blanco JD, St Clair PJ, Castaneda YS. Quantitative bacteriology of amniotic fluid from women with clinical intraamniotic infection at term. J Infect Dis 1982 Jan;145(1):1-8. 3. Shim SS, Romero R, Hong JS, Park CW, Jun JK, Kim BI, et al. Clinical significance of intra-amniotic inflammation in patients with preterm premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 2004 Oct; 191(4):1339-45. T. Cobo, M. Palacio 4. Goldenberg RL, Hauth JC, Andrews WW. Intrauterine infection and preterm delivery. N Engl J Med 2000 May 18;342(20):1500-7. 5. Romero R, Jimenez C, Lohda AK, Nores J, Hanaoka S, Avila C, et al. Amniotic fluid glucose concentration: a rapid and simple method for the detection of intraamniotic infection in preterm labor. Am J Obstet Gynecol 1990 Sep;163(3):968-74. 6. Buhimschi CS, Bhandari V, Hamar BD, Bahtiyar MO, Zhao G, Sfakianaki AK, et al. Proteomic profiling of the amniotic fluid to detect inflammation, infection, and neonatal sepsis. PLoS Med 2007 Jan;4(1):e18. 7. Romero R, Yoon BH, Mazor M, Gomez R, Gonzalez R, Diamond MP, et al. A comparative study of the diagnostic performance of amniotic fluid glucose, white blood cell count, interleukin-6, and gram stain in the detection of microbial invasion in patients with preterm premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 1993 Oct;169(4):839-51. 8. Jacobsson B, Mattsby-Baltzer I, Andersch B, Bokstrom H, Holst RM, Nikolaitchouk N, et al. Microbial invasion and cytokine response in amniotic fluid in a Swedish population of women with preterm prelabor rupture of membranes. Acta Obstet Gynecol Scand 2003 May;82(5):423-31. 9. Gomez R, Romero R, Nien JK, Medina L, Carstens M, Kim YM, et al. Antibiotic administration to patients with preterm premature rupture of membranes does not eradicate intra-amniotic infection. J Matern Fetal Neonatal Med 2007 Feb;20(2):167-73. 10. Di Renzo GC, Roura LC, Facchinetti F, Antsaklis A, Breborowicz G, Gratacos E, et al. Guidelines for the management of spontaneous preterm labor: identification of spontaneous preterm labor, diagnosis of preterm premature rupture of membranes, and preventive tools for preterm birth. J Matern Fetal Neonatal Med May;24(5):659-67. 11. Alexander JM, Mercer BM, Miodovnik M, Thurnau GR, Goldenberg RL, Das AF, et al. The impact of digital cervical examination on expectantly managed preterm rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 2000 Oct;183(4):1003-7. 12. Hanley ML, Vintzileos AM. Biophysical testing in premature rupture of the membranes. Semin Perinatol. 1996 Oct;20(5):418-25. 13. Mercer BM, Arheart KL. Antimicrobial therapy in expectant management of preterm premature rupture of the membranes. Lancet 1995 Nov 11;346(8985): 1271-9. 14. Kenyon SL, Taylor DJ, Tarnow-Mordi W. Broad-spectrum antibiotics for spontaneous preterm labour: the ORACLE II randomised trial. ORACLE Collaborative Group. Lancet 2001 Mar 31;357(9261):989-94. 15. Kenyon S, Boulvain M, Neilson JP. Antibiotics for preterm rupture of membranes. Cochrane Database Syst Rev (8):CD001058. 16. Kenyon S, Pike K, Jones DR, Brocklehurst P, Marlow N, Salt A, et al. Childhood outcomes after prescription of antibiotics to pregnant women with preterm rupture of the membranes: 7-year follow-up of the ORACLE I trial. Lancet 2008 Oct 11;372(9646):1310-8. 17. Vidaeff AC, Ramin SM. Antenatal corticosteroids after preterm premature rupture of membranes. Clin Obstet Gynecol 2011 Jun;54(2):337-43. 18. Lee MJ, Davies J, Guinn D, Sullivan L, Atkinson MW, McGregor S, et al. Single versus weekly courses of antenatal corticosteroids in preterm premature rupture of membranes. Obstet Gynecol 2004 Feb;103(2):274-81. 19. Mercer BM. Is there a role for tocolytic therapy during conservative management of preterm premature rupture of the membranes? Clin Obstet Gynecol 2007 Jun;50(2):487-96. 20. Mercer BM, Rabello YA, Thurnau GR, Miodovnik M, Goldenberg RL, Das AF, et al. The NICHD-MFMU antibiotic treatment of preterm PROM study: impact of initial amniotic fluid volume on pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol 2006 Feb;194(2):438-45. 21. Tsoi E, Fuchs I, Henrich W, Dudenhausen JW, Nicolaides KH. Sonographic measurement of cervical length in preterm prelabor amniorrhexis. Ultrasound Obstet Gynecol 2004 Oct;24(5):550-3. 22. Jenkins TM, Berghella V, Shlossman PA, McIntyre CJ, Maas BD, Pollock MA, et al. Timing of cerclage removal after preterm premature rupture of membranes: maternal and neonatal outcomes. Am J Obstet Gynecol 2000 Oct;183(4):847-52. 23. Mercer BM. Preterm premature rupture of the membranes. Obstet Gynecol 2003 Jan;101(1):178-93. 24. Vergani P, Ghidini A, Locatelli A, Cavallone M, Ciarla I, Cappellini A, et al. Risk factors for pulmonary hypoplasia in second-trimester premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 1994 May;170(5 Pt 1):1359-64. 25. Palacio M, Cobo T, Figueras F, Gomez O, Coll O, Cararach V, et al. Previable rupture of membranes: Effect of amniotic fluid on pregnancy outcome. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2007 Oct 5. 26. Waters TP, Mercer BM. The management of preterm premature rupture of the membranes near the limit of fetal viability. Am J Obstet Gynecol 2009 Sep;201(3): 230-40. 211 Amenaza de parto pretérmino M. Palacio, T. Cobo, M. Martínez-Terrón INTRODUCCIÓN La amenaza de parto pretérmino se define clásicamente como la presencia de dinámica uterina regular asociada a modificaciones cervicales progresivas desde las 22,0 hasta las 36,6 semanas de gestación. No obstante, estos parámetros presentan una baja sensibilidad y especificidad para predecir el parto pretérmino. En la mayoría de casos en los que la paciente ingresa con el diagnóstico clásico de amenaza de parto pretérmino, el riesgo real de desencadenarse el parto es muy bajo (2030%)(1). Existen métodos objetivos que evalúan este riesgo con una mejor capacidad predictiva y con una alta especificidad permitiendo descartar los falsos positivos. Entre estos métodos podemos destacar la ecografía transvaginal y métodos bioquímicos como la fibronectina o la detección de IGFBP1 (Partus test®), cuyos resultados son comparables entre sí. Por su bajo coste y su facilidad en la aplicación clínica en nuestro contexto, utilizamos la medición de la longitud cervical como la exploración complementaria de primera elección. La amenaza de parto pretérmino puede tener un origen multifactorial. En la mayoría de casos, desconocemos la causa desencadenante (causa idiopática). Otras veces existe una razón más o menos obvia (gestación múltiple, polihidramnios, etc.) que explique la aparición de la dinámica. En otras oca- siones, podemos identificar factores infecciosos de otros focos del organismo (pielonefritis, apendicitis, etc.). Pero hasta en un 13%, existe una infección/inflamación intraamniótica subyacente desencadenante del cuadro, sobre todo en los debuts en edades gestacionales tempranas(2). Dado que la literatura refiere un aumento de la morbilidad neonatal secundaria a este proceso infeccioso y un mayor riesgo de parto pretérmino, la identificación de esta etiología podría tener una importancia relevante para mejorar el pronóstico global de la gestación en estos casos. Es por este motivo que podría incluirse la realización de una amniocentesis en el proceso diagnóstico. Sin embargo, no existe aún literatura que describa si los resultados perinatales pueden ser mejorados con esta estrategia. DIAGNÓSTICO Frente a una paciente que nos consulta por sintomatología compatible con dinámica uterina y en la que se objetiva dinámica uterina regular, se deben realizar sistemáticamente y de manera ordenada: • Anamnesis dirigida. • Exploración física (descartar otro posible foco que dé origen al dolor, fiebre, peritonismo, puño percusión, etc.). 213 Amenaza de parto pretérmino • Exploración obstétrica: 1. Comprobar frecuencia cardiaca fetal positiva. 2. Valoración del abdomen (altura uterina, estática fetal, irritabilidad uterina, etc.). 3. Espéculo: visualización del cérvix (descartar amniorrexis, metrorragias, etc.). 4. Tomar muestras para cultivo previo al tacto vaginal: – Frotis rectal y vaginal (1/3 externo de vagina) para SGB. – Frotis endocervical. – Extensión de frotis vaginal en porta para Gram (sin fijar). – Sedimento y urinocultivo. 5. TV: valoración cervical mediante el índice de Bishop. 6. Ecografía transvaginal: medición de la longitud cervical (con vejiga vacía, sin presionar excesivamente con el transductor, con contracción o presión fúndica y escoger la menor de tres mediciones). 7. RCTG: confirmar la presencia de dinámica uterina y descartar signos de pérdida de bienestar fetal. 8. Analítica (hemograma, bioquímica básica, coagulación y PCR). 9. Valorar la realización de amniocentesis si sospecha de infección subyacente (p. ej., resultados dudosos de analítica, etc.). Determinar: – Glucosa. – FLM (valorar según la edad gestacional). – Leucocitos. – Tinción de Gram. – Cultivo de líquido amniótico, aerobios y anaerobios. – Cultivo de micoplasmas. – Cariotipo (valorar según la edad gestacional). 214 Se deben descartar siempre otras patologías que contraindiquen la tocólisis: DPPNI, corioamnionitis, etc. EVALUACIÓN DEL RIESGO En presencia de dinámica uterina regular, se considerarán pacientes de alto riesgo cuando estén presentes UNO O MÁS de los siguientes criterios: • Criterios clínicos: – Bishop ≥ 5. – Parto pretérmino anterior (espontáneo) antes de la semana 34. – Gestación múltiple. – Portadora de cerclaje cervical en gestación actual. • Criterios ecográficos: – Longitud cervical < 25 mm antes de las 28,0 semanas. – Longitud cervical < 20 mm entre las 28,0 y 31,6 semanas. – Longitud cervical < 15 mm a las 32 semanas o más. Si utilizamos la fibronectina en lugar de la longitud cervical, el hallazgo de fibronectina positiva en este contexto será equivalente a la consideración de un cérvix corto. Se considerarán pacientes de bajo riesgo cuando no esté presente NINGUNO de los criterios citados anteriormente. En ausencia de dinámica uterina regular, es necesario valorar estos parámetros con precaución, dado que pueden no relacionarse con el parto pretérmino. En este caso, se debería hacer un seguimiento (en 1-2 semanas) de la situación clínica. Estos hallazgos, en ausencia de clínica, NO SON TRIBUTARIOS de tratamiento tocolítico ya que pueden representar el extremo de la normalidad. Como medida de precaución, podría recomen- M. Palacio, T. Cobo, M. Martínez-Terrón darse restringir la actividad laboral y el estilo de vida parcialmente hasta evaluar la evolución clínica. MANEJO A partir de la semana 35,0 se recomienda una conducta poco agresiva. Se suspenderá el tratamiento tocolítico endovenoso y se indicará reposo. De forma opcional, si precisa, se administrará tocólisis vía oral respetando el reposo nocturno. A partir de la semana 36,0 se suspenderá todo tipo de tratamiento tocolítico. a) Si existe dinámica uterina (DU) EN PACIENTES DE BAJO RIESGO de parto pretérmino Reposo y observación 2-3 horas en el área de Urgencias para valorar si hay cambios en las condiciones cervicales: • Considerar la necesidad de administrar una dosis única de 20 mg de nifedipina. • Si cede la DU y no existen modificaciones cervicales, podrá valorarse el alta domiciliaria con reposo relativo 24 horas. • Si no cede la DU, pero no hay modificaciones cervicales, se puede valorar el ingreso u observación durante 12-24 horas. Inicialmente, NO se administrará tratamiento tocolítico ni corticoides. Sólo se utilizarán los tocolíticos como tratamiento sintomático y con una pauta corta de 12-24 horas. Alta precoz cuando ceda el cuadro sintomático. b) Si existe dinámica uterina (DU) EN PACIENTES DE ALTO RIESGO de parto pretérmino Ingreso, reposo absoluto 24 horas (permitiendo higiene personal si el cuadro clínico lo permite) y control maternofetal (RCTG/8-12 h, cts/6 h). Corticoides Entre las 24,0 y 33,6 semanas: 12 mg betametasona (Celestone Cronodose) según pauta de una dosis diaria durante dos días. Si se realizara amniocentesis, considerar necesidad de corticoides dependiendo de resultado de FLM. La repetición de dosis de corticoides debe contemplarse con cautela, dado que las dosis repetidas de corticoides no han demostrado mayor beneficio y sí se ha relacionado con una disminución de parámetros antropométricos(3). Tocolíticos Existen múltiples opciones terapéuticas: 1. Atosiban ev (antagonista de la oxitocina): ee los fármacos autorizados para este uso, es el fármaco que presenta un mejor perfil de seguridad. De absoluta elección en gestaciones múltiples y cardiópatas, en pacientes diabéticas pregestacionales o gestacionales, y en todas aquellas pacientes con intolerancia o contraindicación a otros tocolíticos. 2. Ritodrine ev (miméticos): está autorizado para este uso pero presenta relevantes efectos secundarios. Su administración debe realizarse bajo vigilancia estricta. Utilizar sólo en ausencia de contraindicaciones: patología cardiovascular (incluye hipertensión), pulmonar o tiroidea materna, diabetes pregestacional o gestacional, migrañas de repetición o gestación múltiple. En el caso de requerir elevadas dosis de miméticos ev de manera persistente, realizar: 1. Control ECG. 2. Peso diario para corroborar un correcto balance hídrico. 3. Controles glicémicos periódicos. El objetivo será la inhibición de la dinámica uterina. Una vez logrado este objetivo, disminuir dosis a la mitad a las 6-12 h y suprimir como máximo en 24-48 h tras el inicio del tratamiento, pasando a tocolítico oral tras estabilización clínica. 215 Amenaza de parto pretérmino Cambiar de fármaco si: taquicardia > 140 latidos/minuto (paciente sana) y/o sensación de ahogo y/o opresión torácica y/o cualquier otra sintomatología atribuible a posibles efectos secundarios de los beta-miméticos. 3. Nifedipino (inhibidor del canal del calcio): tocolítico de administración oral que ha mostrado ser tan efectivo como atosibán y superior a los β2-adrenérgicos por presentar menos efectos secundarios(4). Requiere peticiones de medicación de uso compasivo si se administra de manera pautada. Contraindicado en pacientes con disfunción renal, hepática o cardiaca, uso concurrente de medicación antihipertensiva, MgSO42+ o nitroglicerina transdérmica (GTN), betamiméticos, alergia a la nifedipina o hipotensión clínica en circunstancias basales. Pauta: 20 mg vo de entrada seguido de pauta de 20 mg/6 h durante 48-72 horas. Si no existe respuesta al tratamiento inicial: 20 mg vo de dosis de rescate a los 30 minutos de la primera dosis y 20 mg vo más a los 30 minutos si no hay respuesta. Si después de esta segunda dosis de rescate no hay respuesta, está indicado cambiar de tocolítico. La pauta convencional será de 20 mg/6 h pero existe un margen de 20 mg/3-8 h, sin sobrepasar una dosis máxima de 160 mg/día. Después de 72 h, si requiere terapia de mantenimiento, se puede cambiar a Adalat Oros vo 3060 mg/día (existen comprimidos de 30 y 60 mg). Control de constantes: control de pulso y TA cada 30 minutos la primera hora o mientras se utilice terapia intensiva. Después, control horario. Si se estabiliza el cuadro, control de constantes cada 6-8 h. 4. Indometacina (inhibidor de la síntesis de prostaglandinas): útil sobretodo en APP precoces (< 26 seg). Dosis: 50 mg/6 h vo (alternativas: vía vaginal o rectal; 150-200 mg como dosis de entrada y 100 mg/12 h de mantenimiento). De uso restringido por encima de las 32 semanas de gestación. 216 Exige: • Si edad gestacional entre 27-32 seg: ILA+Doppler/48 h para control de una posible restricción del ductus arterioso y proseguir según los resultados. • Si >32 seg: evitar como tratamiento tocolítico. Si se usa como tratamiento del polihidramnios, requiere control estricto del ILA y Doppler del ductus arterioso/24-48 h (posible cierre irreversible del ductus a partir de la semana 32). 5. Terapia combinada: si a pesar del tratamiento con monoterapia, la paciente presenta dinámica uterina persistente, se valorará la posibilidad de terapia combinada (preferentemente nifedipina + atosibán), considerando la edad gestacional y las modificaciones cervicales. No asociar nifedipina + betamiméticos de manera pautada. En caso de que hayamos realizado una amniocentesis, NO SERÁN TRIBUTARIAS DE TRATAMIENTO TOCOLÍTICO pacientes: a) ≥ 34 semanas: si glucosa < 5 mg/ml o tinción de Gram con gérmenes. b) < 34 semanas: si glucosa < 5 mg/ml y 50 leucocitos y tinción de Gram con gérmenes. c) Con cultivo positivo en líquido amniótico en la amniocentesis de este ingreso. En el resto de casos, se realizará tratamiento tocolítico (y tratamiento antibiótico si es necesario) a la espera de los resultados del cultivo de líquido amniótico. Antibióticos No se ha demostrado beneficio con el tratamiento antibiótico en estas pacientes(5) y sí un posible efecto perjudicial(6). Por lo tanto, serán únicamente tributarias de tratamiento antibiótico profiláctico las pacientes con exposición franca de la bolsa amniótica en vagina (bolsa visible a través del OCE con espéculo o en vagina “en reloj de are- M. Palacio, T. Cobo, M. Martínez-Terrón na”) o aquellas pacientes en que la amniocentesis sugiriera signos de infección. Inicialmente se utilizarán antibióticos con una cobertura amplia: ampicilina 1g/6 h ev + gentamicina 80 mg/8 h ev. Si la paciente se mantiene clínicamente estable, el tratamiento será corregido, suspendido o mantenido según situación clínica. Neuroprofilaxis La prematuridad es el principal factor de riesgo de parálisis cerebral; aproximadamente un tercio de los casos de parálisis cerebral se asocian con recién nacidos prematuros, aumentando proporcionalmente el riesgo al disminuir la edad gestacional (10% a las 28,6% a las 29, y 1,4% a las 34 semanas). En recién nacidos prematuros, la exposición intaútero a sulfato de magnesio ha demostrado disminuir la incidencia y gravedad de la parálisis cerebral(7, 8). Las INDICACIONES para iniciar el tratamiento con sulfato de magnesio son aquellas gestaciones únicas o múltiples entre las 24,0 y las 31,6 semanas y que presenten: 1. Riesgo de PARTO INMINENTE (aquél que puede producirse en 4-6 horas): • Longitud cervical ≤15 mm y dinámica uterina regular a pesar de tratamiento tocolítico. • Condiciones cervicales de parto y dinámica uterina regular a pesar de tratamiento tocolítico. • Condiciones cervicales de parto muy avanzadas, en las que el parto se puede producir de forma imprevisible. 2. Planificación o posibilidad de FINALIZACIÓN ELECTIVA de causa materna o fetal en menos de 24 horas (RPM, CIR, sospecha de corioamnionitis, metrorragia de 3er trimestre, PE, etc.). Está CONTRAINDICADO en los casos de malformación fetal letal o decisión consensuada de limitación del esfuerzo terapéutico, o en aquellas pacientes con contraindicación para el tratamien- to con sulfato de magnesio (miastenia gravis, cardiopatía grave, insuficiencia respiratoria, alteraciones hidroelectrolíticas como hipocalemia o hipocalcemia e insuficiencia renal). La PAUTA de administración será de un bolus inicial de 4-6 g de sulfato de magnesio (tiempo de administración 20-30 minutos) seguido de una perfusión de 1-2 g/h, que se mantendrá un máximo de 12 h, tras lo cual se revalorará la situación clínica y la necesidad de su utilización. Si tras completar la tanda de administración reaparecen signos de parto inminente, se valorará el tiempo transcurrido desde su finalización: si son menos de 6 horas, reiniciar únicamente la perfusión; si son más de 6 horas se deberá repetir la tanda de nuevo. Es deseable que la perfusión se mantenga al menos durante 4 horas antes del parto, por lo que se tendrá en cuenta en los casos de finalización electiva. No se justifica el uso de tocolíticos únicamente para completar las 4 horas de tratamiento. La monitorización del tratamiento se realizará: a) Antes de la administración: control de TA, FC, FR y reflejo patelar. b) Inmediatamente tras la administración del bolus: control de TA, FC, FR, reflejo patelar y saturación de oxígeno (pulsioximetría). c) Durante la perfusión de mantenimiento: control cada 4 h de TA, FC, FR, reflejo patelar, saturación de oxígeno (pulsioximetría) y diuresis. En caso de tratamiento conjunto con nifedipino, se realizará control cada 2 horas por el efecto sinérgico de bloqueo neuromuscular. Se debe suspender el tratamiento si hipotensión (disminución >15 mmHg respecto TAD de base), FR<12 por minuto, reflejo patelar ausente y/o diuresis <100 ml/4 h. Finalización de la gestación Será criterio de finalización: • La corioamnionitis clínica, o 217 Amenaza de parto pretérmino PACIENTE QUE CONSULTA POR DU Y EN LA QUE SE OBJECTIVA DU REGULAR DU + PACIENTE BAJO RIESGO Reposo y observación 2-3 h Considerar dosis única nifedipino Si persiste DU CEDE DU DU + PACIENTE ALTO RIESGO Criterios clínicos: Bishop 5 Parto pretérmino anterior antes 34 sem Gestación multiple Portadora cerclaje gestación actual Criterios ecográficos (o fibronectina +): LCx < 25 mm si < 28,0 sem LCx < 20 mm entre 28,0-31,6 sem LCx < 15 mm si 32,0 sem Ingreso y reposo 24 h Corticoides Tocolíticos Antibioticos si indicado Cosiderar amniocentesis NO CEDE DU Domicilio Reposo relativo 24 h Control obstétrico habitual Ingreso/observación 12-24 h NO tocolíticos ni corticoides inicialmente Valoración cambios LCx ecográfica Considerar tocolíticos sintomáticos 12-24 h Control obstétrico habitual Figura 1. • ≥ 34,0 semanas, madurez comprobada y algún signo de infección intraamniótica (glucosa < 5 mg/dl y/o tinción de Gram con gérmenes y/o cultivo positivo en el líquido amniótico). Tratamiento al alta Previamente al alta se permitirá a la paciente deambular por la sala y movilizarse para su higiene personal durante 24-48 h según el riesgo, la edad gestacional y las condiciones cervicales. Si no reinicia el cuadro clínico, será alta a domicilio. Únicamente se le administrará tratamiento tocolítico oral si fuese imposible retirarle antes del alta, y se le mantendrá durante un corto periodo de tiempo (48 h o máximo una semana), ya que se ha demostrado que el tratamiento tocolítico de mantenimiento no alarga la gestación. Se remitirá a la paciente a un control en 1-2 semanas para reevaluación del riesgo y con indicaciones de volver a Urgencias si reaparece de la sintomatología. Inicialmente se le recomendará reposo relativo en domicilio manteniendo la movi218 lidad para higiene personal. Posteriormente y si persiste estable, se flexibilizará el reposo. No existe literatura contundente, pero parece razonable la baja laboral y abstinencia de penetración en las relaciones sexuales (si el ingreso estuvo acompañado de criterios de riesgo). CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES Tratamiento de mantenimiento Dado que NO está demostrado el beneficio del tratamiento de mantenimiento (de larga duración)(9, 10), se suspenderá todo tratamiento tocolítico después de un máximo de una semana de tratamiento endovenoso u oral. En caso de reinicio persistente de dinámica uterina con riesgo muy elevado de parto pretérmino por debajo de las 32 semanas o de dinámica muy sintomática, se considerará prolongar el tratamiento oral (Prepar o nifedipina oral), o reiniciar más ciclos, o iniciar una pauta de mantenimiento endovenoso. M. Palacio, T. Cobo, M. Martínez-Terrón Utilización de progesterona Actualmente se ha demostrado la utilidad de la progesterona como tratamiento profiláctico (es decir, antes de la presentación de sintomatología) en pacientes de riesgo (pretérmino anterior o con cérvix muy corto (inferior a 15 mm)(11, 12). Se está llevando a cabo un estudio multicéntrico para evaluar la progesterona como tratamiento de mantenimiento al alta tras episodios de APP, pero hasta que no dispongamos de más evidencia científica, fuera de las indicaciones descritas, su uso debe ser bien justificado. Dosis recomendada: progesterona 200 mg/día vía vaginal. PUNTOS CLAVE La utilización de pruebas complementarias a la exploración por tacto vaginal nos permite descartar las pacientes de bajo riesgo: nos permite disminuir los ingresos y agilizar el alta hospitalaria. La fibronectina y otras pruebas bioquímicas (Partus test) son equivalentes a la medición de la longitud cervical en cuanto a capacidad predictora. Un resultado negativo en cualquiera de estas pruebas tiene un valor predictivo negativo para parto prematuro de alrededor del 90%. La paciente con un cuadro de APP y criterios de riesgo, tiene tres veces más riesgo de parto prematuro que la gestante normal, aún cuando se estabilice el cuadro y pueda ser dada de alta. El tratamiento del cuadro agudo consiste en tocolíticos y corticoides. Las dosis repetidas de corticoides deben ser contempladas de manera muy restrictiva y sólo en casos seleccionados. Los antibióticos, excepto si existe exposición de las membranas a la vagina, no están indicados. Los tocolíticos de mantenimiento no han demostrado ser útiles. BIBLIOGRAFÍA 1. Gomez R, et al. Ultrasonographic examination of the uterine cervix is better than cervical digital examination as a predictor of the likelihood of premature delivery in patients with preterm labor and intact membranes. Am J Obstet Gynecol 1994;171(4):956-64. 