Prevención, detección y manejo de la preeclampsia

RESUMEN TÉCNICO
Programa de prevención, detección y manejo de la
preeclampsia/eclampsia
¿QUÉ ES LA PRE-ECLAMPSIA/ECLAMPSIA (PE/E)?
Los trastornos hipertensivos del embarazo constituyen un grupo singular de trastornos que
causan condiciones graves de morbilidad y mortalidad tanto para la madre como para el bebé.
Mientras que la causa subyacente de la PE/E hipotéticamente sería la implantación deficiente de
la placenta, los síntomas clínicos típicamente se presentan después de 20 semanas de gestación
en la forma de presión arterial alta (PA) y la presencia de proteína en la orina, pudiendo avanzar
de un trastorno hipertensivo moderado a una condición grave y fatal (Ver Tabla 1); es difícil
poder predecir la progresión. Toda mujer embarazada debería pasar por un proceso de monitoreo
para detectar el posible desarrollo de pre-eclampsia. Algunas mujeres con las siguientes
características podrían
beneficiarse del monitoreo
Figura 1. Diagnóstico de la PE
adicional:
•
Historial personal o
familiar de PE/E
•
Condiciones médicas preexistentes específicas,
tales como obesidad,
hipertensión crónica o
diabetes
•
Edad: embarazo en
adolescentes y mujeres
mayores de 35 años
•
•
Primigrávida
•
Primer embarazo con un nuevo compañero
Fuente: American Society of Hypertension, 2009;
Problemas relacionados
http://www.aafp.org/afp/2004/1215/p2317.html#afp20041215p2317-b5
por embarazo anterior,
incluyendo retraso del
crecimiento intrauterino
(RCIU), desprendimiento de la placenta, o muerte fetal
Aunque estas características ayudan a los proveedores en el monitoreo de las mujeres
embarazadas, la PE continúa siendo una condición difícil de prevenir o predecir. Debido a que la
preeclampsia grave/eclampsia se asocia con un incremento en el riesgo de resultados adversos
para la madre y el feto, el diagnóstico y manejo de la PE antes de que se convierta en eclampsia
es una estrategia crítica para la salud materna y neonatal. Igualmente, puede ayudar a controlar
el riesgo en embarazos futuros, ya que las mujeres con un historial de eclampsia enfrentan un
riesgo todavía mayor de eclampsia (1–2%) y PE (22–35%) en embarazos posteriores.1 Por estas
razones, todas las mujeres embarazadas necesitan tener acceso a una serie de servicios de
atención basada en la evidencia para la prevención, detección y manejo de la PE/E.
Tabla 1. Diagnóstico en la progresión a una condición de eclampsia
Diagnóstico probable
Hipertensión crónica
Señales y síntomas típicos
PA diastólica 90 mm Hg o más con <20 semanas de
gestación
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Tabla 1. Diagnóstico en la progresión a una condición de eclampsia
Diagnóstico probable
Señales y síntomas típicos
PE superimpuesta a la hipertensión crónica
•
Mujeres con hipertensión y sin proteinuria al
comienzo del embarazo (<20 semanas de
gestación)
En mujeres con hipertensión <20 semanas de gestación
cualquiera de las siguientes condiciones se puede
presentar después de 20 semanas:
•
Aparición o empeoramiento de proteinuria, o
•
Aumento repentino de la PA en una mujer cuya
hipertensión fue controlada anteriormente
Hipertensión gestacional
•
Hipertensión transitoria del embarazo si no
existe PE al momento del parto y la PA retorna
a normal a las 12 semanas posparto
(diagnóstico retrospectivo)
•
PE moderada
•
•
•
Dos lecturas de PA diastólica 90 mm Hg o más pero
menos de 110 mm Hg con 4 horas de intervalo >20
semanas de gestación
Sin proteinuria
Dos lecturas de PA diastólica 90–110 mm Hg con 4
horas de intervalo
Proteinuria de hasta 2+
PE grave
Diagnóstico de PE (por los criterios establecidos
anteriormente) MÁS uno o más de los siguientes criterios
de diagnóstico:
•
PA diastólica 110 mm Hg o más
•
Proteinuria 3+ o más
•
Hiperreflexia
•
Dolor de cabeza (con mayor frecuencia, no pasa con
analgésicos regulares)
•
Visión borrosa
•
Oliguria (menos de 400mL de orina en 24 horas)
•
Dolor en abdomen superior (epigástrico o cuadrante
superior derecho)
•
Edema pulmonar
Eclampsia
PE con:
•
Convulsiones o
•
Coma (inconsciente)
Fuente: MCHIP. Prevención y manejo de la pre-eclampsia y eclampsia. Manual de referencia para proveedores. 2011.
