PREMURAS Y CORDURAS EN PSICOTERAPIA

Vol. 15, No. 1,1998
REVISTA CUBANA PE PSICOLOGÍA
PREMURAS Y CORDURAS EN PSICOTERAPIA
Manuel Calviño, Facultad de Psicología, Universidad de La Habana.
LA PSICOTERAPIA Y EL TIEMPO
El timtpo no dura ni más ni menos,
pero sísepuedeapmuedoarmejoropeor.
Definitivamente "el tiempo" es mucho más que
una noción. Es el límite real de nuestra existencia
y por ende de nuestras prácticas cotidianas,
incluidas las prácticas profesionales. ¿Es la
psicoterapia una excepción?, sin duda alguna no.
La psicoterapia construye un tiempo, es instituida
por un tiempo, existe en el tiempo. Su tiempo es
atravesado por una dimensión metodológica, una
epistémica, y una ontológica que construyen a la
psicoterapia, por vía de su modelo paradigmático,
en un acto de profundo sentido axiológico
existencial humano. Pero también en un nivel
praxológico, al nivel de las prácticas concretas y
de sus condicionantes, la psicoterapia y el tiempo
viven un sistema de interacciones específicas.
Uno de los elementos de clara conformidad del
tiempo
en
psicoterapia
es
el
tema,
superficialmente pedestre, de "la duración". Y si
digo "superficialmente pedestre" es porque
considero que una observación más profunda
descubriría que aquí se encuentra una "unidad"
fundamental, al decir de L.S. Vygotsky, de la
comprensión global del complejo sistema de
determinaciones de dicha praxis profesional.
Una visión rápida de lo ocurrido en los últimos
decenios nos confirma que el tema de "la
duración" ha sido clave en el campo de las
intervenciones profesionales psicoterapéuticas y
psicoanalíticas (aceptando, para evitar quién sabe
si una discusión estéril, que como modelo de
intervención clínica, el psicoanálisis puede no ser
una psicoterapia). La evidencia más clara en este
sentido es la aparición, auge y desarrollo de los
modelos de intervención breve en psicoterapia,
que han ocupado una gran parte de los espacios
de actuación psicoterapéutica (Crist, Barber,
1991; Kesselman, 1977; Small, 1993). Casi
ningún modelo teórico tradicional se ha salvado
del desgajamiento de alguna propuesta de
intervención breve. Incluso el Psicoanálisis se ha
visto, no sin resistencia al interno de las
instituciones
psicoanalíticas
más
ortodoxas,
fuertemente conmovido por la discusión en torno al
tema de la duración. Recordemos aquí el impacto
que causaron las propuestas de Lacán en este
sentido, o las diferentes variantes de Psicoanálisis
de duración limitada, psicoterapias breves de
sustento psicodinámico, y otras.
Todo el despliegue de actuaciones profesionales
en términos de orientación, consejería, etc. se
suman a este impacto del tiempo sobre las praxis
profesionales de psicólogos, psiquiatras y otros
profesionales "psi".
El tema de la duración no cuestiona solamente el
asunto de la "longitud procesal" de la psicoterapia sistema de encuentros demarcados por un horario,
una frecuencia, un comienzo y un fin-, sino también
el tema de la "longitud vincular" -el encuentro
particular entre las personas, que tiene horario de
realización, un comienzo y un fin, pudiendo tener o
no una determinación de extensión e intensidad.
En la literatura especializada se señalan diversas
causas que en mayor o menor medida dan cuenta
del origen y las razones de los intentos de reducir el
tiempo de duración, tanto de la reducción por vía de
la disminución del tiempo dedicado a la "sesión",
como la reducción del "número de sesiones", que
es lo más común (Ginés, Montado, 1995; Rivera,
1995). Registrar todas las referencias de interés
que se encuentran en la literatura no está en el
empeño de nuestro trabajo. No obstante ubiquemos
algunas.
Unos prefieren encontrar las explicaciones en "el
mercado": los servicios psicoterapéuticos de larga
duración resultan inalcanzables "al bolsillo" de la
inmensa mayoría de los necesitados, y hacer una
reducción de los tiempos de duración, es hacer una
reducción de los costos, y en relación inversamente
proporcional, favorecer un aumento del número de
pacientes que tiene el psicoterapeuta, lo que a su
vez significa un aumento de la cantidad ocupada
de su tiempo y por ende del "llenado" de su
bolsillo.
de todos los constituyentes del proceso terapéutico,
una delimitación más clara de los efectos, una
menor artificialidad de la propia construcción de la
situación terapéutica, y por último una mayor
consideración de las demandas y exigencias que a
la práctica del psicoterapeuta le vienen desde las
condiciones
objetivas
de
su
contexto
socioeconómico y sociocultural concretos.
Otros, sin dejar de aceptar la influencia del
mercado, prefieren llamar la atención sobre la
socialización de la asistencia pública en
psicoterapia, lo que supone una mayor
accesibilidad a más amplios sectores de la
población en un volumen tal que no pueden ser
atendidos por las vías tradicionales extensivas.
Hasta aquí, intentando sintetizar, trato de afirmar
que la Psicoterapia ha sido convocada por ciertas
"premuras", y que responder a esta "convocatoria"
es aconsejable sobre todo desde ciertas
"corduras".
Explicaciones de otro tipo llaman la atención
sobre la aparición y extensión de la filosofía del
"eficientismo de la excelencia" que impacta
también sobre las prácticas psicoterapéuticas y
las invita a buscar "mayor o igual calidad, pero en
menos tiempo" (Gyorky, Royalty, Johnson, 1994).
Se une a esta idea, que pone el énfasis en el
psicoterapeuta, otra que subraya la eficiencia pero
del lado del cliente, del paciente. La vida cotidiana
del hombre de estos tiempos está profundamente
marcada por el aprovechamiento del tiempo. El
paciente ya no es tan "paciente", y no recibe con
facilidad la sugerencia de una intervención
terapéutica de larga estadía.
Una tesis central sustenta estratégica y
tácticamente mi propuesta: reducir los tiempos no
puede, no debe, ser un corte por la dimensión
específicamente temporal. El asunto radica no en
cambiar la duración en sí misma, sino en lograr una
actuación psicoterapéutica más ajustada por sus
límites y por su capacidad de impacto.
NUESTRAS PREMURAS
Nunca hay tiempo para hacerlo bien,
pero sípara hacerlo dos veces.
Cambios importantes a favor, de las prácticas
psicoterapéuticas restringidas en el tiempo se
relacionan con aspectos más de carácter técnico,
entiéndase más propios o específicos. Resulta a
nuestro juicio evidente que una reconsideración
de la comprensión de la cura en psicoterapia, de
los objetivos mismos de la intervención
terapéutica,
por
sólo
señalar
algunos,
favorecieron, en los últimos años, una
comprensión más realista, y por ende más
pertinente y adecuada. Algunas nociones
concretas
servirían
como
representantes
"simbólicos" de lo antes señalado: malestar
residual, sesión única, contrato terapéutico,
limitación de objetivos, foco, impacto terapéutico,
y otros.
¿Cuáles serían las particularidades de nuestra
realidad desde las cuales resulta necesario pensar
el problema del tiempo en psicoterapia?. ¿Cuáles
serían nuestras premuras?
Una respuesta eficiente a estas preguntas, al
menos desde las tradiciones de la ciencia
positivista, supondría la realización de un proceso
investigativo minucioso que contrastaría entonces
con el propio hecho de tratarse de premuras. No
teniendo esta posibilidad, me refugio en la
condición de sujeto cotidiano que vive esas
condiciones, y narro sobre la base de lo que he
visto, de lo que me ha sucedido, de lo que ha
ocupado largas horas de conversación con otros
profesionales directamente vinculados al ejercicio
de la psicoterapia en nuestro país.
Desde
lo
antes
dicho,
pudiéramos
comprometernos con la idea de que un conjunto
de procesos al interno de las praxis
psicoterapéuticas, y el decursar mismo de los
procesos socioeconómicos, son propicios para, y
demandan,
una
reconceptualización
y
modificación en la consideración del tiempo en
psicoterapia,
favoreciendo:
una
mayor
accesibilidad y extensión de los servicios, el
desarrollo de formas concretas de intervención
acordes a las nuevas dimensiones temporales, la
asunción de una comprensión más colaborativa
Corriendo el riesgo de que sea tachado de
"consabido" y "monotemático", el primer elemento a
considerar, a mi juicio, el de las condiciones reales
de vida cotidiana en el país, la dificultad objetiva
que supone el consumo inmenso de tiempo que
requiere el intento de resolución de cualquiera de
los procesos vitales cotidianos de vida. Esto es un
condicionante importante del hecho de que los
pacientes tengan una preocupación constante por
4
la terminación del proceso, de una buena parte
del alto (en ocasiones verdaderamente muy alto)
número de abandonos del proceso cuando estos
se extienden más allá de las 10-12 sesiones. Las
urgencias de la vida cotidiana son muchas y
claramente perceptibles, de modo que a la hora
de establecer prioridades la tendencia es a que
ellas ocupen los primeros lugares.
- "¿Te dedicas exclusivamente, o en lo
fundamental, a la práctica psicoterapéutica?".