2. Gomez R, et al. A short cervix in women with preterm labor and intact membranes: a risk factor for microbial invasion of the amniotic cavity. Am J Obstet Gynecol 2005;192(3):678-89. 3. Wapner RJ, et al. Long-term outcomes after repeat doses of antenatal corticosteroids. N Engl J Med 2007; 357(12):1190-8. 4. Conde-Agudelo A, Romero R, Kusanovic JP. Nifedipine in the management of preterm labor: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2011; 204(2):134 e1-20. 5. Kenyon SL, Taylor DJ, Tarnow-Mordi W. Broad-spectrum antibiotics for spontaneous preterm labour: the ORACLE II randomised trial. ORACLE Collaborative Group. Lancet 2001;357(9261):989-94. 6. Kenyon S, et al. Childhood outcomes after prescription of antibiotics to pregnant women with spontaneous preterm labour: 7-year follow-up of the ORACLE II trial. Lancet 2008;372(9646):1319-27. 7. Doyle LW, et al. Magnesium sulphate for women at risk of preterm birth for neuroprotection of the fetus. Cochrane Database Syst Rev 2009(1):CD004661. 8. Conde-Agudelo, A. and R. Romero, Antenatal magnesium sulfate for the prevention of cerebral palsy in preterm infants less than 34 weeks' gestation: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2009;200(6):595-609. 9. Gaunekar NN, Crowther CA. Maintenance therapy with calcium channel blockers for preventing preterm birth after threatened preterm labour. Cochrane Database Syst Rev 2004;(3):CD004071. 10. Sanchez-Ramos L, et al. Efficacy of maintenance therapy after acute tocolysis: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 1999;181(2):484-90. 11. ACOG Committee Opinion number 419 October 2008 (replaces no. 291, November 2003). Use of progesterone to reduce preterm birth. Obstet Gynecol 2008; 112(4):963-5. 12. Hassan SS, et al. Vaginal progesterone reduces the rate of preterm birth in women with a sonographic short cervix: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ultrasound Obstet Gynecol 2011;38(1):18-31. 219 Control del bienestar fetal anteparto M. Illa, F. Figueras INTRODUCCIÓN El objetivo primordial de la atención obstétrica es la prevención de las complicaciones fetales y neonatales. Actualmente, nuestra capacidad para evaluar el estado fetal ha mejorado notablemente con la evolución de la tecnología, así como la mayor comprensión de la fisiología del feto en los últimos 50 años. Como resultado, la morbimortalidad perinatal se ha reducido considerablemente (5,3 por 1.000 nacimientos registrada en 2006). De hecho, en países donde no se han incorporado medidas eficaces en el control prenatal presentan cifras de mortalidad perinatal de hasta 25,5 por 1.000 nacimientos, cifras que se aproximan a las observadas en países desarrollados hace 50 años(1). OBJETIVO El objetivo principal del control fetal anteparto es el de predecir y detectar la acidemia y la hipoxemia fetal (generalmente secundarias a una insuficiencia placentaria). ESTRATEGIA Principios básicos del control Los tests propuestos son test de screening con unos porcentajes no despreciables de falsos posi- tivos. Además, la especificidad y sensibilidad de las pruebas variarán en función de la población en la que se aplique el test, mejorando su rendimiento diagnóstico con la correcta selección de pacientes (población con elevada prevalencia de malos resultados obstétricos). Existe evidencia de que la realización de una monitorización adicional del control del bienestar fetal de forma universal, independientemente de su indicación, no ofrece ninguna reducción significativa en la mortalidad perinatal(2-3). SELECCIÓN DE LA POBLACIÓN Mientras que sólo el 30% de la morbilidad perinatal ocurre en pacientes de bajo riesgo, la realización de pruebas de bienestar fetal más allá de las pruebas básicas recomendadas constituye un uso ineficaz de recursos, incrementándose a la vez el número de finalización sin mejorar los resultados. Por el contrario, los embarazos de alto riesgo son los que presentan un mayor riesgo de morbimortalidad perinatal, por lo que la realización de controles adicionales está justificada. Será de especial importancia catalogar cada gestación como de alto o bajo riesgo. Esta diferenciación se realizará en función de la presencia o no de determinados factores de riesgo (Tabla I)(4-6). 221 Control del bienestar fetal anteparto TABLA I Características de la gestación • Malos antecedentes obstétricos • Gestación cronológicamente prolongada • Retraso de crecimiento intrauterino (RCIU) y EHE • Disminución de los movimientos fetales • Rotura prematura de membranas • Gestación gemelar • Isoimunización Rh • Colestasis intrahepática • Alteración del LA • Malformación fetal, anomalía cromosómica, infección fetal • Anomalías placentarias (vasa previa, hematoma placenta) • Amenaza de parto prematuro Condiciones maternas • Diabetes materna • Otros trastornos endocrinos: alteración tiroidal • Hipertensión crónica • Enfermedad cardiaca materna • Enfermedad renal materna • Síndrome antifosfolipídico • Trombofilias • Otras enfermedades médicas concomitantes • Síndrome antifosfolipídico • Infecciones maternas (HIV) Factores de riesgo (epidemiológicos) • Edad materna (> 40 años) • Obesidad (IMC > 30) • Hábitos tóxicos (tabaquismo, alcoholismo) • Raza negra • Nivel cultural y/o socioeconómico bajo INICIO DEL CONTROL En condiciones normales, los controles se efectuarán cada 4-6 semanas en el primer y segundo trimestre de la gestación. A partir de las 28 semanas los controles serán progresivamente más frecuentes hasta ser de cada dos-tres semanas > 34 hasta el término de la gestación. A partir de las 40 semanas se recomendará volver a estrechar los controles (semanales) y cada 48-72 horas entre la semana 41 y 42, debido al aumento de resultados perinatales adversos a partir de las 41 semanas. 222 Se ha estimado que llegar a la semana 42 está asociado a un riesgo de hasta 4 veces de muerte fetal anteparto (1 cada 500) y de 3 en muerte neonatal, comparado con el parto a término (riesgo de muerte fetal anteparto a las 37 semanas: 1 cada 2.000 nacimientos)(6-7). TESTS DISPONIBLES Aunque se dispone de varias pruebas en la monitorización del bienestar fetal desde hace más de tres décadas, aún hoy en día no se sabe si estas pruebas son eficientes o no en el control de las gestaciones de alto riesgo. Esto se debe a la falta de estudios con una elevada calidad metolodógica. Gran parte de la evidencia actual parece indicar que las pruebas diseñadas en el control del bienestar fetal presentan unos porcentajes relativamente bajos de falsos negativos (0,08-0,09%), a expensas de porcentajes muy elevados de falsos positivos (30-60%), incrementando por lo tanto el número de actuaciones médicas sin mejorar los resultados (prematuridad). Revisiones actuales parecen indicar que la especificidad se incrementa (disminuyendo el porcentaje de falsos positivos) mediante la combinación de varias de estas pruebas(8-9) y no limitar la decisión clínica al resultado de una sola prueba. De hecho, clásicamente se ha considerado la combinación de NST + PBF como la estrategia princeps en el seguimiento de las gestaciones de alto riesgo, aunque estudios actuales lo cuestionan(10). Percepción materna de los movimientos fetales (Tabla II) La ausencia o alteración del patrón normal de movimientos fetales se asocia a un aumento en el riesgo de posibles complicaciones perinatales (retraso de crecimiento, parto prematuro, malformaciones fetales y exitus fetal), incluso en población M. Illa, F. Figueras TABLA II. Información a toda gestante (19-23 semanas) Patrón normal de los movimientos fetales (MF)(11-12) • Inicio esperado de percepción de los movimientos: < 22 sem en primigestas y <18 sem en multigestas (en obesas hasta las 24 sem) • Aparición de todo el abanico de movimientos: 20-22 sem • Evolución de los movimientos: máximos entre las 28 y las 34 con disminución > 34 sem • Posibles factores confusores (obesidad, primiparidad, placenta anterior, tipo de actividad materna y posición, ayuno prolongado, hábito tabáquico, ingesta de fármacos sedantes, ansiedad materna) Signos de alarma (¿cuándo consultar?) • No percepción MF a partir de las 24 semanas • Ausencia total de movimientos que dura >2 h (no esperar más de 24 h) • Disminución en la percepción habitual de MF que dura >12 h (no esperar más de 48 h) • Si dudas: contar MF. Si < 10 movimientos en 2 horas en algún momento del día que en condiciones normales el feto está activo (después comidas + decúbito lateral izquierdo) de bajo riesgo(12-13). Se estima que hasta un 25% de gestantes a término que consultan por una disminución de los movimientos fetales presentan alguna complicación perinatal; y del mismo modo. Dada esta asociación, diversos autores postularon la utilización del Contaje diario de los movimientos fetales como un test de screening por > 24 semanas de gestación(14). Sin embargo, en un estudio multicéntrico randomizado observaron que la aplicación de esta estrategia no disminuía de forma significativa el número de muertes fetales anteparto(15). Por lo que, actualmente, guías internacionales desaconsejan su práctica(16). Sin embargo, actualmente se postula que la mejor estrategia es la de informar a toda gestante sobre qué se considera como movimientos fetales normales y instruir en qué situaciones concretas deben consultar (signos de alarma)(11, 17). Medición de la altura uterina A partir de las 12 semanas, el fondo uterino se localiza sobre la sínfisis pubiana y puede ser medido en su eje longitudinal, desde el borde superior de la sínfisis pubiana hasta el fondo uterino. El objetivo principal de la prueba es la detección de fetos con poco crecimiento, aunque también tiene la posibilidad de facilitar la detección de embarazos múltiples y de fetos excepcionalmente grandes. La medida obtenida debe ser localizada en una tabla de altura uterina/edad gestacional(18); de esa forma obtendremos indirectamente una estimación del tamaño fetal y su progresión en cada control prenatal. Sin embargo, presenta un bajo rendimiento diagnóstico, sobre todo para el retraso del crecimiento intrauterino (sensibilidad del 56%, especificidad del 91%, valor predictivo positivo del 80% y valor predictivo negativo del 77%)(19). Esta sensibilidad puede mejorar si la altura uterina se realiza por el mismo observador (sensibilidad del 86%)(20). Ante la sospecha de una alteración en el crecimiento fetal, realizaremos una ecografía fetal(21). Evaluación de la cantidad de líquido amniótico (LA) Estudios clásicos relacionaron la alteración de la cantidad de LA (sobretodo el oligoamnios) con un incremento del riesgo de morbimortalidad fetal en gestaciones más allá del término, incluso después de un RCTG normal(22-24). Por ello, la evaluación del volumen de líquido amniótico es un parámetro importante en la evaluación del bienestar fetal(25). Actualmente, las técnicas más utilizadas son la máxima columna vertical (MCV) y el índice de LA (ILA). De forma global, ambas son malas estimadoras de la cantidad real de LA(26), sin embargo, por su relativa facilidad son las más aceptadas. Aunque no hay consenso(27), de forma clásica se utilizan 2 cm en la máxima columna de LA y 223 Control del bienestar fetal anteparto 5 cm en el ILA(7). De acuerdo a un metaanálisis publicado en 2008(28), la máxima columna vertical (método sencillo) parecería ser actualmente la técnica recomendada en el diagnóstico de oligoamnios, con iguales resultados perinatales que el ILA y sin aumentar el número de procedimientos invasivos (menos falsos positivos). Por otro lado, varios trabajos publicados en los últimos años recomiendan no abandonar el ILA en base a que presenta una mayor reproducibilidad interobservador(29). Además, el aumento en el porcentaje de falsos positivos podría ser debido a la utilización de un punto de corte no adecuado, por lo que algunos autores postulan como alternativa la utilización de diferentes puntos de corte en función de la edad gestacional, definiéndose oligoamnios cuando la medida del ILA y MCV están por debajo del percentil 2,5. Utilizando estos criterios, se definiría oligoamnios como un ILA < 2,5 cm y una MVC < 1,5 cm(21,27,30-31). Registro cardiotocográfico no estresante (NST) Aunque no se dispone de estudios bien diseñados que nos informen de la capacidad predictiva real del NST, está totalmente considerado como un test básico en el control del bienestar fetal en la práctica clínica habitual (adaptado de National Institute of Child Health and Human Development workshop report, 2008)(32). En la valoración de la frecuencia cardiaca fetal, se deben interpretar los parámetros expuestos en la Tabla III. Un patrón normal y reactivo de un NST se define como una frecuencia cardiaca fetal entre 110160 lpm de 20 min de seguimiento que contiene dos aceleraciones del ritmo cardiaco que dura 15 segundos o más por encima de la línea de base. La ausencia de reactividad o la presencia de desaceleraciones se producen en 3-5 por 1.000 NST(33), sin que esto signifique que exista un riesgo real de pérdida del bienestar fetal. De esta manera, se recomienda 224 TABLA III Línea de base FCF ≥ 2 min de duración en un segmento mínimo de 10 minutos Bradicardia < 110 lpm > 10 minutos Taquicardia > 160 lpm durante >10 minutos Variabilidad Fluctuaciones de la frecuencia cardiaca basal, medido desde el pico a valle Ausente Indetectable Mínima ≤ 5 lpm Moderada 6-25 lpm Aumentada > 25 lpm Aceleración (valorable >32 semanas de gestación) Incremento brusco de ≥15 lpm ≥15 seg Prolongada ≥ 2 min y < 10 min (≥ 10 min es un cambio de base) Desaceleración Disminución en la FCF Variable Rápido descenso inicial del trazado hasta el nadir <30 s; posteriormente disminución ≥ 15 lpm de duración ≥ 5 s < 2 min Precoz Disminución gradual hasta el nadir ≥ 30 s con una contracción Tardía Disminución gradual hasta el nadir ≥ 30 s que ocurre después del pico de la contracción Prolongada Disminución ≥ 15 lpm durante ≥ 2 minutos, pero <10 min (≥ 10 min es un cambio de línea de base) Recurrente En 20 minutos sucede en >50% de las contracciones Intermitente En 20 minutos sucede en <50% de las contracciones realizar una valoración del LA al reducir el número de falsos positivos (0,8 por 1.000(34-35)). Registro cardiotocográfico no estresante (test de Pose) Se basa en la evaluación de la FCF fetal bajo el estrés de contracciones uterinas, detectando de M. Illa, F. Figueras TABLA IV Score Comentario Porcentaje complicaciones 10/10 8/8 o 8/10 (NST no normal) 8/10 (LA disminuido) 6/8 (LA disminuido) 6/8 (otro) 4/8 Normal Normal Sospechar causas de oligoamnios Sospechar hipoxia Posible hipoxia Sospechar hipoxia 89/1000 variable 91/1000 2/8 0/8 Alta sospecha de hipoxia Alta sospecha de hipoxia 125/1000 600/1000 1/1000 – 89/1000 Manejo No intervención No intervención En función de la EG: considerar finalización Repetir en 4-6 h, considerar finalización Repetir en 4-6 h, considerar finalización Si ≥36 semanas o madurez pulmonar documentada: finalizar; sino, repetir en 4-6 h Finalización inmediata Finalización inmediata Adaptado de Manning FA et al., 1987. una manera más sensible la insuficiencia placentaria. Se administra de forma endovenosa oxitocina hasta conseguir como mínimo tres contracciones durante 10 minutos de moderada intensidad durante 20 minutos. Presenta una serie de contraindicaciones absolutas (placenta previa, etc.) y relativas (cicatrices uterinas, etc.). Se considera una prueba negativa o normal cuando no se objetivan desaceleraciones tardías. La prueba es positiva si presenta dichas desaceleraciones en el 50% de las contracciones. Será sospechoso ante desaceleraciones intermitentes o variables. En este caso, se recomienda la realización de una ecografía para la evaluación de la cantidad de LA para descartar un oligoamnios como causa principal. Perfil biofísico (PBF) Con el PBF se consigue una valoración completa del estado fetal mediante la evaluación conjunta ecográfica y de la frecuencia cardiaca fetal(36). El test consiste en valorar cinco parámetros durante 30 minutos. La alteración de todos, a excepción de la cantidad del LA, sucede ante episodios agudos de hipoxia, siendo la reactividad en el NST el primer parámetro que se altera, seguido de los movimientos respiratorios, el tono y finalmente los movimientos fetales(37). En cambio, la hipoxia crónica viene manifestada básicamente ante una disminución de la cantidad de LA(38). La normalidad en cada uno de los parámetros suma 2 puntos, en total hasta 10. Si no se incluye el NST, la puntuación total será de 8. Se valorarán los siguientes parámetros con sus correspondientes criterios de normalidad: NST (patrón reactivo); movimientos respiratorios (≥1 episodio con una duración > 30 seg); movimientos fetales (≥ 3 movimientos de las extremidades o del tronco); tono fetal (≥1 episodio de extensión activa y flexión de las manos, extremidades o el tronco), y LA ( MCV 2-8 o ILA >525). El que mayor correlación presenta con resultados adversos es la disminución del LA. Aunque no se dispone de estudios de elevada calidad metodológica que evalúen cuál es la mejor conducta a seguir ante los diferentes resultados del PBF, en la Taba IV se presenta una propuesta(39). 225 Control del bienestar fetal anteparto Perfil biofísico modificado (PBF m): en un intento de conservar los objetivos básicos del perfil biofísico pero cuya realización fuera más rápida, se diseñó el PBF m. En él se incluye el NST (evaluación de la situación aguda) junto a la evaluación de LA (situación crónica). Estudios iniciales parecen indicar que el porcentaje de falsos negativos (0,008%) y falsos positivos (60%) se mantiene. Aunque no hay consenso sobre cuál sería el mejor protocolo, actualmente se considera que la estrategia más coste efectiva sería realizar el NST conjuntamente al PBF modificado, y ante algún resultado anómalo detectado se realizará un PBF completo(40). Peso fetal estimado (PFE) La realización de controles ecográficos adicionales ha demostrado mejorar los resultados en pacientes de riesgo alto al diagnosticar de forma precoz estadios iniciales de restricción de crecimiento intrauterino, considerada la causa más frecuente de mortalidad perinatal en países desarrollados (ver cap. Retraso de crecimiento intrauterino). Mediante la aplicación de fórmulas matemáticas que utilizan una combinación de mediciones del feto se obtiene una aproximación al peso fetal verdadero (PFE). La fórmula matemática más utilizada es la de Hadlock(41), con un margen de error del 15-20% incluso en manos expertas(42). Se recomienda evaluar el crecimiento fetal cada 3-4 semanas, con un mínimo de 15 días para objetivar diferencias significativas. Varios estudios han concluido que la evaluación ecográfica del peso fetal es mejor que la estimación del mismo mediante la medida de la altura uterina, por lo que será la técnica de elección ante la sospecha de un retraso de crecimiento fetal así como también ante la sospecha de fetos con crecimiento excesivo (PFE con un percentil de crecimiento > 90) o de macrosomía fetal (PFE > 4.500 g)(43). 226 Estudio Doppler fetal El estudio Doppler es considerado como uno de los métodos más objetivos para evaluar el bienestar fetal en los casos de restricción del crecimiento intrauterino(44). Proporciona información sobre la función cardiovascular del feto y la placenta sobre la base de la dinámica del flujo sanguíneo medido en las arterias uterinas, umbilical y fetal. En base a la mejor evidencia disponible, el Doppler de la arteria umbilical ha mostrado disminuir la mortalidad perinatal en un 29% (RR 0,71, IC 95%: 0,52 a 0,98) en embarazos de alto riesgo(45), por lo que la estrategia a aplicar en el control del bienestar fetal en el contexto de un retraso de crecimiento intrauterino debe incluir la evaluación Doppler. CONTROL DEL BIENESTAR FETAL ESPECÍFICO EN SITUACIONES CLÍNICAS FRECUENTES A continuación describiremos pautas de actuación en las situaciones clínicas más relevantes, en base a la mejor evidencia actual. Otras situaciones concretas consideradas de alto riesgo, y que por lo tanto precisan de una monitorización fetal específica, se desarrollan en sus correspondientes capítulos de este libro. Disminución de los movimientos fetales (DMF) Definición Entendemos como DMF cualquier cambio del patrón normal que nos manifieste la paciente (Tabla II). Constituye un motivo de consulta frecuente en los servicios de Urgencias (5-15% de las gestantes durante el tercer trimestre de gestación). Fisiopatología La correcta adquisición del patrón normal de los movimientos fetales nos indica un neurodesa- M. Illa, F. Figueras rrollo correcto. Por otra parte, la causa más frecuente de una alteración en el patrón normal de los movimientos fetales en un feto que los había adquirido de forma adecuada es la insuficiencia placentaria. Control específico del bienestar fetal Se irá a descartar una situación tanto aguda como crónica de pérdida del bienestar fetal. NST: constituye el primer escalón en la detección de la hipoxia fetal (elevado VPN [99,8%]). Ecografía fetal: con evaluación del peso fetal estimado, de la cantidad de LA y despistaje de la existencia de algún tipo de malformación fetal. PBF: por su bajo valor predictivo positivo (40%) solamente se usará ante un NST no reactivo. Los resultados de un estudio prospectivo observacional que evaluaron esta estrategia aquí expuesta observaron que la ecografía fue la técnica con mayor rendimiento diagnóstico, al diagnosticar hasta un 50% de retrasos de crecimiento intrauterino a término que no se habían diagnosticado previamente, observándose además un descenso a la mitad del número de muertes fetales anteparto, sin incrementar el porcentaje de finalizaciones(46). Conducta clínica Si las pruebas aplicadas salen negativas, se dará el alta a la paciente. Si se repite el episodio de DMF o presenta factores de riesgo adicionales (edad materna, raza negra, obesidad o enfermedades concomitantes) se recomendará un seguimiento gestacional estrecho, primero en 48-72 horas y posteriormente cada 1-2 semanas en función de la severidad del caso. Aunque no hay suficiente evidencia al respeto, algunos autores recomiendan que en el subgrupo de pacientes con DMF persistente y con normalidad de todas las pruebas aplicadas, se finalizará la gestación a partir de la semana 41(47). Gestación cronológicamente prolongada (GCP) Definición Aquella que sobrepasa de las 42,0 semanas de duración (294 días), situación que ocurre en un 510% de las gestaciones. Ésta se ha asociado a un incremento en la morbimortalidad perinatal y de la morbilidad materna(48,49). Este riesgo, sin embargo, empieza ya a aumentar a partir de la semana 41, por lo que se recomienda realizar una monitorización maternofetal estrecha o incluso plantearse finalizar la gestación(50). Fisiopatología La insuficiencia placentaria se ha postulado como el mecanismo subyacente. Esta hipótesis viene apoyada además por el hecho que hasta el 11,5% de las gestaciones de 41 semanas presentan un ILA por debajo de 5(51), hecho que en un porcentaje no despreciable de los casos va asocido a un retraso de crecimiento intrauterino(24). Sin embargo, otras veces esta disfunción placentaria no se manifestará de una manera tan evidente (LA y crecimiento normal, crecimiento fetal normal o incluso riesgo aumentado de macrosomía), sino que se sospechará básicamente por el hallazgo de una vasodilatación cerebral. Algunos estudios han relacionado índices de pulsatilidad de la arteria cerebral media (IPACM) alterados (< percentil 5 utilizando curvas específicas para gestaciones por encima de la semana 40)(52) con peores resultados neonatales(53,54). Manejo clínico a partir de la semana 41 1. Datar correctamente la gestación según la primera exploración ecográfica disponible. Datar correctamente la gestación ha demostrado disminuir hasta un 70% el número de finalizaciones por gestación prolongada(55). 