17−2.98 La salud mental es un componente de la salud, existiendo...
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17−2.98 La salud mental es un componente de la salud, existiendo patologías mentales que se pueden somatizar, por ejemplo, la ansiedad, la anorexia... • Orientaciones de la definición de salud • Orientación perceptiva: definición de salud de la OMS: que no solo es la ausencia de enfermedad, sino.....(definición clásica y utópica) • Orientación funcional (TERRIS): Es un estado de bienestar físico, mental y social, con capacidad de funcionamiento y no únicamente la ausencia de dolores o malestar • Orientación adaptativa ( WILIE): Es el ajuste perfecto, permanente de un organismo a su medio ambiente • La definición considerada como la más correcta: El más alto nivel de bienestar físico, mental y social y la capacidad del funcionamiento que permitan los factores sociales en los que vive inmerso el individuo y la colectividad ♦ Para llegar a su grado de salud habría que cambiar determinados factores sociales, dado que en todas las faltas de salud hay una multicausalidad • Concepto de salud mental: bienestar en las relaciones con nosotros mismos y con los demás y en las respuestas dadas a las situaciones • Definición de salud mental por la OMS (1950): es la capacidad para conseguir unas relaciones armoniosas con los demás y para participar o contribuir de manera constructiva a la modificación del medio social o físico • Definición de la federación mundial de la salud mental: es el mejor estado posible, dentro de las condiciones existentes, en la medida en que apunte al despliegue óptimo de las capacidades del individuo, físicas, intelectuales, afectivas, teniendo en cuenta el contexto en que se halla No es posible formular ninguna definición de salud mental unitaria y universalmente aceptada • Una persona mentalmente sana se la define (JAHODA, 1958): Que mantiene una actitud adecuada hacia si mismo y el autoconocimiento consiguiente El desarrollo de las potencialidades y creatividad personales La integración armoniosa de los distintos rasgos y atributos de la personalidad Capacidad de autonomía e independencia Una percepción de la realidad libre de distorsiones Una buena adaptación al entorno, que incluye el afecto hacia los otros, las relaciones interpersonales satisfactorias y la integración a su grupo Niveles de intervención La promoción de la salud abarca los 3 niveles de prevención: primaria, secundaria y terciaria, para detectar disfunciones y potenciar el grado óptimo de salud mental del individuo • Prevención primaria: se basa en intervenciones biológicas, psicológicas y sociales encaminadas a 1 promover el soporte emocional y prevenir la incidencia de enfermedades mentales • Objetivos de la intervención: • Promover y mantener la salud mental de la familia y miembros a través del asesoramiento • Promoción de la salud mental de niños y adolescentes en las escuelas • En el ámbito laboral, detección de los factores de riesgo • Promover la salud mental en los centros sociales. • Papel de la enfermería en este nivel • Identificar los estresores y factores de riesgo de la comunidad para la población. Situaciones estresantes: • La vulnerabilidad del sujeto o factores predisponentes • Los acontecimientos, circunstancias o factores precipitantes • Los factores protectores, como el soporte social y los estilos de afrontamiento • Los factores perpetuantes que contribuyen a mantener el trastorno. • Asesoramiento a escuelas y centros de la comunidad: clubes sociales, centros de ancianos, centros de la mujer.... • Formación de grupos con familias con situaciones vitales de ajuste: divorcios, separaciones... • Consultas de salud mental y de cuidados a la población • Educación de salud mental a la población a través de charlas, enseñando A.C., habilidades sociales y grupos de autoevaluación • Participar en la elaboración de programas y en la política sanitaria referente a la salud mental • Consulta y asesoramiento sobre aspectos de salud mental a otros enfermeros para lograr una mayor educación en materia de salud mental. • Programas de atención primaria, a quien están dirigidos o pueden ir dirigidos: • Colectividad • De umbral (para una colectividad determinada) • De alto riesgo. • Técnicas usadas en la prevención primaria • La educación • La interconsulta • La intervención directa. • Prevención secundaria: su función es acortar el curso de la enfermedad mediante la identificación temprana y la intervención rápida • Medidas preventivas • Disposiciones de medidas terapéuticas específicas • Intervenciones en crisis y tratamientos psiquiátricos urgentes • Contribuir en el diagnóstico y tratamiento para los niños con problemas de aprendizaje • Estrategias de detección precoz y reconocimiento de grupos de riesgo en la población. • Definición de prevención secundaria: es evitar secuelas y limitar la incapacidad a través de 2 diagnósticos precoces y tratamientos efectivos • En este nivel la enfermería trata situaciones potenciales para disminuir los efectos negativos • Proveer actividades terapéuticas a individuos, grupos y familiares • Prevención del suicidio y el asesoramiento en situaciones de crisis • Asesoramiento a víctimas de la violencia • Grupos de reducción de estres • Proveer servicios de emergencia de salud mental en la comunidad en centros intermedios de atención primaria. • Prevención terciaria: procura reducir en la comunidad la proporción de funcionamiento defectuoso debido a trastornos mentales • Objetivos • Evitar el deterioro producido tras las fases activas de la enfermedad • Prevenir recaídas • Reducir las incapacidades sociales producidas por la enfermedad • Promover los mecanismos de adaptación a la comunidad • Objetivos de enfermería • Planificación de los cuidados de salud para los pacientes que salen del hospital • Seguimiento para evitar reagudización de conflictos • Paliar posibles ingresos • Coordinación de cuidados en casa y en los servicios intermedios • Enseñanza de actividades de A.C. • Realización de grupos de pacientes y familiares • Asesorar y remitir a los pacientes a grupos que faciliten su socialización y reinserción • Realización de programas. Programas de salud mental Son un conjunto de actividades y recursos destinados a fomentar la salud mental de los individuos o grupos a través de objetivos concretos y bien definidos • Programas de intervención directa sobre las personas • Programa por grupo de edad • Programa por grupo potencial de riesgo o población de riesgo • Programa por situaciones potenciales de riesgo • Programas por estilo de vida • Programas dirigidos al entorno • Identificación y cambio de contexto de alto riesgo • Optimización de las redes de apoyo • Optimización de los sistemas de salud . 18−02−98 Historia de la salud mental 3 En la antigüedad, las enfermedades mentales reflejaban un origen sobrenatural, curados por procedimientos religiosos. En el siglo IV A.C., los griegos y romanos cambiaron esta concepción: Hipócrates le da un origen material a la enfermedad mental en el momento en que hace una 1ª clasificación de las enfermedades en general. En Roma se dispensaba un trato humano como hidroterapia, catarsis.... siguiendo la misma línea que los griegos. Algo similar ocurrió con la cultura Árabe, en la que destacó por sus estudios. Durante la Edad Media y el Renacimiento hubo un retroceso, volviéndoles a atribuir un carácter sobrenatural, primando el carácter demonológico, que duró hasta el XVI o XVII. Los primeros centros especializados aparecen en España en el XIV. A partir de la 2ª Guerra Mundial es cuando cambia la percepción de las enfermedades mentales con teorías sociológicas posteriores, que propugnan que las enfermedades mentales no tienen un origen orgánico, si no que las genera la propia sociedad: cultura, relaciones interpersonales.... apareciendo nuevas instituciones para sustituir el cierre de manicomios, cerrados, entre otras cosas, por favorecer y fomentar la cronicidad Para esa sustitución se necesitan redes sociales para la ayuda al paciente y en sus síntomas tratarle e intentar integrarle • Terapias, además de las clásicas • Terapias conductistas, de apoyo.... • A mediados del siglo XX aparece el electro shock y aún se sigue utilizando • Lobotomía, para preservarlos a ellos o a los demás de sus síntomas Teorías fundamentales sobre el origen de la salud mental • Teoría biologista que define que la enfermedad mental aparece como un trastorno orgánico o enfermedad. Las ciencias en las que se apoya es la neurofisiología, neuroquímica. neurocirugía, psicoendocrinología y genética • Teoría conductistas: parten de las investigaciones sobre la fisiología de Paulov y las escuelas soviéticas. Rechazan el origen orgánico de las enfermedades mentales , asignando el origen en la conducta, la cual es observable y medible • Teorías psicodinámicas o psicomotriz, de Freud, en el que el origen de la enfermedad mental está en conflictos psicológicos internos que originan el trastorno mental. Surge como experiencias fallidas en las primeras etapas de la vida del niño ♦ Otros seguidores de esta teoría desplazan el papel sexual habiendo otros factores como las relaciones interpersonales • Teorías humanistas, influidas en un principio, por aportación del conductismo. Tienen una visión más optimista o positiva de la persona. Profundiza en la personalidad del individuo. Mecanismos que utiliza, valores, libertad. ♦ Para ellos la enfermedad mental es una enfermedad deficitaria por no cumplir las necesidades secundarias del ser humano, de origen social. • Teorías sociales, que responsabilizan a las estructuras sociales como la que condiciona la salud mental: la cultura, la comunicación humana, etc... Entre ellos se encuentran los neofroidianos como Honey, Sullivan... • Teorías cognitivas, que aparecen en los 50´s por la grave crisis del conductismo que estudia el proceso de información y los procesos cognitivos superiores ¿Cual es la estructura cognitiva y como procesa la información?, Cada una desarrolla un estilo cognitivo diferente. LA enfermedad mental aparece en la estructura cognitiva del sujeto. 4 Etiología de las enfermedades mentales Hay pocas ocasiones en que se pueda definir 1 sola causa y un solo efecto, existiendo factores biológicos, psicológicos, y sociales que no solo tienen efecto sumatorio, si no potenciadores Clasificación de las enfermedades mentales Existen 2 manuales de clasificación ICD: clasificación internacional DSM−IV: manual diagnóstico y estadístico de las enfermedades mentales La NANDA, para enfermería Diagnóstico psiquiátricos enfermeros, que son patrones de respuesta que aparecen en los distintos procesos Tendencias de la enfermería en salud mental En el desarrollo de la enfermería psiquiátrica han aportado a su formación las ciencias de la psicología, psiquiatría y neuropsiquiatría. que ayudan a comprender mejor la naturaleza de la mente humana, conducta.... Ayudando a entender al individuo según el medio ambiente. Enfermería valora los problemas que tiene el individuo, familia o comunidad, viendo los condicionantes provocadores s de salud mental y la puesta en marcha de actividades para aumentar o disminuir la salud mental . La enfermera debe desarrollar habilidades de • Observación • Investigación • Relaciones interpersonales 19−02−98 Tema 3 Sistema asistenciales Fases de los sistemas asistenciales Comparación con la domesticación de animales: • 1ª fase: animal salvaje: jaulas celda. * Manicomio • 2ª fase : animal domesticado * modelo asistencial • Hospital psiquiátrico: finales del XVIII con Pinel en Inglaterra • La domesticación sería equivalente a la separación que se comenzó a hacerse por sintomatología • Como terapéutica se empezaron a usar distintos procedimientos: ♦ Físicos, como las duchas ♦ Mecánicos como la camisa de fuerza ♦ En el XIX gran cambio con el descubrimiento de los neurolépticos y antidepresivos por Delay y Dénifer. 5 ♦ 3ª fase, del animal humano (1960): es una época de movimientos de liberación y de edición de derechos como el Código de los derechos de los enfermos. En 1972 se da el Modelo de psiquiatría comunitaria ◊ Sistemas asistenciales ♦ Modelo asistencial: siglo XIX, manicomios ♦ Modelo del hospital psiquiátricos: enfermos clasificados según patología, existiendo, simultáneamente, unas consultas externas, derivándose, de ahí, a consultas de neuropsiquiatría en ambulatorios ◊ En los 70, en USA, Italia, España, Francia es donde se implanta. Solo acudía el 2% de los enfermos de rango grave, pero aumentando las depresiones y ansiedades que son atendidas ♦ Modelo de RED, que permite la asistencia integral. En el año 84−85, en Madrid es donde se implanta, siendo en este modelo donde tienen cabida todos los programas de apoyo comunitario ◊ Pretenden con sus programas comunitarios: ♦ Garantizar la continuidad de los cuidados ♦ Resolver los problemas que se presenten ante los servicios comunitarios sofisticados y la población de crónicos ♦ Rehabilitación: es todo lo que comprende el modelo de RED ◊ La enfermera debe actuar de facilitador de los servicios sociales/asistenciales ♦ Rehabilitación: es el elemento central en la atención a una serie de trastornos mentales graves, que son crónicos por naturaleza, pero que tienen un curso, evolución y consecuencias en quienes lo padecen y que dependen en gran medida de la atención recibida ♦ Propósito de la rehabilitación: facilitar la actuación coordinada de las distintas unidades y programas de los servicios de salud mental y de otros recursos comunitarios, sobre aquellas personas que tienen dificultades para extraer beneficios de los mismos, intentando que el paciente lleve una vida lo más autónoma posible y digna, dentro de sus limitaciones. Modelos (P.S. o programa de seguimiento, de finales de los 70) Cuidados de mantenimiento : ♦ Los cuidados necesarios para poder efectuar el tratamiento, control y seguimiento de los pacientes en un medio comunitario ♦ Garantizar la cobertura de las necesidades de alojamiento, confort, ocio, convivencia: compañero de viaje o acompañante Modelo de agencia de servicios, con el que se franquee la entrada a los servicios comunitarios, facilitándole la información precisa y coordinándose con ellos CASE MANAGEMEN CLÍNICO: con las características de los 2 anteriores más la consideración, considerando al CASE M., como uno de los elementos claves del proceso rehabilitador De estos 3 modelos sale el modelo del Programa de seguimiento (1990), que es un programa que tiene que garantizar la continuidad de los cuidados a una población crónica para poder acceder a los recursos comunitario−sanitaria Es llevado a cabo por personal de enfermería y trabajador social como figura distintas. Va dirigido a personas: ♦ Con alta vulnerabilidad al estres ♦ Extrema dependencia ♦ Con dificultades en las relaciones interpersonales ♦ Dificultades en el desarrollo de habilidades 6 ♦ Con pensamiento concreto y ansiedad ante situaciones nuevas con la consiguiente dificultad para generalizar aprendizajes ♦ Principios básicos del P.S.. ♦ Continuidad de cuidados ♦ Utilización de la relación con el tutor como elemento fundamental de aprendizaje y tratamiento ♦ Determinación del grado de apoyo y de las estructuras necesarias ♦ Flexibilidad en el desarrollo del programa y de los contactos ♦ Firmeza del desarrollo de los recursos propios por el paciente ♦ Líneas maestras (Stein y Test) ♦ El principal lugar de atención es la comunidad ♦ Frente a la falta de motivación, asertividad ♦ Programas de forma altamente individualizados por paciente ♦ Entrenar In Vivo ♦ Máxima independencia sin traspasar los límites de lo posible ♦ Potenciar las capacidades conservadas ♦ Tratar a los pacientes como cuidados responsables, no infantilizar ♦ Proporcionar la intervención en crisis las 24 horas al día ♦ .Palabras clave ♦ Enganche: