Nuevas técnicas de radioterapia en el tratamiento

NUEVAS TÉCNICAS DE NUEVAS
TÉCNICAS DE
RADIOTERAPIA EN EL TRATAMIENTO ADYUVANTE DEL CÁNCER DE MAMA
DEL CÁNCER DE MAMA VIII Simposio Internacional GEICAM A Coruña 31/03‐01/04
/
/
2011
M del Pino Alcántara
Mª
Servicio de Oncología Radioterápica
Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid
TIEMPOS PASADOS…
VIII Simposio Internacional GEICAM – A Coruña 31/03‐01/04 PRESENTE RTE
• Aceleradores
A l d
lineales
li
l de
d electrones
l t
(LINACs)
(LINAC )
• Tomoterapia
VIII Simposio Internacional GEICAM – A Coruña 31/03‐01/04 PRESENTE RTE
Unidades de megavoltaje; simulación virtual y planificación 3D/IMRT
VIII Simposio Internacional GEICAM – A Coruña 31/03‐01/04 NUEVAS TÉCNICAS
• TÉCNICA:
RTC-3D VS IMRT
• FRACCIONAMIENTO: FC vs. Hipofraccionamiento
• VOLUMEN:
IRRADIACIÓN PARCIAL
VS
IRRADIACIÓN ESTÁNDAR
VIII Simposio Internacional GEICAM – A Coruña 31/03‐01/04 RTC-3D
RTC
3D vs. IMRT
VIII Simposio Internacional GEICAM – A Coruña 31/03‐01/04 RTC-3D
RTC
3D vs. IMRT
CONCLUSIONES:
CONCLUSIONES
- IMRT mejora
j
la distribución de dosis.
- IMRT no disminuye toxicidad gr 3-4
pero sí disminuye incidencia de descamación húmeda
- Descamación húmeda se correlaciona con dolor y QOL
- IMRT no se correlaciona con dolor ni QOL
VIII Simposio Internacional GEICAM – A Coruña 31/03‐01/04 HIPOFRACCIONAMIENTO
Justificación
↑ dosis / fracción → ↓ duración total del tratamiento
Objetivos
Mantener adecuadas tasas de CLR, SCE y SG
M t
Mantener
toxicidad
t i id d en lílímites
it aceptables
t bl
Optimizar los recursos disponibles
Mejorar la calidad de vida de las pacientes
VIII Simposio Internacional GEICAM – A Coruña 31/03‐01/04 HIPOFRACCIONAMIENTO
VIII Simposio Internacional GEICAM – A Coruña 31/03‐01/04 HIPOFRACCIONAMIENTO
VIII Simposio Internacional GEICAM – A Coruña 31/03‐01/04 HIPOFRACCIONAMIENTO
VIII Simposio Internacional GEICAM – A Coruña 31/03‐01/04 HIPOFRACCIONAMIENTO
CONTROVERSIAS:
-PACIENTES
PACIENTES < 40-50
40 50 AÑOS
-IRRADIACIÓN GANGLIONAR
- >T2 / RT TRAS MASTECTOMÍA
- DCIS
-INTEGRACIÓN
INTEGRACIÓN DEL BOOST
VIII Simposio Internacional GEICAM – A Coruña 31/03‐01/04 IRRADIACIÓN PARCIAL
ACELERADA DE LA MAMA (APBI)
BASES:
-WBRT adyuvante reduce el riesgo de LR y aumenta OS
-Factores
F t
socioeconómicos
i
ó i
hacen
h
que pts
t no reciban
ib WBRT
-Mayor
y % de T residual a <2cm del lecho
-Resultado estético esperado no inferior a WBRT (< vol)
VIII Simposio Internacional GEICAM – A Coruña 31/03‐01/04 IRRADIACIÓN PARCIAL
