La mujer y la diabetes - International Diabetes Federation

Octubre 2002 | Volumen 47 | Número Especial
12.00 USD
Número Especial
La mujer y la diabetes
>> Feto, embarazo y crecimiento
>> Sexo y sexualidad
>> Mujeres rurales
Boletín de la Federación Internacional de Diabetes
Índice
FID | La defensora global de las
personas con diabetes
Redactor jefe
Philip Home, RU
[email protected]
Redactora general para
La mujer y la diabetes
Cara McLaughlin, IDF
[email protected]
Responsable de producción
Kristina Hawthorne,
Kirchheim Publishers & Co
[email protected]
Comité asesor
Patricia Fokumlah, Camerún
Naneel Al Fadhel, Kuwait
Attila József, Hungría
Rob James, Canadá
Pablo Aschner, Colombia
Viswanathan Mohan, India
Juliana Chan, La República China
Comité asesor especial para
La mujer y la diabetes
Judith Steel, RU
Patricia Fokumlah, Camerún
Linda Siminerio, EE UU
Anne-Marie Felton, RU
Lois Jovanovic, EE UU
Martha Mora de Garcia Belaunde, Perú
Lorna Mellor, Australia
María de Alva, México
Hajera Mahtab, Bangladesh
Monira Al Arouj, Kuwait
P U N TO S D E V I S TA
C O M P L I C AC I O N E S
El ciclo vital de la diabetes en
la mujer ....................................3
Problemas de corazón:
enfermedades cardiovasculares ....37
Por Philip Home
Por Ayesha Motala
Un enfoque femenino ..................5
Embarazo y enfermedades
oculares....................................42
Por George Alberti
Por Elisabet Agardh
R E S U M E N D E N OT I C I A S
..............6
P O S T M E N O PAU S I A
F E TO Y E M B A R A Z O
Cuidados pregestacionales ............9
Por Judith Steel
Madres devotas: controlar la
diabetes durante el embarazo ......13
Por Chaicharn Deerochanawong
Diabetes gestacional: lo que
toda madre necesita saber ..........18
Para solicitar un espacio publicitario:
Responsable de producción
Kirchheim Publishers & Co
Kaiserstrasse 41, 55116 Maguncia, Alemania
Teléfono: +49-6131-9607031
Fax: +49-6131-9607070
FA M I L I A Y S O C I E DA D
Mujeres rurales: la perspectiva
de Bangladesh ..........................49
Por Hajera Mahtab y Minati Prabha
Chowdhury
Islam, mujeres y diabetes ..........52
C R E C I M I E N TO
Toda la correspondencia debe dirigirse al
redactor general:
Federación Internacional de Diabetes
Avenue Emile de Mot 19, 1000 Bruselas,
Béligica
Teléfono: +32-2-5385511
Fax: +32-2-5385114
www.idf.org
Por Mary Korytkowski
Por David Hadden
Editor
Manuel Ickrath, Kirchheim Publishers & Co
Traducción
Judith Facio, España
Terapia de reemplazo hormonal:
discusión, confusión y
preocupaciones..........................45
Girl Power ................................22
Por Mónica Fiandeiro, Siobhan Kotze y
Lungelwa Mkhontwana
Trastornos alimentarios y otras
vulnerabilidades: ¿una fase
transitoria? ..............................25
Por Denis Daneman y Gary Rodin
Por Noorjahan Samad
El impacto de la diabetes en
la vida familiar ........................54
Por María de Alva
El camino para convertirse en
una madre trabajadora ..............56
Por Sriranjan Chaudhuri
S E X UA L I DA D
Anticonceptivos: la elección
adecuada ................................31
Por Kresten Petersen
Estar de humor: la mujer con
diabetes y el sexo ....................34
© Federación Internacional de Diabetes, 2002
Subredactora
Stefania Sella, IDF
[email protected]
Por Lois Jovanovic
Esta publicación es la traducción del original
inglés.También se edita en francés.
1
Foto Portada © Getty Images
Octubre 2002
Volumen 47 Número especial
Puntos de vista
El ciclo vital de la diabetes en
la mujer
No hace falta que seas mujer para sentir los efectos
especiales de la diabetes en una mujer. De hecho, puedes
tener tan sólo un cromosoma X y uno Y y por lo tanto,
convertirte en un hombre y seguir sintiendo durante el resto
de tu vida los terribles efectos de que tu madre haya tenido
un mal asesoramiento pregestacional o una atención médico
obstétrica pobremente estructurada o aplicada.
Kresten Petersen observa que,
mientras que la contracepción
puede resultar más problemática en
mujeres con diabetes, los riesgos en
caso de que falle son aún mayores
y por lo tanto, la necesidad de
seguridad debe ser aún mayor. Con
métodos anticonceptivos seguros
puedes disfrutar más del sexo,
pero Lois Jovanovic consigue
ofrecernos más detalles acerca
de la influencia de la diabetes
sobre las experiencias
sexuales de las mujeres que la
tienen.
La glucosa, el combustible de alta reacción que todos
llevamos en nuestra corriente sanguínea, es tan tóxica para
un frágil feto como para los ojos y los riñones de un adulto.
De hecho, aún más, ya que las lesiones se producen en el
transcurso de unos pocos preciosos días durante las
primeras semanas del embarazo, y no tras años de exposición
a altos niveles de glucosa en sangre, como sucede con los
adultos.Y de este modo, el feto puede verse afectado por la
desgracia de una mala asistencia médica incluso antes de ser
concebido, aunque Judith Steel (ver artículo) y sus amigos
lleven varios años ya insistiendo en la necesidad de
estructurar un asesoramiento pregestacional para todas las
mujeres con diabetes. Cualquier niño puede desarrollar
diabetes al crecer, y seis de nuestros autores han pasado por
dicha experiencia (indague en nuestros artículos para saber
quiénes).Ya que dos de ellos son figuras mundiales en su
terreno y el resto son igualmente destacables por derecho
propio, está claro que ni ser una chica ni tener diabetes, ni
ambas cosas juntas, tienen porqué afectar tu empuje vital.
Philip Home es
catedrático de Medicina
Diabética en
Newcastle-upon-Tyne,
RU, y vicepresidente de
la FID.
Abrimos el círculo en este
número de Diabetes Voice nuevo
con Judith Steel y tres artículos
sobre embarazo. El lema del Día Mundial de la Diabetes del
presente año es la enfermedad del ojo diabético, y Elisabet
Agardh hace un buen desarrollo sobre porqué deben
ofrecerse análisis de población a conciencia y terapias expertas
por láser a todas las mujeres embarazadas con diabetes.
Llegamos al final del ciclo con la familia, con las lecciones de
dos madres con diabetes bien preparadas. El ciclo no se vería
completo sin una referencia a las enfermedades arteriales, que
amenazan a la mujer madura con diabetes, y que necesitan
prevenirse para asegurar que pueda disfrutar de sus merecidos
años de madurez. ¿Puede ayudar aquí la terapia de reemplazo
hormonal? Mary Korytkowski nos hace un resumen de las
pruebas existentes.
No es que crecer con diabetes sea fácil. En nuestra sociedad
moderna, alimentos baratos y atractivos con un alto
contenido en calorías se os ofrecerán a ti y a tu madre desde
la infancia, así que la terrible idea de utilizar las inyecciones de
insulina y la hipoglucemia (niveles bajos de azúcar en sangre)
como medios para intentar controlar el peso corporal
desemboca muy a menudo en trastornos alimentarios,
especialmente entre las adolescentes (ver el artículo de
Denis Daneman y Gary Rodin).
Nuestra mezcla de medicina, sexualidad, religión, vida y
privaciones rurales abarca mucho más de lo mencionado
arriba. Esperamos que este número especial de Diabetes Voice
os resulte ameno e informativo.
Al comenzar a disfrutar las jóvenes con diabetes, a partir de
la adolescencia, de los contactos sexuales, la contracepción y
la planificación familiar se convierten en fundamentales.
3
Octubre 2002
Volumen 47 Número especial
Puntos de vista
Un enfoque femenino
Ningún grupo de personas en concreto se salva de la
diabetes. Niños, adultos, ancianos, ricos, pobres, esquimales,
australianos, hombres y mujeres: todos se ven tocados por
la afección en sus distintas formas. Sin embargo, mientras
que todos los grupos tienen problemas de control y
resultados sanitarios comunes, cada grupo también tiene sus
necesidades especiales.
Esta protección se pierde en
mujeres con diabetes, cuyo riesgo
en relación a sus semejantes se ve
devastadoramente aumentado. Las
razones de esto no están
totalmente claras, pero parecen
estar relacionadas con el síndrome
de insensibilidad a la insulina,
intolerancia a la glucosa,
aumento de la tensión arterial y
alteración de los lípidos en
sangre.
Las necesidades de los niños con diabetes han sido
cubiertas por grupos globales de interés especial, tales
como nuestra sección consultiva, o las principales directrices
publicadas recientemente por la Sociedad Internacional de
Diabetes en la Infancia y la Adolescencia (International Society
for Pediatric and Adolescent Diabetes – ISPAD).
El Profesor Sir
George Alberti es
presidente de la
FID. También es ExPresidente del Real
Colegio de Médicos
en el RU y ha sido
nombrado National
Clinical Director for
Emergency Access
en el RU.
Hace tiempo que se sabe que el
embarazo es un problema
particular para las mujeres con
diabetes, y suele recibir la
atención adecuada si ya se había
diagnosticado diabetes. Sin
embargo, a muchas mujeres no
se les diagnostica la diabetes
hasta el embarazo, y, de hecho,
podría desaparecer
posteriormente. Ésta diabetes,
denominada «gestacional-», presenta una problemática
especial tanto de diagnóstico como de control. Un punto
clave es que muchas de estas mujeres desarrollarán diabetes
de tipo 2 algunos años más tarde y por lo tanto sería
beneficioso que se realizasen analíticas regulares durante los
años clave.
Los problemas de las personas ancianas con diabetes han
sido objeto de gran atención en años recientes y, como
resultado, los cuidados han mejorado y esto sigue
sucediendo. Los problemas particulares de los varones se
han concentrado principalmente en la disfunción eréctil.
Pero las necesidades específicas de las mujeres con diabetes,
con la notable excepción de la diabetes en la gestación, han
recibido mucha menos atención. La diabetes, sin embargo,
afecta a muchos otros aspectos de la salud y la sicología
femenina. Este número especial de nuestra revista realiza
una valiosa contribución al reflejar la verdadera influencia
polifacética de la diabetes hoy día en la vida de una mujer.
En muchas culturas el papel de la mujer es fundamental
dentro de la unidad familiar. Si la mujer desarrolla
complicaciones de la afección a largo plazo, o si, de hecho,
tiene problemas con el control diario de las inyecciones de
insulina y de los niveles de glucosa en sangre, puede tener
un efecto adverso sobre sus hijos, su compañero y sobre
otras personas que dependan de ella, tanto social como
económicamente. Estos temas se tratan en varios de
nuestros artículos.
Estos son tan sólo algunos ejemplos de las preocupaciones
concretas de las mujeres que tienen diabetes, ya sea diabetes
tipo 1 o tipo 2. Debemos felicitar a los redactores,
patrocinadores y autores por centrarse en este área tan
importante como olvidada.
La FID está ahí como defensora global de todas las personas
con diabetes, y este número de Diabetes Voice trata sobre las
necesidades de una población muy amplia y especial.
Un área de interés considerable es la del riesgo y el impacto
de las enfermedades cardiovasculares. La mujeres
premenopáusicas no diabéticas tienen un riesgo
considerablemente más bajo de desarrollar una enfermedad
de corazón y de tener eventos cerebrales que los hombres.
5
Octubre 2002
Volumen 47 Número especial
Resumen de noticias
Infancia
Fumar en el embarazo,
vinculado a la diabetes y a
la obesidad infantil
Fumar durante el embarazo va
asociado a un aumento del riesgo en
los niños de desarrollar diabetes y
obesidad posteriormente, informan
investigadores suecos en un número
de enero de 2002 del British Medical
Journal. Los investigadores también
demuestran que el consumo de
tabaco en jóvenes adultos va asociado
a un aumento del riesgo de desarrollo
posterior de diabetes.
Amamantar, asociado a un
menor riesgo de obesidad
infantil
Los autores de un artículo de un
número de junio de 2002 de The
Lancet llegaron a la conclusión de
que los bebés que han sido
amamantados podrían tener un
riesgo de un 30% menor de obesidad
Octubre 2002
Volumen 47 Número especial
infantil en comparación con los niños
que recibieron leches maternizadas
durante la infancia. La obesidad es un
importante factor de riesgo de
desarrollo de diabetes tipo 2.
Embarazo y parto
Medicamento oral para la
diabetes se muestra
prometedor en la prevención
del aborto espontáneo
El medicamento antidiabético
metformina parece reducir la
probabilidad de aborto durante los
primeros meses de embarazo en
mujeres con síndrome de ovarios
poliquísticos (SOPQ), según un
estudio publicado en el número de
febrero de 2002 del Journal of Clinical
Endocrinology and Metabolism.
La intervención temprana,
beneficiosa en mujeres con
riesgo de diabetes
Suministrar a tiempo troglitazona, un
medicamento sensibilizador de la
insulina, a mujeres que han tenido
recientemente diabetes gestacional
(y que, por lo tanto, tienen un alto
riesgo de diabetes tipo 2) conserva la
salud de sus células productoras de
insulina mejor que si se pospone el
tratamiento hasta que ya hayan
desarrollado diabetes tipo 2, según la
investigación presentada durante las
Sesiones Científicas de junio de 2002
de la Asociación Americana de
Diabetes. Los resultados indican que
la intervención temprana (antes del
desarrollo de diabetes) salva
alrededor de un 30% más de células
beta que si esperamos a aplicar el
tratamiento una vez desarrollado
diabetes. Aunque la troglitazona haya
sido retirada del mercado debido a su
toxicidad hepática, existen otros
6
medicamentos similares más seguros
disponibles en el presente.
Los partos tardíos podrían
tener consecuencias
sanitarias a largo plazo para
la madre
Las mujeres que tienen partos
después de los 35 años de edad
podrían tener más probabilidades de
desarrollar enfermedades
cardiovasculares y afecciones tales
como diabetes, hipertensión y fallo
congestivo de corazón, según un
estudio publicado en el número de
marzo de 2002 de Women's Health
Issues. También se podría dar un
aumento de los índices de diabetes
asociada al embarazo entre
mujeres con predisposición debido a
un fuerte historial familiar.
Las enfermedades
periodontales suponen una
amenaza para las mujeres
embarazadas con diabetes
Las mujeres embarazadas con diabetes
tienen más inflamaciones de la encía
y bolsillos más profundos entre los
dientes y las encías, síntomas de
enfermedad periodontal, que las
mujeres embarazadas sin diabetes,
según un estudio publicado en el
número de noviembre de 2001 del
Journal of Periodontology. La
enfermedad periodontal es una
infección bacteriana que podría hacer
que la diabetes resulte más difícil de
controlar. Estudios previos han
demostrado que la enfermedad
periodontal podría aumentar el riesgo
de una mujer de desarrollar un bebé
prematuro. «Nuestra esperanza es que
las evaluaciones periodontales se
incluyan rutinariamente dentro de los
cuidados prenatales de las
mujeres diabéticas embarazadas, tal y
Resumen de noticias
como sucede con los exámenes
oftálmicos», dijeron los
investigadores.
Los cuidados en el hogar,
esenciales para la buena
salud de las mujeres con
embarazos de riesgo y sus
hijos
Hallazgos procedentes de estudios
muestran que los cuidados
prenatales en el hogar impartidos por
enfermeros especialistas pueden
reducir la mortalidad infantil, mejorar
la salud de la madre y el niño, y
reducir los costes sanitarios. Estos
resultados aparecieron en el número
de agosto de 2001 de The American
Journal of Managed Care. Entre los
participantes del estudio hubo
ancianos, mujeres embarazadas con
diabetes, mujeres que se realizaron
histerectomías, mujeres tras partos
por cesárea no planificados y bebés
de muy bajo peso.
Enfermedades
cardiovasculares
Las mujeres con enfermedad
ovárica podrían tener un alto
riesgo de enfermedad
cardiaca
Las mujeres con el síndrome de ovario
poliquístico (SOPQ) desarrollan un
endurecimiento de las arterias que
podría aumentar el riesgo de
enfermedad cardiaca y evento
cerebral, según un informe de un
número de junio de 2002 de
Circulation. Las mujeres con SOPQ a
menudo tienen niveles elevados de
colesterol, hipertensión, obesidad y
resistencia a la insulina, que es la
incapacidad del organismo de utilizar
Glosario
La mayoría de las personas con
diabetes tiene ya sea diabetes
tipo 1 o tipo 2. La diabetes tipo
1 está causada por el ataque del
sistema inmune del organismo a
las células del páncreas que
producen la insulina. La edad
cumbre de la aparición es la
infancia, pero puede darse a
cualquier edad. La diabetes tipo
2 se da cuando el organismo se
vuelve insensible a la insulina
como resultado de la
sobrealimentación y la falta de
ejercicio. Sin embargo, la
mayoría de las personas
sedentarias con sobrepeso
compensa esta insensibilidad
mediante una mayor producción
de insulina. La diabetes se
desarrolla cuando no pueden
producir la suficiente insulina
para compensar, a menudo a
mediana edad o más tarde.
La diabetes gestacional se
caracteriza por los altos niveles
de glucosa en sangre que se dan
en mujeres embarazadas que no
tenían diabetes previamente.
Por enfermedad periodontal
nos referimos a un grupo de
enfermedades que afecta a los
tejidos que rodean los dientes.
El síndrome de ovarios
poliquísticos (SOPQ) es un tipo
común de infertilidad femenina
en la cual las mujeres no ovulan.
La calcificación de los vasos
sanguíneos es el depósito de
calcio en las paredes de las
arterias dañadas.
7
la insulina de manera eficaz. La
resistencia a la insulina aumenta el
riesgo de una persona de desarrollar
diabetes tipo 2 y la diabetes aumenta
radicalmente el riesgo de una persona
de enfermedad cardiaca.
Investigaciones previas han calculado
que estos factores de riesgo pueden
producir un riesgosiete veces mayor
de infarto de miocardio en mujeres
con SOPQ en comparación con
quienes no lo tienen. Sin embargo,
los investigadores observan que el
pequeño número de mujeres del
reciente estudio implica la necesidad
de realizar estudios posteriores para
confirmar o refutar dichos hallazgos.