2. Iniciar monitorización maternofetal versus finalizar la gestación en ese momento. 227 Control del bienestar fetal anteparto El protocolo en nuestro medio era el de iniciar una monitorización cada 48-72 horas en espera del inicio espontáneo del parto. Esta práctica se instauró a raíz de la escasa evidencia aportada por estudios de baja calidad metodológica (observacionales) que la inducción del parto a las 41 semanas aumentaba el riesgo del número de cesáreas. Esta evidencia contrasta con los estudios randomizados recientemente publicados que indican que este dogma no es cierto. Incluso algunos de ellos indican que la morbilidad maternofetal podría disminuir (porcentaje de cesáreas, partos traumáticos, síndrome de aspiración meconial, etc.)(47, 56). Más controvertido si la finalización de forma electiva a las gestaciones de 41 semanas disminuye la mortalidad perinatal(57). La estrategia que se plantea, pues, es(56): • En mujeres con embarazos de alto riesgo (según Tabla I) se recomendará como primera opción el de finalizar la gestación a partir de las 41 semanas. • En mujeres de bajo riesgo, siempre que el bishop sea desfavorable (< 6), se recomendará como primera opción realizar controles del bienestar fetal cada 2-3 días. Además, en cada una de las visitas se ofrecerá el despegamiento de las membranas amnióticas(58). En caso de no haberse puesto de parto junto con normalidad de todas las pruebas practicadas, se demorará la finalización de la gestación hasta las 42 semanas (41,6-42,1). Monitorización del bienestar fetal entre 41-42s Aunque no existe ningún estudio que nos indique qué test es superior al resto, ni tampoco cuál debe ser la combinación de pruebas ni el momento de iniciar dichas exploraciones, de forma estandarizada se optará por realizar las siguientes pruebas de forma conjunta(59). Cualquier anormalidad (a excepción de NST no reactivo con PBF normal), 228 Figura 1. Normalidad del IPACM a partir de las 41 semanas. se planificará la finalización en un periodo de tiempo no superior a las 24 horas: • LA: el ILA ha sido el único parámetro que ha sido valorado en las gestaciones postérmino(60), demostrando ser un método útil en la predicción de peores resultados perinatales. • Peso fetal estimado: descartar tanto el retraso de crecimiento fetal intrauterino (< percentil 10 de crecimiento) como la macrosomía (> 4.000 g). • Doppler fetal: evaluar IPACM como marcador subrogado de insuficiencia placentaria (no útil evaluar arteria umbilical). La presencia de una vasodilatación cerebral (IPACM < percentil 5 según curvas de normalidad para edad gestacional, Fig. 1) deberá confirmarse en 12-24 horas. • NST: constituye el primer escalón en la detección de la hipoxia fetal (elevado VPN [99,8%]). • PBF: por su bajo valor predictivo positivo (40%) solamente se usará en el contexto de la GCP como backup de un patrón no reactivo con el resto de pruebas normales(61). Antecedentes obstétricos desfavorables (MAO) Definición Aquellos antecedentes que pueden tener relación con la morbimortalidad perinatal o materna en la gestación actual. En este capítulo conside- M. Illa, F. Figueras raremos como MAO el antecedente de muerte fetal previa (sobretodo la de causa inexplicable), de preclampsia (PE) y/o retraso de crecimiento intrauterino (RCIU) y abortos de repetición: • Antecedente de muerte fetal previa: Muerte fetal anteparto por encima de las 20 semanas o con un peso fetal ≥ 500 g (OMS). • PE: HTA≥140/90 + proteinuria 24 horas >300 mg/24 horas. • RCIU: peso neonatal < percentil 10 de crecimiento. • Abortos de repetición: ≥ 3 abortos previos durante el primer trimestre de gestación. ¿Cómo afectan estos antecedentes a la nueva gestación? De forma global se estima que las pacientes con malos antecedentes obstétricos presentan un riesgo incrementado de recivida del mismo proceso (riesgo entre 2-10 veces tanto de volver a presentar una nueve muerte fetal como de repetir una PE, RCIU o un aborto). Además existe un riesgo cruzado entre ellos, es decir, cualquiera de los MAO presentan un riesgo entre 2-7 veces de desarrollar otras complicaciones diferentes a la previa (PE, RCIU, abortos o muerte fetal anteparto) en las gestaciones siguientes. Esta relación cruzada de riesgos probablemente nos está reflejando un sustrato fisiopatológico común, así como un sustrato epidemiológico común(62-64): • Sustrato fisiopatológico común (hipótesis placentaria): parte de la premisa que las diferentes entidades (abortos, PE, RCIU, muerte fetal anteparto) corresponderían a diferentes manifestaciones clínicas del problema placentario manifestadas en diferentes momentos a lo largo de la gestación (primer, segundo, tercer trimestre) y lo que estaría realmente recidivando sería precisamente el problema placentario. • Sustrato epidemiológico común: varios trabajos han identificado determinadas características epidemiológicas (factores de riesgo) que se encuentran de manera más frecuente en pacientes con una PE, RCIU y muerte fetal (ver Tabla I). En un metaanálisis recientemente publicado, hallaron la edad materna >35 años, la obesidad y el hábito tabáquico como los tres factores de riesgo que se relacionaron de una manera más importante con el riesgo de muerte fetal tanto de causa desconocida como de RCIU. Este hecho tiene especial importancia dado el incremento actual de estos tres factores de riesgo en nuestra población gestante y que, tanto la obesidad como el hábito tabáquico, son potencialmente modificables(65). Antecedente de muerte fetal previa de causa inexplicable Se estima que afecta entre el 0,5-1% de la población, con un riesgo de 2-10 veces tanto de recurrencia del mismo como de presentar una PE/RCIU/aborto (otros malos antecedentes) en gestaciones siguientes(66). De forma global, ante cualquier muerte fetal anteparto debemos realizar una evaluación precisa de cada caso con el objetivo de poder determinar la causa específica de esta muerte. Este punto es uno de los más importantes, ya que el riesgo de recidiva dependerá de la causa. La utilización de un protocolo exhaustivo de estudio junto con la utilización de las clasificaciones actuales de muerte fetal anteparto (que incluyen el RCIU como causa relevante) han conseguido disminuir de forma considerable el porcentaje de muertes fetales de origen desconocido (previamente era del 50%, mientras que series actuales llegan a ser del 30%). Actualmente se acepta que hasta un 30% de las muertes fetales acaben siendo muertes de causa desconocida, hasta un 50% secundarios a un RCIU(67). En los casos con causa conocida de exitus fetal, el manejo posterior de estas pacientes es conocido y está bien estandarizado. Sin embargo, los casos de 229 Control del bienestar fetal anteparto exitus de causa desconocida, al no saber la causa, no se sabe actualmente qué manejo realizar en futuras gestaciones. Antecedente de PE y/o RCIU Se estima que de forma global ambas situaciones pueden llegar a afectar hasta un 10% de la población, con un riesgo de 2-15 veces de recurrencia o presentar una muerte fetal anteparto o PE/RCIU/abortos. Este riesgo está directamente relacionado con la edad gestacional en la que apareció el problema: a menor edad gestacional (RCIU < 32; PE < 37), mayor riesgo de recidiva como de otros problemas(68). Antecedente ≥ 3 abortos Referente a éste, la evidencia que se tiene al respeto es baja debido a la baja calidad metodológica de los diferentes estudios que se dispone. Aún así, parece de que el riesgo de presentar una complicación ante el antecedente ≥ 3 abortos estaría ligeramente elevado (x2)(69). Manejo clínico MAO Aunque se tiene escasa evidencia de cuál debería ser nuestra conducta, parece que la mejor estrategia estaría basada en: 1. Estratificación del riesgo en función del riesgo de recurrencia: • Riesgo alto de recurrencia: antecedente de PE/RCIU/muerte fetal anteparto o antecedentes ≥ 3 abortos previos). • Riesgo bajo de recurrencia: accidentes funiculares, determinadas malformaciones fetales, etc. Valorar además la presencia de factores de riesgo añadidos (obesidad, tabaquismo, etc.) que puedan agravar el riesgo de base. 2. Determinar el control gestacional a realizar en pacientes con alto riesgo de recurrencia. 230 • Aplicación de protocolos ya establecidos (si se dispone de un protocolo específico, por ejemplo, protocolo de PE, RCIU, diabetes, etc.). • Si no hay disponibilidad de un protocolo estandarizado (situación que observaremos en el antecedente de muerte fetal anterior de causa desconocida)(70,71) se recomendará, en base a la mejor evidencia disponible en el momento, la siguiente estrategia: a) Control pregestacional: a parte de la realización del control gestacional básico y general, se incluirán tests específicos para la detección de la insuficiencia placentaria: 1. Screening primer trimestre + Doppler de arterias uterinas en el primer y segundo trimestre (ver cap. Preclampsia). 2. Percepción materna de la DMF; altura uterina; evaluación adicional del peso fetal estimado en 28 semanas (ver cap. RCIU). 3. Test dirigidos a la detección de la pérdida de bienestar fetal en fase aguda: NST, Evaluación del LA (ILA vs MCV). Si existen dudas se realizará un PBF completo. Aunque no está bien establecido el momento de iniciar el control del bienestar fetal, la gran mayoría de autores coinciden en inciarlo a partir de las 32 semanas con una periodicidad de 2-4 semanas(72). b) Deliveración de la finalización de la gestación (en principio a término): a medida que aumenta la edad gestacional, incrementa el riesgo de muerte fetal anteparto. Las gestantes con un antecedente de muerte fetal anteparto presentan un riesgo superior a igualdad en edad gestacional comparado con gestantes de bajo riesgo. Por ejemplo, a las 40 semanas el porcentaje de muerte fetal por 1.000 nacimientos es de 0,4, mientras que en pacientes con este antecedente M. Illa, F. Figueras es de 0,8. Por ello, la gran mayoría de autores recomiendan finalizar la gestación a las 39 semanas de gestación, momento en que las complicaciones derivadas de la prematuridad serían prácticamente nulas, aunque siempre esta decisión se tiene que consensuar con la pareja (situación difícil por la elevada ansiedad que presentan)(72). BIBIOGRAFÍA 1. Stanton C, Lawn JE, et al. Stillbirth rates: delivering estimates in 190 countries. Lancet 2006;367:1487-1494. 2. Bricker L, Neilson JP. Routine ultrasound in late pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2000;2:CD001451. 3. Neilson JP. Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2000;2: CD000182. 4. Di Mario S, Say L, Lincetto O. Risk factors for stillbirth in developing countries: a systematic review of the literature. Sex Transm Dis 2007, 34(7 Suppl):S11-21. 5. PUNTOS CLAVE • Los diferentes test aplicados en el control del bienestar fetal presentan un elevado porcentaje de falsos positivos, por lo que la mejor estrategia es la de combinar los diferentes test. • No aporta ningún beneficio aplicar un control adicional del bienestar fetal en gestaciones consideradas de bajo riesgo. • La percepción materna de una alteración en el patrón normal de los movimientos fetales podría ser una estrategia útil en el seguimiento de las gestantes (tanto de alto como de bajo riesgo). • Ante una DMF se debe descartar un RCIU o oligoamnios. • En la gestación cronológicamente prolongada, la finalización a las 41 semanas no parece aumentar el riesgo de cesáreas. • Parece ser recomendable optar por una finalización sistemática a las 41 semanas de gestación en las gestantes de alto riesgo. • Considerar también como gestaciones de alto riesgo a las gestantes con factores de riesgo epidemiológico. • El antecedente de muerte fetal anteparto de causa desconocida, de RCIU, de PE y de abortos de repetición parece compartir un sustrato fisiopatológico y epidemiológico común. • Correcta identificación de determinados factores de riesgo maternos relacionados con MAO (potencialmente tratables). Smith GC, Fretts RC: Stillbirth. Lancet 2007;370(9600): 1715-1725. 6. Nahar S, et al. Maternal anthropometry as a predictor of birth weight. Public Health Nutr 2007;10(9):965-970. 7. Crowley P. Post-term pregnancy: induction or surveillance? Effective Care in Pregnancy and Childbirth. Oxford: Oxford University Press, 1989:776-791. 8. Scifres MC, et al. Antenatal Testing-Benefits and Costs. Semin Perinatol 2008;32:318. 9. Devoe LD. Antenatal Fetal Assessment: Contraction Stress Test, Nonstress Test, Vibroacoustic Stimulation, Amniotic Fluid Volume, Biophysical Profile, and Modified Biophysical Profile–An Overview. Semin Perinatol 2008;32:247-252. 10. Lalor JG, Fawole B, Alfirevic Z, Devane D. Biophysical profile for fetal assessment in high risk pregnancies. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1. 11. Frøen JF, et al. Management of decreased fetal movements. Semin Perinatol 2008Aug;32(4):307-11. 12. Heazell AE, Frøen JF. Methods of fetal movement counting and the detection of fetal compromise. J Obstet Gynaecol 2008 Feb;28(2):147-54. 13. O’Sullivan et al. Predicting poor perinatal outcome in women who present with decreased fetal movements. Journal of Obstetrics & Gynecology 2009. 14. Freda MC, Mikhail M, Mazloom E, Polizzotto R, Damus K, Merkatz I. Fetal movement counting: which method? MCN Am J Matern Child Nurs 1993;18(6): 314-21. 15. Grant A, Elbourne D, et al. Routine formal fetal movement counting and risk of antepartum late death in normally formed singletons. Lancet 1989 Aug 12;2 (8659): 345-9. 16. Mangesi L, Hofmeyr GJ. Fetal movement counting for assessment of fetal wellbeing. Cochrane Database Syst Rev 2007;1:CD004909. 17. Saastad E, Tveit JV, et al. Implementation of uniform information on fetal movement in a Norwegian po231 Control del bienestar fetal anteparto pulation reduced delayed reporting of decreased fetal movement and stillbirths in primiparous women a clinical quality improvement. BMC Res Notes 2010 Jan 4;3(1):2. 18. Meler E, Peralta S, Figueras F, et al. Altura uterina: curvas de normalidad y valor diagnóstico para un bajo peso neonatal. Prog Obstet Ginecol 2005;48(10): 480-6. 19. Gardosi J, Francis A. Controlled trial of fundal height measurement plotted on customised antenatal growth charts. Br J Obstet Gynaecol 1999;106:309-317. 20. Freire DM, Cecatti JG, Paiva CS. Symphysis-fundal height curve in the diagnosis of fetal growth deviations. Rev Saude Publica 2010;44(6):1031-1038. 21. Haws RA, Yakoob MY, Soomro T, et al. Reducing stillbirths: Screening and monitoring during pregnancy and labour. BMC Pregnancy Childbirth 9 suppl 1:S5, 2009. 31. Griffin M, et al. Amniotic Fluid Index in Low-Risk, Post-Dates Pregnancies. Fetal Diagn Ther. 2009;26: 212-215. 32. Boehm FH, Gabbe SG: Putting it all together. Clin Obstet Gynecol 2002;45(4):1063-1068. 33. Freeman RK, et al. A prospective multi-institutional study of antepartum fetal heart rate monitoring. II. Contraction stress test versus nonstress test for primary surveillance. Am J Obstet Gynecol 1982;143:778-781. 34. Miller DA, Rabello YA, Paul RH. The modified biophysical profile: antepartum testing in the 1990s. Am J Obstet Gynecol 1996; 174:812-817. 35. Solt I, Divon MY. Fetal surveillance tests. In The Embryo: Scientific Discovery and Medical Ethics Edited by: Blazer S, Zimmer EZ. Basel: Karger; 2005:291-308. 36. Manning FA. Fetal biophysical profile. Obstet Gynecol Clin North Am 1999;26:557-577. 22. Chamberlain PF, et al. Ultrasound evaluation of amniotic fluid volume. II. The relationship of increased amniotic fluid volume to perinatal outcome. Am J Obstet Gynecol 1984;150:250-254. 37. Vintzileos AM, et al. The use and misuse of the fetal biophysical profile. Am J Obstet Gynecol 1987;156: 527-533. 23. Manning FA. Antepartum fetal testing: A critical appraisal. Curr Opin Obstet Gynecol 2009;21:348-352. 38. Oz AU, et al. Renal artery Doppler investigation of the etiology of oligohydramnios in postterm pregnancy. Obstet Gynecol 2002;100:715-718. 24. Locatelli A, et al. Perinatal outcome associated with oligohydramnios in uncomplicated term pregnancies. Arch Gynecol Obstet 2004;269:130-133. 25. Sherer DM, Langer O. Oligohydramnios: use and misuse in clinical management. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18(5):411-9. 26. Magann EF, Doherty DA, et al. How well do the amniotic fluid index and single deepest pocket indices (below the 3rd and 5th and above the 95th and 97th percentiles. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2004;190(1):164-169. 39. Manning FA, et al. Fetal assessment based on fetal biophysical profile scoring: experience in 19,221 referred high-risk pregnancies, Am J Obstet Gynecol 1987; 157:880. 40. Nageotte MP, et al. Perinatal outcome with the modified biophysical profile. Am J Obstet Gynecol 1994, 170(6):1672-1676. 41. Hadlock FP, et al. Sonographic estimation of fetal weight: the value of femur length in addition to head and abdomen measurements. Radiology 1984;150:535-540. 27. Magann EF, et al. The amniotic fluid index, single deepest pocket, and two-diameter pocket in normal human pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000;182:1581-1588. 42. Anderson NJ, et al. Sonographic estimation of fetal weight: comparison of bias, precision and consistency using 12 different formulae. Ultrasound Obstet Gynecol 2007;30:173-179. 28. Nabhan AF, Abdelmoula YA. Amniotic fluid index versus single deepest vertical pocket as a screening test for preventing adverse pregnancy outcome. Cochra¬ne Database Syst Rev 2008;(3):CD006593. 43. Mahran M, Omran M. The impact of diagnostic ultrasound on the prediction of intrauterine growth retardation in developing countries. Int J Gynaecol Obstet 1988;26(3):375-378. 29. Williams K, Wittmann B, Dansereau J. Intraobserver reliability of amniotic fluid volume estimation by two techniques: Amniotic fluid index vs. maximum vertical pocket. Ultrasound Obstet Gynecol 1993; 3:346-349. 44. Baschat AA . Doppler application in the delivery timing of the preterm growth-restricted fetus: another step in the right direction. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 23:111-118. 30. Moore, TD. The Role of Amniotic Fluid Assessment in Indicated Preterm Delivery. Semin Perinatol 2011; 35:286-291. 45. Alfirevic Z, et al. Fetal and umbilical Doppler ultrasound in high-risk pregnancies. Cochrane Database Syst Rev (2010) Issue 1. 232 M. Illa, F. Figueras 46. Tveit JV, et al. Reduction of late stillbirth with the introduction of fetal movement information and guidelines - a clinical quality improvement. BMC Pregnancy Childbirth 2009;22:9-32. 47. Gülmezoglu AM, et al. Induction of labour for improving birth outcomes for women at or beyond term. Cochrane Database Syst Rev 2006 Oct 18;(4): CD004945. 48. Olesen AW, et al. Perinatal and maternal complications related to postterm delivery: a national register-based study, 1978-1993.Am J Obstet Gynecol 2003 Jul;189(1): 222-7. 49. Cheng YW, et al. Perinatal outcomes in low-risk term pregnancies: do they differ by week of gestation? Am J Obstet Gynecol 2008;199:370.e1-370.e7. 50. Bochner CJ, et al. The efficacy of starting postterm antenatal testing at 41 weeks as compared with 42 weeks of gestational age. Am J Obstet Gynecol 1988;159(3): 550-4. 51. Moore TR. Superiority of the four-quadrant sum over the single-deepest-pocket technique in ultrasonographic identification of abnormal amniotic fluid volumes. Am J Obstet Gynecol 1990;163(3):762-7. 52. Palacio M, Figueras F, et al. Reference ranges for umbilical and middle cerebral artery pulsatility index and cerebroplacental ratio in prolonged pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol 2004;24(6):647-53. 53. Lam H, Leung WC, Lee CP, Lao TT. The use of fetal Doppler cerebroplacental blood flow and amniotic fluid volume measurement in the surveillance of postdated pregnancies. Acta ObstetGynecol Scand 2005;84 (9):844-8. 54. Figueras F, et al. Middle cerebral artery Doppler indices at different sites: prediction of umbilical cord gases in prolonged pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol 2004;24(5):529-33. sión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. 59. Crowley P. WITHDRAWN: Interventions for preventing or improving the outcome of delivery at or beyond term. Cochrane Database Syst Rev 2007; 18;(4): CD000170. 60. Morris JM, et al. The usefulness of ultrasound assessment of amniotic fluid in predicting adverse outcome in prolonged pregnancy: a prospective blinded observational study. BJOG 2003;110 (11):989-94. 61. Johnson JM, Harman CR, Lange IR, Manning FA. Biophysical profile scoring in the management of the postterm pregnancy: an analysis of 307 patients. Am J Obstet Gynecol 1986;154(2):269-73. 62. Getahun D, et al. The association between stillbirth in the first pregnancy and subsequent adverse perinatal outcomes. Am J Obstet Gynecol 2009;201(4):378.e16.Epub 2009, 18. 63. Sharma PP, et al. Stillbirth recurrence in a population of relatively low-risk mothers. Paediatr Perinat Epidemiol 2007 Jul;21 Suppl 1:24-30. 64. Surkan PJ, Stephansson O, Dickman PW, Cnattingius S. Previous preterm and small-for-gestational-age births and the subsequent risk of stillbirth.N Engl J Med 2004;19;350(8):777-85. 65. Flenady V et al. Major risk factors for stillbirth in highincome countries: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2011;16;377(9774):1331-40. 66. Brabin P, et al. The International Stillbirth Alliance: connecting for life. Lancet 2011;16;377(9774):1313. 67. FrøenJF, Gardosi JO, et al. Restricted fetal growth in sudden intrauterine unexplained death. Acta Obstet Gynecol Scand 2004;83(9):801-7. 68. Wikström AK, et al. Recurrence of placental dysfunction disorders across generations. Am J Obstet Gynecol 2011 Nov;205(5):454.e1-8. Epub 2011, 12. 55. Neilson J. Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 1998:CD000182. 69. Jauniaux E, et al. Obstetric outcome after early placental complications. Curr Opin Obstet Gynecol 2010; 22(6):452-7. 56. Management of pregnancy beyond 40 weeks’gestation. Am Fam Physician 2005;15;71(10):1935-41. 70. Robson SJ, Leader LR. Management of subsequent pregnancy after an unexplained stillbirth. J Perinatol 2010;30(5):305-10. Epub 2009, 24. 57. Hannah ME, et al. Induction of labor as compared with serial antenatal monitoring in post-term pregnancy. A randomized controlled trial. The Canadian Multicenter Post-term Pregnancy Trial Group N Engl J Med 1992. 58. Boulvain M, Stan C, Irion O. Despegamiento de membranas para la inducción del trabajo de parto (Revi- 71. Lagrew D, Pircon R, Towers C, Dorchester W, Freeman R. Antepartum fetal surveillance in patients with diabetes: when to start. Am J Obstet Gynecol 1993;168: 1820-6. 72. Silver RM. Previous stillbirth, late preterm, and earlyterm birth. Semin Perinatol 2011;35(5):302-8. 