- "De ningún modo. La Psicoterapia es una de las
diversas funciones que realizo. Cuándo trabajaba
en el policlínico era aún más complicado. Siempre
hay que hacer muchas cosas, y que conste que me
estoy refiriendo sólo a las estrictamente
profesionales. Esta diversidad es la responsable de
que sólo dedique a la psicoterapia dos sesiones a la
semana, y esto a su vez significa que en una
mañana de trabajo tengo que atender un número
bastante grande de pacientes".
Construyo un DIALOGO que de algún modo
represente múltiples diálogos del mismo tipo y
contenido que he tenido en muchas oportunidades
con psicólogos que trabajan en instituciones de
Salud, donde se concentra la inmensa mayoría de
los psicólogos del país, y más aún de aquellos
que realizan prácticas psicoterapéuticas:
- "¿Usualmente ves a tus pacientes más de una vez
por semana?".
- "Qué va!. Eso sucede muy pocas veces. Es un
lujo que infelizmente no me puedo dar. En el mejor
de los casos veo a mis pacientes una vez por
semana, y yo diría que por un período de unos dos
o tres meses.
- "Eso significa unas 10-12 sesiones".
- "Así es".
-"¿Esto es en el caso de los pacientes ambulatorios
o en general?".
- "Esto sobre todo es el caso de los ambulatorios.
Con los hospitalizados el asunto suele ser más
complicado".
- "¿Cómo es eso?".
- "El problema con el paciente ambulatorio es el
abandono voluntario. Después que comienza a
sentirse mejor, o incluso cuando siente que no
avanza, no viene más a la consulta. Con el paciente
ingresado sucede otra cosa, sencillamente se le da
el alta, en general, en un periodo de tiempo corto.
Estoy hablando no del paciente psiquiátrico, sino el
de cualquier otra de las múltiples áreas donde
damos servicios psicoterapéuticos.
- "Sientes que tienes una urgencia de tiempo".
- "No sólo lo siento, es una realidad. El tiempo es
uno de mis mayores enemigos, por eso me veo
obligado constantemente a hacer recortes, a pensar
siempre en términos de efecto más inmediato".
- "¿Haces psicoterapia con frecuencia?".
- "Sí. Al menos en dos sesiones de trabajo a la
semana."
- "¿Podrías decirme, aproximadamente, qué por
ciento (%) de los pacientes que has tenido han
trabajado contigo por más de cincuenta sesiones
de manera estable y sistemática?".
- "Prácticamente ninguno".
- "¿Cuántos pacientes de más de 20 sesiones?".
- "Algunos, pero en realidad pocos".
- "¿Uno de cada diez?".
- "Aproximadamente. Quizás hasta menos".
- "Entonces con la mayoría de los pacientes has
tenido menos de 20 sesiones".
- "Así es".
- "¿Alguna razón en específico?".
- "Varias en realidad. Una muy importante es el
modo en que está organizado el trabajo de la
institución y más particularmente el trabajo del
psicólogo".
No tengo la más mínima duda de que la amplitud
del espacio de actuación profesional de la
psicología en el ámbito de la Salud en nuestro
país, puede ser considerado como un importante
logro de la profesión. No obstante esto, ubicada
esta amplitud en el trabajo específico de un
profesional resulta que la diversidad de tareas que
tiene que atender rebasan los limites de poder
tener una práctica asistencial psicoterapéutica que
suponga ercuentros con el paciente más de una
vez por semana, durante más de 20 semanas.
Esto sería posible si la demanda de atención fuera
muy baja, lo que es poco probable dada incluso la
facilidad de acceso al servicio.
Si del lado de las exigencias institucionales el
tema del tiempo resulta de gran importancia, no
menos significación tiene cuando se piensa del lado
del paciente.
La mayoría
tradicionales
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de los enfoques terapéuticos
proponen
un
modelo
de
instrumentación que no concede significado real a
las particularidades nacionales, entiéndase
culturales, históricas, sociológicas. Desde el punto
de vista teórico, se supone frecuentemente que el
sistema de operaciones y mecanismos
psicológicos que ocurren al interno del paciente,
del terapeuta, y en el sistema de interrelaáones
que entre ambos se establece es más o menos el
mismo. Si un paciente no es capaz de "encontrar"
una línea de análisis personal partiendo de
determinados
contenidos
oníricos,
que
usualmente resultan simbolizaciones abstractas,
se reconocerá inmediatamente el status
resistencial de dicha imposibilidad. Cuando el
tema de la duración se trata, algo similar ocurre,
aunque sin duda alguna, el desarrollo de las
intervenciones psicoterapéuticas breves en los
últimos años ha sido un factor de modificación
importante. Sin embargo, aludiendo incluso a
ciertas representaciones sociales, es difícil
imaginar que la dimensión temporal pueda ser la
misma para un inglés y para un cubano.
- "Aquí se está manifestando la urgencia temporal
del cubano, su insistencia comportamental-hacer
algo y ya, ahora mismo. El cubano es práctico y las
soluciones a los problemas han de serlo también, y
la primera condición para que una solución sea
práctica es que sea de aplicación rápida. Unido a
esto yo llamaría la atención sobre lo que considero
la representación habitual que se tiene del
tratamiento psicológico".
- "Como peculiaridad que influye en la duración del
tratamiento".
- "Efectivamente. Por decirlo en pocas palabras, la
asociación inmediata a SALUD, es MEDICO. Esto
define muchas cosas: tipo de relación que se
establece con el especialista (El sabe lo que yo
tengo y cómo curarlo, sólo tiene que decírmelo, y yo
hacerlo); tipo de tratamiento que se reconoce como
exitoso (Hágame las recetas); modelo de relación
de trabajo (Ud. me dice lo que tengo que hacer y yo
lo hago durante un tiempo, y luego vengo a
chequearme para ver si estoy mejorando).
Entonces, cuando un paciente llega a la consulta de
psicología tiene un mareaje representacional de lo
que allí debería suceder si es que las cosas van a
salir bien. El psicólogo en un Hospital o en un
Policlínico es convocado por el paciente del mismo
modo en que se convoca a un médico".
- "Decías antes que eran varias las razones que
influían en que el tratamiento generalmente tenga
una duración de menos de 20 sesiones".
- "Así es".
- "Me referiste los determinantes institucionales.
¿Podrías referirme otro que consideres
importante?".
- "Hay algo que me llama mucho la atención y que
tiene que ver con el perfil sociopsicológico del
cubano, con nuestras características nacionales,
nuestra idiosincrasia".
- "Me hablas de peculiaridades de la población
que a tu juicio influyen en la duración del
tratamiento. Me parece interesante".
- "Déjame comenzar por algo muy vivencial.
Cuando llega un paciente nuevo y te explica por
qué ha venido hasta tí a buscar ayuda profesional,
lo hace acompañado de ciertas demandas típicas:
demanda diagnóstico-valorativa (¿Cómo Ud me
ve? ¿Estoy loco?);demanda asistencial médica
(¿Qué medicina tengo que tomar? Yo estoy
tomando diazepan, pero no me resuelve. ¿No hay
algo más fuerte?); demanda de consejería
comportamental(Dígame, ¿Qué cree Ud. que
debo hacer?)."
- "¿Dónde ecuentras aquí la particularidad
nacional, por llamarle de algún modo?".
- "¿Entonces el psicólogo empieza a hablar, y qué
sucede?".
- "Al principio es bien interesante. La primera
experiencia es muy favorable porque, a diferencia
de lo que muchas veces sucede con el médico, el
que está allí, es decir el psicólogo, sí escucha al
paciente. No hay dudas que la primera gran
necesidad de todo paciente es ser escuchado, ser
atendido en ese acto interpersonal e íntimo que es,
o que debe ser, la consulta. Pero es la tolerancia a
ese tratamiento que consiste en hablar, escuchar,
reflexionar, etc., la que falla. Una buena parte de !os
pacientes abandona sin haber concluido el
tratamiento".
Por supuesto que cualquier generalización
absoluta sería incorrecta, incluso soy testigo de que
en los últimos años la representación social del
psicólogo y de
su trabajo
asistencial
psicoterapéutico se ha modificado favorablemente.
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No obstante el hecho del abandono del
tratamiento es una realidad indiscutible y abre una
puerta a nuevas exigencias técnicas en la
consideración del tiempo de duración del
tratamiento, la eficiencia interna de la sesión y
otros factores del tipo de relación y la postura del
terapeuta.
durará su tratamiento favorece el no abandono del
paciente, pero en ocasiones no sucede así".
- "Esto me hace pensar que el asunto no sólo pasa
por la duración del tratamiento, sino también por lo
que pudiéramos llamar la eficiencia interna de la
sesión".
- "Concuerdo contigo".
- "Algo más quiero preguntarte: ¿Qué pasa con esa
ansiedad que te genera el que un paciente
abandone el tratamiento?".
-"Al nivel de lo personal acabo por elaborarla. A
nivel de lo profesional me doy cuenta que ella
aparece en forma de una tendencia a apresurar lo
más probable el tratamiento de otro paciente. En
ocasiones me he sorprendido diciéndome -si no
hago algo pronto este paciente se me va a ir-. Allí
reconozco claramente la ansiedad. Entonces busco
formas de actuación más breves".