ACELERADA DE LA MAMA (APBI)
VIII Simposio Internacional GEICAM – A Coruña 31/03‐01/04 IRRADIACIÓN PARCIAL
ACELERADA DE LA MAMA (APBI)
Cl P th
ClearPath
Contura
Axxent HDR BT
Savi
VIII Simposio Internacional GEICAM – A Coruña 31/03‐01/04 APBI
EBRT
3D-CRT e- o Rx
IMRT
Protones
RIO:
- ELIOT ((MeV))
- Intrabeam (kV)
BT Multicatéter
BT con Balón
MammoSite
Axxent eB
Contura
BT disp. híbridos
SAVI
ClearPath
BT no invasiva
Accuboost
LDR / PDR / HDR
VIII Simposio Internacional GEICAM – A Coruña 31/03‐01/04 APBI
RTC-3D
38,5 Gy CTV=Lecho + 1,5 cm
y BID x 5 días
3,85 Gy
VIII Simposio Internacional GEICAM – A Coruña 31/03‐01/04 APBI: RTC-3D
VENTAJAS:
-No
N iinvasiva
i
-Informe AP
-Disponibilidad
-Técnicamente más fácil
CONTROVERSIAS
-Mvtos
Mvtos respiratorios
-Mayor vol de mama irrad
-Discrepancias en delimit.
APBI
RIO
(RT iintraoperatoria)
t
t i )
VIII Simposio Internacional GEICAM – A Coruña 31/03‐01/04 APBI: RIO con electrones
21 Gy, 3-12 MeV 15-20 cGy/min
Novac7
Mobetron
VIII Simposio Internacional GEICAM – A Coruña 31/03‐01/04 APBI: RIO con fotones kV
5 Gy a 1 cm, 20 Gy a 0,5 cm de superficie,
50 kV en ~30 min
INTRABEAM
VIII Simposio Internacional GEICAM – A Coruña 31/03‐01/04 APBI: RIO con fotones kV
VENTAJAS:
-Única
Ú i sesión
ió
-Visualización directa
-Menor dosis a piel y OAR
-Células más sensibles
CONTROVERSIAS:
-Informe
Informe AP tras tratamiento
-Poca disponibilidad
-Incertidumbre equivalencia D
VIII Simposio Internacional GEICAM – A Coruña 31/03‐01/04 APBI
BRAQUITERAPIA
HDR 34 G
Gy, 10 F
Fx BID (3,4
(3 4 Gy/Fx)
G /F ) en 5-8
5 8 dí
días
LDR 45-50 Gyy en 3,5 - 5 días
VIII Simposio Internacional GEICAM – A Coruña 31/03‐01/04 APBI
BRAQUITERAPIA
Ventajas:
- Técnica de APBI con mayor experiencia
- Control local y toxicidad similar a WBRT
en series
i con largos
l
seguimientos
i i t
Inconvenientes:
- Requiere alto nivel de experiencia
- Procedimiento invasivo “multicatéter”
VIII Simposio Internacional GEICAM – A Coruña 31/03‐01/04 APBI: BT CON BALÓN
MAMMOSITE
MammoSite 1 canal
FDA 2002
MammoSite Multi-lumen (4 canales)
FDA 2009
VIII Simposio Internacional GEICAM – A Coruña 31/03‐01/04 APBI: BT CON BALÓN
MAMMOSITE
34 Gy, 10 Fx BID
(3 4 G
(3,4
Gy/Fx)
/F ) en 5-8
5 8 dí
días
VIII Simposio Internacional GEICAM – A Coruña 31/03‐01/04 APBI
Diferentes esquemas d/fx equivalentes a ~45 Gy / 1,8 Gy/Fx
VIII Simposio Internacional GEICAM – A Coruña 31/03‐01/04 APBI
“Trends in the use of implantable accelerated partial breast
irradiation therapy for early stage breast cancer in the US.”