ENFOQUES ESTRATÉGICOS PARA LA PREVENCIÓN DE LA PE
La evidencia recopilada tanto en países desarrollados como en países en vías en desarrollo
sugiere que las muertes asociadas con los trastornos hipertensivos del embarazo son las más
difíciles de prevenir.2 Los programas de PE/E pueden concentrarse en tres enfoques estratégicos
para la prevención de la morbilidad y mortalidad:
•
Prevención primaria: Evitar el desarrollo de la enfermedad; evitar embarazos y condiciones
favorables al desarrollo de la PE
•
Prevención secundaria: Detectar la enfermedad en sus etapas iniciales, antes de que
aparezcan síntomas clínicos
•
Prevención terciaria: Tratar la enfermedad en sus etapas iniciales para poder prevenir la
progresión y complicaciones
Estos tres enfoques de prevención pueden igualmente ser considerados como la prevención,
detección y manejo de la PE/E. Los asistentes de parto capacitados (SBA por sus siglas en inglés)
juegan un papel crítico en estas iniciativas, particularmente en los establecimientos de salud
periféricos donde realizan lo siguiente: prestan servicios de atención prenatal, aconsejan a las
mujeres y sus familias, monitorean pacientes para detectar la PE y pueden iniciar el tratamiento
-primera dosis intramuscular (IM) de sulfato de magnesio y la primera dosis de medicamentos
antihipertensivos- antes de derivar a la paciente a un establecimiento de servicios integrales de
emergencia obstétrica y neonatal y con capacidad para realizar cirugía obstétrica y el manejo de
complicaciones. El presente documento técnico se centra en la atención que puede ser prestada
por los asistentes de parto capacitados a nivel del hogar, en un puesto periférico o en un
establecimiento de derivaciones.
Prevención primaria de la PE: Suplementos de calcio y otras intervenciones
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La prevención primaria de la PE es difícil debido a que sus causas no se conocen claramente y no
es posible influenciar con facilidad en los factores asociados. Se han estudiado y analizado
muchas intervenciones para la prevención de la PE. En la Tabla 2 se presenta un resumen de la
evidencia más reciente sobre intervenciones potenciales para la prevención primaria de la PE.
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Tabla 2. Evidencia de intervenciones para la prevención primaria de la PE/E
Intervención
Resultado del embarazo
¿Se recomienda?
Prevención de RCIU
La prevención de RCIU teóricamente contribuye a la
prevención primaria de la PE en la próxima
generación
Sí
Planificación familiar
Potencial para reducir embarazos en riesgo de PE
Sí
Prevención y/o tratamiento en
periodo preconceptivo de la
obesidad
Potencial para reducir la PE
Sí
•
Sí, para mujeres con
alto riesgo de
hipertensión
gestacional o baja
ingesta dietética de
calcio
•
Reduce la PE en mujeres con alto riesgo y baja
ingesta dietética inicial de calcio
Sin efectos en resultado perinatal
Bajas dosis de aspirina
•
•
Reduce la PE
Reduce muertes fetales o neonatales
Administración de magnesio o
zinc
No hay reducción de la PE
Insuficiente evidencia
para hacer
recomendación
Administración de aceite de
pescado y otras fuentes de
ácidos grasos
Sin efectos en segmentos de bajo o alto riesgo
Insuficiente evidencia
para hacer
recomendación
Heparina o heparina de bajo
peso molecular
Reduce PE en mujeres con males renales y
trombofilia
Insuficiente evidencia
para hacer
recomendación
Redujo PE en un estudio, pero no en todos
Insuficiente evidencia
para hacer
recomendación
Suplementos de calcio
Antioxidantes (Vit C, E)
Restricción de proteínas o sal
Sin efecto
Sí, para poblaciones en
mayor riesgo de
desarrollar PE
No
Fuente: MCHIP. Prevención y manejo de la pre-eclampsia y eclampsia. Manual de referencia para proveedores. 2011.
La planificación familiar es una estrategia efectiva de prevención primaria para prevenir,
retrasar y espaciar los embarazos, eliminando con eficacia el riesgo de PE, mientras que el
tratamiento de la obesidad es una intervención pre-conceptiva eficaz. Sin embargo, la
administración de suplementos de calcio y bajas dosis de aspirina es la estrategia que tiene el
mayor potencial como punto de enfoque estratégico para la salud pública para la reducción de la
PE en mujeres embarazadas.
Suplementos de calcio
La administración de suplementos de calcio se presenta como una intervención en gran escala de
la salud pública con fuerte potencial para la prevención de la PE entre las poblaciones de alto
riesgo o con deficiencias de calcio. En los países en vías de desarrollo, las mujeres embarazadas
no consumen suficiente calcio. A partir de una revisión sistemática realizada por la OMS (1991–
2004) sobre los niveles de ingesta dietética de calcio entre mujeres embarazadas, se demostró que
en África y Asia éstos variaban entre 200 y 500 mg/día. Se estima que un nivel suficiente de
ingesta de calcio al día debe ser 1000–1300 mg para las mujeres no lactantes en edad
reproductiva.3
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Sobre la base de los hallazgos de un estudio aleatorio controlado realizado por la OMS, las
mujeres embarazadas con un bajo nivel de ingesta dietética de calcio que tomaron suplementos
de calcio a diario mostraron tasas significativamente inferiores de hipertensión gestacional grave
y eclampsia.4 Más recientemente, una revisión Cochrane de 2010 se enfocó en los efectos de la
administración de suplementos de calcio durante el embarazo en los trastornos hipertensivos del
embarazo y problemas asociados de salud materna e infantil. Se utilizaron 13 estudios de buena
calidad (n=15,730 mujeres). Los criterios de selección en la mayoría de dichos estudios
identificaron mujeres embarazadas con bajo riesgo de PE y una dieta baja en calcio. Los hallazgos
más importantes indicaron que la administración de calcio parece reducir aproximadamente a la
mitad el riesgo de PE y a reducir el riesgo de un parto pretérmino. Específicamente, los suplementos de
calcio redujeron el riesgo promedio de PA alta y PE -registrándose el mayor efecto en mujeres con alto
riesgo y mujeres con baja ingesta de calcio en la línea de base. Sin embargo, la administración de calcio
no reduce el riesgo de preeclampsia grave/eclampsia o partos de mortinatos.5 (Véase en la bibliografía
anotada mayores detalles sobre estos estudios).