- "En este intento de reducir los tiempos, de reducir
la duración del tratamiento, ¿acudes a alguno de
los modelos conocidos de las
llamadas
psicoterapias breves?".
- "A ninguno en particular. Por una parte los
modelos _de psicoterapia breve que conozco están
muy comprometidos con sus teorías de origen, y
estas son ajenas a mi concepción general. Por otra
parte, me inclino más a un abordaje si se quiere
ecléctico, o como algunos dicen, integrativo,
tomando lo mejor y más útil de cada uno de los
abordajes y aplicándolos según sea el caso".
Si aún quedan dudas acerca de las premuras
que movilizan a una búsqueda orientada y
fundamentada de modelos y procedimientos de
intervención que reduzcan el tiempo de duración
de los tratamientos psicoterapéuticos, agregaría
un fragmento más a nuestro DIALOGO.
- "¿Es alto el número de pacientes que abandona
el tratamiento?".
- "Sí. No puedo decir cuan alto porque no tengo
un control estricto de esto, pero si sumamos las
personas que vienen una o dos veces y luego no
aparecen nunca más, y las que propiamente
comienzan el tratamiento y a la altura de la
séptima u octava sesión lo dejan, puede estar
alrededor de un 60%".
- "¿Has recibido algún indicio de interés que te
permita comprender este abandono?".
- "Fíjate qué cosa interesante. Las personas que
abandonan ya entrado el tratamiento, desde
algunas sesiones anteriores te preguntan- ¿falta
mucho?; hasta cuándo durará esto? Y ahí
movilizas algunos recursos motivacionales, pero
muchas veces no es suficiente".
- "¿Has notado alguna diferencia entre el
porcentaje de abandonos en pacientes que no se
les define una cantidad de sesiones limitadas y los
que sí se les dice desde el inicio cuántas sesiones
durará su tratamiento?".
- "¿No es fácil responder tu pregunta porque
alrededor de este tema del abandono entre los
propios profesionales hay mucho silencio. El
abandono usual mente es generador de ansiedad
en el terapeuta, produce una cierta sensación de
incompetencia profesional, incluso tú sabes que
es injustificada pero te produce ansiedad. Pero
intentando responder tu pregunta desde lo que
hemos conversado aquí, en nuestro grupo de
trabajo, tendría que decirte que en ocasiones es
perceptible que el conocer cuántas sesiones
Podríamos seguir presentando premuras que
influyen, en el caso de nuestro país, en la aparición
y profundización de una marcada tendencia a
reducir la duración de los tratamientos, pero
podemos considerar lo dicho hasta aquí como
suficiente. Intentando resumirlas de forma
esquemática podemos considerar:
1. Las condiciones de vida del promedio de la
población que suponen serias dificultades para el
mantenimiento y la constancia de tratamientos
psicoterapéuticos prolongados o de altas
exigencias en el consumo de tiempo.
2. Peculiaridades nacionales (culturales, sociológicas y psicológicas) que favorecen la mayor y
mejor aceptación de tratamientos a corto plazo y
de impacto más inmediato.
7
3. La organización institucional del trabajo de los
psicólogos en los centros donde se concentra la
mayor cantidad de estos profesionales que
realizan funciones psicoterapéuticas, y que
demanda de ellos la realización de una cantidad
considerable de actividades diversas quedando
muy poco tiempo para la psicoterapia.
llamar el campo de las psicoterapias breves.
¿Cómo entrar en ese campo?, ¿es posible hacer
una derivación desde los modos de intervención
que tradicionalmente se vienen aplicando hacia las
formas breves? ¿Cómo proceder para lograr un
sistema coherente de actuaciones y que logre los
efectos deseados?
4. El volumen de abandono de los tratamientos
que pueden ser claramente asociados a formas
de intervenciones psicoterapéuticas extensivas,
de duración no preestablecida, o de formato
totalmente abierto de la sesión en sí misma.
Una de las posibles respuestas se relaciona con la
tradición "sectorialista" de la Psicología. Esto
significa que, a primera vista, el asunto se
resolvería primariamente volviendo la vista al
modelo teórico de partida, es decir a los
paradigmas fundamentales de la teoría psicológica
dentro o con arreglo a los cuales se elaboraron los
modelos
y
procedimientos
de
abordaje
psicoterapéutico. De este modo, si partimos de una
psicoterapia conductista, entonces el asunto
parecería reducirse a definir cómo se pueden crear
sistemas de reforzamiento o de extinción con el
menor costo de tiempo posible. En la misma
dirección pero en otro sentido actuaría aquel que
partiendo de la práctica psicoanalítica pretende
moverse hacia las intervenciones breves.
5. Las prácticas resolutivas que espontáneamente
se han producido, muchas de las cuales no
responden a una clara comprensión del
problema, y pueden ser desde una amenaza de
desprofesionalización hasta una reconversión
iatrogénica o manipuladora.
Pero una consideración fundamental me parece
necesario explicitar una vez más: el comprender
la
necesidad
de
desarrollar
referentes
conceptuales y prácticos-instrumentales
de
intervención psicoterapéutica de corta duración,
no significa renunciar a la intervención terapéutica
de larga duración. El asunto es sobre todo tener
un sistema más flexible y variado de recursos
de intervención psicoterapéuticos que permitan
al profesional no sólo una mayor capacidad de
adecuación a las condiciones (de la situación,
del paciente y de sí mismo), sino también una
mayor capacidad de impacto productivo.
Renunciar a las intervenciones psicoterapéuticas
de larga duración, renunciar a las llamadas
psicoterapias profundas, es abandonar un espacio
de suma importancia en el trabajo profesional, y
perder, posiblemente, una de las más fructíferas
vías de investigación y comprensión profunda del
funcionamiento de la mente humana, de la
dinámica psicológica del ser humano.
Sin embargo en la realidad, la búsqueda de
alternativas de corta duración "desde dentro" de los
esquemas teóricos doctrinarios y esquemáticos se
hace, en primer lugar una tarea visiblemente
plagada de contradicciones y de remiendos tales a
los principios de partida, que muchas veces estos
se hacen irreconocibles o cuando menos
evidentemente forzados.
Por otra parte, la exigencia de abordajes breves es
un reclamo que viene esencialmente desde la
práctica y no desde la reformación teorética, y por
ende las coordenadas dentro de las que se pueden
encontrar
soluciones
no
son
solamente
conceptuales-epistémicas, sino también y sobre
todo pragmáticas-praxológicas.
Otra cuestión reside en que el movimiento de la
Ciencia Psicológica dentro del cual aparecieron las
grandes escuelas de Psicoterapia, y que tipifica
quizás todo el período que va de fines de siglo
pasado a los inicios de la década de los setenta del
presente, se enmarca dentro de lo que
denominamos una "Epistemología Divergente" para
la cual la búsqueda de las distinciones con otros
modos de pensar y hacer las cosas se vive con
tanta intensidad como una crisis de identidad. Sin
embargo, los años de auge de las intervenciones
breves son años predominantemente enmarcados
en una "Epistemología de la Convergencia". El gran
síntoma de esta tendencia puede quizás ser el
¿ECLECTICISMO O INTEGRACIÓN EN
PSICOTERAPIA?
Un problema mal planteado es un problema
sin solución.
Múltiples evidencias confirman que entre los
especialistas es bien extendida la certeza de la
necesidad de abordajes psicoterapéuticos más
adecuados a las condiciones y exigencias de la
realidad. Así mismo, se acepta que una buena
parte parece estar dentro de lo que pudiéramos
8
énfasis en la búsqueda de integraciones,
cercanías,
similitudes,
relaciones
de
complementation, etc., que se verifican sobre
todo al nivel de las prácticas. Es este un período
más pragmático que para muchos supone una
invitación al eclecticismo.
una unión simple o aditiva que en una verdadera
integración. Nociones tales como la "hipótesis de la
desvalorización" apuntan en este sentido. La
aparición de lo que algunos han denominado el
"eclecticismo
analítico"
o
"separatista"
(hyphenated ecleticism) puso el énfasis en la
búsqueda de los "mejores elementos" de cada
modelo (Beitman, 1990). Por sólo nombrar
evidencias recuerdo lo común que resulta oir hablar
de
"psicoanálisis
existential",
"psicoterapia
conductual-guestáltica", etc.
- "¿Qué significa para tí un abordaje "ecléctico" o
"integrativo"?
- Es difícil responder esa pregunta, sobre todo
porque creo que ha sido más la exigencia práctica
la que me ha llevado al eclecticismo, que una
reflexión teórica. Cuando utilizo un procedimiento
oriundo de algún sistema teórico que no
comparto, lo hago pensando en lo que me va a
resolver y no me cuestiono su pertinencia
conceptual con mis presupuestos. Me importa el
efecto sobre el paciente y lo demás es lo de
menos.