La calcificación de los vasos
sanguíneos de las mamas
podría predecir el riesgo de
evento cerebral
Las mujeres cuyas mamografías
rutinarias revelaron la calcificación
de los vasos sanguíneos de las mamas
tenían un riesgo superior en un 54%
de evento cerebral, según un estudio
a largo plazo presentado por la
Asociación Americana de Corazón en
abril del presente año. Las mujeres
con diabetes fueron quienes tuvieron
más probabilidades de tener vasos
sanguíneos calcificados en las mamas,
y también presentaron un riesgo
mayor de evento cerebral, así que
dichas mujeres deberían ser
monitorizadas estrechamente para
localizar posibles complicaciones
cardiovasculares. «Las mamografías
no deberían reemplazar a las
herramientas de evaluación de riesgo
cardiovascular convencionales»,
aconsejaron los investigadores. «Sin
embargo, algún día podrían utilizarse
junto con las herramientas habituales
Octubre 2002
Volumen 47 Número especial
Resumen de noticias
de análisis de población para determinar
mejor el riesgo de una mujer».
El tabaquismo está
fuertemente asociado a
la enfermedad cardiaca
Existe una fuerte asociación entre fumar
cigarrillos y un aumento del riesgo de
enfermedad coronaria cardiaca en
mujeres con diabetes de tipo 2, según
un informe del número de febrero de
2002 de los Archives of Internal
Medicine. Los investigadores llegaron a
la conclusión de que «las mujeres con
diabetes deberían ser aconsejadas
enérgicamente en contra del tabaco».
La diabetes aumenta el
riesgo de muerte de las
mujeres tras un infarto
de miocardio
Las mujeres que tienen diabetes
tienen un riesgo al menos tres veces
mayor de morir unos años después de
sufrir un infarto de miocardio que las
mujeres sin diabetes, según un
estudio publicado en el número de
agosto de 2001 de Diabetes Care.
Cáncer
Las mujeres con diabetes
tienen menos probabilidades
de realizarse mamografías
Los investigadores han descubierto que
las mujeres con diabetes tenían
bastantes menos probabilidades de
relizarse un examen para detectar un
cáncer de mama mediante una
mamografía que las mujeres de un grupo
de control. Los hallazgos del estudio,
publicados en el número de diciembre
de 2001 de Diabetes Care, coinciden con
investigaciones previas que muestran
una reducción de la utilización de
servicios sanitarios por personas con
Octubre 2002
Volumen 47 Número especial
enfermedades crónicas, entre las que
se encuentra la diabetes. Los
investigadores tuvieron la fuerte
sospecha de que esta menor
utilización se debe a que las personas
con diabetes pueden considerar que
controlar su diabetes exige tanta
atención y recursos que no están
predispuestos a contemplar la
prevención del cáncer.
con un ingreso anual inferior a los
25.000 USD. Los hallazgos
sugieren que las circunstancias
socioeconómicas de un gran
número de mujeres con diabetes
podrían comprometer su capacidad
de beneficiarse de los tratamientos
para reducir el riesgo de
complicaciones y muerte
prematura.
Sicología y sociedad
Campaña de diabetes
dirigida a las mujeres
Insatisfacción sexual
Las mujeres con diabetes a menudo
experimentan disfunciones sexuales,
según un informe del número de abril
de 2002 de Diabetes Care. Un 27% de
las mujeres con diabetes manifestó
tener disfunción sexual, en
comparación con el 15% del grupo de
control. Cuantas más complicaciones
diabéticas tenía una mujer, mayor era
la disfunción sexual experimentada.
Los hallazgos también sugirieron que
hay factores sicológicos relacionados
con la disfunción sexual de las
mujeres con diabetes.
Las mujeres con diabetes,
en condiciones
socio-económicas más
desfavorecidas
Los datos publicados en febrero
del presente año por los Centros
Estadounidenses para el Control y
la Prevención de Enfermedades
indican que las mujeres con
diabetes tienen el doble de
probabilidades que las mujeres sin
diabetes de vivir en circunstancias
socioeconómicas más
desfavorecidas. En 2000, una de
cada cuatro mujeres con diabetes
no había acabado sus estudios
medios y el 40% vivía en familias
8
La Asociación Nacional de los EEUU
de Cadenas de Comercios de
Medicamentos, Alimentación y
Droguerías y la Asociación
Americana de Diabetes unieron sus
esfuerzos el pasado mayo para
organizar la campaña 'Take Time to
Care' («Tómate tiempo para
cuidarte»), que tuvo como objetivo
educar a las mujeres sobre el
control y la prevención de la
diabetes. En los EEUU casi una de
cada diez mujeres de más de 20
años tiene diabetes, pero un tercio
no es consciente de la enfermedad.
Para más información o para
contribuir con artículos para
Resumen de Noticias en próximos
números de Diabetes Voice, por
favor pónganse en contacto con
el redactor general
(fax: +32-2-5385114;
[email protected]).
Fe t o y e m b a ra zo
Cuidados pregestacionales
` Por Judith Steel
Cuando una mujer con diabetes acude hacia el
Hablar sobre el embarazo
final de su embarazo a recibir cuidados
Debería hablárseles de embarazo y
contracepción a las muchachas y
mujeres jóvenes que se encuentren
en edad fértil, y debería animárseles
a que pregunten desde una edad
temprana. Debería hablarse con la
mujer que esté pensando en tener
un bebé y, si fuese posible, también
con su pareja, acerca de todos los
aspectos de la atención, entre los
que se encuentran los efectos del
embarazo en la madre, los efectos
de la diabetes en el niño antes de
nacer, la herencia diabética y las
ventajas de un buen control
glucémico en todas las etapas del
embarazo. También se les puede
explicar el programa local de
atención al embarazo. Normalmente
resulta útil proporcionar
información escrita.
prenatales, es difícil calcular de cuántas semanas
está embarazada, y por lo tanto difícil optimizar
el momento del parto. Graves complicaciones
diabéticas pueden producir deterioros y hay una
alta incidencia de importantes defectos de
nacimiento en los bebés. Estas anormalidades
aparecen en las primeras diez semanas del
embarazo, y pueden incluso producirse antes de
que una mujer sepa que está embarazada o
antes de que acuda a recibir cuidados prenatales.
Está claramente demostrado que cuanto mejor
sea el control de los niveles de azúcar en sangre
al comienzo del embarazo, más oportunidades
tendrá el feto de desarrollarse con normalidad.
Por lo tanto, para obtener un resultado óptimo,
las mujeres deberían consultar a sus
profesionales sanitarios antes de quedarse
Puede hablarse de
embarazo y la
contracepción con
muchachas y
mujeres jóvenes
en edad fértil.
Evaluar si un embarazo es o
no adecuado
embarazadas.
Se toma la historia completa
médica, obstétrica, ginecológica y de
medicación de la futura madre y se
la examina con el fin de detectar
posibles complicaciones diabéticas.
Las retinopatías (lesiones oculares),
que pueden avanzar más
rápidamente en el embarazo,
>>
9
Octubre 2002
Volumen 47 Número especial
Fe t o y e m b a ra zo
Un feto a las ocho semanas.
podrían requerir tratamiento
antes del embarazo (ver artículo
en la página 42). Debería
evaluarse la función renal y si la
tensión arterial es elevada,
debería tratarse con
medicamentos que sean inocuos
durante el embarazo. Muy
raramente, una enfermedad
cardiaca grave puede ser una
contraindicación para el
embarazo.
Optimización del control
metabólico
Antes del embarazo, debería
animarse a las mujeres con
diabetes a que se analicen el nivel
de azúcar en sangre con
frecuencia y a que se ajusten la
dosis de insulina para conseguir
un nivel de HbA1c lo más
cercano posible a la normalidad,
teniendo cuidado de no sufrir un
riesgo demasiado alto de
hipoglucemia. La mayoría de las
mujeres estará mejor con tres
dosis de insulina de acción corta
antes de cada comida y una
Plexo vascular del
cuero cabelludo
Aurícula del
oído externo
Párpado
Ojo
Hombro
Nariz
Mandíbula inferior
Boca
Brazo
Muñeca
Codo
Cordón umbilical
Dedos del pie
separados
Planta de pie
Rodillas
insulina de acción intermedia antes
de acostarse, pero otros regímenes
podrían ser aceptables. El grado de
control es más importante que el
tipo de insulina utilizada. Las
mujeres con diabetes tipo 2 pueden
mantenerse tan sólo con una dieta
si se controlan bien. Si el control
Tamaño real: 30,0 mm
está por debajo del nivel óptimo o
si utilizan agentes orales, deberían
cambiar a la insulina.
Debería destacarse la importancia
de los análisis para detectar
cetonas y evitar la cetoacidosis.
Debería hablarse con la mujer
Figura 1: Resultados de embarazos planificados y no planificados en mujeres con diabetes tipo 1. Copenhague, 1989-93
Fuente: Mølsted-Pedersen y Damm, comunicación personal (con permiso)
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Volumen 47 Número especial
10
Fe t o y e m b a ra zo
Un anuncio de una clínica
pregestacional en Escocia. Muestra
a tres señoras con diabetes que
tuvieron a sus bebés casi al mismo
tiempo.
acerca del reconocimiento, la
prevención y el tratamiento de la
hipoglucemia e instruir a su
compañero sobre el uso de glucagón
(una forma inyectable de una hormona
que aumenta rápidamente el nivel de
glucosa en sangre). Todas las mujeres
deberían ser observadas con
regularidad hasta conseguir un control
óptimo.
La infertilidad puede
detectarse y tratarse
a tiempo en mujeres
que vienen a pedir
asesoramiento
pregestacional.
Consejos sobre el estilo de vida
Debería promoverse una dieta sana y
asesorarse sobre las cantidades de
carbohidratos a ingerir. Un suplemento
de ácido fólico está fuertemente
recomendado. Se debería animar a las
mujeres fumadoras a que dejen de
fumar antes de quedarse embarazadas
y a las que tienen sobrepeso a que
pierdan peso.
Otras investigaciones
Debería revisarse la inmunidad a la
rubéola y medirse la función tiroidal.
precoz de embarazo a la primera
falta e informar al equipo de diabetes
lo antes posible si diese positivo.
Identificación del momento de
la concepción
Una experiencia que merece
la pena
Se debería pedir a las mujeres que
mantengan un registro de sus ciclos
menstruales. Deberían realizarse un test
Las mujeres que busquen
asesoramiento pregestacional podrán
detectar y tratar a tiempo la
11
infertilidad. Además, podrán planificar
y datar sus embarazos con mayor
precisión. Acudirán antes a recibir
cuidados prenatales, estarán ya mejor
informadas y más motivadas.
Muchos estudios han demostrado que
se consigue una importante reducción
de la incidencia de los principales
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Volumen 47 Número especial
Fe t o y e m b a ra zo
defectos y los abortos espontáneos
como resultado de un mejor control
desde las etapas iniciales (ver figura
1). Esto resulta muy eficaz tanto en
términos de costes humanos como
económicos.
satisfactoria y que merece
realmente la pena, tanto para las
mujeres con diabetes como para
quienes proporcionen dichos
servicios.
Ofrecer una atención pregestacional
es, por lo tanto, una experiencia
Glosario
La hipoglucemia es una concentración anormalmente baja de
glucosa en sangre. Está producida por un exceso de insulina, en
particular cuando la ingestión de comida es inferior a la normal,
o la actividad física es superior a lo normal. Lo habitual es que
una persona que sufra una hipoglucemia, se sienta nerviosa,
con temblores, débil o sudorosa. Podría tener dolor de cabeza,
visión borrosa y mucha hambre. Algunas personas podrían
desorientarse e incluso quedarse inconscientes. A menudo,
tomar pequeñas cantidades de un alimento o bebida que
contenga azúcar ayuda a la persona a sentirse mejor en 10 ó 15
minutos.
La hemoglobina (Hb) es la proteína de las células rojas de la
sangre que transporta el oxígeno a las células. La hemoglobina
A1c, o hemoglobina glucosilada (HbA1c, 'A1c'), es una pequeña
parte de la hemoglobina que se ha combinado de manera
permanente con la glucosa presente en la sangre. Ya que la
glucosa se queda unida a ella durante la vida de la célula
sanguínea (unos tres meses), un análisis de sangre que mida la
HbA1c refleja el nivel medio de glucosa en sangre de una
persona durante dicho período de tiempo, y puede por lo tanto
utilizarse como medida del control de glucosa en sangre a largo
plazo.
Las cetonas son unas sustancias químicas que produce el
organismo cuando no hay suficiente insulina en la sangre y se
ve obligado descomponer la grasa almacenada en vez de la
glucosa para obtener energía. La cetoacidosis se produce
cuando se acumulan cantidades excesivas de cetonas en la
sangre. La cetoacidosis puede producir el coma o incluso la
muerte.
Octubre 2002
Volumen 47 Número especial
12
` Judith Steel
La Dra. Judith Steel es
especialista adjunta del
departamento de diabetes del
Victoria Hospital, en Fife,
Escocia.
Para saber más...
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Fe t o y e m b a ra zo
Madres devotas:
controlar la diabetes durante
el embarazo
` Por Chaicharn Deerochanawong
Hoy día, las probabilidades de una mujer con diabetes
de llevar a buen fin un embarazo se aproximan a las
de una mujer sin diabetes, siempre y cuando los
temprano podrían mejorar los
resultados. El estrecho control de la
glucosa en sangre, por lo tanto, vino a
ser la clave del éxito en el embarazo
de una mujer con diabetes.
cuidados obstétricos y diabéticos sean óptimos. Dicho de
otro modo: si una mujer es capaz de cuidar su salud,
entonces, en la mayoría de los casos, la diabetes no
debería ser un obstáculo para tener un bebé sano.
>>
Antes del descubrimiento de la
insulina, la mayoría de las mujeres
con diabetes estaban demasiado
enfermas como para quedarse
embarazadas. Quienes lo hacían
normalmente perdían el bebé y
muchas hasta su propia vida. Cuando
la insulina estuvo disponible, los
embarazos se hicieron más comunes
y la mayoría de las madres
sobrevivieron. Aún así, el número de
embarazos de éxito siguió estando
muy por debajo del de mujeres que
no tenían diabetes. En los primeros
años, la mitad de los bebés moría.
Muchos bebés nacían muertos.
Algunos, que nacieron muy grandes,
morían durante el parto. Otros
morían por dificultades respiratorias
y por el atasco de los vasos
sanguíneos.
La clave del éxito en un
embarazo
Entonces la gente se dio cuenta de
que estos problemas eran
producidos por los altos niveles de
insulina del bebé, consecuencia de los
altos niveles de glucosa (azúcar) en
sangre de la madre. La experiencia
demostró que un buen control de
glucosa en sangre y un parto
13
Las mujeres embarazadas con
diabetes necesitan un programa
especial de cuidados que las capacite
para controlar sus niveles de glucosa
en sangre y que permita una
monitorización a conciencia del
progreso de su bebé. Este programa
requiere visitas regulares al obstetra
y al equipo de diabetes (compuesto
por un médico especializado en
atención a la diabetes, un enfermero
de diabetes y un dietista titulado).
Incluso con la ayuda de estos
profesionales sanitarios, seguir un
buen programa de diabetes a lo largo
de todo el embarazo no es fácil.
Lleva mucho tiempo y dedicación,
pero realmente merece la pena el
esfuerzo.
Control de la glucosa en
sangre
Un estrecho control de la glucosa en
sangre significa conseguir un nivel de
glucosa en sangre que se aproxime lo
Octubre 2002
Volumen 47 Número especial
Fe t o y e m b a ra zo
más posible a lo «normal» (no diabético), mediante una revisión de las concentraciones de glucosa en sangre varias
veces al día, y mediante un equilibrio
entre dieta, ejercicio y dosis de insulina.
No hay un defecto de nacimiento
concreto específico por diabetes, pero las
anormalidades cerebrales, espinales y
cardiacas sufren un aumento destacable si
hay un control pobre de la glucosa. No
sólo estas anormalidades son unas diez
veces más comunes que entre la
población general, sino que a menudo
también son más graves, múltiples y
fatales. Durante el primer trimestre, el
objetivo del control glucémico es minimizar el riesgo de aparición de dichos
defectos de nacimiento y de aborto
espontáneo. En el segundo y tercer
trimestre, el objetivo es evitar que el
bebé se haga demasiado grande.
Insulina
Para cumplir dichos objetivos, todas
las mujeres con diabetes tipo 1 y la
mayoría de las mujeres con diabetes
tipo 2 necesitan utilizar insulina
durante el embarazo. Los cambios
hormonales que se dan durante la
gestación aumentan su efecto con el
tiempo, creando cada vez una insen-
sibilidad mayor a la insulina. Por lo tanto,
es normal que las mujeres que utilizan
insulina se encuentren con que necesitan
aumentar la dosis en cada trimestre para
mantener unos niveles óptimos de
glucosa. Esto es normal y no significa que
la diabetes esté empeorando. Podría ser
necesario realizar ajustes en lo que
concierne al tipo de insulina que se
utiliza y la frecuencia de inyección.
Monitorización de la glucosa
Las mujeres embarazadas con diabetes
necesitan analizarse la glucosa en sangre
varias veces al día, para asegurar un
ajuste óptimo de la dosis de insulina:
El dilema de los fármacos
Las mujeres embarazadas con diabetes a menudo tienen una
importante necesidad de intervención terapéutica eficaz. Sin embargo,
la inocuidad de los nuevos medicamentos normalmente no se ha
probado formalmente en mujeres embarazadas. ¿Por qué ocurre esto?
El capítulo sobre embarazo del
International Textbook of Diabetes
observa que para controlar la tensión
arterial, la hidralazina y la metildopa
«apenas se utilizan hoy día fuera del
embarazo debido a sus frecuentes efectos
secundarios». Así que, ¿por qué se
utilizan en mujeres embarazadas?
Los medicamentos antiglucemiantes
orales a menudo no son aconsejables
durante el embarazo. Este consejo podría
cambiar si nuevos estudios demuestran
que las pastillas son más seguras que
tener altos niveles de glucosa en sangre.
Ninguna de las nuevas insulinas de
diseño (aspart, lispro o glargina) ha sido
probada en mujeres embarazadas por
parte de sus fabricantes, o al menos en
mujeres que planean quedarse
Octubre 2002
Volumen 47 Número especial
14
embarazadas, a pesar de que el control
de glucosa en sangre es mucho más
importante para el buen fin de un
embarazo de lo que lo es en la vida
diaria.
¿Por qué no se han relizado estos estudios? El Apéndice 4 del British National
Formulary trata de medicamentos y
embarazo y nos da algunas pistas. «El
fabricante aconseja evitarlo; no hay
información disponible» o variaciones
del estilo son bastante frecuentes, a
veces con un poco-aclaratorio «utilizar
cuando las ventajas superen al riesgo»,
pero sin ninguna indicación sobre si
existe o no riesgo alguno.
La impresión es que se intenta evitar
el riesgo a toda costa, lo que estaría
muy bien si no fuese porque un
Fe t o y e m b a ra zo
antes de cada comida, una o dos horas
después de las mismas, a la hora de
acostarse y a lo largo de la noche.