Abbott AM, et al. Cancer. 2011 Feb 1. doi: 10.1002/cncr.25927
• Análisis restrospectivo de la base de datos SEER
• N= 127,257 pts con WBRT o APBI entre el año 2000 y 2007
• El uso de APBI aumentó un 1600%
(de 0.4% en 2000 a 6.8% en 2007; P <.001; un 2100% en pts de 70-79 a)
“ The rapid and widespread adoption of IAPBI is concerning, because
large multicenter randomized controlled trials have not yet demonstrated
the long-term effectiveness of IAPBI compared with WBRT”.
VIII Simposio Internacional GEICAM – A Coruña 31/03‐01/04 APBI: BT intersticial multicatéter
VIII Simposio Internacional GEICAM – A Coruña 31/03‐01/04 APBI: BT intersticial multicatéter
-Guy´s Hospital:
márgenes + en 21 de 49 pts
-Budapest:
estudio axilar no rutinario
-London Regional Hospital: VBC = clips quirúrgicos
(30 cc vs 215 cc en WBH)
VIII Simposio Internacional GEICAM – A Coruña 31/03‐01/04 APBI: BT intersticial multicatéter
RESULTADOS DE SERIES CON SEGUIMIENTO > 5 AÑOS:
VIII Simposio Internacional GEICAM – A Coruña 31/03‐01/04 APBI:
BT intersticial multicatéter
estudios randomizados ya publicados
-WBRT 50Gy (22% Cobalto) vs APBI con HDR o RTE-3D con e-No diferencias en IBTR,, DFS,, CSS ni OS
-Mejor resultado estético con APBI
VIII Simposio Internacional GEICAM – A Coruña 31/03‐01/04 APBI: BT CON BALÓN
MammoSite
OBJETIVO: Conocer la eficacia,
resultados
lt d cosméticos
éti
y ttoxicidad
i id d
de APBI con MammoSite
VIII Simposio Internacional GEICAM – A Coruña 31/03‐01/04 APBI: MammoSite
M y M: REVISIÓN DE CASOS
• N=1440 (1449 mamas)
incluídas en el análisis Antes
Antes, Durante o Después del tto
• 97 instituciones (registro voluntario de pts)
Importantes limitaciones
VIII Simposio Internacional GEICAM – A Coruña 31/03‐01/04 APBI: MammoSite
CONCLUSIONES
T
Tras
5 años
ñ d
de seguimiento,
i i t APBI con M
MammoSite
Sit ofrece:
f
-Similar eficacia
-Similares resultados estéticos (93% bueno-excelente);
asociado con infección herida
herida, uso de QT y distancia balón-piel
balón piel
-Similar toxicidad
que otras formas de APBI con similar seguimiento
VIII Simposio Internacional GEICAM – A Coruña 31/03‐01/04 IRRADIACIÓN PARCIAL
ACELERADA DE LA MAMA (APBI)
RTE 3D
RTE-3D
VIII Simposio Internacional GEICAM – A Coruña 31/03‐01/04 APBI: RTE-3D
- 2 antiguos estudios randomizados (1980s):
fallos en selección de pacientes y delimitación del target
1. CHRISTIE HOSPITAL (Ribeiro et al. 1993)
N = 708 (20% marg+; tamaño desconocido en 42%)
WBRT+ ggls vs APBI 42,5 Gy en 8 Fx
A 7 años, > LRR con APBI (Ca. lobulillar; ECI)
Mayor fibrosis con APBI
2. THE YORKSHIRE BREAST CANCER GROUP (Dodwell et al. 2005)
N = 174 (T1-2 N0-1)
WBRTsin ggls vs APBI 55 Gy en 20 Fx
A 8 años, > LRR con APBI (24% vs 9% p=0.05)
VIII Simposio Internacional GEICAM – A Coruña 31/03‐01/04 APBI: RTE-3D
- 1 Estudio randomizado reciente publicado:
WBRT 50Gy (22% Cobalto) vs APBI con HDR vs APBI con RTE-3D eNo diferencias en IBTR, DFS, CSS ni OS.
Mejor resultado estético con APBI.