Quizás la propuesta más interesante viene en lo
que muchos han denominado el "eclecticismo
sistemático". Desde una visión crítica, dentro de
esta vertiente se reconoce que la denominación de
"ecléctico" es algo así como una ventaja y a su vez
una
"patente
de
corso"
para
muchos
psicoterapeutas. Una ventaja en el sentido de que
tal denominación, esencialmente ambigua, da una
supuesta licencia para actuar según su propia
conveniencia
o
su
visión
personal,
no
especialmente científica, del problema que se
plantea. La supuesta asunción del eclecticismo
anda entonces por el camino de la pérdida de
cientifitidad, de la desprofesionalizatión y la
iatrogenia, la manipulación y el control del llamado
terapeuta sobre el paciente.
- ¿Y por qué consideras tu proceder ecléctico y no
pragmático?
- Bueno, es las dos cosas. Pero el concepto de
ecléctico me habla más de ese tomar aquí o de
allá según la conveniencia.
- ¿Y cómo defines esa conveniencia?
- Sobre todo por intuición. En el trabajo clínico con
el paciente me voy dando cuenta de qué es lo que
me está demandando la situación, entonces
busco en mi "arsenal instrumental", o también
conceptual si es que se trata de comprender qué
es lo que está pasando.
Los "sistemáticos" aseguran que el eclecticismo
puede ser un método, puede ser una postura o
actitud de análisis en situación que suponga la
actualización de los recursos disponibles por el
terapeuta "en situación" no importa cuál sea el
origen paradigmático de dicho recurso.
Las deficiencias de los intentos de solucionar los
nuevos retos a la psicoterapia, incluido por
supuesto el reto a la disminución de los costos de
tiempo, por la vía del eclecticismo son evidentes y
desde mi punto de vista irresolubles. Presentemos,
aunque sea brevemente, alguna de ellas.
- ¿Te ha resultado bueno ese modo de proceder?
- Por lo menos mejor que encerrarme en un
modelo teórico o que ponerme a inventar cosas, o
como en muchas ocasiones hacía, hablarle al
paciente como lo pudiera hacer un buen amigo o
un familiar con más experiencia.
Si el eclecticismo se está pensando en términos
de integración simple o aditiva (ya sea tomar lo
común o tomar lo mejor de cada una), entonces
aparecen serios problemas:
Considerando lo señalado anteriormente, no
es casual que aparezca con fuerza la discusión
en torno al eclecticismo en Psicoterapia
(Norcross J. 1986.; Norcross & Marvin, 1992;
Eherenwald, 1968)
1. Para integrar hay que tener "que integrar", lo que
quiere decir que tendrían que subsistir las
ecuelas o alguna variante de modelo parcial no
integrativo, lo que contradice el desarrollo de los
últimos años. Junto a esto, evaluar, que es "lo
mejor" en psicoterapia es algo de suma dificultad
como atestigua, por ejemplo, la discusión acerca
de la efectividad diferencial de los modelos
terapéuticos.
Los primeros pasos vinieron por la vía de la
búsqueda de los "factores comunes" en la
mayoría
de
los
modos
de
actuación
psicoterapéutica, una suerte de "eclecticismo
integrativo" o sintético, donde se piensa más en
9
2. Hablar de integración supone hablar de un
"lugar" desde el que se integra, y en este
sentido estaríamos en la idea de Cousin de la
preexistencia de ese lugar. Es decir tendríamos
que aceptar que hay un modelo (por tanto una
escuela, una forma de pensar, ect.) que es la
correcta y a la que se puede llegar
desgajándola de lo común esencial de los otros
modelos.
- Se parecen en ese tomar de los diferentes
modelos originarios. Sin embargo el enfoque
integrativo supone no sólo poner cosas unas al lado
de las otras, sino darles algún orden, alguna
unidad, dotar a esa selección de una lógica interna.
- ¿Cuál es el status epistemológico de esa
construcción?, ¿es acaso una nueva teoría?,
¿quizás un nuevo modelo de intervención pero que
se inscribe dentro de alguno de los paradigmas
conocidos?
- No puedo responderte a esa pregunta, es algo
que no sé. Como te dije antes, para mí el problema
no es teórico sino práctico. Yo tengo un paciente
delante de mí que necesita ayuda y que tiene muy
poco tiempo para recibirla. Mi reto es iograr lo más
posible en el menor tiempo posible.
3. Una integración seria, de profundo carácter
científico, supondría un conocimiento y una
experiencia profesional sistemática de cada uno
de los modelos existentes, lo cual es desde ya
imposible.
4. En el caso particular de su comprensión como
reunión de tesis conciliables que se toman de
diferentes sistemas teóricos dejando fuera del
modelo resultante todo lo que no es conciliable
entonces se corre el riesgo de dejar fuera
justamente aquellas especificidades de un
modelo teórico que da cuenta de lo que etros
modelos no pueden.
Es difícil hacer una valoración de la llamada
"opción integrativa", al menos en nuestro ámbito
profesional, toda vez que es algo que sobre todo
"se dice", pero que no se clarifica cómo "se hace".
Planteado en términos de "método sistemático",
también el eclecticismo carga con serias
dificultades. La más elemental: ¿Cómo se puede
ser "sistemático en situación"?, en otras palabras,
¿puede
una
selección
contingente
ser
sistemática? Definitivamente el eclecticismo no
parece ser una vía muy prometedora.
Integración en ocasiones es aceptar el hecho
elemental de que más de cien años de Psicología,
decenas de hombres de talento e inteligencia que
dedicaron y dedican todas sus energías al estudio
de la mente humana, no pueden ser reducidos a un
"están equivocados", "les falta un método
verdaderamente científico", "están encerrados en la
celda de ideologías burguesas que les cierran el
camino a la verdad". Cosas de este tipo, además de
inadmisibles científicamente, son obsoletas y
componen un pasado del que no hay que
avergonzarse
pero sí
hay
que
superar
definitivamente. Parece entonces que la integración
es decir -"ellos tienen parte de razón y hay que
reconocer lo que descubrieron y buscarle un lugar
en nuestro sistema teórico".
Como sutituto menos comprometido del término
eclecticismo se observa en el discurso psicológico
la recurrencia en la utilización del término
"integración". Particularmente en algunos medios
lingüísticos, como es el caso de nuestro país, la
palabra eclecticismo va acompañada de una
connotación negativa, mientras que la palabra
integración sugiere una asociación emocional
positiva. Sin embargo, el cambio de término per
se no supone la solución de los problemas a él
asociados. Incluso porque eclecticismo e
integración no son términos excluyentes: la
integración se puede lograr de un modo ecléctico,
aunque luego se diga que "no es una verdadera
integración".
En nuestro medio, dentro y fuera del campo de la
psicoterapia, el intento de integración trae
aparejado un "pseudo descubrimiento autotitulado
novedoso y original" que no es otra cosa que
cambiarle el nombre a lo que en otros contextos
teóricos goza de un status de conocimiento
establecido. Se produce como una suerte de
"plagio" sin malas intenciones que cae dentro de la
tendencia a "integrar" y que produce hasta teorías y
métodos nacionales.
- ¿Estableces alguna diferencia entre el abordaje
que consideras ecléctico y el que llamaste
integrativo?
- En alguna medida sí, aunque tienen mucho en
común.
- ¿Cómo es eso?
En otra vertiente menos narcicista, se forman
verdaderos mosaicos inconexos en los que
10
conviven la transferencia sexualizada freudiana
con el entrenamiento autógeno de Shultz, el
inconsciente lingüístico de Lacán con la
regulación consciente y volitiva de Rubinstein, la
teoría leonteviana de la actividad con los estilos
de afrontamiento.
Lo que resulta indiscutible de todo esto es que la
integración supone o la asimilación o la
construcción. Esto quiere decir que integrar en
psicoterapia no es como se piensa, o más bien
como se hace, en muchas ocasiones: experimentar
una intervención terapéutica en un momento dado a
ver qué sucede, utilizar un instrumento propio de un
cierto modelo teórico dentro de un proceso de
intervención tenga o no que ver, reinterpretar
opináticamente el sentido de un procedimiento y
aplicarlo con modificaciones por conveniencia y no
por criterios científicos, hablar un discurso
"babeliano" que ni el más docto políglota puede
descifrar.
Sin duda alguna, estos son momentos, etapas
que hay que pasar, pero no pueden ser superadas
si no son develadas y si no se construyen
alternativas distintas.
No se trata de decir "no" a la integración, sino
negarse a una forma de integración que esconde
la posibilidad de una elaboración productiva,
eficiente y sobre todo realmente distinta. Quizás
valga la pena comenzar por la propia noción de
integración.
La integración como construcción de un modelo o
como asimilación de contenidos es analizable, a mi
juicio, partiendo de la consideración de los
diferentes niveles, o si se quiere de los diferentes
espacios lógicos de la construcción de la Psicología
como ciencia y profesión. La Psicoterapia no es una
excepción.
