Referencia: Disolución de Cálculos de Acido Úrico Durante

American
Urological
Association
AUA NEWS
THE OFFICIAL NEWSMAGAZINE OF THE AMERICAN UROLOGICAL ASSOCIATION
AND CONFEDERACIÓN AMERICANA DE UROLOGÍA
Enero 2015
|
Volume
8 | EDITION
Issue 1
SPANISH
SpANISH EDITION
EDITORIAL
Jorge Gutierrez-Aceves,
MD
Editor
Winston Salem, North
Carolina
En este numero
de AUANews en
Español me quiero
referir al incremento significativo en
la membresía internacional de la
Asociación Americana de Urología,
particularmente de urólogos de habla
hispana. El aumento en la membresía
de la AUA en Latinoamérica en los
últimos anos se debe en gran parte al
trabajo de la AUA con programas educacionales en la región. Desde Mayo
de 2011 la membresía de la AUA
en México ha aumentado 48%, en
Argentina el incremento es de 41% y
en Brasil de 31%. La membresía de la
American
Urological
Association
AUA NEWS
THE OFFICIAL NEWSMAGAZINE OF THE AMERICAN UROLOGICAL ASSOCIATION
AND CONFEDERACIÓN AMERICANA DE UROLOGÍA
|
AUA también ha aumentado durante
los últimos tres anos en Chile, Perú
y en países de Centro América como
Costa Rica, Nicaragua, Guatemala
y Panamá. Esto es el resultado de
programas educacionales como las
Lecciones de Urología de la AUA y
lo Sobresaliente de la AUA que ahora
se llevan a cabo en esta regiones.
Llevando estos programas de educación directamente a residentes y a
urólogos en Latino América, la AUA
ha aumentado la percepción del valor
de los esfuerzos por la educación en su
membresía. Los residentes y urólogos
Latinoamericanos han respondido
afiliándose a la AUA, lo que complementa en forma muy adecuada su
membresía a sus sociedades locales y
regionales. Los planes de la AUA son
continuar ofreciendo oportunidades
CARTA
SPANISH EDITION
Volume 8 | Issue 1
SpANISH EDITION
educacionales a través de programas
científicos en vivo, a través de la participación en congresos de urología
nacionales y regionales, y a través
de mantener y aumentar una fuerte
relación de amistad y colaboración
con sociedades e individuos en las
distintas regiones de Latino América.
Para mas información acercar de la
membresía de la AUA y de oportunidades educacionales de la AUA en
las distintas áreas de Latinoamérica
favor de visitar www.auanet.org/
international.
En otra nota, me da mucho
gusto anunciar el Segundo Curso
de Actualización en Urología AUA/
Sociedad Mexicana de Urología
(SMU) presentando lo Sobresaliente
del Programa de la AUA. Este curso
se llevara a cabo en Puerto Vallarta,
al Editor
Referencia: Disolución de
Cálculos de Acido Úrico Durante
Ureteroscopia-Es Esto Posible?
Editor, Spanish Edition
Jorge Gutierrez-Aceves, MD
Winston Salem, North Carolina, USA
Associate Editor, Spanish Edition
Oscar Negrete-Pulido, MD
Leon, Mexico
México del 5 al 8 de Febrero próximos en el Hotel Marriot Casa Magna.
En este curso, que con gran satisfacción co-organizo por parte de la AUA
junto con el Dr. Mariano Sotomayor
Presidente de la SMU, expertos de
la AUA estarán presentando una
variedad de tópicos de actualidad
urológica así como los videos ganadores de los últimos congresos de
la AUA. El panel de Profesores por
parte de la AUA esta integrado por los
Dres. Steven Canfield, Victor Nitti,
James Poster, Art Rastinehald and
Peter Shlegel. Para mas información
y para registrarse a este evento, por
favor comuníquese vía telefónica a la
SMU al 5255 90003385 o por email
a [email protected]. u
J. A. Paonessa, J. C. Williams, Jr. y J. E.
Lingeman
AUANews 2014; vol 19
Al Editor:
La recomendación de agregar 3
ámpulas de bicarbonato de sodio a la
solución salina normal durante ureteroscopia es potencialmente riesgosa
e innecesaria. Asumiendo que 8.4%
ámpulas de bicarbonato de sodio
son agregadas a cada litro de salina
normal, esto da lugar a una solución
hipernatremica de 308 meq/l (salina
normal 154 meq + 150 meq de cloruro de sodio agregado en un volumen total de 1.15 litros de liquido)
con valores séricos de sodio de 136
a 145. La hipernatremia puede producir una sobrecarga de liquido,
insuficiencia cardiaca congestiva,
insuficiencia renal y daño al sistema
nervioso central.
Dado que la función es incrementar el PH, yo recomiendo que 3 ámpulas de bicarbonato de sodio sean
agregadas solamente a agua estéril, lo
que daría lugar a una concentración
de sodio de 134 meq/l de irrigación.
Respetuosamente
Kevin Tomera
Anchorage, Alaska
Respuesta de los Autores:
Queremos agradecer al Dr.
Tomera por sus comentarios al respecto de agregar bicarbonato de sodio a una solución salina normal para
irrigación durante ureteroscopia. El
objetivo primario de este estudio era
determinar si alterando el PH del liquido de irrigación puede reducir los
tiempos de cirugía durante el manejo
con ureteroscopia para cálculos
grandes de acido úrico en pacientes
obesos. El bicarbonato de sodio fue
elegido como un agente fácilmente
disponible, no costoso y un buffer alcalino para acelerar la disolución de
fragmentos de acido úrico.
Recomendamos el uso de camisas de acceso ureteral grandes para
facilitar la remoción de fragmentos
grandes. Una camisa de acceso permite que la presión intrarrenal se mantenga baja, por lo tanto reduciendo el
t Continúa en la página 3
AUANews
2 Enero 2015
Elevación de la Uretra Prostática: La
Experiencia del Kaiser Permanente
Eugene Rhee, MD, MBA
San Diego, California
Con
múltiples
estudios clínicos
publicados incluyendo un estudio
randomizado de
alta calidad en Estados Unidos (1), y
con la reciente categoría I de código
CPT que se hace activo desde Enero
1, 2015, la elevación de la uretra
prostática (EUP)/Urolift ® esta posicionado para entrar en la practica
urológica como un abordaje mecánico mínimamente invasivo para la hiperplasia benigna de próstata (HBP).
Como cualquier nueva alternativa,
debemos de preguntarnos “Cuales
son las características, beneficios y
desventajas?” y donde exactamente
se puede acomodar en el algoritmo
de tratamiento.
Que es?
Es un abordaje mecánico novedoso
para tratar HBP, en donde implantes
transprostaticos pequeños son instalados transuretralmente para mantener
abiertos los lóbulos prostáticos (fig.1).
La técnica utiliza las diferencias en el
tejido entre la capsula prostática fibromuscular y el tejido glandular. El
Urólogo inicialmente comprime el
lóbulo prostático con el instrumento
de liberación del implante y después
esencialmente lo tracciona hacia la
capsula firme, abriendo así la fosa
prostática. Ningún tejido es destruido
o removido y, por lo tanto, la función
eyaculatoria es preservada.
En Febrero de 2014 la AUA en
forma exitosa solicito la codificación
para CPT (forma de autorización de
cobro en los Estados Unidos) para
A
EUP utilizando la terminología “implante transprostatico. Estos códigos
están ahora en efecto en todos los
sitios de servicio (ver Apendice).
Que Demuestran los Datos?
La EUP ha sido estudiada por anos
en Australia (2) y en Europa (3), y
mas recientemente en Canadá y en
los Estados Unidos (1,4). Los efectos
clínicos han logrado ser reproducidos
en estos varios estudios. Los efectos
adversos han sido moderados y transitorios como es esperado con un acceso transuretral e incluyen hematuria moderada, disuria y urgencia que
típicamente se resuelve en 2 semanas.
La reducción en los síntomas ha sido
significativa en la segunda semana y
la durabilidad es de por lo menos 2
anos (fig. 2).
Un aspecto único del tratamiento
es que la función prostática normal
permanece intacta. Un estudio randomizado grande demuestro que no
hay incidencia de problemas nuevos
de eyaculación o de disfunción eréctil
(5). De hecho la función eyaculatoria
mejoro y la función eréctil mostro
una modesta mejoría en aquellos
pacientes que entraron al estudio con
disfunción eréctil.
Otro estudio enfatiza los resultados postoperatorios tempranos para
casos realizados bajo anestesia local
en consultorio, mostrando un regreso
a las actividades preoperatorias a los
5 días, 20% tuvieron que tener una
sonda durante una noche y perdieron
menos de 3 días de trabajo (6). Desde
una prespectiva de salud económica
varios directores médicos de seguros
y urólogos estuvieron de acuerdo en
que el tratamiento de EUP tiene a un
efecto positivo costo-beneficio (7).
B
Figura 2. Grafica compilada de múltiples estudios de EUP. El índice de síntomas de la AUA disminuyo 10 a
11 puntos en las primeras 2-4 semanas y se mantiene después de 2 anos.
Como funciona en el Mundo Real?
Cuando la Administración de
Comida y Drogas (FDA) aprobó el
sistema UroLift en 2013, un estudio
piloto de validación fue aprobado
en el sistema Kaiser internamente.
Tratamos 20 pacientes entre 48 y 86
anos con síntomas del tracto urinario
inferior (STUI) secundarios a HBP
con la intención de crear guías de
manejo internas para este procedimiento en los centros Kaiser. Los
datos completos fueron evaluado a 6
meses. Los autores encontraron que
los resultados peri operatorios semejaban aquellos de los estudios publicados. Ningún procedimiento fue
interrumpido. Los primeros 6 pacientes fueron tratados con anestesia local
en la clínica lo que confirmo la posibilidad de tratar estos pacientes de
esta forma, los otros pacientes fueron
tratados en cirugía ambulatoria con
anestesia monitoreada. Los eventos
adversos fueron menores a moderados y se resolvieron en 2-4 semanas.
