aparato reproductor masculino

Dpto. Medicina Preventiva y Salud Pública
Universidad de Navarra
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
Definiciones y cifras
El término enfermedades de transmisión sexual (ETS) se utiliza para identificar por su
mecanismo de transmisión, el contacto sexual, a un grupo de enfermedades infecciosas causadas por
un grupo heterogéneo de microorganismos. La Organización mundial de la salud (OMS) estima que
anualmente en el mundo ocurren 250 millones de casos nuevos de ETS curables a las que habría
que añadir los casos de otras sin curación como el sida. Estamos hablando de más de 8 nuevas
infecciones cada segundo y durante todo el año.
En la actualidad, se tiende a hablar de infecciones de transmisión sexual (ITS), en vez de
“enfermedades” de transmisión sexual porque con mucha frecuencia las personas se infectan de un
agente infeccioso a partir de relaciones sexuales y pueden quedar un tiempo sin tener ningún signo
de enfermedad. Esta persona será contagiosa sin saberlo antes de que aparezcan los primeros
síntomas de su enfermedad. Las ITS figuran entre las infecciones más frecuentes y abarcan unos 30
tipos de infecciones diferentes.
El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) ha sido responsable de más de 25 millones
de fallecimientos desde que fue identificado por primera vez en 1981. Según el informe ONUSIDA de
diciembre de 2005, aproximadamente 40,3 millones de personas vivían con el VIH/SIDA en el mundo
en 2004. A su vez, durante 2005 hubo 4,9 millones de nuevas personas infectadas con el VIH, unas
13.500 cada día (10 personas infectadas cada minuto durante un año); y cerca de la mitad de éstas,
eran jóvenes entre 15 y 24 años. Es una de las epidemias más graves de la historia. El agente
causante del SIDA es un virus que pertenece a la familia de los retrovirus. Estos virus conducen a la
enfermedad del SIDA provocando una deficiencia cualitativa y cuantitativa del sistema inmunitario de
la persona infectada.
Cuando nos referimos al SIDA es preciso tener en cuenta que no existe en realidad “una
enfermedad” o “una manifestación clínica” de la enfermedad sino más bien un espectro de situaciones
entre la primera infección por el VIH, que puede o no acompañarse de síntomas agudos y los
estadios sintomáticos de la enfermedad hasta llegar al SIDA avanzado y al fallecimiento.
El virus del SIDA se transmite por contacto sexual con una persona infectada, compartiendo
agujas y/o jeringuillas (fundamentalmente para la inyección de drogas) con alguien infectado y, en
menor medida, a través de transfusiones de sangre infectada y/o sus derivados (esta vía es
excepcional en países donde se controla la sangre y sus derivados). Los niños que nacen de madres
infectadas pueden infectarse antes o durante el parto y a través de la lactancia materna. El virus del
SIDA no sobrevive bien en el medio ambiente. La transmisión del virus en los hogares o en los
lugares de trabajo es extremadamente rara cuando se utilizan las medidas preventivas
universalmente recomendadas: uso de guantes, protección de heridas, evitar compartir cuchillas de
afeitar o cepillos de dientes, uso y desechado adecuado de agujas y jeringuillas (no encapuchar la
jeringuilla al desecharla) y gafas de protección cuando proceda. A pesar de la presencia de virus en la
saliva, las lágrimas o el sudor, no se ha documentado ninguna transmisión debido a contactos ligeros
como los besos “con boca cerrada” o besos “sociales” ni a través de insectos como los mosquitos. Sin
embargo, se recomienda evitar los besos con boca abierta por la posibilidad de existir contacto entre
sangre y saliva a través de minúsculas abrasiones.
En la tabla siguiente se presentan, de manera resumida, algunas características y pautas de
tratamiento y prevención de infecciones de transmisión sexual más frecuentes.
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Tabla. Características de algunas infecciones de transmisión sexual.
Enfermedad
Sida
Verrugas
genitales
Condilomas
Principal agente
responsable
Consecuencias para la Salud
Tratamiento
Retrovirus:
Virus de inmunodeficiencia humano
(VIH)
Primer contacto con el virus:
Puede o no acompañarse de síntomas de tipo gripal.
Enfermedad inicial:
Fiebre, dolores musculares, faringitis, inflamación de
ganglios, cansancio general.
Enfermedad avanzada:
Infecciones graves de cualquier órgano del cuerpo,
cánceres, estado caquéctico y muerte.
No tiene curación.
Los tratamientos alargan la
supervivencia de las
personas infectadas pero
tienen efectos secundarios y
se acaban necesitando
cambios de tratamientos.
