ANEXO ALFA CEN° 5.457.060 (FAA) ADVERTENCIA: El

ANEXO ALFA
C.E.N° 5.457.060
(F.A.A.)
ADVERTENCIA:
El presente informe es un documento técnico que refleja la opinión de la
JUNTA DE INVESTIGACIONES DE ACCIDENTES DE AVIACION CIVIL con relación a las
circunstancias en que se produjo el accidente objeto de la investigación, con sus causas y sus
consecuencias.
De conformidad con lo señalado en el Anexo 13 al CONVENIO SOBRE
AVIACION CIVIL INTERNACIONAL (Convenio por la Ley 13.891) y en el Artículo 185 del
CODIGO AERONAUTICO (Ley 17.285), esta investigación tiene el carácter estrictamente
técnico, sin estar orientada a la declaración o limitación de derechos, ni de responsabilidades
personales o pecuniarias.
La conducción de la investigación ha sido efectuada sin recurrir necesariamente
a procedimientos de prueba y con el objetivo fundamental de prevenir futuros accidentes.
Los resultados de esta investigación no condicionan ni prejuzgan los de
cualquier otra, de índole administrativa o judicial que, en relación con el accidente/incidente,
pudiera ser incoada con arreglo a leyes vigentes.
INFORME FINAL
Accidente ocurrido: Caseros, 10 Km al SW de Caseros - Concepción del Uruguay – Entre Ríos
Fecha: 24-07-99
Hora Local: 17:30 Hs aproximadamente
Aeronave: Flight Start – Modelo Twinstar (biplaza) Matrícula: LV-U-209
Piloto: Piloto Privado de Avión N° 32.705
Propietario: Tomas Bradley
1.
Información sobre los hechos.
1.1
Reseña del vuelo.
El día 24 de julio de 1999, en horas de la tarde el piloto al mando del UL LV-U-209 como
único ocupante de la aeronave, había despegado desde la estancia de su propiedad de
1
Herrera (ER) y de acuerdo al rumbo que llevaba se dirigía al Aeródromo Municipal de
Concepción del Uruguay (Entre Ríos).
Cuando se encontraba sobrevolando en las proximidades de la localidad de Caseros, sufrió
la rotura de la varilla de comando del timón de profundidad; el piloto perdió el control de la
aeronave que comenzó a perder altura chocando con las ramas de unos árboles, cayendo a
tierra en una zona rural. El piloto fue hallado muerto dentro de la cabina y el UL quedó
totalmente destruído.
1.2
Lesiones a personas
Lesiones
Tripulación
Mortales
Graves
Leves
Ninguna
1
-
1.3.
Daños sufridos por la aeronave
1.3.1
1.3.2
1.3.3
Célula: Destruída
Hélice: Destruída
Motor: Daños de importancia.
1.4
Otros daños
Pasajeros
-
Otros
-
No hubo.
1.5
1.5.1
Información sobre el personal
El piloto tenía la Licencia de Piloto Privado de Avión N° 32.705, Piloto de Aeronave
Ultraliviana Motorizada N° 9, Piloto de Planeador N° 3368 y la de Paracaidista N°
310. Habilitaciones: Monomotores Terrestres hasta 5.700 kg
1.5.2
Su aptitud psicofisológica estaba vigente, con fecha de vencimiento 14-08-99.
1.5.3
No existen antecedentes en el archivo del Registro de Personal Aeronáutico de la
Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas.
1.6
Información sobre la aeronave
Ultraliviano – Flight Star – Modelo: Twinstar (biplaza)
Matrícula: LV-U-209
N° de serie: PB-FSB-007
Fecha de fabricación: 10-ENE-89 Tipo de inspección: Periódica
Horas TG: no hay antecedentes
Horas DUR: no hay antecedentes
Certificado de Aeronavegabilidad: N/A Fecha de vencimiento: N/A
2
Caducó: Si
Fecha de liberación: 09-03-2000
Motor: Marca Rotax – Modelo: 582 – Serie: 4013739 – Potencia: 64 Hp.
Fecha de liberación: 09-03-2000
Tren de aterrizaje: tren fijo / triciclo
Hélice: Ivo-Prop – N° de palas: 3 (madera)
1.7
Información Meteorológica
El Servicio Meteorológico Nacional informó los siguientes datos del lugar del
accidente: Viento 280/10 Kt, visibilidad 10 Km, fenómenos significativos ninguno,
nubosidad ninguna, temperatura 18.1°C, temperatura punto de rocío 9.9°C, presión
1016.3 hPa, humedad relativa: 59%.