La sonda de Foley fue necesaria en
10% y no hubo readmisiones. El
tiempo quirúrgico vario pero siempre
el tiempo total de uso de quirófano
fue menor de 1 hora.
La evaluación antes de cirugía
incluyo ultrasonido transrectal y
cistoscopia para descartar la presencia de lóbulo medio intraprostatico
obstructivo no visualizado con US
C
y para tratar de evaluar la tolerancia
a anestesia local. Ha sido reportado
que si los pacientes toleraron la cistoscopia flexible, también tolerarían
el procedimiento con anestesia local
(6).
Durante el periodo de seguimiento
de 6 semanas, los resultados clínicos
se correlacionaron bien con los datos
publicados. El índice de síntomas
de la AUA disminuyo de 23.9 a 14.2
mientras la calidad de vida mejoro
de 4.3 a 2.4, La orina residual post
micción (OR) (basal media de 162
ml), no tuvo variación y permaneció
igual. El flujo máximo mejoro de 8.8
a 16.0 ml por segundo, mas que las
cifras publicadas. La función eréctil
no cambio y no hubo reportes de disfunción eyaculatoria en los hombres
sexualmente activos. Un paciente
tenia retención urinaria antes de la
cirugía con una trabeculacion del detrusor significativa, este paciente no
respondió al tratamiento y tuvo que
ser sometido después a RTUP.
Nuestra experiencia así como los
resultados de estudios clínicos confirman que el procedimiento puede ser
realizado en la clínica o consultorio
y es eficiente, requiriendo en forma
ocasional de una sonda por una
noche, ofrece a los pacientes un rápido retorno a actividades normales
con mejoría en los síntomas y preservación en la función sexual.
En donde se puede acomodar la EUP/
UroLift?
Nuestra experiencia así como la de la
literatura sugieren que la EUP puede
ser una alternativa para hombres con
HBP con síntomas moderados a severos y que no están contentos con el
uso de medicamentos o que quieren
evitar tomar tabletas todos los días. Es
una opción viable para pacientes de
Figura 1. EUP mostrando la cistoscopia antes del tratamiento (A) y al final de tratamiento (B) y el esquema de la localización del implante (I). La localización
anterolateral esta lejos del complejo venoso dorsal (DV) y del paquete neurovascular (NV).
t Continúa en la página 3
AUANews
Enero 2015
RINCON de Radiologia
A
3
B
Lesion Quistica De La Prostata
Shane M. Pearce, MD
Scott E. Eggener, MD
Un paciente masculino de 55 años de
edad fue referido de la Universidad
de Chicago con retención urinaria
aguda, hematuria macroscópica,
con presencia de una masa vesical
y elevación de antígeno prostático
específico (APE).
Antecedentes
El paciente se presentó inicialmente
en septiembre de 2013 con retención
Elevación de la Uretra Prostática:
La Experiencia del Kaiser
Permanente
t Continuación de la página 2
alto riesgo o en pacientes que tienen
preocupación por las posibles complicaciones de RTUP o laser y quienes
urinaria aguda y síntomas del tracto
urinario bajo que empeoraron gradualmente, entre ellos tenesmo vesical, Figura 1. Tomografía axial simple de la pelvis. A, masa multilocular, bien delimitada, de gran tamaño con
frecuencia y nicturia. La creatinina múltiples septos (flecha). B, Globo de la sonda de Foley (flecha) desplazado anteriormente por la masa.
sérica fue 17 mg/dl y se le colocó
aunque documentó una lesión con
una sonda de Foley. Presentó sanefecto de masa en la vejiga. Cuando
grado abundante y fue a sometido a
el paciente llegó al nuestro centro,
cistoscopia con evacuación de coáguel paciente aún portaba sonda de
los. Durante la cistoscopia se enconFoley, en el tacto rectal se encontró
tró un próstata grande con protrusión
una próstata blanda, aumentada de
intravesical. La tomografía simple de
tamaño y sin nódulos. Los exámenes
abdomen (TAC) mostró una masa
de laboratorio mostraron creatinina
sérica de 1.87 mg/dl y un APE de 9.8
quística, de gran tamaño y multilocung/ml. Los glóbulos blancos fueron
lada en la base de la vejiga, (Fig.1)
normales.
además de hidronefrosis, engrosamiento de la pared vesical y ascitis.
Se realizó un cistograma retrógrado
Figura 2. Vista anteroposterior del cistograma
t Continued on page 4
para evaluar una posible perforación retrógrado que muestra un efecto de masa en la
vesical dado el líquido libre en la pared lateral-posterior de la vejiga (flechas) sin
TAC (Fig 2) la cual se descartó comunicación directa con la vejiga.
quieren preservar la eyaculación. Esta
contraindicado en pacientes con un
lóbulo medio obstructivo y nuestra
experiencia indica que no seria la
mejor alternativa para hombres con
OR mayor a 350 ml con hallazgo cistoscopico sugestivo de función vesical
descompensada. u
Apéndice: Código CPT para elevación de uretra prostática
Código CPT
52441
52442
Descripción
Cistouretroscopia, con inserción de implante transprostatico permanente;
implante único
1. Roehrborn CG, Gange SN, Shore ND et al:
The prostatic urethral lift for the treatment of
lower urinary tract symptoms associated with
prostate enlargement due to benign prostatic
hyperplasia: the L.I.F.T. study. J Urol 2013;
190: 2161.
2. Chin PT, Bolton DM, Jack G et al: Prostatic
urethral lift: two-year results after treatment
for lower urinary symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia. Urology 2012; 79:
5.
3. McNicholas TA, Woo HH, Chin PT et al: Minimally invasive prostatic urethral lift: surgical
technique and multinational experience. Eur
Urol 2013; 64: 292.
4. Roehrborn CG, Gange SN, Shore ND et al:
Durability of the prostatic urethral lift: 2-year
results of the L.I.F.T. study. Urol Pract 2015;
2: 26.
5. McVary KT, Gange SN, Shore ND et al:
Treatment of LUTS secondary to BPH while
preserving sexual function: randomized controlled study of prostatic urethral lift. J Sex
Med 2014; 11: 279.
6. Shore N, Freedman S, Gange S et al: Prospective multi-center study elucidating patient
experience after prostatic urethral lift. Can J
Urol 2014; 21: 7094.
7. Clarke JL: Optimizing population health and
economic outcomes: innovative treatment
for benign prostatic hyperplasia (BPH). Popul
Health Manag, suppl., 2013; 16: S1.
Cada implante transprostatico ajustable adicional (enlistado en forma separada al procedimiento primario)
Carta al Editor
t Continuación de la página 1
riesgo de absorción significativa de
liquido. Un estudio por Cybulski y
cols. sugirió que la ureteroscopia de
rutina es asociada con mínima absorción sistémica de liquido, aun si
ocurre una perforación ureteral (1).
Por lo tanto el riesgo de una complicación secundaria de hipernatremia
debe ser extremadamente bajo. Sin
embargo, el riesgo no debe ser de
cero, y la seguridad del paciente es
de primordial importancia.
Para el estudio clínico creemos
que seria muy razonable utilizar
solución salina normal en el brazo
control y una cantidad adecuada
de bicarbonato de sodio agregado
a agua estéril para aproximar la osmolalidad normal en el brazo de un
PH alto. u
1. Cybulski P, Honey RJ and Pace K: Fluid absorption during ureterorenoscopy. J Endourol 2004; 18: 739.
AUANews
4 Enero 2015
A
B
C
Figura 3. A. Imagen axial T2 que muestra una masa quística grande, encapsulada con múltiples septos y quistes de diferentes tamaños claramente separada de las vesículas seminales (asteriscos) que
causa un desplazamiento anterior de la vejiga. B, imagen coronal T2 que muestra que la masa es predominantemente superior a la próstata y que aparentemente es contigua con la próstata (flecha). C,
imagen tridimensional axial con reforzamiento del medio de contraste que muestra captación de los septos, cápsula (flecha) y los componentes sólidos de la masa.
RINCON de Radiologia
t Continuación de la página 3
Evaluación
Se realizó inicialmente una cistoscopia, citología vesical y una biopsia
prostática guiada por ultrasonido
transrectal. La cistoscopia mostró un
gran lóbulo medio solamente, el ultrasonido reveló una próstata grande,
de aspecto homogéneo, mayor a
los 200 ml y vesículas seminales
normales. La citología urinaria fue
normal y la biopsia fue negativa para
malignidad.
Se realizó una resonancia magnética (IRM) donde se observó una
masa retrovesical de gran tamaño,
multilobular con dimensiones de
9x10x10 cm. con desplazamiento
de la pared posterolateral izquierda
vesical sin evidencia de invasión (fig
3. A) y en aparente contigüidad en
la cara inferior de la próstata (fig 3,
B). Esta masa estaba compuesta por
múltiples quistes con tamaño variable de 1 a 5 cm, separados por septos
delgados. El contenido de la mayoría
de los quistes aparentaban ser simples
aunque algunos mostraron imágenes
en T2 compatibles con contenido
hemático o proteináceo. Posterior
a la administración de gadolinio los
septos mostraron captación, además
de la cápsula de la lesión y algunos
de los componentes sólidos (fig.3,
C) Estos hallazgos fueron altamente
sugestivos de un cistadenoma de la
próstata.
