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Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias
Rev Cub Med Int Emerg 2003;2(62-68)
TRABAJOS ORIGINALES
Unidades de Cuidados Intensivos
Hospital Militar Central Dr. Luis Díaz Soto
Aplicación del Modelo de Probabilidad de Mortalidad II
adaptado (MPM II) a un grupo de pacientes en estado crítico.
Dr. Fernando Fernández Reverón1, Dr. Armando Padrón Sánchez2, Dr. Andrés
Quiñónez Zamora3 y Dr. Ernesto Chávez Pérez3.
RESUMEN
Se evaluó el comportamiento del sistema de medida de gravedad Modelo de
Predicción de Mortalidad en su versión II (MPM II) en las Unidades de
Cuidados Intensivos del Hospital Militar Central “Dr. Luis Díaz Soto”. Se adaptó
el sistema y se valoró su efectividad para la evaluación de la atención médica.
Se incluyeron 251 pacientes adultos ingresados consecutivamente y se calculó
la probabilidad de morir en el hospital al momento del ingreso y a las 24 horas.
Se analizó la bondad de ajuste del sistema MPM II y se corrigieron sus
predicciones adaptándose mediante la regresión logística, se calculó el índice
de calidad asistencial (ICA). El sistema MPM II adaptado resultó ser mejor
indicador de predicción al mejorar la estimación de la mortalidad esperada.
Ofreció un índice de calidad asistencial de 1,30 con el MPM al momento del
ingreso y de 1,36 con el MPM a las 24 horas. Los sistemas pronósticos deben
adaptarse para obtener medidas de estimación reales y conclusiones más
objetivas y deben ser empleados de forma periódica para evaluar la calidad
asistencial de las unidades.
Palabras claves: predicción, métodos; pronóstico, mortalidad; unidades de
terapia intensiva.
1
Especialista de II Grado en Pediatría y en Medicina Intensiva y Emergencias.
Profesor Titular.
2
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Diplomado en Medicina
Intensiva. Instructor.
3
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Diplomado en Medicina
Intensiva.
INTRODUCCIÓN
La gravedad de un paciente hospitalizado influye directamente en los
resultados obtenidos y es básicamente independiente de la calidad de la
atención que éste recibe.1-5 El sistema: Modelo de Predicción de Mortalidad
(MPM) desarrollado por Lemeshow y Teres,1 es un modelo generado
estadísticamente en su totalidad. Mediante la técnica de regresión logística
múltiple sus autores seleccionaron las variables con mayor capacidad de
62
predicción de la mortalidad hospitalaria y determinaron los coeficientes de
ponderación asociados a cada una de las variables seleccionadas, también
efectuaron el posterior refinamiento del peso aritmético de estos coeficientes.6
La más reciente versión del Modelo de Predicción de Mortalidad II (MPM II)
está basada en los datos obtenidos de 19,124 pacientes críticos de 137
hospitales de 12 países de Europa y Norteamérica7,8. Inicialmente constó de
dos modelos, uno al ingreso (MPM0) y otro a las 24 horas (MPM24) luego en
19948 se desarrollaron otros dos modelos adicionales el MPM a las 48 y a las
72 horas. El MPM II0 proporciona una estimación de la mortalidad hospitalaria
antes de que comience el tratamiento en la UCI y ello es útil para evaluar el
rendimiento médico en ella y para estratificar los pacientes para su
randomización en algún ensayo clínico. El MPM involucra 15 variables que
intervienen en la ecuación de predicción de mortalidad y están agrupadas de la
siguiente forma: variables fisiológicas, de diagnóstico de enfermedades
crónicas, de diagnóstico de enfermedades agudas, de admisión, edad, de
necesidad de Resucitación Cardiopulmonar (RCP) y del uso de la ventilación
mecánica4, 5, 9. Salvo la edad, todos sus valores son dicotómicos; en otras
palabras, los valores están presentes o ausentes. Pero los modelos si no se
adaptan no siempre pueden predecir con exactitud lo que puede ocurrir, o sea
pierden calibración y discriminación10-15. Adaptar el sistema MPM II para que
sea un buen indicador de predicción de la mortalidad hospitalaria de nuestros
pacientes en estado crítico y evaluar la efectividad de su atención clínica son
los objetivos del presente trabajo.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se hizo un estudio descriptivo y transversal sobre el sistema de valoración y
pronóstico MPM II en 251 pacientes críticos, ingresados consecutivamente en
el Servicio de Cuidados Intensivos Emergentes y Cuidados Intensivos de
Adultos del Hospital Militar Central Dr. Luis Díaz Soto desde Agosto del 2001
hasta Diciembre del 2001. El MPM II se realizó según los criterios establecidos
por sus autores al ingresar los pacientes y a las 24 horas de estadía en sala y
se relacionó con el estado al egreso (vivo o fallecido). La prueba de bondad de
ajuste se utilizó para evaluar la calibración del sistema. Se asociaron la
mortalidad pronosticada y la real para tratar de establecer su valor de
predicción. Se construyó la curva de COR (características operativas del
receptor) para evaluar la discriminación del sistema utilizándose el área bajo
esta curva. Se emplearon el nivel de significación (p< 0,05). La efectividad de la
atención médica se calculó mediante el cociente entre defunciones observadas
y esperadas, al que se le denominó Índice de Calidad Asistencial (ICA). Para la
adaptación del modelo, la variable resultado, es también la mortalidad
hospitalaria, pero para obtener mejoras de las capacidades de calibración y
discriminación, solo se consideró, como una variable independiente la
ecuación: logit (In(p/(1-p)) de la probabilidad de morir (p) obtenido a partir del
modelo MPM original. La discriminación del modelo adaptado es exactamente
la misma que ya que el logit es una función monótona y creciente de la
probabilidad de morir. Se realizó una corrección de la probabilidad de morir
mediante una trasformación lineal del logit. El cálculo de la probabilidad del
MPM24 adaptado se realizó mediante la fórmula: logit (MPM II adaptado)= ∑ v1
63
+ vn x logit (MPM II). En el presente estudio se adaptó el sistema MPM II con el
fin de obtener la estimación de la mortalidad.