Tamaño muestral peq
VIII Simposio Internacional GEICAM – A Coruña 31/03‐01/04 APBI: RTE-3D
- El William Beaumont Hospital describe nueva técnica de planificación
y delimitación del PTV, adoptada posteriormente por múltiples
instituciones incluyendo
y
el ensayo
y randomizado en marcha NSABPB39/RTOG 0413.
- El e
ensayo
sayo fase
ase I/II
/ RTOG
OG 03
0319
9 co
confirma
a su reproducibilidad.
ep oduc b dad
- El William Beaumont Hospital publica sus resultados a 4 años con
buenos resultados estéticos (modificaciones)
- Hepel et al publica el resultado de tratar 60 pts con misma técnica
objetivando toxicidad mayor de la esperada (volumen de mama
recibiendo dosis altas).
VIII Simposio Internacional GEICAM – A Coruña 31/03‐01/04 APBI: IMRT
• Resultado cosmético a 2,5 años “inaceptable” en 21% pts (N=34) a
pesar de seguir las directrices del RTOG 0413
• Toxicidad relacionada con vol de mama recibiendo el 50% de la dosis
prescrita.
VIII Simposio Internacional GEICAM – A Coruña 31/03‐01/04 APBI: RTE-3D
• Los resultados de control
de la enfermedad parecen
similares a otras formas de
PBI
• Aún por definirse los
parámetros
que
deben
cumplirse para asegurar
buen resultado estético.
VIII Simposio Internacional GEICAM – A Coruña 31/03‐01/04 APBI: ELIOT
CUADRANTECTOMÍA + RIO (SESIÓN ÚNICA):
21 Gy,
y 3-12 MeV 15-20 cGy/min
y
M&M:
pts: > 47 años T<2.5 cm unicéntrico p
pN0
N = 1822 p
RESULTADOS: F/U 36.1 m
- TOXICIDAD:
TOXICIDAD liponecrosis
li
i (4
(4.2%);
2%) fib
fibrosis
i (1
(1.8%)
8%)
- LR 2.3% (42 pts)
- T.
T primario ipsilateral 1
1.3%
3% (24 pts)
- Supervivencia @ 5a= 97.4%
- Supervivencia @ 10a = 89.7%
ELIOT Breast Cancer Res Treat. 2010 Nov;124(1):141-51. Epub 2010 Aug 15. Veronesi U et al.
VIII Simposio Internacional GEICAM – A Coruña 31/03‐01/04 APBI: Aspectos sin resolver:
• FALTAN ENSAYOS FASE III QUE ESTABLEZCAN SU
SUPERIORIDAD O AL MENOS EQUIVALENCIA A LA
IRRADIACIÓN DE TODA LA MAMA.
• Selección de pacientes (ASBS, ABS, ASTRO, ESTRO)
• Técnica apropiada; definición del VBC
• Esquema de tratamiento: dosis y fraccionamiento
VIII Simposio Internacional GEICAM – A Coruña 31/03‐01/04 IRRADIACIÓN PARCIAL
ACELERADA DE LA MAMA (APBI)
Reclutamiento: Enero
2006-Enero 2009
Reclutamiento: Marzo
2005-Nov 2009
Reclutamiento: Nov
2000-Enero 2009
Reclutamiento: Mayo
2007-Junio 2010
Reclutamiento: Mayo
2004-Enero 2009
Reclutamiento: Marzo
2000-Mayo 2010
VIII Simposio Internacional GEICAM – A Coruña 31/03‐01/04 VIII Simposio Internacional GEICAM – A Coruña 31/03‐01/04 APBI: RESULTADOS
RESULTADOS/ CONCLUSIONES (F/U= 4 a)
- Similar LR
Reclutamiento: Marzo 2000-Mayo 2010
M&M:
>45 a, T1 o T2pq N0-1
Ductal Ca
14%
% TARGIT
G + WBRT;
65% HT
