Resultados Alejados de la Simpatectomía en la Enfermedad

LA SIMPATECTOMÍA EN LA ENFERMEDAD HIPERTENSIVA
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RESULTADOS ALEJADOS DE LA SIMPATECTOMÍA EN LA
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA
P. Cossio *
J. Berreta
Entre los años 1945 y 1946, con el objeto de formarmos criterio personal
sobre la eficacia de la simiatectomía amplia bilateral en el tratamiento de la
hipertensión arterial esencial, ó sea la enfermedad hipertensiva, se sometieron a
dicho tratamiento a 36 pacientes con la mencionada enfermedad, la gran mayoria
conocidos de cierto tiempo atrás y con exámenes reiterados.
MATERIAL Y MÉTODOS
Las condiciones de los 36 pacientes, como los resultados inmediatos y aún
alejados logrados, ya han sido considerados ampliamente en diversas
oportunidades (Cossio y Rodas Ortiz 1; Padilia, Cossio, Berreta y Rodas Ortiz
2
; Padilla, Cossio, Berreta y Alvarez 3). Ahora estamos en condiciones de ofrecer
y analizar la evolución seguida en 29 pacientes entre dos y tres años después de
la intervención quirúrgica - operación de Smithwick, 24 casos, operación de
Adson, 4 casos y operación de Poppen y Lemon, 1 caso (cuadro 1):
Material:
36 pacientes operados entre los años 1945 y 1946; mortalidad operatoria
5 (14%), depurada 3 (9%)
31 sobrevivientes, 29 seguidos durante los dos o tres años transcurridos
y 2 perdidos de vista pocos meses después de la intervención.
Operadores:
24 operados por A. Introzzi
8 operados por A. Albanese
2 operados por M. Petty
2 operados en otras partes.
Tipos de operación:
28 operación de Smithwick
7 operación de Adson
1 operación de Poppen-Lemon.
Trabajo presentado en la discusión del relato sobre tratamiento quirúrgico
de la hipertensión arterial en el XIX Congreso Argentino de Cirugía.
* Profesor Adjunto de Semiótica Médica en la Facultad de Ciencias Médicas,
de Buenos Aires.
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Se juzgará el fracaso ó la eficacia de la intervención de acuerdo a la sobrevida,
la aparición ó desaparición de trastornos cardíacos, renales, cerebrales, fondo
de ojo y finalmente los valores de la tensión arterial.
Los pacientes han sido divididos en tres grupos - muy favorables,
favorables y desfavorables para la intervención - teniendo como criterio la
edad, la prueba de los sedantes, el fondo de ojo, y las alteraciones viscerales
(cuadro 2) tal como lo aconsejan los autores con experiencia al respecto
(Smithwick 4, Peet 5, Introzzi 6).
Grupos
Edad
I
Muy
Favorable
Hasta
40
afios
II
Entre
40 y 48
aflos
Entre
47 y 54
afios
Favorable
III
Desfavorable
Función
renal
Retina
Corazón
Hasta
Hasta
Prueba
amital
Muy
grado I1
grado II
buena,
Hasta
Hasta
Buena o
grado III
Hasta
grado III
Hasta
Buena o
regular
grado III
grado III
mala
Perfecta
Buena
Buena
CUADRO 2 - Clasificación del material según las posibilidades quirúrgicas.
Se consideraron muy favorables 8 pacientes, por tener menos de 40 años
de edad, gran descenso y hasta normalización de la presión arterial por la
prueba del sedante, falta de insuficiencia cardíaca, muy buena suficiencia
renal y fondo de ojo no más de grado II.
Se consideraron solamente favorables 17 pacientes, por tener entre 40 y
48 años de edad, franco descenso de la presión por la prueba del sedante
llegando a veces hasta la normalización, buena suficiencia renal, fondo de ojo
no más de grado III (cinco grado I, nueve grado II, dos grado III, uno
desconocido).
Se consideraron desfavorables 4 pacientes, por tener entre 47 y 54 años
de edad, descenso franco ó sólo ligero de la presión con los sedantes, mediocre
suficiencia renal y fondo de ojo grado II ó III.