RESULTADOS
Fueron estudiados 251 pacientes, con una edad media de 58,97 años (DE =
21,23) la muestra fue de 157 hombres (62 %) y 94 mujeres (38 %). Se
produjeron 55 defunciones (21,09 %) de los pacientes que permanecieron
ingresados en la UCI más de 24 horas. En la tabla # 1 se puede observar el
ICA, calculado según los índices de gravedad, el MPM0 y el MPM24. La
mortalidad observada fue superior a la esperada en un 13 % según el MPM0 y
en un 11% según el MPM24. Los intervalos de confianza de confianza del ICA
muestran que las diferencias son estadísticamente significativas. En la tabla #
2 se pueden observar los coeficientes de la trasformación lineal del logit de los
modelos originales que permiten obtener los índices adaptados. Tal como
muestra la prueba de Hosmer - Lemeshow en la tabla # 3 la bondad de ajuste
mejoró considerablemente para el índice MPM0 y aún más para el MPM24. La
tabla # 4 muestra una comparación en cuanto al ICA de 17 unidades de terapia
intensiva donde se aprecia la variabilidad del indicador.
Tabla # 1. Comparación de la mortalidad observada y esperada aplicando los
modelos de probabilidad de mortalidad adaptados, MPM II, a los pacientes del
estudio
Índice de
Mortalidad
Mortalidad
Intervalo de
medida de
observada
esperada
ICA
confianza (95%)
gravedad
MPM II0
55/251(21,09%) 42/251(16,70%) 1,30
0,98 -1,90
MPM24
41/249(16,46%) 30/249(12,04%) 1,36
1,23 -3,78
o
o
Resultado indicado en n de pacientes fallecidos/n de pacientes estudiados (tanto por cientos). ICA: índice de calidad
asistencial (se calcula dividiendo las defunciones observadas entre las esperadas según el sistema).
Tabla # 2. Valor β de los modelos MPM IIo y MPMII24 adaptados a los pacientes
del estudio
Variables
β
MPM IIo (n=251)
Constante
0,23145
logit (MPM IIo)
0,89767
MPM II24 (n=249)
Constante
logit (MPM IIo)
0,78213
0.43567
64
Tabla # 3. Supervivientes y defunciones observadas y esperadas según el índice
MPM II0 y MPM II24 (adaptados) expresados en porcentajes de riesgo
MPM0
MPM24
Ĉ = 12,9 (p = 0,410)
Ĉ = 9,9 (p = 0,010)
Probabilidad
supervivientes defunciones
supervivientes defunciones
de morir (%)
Obs.
Esp.
Obs. Esp.
Obs.
Esp.
Obs. Esp.