buscándole el punto débil ♦ Motivación ♦ Acompañamiento ♦ Apoyo 20−2−98 A un psicótico no se le puede dar relajación de fantasía. Funciona la relajación de Jacobson o la de un sitio de paz. Fundamental para el examen 23−2−98 Ver fotocopias Enfermería psiquiátrica y rol terapéutico ♦ Significado de enfermería o rol enfermero ♦ Es el cuidado brindado por profesionales a las personas ♦ Es una forma particular de conocimiento ♦ Es el arte y la cualidad de la enfermera que la capacita para producir y proveer enfermería para otros ♦ (Ver apuntes de Relaciones 1º). ♦ Líneas maestras de la enfermera ♦ Salud, persona, entorno y cuidado ♦ Protege, mantiene y proporciona cuidados para la salud ♦ (Ver apuntes de Relaciones 1º). ♦ La enfermería es un proceso significativo, terapéutico e interpersonal ♦ Funciona de forma cooperativa con otros procesos humanos que hacen posible la salud de los individuos en el seno de la comunidad ♦ La enfermería es un instrumento educativo, una forma de maduración que aspira a fomentar el progreso de la personalidad en la dirección de una vida creativa, constructiva, productiva, personal y comunitaria (Peplo). ♦ Enfermería en salud mental ♦ Es un área especializada, dentro de la práctica de enfermería, que emplea la teoría del 7 comportamiento humano como ciencia y como arte ♦ Está dirigida hacia los impactos preventivos y correctivos sobre los trastornos mentales y sus secuelas y se preocupa de fomentar la salud mental óptima en nuestra sociedad ♦ Persona madura es la que se siente confortable o a gusto consigo mismo, y en caso de no estarlo puede intentar cambiar lo que le disgusta. Intenta comprender a los demás y es la que sabe enfrentarse o encararse a las situaciones de la vida ♦ Según Oren la enfermería es un servicio humano dentro del servicio sanitario: es un servicio en si mismo ♦ El papel de la enfermería se realiza a través de la relación y la comunicación. La enfermera, en la relación, debe de tener en cuenta su estado de ánimo para no caer ene le subjetivismo ♦ Historia de enfermería: se comienza con una biografía del paciente: edad, natural, situación en la familia, relación que mantiene con padre y madre, relación con los hermanos, nivel educacional, servicio militar, experiencia, el primer novio y matrimonio, especialmente en mujeres. Después de la biografía se va a los antecedentes personales, muy importantes en psiquiatría ♦ En la labor de enfermería, antes era un simple filtro para decidir si iba a psiquiatra o psicólogo, actualmente recibe a los pacientes enviados por el psiquiatra para su seguimiento ♦ El paciente de salud mental suele actuar con mala educación ♦ La relación con el paciente no es neutral, aportando ambos sensaciones y sentimientos ◊ Relación ♦ Relación de transferencia de sentimientos del paciente al profesional y viceversa ♦ Relación de contratransferencia: sentimiento que a uno le surge por el paciente y por ser como es personalmente, siendo normalmente malo ♦ Hay que ser consciente de lo que uno siente ♦ Hay que ser receptivo o tener capacidad de recibir ♦ Hay que ser empático: ponerse en el lugar del otro ◊ Encuadre mental del profesional ♦ Es necesario para tener buena relación terapéutica profesional−paciente ♦ Constancia y puntualidad: el está allí y el profesional no le hace esperar ♦ Despertar confianza: no engañar ♦ Actitud discreta: discreción ante los seres que el maneja, reales o imaginarios. Entre el bien y el mal ♦ Desembarazarse de ideas preconcebidas ante el enfermo, recibiendo al paciente para conocerle, sin dejarse llevar de los informes ♦ Hay que escuchar y observar al paciente: Hay que tener en cuenta la significación exacta de lo que el dice, sin influirlo por nuestro estado de ánimo ♦ No tener miedo al silencio: se respeta ♦ No tener sensaciones de pérdida de tiempo: el acompañamiento no es perder el tiempo ♦ La distancia: con la que nos vamos a mover con cada uno de ellos, física y emocional. Todo alejamiento o unión interfiere en la relación ♦ Tomar en serio las fantasías y sentimientos del paciente: todo lo que dice tiene significado ♦ No juzgar: no ser jueces, si comentar ♦ Hay que permitir los fallos o roturas de las reglas ♦ Hay que tener una disposición receptiva y empática: la capacidad receptiva varía según se conoce uno a si mismo. Si estoy preocupado no estoy tan receptivo como otro día y me limitaré a escuchar y dar serenidad El profesional tiene que tener conciencia de sus propios sentimientos para no dificultar los sentimientos del paciente Temores y esperanzas en las primeras entrevistas ♦ El profesional 8 ♦ Expectativa de ser útil: por querer ser demasiado útiles damos unas grandes expectativas, consejos, intervenciones grandes sin respetar el tiempo: CON Prisas ♦ Temor: es el precio de la responsabilidad ♦ Culpa: ¿Seré capaz de ayudar al paciente? ¿Lo estaré haciendo bien?. Cuidado: explorar y examinar el pasado puede hacer daño ♦ Temor a errar: a decir hacer algo dañino al paciente. El usuario de salud mental a veces resulta hostil, exigente: aceptar el trabajo y explorar la angustia del paciente . ♦ Paciente ♦ Deseo de ser querido, de ser aceptado. En el caso del depresivo no dice las cosas malas por miedo a que le abandonen ♦ Miedo a ser criticado: no solo el paciente, si no la familia. Por solo una crítica profesional se cierra la puerta del paciente ♦ Temor sin nombre: es la ansiedad simple, ante la 1ª entrevista: nerviosismo, al cual hay que ofrecer la respuesta enfermera de tranquilidad y serenidad ◊ Hay que crear una atmósfera de ambiente asegurador: estoy aquí para ayudarte. ◊ 21−2−98 ♦ La relación con el paciente comienza mediante la comunicación y termina y se acaba con la despedida ♦ El fin de la relación o despedida es la última parte de la relación, en la que no se rompe nada y no hay ruptura por muerte, todo sigue igual, pero no nos vamos a ver ♦ Es una parte más de la relación, con sus sentimientos, y hay que darla completa para completar la relación, ya que tal vez esta sea la 1ª relación completa que tenga el paciente ♦ En caso de traslado del profesional, se le dirá al paciente y se le presentará al que nos sustituya ♦ Relación con la familia: por que nos relacionamos ♦ Potenciar en la familia su capacidad de ayuda ♦ Relación con la familia: informarla sobre ♦ Capacidades y limitaciones del paciente: su enfermedad ♦ Objetivos de la medicación: explicar para quitar ansiedad ♦ Conocer los recursos de servicios sociales y salud mental ♦ Conseguir estimular y motivar al paciente sobre los esfuerzos que el hace: reforzar y motivar, dar clima de confianza. Relación con el paciente depresivo ♦ Distancia: buscar un entorno agradable y confortable. Suele tener un buen contacto y permitirle el acercamiento y contacto físico ♦ Silencio: hay que manejarlo, que no sea muy frecuente y prolongado, ya que el silencio del depresivo le retrae a la situación de separación. Es, simbólicamente, no estoy ♦ Llanto: en las crisis de llanto hay que escucharlos, permitirlo, calmarlo poco a poco. Explicarle el llanto, su reacción de llanto, preguntarle el porqué, y si como profesional se sabe el motivo, decírselo. Trasmitirle comprensión ya que el paciente se siente impotente ♦ Suicidio: no alterarse ante la idea de suicidio. Hablar de él sin darle importancia, usando el mismo tono como una expresión más del paciente. Inducir a que deje de cavilar. Buscar soluciones si las hay. No presionarle, realizando proyectos cortos Relación con el paciente paranoide ♦ Son pacientes con psicosis, por lo cual hay que trabajo para que vengan a consulta y conseguir que se enganchen ♦ Distancia: fomentar su confianza, mostrarle respeto, sin demasiada simpatía, ya que si sonríes puedes dar pié a se la puedes jugar, según el paranoide ♦ Exquisitez en el trato entre el yo y el usted: al paranoide se le debe tratar de usted y luego se negociará 9 ♦ Ideas delirantes: no hay que confirmarlas ni discutirlas, solo cuando sean importantes y si hay una crisis real: usted está exagerando, vive de manera distinta a mi, pero con tacto ♦ Primero la confianza y luego la discrepancia ♦ Si el delirio se refiere al profesional, con nosotros, hay que ser firmes y tranquilos : Lo que yo siento lo se yo y no usted, sin miedo, con convicción . Relación con el paciente esquizofrénico ♦ Distancia: cuidarla, como al paciente paranoide, la distancia que la marque él ♦ Motivación: incrementar sus actividades sociales. Intervenir sobre su aislamiento social y sus consecuencias ♦ Que nunca perciba falsedad por nuestra parte, ni desinterés. Estos descuidos puede hacer que se pierda el cliente ♦ Hay que fomentarle que hable ♦ Fomentar sus esfuerzos ♦ Fomentarle el estilo de pensamiento: trabajo de clarificación del pensamiento ♦ Intervención en el ámbito social donde el se mueva: familia, amigos (programa de seguimiento) Relación con el paciente silencioso ♦ Paciente psicótico ♦ No tiene que alterarnos el silencio de ellos ♦ Hay que buscarle lo que les motiva a hablar ♦ Escuchar el silencio: no todos los silencios son iguales y no se perciben igual. Según se perciba hay que tratarlo ♦ El silencio que le suena mal a uno, incomodo o angustioso hay que romperlo ♦ Hay que intervenir, hablar de ese silencio, iniciar un tema que venga a cuento o sobre la idea que venga, posibilitando que el paciente vea que hay ideas, cosas, recogiendo sus respuestas con alegría ♦ El silencio, cuando es poco incómodo: callar y respetar Relación con el paciente disgregado ♦ Paciente esquizofrénico que ha llegado a un lenguaje disgregado, confusional, inentendible ♦ Hay que escuchar atentamente las barbaridades que puede decir y pensar y según lo que entendamos contestarle. En caso de no entenderlo pedirle que nos lo explique de otra manera ♦ Poco a poco ir estableciéndole su contacto con la realidad ♦ Confianza a tope ♦ Respeto a lo que diga o sienta ♦ Exige un mayor trabajo, que se le caiga bien, y necesita más de la presencia, de la constancia y disponer tiempo para el Consejos Se dice Tiene usted que disculparme No me ha entendido bien Es imposible que lo diga usted en serio Eso es imposible Eso no me lo puedo creer Si le voy a ser sincero Puedo demostrarle que Tendría usted que tener paciencia Se aconseja Le ruego que me perdonen Seguramente me he explicado mal ¿Lo dice usted en serio? A primera vista no parece posible Me sorprende muchísimo Puede estar usted seguro La experiencia dice que ¿tendría usted tiempo hasta que..? 10 ¿Que otra cosa podía esperar de el? Estás equivocado Eso es una sarta de disparates Como se puede ser tan tonto ¿Es posible que aún cambie? Quizás he comprendido mal ¿Estás seguro de lo que dices? Creo que ha reflexionado poco ♦ Evitar formulaciones ♦ Evitar las frases que acentúen el yo ♦ Evitar afirmaciones que molesten o intimiden ♦ Las formas, en la formulación de preguntas, aumentan el índice de reflexión ◊ Trastornos del desarrollo ♦ Los trastornos del desarrollo, que aparecen antes de los 18 años, con duración indefinida, son alteraciones en el aprendizaje de las habilidades cognitivas, de relación... ♦ Tipos a ver: ♦ Retraso mental: leve, moderado, grave y profundo ♦ Trastorno del aprendizaje ♦ Trastorno de lectura ♦ Trastorno del cálculo ♦ Trastorno de la expresión escrita ♦ Trastorno de la habilidad motora ♦ Trastorno de la comunicación ♦ Trastorno por déficit de atención y comportamiento perturbado ♦ Trastorno por tics ♦ Trastorno de la eliminación. ◊ Retraso mental ♦ Es cuando el funcionamiento intelectual está por debajo del promedio (inferior a 70), que se origina en el periodo del desarrollo y se va a asociar a un trastorno de la capacidad adaptativa ♦ Características ♦ Inteligencia por debajo de 70 (medición de acuerdo con la media estadística del grupo de su misma edad) ♦ Deterioro de la capacidad adaptativa ♦ Comienzo en la infancia ♦ Niveles según el CI ♦ Leve entre 50−55 y 70 ♦ Moderada entre 35−40 y 50−55 ♦ Grave entre 20−25 y 35−40 ♦ Profunda menor a 20−25. El retraso es medido en función del CI y de la capacidad adaptativa ♦ En el retraso mental leve se les llama a los niños educables (en el 85% de los casos), se detecta normalmente en la edad escolar Al llegar a la edad adulta tienen una capacidad adaptativa normal ♦ Retraso mental moderado, clasificados como los entrenables, correspondiendo al 10% de los casos. Necesitan niveles de educación y cuidados especiales. Pueden aprender a hablar y manejarse en determinadas habilidades y se pueden adaptar a la comunidad. ♦ Los dos últimos grupos, grave y profundo, corresponden al 5−6% de los casos. Suelen tener problemas importantes en el desarrollo motor, y en los casos más profundos, sin control de esfínteres y se asocian a trastornos neurológicos, necesitando cuidados y educación individualizados, pudiendo cubrir algunos sus necesidades más básicas, con integración social improbable ♦ Factores etiológicos: es multifactorial ♦ Solo el 25% de los casos tiene etiología conocida 11 ♦ El resto corresponde a retraso mental leve o moderado ♦ Causas orgánicas ♦ Genéticas Metabolopatías: fenilatonuria, galactosemia, hipotiroidismo, hipercolemia Enfermedades desmielinizantes Anomalias craneales: microcefalia, hidrocefalia Cromosomopatias: síndrome down y de turner Síndrome poliformativo ♦ Agentes patógenos. Infecciones maternas: rubeola, toxoplasmosis, hepatitis, sífilis Radiaciones ♦ Agentes tóxicos Alcohol Mercurio Plomo Encefalopatias bilirrubínicas Fármacos Drogas Nutricionales: vitaminosis, malnutrición ♦ Isoinmunización RH. ♦ Perinatales o neonatales (60−70 %) ♦ Sufrimiento cerebral: anoxia, hipoxia ♦ Trastornos obstétricos ♦ Infecciones: sepsis, meningitis, encefalitis ♦ Metabólicos: hipoglucemia, acidosis ♦ Prematuridad y bajo peso. . ♦ Postnatales (15%) ♦ Infecciones: encefalitis, meningitis ♦ Traumatismos craneoencefálicos ♦ Intoxicaciones con plomo, mercurio ♦ Malnutrición ♦ Metabólicos: hipoglucemias, hipercalcemia ♦ Encefalopatias postinmunización ♦ Hipoxia, cardiopatias, aspiraciones. ♦ Causas ambientales. ♦ Hostilidad ♦ Carencia afectiva ♦ Falta de estimulación. 