Retención de dióxido de .carbono en niños utilizando el circuito

u. Po C. H-
1::.
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Retención de dióxido de .carbono en
niños utilizando el circuito anestésico de Bain
WALTER CARPIO,
EDUARDO SIFUENTES, WILDER CARPIO,
RESUMEN
El presente trabajo se realizó para determinar si el circuito anestésico Bain utilizado en niños produce retención
de dióxido de carbono. Se estudió 45 pacientes, de ambos sexos, con edades entre 1 y 12 años, estado físico
ASA I Y11,quienes fueron sometidos a intervención quirúrgica con anestesia general inhalatoria e intubación
orotraqueal. La determinación de dióxido de carbono
espirado se realizó por capnometría, considerando retención cuando el caz es mayor de 45 mmHg. Hubo
retención en el 82,22% de los casos estudiados, con una
PETC02 de 48 :!:1,6 mmHg. La causa de retención de
dióxido de carbono es multifactorial destacando: la depresión respiratoria por el agente anestésico, el tiempo
anestésico y elpatrón ventilatorio. No se observaron complicaciones anestésica atribuibles a la retención de COz.
INTRODUCCIÓN
Los circuitos utilizados en anestesia pediátrica como el
Jackson-Rees, Mapleson D y el Bain han sido diseñados para disminuir el espacio muerto del circuito y la
resistencia a la respiración mediante la supresión de
válvulas, permitiendo la eliminación de los gases
espirados por el paciente. El circuito de Bain es un sistema lineal, en el cual la entrada de los gases frescos es
distal y fluye por un tubo en forma coaxial dentro tlel
corrugado espiratorio. A diferencia del circuito empleado en adultos, éste no posee un dispositivo químico,
como la cal sodada, para la absorción de dióxido de
carbono (Caz), por ser un sistema de no reinhalación
y tener la base teórica de no retener (COZ)I1-4).
Hospital Regional Docente de Trujillo. Centro Quirúrgico
SOCIEDAD PERUANA DE ANESTESIA, ANALGESIA y REANIMACIÓN
MARÍA MARTÍNEZ
Sin embargo, el avance tecnológico en monitoreo
. transoperatorio
como la oximetría y la capnometría
permiten demostrar que algunos de estos circuitos retienen COZ en el curso clínico de una anestesia pediátrica(5).
La retención de caz es causa de varios efectos indeseables, tales como alteración en el metabolismo de
fármacos, incremento de temperatura corporal por
vasodilatación, arritmia cardíaca, edema cerebral, incremento de la presión intraocular, retardo en la recuperación post anestésica, entre otrosI6-8).Por lo que
debemos prevenir esta situación mediante la ventilación, el uso de un circuito anestésico adecuado y la vigilancia constante!9).
El presente estudio se realizó para determinar si el circuito anestésico de Bain utilizando en niños produce retención de dióxido de carbono. Se planteó la hipótesis que
el circuito anestésico de Bain en niños si produce retención de COz. Los objetivos del estudio fueron:
1. Identificar los factores que influyen en la retención
de dióxido de carbono.
2. Identificar los efectos indeseables que se producen
por la retención de dióxido de carbono.
MATERIALY MÉTODO
Area y tipo de estudio
El presente estudio es de tipo prospectivo y experimental, se realizó en el Centro Quirúrgico del Hospital
Regional Docente de Trujillo, en el período comprendido entre ellO de setiembre y el 30 de noviembre de
1997.
ACTA PER ANESTESIOL
1998; 11:2
101
¡':dención de dióxido de carbono en niños
Universomuestral
Estudio constituida por los pacientes pediátricos que
fueron sometidos a intervención quirúrgica con anestesia general inhalatoria e intubación orotraqueal,
aproximadamente 12 pacientes al mes, que acudieron
al Hospital Regional Docente de Trujillo.
1. Criterios de inclusión
- Pacientes pediátricos de ambos sexos, con un
rango de edad de 1 a 12 años.
- Pacientes programados con estado físicoASA 1,11
- Hematócrito> 30%.
2. Criterios de exclusión
- Pacientes de neurocirugía
- Paciente con enfermedad respiratoria o cardiopatía
- Paciente con antecedentes familiares de hipertermia maligna.
