MÓDULO 4 Trastornos de la coagulación y vitamina k en el recién

MÓDULO 4
Trastornos de la coagulación y vitamina k
en el recién nacido
Trastornos de la coagulación y vitamina k
en el recién nacido
Dra. Natalia Restrepo Centeno
Pediatra Neonatóloga egresada de la Universidad El Bosque en Bogotá, Colombia. Actualmente es
Coordinadora de la Unidad de Recién Nacidos de la Clínica Universitaria Colombia, Coordinadora del Programa
de Residencia de Pediatría en la Facultad de Medicina de la Fundación Universitaria Sanitas y Pediatra
Neonatóloga en la Unidad de Recién Nacidos de la Clínica del Country.
Correo electrónico: [email protected]
La coagulación en el recién nacido es un proceso dinámico que depende de la edad gestacional y la edad postnatal. En dicho
proceso intervienen el endotelio vascular, las plaquetas y los factores de coagulación, por lo que cualquier alteración en alguno
de estos tres componentes puede conllevar a una complicación hemorrágica o embólica.
Cualquier recién nacido con sangrado significativo debe ser evaluado en busca de una alteración hemostática. Las causas de
sangrando en el recién nacido son diferentes de las que se encuentran en niños mayores o adultos. Estas causas pueden ser
congénitas o adquiridas y pueden estar afectando el número o la función plaquetaria, los sistemas fibrinolíticos o los inhibidores
de la coagulación.
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Trastornos de la coagulación
y vitamina k en el recién nacido
Manifestaciones clínicas
y administración de medicamentos que interfieran con la
coagulación. Se debe tener constancia de que la profilaxis con
vitamina K fue realizada correctamente en las primeras horas de
vida postnatal.
El primer síntoma de sangrado puede aparecer en el muñón
umbilical, a nivel de mucosas, sangrado gastrointestinal (alto
o bajo), vesical, intracraneal o en sitios de venopunción. Al
evaluar al recién nacido con sangrado se debe tener en cuenta
si el bebé luce o se encuentra enfermo o se evidencia un recién
nacido con sangrado pero que luce sano y si el sangrado es de
aparición temprana o tardía.
El estudio paraclínico debe incluir pruebas de coagulación; es
importante tener en cuenta que los recién nacidos presentan
niveles fisiológicos de tiempos de coagulación que se
encuentran por encima de los de otros grupos etáreos, por lo
que su interpretación debe ser ajustada a las tablas de valores
normales según edad gestacional y edad postnatal. (Tabla 1). El
tiempo de protrombina (PT) valora el sistema extrínseco de la
coagulación (activación del factor X por el factor VII); los factores
II, V, VII, X y fibrinógeno. El tiempo parcial de tromboplastina (PTT)
valora la vía intrínseca de la coagulación (activación del factor X
por los factores XII, XI, IX y VIII), los factores VIII, IX, XI y XII y la vía
final de la coagulación (factores V y II y fibrinógeno) (ver cascada
de coagulación). Se debe tomar un recuento plaquetario y de
acuerdo a la evolución y a las pruebas iniciales es necesario
determinar tiempo de sangría, factores de coagulación y
fibrinógeno.
Las causas más frecuentes de sangrado en el recién nacido
enfermo son las secundarias y multiorgánicas, por lo que se
debe pensar en patología infecciosa aguda, asfixia perinatal,
hepatopatía o infecciones de origen prenatal tipo STORCH. Si el
recién nacido luce sano y no presenta compromiso sistémico se
debe orientar el diagnóstico hacia una enfermedad hemorrágica
por déficit de vitamina K, tromobocitopenias inmunes o no
inmunes o algún tipo de déficit de coagulación.