RESULTADOS
En el grupo de los 8 pacientes considerados como muy
favorables para ser sometidos a la simpatectomía, entre los dos y
tres años de la misma no se produjo deceso alguno, y sólo uno empeoró algo
por aparecer sobrecarga ventricular con los mismos valores de la
tensión; dos mejorías, una fraca y otra mediana por descenso de la presión
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y disminución manifiesta de las alteraciones cardíacas existentes (ligera
sobrecarga y agrandamiento cadíaco), y los cinco restantes permanecen
en las mismas condiciones; es decir, mortalidad. 0%, empeoramientos
12.5%, mejorías 25% e iguales 62.5%. En. otras palabras, fracasos 75%
y éxitos 25% (cuadro 3).
Grupos
Número de
pacientes
Muertos
Empeorados
I
8
0 (0%)
1 (12.5%) 5 (62.5%)
II
17
III
4
Totales
generales
29
Iguales
Mejorados
Resultados
2 (25%)
25% éxitos
75% fracasos
3 (15.3%)
15% éxitos
85% fracasos
1 (25%)
0 (0%)
0% éxitos
100% fracasos
11
(37.9%)
5 (17.3%)
17% éxitos
83% fracasos
6 (30.3%) 3 (15.3%) 5 (38.9%)
2 (50%)
1 (25%)
8 (27.5%) 5 (17.3%)
CUADRO 3 – Resultados absolutos y por ciento
En el grupo de los 17 pacientes considerados nada más que como
favorables para la simpatectomía, a los dos ó tres años de la misma
ocurrieron 6 decesos por accidentes vasculares cerebrales (tres casos),
insuficiencia cardíaca (dos casos) y insuficiencia renal (un caso); 3
empeoraron por aparición de un accidente vascular cerebral (dos casos)
ó sobrecarga ventricular (un caso); 3 mejoraron por ser
significativamente menor la presión, pero solo en uno disminuyó la
cardiopatía y los 5 restantes han permanecido igual; es decir,
mortalidad 30.5%, empeoramientos 15.3%, mejorías 15.3%, iguales
38.9%. En otras palabras, fracasos 85.7% y éxitos 15% (cuadro 3).
En el grupo de los 4 pacientes considerados como desfavorables
para la simpatectomía, entre los dos y tres años de la misma se
produjeron 2 decesos por insuficiencia renal y cardíaca (un caso) ó
accidente vascular cerebral (un caso), 1 empeoramiento por accidente
vascular cerebral y 1 se mantiene igual; es decir, mortalidad 50%,
empeoramiento 25%, igual 25%. En otras palabras, fracasos 100% y
êxitos 0%, (cuadro 3).
Ante tales resultados, huelga toda discriminación tendiente a ponderar
ó desacreditar las simpatectomías amplias, como tratamientos de la
enfermedad hipertensiva.
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COMENTARIOS
Es evidente que en cuanto más avanzado es el estado de la
enfermedad ó más progresiva es la evolución, mayores son los fracasos
quirúrgicos y viceversa, tal cual acontece con el sin número de
tratamientos médicos preconisados como efectivos, pero que luego
el tiempo evidencía su ineficacia. Ayman 7, hasta el año 1930, recolectó
en la literatura médica 200 tratamientos preconisados como efectivos,
y si se agregan los nuevos aparecidos desde entonces hasta ahora,
incluyendo los quirúrgicos, seguramente esa cifra se duplica ó triplica.
Tres son los factores a los cuales se puede imputar esta falsa
apreciación de los resultados en lo que respecta a la eficiencia de los
tratamientos en la hipertensión arterial.
Primero, juzgar la eficiencia de cualesquier tratamiento por los
valores de la tensión, al ser esa la manifestación clínica más constante
y ostensible de la enfermedad, aparte de ser la manifestación inicial.
Su consabida variabilidad no sólo de un día para otro, sino en el
mismo instante, resta todo valor a tal apreciación. En efecto, basta
tomar la presión diez veces seguidas con un minuto de intervalo entre
una y otra, para comprobar gandes oscilaciones; basta tomarla en el
consultorio ó en el domicilio para encontrar marcadas diferencias,
basta dejar reposar 15 a 20 minutos en un ambiente tranquilo para
verificar descenso de 60 ó más milímetros para la sistólica y 40 ó
más milímetros para la diastólica.
