formulario

REPUBLIQUEDE COTED'IVOIRE
N9..o.r....r.or...rrrr...rrrr
UNION.DISCIPLINE.TRAVAIL
l a
NoM(s):
(en Capitales)
Apellidos
(en mayúsculas)
Né(e) :
AMBASSADEDE córp D'IVOIRE
EN ESPAGNE
(Nom dejerurefille)
Apellidosde soltera
Prénoms
:.....
DEMANDE POUR TIN VISA
DE UN JOURA TROISMOIS
SOLICITUD DE VISADO
DE UN OÍA HASTA TRESMESES
N é ( e l)e : . . .
(en minuscules)
Nombres
....¿
@echade nacimjento)
( lugar de nacimiento)
D'origine:.....
(de origen)
Nationalité
(Nacionalidad) actuelle:
Photo
(Fóto)
(actual)
Naturali1
sé
e:....
.....
(fecha de adquisición de nacionalidad)
Situationde famille :..
(Estado
Ciül)
.Nombred'enfants:.........Ase
(N'de hijos)
(E¿fad
Domicile habituel:.. .
(Residenciahabitual)
(Profesión)
Valablejusqu'au
Válido hastael
.......Te1éphone:
(Teléfono)
Carted'identité
Documentde identidad
Sitr¡ationmilitaire:
(Situaciónmilitar)
Natureet duréedu visa sollicité :
Le cadregi-contredoit étrerempli par le
Demandeurqui rayerales mentionsinutiles
(Clasey duración del visado)
(Tache lo que no corresponda)
Pasaporteno
Délivréle:...
Expedidoel
Résidenceactuelle (adresseexacte)
(Residencia
actual(direcciónexacta)'
Profession:.
Passeportno:
Transit á destination de
(Transitocon destinoa)
Avecarrétde ......
(Permanenciade)
sɡounDE:...
(Estancia de)
.. .....Jours
(Días)
Jours
(Días)
I.JNMOIS
(UNMES)
DETIXMOIS
(Dosmeses)
J4ois mois.
(res meses,
(N)
Déliwéle :...
(Expedido)
Par:.
(Por)
V a l a b ljeu s q u ' a :u. . . . . . . . . . . .
(Válido hastael)
Motifs det¿illésdu vovage:...
(Motivosdetalladas
desuiiaft¡
Avez-vousdéja habitela C6te.d'Ivoirependantplus de tois mois sansintemrpion ?
¿Hapcrrnanccidomásde tresmeses¡nintemmpidamsnteá Costade Marfil ?
Pecisez
á quelledate:..............
la
@ecise fecha)
t!q!q lesadresses(rue
et no)descommergants
oudesindust¡ielsquevousdésirez
Il{iq_lf"Z¡yCa,p4Sqipqlgl
f€n99 r€r s- s'4q1tc'r¡n voyage
"t
d ' a f f a i r:e. .s. . . . . . . . L . . . . . . .:.......... . . . . . . . . . . . . .
(Si setratadeunviajedenegocios,
sírvaseindicarconexactitudlosnombres
y direcciones(calle
y n) deloshombresde
negocioso quienesdeseaentreüsúarse
Attache familiale en C6te d'ivoire (adressesexactes,rue et no)
(Si tiene famille en Costade Marfil, indiquesusdireccionesexactas(calle y n"))
Réferencesen Cóte d'ivoire (nom et adresse):
Referenciasen Costa de Marfil, indique nombre completo y direcciones
précise
Indication
du lieud'entrée
enCóted'Ivoire:................
.Date:............
(Indiqueel lugar de entradaen Costade Marfil)
(fecha)
Indication de vos adressesexactes(rue et n') en Cóted'Ivoire pendantque vor¡sséjoumez
Indiquelas direccionesexactas(calle y n") en las quepermanecenídurantesu estanciaen Costade Marfil:
Comptez-vousinstaller en Cóte d'Ivoire un commerceou une industrie?
¿Deseaabrir un comercio o instalaruna industria en Costade Marfil?
Oü comptez-vousvous rendreen sortantde Cóte d'Ivoire ?
¿Dóndepiensadirigirse cuandoabandoneCostade Marfil?
Vous engagez-vous
á ne pasaccepteraucunemploi remunéreou au pair durantvótre séjouren C6ted'Ivoire, á
ne paschercherá vousy installer définitivementet á quitter le territoire Ivoirien ir I'expiration du visa qui
vous seraéventuellementaccordé?
Durantesu estancia,¿secomprometea no aceptarningúntrabajoremunerado,o de Au pair, ni intentar
quedarsedefinitivamenteen el paísy abandonarlocuandoexpireel visadoque sele puedaotorga?:
Ma signatureengagema responsabilitéet m'expose,en susde poursuitesprévuespar la loi en casde FAUSSE
déclarationd me voir REFUSER TOUT VISA A L'AVENIR.
El abajofirmante sehaceresponsablede susdeclaracionesy,en casode falsedad,queda
expuestoa la aplicación
de las sancionesprevistaspor la ley y a que en el futuro le seadenegadacualquierotra solicitud de visadode
entradaa COTED'IVOIRE.
(Indiquez le lieu et la date) :
(Indique lugar y fecha)
REPUBLIQUE DE COTED'IVOIRE
AMBASSADE dE CÓTPD'IVOIRE
En ESPAGNE
NOM(S):......
Prénoms:.....
Numérodu visa :. . . ..
Naturedu visa :... ..
Datede délivrance:.....
Date d'expiration:.
Nombre d'entréesautorisées:. . .
Duréedu séjour:. . . . .
T a x ep e r g u e: . . . . .
Le présent visa ne donne pas droit á
l'exercice d'un emploi rémunéré en Cóte
d'Ivoire.
Signature
(Firma)