Debido a que no hay efectos adversos, la administración de calcio por lo general se considera
relativamente segura y se debe tomar en cuenta en entornos donde el consumo de calcio es deficiente.
Como una estrategia para la supervivencia materna e infantil, la administración de calcio en las
madres ha demostrado tener suficientes efectos en los resultados de la salud materna y neonatal como
para considerarla una intervención de la salud pública en entornos con bajos recursos, en los casos en
que sea apropiado.6 Asumiendo que la administración de calcio tiene un efecto similar en las muertes
causadas por trastornos hipertensivos, la administración universal de calcio podría prevenir hasta
21.500 muertes maternas al año y reducir el valor de años de vida ajustados en función de la
discapacidad en 620.000 años.7
Bajas dosis de aspirina
La revisión de 59 ensayos, con la participación de 37.560 mujeres, encontró que la administración de
bajas dosis de aspirina redujo el riesgo de PE en aproximadamente un sexto (17%), con una reducción
similar en el riesgo de muerte del bebé (14%), y una ligera reducción en el riesgo de que el bebé nazca
demasiado pronto (8%).8 Sin embargo, los estudios realizados a la fecha no han demostrado un efecto
significativo en los casos de muerte materna, fetal o infantil, o en el nacimiento de bebés demasiado
pequeños para su edad gestacional.9 No existe evidencia de daño causado por la terapia basada en el
consumo de bajas dosis de aspirina independientemente del estado de riesgo de la mujer,10 sin
embargo la administración rutinaria de aspirina no es recomendable como estrategia de prevención
para mujeres sin factores de riesgo. Aunque la aspirina reduce el grosor de la sangre y la coagulación,
la administración de bajas dosis de aspirina no ha incrementado el riesgo de hemorragia (posparto o
anteparto) o sangrado infantil. Los estudios sugieren que la administración de bajas dosis de aspirina
necesita comenzar antes de la semana 16 de embarazo para poder reducir significativamente la PE.11
Prevención secundaria
de la PE: Detección
precoz
Figura 2. Niveles de ingesta dietética de calcio al día
1500
Las estrategias de
Minimum daily calcium intake, Pregnant Women (1300−1500 mg/day)
prevención secundaria se
Minimum daily calcium intake, Adult WRA (1000−1200 mg/day)
centran en la detección
1000
860
precoz de la PE -antes de
que los síntomas clínicos
499
498
472
sean aparentes- cuando
500
363
352
346
otras intervenciones
pueden mejorar los
resultados para la madre y
0
World
Developed
Developing
Africa
Latin America
Near East
Far East
el bebé. La evaluación
Countries
countries
rutinaria de todas las
Fuente: Calcium and Prevention of Pre-eclampsia: Summary of Current Evidence, Monitoring,
mujeres embarazadas es la
Evaluation and Research Task Force of the PE/E Working Group. 2010.
única manera de detectar
la PE; no existen pruebas
confiables o síntomas para predecir quién desarrollará PE/E.12
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La evidencia (Tabla 3) respalda dos pruebas para detectar la PE: medición de la PA y de los
niveles de proteína en la orina. Las directrices de la OMS sobre los servicios de atención prenatal
recomiendan cuatro visitas prenatales durante el embarazo, medir la PA de todas las mujeres en
cada visita, y verificar los niveles de proteína en la orina de las mujeres cuya PA se encontró
alta.13 Debido a que una mujer que está desarrollando PE rara vez tiene proteinuria antes de que
la PA diastólica aumente,14 las directrices de la OMS sobre la atención prenatal enfocan su
atención en el historial y las mediciones de la PA. Tanto la elevación de la presión arterial como
la presencia de proteína en la orina siempre son patológicas en una mujer embarazada. Por ello,
es mejor determinar ambas condiciones, si es posible, en cada contacto prenatal con la paciente,
sea en la comunidad o en el establecimiento de salud. Entre los desafíos para la evaluación de
rutina figuran la falta de aparatos de medición de PA en buen funcionamiento, falta de
competencias entre los proveedores para medir la PA o proteína en la orina, cantidad inadecuada
de tiempo dedicado a la mujer durante la visita prenatal, costo de las pruebas de proteinuria y
factores logísticos.
Tabla 3. Evidencia de intervenciones que permiten detectar y diagnosticar la PE
Intervención
Resultado del embarazo
Evaluar la PA durante la atención prenatal
•
•
Evaluar los niveles de proteína en la orina
si la PA diastólica es más de 90 mm Hg
durante la atención prenatal
•
•
¿Se recomienda?
Evaluar si la PA es elevada no previene la
PE
El diagnóstico precoz de la PE permite un
manejo oportuno y de mejora calidad, y
puede prevenir la progresión hacia
preeclampsia grave/eclampsia,
reduciendo así posibles resultados
adversos para la madre/feto
Sí
Evaluar si hay proteína en la orina no
previene la PE
El diagnóstico precoz permite un manejo
oportuno y de mejora calidad, y puede
prevenir la progresión hacia
preeclampsia grave/eclampsia,
reduciendo así posibles resultados
adversos para la madre/feto
Sí
Evaluación de la PA
Debido a los cambios fisiológicos del embarazo, la hipertensión no es común en la primera mitad
del embarazo, pero ocurre aproximadamente en 10% de embarazos después de 20 semanas. Una
PA diastólica elevada de 90 mm Hg, registrados dos veces con un intervalo de cuatro horas,
puede indicar hipertensión crónica, PE superimpuesta a la hipertensión crónica, hipertensión
gestacional, PE moderada o grave, o eclampsia.
