Trastornos del control de los impulsos

TRASTORNOS DEL CONTROL
DE LOS IMPULSOS
Bartolomé Pérez Gálvez
Unidad de Alcohología
Hospital Universitario de San Juan
Impulsividad
• Definiciones:
• Tendencia a responder rápidamente y sin reflexión previa, con
dificultad para restringir el propio comportamiento.
• Sentimientos
de furia y agresividad expresados como
comportamientos homicidas, suicidas, agresiones, en relación con la
dificultad de mantener la atención.
• Acto sin la reflexión adecuada, aceptando riesgos e intentando
conseguir los objetivos rápidamente.
Impulsividad
• Algunas conductas o procesos inferidos se usan comúnmente para definir
este concepto. Éstos incluyen:
• Tendencia a ejecutar acciones demasiado rápidamente o de forma
irreflexiva o irracional.
• Dificultad en detener o inhibir acciones una vez que han comenzado.
• Tendencia a la búsqueda de gratificación inmediata a expensas de
metas a largo plazo.
Conductas impulsivas
• Génesis multifactorial, con diferentes factores:
• Ambientales.
• De predisposición hereditaria.
• Neurobiológicos (reducción del funcionalismo serotoninérgico, junto
a hiperactividad de los sistemas centrales de neurotransmisión
noradrenérgica y dopaminérgica).
• Hormonales: algunas hormonas, en especial la testosterona, se han
visto implicadas en la conducta violenta y agresiva.
Pérdida del control de los impulsos
• Adicciones
• Trastornos de personalidad
• Trastorno impulsivo
• Trastorno límite
• Trastorno del control de los impulsos
• Trastorno explosivo intermitente
• Cleptomanía
• Piromanía
• Juego patológico
• Tricotilomanía
• Trastornos de la conducta alimentaria
• Bulimia
• Trastornos sexuales
• Comportamiento autolítico
Características comunes a los TCIs
1.
Dificultad recurrente para controlar un impulso, deseo o tentación de
llevar a cabo algún acto que es dañino o perjudicial para el propio
individuo o los demás.
2.
El sujeto puede o no resistir conscientemente el impulso, y puede o no
planear la acción.
3.
Sensación de tensión creciente en forma de malestar emocional,
inmediatamente antes de ejecutar la acción.
4.
Bienestar, gratificación o liberación en el momento de realizar la
conducta.
5.
Existencia o no de sentimientos negativos, como remordimientos,
autorreproches, culpa y vergüenza, posteriores al acto cuando se
consideran sus consecuencias.
Clasificación de los TCIs
•
Se consolidan como categoría diagnóstica en el DSM-III (1980), incluyendo
inicialmente la cleptomanía, piromanía, juego patológico y trastorno
explosivo intermitente.
•
En 1987 (DSM-III R) se añade la tricotilomanía.
•
DSM-IV (1994):
•
Ludopatía (Juego Patológico).
•
Cleptomanía.
•
Piromanía.
•
Tricotilomanía.
•
Trastorno Explosivo Intermitente.
•
Trastorno del control de impulsos no especificado.
Cleptomanía
Definición:
•
Trastorno caracterizado por los fracasos reiterados del sujeto en
resistir a los impulsos de robar objetos que no se utilizan para un uso
personal o fines lucrativos.
•
El objetivo es cometer el robo y no la posesión del objeto en si.
Epidemiología:
•
Escasos datos fiables por carencia de estudios epidemiológicos y baja
prevalencia.
•
Menos del 5% de los ladrones de tiendas son cleptómanos (APA,
1994).
•
Más frecuente en mujeres: ¾ de los casos.
•
Aparición a los 35 años de edad con 10-20 de duración media.
Cleptomanía
Etiología:
Teoría psicoanalítica:
•
•
•
Resultado de un conflicto sexual no resuelto -> el acto de robar
supondría una excitación que lo reemplazaría.
Resultado de acontecimientos traumáticos o estresantes ->
expresión de agresividad interna.
Cleptomanía
Comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos (afectivos y ansiedad):
•
•
•
•
Comorbilidad superior al 40%.
Más de la mitad presenta sintomatología afectiva y un 30-40%
puede cumplir criterios de Trastorno Depresivo Mayor o Trastorno
Bipolar.