1.8
Ayudas a la navegación
No compete para este tipo de accidente.
1.9
Comunicaciones
Esta aeronave no posee equipo de comunicaciones.
1.10
Información sobre el aeródromo
La aeronave cayó en una zona rural, arbolada, de superficie dura, a 10 Km al SW de
Caseros Partido de Concepción del Uruguay. Ubicación: 32° 28´ S – 58° 29´ W.
1.11
Registradores de Vuelo
Esta aeronave no tiene equipos de registradores de datos de vuelo.
1.12
Información sobre los restos de la aeronave y el impacto
El Ul se desplazaba de Oste a Este, a una altura de vuelo aproximada a los 50/80
metros, (altura muy usual utilizada por este tipo de aeronave). Probablemente por falta
de control del piloto el UL perdió altura chocando con unos árboles, no hubo dispersión
de restos.
1.13
Información médica y patológica
1.13.1
Politraumatismo grave con fracturas múltiples en distintas partes del cuerpo.
1.13.2
En el acto autópsico se constata: fractura del maciso facial, fracturas múltiples en
clavículas, costillas, antebrazo derecho, columna cervical, pelvis, fémures, fracturas
expuestas en ambos tobillos, edema cerebral con focos hemorrágicos, rotura de
diafragma con invasión hepática en cavidad derecha del tórax, migración de pulmón
3
derecho a emitorax izquierdo, corazón diástole con herida perforante que interesó
aurícula derecha en su cara anterior y posterior, rotura de brazo hemorragia importante
en cabidad toráxica y abdominal. Se extrae muestra de sangre para dosaje de alcohol y o
psicofármacos por disposición de S.S.
1.13.3
Informe químico de alcohol y/o drogas
Resultados obtenidos: la muestra de sangre remitida contiene 0.847 de alcohol en
sangre, lo que encuadra:
NORMALIDAD
GRADO I
0.00
hasta 1.00
Denominación
Pre-ebriedad
Sintomatología general:
GRADO I: Distorsión psicosensorial presente – desequilibrio del juicio crítico.
1.14
Incendio:
No hubo.
1.15
Supervivencia:
Concurrió al lugar del accidente personal de Bomberos de la localidad de Caseros, y la
Policía, quienes sacaron el cuerpo del piloto de la aeronave, y llevado hasta la morgue
de Caseros.
El cinturón de seguridad no se cortó, soportó el impacto contra el suelo, no tenía arnés
de hombros.
1.16
Ensayos e investigaciones
1.16.1
En el lugar del accidente se realizó una inspección ocular de la aeronave. El ULM se
encontraba destruído con el combustible derramado en el suelo por rotura de los
tanques.
Se efectuó la inspección de los cables de comando comprobándose que el compensador
del timón de profundidad tenía una biela fabricada en madera balsa, la cual se
encontraba partida; la varilla del comando del timón de profundidad estaba cortada en la
rosca de la tuerca que separa la horquilla.
Se autoriza el traslado de la aeronave a un local de la Policía de Caseros para continuar
la inspección.
El motor estaba sin novedad, el cigueñal giraba libremente, lo que indica que no tuvo
signos de engranamiento; las bujías y el sistema de encendido no presentaban
novedades.
El carburador se encontró roto y aplastado en la base del motor, (lo que originó la
pérdida de combustible).
Las líneas de combustible, filtros y venteos no se encontraban obstruídas; las tres palas
de la hélice estaban destruídas.
1.16.2
1.16.3
1.16.4
1.16.5
1.16.6
4
1.16.7
Se extrajo de la aeronave la horquilla de anclaje de comando del elevador para ser
enviado al Laboratorio de Ensayos de Material.
1.17
Información orgánica y de dirección:
El piloto era el propietario del ULM y era de uso privado.
1.18
Información Adicional
1.18.1
El informe del Laboratorio de Ensayos de Materiales LMAASA N° 445/1999, la
fractura del extremo de la varilla roscada se produce por la acción de cargas superiores
al límite de resistencia del material con componentes de esfuerzo por flexión y tracción
y deformaciones plásticas en el final de la fractura abrupta.
