Solicitud de inscripción y formulario de cambio de

Uso exclusivo de Moda Health
Solicitud de inscripción y formulario
de cambio de información
Número del grupo ___________________________
Número del suscriptor ______________________
Plan médico y dental doble (5-99)
*Identificación del grupo
*Grupo/empleador
SECCIÓN 1 I Cobertura
*Identificación o nombre del subgrupo
SECCIÓN 4 I Agregar dependiente(s)
SECCIÓN 2 I Tipo de solicitud
… Nueva inscripción o recontratación,
fecha de entrada en vigencia: _______ /_______ /____________
… Cobertura médica
… Cobertura dental
Seleccione un evento habilitante de la siguiente lista si
el agregado del dependiente no se debe a una inscripción
abierta, una nueva contratación o una recontratación.
… Inscripción abierta
… ODS dental
… Cancelar dependiente,
fecha de entrada en vigencia: _______ /_______ /____________
… DirectOption
(Willamette Dental)
*Clase
… Nacimiento de recién nacido
Motivo:___________________________________________________________________
(Enumere los dependientes que cancelará en la sección sobre los dependientes)
… COBRA o continuación,
fecha de entrada en vigencia: _______ /_______ /____________
Motivo:___________________________________________________________________
… Colocación en adopción (se necesita la documentación
de la adopción con la inscripción)
… Tutor designado por un juzgado (es necesaria la orden
judicial de la custodia legal con la inscripción)
… Pérdida de cobertura colectiva (Se necesita un certificado
de cobertura verificable)
… Matrimonio (se necesita un certificado de matrimonio
con la inscripción)
SECCIÓN 3I Cambios
… Cambio de domicilio (escriba el domicilio nuevo en la sección de información
sobre el Empleado de este formulario)
… Declaración jurada de pareja de hecho (se necesita una
declaración jurada de pareja de hecho con la inscripción)
… Cambio de nombre Nombre anterior: ____________________________________
… Pareja de hecho registrada en Oregón (Se necesita un
Certificado de unión de hecho registrada con la inscripción)
Nombre nuevo: ______________________________________
Fecha de evento habilitante: _______ /_______ /_________
SECCIÓN 5 I Información sobre el empleado
*Nombre del empleado
Complete este formulario y firme al dorso. Escriba a máquina o con letra de molde legible y con tinta. ¡Gracias!
Inicial del
*Apellido del empleado
*Número de Seguro Social del empleado
segundo nombre
*Domicilio postal del empleado
*Ciudad
Teléfono particular
*Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa)
*Sexo
…M
*Código postal
*Fecha de contratación (mm/dd/aaaa)
…F
Correo electrónico
Idioma principal:
… Inglés
*Estado
… Español
… Otro ___________________________________
SECCIÓN 6 I Dependientes
**Enumere solo los hijos dependientes con derecho a participar. Consulte el reverso del formulario para ver los requisitos de los hijos dependientes.
Código de parentesco: SP = cónyuge, DP = pareja de hecho, RDP = Pareja de hecho registarda (DP y RDP únicamente si corresponden con el plan)
Agregar Cancelar
Med
Den
*Nombre del dependiente
Inicial del
segundo *Apellido
nombre
*Fecha de
nacimiento
*Sexo
*Parentesco
(mm/dd/aaaa)
…
…
…
…
…M
…F
… Cónyuge
… DP
… RDP
…
…
…
…
…M
…F
Hijo/a**
…
…
…
…
…M
…F
Hijo/a**
…
…
…
…
…M
…F
Hijo/a**
…
…
…
…
…M
…F
… Hijo/a**
… Bajo tutela
judicial
*Número de Seguro Social del Cónyuge/DP/RDP
Idioma principal
(si es distinto del aquel del empleado)
Dirección de correo electrónico del Cónyuge/DP/RDP
*Se demorará la inscripción si los campos con un asterisco no se completan.
VER AL DORSO »
SECCIÓN 7 I Otro seguro
Coordinación de beneficios
¿El empleado o alguno de los dependientes tendrán otro seguro? … Sí … No
Si respondió que sí, complete un Formulario de Coordinación de Beneficios.
SECCIÓN 8 I Dependiente(s) que no viva(n) con el empleado
¿Algún dependiente no vive con el empleado? En caso afirmativo, indique el estado y el código postal.
Nombre del dependiente
Estado
Código postal
Nombre del dependiente
Estado
Código postal
Nombre del dependiente
Estado
Código postal
Nombre del dependiente
Estado
Código postal
**Un hijo soltero tiene derecho a participar en la cobertura si cumple con los requisitos de participación de dependientes del plan del empleado. Consulte el Manual
para Miembros para obtener más información.
Los siguientes son hijos dependientes con derecho a participar:
• Su hijo natural
• Su hijastro o hijo adoptivo
• Hijos que viven con usted en espera de la adopción
• Los hijos recién nacidos de un dependiente cubierto, de quienes usted sea financieramente responsable. (se necesita tutela legal para la cobertura después de los
primeros 31 días)
• Hijos con parentesco sanguíneo o por matrimonio de quienes usted sea el tutor legal. (Deberá anexar una orden judicial firmada que demuestre la tutela legal)
• Hijo natural o adoptado de su pareja de hecho (si corresponde al plan del empleador)
• Hijo natural o adoptado de su pareja de hecho registrada (si corresponde al plan del empleador)
SECCIÓN 9 I Autorización
Por favor, lea y firme a continuación.
Acepto y entiendo que mi plan de salud podría solicitar o divulgar ocasionalmente datos médicos sobre mí o mis dependientes (personas que figuran en el formulario de
inscripción para la cobertura de beneficios) para fines de facilitar el tratamiento o el pago de la atención médica, o a los efectos de operaciones comerciales necesarias
para administrar beneficios de atención médica, o según lo exija la ley*. Los datos médicos solicitados o divulgados pueden estar relacionados con el tratamiento o los
servicios suministrados por:
• Un médico, dentista, farmacéutico u otro médico o profesional de la atención médica física o conductual;
• Una clínica, hospital, centro de atención a largo plazo u otro centro médico;
• Cualquier otra institución que ofrezca atención, tratamiento, consulta, productos farmacéuticos o suministros o;
• Una compañía de seguro o plan de salud colectivo.
Los datos médicos solicitados o divulgados pueden incluir, entre otros: registros de reclamaciones, correspondencia, registros médicos, estados de cuenta de facturación,
informes de diagnósticos por imágenes, informes de laboratorio, registros dentales u hospitalarios (inclusive registros de enfermería y notas del progreso).
Esta aceptación no es parte de la obtención de información sobre VIH o sida, notas de psicoterapia, alcoholismo o drogadicción y pruebas genéticas. Se utilizará una
autorización por separado en relación con estas afecciones médicas.
*Para obtener más información sobre dichos usos y divulgaciones, inclusive los usos y divulgaciones exigidos por ley, consulte el “Aviso de prácticas de confidencialidad”.
Llame a la Oficina de confidencialidad al 503-243-4492 para obtener una copia.
Certifico que la información que figura en este formulario es verdadera y correcta a mi leal saber y entender. Acepto que mi formulario de inscripción se demorará
si todos los campos con asterisco no se completan en su totalidad.
*Firma del empleado
* Fecha de la firma
X
5710662 (10/12) BE-1146SPANISH
I_j_[d[fh[]kdjWi"Yeckd‡gk[i[Yed[bWZc_d_ijhWZehZ[X[d[ÒY_ei$
Productos de seguro en Oregon suministrados por Moda Health Plan, Inc. Planes de salud en Washington suministrados por Moda Health Plan, Inc.