Tratamiento
El paciente se sometió a una prostatectomía simple abierta parcial
con enucleación de la masa quística
y colocación de sonda suprapúbica.
Cursó el periodo postoperatorio sin
alteraciones. El resultado histopatológico final mostró tejido prostático
multiquístico (cistadenoma) con
focos de hemorragia antigua (Fig. 4).
En su última visita de seguimiento en
julio de 2014 el paciente se encontró
asintomático, con patrón miccional y
función sexual normales, eyaculación
anterógrada y APE de 3.3 ng/ml.
Discusión
El cistadenoma Multilocular prostático es una neoplasia benigna rara,
existen menos de 20 casos reportados en la literatura 1-3 La edad de
presentación va de los 23 a los 80
años (promedio 47) y el tamaño del
tumor varía desde 9 a 45 cm en su
dimensión máxima.1,4 El forma más
común de presentación es con síntomas urinarios obstructivos, retención
urinaria y hematuria.1 Dos casos
reportados se presentaron con infertilidad y azoospermia obstructiva.3,5
Histológicamente, estos tumores recuerdan al tejido prostático benigno
y están compuestos predominantemente de glándulas prostáticas aumentadas de tamaño y quísticas con
estroma fibroso.6
Estas grandes masas quísticas y
multiloculares en la pelvis representan un reto diagnóstico. La IRM es de
gran utilidad para identificar la lesión
y su relación con las estructuras adyacentes. El cistadenoma prostático
generalmente no invade a las estructuras adyacentes y debe provenir de la
glándula prostática.
El diagnóstico diferencial de las
lesiones quísticas prostáticas incluye
hiperplasia prostática atípica, del tipo
filoides, quiste de utrículo, quiste
simple de retención, divertículos del
conducto eyaculador, quistes de la vesícula seminal y divertículo vesical.1
La evidencia de que la tumoración
invade estructuras adyacentes puede
representar un cistadenocarcinóma
prostático, el cual es localmente invasivo y se comporta de forma maligna.1
Si no es claro el origen prostático,
el diagnóstico diferencial es amplio e
incluye teratoma o sarcoma quístico,
linfangioma y un quiste de inclusión
peritoneal multilocular. El APE
puede estar elevado en los casos de
cistadenoma prostático debido a que
se expresa en el tejido neoplásico
aunque frecuentemente es normal.3,7
elección es una resección completa
con preservación de la anatomía normal de las estructuras de la pelvis.6
Existen solo 2 casos reportados de
recurrencia local luego de su resección quirúrgica y en ambos casos la
resección fue incompleta.1
El cistadenoma multilocular de
la próstata es un tumor benigno raro
que generalmente se presenta con
síntomas urinarios obstructivos y retención urinaria. La IRM puede ser
de utilidad para el diagnóstico diferencial y clarificar la relación de la
lesión con estructuras adyacentes. El
diagnóstico definitivo se realiza mediante resección quirúrgica completa
de la lesión con intento de preservar
las estructuras adyacentes. u
1. Tuziak T, Spiess PE, Abrahams NA et al: Multilocular cystadenoma and cystadenocarcinoma of the prostate. Urol Oncol 2007; 25:
19.
2. Chowdhury MM and Abdulkarim JA: Case report. Multilocular cystadenoma of the prostate presenting as a giant pelvic mass. Br J
Radiol 2009; 82: e200.
3. Mosharafa AA, Torky MH, Ragab Y et al: Prostate cystadenoma presenting with obstructive
azoospermia. J Androl 2011; 32: 364.
4. Maluf HM, King ME, DeLuca FR et al: Giant
multilocular prostatic cystadenoma: a distinctive lesion of the retroperitoneum in men. A
report of two cases. Am J Surg Pathol 1991;
15: 131.
Figura 4. Corte macroscópico final que muestra
las lesiones quísticas múltiples de diferentes
tamaños rodeados de estroma fibroso. Se
observa hemorragia en algunos de los quistes
(flecha).
5. Park JP, Cho NH, Oh YT et al: Giant multilocular prostatic cystadenoma presenting with
obstructive aspermia. Yonsei Med J 2007; 48:
554.
En todos los casos reportados,
el diagnóstico se realizo con resección quirúrgica. El tratamiento de
7. Olgun DC, Onal B, Mihmanli I et al: Giant
multilocular cystadenoma of the prostate: a
rare cause of huge cystic pelvic mass. Korean
J Urol 2012; 53: 209.
6. Choi YH, Namkung S, Ryu BY et al: Giant
multilocular prostatic cystadenoma. J Urol
2000; 163: 246.
AUANews
Enero 2015
La Relacion Entre el Sindrome
Metabolico y El Cancer de Prostata
Franklin C. Lowe,
MD, MPH
Peter Sunaryo, MD
El síndrome metabólico (SMet) y el
cáncer de próstata (CaP) son dos de
los temas de salud más importantes
en Estados Unidos. De manera conjunta con el aumento en la prevalencia de obesidad durante las últimas
décadas, se ha observado también un
aumento en el impacto y la prevalencia del SMet.
El SMet incluye básicamente 5
anormalidades metabólicas mayores;
aumento en la resistencia a la insulina, obesidad, hipertensión, diabetes
mellitus (DM) y dislipidemia. El
SMet se asocia claramente con un
aumento en el riesgo de padecer una
enfermedad cardiovascular (CV),
DM tipo 2, mortalidad CV y mortalidad general. En los últimos años
han surgido varios estudios que analizan la interrelación entre el SMet y el
CaP.
El análisis de esta interrelación a
mostrado resultados variables quizá
debido a las inconsistencias en la
definición del SMet así como lo
heterogéneo de la población estudiada. Un meta-análisis reciente de
19 estudios demostró que no existe
una asociación entre el SMet y el
riesgo de CaP con un RR de 0.96
(95% IC 0.85-1.09) en estudios de
cohorte longitudinal.1 Sin embargo,
en pacientes con CaP con o sin SMet
existe un mayor riesgo de presentar
Gleason alto (7 o mayor) con una
razón de momios (RM) de 1.44 (95%
IC 1.20-1.72) y estadio clínico inicial
avanzado (T3 o mayor) con RM de
1.37 (95% IC 1.12-1.68). Además,
los pacientes con CaP con SMet
tienen el doble de riesgo de recurrencia bioquímica con RM de 2.06
(95% IC 1.43-2.96) y mortalidad CaP
específica.
En un estudio reciente se analizaron 2,235 pacientes sometidos
a biopsia prostática de acuerdo al
número de componentes del SMet
(obesidad, hipertensión, DM, colesterol de baja densidad bajo e hipertrigliceridemia).2 Un gran número de
componentes del SMet se asoció con
un CaP de mayor grado (<0.001).
Aquellos con 3 o más componentes
tenían mayor riesgo de presentar CaP
con RM de 1.54 (1.17-2.04, p=0.002)
comparados con aquellos sin componentes del SMet. Aquellos con SMet
también tenían significativamente un
mayor riesgo de CaP clínicamente
significativo de 1.56 (1.17-2.08) y CaP
de mayor grado de 1.56 (1.16-2.10).
Aunque los componentes no se asociaron de forma independiente con
los resultados del cáncer prostático,
este estudio sugiere que existe un gradiente biológico entre el número de
componentes del SMet y el riesgo y el
grado de CaP.2 El hallazgo de mayor
probabilidad de CaP de alto grado en
aquellos con múltiples componentes
del SMet también se encontró en el
re-análisis del estudio REDUCE (
Reduction by Dutasteride of Prostate
Cancer Events).3
Numerosos estudios han examinado varios componentes del SMet con
varios puntos del riesgo de CaP y su
recurrencia. Allott y cols. estudiaron
la relación entre el perfil de lípidos y
Traumatismo Renal-La Cirugía Esta
Alguna Vez Indicada?
Bradley A. Erikson,
MD, MS
Iowa City, Iowa
Hemos avanzado
mucho en nuestro
conocimiento
en el manejo de
traumatismo renal en las ultimas
décadas. Aunque aun carecemos de
estudios controlados randomizados
que comparen diferentes tipos de
intervenciones, muchos grandes estudios observacionales sugieren que
en la mayoría de los traumatismos renales, la observación (después de resucitación adecuada) es segura. Esto
es puntualizado en el enunciado 4 de
las recientemente publicadas guías
de la AUA que establece que “Los
la recurrencia del CaP luego de prostatectomía radical en una cohorte de
843 pacientes quienes nunca habían
utilizado estatinas.4 Se asoció un
aumento en el riesgo de recurrencia
con un nivel alto de triglicéridos con
un HR de 1.03 (1.01-1.05) mientras
que no se encontró asociación con
el colesterol total, lipoproteínas de
baja-densidad y de alta-densidad con
recurrencia de CaP. En conjunto
con alguna evidencia de que el uso
de estatinas esta asociada con una disminución en la recurrencia de CaP,
este estudio sugiere que el nivel de
lípidos podría ser un factor de riesgo
de recurrencia modificable.
Otro componente del SMet que
se has sido frecuentemente estudiado en asociación con el CaP es la
diabetes. Se ha sugerido que la metformina tiene un efecto antitumoral.
Una cohorte grande de pacientes
con diabetes fue analizada y no se
encontró una asociación del uso de
la metformina y el riesgo en general
de CaP. Otro estudio realizado por el
mismo grupo, mostró en una cohorte
de 3,837 pacientes con CaP con una
mediana de seguimiento de 4.64
años, una duración acumulada de
metformina luego del diagnóstico de
CaP se asoció con una disminución
en el riesgo de mortalidad CaP específica y mortalidad general.5 El
HR ajustado para mortalidad CaP
específica fue de 0.76 (0.64-0.89) por
cada 6 meses adicionales de terapia
con metformina. Ningún otro hipoglucemiante se asocio con esta mejoría. Entonces, el manejo de la DM
con metformina podría ser otro factor
de riesgo modificable para CaP, tanto
para recurrencia como sobrevida.