233 234 Control del bienestar fetal intraparto S. Hernández DEFINICIONES • La hipoxia fetal es el déficit de aporte de oxígeno a los órganos fetales secundaria al deterioro del intercambio de gases. Cuando es persistente, progresa a acidosis hipóxica. La hipoxia y en última instancia la acidosis, son los grandes contribuyentes en el desarrollo de parálisis cerebral, encefalopatía hipóxico-isquémica y otras situaciones mórbidas del neonato. • El riesgo de pérdida de bienestar fetal se define como la presencia de signos o síntomas secundarios a una acidosis hipóxica. Sustituye al término clásico de sufrimiento fetal. • La acidosis hipóxica tiene dos formas clínicoanalíticas que en la práctica suelen combinarse en grado variable: – Acidosis respiratoria: disminución del pH y PCO2 elevada con un exceso de bases normal. Refleja la alteración en el intercambio de gases, pero limitada en el tiempo. Las complicaciones secundarias postnatales son poco frecuentes y el pronóstico es excelente. Si existe un deterioro más prolongado en el intercambio de gases, se activan mecanismos fisiológicos compensatorios para mejorar la disponibilidad de O2. – Acidosis metabólica: pH bajo y exceso de bases de más de 12 mmol/L. Ocurre en el 2% de partos y la mayoría de estos recién nacidos es- tarán asintomáticos (75%). Sustituye al término clásico de asfixia neonatal. • La encefalopatía hipóxica-isquémica es la manifestación clínica a nivel del SNC de la acidosis metabólica. OBJETIVOS DEL CONTROL FETAL INTRAPARTO El control del bienestar fetal intraparto es de capital importancia para asegurarnos que el parto, que sin duda es una situación de estrés para el feto, no produce situaciones de hipoxia fetal que puedan provocar lesiones neurológicas al feto. Por ello, es muy importante saber cómo vigilar y detectar dichas situaciones. Diferentes situaciones clínicas maternas, uteroplacentarias o fetales pueden afectar la oxigenación fetal durante el parto (Tabla I). El control fetal intraparto tiene como objetivos: • La detección precoz de la pérdida de bienestar fetal secundaria a la hipoxia fetal. • La aplicación de medidas efectivas para prevenir la mortalidad y/o morbilidad perinatal derivadas de la hipoxia. El cerebro fetal modula la frecuencia cardiaca fetal (FCF) a través del sistema nervioso simpático y parasimpático. Cambios en los patrones normales de la FCF constituyen el fundamento básico para la monitorización de la FCF intraparto. 235 Control del bienestar fetal intraparto TABLA I. Factores que pueden comprometer la oxigenación fetal durante el parto Factores maternos • Presión arterial de oxígeno materna disminuida: – Enfermedad respiratoria grave – Hipoventilación, convulsiones, traumatismo – Tabaquismo • Disminución de la capacidad de transporte de oxígeno: – Anemia severa (ferropenia, hemoglobinopatías, etc.) – Carboxihemoglobina (fumadoras) • Disminución de la perfusión uterina: – Hipotensión – Anestesia locorregional – Postura materna (decúbito supino) • Enfermedades crónicas: – Vasculopatías (lupus eritematoso sistémico, DM I, HTA crónica) – Síndrome antifosfolípido Factores uteroplacentarios • Actividad uterina excesiva: – Hiperestimulación secundaria a oxitocina, prostaglandinas o trabajo de parto espontáneo – Infarto placentario, oligoamnios, insuficiencia placentaria – Corioamnionitis Factores fetales • Compresión de cordón umbilical: – Oligoamnios – Prolapso de cordón • Disminución de la capacidad de transporte de oxígeno: – Anemia severa (isoinmunización, sangrado maternofetal, rotura vasa previa) – Carboxihemoglobina (madres fumadoras) MÉTODOS DE CONTROL DE BIENESTAR FETAL INTRAPARTO La vigilancia fetal se basa esencialmente en la monitorización electrónica de la FCF en relación con las contracciones. El registro cardiotocográfico tiene una buena sensibilidad, pero una muy deficiente especificidad, por lo que va a ser muy importante poder discriminar los falsos positivos. Además, la variabilidad intra-interobservador es muy elevada(1). 236 La monitorización de la FCF se debe realizar preferentemente con un registro externo. Las indicaciones para realizar monitorización interna serían los casos de alto riesgo, en los que la calidad del registro externo sea insuficiente para su evaluación. Está contraindicada en gestantes con infección por VIH, VHB y VHC. La monitorización de la dinámica uterina (DU) puede ser externa o interna: • Control externo de DU: el trazado permite objetivar la frecuencia de las contracciones y la relación entre las contracciones y la FCF. Es el método de elección. • Control interno de DU: permite una evaluación precisa del registro del tono uterino en reposo, de la intensidad, duración y frecuencia de las contracciones. Está indicada en los casos de progresión inadecuada del parto en los que se necesite monitorizar de manera segura la DU (hasta 200 Unidades Montevideo [UM] en fase de dilatación y 250 UM en fase de expulsivo) y en las inducciones con riesgo incrementado de rotura uterina. MONITORIZACIÓN FETAL INTRAPARTO Monitorización fetal intermitente La RCOG(2), el ACOG y la SOGC recomiendan en mujeres sin factores de riesgo, para el control del bienestar fetal intraparto, realizar una auscultación fetal intermitente (nivel de evidencia A). La monitorización intermitente, comparada con la continua, no aumenta las secuelas neurológicas y disminuye en un 40% las cesáreas por riesgo de pérdida de bienestar fetal, los partos instrumentados y las necesidades de anestesia peridural. La auscultación intermitente, por lo tanto, es el método de elección para la monitorización fetal en gestantes de bajo riesgo(3-5). En la fase activa del parto la auscultación intermitente se debería realizar: S. Hernández • En el primer periodo del parto: cada 15-30 minutos durante 60 segundos en el periodo postcontracción immediato, o bien ventanas de 20 minutos cada hora. • En el segundo periodo del parto: el riesgo de acidosis fetal es mayor por lo que se recomienda realizar una monitorización continua de la FCF. No obstante, si se decide realizar una auscultación intermitente, se realizará cada 5 minutos durante 60 segundos después de la contracción. Se aconseja pasar a monitorización continua si aparece algún riesgo nuevo(2). • Evaluación de la FCF: – FC normal: FC 110-160 por minuto. – FC anómala: FC > 160 x min o < 110 x min o presencia de desaceleraciones. • Actitud si FC anómala: 1. Colocar a la paciente en decúbito lateral (derecho o izquierdo). 2. Evaluar las constantes maternas: FC, PA, Tª. Si hipotensión, administrar cristaloides endovenosos. Si fiebre materna (> 38˚C) administrar antitérmicos (paracetamol 1 g endovenoso). 3. Realizar una exploración vaginal para descartar procidencia/prolapso de cordón umbilical. 4. Asegurarse de la persistencia de una FC anómala auscultando nuevamente la FC en la siguiente contracción. Si la FC anómala persiste, se realizará una monitorización contínua de la FCF. Monitorización fetal continua Indicaciones • Gestantes de alto riesgo • Si se cumple alguna de las siguientes condiciones: – Sangrado vaginal materno durante el trabajo de parto. – Infección intrauterina/corioamnionitis. – Inducción del parto con oxitocina. – Hipertonía uterina. – Gestación > 41,3 semanas. – Líquido amniótico meconial. • Gestantes de bajo riesgo con FC anómala durante la auscultación intermitente. INTERPRETACIÓN DEL RCTG No siempre es fácil interpretar adecuadamente el registro de la FCF, además, existe una gran variabilidad intra-interobservador. Será muy importante una nomenclatura estandarizada, para hablar todos el mismo lenguaje(6-8). Evaluación del RCTG: el RCTG se debe evaluar cada hora y debe quedar registrado en pantograma. Dinámica uterina • Polisistolia: > 5 contracciones en 10 minutos, en un promedio durante una ventana de 30 minutos. • Bradisistolia: < 2 contracciones en 10 minutos, en un promedio durante una ventana de 30 minutos. • Hipertonía: después de la contracción no se consigue relajación uterina (tono uterino > 12 mmHg). FCF basal • La FCF media aproximada por minuto, durante un segmento de 10 minutos. Es normal entre 110 y 160 latidos por minuto. • Los β-miméticos y la fiebre materna son las causas más frecuentes de aumento de la FCF. Variabilidad Se define como las fluctuaciones de la FCF basal. Es la medida de la diferencia entre la FCF mí237 Control del bienestar fetal intraparto nima y máxima de un segmento sin aceleraciones ni deceleraciones. Es normal entre 5-25 lpm. La variabilidad cardiaca fetal es episódica y puede ser mínima de forma intermitente, incluso en el feto sano durante periodos de sueño, por fármacos (narcóticos, sedantes, beta-bloqueantes, betametasona), prematuridad, taquicardia fetal sostenida o anomalías congénitas. Se ha descrito un incremento de parálisis cerebral asociado a una disminución de la variabilidad de la FCF, sin determinarse específicamente a partir de qué límite aparece este riesgo. Si se evalúa la correlación de la variabilidad con los resultados perinatales, se interpreta una variabilidad inferior a 5 lpm como límite más sensible y una variabilidad inferior a 3 lpm, como límite más específico para la detección de un pH < 7,20 y Apgar < 7 a los 5 minutos(9,10). Aceleraciones Consisten en el aumento brusco de la FCF por encima de la línea de base: 15 lpm por encima de la línea de base (10 lpm en gestaciones < 32 semanas), durante 15 segundos y < 2 minutos. Los sedantes y narcóticos disminuyen las aceleraciones. La presencia de aceleraciones es un indicador de buen resultado perinatal, más de dos aceleraciones en 20 minutos tienen una sensibilidad del 97% para predecir un Apgar a los 5 minutos > 7(9,10). Desaceleraciones 1. Desaceleración variable Disminución abrupta de la FCF con un intervalo desde el inicio de la desaceleración hasta el pico mínimo de la FCF <30 segundos, con una duración > 15 seg y < 2 minutos y de 15 latidos por debajo de la FC basal. Son una respuesta de la FCF a compresión del cordón y son las más frecuentes: 238 a) Típicas o no complicadas: consisten en una aceleración inicial, una rápida desaceleración de la FCF en el punto más bajo, seguido de un rápido retorno a la línea de base, con una aceleración secundaria. No se asocian a mal resultado perinatal. b) Atípicas o complicadas, si cumplen alguna de las siguientes características: • < 70 latidos por minuto > 60 segundos. • Pérdida de la variabilidad de la FCF basal <5 lpm tras la desaceleración. • Pérdida del ascenso transitorio inicial. • Desaceleraciones bifásicas. • Aceleración prolongada secundaria (más de 20 latidos/min o que dura más de 20 segundos). • Taquicardia o bradicardia basal. • Continuación de la FCF basal de referencia en un nivel inferior al previo de antes de la desaceleración. • Regreso lento en la línea de base de la FCF previa. No han demostrado su asociación con peores resultados perinatales si son aisladas, pero sí se asocian a otras alteraciones de la FCF. 3. Desaceleración precoz Disminución de la FCF coincidiendo con una contracción uterina: el inicio, el nadir y la recuperación de la desaceleración coincide con el inicio, pico y final de la contracción, respectivamente. Visualmente son simétricas a la contracción (imagen especular). Se asocian con compresión de la cabeza fetal, se consideran benignas y sin trascendencia (generalmente no están asociadas con acidosis fetal). 4. Desaceleración tardía Disminución de la FCF y retorno a la FCF basal, desde el inicio hasta la FCF mínima > 30 segundos de duración. S. Hernández TABLA II. Clasificación del RCTG externo Normal Atípico Anormal Linea basal 110-160 lpm 100-110 lpm 160-180 (>30 min ≤ 90 min) <100 160-180 > 90 min >180/ ritmo sinusoidal >20 min Variabilidad 5-25 lpm < 5 lpm < 90 min <5 lpm>90 min No desaceleraciones Variables típicas ocasionales Precoces (<30 seg de decalaje) Variables típicas >50% de las contracciones > 90 min Tardías ocasionales Prolongada única de < 3 min Variables atípicas ocasionales Variables atípicas > 50% de las contracciones >30 min Variables tardías >50 % de las contracciones >30 min Prolongada única de >3 min Desaceleraciones El inicio de la desaceleración no coincide con el inicio de la contracción (inicio después de 2030 segundos desde el inicio de la contracción), y la recuperación de la desaceleración se produce tras el final de la contracción. Se asocian con insuficiencia uteroplacentaria y hipoxia. El riesgo de parálisis cerebral se incrementa si coexisten con variabilidad disminuida. La variabilidad normal se asocia fuertemente a pH > 7.15 y Apgar > 7. La variablidad disminuida en presencia de desaceleraciones tardías es el factor predictor de acidemia más consistente, a pesar de que la sensibilidad es sólo del 23%(9,10). Existe una relación positiva entre el grado de acidemia y la profundidad de las desaceleraciones o bradicardia. La taquicardia leve tiene un valor predictivo positivo bajo para pH < 7,20, no obstante, este valor aumenta si se prolonga en el tiempo la taquicardia. Clasificación del RCTG (Tabla II) 1. RCTG normal, tres criterios normales: • Altamente predictivo de la normalidad del estado ácido-base fetal, estado en el momento de la observación. 2. RCTG sospechoso: un criterio atípico y el resto normales: • No son predictivos de acidosis fetal. • Requieren una vigilancia continua y la reevaluación, teniendo en cuenta las circunstancias clínicas asociadas. • En algunas circunstancias, para garantizar el bienestar fetal serán necesarias pruebas complementarias o medidas de resucitación intrauterina. 3. RCTG patológico, dos o más criterios atípicos o uno o más criterios anormales: • Se asocian con alteraciones del estado ácido-base fetal en el momento de la observación. • Requieren una rápida evaluación. Actitud clínica antes las diferentes clasificaciones del RCTG: 1. RCTG normal: catalogar y registrar en el partograma cada hora. 2. RCTG sospechoso. Medidas generales de resucitación intraútero(11) Decúbito lateral derecho o izquierdo, hidratación y determinación de glucemia en pacientes diabéticas. Evaluar las constantes maternas: frecuencia cardiaca, presión arterial y temperatura. 239 Control del bienestar fetal intraparto Si hipotensión: disminución de la presión arterial sistólica (PAS) del 20% respecto a la basal o presión arterial sistólica PAS < 90 mmHg, administrar cristaloides ev más/menos efedrina: • Cristaloides: infusión rápida de 250 ml de Ringer lactato o suero fisiológico. • Efedrina: administración ev directa en bolus de 5 mg. Si fiebre materna (> 38˚C) administrar antitérmicos (paracetamol 1g ev). Evaluar si existe hipertonía (1 contracción de más de 2 minutos de duración) o polisistolia (> 5 contracciones en 10 minutos). En estos casos, considerar parar/reducir la perfusión de oxitocina y/o administrar betamiméticos (Ritodrine ev 60 ml/h = 200 μg/min). Realizar una exploración vaginal para descartar prolapso de cordón, determinar la dilatación rápida del cuello uterino o descenso de la cabeza fetal. Si desaceleraciones variables típicas + oligoamnios/meconio: valorar amnioinfusión. Estimulación de calota fetal Si a pesar de estas medidas persiste un RCTG atípico, se realizará la estimulación de la calota fetal durante la exploración vaginal (puede disminuir hasta en un 45% la necesidad de pH de calota fetal). La estimulación debe ser suave y se evitará una presión digital excesiva ya que puede producir bradicardia vagal y no se debe hacer durante una desaceleración, ya que impide establecer una respuesta simpática durante la estimulación. Si ésta no provoca la aparición de aceleraciones, se procederá a realizar un pH de calota fetal. RCTG patológico Medidas generales: • Colocar a la paciente en decúbito lateral derecho o izquierdo, hidratación y determinación de glucemia en pacientes diabéticas. 240 • Evaluar las constantes maternas: frecuencia cardiaca, presión arterial y temperatura. • Si hipotensión, administrar cristaloides ev más /menos efedrina 5 mg ev/en bolo (dilución previa). • Si fiebre materna (> 38˚C) administrar antitérmicos (paracetamol 1g ev). • Si existe un ayuno prolongado o una glucemia capilar < 60 mg, administrar suero glucosado al 5%. • Evaluar si existe hipertonía (1 contracción de más de 2 minutos de duración) o polisistolia (> 5 contracciones en 10 minutos). En estos casos, considerar parar/reducir la perfusión de oxitocina y/o administrar betamiméticos (Ritodrine ev). • Realizar una exploración vaginal para descartar prolapso de cordón, determinar la dilatación rápida del cuello uterino, o descenso de la cabeza fetal. • Realizar pH de calota fetal. Si existe imposibilidad o contraindicaciones para la realización del pH de calota se procederá a la administración de beta-miméticos ev y extracción fetal inmediata (vía vaginal si factible o cesárea urgente). Ante un RCTG patológico siempre se individualizará el caso y se actuará teniendo en cuenta la situación clínica de la mujer y las condiciones cervicales. Mientras se realizan los intentos de reanimación intrauterina se preparará el parto y notificará a los anestesiólogos. CONTROL BIOQUÍMICO: EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE (pH DE CALOTA FETAL) La sensibilidad y el valor predictivo positivo del pH de calota fetal para la acidosis metabólica es de aproximadamente el 40 y 10%, y para la encefalopatía hipóxico-isquémica es de aproximadamen- S. Hernández te un 50 y 3%. La utilidad más importante de pH de calota fetal está en su alto valor predictivo negativo (97-99%). Nos permite discriminar los falsos positivos del RCTG(14,15). La técnica de realización del pH de calota es una técnica incómoda, invasiva, que requiere experiencia. El tiempo de realización de la prueba es variable dependiendo de la situación obstétrica y de la experiencia. Los resultados sólo son válidos por un periodo corto de tiempo (20-30 minutos). Además cabe destacar que no es un recurso que esté disponible en todos los centros. Indicaciones • CTG sospechoso en el que la estimulación de la cabeza fetal no produce aceleraciones. • RCTG patológico. Contraindicaciones • Infecciones maternas: VIH, hepatitis B, hepatitis C. • Sospecha de enfermedad hematológica fetal: trombocitopenia, hemofilia. • EG < 34 semanas. Actuación en función del resultado del pH de calota fetal: • Si pH > 25,7: – Actitud expectante. – Repetir si persisten anomalías. • Si pH 7,21-7,25: – Parar la perfusión de oxitocina (si llevaba). – Valorar administrar beta-miméticos ev (Ritodrine) si polisistolia o hipertensión. – Repetir el pH de calota a los 30 minutos o antes si se evidencia empeoramiento del RCTG. • Si pH 7,15-7,20: – Parar la perfusión de oxitocina (si llevaba). – Administrar beta-miméticos ev (Ritodrine). – Repetir pH del calota a los 15 minutos y preparar una posible extracción fetal: - Si incremento de pH ≥ 0,05, repetir pH a los 30 minutos o antes si empeoramiento del RCTG. - Si incremento de pH ≤ 0,05, seguir administrando beta-miméticos ev (Ritodrine) y extracción fetal inmediata (vía vaginal si factible o cesárea urgente). No se detendrá la perfusión de beta-miméticos hasta la extracción fetal. • Si pH <7,15: – Se procederá a la administración de beta-miméticos ev y extracción fetal inmediata (vía vaginal si factible o cesárea urgente). Se considera como tiempo óptimo para la extracción fetal 30 minutos. ADMINISTRACIÓN DE BETAMIMÉTICOS EV (RESUCITACIÓN INTRAÚTERO) Dosis y forma de administración • Presentación Ritodrine 10 mg/ml. Total vial 50 mg en 5 ml. • 2 cc de Ritodrine en 100 cc de suero glucosado al 5%. Velocidad de 200 μg/min (60 ml/h). • Siempre administrar en bomba. Indicaciones • Bradicardia fetal sostenida (FCF < 100, 5-7 minutos), en relación o no con hipertonía uterina o polisistolia. • pH de calota fetal < 7,15: mantener hasta la extracción fetal • pH de calota fetal 7,15-7,20: mantener durante 15 minutos hasta repetir el pH. Si después de repetir el pH, el incremento es < 0,05, mantener betamiméticos hasta la extracción fetal. Se detendrá la perfusión de Ritodrine si: FC materna> 140 por min, TAS < 80, sensación de aho241 Control del bienestar fetal intraparto go, opresión torácica u otros síntomas atribuibles a los efectos secundarios de los beta-miméticos. Contraindicaciones absolutas del Ritodrine • Patología cardiovascular grave. • Patología pulmonar (hipertensión pulmonar). Contraindicaciones relativas del Ritodrine • Hipertiroidismo en tratamiento. • Diabetes pregestacional. • Migrañas de repetición. • Gestación múltiple. La utilización de Ritodrine como método de resucitación intraútero ha demostrado en algunos estudios mejorar los resultados perinatales y la disminución de cesáreas emergentes(16,17). EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE DE SANGRE DE CORDÓN FETAL Se debería realizar sistemáticamente en todos los partos ya que nos permite realizar una atención adecuada al recién nacido, planificar un manejo posterior y establecer el tipo (metabólica o respiratoria) y la gravedad de la acidosis fetal. Será necesario obtener dos muestras (arterial y venosa) para estudio del equilibrio ácido-base (pH, la base, el déficit, PCO2, HCO3, pO2, saturación O2). Sangre arterial pH 7,20-7,34 39,2-61,4 PCO2 (mmHg) 18,4-25,6 HCO3(mEq / L) Exceso de base (mEq/ L) -5,5-0,1 Sangre venosa 7,28-7,40 32,8-48,6 18,9-23,9 -4,4-0,4 OTROS MÉTODOS PARA MEJORAR LA ESPECIFICIDAD EN EL ESTUDIO DEL BIENESTAR FETAL INTRAPARTO Se ha intentado en los últimos años implementar estrategias para obtener un diagnóstico mejor de la situación fetal. 242 La pulsioximetría y el estudio computerizado del ECG fetal intraparto (STAN) son técnicas complementarias que permiten eliminar parte de los falsos positivos del RCTG continuo y dan información continuada del estado fetal. No se recomienda el uso habitual de la pulsioximetría ya que no ha demostrado mejorar los resultados perinatales. Hasta el momento sólo el STAN ha sido validado en la práctica clínica, obteniendo mejoras en los resultados perinatales, eso sí, con muchas limitaciones. PUNTOS CLAVE • El RCTG es un método de control de bienestar intraparto muy sensible pero poco específico que condiciona intervenciones innecesarias. • En mujeres sin factores de riesgo, la recomendación para el control de bienestar fetal intraparto es realizar auscultación fetal intermitente. • Si se utiliza monitorización continua de frecuencia cardiaca y DU, se debería tener rápido acceso a la determinación de pH de calota fetal. • El tratamiento conservador (resucitación intraútero) en caso de pérdida de bienestar fetal es posible. Los betamiméticos pueden mejorar los resultados perinatales en caso de pérdida de bienestar fetal y probablemente disminuir la tasa de cesáreas. • Es necesaria una formación continuada de RCTG (interpretación, clasificación) a nivel de todos los estamentos. BIBLIOGRAFÍA 1. Chauhan SP, Klauser CK, Woodring TC, Sanderson M, Magann EF, Morrison JC. Intrapartum nonreassuring fetal heart rate tracing and prediction of adverse outcomes: interobserver variability. Am J Obstet Gynecol 2008 Dec;199(6):623.e1-5. S. Hernández 2. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists, Number 70, December 2005 (Replaces Practice Bulletin Number 62, May 2005). Intrapartum fetal heart rate monitoring. Obstet Gynecol 2005;106:1453-1460. 3. Thacker SB. Continuous electronic heart rate monitoring for fetal assessment during labor.Cochrane Database Syst Rev 2000. 4. Vintzileos AM, Nochimson DJ, Guzman ER, Knuppel RA, Lake M, Schifrin BS.Intrapartum electronic fetal heart rate monitoring versus intermittent auscultation: a meta-analysis. Obstet Gynecol 1995 Jan;85(1):149-55. 5. Grant A. Monitoring the fetus during labour. In: Effective Care in Pregnancy and Childbirth. 1989. 6. Robinson B.A Review of NICHD Standardized Nomenclature for Cardiotocography: The Importance of Speaking a Common Language When Describing Electronic Fetal Mo Describing Electronic Fetal Monitoring. Rev Obstet Gynecol 2008 Spring;1(2):56-60. 7. Robinson B, Nelson L. A Review of the Proceedings from the 2008 NICHD Workshop on Standardized Nomenclature for Cardiotocography: Update on Definitions, Interpretative Systems With Management Strategies, and Research Priorities in Relation to Intrapartum Electronic Fetal Monitoring.Rev Obstet Gynecol 2008 Fall;1(4):186-92. 8. Fox M, Kilpatrick S, King T, Parer JT.Fetal heart rate monitoring: interpretation and collaborative management.J Midwifery Womens Health. 2000 NovDec;45(6):498-507(Review). 9. Parer JT, King T, Flanders S, Fox M, Kilpatrick SJ. Fetal acidemia and electronic fetal heart rate patterns: is there evidence of an association? J Matern Fetal Neonatal Med 2006 May;19(5):289-94. 10. Larma JD, Silva AM, Holcroft CJ, Thompson RE, Donohue PK, Graham EM. Intrapartum electronic fetal heart rate monitoring and the identification of metabolic acidosis and hypoxic-ischemic encephalopathy. Am J Obstet Gynecol 2007 Sep;197(3):301.e1-8. 11. Simpson KR.Intrauterine resuscitation during labor: review of current methods and supportive evidence.J Midwifery Womens Health 2007 May-Jun;52(3):22937. Review. 12. Schiermeier S, Pildner von Steinburg S, Thieme A, Reinhard J, Daumer M, Scholz M, Hatzmann W, Schneider KT. Sensitivity and specificity of intrapartum computerised FIGO criteria for cardiotocography and fetal scalp pH during labour: multicentre, observational study. BJOG 2008 Nov;115(12):1557-63. Epub 2008 Aug 25. 