- Similar toxicidad
CRÍTICAS:
- Dosis equivalentes muy bajas?? (ortovoltaje)
- Se
S necesita
it seguimiento
i i t más
á llargo
VIII Simposio Internacional GEICAM – A Coruña 31/03‐01/04 APBI: RESULTADOS
A LA ESPERA…
Reclutamiento: Nov 2000-Enero 2009
VIII Simposio Internacional GEICAM – A Coruña 31/03‐01/04 APBI: RESULTADOS
A LA ESPERA…
Reclutamiento: Enero 2006-Enero
2006 Enero 2009
VIII Simposio Internacional GEICAM – A Coruña 31/03‐01/04 APBI: RESULTADOS
A LA ESPERA…
Reclutamiento: Marzo 2005-Nov 2009
VIII Simposio Internacional GEICAM – A Coruña 31/03‐01/04 APBI: RESULTADOS
A LA ESPERA…
Recl tamiento Ma
Reclutamiento:
Mayo
o 2007
2007-Junio
J nio 2010
VIII Simposio Internacional GEICAM – A Coruña 31/03‐01/04 APBI: RESULTADOS
A LA ESPERA…
Reclutamiento: Mayo 2004-Enero 2009
VIII Simposio Internacional GEICAM – A Coruña 31/03‐01/04 IRRADIACIÓN PARCIAL
ACELERADA DE LA MAMA (APBI)
VIII Simposio Internacional GEICAM – A Coruña 31/03‐01/04 APBI
VIII Simposio Internacional GEICAM – A Coruña 31/03‐01/04 APBI
1 GRUPO DE BAJO RIESGO: APBI Aceptable incluso fuera de ensayo clínico
1.
1. Edad ≥ 50
2 T Unicéntrico y unifocal
2.
3. pT1-2 ≤3cm pN0
g
libres ≥ 2mm
4. Márgenes
5. No Carcinoma lobulillar infiltrante
6. No ECI
7. No LVI
VIII Simposio Internacional GEICAM – A Coruña 31/03‐01/04 APBI
VIII Simposio Internacional GEICAM – A Coruña 31/03‐01/04 APBI: CONCLUSIÓN
• APBI se puede llevar a cabo con diferentes técnicas (BT
intersticial multicatéter, BT con balón, RIO, RTE-3D, IMRT)
• Resultados de series p
prospectivas
p
y de estudios
randomizados muestran resultados satisfactorios en
términos de control local y toxicidad en pacientes altamente
seleccionadas.
• Sin embargo, se necesitan resultados con seguimiento a
largo plazo de los múltiples estudios randomizados fase III
que comparan APBI con WBRT.
VIII Simposio Internacional GEICAM – A Coruña 31/03‐01/04 ¡GRACIAS!
VIII Simposio Internacional GEICAM A Coruña 31/03‐01/04
/
/
2011
M del Pino Alcántara
Mª
Servicio de Oncología Radioterápica
Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid
APBI
2 GRUPO DE RIESGO ALTO: APBI CONTRAINDICADA
2.
1. Edad ≤ 40
2. T Multicénctrico
3. Márgenes +
4. T > 3 cm
5. >3 ggls +, o pNx
6. ECI
7. LVI
8. QT neoadyuvante
VIII Simposio Internacional GEICAM – A Coruña 31/03‐01/04 APBI
3. GRUPO DE RIESGO INTERMEDIO: APBI ACEPTADA EN ENSAYO
PROSP. EL RESTO DE PACIENTES:
1 1-3
1.
1 3 ggls
ggls,
2. 40 a 50 años,
3 Márgenes próximos
3.
4. RH negativos
5. Carcinoma Lobulillar infiltrante, CDIS, Alto grado,
multifocales, pN1mi, pN1a,etc
VIII Simposio Internacional GEICAM – A Coruña 31/03‐01/04 APBI
VIII Simposio Internacional GEICAM – A Coruña 31/03‐01/04