En los entornos de escasos recursos donde no es posible realizar pruebas de proteinuria de rutina,
las decisiones clínicas en torno a la PE dependerán de la medición precisa de la PA. Tanto en
países desarrollados como en países en vías de desarrollo, la PA con frecuencia se mide y registra
de manera incorrecta. Además de un instrumento con buena calibración y un estetoscopio de
buena calidad, la medición de la PA en entornos de escasos recursos requiere de un proveedor
competente y con experiencia. La técnica de auscultación convencional con frecuencia no se
ejecuta con propiedad, como lo ilustran los hallazgos de una revisión de los servicios clínicos de
atención prenatal en Tanzania, donde los trabajadores de salud detectaron solamente 4 de 12
casos de PA elevada entre 379 pacientes. Igualmente preocupante, a más de 100 mujeres ni
siquiera se les evaluó para determinar si tenían una PA elevada,15 revelando la pérdida de
oportunidades para detectar casos de PE durante la atención prenatal. Dada la estrecha relación
entre la PA elevada en el periodo prenatal y el diagnóstico posterior de PE, se justifica la
necesidad de una evaluación cuidadosa de la PA durante la atención prenatal.16
EVALUACIÓN DE LOS NIVELES DE PROTEÍNA EN LA ORINA
La proteinuria se define como la presencia de 300 mg o más de proteína por litro de una muestra
estéril de orina tomada directamente durante la micción.17 Las pruebas de proteinuria en los
países en vías de desarrollo comúnmente se realizan con tiras reactivas o por ebullición. En los
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establecimientos de atención terciaria algunas veces utilizan la técnica Esbach (proteinuria en
orina de 24 horas) y el ratio proteína en orina:creatinina. Aunque un estudio realizado en
Pakistán encontró que el análisis de orina con tiras reactivas era menos preciso que la medición
de proteína en orina de 24 horas,18 la simplicidad, facilidad de uso y rápidos resultados hacen que
la prueba con tiras reactivas sea adecuada para la detección en entornos de atención prenatal con
altos volúmenes y escasos recursos. La precisión de los resultados depende del debido cuidado
durante la manipulación y almacenamiento de las tiras reactivas.
La presencia de proteinuria con hipertensión da el diagnóstico de la PE. La mayoría de estudios
no demuestra el grado de proteinuria que se correlaciona con la severidad de la enfermedad. Por
ello, la presencia de proteinuria –antes que la severidad o cambio en la cantidad de proteinuriadebería ser el criterio principal a utilizar para el manejo correspondiente.19
ATENCIÓN PRENATAL
Debido a que la detección de la PE ocurre principalmente durante la atención prenatal, la
cantidad y calidad de las visitas de atención prenatal es importante para que la prevención
secundaria llegue a todas las mujeres embarazadas. La mayoría de mujeres acude a los servicios
de atención prenatal en el primer trimestre, antes de que la PE típicamente comience a
desarrollarse.20 Las visitas posteriores crean oportunidades para una serie de intervenciones de
probada eficacia que afectan la salud de la madre y el bebé, incluyendo oportunidades para la
detección y manejo de la PE.
Sin embargo, aunque aproximadamente dos tercios de las mujeres de países con niveles de
ingresos bajo y medio tiene por lo menos una visita prenatal, menos de la mitad de las mujeres
(47%) de todo el mundo recibe las cuatro visitas prenatales recomendadas (Ver la Figura 3).21 En
algunos países, ni siquiera un tercio de mujeres recibe atención prenatal; en Etiopía, por ejemplo,
apenas 12% de mujeres recibe algún tipo de atención prenatal.22 Por otra parte, las mujeres de
zonas rurales tienen 50% menos probabilidades de reportar el uso de cuatro o más visitas de
atención prenatal en comparación a las mujeres de zonas urbanas –las mismas que además
tienen menos probabilidades de tener acceso oportuno a atención obstétrica de emergencia para
salvar sus vidas en caso de desarrollarse condiciones de eclampsia.
El número de visitas solamente no es lo que va a salvar vidas, desde luego, a menos que durante
dichas visitas las mujeres reciban intervenciones efectivas de alta calidad. Durante la atención
prenatal, generalmente la evaluación de la PA de las mujeres ocurre con mayor frecuencia que la
prueba de orina (Ver Figura 4). La evidencia existente sugiere que la frecuencia de la evaluación
quizás no conduzca a mejoras en la atención. Por ejemplo, en un centro de atención de bajos
recursos con alta incidencia de eclampsia en Tanzania,23 la práctica de la atención prenatal
únicamente no demostró ser efectiva en la prevención de la enfermedad. En dicho centro médico,
el enfoque en la evaluación durante la atención prenatal para la detección de niveles elevados de
PA tuvo una cobertura de 95%, y 33% en el caso de la proteinuria. Sin embargo, menos del 50%
de las pacientes que desarrollaron eclampsia en dicho centro habían sido referidas desde
consultorios de atención prenatal, y
Figura 3. La atención prenatal como una oportunidad para la
menos del 10% fueron admitidas en
detección de la PE
la unidad prenatal antes de
manifestarse los ataques
eclámpticos. Esto sugiere que un
enfoque de evaluación y detección
precoz centrado solamente en las
mujeres que acuden a un centro de
atención prenatal sería inadecuado.
Fuente: Mandel B, Evidence Base for PE/E Strategy, 2009.