13. Brandts. Indications for operative termination of labor on cardiotocography and fetal blood analysis: the reliability of these methods. J Perinat Med 1994. 14. Jane Thomas J, Paranjothy S. National cross sectional survey to determine whether the decision to delivery interval is critical in emergency caesarean section. BMJ 2004 March 20; 328(7441):665. 15. Tuffnell DJ, et al. Interval between decision and delivery by caesarean section-are current standards achievable? Observational case series BMJ. 2001 June 2; 322 (7298):1330-1333. 16. Briozzo L, Martinez A, Nozar M, Fiol V, Pons J, Alonso J.Tocolysis and delayed delivery versus emergency delivery in cases of non-reassuring fetal status during labor. J Obstet Gynaecol Res 2007 Jun;33 (3):266-73. 17. Kulier R, Hofmeyr GJ. Kulier R. Tocolytics for suspected intrapartum fetal distress. Cochrane Database Syst Rev2000. 243 Gestación gemelar E. Eixarch, A. Goncé, E. Gratacós INTRODUCCIÓN La gestación múltiple presenta una proporción muy importante de complicaciones perinatales graves, tanto fetales como maternas, siendo una de las causas del aumento de consumo de recursos sanitarios en consecuencia al incremento asociado a la utilización creciente de la reproducción asistida(1). En los últimos 10 años se ha producido un importante cambio en nuestros conceptos sobre gestación múltiple derivado del desarrollo en el conocimiento sobre la gestación gemelar monocorial y actualmente es inaceptable hablar de gestación gemelar simplemente sin precisar la corionicidad. La gestación gemelar monocorial y bicorial representan entidades completamente diferentes, que comparten algunos riesgos maternos y obstétricos, pero el tipo y gravedad de la patología fetal asociada es marcadamente independiente. En consecuencia, los protocolos de control clínico deben ser propios de cada gestación, ya que las decisiones clínicas pueden variar notablemente en algunos puntos según la corionicidad. La incidencia de gestación múltiple ha aumentado notablemente en las dos últimas décadas por la implantación y difusión creciente de las técnicas de reproducción asistida. La incidencia de la gestación múltiple espontánea es de aproximadamente el 1%(2). La cifra clásica mencionada es de 1/90, regla que sirve para estimar la incidencia de las gestaciones de orden superior (1/902 para la gestación triple, 1/903 para la cuádruple y así sucesivamente). En todo caso, lo que interesa al clínico es la incidencia real, que en este momento representa el 1-2% de todas las gestaciones, porcentaje que varía notablemente en diferentes áreas según la difusión de las técnicas de reproducción asistida. En España, la cifra se aproxima al 3% en la mayoría de áreas. No existe un factor claro de riesgo para la gestación múltiple, excepto la reproducción asistida, a pesar de que existen familias con una tendencia aumentada a presentar gestaciones múltiples, sin embargo las causas de esta predisposición son desconocidas. GESTACIÓN GEMELAR: EMBRIOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN La gestación gemelar se clasifica según su zigosidad y corionicidad, aunque respecto a los resultados perinatales lo único que tiene relevancia es la corionicidad(3,4). Aproximadamente dos terceras partes de las gestaciones gemelares espontáneas son dizigóticas, de forma que se originan en dos ovocitos fecundados y, por definición, son bicoriales. El otro tercio son monozigóticas, habitualmente referidos como gemelos idénticos, pro245 Gestación gemelar Gestación gemelar 2/3 1/3 Dizigótica Monozigótica Bicorial biamniótica 1-4 d 4-7 d 20-30% 70-80% 1-2% Bicorial biamniótica Monocorial biamniótica Monocorial monoamniótica 70-80% 7-13 d > 13 d Siameses 20-30% Figura 1. Distribución de la zigosidad y corionicidad.. En este diagrama de flujo se pueden ver los diferentes tipos de gestaciones gemelares en función de su zigosidad. En el caso de los gemelos monozigóticos, la definición de la corionicidad así como de la animonicidad viene condicionad en función del momento de división. En los 3 primeros días (fase preimplantatoria de mórula) se produce una separación total de los zigotos; entre el día 4 a 7 (fase de blastocisto) se ha diferenciado el trofoblasto pero no el disco embrionario; entre el día 7 a 13 ya se ha diferenciado la cavidad amniótica y el disco embrionario y del día 13 en adelante la división del disco embrionario se produce de forma incompleta. vienen de un solo óvulo fecundado que se ha dividido después de la fecundación. El momento exacto de esta división condiciona importantes diferencias, respecto al tipo de placentación y amnionicidad. Aproximadamente el 70% de las gestaciones monozigóticas son monocoriales, y el 30% bicoriales(3). Dentro de las monocoriales el 99% son biamnióticas y el 1% restante se reparte entre monoamnióticas, mayoritariamente, y la excepcionalidad de los gemelos siameses (Fig. 1). En resumen, aproximadamente el 70-80% de los embarazos múltiples espontáneos son bicoriales y el 20-30% monocoriales. La reproducción asistida puede distorsionar algo estos porcentajes, dado que hay más casos de gestaciones dizigóticas, pero también se ha demostrado que la reproducción asistida se asocia a un mayor número de gemelos monocoriales. De forma aproximada se podría considerar que en la actualidad, en España, de cada 1.000 gestaciones habría unas 23 bicoriales y unas 7 monocoriales. 246 DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO DE CORIONICIDAD Como ya hemos dicho anteriormente, la gestación gemelar presenta una clara diferencia en relación a las complicaciones fetales en función de la corionicidad. La gestación monocorial presenta unas tasas de complicaciones que son superiores que las que presentan los gemelos bicoriales, y evidentemente a las observadas en las gestaciones simples, con una mortalidad 2-3 veces superior en los monocoriales(5) y un porcentaje de lesión neurológica del 3% en gemelos bicoriales frente un 30% en los monocoriales(6), explicándose esta elevada morbilidad por la existencia de una circulación compartida a través de las anastomosis vasculares placentarias. La unión entre las dos circulaciones fetales puede ser mayor o menor, pero siempre existe una conexión vascular entre los dos sistemas, que va a condicionar un riesgo fetal anormalmente elevado con respecto a la placentación bicorial(4). Pero a este requisito básico se unen otros E. Eixarch, A. Goncé, E. Gratacós condicionados por el reparto desigual de placenta y el incremento en la incidencia de malformaciones. En definitiva, se estima que al menos una de cada tres gestaciones monocoriales presentará algún tipo de complicación en la gestación. Actualmente no es aceptable el no establecer la corionicidad en el momento del diagnóstico inicial de una gestación múltiple, ya que la corionicidad nos va a definir qué tipo de seguimiento debemos hacer y cuáles son las complicaciones que debemos vigilar a lo largo del embarazo. Este es un diagnóstico fácil para un ecografista de nivel medio y no requiere más que la concienciación de la importancia de establecer la corionicidad. Debería idealmente establecerse antes de las 15 semanas, cuando los signos ecográficos tienen una sensibilidad y especificidad cercanas al 100%(7). Más adelante el diagnóstico ecográfico pierde eficacia. Por ejemplo, a las 16 semanas el 3% de las gestaciones bicoriales no muestra ya el signo delta, aunque la presencia del mismo sigue siendo diagnóstica(7). A medida que avanza la gestación resulta ya muy difícil o imposible establecer con certeza un diagnóstico. La utilización de la medición del grosor de la membrana interfetal por ecografía ha dado resultados generalmente malos, por lo que no parece un método fiable para establecer el diagnóstico(7). Como regla general, una gestación monocorial es biamniótica hasta que no se demuestre lo contrario. Cuando no se visualiza la membrana amniótica, es necesario descartar una TFF precoz, en la que el anhidramnios de un feto produce la falsa impresión de que no existe membrana. Debe recordarse que la probabilidad de observar una TFF (12% de monocoriales) es claramente superior a la probabilidad de encontrarse ante una monocorial monoamniótica (1% de monocoriales). La presencia de un feto inmóvil y siempre en la misma posición, muy cercano o prácticamente "pegado" TABLA I. Diagnóstico ecográfico de corionicidad Monocorial <11 sem 2 sacos amnióticos 2 sacos amnióticos 2 vesículas vitelinas 2 vesículas vitelinas 1 espacio extracelómico 2 corion envolvente 11-15 sem >15 sem Bicorial Signo T (Fig. 2b) Signo delta o lambda (Fig. 2a) Sexo fetal discordante a la pared uterina, debe hacer sospechar una TFF en vez de una situación monoamniótica. Si ambos fetos son claramente móviles y con vejigas normales, es posible que se trate de una monoamniótica, pero siempre se debería establecer el diagnóstico después de una exploración concienzuda. CRIBADO DE ANEUPLOIDÍAS El cribado de aneuploidías en gestaciones gemelares se debe realizar al igual que en las gestaciones únicas, de forma preferente en el primer trimestre mediante el test combinado y en el caso de que esto no sea posible con el de segundo trimestre. Sin embargo existen algunos matices en el cálculo del riesgo a partir del test combinado de primer trimestre que debemos conocer. En las gestaciones bicoriales dispondremos de un riesgo individual para cada feto para el cual utilizaremos el valor de la translucencia nucal (TN) de cada feto. Sin embargo, en las gestaciones monocoriales dispondremos de un riesgo único para los dos gemelos para el cual utilizaremos la media de la TN de ambos fetos. Las indicaciones de procedimiento invasivo son la evidencia de un riesgo >1/250 o la presencia de discordancia en el CRL superior a una semana. La técnica de elección es la biopsia corial que en el caso de la gestación monocorial sólo precisa una 247 Gestación gemelar única toma de muestra. Pasaremos a realizar amniocentesis si la edad gestacional es ≥ 15 semanas o en el caso de gestaciones monocoriales con anomalía discordante para asegurarnos la obtención de dos muestras diferentes por el riesgo de gestación heterocariocítica. RIESGOS MATERNOS Y OBSTÉTRICOS DE LA GESTACIÓN GEMELAR El principal riesgo de una gestación múltiple es la prematuridad, que es responsable de una importante proporción de malos resultados perinatales(8). La tasa de prematuridad de la gestación múltiple es obviamente muy variable en función del área geográfica y nivel socioeconómico, pero incluso en áreas desarrolladas es importante establecer protocolos específicos para mejorar la elevada tasa de prematuridad(9). Los otros riesgos clásicamente mencionados son la anemia materna, mayor incidencia de hipertensión gestacional y preeclampsia, y ligero incremento de diabetes mellitus. También existe un mayor riesgo de presentar edema asociado a retención hídrica y oliguria. Ante los casos en los que exista aumento de peso marcado y/o oliguria es necesario realizar control bajo ingreso hospitalario y control estricto de balance hídrico. El reposo en decúbito lateral y la utilización de medias o vendajes compresivos suelen mejorar la situación en breve periodo de tiempo. Más raramente, es necesario recurrir a la utilización de diuréticos, siempre con estricto control de balance hídrico e ionograma. El protocolo rutinario de control recomendado para una gestación gemelar difiere en general poco del habitual para la gestación única, con dos excepciones fundamentales, el control ecográfico y el control de la prematuridad. Pero, ¿es realmente útil realizar este cribado si no existen en este momento medidas terapéuticas claramente eficaces? 248 Si bien es cierto que ni el cerclaje sistemático(10) ni el uso de progesterona vaginal(11) han demostrado ser eficaces para reducir la tasa de prematuridad en mujeres de alto riesgo de parto pretérmino seleccionadas por la longitud cervical, parece razonable pensar que el reposo muy marcado o estricto en los casos seleccionados podría prolongar la gestación por periodos a veces suficientes para modificar significativamente el pronóstico neonatal. Además, la evaluación del estado del cérvix evita prolongar ingresos y actuaciones agresivas innecesarias en gestaciones gemelares con cérvix largo y que no se modifica entre exploraciones. Por este motivo, en nuestro centro realizamos controles de longitud cervical y actuamos en función del mismo: • 15-25 mm: insistir en el reposo domiciliario. Control cervical cada 15 días • < 15 mm: extremar el control individualizando cada caso. Valorar maduración pulmonar e ingreso en función de la edad gestacional. ¿Cuáles son las recomendaciones generales que daremos a una gestante gemelar sin complicaciones?: • Aumento ponderal materno en función del índice de masa corporal (IMC): – IMC 18,5-24,9: incremento 17-25 kg. – IMC 25-29,9: incremento 14-23 kg. – IMC ≥ 30: incremento 11-19 kg. • Ferroterapia y suplementos de ácido fólico hasta el final del embarazo. El suplemento de calcio y resto de minerales y vitaminas se individualizará según la dieta. • Reducción gradual de la actividad física, individualizando y teniendo en cuenta el tipo de actividad de la paciente. ¿Qué controles debemos añadir con respecto a una gestación única? • Añadir hemograma entre la analítica habitual del 2º y 3er trimestre. E. Eixarch, A. Goncé, E. Gratacós TABLA II. Control gestacional gestación gemelar bicorial Biometrías +/- Doppler AU Longitud cervical 16-18 20-22 24 28 30 32 34 36 40 X X X X X X X X X X X X X • Adelantar el cribado de SGB vaginal y rectal a las 34 semanas. • Control NST semanal a partir de la semana 3738. GESTACIÓN BICORIAL Control gestacional En las gestaciones múltiples es recomendable realizar la visita y el control ecográfico de forma simultánea, ya que nuestro objetivo será valorar la presencia de dos de las complicaciones más frecuentes de la gestación gemelar bicorial, la restricción de crecimiento y la prematuridad, y para ello es imprescindible estimar el crecimiento fetal y medir la longitud cervical. Debemos destacar que el riesgo de malformaciones y aneuploidías es similar al de la gestación única. Uno de los pasos más importantes en cualquier gestación es la datación. En nuestro centro siempre utilizamos la longitud craneocaudal (CRL) para ello y modificamos la fecha de la última regla en función de la fecha teórica que nos proporciona el CRL. En el caso de las gestaciones gemelares, debido a que en aproximadamente un 20 % de los casos existe una diferencia como mínimo de 5 mm entre ambos gemelos(12), se debe datar en función del CRL más grande. En la Tabla II se representan las visitas que se deben realizar y los controles que deben incluir las mismas. A partir de la semana 28 las visitas se realizarán cada 2-3 semanas y semanal a partir de las 36 sem. No existe evidencia de que en presencia de crecimiento similar de los gemelos, el Doppler de la arteria umbilical (AU) aporte información de valor, por lo que en nuestro centro no lo realizamos si el crecimiento es normal. El diagnóstico prenatal en estas gestaciones viene detallado en el capítulo correspondiente. En las gestaciones gemelares bicoriales no complicadas parece prudente finalizar la gestación de forma electiva. En nuestro centro decidimos el momento en función de la edad gestacional y las condiciones cervicales: • Bishop ≥ 6: finalización a partir de 38 sem. • Bishop < 6: finalización a partir de 39 sem. Complicaciones de la gestación bicorial Después de la prematuridad, la complicación más frecuente es el crecimiento intrauterino restringido (CIR), cuya incidencia es del 10%, más elevada que en las gestaciones únicas(13), y habitualmente afecta sólo a uno de los dos fetos. La exploración ecográfica es exactamente la misma que en la gestación única e incluye la evaluación de la arteria umbilical, la arteria cerebral media y el ductus venoso. Sin embargo, existen diferencias en el comportamiento clínico que se pueden explicar por su etiopatogenia mixta, ya que el CIR en gestaciones bicoriales tiene su origen en la combinación variable de una invasión anómala de trofoblasto con un espacio de implantación reducido. La utilización del Doppler es de gran ayuda en la mayoría de casos y nos permite distinguir dos grandes grupos de patrones: 249 Gestación gemelar TABLA III. Control y finalización de la gestación gemelar bicorial con CIR Control PFE <p10 + IPAU normal Bisemanal PFE <p3 + IPAU normal Semanal PFE <p10 + ICP<p5 Semanal PFE <p10 + AEDV AU 2-3 días PFE <p10 + IPACM <p5 2-3 días (si AEDV AU 32 semanas) cesárea PFE <p10 + criterios de gravedad 12-72 horas PBF ≤4/10 o 6/10 con oligoamnios RCTG variabilidad <5 o desaceleraciones Flujo reverso en AU IPDV <p95 y/o vena umbilical pulsátil Finalización Vía 39 semanas 37 semanas 37 semanas 34 semanas 34 semanas Vaginal Vaginal Vaginal Cesárea 30 semanas cesárea PFE: peso fetal estimado; IPAU: índice de pulsatilidad de la arteria umbilical; ICP: índice cerebro-placentario; AEDV: flujo ausente diastólico; IPACM: índice pulsatilidad arteria cerebral media; PBF: perfil biofísico; RCTG: registro cardio-tocográfico; IPDV: índice pulsatilidad ductus venoso. TABLA IV. Control gestacional en ls gestación gemelar monocorial Biometrías +Doppler AU LA + vejigas + circunferencia abdominal Longitud cervical 14 16 18 20 22 24 X X X X X X X X X X • Doppler AU normal: permiten una conducta expectante con un margen de seguridad razonablemente elevado. • Doppler AU anormal: presentan una mayor duración del tiempo de latencia entre el hallazgo de arteria umbilical anormal y el deterioro de flujos venosos y función cardiaca. El deterioro agudo cardiovascular tiene el mismo valor predictivo que en la gestación única. Cuando se presenta un CIR grave discordante en edades gestacionales límite (por debajo de las 30 semanas), el manejo y las decisiones pueden ser muy comprometidas, por el dilema de actuar en beneficio del feto afecto contra la amenaza de extraer un prematuro extremo sano. Nuestra actitud 250 26 X X 28 32 34 X X X X X X X habitual en estos casos es la individualización y en la medida de lo posible el consenso con la familia de la actitud adoptada. GESTACIÓN MONOCORIAL Control gestacional La gestación monocorial representa una situación de alto riesgo para los fetos y podría considerarse que al menos un tercio de las gestaciones monocoriales presentan algún tipo de problema. Los controles en las gestaciones monocoriales van dirigidos a diagnosticar las principales complicaciones: transfusión feto-fetal (TFF) grave, creci- E. Eixarch, A. Goncé, E. Gratacós miento intrauterino restringido selectivo (CIRs) y un mayor riesgo de malformación. Como en las gestaciones bicoriales, la gestación monocorial la dataremos en función del CRL más grande. En la tabla IV se representan las visitas que se deben realizar y los controles que deben incluir las mismas. A partir de la semana 36 las visitas se realizarán de forma semanal. Dado el riesgo aumentado de malformaciones graves en estas gestaciones(14), en todas las gestaciones monocoriales se solicitará una ecocardiografía fetal a las 20-22 sem por el mayor riesgo de defectos cardiacos. El diagnóstico prenatal en estas gestaciones viene detallado en el capítulo correspondiente. En las gestaciones gemelares monocoriales no complicadas parece prudente finalizar la gestación de forma electiva. En nuestro centro decidimos el momento en función de la amnionicidad: • Monocorial-biamniótica: finalización a las 37 semanas • Monocorial-monoamniótica: maduración pulmonar a las 31 semanas y finalización a las 32 semanas previa comprobación de la misma. Complicaciones de la gestación monocorial Transfusión feto-fetal Bases fisiopatológicas e historia natural La base anatómica son las anastomosis vasculares interfetales de la placenta monocorial, que facilitan un desequilibrio crónico en el intercambio de sangre(15). En la placenta monocorial cada feto dispone de un territorio vascular propio, pero existe una zona intermedia, o "ecuador vascular", en la cual se establecen conexiones vasculares, o anastomosis interfetales. Las anastomosis pueden ser de varios tipos, pero esencialmente debe distinguirse entre directas vaso con vaso (arterio-arte- Figura 2. Diagnóstico ecográfico de corionicidad. (a) Gestación bicorial de 15 semanas: signo “delta”. La presencia de corion entre las dos membranas amnióticas resulta en la gestación bicorial en un signo característico en forma de ‘v’ invertida, o delta griega. (b) Gestación monocorial de 15 semanas: signo “T”. La ausencia de corion entre las dos membranas amnióticas configura una forma de ‘T’ invertida. riales o veno-venosas) y conexiones arterio-venosas, que en realidad son cotiledones compartidos, perfundidos por una arteria de uno y drenados por una vena del otro feto. En una parte mayoritaria de casos resulta en un intercambio sanguíneo permanente equilibrado. Sin embargo, la distribución y número de anastomosis en una y otra dirección condiciona que en un 10-12% de los casos el intercambio de sangre sea desequilibrado y se produzca una transfusión feto-fetal grave. En esta situación, un feto se comportará como donante desarrollando hipovolemia e hipertensión, y su hermano como receptor desarrollando hipervolemia y paradójicamente también hipertensión al recibir sustancias vasoactivas del donante. La evolución espontánea de la TFF se asocia a una mortalidad del 100 % antes de las 20 semanas, y más del 80% entre las 21-26 semanas, con más de un 50% de secuelas graves en supervivientes(15). Diagnóstico y estadificación La presencia de un ductus venoso reverso en el primer trimestre en alguno de los fetos así como la existencia de discordancia precoz en la cantidad de líquido amniótico en cada saco en la ecografía, son signos predictivos de mayor riesgo de TFF y nos puede ayudar a identificar a las pacientes de alto 251 Gestación gemelar TABLA V. Estadios evolutivos del síndrome de transfusión feto-fetal (Quintero y cols.) Estadio Polihidramnios/ Oligohidramnios Vejiga donante ausente Alteraciones Doppler* I II III IV V + + + + + + + + + + + + Hídrops Exitus fetal + + + *Flujo ausente o reverso en arteria umbilical de donante o flujo reverso en ductus venoso o vena umbilical pulsátil en receptor. riesgo(16). Sin embargo, el diagnóstico lo hacemos ante la presencia de la secuencia poli-oligohidramnios cuando cumple los siguientes criterios(17): • Diagnóstico confirmado de monocorionicidad. • Secuencia poli-oligohidramnios: – Receptor: columna máxima vertical > 8 cm (< 20 sem) o > 10 cm (>20 sem). – Donante: columna < 2 cm. El Doppler no es necesario para el diagnóstico, pero es útil para estadiar la progresión de la enfermedad. Quintero y cols. definieron cinco estadios evolutivos (Tabla V), teniendo en cuenta el grado de severidad del cuadro, en los cuales el pronóstico global de la gestación es diferente(18). Tratamiento y resultados El tratamiento de elección es la coagulación láser de las anastomosis placentarias por vía fetoscópica, que elimina las anastomosis interfetales y revierte el proceso hemodinámico(19). Como tratamiento alternativo si no se dispone de fetoscopia se puede realizar amniodrenaje agresivo. Sin embargo, no debemos olvidar que su papel es paliativo con el único objetivo de reducir el polihidramnios sin actuar sobre la causa de la enfermedad. La coagulación láser se realiza a través de fetoscopia, con endoscopios de 1,2 a 2 mm y cánulas externas de diámetro máximo aproximado de 2,5 a 3,5 mm y puede realizarse con anestesia local. El obje252 tivo de la técnica es la identificación y coagulación de las anastomosis para intentar interrumpir la conexión vascular que une a los dos fetos y por tanto, el proceso de transfusión. La evaluación preoperatoria de la localización de la placenta es imprescindible para decidir el punto de entrada en función de la posible localización del ecuador placentario, y por lo tanto, de la zona donde nos encontraremos las anastomosis. La técnica de coagulación utilizada en la mayoría de grupos, denominada coagulación “selectiva”, consiste en la realización de un correcto mapa placentario y la posterior obliteración únicamente de las comunicaciones interfetales. Los resultados de la coagulación láser en centros con experiencia publicados en los últimos diez años oscilan entre un 75 y 90% de supervivencia para al menos un feto(20-28). La tasa de secuelas neurológicas graves al año de vida oscila alrededor del 6%(29), siendo en los gemelos monocoriales no complicados del 3-4%(30, 31). El amniodrenaje obtiene peores resultados con supervivencias de al menos un feto alrededor del 50%(19,20,28,32) y tasas de secuelas muy superiores que alcanzan el 40% al año(33). Crecimiento intrauterino restringido selectivo Bases fisiopatológicas Se trata de la presencia de CIR en un sólo feto, producida por un reparto asimétrico de la placenta, E. Eixarch, A. Goncé, E. Gratacós TABLA VI. Clasificación CIRs en función Doppler arteria umbilical Tipo Doppler AU (Fig. 3) Pronóstico Evolución I Normal Bueno Casi siempre buena Crecimiento menor pero lineal, en paralelo con el hermano Raramente progresa a flujo ausente o reverso II Ausente o reverso constante Malo Deterioro in utero de feto CIR en 90% Alteración progresiva de arteria umbilical y ductus venoso(34, 35) III Ausente reverse intermitente Habitualmente no deterioro CIR(36) Muerte súbita de feto CIR en 15% Lesión neurológica de feto normal en 15-20%(36) que condiciona una insuficiencia placentaria en un feto. Esta situación provocará en aproximadamente un 15% de casos una restricción de crecimiento grave en uno de los fetos (14, 34). A diferencia de un embarazo único o un gemelar bicorial, la existencia de anastomosis interfetales interfiere en la historia natural del crecimiento intrauterino restringido selectivo y determina diferentes patrones clínicos con cursos clínicos y pronósticos muy diferentes. Diagnóstico, clasificación e historia natural El diagnóstico se establece por un crecimiento inferior al percentil 10 en un feto. Esta situación suele asociarse a discordancia interfetal de peso mayor al 25 %, pero esto no es imprescindible para el diagnóstico. El CIRs representa un riesgo muy elevado para el gemelo con crecimiento normal ya que si el gemelo con restricción de crecimiento muere, el feto normal presenta un riesgo del 25% de muerte y del 2545% de secuela neurológica grave(31). Sin embrago, las tasas de muerte intrauterina así como las secuelas en el hermano con crecimiento normal no se distribuyen de forma homogénea a lo largo de todas las gestaciones con un CIRs. Dentro de este grupo se diferencian tres tipos de CIRs en función del estudio Doppler del flujo en la arteria umbilical del fe- to afecto, que presentarán patrones de comportamiento clínico muy diferentes(34) (Tabla VI). La aparición del flujo intermitente en el CIRs tipo III tiene su base en la presencia de una gran anastomosis arterioarterial que condiciona el curso clínico particular de estos fetos y sus complicaciones al favorecer accidentes agudos de transfusión feto-fetal(37,38). Tratamiento, manejo y resultados El manejo cambia sustancialmente según el tipo de CIRs: • CIRs tipo I: – Conducta expectante con seguimiento estricto semanal-quincenal. – Criterio de finalización: estancamiento franco de crecimiento o empeoramiento de Doppler AU. En general permiten finalizar por encima de las 34 semanas. • CIRs tipo II: – Seguimiento estricto semanal. – Ante signos de deterioro fetal con alto riesgo de muerte intrauterina del feto CIR, actuaremos en función de la edad gestacional: • Gestación previable: oclusión de cordón del gemelo afecto, pero si los progenitores rechazan un feticidio se puede ofrecer coagulación láser de anastomosis(39). 