Dentro de la anamnesis de estos pacientes se debe hacer
especial énfasis en los antecedentes familiares e historia
de antecedentes hemorrágicos, enfermedades maternas
Tabla 1. Exámenes de laboratorio
Hb (g/dl)
Htc (%)
Leuc/mm2
Bandas (%)
Plaquetas/mm2
Na (mEq/l)
K (mEq/l)
Cl (mEq/l)
Ca (mg%)
P (mg%)
Mg (mg%)
Glucosa (mg%)
Urea (mg%)
Cr (mg%)
AU (mg%)
BT (mg%)
PT (mg%)
Alb (mg%)
TGO (U)
TGP (U)
FA (U)
DHL (U)
TP (seg)
TTP (seg)
Ingreso
7.7
20.1
211 000
Día 1
7.6
19.2
120 000
Día 2
6.5
17.3
128 500
78 000
140
3.1
101
8.0
1.7
110 000
138
5.3
94
6.6
1.8
2.3
165
12
0.8
3.2
0.8
7.1
3.5
197
82
246
15 524
26.5 (21%)
No coagula
75 000
121
12
0.8
6.5
1.7
6.7
3.7
191
105
240
15 470
26.5 (21%)
No coagula
Día 3
133
2.4
85
8.2
1.0
2.1
291
12 268
20.1 (31.8%)
29.7
Día 4
7.1
17.9
157 500
87%
107 000
132
2.7
89
9.4
1.8
2.8
173
15.3
0.8
2.3
2.4
6.7
3.7
133
67
442
10 947
Día 5
8.6
16.0
420 000
296 000
135
3.9
82
8.8
1.4
2.7
61
21.6
1.1
2.7
4.2
5.9
3.6
198
70
560
12 451
66.0 (5.5%)
59.6
Tomado de: scielo.org.mx
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Trastornos de la coagulación
y vitamina k en el recién nacido
Cascada de coagulación
luego de la administración de vitamina K. Existen tres tipos de
enfermedad por déficit de vitamina K según el momento de la
aparición de las manifestaciones hemorrágicas.
Vía intrínseca
XII
XI
PTT
IX
Vía extrínseca
VIII
VII
PT
X
X
V
V
II
Trombina
II
Fibrinógeno
Fibrina
Factores de coagulación y exámenes de laboratorio relacionadas
Enfermedad hemorrágica por
déficit de vitamina K
La principal fuente de vitamina K es la dieta, se encuentra
en cantidades adecuadas en vegetales como la espinaca,
la coliflor y en algunas frutas como el aguacate, el kiwi y los
plátanos. Muchas bacterias que colonizan el intestino humano
(especialmente el Bacteroides) sintetizan vitamina K2, la cual
posteriormente es transformada para ser absorbida y utilizada.
La vitamina K se absorbe en el intestino delgado con ayuda de
las sales biliares, por lo que se cree que la vitamina K producida
en el colon por medio de las bacterias no es absorbida
adecuadamente. El riesgo de déficit de vitamina K se encuentra
en los pacientes que no son capaces de absorberla en el
intestino delgado como los niños que presentan síndromes de
mal absorción.
La vitamina K es esencial para el funcionamiento de varias
proteínas involucradas en la coagulación (protrombina o factor
II, factores VII, IX y X y las proteínas C y S, y también se encuentra
presente en el metabolismo óseo, biología vascular, crecimiento
celular y apoptosis. Por lo tanto, un déficit de vitamina K no sólo
es un factor de riesgo para sangrado sino también para aumento
en la osteopenia postmenopáusica y para calcificación arterial.
La vitamina K es liposoluble, por lo que requiere de las sales
biliares para su absorción. Los factores de la coagulación que
requieren de la vitamina K son el II, VII, IX y X. Cuando hay déficit
de vitamina K se prolongan el PT y PTT y hay una mejoría clínica
El déficit de vitamina K es más frecuente en neonatos debido
a una deficiencia endógena y exógena. En el caso del déficit
endógeno se considera que es menos importante desde el punto
de vista clínico y se atribuye a una inadecuada colonización
intestinal mientras que la deficiencia exógena es secundaria a
un transporte inadecuado por medio de la placenta y una baja
concentración de la vitamina K en la leche materna.
Enfermedad por déficit de vitamina K precoz
Se produce en las primeras 24 horas de vida en los hijos de
madres que han recibido fármacos que inhiben la vitamina K
como fenobarbital, carbamacepina, cefalosporinas, fenitoína,
rifampicina o isoniazida, los cuales interfieren con la función o el
depósito de la vitamina K o antagonistas de la vitamina K como
la warfarina. La incidencia de esta patología en madres con estos
medicamentos es de un 6% a un 12% si no se hace profilaxis
en el recién nacido. El tratamiento es la administración de la
vitamina K en el recién nacido. La administración de vitamina K
en las madres antes del parto no ha demostrado que prevenga
esta condición.