- Paciente con antecedentes familiares de hipertermia maligna
-:- Paciente con sobre peso (mayor de 2 DE del peso
promedio para la edad).
Muestra
Para determinar el tamaño de muestra asumimos como
estimación de P un 97%, con un error tolerado de 5%
y un grado de con fiabilidad de 95%, para lo cual empleamos la siguiente fórmula:
P = 0,97
E= 0,05
con la que se obtuvo un tamaño de muestra de 45 pacientes.
Método
1. Diseño
El presente estudio es un diseño de contrastación
empírica, en línea o sucesión.
Observaciones:
a. Primera observación: Visita preanestésica
b. Estímulo: Paciente anestesiado usando el circuito
Bain
. Cuantificación de capnometría
. Efectos indeseables
2. Definiciones operacional es
Retención de dióxido de carbono
La retencion de COz se considera cuando el COz
102
CIRCUITO ANESTÉSICO BAIN
Bushman y Robinson propusieron un circuito tipo
Mapleson D de flujocontinuo en el cual el tubo de flujode
gases frescos (FGF)se coloca dentro de un tubo espiratorio corrugado (circuito coaxial)(71.Posteriormente fue
desarrollado en detalle por Bain y Spoerell131.
El sistema consta de lo siguiente: Un tubo con un materia! corrugado de plástico muy liviano con un diámetro
uniforme de 22 mm y de 72 cm de largo, versión de diseño corto (lalongitud del modelo original es de 150 cm);
la entrada de los gases frescos es distal, pero un tubo que
corre en forma coaxial dentro del corrugado los hace llegar al paciente por su porción proxima!. El extremo del
tubo unido al paciente tiene un diámetro interno de 15
mm adaptable a! ángulo de la mascarilla o directamente
altubo endotraquea!. La espiración se logra mediante una
válvuladista!. La ventilación asistida o controlada puede
efectuarse por compresión manual de la bolsa respiratoría o conectando directamente un respirador en el extrema del sistema en el sitio de la bolsa reservorio. Para este
circuito se recomenda utilizar200 a 220 mL!kg/min de
3. Procedimiento
Se realizó la visita preanestésica a todos los pacientes
pediátricos que se incluyeron en el estudio. Recibieron
como premedicación Midazolam 0,2 mg!kg y atropina
25
VJ 20
ClJ
eClJ
'0 15
'"
Q
ClJ
\J
10
2:
c. Segunda observación:
espirado corresponde
mmHg.
es de 30 a 40 mmHg, cifras que se relacionan en forma
constante con la presión de COz arterial (PaCOZ) siendo
ésta mayor en 2 a 6 mmHgllO.lll. Por razones prácticas
se afirma que la PETCOz es igual a la PaC02(121.
FGF en niños(1.7).
Z2P(1- P)
n=
E'
donde: Z = 1,96
La presión de COz al final de la espiración (PETCOZ)es
cuantificada mediante la capnometría; su valor normal
a una cifra mayor de 45
ACTAS PERUANAS DE ANESTESIOLOGÍA
5
o
1 3
4 6
7 9
Edad (años)
10 12
Figura1. Distribución
depacientes
anestesiados
utilizando
el
circuitoBainsegúnedad
Walter Carpía y col
11 Oftalmología
El Otorrino
[] Cirugía
[] Traumatología
60
0\
:r: 50
E
11 C. plástica
7%
g
+
40
N
030
+
+
90'
120'
+
+
U
I
& 20'
10
o
22%
O'
30'
60'
Minutos
Figura 2. Distribuciónde pacientes anestesiados utilizando el
circuito Bain según especialidad quirúrgica
Figura4. NivelesdeC02ytiempoanestésicoutilizandoelcircuito Bainenniños
0,02 mg!kg vía intramuscular, 30 minutos antes de ingresar a sala de operaciones. Con el paciente ya en el quirófano, se procedió a instalar los equipos de monitorización:
pulso oxímetro Ohmeda Biox y electrocardiógrafo Hewlett
Packard. Se canalizó una vía venosa y se realizó la inducción; en niños menores de cinco años se hará con halotano en máscara y en los mayores con pentotal 5 mg!kg,
luego de la preoxigenación se colocó distensil, verificando
mediante la auscultación de ambos campos pulmonares y
la expansión simétrica del tórax la colocación correcta del
tubo endotraqueal; se insufló el cuff y se procedió a su fi-
circuito Bain (muestreo proximal). Seguidamente se reguló la concentración de gas anestésico hasta conseguir el
nivel adecuado de anestesia quirúrgica, etapa III,planos 1
y 2; bajo ventilación asistida manual se continuó con los
niveles de mantenimiento de la anestesia.
jación.