253 Gestación gemelar Figura 3. Flujos umbilicales en CIR selectivo. (a) Flujo diastólico presente en arteria umbilical en gestación monocorial con CIRs tipo I. (b) Flujo diastólico ausente en arteria umbilical en gestación monocorial con CIRs tipo II. (c) Flujo diastólico intermitente ausente- reverso en arteria umbilical en gestación monocorial con CIRs tipo III. • Dentro de las etapas de viabilidad neonatal la opción será la finalización de la gestación. • CIRs tipo III: – Seguimiento estricto semanal. – Finalización electiva alrededor de las 32 semanas. – Valorar tratamiento intrauterino en casos de gran discordancia de pesos o deterioro de feto CIR: - La coagulación láser en el 65% de los casos resulta en la muerte del feto CIR, pero mejora los resultados del feto mayor(40). – La oclusión electiva de cordón presenta algunos problemas éticos ya que se está realizando un feticidio a un feto que tiene una elevada probabilidad de nacer vivo y con resultados aceptables. Malformaciones Prevalencia e historia natural Un 3-4% de las gestaciones monocoriales presentan una malformación grave(14). En más del 90% la malformación es discordante, sólo la presenta un feto, y los riesgos para el feto normal se incrementan, de forma variable según el pro254 blema, por el riesgo de muerte fetal y de complicaciones asociadas, por ejemplo, polihidramnios. Tratamiento y resultados No existe un criterio estricto de tratamiento y la actitud más recomendable es informar de los riesgos de forma individualizada según cada malformación. En caso de decisión de feticidio del feto afecto, la técnica de elección es la oclusión de cordón, que se realiza bien con láser o, más habitualmente, con coagulación bipolar(17,41,42). En caso de gestación monoamniótica debe realizarse además sección del cordón para evitar el riesgo elevado de accidente de cordón con muerte del feto normal. La supervivencia suele aproximarse al 90%(41) con una edad gestacional media al parto de 36 semanas(41, 42). Dado que el procedimiento se realiza en el saco del feto reducido, las tasas de RPM son inferiores con respecto a otros tratamientos fetoscópicos, siendo de un 3% antes de las 32 semanas(20,41,42). La aparición de secuelas se observa fundamentalmente en niños nacidos antes de las 30 semanas, y se sitúa en un 3% aproximadamente en las series recientes(41). E. Eixarch, A. Goncé, E. Gratacós TABLA VII. Vía del parto en la gestación gemelar Estática fetal Vía del parto Cefálica-Cefálica (40-45%) Cefálica-Podálica/Transversa (35-40%) Vaginal (en ausencia de contraindicación obstétrica) Peso fetal estimado < 1.500 g o < 32 semnas • Cesárea, con el objetivo de minimizar riesgo de lesiones del segundo gemelo en extracción podálica Peso fetal estimado ≥ 1.500 g o ≥ 32 semanas • Vaginal con parto de segundo gemelo de nalgas por vía vaginal. Si presentación transversa: versión interna y gran extracción. • Cesárea si sospecha segundo gemelo con mayor peso, con gran diferencia de tamaño comparado con primero Cesárea Podálica / Transversa (15-20%) Secuencia TRAP Prevalencia e historia natural Afecta al 1% de los monocoriales. Se trata de un caso extremo de discordancia placentaria, un feto se desarrolla parcialmente y su cuerpo sobrevive por una comunicación arterioarterial que lleva sangre del hermano en sentido inverso (Twin Reverse Arterial Perfusion sequence [TRAP]). El gemelo perfusor presenta circulación hiperdinámica, con riesgo de insuficiencia cardiaca e hidrops fetal. El riesgo de prematuridad es del 75% y la mortalidad perinatal es del 30%(43). Tratamiento y resultados La técnica es la oclusión del cordón del feto acardias y es recomendable realizarla electivamente a las 16-18 semanas, y no esperar al desarrollo de hidrops. Las tasas de supervivencia en series consecutivas oscilan entre el 80-90%(38,44,45). En caso de gestación monoamniótica es fundamental realizar sección del cordón. CONTROL Y ASISTENCIA AL PARTO Durante el parto la corionicidad no va a representar ninguna diferencia para el obstetra, si se ex- ceptúa la gestación monoamniótica, como se comenta más adelante. El parto gemelar presenta sin duda y por razones obvias un riesgo muy superior al del parto único. La conducta más adecuada a seguir va a estar influenciada por diversas variables que pueden modificar sustancialmente las decisiones a seguir, entre ellas edad gestacional, peso estimado fetal, presentación de ambos gemelos, disposición y entrenamiento del equipo obstétrico de atención del parto. Como concepto general, el parto gemelar presenta un aumento significativo del riesgo de hemorragia primaria o secundaria, desprendimiento de placenta y traumatismos del canal del parto. Decisión de la vía del parto En el caso de las gestaciones biamnióticas, la decisión de la vía del parto debería tomarse en función de edad gestacional, peso estimado y presentación de ambos fetos (Tabla VII). En la gestación monoamniótica, situación de alto riesgo asociada a una mortalidad perinatal elevada por el riesgo de entrecruzamiento de los cordones umbilicales, la vía del parto es la cesárea electiva(46). Sin embargo, debemos tener en cuenta que la selección del modo del parto también puede depender del entrenamiento del equipo médico en 255 Gestación gemelar la asistencia al parto de nalgas y/o la versión podálica interna o la extracción de nalgas. Ante una falta de experiencia para la práctica de estas intervenciones obstétricas, la opción más razonable será seguramente la práctica de una cesárea electiva. Conceptos generales sobre la dirección del parto Como idea general, el parto gemelar es un parto de alto riesgo y debe ser conducido siempre por un médico, idealmente por un equipo obstétrico y de matronas experimentado: 1. Equipo médico: 2 obstetras, 1 anestesiólogo y 2 neonatólogos. 2. Analgesia de elección: peridural. Es aconsejable la utilización sistemática de anestesia por el riesgo de intervenciones obstétricas o cesárea urgente. 3. La utilización de prostaglandinas y de oxitocina no está contraindicada y es aceptable en el manejo de la gestación gemelar si es necesario(47). 4. Monitorización fetal continua obligada. 5. Comprobación estática fetal al inicio del parto mediante ecografía. Disponer de ecógrafo en sala de partos en el momento del explusivo, sobretodo en partos con segundo gemelo en presentación no cefálica. 6. Expulsivo realizado idealmente en una sala de partos que permita la reconversión a cesárea urgente, o al menos disponer de la posibilidad de un traslado a quirófano en un tiempo mínimo. 7. Después del nacimiento del primer feto y después de pinzar el cordón, comprobación de la presentación del 2º gemelo manteniendo íntegra la bolsa. En caso de gestación monocorial pinzar el cordón inmediatamente para evitar fenómenos agudos de transfusión del 2º gemelo. 8. No existe tiempo máximo entre el parto del 1r gemelo y el segundo. siempre y cuando no aparezcan signos de pérdida de bienestar fetal. Como regla general y en ausencia de sospecha de pérdida de bienestar fetal, se adoptará siempre 256 una actitud inicialmente no activa para la extracción del segundo gemelo. 9. Alumbramiento dirigido tras la salida del segundo gemelo con el objetivo de prevenir atonía uterina. PUNTOS CLAVE 1. El primer paso imprescindible en el manejo de una gestación gemelar es establecer su corionicidad. 2. Las principales complicaciones de la gestación bicorial son la restricción de crecimiento y la amenaza de parto pretérmino, y por tanto, el protocolo de control ecográfico se orienta a estas dos complicaciones. 3. En la gestación monocorial las complicaciones más frecuentes son la transfusión feto-fetal y el crecimiento intrauterino restringido selectivo, ambas diagnosticables mediante ecografía. 4. La transfusión feto-fetal debe tratarse urgentemente con coagulación láser placentaria, que consigue la supervivencia de al menos un feto en un 90% de los casos. 5. El crecimiento intrauterino restringido en la gestación monocorial debe clasificarse en tres tipos, según las características del examen Doppler de arteria umbilical, con pronóstico y evolución completamente diferentes. Si el Doppler es anormal el pronóstico es malo y debe considerarse el tratamiento intrauterino como una de las opciones. BIBLIOGRAFÍA 1. Blondel B, et al. The impact of the increasing number of multiple births on the rates of preterm birth and low birthweight: an international study. Am J Public Health 2002;92(8):1323-30. 2. Dunn A, Macfarlane A. Recent trends in the incidence of multiple births and associated mortality in En- E. Eixarch, A. Goncé, E. Gratacós gland and Wales. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1996;75(1):F10-9. 3. Derom R, et al. Twins, chorionicity and zygosity. Twin Res 2001;4(3):134-6. 4. Bajoria R, Kingdom J. The case for routine determination of chorionicity and zygosity in multiple pregnancy. Prenat Diagn 1997;17(13):1207-25. 19. Senat MV, et al. Endoscopic laser surgery versus serial amnioreduction for severe twin-to-twin transfusion syndrome. N Engl J Med 2004;351(2):136-44. 20. Rossi AC, D'Addario V. Laser therapy and serial amnioreduction as treatment for twin-twin transfusion syndrome: a metaanalysis and review of literature. Am J Obstet Gynecol 2008;198(2):147-52. 5. Ville Y. Monochorionic twin pregnancies: 'les liaisons dangereuses'. Ultrasound Obstet Gynecol 1997;10(2): 82-5. 21. Ville Y, et al. Endoscopic laser coagulation in the management of severe twin-to-twin transfusion syndrome. Br J Obstet Gynaecol 1998;105(4):446-53. 6. Sebire NJ, et al. The hidden mortality of monochorionic twin pregnancies. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104(10):1203-7. 22. Ierullo AM, et al. Severe twin-twin transfusion syndrome: outcome after fetoscopic laser ablation of the placental vascular equator. Bjog 2007;114(6):689-93. 7. Arabin B, van Eyck J. The role of ultrasound in multiple pregnancy. Twin Res 2001;4(3):141-5. 23. Middeldorp, J.M., et al., Fetoscopic laser surgery in 100 pregnancies with severe twin-to-twin transfusion syndrome in the Netherlands. Fetal Diagn Ther 2007; 22(3):190-4. 8. Powers WF, Kiely JL. The risks confronting twins: a national perspective. Am J Obstet Gynecol 1994; 170(2):456-61. 9. Pons JC, et al. [Prevention of prematurity in 842 consecutive twin pregnancies]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 1998;27(3):319-28. 10. Welsh A, Nicolaides K. Cervical screening for preterm delivery. Curr Opin Obstet Gynecol 2002; 14(2):195-202. 11. Klein K, et al. Vaginal micronized progesterone and risk of preterm delivery in high-risk twin pregnancies: secondary analysis of a placebo-controlled randomized trial and meta-analysis. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology 2011;38(3):281-287. 12. Salomon LJ, et al. Growth discrepancy in twins in the first trimester of pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 2005;26(5):512-6. 13. Hamilton EF, et al. How small is too small in a twin pregnancy? Am J Obstet Gynecol 1998;179(3 Pt 1): 682-5. 14. Lewi L, et al. Monochorionic diamniotic twins: complications and management options. Curr Opin Obstet Gynecol 2003;15(2):177-94. 15. Yamamoto M, GE, Ville Y. Transfusión feto-fetal. En: Medicina Fetal. E.Gratacos, R.Gomez, K.Nicolaides, R. Romero, L.Cabero. Ed.Médica Panamericana, Madrid, 2007. 16. Maiz N, et al. Ductus venosus Doppler at 11 to 13 weeks of gestation in the prediction of outcome in twin pregnancies. Obstet Gynecol 2009;113(4):860-5. 17. Challis D, Gratacos E, Deprest JA. Cord occlusion techniques for selective termination in monochorionic twins. J Perinat Med 1999;27(5):327-38. 18. Quintero RA, et al. Staging of twin-twin transfusion syndrome. J Perinatol 1999;19(8 Pt 1):550-5. 24. Robyr R, et al. Cervical length as a prognostic factor for preterm delivery in twin-to-twin transfusion syndrome treated by fetoscopic laser coagulation of chorionic plate anastomoses. Ultrasound Obstet Gynecol 2005;25(1):37-41. 25. Gratacos E, et al. Impact of laser coagulation in severe twin-twin transfusion syndrome on fetal Doppler indices and venous blood flow volume. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;20(2):125-30. 26. Quintero RA, et al. Stage-based treatment of twin-twin transfusion syndrome. Am J Obstet Gynecol 2003; 188(5):1333-40. 27. Quintero RA, et al. Selective laser photocoagulation of communicating vessels in severe twin-twin transfusion syndrome in women with an anterior placenta. Obstet Gynecol 2001;97(3):477-81. 28. Hecher K, et al. Endoscopic laser surgery versus serial amniocenteses in the treatment of severe twin-twin transfusion syndrome. Am J Obstet Gynecol 1999; 180(3 Pt 1):717-24. 29. Graef C, et al. Long-term neurodevelopmental outcome of 167 children after intrauterine laser treatment for severe twin-twin transfusion syndrome. Am J Obstet Gynecol 2006;194(2):303-8. 30. Adegbite AL, et al. Neuromorbidity in preterm twins in relation to chorionicity and discordant birth weight. Am J Obstet Gynecol 2004;190(1):156-63. 31. Bejar R, et al. Antenatal origin of neurologic damage in newborn infants. II. Multiple gestations. Am J Obstet Gynecol 1990;162(5):1230-6. 32. Mari G, et al. Perinatal morbidity and mortality rates in severe twin-twin transfusion syndrome: results of 257 Gestación gemelar the International Amnioreduction Registry. Am J Obstet Gynecol 2001;185(3):708-15. 33. Denbow ML, et al. Neonatal cranial ultrasonographic findings in preterm twins complicated by severe fetofetal transfusion syndrome. Am J Obstet Gynecol 1998; 178(3):479-83. 34. Gratacos E, et al. A classification system for selective intrauterine growth restriction in monochorionic pregnancies according to umbilical artery Doppler flow in the smaller twin. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30(1):28-34. gynecology 2001;185(3):689-696. 40. Gratacos E, et al. Monochorionic twins with selective intrauterine growth restriction and intermittent absent or reversed end-diastolic flow (Type III): feasibility and perinatal outcome of fetoscopic placental laser coagulation. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 31(6):669-75. 41. Lewi L, et al. Pregnancy and infant outcome of 80 consecutive cord coagulations in complicated monochorionic multiple pregnancies. Am J Obstet Gynecol 2006;194(3):782-9. 35. Vanderheyden TM, et al. Increased latency of absent end-diastolic flow in the umbilical artery of monochorionic twin fetuses. Ultrasound Obstet Gynecol 2005;26(1):44-9. 42. Robyr R, Yamamoto M, Ville Y. Selective feticide in complicated monochorionic twin pregnancies using ultrasound-guided bipolar cord coagulation. Bjog 2005;112(10):1344-8. 36. Gratacos E, et al. Incidence and characteristics of umbilical artery intermittent absent and/or reversed enddiastolic flow in complicated and uncomplicated monochorionic twin pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol 2004;23(5):456-60. 43. Moore TR, Gale S, Benirschke K. Perinatal outcome of forty-nine pregnancies complicated by acardiac twinning. Am J Obstet Gynecol 1990;163(3):907-12. 37. Gratacos E, et al. Prevalence of neurological damage in monochorionic twins with selective intrauterine growth restriction and intermittent absent or reversed end-diastolic umbilical artery flow. Ultrasound Obstet Gynecol 2004;24(2):159-63. 38. Hecher K, et al. Twin reversed arterial perfusion: fetoscopic laser coagulation of placental anastomoses or the umbilical cord. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 28(5):688-91. 39. Quintero R, Bornick P, Morlaes WJ, Allen MH. Selective photocoagulation of communicating vessels in the treatment of monochorionic twins with selective growth retardation. American journal of obstetrics and 258 44. Lee H, et al. Efficacy of radiofrequency ablation for twin-reversed arterial perfusion sequence. Am J Obstet Gynecol 2007;196(5):459 e1-4. 45. Livingston JC, et al. Intrafetal radiofrequency ablation for twin reversed arterial perfusion (TRAP): a singlecenter experience. Am J Obstet Gynecol 2007;197(4): 399 e1-3. 46. Sutter J, Arab H, Manning FA. Monoamniotic twins: antenatal diagnosis and management. Am J Obstet Gynecol 1986;155(4):836-7. 47. Fausett MB, et al. Oxytocin labor stimulation of twin gestations: effective and efficient. Obstet Gynecol 1997; 90(2):202-4. Finalización de la gestación. Inducción del parto S. Hernández INTRODUCCIÓN La inducción del parto es un procedimiento dirigido a desencadenar contracciones uterinas para conseguir un parto por vía vaginal. La maduración cervical es un procedimiento dirigido a facilitar el proceso de ablandamiento, borramiento y dilatación del cuello uterino. La inducción se asocia con un aumento de complicaciones en comparación con el trabajo de parto espontáneo, sobretodo en primigestas, por ello siempre que se decide finalizar un embarazo mediante una inducción es necesario: • Establecer una correcta indicación. • Evaluar cuidadosamente la relación riesgo-beneficio (evitar la prematuridad iatrógena). • Elegir el método más GENERALIDADES Indicaciones de la inducción del parto • Complicaciones maternas o fetales. • Indicación "social" o "geográfica" (razones logísticas, riesgo de parto precipitado, distancia al hospital, razones psicosociales, etc.). Riesgos de la inducción Los riesgos potenciales de la inducción incluyen: aumento de riesgo de parto por cesárea, hi- perdinamia e hipertono con o sin alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal (FCF), aspiración de meconio, rotura uterina, intoxicación hídrica y prolapso de cordón postamniorrexis. Se debe tener precaución especial, por el riesgo aumentado de rotura uterina, en caso de cesárea anterior y cuando hay hiperdistensión uterina (embarazo gemelar, polihidramnios, gran multiparidad y macrosomía). Contraindicaciones de la inducción Incluye las contraindicaciones para el parto vaginal. Las más frecuentes en nuestro medio son: más de una cesárea anterior, cesárea anterior no segmentaria, cesárea anterior con incisión en “T” invertida, miomectomía previa con entrada a la cavidad uterina, antecedente de rotura uterina, situación no cefálica del feto único, placenta previa oclusiva, vasa previa y herpes genital activo. Estas condiciones deberán ser excluidas antes de indicar una inducción. MADURACIÓN CERVICAL PREVIA A LA INDUCCIÓN DEL PARTO Un test de Bishop igual o menor de 6 (Tabla I) se considera un cérvix desfavorable y por lo tanto, indicación de maduración cervical con prostaglandinas o métodos no farmacológicos previamente a la inducción del parto. 259 Finalización de la gestación. Inducción del parto TABLA I. Test de Bishop Puntuación 0 1 Posición cérvix Posterior Media Consistencia Dura Media Longitud 3 cm 2 cm Borramiento 0-30% 40-50% Dilatación 0 cm 1-2 cm Plano de Hodge libre I-II 2 3 Centrado --Blanda --1 cm borrado 60-70% > 70% 3-4 cm > 4 cm III IV Requisitos para la preinducción del parto/ maduración cervical Antes del inicio de la maduración cervical se deberán evaluar los siguientes requisitos: • Indicación de la inducción. • Revisar la historia clínica: edad gestacional (FUR por ecografía), paridad, antecedente de cesárea previa y contraindicaciones de parto vaginal. • Se debe informar a la paciente y firmar el consentimiento informado según el método de maduración/inducción previsto. • Valorar la presentación fetal y condiciones obstétricas mediante test de Bishop. • Evaluación del estado de las membranas amnióticas (íntegras o rotas). • Evaluación de la pelvis y el tamaño del feto por si existiera sospecha franca de desproporción pelvifetal. • Registro cardiotocográfico basal previo durante 2030 minutos para descartar sospecha de pérdida de bienestar fetal y dinámica uterina (DU) regular. Métodos de maduración cervical Métodos farmacológicos Prostaglandinas (PG) Se trata de sustancias derivadas del ácido araquidónico. Existen dos tipos fundamentales de PG: los derivados de la prostaglandina E2 (PGE2) y los derivados de la prostaglandina E1 (PGE1). 