Por experiencia propia compartida con el Instructor de vuelo del ULM de la Escuela de
vuelo del Aeródromo de General Rodríguez, el ULM modelo Twinstar tiene la
tendencia de bajar la nariz en vuelo.
Planificación del Vuelo: En el día del accidente el 24 de julio de 1999 la puesta del sol
fue a las 18:09 hs. y el crepúsculo de 26 minutos.
El tipo de avión es un ULM marca Flight Star con una velocidad propia de 95 km/hora
y una velocidad de navegación favorecido por el viento, de 110 km/hora..
La distancia a recorrer era de 30/35km (desde el lugar del accidente zona rural de
Caseros hasta el Aeródromo Municipal de concepción del Uruguay).
El tiempo para recorrer los 30/35 km fue de 18 minutos.
La hora en que ocurrió el accidente fue a las 17:30 horas y de no haber ocurrido el
citado accidente la aeronave hubiese llegado a destino a las 17:48 hs. (Aeródromo de
concepción del Uruguay) lo que nos indica que le quedaban 21 minutos de horas luz.
1.18.2
1.18.3
1.18.4
1.18.5
1.18.6
1.18.7
1.18.8.1
Opinión de los Asesores:
1.18.8.2
El Asesor Técnico opina que las falencias técnicas de esta aeronave son tantas que
resulta difícil resumirlas:
1) La aeronave no tenía mantenimiento.
2) La biela de accionamiento del compensador del timón de profundidad –
normalmente de metal – había sido reemplazada por una pieza de madera balsa.
3) En algún momento indeterminado anterior al accidente, dicha pieza de madera balsa
se rompió: por lo que la aeronave volaba sin compensador.
4) Esto implica que el conjunto cable – varilla de accionamiento del timón de
profundidad estaba sometido a esfuerzos mayores que los normales.
5) El análisis de LMAASA indica que cable y varilla rompieron por sobrecarga: lo que
valida la hipótesis de que el piloto haya sufrido somnolencia , se haya despertado
con el avión en trayectoria de colisión con los árboles y, en un esfuerzo desesperado
por evitar el choque, haya colapsado tanto el cable cuanto la varilla de
accionamiento del timón de profundidad, haciendo el accidente inevitable.
5
1.18.8.3
El Asesor en Medicina Aeronáutica expresa que de la investigación permite aseverar
que las fallas humanas se encuentran en el área de mantenimiento de la aeronave.
1.18.8.4
Los Asesores en Tránsito Aéreo y Jurídico expresan que no encuentran factores
causales de sus respectivas asesorías.
1.19
Técnicas de Investigación útiles o eficaces.
No se realizaron.
2
ANÁLISIS
2.1
Aspecto Técnico
La aeronave no tenía mantenimiento, y se encontraron novedades de gran importancia.
De acuerdo a lo inspeccionado, es posible que la varilla de comando del timón de
profundidad se haya fracturado en vuelo, debido a que el compensador del timón de
profundidad tenía la biela rota fabricada en madera balsa, en reemplazo de la original
que es de metal, y estuvo funcionando en esas condiciones, ocasionándole un mayor
esfuerzo a las varillas del comando del timón de profundidad.
Esta posible causa está respaldada por el informe del Laboratorio de Ensayos de
Materiales LMAASA N°445/1999 que dice “La fractura del extremo de la varilla
roscada de comando del timón de profundidad, se produce por la acción de cargas
superiores al límite de resistencia del material con componentes de esfuerzos por flexión
y tracción, y deformaciones plásticas en el final de la fractura abrupta”.
2.2
Aspecto Operativo
De acuerdo a las características del accidente, no se realizaban las inspecciones diarias
y previas al vuelo, por tal causa el piloto no advirtió la rotura de la biela del
compensador del timón de profundidad fabricada en madera balsa, novedad lo
suficientemente importante como para que un piloto cancelara el vuelo para efectuar su
reparación.
La rotura no era reciente, por consiguiente la aeronave se quedó sin el comando , y el
compensador no funcionaba, esto indica que estuvo volando en esas condiciones un
tiempo impredecible, sin que el piloto le haya prestado atención.
Es posible también que el ULM LV-U-209, podría haber seguido volando sin el
compensador a pesar de que el timón de profundidad estaba soportando cargas
superiores a las normales, cada vez que se accionaba, de no haber existido una
maniobra abrupta.