Integración es la acción de integrar. Integrar es
el dar integridad a una cosa, es también hacer
entrar, componer, formar. Si algo ha sido
integrado entonces quiere decir que ha entrado en
alguna otra cosa, o que se ha conformado algo
íntegro (entero, completo). Integración es el
proceso de coordinación y unificación de
elementos aislados en una totalidad. Esto en
principio, como antes señalé, puede ser:
¿Cuáles son estos espacios lógicos o niveles
constructivos? Sin pretender una respuesta única,
podemos diferenciar cuatro espacios lógicos
fundamentales:
El espacio epistemológico. Continente de los
principios, de las hipótesis generales sobre las que
se sustentan los modelos teóricos o la prescripción
de nuevas hipótesis. Es en este nivel donde con
más fuerza
establecen
sus
marcas
los
componentes filosóficos, ideológicos, cosmovisivos
en sentido general. En el caso de la Psicoterapia en
este espacio se ubican aspectos tales como la
cosmovisión del terapeuta, su visión de lo humano,
de la vida, sus hipótesis acerca de qué es la mente
y su significado existencial, sus creencias
ideológicas, incluso sus peculiaridades
de
idiosincracia, cultura, etc. El imperativo constructivo
de este nivel es LO ESENCIAL
1. Que los elementos separados se unan o entren
en un grupo ya unido, y por ende este queda
inmodificado aunque sí en alguna medida
cambiado. Este cambio nunca afecta lo
esencial. Aquí hablamos de "integración por
asimilación".
2.
Que los elementos separados se unan
conformando una totalidad nueva, no existente
anteriormente. En este caso la integración
supone una construcción, una 'Integración
constructiva".
Pensémoslo ahora en el ámbito de interés de
nuestra discusión. Un abordaje terapéutico
integrativo sería aquel que:
El espacio axiológico normativo. Abarca todo el
campo constructivo de un paradigma. Constituido
por los presupuestos éticos, valorativos, que
delimitan lo aceptable y lo inaceptable, lo justo y lo
injusto, lo admisible y lo inadmisible y por supuesto
todas
sus
transiciones,
como
patrones
comportamentales del científico, del profesional, del
psicoterapeuta como ser humano. Sin embargo,
aquí lo referimos como constructo lógico particular
para un paradigma. Si el referente más
generalizado y común para la psicoterapia en los
últimos años es una ética humanista, que supone
patrones de conducta en la relación paciente-
1. O bien logra que procedimientos, métodos,
conceptos, hipótesis, etc. procedentes de algún
modelo más o menos conocido, o también
elementos "nuevos", formen parte de otro
modelo ya existente.
2. O bien logra una unificación tal de elementos
procedentes de sistemas y existentes o
elementos "nuevos", que el producto de esta
unificación es de hecho otro modelo distinto.
11
terapeuta, en el manejo de las influencias del
terapeuta sobre su paciente, en el respeto a la
integridad física y moral del paciente por encima
de cualquier presuposición teórica o de cualquier
otro tipo, en el respeto a la confidencia de la
información recibida del paciente, el derecho a la
libre expresión, etc., no es menos cierto que cada
modelo teórico construye sobre esta axiología
general una axiología normativa particular, con un
sentido más heurístico. Aquí el imperativo
constructivo es LO DEBIDO.
representacional. El imperativo evidente de este
nivel es LO ÚTIL.
El perfeccionismo lógico, imperante en los
modelos epistemológicos tradicionales, supone que
la relación entre estos niveles es de inclusión total,
es decir, de los presupuestos cosmovisivos se
derivan pautas axiológicas de comportamiento que
suponen teorías y conceptos propios. Entonces se
construyen los sistemas operativos o funcionales
acordes a dichas elaboraciones. Cualquier espacio
de no congruencia es tomado como deficiencia
constructiva del modelo. La estructuración es desde
los niveles teóricos a los empíricos. El lugar de la
verdad es la teoría, lugar desde el cual se construye
el modus operandi.
El espacio teórico-conceptual. Es de aquí de
donde se derivan las teorías y las nociones
teóricas. Se trata de construcciones lógicas más
circunstanciales que las del nivel antes
mencionado y en este sentido más susceptibles
de cambio, interpenetración, más flexibles incluso
al interno de diferentes contextos epistemológicos.
Se
incluyen
también
los
componentes
metodológicos que establecen pautas de garantía
al carácter científico del conocimiento en función
precisamente de los modelos de ciencia dentro de
los que se inserta. Desde un mismo espacio
epistémico se construyen distintos espacios
teórico-conceptuales,
lo que
confirma
la
posibilidad de producciones complementarias y
por tanto integrables en construcciones distintas a
aquellas en las que fueron instituidas o
descubiertas. Aquí ubicaríamos el paradigma
teórico específico que resulta ser el referente
central del terapeuta, su adhesión a un cierto
modelo teórico-conceptual que lo hace pensar en
términos de ciertos conceptos e hipótesis
explicativas particulares, su teoría de la cura, su
concepto de bienestar, etc. En este nivel el
imperativo constructivo es LO ASUMIDO.
Desde esta perspectiva queda claro que la
integración constructiva resulta prácticamente
imposible. En el mejor de los casos se hace posible
una asimilación, es decir un hacer entrar al sistema
de un modo reconceptualizado hallazgos y
procedimientos de otros modelos. Sin embargo, la
relación no es tan lineal como se supone.
Por una parte, de un mismo espacio
epistemológico se derivan propuestas teóricoconceptuales distintas, axiologías normativas
diferentes aunque cercanas, y del mismo modo
aparecen propuestas instrumentales, abordajes,
elaboraciones empíricas distintas. Esto significa que
todos los espacios tienen un cierto nivel de
independencia entre sí. Es probablemente esta
relativa independencia la que invita a un abordaje
ecléctico, especialmente al nivel
de
las
operaciones, o lo que hemos denominado el
espacio pragmático.
El espacio pragmático. Es este el nivel que
concierne a la actuación, al éxito de la
intervención comportamental. En este espacio
ubicamos tanto las operaciones que se realizan,
los procedimientos con los que dichas
operaciones se realizan, las habilidades o
imperativos técnicos de dichas operaciones, así
como la "creencia pragmática". Interesante
destacar desde esta representación kantiana, que
el espacio pragmático contiene una "teorización",
un conjunto de representaciones teóricoconceptuales que articulan in situ las operaciones
que se realizan. Estas pueden ser, polarizando
para
sintetizar:
coherentes,
sistemáticas,
estructuradas, y reflexivas, o en el polo opuesto,
inconexas, referenciales, contingentes e intuitivas.
El espacio pragmático no es entonces tan sólo un
nivel
empírico,
sino
también
empírico-
El espacio particularmente flexible a esta
modificación es el espacio pragmático. Algunas
razones pueden hacernos entender el por qué.
1. El pragmático, es el espacio más "distante" del
núcleo epistemológico constructivo de todo
paradigma, por lo tanto es donde se supone una
mayor variabilidad y en este sentido mayor
capacidad de asimilación de elementos de otros
contextos paradigmáticos de su mismo tipo. La
pragmática de X es más vulnerable a la mutua
influencia con la pragmática de Y, que las
hipótesis epistemológicas diferenciales que dan
sustento a ambos paradigmas.
2. La representación cosmovisiva, ideológica, es
menos rígida (menos delineada,
menos
comprometida) en el espacio pragmático. El
12
pragmático es un espacio más comprometido
con "el hecho" que con su interpretación.
del profesional: pasar de un estilo de predominio de
lo teórico-conceptual a lo teórico-praxológico.
3. El espacio pragmático es el más cuestionado
por la realidad entendida como contexto
concreto y variable en el que existen las
prácticas científicas y profesionales, como
destinatario-consumidor de estas prácticas, y
como demandante de respuestas no sólo a
largo y mediano plazo, sino también a corto
plazo (las premuras).
No podemos perder de vista que estoy hablando
de exigencias y posibilidades en el ámbito de la
Psicoterapia.
Lo
dicho
hasta
aquí
no
necesariamente soportaría una extensión a todo el
campo de la Psicología. Pero además estoy
intentando avanzar en la dirección de producir una
disminución de los tiempos de psicoterapia, una
disminución que viene demandada desde la
realidad en sus diferentes facetas de relación con
las
prácticas
profesionales,
incluidas
las
psicológicas.
El hecho resultante es que, en términos
estrictamente
comprensivos,
el
espacio
pragmático es más "voluminoso" que el resto de
los espacios. Dicho de otro modo, no todo lo
que sucede en la pragmática tiene un lugar de
conceptualización y de teorización en los
niveles correspondientes a lo esencial, o lo
asumido, ni tampoco en el lugar de los axiomas
normativos.
ALGUNAS CORDURAS
Sóbbque se haoeoon tiempo perdura
eneltíempo
Me aventuro ahora a lo que siempre me resulta
más complicado, "la cordura".
Lo epistemológico, lo teórico-conceptual dan
cuenta de una buena parte de los sucesos de la
pragmática (tanto cuanto más adecuada sea),
pero no dan ni pueden dar cuenta de todos. Ellos
se corresponden con la lógica interna de su nivel,
entiéndase con su propia lógica, pero no "hablan"
el discurso de la pragmática, por lo que no pueden
expresar en su metalenguaje lo que allí sucede. Si
servirnos una vez más del psicoanálisis,
pensemos en las relaciones que se verifican entre
aquello que se reconoce como 'la dinámica" del
psicoanálisis y su "dramática".
¿Qué es esto de la cordura? Primariamente es la
negativa a que las premuras se impongan y definan
el rumbo de los acontecimientos de manera
desproporcionada (como usualmente sucede
cuando se actúa reactivamente, sin premeditación y
sustento). En segundo lugar es el llamado a una
reflexión que abarque los niveles teórico
conceptuales y epistemológicos, pero también los
prácticos aplicados.