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Figura 4. Detección de la PE durante la atención prenatal en África
Fuente: DHS of African Countries (years as noted above)
Varios factores pueden contribuir al desempeño deficiente de los enfoques de la atención prenatal
para la detección de la PE. Entre ellos: insuficiente calidad del proceso de evaluación (precisión
de la medición de PA y proteinuria); falta de un sistema funcional de derivaciones para la
transferencia de mujeres con evidencia de PE y un enfoque de tratamiento subestándar para las
pacientes con PE que son transferidas. Los servicios de consejería y educación de pacientes son
componentes esenciales de la atención prenatal, pero con frecuencia no se les asigna el valora
apropiado. Debido a que las mujeres son frecuentemente asintomáticas cuando se diagnostica la
PE, la capacidad para prevenir la eclampsia se limita a la capacidad de una mujer y su familia
para comprender la causa subyacente, signos de advertencia y consecuencias potenciales.
Prevención terciaria de la PE: Manejo
Una vez que se diagnostica la preeclampsia grave/eclampsia, el manejo se hace básicamente a
través de cuatro principales intervenciones basadas en la evidencia: terapia anticonvulsiva;
tratamiento antihipertensivo; monitoreo cuidadoso de la paciente y selección del momento
oportuno del nacimiento del bebé. El manejo de la PE moderada incluye la medición regular de la
PA y de la orina y el monitoreo cuidadoso de la mujer a fin de identificar signos de que la
enfermedad puede estar progresando. No se indica el uso de diuréticos, anticonvulsivos o
antihipertensivos para la PE moderada.
En el manejo de la preeclampsia grave/eclampsia, todos los asistentes de parto capacitados (SBA
por sus siglas en inglés) deben tener la capacidad y oportunidad de administrar las tres primeras
intervenciones mencionadas anteriormente. Sea en el hogar o en un establecimiento periférico de
salud, todos los asistentes de parto capacitados deben poder administrar por lo menos la primera
dosis de un medicamento antihipertensivo y anticonvulsivo antes de la transferencia a un centro
con capacidad para prestar servicios integrales de emergencia obstétrica y neonatal para un
monitoreo más profundo, manejo y, potencialmente, parto operativo.
Es importante recordar que el único tratamiento efectivo para la preeclampsia grave/eclampsia
es el parto. El monitoreo de la mujer y la administración de los medicamentos apropiados es una
estrategia de manejo para prevenir el incremento de las tasas de morbilidad o mortalidad
mientras que la mujer es asistida durante el parto, sea vaginal o por cesárea.
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Tabla 4. Intervenciones para el tratamiento de la preeclampsia grave/eclampsia
Intervención
Sulfato de magnesio
•
Resultado del embarazo
¿Se recomienda?
Reduce el riesgo de eclampsia sin ningún
efecto sustantivo en la morbilidad y
mortalidad a más largo plazo para las
mujeres o bebés
Sí, para preeclampsia
grave/eclampsia
Cuando no se dispone
de MgSO4, se puede
usar diazepam
Medicamentos antihipertensivos
•
•
Mejora los resultados para la madre
Ayuda a reducir complicaciones maternas
como un evento cardiovascular
Sí, si la PA diastólica es
110 mm Hg o más
Inducción del trabajo de parto
•
Mejora los resultados para la madre y feto
cuando se ejecuta en conformidad con las
recomendaciones para la preeclampsia
grave/eclampsia
Sí,
independientemente
de la edad gestacional,
si hay preeclampsia
grave/eclampsia.
Sí, si hay PE moderada
y >37 semanas de
gestación.
Si hay PE moderada y
<37 semanas de
gestación,
adoptar un plan de
vigilancia expectante.
Inducir el trabajo de
parto si se desarrolla
PE grave.
Fuente: Prevención y manejo de la pre-eclampsia y eclampsia: Manual de referencia para proveedores, MCHIP, 2011.
Terapia anticonvulsiva: Sulfato de magnesio
El sulfato de magnesio es un medicamento único y de bajo costo que puede tratar la PE grave, y
prevenir y también tratar la eclampsia. En mujeres con PE grave, se encontró que el uso de
sulfato de magnesio redujo la ocurrencia de eclampsia en más del 50%24 y la muerte materna en
46%.25 Reduce el riesgo de eclampsia26 sin ningún efecto sustantivo sobre la morbi-mortalidad a
más largo plazo para mujeres o niños.27
La implementación de protocolos para el uso de sulfato de magnesio
debe ser parte de todo esfuerzo por reducir la mortalidad maternal de un
país
La OMS ha identificado al sulfato de magnesio como el medicamento más efectivo y de bajo costo
para el tratamiento de la eclampsia. Es más efectivo en reducir la recurrencia de convulsiones
que el diazepam, fenitoína u otros medicamentos.28 Asimismo, es más seguro y puede ser usado
más fácilmente por proveedores de menor nivel debido a su amplio rango terapéutico.
A pesar de la evidencia y bajo costo, en muchos países no existe amplia disponibilidad del sulfato
de magnesio. En la mayoría de países en vías de desarrollo se continúa utilizando otros
medicamentos menos efectivos y con mayores riesgos (como el diazepam y la fenitoína). Aunque
el uso del régimen Pritchard estándar para la administración de sulfato de magnesio puede ser
complicado y presenta una serie de desafíos, el estudio de otros regímenes anticonvulsivos ha sido
inadecuado a la fecha. Este régimen combina una dosis de carga por las vías IM e intravenosa
(IV), seguida de la terapia de mantenimiento IV durante 24 horas posteriores al parto. Durante el
mantenimiento, es necesario monitorear a la paciente para asegurar que no muestre evidencia de
exceso de magnesio –reducción en el ritmo respiratorio, disminución en la producción de orina, o
ausencia de reflejo rotuliano. Es posible que se produzca un paro respiratorio, aunque es
extremadamente raro. Sin embargo, se puede tratar fácilmente con gluconato de calcio, el cual
antagoniza los efectos del sulfato de magnesio. No existe un antídoto apropiado y ampliamente
disponible para la sobredosis de diazepam o fenitoína.