12 ♦ La frecuencia del retraso mental es del 1 al 3% de la población, siendo algo superior en los hombres ♦ El retraso mental moderado aparece relacionado con las clases bajas ♦ El grave o profundo se reparte por igual en las clases sociales ♦ Otras manifestaciones clínicas pueden no ir acompañadas de trastornos de carácter, pero en otros si va con trastornos conductuales ♦ En general el retraso mental presenta una pobreza de conceptualización, juicio, razonamiento. La capacidad de comprensión es muy elemental en los niños, presentando una personalidad más primitiva en cuanto a las relaciones y la afectividad, siendo incapaces de hacer abstracción ◊ Autismo, como trastorno generalizado del desarrollo Viene del griego: uno mismo, que define el centrarse en uno mismo, definida en 1963 Presentan alteraciones del lenguaje, de la relación con los demás, rehuyendo el contacto: Incapacidad por parte del niño para relacionarse desde el principio de la vida con personas y situaciones de modo habitual. Tiene un trastorno en la elaboración de estímulos cognitivos, perceptivos y de relación Su etiología es desconocida, aunque se sospecha anomalía neuronal Se da de 2 a 5 casos por 100.000 y se detectan antes de los 3 años, y de un 35 a un 50% tienen un retraso mental importante ♦ Características del autismo Deterioro cualitativo en la interacción social ♦ Tiende a ignorar la existencia o sufrimientos de los demás ♦ No busca apoyo en personas en situaciones de estres ♦ Incapacidad o dificultad para interaccionar ♦ Anomalía o ausencia de juegos sociales ♦ Dificultad en la capacidad de hacer amigos Deterioro cualitativo en la comunicación verbal y no verbal en la actividad imaginativa ♦ No presenta forma de comunicación ♦ Comunicación no verbal anómala: expresión facial, corporal, gestualidad ♦ Ausencia de capacidad imaginativa ♦ Anomalías en la producción del habla: volumen, tono, ritmo, frecuencia ♦ Anomalías en la forma y contenido del lenguaje: ecolalia, inversión de pronombre, repetitivo.. ♦ Deterioro para iniciar o mantener una conversación Repertorio restringido de actividades e intereses ♦ Presencia de movimientos corporales estereotipados ♦ Preocupación excesiva por detalles o formas de distintos objetos ♦ Molestias frente a pequeños cambios del entorno ♦ Insistencia excesiva en seguir las rutinas con precisión ♦ Restricción notable en el conjunto de intereses y preocupaciones por algún asunto determinado. Trastornos del retraso mental y el autismo Prevención: es la línea indicada a través de las consultas prenatales, a través del consejo genético y a través del control y seguimiento del niño sano en sus diferentes etapas Actuaciones: vacunaciones, pruebas de valoración o detección en el desarrollo sensoriomotriz y en la 13 prevención de accidentes infantiles y cuidando el ambiente familiar En atención secundaria se debe prevenir determinadas enfermedades metabólicas como la fenilcetonuria o el hipotiroidismo y poner en tratamiento En la atención terciaria es tratar las secuelas o padecimientos del enfermo que se puedan asociar al trastorno mental. Antes de instaurar un tratamiento hay que tener en cuenta ♦ Edad ♦ Nivel de retraso ♦ Grado de deterioro ♦ Alteraciones asociadas ♦ Es fundamental el ambiente favorecedor y el entorno social ♦ Una parte importante del tratamiento es la inclusión en programas de educación especial y el cuidar el aspecto laboral ya que tienen necesidad de un entorno social estructurado ♦ Hay distintos tipos de medidas terapeúticas: ◊ Psicoterapia ◊ Conductismo ◊ Estimulación precoz ◊ Musicoterapia ◊ Tratamientos farmacológicos.... ◊ Si se presentara alguna alteración motora habría que hacer una fisioterapia rehabilitadora ◊ Con el autismo el comportamiento es igual, pero se les aconseja que les llevan a instituciones, donde estarán mejor atendidos ◊ Los tratamiento farmacológicos que se suelen aplicar son psicofármacos en caso de inquietud, agitación...; ansiolíticos, neurolépticos, sedantes y estimulantes reguladores del comportamiento . Intervención enfermera ⋅ Valoración: evaluar las diferentes áreas del desarrollo ⋅ Datos objetivos ⋅ Alteraciones del perímetro craneal ⋅ Alteraciones del tono muscular ⋅ Enlentecimiento en el desarrollo psicomotriz ⋅ Falta de coordinación dinámica ⋅ Retraso en el control de esfínteres ⋅ Limitación para cubrir las necesidades básicas ⋅ Dificultad para la adquisición del lenguaje ⋅ Estereotipos motores ⋅ Discordancia entre la edad mental y la edad cronológica. ⋅ Requisitos de autocuidado: limitación para cubrir sus necesidades prácticas, que en el caso del autismo sería según sus características y sintomatología ya dados ⋅ Higiene: depende de sus habilidades y del control de esfínteres ⋅ Alimentación: comprobar reflejo de succión. LA falta de vínculo, de mayores produce muchas intolerancias e inapetencias ⋅ Reposo y sueño, que se puede alterar de noche por insomnio, llantos, despertar precoz... ⋅ Comunicación: puede haber desde un déficit absoluto a poder comunicarse con los demás 14 ⋅ Relaciones interpersonales: son muy difíciles ⋅ Seguridad: les da miedo determinados objetos, luces, falta de control en el umbral del dolor ⋅ Actividades recreativas: son incapaces de jugar con otros niños o lo hacen con dificultades, dependiendo de la habilidad ⋅ Maduración sexual, puede ser normal, pero es habitual el tener problemas de relación. ⋅ Datos subjetivos ⋅ Retraimiento, pàsividad ⋅ Dependencia ⋅ Dificultad para captar la realidad ⋅ Falta de tolerancia hacia las frustraciones ⋅ Disminución de la autoestima. ⋅ Diagnóstico de enfermería ⋅ Alteración de los procesos familiares ⋅ Alteración del crecimiento y desarrollo ⋅ Aislamiento del desarrollo social. ⋅ Objetivos ⋅ Ayudar a la familia a la aceptación del problema ⋅ Desarrollar las habilidades necesarias para cubrir las necesidades básicas ⋅ Promover un desarrollo óptimo a través del juego, la comunicación y la socialización. ⋅ Actuación ⋅ Asesoramiento y apoyo a la familia ⋅ Estimulación temprana ⋅ Integración escolar ⋅ Prevención y educación sanitaria • La estimulación temprana sería el conjunto de acciones dirigidas a proporcionar al niño los estímulos que necesita para poder desarrollar al máximo sus potencialidades. • Es integral y globalizada, dirigida a todos los órganos, sistemas y áreas del desarrollo • El equipo que hace el seguimiento es multidisciplinar • El objetivo es lograr la máxima potenciación de lenguaje, habilidades y relaciones sociales • Tema 6 • Trastornos de la eliminación o control de esfinteres • Eneuresis y encuprosis La eneuresis es• una emisión involuntaria y/o intencional y persistente de orina durante el día o durante la noche, después de los 4 ó 5 años, cuando no hay indicios de patología subyacente ⋅ Criterios. ⋅ 2 episodios mensuales durante 3 meses consecutivos o siempre que se acompañe de malestar en cualquier área del desarrollo del niño ⋅ Epidemiología: es uno de los problemas más frecuentes en la infancia: de 10 al 20% de los niños de 5 años, siendo más frecuente en varones Disminuye según aumenta la edad, con una tasa de remisión del 13,5 %. Para realizar el control de esfínters es necesario un proceso de desarrollo del SNC: hay que ser cosciente de la necesidad de orinar, retrasarla para hacerla voluntaria y controlar la pauta durante el periodo de sueño 15 ⋅ Clasificación de la eneuresis Criterio Tipo de eneuresis ⋅ Etiología ◊ Funcional y/o orgánica ◊ Frecuencia ♦ Regular y/o esporádica ♦ Momento de la ocurrencia • Nocturna y/o diurna • Aparición del problema • Primaria, que no ha tenido nunca el control • Secundaria, que ha tenido el control como mínimo de 6 a 12 meses antes de perderlo • Causas de la eneuresis • Explicaciones fisiológicas: neurológiczas (cerebrales o medulares), causa urológicas, causa metabólica (diabetes) ♦ Fallos en el mecanismo del despertar ♦ Predisposición genética, cuando la capacidad funcional de la vejiga es menor o por disfuncionalidad del músculo destrusor, que se refleja en un aumento de la tensión de la vejiga ♦ Maduración y desarrollo, apareciendo como consecuencia de un retraso en la maduración y desarrollo de las estructuras del control de micción ♦ Aprendizaje entrenamiento inadecuado del control de micción ♦ Factores emocionales o sociales: situaciones estresante o deseo de llamar la atención (suele ser secundaria). • Tratamiento: antes de iniciarlo hay que ver la actitud paterna: amenazas, indiferencia y si lleva a cabo actividades infantilizadoras o facilitadora de la regresión. Terapias • Método de alarma • Aumento de la capacidad de la vejiga: entrenamiento de retención • Entrenamiento en cama seca. ♦ 27−2−98 • Cuidados de enfermería • Valoración: evaluar las áreas de desarrollo Conciencia, si tiene, y especificación del problema: si sabe por qué va a la consulta, como duerme, cuando se despierta Actitudes frente a la eneuresis de otros niños y de el mismo Grado de perturbación 16 Motivación para el cambio: que estaría dispuesto a hacer a hacer o que haría si desapàreciera el problema o que haría si desapareciera Situación ambiental: si hay barreras o dificultades, terrores nocturnos... Hábitos de limpieza, una vez ha ocurrido Responsabilidades básicas: que grado de autonomía tiene el niño • Actuación • Aportar comprensión en una doble vertiente: padres y niño • Educación a los padres para un entrenamiento adecuado • Sugerir medidas frente a los líquidos: hay difernetes opiniones, según que autor • Derivar a centros especiales si se detecta psicopatologia infantil severa • Orientación de tipo preventiva: lo que debe hacer los padres preventivamente para este problema antes de que aparezca. ♦ Ecupresis ♦ Es la evacuación repetida de heces en lugares inadecuados para ese propósito. Suele ser involuntaria, siendo a veces intencionada, no debiendo ser preocupante hasta los 4−5 años, dandose en una niña por cada 9 niños, con una prevalencia del 1% en 5 años • Tipos • Primaria: Sin control desde que nace • Secundaria: Es cuando la pierde llevando como mínimo un año de control • Con estreñimiento e incontinencia por rebosamiento. El estreñimiento puede tener razones del tipo • Psicológicas, por ejemplo ansiedad por defecar en sitios diferentes • Fisiológicas por medicaciones, alimentación.... • Sin estreñimiento ni rebosamiento, donde las heces son normalñes, intermitentes y lo que hay es un trastorno negativo desafiante o trastorno disocial • Causas • Físicas: fisuras anales, rectales, malformaciones, megacolon.... • Psicológicas: alteración de la dinámica familiar, ansiedades, entrenamiento inadecuado • En estres psicosocial • Retraso mental • Trastornos psicóticos. • Rasgos de caracter • Algunos manifiestan ansiedad y culpabilidad • Algunos son pasivos e inmaduros: no se dan cuenta • Algunos son perversos y canalizan así su agresividad. ♦ El mayor problema es de alteración de la autoestima • Tratamiento: igual que en la eneuresis • Comprensión para padres y niños 17 • Averiguar si hay conflicto familiar. ♦ Tema 7 ♦ Trastornos de la conducta alimentaria: Anorexia y bulimia de origen psíquico • Anorexia: Trastorno muy grave de la conducta alimentaria, manifestada por un rechazo a mantener el peso corporal en valores mínimos normales. La forma de perder el peso es: • Ayunos prolongados • Reducción extrema de comidas • Provocarse el vómito autoinducido (en un alto porcentaje) • Utilización de diuréticos y/o laxantes • Realización de ejercicio extenuante. • A partir de los 60´s se da un incremento de estas patologías, por ideales estéticos • Aparece en la adolescencia, fundmentalmente en la mujer, entre los 15 y los 30 años, con una proporción de 9 niñas por cada 1 niño • La mortalidad es de las mayores de las producidas por trastornos psicóticos • Etiología: es un trastorno multifactorial • Factores predisponentes: psiconeuroendocrinos, hipotálamo, neurotransmisores, vulnerabilidad buiológica • Factores desencadenantes: psicológicos y sociocultural • Psicológico: dinámica de la familia alterada, actitud de sobreprotrección y rigidez, es probable que existan problemas de comunicación. Tiene ciertos rasgos de personalidad: inseguridad, obsesividad, sentimiento de incompetencia, pensamiento inflexible, poca expontaneidad social, restricción de la expresividad emocional • Sociocultural: Los medios de comunicación y su influencia. Se da en chicas de nivel intelectual alto, rol sexual poco definido, solteras y suele ir asociados a determinadas profesiones. • Tipos de anorexia. • Restricitiva • Compulsiva o purgatoria. • La anorexia se puede definir como un síndrome con síntomas • Primarios: síntomas psicopatológicos • Creciente temor a ser obesos, no disminuyendo este temor con la pérdida de peso • Hiperactividad y aumento de la pérdida de peso del orden del 15% del total • Negativa al mantenimiento del peso • Alteración de la imagen corporal • Amenorrea de al menos 3 ciclos consecutivos o retardo de la menarquia • Acompañado con humor depresivo: ansiedad, tristeza, . • Secundarios como consecuencia de la pérdida de peso. • Estreñimiento • Vómitos • Malestar en el estómago • Sensibilidad al frío 18 • Bradicardia • Edemas • Pérdida de la masa muscular... • No tienen conciencia de la enfermedad, la niegan ♦ 2−3−98 • Tratamiento de la anorexia nerviosa: es muy largo, como mínimo de 1 año o más si hay complicaciones. Un 10% de los pacientes pueden morir y el diagnóstico se puede cronificar • Se realiza mediante un equipo multidisciplinar para así contemplarlo en toda su perspectiva bio, psico, social • Se debe realizar de forma ambulatoria, excepto para los casos más graves que se hospitalizan. • El objetivo es el aumento de peso, para así lograr la regulación de los parámetros físicos • La nutrición debe ser escalonada, hasta que alcance un 70−90 % del peso ideal • Se debe limitar la hiperactividad • Las terapias son a nivel individual o grupales, familiares, psicológicas de modificación de conductas, estableciendo contratos con el paciente • Los criterios de curación no es solo con el aumento de peso o la menstruación si no que además tiene que mejorarse las alteraciones con respecto a la imagen y autoestima, lo que implica que mejore la adaptación del paciente y su percepción ♦ Bulimia • Se caracteriza por: • Episodios recurrentes de voracidad: rápida consumición de grandes cantidades de comida en un periodo corto d etiempo, pasando luego a métodos de control de peso • Sensación de falta de control del episodio bulímico: sensación de pérdida de control durante el episodio bulímico y compulsivo: signo de Rusell, (callosidad en los dedos por la introducción repetida de los dedos en la boca para provocar el vómito), además del uso de laxantes, heméticos, diuréticos... • Utilización regular del vómito autoinducido, abuso de diuréticos, dietas restricitivas, ayuno, ejercicio intenso para prevenir la ganacia de peso • Debe presentar un promedio mínimo de 2 episodios bulímicos semanales en los último 3 meses como mínimo • Tienen una preocupación intensa por el peso y la línea • Se da en la adolescencia o principio de la edad adulta, con una proporción de 1 a 10 frente a los varones, pudiendo aparecer en normopeso o sobrepesos. • Etiología, practicamente igual que la anorexia • Factores biológicos: como los hipotalámicos, hipófisis, neurotrasmisores (serotonina) y alteraciones de los adipocitos • Factores psicosociales: familias desorganizadas afectivamente, preocupadas por la apariencia personal, por la competitividad y el éxito • Son frecuentes las conductas sociopáticas o alteraciones de las conductas sociales: adicciones, hurtos, conductas impulsivas • Se relaciona también con depresión y ansiedad. • Se aisla socialmente, con la consiguiente pérdidas de habilidades sociales, conducta de evitación por su imagen corporal. • Manifestaciones clinicas • Primarias: ingesta voraz de alimentos ricos en calorías, seguida de sentimientos de culpa y conducta 19 compensatoria para el control del peso • Secundaria: debida al atracón: sensación de plenitud, distensión, pesadez, nauseas, fatigas, cefaleas ♦ Tumefacción en manos, pies y cara, parótidas, salivares y pueden aparecer alteraciones dentales por erosión del esmalte por los vómitos ♦ Complicaciones físicas importantes como la hipertrofia de las glándulas salivares, perforación esofágica, rotura gástrica, pancreatitis, hernia de hiato, alteración hidroelectrolítica ♦ Es un trastorno largo, intermitente a lo largo del tiempo • Tratamiento; si el trastorno es muy grave se debe hacer en centros especializados y si no hospitalización, igual que la anorexia, siendo adecuados los ingresos hospitalarios si el paciente está en crisis ♦ Intervención de enfermería • Factores a evaluar en la anorexia y la bulimia Peso corporal • Índice de peso relativo (IPR) : peso ideal menos peso real, partido por el peso ideal por 100 • Índice de Quete o de masa corporal (IMC): Peso partido por la talla al cuadrado, que si da menor a 17 es infrapeso, entre 20 a 25 normal y de 25 a 30 sobrepeso. Más de 30 obesidad • Indice de Brocca (IB) peso ideal es igual a la talla en cm menos 100. Conducta alimentaria o método para controlar el peso • Dieta • Ayuno • Descontrol alimentario, bien mediantes conductas purgatorias o bien mediantes comiadas prohibidas Imagen corporal • Tienen errores perceptivos importantes • Insatisfacción corporal • Conductas de evitación. Aspectos emocionales, relacionados con: • Ingesta • Imagen corporal. • Cambios de humor, irritabilidad. imprevisibilidad,,, autoestima condicionada según su peso • Evaluación de la patología asociada ♦ Depresión ♦ Ansiedad ♦ Trastornos obsesivo−compulsivos ♦ Otros como trastornos de la personalidad y otras conductas