Enfermedad por déficit de vitamina K clásica
Se presenta entre los 2 y los 7 días de vida y afecta de un 0.25%
a un 1.7% de los recién nacidos que no recibieron vitamina K
profiláctica, no se presenta en los que sí la reciben. La
presentación clínica usualmente es leve con equimosis, sangrado
gastrointestinal, o sangrado en lugares de venopunción. Los
factores que favorecen esta condición son la inmadurez hepática,
intestino sin bacterias que sintetizan la vitamina K y un escaso
paso placentario de vitamina K. Las reservas de dicha vitamina
se encuentran bajas y se evidencia una menor cantidad en los
recién nacidos prematuros, por lo que esta condición es más
frecuente en este grupo de pacientes. El tratamiento preventivo
es la estrategia que se recomienda mundialmente, en el que se
administra una dosis intramuscular de 1 mg de vitamina K a los
recién nacidos a término y de 0.5 mg a los menores de 1,500 gr,
inmediatamente posterior al parto. La administración oral de
vitamina K se utiliza en países europeos y requiere de tres dosis,
una al nacimiento, otra a los 3 ó 4 días y una tercera a los 14 días
de vida, lo cual es difícil en nuestro medio donde no se puede
garantizar que el recién nacido reciba las tres dosis postnatales,
por lo que nosotros recomendamos que se aplique la dosis
intramuscular a todos los recién nacidos en el momento del
nacimiento.
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Trastornos de la coagulación
y vitamina k en el recién nacido
Enfermedad por déficit de vitamina K tardía
Se produce entre la segunda y la octava semana de vida en
niños alimentados exclusivamente con leche materna o con
patología hepática (atresia de vías biliares, colestasis, hepatitis),
mal absorción intestinal (diarrea crónica, fibrosis quística, déficit
de alfa 1 antitripsina). Su incidencia es de 1.4 a 6.4/100,000
recién nacidos vivos. Su presentación clínica es severa con una
mortalidad cercana al 20% y hemorragia intracraneana en casi
un 50% de los pacientes. El manejo consta en la administración
de vitamina K de 1 a 10 mg endovenosa al día.
El tratamiento para la enfermedad por déficit de vitamina K es la
administración de la vitamina K que puede ser vía endovenosa
o intramuscular, en casos de sangrado importante (SNC) se
puede asociar plasma fresco congelado o concentrados de
factores de coagulación dependientes de vitamina K. El tiempo
del tratamiento usualmente es de 24 horas.
presenta un conteo plaquetario extremadamente bajo.
Con el tiempo los anticuerpos maternos desaparecen y el
recuento plaquetario mejora, por lo que no es frecuente que
requiera de un manejo prolongado. La inmunoglobulina
endovenosa ha demostrado tener eficacia al aumentar
el conteo plaquetario y se puede administrar a la madre
luego de las 32 semanas o al recién nacido.
2. Púrpura trombocitopénica autoinmune materna
La púrpura tromobocitopénica materna también puede
causar trombocitopenia sintomática en el feto, aunque
es menos frecuente y menos severa que la aloinmune.
En estos pacientes las madres presentan plaquetopenia.
Se recomienda el uso de esteroides prenatales o
inmunoglobulina endovenosa en pacientes con sangrado
activo.
3. Defectos congénitos de la función plaquetaria
Pseudohemorragia en el recién
nacido
Cuando se evidencia sangrado fresco del estomago de
cualquier recién nacido, éste puede ser de origen materno
(por sangre deglutida) o de origen fetal. La prueba de Apt que
diferencia hemoglobina fetal de hemoglobina de adulto puede
determinar rápidamente el origen de la sangre.
Desórdenes plaquetarios
1.Trombocitopenia aloinmune neonatal
La trombocitopenia fetal y neonatal que resulta de
anticuerpos maternos dirigidos a los antígenos plaquetarios
fetales de los que la madre carece. El más frecuente es
el antígeno PLA-1, el cual se puede presentar en uno de
cada 1,000 recién nacidos vivos. El 50% de los casos ocurre
en el primer embarazo y los hijos posteriores que se
encuentran afectados por la patología presentan cuadros
más severos. Lo más frecuente son las manifestaciones en
piel pero pueden presentar sangrado gastrointestinal y
hasta al nivel del sistema nervioso central. El diagnóstico se
sospecha en cualquier recién nacido que luce sano con un
recuento de plaquetas menor de 10 mil /mm3 y la madre
tiene un conteo de plaquetas normales. El diagnóstico
es confirmado al determinar los anticuerpos en el suero
materno contra los antígenos plaquetarios (estudio no
disponible en Colombia). El tratamiento consiste en la
administración de plaquetas maternas si hay sangrado
significativo o a nivel de sistema nervioso central o si
Existes muchos síndromes en los cuales se encuentra
alteración en la función plaquetaria. Dentro de estas
patologías se encuentra la trombastenia de Glanzmann,
el síndrome de Bernard Soulier y el síndrome de EhlersDanlos.