Actualmente existe otro estudio clínico fase II en curso
(NCT01733836) que compara el
uso de metformina con placebo en
pacientes con CaP de bajo grado
en vigilancia activa para determinar
médicos deben de utilizar estrategias
de manejo no-invasivas en pacientes
con traumatismo renal hemodinamicamente estables” (1).
Solamente en situaciones raras en
las que el sangrado renal se considere
que puede llevar a una inestabilidad
hemodinámica se tiene que tomar
decisiones de manejo difíciles. El
enunciado 5 de las guías de trauma
establece: “El equipo quirúrgico debe
realizar una intervención inmediata
en pacientes hemodinamicamente
inestables que no tiene respuesta o
que tiene una respuesta transitoria a
5
si la metformina puede retrasar la
progresión hacia CaP clínicamente
significativo.
Hay un gran interés en determinar
cual de las alteraciones metabólicas
pueden tener un efecto benéfico en
la terapia del CaP. Se ha sugerido que
el bloqueo androgénico puede alterar
la resistencia a la insulina, aumentar
la circunferencia de la cintura y causar cambios en el metabolismo de los
lípidos.
Existen varios estudios clínicos en
curso que examinan si el bloqueo androgénico en conjunto con los agentes con impacto en los componentes
del SMet, incluyendo estudios con
metformina, estatinas y la combinación de estas. Estos estudios serán
de utilidad para determinar si la terapia específica de los componentes del
SMet pueden retrasar la progresión
de CaP y mejorar la sobrevida.
En consecuencia, El SMet y el
CaP parecen estar interrelacionados
en términos de riesgo de CaP de alto
riesgo, progresión de la enfermedad y
sobrevida cáncer específica. Estudios
futuros determinarán el grado de impacto de estos factores. u
1. Xiang YZ, Xiong H, Cui ZL et al: The association between metabolic syndrome and the risk
of prostate cancer, high-grade prostate cancer,
advanced prostate cancer, prostate cancer-specific mortality and biochemical recurrence. J
Exp Clin Cancer Res 2013; 32: 9.
2. Bhindi B, Locke J, Alibhai SM et al: Dissecting
the association between metabolic syndrome
and prostate cancer risk: analysis of a large
clinical cohort. Eur Urol 2015; 67: 64.
3. Sourbeer KN, Howard LE, Andriole GL et
al: Metabolic syndrome-like components
and prostate cancer risk: results from the
Reduction by Dutasteride of Prostate Cancer Events (REDUCE) study. BJU Int 2014;
Epub ahead of print.
4. Allott EH, Howard LE, Cooperberg MR et al:
Serum lipid profile and risk of prostate cancer recurrence: results from the SEARCH
database. Cancer Epidemiol Biomarkers
Prev 2014; 23: 2349.
5. Margel D, Urbach DR, Lipscombe LL et al:
Metformin use and all-cause and prostate
cancer-specific mortality among men with
diabetes. J Clin Oncol 2013; 31: 3069.
maniobras de resucitación” (1).
Tradicionalmente estas situaciones en donde se tiene que explorar
el retro- peritoneo terminan mas a
menudo que no en nefrectomía.
La técnica de control vascular temprano y renorrafia popularizada
por McAninch, mejoro nuestro entendimiento de cómo las unidades
pueden ser preservadas en casos de
traumatismo severo, sin embargo, los
datos actuales de nefrectomía durante exploración abierta permanecen
t Continúa en la página 6
AUANews
6 Enero 2015
Traumatismo Renal-La Cirugía
Esta Alguna Vez Indicada?
t Continuación de la página 5
altos, 54% a 83% en una revisión reciente del Banco de Datos Nacional
de Traumatismo (NTDB, siglas en
ingles).
Afortunadamente, como muchas
otras lesiones a órganos solidos como
el hígado y el vaso, la radiología intervencionista (RI) tiene un papel cada
mas importante en el manejo de lesiones agudas severas (grado IV/V) de
traumatismo renal. Aunque no hay
grandes series que analicen los resultados de la embolizacion de la arteria
renal por RI (EAR), datos de NTDB
sugieren que puede ser utilizada
con seguridad en lesiones grado
IV y V (aunque una embolizacion
subsecuente parece ser necesaria en
la mayoría de los casos) (3). En una
encuesta reciente la mayoría de los
Urólogos han utilizado esta opción
de manejo (4).
Así que, con el uso mas frecuente
y con el aparente éxito de EAR para
traumatismo renal, esta la cirugía
abierta alguna vez indicada? La respuesta en la mayoría de ocasiones
es no. Infortunadamente en algunas
ocasiones la respuesta debe ser si, por
ejemplo una necesidad urgente de exploración abierta en casos de avulsión
del hilio renal. En la mayoría de estos
casos la acción adecuada es la nefrectomía. Otro ejemplo es el pacientes
con traumatismo renal que es llevado
a laparotomía exploradora quien no
ha sido completamente estadificado,
esta inestable y tiene un hematoma
retroperitoneal en expansión. En
este caso debe considerarse que la exploración del retro-peritoneo puede
salvar la vida. Aunque un intento de
renorafia después de control vascular debe ser intentado, nuevamente,
la nefrectomía es generalmente el
resultado final. Adicionalmente en
centros que no cuentan con una
adecuada RI, la cirugía abierta para
salvar la vida por un sangrado renal es
obligada, es decir, transferir un paciente a un centro con capacidades de
RI no es aceptable si el paciente esta
inestable. En casos con daño de una
arteria renal segmentaria aislada, aun
en casos de lesiones penetrantes y
especialmente cuando el paciente ya
ha tenido una resucitación exitosa, la
mayoría de los sangrados pueden ser
manejados inicialmente con EAR.
Sin embargo, el control del sangrado
es solamente la mitad de la batalla
contra el traumatismo renal.
La figura 1 muestra la tomografía
computada (TC) de un paciente con
un daño renal grado IV por contusión
renal. El hilio esta intacto pero una
rama segmentaria inferior ha sido
seccionada y muestra sangrado activo. Cuando se presento a la unidad de urgencias el paciente estaba
taquicardico y con presión arterial
baja, por tanto fue llevado a la unidad de RI para embolizacion de la
rama segmentaria mientras recibía 2
Figura 1. A) Fase arterial de TC demuestra extravasación activa (flecha blanca). B) Fase excretora de TC
muestra una gran fuga de orina. C) Fase excretora de TC demuestra polo inferior desfuncionalizado. D)
Embolizacion exitosa por RI de un vaso del polo inferior sangrante.
Figura 2. A) Avulsión de la UUP reparada con ureterocalicostomia al polo superior remanente sano. B)
Segmento del polo inferior desfuncionalizado removido durante la cirugía abierta.
unidades de sangre. El paciente fue
estabilizado y esta lesión que podía
amenazar su vida fue controlada.
Pero la historia no termino aquí.
Una TC repetida con retraso de 10
minutos realizada a las 48 horas revelo una persistente fuga de orina con
evidencia de disrupción de la uniónureteropielica (UUP). Una exploración quirúrgica subsecuente revelo
avulsión de la UUP y un polo inferior
separado. Se realizo una renorafia,
se logro la continuidad ureteral y se
logro salvar un segmento renal (fig.2).
Los autores presentan este caso, no
por que sea típico (por el contrario),
pero debido a que demuestra puntos
importantes acerca del manejo actual
del traumatismo renal. El daño agudo
que ponía en riesgo la vida (o sea el
sangrado arterial) fue manejado con
EAR pero la secuela urinaria subsecuente requirió de la intervención de
un urólogo, sin embargo la cirugía de
la avulsión de la UUP se llevo a cabo
en un riñón que ya no estaba sangrando gracias a la EAR llevada a cabo
48 horas antes y esto permitió que se
pudiera salvar el riñón.
Si la TC de 48 horas hubiera
mostrado una UUP intacta, hubiéramos probablemente manejado la
fuga de orina persistente con un catéter ureteral, drenaje parinéfrico o inclusive tubo de nefrostomia como se
sugiere en el enunciado 8 de las guías
de manejo de la AUA, “los Médicos
deben realizar drenaje urinario en
la presencia de complicaciones tales
como urinoma progresivo, fiebre,
aumento de dolor, íleo, fistula o infección” (1).
Las secuelas a largo plazo de estas
fugas renales especialmente aquellas
asociadas a grandes segmentos no
funcionales del riñón (ya sea producidas por la lesión original o por
la embolizacion) son desconocidas.
No esta todavía claro que indicadores clínicos o radiológicos deben ser
utilizados para convertir o retardar
una reparación quirúrgica abierta.
Algunas series chicas retrospectivas
han sugerido una correlación con
el porcentaje de riñón desvitalizado
y la necesidad de cirugía, con un
volumen de mas de 25% casi triplicando la relación de requerir una
exploración retardada (5). Por ahora,
una intervención abierta retardada es
básicamente un juicio del urólogo.
En resumen, las indicaciones para
exploración quirúrgica abierta para
rauma renal se han reducido, pero es
necesario decidir cuando y como hay
que indicar esta opción de manejo.
RI se ha convertido en un aliado invaluable para los urólogos y cirujanos
generales en el manejo del traumatismo hemorrágico. Es importante
desarrollar protocolos de manejo
específicos de cada institución.