Virus:
Virus del papiloma
humano
(VPH)
Mujeres:
Verrugas genitales incluso dentro de la vagina.
Cáncer de cuello uterino (casos avanzados sin
tratamiento).
Varones:
Verrugas genitales. Cáncer de pene (casos
avanzados sin tratamiento).
Eliminar las verrugas.
Tratamientos antivirales.
De momento no es posible
eliminar totalmente el virus.
Hay vacunas contra 4 de los
más de 30 tipos de VPH de
transmisión sexual
A veces desaparece solo.
Frecuentemente no da síntomas o son similares a los Antivirales en enfermos
de una gripe: náuseas, vómitos, fiebre y malestar
crónicos.
general.
En casos graves, cirrosis y cáncer hepático.
Virus
Hepatitis B
Clamidia
Bacteria:
Chlamydia
trachomatis
Herpes genital
Virus:
Herpes simple
(VHS-1, VHS-2)
Tricomoniasis
Prevención
Estrategia de
prevención ABC*
Estrategia de
prevención AB.
A pesar del uso
consistente del
preservativo existe un
38% de probabilidad
de contagio porque se
transmite por contacto
directo piel-piel en los
genitales.
Vacunación antes de
la exposición al virus.
Estrategia ABC* (1)
Frecuentemente no da síntomas a pesar de haber
Antibióticos
infección: se puede infectar a otras personas sin
saberlo
Mujeres: enfermedad inflamatoria pélvica (infertilidad,
dolor pélvico crónico); cistitis (infección urinaria);
embarazo ectópico (fuera del útero, en las trompas).
Varones: epididimitis (infección epididimo)
Ambos: uretritis (infección de vías urinarias), úlceras
genitales
Estrategia de
prevención ABC*
Mujeres: cistitis, cervicitis, vulvitis.
Varones: uretritis
Ambos: úlceras genitales dolorosas
Durante el parto se puede transmitir al hijo
provocándole ceguera, sordera e incluso la muerte.
Tratamientos antivirales.
Se reducen las lesiones y los
síntomas pero pueden volver
en períodos sin tratamiento
No se consigue eliminar
totalmente el virus, la
persona sigue siendo
“infectante”
Estrategia de
prevención ABC*
El preservativo puede
reducir el contagio
solamente si recubre
las lesiones (2).
Parásito:
Trichomonas
vaginalis
Mujeres: secreciones de pus y malolientas
Varones: uretritis.
Tratamiento antiparasitario
Estrategia de
prevención ABC*
Gonococia
Bacteria:
Neisseria
gonorrhoeae
Mujeres: cistitis, cervicitis. Puede no haber síntomas
a pesar de haber infección. Enfermedad inflamatoria
pélvica (infertilidad, dolor pélvico crónico).
Varones: uretritis, epididimitis.
Ambos: artritis.
Ceguera en niños de madres infectadas que no
hayan sido adecuadamente tratadas
Antibióticos
Estrategia de
prevención ABC*
Sífilis
Bacteria:
Treponema pallidum
Ambos: úlceras en genitales
Fases avanzadas: hepatitis, problemas neurológicos
y demencia.
Se puede transmitir al feto.
Antibióticos
Estrategia de
prevención ABC*
El preservativo puede
reducir el contagio
solamente si recubre
las lesiones (2)
* Ver detalles en el texto. Prioridades: Quienes no han iniciado relaciones sexuales: componente A; Personas sexualmente activas: componente B; Grupos de alto riesgo que
libremente deciden no seguir las recomendaciones A y B (heterosexuales promiscuos, homosexuales, inyección intravenosa de drogas) componente C puede reducir el riesgo
pero nunca eliminarlo del todo.
1. Se estima que el 50% de los contagios es por vía sexual.
2: las lesiones no siempre se encuentran en zonas que quedan recubiertas por un preservativo (masculino o femenino).
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Prevención
En diciembre de 2004 se publicó un consenso internacional en la revista científica The Lancet
sobre la “estrategia ABC” de prevención del SIDA (Halperin, 2004). Este consenso, auténtico punto de
inflexión en la prevención del VIH/SIDA, ha sido firmado por 140 personas de 36 países de los
diferentes continentes. Cincuenta son profesores e investigadores de universidades prestigiosas y 5
son de agencias de Naciones Unidas. Lo firman también el director de los programas VIH de la
Organización Mundial de la Salud, y los dirigentes de los programas de VIH/SIDA de varios países
incluyendo Etiopía, India, Jamaica y Uganda. La letra “A” representa la palabra “abstinence”, y
significa que lo prioritario, y 100% eficaz para prevenir la infección, es abstenerse de relaciones
sexuales. En la práctica, se implementa recomendando a los jóvenes que retrasen al máximo el inicio
de éstas. La “B” significa “be faithful”, o, "sé fiel" y representa la recomendación de la monogamia
mutuamente fiel con una persona no infectada. Finalmente, y en el caso de que fueran rechazadas
las recomendaciones anteriores, se habla de la “C”, recomendando el uso de condones pero
advirtiendo que reducen, pero no eliminan totalmente, el riesgo de contagio.