Dieta
La alimentación es esencial para un buen
control de la diabetes y una dieta equilibrada es importante para gozar de buena
salud durante el embarazo. El dietista
ayudará a personalizar las necesidades
calóricas individuales para conseguir el
aumento de peso recomendado. Lo
normal es ganar entre 10 kg y 13,6 kg de
peso a lo largo de los nueve meses.
Probablemente se aconsejará a las
mujeres embarazadas con diabetes que
embarazo diabético por sí mismo ya es
una situación de alto riesgo, y que sus
resultados adversos (pérdida del feto o
malformaciones) pueden prevenirse al
menos parcialmente mediante un buen
control médico.
Antes de que los nuevos medicamentos
se prueben en personas, los fabricantes
prueban a conciencia su potencial dañino para el feto. Cuando estas pruebas
fallan, aparecen avisos útiles y enérgicos
en los folletos informativos de los
medicamentos aprobados para su
distribución entre profesionales y
pacientes. De hecho, muchas medicinas
modernas y poderosas son potencialmente tóxicas para el feto y hay que
dejarlas antes de la concepción. Ejemplos
concretos son los inhibidores ACE que se
utilizan para decelerar el progreso de la
nefropatía diabética, y las estatinas y los
fibratos que se utilizan para controlar los
niveles altos de lípidos en sangre.
Pero en los casos en los que un nuevo
medicamento que podría ser útil en el
embarazo haya demostrado ser bastante
inocuo en animales preñados, ¿por qué
no puede probarse en mujeres
se revisen el nivel de cetonas (ver
página 12) en la orina todas las
mañanas para asegurarse de que
están ingiriendo la cantidad adecuada
de carbohidratos e insulina. Hacer
cinco o seis comidas pequeñas al día
podría ayudar a estabilizar las
oscilaciones de la glucosa en sangre.
Este patrón de alimentación podría
también ayudar a aliviar las náuseas
matutinas, que se producen al tener
el estómago vacío.
Ejercicio
Mantenerse en buena forma física
durante el embarazo será de ayuda a la
embarazadas? El problema son los costes
económicos por responsabilidad penal en
caso de que exista un evento adverso
durante los ensayos del medicamento.
Bajo las normas presentes que rigen
dichos ensayos, las compañías asumen la
responsabilidad penal de un evento
adverso incluso si no está claramente
relacionado con el nuevo medicamento
(«responsabilidad sin culpa»). Incluso los
embarazos «normales» tienen un índice de
eventos adversos de un 2%, algunos de los
cuales (bebés con malformaciones o con
lesiones cerebrales) tienen unos costes
sanitarios enormes a lo largo de toda su
vida.
¿Tiene esto solución? Realmente sería
simplista obligar a las compañías a
realizar estudios dentro del entorno legal
presente, enriqueciendo a algunas tristes
familias cuyos problemas podrían no estar
relacionados con el nuevo medicamento,
todo a costa del consumidor de unos
medicamentos más caros y de un desarrollo menor de los fármacos. Eliminar la
norma de la responsabilidad sin culpa
podría ser de ayuda, pero por supuesto
sería imposible evaluar si el índice «normal» de eventos adversos del 2% se ha
15
hora de estar preparada para el esfuerzo
que suponen el parto y el cuidado
posterior del bebé. La mujer debería
consultar a su médico acerca de qué tipo
de ejercicio debería realizar. Son buenos
ejercicios durante el embarazo la
natación, los aqua-aerobics, caminar y
utilizar una bicicleta estática.
Sin embargo, el ejercicio durante el
embarazo puede implicar algunos
riesgos. Si la mujer ya está
acostumbrada a hacer ejercicio, el
embarazo no es razón para dejar de
hacerlo, pero podría ser necesario
reducir la intensidad del ejercicio. Si la
convertido en el 3% sin realizar un
estudio sobre al menos 2.000 embarazos.
Todo esto sugiere la necesidad de un
nuevo enfoque, quizá mediante la utilización de ensayos sobre medicamentos
ya en uso con la colaboración de la
industria, los profesionales, asociaciones
de pacientes y patrocinadores sanitarios.
Mientras tanto algunos medicamentos
están retrasando su entrada en el
mercado de la gestación. Gracias al
síndrome de ovarios poliquísticos (ver
«Resumen de Noticias»), el medicamento
hipoglucemiante metformina está
empezando a tener un lugar de
importancia entre las mujeres resistentes
a la insulina, al menos durante el primer
trimestre de embarazo. ¿A cuántos
cientos de miles de mujeres se les han
negado estos beneficios durantes los
últimos 40 años?
` Philip Home
El profesor Philip Home es el
presidente del Grupo de Trabajo para
las Recomendaciones Clínicas de la
FID, y vicepresidente de la FID.
Octubre 2002
Volumen 47 Número especial
Fe t o y e m b a ra zo
movimiento fetal. Además, la
monitorización del ritmo cardiaco del
feto durante las últimas seis a ocho
semanas de embarazo ayuda a asegurar
el bienestar del bebé. Estos exámenes
ayudarán al doctor a decidir cuándo se
producirá el parto.
Parto
Las mujeres embarazadas con
diabetes necesitan revisiones
obstétricas frecuentes, entre las
cuales se encuentran las
ecografías para monitorizar el
crecimiento fetal.
mujer no realiza ejercicio
regularmente antes del embarazo,
no debería comenzar un programa
nuevo y exhaustivo de ejercicios.
Cuidados obstétricos
Las mujeres embarazadas con diabetes
necesitan revisiones obstétricas
frecuentes. Los cuidados obstétricos
deberían consistir en:
Š exámenes para detectar defectos
del tubo neural en las etapas
iniciales del embarazo (entre las
semanas 15 y 20) mediante la
medición de las alfa-fetoproteínas
de la sangre;
Š una ecografía para detectar defectos
de nacimiento durante el segundo
trimestre; y
Š varias ecografías más para
monitorizar el crecimiento fetal.
El médico podría también recomendar
la monitorización diaria del
Octubre 2002
Volumen 47 Número especial
En el pasado, con el fin de reducir el
riesgo de problemas en el parto o el
nacimiento de bebés muertos, a
menudo se les provocaba el parto a las
mujeres con diabetes durante la
semana 37 de un embarazo de 40
semanas. Hoy día, debido a que más
mujeres con diabetes mantienen un
control de la glucosa en sangre más
estricto y a que hay tests especiales
disponibles para monitorizar más
estrechamente la salud del bebé, la
mayoría de las mujeres puede tener un
parto más próximo a la fecha que les
correspondería de modo espontáneo.
Si el control de la glucosa en sangre
durante el embarazo es insuficiente, el
bebé tenderá a ser demasiado grande.
Intentar realizar un parto vaginal de un
bebé demasiado grande puede tener
como resultado que se produzcan
lesiones del hombro o sufrimiento
respiratorio del bebé. Por lo tanto, en
estos casos es preferible realizar un
parto por cesárea. Las probabilidades
de evitar una cesárea aumentan con la
práctica de un buen control de glucosa
en sangre. Durante el parto, sigue
siendo necesario mantener los niveles
de glucosa en sangre cercanos a la
normalidad y deberían monitorizarse
con frecuencia.
El bebé nacido de una madre con
diabetes necesita ser observado
estrechamente. Corre el riesgo de
tener concentraciones anormalmente
bajas de glucosa en sangre y debería
16
Glosario
La alfa-fetoproteína es una
sustancia que se encuentra en el
suero fetal, en el líquido
amniótico y en la corriente
sanguínea materna. Un nivel
elevado podría ser indicador de
que el bebé tiene defectos del
tubo neural (DTNs). Los DTNs son
defectos de necimiento que
implican un desarrollo incompleto
del tubo neural, la estructura que
más tarde se convierte en el
cerebro y la espina dorsal.
monitorizársele para medir las
mismas durante las primeras 24
horas que siguen al parto. A menudo
tienen ictericia y podrían necesitar
terapia de luz. Si se adelantó el parto
o si es muy grande para su edad, el
pediatra deberá estar alerta por si
apareciesen problemas respiratorios.
Una cuestión de control
En conclusión, el éxito de un
embarazo con diabetes depende
mucho de lo bueno que sea el
control de la diabetes. Controlar la
diabetes durante el embarazo
requiere dedicación y determinación
por parte de la madre, y un equipo
sanitario que la ayude a realizar los
ajustes necesarios en este momento
tan especial.
`
Chaicharn
Deerochanawong
La Dra Chaicharn Deerochanawong
es médico especialista en la unidad
de Diabetes y Endocrinología del
Hospital Rajavithi, en Bangkok,
Tailandia
Fe t o y e m b a ra zo
Diabetes gestational:
lo que toda madre
` Por David Hadden
necesita saber
La diabetes gestacional es una diabetes que se
azúcar se queda en la corriente
sanguínea y genera altos niveles de
glucosa en sangre, o diabetes gestacional. Esto sucede principalmente en
la última etapa del embarazo.
riesgo que la mayoría de las mujeres
europeas que viven en dichos países.
En algunos grupos, tales como los
hispanoamericanos del sur de
California, más del 10% de todas las
mujeres embarazadas se ve afectado
por diabetes gestacional. En otros,
entre los que se encuentran las
jóvenes blancas inglesas, es mucho
menos frecuente, con menos de un
1% de mujeres embarazadas afectadas. Se está volviendo más común
en los países en vías de desarrollo, tal
y como sucede con la diabetes tipo 2
entre la población en general. Existe
un riesgo mayor en aquéllas que
sufren un gran sobrepeso o tienen
un historial familiar de diabetes, y en
las madres de más edad.
¿Quién corre el riesgo?
¿Cómo se diagnostica?
La diabetes gestacional se conoce
desde hace al menos 40 años, y cada
vez se está haciendo más común. El
riesgo de desarrollarla depende tanto
de la procedencia étnica de la mujer
como de cuánto coma. Por ejemplo,
los indios asiáticos, los afroamericanos o los maoríes neozelandeses
que vivan en un país en donde haya
suficiente alimento corren un mayor
Incluso si una mujer embarazada no
tiene ninguno de los síntomas de
diabetes grave (sed, micción excesiva,
pérdida de peso), sus niveles de glucosa en sangre podrían seguir siendo
demasiado altos. Debería realizarse
un simple análisis de glucosa en la
orina en cada revisión antenatal: si se
detecta azúcar o si existe un historial
familiar de diabetes, es necesario
diagnostica cuando una mujer está embarazada. Podría
haber estado ahí antes del embarazo sin que ella lo
supiese, o podría haber sido causada por el mismo
embarazo. De cualquier modo, la mujer necesita estar lo
más informada posible, ya que puede afectarla tanto a
ella como a su bebé a corto y largo plazo.
>>
¿Qué es?
En las etapas iniciales del embarazo,
los niveles de glucosa (azúcar) en
sangre de la madre podrían ser
demasiado bajos antes de las
comidas, lo que podría explicar por
qué a veces tienen hambre. Al desarrollarse el bebé, se dan unos cambios
hormonales en la madre con el fin de
estimular el crecimiento fetal. Estos
cambios tienden a aumentar la glucosa en sangre de la madre. Esto, por
otro lado, aumenta las necesidades
de insulina de una mujer embarazada
tres veces por encima de lo normal.
Si el organismo no puede producir la
cantidad necesaria de insulina, el
Octubre 2002
Volumen 47 Número especial
18
Fe t o y e m b a ra zo
Una fotografía tomada hace 40
años en la Uganda rural. No
existía la diabetes gestacional
entre esta población cuando
escaseaba la comida y todo el
mundo tenía que realizar duros
trabajos físicos.
realizar un análisis de glucosa en sangre para ver si existe diabetes gestacional.También es necesario realizar
un análisis de sangre si la mujer sufre
sobrepeso o si tuvo un bebé de más
de 4 kg (9 lb.) en el pasado.
El mejor momento para realizar un
análisis de sangre que determine la
existencia de diabetes gestacional es
a las 28 semanas, de modo que si el
azúcar en sangre es demasiado alto
se pueda administrar a tiempo un
tratamiento que ayude al bebé.
También podría realizarse antes de
dicho momento.
¿Cómo se realizan los análisis?
La mayoría de las clínicas
antenatales administran una bebida
azucarada (un test de tolerancia a la
glucosa, o TTG) con 75 g de glucosa
a las 28 semanas más o menos y
luego miden el azúcar en sangre
tres veces después de la ingestión
de la bebida (a las 0, 1 y 2 horas).
Otras clínicas prefieren realizar un
sólo análisis de sangre una hora
después de administrar una dosis
menor de glucosa (50 g) de modo
orientativo. Tan sólo si el resultado
es demasiado alto realizan un
análisis más exhaustivo con una
bebida de 100 g de glucosa y análisis de sangre a las 0, 1, 2 y 3 horas.
Ambos métodos son buenos, y se
está investigando en el presente
para averiguar cuál es el sistema
mejor y más económico en distintas
partes del mundo.
¿Qué significado tienen los
resultados?
Una mujer normal no embarazada no
tiene un nivel de glucosa en sangre
en ayunas superior a 6,1 mmol/l
(110 mg/dl). Sin embargo, durante el
embarazo un resultado en ayunas
por encima de los 5,3 mmol/l
Hoy, más personas viven en
pueblos y ciudades, en donde es
más fácil conseguir comida. La
gente está más gorda y menos
activa y la diabetes gestacional
es más frecuente.
19
Octubre 2002
Volumen 47 Número especial
Fe t o y e m b a ra zo
Tabla 1: Valores de glucosa en sangre utilizados en el diagnóstico y el tratamiento de personas no embarazadas, mujeres
embarazadas, casos límite (alteración de la glucosa en ayunas y alteración de la tolerancia a la glucosa) y mujeres con
diabetes. (Para los países en donde el azúcar en sangre se mida en mg/dl estas cifras deben multiplicarse por 18.)
(95 mg/dl) es motivo de
preocupación. Durante las dos horas
posteriores a la administración de
una bebida con 75 g de glucosa, una
mujer normal no embarazada no
tiene niveles de glucosa en sangre
superiores a los 7,8 mmol/l
(140 mg/dl), pero cuando están
embarazadas el nivel normal puede
llegar a ser de 8,6 mmol/l
(155 mg/dl) debido a los efectos de
los cambios hormonales durante el
tercer trimestre del embarazo. Así
Glosario
La alteración de la tolerancia a
la glucosa (ATG) es una afección
en la que los niveles de glucosa en
sangre son superiores a lo normal
pero están por debajo de los de
alguien con diabetes. Confiere un
alto riesgo de desarrollo de
diabetes y lesiona las arterias.
que los valores normales en el
embarazo son distintos de los de las
mujeres no embarazadas. Si un test
en ayunas da un resultado de
7,1 mmol/l (126 mg/dl) o más, o si un
test casual en cualquier momento da
un resultado de 11,0 mmol/l, es
necesario un tratamiento para la
diabetes. Sin embargo, también
existen riesgos si el nivel de azúcar
en sangre está en la frontera entre lo
normal y la diabetes.
Cuando el bebé de
una madre con
diabetes
gestacional
crece tiene más
probabilidades de
sufrir sobrepeso
y de desarrollar
diabetes tipo 2.
¿Puede dañar al bebé?
La preeclampsia es un desorden
que se da tan sólo durante el
embarazo y que puede ser un
riesgo para la vida tanto de la
madre como del bebé. Afecta al
menos a un 5% de todos los
embarazos (más si se trata de
mujeres con diabetes), y es una
afección que progresa rápidamente
y se caracteriza por la
hipertensión, la hinchazón y la
aparición de proteínas en la orina.
Octubre 2002
Volumen 47 Número especial
La diabetes gestacional de cualquier
gravedad aumenta el riesgo del bebé
de ser demasiado grande
(macrosomia), lo cual puede
desembocar en la necesidad de un
parto por cesárea. Si la glucosa de la
madre en ayunas es demasiado alta
también existe el riesgo de que el
bebé pueda desarrollar un nivel bajo
de glucosa en sangre inmediatamente
después del parto, y existe un
pequeño riesgo de que el bebé
muera antes de nacer. Las mujeres
con diabetes gestacional podrían
20
también desarrollar hipertensión
durante el embarazo (pre-eclampsia),
que afecta al crecimiento del bebé.
Cuando el bebé de una madre con
diabetes gestacional crece, tiene más
probabilidades de sufrir sobrepeso y
de desarrollar diabetes tipo 2.
Mediante un tratamiento que
reduzca y normalice los niveles de
glucosa en sangre de la mujer
durante el embarazo, estos riesgos se
ven enormemente reducidos.
Un amplio estudio internacional
denominado HAPO (Hyperglycaemia
and Adverse Pregnancy Outcome –
Hiperglucemia y resultados adversos
del embarazo) está recopilando
resultados de 25.000 mujeres de
todo el mundo para establecer el
efecto sobre el bebé de hasta un
ligero aumento durante el embarazo
de la glucosa en sangre de la madre.
¿Puede afectar a la madre
tras el embarazo?
Las mujeres que han tenido
diabetes gestacional tienen muchas
más probabilidades de desarrollar
diabetes tipo 2 posteriormente
ellas mismas. El riesgo aumenta
con el sobrepeso y con la falta de
ejercicio.
Un tratamiento para el alto nivel
de azúcar en sangre durante el
embarazo reducirá el riesgo de la
mujer de desarrollar diabetes más
adelante, y mejorará sus
Fe t o y e m b a ra zo
` David Hadden
El profesor David Hadden es
médico especialista en el
hospital Royal Victoria, en
Belfast, Irlanda del Norte.
Para saber más...
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Med 2000; 343:1134-1138.
Las madres gestantes deberían
seguir una dieta equilibrada que
cubra las necesidades
de sus futuros bebés.
oportunidades de tener otros
embarazos normales.
¿Existe tratamiento?
Sí. El primer paso es prestar una
estrecha atención a la dieta. Comer
menos carbohidratos puede ayudar,
pero las madres gestantes deberían
tener una dieta equilibrada que cubra
las necesidades de sus bebés.
Deberían buscar consejo sobre
cuánto reducir las cantidades y el
tipo de alimentos consumidos.
También resulta beneficioso realizar
ejercicio con moderación.
de las cifras que se utilizan para
diagnosticar la diabetes gestacional, a
menudo se recomienda la utilización
de insulina. La madre gestante
necesitará aprender a realizarse
análisis pinchándose las yemas de los
dedos para poder administrarse la
dosis adecuada de insulina. En futuras
madres con diabetes gestacional que
cuidan además su alimentación, se ha
demostrado que las inyecciones de
insulina reducen totalmente el riesgo
para el bebé.