Finalmente, una vez que el sangrado
ha sido detenido no debemos olvidarnos de la orina. El manejo retardado,
ya sea conservador, endoscópico o
abierto ha menudo es necesario y
es estas circunstancias cuando la
opinión experta de un urólogo es de
primordial importancia en el equipo
de trauma. u
1. Morey AF, Brandes S, Dugi DD 3rd et al:
Urotrauma: AUA guideline. J Urol 2014;
192: 327.
2. McClung CD, Hotaling JM, Wang J et al:
Contemporary trends in the immediate surgical management of renal trauma using a
national database. J Trauma Acute Care Surg
2013; 75: 602.
3. Hotaling JM, Sorensen MD, Smith TG 3rd et
al: Analysis of diagnostic angiography and angioembolization in the acute management of
renal trauma using a national data set. J Urol
2011; 185: 1316.
4. Glass AS, Appa AA, Kenfield SA et al: Selective angioembolization for traumatic renal
injuries: a survey on clinician practice. World
J Urol 2014; 32: 821.
5. Long JA, Fiard G, Descotes JL et al: Highgrade renal injury: non-operative management of urinary extravasation and prediction
of long-term outcomes. BJU Int 2013; 111:
E249.
Figure 2. A, initial endoscopic view showing adhesions (arrow) between intestine and vagi
Enero 2015
7
cuff/bladder dome. B, initial adhesiolysis in progress.
AUANews
Reparacion Laparoscopica Asistida
Con Robot De Fístula Vesico-Vaginal
Ahmed A.
Aboumohamed, MD
Robert C. Kovell, MD
A
B
Ashok K. Hemal, MD
Figure 3. A, vaginal sponge on stick was visualized (arrow). Barbed suture from vaginal cu
Figure 3. A. Se observa la esponja intravaginal (flecha). Se retira la sutura de la cúpula vaginal/vejiga
bladder was removed. B, complete dissection of bladder and vagina after removal of all ba
B. Disección completa de la vejiga y remoción completa la sutura que atraviesa el domo vesical.
Winston-Salem, North Carolina
suture traversing across bladder dome.
La cirugía abdominal abierta con
Las fístulas vésico-vaginales (FVV)
abordaje transvesical también ofrece
representan un gran reto tanto para
minutos en promedio.4
los pacientes como para los urólogos.
excelentes resultados (éxito de un 85
El abordaje robótico aparentea 100%) en fístulas de diversas localTradicionalmente las fístulas son
mente es comparable con los aborreparadas vía transvaginal a menos
izaciones pero tiene potencialmente
dajes abiertos en los casos de FVV remayor morbilidad.
que exista una condición compleja
currente. Hemal y cols en un reporte
7
in addition
to multiple
other genitourinary
with a una
high success
rate ina all
alternativa
la cases.
difícilVVFs inicial de 7 casos con FVV grandes y
(fístulas
grandes,
localización
alta / injuries,Como
are sometimescercanía
associatedawith
concomitant ureterovaginal
fistulas. Some
occurtécin close
curva de aprendizaje
y aVVFs
los retos
supratrigonal,
los orificios
proximity to the ureteral orifice necessitating re-implantation, the ability to robotically repair recurrentes, cada uno con historia de
nicos asociados con las cirugía lapaureterales,
recurrencia luego de repa1 a 3 cirugías fallidas previas.5 Todos
ureteral pathology at the time of VVF is of paramount importance.
roscópica, Melamud y cols. reporración transvaginal, anatomía vaginal
los pacientes fueron tratados exitosala primer
reparación
robótica
no[p]
favorable,
etc.) que
obligue
a realiAs surgeons
become
more
comfortabletaron
with minimally
invasive
techniques,
robotic VVF
mente con el abordaje robótico sin
3
is likely totransabdominal.
continue to supplant
open abdominal
in most
Along with
de una approaches
FVV en el
2005.cases.
zarrepair
un abordaje
En
Iniciando
complicaciones. Gupta y cols, paretransvaginal
repairs,invasión,
robotic approaches
areuna
another
minimally
invasive tool
in the
la era
de la mínima
los abor- to VVF
con
técnica
laparoscópica
estánaron 12 pacientes que se sometieron a
urologist’s reconstructive armamentarium for these challenging cases.
dar, se utilizó el sistema robótico dadajes laparoscópicos y subsecuentcirugía robótica para FVV recurrente
emente
robóticos
se the
han
paraon
el the
cierre
de la vagina
y la
[p]
In
conclusion,
typeutilizado
of repair chosenVinci®
will depend
familiarity
and skill
level of vs 20 controles con cirugía abierta.
thedisminuir
surgeon asla
well
as the intricacies
of the particular
vejiga.case.
Sundaram y cols, reportaron
para
morbilidad
asociada
Los autores reportaron altos índices
1
a la cirugía abierta.
la primer serie de 5 casos exitosos
de éxito (100% vs 90%) con cada
con reparación robótica pura con
La cirugía laparoscópica pura en
uno de los abordajes, con el grupo de
[Sect sub 3] Case Description
unlaparoscopic
promediohysterectomy
de sangradoforoperatorio
un[txt]
paciente
bien seleccionado
tiene
robot reportando menor sangrado (88
A 31-year-old
female patient
underwent
pelvic
2
unendometriosis.
índice de éxito
de 88was
a 100%
.
deVVF.
70 cc
y figures
tiempoillustrate
quirúrgico
de 233
The surgery
complicated
by
The
the step-by-step
vs 170 cc) y menor estancia intrahostechnique of robotic VVF repair used in this case.
A
pitalaria (3.1 vs 5.6 días).6
B
Técnica quirúrgica de la reparación
asistida con robot de FVV
Nuestro abordaje depende de las
características de la fístula.
Paso 1: Se realiza una cistoscopía
y vaginoscopía para identificar la fístula y se colocan catéteres ureterales
durante el procedimiento. Se puede
colocar también un catéter ureteral a
través de orificio fistuloso desde la vejiga hacia la vagina. Alternativamente,
Figure 1. A, cystoscopic view showing fistula (star) in left supratrigonal area with visible barbed
se puede colocar una sonda Foley de
Figura
1. A.(arrow)
Visión cistoscópica
la fístulashowing
en el áreabarbed
supratrigonal
con una
suture
in bladder.que
B,muestra
vaginoscopy
sutureizquierda
protruding
intosutura
vagina.
tamaño apropiado por el trayecto fisintravesical. B. Vaginoscopía que muestra la sutura protruyendo hacia la vagina.
tuloso de la vagina hacia la vejiga.
Paso 2: Se realiza el neumoperiA
B
toneo a baja presión con una guja
de Veress en la línea media supraumbilical y se coloca al paciente en
Trendelemburg. Se coloca un puerto
de 12 mm para la cámara 5 cm por arriba del ombligo ya que la mayoría de
los pacientes tienen cirugía pélvica
previa. Se inspecciona la cavidad
peritoneal para identificar adherencias y se colocan 4 puertos adicionales incluyendo uno de 8 mm del lado
izquierdo, lateral al músculo recto,
otro izquierdo de 8 mm más lejos que
Figure
A. Visión
endoscópica
que muestra
adherencias
(flechas) entre
el intestino
y la cúpula
vaginal/
Figure2. 2.
A, initial
endoscopic
viewlasshowing
adhesions
(arrow)
between
intestine
and vaginal
el anterior, uno derecho de 8 mm
domo
vesical. B. Adherensiolisis
inicialadhesiolysis
en proceso. in progress.
cuff/bladder
dome. B, initial
lateral al músculo recto y un puerto
de 5 mm para aspiración/asistencia.
El robot se coloca entre las piernas
del paciente o se puede colocar a uno
de los lados para realizar manipulación vaginal en caso necesario.
Paso 3: Se realiza lisis de adherencias para separar el intestino de
la vejiga, útero y cúpula vaginal. La
vejiga es separada completamente de
la pared vagina/útero para permitir
un cierre libre de tensión. Existen
4 abordajes diferentes que pueden
utilizarse para exponer y subsecuentemente reparar la fístula.
En el abordaje transvesical se hace
una cistotomía anterior para exponer
la pared posterior de la vejiga y el
trayecto fistuloso (modificación a la
técnica de O´Conor´s) Se circunscribe la fístula, se reavivan los bordes
y se cierra el defecto. Esta maniobra
generalmente no es necesaria debido
a la mejor visión que otorga el abordaje robótico. Nosotros no utilizamos
este abordaje.
En una citotomía posterior limitada, le realiza una incisión vertical
en la pared posterior de la vejiga justo
por encima del nivel de la fístula. El
movimiento del catéter colocado vía
transvaginal puede ayudar para identificar el sitio de la incisión inicial.
Esta cistotomía se extiende hacia la
fístula abriendo la pared posterior de
la vejiga rodeando el tracto fistuloso.
Para la vaginotomía anterior con
cistotomía, se realiza una incisión
inicial en la parte normal de la vagina
iniciando en la superficie anterior,
La incisión se extiende verticalmente
haca abajo rodeando la fístula. El catéter, colocado a través de la fístula,
es manipulado por el asistente que
esta al lado de la mesa q y se identifica mediante los movimientos de la
pared vesical lo que permite realizar
una cistotomía pequeña.
Con el abordaje transvesical puro,
t Continúa en la página 8
Figure 4. A, view after closure of first vaginal layer (star) using 3-zero poliglecaprone suture.
Bladder is still open (arrow). B, view after closure of vaginal and bladder
layers.
AUANews
8 Enero 2015
Reparación robótica de Fístula
Vesico-vaginal
t Continuación de la página 7
los puertos se colocan dentro de la vejiga para reparar la fístula. Los límites
fistulosos se reavivan y el orificio vaginal se repara primero con unos puntos invertidos seguidos de la sutura de
la vejiga. La interposición de tejidos
no es posible cuando se utiliza este
abordaje.