Los contenidos esenciales del consenso Lancet son los siguientes (Halperin, 2004):
1) A los jóvenes habría que darles el mensaje prioritario de que retrasen al máximo el inicio de sus
relaciones sexuales porque está demostrado que cuanto antes las inician, mayor es la
probabilidad de contraer una ITS. Algunas de estas infecciones, como el SIDA y las verrugas
genitales producidas por el virus del papiloma humano, no tienen curación. A los jóvenes que ya
hubieran iniciado sus relaciones sexuales, se les debería recomendar que dejen de tenerlas y
cuando deciden seguir, advertirles de que el uso de preservativos puede disminuir, pero nunca
eliminar, el riesgo de contagio.
2) Cuando se vaya a intervenir con adultos sexualmente activos, la primera prioridad debe ser
promover la fidelidad mutua con una pareja no infectada como la mejor forma de asegurar la
evitación de la infección por el VIH.
3) A las personas que tienen un mayor riesgo de contraer el SIDA, como homosexuales,
heterosexuales promiscuos, personas que se inyectan drogas y personas que comercializan con
el sexo, se les debería recomendar la utilización del preservativo si no aceptan las opciones “A” y
“B” pero advirtiendo siempre que pueden así reducir el riesgo pero nunca evitarlo del todo.
¿Es realista el consenso Lancet?
Según el Instituto Nacional de Estadística, el 18% de los jóvenes que en 2004 tenían entre 18
y 29 años iniciaron sus relaciones sexuales antes de cumplir los 16 años (INE, 2004). Como se puede
ver, esta cifra (18%) queda lejos de ser “la mayoría de los jóvenes”. No parece, por tanto, que tenga
mucho sentido que las autoridades sanitarias afirmen que la abstinencia, aun siendo una medida
eficaz para la prevención del SIDA, no es una propuesta realista para la inmensa mayoría de los
jóvenes. Lo razonable sería que las autoridades competentes aplicasen los medios disponibles de
educación sanitaria para que la población acabe aceptando lo que es mejor para su salud, siempre
que esté avalado por la ciencia. Recordamos que tampoco era realista, aparentemente, plantear
programas de educación sanitaria para prevenir el tabaquismo hace unos años cuando, en muchos
grupos de edad, más del 75% de la población fumaba. Sin embargo, se hizo, y se sigue haciendo,
todo lo posible por el bien común y no se consideró que era una cuestión de "elección personal". Hay
países con realidades peores que las del estado español donde se ha conseguido que la proporción
de jóvenes que inician sus relaciones sexuales antes de los 16 años pase del 60% al 5%. La
evidencia científica ha demostrado que esto es posible si las autoridades pertinentes tienen la
voluntad para ello.
En este sentido, en el informe ONUSIDA 2005 se confirma que “los cambios en el
comportamiento sexual parecen haber contribuido a la reducción de la prevalencia del VIH”
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(ONUSIDA, 2005). Estos cambios del comportamiento sexual incluyen el retraso del inicio de las
relaciones sexuales y la disminución de parejas sexuales. Por eso, no se entiende tampoco que se
afirme que "el matrimonio, la unión estable y la fidelidad no son necesariamente una protección contra
el VIH", cuando prestigiosos especialistas de Salud Pública afirman, por el contrario, que son los
puntos fundamentales en toda estrategia de lucha contra el SIDA (Shelton, 2004). En ocasiones se
argumenta que la fidelidad no es una medida preventiva “útil para la mujer”, ya que muchas mujeres
fieles se infectan por sus maridos que no son o no han sido fieles. Evidentemente, cuando se habla
de la eficacia de la fidelidad, se entiende que debe ser una fidelidad mutua, una “auténtica” fidelidad.
Por tanto, debemos seguir afirmando que la fidelidad (entendida como mutua fidelidad) sí es eficaz
contra la propagación del SIDA. El argumento contrario no deja de contener prejuicios ideológicos que
no aceptan el valor de la fidelidad. Recuérdese que no existiría ninguna epidemia del SIDA con la
magnitud actual si no fuera por conductas sexuales modificables como la multiplicidad seriada (varias
parejas a lo largo de la vida) o concurrente (varias parejas sexuales simultáneamente en el tiempo) de
parejas sexuales.