260 Producen cambios histológicos en el tejido conectivo, similares a los que se observan al comienzo del trabajo de parto de un embarazo a término (disolución de los haces de colágeno y aumento del contenido hídrico de la submucosa): • Las complicaciones y efectos adversos de las PG son los siguientes: - Frecuentes (>1/100, <1/10): alteraciones de la FCF, hipertonía uterina, taquisistolia, hiperestimulación uterina, hipotensión o taquicardia. - Poco frecuentes (>1/1000, <1/100): náuseas, vómitos, diarrea, pérdida de bienestar fetal secundaria a hiperestimulación uterina. - Raros (>1/10.000, <1/1000): coagulación intravascular diseminada, rotura uterina. • No deben utilizarse prostaglandinas si: - Trabajo de parto instaurado. - Administración simultánea de oxitocina. - Multiparidad (4 o más partos a término). - Contraindicación de parto vaginal. - Antecedentes de hipersensibilidad a las PG o a alguno de los excipientes. - Cardiopatía moderada-grave (estenosis mitral o aórtica, tetralogía Fallot, lesiones cianosantes, IAM previo, prótesis valvular mecánica,TGA tras switch atrial, TGA corregida, coartación de aorta, síndrome de Marfan, circulación Fontan IC III-IV e hipertensión pulmonar). • Hay que tener especial precaución en caso de: hemorragia uterina de causa desconocida, glaucoma, asma (a pesar de que la PG E2 es un broncodilatador), patología pulmonar, renal o hepática grave, epilepsia, cesárea anterior, embarazo múltiple, macrosomía o polihidramnios. Prostaglandina E2 de liberación controlada de inserción vaginal (Dinoprostona: Propess®) de 10 mg Consta de una base de polímero que contiene 10 mg de dinoprostona con una cadena de recupera- S. Hernández ción de poliéster que se coloca en el fondo de saco posterior de la vagina sin necesidad de espéculo. Las prostaglandinas PGE2 han demostrado acortar el intervalo inducción-parto ya que producen una mejoría significativa del test de Bishop sin incrementar la tasa de cesáreas(1). Se conserva en el congelador y produce una liberación vaginal controlada y constante a una velocidad de 0,3 mg/h durante 12-24 h en mujeres con bolsa íntegra, mientras que la liberación en mujeres con rotura prematura de membranas es algo más alta (0,4 mg/h) y más variable. La ventaja más importante es que se puede retirar fácilmente ante cualquier complicación en la madre o en el feto (hiperdinamia o pérdida del bienestar fetal). Hasta en un 4,4% de las maduraciones cervicales con PGE2 se puede producir una hiperestimulación uterina con cambios en la FC (2,3): • Antes de la administración, deberán ser monitorizados la actividad uterina, la FCF y valoradas las características del cérvix (Bishop). • Después de su administración se monitorizará la FCF y la DU durante 2 horas. Después se pueden realizar monitorizaciones en ventanas de 30-60 minutos cada 8 horas hasta que se inicie una DU regular. Si se establece DU regular, la monitorización FCF/ DU debe ser continua. • La ventaja más importante es que se puede retirar fácilmente ante cualquier complicación en la madre o en el feto (hiperdinamia o pérdida del bienestar fetal). • Si no hay complicación, se debe retirar cuando se ha completado la maduración cervical (test de Bishop igual o mayor de 6) o si han transcurrido 12-24 h desde su colocación. • Se extraerá el dispositivo vaginal de PGE2 en caso de que se produzca: DU de parto, hiperestimulación uterina o hipertonía, sospecha de pérdida de bienestar fetal o evidencia en la madre de efectos sistémicos adversos. • La administración simultánea de oxitocina y otros fármacos que estimulen las contracciones uterinas está contraindicada. • No se recomienda el empleo de una segunda dosis. • Se debe esperar 30 minutos desde su retirada antes de utilizar oxitocina. PGE1 (Misoprostol: Cytotec®) El misoprostol administrado por vía oral (50 µg/4 h) ha demostrado ser tan eficaz como la dinoprostona (PG E2) para inducir el parto. Las tasas de hiperestimulación son similares a los de las mujeres inducidas con dinoprostona (4-12%)(3,4). En comparación con la prostaglandina E2 vaginal, la prostaglandina E2 intracervical y la oxitocina, el misoprostol por vía vaginal se asocia con un menor uso de analgesia epidural, con mayores posibilidades de lograr un parto vaginal dentro de las 24 horas. En comparación con la prostaglandina E2 vaginal o intracervical, la posterior estimulación con oxitocina y las aguas teñidas son menos frecuentes con misoprostol(5). El misoprostol administrado por vía vaginal vaginal a dosis > 25 µg/4 h ha demostrado ser más eficaz que los métodos convencionales de inducción del parto, pero con más riesgo de hiperestimulación uterina(5). Dosis más bajas de misoprostol vaginal fueron similares a los métodos convencionales en cuanto a eficacia y los riesgos. Actualmente existe consenso en que la mejor vía de administración del misoprostol para la maduración cervical es la oral(6). No se recomienda la utilización de misoprostol si existe el antecedente de una cesárea previa (riesgo de rotura uterina) y tampoco en casos de trastornos hipertensivos del embarazo: • Contraindicaciones relativas: macrosomía, polihidramnios, multipararidad (> 4 partos), CIR, PEG, gestaciones múltiples. 261 Finalización de la gestación. Inducción del parto • Dosis: la eficacia por vía oral (dosis de 50 μg) es similar a la vía vaginal (25 µg/4 h) y tiene tasas más bajas de hiperestimulación. Se recomiendan un máximo de 5 dosis y la frecuencia de administración no debe ser superior a 36 horas. La dosis recomendada es de 50 μg vía oral a intervalos de 4 horas(7-10). • Antes de su administración se monitorizará la actividad uterina, la FCF y las características del cérvix (Bishop). • Si se establece DU regular, la monitorización FCF/DU debe ser continua. • Se debe interrumpir su administración en caso de que se produzca: DU de parto, hiperestimulación uterina o hipertonía, sospecha de pérdida de bienestar fetal o evidencia en la madre de efectos sistémicos adversos tales como náuseas, vómitos, hipotensión o taquicardia. • Si se produce amniorrexis espontánea, valorar las condiciones cervicales y la DU antes de una nueva administración. • La administración simultánea de oxitocina y otros fármacos que estimulen las contracciones uterinas están contraindicados. El intervalo entre la última dosis de misoprostol y el inicio de oxitocina se recomienda que sea superior a 4 horas. Actuación ante actividad uterina excesiva durante el proceso de maduración cervical Puede ocurrir que durante el proceso de maduración cervical se produzca una actividad uterina excesiva: • Taquisistolia: más de cinco contracciones en 10 minutos. • Hipertonía: contracción uterina mantenida más de 2 minutos, sin producirse la relajación completa. • Hiperestimulación: actividad excesiva del útero con alteraciones en la FCF. 262 Cuando se produce una actividad uterina excesiva, especialmente si se asocia a un RCTG atípico o anormal, se deberán realizar las siguientes medidas: • Si se está utilizando un dispositivo de liberación controlada de PG, este debe retirarse inmediatamente. • Medidas de reanimación: - Decúbito lateral izquierdo. - Si exceso de actividad uterina y la alteración de la FCF persiste, se deberá administrar un tocolítico (Ritodrine 60 ml/h= 200 μg/min) y valorar la finalización del parto en función del bienestar fetal. Actuación clínica ante maduración cervical que resulta fallida Si el cérvix uterino sigue siendo desfavorable (Bishop < 6) después de completar la pauta de maduración cervical, se deberá revisar individualmente la situación clínica para valorar las diferentes alternativas: proseguir con la inducción o finalización mediante cesárea. Métodos no farmacológicos Los mecanismos de acción de los métodos no farmacológicos para la maduración cervical consisten en la dilatación del cuello uterino a través de la presión mecánica y el aumento de la producción de prostaglandinas (PG). Existen diferentes dispositivos: doble balón cervical, balón cervical único y la sonda de Foley. La sonda de Foley es una alternativa para la maduración cervical y ha demostrado tener una eficacia similar a las PG(11-14). Una reciente revisión sistemática concluye que en pacientes con un cérvix desfavorable, la colocación del catéter de Foley antes de la inducción oxitocina reduce significativamente la duración del trabajo de parto. La colocación del catéter re- S. Hernández sultó en un menor riesgo de parto por cesárea. Cuando la sonda de Foley se comparó con el gel de PGE2, la mayoría de los estudios no han encontrado ninguna diferencia en la duración de la inducción al parto o la tasa de parto por cesárea(15). Sin embargo, el uso de prostaglandinas (intravaginales intracervical, o misoprostol) se asocia con un mayor riesgo de taquisistolia con o sin cambios en la FCF, en comparación con el catéter de Foley(16). En comparación con la oxitocina, en las mujeres con cuello uterino desfavorable, los métodos mecánicos reducen el riesgo de cesárea. Si comparamos el catéter de Foley transcervical con el misoprostol, ha demostrado una eficacia similar en conseguir un parto vaginal y no parece haber tampoco diferencias significativas en cuanto el tiempo medio hasta el parto. Las ventajas de la utilización de métodos mecánicos residen en la confortabilidad de la paciente, que pueden utilizarse en régimen ambulatorio(17), la potencial reversibilidad y sobre todo la reducción de efectos secundarios (hiperestimulación uterina). El catéter de Foley ofrece la mejor combinación de seguridad y comodidad del paciente(18) y, por otro lado, no parece incrementar el riesgo de corioamnionitis. Generalmente se recomienda su utilización en gestantes a término, con cultivo negativo para SGB y con bolsa amniótica íntegra. La técnica de colocación del catéter endocervical es relativamente sencilla. Con la ayuda de un espéculo y una pinza de Pean se coloca la sonda de Foley (calibre 16) a través del canal cervical, sobrepasando el orificio cervical interno. Seguidamente se infla el balón con aproximadamente 30 cc de suero fisiológico y se fija la sonda al muslo de la gestante. En casos determinados (dilatación cervical mínima, obesidad, etc.) puede resultar de ayuda la utilización de unas pinzas de Pozzi para fijar el la- bio cervical anterior, una guía rígida colocada a través de la sonda o la utilización de sondas vesicales de silicona. Inducción del parto domiciliaria Según los datos disponibles en la literatura a día de hoy, la inducción del parto en pacientes ambulatorios parece factible. Aunque todavía no hay datos suficientes sobre qué métodos de inducción son mejor tolerados y cuáles son las intervenciones más eficaces y seguras(19,20). INDUCCIÓN DEL PARTO El objetivo de la inducción es conseguir contracciones cada 2-3 minutos, con una duración entre 60-90 segundos y una intensidad de 50-60 mmHg, sin elevar el tono uterino por encima de los 20 mmHg. Métodos de inducción del parto Oxitocina (Syntocinón®) y/o amniotomía • Generalidades: - Se debe informar a la paciente de la indicación de inducción y obtener consentimiento informado. - Se recomienda realizar la amniotomía al inicio de la inducción, excepto cuando la presentación esté muy alta o cuando haya riesgo infeccioso. Para minimizar el riesgo de prolapso de cordón con la maniobra, se debe evitar desalojar la cabeza fetal de la pelvis (ejerciendo presión fúndica y suprapúbica simultáneamente) y controlar la FCF antes e inmediatamente después del procedimiento. • Monitorización: antes de administrar oxitocina hay que realizar monitorización externa continua de la FCF y DU. En caso de no conseguir 263 Finalización de la gestación. Inducción del parto TABLA II. Dosificación de la oxitocina Siempre con bomba de infusión y diluïda en solución salina balanceada (ClNa 0,9% o suero Ringer lactato): 5 UI en 500 ml o 10 UI en 1.000 ml. Concentración 10 mU/min Dosis inicial 1 mU/min (6 ml/h) Aumento de dosis Intervalo de dosis Dosis máxima Doblar dosis hasta conseguir DU eficaz o alcanzar 48 ml/h* 20 minutos 30 mU/min (180 ml/h)** *A partir de 48 ml/h (8 mU/min), el incremento de dosis se reducirá a 2-3 mU/min (12-18 ml/h) cada 20 minutos para evitar la aparición de hiperestimulación. Una vez que el trabajo de parto avanza y la intensidad de las contracciones uterinas aumenta, debe disminuirse la velocidad de infusión de oxitocina. **La dosis máxima será de 30 mU/min (180 ml/h). Si se emplean dosis más elevadas, el incremento debe ser muy prudente y con una estrecha vigilancia de la infusión siempre con bomba y con monitorización interna de FCF y dinámica uterina con el fin de evitar una hiperestimulación. registrar la DU, si existe un progreso inadecuado del parto o riesgo alto de rotura uterina se recomienda la monitorización de DU a través de un catéter interno de presión. • Dosificación (Tabla II): - Preparación: 10 UI de oxitocina en un litro de solución salina normal o Ringer lactato o 5 UI en 500 ml solución salina normal o Ringer lactato. Concentración final de 10 mU/ml. - Debe administrarse con una bomba de infusión para permitir una dosificación precisa. Para evitar la administración de bolus inadvertidos, se debe conectar a una vía secundaria. - La dosis de oxitocina debe ajustarse para obtener la actividad uterina adecuada. - La respuesta uterina a la infusión de oxitocina se presenta a los 3-5 minutos y se requieren 20-30 minutos para alcanzar una concentración plasmática estable, motivo por el cual la dosis se puede aumentar tras este intervalo. La respuesta depende mucho de la sensibilidad miometrial, por lo se empleará la dosis mínima eficaz con la que se consiga dinámica uterina y una progresión adecuada del parto, con un patrón de frecuencia cardiaca fetal tranquilizador. 264 - La FCF y la DU deben ser evaluadas y documentadas con cada aumento de la dosis. - A partir de 48 ml/h (8 mU/min), el incremento de dosis se reducirá a 2-3 mU/min (1218 ml/h) cada 20 minutos para evitar la aparición de hiperestimulación. Una vez que el trabajo de parto avanza y la intensidad de las contracciones uterinas aumenta, debe disminuirse la velocidad de infusión de oxitocina. - La dosis máxima será de 30 mU/min (180 ml/h). Si se emplean dosis más elevadas, el incremento debe ser muy prudente y con una estrecha vigilancia de la infusión siempre con bomba y con monitorización interna de FCF y dinámica uterina con el fin de evitar una hiperestimulación. - No debe superarse nunca la dosis máxima de 40 mU/min (240 ml/h). - Cuando se suspende la oxitocina, la concentración plasmática disminuye rápidamente porque su vida media es de 5-12 minutos. Complicaciones de la inducción con oxitocina Hiperestimulación uterina Ocurre cuando la frecuencia de las contracciones es de una cada 2 minutos o menos y duran más S. Hernández de 60-90 segundos, o bien cuando el tono uterino en reposo supera 20 mmHg. La polisitolia o la hipertonía pueden causar hipoperfusión uteroplacentaria e hipoxia fetal. También pueden causar rotura uterina o desprendimiento prematuro de placenta, parto precipitado y hemorragia postparto por atonía uterina. Las medidas terapéuticas para controlar la hiperestimulación son: interrumpir la infusión de oxitocina, colocar a la paciente en decúbito lateral izquierdo y, si persiste hiperestimulación, administrar Ritodrine endovenoso a dosis útero inhibidora (60 ml/h=200 µg/min). Rotura uterina El primer signo suele ser una alteración de FCF de inicio brusco, desaparición de la DU y pérdida de altura de la presentación. Intoxicación hídrica y otras complicaciones La oxitocina tiene propiedades antidiuréticas, por ello si se administra en altas dosis (más de 30 mU/min/180 ml/h) durante periodos prolongados y en soluciones hipotónicas puede producir una hiponatremia sintomática. La intoxicación hídrica conduce a hiponatremia, convulsiones, coma, insuficiencia cardiaca e incluso la muerte. Hay que evitar la administración ev rápida de oxitocina sin diluir, ya que puede producir efectos cardiovasculares graves (hipotensión). Distocia por falta de progresión del trabajo de parto Debe cumplirse: • Haber completado la fase latente e iniciada la fase activa del trabajo de parto (cérvix dilatado 4 cm o más). • El patrón de contracciones debe ser de 3 contracciones/10 minutos durante 2 horas sin cambios cervicales sin analgesia epidural y 3 horas con analgesia epidural. Si disponemos de un catéter de presión interno para la monitorización de la DU: 200-225 UM (en un periodo de 10 minutos) durante 2 horas sin cambios cervicales sin analgesia epidural y 3 horas con analgesia epidural. Fracaso de inducción Consideramos un fracaso de inducción cuando después de 12 horas de inducción, con DU adecuada, no se consigue que la paciente entre en la fase activa del parto. SITUACIONES ESPECIALES Cesárea previa La inducción del parto en estas pacientes aumenta el riesgo de rotura uterina (1%) y de cesárea urgente, incrementando el riesgo de mal resultado perinatal. Sin embargo, el parto vaginal después de una cesárea puede evitar las complicaciones a corto y largo plazo asociadas con la repetición de cesárea. Está contraindicado un parto vaginal después de cesárea en las pacientes con: dos o más cesáreas previas, incisión clásica o “T” invertida, miomectomía previa con entrada en cavidad uterina, rotura uterina previa, placenta previa, presentación fetal anómala o periodo intergenésico inferior a 6 meses. Si Bishop < 6 se recomienda realizar maduración previa con dispositivo de liberación de prostaglandinas. Si Bishop > 6 se realizará inducción con oxitocina: • Monitorización externa continua de la FCF y DU (salvo en caso de no conseguir registrar di265 Finalización de la gestación. Inducción del parto • • • • • • • • námica uterina, anormal progreso del parto o alto riesgo de rotura). Iniciar la administración de oxitocina, siempre con bomba de infusión y diluida en suero fisiológico (5 U en 500 ml o 10 U en 1.000 ml). Dosis de inicio: 1 mU/min (6 ml/h). El aumento de dosis, si fuera necesario: 1-2 mU/min (6-12 ml/h) cada 20 min. Interrumpir la administración de oxitocina si se registra polisistolia o más de 200 UM. El parto estacionado o prolongado se asocia con un aumento del riesgo de rotura uterina. La analgesia epidural es el método de elección, ya que no enmascara los síntomas de rotura uterina (registro de frecuencia cardiaca fetal patológica de inicio brusco, desaparición de la dinámica uterina, sangrado vaginal y pérdida de altura de la presentación). La sospecha de rotura uterina requerirá la realización de cesárea urgente para disminuir la morbimortalidad materna y fetal. Durante el periodo expulsivo, no es necesario la instrumentación sistemática ni el examen digital de la cicatriz postparto. Si en el postparto existe metrorragia o clínica sugestiva de rotura uterina se debe realizar una laparotomía exploradora. Gestaciones múltiples • No existen pautas específicas sobre la inducción del parto en gestaciones múltiples. • Las precauciones son similares a gestaciones simples, pero teniendo en cuenta que existe un mayor riesgo de rotura uterina. • Se utilizará como método de elección para maduración cervical dinoprostona de liberación controlada (Propess®). • Si existe antecedente de cesárea previa, está contraindicada la maduración cervical con prostaglandinas. 266 PUNTOS CLAVE • La inducción se asocia con un aumento de complicaciones, por ello, siempre que se decide finalizar un embarazo hay que establecer una correcta indicación, evaluar el riesgo-benefico y elegir el método más adecuado. • Si cérviz desfavorable, las prostaglandinas PGE2 han demostrado acortar el intervalo inducciónparto ya que producen una mejoría significativa del test de Bishop sin incrementar la tasa de cesáreas. • El misoprostol administrado por vía oral (50 µg/4 h) ha demostrado ser tan eficaz como la dinoprostona (PG E2). Las tasas de hiperestimulación son similares a los de las mujeres inducidas con dinoprostona (4-12%). • Las ventajas de la utilización de métodos mecánicos residen en la confortabilidad de la paciente, que pueden utilizarse en régimen ambulatorio, la potencial reversibilidad y, sobre todo, la reducción de efectos secundarios (hiperestimulación uterina). • La inducción del parto en pacientes ambulatorios parece factible. Por el momento, no hay datos suficientes sobre qué métodos de inducción son mejor tolerados y cuáles son las intervenciones más eficaces y seguras. BIBLIOGRAFÍA 1. Kelly AJ, Malik S, Smith L, Kavanagh J, Thomas J. Vaginal prostaglandin (PGE2 and PGF2a) for induction of labour at term. Cochrane Database Syst Rev 2009 Oct 7;(4):CD003101. 2. Boulvain M, Kelly A, Irion O. Intracervical prostaglandins for induction of labour. Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23;(1):CD006971. 3. Triglia MT, Palamara F, Lojacono A, Prefumo F, Frusca T. A randomized controlled trial of 24-hour vaginal dinoprostone pessary compared to gel for induction of labor in term pregnancies with a Bishop score < or = 4. Acta Obstet Gynecol Scand 2010 May; 89(5):651-7. S. Hernández 4. Goldberg AB, Greenberg MB, Darney PD. Misoprostol and pregnancy. N Engl J Med 2001;344:38-47. 5. Elati A, Weeks AD. The use of misoprostol in obstetrics and gynaecology. BJOG 2009 Oct;116 Suppl 1:61-9. 6. Hofmeyr GJ, Gülmezoglu AM, Pileggi C. Vaginal misoprostol for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database Syst Rev 2010 Oct. 7. Kundodyiwa TW, Alfirevic Z, Weeks AD. Low-dose oral misoprostol for induction of labor: a systematic review. Obstet Gynecol 2009 Feb;113(2 Pt 1): 374-83. 8. Who Guidelines For The Use Of Misoprostol In Reproductive Health. Figo.5-11 February 2007, Italy. 9. ACOG Practice Bulletin No. 107: Induction of labor. ACOG Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Obstet Gynecol 2009;114(2 Pt 1):386-97. Review. 10. Mehrotra S, Singh U, Gupta HP. A prospective double blind study using oral versus vaginal misoprostol for labour induction. J Obstet Gynaecol 2010;30(5): 461-4. 11. Boulvain M, Kelly A, Lohse C, Stan C, Irion O. Mechanical methods for induction of labour. Cochrane Database Syst Rev 2001;(4):CD001233. Review. 12. Gelber S, Sciscione A. Mechanical methods of cervical ripening and labor induction. Clin Obstet Gynecol 2006 Sep;49(3):642-57. 13. Prager M, Eneroth-Grimfors E, Edlund M, Marions L. A randomised controlled trial of intravaginal dinoprostone, intravaginal misoprostol and transcervical balloon catheter for labour induction. BJOG 2008 Oct; 115(11):1443-50. 14. Henderson JJ, Pennell CE, Dickinson JE. Transcervical Foley catheter should be used in preference to intravaginal prostaglandins for induction of labor with an unfavorable cervix. Am J Obstet Gynecol 2011 Jul;205(1):e19-20. 15. Cromi A, Ghezzi F, Agosti M, Serati M, Uccella S, Arlant V, Bolis P. Is transcervical Foley catheter actually slower than prostaglandins in ripening the cervix? A randomized study. Am J Obstet Gynecol 2011 Apr;204 (4):338.e1-7 16. Fox NS, Saltzman DH, Roman AS, Klauser CK, Moshier E, Rebarber A. Intravaginal misoprostol versus Foley catheter for labour induction: a meta-analysis. BJOG 2011 May;118(6):647-54. doi: 10.1111/j.1471528.2011.02905.x. 17. Sciscione AC, Muench M, Pollock M, Jenkins TM, Tildon-Burton J, Colmorgen GH. Transcervical Foley catheter for preinduction cervical ripening in an outpatient versus inpatient setting. Obstet Gynecol 2001 Nov;98(5 Pt 1):751-6. 18. Pennell CE, Henderson JJ, O'Neill MJ, McChlery S, Doherty DA, Dickinson JE. Induction of labour in nulliparous women with an unfavourable cervix: a randomised controlled trial comparing double and single balloon catheters and PGE2 gel. BJOG 2009 Oct;116 (11):1443-52. 19. Dowswell T, Kelly AJ, Livio S, Norman JE, Alfirevic Z. Different methods for the induction of labour in outpatient settings. Cochrane Database Syst Rev 2010 Aug 4;(8):CD007701. Review. 20. Stitely ML, Browning J, Fowler M, Gendron RT, Gherman RB. Outpatient cervical ripening with intravaginal misoprostol. Obstet Gynecol 2000;96:684-8. 