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El interés continúa centrándose en regímenes alternativos que puedan reducir el costo y tiempo
(sin las 24 horas de mantenimiento), y simplificar el nivel de atención (sin la administración IV y
riesgo de toxicidad). Solamente una sola dosis de carga IM de sulfato de magnesio, si es
administrada sin demora, puede ser suficiente para la mayoría de pacientes.29 Para las mujeres
con preeclampsia grave/eclampsia que reciben atención en centros de salud más periféricos, la
dosis de carga administrada antes de su derivación y transporte a un hospital ha demostrado que
puede reducir el número de convulsiones, controlar las convulsiones (94% en comparación a 74%
en el control), reducir el tiempo de recuperación total de la consciencia, así como las tasas de
mortalidad materna y partos de mortinatos.30 Dos estudios (en Pakistán y Bangladesh)
compararon la dosis de carga únicamente con el régimen Pritchard estándar y encontraron una
efectividad equivalente entre grupos en la recurrencia de las convulsiones y partos de
mortinatos.31
De acuerdo a la última revisión Cochrane de 2010, todavía existe insuficiente evidencia sobre
estos regímenes recortados como para recomendar su adopción generalizada.32 La dosis de carga
de sulfato de magnesio antes de la transferencia a un centro con servicios integrales de
emergencia obstétrica y neonatal es el estándar recomendado de atención para la preeclampsia
grave/eclampsia con el fin de poder estabilizar a la paciente y mejorar los resultados para madres
y bebés.
Por lo tanto, se recomienda que todas las mujeres diagnosticadas con preeclampsia
grave/eclampsia reciban el régimen Pritchard estándar de sulfato de magnesio. Asimismo, todos
los establecimientos que utilizan sulfato de magnesio deben contar con una ampolla de gluconato
de calcio, el antídoto para el sulfato de magnesio en caso que se produzca un paro respiratorio. Si
una mujer deja de respirar, se administra 1g de gluconato de calcio (10mL de una solución al
10%) por IV lentamente durante 5–10 minutos.33
En colaboración con colegas de tres centros clínicos de India, un grupo de investigadores está
conduciendo un estudio piloto a fin de examinar la introducción de un dispositivo de bombeo
simple, de bajo costo y con control automatizado de flujos, el Springfusor®, para la infusión
continua del sulfato de magnesio. La esperanza es que este dispositivo pueda convertirse en un
medio de administración de sulfato de magnesio preciso, sencillo, costo-efectivo y que imponga
menos exigencias sobre el tiempo del personal.34
Tratamiento antihipertensivo
Una mujer con preeclampsia grave/eclampsia debe recibir monitoreo constante y mediciones de la
PA por lo menos cada hora. Si la PA diastólica es 110 mm Hg o más, la paciente debe recibir un
antihipertensivo a fin de reducir la PA para prevenir una hemorragia cerebral o un evento
cardiovascular. El antihipertensivo se administra lentamente para reducir la PA y mantener la
PA diastólica entre 90–100 mm Hg, reduciendo así el riesgo para la madre sin dañar el feto. La
PA se reduce incrementalmente para así evitar una caída abrupta en la PA, lo cual podría
conducir a la hipoperfusión cerebral y complicaciones cardiovasculares en la madre.
Aunque la elección definitiva de los medicamentos antihipertensivos no es todavía clara, en la
actualidad los medicamentos ampliamente recomendados son labetalol, hidralazina y nifedipina.
El labetalol es un agente bloqueador de los receptores adrenérgicos, una clase de medicamento
generalmente considerada segura durante el embarazo, y cuya dosis se puede ir ajustando
fácilmente hasta alcanzar el efecto deseado. Sin embargo, no se ha establecido el historial del
labetalol en cuanto a su seguridad de uso durante el embarazo, como la metildopa, aunque el
efecto de la metildopa no es grandioso. Aunque la experiencia con antagonistas del calcio
(nifedipina) es limitada, no se ha identificado un incremento en la teratogenicidad a partir de la
exposición a medicamentos en el primer trimestre. En un análisis por subgrupos, los
betabloqueadores podrían ser menos efectivos que los antagonistas del calcio.35
Una vez que se ha diagnosticado la PE grave o eclampsia, los asistentes de parto capacitados
deben administrar por lo menos la primera dosis de antihipertensivos antes de transferir a la
paciente a un establecimiento de mayor nivel con capacidad para prestar servicios integrales de
emergencia obstétrica y neonatal.
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Prevención, detección y manejo de la preeclampsia/eclampsia | RESUMEN TÉCNICO
Determinación oportuna del momento de parto
Aun cuando la PE es moderada y estable, la inducción del trabajo de parto se asocia con mejoras
en los resultados para la salud materna y debería recomendarse en mujeres con más de 37
semanas de gestación.36 Para embarazos de menos de 37 semanas, es apropiado adoptar un plan
de vigilancia expectante y monitoreo cuidadoso. En un estudio de Sudáfrica, la adopción de una
estrategia de vigilancia expectante para la PE grave diagnosticada antes de 37 semanas resultó
en la capacidad de extender los embarazos por un promedio de 11 días de gestación con mejoras
en las tasas de supervivencia perinatal y neonatal.37 Si se determina que la mujer debe proceder
con el parto antes de 37 semanas de gestación, la madre debe recibir terapia prenatal con
corticosteroides en un esfuerzo por reducir el riesgo del síndrome de dificultad respiratoria
neonatal y la muerte del bebé. El tratamiento consiste en 2 dosis de 12 mg de betametasona IM,
debiendo administrar la primera dosis de inmediato y la segunda dosis 24 horas después.