Para realizar la medición continua de COz espirado se
conectó el sistema del capniógrafo Nellcor Ultra Cap N6000BE entre el tubo endotraqueal y el extremo distaldel
111Menorligual45
¡¡¡ Mayor
mmHg
de 45 mmHg
18%
Aproximadamente
cinco minutos antes de concluir el acto
quirúrgico se redujo la concentración de anestésico
inhalatorio. Finalizada la cirugía, previa aspiración de secreciones orofaringeas, se realizó la extubación cuando el
paciente estuvo respirando espontáneamente con un buen
patrón ventilatorio y con los reflejos recuperados. Se retiraron los sensores de monitoreo y se trasladó al paciente
a la sala de recuperación postanestésico.
4. Criterios de evaluación
Se realizó la determinación
de COz mediante el
capnógrafo Nellcor Ultra Cap N-6000BE, a intervalos
de 10 minutos, considerando una PETCOZnormal de 30
a 40 mmHg y retención de COz a un PETCOZmayor de
45 mmHg, correlacionando los valores obtenidos con el
flujode gases frescos, concentración anestésica, oximetria, tipo de ventilación, funciones vitales y tiempo operatorio. Los datos se recopilaron en una ficha diseñada
especialmente para el estudio.
RESULTADOS
Figura3. Distribución
depacientes
anestesiados
utilizando
el
circuitoBainsegúncapnometría
SOCIEDAD PERUANA DE ANESTESIA, ANALGESIA y REANIMACIÓN
La distribución de pacientes anestesiados utilizando el
circuito de Bain, según edad, especialidad quirúrgica y
capnometria son mostrados en las Figuras 1, 2 y 3, respectivamente. La Figura 4 muestra los niveles de COz y
tiempo anestésico usando el circuito de Bain en niños.
ACTAPERANESTESIOL
1998; 11:2
103
Retención de dióxido de carbono en niños
Tabla1. Distribucióndepacientes
anestesiados
utilizandoelcircuitoBain
Segúnretencióndedióxidodecarbonoy tiempooperatorio
>60 60-120min >120min
NQ
NQ
min(NQ)
Tiempo
operatorio
..
Total
NQ %
NoretenciónC02
8
O
O
8
17,78
Retención
O
32
5
37
82,22
8
32
5
45
100
Total
En la Tabla 1 se muestra la distribución de pacientes
anestesiados utilizando el circuito de Bain según retención de COz y tiempo operatorio.
DISCUSiÓN
La retención de dióxido de carbono es atribuida a múltiples factores que individualmente o combinados se
presentan en el curso clínico transoperatorio de la anestesia en niños. En el presente estudio se encontró retención de COz en el 82,22% de niños anestesiada
utilizando el circuito Bain, con una PETCOZde 43 :t 6
mmHg(61,cifra que se correlaciona con los valores obtenidos en el estudio.
Un primer factor relacionado a la retención de COz sería
el flujoinadecuado de gases frescos; el circuito Bain necesita flujos elevados para evitar la reinhalación, al no
poseer un dispositivo químico para la absorción de COz
elimina los gases exhalados por arrastre generado por el
influjode gases frescos y la ventilación.
Diversos autores han realizado estudios clínicos para
determinar cuáles son los niveles de flujo óptimo para
mantener la normocarbia, siendo estos de 200 a 220
mL/kgll.4.7,14),valor que fue utilizado en todos los casos
estudiados, evitando así la probabilidad de retención de
caz atribuible a esta causa.