La segunda causa de error es el insuficiente tiempo de observación
y la personalidad del hipertenso. Generalmente se observa al paciente
dos ó tres ó unos pocos dias más antes de someterlo al tratamiento,
y estando ya advertido que se lo someterá a un nuevo tratamiento. Se
toman en esas circunstancias las cifras tensionales como patrón, luego
se aplica el tratamiento y el médico lo examina entonces diariamente
con todo optimismo e interés por un tiempo largo. Basta todo eso
para que las cifras anteriores sean mucho más altas que las
subsecuentes, aún administrando simples placebos, como lo ha
demostrado Ayman 8 .
La tercera causa de error son los diferentes criterios que se utilizan
para juzgar los resultados y también la diferente capacidad de los
observadores que los aprecían. Solamente el internista que sigue
por meses ó años un paciente con hipertensión arterial, se encuentra
capacitado para juzgar la eficacia ó ineficiencia de un determinado
tratamiento, y sobretodo si es una cuestión de grados ó matices,
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com es el caso de la hipertensión, en la cual solo se pretende mejorar y no curar,
en el sentido estricto de la palabra.
Se indica al internista como el más indicado, porque no creemos que un
cirujano tenga conocimientos y experiencia suficientes sobre clínica
cardiológica, renal, neurológica y oftalmológica, es decir gran parte de la
patologia médica, para poder apreciar los resultados por si mismo ó con el
accesoramiento de otros. Seria el mismo caso que un internista por el sólo
hecho de tener al lado un cirujano para que lo accesore e indique lo que debe
hacer, puede ya realizar una intervención quirúrgica.
No hay que olvidar que la medicina, además de ciencia, es también arte.
Así he visto aducir la mejoría de la situación renal después de la
simpatectomía, por la desaparición de unos escasos eritrócitos que habían
en el sedimento de la orina, y la enferma falleció un año y medio después,
precisamente por insuficiencia renal. Así también se ilustra la mejoría de la
situación cardíaca por modificaciones electrocardiográficas sin significación
clínica ó debidas a artificios de técnica ó por la reducción espectacular de la
imagen radiolégica cardíaca agrandada, sin reparar que tal agrandamiento se
debía la existencia concomitante de un derrame pericárdico ó de un infarto
del pulmón, existencias de otras causas.
Desgraciadamente nuestra experiencia entre dos y tres años después de
realizada la simpatectomía en un grupo de 29 pacientes seguidos durante ese
tiempo es de lo más desalentadora, ocho muertos por la propia enfermedad
(27.5%), cinco peores también por la propia enfermedad (17.3%), once iguales
(37.9%), cuatro mejores (13.9%) y sólo uno mejor (3.8%), es decir, más ó
menos el mismo porcentaje que hubiera suministrao sólo cuidados médicos
bien dirigidos.
REFERENCIAS
1.
2.
3.
Cossio, P. y Rodas Ortiz, S. - Tatamiento quiúrgico de la enfemedad
hipertensisva (hipertensión arterial esencial). Dia Méd., 18:1353-1362 (16
Septiembre) 1946.
Padilla, T., Cossio, P., Berreta, J. A. y Rodas Offiz, S. - Tratamiento
quirúrgico de la enfermedad cardíaca por hipertensión arterial (cardiopatia
hipertensiva). Rev. Argent. Cardiol., 13:71-90 (Mayo-Junio) 1946.
Padilla, T., Cossio, P., Berreta, J. A. y Alvarez, G. - La simpatectomía
amplia en la enfermedad hipertensiva primaria. Medicina (Buenos Aires),
7:429-450 (Octubre) 1947.
284
4.
5.
6.
7.
ARQUIVOS BRASILEIROS DE CARDIOLOGIA
Smithwick, R. H. - Technique for splanchnic resection for hypertension;
preliminary report. Surgery, 7:1-8 (Enero) 1940.
Peet, M. M. y Isberg, E. M. - Surgical treatment of essential hypertension.
J.A.M.A., 130:467-473 (23 Febrero) 1946.
Introzzi, A. M. - Décimo Noveno Congreso Argentino de Cirugía, Buenos
Aires, 1948.
Ayman, D. - a) Evaluation of therapeutic results in essential
hypertension: interpretation of symptomatic relief. J.A.M.A., 95:246249 (26 Julio) 1930; b) Evaluation of therapeutic results in essential
hypertension: interpretation of blood pressure reductions. J.A.M.A.,
96-20912094 (20 Junio) 1931.
Las Heras, 2395 - Buenos Aires, República Argentina