premio nacional de juventud formulario de inscripcion al premio

PREMIONACIONALDEJUVENTUD
FORMULARIODEINSCRIPCIONALPREMIONACIONALDE
JUVENTUD.
Fechayhoradeentrega:
LugardondeseRecibió(CentroJuvenil):
PersonaqueRecibió:
Sello
I.
DATOSGENERALES
PERSONANATURAL
NombreCompleto(*):
DUI(*):
LugaryFechadenacimiento(*):
TeléfonoFijo:
CorreoElectrónico(*):
Dirección(*):
II.
CATEGORÍAS
B. Premioala
A. Premioala
Innovación,Ciencia
Laborsocial
yTecnología
ORGANIZACION
NombredeOrganización:
NombredelRepresentantedela
Organización:
NIT(*):
NITdelaorganización(SITienepersonería
jurídica):
Celular:
C. Premioal
D. Premioal
TalentoNacional
Ingenio
Emprendedor
III.
INFORMACIONDELPROGRAMA,PROYECTOEJECUTADO,TRAYECTORIA,LABORO
ACTIVIDAD.
Descripción(*):
PREMIONACIONALDEJUVENTUD
Lugardondesedesarrolla(especifique)(*):
Tiempodelainiciativa(Fecha)(*):
Desde:Día______Mes________Año_____Hasta:Día______Mes________Año_____
Otros(especifique):___________________________________________________________
IV.
DOCUMENTACIÓN.
Documentaciónentregada.
ü Programa, proyecto ejecutado, trayectoria, labor y actividad completa con lo
requeridoysolicitadoenlasbasesdecompetencia(*):___
ü CopiadeDUIyNIT(*):___
ü CopiadeNIT(silaOrganizacióntienepersoneríaJurídica):___
ü Certificación de punto acta de la organización en donde acuerdan participar en el
PremioNacionaldeJuventud(estoparalasorganizaciones)(*):___
ü Otros:__Especifique:____________________________________________________
MediosdeVerificaciónentregados:
ü Fotografíascondescripciónmínimadefechaylugar(*):___
ü Recortesdeperiódico:___
ü Memoriadereuniones:___
ü Diplomasdeagradecimientodeinstitucionesocomunidades:__
ü Videos:___
ü Otros__Especifique:____________________________________________________
NOTA: NO SE RECIBIRA TRABAJOS CON DOCUMENTACION INCOMPLETA; TODA
INFORMACION,MATERIALYOTROSENTREGADOSNOSERANDEVUELTOSALAPERSONAY/O
ORGANIZACIÓNYAQUEQUEDARANCOMOMEDIOSDEVERIFICACIONDELAPARTICIPACION
ENELPREMIONACIONALDEJUVENTUD.
F:________________________________