El espacio muerto mecánico es otro factor a tener en
consideración. El circuito Bain utilizado es una versión
de diseño corto (72 cm de longitud) del modelo original
(150 mL de longitud) lo que determina un menor incremento del espacio muerto y consecuentemente una
menor probabilidad de retencion de COz. Jasinska(15)
en un estudio comparativo de tres circuitos anestésico s
pediátricos demostró que el incremento del espacio
muerto del circuito anestésico no influye en la acumulación de COz, cuando el flujo de gases es adecuado.
La depresión respiratoria producida por el agente anes-
104
ACTAS PERUANAS DE ANESTESIOLOGÍA
tésico (halotano) es otro factor que conlleva a la retención de caZ. Diversos autores han estudiado su efecto
sobre la fisiología respiratoria; el aumento de la profundidad anestésica por el halotano modifica los movimientos de la caja torácica, deprimen la función diafragmática, disminuyen el volumen minuto y la capacidad funcional residual (volumen de reserva espiratorio
+ volumen residual) y, disminuye el volumen corriente
en un 20; existe también una alteración en el cociente
ventilación/perfusión determinando un corto circuito
pulmonar e incrementando el espacio muerto fisiológicoll,2, 15-171.
El halotano influye de este modo en el control ventilatorio y en la difusión de gases; la tensión arterial de
dióxido de carbono aumenta de 40 mmHg hasta aproximadamente 50 mmHg si no se corrige este factorI16-18).
En el presente estudio el tiempo anestésico fue un factor asociado con la retención de COz. En la Figura 1 se
observa que un elevado porcentaje de los casos estudiados (82,22%) tuvieron un tiempo anestésico mayor
de 60 minutos, presentando todos estos retención de
COz. La acumulación progresiva de dióxido de carbono se espera desde que se incrementa la profundidad
anestésica con el tiempo a una concentración constante de halotanoll51,tendencia que se observa en la figura 4.
El tipo de ventilación es otro factor importante relacionado a la retención de C02; la respiración asistida o
controlada está recomendada para compensar la depresión respiratoria y la posibilidad potencial de
reinhalación de dióxido de carbono, estando contraindicado el empleo de respiración espontáneoll4, 17,19).
Los
pacientes del estudio fueron manejados con ventilación
asistida manual, uno en tres, con un nivel de anestesia
quirúrgica, etapa III, planos 1 y 2. La oximetría se
mantuvo durante el transoperatorio en 100% en todos
los pacientes.
COOk(20,
211realizó estudios sobre la influencia del patrón respiratorio en la eficiencia de los circuitos anestésicos, determinando la importancia de la pausa respiratoria prolongada durante el empleo del circuito Bain.
Una pausa respiratoria larga permite que el gas fresco
ingrese al tuvo corrugado y arrastre el gas alveolar evitando la reinhalaciód4).
Los pacientes fueron manejados teniendo en consideración la base teoría del funcionamiento del circuito
Baín, a pesa de esto se presentó retención de COz en
un alto porcentaje (82,22%), sin embargo el nivel máxi-
Walter Carpio y col
mo de PETCOZfue 50 mmHg (Figura4), valor que se
controló regulandola profundidad anestésicay el patrón ventilatorio, por lo que no se observaroncomplicacionesanestésicasatribuiblesa estaretención.
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De lo observadosepuedeafirmar que el circuito Bain
utilizado en niños, a pesar de presentar retención de
dióxido decarbono, los nivelesacumuladosson predecibles y controlablescuando sedetectanprecozmente
a travésde los sistemasde monitorización.
La capnometríaesun métodoeficazdemonitorización
quedebeformar partedel instrumentalanestesiológico
en loscentrosquirúrgicos;suconcursoesbásicocomo
complemento de las observacionesclínicas,teniendo
en cuenta la utilidad y seguridadque ofrece en esta
especialidad,donde existeun alto riesgo de complicacionesgraves.
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1. Utilizandoel circuito anestésicoBain en niños hubo
retención de dióxido de carbono en el 82,22% de
los casos, con un valor de PetCOz de 48 :!: 1,6
mmHg.
2. La retención e COz en niños anestesiadosutilizando el circuito Bain esde causamultifactorial, destacando: la depresión respiratoria producida por el
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