Paso 4: Para la reconstrucción, la
vejiga y la vagina son reparadas en dos
capas con sutura continua con poliglecaprona de 3-ceros. Alternativamente
se puede hacer un cierre en un solo
plano de cada estructura utilizando
una sutura 3 ceros con lengüeta. Se
debe asegurar el cierre impermeable
llenando la vejiga con 150-200cc de
líquido.
Paso 5: Para colocar tejido de
interposición, es preferible utilizar
un colgajo de omento bien vascularizado. Si no está disponible, se realiza
un colgajo de peritoneo o de apéndice epiplóico sigmoideo. Se coloca
un drenaje cerrado el cual se retira
antes del alta hospitalaria y el catéter
de Foley puede ser retirado a los 1014 días.
A
B
Resumen
El uso del robot para la reconstrucción compleja en la vía urinaria se
encuentra en aumento. Gelhaus y
cols, reportaron el uso de técnica
robótica para reparar además de otras
lesiones genitourinarias, 10 casos de
FVV iatrogénica con un alto índice
de éxito alto.7 Las FVV se asocian en
ocasiones con fístulas urétero-vaginales. Algunas FVV se encuentran
muy cerca de los orificios ureterales
A
B
Figure
to test
for
watertight
B, sigmoid
colon
epiploic appendices
Figure 5.5.A.A,Sefilling
llena la bladder
vejiga de agua
para
evaluar
el cierreclosure.
impermeable.
B. Se utiliza
para interposición
(arrow)
used de
assutura,
tissuelosinterposition
between
bladder
and vaginal suture lines.
entre las líneas
apéndices epiplóicos
del colon
sigmoides.=
ilustran paso a paso la técnica de
y requieren reimplante por lo que
reparación
robótica invasive
utilizadarepair
en este
la habilidad
para CF
reparar
el uréter
[ref]1.
Tenggardjaja
and Goldman
HB: Advances
in minimally
of
caso.
robóticamente
en elCurr
mismo
vesicovaginal
fistulas.
Uroltiempo
Rep 2013; 14:
253.u
quirúrgico es esencial. Mientras los
1. Tenggardjaja
CF and Goldman
[ref]2.
Nabise
G and
Hemalmás
AK:cómodos
Laparoscopic repair
of vesicovaginal
fistulaHB:
andAdvances
right
cirujanos
sientan
insession.
minimallyJ invasive
repair
of vesicovaginal
nephrectomy
for
nonfunctioning
kidney
in
a
single
Endourol
2001;
15:
801.
con las técnicas de invasión mínima,
fistulas. Curr Urol Rep 2013; 14: 253.
la reparación de una FVV de forma
Nabi G and Hemal
AK: Laparoscopic
repair
of with
[ref]3. Melamud O, Eichel L, Turbow B et al: 2.Laparoscopic
vesicovaginal
fistula
repair
vesicovaginal fistula and right nephrectomy
robótica
podría
reemplazar
a
la
robotic reconstruction. Urology 2005; 65: 163. for nonfunctioning kidney in a single session. J
cirugía abierta en la mayoría de los
Endourol 2001; 15: 801.
casos. En conjunto con los abordajes
3. Melamud O, Eichel L, Turbow B et al: Laparotransvaginales, lo abordajes robóticos
scopic vesicovaginal fistula repair with robotic
reconstruction. Urology 2005; 65: 163.
son una herramienta más para estos
4.
Sundaram
BM, Kalidasan G and Hemal AK:
casos difíciles. En conclusión, el tipo
Robotic repair of vesicovaginal fistula: case
de abordaje elegido depende de la
series of five patients. Urology 2006; 67: 970.
familiaridad y habilidad del cirujano
5. Hemal AK, Kolla SB and Wadhwa P: Robotic
reconstruction for recurrent supratrigonal vesiasí como de las complejidades de
covaginal fistulas. J Urol 2008; 180: 981.
cada caso en particular.
Descripción del caso
Una mujer de 31 años se sometió
a histerectomía laparoscópica por
Figure 4. A, view after closure of first vaginal layer (star) using 3-zero poliglecaprone suture.
Figure
4.
A.
Vista
posterior
al
cierre
de
la
primer
capa
(estrella)
utilizando
la
sutura
3-ceros
de
poligelcapBladder is still open (arrow). B, view after closure of vaginal and bladder layers.
endometriosis pélvica. Se cirugía se
rona. La vejiga aún esta abierta (flecha). B. Vista posterior al cierre de las capas de la vejiga y vagina.
complicó con una FVV. Las figuras
Consejos y Trucos en la Malla
Masculina
día. En nuestro estudio, el análisis
multivariado mostró que la severidad
de la incontinencia se correlaciona
significativamente con el resultados
(50% de falla en pacientes con inEUA. En el estudio de Kumar y cols.,
continencia severa vs 95% de éxito
Ajay Singla, MD
el 25% de los hombres en los que se
en pacientes con incontinencia leve
Toledo, Ohio
recomendó utilizar un EUA prefirio moderada).4
eron colocarse una malla.3 Además
Castle y cols. estudiaron a 38 paLa malla masculina
cuando se presentaron todas las
cientes
en los que ninguno con inse ha establecido
opciones, el 92% eligió la malla. La
continencia severa tuvo un resultado
Figure 5. A, filling
bladder
to test for watertight
closure.razón
B, sigmoid
epiploic
appendices
como
un alternativa
principal
fue elcolon
hecho
de evi(arrow) used as al
tissue
interposition
between
bladder
and
vaginal
suture
lines.
favorable.5 Fischer y cols. también
estándar de oro,
tar la manipulación de un artefacto
estudiaron los predictores de éxito bael esfínter urinario
mecánico.
sados en el peso de los protectores en
artificial
(EUA).
Fue
descrita
por
[ref]1. Tenggardjaja CF and Goldman HB: Advances in minimally invasive repair of
24 hrs.6 Aquellos con peso de 423 g
primera
vez porfistulas.
Kaufman
uti-2013; 14:
vesicovaginal
Currquien
Urol Rep
253. Masculina Anclada al Hueso
Malla
o menos tenían 71% de posibilidades
lizó una próstesis de silicón en gel
(BAMS)
1
Nabi G and
Hemal AK:uretral.
Laparoscopic
repair of vesicovaginal fistula and right
de éxito luego de una cirugía de malque[ref]2.
ocasionaba
compresión
nephrectomy
for
nonfunctioning
kidney
in
a
single
session.
J
Endourol
2001;
15:
801.
El
primer
reporte
se
presento
en
el
la masculina. Por lo anterior, se ha
Sin embargo, no fue exitosa debido a
congreso de la AUA en el año 2000.
establecido que este procedimiento
un alto índice de retención urinaria
[ref]3. Melamud O, Eichel L, Turbow B et al: Laparoscopic vesicovaginal fistula repair with
Mientras se fue ganando experienes el ideal para incontinencia leve o
y erosión
uretral.
Las
mallas
que
se
robotic reconstruction. Urology 2005; 65: 163.
cia,
también
se
aprendieron
varias
utilizan en la actualidad son una evomoderada solamente.
lecciones.
lución de las mallas bulbo-uretrales
La elección del material de la malLa incontinencia severa puede
descritas por Schaeffer y cols. 2
la tiene un gran impacto en los resultener un efecto adverso en la malla
En la última década se introdutados. El éxito es significativamente
masculina, como aquellos pacientes
jeron 3 tipos de mallas que han gamayor en pacientes que se les colocó
que
utilizan
mas
de
5
protectores
al
nado popularidad como alternativa al
una malla sintética solamente o con
6. Gupta NP, Mishra S, Hemal AK et al: Comparative analysis of outcome between open and robotic surgical repair of recurrent supra-trigonal
vesico-vaginal fistula. J Endourol 2010; 24:
1779.
7. Gellhaus PT, Bhandari A, Monn MF et al: Robotic management of genitourinary injuries
from obstetric and gynaecological operations:
a multi-institutional report of outcomes. BJU
Int 2014; Epub ahead of print.
un compuesto de injerto comparado
con el uso de un material absorbible
(75% y 97% vs 0%, respectivamente).4
Todos los casos presentaron falla en
los primeros 8 meses. Es bien sabido
que los pacientes con historia de radiación no son candidatos ideales, en
nuestra experiencia a estos pacientes
no se les debe ofrecer una malla debido a los malos resultados.
Para lograr una continencia adecuada es necesario lograr una buena
tensión de la malla. Comiter propuso
realizar de forma simultánea el ajuste
de la tensión con la medición de la
presión de punto de fuga retrógrado
en 60 a 70 cm de agua.7 En BAMS
es crucial la buena colocación de los
tornillos óseos, en la experiencia del
autor, la colocación de 6 tornillos proporcionará una compresión uretral
adecuada.
Durante la disección uretral es
aconsejable preservar una buena
t Continúa en la página 9
AUANews
Enero 2015
Visitas No Planeadas Después de
Procedimientos para Litiasis
Charles D. Scales, Jr.,
MD, MSHS
Durham, North Carolina
1 de cada 7 pacientes que son
sometidos a algún
procedimiento para
tratar cálculos de
riñón o de ureter requieren atención no planeada de acuerdo a una
investigación reciente del Proyecto
de Enfermedades Urológicas del
Instituto Nacional de Diabetes y
Enfermedades del Riñón y Digestivas
(1). Atención no planeada, definida
como una visita a la unidad de urgencias o admisión al hospital dentro
de los primeros 30 días, fue menor
después de litotricia extracorpórea
(LEC), que ocurre en 12% de los procedimientos. Los pacientes tratados
con ureteroscopia o nefrolitotricia
percutánea tuvieron mas frecuentes
visitas no planeadas cada una con
15%.