¿Dónde establecer esas corduras? Considero que
en cuatro ámbitos fundamentalmente:
Intentaré resumir las ideas presentadas aquí con
respecto a la integración: El asunto de la
integración en Psicoterapia no puede reducirse a
una nueva forma de "eclecticismo disfrazado" tras
palabras que no se clarifican en hechos distintos a
los que otros modelos eclécticos suponen. La
alternativa de la interacción es plausible, pero
supone diferenciar con claridad las posibilidades
asociadas a cada nivel o espacio lógicoconstructivo. En los niveles epistemológico
esencial y teórico-conceptual la integración no es
otra cosa que la construcción de un nuevo modelo
o paradigma que se construye también asimilando
la experiencia de otros modelos. En este sentido
esta no puede ser una tarea contingencialsituacional. Su perspectiva temporal es a mediano
o largo plazo. Sin embargo al nivel de las
prácticas, en el espacio de la pragmática existen
posibilidades variadas que pueden ser explotadas
sin riesgo de modificaciones esenciales a los
modelos teóricos. Supone sí un cambio de actitud
1. Los sustentos epistemológicos de los
esquemas de trabajo.
2. El carácter alternativo de dichos
esquemas.
3. La identidad del terapeuta.
4. La definición de los encuadres.
5. La elaboración de instrumentos
(operaciones, técnicas, etc.) que aumentan
el impacto terapéutico.
Con respecto a lo primero, los sustentos
epistemológicos de los esquemas de trabajo, la
Psicología, desde hace ya mucho tiempo, y en
general la reflexión epistemológica contemporánea,
se mueve hacia una comprensión más flexible que
rompa en lo fundamental con el modelo empirista
positivista de ciencia dentro de los cuales las
prácticas profesionales se sentían muy restringidas.
13
Las restricciones absurdas y excesivas son
también parte de las limitaciones que se
cuestionan en las ciencias modernas, por lo que la
epistemología predominantemente moderna es
también severamente criticada.
un análisis especial que escapa a las pretensiones
de este trabajo.
Mi búsqueda de una respuesta, o para ser más
exacto, la búsqueda de respuestas al cómo facilitar
esa construcción de modelos de intervención breve,
comienza, a mi juicio, por superar las
epistemologías divergentes típicas de la historia de
la Psicología y pasar a modelos epistemológicos
convergentes o de integración. Esta epistemología
convergente ha de encontrar también su por qué y
su cómo. Más exactamente, en nuestra
comprensión del asunto la propuesta conceptual
define la praxología, el nivel praxológico, como el
espacio más adecuado para dicha convergencia.
No es casual que en esta búsqueda de
alternativas aparezca como posibilidad para
algunos el hipercriticismo metodológico que el
posmodemismo trae consigo: no al predominio
de la razón, no a la existencia de la verdad, no
a la existencia del sujeto. Como dice Aronowitz
el "rechazo de la razón como un fundamento
para los asuntos humanos". (Aronowitz, 1988
p. 50)
Una propuesta de opción está en el llamado
anarquismo epistemológico que supone un
intento de enfrentar el proceso de deterioro o
erosión
que
vienen
sufriendo
las
reglamentaciones metodológicas tradicionales. Se
postula que las reglas son inútiles y castrantes. En
su base está la moderna crítica a la razón y una
defensa de la renuncia a la razón sin la que, al
decir de Feyerabend, no hay posibilidad de
progreso. Se postula entonces el anarquismo no
sólo posible, sino necesario. Pero la sin razón no
puede ser alternativa metodológica real para las
dificultades asociadas a ciertos modos de
entender la razón y no a la razón misma.
En cuanto al carácter alternativo de los modelos
de trabajo, es algo que se desprende de lo
anterior. Una epistemología divergente es el
sustento de una práctica que disuelve la
individualidad del paciente para convertirla en una
categoría diagnóstica. La función de selección que
el terapeuta ejecuta sobre el paciente (es analizable
- no es analizable; es neurótico; va para la breve va para la profunda) es, usualmente, perversa. Su
perversidad reside no sólo en la taxonomización
(función de etiqueta), sino sobre todo en que aún
siendo aceptado el paciente es inevitablemente
sometido al método terapeuta. La lógica casi
aritmética de lo que digo es poco cuestionable. Si el
terapeuta evalúa según un criterio definido por su
instituyente teórico, y este instituyente es cuando
menos unipolar y restringido (en el sentido que por
ser único, es el modo único de pensar el problema),
entonces no hay espacio alternativo para la
peculiaridad del paciente. La unidad de la
Psicoterapia reside en el método, su diversidad en
el paciente, y el método es impuesto al paciente por
el terapeuta.
Desde otra perspectiva se esboza una
epistemología desde una teoría pragmática
consensual de la verdad, tal es el caso de
Habermas. (Habermas, 1982) Se trata de la
búsqueda de unidades pragmáticas compartidas
de modo comunicacional.
En el caso particular de la Psicología el
modernismo en la ciencia dejó una encrucijada
metodológica, entre la verdad y la no verdad,
entre el sujeto y sus determinaciones, entre la
razón y el poder. El problema metodológico no
tiene mayor clarificación en el posmodernismo. A
pesar de las revueltas metodológicas de Freud
primero y Lacan después, antecesores de un
cierto pensamiento posmoderno en la Psicología,
representaron
una posibilidad de avance
considerable desde el punto de vista crítico, como
modelo alternativo, paradigmático, se incrustan en
la muralla de la anticiencia. Las propuestas
neoconfiguracionistas, constructivistas, etc. siguen
tras las huellas de un sujeto todopoderoso
configurador de la realidad, allí donde para los
otros la única verdad es la verdad del sujeto, y el
propio sujeto es no es. Pero todo esto requiere de
Es posible, en respuesta a esto, reconocer el
derecho del paciente a "...ser informado de que
existen técnicas y metodologías de trabajo distintas
de aquellas con las que trabaja el orientador"
(Peyru, Brusca, 1992. p. 7) y aparecería la
sugestiva imagen de que el paciente es libre de
elegir qué método quiere que se le aplique, lo cual
no por sugestivo deja de ser absurdo (me refiero a
la idea que se desprende y no al derecho). Esto
seria populismo psicoterapéutico y no democracia
psicoterapéutica alternativa o participativa, como
suele decirse ahora. La decisión no puede estar en
las manos del paciente, ni el terapeuta. La decisión
es de la relación, de ambos. Ni el paciente impone,
ni impone el terapeuta. Siendo así, entonces no hay
otra salida para el especialista que un planteo
14
alternativo. Estoy hablando no de ilusión de
alternativas (Watzlawick, Weakland, Rsch, 1976.)
sino de:
Una buena parte de la identidad profesional se
define por la función específica o'diferencial, y esta
una
vez
constituida
como
modelo
de
representación, como representación profesional,
define los límites de permisibilidad y potencia de las
prácticas. Es claro que no estoy hablando de
Códigos Profesionales sino de algo de naturaleza
mucho más intrínseca.
1. Algo que se puede. No es alternativa aquello
que no está en la zona actual o próxima del
sujeto.
2. Algo que coexiste en relación a otras
posibilidades, entiéndase en relación a otras
alternativas.
¿Cuál es nuestra función específica, diferencial,
como psicoterapeutas?, ¿Qué hago que no pueden
hacer otras personas (profesionales)?, ¿Qué se
espera de nosotros?, y entonces asociadas a estas
preguntas inmediatamente surgen otras ¿Qué
quiere decir curar?, ¿Qué quiere decir ayudar?, por
sólo señalar algunas. El asunto es que en
dependencia de las respuestas que demos a estas
preguntas, y lógicamente a otras muy cercanas,
estaremos en condiciones de definir los límites
reales de nuestra función.
3. Algo que no responde a la lógica binaría, sino
a la lógica de la multiplicidad.
4. Algo que no es inevitable, sino probable. La
solución pretende ser la respuesta a la
pregunta del demandante, la alternativa
puede incluso ser no hay que dar respuesta,
puede ni tener que ver directamente, a los
ojos del demandante, con la respuesta. La
alternativa es siempre para hacer, para
intentar, para probar. La respuesta es siempre
para concluir. (Calviño M. 1996)
Las intervenciones breves requirieron (y aún
requieren) no sólo de otro modelo profesional de la
psicoterapia, sino también y sobre todo de otra
identidad de terapeuta. Explicitando el vínculo con
lo dicho anteriormente, se trata de que un modelo
epistemológico convergente, que asume un
carácter de construcción alternativa no sólo ante
la diversidad de las propuestas metodológicas, sino
también de los recursos instrumentales, supone un
terapeuta centrado en una relación de ayuda y
no en la cura, lo que supone no el carácter definitivo
(y definitorio) de la intervención profesional, sino
sobre todo su ajuste a las condiciones que lo
determinan en aras de potenciar el mayor efecto
probable.
5. Algo que no es inmutable, algo que puede ser
modificado en dependencia del propio curso
de los acontecimientos. Lo que es alternativo
es porque tiene la capacidad de alternancia.