psicopáticas. Aspectos bio médicos: síntomas observables como consecuencia del aumento o pérdida de peso ♦ En anoréxicas ♦ Sequedad de la piel ♦ Hirsutismo en cuerpu y cara ♦ Lanugo en cara, antebrazo y muslo ♦ Pigmentación amarillenta de la piel ♦ Manos y pies frios ♦ Uñas quebradizas 20 ♦ El pelo se le cae, carente de brillo ♦ Alteraciones dentarias ♦ En bulímicas ♦ Dilatación abdominal evidente ♦ Refieren dolor en la cabeza, cansancio... ♦ Sudor en piés y manos. ♦ Diagnósticos posibles de enfermería en relación con la enfermedad ♦ Nutricional ♦ Ansiedad ♦ Diarrea ♦ Alteraciones relaciones parenterales ♦ Objetivos del tratamiento ♦ Restablecer unos hábitos de ingesta adecuados ♦ Reducir la insatisfacción ante la imagen corporal ♦ Fases del tratamiento Si hay gravedad, hospitalización. En ese caso hay que hacerlo por un mínimo de 2 a 3 meses y con un seguimiento mínimo de 2 años ♦ Si se hospitaliza se aisla de amigos y parientes ♦ Se prohiben las visitas hasta una mejora evidente ♦ Exploración orgánico funcional ♦ Poner tratamiento nutricional, sonda nasogástrica si es preciso en caso de estar un 25% por debajo de su peso. Se le van dando 1200 calorias por la sonda durante 3 a 5 días, para ir en aumento paulatinamente hasta la dieta normal, con vigilancia de posibles complicaciones ♦ Mato del paciente en reposo absoluto 1 hora después de las comidad, atándole si es necesario ♦ Enemas de limpieza cada 2 ó 3 días, si hay estreñimiento ♦ Reajuste hidroelectrolítico ♦ Poner en marcha el tratamiento farmacológico ♦ EL mejor tratamiento es la prevención Si no hay gravedad, animar al paciente para que logre el cambio alimentatio ♦ Motivar, ayudar, y comprender por que se le pide cosas contra sus valores ♦ Establecer una pauta alimentaria regular: la misma hora, el mismo sitio, única actividad mientras come ♦ Técnicas de relajación ♦ Objetivos a corto plazo. ♦ Introducción progresiva de los alimentos autoprohibidos ♦ Reducción de la preocupación por el peso e imagen corporal ♦ Prevención de recaidas: enseñar a enfrentarse a síntomas conflictivos. desarrollar habilidades personales positivas. ◊ 3−3−98 ♦ Requisitos alterados: eliminación, comunicación, alimentación, seguridad, realcieon y normalidad ◊ Tema 8 ◊ Trastornos mentales orgánicos Delirios, demencia, trastorno amnésico y otros trastornos cognoscitivos Trastornos mentales orgánicos debida a enfermedad médica Trastornos mentales orgánicos por consumo de sustancias psicoactivas Delirium ♦ se caracteriza por una alteración de la conciencia y otras funciones cognitivas como la 21 memoria, el lenguaje...de inicio agudo y curso fluctuante. Puede iniciarse bruscamente, por ejemplo un traumatismo, o en unos días, e igualmente puede resolverse en unas horas o en unos días. Los síntomas a lo largo del día ♦ Datos epidemiológicos: los niños son más susceptibles, fiebre alta, y los viejos. Algunos medicamentos la producen ♦ Etiología: debido a enfermedad médica, inducido por una sustancia u otro tipo que no corresponde con las anteriores, que dan lugar a una clasificación por sus causas ♦ Causa médica: enfermedad sistémica, metabólica, carenciales como la avitaminosis, alteraciones hidroelectrolíticas, enfermedades hepáticas o renales, traumatismos craneales, postoperatorios.... ♦ Inducido por una sustancia: intoxicación o abstinencia de todo tipo de sustancias psicoactivas (que producen distorsión en la percepción) ♦ No especificado: aparece en deprivaciones sensoriales, aislamiento. ♦ Tratamiento: es tratar la causa productora ♦ Manifestaciones, características y síntomas ♦ Incapacidad de dirigir, centrar o mantener la atención en algo ♦ Alteración de la conciencia: disminución de la capcidad de atención del entorno ♦ Alteraciones de otras funciones cognitivas ♦ Deterioro de la memoria ♦ Desorientación temporo espacial y del reconocimiento de las personas ♦ Pensamiento desorganizado, manifestándose a través de un lenguaje inconexo ♦ Alteraciones perceptivas. ♦ Síntomas asociados: ♦ Alteración del ciclo vigilia sueño ♦ Aumento o disminución de la actividad psicomotriz ♦ Trastornos emocionales ♦ Deterioro de la capcidad de juicio. Demencias Es un grupo de enfermedades que ha aumentado, relacionado con el aumento de la vida de las personas. Es un síndrome orgánico adquirido, multicausal, y que va unido a un deterioro de la facultad intelectual, estando preservado el estado de conciencia. Aparte de las decadencias, se acompaña de un deterioro de las conductas personales y desadaptación social. Es más frecuente en viejos, pero la edad de inicio depende de la causa productora, con mayor prevalencia según avanza la edad (+ de 65) En niños y adolescentes es poco frecuente, pero puede aparecer por tumores, enfermedades cerebrales, SIDA... Presenta un curso, generalmente, progresivo e irreversible, excepto en algunas ocasiones. Comienza de forma insidiosa, larvada, pasando inadvertido su comienzo. Pueden aparecer quejas somáticas. En los inicios pueden aparecer alteraciones emocionales, ansiedad...pudiendo durar algunos años Cuando ya se instaura puede aparecer alteraciones psicomotoras importantes, alteraciones 22 emocionales, síndrome de conducta.... ♦ Síntomas ♦ Síntoma precoz y predominate es el deterioro de la memoria ♦ Deterioro del lenguaje ♦ Apraxia ♦ Agnosia ♦ Dificultad constructiva ♦ Síntomas asociados ♦ Desorientación temporo espacial ♦ Pobreza de introspección y de juicio crítico ♦ Alteraciones de la marcha ♦ Alteraciones del caracter: depresión, agresividad.... ♦ Alteraciones del caracter: deshinibición, violentos.... La más característica es el Alzehimer, seguida por otras, como las demencias vasculares, enfermedades infecciosas, tumores, trastornos inmunológicos y otras enfermedades neurológicas, como la esclerosis múltiple La clasificación, (no examen) dependiendo de los hallazgos anatomofisiológicos: ♦ Corticales ♦ Subcorticales ♦ Axiales. Otros criterios de clasificación es el evolutivo terpeútico (no examen) La demencia más frecuente o importante es el Alzehimer, de caracter cortical, que se da con más frecuencia en la mujer que en el hombre, 1,7 y 1,4 respectivamente, siendo el 50% de las demencias de los mayores de 65 años, que lo sufren del 2 al 4%, en los mayores de 85 años lo sufren el 20%. Su duración media es de 8 a 10 años Su pronóstico es variable, de no más de un año a 6 u 8 años Tiene un curso insidioso, paulatino, siendo dificil precisar su inicio y con evolución lenta, pero progresiva, con pocos periodos de estabilización Tipos: ♦ De inicio temprano: antes de los 65 años ♦ De inicio tardio: después de los 65 años. De etiología desconocida se le achaca un posible origen vírico, genético, vascular, depósito de aluminio.... 4−3−98 Características ♦ Deterioro dela memoria de fijación ♦ Deterioro de otras funcionas cognoscitivas ♦ Trastornos de conducta ♦ Cambios de personalidad y afectivos ♦ Dificultades para el AC 23 ♦ Alteraciones de la marcha ♦ Deterioro neurofisiológico generalizado, en fases avanzadas, de todo el paciente. Existen 3 estadios diferenciados, progresivos: ♦ Trastornos de memoria, olvidándose datos pequeños, apareciendo las primeras imprecisiones en actividades domésticas, laborales y aparecen los priemeros trastornos del lenguaje, repitiendo mucho las frases. Aparecen los primeros cambios afectivo conductuales : anedonia, ansiedad, inquietud... esta etapa puede durar de 1 a 3 años ♦ Deterioro progresivo en la memoria, lenguaje vacio e inconexo, dificil de entender. Afectividad próxima a la indiferencia. Puede aparecer inquietud motora e incontinencia de esfínters, pudiéndose prolongar muchos años ♦ El máximo de deterioro: deterioradas todas las funciones corticales.: graves complicaciones para reconocer objetos, disartria o no hablan, agravamiento de los desarreglos en las conductas motoras (hipertonía, rigidez...), complicaciones muy frecuentes, apareciendo la muerte por las complicaciones. Es una enfermedad invalidante, sin curación, pudiéndose, solo, retrasar algo su evolución En cuanto al tratamiento de todas las demencias, como producen muchos problemas, van desde el tratamiento farmacológico en alteraciones neurológicas, a tratamiento psicológico o quirúrgico si hubire una causa física que pudiera ser intervenida. Se realiza el tratamiento sintomático en : ♦ Insomnio ♦ Ansiedad ♦ Agitación ♦ Incontinencia ♦ Rehabilitación para las alteraciones motoras ♦ Terapia ocupacional ♦ Técnicas de comportamiento Antes del tratamiento hay que valorar que capacidades conserva y que efectos negativos tiene de la enfermedad Intentar que lleva la vida de lo más normal posible y que colabore y atienda la familia lo máximo posible Cuando necesita cuidados más específicos hay otros centros y hospitales, evitándose la desconexión con la familia, ya que se agravan ♦ Intervención enfermera ♦ Obtener información sobre la vida del paciente ♦ Valoración del estado cognoscitivo y conductual ♦ Entrevista con el paciente y familia ♦ Aplicación de cuestionarios para valorar las funciones ♦ Valoración de audición y visión. ♦ Valoración de las capacidades conservadas e identificación de las capacidades deterioradas ♦ Índice de Katz ♦ Test de Lamtan. ♦ Valoración de las repercusiones en sus requeremientos de AC ♦ Requisitos AC de la respiración ♦ Si hay riesgo de aspiración: en las últimas fases ♦ Requisitos AC en la alimentación ♦ Valoración del estado de nutrició, peso, cálculo de las calorias que requiere ♦ Historia dietética 24 ♦ Náuseas, vómitos ♦ Dificultades para masticar ♦ Requisito de AC en la eliminación ♦ Deterioro en el patrón de la eliminación urinaria y fecal ♦ Facilitar comodidad y privacidad para realizar las funciones evacuaotorias ♦ Requisito de la higiene y aseo personal ♦ Evaluar su capacidad de independencia ♦ Reeducar y/o educarse ♦ Valoración de la capacidad de vestirse ♦ Requisito AC de la movilización ♦ Disminución de la tolerancia en la actividad física ♦ Dificultad progresiva en las A.V.D. independientes ♦ Limitaciones de la amplitud de movimientos ♦ Riesgo de lesiones ♦ Requisito de AC en la comunicación ♦ Valoración del lenguaje verbal y no verbal ♦ Valoración de la expresión de las emociones ♦ Requisito de AC de la actividad reposos ♦ Valoración de las actividades laborales, lúdicas y recreativas ♦ Alteraciones del ritmo vigilia sueño ♦ Requisito del AC de la seguridad ♦ Mantenimiento de la temperatura corporal ♦ Evitar los peligros ambientales ♦ Reconocer algunas claves no verbales de potenciales lesiones ♦ Identificar los riesgoa de conflictos ambientales ♦ Reconocer y vigilar el vagabundeo. ♦ Diagnóstico de enfermería ♦ Alteración del patrón de sueño descanso ♦ Aislamiento social ♦ Déficit nutricional........ 5−3−98 Tema 9 Sustancias psicoactivas Son sustancias capaces de modificar el funcionamiento del SNC, originado cambio en la esfera cogsnocitiva en los seres vivos. El consumo de estas sustancias es desde siempre, aunque actualmente se toma edonísticamente. Las drogas, legalizadas o no son un problema de la salud pública Según la OMS: es aquella sustancia química que produce una alteración de la conciencia y que se utiliza para experimentar placer: Son todas aquellas sustancias que van a producir algún tipo de dependencia Dependencia es un estado psíquico, y a veces físico, que resulta del consumo de una droga y que va a estar caracterizado por unas respuestas del organismo y una prediposisción para usarlo constantemente, bien por placer o para paliar el estado de incomodidad que produce su ausencia Hay 2 tipos de dependencia: psíquica y física, que es la que le produce un deseo importante de seguir 25 consumiendo el producto LA física o adicción es en la que el organismo depende de esa sustancia para seguir funcionando normalmente y se produce el sindrome de abstinencia, que serían una serie de manifestaciones físicas y psíquicas, que no dependen de la voluntad del individuo, si no de un cese brusco de la sustancia psicoactiva, siendo el de los opiaceos el más grave Tolerancia es un estado de adaptación biológica, caracterizado por una respuesta disminuida a la administración de la droga Toxicidad es la capacidad de la sustancia de producir daños en el organismo Todos los drogos dependientes tienen 3 factores: ♦ Individuo: puede ser más o menos vulnerable ♦ Droga: el poder adictivo está en realación con lo que provoque o genere en los receptores del SNC ♦ Sociedad: dependiendo de la actitud que se plantee será su entorno. Alcoholismo El alcohol es un depresor del SNC, produciendo alteraciones muy importantes en la salud somática, social y psicológica. En la salud psíquica produce un deterior cognitivo, alteraciones en el comportamiento, autoagresiones, suicidios, trastornos psiquiatricos, demencias, delirium, amnesi, alucinosis... En la salud social produce conflictividad familiar, violencia doméstica, abuso en la familia, absentismo... ♦ Epidemiología: ♦ Dificultad de establecer la proporción real de alcoholicos entre la población general ♦ Estimación entre el 4% y el 12% según la población y zona de estudio ♦ Aumento de la morbilidad y mortalidad en España por esta adición ♦ Mayor incidencia en el hombre ♦ Repercusión socioeconómica del alcoholico. ♦ Etiología ♦ Teorías psicodinámicas ♦ Teorías fisiológicas ♦ Teorías del aprendizaje ♦ Factores socioculturales ♦ tiene especial significado para determinados grupos sociales o profesionales ♦ Presión social en determinados ambientes ♦ Papel patógeno de un alcoholico en la familai ♦ Publicidad a favor del alcohol. Alcoholización son los estigmas orgánicos que aparecen en las personas que han estado realizando ingestas crónicas ♦ Manifestaciones o aspectos clínicos ♦ Intoxicación inmediata ♦ Embriaguez corriente ♦ Embriaguez patológica ♦ Aparecen signos a partir de 0,8 grs/litro ♦ Disminución del sentido de la autocrítica: extroversión, deshinibición... 