Antecedentes familiares de primer grado: 21% trastorno afectivo,
20% trastorno por uso de sustancias, 13% trastorno de ansiedad
(7% TOC).
Comorbilidad con otros trastornos relacionados con la impulsividad:
•
•
60% presentan Trastornos de la Conducta Alimentaria.
•
40% TUS.
Cleptomanía
Síntoma de distintos trastornos mentales orgánicos:
•
•
Inicio de una demencia senil o multi-infarto.
•
Hidrocefalia normotensiva.
•
Tumor en región frontolímibica derecha.
Déficit serotoninérgico:
•
•
Deducción empírica: eficacia de los ISRS
•
Relación con otros trastornos de impulsos, afectivos y de
ansiedad.
Cleptomanía
Diagnóstico diferencial:
•
Robos recurrentes, de carácter deliberado, en los que el objetivo de
la conducta es el objeto robado.
•
Robos secundarios a otro trastorno mental, como los producidos en
el contexto de un trastorno antisocial de la personalidad, de un
trastorno mental orgánico, de un trastorno afectivo o como forma
secundario a delirios o alucinaciones.
Piromanía
Definición:
•
Provocación deliberada de incendios, planeada y sin motivo
aparente, en más de una ocasión. El incendio no se provoca por
motivos económicos, ideológicos, venganza, como parte de actividad
criminal, beneficio propio o como resultado de delirios o
alucinaciones.
•
Se acompaña de tensión emocional antes de cometer el acto,
fascinación y atracción por el fuego –y/o por los equipos de
extinción- y de sensación de bienestar cuando se inicia el fuego o se
observan sus consecuencias.
Epidemiología:
•
25-35% de los sujetos incendiarios padecen este trastorno.
•
Más frecuente en varones, iniciándose indistintamente en infancia,
adolescencia o edad adulta, con evolución episódica y tendencia a la
recidiva.
Piromanía
Etiología:
•
•
Teoría psicoanalítica: conflicto sexual no resuelto.
•
Trastornos afectivos, disforia.
•
Comorbilidad con otros trastornos de la impulsividad: niveles
disminuidos de 5-HIIA en LCR.
•
Antecedentes personales de enuresis nocturna.
•
Infancia inestable, conflictividad socio-familiar.
Piromanía
Diagnóstico diferencial:
•
•
Incendios que responden a motivación específica.
•
Atracción no patológica hacia el fuego, con incendio fortuito.
•
Incendios provocados en el contexto de otros trastornos de
conducta, generalmente asociados a un trastorno antisocial de la
personalidad.
•
Incendios asociados a otros trastornos psiquiátricos, como el
secundario a cuadros psicóticos, episodios maníacos o retraso
mental.
Tricotilomanía
Definición:
•
•
Arranque del propio pelo de forma recurrente, que da lugar a una
pérdida perceptible de éste.
•
Está precedida de tensión y seguida de bienestar y gratificación
después de producir el acto.
Epidemiología:
•
•
Prevalencia: 0.6% en población general.
•
Más frecuente en población infantil: 1-2%.
•
Edad de inicio más temprana que en el resto de los trastornos del
control de los impulsos: 10 años. También puede iniciarse en la
adolescencia.
•
Mayor presencia entre mujeres (2:1), en edad adulta (no diferencias
en infancia y adolescencia).
Tricotilomanía
Etiología:
•
•
Sustrato biológico: disminución tono serotoninérgico.
•
Neuroimagen: similitud con Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC) ->
córtex orbitofrontal.
•
Hipostesia -> arrancamiento capilar sin dolor.
•
Antecedentes familiares: elevada prevalencia de trastornos afectivos,
TOC y tricotilomanía.
•
Respuesta ante el stress ambiental que se consolida como hábito
posterior.
•
En niños: respuesta ante stress y adaptación escolar.
Tricotilomanía
Diagnóstico diferencial:
•
•
Causas dermatológicas de alopecia.
•
Arrancamiento de pelo en el contexto de otras enfermedades
psiquiátricas.
•
Conductas infantiles transitorias y autodelimitadas.