Atención no planeada es de extrema importancia en la arena de políticas de salud como es evidenciado por
las penalidades financieras para los
hospitales que están bajo el programa
de Reducción de Readmisiones
Consejos y Trucos en la Malla
Masculina
t Continuación de la página 8
cantidad de tejido sobre la uretra
para protegerla de la erosión. Una
cirugía de malla fallida no excluye
la posibilidad del uso de un EUA en
el manejo de la incontinencia postprostatectomía recurrente. Fisher y
cols reportaron resultados similares
en los casos de esfínter urinario en pacientes con incontinencia recurrente
comparados con aquellos casos de
EUA como tratamiento primario. 8
Malla Transobturadora
La
malla
transobturadora
(AdVanceTM) se introdujo en 2007.
En un estudio grande realizado por
Rehder y cols, se encontró que la
selección de los pacientes es importante y que deben ser elegidos
aquellos con incontinencia urinaria
leve a moderada.9 Las intervenciones
quirúrgicas previas afectan negativamente los resultados al compararlos
Hospitalarias de Medicare. Mientras
que estas sanciones actualmente no
ponen en riesgo a los cirujanos, una
política enfocada en reducir costos
pretende en un futuro que los urólogos sean castigados por atenciones
no planeadas. Por lo tanto es importante para los urólogos entender los
resultados de visitas no planeadas
postoperatorias.
Relación entre Volumen-Resultados
Un importante marcador de resultados para muchos procedimiento
urológicos es el volumen. El volumen de un hospital o unidad fue
inversamente asociado con visitas no
planeadas para todos los procedimientos de cálculos. Los pacientes tratados
en lugares de alto volumen tuvieron
20% menos probabilidades de cuidados postoperatorios no planeados.
La relación de volumen-resultado
también es valido para procedimiento
mayores intrahospitalarios tales como
cistectomía y han sido asociados con
diferencias en atención pre y perioperatoria (2).
Los procesos de atención deben
ser mas importantes para aquellos
pacientes que están menos sanos. En
con aquellos sin tratamiento previo.
Entonces, una cirugía fallida de
malla es una indicación para el uso
de un esfínter urinario artificial.
La confirmación endoscópica de
la coaptación uretral debe hacerse
mientras se da tensión a la malla. La
uretra debe ser movilizada adecuadamente incluyendo la movilización
del tendón central antes de colocar
la malla. La aguja helicoidal debe
pasarse 1 cm por debajo del tendón
aductor largo y alto dentro del triángulo. La malla debe anclarse en 4
puntos separados sobre la uretra bulbar. Cada punta de la malla debe ser
tunelizada de forma subcutánea de
vuelta hacia la incisión perineal o de
forma separada sobre el área glútea
para mayor seguridad.
Malla Cuadrática Virtue®
La malla Virtue fue introducida
en 2009, combina el concepto del
BAMS y la malla transobturadora
utilizando una cinta de 4 brazos. Aun
no hay resultados disponibles de esta
malla. En este proceso es importante
9
aquellos casos de procedimientos de
cálculos, aquellos pacientes con un
índice de comorbilidad de Charlson
de 2 o mayor, mas frecuentemente
tuvieron una visita postoperatoria no
planeada (OR 1.81, 95% CI 1.651.99). Mientras que un paciente sano
difícilmente va a cambiar antes de un
procedimiento para cálculos, identificar los paciente con mayor riesgo
debe llamar la atención a realizar
intervenciones que puedan disminuir
la probabilidad de atención postoperatoria no planeada.
El potencial para reducir visitas no
planeadas depende de dos factores
claves de 1) causas de las visitas no planeadas y 2) el conocimiento de hasta
donde estas causas son prevenibles.
Los diagnósticos mas frecuentes entre
los pacientes que tienen visitas repetidas incluyen infección, sangrado y
dolor. Mientras que estos diagnósticos parece que están relacionados a
los procedimientos para cálculos, los
datos de reclamo utilizados por las
aseguradoras parecen oscurecer la
circunstancias especificas que llevan
a la revisita.
Algunas situaciones que llevan a las
visitas repetidas son potencialmente
prevenibles. Por ejemplo, si un paciente adquiere una infección urinaria
y no recibió antibióticos profilácticos
apropiados, pudiera ser que la situación que se presenta pudiera haber
sido evitada. Es necesario conocer en
forma mas precisa las causas las visitas
repetidas.
dejar el musculo intacto sobre la
uretra bulbar. Entonces, despegar el
musculo bajando el ligamento para
permitir movilidad uretral proximal.
Pasar la aguja de dentro hacia fuera
para evitar una lesión uretral (brazo
transobturador). Tunelizar los brazos
transobturadores de vuelta a la línea
media y considerar el suturarlos juntos para evitar que se aflojen. Fijar
los brazos pre-púbicos al periostio del
pubis para evitar que la malla pierda
tensión. Ajustar la tensión apropiadamente con una presión de punto de
fuga retrógrada de 60-70 cm de agua.
1. Kaufman JJ: Treatment of post-prostatectomy
urinary incontinence using a silicone gel
prosthesis. Br J Urol 1973; 45: 646.
Conclusiones
La cirugía de mallas masculinas continua en evolución con un gran interés como una alternativa en expansión y opciones quirúrgicas menos
invasivas para los pacientes. No existe
la malla ideal y tenemos que esperar
y evaluar los resultados a largo plazo
de las mallas que están aprobadas en
la actualidad en Estados Unidos. u
Impacto Económico
El impacto económico de las visitas
no planadas fue revisado. La atención
no planeada después de nefrolitotricia percutánea tiene los gastos mayores hasta $47,618 cuando una visita
no planeada ocurre (el análisis no
incluyo procedimientos de segundas
sesiones y controlo factores importantes tales como comorbilidades).
En forma interesante, aunque las
visitas no planeadas fueron menos comunes después de LEC que de ureteroscopia, el costo de una visita no
planeada fue sustancialmente mayor
después de LEC. El costo de una visita no planeada después de LEC fue
$32,156 (95% CI $30,453-$33,859) vs
$23,436 (95% CI $22,281-$24,590)
después de ureteroscopia.
Varios mecanismos pueden derivar en visitas no planeadas. Por
ejemplo, visitas no planeadas para
dolor o infecciones pueden ser en alguna extensión prevenibles. Apegarse
a las guías actuales de profilaxis de
antibióticos puede potencialmente
reducir la incidencia de infecciones.
En ciertas enfermedades una falta
de coordinación en el manejo puede
aumentar el riesgo de readmisiones
en hospital. Sin embargo no es bien
t Continúa en la página 10
2. Schaeffer AJ, Clemens JQ, Ferrari M et al:
The male bulbourethral sling procedure for
post-radical prostatectomy incontinence.
J Urol 1998; 159: 1510.
3. Kumar A, Litt ER, Ballert KN et al: Artificial
urinary sphincter versus male sling for postprostatectomy incontinence—what do patients choose? J Urol 2009; 181: 1231.
4. Onur R, Rajpurkar A and Singla A: New
perineal bone-anchored male sling: lessons
learned. Urology 2004; 64: 58.
5. Castle EP, Andrews PE, Itano N et al: The
male sling for post-prostatectomy incontinence: mean followup of 18 months. J Urol
2005; 173: 1657.
6. Fischer MC, Huckabay C and Nitti VW: The
male perineal sling: assessment and prediction of outcome. J Urol 2007; 177: 1414.
7. Comiter CV: The male perineal sling: intermediate-term results. Neurourol Urodyn
2005; 24: 648.
8. Fisher MB, Aggarwal N, Vuruskan H et al:
Efficacy of artificial urinary sphincter implantation after failed bone-anchored male
sling for postprostatectomy incontinence.
Urology 2007; 70: 942.
9. Rehder P, Haab F, Cornu JN et al: Treatment
of postprostatectomy male urinary incontinence with the transobturator retroluminal
repositioning sling suspension: 3-year followup. Eur Urol 2012; 62: 140.
AUANews
10 Enero 2015
DESDE la Oficina de Investigación
Personalizando La Vigilancia Activa
En Cancer De Prostata
Johannes Vieweg, MD
Chair, Research
Council
Gainesville, Florida
Existe una gran
presión por mejorar la calidad
en la atención en
salud pero al mismo tiempo de reducir los costos, esto ha ocasionado
mucho debate acerca del problema
de sobre-diagnosticar y sobre-tratar
el cáncer prostático. En la actualidad, se cree que dos terceras partes
de los hombres con el diagnóstico
de cáncer prostático se encuentran
en la categoría de “clínicamente insignificante” en la cual los tumores
detectados son inofensivo y su tratamiento innecesario puede resultar
más problemático que la enfermedad. Por esto, las estrategias de vigilancia activa han surgido como una
opción para aquellos con cáncer de
riesgo bajo o intermedio.1
Reportes recientes indican que
cerca del 30% de los pacientes diagnosticados en Estados Unidos se encuentran en protocolos de vigilancia
activa o en manejo expectante, frente a un 20% en el 2011. 2 La mayoría de los oncólogos han reconocido que la vigilancia activa ofrece
un abordaje responsable para evitar
el tratamiento de un cáncer “indolente”. Varios estudios prospectivos
Visitas No Planeadas Después de
Procedimientos para Litiasis
t Continuación de la página 9
especificado que tanta coordinación
debe existir en pacientes con cálculos.
El acceso a la atención puede
también jugar un rol. Si los pacientes
están en curso actualmente para
proveer evidencia respecto a seguridad y eficacia de la vigilancia activa
en un escenario controlado.