26 ♦ Euforias ♦ Cifras superiores ♦ Trastornos de la conciencia y de la atención ♦ Disminución de la capcidad de reacción y concentración ♦ Muestras de torpor y pesadez ♦ Estado de ánimo: ira, cólera, agresividad. ♦ Más alcohol ♦ Alteraciones neurológicas ♦ Incoordinación psicomotriz ♦ Alteraciones de la marcha ♦ Disartria o incoordinación de las palabras. ♦ Si supera los 3grs/litro se entra en coma con riesgo de muerte ♦ A partir de 4 grs es mortal. ♦ Embriaguez patológica: es cuando hay una desproporción entre la cantidad ingerida y las reacciones que pone en marcha. Este cuadro se caracteriza por agitación, agresividad. desorientación o confusión y termina con un sueño profundo y amnesia al despertar ♦ Intoxicación de alcohol crónica ♦ Trastornos notables orgánicos ♦ Delirios por abstinencia ♦ Alucinosis alcohólica ♦ Trastornos amnesico alcoholicos ♦ Celotipia alcoholica ♦ Encefalopatías ♦ Demencia asociada al alcohol. ♦ Delirium tremens: su desencadenante son las variaciones en el consumo de alcohol o si es suspendido, a los 2 o 4 días. Sintomatología: ♦ Alteración de la conciencia, sensopercepción, psicomotricidad y el estado físico en general Confusión, alteración de la conciencia, confusión temporo espacial Alteración percepción : ilusiones o alucinaciones de cualquier tipo, con vivencias de angustia y ternura Aparición de delirios, alteraciones en el pensamiento y lenguaje Conducta: inquietud y agitación Estado físico: temblores distales, sudor ( con peligro de deshidratación, fiebre, convulsiones..). ♦ Tratamiento en la intoxicación agudad ♦ Observación ♦ Medidas de caracter general: temperatura e hidratación ♦ sujección si es necesario. ♦ Tratamiento del delirio ♦ Habitación a obscuras ♦ Tranquilidad ♦ Alguna luz ♦ Cuidar lña hidratación ♦ Medicación que le alivie. ♦ Tratamiento de la deshabituación ♦ Compromiso voluntario ♦ A veces requiere hospitalización ♦ Administración de determinados fármacos 27 ♦ Medicinas con efecto antabús. ♦ Terapias ♦ De tipo indicvidual para mejorar determinados rasgos de la personalidad del alcohólico ♦ De grupo ♦ Grupos de autoayuda. ◊ 9−3−98 ◊ Narcóticos, drogas y estupefacientes ◊ Clasificación ♦ Drogas depresoras, que disminuyen la función del SNC ♦ Opio y derivados. El opio deriva de la adormidera que tiene alcaloides como la morfina y de la que se sacan productos semisintéticos como la heroina, metadona, codeina... y sustitutos mórficoa como el sosegón, pentazozina... Son analgésicos potentes e incluso anestésicos. Tiene efectos antitúsigano, como la codeina y antiheméticos o antidiarreicos. Se pueden administrar fumados, por vía intravenos, inhalación y vía oral ♦ Efectos: ♦ Euforia o disforia inicial, seguida de apatía ♦ Sensación de tranquilidad, supresión del hambre y de las necesidades ♦ Analgesia y estado placentero cercano al sueño ♦ Deterioro de la capcidad de juicio ♦ Sensación de indiferencia y distanciamiento de la realidad ♦ Enlentecimiento psicomotor ♦ En intoxicaciones pueden aparecer somnolencia, lenguaje farfullante, deterioro de la capacidad de atención y memoria. ♦ Náuseas, vómitos ♦ Dolores musculares ♦ Lagrimeo o rinorrea ♦ Dilatación pupilar ♦ Diarrea ♦ Bostezos ♦ Fiebre ♦ Sudoración ♦ Insomnio. ♦ Este cuadro se agrava por las muertes por adulteración, sobredosificación, riesgo de infecciones, conductas delictivas de los cionsumidores. Produce dependencia y tolerancia y síndrome de abstinencia ◊ Hipnóticos, sedantes y tranquilizantes, pueden ser peligrosos si su uso es indiscriminado. También producen dependencia y tolerancia ◊ Alcohol. ◊ Drogas estimulantes ◊ Coca y cocaina, es uno de los estimulantes más potentes, naturales, del SNC y del sistema cardiovascular y también tiene efectos locales como vasoconstrictor y anestésico. Se puede inhalar, IV y oral ◊ Efectos psíquicos: ◊ Euforia ◊ Incremento de la energía, sociabilidad, empatía ◊ Estado de alerta, hiperactividad, agitación psicomotriz ◊ Deterioro de la capcidad de juicio ◊ Alucinaciones visuales o táctiles ◊ Efectos somáticos: ◊ Taqicardia ◊ dilatación pupilar ◊ Elevación de la TA 28 ◊ Sudoración o escalofrios ◊ Efectos locales en la vía de entrada: ◊ Rinitis ◊ Erosiones ◊ Perforación del tabique nasal. ⋅ Produce dependencia, tolerancia, así como síndrome de abstinencia con fatiga, estado de ánimo disfórico, insomnio o hipersomnia y agitación psicomotriz, pudiendo dar lugar a delirium y trastornos delirantes ◊ Cafeina y derivados que la contienen.: puede producir irritabilidad, nerviosismo, taquicardia, extrasístoles, dependiendo de la via de administración ◊ Anfetaminas y derivados, son estimulantes con efectos simpaticomiméticos, que pueden ser administrados por todas la vías ◊ Efectos psíquicos: ◊ Euforia ◊ Autoconfianza ◊ Estado de alerta ◊ Disminución del apetito ◊ Efectos simpaticomiméticos: ◊ Taquicardia ◊ Aumento de la TA ◊ Dilatación pupilar ◊ Sudoración o escalofrios ◊ Náuseas o vómitos ⋅ Su uso crónico puede dar lugar a delirios y trastornos delirantes, produciendo dependencia y abstinencia. ◊ Tabaco. ◊ Drogas psicodélicas ◊ Dietalamida del ácido lisérgico, que es un producto semisintético. ◊ Efectos psíquicos: ◊ Se utiliza por via enteral, aunque puede usarse por cvía parenteral, siendo muy potente a bajas dosis ◊ Produce alteraciones de la percepción o alucinaciones ◊ Alteraciones de pensamiento o ideas paranoides ◊ Deterior de la capcidad de juicio ◊ Efectos somáticos ◊ Dilatación pupilar ◊ Taquicardia y palpitaciones ◊ Sudores ◊ Visión borrosa ◊ Incoordinación. ◊ Temblores ◊ Despersonalización: sensación de estrañeza sobre uno mismo ◊ Desrealización ◊ No se ha descrito dependencia física ni síndrome de abstinencia. Puede producir trastornos mentales orgánicos como alucinaciones, trastornos del estado de ánimo y trastornos delirantes ⋅ Peyote y mescalina, que se pueden fumar o mascar ⋅ Hongos alucinógenos ⋅ Alucinógenos sintéticos diversos ⋅ Cáñamo y derivados: deriva de la planta Cannabis Sativa. Los dos productos más conocidos son la marihuana y el hashis. Se pueden consumir por vía oral o mezclados con la comida o con el te, pero su consumo más habitual es 29 fumado. Es la 3ª droga más usada ⋅ Efectos psíquicos, dependiendo del uso y pureza ⋅ Euforia, hilaridad ⋅ Ansiedad ⋅ Sensación de bienestar, relajación y tranquilidad ⋅ Suspicacias o ideas paranoides ⋅ Alteración del sentido del tiempo ⋅ Deterioro de la capacidad de juicio ⋅ Aumento de la percepción de colores y sonidos. ⋅ Efectos somáticos ⋅ Irritación conjutival ⋅ Aumento del apetito ⋅ Sequedad de la boca ⋅ Taquicardia ⋅ Efectos en diversos órganos y en el sistema endocrino. • No produce dependencia ni síndrome de abstinencia. Su uso crónico puede producir trastornos delirantes, crisis de pánico y el síndrome amotivacional ⋅ Inhalantes ⋅ Cannabis • MDMA: extasis, droga alucinógena: Las nuevas drogas de diseño son derivados anfetamínicos (MDA y MDMA) y de opiaceos (fentanilo). Su uso produce toxid¡cidad y los efectos son similares al grupo del que derivan. • Pueden producir alteraciones en la senso−percepción, pudiendo producir alteraciones verdaderas ⋅ Inhalantes: se usan industrialmente, como gasolinas, pegamentos, acetonas...y son peligrosas para los niños, produciendo de terioro de la memoria, de la percepción, agitación psicomotora.... • Prevención de toxicomanías ⋅ Reducción de la oferta ⋅ Medidas de control de la producción ⋅ Medidas de control de tráfico y distribución ⋅ Control de la prescripción de medicamentos psicótropos ⋅ Medidas legislativas en el control del consumo del tabaco y alcohol. ⋅ Reduccioón de la demanda ⋅ Educación ⋅ Control de la publicidad ⋅ Respuestas alternativas propuestas por la comunidad para ocupar el tiempo de ocio. ⋅ Reducción del daño ⋅ Medidas educativas ⋅ Prevención de contagio ⋅ Tratamiento ⋅ Lograr la abstinencia de las drogas ⋅ Alcanzar la estabilidad a nivel psicosocial y físico. ⋅ Actuación en intoxicaciones ⋅ Opiaceos: permeabilidad vía aérea, RCP, UCU, monitorización, administración de antagonistas específicos ⋅ Cocaina, igual que antes, tratamiento sintomático, benzodiacepinas ⋅ Anfetaminas: mismo que antes, lavado gástrico, neurolépticos, benzodiacepinas. 30 ⋅ tratamiento del síndrome de abstinenecia en opiaceos ⋅ Fármacos específicos ⋅ Agonistas opiaceos ⋅ Fármacos inespecíficos. • La metadona y la naloxona se utilizan para el mantenimiento de la abstinencia. Tienen efectos menos peligrosos que la heroina y controla los efectos euforizantes • 10−3−98 • Tema 10 • Trastornos psicóticos ⋅ En psiquiatría hay 3 tipos de enfermedad: Psicosis, neurosis y trastornos de la personalidad ⋅ Definición y diferencias entre psicosis y neurosis ⋅ Neurosis ⋅ Es un trastornos nervioso o alteración ⋅ No hay lesión orgánica ⋅ Exageración de la realidad ⋅ Presenta formas de reacción inadecuadas en intensidad y en fijación ⋅ Es consciente de la enfermedad, sabe que está sufriendo y se encuentra mal y pide ayuda. ⋅ Psicosis ⋅ Trastorno de base orgánica, conocida o desconocida ⋅ Alteración de las funciones mentales e interfiere en la introspección, discernimiento y en la capacidad para atender las actividades de la vida diaria e impide un adecuado contacto con la realidad ⋅ Al individuo aparece algo nuevo, ajeno, impuesto: No hay armonía de sentimientos. No racionaliza lo que le aparece por la cabeza ⋅ No existe conciencia de la enfermedad. • Existen muchos tipos de psicosis, siendo la enfermedad por excelencia la esquizofrenia : ⋅ Esquizofrenia ⋅ Trastorno delirante ⋅ Trastorno psicótico breve ⋅ Psicosis puerperal ⋅ Trastorno esquizofrenicoforme ⋅ Trastorno psicótico compartido ⋅ Trastorno esquizoafectivo ⋅ Trastorno psicótico por enfermedad médica ⋅ Trastorno inducido por sustancia. • Esquizofrenia ⋅ No hay dos esquizofrenia iguales, pasando de la que tiene múltiples síntomas a la que no tienen ninguno ⋅ Hay que valorar la evolución para poder etiquetarlo como esquizofrenia, ya que puede haber un brote psicótico aislado y no volver a retornar ⋅ Historia ⋅ Siglo XIX: Kraepelin etiqueta como demencia precoz a una serie de síntomas clínicos cuya característica común es la destrucción de la armonía interna de la personalidad, con participación o alteración de la afectividad y voluntad. Se daba en edad temprana, más tardíamente en mujeres, sobre los 25 años. Actualmente se retrasa la edad en los hombres y se adelanta en las mujeres. La clasifica en 3 tipos: Hebefrénica, catatónica y paranoide ⋅ Breuler fue el que le puso el nombre de esquizofrenia, diciendo que existe un 31 trastorno fundamental que su presencia decide el diagnóstico de esquizofrenia y cuya ausencia lo elimina. En su etimología, esquizofrenia significa: mente rota, hendidura, escisión o disociación • También introdujo otro término: el autismo para expresar el retraimiento afectivo y el refugio en el mundo interior propio y la ruptura de contacto con la realidad en la que la esquizofrenia se sumerge como consecuencia de su escisión o disociación del psiquismo • Origen según las escuelas ⋅ Escuela organicista: la considera una auténtica enfermedad mental con base orgánica desconocida, de la que su sintomatología psíquica es la única expresión clínica de importancia. Creen en la transmisión hereditaria de la enfermedad: de padres esquizofrénicos hay un riesgo en los hijos de padecerlo del 10−15% ⋅ Escuela psicodinamista: creen que la enfermedad deriva de los conflictos emocionales establecidos los primeros meses de vida. No creen en la transmisión hereditaria, si no en la transmisión del contagio emocional dentro de la misma familia. No existe acuerdo sobre su origen ⋅ Causas ⋅ .Genética: por la herencia ⋅ Bioquímica: por un exceso de serotonina y dopamina ⋅ Historia familiar: por la educación recibida, bien por proteccionismo como por rigidez crítica ⋅ Factores ambientales: por estres adicional como la mili, novio, pérdida del ser querido.... ⋅ Causa vírica...???. • Suele debutar con un factor desencadenante estresante, no sabiendo si es por el factor o por que el individuo tenga tendencia a ello • Sintomatología ⋅ Alucinaciones: percepción sin objeto ⋅ Claras, nítidas, precisas, con absoluta realidad para el enfermo ⋅ Se puede dar en los cinco sentidos, siendo la más frecuente las auditivas (las VOCES) ⋅ Brotan como algo nuevo. El las vive como impuestas, como inducidas del mundo exterior, atribuyendo su presencia a telepatía, máquinas electrónicas, etc.... ⋅ Trastornos del pensamiento ⋅ Hay una ruptura de los mecanismos normales psíquicos. Su mente se rige por leyes diferentes, nuevas, distintas de toda persona normal, por lo que el enfermo esquizofrénico resulta INCOMPRENSIBLE. Psicológicamente domina la absurdidad, la extrañeza ⋅ Incongruencia: de la conducta del esquizofrénico: se intercalan horas de síntomas de perturbación mental (delirios, incoherencias) con horas de comportamiento normal ⋅ Extrañeza: la domina el observador y la padece el paciente, sobre todo en los primeros estadios de la enfermedad: no comprende lo que ocurre dentro de él ¿Me estoy volviendo loco?. Se establece una ruptura de contacto con la realidad ⋅ Tiende a refugiarse en su mundo interno: Autismo. ⋅ Ideas delirantes 32 ⋅ Son primarios con su carácter de falsa patología, incomprensibles psicológicamente y no derivadas de otras experiencias o vivencias. ⋅ Son extravagantes y absurdos: soy Dios, me envenenan la comida.... ⋅ Aparecen repentinamente, como intuición o inspiración, quedando el paciente convencido de su realidad absoluta (no las racionaliza) ⋅ Robo del pensamiento: acusan de que le roban las ideas. Es un síntoma precoz. ⋅ Trastorno de la afectividad ⋅ Dan aspecto de congelación o embotamiento afectivo. Falta de sintonización, mímica inadecuada, insípido, mirada de espejo ⋅ Inversión de los afectos: odio a la familia, amor a los vecinos ⋅ Perplejidad ⋅ Apatía ⋅ Para respuestas afectivas: alegrías ante tristezas y viceversa. ⋅ Abordabilidad: los trastornos de este tipo van desde la verborrea hasta el mutismo en la misma persona, en diversos momentos ⋅ Lenguaje: Neologismos, lenguaje nuevo que inventa el paciente debido a: ⋅ Alucinaciones auditivas ⋅ El lenguaje normal se queda corto para expresar sus sensaciones ⋅ Las ideas delirantes le inducen a hablar en clave, como el morse. ⋅ Conciencia de la enfermedad: no la hay. Algunos casos admiten tener una enfermedad mental, depresión (nervios, manías...) pero lo frecuente es que niegue estar enfermo ⋅ Aspecto general: muy variable, va desde el correcto hasta los rasgos más absurdos o pintorescos ⋅ Psicomotricidad: Los gestos están afectados ⋅ Poco expresivos ⋅ No tienen irradiación afectiva. 11−3−98 Continuación de esquizofrenía Enfermedad mental crónica de inicio precoz. Puede desncadenarse por un estres adicional o no. Hay trastorno de la afectividad, refugio en su munod interno y ruptura de contacto con la realidad ⋅ 1 de cada 100 sufre esquizofrenia ⋅ El riesgo hereditario de padres a hijos es del 10 al 15% ⋅ Se da en personas con alta vulnerabilidad al estres ⋅ Nacen con mayor frecuencia en enero, marzo y abril ⋅ No es una enfermedad causada por la familia ⋅ No son violentos ⋅ El estres y la tensión empeora los síntomas y en muchos casos precipita las crisis ⋅ No se ha logrado aislar una sola causa que pueda producir la esquizofrenia ⋅ El 30% de las personas esquizofrenia se recuperan completamente. ⋅ Formas de comienzo ⋅ Paulatinamente van apareciendo los síntomas. El paciente y la familia tienen tiempo de acostumbrarse a ellos, acudiendo al médico como consecuencia de fracasos sociales o profesionales del paciente ⋅ Comienzo agudo, en el que aparece la sintomatología florida y llamativa: alucinaciones, ideas delirantes (si son primarias son sin ninguna base), 33 alteraciones de pensamiento, ansiedad... Tienen mejor pronóstico por su tratamiento temprano ⋅ Formas clínicas ⋅ Forma simple ⋅ No presenta síntoma activo ⋅ Empobrecimiento progresivo de la vida afectiva primero y luego de toda la actividad psíquica de lña persona . ⋅ Forma hebefrénica. ⋅ Es una forma precoz y de comienzo lento. ⋅ Los sintomas de esquizofrenia son los de la forma simple más los trastornos del pensamiento y del lenguaje ⋅ Forma paranoide. ⋅ Ideas delirantes primarias más ideas delirantes secundarias (que son con base real), más alucinaciones ⋅ Suelen aparecer en edades más avanzadas ⋅ Pueden comenzar paulatinamente o de forma brusca ⋅ Forma catatónica. ⋅ Presenta alteraciones de la psicomotricidad ⋅ Alteraciones de la voluntad: negativismo ⋅ Domina el cuadro clínico ⋅ Es el que presenta una mayor sensación de aislamiento de la realidad y ruptura con las formas normales de relación. ⋅ Tratamiento de la esquizofrenia : Fármacos neurolépticos como lagartin, haloperidol, meleril, y Risperdal ⋅ Efectos secundarios: intranquilidad, aumento de peso, sequedad de boca, temblor, rigidez, amenorrea, somnolencia, hipersensibilidad a la luz • Estos efectos secundarios disminuyen con la prescripciñón de medicamentos correctores, como el Cakimeton, Artane... y desaparece al retirarse el fármaco ⋅ Su uso prolongado puede producir: ⋅ Discinesia o movimientos involuntarios de la lengua ⋅ Movimientos involuntarios de los labios ⋅ Movimientos involuntarios de la mandíbula. ⋅ Los pacientes que no los toman recaen con más frecuencia que los que los toman: 30% de recaidas en un año en los que los toman frente a un 70% de los que no ⋅ No producen adicción. • Intervención enfermera • Los síntomas pueden ser clasificados en: ♦ Síntomas positivos o llamativos ♦ Alucinaciones ♦ Delirios ♦ Trastornos afectivos ♦ Trastorno formal de pensamiento. ♦ Síntomas negativos o residuo que queda ♦ Pobreza de impulso de emociones de pensamiento y de lenguaje ♦ Pérdida de interés por las cosas, apatía ♦ Falta de iniciativa ♦ Enlentecimiento de la conducta del lenguaje ♦ Aislamiento social. La principal actuación enfermera sería en 34 ♦ Los síntomas negativos ♦ Programas de