La buena noticia es que las
inyecciones pueden normalmente
suprimirse tan pronto como nazca el
bebé, siempre y cuando los niveles
de glucosa se mantengan dentro de
lo normal.
Metzger BE, Coustan DR (ed).
Proceedings of the fourth
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Si, a pesar de una buena dieta, los
niveles de glucosa siguen por encima
21
Octubre 2002
Volumen 47 Número especial
C re c i m i e n t o
Girl Power
` Por Mónica Fiandeiro, Siobhan Kotze y Lungelwa Mkhontwana
Cualquier chica puede decirte que la vida como
adolescente tiene sus propios desafíos. Mezcla estos
desafíos con la diabetes y tendrás un cóctel sorprendente
de incomprensión y confusión en todo momento. Estos
tres testimonios sudafricanos muestran que la diabetes
en la adolescencia puede ser terrible, pero que al final
puede convertirte en una persona más fuerte.
>>
Mónica Fiandeiro
Las adolescentes de cualquier
procedencia se ven obligadas a
afrontar problemas comunes como
la imagen física, las relaciones
personales, la influencia de sus
semejantes, el sexo, las drogas y el
alcohol. Las adolescentes con
diabetes tienen los mismos
problemas, pero además también
tienen diabetes, con todo su
equipaje de obstáculos por superar.
Durante mis años de adolescente,
la diabetes me trajo una serie de
altibajos. Uno de los aspectos
negativos que se cobró su parte
fue el problema del peso. Entrando
en la adolescencia, me encontré a
mí misma cogiendo un kilillo aquí y
otro allí, y antes de que pudiese
darme cuenta estaba con
sobrepeso.
Octubre 2002
Volumen 47 Número especial
Para cualquier adolescente, perder
el peso sobrante es tan sólo
cuestión de reducir calorías y hacer
algo de ejercicio. No tienen que
tener en cuenta el equilibrio entre
ingestión de alimentos, ejercicio y
dosis de insulina. Pero yo tuve que
tener todo esto en cuenta antes de
poder empezar a perder peso. El
cambio de mis regímenes de
insulina y el tener que estar alerta
de las posibles hipoglucemias
(que siempre llegaban en el
momento más inoportuno y
embarazoso) significó una enorme
adaptación tanto en sentido físico
como psicológico. Tras meses de
perseverancia y «ensayo y error» el
peso comenzó a desaparecer. Hasta
hoy, tengo que tomarme muy en
serio lo que me meto en el cuerpo,
y seguir una rutina adaptable y
realista de ejercicios con el fin de
22
evitar que vuelvan a acumularse
esos kilos de más.
La diabetes me hizo, sin lugar a
dudas, más independiente. Soy yo
quien tiene que controlar mi vida;
soy yo quien debe tener en cuenta
las consecuencias que ciertas actividades tendrán sobre mi diabetes.
La mayoría de las adolescentes no
necesitaban pensar en esto al salir
de casa cada mañana, pero yo sí.
Mónica Fiandeiro:
«Finalmente me di cuenta
de que era yo quien tenía
diabetes, y no la diabetes la
que me tenía a mí.»
C re c i m i e n t o
Veo esta afección como una
faceta más de mi personalidad. Es
algo que me ha hecho más fuerte
mentalmente y que me ha hecho
como soy hoy.
El mejor consejo que puedo darle
a cualquiera que esté atravesando
la adolescencia con diabetes es
unirse a un equipo de apoyo. Es
de importancia vital poder hablar
de lo que te está pasando con
otras personas. Me di cuenta de
que lo que a veces me parecía
una estampida de mamuts no
significaba nada para los demás, y
viceversa. Hablando de ello llegué
a darme cuenta de que los demás
superaban obstáculos similares y
pude encontrar las soluciones que
mejor se ajustaban a mi persona.
La diabetes de cada uno es tan
singular como ellos mismos, y no
todo el mundo vive la afección de
la misma manera.
Al final del día me di cuenta de
que, por mucho que me rebelase,
la verdad era que tenía diabetes:
era mía y de nadie más. Decidí
aceptarla como una oportunidad
para aprender sobre mí misma.
Finalmente me di cuenta de que
yo era quien tenía diabetes, y no
la diabetes la que me tenía a mí.
Algo como caerse y rasparse una
rodilla eran sucesos de la vida
diaria, pero nunca un problema.
Me voy a curar, ¿verdad? Y el
futuro… bueno, eso aún quedaba
muy lejos y mis muñecas eran
mucho más interesantes que
andar preguntándome qué
impacto tendrían las cetonas
sobre mi organismo.
La verdad llegó en algún punto de
mi adolescencia. Me di cuenta de
que cualquier cosa que hiciese
entonces me afectaría en un
futuro. Era constantemente
consciente de que cada vez que
se me descontrolaba un poquito
Siobhan Kotze:
«La diabetes no es un
castigo ni una condena
que tengo que cumplir.
Es algo que me ayuda a
ser quien soy hoy día.»
el azúcar aumentaba la posibilidad
de tener complicaciones. Tener que
revisar las proteínas de mi orina y
análisis de la Alcs me hizo sentir un
poco de pánico; los veía más como
agoreros diabéticos que como indicadores de la necesidad de cambiar
algo o trabajar más.
Nunca me he avergonzado de mi
diabetes. De pequeña, me han
contado que solía acercarme a los
extraños y preguntarles si les
gustaría ver cómo me ponían la
inyección. Aunque he dejado de
enseñarle a todo el que esté cerca
mi medidor y mis agujas, sigo sin
mantener mi diabetes en secreto.
La diabetes no es un castigo ni una
condena que tengo que cumplir. Es
algo que me ayuda a ser quien soy
hoy día. En gran parte, la diabetes
ha sido una fuerza positiva en mi
vida. Me hace ser más sensible
hacia los demás, en particular hacia
aquellos que tienen la afección.
Aunque no haya un lema ni un
credo que nos una, creo que
tenemos una especie de vínculo
invisible que nos ayuda a
entendernos los unos a los otros.
Lungelwa Mkhontwana
Cuando me diagnosticaron
diabetes, yo no sabía qué era eso.
Todos los términos, la jerga y las
agujas que me dieron me asustaron
e intimidaron. Me sentí sola y tuve
miedo. No hacía más que
preguntarme a mí misma: «¿Por qué
yo?». Sentía que nadie podía
entender por lo que estaba
pasando. Además, soy resistente a
la insulina y necesitaba un tipo de
insulina que debía importarse
especialmente para mí. La
resistencia hizo que me resultase
difícil controlar el azúcar en sangre
Siobhan Kotze
La diabetes ha sido parte de mí
desde que tengo memoria. Me la
diagnosticaron cuando aún era un
bebé, así que nunca llegué a
conocer otra forma de vida.
Para la mayoría de nosotros, el
miedo es una palabra enorme a la
que no queremos enfrentarnos.
Cuando aún era una niña, me veía
a mí misma como superwoman.
23
Octubre 2002
Volumen 47 Número especial
C re c i m i e n t o
ejemplo para muchos de mis
semejantes e incluso para personas
mayores. Me vieron luchando por
hacer las paces conmigo y con mi
diabetes, y me vieron salir con una
actitud positiva hacia la vida. Ser
diabética es una bendición
disfrazada. Ser consejera me salvó
la vida.
` Mónica Fiandeiro,
Siobhan Kotze y
Lungelwa Mkhontwana
Lungelwa Mkhontwana:
«Ser diabética es una
bendición disfrazada. Ser
consejera me salvó la vida.»
y estaba siempre entrando y
saliendo del hospital.
Falté mucho a clase y me perdí
muchas reuniones con los
amigos. Sentí que estaba maldita
y vi cómo se me escapaba el
futuro, día a día.
Mi vida cambió el día que me
invitaron a unirme al programa
de formación de Consejeros de
Diabetes. Con la ayuda de este
programa acabé por comprender
y aceptar mi diabetes. Conocí y
me uní a un grupo de
adolescentes que se han
convertido en parte de mi vida
Octubre 2002
Volumen 47 Número especial
hasta el día de hoy. Emocionalmente
me sentí aliviada y llegué a
comprender cómo funciona mi
organismo. Aprendí a ser
independiente y a mantenerme
firme en mis creencias. Incluso
comencé a hacer más deporte. Mis
temores a las hipos, a hacer el
ridículo, a tener cetonas y todos
los problemas relacionados
desaparecieron poco a poco. Sabía
que podía con todas estas cosas.
También sabia que el tabaco, las
drogas y el alcohol suponían un
problema para mí. Todo lo que tuve
que hacer fue decir: «Chavales,
tengo diabetes, no puedo hacer
nada de eso», y mis amigos
comprendieron y nunca más
intentaron presionarme.
Tanto mediante el trabajo con el
grupo de consejeros como en la
vida diaria me he convertido en un
24
Mónica Fiandeiro, de
Johannesburgo, Sudáfrica, tiene
21 años y se le diagnosticó
diabetes a los tres. Estudia
quiromasaje.
A Siobhan Kotze, de 20 años, se
le diagnosticó diabetes a los 16
meses. Está realizando un curso
sobre estudios internacionales en
Johannesburgo, Sudáfrica.
Lungelwa Mkhontwana es de
Vereeniging, Sudáfrica. Se le
diagnosticó diabetes hace 15
años. Hoy tiene 25 años, y
estudia sicología.
Los términos que aparecen en
negrita están definidos en la
página 12 de este número.
C re c i m i e n t o
Trastornos alimentarios y
otras vulnerabilidades:
¿una fase transitoria?
` Por Denis Daneman y Gary Rodin
El control metabólico de la diabetes tiende a
deteriorarse durante la adolescencia, y este
deterioro es más pronunciado en las chicas que en
los chicos. Los esfuerzos por conseguir y mantener
un control excelente de la glucosa en sangre son
más difíciles y tienen menos éxito en adolescentes
que en adultos. Esto sugiere que la adolescencia
es un período altamente vulnerable para las
chicas con diabetes tipo 1, un momento en el que
el riesgo de desarrollo posterior de complicaciones
relacionadas con la diabetes podría verse
acelerado.
>>
Prevalencia de los trastornos
alimentarios en la diabetes
Una considerable cantidad de literatura, desarrollada durante los últimos 15
a 20 años, trata este tema. Hay un
importante debate sobre si existe una
asociación específica entre la diabetes
de tipo 1 y los trastornos
alimentarios, en donde algunos afirman
que los trastornos alimentarios entre
las adolescentes con diabetes tan sólo
representan la coincidencia de que se
den dos afecciones relativamente
comunes dentro este grupo de edad.
25
Sin embargo, un gran estudio en varios
centros realizado por nuestro grupo
sobre 350 chicas con diabetes y 1.000
estudiantes sin diabetes reveló que los
trastornos alimentarios unidos a las
anormalidades subclínicas del
comportamiento alimentario son
aproximadamente el doble de
frecuentes en chicas adolescentes con
diabetes si las comparamos con sus
semejantes que no tienen diabetes.
Aproximadamente
una de cada cuatro
chicas con
diabetes tipo 1
manifestará algún
tipo de evidencia
preocupante
de trastorno
alimentario
en algún momento
de su adolescencia.
Los tipos de trastornos alimentarios
(tal y como los describe la Asociación
Siquiátrica Americana) que
encontramos en exceso dentro de
Octubre 2002
Volumen 47 Número especial
C re c i m i e n t o
este grupo fueron la bulimia nerviosa
y el «trastorno alimentario sin
especificar». No encontramos casos de
la menos común y más preocupante
anorexia nerviosa. El 10% de las chicas
con diabetes de entre 12 y 18 años
cumplieron los criterios de diagnóstico
de un desorden clínico del apetito
desarrollado y el 14% de un desorden
por debajo del umbral, en comparación
con el 4% y el 8% respectivamente de
los controles no diabéticos.
Estos hallazgos sugieren que
aproximadamente una de cada cuatro
chicas con diabetes tipo 1 manifestará
evidencias preocupantes de una
alteración del apetito en algún
momento de su adolescencia. No se ha
encontrado una asociación similar entre
los muchachos adolescentes con
diabetes. Los datos destacan la
magnitud del problema y la necesidad
de encontrar estrategias para tratarlo.
¿Cómo desemboca la diabetes
en trastornos alimentarios?
Además de los factores individuales,
familiares y sociales, algunos problemas
específicos de la diabetes contribuyen a
la insatisfacción con el propio cuerpo, el
impulso de estar delgada, y las
restricciones dietéticas que son parte
integrante de los trastornos
alimentarios. Entre éstos se encuentran:
Š el ciclo de pérdida de peso seguido
de ganancia de peso en el momento
de la aparición de la diabetes tipo 1.
En la muchacha vulnerable, el peso
que se gana como respuesta al inicio
de la terapia de insulina podría
inducir a una insatisfacción posterior
con el propio cuerpo y a una
preocupación por el peso. Además, a
menudo existe un aumento de peso
que va asociado a la introducción de
regímenes intensivos para el control
de la diabetes;
Octubre 2002
Volumen 47 Número especial
Š el asesoramiento nutricional que
es parte regular del control de la
diabetes. Este podría exacerbar las
restricciones dietéticas y conllevar
ciclos con episodios alternos de
ingestión restringida y voraz de
alimentos;
Š el descubrimiento de que se puede
controlar el peso mediante
la omisión o la disminución de la
dosis de insulina con el fin de
inducir una pérdida de glucosa en
la orina y con ello eliminar
calorías. Estudios realizados por
una serie de grupos sugieren que
la manipulación u omisión de la
insulina se da con poca frecuencia
en preadolescentes, entre un 10%
y un 15% de las que se
encuentran en plena adolescencia
y entre un 30% y un 40% de
muchachas al final de su
adolescencia y las jóvenes adultas.
El impacto de los desórdenes
dietéticos
La asociación de diabetes y
desórdenes dietéticos tiene graves
consecuencias a corto plazo, entre
las que se encuentra un pobre
control metabólico, una mayor
frecuencia de ingresos hospitalarios y
la cetoacidosis diabética, que pone en
peligro la supervivencia (ver página
12).También va asociada a una
aparición más temprana de lo
esperado de las complicaciones
relacionadas con la diabetes, en
especial de retinopatías (lesiones
oculares) y neuropatías (lesiones
nerviosas). Esta asociación entre
diabetes y trastornos alimentarios
podría ser un contribuyente principal
de lo que solía denominarse diabetes
«frágil» (niveles de glucosa en sangre
que son muy difíciles de controlar),
también más común entre mujeres
que entre hombres y asociada a una
26
importante morbilidad y mortalidad a
largo plazo.
Detección y tratamiento
Con el fin de detectar los trastornos
alimentarios en las adolescentes con
diabetes tipo 1, los profesionales
sanitarios involucrados en su cuidado
necesitan mantener un alto índice de
desconfianza (ver Tabla 1). Creemos
que la asociación entre las dos
afecciones a menudo se subestima. Un
mal control metabólico podría intentar
solucionarse mediante un régimen de
tratamiento más intensivo que podría
servir tan sólo para aumentar la
preocupación por el peso y el aspecto,
aumentando la actitud de
desobediencia de las jóvenes que
luchan por controlar su peso.
Los profesionales sanitarios necesitan
ser educados acerca de los trastornos
alimentarios y sus manifestaciones en la
diabetes tipo 1, y necesitan preguntar
rutinariamente acerca de las
preocupaciones por el peso y el
aspecto, la dieta, los episodios de
ingestión voraz, y la omisión de insulina
durante las visitas clínicas. Son
importantes los detalles sobre
hipoglucemia (episodios de bajos
niveles de glucosa en sangre) y su
tratamiento ya que, en algunos, la
hipoglucemia parece ser un importante
detonante para comer con voracidad.
Una vez que una alteración del apetito
ha sido diagnosticada, es importante
enviar la paciente a un individuo o
equipo experto. Sin embargo, no hay
estudios que determinen el mejor
enfoque para controlarlo. La prioridad
en este área de investigación es
desarrollar intervenciones eficaces que
traten y preferiblemente prevengan los
trastornos alimentarios en esta población
antes de que se conviertan
C re c i m i e n t o
manifiestamente en problemas a largo
plazo.
Vulnerabilidades asociadas
Mientras que la presencia de diabetes
tipo 1 podría reducir el umbral para la
aparición de un trastorno alimentario,
éste viene a golpear sobre una
susceptibilidad que de base ya es
bastante aguda. Es interesante, por lo
tanto, examinar temas relacionados que
puedan afectar también al control
metabólico.
Actitudes sociales
Desde un punto de vista social, existen
pruebas de que las sicopatologías del
apetito y el peso son comunes en los
países occidentales, y están en aumento
en los países en vías de desarrollo, al
popularizarse las actitudes occidentales
hacia el peso y el aspecto físico.
Disfunción familiar
Otro factor que aumenta la
vulnerabilidad hacia un trastorno
alimentario en las adolescentes con
diabetes es la disfunción familiar.
Mientras que los factores familiares
específicos que contribuyen a un mal
control metabólico en niños y
adolescentes con diabetes podrían no
ser más importantes en chicas que en
chicos, aquí tenemos asegurado el
debate. Investigaciones previas han
demostrado que los niños con
diabetes procedentes de familias con
un alto grado de conflicto, baja
cohesión, bajo estatus
socioeconómico y mala organización
tienen probabilidades de tener
mayores dificultades a la hora de
conseguir y mantener un buen control
metabólico.
Además, existe una buena correlación
entre estos factores y la falta de
asistencia a las clínicas de diabetes.
Esto último predice por sí solo un mal
control y la aparición temprana de
complicaciones. Estos datos sugieren
que los más vulnerables en nuestras
sociedades tienen un acceso menos
eficaz a la sanidad y, tienen una
morbilidad mayor a largo plazo y, con
toda probabilidad, una mayor
mortalidad relacionada con su
diabetes.
Nuestra investigación también sugiere
que las familias de chicas con los
mayores grados de trastornos
alimentarios y del peso manifiestan
una disfunción similar. Además, en
observaciones de interacciones
grabadas en video, las madres de hijas
con trastornos alimentarios
mostraron menos empatía, implicación
afectiva y apoyo a la autonomía que
mostraron las madres de chicas sin
trastornos alimentarios.También
encontramos una fuerte relación
entre las actitudes y el
comportamiento alimentario de la
madre y la hija.
Rasgos de la personalidad
Aunque la idea de que la diabetes
tipo 1 va asociada a rasgos específicos
de la personalidad nunca ha sido
probada, muchos estudios sugieren un
tema común: quienes tienen diabetes
tienden a tener menos autoestima que
sus semejantes. Estos sentimientos
pueden ir asociados a la consecuente
expresión de trastornos del estado de
ánimo, en concreto de depresión, en
jóvenes adultas.