En lo que respecta a la planificación del vuelo el piloto al mando del ULM despegó de
la estancia de Herrera y de acuerdo al rumbo que llevaba se dirigía al Aeródromo
6
Municipal de Concepción del Uruguay, con una velocidad de navegación de 110
km/hora.
El accidente ocurrió a las 17:30 en la zona rural de Caseros cuando le faltaba recorrer
30/35 km para llegar al aeródromo de destino y que de acuerdo a la velocidad de
navegación la habría cubierto en 18 minutos.
El día del accidente el 24-07-99, la puesta del sol fue a las 18:09 hs con un crepúsculo
de 26 minutos, por lo que si la aeronave no hubiera tenido el accidente, la hora de
llegada al aeródromo hubiese sido a las 17:48 hs. quedándole 21 minutos de horas luz,
un tiempo demasiado justo para un vuelo con este tipo de aeronave, lo que significa que
el piloto planificó mal el vuelo.
Con relación a la fisiología del piloto, luego del accidente se le realizó un análisis de
sangre, con un resultado de 0,847grs/lt de alcohol en sangre, lo que encuandra un estado
de pre-ebriedad.
El accidente fue en horas de la tarde por lo que se supone que el piloto almorzó e ingirió
alguna bebida alcohólica.
Luego en pleno vuelo, el piloto entró en estado de somnolencia, y al relajarse descuidó
los mandos del ULM, que tiene tendencia a bajar la nariz; la aeronave tomó entonces
una aptitud de vuelo de picada (nariz abajo), y al reaccionar de ese estado actuó por su
propio instinto natural, al tratar de reestablecer la normalidad del vuelo, presionó cxon
brusquedad el comando del timón de profundidad, provocando la rotura de la horquilla
al no poder soportar cargas superiores al límite de resistencia del material.
Por tal motivo la aeronave quedó sin control cayendo a tierra.
3
Conclusiones
3.1
Hechos definidos.
3.1.1
3.1.2
3.1.3
3.1.4
3.1.5
3.1.6
3.1.7
3.1.8
3.1.9
3.1.10
3.1.11
No posee certificado de Aeronavegabilidad. Ni el Formulario 337.
No tiene los Historiales de Motor Planeador y Hélice..
La aeronave no tenía mantenimiento.
Tenía la biela del comando del compensador fabricada en madera balsa y estaba rota.
La varilla del comando del timón de profundidad, fracturada aparentemente en vuelo..
No se realizaban las inspecciones diarias y pre-vuelo
El piloto tenía la Licencia de Piloto Privado de Avión N° 32.705 – Licencia de Piloto de
ULM N° 9 – Licencia de Piloto de Planeador N° 2368 y la de Paracaidista N°
310.Estaba habilitado para volar aviones Monomotores Terrestres hasta 5.700 kg.
Su aptitud psicofisiológica estaba en vigencia.
Realizó una mala planificación del vuelo.
Se desconoce su actividad de vuelo.
Tenía 0,847 grs/Lt de alcohol en sangre.
3.2
Causa:
Durante un vuelo de turismo descenso pronunciado de la aeronave al fracturarse la
horquilla de comando del timón de profundidad por el accionamiento brusco del
comando debido a una probable reacción de un estado de somnolencia del piloto
provocando la pérdida del control del ULM cayendo a tierra.
Factores Contribuyentes:
7
Falta de mantenimiento
4.
RECOMENDACIONES
4.1
A los propietarios de aeronaves:
4.1.1
Realizar las inspecciones correspondientes
4.1.2
Efectuar las reparaciones utilizando materiales Aeronáuticos con personal autorizado.
4.1.3
Poseer libertas historiales de planeador, motor y hélice.
4.2
A los pilotos
4.2.1
Tener actualizada la actividad de vuelo, en las libretas historiales de la aeronave.
4.2.2
Utilizar las listas de chequeo
4.2.3
Requisitos especiales:
Dar traslado del presente expediente a la DNA para su conocimiento.
Buenos Aires,
Inv. Operativo: Univ I Rodolfo Pacheco
Inv. Técnico: S.A. Rubén Palacios
Redacción del Informe Final: Univ.I Rodolfo Pacheco
8
de noviembre de 2000