rehabilitación ♦ Programas de seguimiento. Siendo actuaciones de forma terapeútica Existen unos síntomas prodrómicos que deben alertar a la enfermera ♦ Tensión o nerviosismos ♦ Pérdida de apetito o desorganización en las comidas ♦ Dificultad para dormir ♦ Inquietud, se sienten agitados ♦ Disfrute menor de las cosas ♦ No recuerda con precisión: pérdida de la memoria ♦ Preocupado por una o dos cosas ♦ Piensa que se rien o hablan mal de el : referencial ♦ Pérdida de interés por las cosas ♦ Piensa más a menudo en la religión ♦ Se siente mal sin motivo justificado ♦ Se siente inutil, no vale para nada ♦ Miedo a que algo malo le ocurra. Estos síntomas son suficientes como para llamar al médico para control o aumento de medicamento Si se sufre un brote la persona no vuelve a ser igual, dejando defectos esquizofrenogenotipos, quedando como más alelados Hay que procurar que ingresen lo menos posible en el psiquiátrico, ya que les dejan marca o producen efectos negativos Intervención de enfermería a pacientes psicóticos ♦ Disminución de la ansiedad ♦ Promover el contacto con la realidad ♦ Responsabilidad para que suma acciones de AC en la alimentación, higiene, vestido y acicalamiento adecuado al contexto y situación ♦ Concienciar al paciente en el cumplimiento del tratamiento y sus visitas medicas−enfermeras ♦ Aplicar el tratamiento ♦ Detectar signos de efectos secundarios a la medicación ♦ Conseguir un reposo y sueño correcto, dar planning ♦ Enseñar a canalizar las conductas impulsivas ♦ Obtener una imagen realista de si mismo ♦ Establecer relaciones positivas con los demás: habilidades sociales ♦ Obtener un nivel de comunicación con la familia y el entorno social ♦ Obtener un estilo de vida que le permita el máximo nivel de independencia y seguridad ♦ Enseñar a utilizar las redes comunitarias y sociales ♦ Educar a la familia en el trato con el enfermo ◊ Paranoia 35 ◊ Enfermedad mental crónica que presenta un único síntoma importante: Ideas delirantes secundarias: ideas falsas, absurdas, patológicas, pero derivadas de sucesos vividos por el sujeto y que son comprensibles psicologicamente ◊ Son ideas sistematizadas: el paciente da una apariencia lógica a sus explicaciones, racional y comprensión ◊ Hay una predisposición constitucional. En la edad adulta el paranoico ofrece 4 rasgos fundamentales del caracter ♦ Orgullo ♦ Desconfianza ♦ Falsedad de juicio ♦ Inadaptabilidad: no amigos, no normas, no continuidad. ◊ El comienzo es insidioso, acentuándose a lo largo de los años. Es una enfermedad de la edad adulta, teniendo el paciente una inteligencia media−alta y es peligroso según sus delirios ◊ El delirio del paranoico puede abarcar a todas las posibilidades de la actividad humana, pero se resumen en: ♦ Delirios de persecución, que son los más frecuentes, por sectas, grupos, personas ♦ Delirios de grandeza: convecidos de desempeñar una gran posición social ♦ Delirios eróticos: celos, traición, infidelidad, ideas de ser amados o no ♦ Delirios de injusticia: se les llama personas querellantes o pleitistas. Se creen tratados injustamente por la familia, jefes o la justicia. ◊ 12−3−98 ◊ Trastornos del estado de ánimo ♦ Trastornos depresivos ♦ Depresión mayor, de episodio único o recurrente ♦ Distima o neurosis perversa. ♦ Trastornos bipolar ♦ Trastorno maniaco ♦ Hipomania ♦ Manía aguda ♦ Manía delirante. ♦ Trastorno bipolar: PMD ♦ Ciclotimia. ◊ La depresión Es una enfermedad mental caracterizada por la tristeza, pero llevada al extremo, desbordando al paciente, llevándole a pensamientos de que no vale para nada, que solo quiere morirse... no tiene objetivos en la vida. Afecta al 3 ó 5% de la personas, con mayor prevalencia en las mujeres. Se suele dar en personas con características propias: son más bien bajas de ánimo. Hay más mujeres que hombres 36 Se trata igual a una depresión mayor que a una distimia ♦ Clases de depresión ♦ Depresión exógena: por factores externos ♦ Depresión endógena: en el caso de exitir una predisposición de caracter ♦ Depresión reactiva: aparece tras acontecimientos, bien laborales, enfermedad... ♦ Depresión puerperal: postparto ♦ Depresión neurótica: que existe una personalidad previa, endógena. ♦ Síntomas de la depresión ♦ Tristeza que inunda al individuo ♦ Cambio brutal en su estado de ánimo, que puede ocurri de un día para otro, cambiando hasta el aspecto: postura encorvada caminar lento, mirada baja, ropa descuida ♦ Nostalgia del pasado, no le importa el futuro ♦ Falta de interés por las cosas, dejando de hacer cosas ♦ Llanto incontrolado, invadiendo al terapeuta, que debe tener mucho cuidado por la distancia tan reducida que se tienen con estos enfermos. Se pueden quejar de no poder llorar con lágrimas ♦ Aislamiento, solo quiere estar solo, dormitar todo le molesta, la gente.... ♦ Sentimiento de culpa, por estar así ♦ Dificultad para dormir, el sueño no es reparador: se acuesta y no puede dormir, durmiéndose solo de madrugada ♦ Acentuación matutina de los síntomas, llegando hasta a somatizar el levantarse. Según pasa el día se encuentra mejor, y por la tarde se encuentra mejor ♦ Pérdida de peso y apetito ♦ Triada de la depresión pura ♦ Culpa ♦ Tristeza ♦ Idea de suicido. ♦ Astenia ♦ Anhedonia ♦ Suele darse a los 40 años, aunque puede darse a culaquier edad. ♦ Actuaciones generales ante pacientes con depresión (ver los estilos de relación en apuntes anteriores) ♦ Establecer una comunicación afectiva ♦ Mantenimiento de una actitud de apoyo, escucha y aceptación ♦ Procurar un ambiente relajado y confidencial ♦ Proporcionarle la oportunidad de manifestar libremente su dolor ♦ Permitir el llanto y actuar con empatía ♦ Ayudar a identificar los sentimientos que le producen desesperanza ♦ Indagar, con sutileza, sobre ideas suicidas. Hacerle ver que hay vida y esperanzas mediante la motivación y aumento de 37 la autoestima ♦ Valoración de sus relaciones anteriores con amigos y familiares ♦ Impedir el aislamiento ♦ Resaltarle los valores más significativos: suzs logros ♦ Ayudarle a encontrar sus valores personales ♦ Aumento de su autoestima ♦ Proponerle actividades sencillas ♦ Resaltar los logros, por pequeños que estos sean ♦ Trabajar con la familia. ♦ Relación con la familia: se trabaja con la familia para: ♦ Potenciar en la familia su capacidad de ayuda ♦ Información a la familia sobre ♦ Capacidades y limitaciones del paciente: su enfermedad ♦ Objetivos de la medicación, explicar para que quitar la ansiedad ♦ Conocer los recursos de servicios sociales y centro de salud mental . ♦ Consegir estimular y motivar al paciente sobre los esfuerzos que hace: reforzar, nmotivar y dar clima de confianza. ♦ Factores que favorecen la aparición de la depresión en la 3ª edad ♦ Biológiccos. ♦ Cambios bioquimicos cerebrales ♦ Enfermedades ♦ Limitaciones psicofísicas ♦ Psicosociales. ♦ Jubilación ♦ Pérdidad de seres queridos ♦ Aislamiento y soledad ♦ Rechazo familiar ♦ Dificultades económicas ♦ Falta de reconocimiento social. ♦ Rasgos clínicos más frecuentes en la depresión en ancianos ♦ Ansiedad ♦ Agitación ♦ Manifestaciones histéricas ♦ Riesgo de suicidio ♦ Delirio ♦ Hipocondria ♦ Somatización ♦ Duración prolongada de los síntomas. Manía Es lo opuesto a la depresión: le invade una alegría y euforía fuera de lo normal... Suele contagiar su alegría al terpeuta. Su comportamiento es florido, igual que su vestimenta, con mucha rapidez de pensamiento, y que no le da tiempo a expresar con su verborrea. Es un síndrome opuesto a la depresión 38 Tiene un comienzo brusco Aspecto radiante, llemo de fuerza, de colorido, a tono con su estado de ánimo: colores chillones, ropa inapropiada para la edad Alegría inmotivada, con exaltación del ánimo Actividad incansable Exaltación de la actividad: iniciativa, pensamiento Ideas de grandeza: hipervaloración del yo Sensación física del placer o del bienestar Rapidez del lenguaje, verborrea Rapidez de pensamiento Peligrosidad por su irritabilidad y por las agrsiones que comete en los episodios de furia: gastan dinero, regala sus bienes, son capaces de oponerse a una manifestación en marcha ♦ Relación con un paciente maniaco ♦ Mantenimiento de una actitud de calma y de respeto ♦ Hablarle sin levantar la voz ♦ Crear un ambiente tranquilo y agradable ♦ No dar la impresión de improvisación, precipitación o desorganización ♦ No fomentar los comentarios inapropiados del paciente a otros ♦ No ofender ni discutir sus comentarios ♦ No promover ni responder a comportamientos promiscuos ♦ Actuación enfermera ante el paciente maniaco ♦ Establecer una relación de confianza ♦ Observar signos de fatiga, desnutrición reposo, sueño... ♦ Mantenimiento de su AC ♦ Mantenimiento de una alimentación adecuada, se les olvida comer ♦ Liquidos frecuentes ♦ tomar medicación prescrita ♦ No amenazar ni motivaciones negativas ♦ Refuerzo positivo ♦ Limites conductuales claros y precisos ♦ Desanimar la vestimenta estravagante ♦ Hablarle tranquila y pausadamente ♦ Evitar contradecirle y excitarle ♦ Ambiente estructurado, sin desorganización ♦ Explicaciones sencillas y concisas ♦ Proporcionarle actividad física ♦ Estar alerta por posibles intoxicaciones por litio (Plenur): sed, diarrea, vómitos, confusión, contracción muscular, 39 movimientos oculares, temblor, estupor, muerte, por producirse litenia. PMD o psicosis maniaco depresiva Es un trastorno afectivo bipolar caracterizado por estados de ánimo altos o maniacos, y estados de ánimo bajos o depresivoa. Tiene periodos de relativa normalidad y funcionamoento intercalados Suele iniciarse entre los 20 a los 40 años de edad, existiendo un fuerte componente hereditario No hay mucha conciencia de enfermedad al ser una psicosis Como actividad de enfermería es que se de cuenta de su enfermedad y que lleve su medicación y que sea cosciente de sus estados de ánimo Ciclotimia Es cuando se actúa en episodios, siempre que estos episodios dificultan la vida diaria: si se quedan enganchados con el alto y el bajo, sin amigos, sin relaciones. La enfermería la aborda mediante terapias de apoyo y de relajación. La terapia de apoyo es colocarle en su sito, que el paciente sepa que tiene un sitio para expresar su dolor. Hay que intentar reponerle el equilibrio. Puede ser en grupos o cerrada, y es poniendo unos objetivos y unas actividades y limitando en el tiempo Relaciones con la familia en todos los trastornos Potenciar en la familia su capacidad de ayuda Informar a la familia sobre: ♦ Capacidades y limitaciones del paciente: su enfermedad ♦ Objetivos de la medicación, explicar para quitar ansiedad ♦ Conocer los recursos de servicios sociales y C.S.M. ♦ Conseguir estimular y motivar al paciente sobre los esfuerzos que el hace: REFORZAR, MOTIVAR Y DAR CLIMA DE CONFIANZA. Trastornos por ansiedad Prevalencia del trastorno: 22% La primera atención que reciben es en AP, mediante la relajación (seminario 21−3 a las 16:00) Estress: es una activación neuroendocrina y es una reacción interna del organismo para defenderse de un agresor. Cada persona reacciona de manera diferente al estres, teniendo mucho que ver la personalidad 40 previa en la reacción del individuo frente al agente estresante, que es el estress. El estres desencadena una ansiedad Ansiedad es la emoción más universalmente experimentada, pero a su vez es necesario una dosis de estres y ansiedad para poder vivir Cuando la emoción de aceleramiento desborda la individuo en todas las parcelas , es la ansiedad. Son muy dificil de diferenciar: ♦ Angustia es más bien física, inmovilizante, más sobrecogedora ♦ Ansiedad es más psíquica, vivencial, con inquietud y sobresalto. Diferencia entre miedo y ansiedad ♦ El miedo es una reacción normal ante una situación de peligro identificado en el ambiente. Sentimiento motivado. se acompaña siempre de objeto concreto ♦ En la angustia : respuesta a la amenaza anticipada de ser. Sentimiento inmotivado. Objetivo indefinido. ♦ Origen de la ansiedad según las escuelas ♦ Psicodinamista: hay un conflicto psicológico que conduce al empleo inadecuado de los mecanismos de defensa ♦ Conductistas: es una conducta aprendida, por lo que puede ser desaprendida ♦ Bioquímicos: alteración de los neurotrasmisores ♦ Genetistas: herencia. ♦ Puede aparecer la ansiedad ♦ Como un indicador de conflicto psicológico oculto ♦ Como uno de los signos de una enfermedad física, como el infarto ♦ Enfermedades mentales: depresión, esquizofrenia... ♦ Como respuesta a una situación estresante ♦ Ansiedad o angustia: neurosis de angustia. ♦ Clases ♦ Aguda: como inicio con una crisis paroxística grave: taquicardia, disnea, vómitos, sensación de muerte; acude de urgencias al hospital. Pasada la crisis el sujeto vive preso del miedo a que vuelva a ocurrir, alterando este miedo su vida familiar, laboral y social. Como tratamiento se usa la bolsa de plástico y la afectividad ♦ Crónica o ansiedad generalizada: el sujeto ve su vida impregnada por la ansiedad, temores, preocupaciones, inseguridades, que si no llegan a incapacitar su vida, si le producen un importante desasosiego e inquietud en su existencia. ♦ Síntomas de la ansiedad o angustia ♦ Estado de ánimo centrado en el futuro ♦ Predomina la actitud hipervigilante ♦ Mantenimiento de los intereses ♦ Comienza habitualmente precoz: entre preadolescente a los 30´s, aunque puede aparecer a cualquier edad 41 ♦ Frecuentemente suele aparecer en personas con rasgos neuróticos ♦ No antecedentes familiares ♦ Acentuación de los sintomas tarde−noche ♦ Insomnio de conciliación ♦ Sueños angustiosos ♦ Infrecuente la conducta suicida ♦ Mejoran con tranquilizantes (Benzodiacepinas). ♦ Signos somáticos de la ansiedad ♦ Síntomas cardiovasculares ♦ Taquicardia ♦ Palpitaciones ♦ Dolor precordial ♦ Sensación de paro cardiaco ♦ Acceso de calor. ♦ Síntomas respiratorios ♦ Opresión torácica ♦ Disnea ♦ Sensación de ahogo: no entra el aire ♦ Síntomas digestivos ♦ Sensación de nudo en el estómago ♦ Aerofagia ♦ Náuseas ♦ Dispepsia ♦ Síntomas genitourinarios ♦ Polaquiuria ♦ Eneuresis ♦ Frigidez−eyaculación precoz. ♦ Síntomas neuromusculares ♦ Temblor ♦ Hormigueo ♦ Calambres ♦ Cefaleas. ♦ Síntomas neurovegetativos ♦ Sequedad de la boca ♦ Sudoración. ♦ Signos psíquicos, que siempre aparecen. ♦ Inseguridad: vicvencia catastrófica ♦ Indecisión. 