Tabla 1: Factores que sugieren la posibilidad de trastornos alimentarios en muchachas adolescentes con diabetes tipo 1
27
Octubre 2002
Volumen 47 Número especial
C re c i m i e n t o
Depresión
Necesidad de renovar esfuerzos
El tema de la depresión en jóvenes
adultas con diabetes tipo 1 ha recibido
mucha atención recientemente, en
términos de esfuerzos por entender su
génesis y los problemas asociados. Es de
destacar el hallazgo de que la
desobediencia adolescente a los regímenes
de insulina, a los planes dietéticos o a las
rutinas de monitorización de la glucosa
fue el mayor predictor de depresión entre
jóvenes adultos, así como unos índices
superiores a lo esperado de
pensamiento en el suicidio.
Los adolescentes con diabetes parecen
ser vulnerables a un mal control
metabólico y a sus consecuencias a
corto y largo plazo. Mientras que
factores biológicos como la
insensibilidad a la insulina en la
pubertad podrían ser de gran
influencia, sospechamos que las
principales razones del mal control en
muchas adolescentes va asociado a una
mala adaptación a su diabetes. La alta
frecuencia de los trastornos
alimentarios, así como la presencia de
otras vulnerabilidades, entre las que se
encuentran las interferencias familiares,
las alteraciones del estado de ánimo y
comportamiento arriesgado, destacan
la necesidad de nuevas investigaciones
y esfuerzos clínicos que tengan como
objetivo dicho grupo de riesgo. Es
inaceptable desentendernos de estos
problemas con la actitud de que la
adolescencia es una fase transitoria.
No tratar estos problemas tendrá
como consecuencia una morbilidad
continuada, tanto durante la
adolescencia como más tarde en la
edad adulta.
Los riesgos
Los adolescentes tienden a ser
indulgentes en lo referente a los
comportamientos que implican riesgo,
tales como el abuso del tabaco, el
alcohol y las drogas. No hay pruebas de
que quienes tienen diabetes tengan
menos tendencia a participar en estos
comportamientos. Hay pruebas, sin
embargo, de un aumento del uso del
tabaco entre las adolescentes. Esto
podría ser otro comportamiento
asociado con las sicopatologías del
apetito y el peso, debido a la creencia
común que fumar ayuda a controlar el
peso.
` Denis Daneman y
Gary Rodin
El Dr. Denis Daneman es de la división
de endocrinología del departamento de
pediatría del hospital de Niños
Enfermos, en Toronto, Ontario, Canadá.
También trabaja en la universidad de
Toronto.
El Dr. Gary Rodin trabaja tanto en el
departamento de psiquiatría de la
Universidad Health Network y de la
Universidad de Toronto, en Ontario,
Canadá.
Para saber más...
Jacobson AM, Hauser ST, Willett J,
Wolfsdorf JI, Herman L. Consequences
of irregular versus continuous medical
follow-up in children and adolescents
with insulin-dependent diabetes
mellitus. J Pediatr 1997;131:727-733.
Jones JM, Lawson ML, Daneman D,
Olmsted MP, Rodin G. Eating
disorders in adolescent females with
and without type 1 diabetes: cross
sectional study. BMJ 2000;320:
1563-1566.
Kovacs M, Goldston D, Obrosky DS,
Bonar LK. Psychiatric disorders in
youths with IDDM: rates and risk
factors. Diabetes Care 1997;20:36-44.
Glosario
La bulimia nerviosa es un síndrome caracterizado por repetidos períodos
cortos de exceso de apetito y preocupación por el control del peso
corporal, que llevan al paciente a adoptar medidas extremas para mitigar
los efectos engordadores de la comida (por ejemplo, inducir el vómito o
utilizar drogas para suprimir el apetito).
Rydall AC, Rodin GM, Olmsted MP,
Devenyi RG, Daneman D. Disordered
eating behavior and microvascular
complications in young women with
insulin-dependent diabetes mellitus.
N Engl J Med 1997;336:1849-1854.
La anorexia nerviosa es un trastorno caracterizado por la pérdida
deliberada de peso, inducida y/o mantenida por el paciente. Los
individuos con trastornos alimentarios que recuerden a la anorexia
nerviosa o a la bulimia nerviosa pero cuyos comportamientos
alimentarios no coincidan con uno o más criterios básicos de diagnóstico
podrían diagnosticarse como «trastornos alimentarios sin especificar».
Steel JM, Young RJ, Lloyd GG, Clarke
BF. Clinically apparent eating
disorders in young diabetic women:
associations with painful neuropathy
and other complications. BMJ 1987;
294:859-862.
Octubre 2002
Volumen 47 Número especial
30
Sexualidad
Anticonceptivos:
la elección adecuada
` Por Kresten Petersen
No hay ningún método anticonceptivo que esté
contraindicado específicamente para las mujeres
con diabetes. Dado el aumento de los riesgos
asociados a un embarazo no planificado, debería
escogerse un método con el máximo grado de
eficacia probada. El factor médico más
importante que influye en la elección de un
método anticonceptivo es la presencia de
complicaciones vasculares. Por esta razón, las
Métodos barrera
Desde un punto de vista médico,
los métodos barrera (condones,
diafragma y espermicidas) son
adecuados para mujeres con
diabetes tipo 1 por la ausencia de
efectos secundarios e influencia
sobre la regulación de la diabetes.
Su índice de fracaso es, sin
embargo, considerable. Estos
métodos deberían, utilizarse tan
sólo tras una instrucción a
conciencia y deberían limitarse a
las parejas con un alto grado de
mujeres con diabetes deberían ser evaluadas por
un médico antes de elegir su método
anticonceptivo. El asesoramiento sobre
planificación familiar debería ser parte
integrante de los cuidados de toda mujer con
diabetes en edad fértil.
>>
31
Octubre 2002
Volumen 47 Número especial
Sexualidad
Figura 1: Cambios en el índice de masa corporal (IMC), la tensión arterial, la glucosa en sangre y microalbuminuria (restos
de proteínas en la orina) en mujeres con diabetes tipo 1 que utilizaron un anticonceptivo oral de baja dosis o anticonceptivos
no hormonales (control) durante 12 meses. Los valores se dan como medianas.
Fuente: Dan Med Bull 49:43-60, 2002 (con permiso)
motivación que asegure el
seguimiento de las instrucciones.
Cuando estas condiciones no se
cumplan, los métodos
anticonceptivos intrauterinos u
hormonales podrían ser el único
modo de obtener una contracepción
segura y reversible. Debería animarse
a las mujeres cuyas prácticas
sexuales las expongan al riesgo de
enfermedades de transmisión sexual
a que utilicen condones.
Dispositivos intrauterinos
Los estudios más recientes no han
confirmado el contenido de
informes previos acerca de un
aumento del riesgo de
enfermedad inflamatoria
pélvica y un descenso de la
eficacia anticonceptiva en mujeres
con diabetes tipo 1 que utilizan
dispositivos intrauterinos
(DIUs) liberadores de cobre. Las
pruebas existentes sugieren que los
DIUs de cobre pueden utilizarse
con las mismas indicaciones y
reservas que en mujeres sin
diabetes. La alta frecuencia de
sangrados prolongados y del
consiguiente riesgo de anemia en
usuarias de DIUs de cobre podría,
sin embargo, resultar problemática,
Octubre 2002
Volumen 47 Número especial
especialmente para las mujeres con
diabetes de países en vías de
desarrollo.
Los DIUs liberadores de
progestógenos podrían resultar un
importante método anticonceptivo
para mujeres con diabetes tipo 1,
debido a la altísima eficacia
anticonceptiva y a la baja
frecuencia de las molestias por
sangrado. La emisión hormonal de
estos DIUs es demasiado baja como
para provocar efectos metabólicos
de importancia.
Anticonceptivos orales
combinados
Los estudios epidemiológicos han
indicado que la utilización de
anticonceptivos orales (AOs)
combinados va asociada a un
aumento del riesgo de enfermedades
vasculares. Por lo tanto, es lógico que
exista preocupación porque los AOs
puedan sumarse al riesgo ya
preexistente en mujeres con diabetes
tipo 1. Las pruebas actuales sugieren
que los AOs multiplican igualmente
el riesgo de desarrollar
tromboembolismos en mujeres con y
sin diabetes. Ya que el riesgo base de
tromboembolismo es superior en
32
mujeres con diabetes, es de esperar que el riesgo absoluto de
dichos desórdenes sea superior en
las usuarias de AOs que tengan
diabetes. Los AOs deberían
restringirse a mujeres de menos
de 35 años sin indicios de
complicaciones vasculares y que
no tengan ningún otro factor
de riesgo como pueda ser
hipertensión, obesidad o
tabaquismo grave.
No existen pruebas de que el
uso de AOs aumente el riesgo
de desarrollo de lesiones
oculares o lesiones renales. La
diabetes por sí misma no parece
influir en el aumento del riesgo
de formación de coágulos en las
venas (trombosis venosa)
descrita en usuarias de AOs.
Los AOs antiguos, de dosis
mayores, podían requerir un
aumento de las dosis de insulina
en mujeres con diabetes, pero en
un estudio controlado de un año
en mujeres que utilizaron AOs
modernos de baja dosis, no
encontramos ninguna influencia
sobre las necesidades insulínicas
diarias (ver figura 1).
Sexualidad
Píldoras de progestógeno
sólo
Las píldoras de progestógeno sólo,
o minipíldoras, son adecuadas para
mujeres con diabetes tipo 1, ya que
no influyen sobre el control de la
diabetes o el riesgo de enfermedad
vascular. Los inconvenientes de este
método anticonceptivo (alto grado
de irregularidades en el sangrado y
el hecho de que deberían tomarse
dentro de unos intervalos estrictos
de tiempo para ser eficaces)
también son relevantes para las
mujeres con diabetes.
Consideraciones especiales
` Kresten Petersen
Las mujeres con diabetes pueden
utilizar la mayoría de los métodos
anticonceptivos del mismo modo y
con las mismas reservas que las
mujeres sin diabetes. Sin embargo,
es esencial que los profesionales
implicados sean conscientes de las
consideraciones especiales a tener
en cuenta por mujeres con
diabetes tipo 1.
La Dra Kresten Petersen es
especialista del departamento
de Obstetricia y Ginecología del
hospital Hillerød, Dinamarca
Glosario
Diafragma: Taza de goma en forma de cúpula con un aro flexible
que se inserta en la vagina con el fin de cubrir el cérvix.
Dispositivo intrauterino (DIU): Un dispositivo que coloca un
profesional sanitario en el útero a través del cérvix.
Anticonceptivos orales: Píldoras anticonceptivas.
Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP): Infección del tracto
genital superior. La EIP puede afectar al útero, los ovarios, las
trompas de Falopio u otras estructuras asociadas. Si no se trata,
la EIP puede formar cicatrices y producir infertilidad, embarazos
tubáricos, dolor pélvico crónico y otras consecuencias graves.
Espermicida: Agente químico que mata los espermatozoides en la
vagina antes de que lleguen al útero y fertilicen el óvulo.
La trombosis venosa se da cuando se forman coágulos en las
venas. Raramente, en un proceso denominado tromboembolismo
venoso (TEV), estos coágulos se mueven a lo largo de la corriente
sanguínea y llegan hasta los pulmones. Normalmente, el TEV
puede tratarse con éxito, aunque algunas veces puede resultar
grave o incluso fatal.
33
Para saber más...
French RS, Cowan FM, Mansour
et al. Levonorgestrel-releasing
intrauterine systems (Mirena)
compared with other methods
of reversible contraceptives.
Br J Obstet Gynaecol 2001;
107:1218-1225.
Klein BE, Moss SE, Klein R. Oral
contraception in women with
diabetes. Diabetes Care
1990;13:8895-8898.
Petersen KR, Skouby SO,
Jespersen J. Contraception
guidance in women with
pre-existing disturbances in
carbohydrate metabolism. Eu J
Contraceptive Reproductive
Health Care 1996;1:53-61.
Petersen KR. Pharmacodynamic
effects of oral contraceptive
steroids on biochemical markers for arterial thrombosis.
Studies in non-diabetic women
and in women with insulindependent diabetes mellitus.
Dan Med Bull 2002;49:43-60.
Organización Mundial de la
Salud. Cardiovascular disease
and steroid hormone
contraception. Serie de
informes técnicos de la OMS
877. Ginebra: OMS; 1998.
Octubre 2002
Volumen 47 Número especial
Sexualidad
Estar de humor: el sexo y la
mujer con diabetes
` Por Lois Jovanovic
Nosotras, las mujeres con diabetes, venimos sabiéndolo desde
que comenzamos a ser mujeres con diabetes: nuestros
problemas asociados a la función sexual son resultado de
nuestro estado de ánimo, nuestro autoconcepto, nuestra
imagen física, nuestro estado psicológico, así como nuestro
grado de control sobre nuestra vida y nuestra diabetes. Por
fin la literatura científica nos ha alcanzado.
>>
Disfunción eréctil
Cuando el «interruptor» de los
hombres no funciona, es porque
hay una enfermedad de los vasos
sanguíneos y de los nervios que
van al pene. Con la llegada de
las píldoras que mejoran
específicamente la situación
vascular de los órganos
masculinos, el «interruptor» ha
comenzado a funcionar y el
resultado es una mejora en la
función eréctil.
Aunque las nuevas píldoras para
hombres con disfunción eréctil
podrían resultarnos útiles también a
nosotras, nos han dejado de lado, ya
que la profesión médica sigue
asumiendo que nuestro problema es
también la disfunción eréctil; que la
disfunción sexual en mujeres con
diabetes también debe ser el
resultado de lesiones nerviosas y de
los vasos sanguíneos que van a sus
órganos sexuales.
Una literatura naciente
Hay cerca de 2.000 artículos
científicos que establecen con
claridad la base del problema de la
disfunción sexual en los varones
diabéticos. En consecuencia, las
palabras «disfunción sexual» se
han convertido en sinónimo de
«disfunción eréctil».
Octubre 2002
Volumen 47 Número especial
Existe una literatura naciente
dedicada a la sexualidad de las
mujeres con diabetes. Ha
demostrado que hasta entre un 30 y
un 40% de las mujeres con diabetes
tiene problemas de función sexual.
En un artículo reciente, se informó
que un número superior de mujeres
34
con diabetes se abstenía de tener
relaciones sexuales y se sentía
insatisfecha con su vida sexual que
de mujeres sin diabetes. Es de
destacar, sin embargo, que las
mujeres con complicaciones
diabéticas nerviosas y de vasos
sanguíneos no tienen más problemas
sexuales que quienes no tienen
complicaciones diabéticas, echando
por tierra la teoría que asumía que
las lesiones de los vasos sanguíneos
eran la causa subyacente. No se ha
encontrado ninguna relación entre la
HbA1c (ver página 12) y la disfunción
sexual.
Hasta entre
un 30 y un 40%
de las mujeres
con diabetes
tiene problemas
de función sexual
El problema de la excitación
El primer hallazgo fue que las
mujeres con diabetes tienen
problemas para excitarse. Si una
mujer no está predispuesta para un
encuentro sexual, no puede
funcionar adecuadamente durante el
sexo. La excitación incluye el estado
psicológico y las respuestas físicas
resultantes de los cambios vaginales,
entre las que se encuentra la
Sexualidad
secreción de humedad lubricante, la
relajación de los músculos de la
pared de la pelvis, y la hinchazón de
los labios y el clítoris. Si no se da la
excitación sicológica, puede
obtenerse una respuesta física
mediante una manipulación física. Sin
embargo, hasta que no se dé la
humidificación adecuada, y tengan
lugar la relajación y la hinchazón,
podría producirse un trauma que
impida la penetración. El estado de
ánimo de una mujer con diabetes es
la clave de todo el proceso de goce
sexual. El problema está «en nuestra
cabeza», comenzando por nuestro
estado de bienestar. Por lo tanto, la
mejor manera de tratarlo es
centrarse en las causas de nuestro
malestar mental.
Aliviar los miedos
En mujeres con y sin diabetes, la
líbido es una función de respuesta a
la pareja, la atmósfera inmediata, las
distracciones, el estrés, la fatiga y el
estado hormonal. El miedo al
embarazo o a contraer una
enfermedad de transmisión sexual
puede impedir la espontaneidad. Las
mujeres con diabetes deben confiar
en su profesional médico y pedir
consejo sobre los mejores medios de
planificación familiar (ver artículo de
la página 31).
Problemas de pareja
Incluso cuando se alivia el miedo, la
mujer podría seguir sintiéndose
incapaz de excitarse. Analizar en
profundidad los problemas de la
pareja podría poner al descubierto
que la otra «parte fundamental»
tiene miedo de la diabetes de la
mujer, ya sea de que ella le contagie
una infección o de hacerle daño de
algún modo. De hecho, el simple
hecho de que una mujer tenga
diabetes podrá ser la razón de los
problemas de la pareja. Si la mujer o
bien no presta suficiente atención a
su salud o si está tan preocupada por
su diabetes que el resto de los
aspectos de su vida se vuelven
secundarios, es recomendable
realizar una terapia individual o de
pareja.
El estado de ánimo
de las mujeres con
diabetes es la clave
de todo el proceso
del goce sexual. El
problema, que está
en «nuestra cabeza»,
comienza por nuestro
estado de bienestar.
Depresión
Las mujeres sufren depresiones con
el doble de frecuencia que los
hombres. La líbido de la mayoría de
35
Octubre 2002
Volumen 47 Número especial
Sexualidad
las mujeres es tan frágil que incluso
episodios depresivos menores
pueden tener como consecuencia
problemas de excitación. Las
mujeres con diabetes tienden a
tener un aumento de la prevalencia
de la depresión. Los niveles altos, de
glucosa en sangre pueden producir
depresiones. Si no se controla bien
la diabetes, podría haber una
depresión coexistente que sea la
simiente de la disfunción sexual.
Es vital en los programas de
tratamiento de la disfunción sexual
en mujeres con diabetes que se
instituya al mismo tiempo un
protocolo intensivo de control de la
glucosa en sangre. El diagnóstico y el
tratamiento de la depresión también
son cruciales en la evaluación de la
mujer diabética con disfunción
sexual. Las mediaciones
antidepresivas adecuadas resultan
beneficiosas. Sin embargo, dichas
medicaciones pueden tener como
efecto secundario la pérdida de la
líbido, así que debe tenerse cuidado
a la hora de escoger el
medicamento.
Actividad exhaustiva
La excitación, los juegos previos, la
penetración y el orgasmo, todas
son actividades que requieren gasto
de energía. Según la duración y la
repetición de la respuesta y el
clímax, pueden utilizarse entre 0 y
600 kilocalorías. Si el nivel de
glucosa en sangre es de normal a
bajo en el momento de la iniciación
del comportamiento sexual y el
estómago no tiene calorías extra
en reserva, una actividad sexual
exhaustiva puede desencadenar
hipoglucemia (niveles bajos de
azúcar en sangre). Los síntomas
hipoglucémicos no sólo producen
Octubre 2002
Volumen 47 Número especial
distracción, sino que también
pueden tener graves
consecuencias si la mujer se
duerme inmediatamente después
de la actividad sin revisar su
glucosa en sangre y repone sus
almacenes de glucosa, o si las
dosis de insulina a la hora de
acostarse no se reducen para
compensar por el ejercicio.