≤50
42
4,6
2
1,0
41
41,5
1
1,0
>50-55
33
34,5
2
1,0
33
34,5
1
1,0
>55-60
23
25,8
2
1.0
29
28,8
2
1.0
>60-65
20
21,9
2
4,7
24
24,7
2
3,6
>65-70
24
19,8
3
8,2
21
19,8
3
6,3
>70-75
18
16,3
5
9,6
17
23,3
5
7,1
>75-80
16
13,8
7
2,8
11
10,8
5
9,8
>80-85
12
10,8
9
11,6
9
7,8
6
7,6
>85-90
5
3,4
9
16,1
8
3,4
7
9,1
>90-95
3
3,9
14
12,4
3
6,8
9
10,4
Ĉ = estadística de Hosmer - Lemeshow
Tabla # 4. Comparación de la mortalidad observada y esperada aplicando el MPM
II0 y el MPMII24 adaptados a los pacientes de Cataluña y Baleares
MPM0
UCI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
TOTAL
Mortalidad
observada
34
20
21
54
10
5
13
28
10
20
7
26
10
16
37
20
10
341
Mortalidad
Esperada
31,0
17,8
22,8
48,8
20,1
7,2
13,5
25,6
13,2
21,6
9,5
25,8
19,2
9,3
28,1
18,9
8,6
341
ICA
Intervalo de
confianza (95%)
1,10
1,13
0,92
1,11
0,50
0,70
0,96
1,09
0,76
0,92
0,74
1,01
0,52
1,72
1.32
1,06
1,16
1
0,84-1,35
0,82-1,43
0,62-1,22
0,89-1,32
0,17-0,83
0,08-1,32
0,61-1,31
0,80-1,39
0,34-1,18
0,64-1,21
0,32-1,15
0,74-1,28
0,18-0,86
1,23-2,22
1,07-1,56
0,73-1,39
0,72-1,61
0,92-1,08
ICA
Intervalo de
confianza (95%)
MPM24
UCI
Mortalidad
observada
Mortalidad
Esperada
65
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
TOTAL
31
20
21
55
10
5
12
25
10
20
7
26
10
16
37
17
10
332
29,2
21,8
24,6
52,3
19,1
6,0
10,8
24,0
13,6
17,6
8,3
25,0
15,1
9,8
28,3
16,5
9,9
332
1,06
0,92
0,85
1,05
0,52
0,83
1,11
1,04
0,73
1,13
0,85
1,04
0,66
1,63
1,31
1,03
1,01
1
0,81-1,31
0,67-1,16
0,59-1,12
0,86-1,24
0,20-0,84
0,16-1,50
0,69-1,53
0,74-1,34
0,37-1,10
0,80-1,46
0,39-1,20
0,78-1,30
0,27-1,06
1,17-2,02
1,06-1,55
0,67-1,38
0,64-1,39
0,92-1,08
UCI: unidad de cuidados intensivos, ICA: índice de calidad asistencial.
DISCUSIÓN
El sistema MPM II (MPM0 y MPM24) contiene un número reducido de variables,
las que están definidas con precisión y la mayoría son de uso habitual en el
seguimiento de los pacientes críticos. Además el sistema MPM II es el único,
en la actualidad, que permite obtener una estimación de la probabilidad de
morir en el momento del ingreso a diferencia del APACHE II14, 15 ó del SAPS10,
los que hacen la evaluación al cabo de las 24 horas del ingreso. Actualmente
se han desarrollado los modelos MPM48 y MPM72 que permiten mejorar la
estimación de los pacientes que continúan en la UCI en los periodos
mencionados. Los modelos pronósticos evalúan la calidad de la asistencia,
requieren disponer de indicadores válidos, comparables, fáciles de elaborar y
que obtenidos habitualmente, para que su uso pueda ser generalizado7, 9.
Estos índices permiten obtener una estimación de la mortalidad esperada
teniendo en cuenta la gravedad de los pacientes atendidos10-12. El cociente
entre las defunciones observadas y esperadas, es un indicador de la calidad
asistencial en la medida que permite comparar los resultados obtenidos en
cada UCI con un estándar formulado a partir del comportamiento esperable de
una UCI teórica, estimado en base a la experiencia de un grupo de UCI
semejantes. El objetivo de esta comparación es alertar sobre posibles
problemas de calidad asistencial y evaluar el impacto que puedan tener los
cambios en las estrategias asistenciales. Tal como debiera hacerse con
cualquier instrumento de medida, antes de utilizar los índices de gravedad en
un ámbito concreto, es necesario comprobar que son válidos y fiables14, 15. Esto
requiere la evaluación de su calibración y discriminación. En el presente
trabajo, con el MPM II adaptado, que ofreció mediciones más certeras que el
original, se encontraron diferencias entre la mortalidad observada y la
esperada, lo que se aprecia en la tabla # 1 (13 y 11 más en la observada que
en la esperada en el MPM0 y el MPM24 respectivamente). Esto determinó un
ICA de 1,30 para el primer caso y de 1,36 para el segundo. En la tabla 4 se
muestra un estudio multicéntrico en 17 unidades de terapia intensiva de
Cataluña y las Baleares en España. La aplicación del MPM II adaptado a sus
66
condiciones, también evidenció diferencias entre la mortalidad observada y la
esperada, en algunas instituciones participantes. Los autores consideran que a
partir de estos resultados no se debe estimar que hubo deficiencias en la
calidad asistencial en dichas unidades y recomiendan estudios posteriores con
el mismo modelo.10 Hallazgos similares han sido registrados en otros
trabajos.12-15 Las probabilidades de morir estimadas con el MPM II solo tienen
en cuenta la gravedad de los pacientes y no otros muchos factores que pueden
estar relacionados con el resultado de la atención médica, como por ejemplo,
las diferencias tecnológicas, de recursos humanos, organizativos o la
distribución de los diagnósticos de los pacientes. Sin embargo, cuando el ICA
sea indicativo de exceso de mortalidad no esperada, debe constituir una alerta
sobre problemas de calidad asistencial.
CONCLUSIONES
La aplicación periódica de este sistema pronostico en las unidades de atención
al paciente grave permitirá realizar comparaciones y explicar la mortalidad
observada. El objetivo de esta comparación nos ayudará a detectar algunos de
los factores que influyen en la calidad de la asistencia médica y a evaluar el
impacto que puedan tener los cambios en la estrategia asistencial.14,15
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