18−3−98 Trastornos por ansiedad ♦ Trastorno por ansiedad simple: no tiene tratamiento farmacológico, siendo la enfermera la que le pone en su sitio ♦ Trastorno por ansiedad generalizada: la alteración emocional es de carácter más o menos persisitente con tendencias a la cronicidad. Terapias de apoyo y relajación ♦ Trastorno de ataque de angustia: crisis recurrentes de angustia que surgen espontaneamente. Solo se ve seguro con un profesional a su lado ♦ Trastornos fóbicos: rasgo especial, es la presencia de un 42 temor irracional y persisitente ante un objeto específico, actividad o situación, que determina una conducta de evitación (evitación, negación, racionalización...) del objeto o situación temidos ♦ Agorafobia: temor a sentirse atrapado en ciertos lugares públicos ♦ Fobia social: el sujeto tme y evita situaciones en las que puede estar expuesto a la mirada de otros ♦ Fobia simple : temor irracional a situaciones concretas, distintas de las dos fobias anteriores: fobia bichos, tormentas, perros, agujas... ◊ Las fobias también las lleva la enfermería. Para quitarlas es mediante terapia de relajación y se le va planteando las fobias de menor a mayor ♦ Trastornos obsesivos compulsivos: pensamientos o acciones no voluntarias que el paciente no puede dejar de pensar o hacer para no generar ansiedad. El individuo reconoce el carácter absurdo de sus pensamientos o acciones, como lavarse las manos, contar hasta qo, no tocar....es muy grave, se da terapia con electroshock ♦ Trastorno posttraumático o postestress: se aplica a aquellos casos que presentan secuelas psicológicas, desagradables tras un impacto emocional o accidente, caracterizado por el recuerdo persistente del suceso traumático ◊ Actuación enfermera ante pacientes con ansiedad ◊ Encaminadas a que el paciente consiga ♦ Manejo de la ansiedad ♦ Tomar decisiones ♦ Verbalizar sus sentimientos, miedos ♦ Identificar los factores desencadenantes del estres ♦ Aumento de su autoestima ♦ Que sienta seguridad ante episodios ansiosos. Para ello la enfermera tendrá que: ♦ Proporcionar ambiente relajado ♦ Tranquilizarle verbalmente ♦ Animarle a que exprese sus sentimientos ♦ Escucharle atentamente y con empatía ♦ Pedirle que hable sobre su problema concreto y no generalizando ♦ Animarle a que planifique su vida día a día ♦ Darle información concreta sobre lo que es la ansiedad . ♦ Relación con el paciente ansioso ♦ Tolerar la irritabilidad o tensiones del paciente ♦ Ser comprensivo con los sentimientos del paciente: se comprende cuando se sabe que trastorno tiene ♦ No adoptar actitudes defensivas ante sus quejas ♦ No tranquilizarle con ideas vanas: no hay que enjuiciar o engañar al individuo ♦ No ser exigente con el paciente cuando presente un alto nivel de ansiedad ♦ No esperar que el paciente cambie de inmediato 43 ♦ Hablarle de manera clara, breve y concisa ♦ La enfermera debe: ESCUCHAR, SERENAR Y TÉCNICAS DE RELAJACIÓN. ◊ Anexos a trastornos ♦ Trastorno del control de impulsos ♦ Cleptomanía: impulso de robar objetos que no son necesarios para el sujeto ni tienen valor económico. Generallmente el sujeto se deshace de los objetos o los esconde y suele tener dinero para comprarlos ◊ Hay una tensión inmediata antes de cometer el acto e intensa gratificación o alivio después de cometerlo ◊ La exploración psicopatológica da: ♦ Frecuentemente está presente una sintomatología depresiva, ansiosa ♦ A menudo existen ideas de culpa referidas al robo. No ideas delirantes ♦ Se adaptan a las normas sociales, excepto al robo. ♦ Ludopatía: es la necesidad de jugar cada vez con más dinero para conseguir la excitación deseada, presentando una inquietud e irritabilidad cuando se intenta reducir o para de jugar ◊ El juego sería una vía de escape de estados afectivos intolerantes ◊ Después de perder en el juego, ferecuentemente vuelven a jugar para recuperar lo perdido ◊ Se miente a la familia, jefes, terapeuta para ocultar el problema ◊ Se cometen actos ilegales para financiar el juego ◊ Se pone en peligro o se pierden las relaciones interpersonales significativas: matrimonio, trabajo, carrera... a causa del juego. En la exploración da: ♦ Tristeza y ansiedad ♦ Ideación suicida ♦ Conductas adictivas: alcohol, drogas, compras.... ♦ Piromanía: conducta incendiaria deliberada y consciente. Antes de realizar la acción, el sujeto experimenta tensión y mientras y después del acto siente un inmenso placer y alivio intenso ◊ La conducta incendiaria es consecuencia de la fascinación, interés, curiosidad o atracción por el fuego ◊ Puede existir una preparación considrrable para provocar el fuego con tranquilidad. ◊ DIFERENCIA ENTRE ANGUSTÍA Y ANSIEDAD CAE EN EXAMEN ◊ 23−3−98 ◊ Trastornos somatiformes o psicosomáticos ◊ Algunos los meten en los trastornos.... Se caracterizan por no hay participación voluntaria, pero dan la sensación de que son ficticios, debido a que van ligados a circunstancias y situaciones específicas. En estos trastornos la medicina no establece la naturaleza de la enfermedad, creándole un 44 enfrentamiento. Trastornos a estudiar: Trastorno dismórfico o dismorfofobia Trastornos de conversión o neurosis histérica Hipocondria o neurosis hipocondriaca Dolor somatiforme ♦ Trastorno dismórfico: es la preocupación persistente por defectos físicos, deformaciones imaginadas, la obsesión. ♦ No es delirante: tamaño nariz, pelo, pene, hombros... ♦ Se por igual en hombres y en mujeres. ♦ Trastorno de la conversión o neurosis histérica: es la remprensentación simbólica de conflictos psíquicos en términos de manifestaciones motoras o sensoriales (montando el número). ♦ No hay control voluntario de sus actos ♦ hipersensibilidad ♦ Lábiles emocionalmente ♦ Dependientes de afectos ♦ Dependiente de la aprobación de los demás ♦ Bajo umbral ante la ansiedad ♦ No saben manifestar sus males verbalmente ♦ Sus síntomas hablan por él ♦ Sus síntomas desempeñan el papel instrumental en el conflicto emocional ♦ Conversión se define como la existencia de mecanismos no coscientes, generadores de los síntomas. Síntomas: ♦ Síntomas somáticos: que generalmente afectan a los órganos sensoriales y al aparato locomotor, caracterizado por una pérdida aparente de la función normal ♦ Ausencia de patología demostrable ♦ Pruebas médicas que descartan los fallos físicos ♦ Afectación emocional: disforia, ansiedad... ♦ Acontecimientos vitales estrechamente relacionados con la aparición de los síntomas ♦ Los síntomas somáticos responden provisionalmente a la sugestión, durante la exploración ♦ Los síntomas no están supeditados a un control voluntario ♦ Con el trastorno histérico la persona obtiene dos ganancias: Ganancia primaria, para conseguir mantener fuera de su conciencia un conflicto o necesidad interna. Existe una relación temporal entre el estímulo ambiental, aparentemente relacionado con el conflicto y la iniciación del síntoma Ganancia secundaria: el sujeto evita una actividad que es nociva para él u obtiene un apoyo que de otra manera no tendría. ♦ Actuación: castigo, dejarle, vigilándole sin que se de cuenta. ♦ Hipocondria o neurosis hipocondriaca que es el temor a 45 padecer una enfermedad. Son personas que desconectan del mundo exterior para estar pendientes de sus ruidos. Son invalidos por la psicología del miedo. ♦ Se da mucho en la personalidad obsesiva (angustia y depresión) ♦ Tienen grandes conocimientos de medicina ♦ No toman medicamentos, no sea que se equivoquen los médicos ♦ Trastorno por somatización ♦ Se da en personas aprensivo ♦ Sensibilidad especial para captar anomalías en su organismo ♦ Tendencia a experimentar y comunicar síntomas y molestias, sin hallazgos biológicos que los justifiquen en respuesta a un estres psicosocial ♦ Discurso quejumbroso y preocupadizo ♦ Tienen una verdadera farmacia en casa ♦ Sus molestias expresan un fracaso adaptativo: Los viejos hablando de sus males. Diferencias ◊ Somatización ♦ Síntomas físicos múltiples Hipocondria • Preocupación o temor a sufrir una enfermedad incurable • Síntomas no debidos a mecanismos patofisiológicos ⋅ Síntomas derivados de sensaciones normales o de molestias menores ⋅ Incio antes de los 30 años ◊ Inicio a cualquier edad ◊ Se da más sexo femenino ♦ No existe diferencia de sexo ♦ Asociado a personalidad asocial y dificultades personales • Asociados a rasgos obsesivos de la personalidad • Asociación familiar: herencia cultural • No existe asociación familiar • Dolor somatiforme o dolor psicógeno: de evolución crónica y etiopatogenia desconocida • Puede afectar a cualquier órgano o sistema, siendo el más frecuente el aparato locomotor • Suelen tener con el médico una relación conflictiva • Recurren a medicinas alternativas. • Intervención de enfermería en trastornos psicosomáticos y trastornos somatoformes • Ofrecer ayuda y comprensión: no hay participación de la voluntad • Tranquilizar: no ocurre nada, pronto mejorará • No es conveniente decirle que no tiene enfermedad, pues le podemos estar sugiriendo que nos está engañando intencionadamente y es una manera errónea de comenzar una buena rellación terapeútica • tranquilizar a la familia que puede sentirse culpable o agobiada • Enseñar a la familia para que no refuercen la situación de dependencia y no rechacen al paciente 46 • Explicar a la familia que el síntoma es la única manera que el paciente ha encontrado para resolver un problema y que su ayuda debe encaminarse hacia el problema • Explorar el área de la vida del paciente que pueden ser el origen de sus conflictos así como sus recursos para enfrentarse a ellos ( ganacia primaria y secundaria) • Desarrollar estrategias de resolución de problemas • Evitar en lo posible la hospitalización. ♦ 24−3−98 ♦ Trastornos de personalidad (TP) Trastorno= alteración Personalidad es la manera de como se siente la persona, como se siente ante los demás y de que manera se posiciona en el medio ambiente. Cuantos más datos del individuo, la manera de definir la personalida es más facil Personalidad es a lo largo de la vida, no en un momento determinado. LA conducta le genera a él y a los que le rodean conflictos Las manifestaciones comienzan en la infancia y adolescencia, acentuándose según pasa el tiempo. La personalidad está formada por rasgos (pautas duraderas en la forma de percibir, pensar y relacionarse con el ambiente y con uno mismo. Cuando estos rasgos son inflexibles y desadaptadas, causando incapacitación funcional significativa o perturbación objetiva, se habla de TP No son equivalentes a la locura, ya que no aparece pérdida de razón. Lo que si les aparece son descomposiciones psicóticas en algunos tipos de trastornos, los individuos con TP son coscientes de lo que hacen, pero no pueden evitar el realizar determinados actos o acciones consideradas como ilícitos o ilegales La mayor parte de ellos son egosintónicos: Vive como normal su patológica forma de ser y acuden a salud mental por fracasos adaptativos al ambiente • Aspectos generales • Actitudes y comportamientos anormales que afectan a distintos aspectos de la personalidad • Es para toda la vida • Comportamientos desadaptados • Manifestaciones durante la infancia y adolescencia que persisten en la edad adulta • Puede haber un comportamiento personal • Deterioro significativo, casi sienpre, del rendimiento profesional y social. • Clasificación DSM III R • Grupo A, extraños y excéntricos, son personas con tendencia a conductas excéntricas, con aislamiento y escasa relaciones sociales y gran disminución para mantener y establecer las relaciones sociales • Trastorno paranoide: Sospecha y desconfianza, hipersensibilidad. Afectividad restringida. Se creen muy justos. Sus mecanismos de defensa es la atribución de pensamientos y pensamientos propios, pero que resultan intolerables. Abundan mucho en los juzgados (2%) • Trastorno esquizoide: presentan frialdad y distanciamiento emocional. Indiferencia a la aprobación o 47 crítica de los demás. Restricción de las relaciones sociales. Inexpresivos, distantes, frios... (3−7%) • Trastorno esquizotípico: parecen muy raros. Ideas, apriencia y conductas peculiares y estravagantes. Escasas relaciones interpersonales. Inexpresivos e insensibles. • Grupo B, teatrales, emotivos e inmaduros. De caracter extrovertido y social. Se manifiesta directamente en el entorno. Búsqueda inmediata de satisfacciones. Conducta caprichosa, dando imagen de que no son fiables • Trastorno antisocial: con pautas de conducta iiresponsables y antisociales (psicópatas). Irritabilidad y agresividad. Oposición a la s normas sociales (permanentes). No presentan remordimientos. Con alta frecuencia consumen sustancias psicoactivas. ·5 hombres y 1% en mujeres. Suelen acudir a consulta para pedir justificante para penas carcelarias: no capta el peligro, no tienen miedo. ♦ Delante del psicópata se capta el miedo. Son muy inteligentes y saben manipulasr a la gente. Las experiencias de enfermería con el psicópata son muy fuertes • Trastorno límite: gran inestabilidad en las distintas esferas: propia imagen, relaciones personales, interpersonales, estado de ánimo... Cambian de un momento a otro. Relaciones interpersonales intensas (visiones extremas) no racionalizando sentimientos o emociones. ♦ Dificultades de control de impulsos, pudiendo producir conductas destructivas (2%, más alto en mujeres) ♦ Para examen: el animal no racionaliza, actúa... el hombre puede interpretar, pero como actor • Trastorno histriónico o histérico: (3%, con predominio de las mujeres) sus síntomas hablan por ellos, sus actuaciones son para conseguir lo que quieren. Conductas teatrales y exuberantes. Alta emotividad, sugestionabilidad. Demandante de apoyo y aprobación de los demás ♦ Baja tolerancia a la frustración. Relaciones interpersonales poco profundas • Trastorno narcisista: se da más en hombres. Su personalidad es grandiosa. Hipersensibilidad a la valoración de los demás. Autoestima muy fragil. Esperan un trato especial, quieren la fantasía del éxito, poder... Falta de empatía y relaciones interpeersonales alteradas. • Grupo C, tendentes a la introversión, comparten un miedo patológico o ansioso que lo sufren por dentro • Obsesivo−compulsivo (4% conmayoría mujeres), son muy perfeccionistas, rígidos. Control e indecisión. Relaciones interpersonales cualidad convencional, formal y seria. Con un miedo irracional a equivocarse. Muy pendienten de lo que hacen por si se equivocan • Evitación: miedo a la evaluación negativa. Evitan las relaciones interpersonales. Tienen una evaluación negativa de los demás. Les horroriza hacer el ridiculo. Muy susceptibles a las críticas. Deseosos de hacer relaciones sociales (no pueden, lo evitan). Esta evitación les produce deterioro social • Dependencia: (3%, mayoría mujeres), Son dependientes y sumisas. Indecisión en temas de importancia, dejando las decicisiones en manos de otros. Muy poca confianza en si mismos • Resisitencia a las demandas razonables de los demás. Actitud pasiva. Irritabilidad y mal humor • Tratamiento: farmacológico y psicoterapiacon abordaje mixto, flexible, y autodeterminación. No suelen montar números de escándalo. • Que debe hacer el terapeuta: • Centrarse en la conducta del paciente • Tener actitud de colaboración y corresponsabilización • Afrontar y no interpretar al paciente • Fijar límites y fomentar el apoyo en grupo • Ayudar al paciente a pensar en las consecuencias de sus acciones, reales o pretendidas. 