Dejarse algo para picar en la
mesilla de noche como aperitivo
de medianoche puede ser justo lo
suyo tras un magnífico encuentro.
Ahora nos toca a nosotras
Hoy día ya existen pruebas
científicas que sugieren que los
problemas asociados con la
función sexual en mujeres con
diabetes están relacionados con el
estado de ánimo y que la falta de
líbido significa falta de excitación
y por lo tanto, falta de
lubricación. Esto quiere decir que,
en vez de asumir simplemente
que nuestros problemas
comienzan por una enfermedad
de los nervios y de los vasos
sanguíneos que van a nuestros
órganos, deberían diseñarse
tratamientos específicos para
nosotras.
Ahora nos toca a nosotras
averiguar mediante el desarrollo
de estudios adecuados la causa de
la disfunción sexual y acelerar el
proceso de descubrimiento para
encontrar un tratamiento.
36
` Lois Jovanovic
Lois Jovanovic, profesora
clínica de medicina, es
directora y funcionaria
científica responsable de la
división de Endocrinología y
Metabolismo del departamento
de Medicina de la Universidad
de California del Sur. Se le
diagnosticó diabetes tipo 1
hace 20 años.
Further reading
Enzlin P, Chantal M, Van den
Bruel A, Bosteels J,
Vanderschueren D,
Demyttenaere K. Sexual
dysfunction in women with
Type 1 diabetes: a controlled
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2002;25:672-677.
Griffith LS, Lustman PJ.
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diabetes. Diabet Spectrum
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Jovanovic L. Sex and the
diabetic woman: desire versus
dysfunction. Diabet Rev
1998;6:65-72.
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Sexual arousal in diabetic
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self-report measures. Archives
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587-601.
Complicaciones
El corazón del problema:
enfermedades cardiovasculares
` Por Ayesha Motala
Las ECV son causa principal de muerte y discapacidad en
mujeres con diabetes. Sin embargo, mediante el
conocimiento y el control de los factores de riesgo de ECV,
puede hacerse mucho por prevenir o retrasar su desarrollo,
incluso dentro de este grupo de alto riesgo.
>>
Doble amenaza
Las ECV agrupan a una serie de
enfermedades que afectan al corazón y
al sistema circulatorio. Entre ellas se
encuentra la enfermedad isquémica
cardiaca (que afecta al corazón y a la
circulación coronaria), la enfermedad
cerebrovascular (que afecta al cerero y
la circulación cerebral) y la enfermedad
vascular periférica (que afecta a la
circulación de las extremidades
inferiores). Las ECV pueden
desembocar en infartos de miocardio,
eventos cerebrales o amputación de
las extremidades inferiores.
Las personas con diabetes tienen entre
dos y cuatro probabilidades más de
desarrollar una ECV que las personas
sin diabetes. De hecho, las ECV son la
complicación más prevalente y la causa
más común de mortalidad y
morbilidad de las personas con
diabetes en los países desarrollados.
La diabetes compite hoy día con
la alta tensión arterial, los niveles
anormales de grasa en la sangre
y el tabaquismo como riesgos
principales de ECV. El aumento
que se producirá en el número
de personas con diabetes tipo 2
es probable que contribuya a
generar una epidemia de ECV,
particularmente en el mundo en
vías de desarrollo.
Muchos de los factores de riesgo
para el desarrollo. de diabetes
también son factores de riesgo
de ECV. Tanto la diabetes como
las ECV son causas
independientes poderosas de
enfermedad, discapacidad y
muerte. Por lo tanto, es fácil
observar cómo la presencia de
ambas afecciones en la misma
persona representa una «doble
amenaza».
37
Los efectos de los estrógenos
Las hormonas sexuales femeninas han
demostrado tener un efecto de
protección sobre el sistema
cardiovascular al prevenir que se
acumule un material graso denominado
ateroma en las paredes de los vasos
sanguíneos. Los estrógenos no sólo
tienen un efecto beneficioso sobre el
perfil de lípidos, sino que también
estimulan al organismo para que
produzca una sustancia denominado
óxido nítrico, cuyo efecto principal es
el ensanchamiento de los vasos
sanguíneos.
Las mujeres premenopáusicas están
más protegidas ante las ECV si las
comparamos con los varones de la
misma edad.Tras la menopausia, la
diferencia de género comienza a
desaparecer debido a la disminución de
las hormonas sexuales femeninas. La
diabetes aumenta el riesgo de ECV
tanto en mujeres premenopáusicas
como postmenopáusicas. En mujeres
premenopáusicas, la diabetes elimina el
efecto protector propio de los
estrógenos. Estas mujeres tienen la
misma prevalencia de ECV que los
hombres de la misma edad.
En mujeres postmenopáusicas, el
aumento habitual del riesgo de ECV
se ve aumentado con la presencia de
Octubre 2002
Volumen 47 Número especial
Complicaciones
Figura 1: Variaciones en la mortalidad por enfermedad coronaria cardíaca en
los EE.UU.
Mortalidad por cardiopatía coronaria (%)
30
Factores de riesgo y control
Los mismos factores de riesgo de ECV
de la población general son aplicables
también a mujeres con diabetes (ver
tabla 1).
20
10
0
-10
-20
-30
-40
Personas sin diabetes
Hombres
Personas con diabetes
Mujeres
diabetes. Dicho aumento se ve
multiplicado por el hecho de que tanto
la diabetes como las ECV incrementan
su presencia con la edad, y que la
población del mundo está
envejeciendo. Los mecanismos
mediante los cuales la diabetes elimina
y debilita los efectos protectores
cardiovasculares de las hormonas
sexuales femeninas en mujeres
premenopáusicas no se comprenden
aún por completo. Se cree que
implican una interacción compleja
entre el metabolismo y el flujo
sanguíneo. Los altos niveles de glucosa
en sangre y la insensibilidad a la
insulina disminuyen la capacidad de los
estrógenos de estimular la producción
de óxido nítrico en distintas células de
los vasos sanguíneos, especialmente en
las células endoteliales que forman el
tejido que recubre las paredes
internas de los vasos. El resultado final
es la formación de ateroma, que se
Octubre 2002
aumentaron en un 23% en mujeres
con diabetes (ver figura 1).
Volumen 47 Número especial
deposita sobre las paredes de las
arterias provocando su
endurecimiento y engrosamiento en
un proceso denominado
aterosclerosis.
El corazón de una mujer
La presencia de diabetes tiene los siguientes efectos sobre el corazón de una
mujer:
Š anula las diferencias sexuales en la
prevalencia de enfermedad
coronaria cardíaca en mujeres
premenopáusicas;
Š se dan más muertes tras un infarto
de miocardio en mujeres con
diabetes que en mujeres que no
tienen diabetes y en hombres con o
sin diabetes;
Š en los EE.UU., durante un período
de diez años, las muertes por
enfermedad cardíaca descendieron
en hombres y mujeres sin diabetes,
y en hombres con diabetes, pero
38
Todas las personas con diabetes
merecen una intervención contra los
factores de riesgo modificables, y ésta
debería ser tan agresiva como la que
se ofrecería normalmente a las
personas con una ECV ya establecida.
Esto se debe a la superior prevalencia
e impacto de los factores de riesgo de
ECV así como al papel de la diabetes.
Los enfoques de control consisten en:
Š prevención y control de los factores
de riesgo mediante la modificación
del estilo de vida y/o la medicación;
Š control de las ECV cuando ya están
presentes mediante la modificación
del estilo de vida, la medicación y/o
la cirugía.
Las pruebas existentes sugieren que
podría ser posible detener el
desarrollo de ECV o decelerar sus
consecuencias en personas con
diabetes. Esto se podría conseguir
mediante la prevención o el
tratamiento de los factores de riesgo
Glosario
Insensibilidad a la insulina:
Disminución del efecto de la
insulina a nivel celular. El efecto
compensador produce altos niveles
de insulina en la sangre
(hiperinsulinemia), aunque la
diabetes se desarrolla cuando se
agota dicha compensación.
Complicaciones
Tabla 1: Factores de riesgo de ECV en la población general
Factores de riesgo
La profesora Ayesha Motala es
la responsable de la Unidad de
Diabetes de la Facultad de
Medicina Nelson R Mandela, en
Durban, Sudáfrica. También es
en la actualidad directora del
departamento de Medicina
Interna y Ciencias Médicas de
la Universidad del Golfo Arábico
en Bahrein.
* La prevalencia de obesidad, hipertensión y altos niveles de triglicéridos
(una forma de lípidos) en sangre es superior en personas con diabetes que
en personas sin diabetes.
conocidos, o mediante la detección y
el tratamiento precoz de la ECV si ya
se ha desarrollado. La importancia de
la concienciación, la educación y los
cambios en el estilo de vida no puede
nunca enfatizarse lo suficiente.
En mujeres postmenopáusicas con
diabetes, se ha sugerido que la terapia
de reemplazo hormonal podría
resultar un beneficio añadido (ver
artículo en página 46).
Los futuros enfoques terapéuticos
incluyen la utilización de medicamentos
que aumentan la producción de óxido
nítrico (tales como la terapia
antioxidante, los inhibidores ACE y los
bloqueadores de los receptores de
angiotensina).
Síndrome metabólico
Durante la última década, se ha
producido un cambio desde la idea de
que la diabetes tipo 2 es simplemente
un trastorno de la glucosa hacia la idea
de que está asociado con un trastorno
más complejo y polifacético conocido
` Ayesha Motala
como «síndrome metabólico». El
síndrome metabólico es el
agrupamiento de diabetes tipo 2 o de
alteración de la tolerancia a la glucosa
(ver página 20) con otros factores
principales de riesgo de ECV, tales
como obesidad central, dislipidemia,
hipertensión, resistencia a la insulina,
microalbuminuria (pequeñas cantidades
de proteína en la orina) y un aumento
de la tendencia a la coagulación. Cada
una de dichas anormalidades juega un
importante papel en el desarrollo y
progreso de las ECV. Deberían, por
lo tanto, ser objeto de análisis
estructurados de población y de un
control agresivo.
De alta prioridad
Las ECV son una causa importante de
morbilidad y mortalidad en mujeres
con diabetes. Debido al mayor riesgo
de este grupo, debería darse una
mayor prioridad relativa al control
sanitario público y clínico de las ECV
en mujeres con diabetes que en la
población general.
39
Para saber más...
Beckman JA, Creager MA,
Libby P. Diabetes and
atherosclerosis: epidemiology,
pathophysiology and
management. JAMA
2002;287:2570-2581.
Federación Internacional de
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Bruselas: IDF, 2000.
Federación Internacional de
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es hora de actuar. Bruselas:
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Kaseta JR, Skafar DF, Ram JL,
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1995-2025. Prevalence,
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projections. Diabetes Care
1998;21:1414- 1431.
Octubre 2002
Volumen 47 Número especial
Complicaciones
Embarazo y
enfermedades oculares
` Por Elisabet Agardh
La retinopatía diabética es una enfermedad de
los pequeños vasos de la retina, que es la capa
que recubre la parte posterior del ojo y que
percibe la luz. El avance de la retinopatía
diabética inducido por el embarazo puede ser
Niveles de riesgo
una amenaza para la vista.
Cuanto más grave sea el grado de
retinopatía antes del embarazo,
mayor será el riesgo de deterioro
durante el mismo.
>>
¿Cómo puede el embarazo
producir retinopatía?
Los cambios del metabolismo, del
perfil hormonal y de la circulación
sanguínea que tienen lugar
normalmente durante el embarazo
pueden emplazar una carga añadida
sobre los vasos sanguíneos de la
retina en mujeres con diabetes.
En primer lugar, es necesario mejorar
rápidamente el control metabólico
en las primeras etapas del embarazo
con el fin de prevenir las
malformaciones fetales. Esta rápida
mejora podría contribuir a
deteriorar la retinopatía. Cuanto
peor sea el control metabólico
pregestacional, más marcada
necesitará ser la mejora metabólica y
Octubre 2002
Volumen 47 Número especial
diabetes que en mujeres sin la
afección. Sin embargo, dependiendo
de la gravedad de la retinopatía y su
índice de progreso, algunos de los
cambios vasculares de la retina
podrían sufrir una regresión tras el
embarazo.
por lo tanto mayor el riesgo de
progreso de la retinopatía.
En segundo lugar, los cambios
hormonales y los factores de
crecimiento relacionados con el
embarazo no sólo contribuyen a
alterar el control de la glucosa, sino
que también podrían tener un efecto
directo sobre los vasos de la retina,
al provocar derrames y crecimiento
celular.
En tercer lugar, durante el embarazo
podría producirse un aumento de la
tensión arterial (factor de riesgo de
retinopatía). La hipertensión tóxica
inducida por el embarazo o
preeclampsia (ver página 20) es tres
veces más frecuente en mujeres con
42
Entre mujeres con diabetes
manifiesta pero con una retinopatía
mínima o inexistente en el momento
de la concepción, es raro que se
produzca un deterioro de la vista y
el riesgo de desarrollar retinopatías
graves es prácticamente
insignificante.
Quienes tengan una retinopatía
diabética moderada o leve antes del
embarazo, podrían desarrollar
edema macular y podría hacerse
prominente, produciendo
deficiencias visuales debido a una
acumulación masiva de fluidos, lo
cual hace que este tipo de edema
resulte difícil de tratar mediante la
fotocoagulación láser. En la
Complicaciones
¿Qué es la enfermedad del ojo diabético?
Los pequeños vasos sanguíneos de la retina pueden verse lesionados por una exposición prolongada a altos
niveles de glucosa en sangre y a la hipertensión. Estas lesiones pueden provocar la formación de pequeñas
«ampollas» en los vasos sanguíneos. Estas ampollas pueden reventar y derramar sangre sobre el tejido
adyacente de la retina. Los vasos sanguíneos lesionados pueden también derramar fluido, produciendo una
inflamación de la retina y depósitos de grasa sobre la misma. En esta fase, conocida como retinopatía no
proliferativa, la persona a menudo no es consciente de que tiene retinopatía y normalmente no tiene un
deterioro detectable de la visión. En una fase posterior, denominada retinopatía proliferativa, la retina
desarrolla nuevos vasos sanguíneos. Estos nuevos vasos sanguíneos son muy frágiles y tienen aún más
probabilidades de sangrar o derramar fluido
sobre la superficie de la retina sin previo
Mácula
aviso.
Pueden sangrar sobre la parte central del
globo ocular denominada cuerpo vítreo (la
sustancia gelatinosa que rellena la principal
cavidad del ojo). Si esto sucede, la sustancia
puede verse gravemente deteriorada de modo
repentino. Si se forma tejido cicatrizado en
respuesta al crecimiento de nuevos vasos
sanguíneos y del consiguiente sangrado,
puede provocar un desprendimiento de la
retina, produciendo ceguera.
Cuerpo vítreo
Retina
Pueden producirse derrames vasculares (edemas) en el centro de la retina, en un área denominada
«mácula», que se utiliza para la visión definida, como, por ejemplo, para leer. Este edema macular a
menudo produce graves deficiencias visuales.
La retinopatía diabética es la causa más común de ceguera en el mundo occidental antes de los 65 años.
Sin embargo, hoy día puede retrasarse el avance de la retinopatía diabética mediante un buen control de
la glucosa en sangre y de la tensión arterial. Se puede detectar mediante exámenes estructurados y
frenar su avance con éxito mediante un tratamiento láser apropiado si se aplica a tiempo.
La fotocoagulación láser, el principal tratamiento no preventivo de la retinopatía diabética, consiste en
la utilización de un fuerte rayo láser para sellar los vasos sanguíneos con derrames o para destruir las
zonas que estimulan la formación de nuevos vasos.
Basado en: La guía de tus ojos y la diabetes: no pierdas los riesgos de vista (folleto del Día Mundial de la Diabetes 2002).
43
Octubre 2002
Volumen 47 Número especial
Complicaciones
mayoría de los casos, sin embargo,
el edema macular se resuelve tras
el embarazo y se recupera
normalmente la agudeza visual
espontáneamente, aunque no
siempre del todo.
Si al comienzo del embarazo la
mujer tiene una retinopatía
moderada o grave, que no haya
desencadenado aún la formación de
nuevos vasos, la situación a menudo
se empeora durante el segundo
trimestre, pero podría mejorar tras
el embarazo. Sin embargo, podría
desarrollarse una retinopatía
proliferativa. Cuanto más grave
sea la retinopatía, mayor será el
riesgo de formación de nuevos
vasos. Si esto sucede, el paciente
debería recibir un tratamiento
láser de inmediato.
Las personas que ya hayan recibido
un tratamiento para la retinopatía
proliferativa mediante
fotocoagulación láser tienen un
riesgo pequeño de lesiones que
amenacen la visión durante el
embarazo.
Debido al tiempo limitado de
exposición a altos niveles de
glucosa en sangre, la diabetes
gestacional no implica ningún
riesgo de desarrollo de
retinopatías.
hasta que la situación de la retina
se haya estabilizado. Ante la
presencia de retinopatías leves o
moderadas, el riesgo de deterioro
puede verse reducido mediante un
descenso de los niveles de glucosa
en sangre antes del embarazo,
haciendo que el resto de la mejora
metabólica resulte menos drástica.
También debería tratarse la
hipertensión, mediante el uso de
fármacos que sean inocuos durante
la gestación.
` Elisabet Agardh
Durante el embarazo, todas las
mujeres con diabetes manifiesta
deberían ser monitorizadas con
regularidad mediante exámenes de
retina en distintos intervalos, según
el grado de retinopatía existente
antes del embarazo (quienes no
tengan retinopatía deberían
examinarse al menos dos veces; el
resto, con más frecuencia).
Lövestam-Adrian M, Agardh
C-D, Agardh E. Pre-eclampsia
is a potent risk factor for
deterioration of retinopathy
during pregnancy in type 1
diabetic patients. Diabet Med
1997;14:1059-1065.
Buenos resultados
Con las estrategias actuales de
tratamiento médico preventivo, la
retinopatía, que amenaza la vista, no
es muy común y con una
fotocoagulación láser adecuada, los
resultados visuales de la retinopatía
diabética en el embarazo han
mejorado de modo importante. Por
lo tanto, felizmente la enfermedad
del ojo diabético ya no puede ser
considerada como un indicador
para la interrupción del embarazo.
Reducir los riesgos
Lo ideal sería que las mujeres con
diabetes planificasen su embarazo.