El estudio START (Surveillance
Therapy Against Radical Treatment
se encuentra actualmente asignando pacientes de forma aleatoria
a vigilancia vs cirugía o radioterapia. Además, el estudio ProtecT
(Prostate Testing for Cancer and
Treatment) asigna aleatoriamente
a los pacientes a cirugía, radiación
externa o vigilancia, este completo
ya el reclutamiento en 9 centros del
Reino Unido entre 1999 y 2008.
Los resultados de ambos estudios
tardarán años para madurar, sin embargo tienen grandes expectativas
en cuanto a la información sobre
la seguridad y la eficacia de la vigilancia activa en un escenario real.
Estos estudios posiblemente ayudaran para estandarizar los protocolos
de vigilancia activa los cuales han
utilizado metodologías variables en
la literatura reciente.
Los dos factores más importantes
para elegir la vigilancia activa para
algún paciente son muy debatibles,
el estadio de la enfermedad y su
estimación del riesgo de progresión.
Actualmente, el antígeno prostático
específico, el volumen/grado tumoral en la biopsia y las características
del paciente son lo más utilizado
tiene acceso a atención en clínicas de
consulta mas que utilizar el servicio
de urgencias de hospital, entonces,
como mínimo el costo de esta visitas
puede disminuir el costo total cuando
la atención medica pueda ser adecuada en estas clínicas.
Deben existir alternativas para
en los modelos de predicción que
ayudan en la toma de decisión individualizada cuando se coloca a un
hombre en vigilancia activa.
Por otro lado, debemos reconocer que cualquier modelo de
predicción que se basa en factores
epidemiológicos o patológicos
convencionales tiene limitaciones
cuando se trata de diferenciar entre
una enfermedad biológicamente
agresiva de una indolente. Además,
los estudios han demostrado que
el infra-estadiage patológico de los
casos de vigilancia activa ocurre en
un 30 a 50% de las biopsias cuando
son analizadas nuevamente por
un patólogo experimentado. Estos
porcentajes reflejan los índices
de progresión de 3 a 5 años en lo
pacientes en vigilancia activa,3,4 lo
que sugiere que no solo la biología
del tumor, sino que también una
baja apreciación del de la extensión
y grado tumoral, contribuye a los
índices de progresión.
La biología de la progresión del
cáncer de próstata es muy compleja, incluye líneas germinales o
mutaciones genéticas adquiridas
así como influencias ambientales y
alimenticias. Aunque nos se ha validado un biomarcador genético para
su uso en el escenario de vigilancia
activa, el desarrollo de este tipo de
marcadores en conjunto con una
mejora en la imagenología es un
objetivo nacional en los múltiples
estudios de investigación en curso.
Una desventaja importante
cuando se estudia a los biomarcadores, es la falta de puntos finales
en los resultados. Por lo tanto,
los estudios de validación de los
biomarcadores son frecuentemente
diseñados inicialmente para confiar
en los puntos finales derivados de
los tejidos que sugieren progresión
tumoral (ej. Cambios en el Gleason
o volumen tumoral).
Estas preguntas entre otras
serán analizadas en el congreso
anual dela AUA 2015 . La oficina
de investigación de la AUA ha
desarrollado seminarios dirigidos
a bioimagen, desarrollo de biomarcadores y diseño de estudios, que
ofrecerá a los participantes la oportunidad de discutir sus desarrollos.
El uso consistente de herramientas de evaluación de riesgo y un
tratamiento adaptado a un riesgo
apropiado, incluyendo un mayor
uso de la vigilancia activa inicial
para la enfermedad de bajo riesgo,
disminuirá el sobre-tratamiento con
sus costos de atención y daños, y
maximizará la calidad de vida del
paciente sin comprometer los resultados ocológicos. u
mejorar los resultados del tratamiento. En particular las causas de
visitas no planeadas costosas deben
ser delineadas. Finalmente opciones
para reducir la necesidad de visitas no
planeadas deben ser diseñadas y deben ser estrictamente evaluadas para
mejorar los resultados después de los
procedimientos para cálculos. u
1. Ganz PA, Barry JM, Burke W et al: NIH
State-of-the-Science Conference Statement: role of active surveillance in the
management of men with localized prostate cancer. NIH Consens State Sci Statements 2011; 28: 1.
2. Maurice MJ, Abouassaly R and Zhu H: A
population-based study of expectant management utilization and its predictors for
low-risk prostate cancer. J Clin Oncol,
suppl., 2014; 32: abstract 68.
3. Epstein JI, Feng Z, Trock BJ et al: Upgrading
and downgrading of prostate cancer from
biopsy to radical prostatectomy: incidence
and predictive factors using the modified
Gleason grading system and factoring in
tertiary grades. Eur Urol 2012; 61: 1019.
4. Tosoian JJ, Trock BJ, Landis P et al: Active
surveillance program for prostate cancer:
an update of the Johns Hopkins experience. J Clin Oncol 2011; 29: 2185.
1. Scales CD Jr, Saigal CS, Hanley JM et al: The
impact of unplanned postprocedure visits
in the management of patients with urinary
stones. Surgery 2014; 155: 769.
2.Hollenbeck BK, Daignault S, Dunn RL
et al: Getting under the hood of the volumeoutcome relationship for radical cystectomy.
J Urol 2007; 177: 2095.
AUANews
Enero 2015
TOOKAD® Soluble, Terapia Focal Dirigida
para Cáncer de Próstata Localizado
Luis Zegarra Montes,
MD,PhD
Chief of Urology
Hospital Nacional
Cayetano Heredia
Lima, Peru .
TOOKAD® Soluble (padeliporfin)
es un compuesto innovador que
actualmente ha sido desarrollado
para el tratamiento focal del cáncer
de próstata localizado. La técnica
d e n o m i n a d a , Te r a p i a
Fotodinámica Vascular Dirigida
(VTP), se realiza en sala de
operaciones, consiste en la
administración intravenosa de
TOOKAD® Soluble, que se activa
mediante una iluminación de luz
láser (no térmica), de bajo consumo
de energía, usando fibras ópticas
colocadas en la próstata vía
percutánea y bajo control ecográfico
La longitud de la punta de difusión
de cada fibra dependerá del tamaño
de la región específica y de los
márgenes de seguridad de 5 mm
requeridos, con el fin de proteger
los tejidos sanos circundantes(Fig.1)
Antes de la inserción de las
fibras de láser en la próstata, se
realiza un procedimiento guiado
por el ultrasonido, usando el
software TOOGUIDE® TRUS;
este procedimiento es realizado
por el urólogo en la sala de
operaciones. Este tratamiento
guiado permitirá definir el
volumen a tratar, los márgenes de
seguridad con respecto a puntos
de referencia anatómicos (recto,
la uretra, cápsula prostática) y
sugerirá parámetros de las fibras
de láser (número, localización,
distribución y longitud de cada
fibra óptica) (Fig. 3). Por
consiguiente,
el urólogo puede adaptar el
tratamiento para cada paciente de
una manera medida, a partir de
un tratamiento muy focal a un
hemiablación, o incluso un
tratamiento subtotal.
Otro parámetro importante
identificado es el Índice de
densidad ligera (LDI) que es
Fig 1: Márgenes de seguridad para el procedimiento de VTP
La posología de TOOKAD ®
Soluble es de 4 mg/Kg paciente,
activado por una longitud de onda
de 753nm y una fuente de luz de
150mW/cm, la longitud de la fibras
varían entre 1 cm-5 cm (Fig. 2) .
Fig 2:
Fibra Laser
la relación entre la longitud total
de las fibras (en cm) en
comparación con el volumen de
la próstata (cm3).
El LDI debe ser > 1 el cual da
como resultado una necrosis de
próstata > 80% de la zona
objetivo. Estos resultados fueron
confirmados en dos artículos
recientes publicados en British
Journal of Urology por
Azzouzi y al1, Moore y al2.
Fig 3: Tratamiento guiado por TOOGUIDE® TRUS
para una hemi-ablación derecha
El volumen tratado se puede
visualizar fácilmente en las
imágenes de RM potenciadas
en T1 con gadolinio, realizado
una semana después del
tratamiento. El límite del
tratamiento está muy bien
definido a lo largo de todo el
borde de la próstata y por lo
general es conforme con la
anatomía de la cápsula. Este
aspecto radiológico que no se
ve con otras técnicas focales
puede explicarse
probablemente por el
mecanismo de la acción
Fig 4: hemi-ablación
derecha MRI (1 semana
después de la VTP)
1- Azzouzi and al. TOOKAD® Soluble vascular-targeted photodynamic (VTP) therapy . BJU int 2013: 112(6):766-774
2- Moore and al. Determination of optimal drug light dose index using WST11- VTP therapy . BJU Int May 2014
del TOOKAD® Soluble, su
objetivo vascular en donde la
oclusión de las arterias
alimentadoras conduce a la
necrosis de los sectores
vasculares bien delimitados.
(Fig. 4).
La Terapia Fotodinámica
Vascular Dirigida (VTP) con
TOOKAD® Soluble, es una
nueva técnica focal, con un
mecanismo de acción
biológico muy innovador
basado en la oclusión vascular.
La asistencia precisa del
software TOOGUIDE® TRUS
durante el tratamiento en la
sala de operaciones permite un
buen control de la
hemiablación del lóbulo (s) de
la próstata. El tratamiento
focal con TOOKAD® Soluble
VTP está abriendo un nuevo
enfoque para el tratamiento de
pacientes que sufren de cáncer
de próstata localizado, como
demuestran los prometedores
resultados de los estudios
realizados en Europa, Canadá,
EE.UU. y América Latina.
11
12 Enero 2015
AUANews