Trastorno Explosivo Intermitente
Definición:
•
•
Explosiones recurrentes de violencia, no debidas a otro trastorno
mental, con agresiones desproporcionadas al factor estresante que
desencadenó el episodio, acompañadas de remordimientos y
autorreproches posteriores a la conducta.
•
En los intervalos entre episodios no aparecen signos de agresividad.
Epidemiología:
•
•
Infrecuente: 2% de los sujetos con conductas violentas episódicas.
•
Mayoritariamente en hombres.
•
Exacerbación en fase premenstrual.
Trastorno Explosivo Intermitente
Etiología:
•
•
Sustrato biológico: disminución tono serotoninérgico.
•
Alteraciones en exploraciones neurológicas
neuropsicológicas) en el 65% de los pacientes.
•
Antecedentes de TDAH en el 45% y de trastornos del aprendizaje en
un 38%.
•
Elevada comorbilidad con trastornos afectivos.
•
Relación con factores ambientales: maltrato infantil (abusos sexuales
y/o negligencia en el cuidado).
(EEG,
pruebas
Trastorno Explosivo Intermitente
Diagnóstico diferencial:
•
•
Trastorno Límite y Trastorno Antisocial de la Personalidad.
•
Agresividad en el contexto de otras enfermedades psiquiátricas
como intoxicación por sustancias, trastorno orgánico de la
personalidad, psicosis, delirium o demencia.
Trastorno del control de los impulsos no especificado
Definición:
TCIs que no cumplen criterios para ningún trastorno especificado:
•
•
Compra compulsiva.
•
Adicción a i-net, videojuegos, etc.
•
Conducta sexual compulsiva.
Juego Patológico
Definición:
•
•
Conducta de juego desadaptativa, persistente y recurrente,
caracterizada por la ausencia de provecho económico, reiteración a
pesar de los efectos negativos en el ámbito económico, laboral, de
relaciones personales y/o valores.
•
El sujeto describe la existencia de un impulso interno que no puede
controlar con su sola voluntad.
Epidemiología:
•
•
•
•
•
•
•
Prevalencia: 1-3% de la población general.
Razón hombre/mujer: 2:1
Inicio en adolescencia o edad adulta temprana.
Curso crónico, con tendencia a la recidiva.
Antecedentes familiares en el 20% de los casos.
Comorbilidad con TUS: alcoholismo (73%); otras drogas (38%)
Juego Patológico
Etiología:
•
•
Hipótesis conductista: basada en la teoría del aprendizaje, la
ganancia actuaría como refuerzo positivo para mantener la conducta
patológica.
•
Hipótesis cognitivas: creencias irracionales sobre la propia capacidad
para controlar la suerte o respecto a la reparación del dinero
perdido.
•
Hipótesis adictivas: afectación de los mecanismos dopaminérgicos y
opiodes que regulan el sistema de recompensa mesolímbico.
•
Hipótesis neurofisológicas: déficit de activación cortical que
provocaría la búsqueda de excitación ambiental y sensaciones
encaminadas a incrementar la activación (arousal) del sujeto.
•
Hipótesis neurobiológicas: alteraciones a nivel de neurotransmisores
(DA, NA y 5-HT).
Juego Patológico
Fases evolutivas:
•
•
Ganancia -> Pérdida -> Apresamiento -> Desesperación
Diagnóstico diferencial:
•
•
Pacientes hipo/maníacos (criterio de exclusión).
•
Trastorno Límite de la Personalidad, en el que se presentan
conductas impulsivas múltiples.
•
Juego socialmente aceptado, con control sobre ganancias y pérdidas.
•
Juego profesional, en el que se mantiene el balance beneficiopérdida.
Juego Patológico
Tratamiento psicosocial:
•
•
Abstinencia absoluta de juego.
•
Evitar estímulos condicionados para el juego, así como la
disponibilidad de dinero no controlado.
•
Reestructuración cognitiva: “desmontar” ideas relacionadas con
“golpes de buena suerte”.
•
Identificar factores de riesgo (estados emocionales negativos,
presión social, etc.) y aprender habilidades de afrontamiento.
•
Reestructuración de necesidades económicas y manejo del dinero.
•
Identificación de factores familiares de riesgo.
•
Inclusión en grupos de autoayuda como elemento de mantenimiento
terapéutico a largo plazo.