Si se establece el grado
pregestacional de retinopatía,
pueden tratarse tanto la
retinopatía no proliferativa
como la proliferativa mediante
fotocoagulación láser y el
embarazo puede posponerse
Octubre 2002
Volumen 47 Número especial
44
La profesora Elisabet Agardh
es médico jefe del
departamento de Oftalmología
del Hospital Universitario MAS,
en Malmö, Suecia.
Para saber más...
Best RM, Chakravarthy U.
Diabetic retinopathy during
pregnancy. B J Ophthalmol
1997;81:249-251.
Soubrane G, Coscas G.
Influence of pregnancy on the
evolution of diabetic
retinopathy. Int Ophthalmol
Clin 1998;38:187-194.
Po s t m e n o p a u s i a
Terapia de reemplazo
hormonal: discusión,
confusión y preocupación
` Por Mary Korytkowski
Las mujeres postmenopáusicas con diabetes
obtienen beneficios similares de las terapias de
reemplazo hormonal a los de las mujeres sin
diabetes. A pesar de ello, las mujeres con
diabetes representan al grupo con la menor
frecuencia de utilización de terapias
de reemplazo hormonal. Esto es resultado de
una gran controversia científica acerca de los
riesgos y los beneficios de dicha terapia.
>>
Menopausia
La menopausia es la etapa de la vida
de una mujer en la que se le retira la
menstruación y deja de ser fértil.
Durante y tras la menopausia, el
organismo produce menos
hormonas femeninas, estrógenos y
progesterona. Estos niveles
hormonales inferiores pueden
producir síntomas tales como
oleadas de calor, problemas de
insomnio y sequedad vaginal. Unos
niveles bajos de estrógeno a lo largo
de muchos años también pueden
aumentar el riesgo de una mujer de
padecer graves problemas de salud,
entre los que se encuentran las
enfermedades cardiacas y los eventos
cerebrales (causas principales de
muerte en mujeres a partir de los
50), y osteoporosis (pérdida
progresiva de masa ósea).
Terapias de reemplazo hormonal
Pueden prescribirse hormonas
para mitigar los síntomas de la
menopausia y para crear una
protección ante los riesgos
de enfermedad cardíaca,
eventos cerebrales y osteoporosis.
Los médicos normalmente
prescriben una combinación de
estrógenos y progestina (una
versión sintética de la
progesterona). Cuando hablamos
de terapia de reemplazo hormonal
(TRH) nos referimos a esta
combinación de estrógenos junto
con un tratamiento de
progesterona. Los estrógenos sin
progestina se denominan terapia de
reemplazo estrogénico (TRE).
Uso de la TRH y la TRE en
mujeres con diabetes
Según una encuesta realizada a más
de 14.000 mujeres, tan sólo el 15%
de aquéllas con diabetes manifestó
utilizar o haber utilizado alguna
forma de terapia de reemplazo
hormonal. Las razones posibles de
estos bajos índices de utilización
45
Octubre 2002
Volumen 47 Número especial
Po s t m e n o p a u s i a
con un placebo en 25 mujeres obesas
postmenopáusicas con diabetes tipo 2,
ocho semanas de TRE iban asociadas a
reducciones importantes de los niveles
de glucosa y de HbA1c.
Aumento de peso
La TRE y la TRH no parecen
promover el aumento de peso en
mujeres postmenopáusicas y de
hecho podrían ir asociadas a una
reducción de la tendencia a la
obesidad central, que a su vez va
asociada a la edad. En el ensayo de
Intervención en la postmenopausia
con estrógenos y progestina
(Postmenopausal Estrogen/Progestin
Intervention o PEPI), por ejemplo, las
mujeres a las que se les asignó una
TER o una TRH ganaron 1 kg menos
de peso corporal, 1,2 cm menos de
circunferencia de la cintura, y 0,3 cm
menos de circunferencia de cadera
que aquéllas a las que se les asignó
un placebo.
Tensión arterial y eventos
cerebrales
están relacionados con la
preocupación generada por muchos
profesionales de medicina primaria y
por las mismas mujeres por que la
terapia de reemplazo hormonal
pudiese agravar el control glucémico,
provocar un aumento de peso, elevar
la tensión arterial y aumentar el
riesgo de eventos cerebrales y
enfermedades cardiovasculares.
Es importante atajar estas
preocupaciones dadas las pruebas de
que las TRE y TRH durante la
postmenopausia de hecho podrían
mejorar el control glucémico y
reducir la obesidad central, a la vez
que no tienen ningún impacto
Octubre 2002
Volumen 47 Número especial
adverso sobre la tensión arterial, las
enfermedades cardiovasculares o los
eventos cerebrales.
Control glucémico
No existen pruebas de que las TRE y
las TRH durante la postmenopausia
tengan un impacto adverso sobre el
control glucémico. De hecho, las
pruebas sugieren que tienen efectos
potencialmente beneficiosos y varios
estudios han demostrado una
reducción de la glucosa y la HbA1c
(ver página 12) con la utilización de
TRE y TRH en mujeres con diabetes
y alteración de la tolerancia a la
glucosa (ver página 20). Por ejemplo,
en un ensayo de la TRE comparado
46
Las TRE y las TRH podrían también
detener el aumento progresivo de
presión sanguínea sistólica que se
observa en las mujeres con el
aumento de la edad. En lo referente
a los eventos cerebrales, mientras
que se ha observado una protección
asociada a las TER y las TRH en un
estudio epidemiológico, un informe
más reciente no encontró ningún
efecto ni de protección ni adverso
de estos regímenes sobre el riesgo
de evento cerebral entre mujeres
con un historial de enfermedades
cerebrovasculares.
Enfermedades
cardiovasculares
Las enfermedades cardiovasculares
(ECV) son quizá el tema más
Po s t m e n o p a u s i a
importante y espinoso a la hora de
prescribir una TRE o una TRH a
mujeres con diabetes. La importancia
de este tema se basa en el riesgo de
aceleración de las ECV que se ha
observado en mujeres con diabetes.
Mientras que los hombres
experimentan una duplicación del
riesgo de eventos vasculares ante la
presencia de diabetes, las mujeres
aumentan su riesgo multiplicándolo
por cinco. Aunque se desconocen las
razones precisas de este
desequilibrio asociado al género en
el riesgo de aumento, es probable
que se deban a una combinación de
factores entre los que se encuentra
una mayor variabilidad a lo largo de
la vida del control glucémico debido
a las fluctuaciones hormonales
asociadas a la aparición de la
menstruación durante la pubertad, la
menstruación, el embarazó y la
transición hacia la menopausia.Ya
que esta aceleración del riesgo se
observa tanto en mujeres
premenopáusicas como
postmenopáusicas, se ha propuesto
una resistencia a los efectos
cardioprotectores de los estrógenos
en mujeres con diabetes como
posible factor contribuyente a este
hecho (ver artículo en página 37).
La evidencia de ECV contra las
TRH
Para alimentar la controversia que
rodea la utilización de TRE y TRH en
mujeres con diabetes está el Estudio
del corazón durante el reemplazo de
progestina y estrógenos (Heart and
Estrogen/Progestin Replacement Study,
o HERS), en el cual se observó un
número mayor de eventos
vasculares durante el primer año
de terapia de reemplazo hormonal
entre mujeres con una ECV ya
establecida y con una edad media de
unos 67 años aproximadamente. El
reciente establecimiento de la
diabetes como portadora del mismo
riesgo de eventos por enfermedad
coronaria cardíaca que las personas
que ya tengan una enfermedad
coronaria cardiaca establecida
(enfermedad del corazón y la
circulación coronaria) ha contribuido
aún más con la reticencia por parte
de los médicos y de las mujeres a
prescribir y utilizar una TRE o una
TRH.
Es importante observar, sin embargo,
que la mayoría de las mujeres con
diabetes que está considerando la
posibilidad de utilizar una TRE o
una TRH durante el período
postmenopáusico son bastante más
jóvenes que las que participaron en
el HERS. Probablemente sea
incorrecto aplicar una información
obtenida a partir de mujeres que ya
han sufrido deficiencias de estrógeno
durante más de 10 ó 15 años a
mujeres que estén entrando en la
menopausia en ese mismo momento.
¿Ningún efecto sobre las ECV?
Herrington et al investigaron el
impacto de las TRE y las TRH en
comparación con un placebo en
309 mujeres con enfermedad arterial
coronaria durante un período de
más de tres años. 86 de estas
mujeres tenían diabetes. Ni la TRE
ni la TRH afectó el progreso de
la aterosclerosis coronaria
(endurecimiento y engrosamiento de
las arterias) en el total del grupo, ni
específicamente en las mujeres con
diabetes.
Evidencias sobre ECV y el uso
de TRH
En un ensayo más reciente realizado
con 14.000 mujeres ingresadas en un
47
hospital que participó en el Registro
Nacional de Infartos de Miocardio-3,
la utilización de TRE o de TRH se
asoció a una mejora en los índices de
supervivencia tras un infarto de
miocardio en todos los estratos
sociales, incluso en mujeres de más
de 85 años. Al 25% de las mujeres
que estaban utilizando se les había
diagnosticado diabetes, en
comparación con el 35% de las que
no los utilizaron. No hubo ningún
análisis de subgrupo para las mujeres
con diabetes de este informe.
El Ensayo sobre estrógenos en la
prevención de la aterosclerosis
(Estrogen in the Prevention of
Atherosclerosis Trial o EPAT) fue el
primer ensayo controlado al azar que
probó la eficacia de los estrógenos
en la prevención del progreso de la
aterosclerosis en mujeres que no
tenían ningún problema previo de
corazón. Las participantes del EPAT
comenzaron la terapia de reemplazo
estrogénico a una edad más
temprana que las mujeres de
los ensayos anteriores
(aproximadamente 10 años más
jóvenes que las mujeres que
participaron en el HERS). La mujeres
sanas postmenopáusicas con un nivel
de colesterol LDL superior a los
130 mg/dl (3.4 mmol/l), a las que se
asignó al azar una terapia de
estrógenos, experimentaron una
deceleración del índice de
progreso de la aterosclerosis durante
un período de dos años, en
comparación con aquellas a las que al
azar se les asignó un placebo. Los
autores sugirieron que la TRE podría
resultar más eficaz en la prevención
que en el tratamiento de las
enfermedades cardiacas coronarias
ya establecidas y que podría ser
necesaria una intervención precoz al
Octubre 2002
Volumen 47 Número especial
Po s t m e n o p a u s i a
comienzo de la menopausia para
conseguir un efecto protector.
Lípidos
Aunque no se recomienda la
utilización de TRE ni de TRH como
agentes reductores de lípidos, se
observan efectos favorables sobre
los lípidos de la circulación, con una
reducción del colesterol total y LDL
y un aumento del colesterol HDL en
mujeres con y sin diabetes. Sin
embargo, la terapia de estrógenos
también va asociada a un aumento de
los niveles de triglicéridos. Es, por
lo tanto, importante realizar una
monitorización de los lípidos antes y
después del inicio de una terapia
hormonal. Las mujeres con altos
niveles de triglicéridos deberían
tratarse inicialmente con una
medicación que reduzca el nivel de
lípidos antes de que se le
administren estrógenos.
Consideraciones prudentes
` Mary Korytkowski
Las mujeres con diabetes
experimentan cambios sicológicos y
metabólicos similares a los de las
mujeres sin diabetes al entrar en la
menopausia, y por lo tanto la
utilización de TRE y TRH durante la
postmenopausia tiene indicaciones y
contraindicaciones similares. Mientras
que es importante que sean
conscientes del aumento del riesgo
de ECV, en el presente no hay
pruebas que sugieran que deba
negárseles a las mujeres con diabetes
dicha terapia. La decisión de utilizar
dichos regímenes es altamente
personal y es necesario que se
discuta y se consideren a fondo los
beneficios y los riesgos potenciales
tal y como se entienden en el
presente.
Mary Korytkowski es profesora
adjunta de Medicina en la Universidad
de Pittsburgh, en EE.UU., directora
médica del centro de Diabetes y
Endocrinología del centro médico de la
universidad.
Para saber más...
Friday KE, Dong C, Fontenot RU.
Conjugated equine estrogen improves
glycemic control and blood lipoproteins
in postmenopausal women with Type 2
Diabetes. J Clin Endocrinol Metab
2001;86:48-62.
Herrington D, Reboussin DM, Brosnihan
KB et al. Effects of estrogen
replacement on the progression of
coronary-artery atherosclerosis. N Engl
J Med 2000;343:522-528.
Kannel WB. Risk factors for coronary
heart disease in women: perspective
from the Framingham study. Am Heart
J 1987;114:413-419.
Glosario
El colesterol es transportado en la corriente sanguínea mediante
lipoproteínas. Entra en la sangre en lipoproteínas de muy baja densidad
(LVLD), que transportan las grasas (triglicéridos) allá donde las necesite
el organismo. Las partículas que deja dicho proceso son muy ricas en
colesterol, y se conocen como lipoproteínas de baja densidad (low
density lipoprotein o LDL). Este colesterol LDL (colesterol «malo»)
puede acumularse en la corriente sanguínea y depositarse sobre las
paredes de las arterias, produciendo su estrechamiento. Por contraste,
las lipoproteínas de alta densidad (high-density lipoprotein o HDL)
transportan el colesterol de manera segura de vuelta al hígado, y se
conoce como «colesterol bueno».
Keating NL, Cleary PD, Rossi AS,
Zaslavshy AM, Ayanian JZ. Use of
hormone replacement therapy by
postmenopausal women in the United
States. Ann Int Med 1999;130:545-553.
Mosca LC, Manson J, Sutherland S,
Langer R, Manolio T, Barrett-Connor E.
Cardiovascular disease in women: A
statement for healthcare professionals
from the American Heart Association.
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Robinson JG, Folsom aR, Nabulsi AA,
Watson R, Brancati FL, Cai J. Can postmenopausal hormone replacement
improve plasma lipids in women with
diabetes? Diabetes Care 1996;19:
480-485.
Octubre 2002
Volumen 47 Número especial
48
Fa m i l i a y s o c i e d a d
Mujeres rurales:
la perspectiva de Bangladesh
` Por Hajera Mahtab y Minati Prabha Chowdhury
La diabetes supone una seria amenaza para los
países en vías de desarrollo como Bangladesh. A
pesar de los avances en el tratamiento y control
de la diabetes, las mujeres con diabetes de las
zonas rurales rara vez pueden disfrutar del
progreso.
>>
Bangladesh es un delta sudasiático
de economía agrícola con una
superficie de más de 147.000 km².
Es predominantemente rural.
Alrededor del 85% de la
población vive en los 68.000
pueblos del país. De un total de
14.000 personas con diabetes
registradas en el Instituto de
Bangladesh para la Investigación
y la Rehabilitación de los
Desórdenes Diabéticos,
Endocrinos y Metabólicos
(BIRDEM) durante 2000, el 68%
eran hombres y el 32% mujeres.
El 53% de las mujeres con
diabetes eran habitantes de áreas
rurales y el 47% residentes de las
ciudades.
El trabajo de una mujer
Las mujeres rurales colaboran de
modo importante en las
operaciones posteriores a la
cosecha. Participan en actividades
que generan ingresos como la
jardinería culinaria, la cría de pollos
y la de animales domésticos.
También participan en actividades
no agrícolas como hacer punto,
redes de pesca, coser y en la
artesanía de yuta y caña. Cocinar,
criar a los niños y gestionar la casa
son tareas de la mujer. Las pocas
que se han beneficiado de una
educación además salen a enseñar
o a trabajar en agencias de
planificación familiar o de bienestar
social. Sin embargo, cuando la
diabetes afecta a la vida de estas
mujeres a menudo no les permite
trabajar. Esto genera infelicidad en
el seno de la familia, afectando de
modo indirecto el tratamiento de
la diabetes y el comportamiento
durante el autocuidado.
49
Rechazo familiar
Como consecuencia de la
enfermedad prolongada y de la
pérdida de la capacidad de trabajo,
las mujeres rurales con diabetes a
menudo son objeto del rechazo
familiar. Durante nuestras tres
décadas de experiencia como
trabajadores sanitarios para gente
con diabetes registrada en el
BIRDEM, averiguamos que, a los
pocos años de aparecer la
diabetes, el 95% de las mujeres
jóvenes procedentes de las clases
socioeconómicas más bajas
tuvieron la triste experiencia o bien
de que sus maridos se divorciasen de
ellas o de ser abandonadas por los
mismos, a veces con uno o dos hijos.
El 95% de las
jóvenes con
diabetes de las
clases socioeconómicas
más bajas vieron
cómo su esposo
las abandonó.
Los maridos tomaron una segunda o
tercera esposa. Este fenómeno
también se observó en muchas
familias con ingresos medios y en
unas pocas familias con ingresos
altos.
El mismo rechazo familiar lo
Octubre 2002
Volumen 47 Número especial
Fa m i l i a y s o c i e d a d
sufrieron un número importante
de mujeres jóvenes solteras con
diabetes de la Bangladesh rural,
que tuvo que dejar su pueblo en
búsqueda de trabajo cuando sus
padres o hermanos se negaron a
apoyarlas económicamente para
que obtuviesen atención y
tratamiento. Una chica soltera a
menudo no encuentra esposo
simplemente por tener diabetes.
También ha habido una serie de
casos en los que, tras la muerte
de uno de los progenitores, el
segundo progenitor vuelve a
casarse dejando a la joven hija
con diabetes sin cuidados ni
alimentos.
A muchas
mujeres se les
priva de su
derecho de
buscar
tratamiento por
sí mismas.
Una sociedad dominada
por el varón
La mujer apenas disfruta de un
papel de toma de decisiones en
esta sociedad. El poder principal
de toma de decisiones recae
sobre el cabeza masculino de la
familia; ya sea el padre, el esposo
o el hijo. En caso de enfermedad,
la decisión de visitar a un médico
o de acudir a un hospital descansa en el varón. En la mayoría
de los casos, se le da menos
importancia a la salud y al bienestar de un miembro femenino de
la familia. A las mujeres a menudo
no se les permite ir a ver a un
médico si éste es un hombre,
incluso en situaciones en las que
Octubre 2002
Volumen 47 Número especial
peligre su vida.
A las mujeres, además, raramente
se les permite manejar dinero. En
consecuencia, a las mujeres con
diabetes que viven en un pueblo a
menudo se les priva de su
derecho de buscar tratamiento
por sí mismas. Como resultado,
su dolencia permanece sin
diagnóstico ni tratamiento.