48 • Que no debe hacer el terapeuta • Atender a quejas estandarizadas y repetitivas • salvar al paciente o fomentar su dependencia • Castigar al paciente o culparle • Realizar interpretaciones o compresiones intuitivas, sobre todo al principio del tratamiento • Mentir o trasmitir mensajes no verbales conflictivos. Son pacientes que producen un rechazo de entrada por que crees que te van a hacer algo. Te quieren manipular • Pautas de actuacción de enfermería • Prevenir los efectos de la frustración interrelacional. Suelen producir mucha frustración • Poner una serie de límites al comportamiento del paciente que favorezcan su autocontrol • Explicarle que se espera de el: comportamiento adecuado y educado • Favorecer su expresión verbal, que exprese sus sentimientos • Evitar emplear medidas extremas, como el castigo o el desquite • Los comportamientos arbitrarios deben aclararse en el momento • Aplicar principios de disciplina claros: acudir a las citas y no faltar • Enseñar estos principios de disciplina a la familia • Evitar discutir con el paciente • Imprescindible la comunicación de la información entre todos los profesionales, para evitar las diferentes manipulaciones • Conducta segura y constante. ♦ 26−3−98 ♦ Trastornos sexuales No se contemplan en la administración pública La sexualidad tienen una serie de fases. La fase de meseta en la mujer es larga, en el hombre es corta • Fases del ciclo de respuesta sexual: • Deseo: fase generada por el impulso provocado por pensamientos, ideas o imágenes referidas al acto sexual. • Excitación: fase caracterizada por la sensación objetiva de placer y cambios biológicos asociados: erección o lubricación vaginal • Orgasmo: fase de climax sexual con la liberación de la tensión sexual y contracción de los músculos del periné y de los órganos de reproducción pélvicos • Resolución: sensación generalizada de relajación muscular y obnubilación nerviosa. • Trastornos de la fase de deseo sexual: hiposexualidad o hipersexualidad, que en el hombre es satiriasis y en la mujer ninfomanía. Suele ir acompañado de ansiedad: para canalizar la ansiedad • Trastornos en la fase de excitación • En la mujer: no respuesta, no tumefacción, o no lubrificación • En el hombre, impotencia (95% psicógenas). Cardiopatías y diabetes pueden producir impotencia. • Trastorno en el orgasmo 49 • En hombres: ausencia de eyaculación, eyaculación precoz, eyaculación retardada • en mujeres: anorgasmia. • disfunciones no relacionadas con las fases del ciclo • Por dolor • Vaginismo: espasmo involuntario de la musculatura del tercio externo de la vagina que interfiere la penetración • Dispareunia: dolor genital persistente o recurrente en el hombre y mujer, antes, durante o después de la relación sexual ♦ El 1º tercio de la vagina es el que tiene la innervación. Pene pequeño da más placer que el grande • Parafilias o desviación del objeto sexual • Exhibicionismo: exposición de los propìos genitales a un extraño que no lo espera • Fetichismo: Uso de objetos inanimados • Froteurismo: tocar y frotarse con una persona que no lo consiente • Pedofilia: utilización de niños o prepúberes • Masoquismo: acto de sufrir por cualquier forma • Sadismo: aquel en que el sufrimiento físico o mental de la víctima es excitante • Voyeurismo: observar ocultamente a personas desnudas, que se están desnudando o se encuentra en plena actividad sexual • Animalismo o zoofilia: actos sexuales con animales: personas primitivas, pastores • Necrofilia: con cadáveres • Coprofilia: acto de defecación sobre el compañero sexual. Si va acompañado de expulsión de orina es la urofilia • Travestismo: llevar prendas de otro sexo, de forma recurrente o persistente. • Salud sexual: es la integración de los elementos somáticos, emocionales, intelectuales del ser sexual, por medios que sean positivamene enriquecedores y que potencien la personalidad, la comunicación y el amor • La sexualidad: • No es genitalidad • Todos somos sexuales • La vivimos como sexuales • Nos expresamos como sexuales • Es comunicación • No hay nada bueno o malo, sino beneficioso o perjudicial • El sexo existe, es básicamente bueno y digno de ser vivido y disfrutado • Es como una dimensión de la persona : una persona sin sistema sexual es incomprensible • Es una dimensión que debe ser descubierta, vivida, conocida, divulgada • Hay que vivir la sexualida sana y no maniatada: miedo−represión. La sexualida debe ser humanizada, creer en la persona, en el amor y en la bondad sexual La sexualidad es una fuente de placer, salud, bienestar, de comunicación y que si es vivida satisfactoriamente es una fuente de comprensión para con los demás y elimina rigideces Es una fuente de equilibrio y armonía para la persona 50 Es una fuente de amor en la vida • Normas para una sexualidad sana • Respetar a los demás: hetero−homosexual • Toda conducta que no dañe a los demás o a uno mismo es espontaneamente admisible • Tener una aptitud para disfrutar de la actividad sexual amoldándola a criterios de ética social y personal • Dejar los temores, sentimientos de vergüenza, de culpabilidad, de mitos, de creencias, inferencias de otros factores psicológicos que inhiben o perturben las relaciones sexuales • La sexualidad no es procreación, es recreación • El sexo no se reduce al pene o a la vagina, es mucho más que una zona del cuerpo. ♦ Al existir vasodilatación en el periodo se produce mayor placer sexual • Sugerencias de orientación para la educación sexual • No separar la educación sexual de otras experiencias educativas. la educación sexual emmpieza en la más temprana infancia: el niño desde que nace está aprendiendo • Piel y manos son probablemente nuestros órganos sensoriales y sexuales más importantes • No inhibir o negar ninguna expresión sexual abierta y espontánea del niño • Responder con sinceridad a las preguntas planteadas por el niño pero sin entrar en detalles excesivos • Los niños aprenden mejor de modelos y ejemplos reales que a partir de palabras o escritos • La educación sexual en las escuelas es solo una extensión de la educación en el hogar • Enseñar a los hijos los comportamientos racionales y emocionales adecuados es tan importante como enseñar los componentes biológicos • Enseñar a los niños que la manipulación y explotación sexual son tan despreciables como cualquier otra forma de explotación o manipulación • Enseñar a los niños que las relaciones íntimas y amorosas son mucho más significativas que los encuentros sexuales superficiales y causales • No subestimar la importancia de las discusiones con los hijos sobre todo en temas relacionados con el control de natalidad. ♦ Fotocopia de los mandamientos sexuales ♦ 30−3−98 • Posibles preguntas del examen: • ¿Qué es un paciente psiquiátrico? ¿Con alteraciones del estado de ánimo? • ¿Qué es el estado de ánimo? ¿Intervención de enfermería? • Intervenciones de enfermería en trastornos de personalidad • Pactos de la enfermería con el paciente maniaco • Lo primero que se hace con el paciente es el contrato terapeútico: que vas a hacer y como lo consigues. ♦ 31−3−98 ♦ Urgencias Psiquiátricas ♦ Son todas las alteraciones de la conducta graves, que van a requerir intervención inmediata, no admitiendo demora o que van a implicar unriesgo para la propia persona, familia o grupo social • Conceptos del tema • Delimitación del concepto de urgencia • Trastornos mentales Vs trastornos orgánicos 51 • Criterio: compromiso vital Vs crisis • Grupos sindrómicos • Trastornos mentales orgánicos • Psicósis endégenas • Trastornos personalidad y neurosis (trastornos ansiedad) • Otros trastornos psicosociales. • Concepto de Urgencias psiquiátrica • Alteración de la cognición, afecto, conducta • Requiere la intervención inmediata por el desequilibrio individual o social que produce • Puede haber conciencia individual o social: el paciente puede tener conciencia de lo que le ocurre o no • Genera mucha ansiedad, son situaciones muy dramáticas: hay que controlar la situación • Flexibilidad: entrevista, local, familia, rapidez, decisión, cortesía • Contacto: relación profesional, humana • Serenidad, información, darle tiempo, sin prisas • Tomar a cargo, confindencialidad • No susr¡tituir atención por técnica • Escuchar, no responder ni provocar • ¿Quien expresa la urgencia?: enfermo, familia, policia... • Como se expresa la urgencia: distendida, tensa, gravedad • Motivo principal de la urgencia: clarificación, diagnóstico • Observación: paciente, acompañante • Librarse de la impresión subjetiva: seguridad, impresión global • Hacer breve historia clínica: comienzo, evolución, estado somático, circunstanciass relacionadas, persisitencia problemas, cambios mentales, antecedentes, breve historia socio−familiar, tóxicos, agresividad, suicidios, trastornos psiquiátricos... • Breve exploración psicopatológica • Exploración somática • Inicio de la toma de decisiones • Pauta a demanda de actuación (con las anteriores) • Inicio de la toma de decisiones • Recursos disponibles: familia, médicos, sanitarios de área. autoridades • Inmediata o diferida • Resolver, derivar u orientar. • Hospital: colaboración profesional • Ingreso: suicidio, estado psicótico, demencia, conductas incontrolables, trastornos mentales orgánicos, problemas social ♦ Urgencias psiquiátricas por tipos • Ideas o tentativa de suicidio • Frecuencia elevada: intento consumado • Detección del riesgo: es posible y facil • Responsabilidad sanitaria: siempre • Preguntar y hablar no es malo: evitarlo es peligroso 52 • Ingreso y vigilancia: cautela y no despreciar el riesgo.. • Valoración del riesgo suicida • Factores indicativos del riesgo. • Suicidio en la familia • Antecedentes de tentativas de suicidio • Verbalización de planes de suicidios • Ensueños negros. • Circunstancias patológicas • Depresión, ansiedad, agitación... • Autoinculpación • Impulsividad • Trastorno de connciencia • Insomnio • Crisis biológicas, biográficas • enfermedades crónicas incurables • Alcoholismo, toxicomanias • Circunstancias ambientales • Ruptura afectiva en la infancia • Pérdida de contactos • Ausencia de vínculos religiosos • Pérdida de un ser querido. • Entrevista estructurada sobre un potencial suicida • Ha pensado en la muerte con más frecuencia? • Ha pensado que para morir así es mejor morirse • Ha pensado la idea de quitarse la vida? • Ha pensado la forma de hacerlo? • Se considera capaz de quitarse la vida? • Lo ha intentado ultimamment? • Lo intentó en alguna ocasión?. 1−4−98 Suicidio Conducta a seguir • Suicidio consumado: investigación médico−legal • Ideas de suicidio: • Evaluación • Abordar el tema • Atender a su comunicación • Planteamiento de soluciones 53 • Información a familiares • Papel sanitario activo. • Tentativa de suicidio: urgencia médica y/o quirúrgica • Ingreso • Valoración • Atención somática pasiva • Paso a valoración psíquica • Evaluación: determinarle apoyo social y problemática social y factores de riesgo • Si la persona no está en tratamiento es necesario la hospitalización y después hacer un proyecto de seguimiento continuado • Proporcionar ambiente sereno y tranquilo • Motivar la expresión de sentimientos • No criticarlo. ♦ Urgencia psiquiátrica ♦ Paciente confuso, delirio ♦ TMO: enfermedad causal • Conciencia: atención a la conducta: hay que vigilarlos • No confundir nunca con trastorno mental funcional, ya que siempre es trastorno mental orgánico • Urgencia vital: cuidados somáticos • Restricción de uso de fármacos sedantes • Contención vs sedación • Hablar no es peligroso y es barato • Vigilancia constante de los iones por riesgo de deshidratación • Controles externos, habitáculo: condiciones ambientales • Acompañante, luz, orientación • Cuidado con lo que se dice delante del paciente • Explicar el tratamiento • Fármacos: neurolépticos, BZD, otros. Oral, Im o IV ♦ Paciente agitado • Tipo: inquietud, excitación, agitación. Aumento de la psicomotricidad, con control voluntario y el paciente tiene conciencia correcta de sus situación • Excitación: aun mayor que la de la psicomotricidad. Pérdida parcial autocontrol de la conciencia de su estado • Agitación: Mayor aumento de la psicomotricidad. Pérdida del autocontrol e incosciencia de su estado La violencia puede derivar de las fases anteriores o puede ser con un fin determinado • Causas diversas, trastornos mentales orgánicos, trastornos afectivos, tipo maniaco, desde somático a simulado, maniaco, paranoides o en intoxicados • Peligrosida, violencia • Evaluación, decisión ejecución • El objetivo es manejar al paciente sin dejarse llevar por la situación dramática que se vive • Garantiza la seguridad para el paciente y las personas que están con él • Evaluación, decisiones y ejecutarlas • Si es leve, hablar, sedar y vigilar • Grave: contención mecánica y sedación • No infravalorar el riesgo en estas situacionezs: limitar el contacto físico: si va armado, no hacer nada. 54 Habitación tranquila, cerca de la puerta • Poca osadia y mucha habilidad. Actitud tranquila, tono de voz calmado, bajo, con ayuda de la expresión. Neutralizar temores • Fármacos: neurolépticos, BZD, a dosis bajas y repetidas • Limitar la conducta del paciente hacieéndole responsable de sus actos • Evitar discusiones y críticas con el paciente • QUE el paciente se encuentre con una atmósfera de aceptación ♦ Crisis de pánico (crisis de ansiedad manifestadas de forma grave, dramáticas) • Tienen una duración de minutos a horas • Aparatosa, poco grave, siempre que se ayude al paciente • Hay que descartar riesgos cardiopulmonar • Mantenimiento del control somático, siendo lo 1º que hay que hacer: evitar o descartar el riesgo somático • Agitación: hablar despacio, sosegar • Hiperventilación, tetania • Tener paciencia, habitación tranquila • Sedación, BZD, Alpsarolan sublingual y orfidal sublingual, a veces ♦ Urgencia psiquiátrica por intoxicación por drogas • Alcohol: soporte, B6, sedantes. En las intoxicaciones patológicas, igual que en las agitaciones graves • Alucinógenos: sedantes, neurolépticos • Anfetaminas: neurolépticos • Cocaina con agitación o suicidio: control con sedantes • Opiaceos: naloxona y vigilancia • BZD: Fllumacenil?? ♦ Urgencia psiquiátrica por abstinencia de drogas • Alcohol, sedantes: delirio, ingreso y tratamiento específico • Anfetaminas: vigilancia, depresión, sedantes • Cocaina: agitación, suicidio. Control y sedantes • Opiaceos: no asustarse. Sedamtes, nunca opiaceos • Sedantes, que producen desde síndrome leve hasta delirium. Las crisis con BZD son diferentes ♦ Urgencia psiquiátrica en paciente delirante: trastorno psicótico, delirante... • Va desde mutismo a agitación • Siempre implica riesgo • precaución con la entrevista: razonar más que darle la razón • No forzar la situación: no prisas • Dar margen de expresión, pero siempre a disposición de actuar • Sedación IM, neurolépticos ♦ Fases del duelo • De entumecimiento, de incredulidad, de no aceptar lo que está ocurriendo • Reacción de resentimiento y cólera • Desorganización de horas a días • Organización de días a semánas y se resuelve a través del tiempo y de los mecanismos que uno disponga • Si no se supera se pasa a duelo patológico ♦ 2−4−98 ♦ Tema 17 ♦ Aspectos legales en psiquiatría La psiaquiatría legal o forense tiene por objeto aclarar aquellas cosas, en que las personas por tener un trastorno mental necesita una consideración especial frente a la ley Examen: caracterisiticas que hacen diferente un trastorno mental de un tipo de otro 55 Pérdida o reducción de la libertad del sujeto frente a si mismo Aparición de estructuras psíquicas cuantitativamente diferentes de las de otras personas Alteración del control de la realidad y de la relación social Graves dificultades para el control de los impulsos/instintos • Aspectos legales • Imputabilidad: que una persona tenga la capacidad sustancial de apreciar la criminalidad y lo injusto de us conducta (sepa lo que hace) y la capacidad para dirigir su actuación conforme a dicho entendimiento (sea libre para hacerlo o no). Que tenga capacidad/voluntad y conocimiento integro • Según el código penal, las causas que anulan la imputación • Enajenación • Trastorno mental transitorio • Menor de edad • Alteraciones graves de la percepción • Enajenación: es la alteración del conocimiento y de la voluntad. Persistente • Responsabilidad legal en psiquiatría: Implicación en aspectos legales. • Tratamientos: consentimiento informado si tiene competencia, si puede ser informado, si voluntariamente la acepte o no • Seguridad vial: algunos medicamentos afectan a la capacidad • Suicidio: avisar de posible riesgo a las personas competentes • Interacciones farmacológicas • Urgencias • En la agitación, bien por exceso de medios de control, que le origine lesiones, bien por defecto, que le origine lesiones a si mismos o a otros • Diagnósticos no adecuado, bien por impericia o bien por negligencia o por imprudencia • En alucinaciones o delirios que son situaciones muy peigrosas para el paciente • El internamiento psiquiatrico puede ser voluntario o no. En casos de extrema urgencia hay que hacerlo, aunque sea involuntario, pero comunicándoselo al juez antes de las 24 horas ♦ Relación entre trastorno mental y el delito ♦ No hay un trastorno mental que cometa más delitos que los otros • Trastorno orgánico: depende del grado de deterioro de las funciones psíquicas puede tener imputabilidad o incapacidad civil • Esquizofrenia: debido al desajuste entre los pensamientos del paciente, decisiones, actos y la realidad • Trastorno delirante: tiene una alta peligrosidad, con características de venganza, castigo... Dependiendo del caso, determina el juez • Trastorno afectivo: no son responsables de sus actos • A los maniacos en la fase aguda pueden cometer todo tipo de delitos. Tienen ininputabilidad total e 56 incapacidad civil a veces • Drgadicción, que está muy relacionado con el delito. Existe un porcentaje alto de drogatas que comete delito. Rara vez se les delara ininputables Esto se acabó.... chinmpun. 57
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