4.Trombocitopenia congénita
Algunas mutaciones pueden causar trombocitopenia
neonatal, las cuales pueden ser sindromáticas y asociarse
a defectos esqueléticos, como el Síndrome de TAR, en el
cual se encuentra trombocitopenia asociado a ausencia
de radio y la Anemia de Fanconi. El síndrome de Wiskottaldrich se caracteriza por trombocitopenia, plaquetas
pequeñas, disminución de IgM y dermatitis. Los niños
que presentan trisomía 21 se encuentran en riesgo de
trombocitopenia transitoria en el periodo neonatal, este
hallazgo usualmente es transitorio y autolimitado.
Déficit congénito de factores de
coagulación
Las anomalías hereditarias de los factores de coagulación pueden
ser de carácter autosómico recesivo ligado al X (hemofilia clásica
por alteración del factor VII con incidencia de 1:5000 o hemofilia
B asociada al factor IX con incidencia de 1:25000), autosómica
dominante (Enfermedad de Von Willebrand, disfibrinogenemia)
o autosómica recesiva (déficit de factores II, V, VII, X, XII, XIII,
V y VIII). El diagnóstico se hace en un recién nacido sano con
un sangrado inexplicable y una alteración en los estudios de
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Trastornos de la coagulación
y vitamina k en el recién nacido
coagulación (PT y/o PTT, dependiendo del lugar donde actúe el
factor deficiente). El diagnóstico definitivo se hace al cuantificar
el factor de la coagulación implicado.
En algunos casos se tienen antecedentes familiares y se hace un
diagnóstico precoz, aun en ausencia de sangrado para conocer
el tipo de déficit que se presenta en la familia y el carácter de
herencia que dicha patología presenta. El manejo obstétrico de
la madre portadora de hemofilia incluye el diagnóstico prenatal,
teniendo en cuenta que sólo el 50% de los hijos varones estarán
afectados. Se han descrito más de 900 mutaciones en los casos
de hemofilia A.
El tratamiento depende del factor que se encuentre disminuido
y se administra este factor específicamente y/o plasma fresco
congelado a una dosis de 10-20 cc/kg cada 8 ó 12 horas. Cada
mililitro de plasma contiene una unidad de cada factor o
crioprecipitado. El manejo pre y postnatal está encaminado a
evitar complicaciones hemorrágicas, las cuales se presentan
en más de un 20% de estos pacientes y una alta proporción
son de origen iatrogénico. Se evita el parto instrumentado, y la
administración de medicamentos intramusculares, la profilaxis
con vitamina K se hace vía endovenosa por cateterismo
umbilical. Se estima que uno de cada 20 recién nacidos con
hemofilia presenta hemorragia intracraneana, por lo que se
recomienda practicar ecografía cerebral y abdominal en las
primeras 24 ó 48 horas de vida. Si no se presenta sangrado
activo, no se recomienda la administración del factor deficiente
de manera profiláctica.
Uso de vitamina K profiláctica
La primera recomendación sobre el uso profiláctico de la
vitamina K en el recién nacido fue dado por la Academia
Americana de Pediatría en los años 60. Posteriormente, en los
años 90 aparecen reportes en los que se asocia el aumento
de cáncer en niños con el uso de la vitamina K. Se hace una
revisión sobre estos reportes y se encuentra que no existe
dicha asociación y en 2003 la Academia Americana de Pediatría
recomienda que la vitamina K1 debe ser dada a todos los recién
nacidos como una dosis intramuscular única de 0.5 a 1 mg y
en el 2009 esta recomendación se reafirma. Como se anotó
anteriormente algunos países europeos utilizan la vitamina K
vía oral, pero ésta se debe administrar en tres dosis, lo cual hace
que la adherencia a la profilaxis completa pueda ser inadecuada.
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Trastornos de la coagulación
y vitamina k en el recién nacido
REFERENCIAS
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Neonate. Neoreviews 2008;9 e 162.
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