En casos de PE grave o eclampsia, la OMS recomienda proceder con el parto tan pronto como la
condición de la madre se estabilice. Sustancialmente, la postergación del parto en espera de
alcanzar mayor madurez fetal pondrá en riesgo la vida tanto de la madre como del bebé. El parto
debe ocurrir independientemente de la edad gestacional. En casos de preeclampsia grave, el parto
debe ocurrir dentro de las 24 horas de aparecidos los síntomas. En casos de eclampsia, el parto
debe ocurrir dentro de las 12 horas de producidas las convulsiones. Si el cuello uterino muestra
signos favorables (blando, delgado, comienza a dilatar), se debe inducir el trabajo de parto. Sin
embargo, si no se anticipa un parto vaginal dentro de 12 horas (en casos de eclampsia) o 24 horas
(en casos de PE grave) o si el ritmo cardiaco fetal pasa a ser anormal, se debe proceder al parto
por cesárea.38
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Monitoreo
El monitoreo vigilante de una paciente con preeclampsia grave/eclampsia es esencial para lograr
resultados positivos en la salud de la madre y del bebé. Se deben medir los signos vitales y ritmo
cardiaco fetal cada hora y registrarlos en el partograma. Se debe mantener estricto equilibrio
entre la entrada de fluidos (IV u otros) y la salida de orina. Cada hora se debe realizar una
revisión del reflejo rotuliano así como la auscultación de los pulmones para determinar la
presencia de estertores/edema pulmonar. Si es posible, se debe realizar una evaluación de la
coagulación mediante una prueba de cama, ya que la coagulopatía es común en casos de
preeclampsia grave/eclampsia. Si la mujer está en trabajo de parto con 4 cm o más de dilatación,
también se debe monitorear a la paciente con el uso de un partograma. Este instrumento
importante guía la observación y registro de la condición de la madre y del bebé y la progresión
del trabajo de parto; igualmente asiste el proceso de toma de decisiones sobre la inducción del
trabajo de parto. Asimismo, antes de repetir la administración de sulfato de magnesio, se debe
evaluar el ritmo respiratorio (por lo menos 16 por minuto), reflejo rotuliano (presente), y
producción de orina (por lo menos 30 mL por hora en 4 horas).
Lo más importante en el manejo de una paciente con preeclampsia grave/eclampsia es que la
mujer nunca debe permanecer sola. Una convulsión seguida por la aspiración de vómito puede
causar la muerte de la madre y del feto. Además del manejo de las convulsiones o inconsciencia
de la mujer con eclampsia, la atención debe incluir lo siguiente: 1) iniciar una IV o agua salina o
solución lactato de Ringer; 2) insertar un catéter vesical para monitorear la producción de orina y
proteinuria; 3) ayudar a la paciente a sentirse tranquila y reconfortada; y 4) comunicarse
continuamente con la mujer y su familia con relación a su condición y lo que se espera.39
EXPANDIR EL PAPEL DE LA COMUNIDAD
Mientras que el presente documento se ha concentrado en los aspectos clínicos de la PE/E, cada
vez se comprende mejor que la incidencia de la PE/E en una población no disminuirá sin la
participación comunitaria. Para poder ayudar a las mujeres, especialmente a mujeres que no son
atendidas por un asistente de parto capacitado durante el embarazo o trabajo de parto, el papel
que desempeña el trabajador de la salud comunitaria debe expandirse dando lugar a la adopción
de intervenciones apropiadas para la prevención y detección precoz de la PE/E en la comunidad.
Los trabajadores de la salud comunitaria pueden participar en iniciativas para prevenir la PE a
través de la administración prenatal de suplementos de calcio. Estos agentes de la salud
comunitaria están prestando en la actualidad apoyo educativo basado en una estructura
comunitaria para mujeres embarazadas y están enseñando a estas mujeres y a la comunidad
sobre los signos de peligro de la PE/E, incluyendo orientación sobre cuándo y a dónde acudir en
busca de ayuda inmediata. También se están desplegando esfuerzos por desarrollar dispositivos
simples para la medición de la PA y detección de los niveles de proteína en la orina que puedan
ser utilizados en el hogar. Como en el caso del dispositivo de bombeo automatizado Springfusor®,
se están realizando esfuerzos por desarrollar un medio seguro que permita la administración de
una dosis predeterminada de sulfato de magnesio por los proveedores que no tienen mayor o
ninguna experiencia con la inyección parenteral.
REFERENCIAS
1
2
3
4
5
6
7
8
Sibai BM. Diagnosis, prevention, and management of eclampsia. Obstet Gynecol. Feb 2005;105(2): 402–410.
Duley L. Maternal mortality associated with hypertensive disorders of pregnancy in Africa, Asia, Latin America
and the Caribbean. Br J Obstet Gynaecol. Jul 1992;99(7):547–53.
NIH: Office of Dietary Supplements. National Institutes of Health. Dietary Supplement Fact Sheet: Calcium.
Disponible en: http://ods.od.nih.gov/factsheets/calcium/. Consulta del 4 de febrero de 2011.
