Cam bio de O bra Social para Personal de D irección y A

C am bio de O br a Social par a Per sonal de
D ir ección y A sociaciones P r ofesionales
de Em pr esar ios
For m.
PS.5.9
Frent e
Lo s campos gr isado s ser án co mplet ado s por per so nal de A N SES
C omplet ar de acuerdo a instr ucciones en el dor so.
T it ular
CUIL
A pellido/s
D ocument o de Ident idad
Tipo
N ombr e/s
Fecha de N acimient o
D ía
Mes Año
N acionalidad
Pr o v.Em. Código
D omicilio - C alle o Par aje Rur al
N úmer o
Localidad
Prov.
Teléfono Par t icular
O br a/s Social/es act ual/es a la/s que r ealiz a apor t es
C ódigo
Piso
Cód. Post al
Teléfono Labor al
D omicilio
Labor al
Razón Social
C U IT Empleador
D pt o.
Sexo Est .C ivil
O br a Social Elegida
Código
D enominación
D enominación
G r upo Fam iliar pr im ar io y/o fam iliar es a car go
1 A pellido/s
N ombre/s
D ocument o de Ident idad
T ipo N úmero
Cód. C UIL
Parent .
Fecha de N acimient o
Mes A ño
D ía
Sexo
Prov.Em.
N acionalidad
Código
Est ado D iscapac. D omicilio
SI/N O
Civil
2 Apellido/s
N ombre/s
D ocument o de Ident idad
T ipo N úmero
Cód.
CUIL
Parent .
Fecha de N acimient o
Mes Año
D ía
Sexo
Prov.Em.
N acionalidad
Código
Est ado D iscapac. D omicilio
SI/N O
Civil
3 A pellido/s
N ombre/s
D ocument o de Ident idad
T ipo N úmero
C ód.
C UIL
Parent .
Fecha de N acimient o
Mes A ño
D ía
Sexo
N acionalidad
Prov.Em. Código
Est ado D iscapac. D omicilio
SI/N O
Civil
4 A pellido/s
N ombre/s
D ocument o de Ident idad
T ipo N úmero
Cód. C UIL
Parent .
Fecha de N acimient o
Mes A ño
D ía
Sexo
Est ado D iscapac.
SI/N O
Civil
N acionalidad
Prov.Em. Código
D omicilio
El siguient e for mular io revist e el car áct er de D eclar ació n Jur ada, debiendo ser complet ado sin omit ir ni falsear ningún dat o, quedando sujet os lo s
infr act or es a las penalidades previst as en lo s A r t ículos 172, 292 y 293 del C ódigo Penal par a los delit os de est afa y falsificación de do cument os.
Q uien suscr ibe__ ____ _____________________________ ____ _____ ____ ____ ____ ____ __
en calidad de_____ ____ ____ ____ _____ ____ _________________________________ _____
cer t ifica que la fir ma pr ecedent e cor r esponde al declar ant e por haber sido puest a en mi pr esencia
acr edit ando ident idad co n _______ N º__ ____ ____ ___________
___________ ____ ____ ____ __
Fir ma del Tit ular /Represent ant e
M ini sterio de Trabajo,
Em pleo y Seguridad Social
______________________ ____ ___
Fir ma y D o cument o del C er t ificant e
___ ____ ________________
Sello Fechador y Fir ma A N SES
____________________
Fir ma y Sello O br a Social
Form. PS.5.9 (Dorso)
Confeccione el formulario por duplicado teniendo en cuenta las siguientes pautas:
1. Los campos grisados son completados por personal de ANSES.
2. Si se producen tachaduras o enmiendas, deben quedar salvadas en el mismo formulario.
3. El duplicado del formulario de este formulario en donde se registran sello de recepción, firma y número de legajo del agente ANSES u
otro organismo autorizado, queda en poder del titular.
4. Para el caso en que los campos de los integrantes del grupo familiar no fueran suficientes, debe confeccionar otro formulario por
duplicado, completando obligatoriamente el apellido y nombre, número de CUIL y documento de identidad del titular.
5. En caso de tratarse de un domicilio sin nombre de calle o número, indicar la mayor cantidad de datos posibles que permitan su
ubicación, por ejemplo manzana, ruta, kilómetro, etc.
6. Cuando el domicilio a consignar se trate de un paraje rural, se podrán utilizar los campos previstos para calle, número, piso y
departamento.
7. Número de CUIL: transcribirlo del último recibo de sueldo o de la constancia entregada opor tunamente por ANSES.
8. Apellido y Nombre/s: transcribirlos completos, como figura en el documento de identidad. Las mujeres consignan sólo apellido
de soltera.
9. Documento de Identidad (titular o miembros del grupo familiar).
Tipo: respete estos códigos:
Código Descripción
DU
Documento Nacional de Identidad
LE
Libreta de Enrolamiento
LC
Libreta Cívica
10. Provincia del Domicilio: colocar el código correspondiente:
01
Capital Federal
18 Formosa
02
Buenos Aires
07 Jujuy
03
Catamarca
21 La Pampa
04
Córdoba
09 La Rioja
05
Corrientes
08 Mendoza
16
Chaco
19 Misiones
17
Chubut
20 Neuquén
06
Entre Ríos
22 Río Negro
10
11
12
23
13
14
24
15
Salta
San Juan
San Luis
Santa Cruz
Santa Fe
Santiago del Estero
Tierra del Fuego
Tucumán
11. Teléfono: consignar los números de teléfono par ticular y laboral. En caso de no poseer, indicar un número donde pueda ser localizado.
12. CUIT Empleador/es: transcribirlo del último recibo de sueldo o consultar con aquellos a fin de registrarlo/s correctamente.
13. O bras Sociales - Códigos: consignar el/los código/s de la/s O bra/s Social/es a la/s que apor ta y el de la Obra Social elegida.
14. Sexo: M= Masculino, F= Femenino.
15. Estado Civil:
01 Soltero/a
04 Separado/a Legal
02 Casado/a
05 Separado/a de hecho
03 Viudo/a
06 Divorciado/a
16. Piso: EP para Entrepiso, PB para Planta Baja, SS para Subsuelo.
17. Códigos de parentesco:
00 Titular
01 Cónyuge (esposa)
02 Conviviente (concubino/a)
03 Hijo soltero menor 21 años
04 Hijo soltero de 21 a 25 años cursando estudios regulares
05 Hijo de cónyuge soltero menor de 21 años
06 Hijo de cónyuge soltero de 21 a 25 años cursando estudios regulares
07 Menor bajo guarda o tutela
08 Adherente
09 Hijo discapacitado