Lo alternativo se asocia a lo probable y por lo
tanto se sustenta en la creación constante, en el
proceso concreto y real de encuentro con las
evidencias y las contradicciones.
La Identidad del terapeuta juega en esto un
papel central. No creo que sea este asunto lo
suficientemente atendido en la
literatura
especializada y mucho menos que sea objeto de
preocupación del especialista inmerso día a día
en la práctica psicoterapéutica.
Una lectura comprensiva de lo que hemos
enunciado nos lleva ineluctablemente a una noción
estructurante primaria: el encuadre. Epistemología,
teoría, metodología e identidad son los ejes
centrales, aunque lógicamente no los únicos, sobre
los que se conforma el encuadre. Por razones
obvias de enfoque nos adentremos con un poco
más de detalle en este aspecto.
El modo en que el terapeuta se percibe a sí
mismo, se reconoce como parte de un o grupo
profesional que se caracteriza, más allá de la
tenencia de un título y haber realizado ciertos
estudios , por un conjunto de prácticas que tienen
un sentido particular no sólo para el gremio en
cuestión, sino sobre todo para el contexto en el
que ese gremio existe, es decir para los otros (los
usuarios, los consumidores de esa praxis
profesional, el ámbito específico en que existen,
cataliza cuando menos la posibilidad (actual y
potencial) de la realización de ciertos modos y no
otros de dichas prácticas.
En los últimos años hemos asistido a una
enfermedad tecnocrática que nacida dentro de las
ciencias técnicas, las ciencias cibernéticas, los
paradigmas computacionales, se ha extendido a las
ciencias sociales y humanas, incluida la Psicología.
Le llamaría la metáfora del instrumento. Su
expresión posmoderna se expresa, como dice
Jamerson, en una cierta desconsideración de los
problemas de la verdad, la certidumbre. La verdad
ya no existe, pero el error sí. (Machin, 1991). Pero
15
si la verdad no existe y el error sí, hay que
preguntarse ¿qué es lo que produce o no error?
La respuesta es clara: la técnica. De modo que se
produce una mistificación alucinante del valor de
la técnica.
Se trata de lo que en otras denominaciones
significa a los elementos formales, sin embargo el
nombre de formal puede esconder el sentido mismo
de estos elementos que no tienen que ver
solamente con ciertas normas elementales de
necesaria
observación
por
requerimientos
culturales, educativos, etc., sino que son
esencialmente recursos que se movilizan para
garantizar las condiciones mínimas imprescindibles
que permiten el decursar de la relación.
El fetiche de la técnica impide ver con claridad
que la técnica es sólo por el cuadre, y que toda
intervención
profesional psicoterapéutica, y
lógicamente las breves no son una excepción, son
sólo en relación al encuadre. Hablo sobre todo del
encuadre entendido como una representación
sistémica que de continente a los contenidos. En
nuestro modelo de trabajo (Calviño, 1996) la idea
del encuadre está contenida y precisada en el
concepto de situación.
Cada uno de los elementos de la situación tienen
un peso y una argumentación diferencial en los
diferentes sistemas de intervención terapéutica
conocidos. De lo que no hay dudas es que para
todos se convierte en un denominador común el
velar por ellos y sobre todo ENTENDER qué es LA
SITUACIÓN en la que se está. La idea es la
elaboración del escenario de la relación
psicoterapéutica, que no es un proceso de
administración física de recursos, sino de
administración simbólica.
Pichón Riviére subrayaba la idea de que el
individuo debía ser pensado siempre como
hombre en situación. Creo que es una de las
ideas que descansa en la base de toda su
teoría del vínculo. La situación es sobre todo el
contexto en que se realiza y adquiere un
sentido particular la relación entre profesional y
sujeto. La relación entre terapeuta y paciente se
da en un espacio determinado: la situación que
es un espacio físico, temporal y simbólico
(porque está sometido a los procesos que se
dan en la relación). Podemos definirla como la
representación que se hacen terapeuta y
paciente de la relación. No es sólo el setting, es
también todo el sustento o soporte ideoconcreto de la relación. En la situación entonces
intervienen los elementos concretos presentes
en la relación y también las representaciones
que los participantes tienen de su contexto real
de
existencia,
sus
peculiaridades
idiosincrásicas, en su vínculo con la relación.
2.
(geografía
(geografía
¿Qué es una sesión? En principio la respuesta
podría parecer una "perogrullada": la sesión es el
espacio de tiempo que dista entre el inicio y el fin
del encuentro entre el orientador y el orientado y
que se establece en su periodicidad y su duración
en el contrato. Pero esta es una definición que
atiende sólo a la característica temporal de la
sesión. Es claro que sesión es algo más que
tiempo. Sesión es también, y sobre todo, lo que
pasa en ese tiempo, es en este sentido el conjunto
de sucesos de carácter ideocomportamental
que producen e intercambian psicoterapeuta y
paciente como producto de su ajuste a la tarea.
Así mismo, el conjunto de sesiones forman una
unidad: el proceso. La relación entre una sesión y
otra no es sólo el efecto de la presencia de las
mismas personas, sino que existe una producción
simbólica continua que enlaza, por decirlo de algún
modo, una sesión con otra y que no tiene que ver
con una tarea mnémica voluntariamente propuesta,
sino con el hecho de la capacidad productora de
esa unidad que resulta tener la situación y su
exigencia de ajuste a la tarea.
La situación está compuesta por:
Dimensión Estructural
organizativa):
Procesual
La psicoterapia es un proceso, es un devenir de
sucesos interconectados que tienen que ver con los
procesos que se dan al interno de la situación e
incluso por fuera de ella. La situación existe como
los contextos concretos, discretos y continuos de su
forma real de existencia: La sesión.
La situación es doblemente creada. Por una
parte ella es creada por el terapeuta que
establece los ejes primarios de la relación con lo
que facilita que la tarea se realice. Por otra, es
también creada por el cliente que "hace una
lectura" de lo que hace y rodea al terapeuta y a sí
mismo generando su propio código de lectura. En
este sentido para el terapeuta la situación es un
recurso técnico primario y no una mera
sucesión de formalidades y convenciones
ritualistas, que se llena de operaciones con
instrumentos.
1.
La
Dimensión
procesual):
física
I6
Cada sesión se relaciona con otra de múltiples
modos en cuanto a la producción de sucesos
¡deocomportamentales, pero hay una línea
continua que va desde el inicio, la primera sesión,
hasta la última, el cierre. Esta es la impresión que
se genera en los sistemas tradicionales de
intervención, donde la unidad básica de la
intervención es el proceso y su modo de
realización la sesión.
lo que algunos identifican con el concepto de
sesión única, y que se ha desarrollado en varios
esquemas derivados de paradigmas teóricos
disímiles. Dicho muy suscintamente: si cada sesión
es pensada también como única entonces ella debe
tener una estructura interna que se asemeja a la
estructura del proceso en su conjunto.
3.
Esto quiere decir que lo que va a suceder es
algo que tiene que ver con la realización de todo
el proceso. El concepto de efecto, sea este cual
sea, está asociado al proceso, por eso la marcha
de una u otra sesión, lo que suceda o no, es sólo
relativamente importante, quiero decir relativo al
proceso total. Precisemos un poco más; hay una
expectativa de comportamiento natural o
espontáneo de las sesiones que tiende
indefectiblemente a la consecusión del fin. Por
eso el profesional (sobre todo en intervenciones
terapéuticas y analíticas de largo alcance o de
tiempo ilimitado) "deja que las cosas pasen, que
tomen su curso natural".
Dimensión idiosincrásica
(geografía representacional):
Junto a los aspectos (mal)- denominados formales
es imprescindible entender la situación como
espacio de "reflejos", como lugar de actuación y
depositación de las peculiaridades subjetivas de las
personas que entran en relación. No es posible
pensar que el modo en que una relación entre dos
seres humanos se va a realizar puede ser
independizada de quiénes son esas personas (de
dónde son, cómo son, etc.), aunque sea esta una
relación profesional de ayuda.
La geografía representacional de la situación entra
entonces por dos puertas: el terapeuta y el
paciente.
El asunto es que desde esta perspectiva es claro
que el modelo de "tiempo abierto" (no precisar en
el contrato la cantidad de sesiones que se
trabajarán) sería el más indicado para
efectivamente dejar que las cosas pasen, pero un
modelo de tiempo limitado se vería especialmente
obligado a otra coprensión de la relación sesiónproceso, e inevitablemente tiene que replantearse
el tema de los efectos producidos y a producir.
De entrada insisto en que la Unidad de trabajo
fundamental es la sesión, y al hacer este énfasis
en la sesión se llama la atención sobre el logro de
ciertos efectos en la sesión. Es justamente aquí
donde introducimos el asunto del impacto
terapéutico.
a) La dimensión
terapeuta.
idionsincrásica
derivada
del
Tendríamos que recurrir aquí a todo el extenso
campo de ideas, experiencias, conceptuaiizaciones,
etc. que se ha producido dentro del mundo del
psicoanálisis
en
torno
al
concepto
de
contratransferencia.