Villar J, Abdel-Aleem H, Merialdi M, Mathai M, Ali MM, Zavaleta N, et al. World Health Organization
randomized trial of calcium supplementation among low calcium intake pregnant women. Am J Obstet Gynecol
2006;194:639–49.
Hofmeyr GJ, Lawrie TA, Atallah AN, Duley L. Calcium supplementation during pregnancy for preventing
hypertensive disorders and related problems (Review). The Cochrane Collaboration. 2010.
Bhutta et al. Maternal and Child Undernutrition 3 What works? Interventions for maternal and child
undernutrition and survival. Lancet. 2008;371: 417–40.
Bhutta. 2008.
Duley L, Henderson-Smart DJ, Meher S, King JF. Antiplatelet agents for preventing pre-eclampsia and its
complications. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2007;Issue 2. Art. No.: CD004659. DOI:
10.1002/14651858.CD004659.pub2.
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30
31
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33
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35
36
37
38
39
Askie LM, Duley L, Henderson-Stewart DJ, et al. Antiplatelet agents for prevention of pre-eclampsia: a metaanalysis of individual patient data. Lancet. 2007;369:1791–1798.
Coomaraswamy et al, 2003.
Bujold E, Roberge S, Lacasse Y, Bureau M, Audibert F, Marcoux S, et al. Prevention of preeclampsia and
intrauterine growth restriction with aspirin started in early pregnancy: A meta-analysis. Obstet Gynecol. 2010
Aug;116(2 Pt 1):402–14.
Sibai BM. Diagnosis, prevention, and management of eclampsia. Obstet Gynecol. 2005 Feb;105(2): 402–410.
WHO. Pregnancy, childbirth, postpartum and newborn care - A guide for essential practice. 2006.
WHO. Detecting Pre-eclampsia: A practical guide. 2005.
Urassa DP, Nystrom L, Carlstedt A, Msamanga GI, Lindmark G. Management of hypertension in pregnancy as
a quality indicator of antenatal care in rural Tanzania. Afr J Reprod Health. 2003;Dec;7(3):7–12.
Duckitt K, Harrington D. Risk factors for pre-eclampsia at antenatal booking: Systematic review of controlled
studies. BMJ. 2005 Mar 12;330(7491):565.
WHO. Detecting Pre-eclampsia: A practical guide. 2005.
Gangaram R, Ojwang PJ, Moodley J, Maharaj D. The accuracy of urine dipsticks as a screening test for
proteinuria in hypertensive disorders of pregnancy. Hypertens Pregnancy. 2005;24(2):117–23.
Maybury,H. and Jason W. Proteinuria in Pregnancy. Just What is Significant? Fetal and Maternal Medicine
Review, 2004;16:1 71–95.
AbouZahr and Wardlaw. DHS surveys in 45 developing countries. 2002.
UNICEF/WHO. Antenatal Care in Developing Countries: Promises, Achievements and Missed Opportunities.
2003.
WHO. Making Pregnancy Safer: Maternal Mortality.
http://www.who.int/making_pregnancy_safer/topics/maternal_mortality/en/index.html. Accessed 19 Jan 19 2011.
Urassa DP, Carlstedt A, Nystrom L, Massawe SN, Lindmark G. Eclampsia in Dar es Salaam, Tanzania—
incidence, outcome, and the role of antenatal care. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006;85(5):571–8.
Altman D, Carroli G, Duley L, Farrell B, Moodley J, Neilson J, Smith D; Magpie Trial Collaboration Group. Do
women with pre-eclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial: a
randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2002 Jun 1;359(9321):1877–90.
Magpie Trial Collaborative Group. 2002.
Magpie Trial Collaborative Group. 2002.
Magpie Trial Collaborative Group. 2007.
Duley L, Henderson-Smart D. The Cochrane Library. 2003.
Beguma R, Begum A, Johanson R, Ali M and Akhter S. A low dose (Dhaka) Magnesium Sulphate regime for
eclampsia. Acta Obstericia et Gynaecologica Scandinavia. 2001;Pages 998–1002.
Shamsuddin L, Nahar K, Nasrin B, Nahar S, Tamanna S, Kabir RM, et al. Use of parenteral magnesium
sulphate in eclampsia and severe pre-eclampsia cases in a rural set up of Bangladesh. Bangladesh Med Res
Counc Bull. 2005 Aug;31(2):75–82.
Begum MR, Begum A, Quadir E. Loading dose versus standard regime of sulfato de magnesio in the
management of eclampsia: a randomized trial. J Obstet Gynaecol Res. 2002 Jun;28(3):154–9. And Shoab T,
Khan S, Jave I, Bhutta S. Loadking dose of sulfato de magnesio versus standard regime for prophylaxis of preeclampsia. Journal of the College of Physicians and Surgeons Pakistan. January 2009;19(1):30–33.
Duley L, Matar HE, Almerie MQ, Hall DR. Althernative sulfato de magnesio regimens for women with preeclampsia and eclampsia. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2010;Issue 8. Art. No.: CD007388. DOI:
10.1002/14651858.CD007388.pub2.
WHO. Pregnancy, childbirth, postpartum and newborn care - A guide for essential practice. 2006.
Gynuity Health Project Programs: Pre-eclampsia overview. http://gynuity.org/programs/more/pre-eclampsiaoverview/. Accessed 19 Jan 2011.
Magee et al. 1999.
Koopmans et al. 2009.
Hall DR, Odendaal HJ, Kirsten GF, Smith J, Grove D. 2000.
WHO. Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: A guide for midwives and doctors. 2000.
Ibídem.
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