El informe concluye que la estrategia preventiva de Uganda estaba consiguiendo un efecto
comparable a la "existencia de una vacuna que fuera 80% eficaz contra el SIDA". Por otra parte, se
afirma en dicho informe que "la disminución de casos de SIDA en Uganda se relacionaba más con los
cambios de los estilos de vida de la población que con el uso de preservativos". Vea los datos de este
estudio en las figuras siguientes.
Figura 1. Proporción de mujeres, embarazadas entre 15 y
19 años, infectadas por el VIH. La proporción de mujeres
infectadas va reduciéndose de aproximadamente un 35% en
1991 a menos del 10% en el 2000.
Figura 2. Retraso del comienzo de las relaciones sexuales
en estudiantes de 13 a 16 años. Se observa, por ejemplo,
que la proporción de varones entre 13 y 16 años que inician
a esas edades sus relaciones sexuales se reduce de
aproximadamente un 60% en 1994 a aproximadamente un
5% en el 2001.
Figura 3. Proporción de la población que refiere haber
tenido relaciones sexuales esporádicas fuera de una
relación estable en los últimos 12 meses.
Disminuye la proporción de personas con relaciones
sexuales esporádicas de 1989 a 1995. Por ejemplo, Esta
proporción pasa de aproximadamente un 40% en 1989, en
hombres de ciudades grandes, al 20% en 1995.
Figura 4. Frecuencia de relaciones sexuales fuera de la
pareja habitual en los últimos 12 meses y en personas no
casadas.
La figura muestra que Uganda es el país Africano con menor
proporción de relaciones sexuales esporádicas fuera de la
pareja estable habitual, en todos los grupos de edades.
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La verdad sobre el preservativo
Es importante presentar una información completa y precisa sobre la prevención del
VIH/SIDA. La revisión de la evidencia científica refuerza, en realidad, la trascendencia epidemiológica
de las medidas de “evitación del riesgo” (como son la abstinencia o el retraso en el inicio de las
relaciones sexuales y la fidelidad mutua), y apunta a la insuficiencia de las medidas de “reducción del
riesgo” (como el uso del preservativo) para la consecución del impacto global deseado en Salud
Pública.
Aunque la probabilidad de infectarse por el VIH sea baja, sería engañoso no matizar algunas
cuestiones más, que nos permiten entender que haya serias razones serias en contra de algunas
campañas poblacionales centradas en el preservativo.
La protección que confiere el preservativo no es absoluta, y puede acabar siendo menor que
la percibida por la gente en general.
La falsa idea de "seguridad absoluta" de las campañas de sexo “seguro” (en vez de sexo
“más seguro”, puesto que el preservativo no tiene una eficacia del 100%), hace que haya más
jóvenes que tengan relaciones sexuales y que las comiencen antes, en contra de la recomendación
“A” de la estrategia ABC, con las consecuencias que esta situación conlleva. Hay que tener en cuenta
que en los jóvenes, los fallos en el uso de preservativos siempre son más frecuentes. Además, los
preservativos no son métodos considerados con eficacia alta ni para prevenir embarazos (el uso de
preservativos se acompaña de una proporción anual de embarazos del 15%) ni para prevenir otras
enfermedades de transmisión sexual con graves consecuencias para los jóvenes como la clamidia o
el virus del papiloma humano, que se están convirtiendo, de hecho, en auténticas epidemias en
lugares donde el preservativo se usa extensamente. Los estudios que valoran la eficacia del
preservativo indican que en población adulta muy motivada se puede llegar a una eficacia el 98-99%
frente al sida (la eficacia es menor para otras ITS). Pero, la estadística del 1,14% por año se acabaría
acumulando de un año a otro y esto aumentaría inevitablemente el riesgo personal de infectarse a lo
largo del tiempo. Por último, todas estas cifras empeoran con la multiplicidad de parejas.
Para más información, puede consultar los libros siguientes:
De Irala J, Hanley M, López C. Propóntelo, propónselo. Evitar el sida. Ediciones Internacionales
Universitarias, 2006
(nota: los derechos de autor han sido cedidos a organizaciones que trabajan con huérfanos del sida)
De Irala J. El valor de la espera. Colección dBolsillo MC. Ediciones Palabra, S.A. 2007-10-02
También puede consultar la web:
http://www.unav.es/preventiva/sexualidad_fertilidad/
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