Analfabetismo
El índice de alfabetización entre
mujeres con diabetes de áreas
rurales es bajo. Los registros
estadísticos del BIRDEM en enero
de 2002 mostraron que el 50% de
las mujeres rurales con diabetes
son analfabetas y tan sólo un 34%
pudo estudiar hasta el nivel
primario. Debido al analfabetismo
y la ignorancia, las mujeres rurales
a menudo prefieren un
tratamiento tradicional primitivo
al sentirse enfermas. Su
concienciación y entendimiento
de la diabetes es muy pobre.
Malnutrición
Se cree que la malnutrición
durante la infancia es un factor de
riesgo para el desarrollo de
diabetes tipo 2. A un número
importante de mujeres jóvenes
registradas en el BIRDEM se les
ha diagnosticado diabetes tipo 2,
definida previamente y por
separado como diabetes asociada
a la malnutrición.
La mayoría de las familias rurales
se ve golpeada por la pobreza, ya
que cerca de la mitad de los
granjeros no posee tierras. Por lo
tanto, tan sólo un número limitado de familias puede permitirse
pagar comida nutritiva. Además,
50
debido a la falta de conocimientos
nutricionales adecuados entre las
mujeres rurales, gran parte del
valor alimenticio se pierde durante
la preparación y la cocción de los
alimentos.
Es costumbre común en la familia
que los miembros masculinos
coman primero. Las mujeres tienen
que arreglárselas con las sobras, sin
importar que cubran o no las
necesidades nutricionales de una
persona con diabetes.
Factores económicos
El tratamiento de la diabetes queda
fuera del alcance de muchos,
debido a que las necesidades
insulínicas de las personas con la
afección son relativamente altas. El
coste mensual de la insulina es por
término medio de 20 USD. Esto
equivale al salario de dos semanas
de trabajo para un trabajador
agrícola. Aquéllos que pueden
permitirse el coste del viaje, acuden
al BIRDEM en busca de tratamiento
y suministros gratuitos de insulina.
Muchos de ellos se quedan en la
ciudad para poder ganarse la vida.
Precios inalcanzables también hacen
imposible la monitorización en casa
de la glucosa en sangre para la
mayor parte de las personas con
diabetes.
Las leyes musulmanas e hinduistas
de herencias no dan suficiente
seguridad económica a las
divorciadas, a las viudas ni a las
mujeres ancianas. Además, con el
surgimiento de un sistema nuclear
familiar, las mujeres ancianas y las
viudas con diabetes a menudo son
abandonadas a su suerte y solas
ante la carga económica que
Fa m i l i a y s o c i e d a d
En las familias conservadoras,
a menudo a la mujer no se le
permite visitar a un médico
si éste es un hombre,
incluso en situaciones
en las que peligra su vida.
diabetes. Si este deber se
cumpliese, entonces las mujeres
rurales con diabetes podrían
obtener la atención, el tratamiento,
el puesto de trabajo, el techo y la
seguridad que necesitan para poder
disfrutar de una vida plena a pesar
de la diabetes.
asociaciones de diabetes
supone el mantenimiento de un
tratamiento para su diabetes.
Otros obstáculos
Hay muchos otros factores que
obstaculizan la atención y el
control eficaz de la diabetes y de
sus complicaciones. Entre éstos
se encuentra la falta de
adecuación de las instalaciones
para el diagnóstico de diabetes,
la falta de servicios especializados para su control, la ausencia
de educadores sanitarios, un
sistema caro y complejo de
transporte del pueblo a la
ciudad y la falta de información
sanitaria.
El papel de las
La Asociación de diabéticos de
Bangladesh celebra campamentos
médicos para proporcionar a las
personas de las áreas rurales
servicios especializados. Las
mujeres rurales pobres y los
jóvenes adultos reciben del
BIRDEM o a través de sus
sucursales afiliadas, insulina gratuita
o a precio de coste. La Sociedad
Benéfica para Jóvenes Diabéticos,
una organización benéfica de
pacientes, dirige todos los años
cuatro campamentos de educación
diabética para personas con
diabetes de edades comprendidas
entre los 16 y los 30 años. La
Sociedad también dirige un
proyecto de rehabilitación para
mujeres adultas de áreas rurales.
Todos estos servicios, aunque muy
valiosos, son demasiado escasos
como para cubrir las necesidades
del vasto y creciente número de
mujeres que sufre diabetes en la
Bangladesh rural.
` Hajera Mahtab y Minati
Prabha Chowdhury
La profesora Hajera Mahtab es
presidenta regional de la región
del Sudeste Asiático de la
Federación Internacional de
Diabetes y directora de servicios
clínicos, investigación y de la
academia del BIRDEM.
Lleva más de 25 años trabajando
con la Asociación de diabéticos de
Bangladesh.
Minati Prabha Chowdhury,
trabajadora social, es vicepresidenta y socia fundadora de la
Sociedad Benéfica de Jóvenes
Diabéticos de Bangladesh. Se jubiló de su puesto de directora auxiliar del departamento de Bienestar
Social del BIRDEM tras 33 años de
servicio.
Un deber moral
Toda persona tiene derecho a
recibir un tratamiento básico para
la diabetes. Es deber moral y
responsabilidad de las instituciones
y agencias públicas y privadas, de
los planificadores sanitarios, de los
políticos, de los administradores y
de los profesionales sanitarios el
crear instituciones y servicios al
servicio de las personas con
51
Octubre 2002
Volumen 47 Número especial
Fa m i l i a y s o c i e d a d
Islam, mujeres y diabetes
` Por Noorjahan Samad
El Islam ordena a sus creyentes que se cuiden la
salud. El profeta Mahoma dijo: «Hay dos gracias
que muchas personas infravaloran: la salud y el
tiempo libre (para hacer el bien)». Por esto, el
cuidado del cuerpo es el principal deber de la
mujer, ya que es ella quien se encarga de todos
los asuntos dietéticos y sanitarios propios y de
su familia.
>>
El Islam es una religión que tiene
como objetivo el progreso humano
y que muestra el camino mediante
una serie de mandamientos y
prohibiciones que cubren todos los
aspectos de la vida diaria, social y
política de una persona. Estos
mandamientos y prohibiciones se
han codificado dentro de un
sistema completo social y político.
Es un sistema práctico, ya que se ha
practicado con éxito. La sociedad
islámica y su cultura se basan en las
enseñanzas precisas del Corán y
del Sunna (dichos y actos) del
profeta Mahoma.
Las mujeres y el Islam
El Islam, por primera vez en la
historia de la humanidad, elevó el
estatus de una mujer desde ser una
posesión y ser utilizada como
Octubre 2002
Volumen 47 Número especial
cualquier otra propiedad para darle
el estatus de ser humano igual y
con los mismos derechos de un
hombre. En este marco conceptual
de una sociedad islámica, los
hombres y las mujeres están
creados como socios ante Dios,
con deberes y responsabilidades
específicas. «Y la mujer tendrá
derechos similares a los derechos
del hombre, según lo que es justo»
(Corán 2:228).
El Corán dio a la mujer derechos
de herencia y de divorcio siglos
antes de se acordase conceder a las
mujeres occidentales dicho estatus.
Además, a una mujer se le debe el
máximo honor y respeto.
En la cultura islámica, la mujer,
especialmente la madre, juega un
52
papel esencial en el desarrollo de
su familia. Es la responsable
principal de las necesidades físicas,
espirituales, emocionales, educativas
y de otras necesidades de su
familia.
La diabetes y el Islám
La dieta
El Islam enseña moderación en
todos los aspectos de la vida, entre
los que se encuentra el comer. El
Santo Corán menciona los
siguiente: «Come y bebe y no seas
inmoderado» (Corán 7:31). Alá
dice: «¡Oh, vosotros que creéis, no
prohibáis las cosas buenas que Alá
os permite y no excedáis los
límites. Con toda seguridad que Alá
no ama a aquéllos que exceden los
límites» (Corán 5:90).
Es la madre quien le inculca hábitos
alimentarios de por vida a su familia. Si no se arraigan buenos hábitos
nutricionales a una edad temprana,
una dieta pobre se convierte en un
factor de riesgo para el desarrollo
de una serie de enfermedades en
años posteriores, entre las que se
encuentra la diabetes.
Alcohol
La restricción del alcohol es
deseable en la diabetes, ya que el
alcohol produce niveles bajos de
glucosa en sangre (hipoglucemia).
Se recomienda abstenerse de beber
alcohol a las personas con diabetes
Fa m i l i a y s o c i e d a d
Ejercicio
El ejercicio mejora la sensibilidad a la
insulina y también mejora el control
de glucosa y lípidos en sangre. El
Islam pone énfasis no sólo en una
dieta moderada y simple, sino
también en el ejercicio físico. Los
rezos diarios son en sí mismos una
forma de ejercicio, ya que los
movimientos prescritos involucran a
todos los músculos y articulaciones
del organismo y además
proporcionan una forma de
meditación y alivian el estrés mental.
© ROCHarte
Disciplina
que sufran lesiones nerviosas
y desórdenes de los lípidos.
Beber alcohol está prohibido
en el Islam. Aunque el alcohol
tiene algunos efectos
beneficiosos, puede producir
adicción, con todos los
problemas morales y sicológicos
que esto conlleva. En el Corán, lo
siguiente se aplica a la bebida, a
los juegos de azar y a todas las
cosas que produzcan adicción:
«Me preguntan cuáles son los
mandamientos en lo que respecta
a la bebida y al juego. Digamos
que ambos son dañinos. Incluso
aunque hay algo bueno en ambos
para las personas, el daño que
producen es mucho mayor que
cualquier beneficio posible»
(Corán 1: 219).
Vivir con diabetes requiere mucha
autodisciplina en términos de
atención rigurosa a la dieta, rigor en
los horarios para la automedicación,
análisis frecuentes del azúcar en
sangre, ajustarse a un régimen de
ejercicios y asegurar la asistencia
regular a una clínica de diabetes. En
un musulmán que ofrezca salat
(oraciones) cinco veces al día, la disciplina se convierte en algo natural.
El mes islámico de Ramadán es el
mes anual de entrenamiento, en el
que todos los musulmanes que no
estén enfermos o de viaje tienen que
ayunar, en el sentido más estricto de
la palabra, desde el amanecer hasta
que anochezca. «¡Oh, vosotros
creyentes! Se os ordena ayunar al
igual que se les ordenó antes a
aquéllos que quisieron aprender a
controlarse» (Corán 2:184).
Cuidados del pie
Wadu, las abluciones que deben
hacer los musulmanes antes de la
oración, consisten en lavarse las
partes del cuerpo que están
generalmente expuestas a la
suciedad y al polvo. Esta práctica
ayuda a revisarse los pies
53
diariamente, lo cual es esencial para
las personas con diabetes. «¡Oh,
vosotros creyentes! Cuando os
preparéis para la oración lavad
vuestras caras y vuestras manos
(y brazos) hasta los codos, frotad
vuestras cabezas con agua y lavad
vuestros pies hasta los tobillos»
(Corán 5:6).
Apoyo social y emocional
Por lo general, las personas a
quienes se les dice que tienen
diabetes atraviesan fases de
negación, rabia y depresión. A la
hora de la oración, uno se rinde
por completo a la voluntad de
Dios, obteniendo con ello fuerza
emocional. El Islam también
estimula la oración en grupo. Estas
oraciones no sólo ayudan al
individuo a comunicarse
directamente con Dios, sino que
también enseñan el «umma»
musulmán, o la disciplina de la
comunidad, y proporcionan una
plataforma para que las personas
se unan para ayudarse y apoyarse
mutuamente.
` Noorjahan Samad
Noorjahan Samad es profesora de
Ginecología y Obstetricia en la
facultad de Medicina y el hospital
civil de Dow, en Pakistán. También
es miembro del Comité Asesor
para la definición, el diagnóstico
y la clasificación de la diabetes
mellitus y de sus complicaciones
de la Organización Mundial de la
Salud.
Octubre 2002
Volumen 47 Número especial
Fa m i l i a y s o c i e d a d
El impacto de la diabetes
sobre la vida familiar
` Por María de Alva
Los niños necesitan una madre sana y que no
tenga complicaciones discapacitadoras, un
carácter inestable debido a los altibajos de los
niveles de glucosa en sangre o pueda ponerlos
en peligro si pierde el control al tener una
reacción hipoglucémica grave. Los niños
necesitan cuidados a tiempo completo. Una
mujer responsable educada para hacerse cargo
de su diabetes puede cumplir su papel tan bien
como una mujer sin diabetes; a veces incluso
mejor.
>>
Que una mujer con diabetes se
convierta o no en madre
dependerá en gran medida del tipo
de servicios sanitarios que se
ofrezcan en la comunidad en la que
viva y de la educación diabética que
haya recibido. Incluso hoy día, a
comienzos del siglo XXI, a las
mujeres con diabetes de muchas
partes del mundo se les sigue
asesorando en contra del
embarazo. En muchos países la
atención prenatal para mujeres con
Octubre 2002
Volumen 47 Número especial
diabetes está muy por debajo de lo
ideal. Esto puede tener unas
consecuencias terribles e injustas.
Un esfuerzo extraordinario
El embarazo le exige un esfuerzo
extraordinario a una mujer con
diabetes. Este esfuerzo
extraordinario debe mantenerse
incluso después del nacimiento del
niño. Las madres primerizas se dan
cuenta rápidamente de que criar a
un bebé les supone muchas
54
exigencias. A pesar de las
exigencias de criar una familia, no
puedes permitirte olvidarte de la
diabetes.Vivir una vida plena con
diabetes y ser al mismo tiempo
esposa y madre no es tan
complicado como podría parecer
en un principio, aunque requiere
una buena educación diabética la
cual, desgraciadamente, no está al
alcance de la mayoría de las
mujeres del mundo.
(
Si una mujer
no siente
que tiene el
control
de su propia vida,
¿cómo puede ser
la madre
amorosa y el
apoyo
que necesita ser
para sus hijos?
)
Bajo control
La educación diabética no sólo
ofrece un método para manejar los
muchos desafíos diarios de la
diabetes, sino que también
proporciona un sentimiento de
seguridad y autoestima a la mujer, ya
Fa m i l i a y s o c i e d a d
María de Alva con su esposo,
Miguel, y sus dos hijas,
Adriana (izquierda) y María
(derecha).
que aprende que ella es quien
manda y controla su propia
vida.
Si una mujer no se siente en control
de su propia vida, ¿cómo puede ser
la madre amorosa y el apoyo que
necesita ser para sus hijos? Los niños
necesitan seguridad en su vida y esa
seguridad viene principalmente
de sus padres, especialmente
de la madre, que es quien
tradicionalmente pasa más
tiempo con ellos.
Las ventajas
Ser una mujer con diabetes tiene
sus ventajas para la vida familiar.
Te conviertes en una experta en
alimentación y nutrición sanas. No
es raro que una mujer con diabetes
ofrezca una dieta segura y saludable
a sus hijos y esposo. Las mujeres
con diabetes también pueden
ejercer una influencia positiva en su
familia, animando a sus miembros a
que realicen ejercicio para
mantenerse sanos y en forma.
Los niños que crecen dentro de
una familia en la que uno de los
progenitores tiene diabetes no sólo
aprenden a alimentarse bien y a
llevar una vida sana, sino que
también aprenden una perspectiva
55
mejor acerca de cómo funciona el
organismo. También aprenden que
los problemas pueden prevenirse
o resolverse con conocimientos y
acciones responsables. Esto es una
ventaja increíble para la vida.
` María de Alva
A María de Alva le diagnosticaron
diabetes tipo 1 en 1952. Es la
fundadora de la Federación
Mexicana de Diabetes, y fue
presidenta de la FID desde 1997
hasta 2000. Está casada, con dos
hijas y una nieta.
Octubre 2002
Volumen 47 Número especial
Fa m i l i a y s o c i e d a d
El camino para convertirse en
una madre trabajadora
` Por Sriranjan Chaudhuri
Shilpa Verma, de India, es madre, esposa, diabetóloga e
investigadora clínica. Pero mucho antes de convertirse en
todo esto, se le diagnosticó diabetes.
>>
Los primeros días
«Me llevó tiempo darme cuenta», dice al
recordar los primeros días. «Comencé a
perder peso a pesar de tener buen
apetito y me sentía débil y cansada
durante todo el día. Cuando llegaron los
resultados de los análisis, fueron mis
padres quienes estaban más afectados
que yo.Yo solo tenía diez años. No fue
sino uno o dos años más tarde que
llegué a comprender qué significaba
tener diabetes, y que no era algo que iba
a pasar.» Pero eso no fue un obstáculo
para Shilpa. Para cuando llegó a su
último año de escuela ya estaba lista
para aceptar la responsabilidad de ser
capitana de escuela. «El director y
algunos profesores estaban preocupados
por si no era capaz de realizar las tareas
extra. Pero les aseguré que podía.»
Impulsada hacia la diabetología
¿Y qué la condujo a ser diabetóloga más
adelante? «Bien, pensé que tenía ventaja
porque estaba atravesando todo el
proceso. Sería más fácil para mí
entender los problemas de aquéllos con
diabetes. Los padres podrían venir con
sus niñas pequeñas que tenían diabetes y
pedirme que hablase con ellas», dice
Octubre 2002
Volumen 47 Número especial
Shilpa. Pero llegar hasta ahí no fue fácil.
Estudiar para ser médico en la facultad
de Medicina de India era difícil. «El
exceso de estrés a menudo hacía que
el control del azúcar se me escapase
de las manos. Sin embargo, con
conocimientos acerca de la
enfermedad y la experiencia del
autocontrol, conseguí arreglármelas.Y
lo más importante, aprendí que la vida
es lo que uno hace de ella. La tensión y
el estrés son parte de la vida y son
sólo tan enormes como uno los hace
ser,» dice filosóficamente.
Durante todo el tiempo recibió el
apoyo de sus médicos y de sus padres,
quienes más adelante se unieron a los
padres de otros niños con diabetes
para formar la Fundación Juvenil de
Diabetes de Mumbai.Algunos años
más tarde, ya siendo una diabetóloga
cualificada trabajó como voluntaria en
la clínica que dirigía la Fundación en la
ciudad, además de pasar consulta en
algunos de los hospitales principales.
Multitarea
Luego llegó el matrimonio y la
mudanza a Australia en 2000. En el
56
Shilpa Verma con su hijo,
Dhruv, y su esposo, Siddharth.
presente, madre de un niño de dos
años, también se dedica a la
investigación clínica en el Austin and
Repatriation Medical Centre de
Melbourne.También trabaja con
pacientes externos. Llevar una casa,
criar a un bebé y trabajar a tiempo
completo en un centro médico…
algo de lo más difícil de llevar, incluso
sin diabetes.
` Sriranjan Chaudhuri
Sriranjan Chaudhuri es columnista de The
Times of India. También es gerente de
Comunicaciones corporativas de Novo
Nordisk en India.
Este artículo apareció originalmente en la
página web de la World Diabetes
Foundation.
(www.worlddiabetesfoundation.org).