En
el caso
de
la
"contratransferencia" en el sentido analítico se trata
sobre todo de las reacciones inconscientes que
tiene el analista ante el comportamiento
transferencial del analizado (Laplanche, Pontalis,
1967). Pero también de "probables distorsiones" de
la percepción asociadas a necesidades, deseos y
fantasías (Deveraux, 1991). Se trata en su sentido
más general de que el terapeuta no es ajeno como
persona a la situación. Una relación con un
paciente le resulta más fácil que otra, con cierto tipo
de problema le resulta difícil trabajar. Son cosas
que todo el que ha trabajado en la práctica clínica (y
por cierto no sólo en ella, también en la prestación
de otros servicios, en las tareas de formación, etc.)
ha sentido. Todas ellas pueden ser acotadas en lo
que sería "la depositación que hace el orientador de
su historia personal en la relación".
En principio se trata de que en este fragmento de
la geografía procesual que es la sesión se
produzcan dos tipos de efectos: uno que
promueva la dinámica tradicionalmente favorecida
que se empeña en los logros del proceso como un
todo (efectos intersesión o procesuales), y otro
tipo de efectos que se logran en cada sesión
(intrasesión). Tanto los primeros como los
segundos se producen por la dinámica interna
propia de la sesión y de la sucesión de sesiones,
como de ciertas acciones específicas que realiza
el orientador.
b) La dimensión
paciente.
idiosincrásica
derivada
del
Es esta una cuestión central y que la "rutina" con la
que se aborda en muchas ocasiones la práctica de
En esencia se trata sobre todo de una
concepción y un manejo de la sesión cercanos a
17
la psicoterapia breve no favorece la consideración
de su importancia y su puesta en práctica. La
persona con quien vamos a entrar en una relación
de trabajo es una persona con una historia
personal, con un conjunto de peculiaridades
psicológicas configuradas de un modo peculiar, es
miembro (depositario, contenedor, actor) de una
cultura, de un grupo social y nacional (económico,
étnico, racial, etc.), es alguien con necesidades
que se registran en sus modos comportamentales
de realización, con hábitos, costumbres, con una
filosofía y un proyecto de vida, y "ve" su vida y las
situaciones de su vida -las siente, las construye,
las percibe, etc- desde todo eso que
denominamos su YO (su mundo interno, su
individualidad, su propium). El es lo que han
hecho de él los otros y lo que él ha hecho con lo
que otros han hecho de él . Y todo esto no sólo
llega a "la situación", sino que además participa
en su configuración.
peculiaridades de funcionamiento, capacidades
potenciales y en uso).
d) Ubicación sociocultural (desarrollo de sus
conocimientos, gustos, grupos de referencia y
pertenencia, etc).
e) Valores de implicación y referencia (étnicos,
religiosos, familiares, etc).
f)
g) Experiencias
anteriores
(personales
y
familiares) de otras relaciones de ayuda
profesional.
Como señalé antes vinculado al tema de la
situación, del encuadre, queda el último aspecto
sobre los que considero deben instituirse las
corduras, el impacto terapéutico. Esto es algo que
a veces resulta difícil de asumir desde algunas
visiones
psicoterapéuticas
ingenuas
o
posmodernas. Una y otra vez el tema del impacto
se confunde con el de la actividad o con el de la
neutralidad (dos caras de la misma moneda).
El terapeuta al entrar en la relación necesita
encontrar respuestas lo más claras posibles, y
que se irán haciendo más completas durante el
proceso mismo de trabajo, a aquellas preguntas
que le permiten entender quién es esa persona
que está delante de él y cómo esto influye en la
situación que los une. Advierto que no se trata de
saber quién es esa persona en su casa, en el
trabajo, etc. sino quién es esa persona en aquella
situación, cómo todo lo que ella es está
depositado en la situación. Toda la historia de una
persona se supedita en cada caso a la tarea de
ser en una situación concreta de vida, incluso la
situación de orientación. Es cada situación
relativamente específica en relación a cualquier
otra, y reconocer a un sujeto es siempre ubicarlo
en una (alguna) situación.
Ser directivo sería, en sentido general, el asumir la
relación psicoterapéutica como una relación de
poder, entendiendo por poder lo que Foucault M.
significó como estructura total de actos aplicada a
posibles actos. De modo que tiene que ver no sólo
con lo que se dice, sino con lo que no se dice, no
sólo con lo que se hace, sino también con lo que no
se hace. La directividad es sobre todo una filosofía
de la relación que se acompaña con una actitud que
trae consigo el establecimiento de una ética del
poder en las relaciones interpersonal es en tanto
supone la limitación de derechos, el irrespeto a la
individualidad y la diferencia, la sanción como
instrumento de coerción.
Pudiera intentar precisar algunos de los aspectos
más relevantes en la conformación de la geografía
representacional de la situación desde el
orientado:
Estas afirmaciones que hago pueden parecer
extremas para el caso de la directividad como
técnica de intervención circunstancial asociada al
enfrentamiento de un problema, pero en realidad
llama la atención sobre todo a no confundir el hecho
de
que
un
terapeuta
proponga
ciertas
recomendaciones a su cliente, que no se
inmiscuyen en el campo de sus decisiones
personales, que están dentro de los acuerdos del
contrato, y que no implican la cesación bajo
circunstancia de punición de ningún valor o patrón
normativo del otro. Rogers, figura paradigmática de
la no directividad decía no tener duda de que era
selectivo al escuchar a sus pacientes y, por lo tanto
era directivo, y es claro que con esto nos dice que
a) Representaciones acerca de la situación en la
que participa (qué es y qué hace un
terapeuta, por qué y cuándo se acude a él,
qué se hace en una consulta de Psicología,
etc).
b) Argumentos relevantes a la "zona de
conflicto" (problema sobre el que se estructura
su motivo de consulta).
c)
Características
personales
comportamiento, rasgos de
Significado existencia! de la problemática que
trae como motivo de consulta.
(estilos
de
personalidad,
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esa no es la directividad de la cual sugería salir
incluso por razones técnicas.
Es esto en principio lo que busco en la noción de
impacto terapéutico (Omer H. 1987). Sin aumentar
la capacidad de impacto terapéutico, las
posibilidades y el significado práctico real de las
intervenciones breves es sencillamente impensable.
Hay que denunciar también lo que se esconde
en ocasiones (consciente e inconscientemente,
entiéndase como filosofía perversa o como
ansiedad y temor,- diría Kesselman: como escena
fem;da)detrás de la "falsa no directividad". Se trata
de la ausencia de compromiso y responsabilidad
del profesional.
Los caminos de la cordura son múltiples y
diversos. Personalmente elaboro mi cordura en un
Esquema de trabajo, El Esquema Referencial de
Alternativa Múltiple (Calviño, 1996), que es el
resultado de algunos años de trabajo y que me
permite una cierta coherencia y consecutividad con
las cosas que he referido en este trabajo. Pero creo
sobre todo en la elaboración personal, en la
capacidad creativa, la responsabilidad y el
necesario
arte
del
psicoterapeuta
como
ingredientes determinantes de nuestra praxis. Las
vías no hacen al camino y mucho menos definen el
destino del caminante.
Cuando
entramos
en
una
relación
psicoterapéutica nos comprometemos, con una
persona, con su decisión e intento de hacer algo
por su bienestar, por su salud, por su felicidad. Y
esto es algo que da no sólo sentido a nuestra
existencia como profesionales, sino también a
nuestra práctica. La clarificación del término es
quizás secundaria, lo más importante es la
clarificación del conjunto de realidades que el
término denota.
- ¿Quisiera usted decirme qué camino debo tomar
para irme de aquí?
- Eso depende, en mucho, del lugar donde quiera ir
-respondió el Gato.
- No me preocupa mayormente el lugar... -dijo
Alicia.
- En tal caso tampoco importa el camino- declaró el
Gato.
- ...con tal de llegar a alguna parte -añadió Alicia, a
modo de explicación.
- Oh! -dijo el Gato-: puede usted estar segura de
llegar, con tal de que camine durante un tiempo
bastante largo.
Entonces la realidad es que nuestros
compromisos y las condiciones en que ellos
deben realizarse nos convocan a la idea de la
eficiencia máxima posible, de la productividad de
nuestra gestión psicoterapéutica, nos convocan al
aumento del impacto terapéutico. Como sabemos
nuestro trabajo puede y debe restringirse al
material puesto en la situación. Pero esto no es
una mordaza para ciertas acciones del terapeuta
sobre la situación que tiendan a favorecer, por
sólo señalar algunos de los más importantes:
1. La concentración de los esfuerzos y
capacidades del paciente.
2. El significado dinámico funcional concreto
de la sesión.
3. El aprovechamiento de los recursos medioambientales disponibles.
4. La acción concentrada sobre ei problema.
5. La pluralidad instrumental asociada a la
unidad del esquema referencial.
6. La producción del insight.
La Alicia de Lewis Carroll que andaba por el país
de las maravillas, creía tener todo el tiempo del
mundo a su disposición. Nosotros no. Tampoco
nuestros pacientes. No podemos andar durante un
tiempo bastante largo a espera de que pase algo,
de que lleguemos a algún lugar. Algunos pensarán
que aún es demasiado pronto, pero nadie sabe
cuan pronto puede ser demasiado tarde.
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