267 Hemorragia posparto: prevención y tratamiento M. López INTRODUCCIÓN Se define hemorragia posparto (HPP) como toda pérdida sanguínea después del parto ≥ 500 ml. Se considera HPP severa o mayor en caso de ser ≥ 1.000 ml(1). Sin embargo, la cuantificación de la pérdida sanguínea posparto es un parámetro subjetivo que dificulta la aplicación de esta definición y que normalmente se infraestima(2). Por este motivo, se ha definido también HPP como aquella que produce un descenso del hematocrito igual o superior al 10% o cuando hay necesidad de practicar una transfusión sanguínea. Más recientemente se ha propuesto definir la HPP como aquella pérdida sanguínea que pueda producir inestabilidad hemodinámica(3). Por otro lado, la hemorragia posparto puede clasificarse en primaria o precoz cuando aparece durante las primeras 24 horas posparto, o bien en secundaria o tardía cuando ocurre entre las 24 horas y las 12 semanas posparto(4). La HPP primaria es la principal causa de mortalidad materna a nivel mundial, produciéndose en un 1-5% de los partos. La incidencia de HPP severa es de alrededor del 0,2-0,4% de los partos (3,7/1.000). ETIOLOGÍA Las causas de hemorragia posparto pueden simplificarse en “4T”: TONO (atonía), TRAUMA, TE- JIDO (retención de restos) y TROMBINA (alteraciones de la coagulación). Múltiples factores predisponentes pueden relacionarse con estas causas (Tabla I). PREVENCIÓN La valoración de factores de riesgo antenatales predice únicamente el 40% de casos de HPP. Por tanto, además de evitar factores predisponentes, la medida preventiva de mayor eficacia consiste en el manejo activo de la 3ª fase del parto, que se ha demostrado eficaz en la reducción de un 60% de los casos de HPP(5), en la disminución significativa de la anemia posparto y de la necesidad de transfusión. Consiste en el uso profiláctico de agentes uterotónicos (siendo la oxitocina de 1ª elección), el pinzamiento del cordón y tracción controlada del mismo hasta obtener la placenta, seguido de masaje uterino(6). Distintos fármacos pueden ser usados como profilaxis de la HPP(7, 8) (Tabla II). DIAGNÓSTICO Ante una HPP primaria, será importante efectuar un correcto diagnóstico etiológico, ya que la conducta a seguir dependerá de la causa de la hemorragia. La atonía uterina es la causa más fre269 Hemorragia posparto: prevención y tratamiento TABLA I. Etiología de la hemorragia posparto Tono: Atonía uterina (80%) Etiología Factores de riesgo Sobredistensión uterina Gestación múltiple Macrosomía Polihidramnios Malformaciones fetales Hidrocefalia Parto prolongado o precipitado Multiparidad RPM prolongada Fiebre Miomas uterinos Placenta previa Betamiméticos, nifedipino, SO4Mg, anestésicos Agotamiento musculatura uterina Infección. Corioamnionitis Anomalía uterina Fármacos útero-relajantes Trauma Laceración cervicovaginal Parto instrumentado Parto precipitado Episiotomía Malposición fetal Manipulación intrauterina fetal Presentación en plano de Hodge avanzado Cirugía uterina previa Placenta fúndica Tracción excesiva del cordón Paridad elevada Prolongación histerotomía en cesárea Rotura uterina Inversión uterina Tejido Retención de restos (placenta, membranas) Alumbramiento incompleto Cirugía uterina previa Anomalías placentarias (placenta succenturiata, cotiledón accesorio) Trombina: alteraciones de la coagulación Alteración de la coagulación preexistente Hemofilia Von Willebrand Hipofibrinogenemia Antecedentes familiares de coagulopatía PTI PE, HELLP CID: preeclampsia, muerte intrauterina, infección DPPNI Embolia de líquido amniótico Alteración adquirida durante la gestación Tratamiento anticoagulante cuente de hemorragia posparto, siendo responsable de un 80% de ellas. De todos modos, no se debe olvidar que la etiología en muchos casos puede ser mixta, con un factor causal inicial que acaba desencadenando el resto de mecanismos. MANEJO TERAPÉUTICO Es necesario un manejo inicial por un equipo multidisciplinar experimentado, con implica270 ción del obstetra, el anestesiólogo y el equipo de comadronas, de enfermería y personal auxiliar. También se puede requerir la participación del hematólogo o del angiorradiólogo en un segundo término. La comunicación entre los miembros del equipo es básica. Es necesario un manejo “de menor a mayor” teniendo en cuenta la etiología, el riesgo vital y el deseo de fertilidad posterior. Es necesaria una valoración basal lo más precoz posible. Es importante actuar por adelanta- M. López TABLA II. Fármacos uterotónicos para profilaxis de hemorragia posparto Fármaco Dosis Vía* Cuando Comentarios Oxitocina Syntocinon® (1ª elección) 3-5 UI 10UI Bolus lento ev im • Al salir hombro anterior • Después del nacimiento • Al salir la placenta 10-20 UI Perf ev SSF 0,9% 500 ml a 125 ml/h La administración antes de salir la placenta no disminuye la incidencia de HPP pero tampoco aumenta el riesgo de retención placentaria. Dada la vida media de la oxitocina (10-15 min), se recomienda complementar la prevención de HPP con perfusión EV posterior • Al salir la placenta. En casos seleccionados de alto riesgo de HPP. Más efectivo que la oxitocina, pero más efectos secundarios (especialmente riesgo de crisis hipertensiva) Metilergome- 0,2 mg trina Methergin® im Misoprostol (PGE1) Cytotec® 400-600 µg vo • Útil donde no se dispone de vía, agujas o nevera. Menos efectivo que los anteriores Carbetocina Duratobal® 100 µg • Únicamente aprobado tras cesárea. Agonista sintético de la oxitocina de mayor vida media (40 min vs 10-15 min) No evidencia de mayor eficacia que la oxitocina. Bolus ev o im *EV: Endovenoso. IM: Intramuscular. VO: Vía oral. VR: Vía rectal. do, con previsión de las posibles complicaciones. Estar preparado para la aparición de complicaciones es el primer paso para evitarlas y para su correcto tratamiento. La valoración basal y el manejo inicial debe incluir los siguientes aspectos(9, 10): • Monitorización de constantes vitales (PA no invasiva, FC, SatO2) • Venóclisis: segundo acceso venoso de buen calibre (14-16G). • Determinación basal de laboratorio: hemograma, coagulación y lactato. • Reserva de sangre. • Cristaloides (Ringer lactato/SSF) y/o coloides ev (Voluven®, Gelafundina®), evitando su administración agresiva. • Mantener temperatura corporal (evitar hipotermia). • Oxigenoterapia. • Sondaje vesical. • Masaje uterino abdominal o bimanual. En caso de persistencia o agravamiento de la HPP, debe realizarse un manejo más agresivo, profundizando en la monitorización, en el transporte arterial de oxígeno y en el mantenimiento de una adecuada hemostasia, con transfusión de sangre y hemoderivados. Para un correcto diagnóstico etiológico debe realizarse siempre y desde la fase inicial: • Revisión del canal del parto. Importante buen campo, con instrumentos adecuados y con una buena analgesia. • Revisión intrauterina. Utilizar soporte ecográfico y si hay dudas clínicas. En caso de sospecha, legrado uterino ecoguiado. El objetivo del correcto diagnóstico etiológico será realizar también un tratamiento etiológico desde principio. Tratamiento de la atonía uterina El tratamiento médico será la primera opción terapéutica a usar (Tabla III). 271 Hemorragia posparto: prevención y tratamiento TABLA III. Tratamiento médico de la atonía uterina. Fármacos uterotónicos(1, 11, 12) Fármaco Dosis Vía* Oxitocina Syntocinon® 10-40 UI Perf ev (SSF 0,9% a 125ml/h) 5 UI 10 UI Bolus ev lento im/imm 0,2 mg im Metilergometrina Methergin® Frecüència /2-4h (Máx 5 dosis) Efectos secundariois Precauciones/ contraindic Poco frecuentes • Efecto antidiurético (riesgo edema cerebral o pulmonar) • Náuseas, vómitos • Si rápido: hipotensión súbita, arrítmia, parada • Neumopatía, cardiopatía, nefropatía, hepatopatía graves • Crisis HTA • Vasoespasmo • Nauseas y vómitos • HTA, cardiopatía o f. riesgo cardiovascular • Nefropatía, hepatopatía • Infección sistémica 0,125 mg imm Carboprost (15-methyl PGF2α) Hemabate® 0,25 mg im imm /15 min-90 min • Broncoespasmo Máx 2 mg • Diarrea, náuseas y vómitos (8 dosis) • HTA o hipotensión • Fiebre • Cefalea, rubefacción Misoprostol (PGE1) Cytotec® 1000 µg vr /2-6h - Neumopatía, cardiopatía, nefropatía, hepatopatía grave • CI relativas: HTA, glaucoma, asma bronquial • Epilepsia • Fiebre • Diarrea, náuseas y vómitos *EV: Endovenoso. IM: Intramuscular. IMM: Intramiometrial VR: Vía rectal. Si el tratamiento médico no es suficiente para tratar una atonía uterina, será necesario aplicar otras técnicas más o menos conservadoras (Fig. 1). Se considera una técnica conservadora para el tratamiento de la atonía uterina aquella que conserva el útero y la fertilidad. En general, deben constituir el primer paso cuando fracasa el tratamiento médico, quedando la histerectomía como la última opción terapéutica, dada su elevada morbilidad. En todo caso, se deberá valorar el riesgo vital de la paciente, el contexto clínico, el equipo de profesionales y el deseo de fertilidad posterior de la paciente(11). La eficacia de las técnicas conservadoras parece ser comparable entre ellas(13), por lo tanto, la aplicación de una u otra técnica deberá individualizarse en función de otros factores como son la vía del parto, la posibilidad de traslado, el riesgo vital de la paciente y la experiencia del equipo profesional responsable. 272 El balón intrauterino se considera mayoritariamente el siguiente paso a seguir en caso de fracaso del tratamiento médico. Es un método eficaz y de fácil aplicación. Proporciona tiempo para observación y posibles traslados, además de ser una maniobra terapéutica en sí misma. Clásicamente se han utilizado diferentes métodos para taponar o comprimir el útero (gasas, sonda de Foley, balón esofágico de Sengstaken, balón urológico de Rusch). En la actualidad, se dispone de un balón especialmente diseñado para su uso obstétrico, el balón intrauterino de Sos Bakri (Cook®). Es de fácil colocación y se rellena con 300-500 ml de SSF estéril. Los diferentes métodos descritos de taponamiento uterino consiguen el cese definitivo del sangrado en un 91,5% de los casos(13-15). Antes de su colocación debe descartarse la retención de restos y la rotura uterina. También puede colocarse en caso de cesárea. M. López El balón intrauterino también puede considerarse como método de estabilización que permita el acceso de la paciente a un servicio de angiorradiología para embolización de vasos pélvicos. Este tratamiento conservador endovascular consiste en realización de una arteriografía con la oclusión del vaso sangrante o de las arterias uterinas de forma bilateral mediante la inyección selectiva de partículas absorbibles o no absorbibles. En ocasiones también deben embolizarse las arterias ováricas. Se trata de una técnica conservadora y mínimamente invasiva, con una eficacia entre el 88% y el 97%(16, 17) y que conserva la fertilidad. Se han descrito alrededor de 100 gestaciones con éxito posteriores a una embolización(18). Es una técnica muy útil cuya principal limitación es la disponibilidad y acceso a un servicio de angiorradiología, o que la hemorragia sea tan importante e incontrolable que imposibilite el traslado. La complicación más frecuente es la fiebre 2-3 días postprocedimiento. También se han descrito complicaciones por embolización de órganos adyacentes (necrosis glútea, uterina, vesical, rectal, Lesión n. ciático, trombosis de la arteria femoral). En cuanto a los tratamientos quirúrgicos conservadores, en la actualidad existen dos alternativas. En primer lugar, la clásica ligadura de vasos pélvicos, ya sea de arterias uterinas o de arterias hipogástricas, ambas siempre de forma bilateral. La ligadura de arterias uterinas es una técnica familiar para el ginecólogo, que puede incluir la parte terminal de la rama ascendente (arteria uteroovárica), una segunda sutura más baja para incluir las ramas cervicales, o bien ligar en masa arterias y venas uterinas, incluyendo parte del miometrio (sutura de O’Leary)(19, 20). Tiene una eficacia de entre 40-100%, puede conservar el útero y la fertilidad posterior y es más sencilla que la ligadura de arterias hipogástricas, aunque se asocia un mayor riesgo de lesión ureteral. Figura 1. Algoritmo terapéutico de la atonía uterina. Por otro lado, la ligadura de ambas arterias ilíacas internas resulta técnicamente más compleja, requiere la apertura del peritoneo desde la bifurcación de los vasos ilíacos, identificar y separar medialmente el uréter y posteriormente individualizar la arteria ilíaca interna procediendo a la doble ligadura de su rama anterior (a unos 2-3 cm de la bifurcación) sin seccionar el vaso(21). La eficacia de la técnica es similar a la ligadura de arterias uterinas, aunque también puede usarse en casos de lesión traumática uterina o incluso después de la realización de una histerectomía(22, 23). Debe tenerse en cuenta que puede dificultar una posterior embolización. Entre sus complicaciones, destaca la necrosis uterina o de otros territorios vecinos, la perforación vascular (vena ilíaca principalmente) y la lesión ureteral. Como tratamiento quirúrgico conservador alternativo se han desarrollado en los últimos años, por su facilidad, y rapidez aún en manos poco expertas las suturas de compresión uterina, en particular la sutura de B-Lynch, descrita en 1997(24), y la sutura de Hayman(25). Ambas se consideran técnicas conservadoras de fácil aplicación cuyo objetivo es conseguir la disminución de la llegada de sangre desde los vasos uterinos a la zona sangran273 Hemorragia posparto: prevención y tratamiento Figura 2. A) Sutura de B-Lynch. B) Sutura de Hayman. te y el contacto y compresión de las paredes anterior y posterior uterinas con suturas alrededor del útero con material grueso absorbible. La sutura de B-Lynch requiere histerotomía, incluso en caso de parto vaginal. Consiste en una sutura alrededor del útero (Fig. 2A). Durante todo el proceso es básico que el cirujano ayudante haga una compresión bimanual del útero, para conseguir una tensión adecuada y uniforme de la sutura. La sutura de Hayman es una modificación de la sutura de B-Lynch que NO requiere histerotomía (Fig. 2B). Es técnicamente más sencilla y rápida. Requiere realizar habitualmente 2 puntos, pero se pueden realizar más. Se recomienda realizar un punto de unión a nivel de fundus entre los dos puntos longitudinales, para evitar desplazamientos de los mismos. Su eficacia global se sitúa entre el 81 % y el 91,7% y también se han descrito gestaciones posteriores a su aplicación(13, 26, 27). Entre sus complicaciones destaca la isquemia y la infección uterina, sobretodo en casos en que se apliquen suturas transversas que pueden dificultar el drenaje del contenido endouterino. Existe también un riesgo teórico de estrangulación intestinal en el espacio que queda entre la sutura y el útero cuando este involuciona. Por este motivo deben utilizarse suturas reabsorbibles. 274 La histerectomía subtotal o total es la opción terapéutica más radical y compromete de forma definitiva la fertilidad posterior, por lo que no debe considerarse una técnica de primera elección sino de rescate en caso de fracaso de las técnicas conservadoras. Se ha descrito el uso de factor VIIa recombinante en el tratamiento de la hemorragia posparto. Sus indicaciones se limitan a casos de hemofilia, trombastenia de Glanzmann, pero también en otros casos de hemorragias severas. En obstetricia, en uso compasivo, se ha descrito una eficacia en la reducción o cese del sangrado del 85%(28), pero no es despreciable riesgo de complicaciones, principalmente tromboembolismos (descritos hasta en un 5%)(29, 30). Su eficacia como tratamiento conservador que evite la histerectomía no ha sido suficientemente evaluada. Tratamiento del trauma obstétrico(31) Lesiones del canal blando del parto La identificación de una laceración vulvar, vaginal o cervical requerirá un tratamiento quirúrgico como primera elección. Se intentará inicialmente un tratamiento conservador (sutura). M. López La embolización puede aplicarse en casos de lesiones cervicovaginales y de hematomas disecantes de difícil acceso. Rotura uterina En la dehiscencia simple de cicatriz de cesárea previa, puede realizarse una sutura en dos capas. En caso de rotura a nivel del segmento, también puede intentarse su manejo conservador con sutura. Puede ser necesario asociar una ligadura de vasos uterinos o de arterias hipogástricas en caso de afectación de vasos uterinos o parametrio. También puede ser necesario asociar una embolización. Si la lesión cervical o uterina se considera irreparable, se indicará un tratamiento quirúrgico radical (histerectomía). Inversión uterina Se caracteriza por la aparición de una masa a nivel cervical o vaginal junto con la no palpación del fundus uterino. Es un cuadro grave, con hemorragia, dolor y shock (hemorrágico o vagal), que requiere una actuación rápida y siempre con una anestesia adecuada. El tratamiento de elección es la reducción manual por vía vaginal, empujando el fundus uterino en sentido inverso. En caso de contracción uterina intensa, se pueden requerir fármacos uterorrelajantes (betamiméticos, SO4Mg, nitroglicerina, gases halogenados). Una vez reducida, se deberá aplicar un tratamiento uterotónico enérgico para evitar la recidiva. Si fracasa la reducción por vía vaginal, se intentará por laparotomía, con tracción desde el fundus. sión manual de la cavidad uterina. Si no es posible la extracción manual, el tratamiento de elección es el legrado uterino ecoguiado, con administración posterior de fármacos uterotónicos. Anomalías de la implantación: placenta accreta, increta o percreta(32, 33) En caso de acretismo placentario parcial, el legrado uterino ecoguiado con aplicación posterior de fármacos uterotónicos puede considerarse como tratamiento inicial. Si fracasa, o en caso de sospecha de acretismo total, o placenta increta o percreta, el tratamiento clásico es el tratamiento quirúrgico radical. Si la situación hemodinámica de la paciente lo permite, puede intentarse la embolización, con casos recientes descritos con éxito. En casos muy seleccionados, sin hemorragia, puede plantearse un tratamiento médico conservador, dejando la placenta in situ, requiriendo un seguimiento estricto posterior hasta la reabsorción o expulsión total de la placenta. El tratamiento con metotrexate no parece aportar ningún beneficio adicional. Si se sospecha un acretismo placentario durante la gestación, se podría contemplar la embolización profiláctica previa al parto. Tratamiento de las alteraciones de la coagulación Las alteraciones de la coagulación, ya sean hereditarias o adquiridas, requerirán un tratamiento específico en función del factor causal (transfusión de plaquetas, plasma o crioprecipitados). En el caso de la enfermedad de von Willebrand (coagulopatía hereditaria más frecuente), se puede utilizar desmopresina o DDAVP (análogo sintético de la vasopresina). Tratamiento de las alteraciones de “tejido” Retención de restos (placenta, membranas) Ante la sospecha de retención de restos inmediatamente posparto, puede realizarse una revi- PUNTOS CLAVE • El manejo activo de la tercera fase del parto es la maniobra más eficaz para prevenir una he275 Hemorragia posparto: prevención y tratamiento • • • • • • • morragia posparto, siendo la oxitocina el fármaco de primera elección. La mayor parte de las de las HPP se producen en mujeres sin factores de riesgo conocidos. Ante una HPP es importante el manejo por un equipo multidisciplinar experimentado, precoz y coordinado. La principal causa de hemorragia posparto es la atonía uterina (80%), pero es importante un correcto diagnóstico etiológico, valorando las “4T” (tono, trauma, tejido y trombina). El tratamiento médico será la primera opción terapéutica a usar (oxitocina, metilergometrina, carboprost). Si fracasa el tratamiento médico siempre debería intentarse un tratamiento conservador que conserve el útero y la fertilidad, quedando la histerectomía como última opción. El primer tratamiento conservador a aplicar es el balón intrauterino. Las suturas de compresión uterina, la ligadura de vasos pélvicos o la embolización son otros tratamientos conservadores de eficacia similar. La elección de una u otra técnica dependerá de la situación clínica y de la experiencia del personal implicado. BIBLIOGRAFÍA 1. RCOG. Green-top Guideline 52. Prevention and Management of postpartum haemorrhage; May 2009. Minor revisions November 2009 and April 2011. 2. Stafford I, Dildy GA, Clark SL, Belfort MA. Visually estimated and calculated blood loss in vaginal and cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 2008;199:519 e1-7. 3. Leduc D, Senikas V, Lalonde AB, Ballerman C, Biringer A, Delaney M, et al. Active management of the third stage of labour: prevention and treatment of postpartum hemorrhage. J Obstet Gynaecol Can 2009;31: 980-93. 4. Alexander J, Thomas P and Sanghera J. Treatments for secondary postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev 2002:CD002867. 276 5. Prendiville WJ, Elbourne D and McDonald S. Active versus expectant management in the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev 2000:CD000007. 6. Mathai M GA, Hill S. WHO recommendations for the prevention of postpartum haemorrhage: WHO; 2007. 7. Gulmezoglu AM, Forna F, Villar J and Hofmeyr GJ. Prostaglandins for prevention of postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev 2004; CD000494. 8. Su LL, Chong YS and Samuel M. Oxytocin agonists for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev 2007;CD005457. 9. Mousa HA and Walkinshaw S. Major postpartum haemorrhage. Curr Opin Obstet Gynecol 2001;13:595-603. 10. Plaat F. Anaesthetic issues related to postpartum haemorrhage (excluding antishock garments). Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2008;22:1043-56. 11. ACOG Practice Bulletin: Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists Number 76, October 2006: postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 2006;108:1039-47. 12. Mousa HA, Alfirevic Z. Treatment for primary postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev 2007;CD003249. 13. Doumouchtsis SK, Papageorghiou AT, Arulkumaran S. Systematic review of conservative management of postpartum hemorrhage: what to do when medical treatment fails. Obstet Gynecol Surv 2007; 62:540-7. 14. Georgiou C. Balloon tamponade in the management of postpartum haemorrhage: a review. BJOG 2009; 116:748-57. 15. Doumouchtsis SK, Papageorghiou AT, Vernier C, Arulkumaran S. Management of postpartum hemorrhage by uterine balloon tamponade: prospective evaluation of effectiveness. Acta Obstet Gynecol Scand 2008;87:849-55. 16. Dildy GA, 3rd. Postpartum hemorrhage: new management options. Clin Obstet Gynecol 2002;45:330-44. 17. Touboul C, Badiou W, Saada J, Pelage JP, Payen D, Vicaut E, et al. Efficacy of selective arterial embolisation for the treatment of life-threatening post-partum haemorrhage in a large population. PLoS One 2008;3: e3819. 18. Berkane N and Moutafoff-Borie C. Impact of previous uterine artery embolization on fertility. Curr Opin Obstet Gynecol 2010;22:242-7. 19. O'Leary JA. Uterine artery ligation in the control of postcesarean hemorrhage. J Reprod Med 1995;40:189-93. M. López 20. Resch B, Sergent F, Blanc S, Baron M, Sentilhes L, Trichot C et al. (How I perform, etc. uterine artery ligation for postpartum haemorrhage). Gynecol Obstet Fertil 2008;36:88-9. 21. Resch B, Sergent F, Blanc S, Baron M, Sentilhes L, Trichot C et al. (How I perform. hypogastric artery ligation for postpartum haemorrhage). Gynecol Obstet Fertil 2008;36:85-7. 22. Joshi VM, Otiv SR, Majumder R, Nikam YA, Shrivastava M. Internal iliac artery ligation for arresting postpartum haemorrhage. BJOG 2007;114:356-61. 23. Papp Z, Toth-Pal E, Papp C, Sziller I, Gavai M, Silhavy M et al. Hypogastric artery ligation for intractable pelvic hemorrhage. Int J Gynaecol Obstet 2006;92:27-31. 24. C BL, Coker A, Lawal AH, Abu J, Cowen MJ. The BLynch surgical technique for the control of massive postpartum haemorrhage: an alternative to hysterectomy? Five cases reported. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104:372-5. 25. Hayman RG, Arulkumaran S, Steer PJ. Uterine compression sutures: surgical management of postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 2002;99:502-6. 26. Penney G, Brace V. Near miss audit in obstetrics. Curr Opin Obstet Gynecol 2007;19:145-50. 27. Ghezzi F, Cromi A, Uccella S, Raio L, Bolis P, Surbek D. The Hayman technique: a simple method to treat postpartum haemorrhage. BJOG 2007;114:362-5. 28. Franchini M, Franchi M, Bergamini V, Montagnana M, Salvagno GL, Targher G, et al. The use of recombinant activated FVII in postpartum hemorrhage. Clin Obstet Gynecol 2010;53:219-27. 29. Barletta JF, Ahrens CL, Tyburski JG, Wilson RF. A review of recombinant factor VII for refractory bleeding in nonhemophilic trauma patients. J Trauma 2005; 58:646-51. 30. O'Connell KA, Wood JJ, Wise RP, Lozier JN, Braun MM. Thromboembolic adverse events after use of recombinant human coagulation factor VIIa. JAMA 2006;295:293-8. 31. Chandraharan E and Arulkumaran S. Surgical aspects of postpartum haemorrhage. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2008;22:1089-102. 32. Winograd RH. Uterine artery embolization for postpartum hemorrhage. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2008;22:1119-32. 33. RCOG. Green-top Guideline 27: Placenta praevia, placenta praevia accreta and vasa praevia: diagnosis and management; 2011. 277