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Med Clin (Barc). 2014;142(4):150–152
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Editorial
Cribado de la neoplasia intraepitelial anal
Screening of intraepithelial anal neoplasm
Guillem Sirera a,b,* y Sebastián Videla b
a
b
Unidad VIH, Servicio de Medicina, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Universitat Autònoma de Barcelona, Badalona (Barcelona), España
Fundació Lluita contra La Sida; Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Universitat Autònoma de Barcelona, Badalona (Barcelona), España
El cáncer de células escamosas del canal anal (o cáncer
epidermoide anal) es una neoplasia poco frecuente en la población
general. Su tasa de incidencia varı́a entre estudios, entre las
diferentes razas, siendo mayor en mujeres (1,4 mujeres
por 100.000 mujeres-año) que en hombres (0,8-1,0 hombres por
100.000 hombres/año)1–5. A pesar de ser una neoplasia poco
frecuente, en las 2 últimas décadas su incidencia (y la de sus
lesiones precursoras: lesiones intraepiteliales preneoplásicas) ha
aumentado a expensas de los siguientes grupos de riesgo:
pacientes inmunodeprimidos como son los infectados por el virus
de la inmunodeficiencia humana (VIH) o los trasplantados
(principalmente trasplantados de órganos sólidos)6–8, hombres que
practican sexo con hombres (HSH) y mujeres con antecedentes de
displasia cervical o que practican sexo anal receptivo8–10. Entre estos
grupos de riesgo, el que presenta la mayor tasa de incidencia es
el grupo de HSH infectados por el VIH (70-128 personas por
100.000 persona/año). En los otros grupos de riesgo, la tasa de
incidencia estimada es de 46 personas por 100.000 persona/año en
hombres heterosexuales infectados por el VIH, y de 35 personas por
100.000 persona/año en HSH no infectados por el VIH, en mujeres
infectadas por el VIH y en mujeres con antecedentes de antecedentes
de patologı́a cervical3,4,11.
El cáncer de células escamosas del canal anal es precedido
por una fase de lesiones intraepiteliales precancerosas o
neoplasia intraepitelial anal (NIA). La NIA, también denominada
displasia anal o lesiones intraepiteliales escamosas, se
considera análoga a la displasia cervical. Al igual que la neoplasia
intraepitelial de cuello uterino, la NIA puede subdividirse en NIA de
bajo grado (NIA-1) y de alto grado (NIA-2 o NIA-3). Generalmente,
la NIA es una lesión asintomática.
A pesar de los esfuerzos llevados a cabo por diferentes grupos de
investigación para conocer la historia natural de esta neoplasia
relacionada con la persistencia de la infección por genotipos del
virus del papiloma humano (VPH) de alto riesgo oncogénico, no
está bien establecida y se dispone de poca información sobre
la evolución natural (progresión o regresión espontánea) de la
Véase contenido relacionado en DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.05.047
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (G. Sirera).
NIA6,12–15. Por ello, únicamente la NIA de alto grado es considerada
como un precursor directo del cáncer de células escamosas del
canal anal. Si bien, la NIA de bajo grado no es considerada como una
lesión precursora directa del cáncer de células escamosas del canal
anal, no hay que olvidar que esta puede progresar a NIA de alto
grado. Lógicamente, los grupos de población con más riesgo para
presentar una NIA coinciden con aquellos grupos con más riesgo de
tener un cáncer de células escamosas del canal anal.
El mejor tratamiento del cáncer de células escamosas del canal
anal es la prevención. La interrupción de su historia natural en
estadios iniciales (displasia) antes de que se desarrolle un cáncer
invasivo es el tratamiento conocido más efectivo hasta el
momento. A pesar de que se carece de evidencias basadas en
ensayos clı́nicos sobre el impacto del cribado de la NIA sobre
la incidencia de esta neoplasia16, el éxito en la reducción de la
incidencia del cáncer de cuello uterino basado en el cribado de las
displasias del cuello uterino mediante la citologı́a cervical, y la
similitud entre cuello uterino y canal anal, hacen que el cribado de
la NIA sea la mejor herramienta (de cribado y seguimiento de la
historia natural de esta patologı́a) a la hora de facilitar la mejor
información al médico y ası́ poder actuar en consecuencia
interrumpiendo la historia natural.
Padilla-España et al. en su artı́culo, debido a la alta prevalencia
encontrada de NIA (casi el 50% de la población estudiada), nos
plantean la necesidad de llevar a cabo de forma sistemática su
cribado en grupos de riesgo17. Aunque no existe consenso sobre la
utilidad del cribado sistemático de la NIA en la prevención del
cáncer de células escamosas del canal anal, este procedimiento es
cada vez más habitual, incluso en nuestro medio, entre los
especialistas a cargo de pacientes de grupos de riesgo y
sensibilizados sobre este problema de salud18,19. Tampoco existe
consenso sobre cuál es el mejor protocolo de cribado de la NIA. El
patrón oro para el diagnóstico de la NIA es la biopsia anal y el
consiguiente diagnóstico histológico. Este último nos informa
del grado de displasia y de la profundidad de la lesión. No obstante,
el primer paso en el algoritmo de cribado de la NIA es la realización
de una citologı́a anal. El objetivo de este primer paso es identificar a
los individuos con citologı́a anormal (células escamosas atı́picas de
significado indeterminado, lesiones intraepiteliales escamosas de
bajo grado y lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado).
Todo resultado citológico patológico se deberı́a confirmar con un
resultado histológico (biopsia). Para aumentar la validez de la
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http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.09.012
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biopsia, esta deberı́a ser dirigida mediante una anoscopia de alta
resolución y la/s lesión/es deberı́an ser identificadas con tinción
(ácido acético al 3% o lugol). Las lesiones de NIA suelen adquirir una
coloración blanquecina al contacto con la solución de ácido acético.
Esto permite seleccionar las zonas de sospecha de NIA en donde
realizar la biopsia. Este procedimiento de cribado de la NIA se
considera de elección para el diagnóstico dirigido de la NIA20 y
puede ser coste-efectivo en los grupos de riesgo21–23. Aunque
probablemente sea el procedimiento más utilizado, no está exento
de crı́ticas. De hecho, la pobre concordancia entre el diagnóstico
citológico e histológico de la displasia anal cuando se comparan los
diferentes niveles de gravedad de la displasia anal es preocupante.
Asimismo, es posible que un número de pacientes con citologı́a
anal normal pueda tener una lesión intraepitelial preneoplásica18.
Teniendo en cuenta los resultados de nuestro grupo en una cohorte
de más de 1.500 personas infectadas por el VIH y con al menos una
citologı́a del canal anal18, esta limitación de la citologı́a del canal
anal se ve minimizada si este resultado se interpreta como un
resultado orientativo, normal o anormal, independiente de la
gravedad de la displasia. Entones el acuerdo entre la citologı́a y
la histologı́a es mayor del 80%18. Esta información podrı́a ser
suficiente desde un punto de vista clı́nico. Dado que la progresión
de displasia a cáncer invasivo es lenta (años), el resultado
citológico se deberı́a complementar con controles citológicos del
canal anal anuales. Entonces, este procedimiento podrı́a ser
adecuado para el manejo de estos pacientes en riesgo de
desarrollar este cáncer. No obstante, esto no es aceptado por
algunos autores, quienes proponen no realizar la citologı́a anal y
proceder directamente con la anoscopia de alta resolución y la
biopsia para el diagnóstico de la NIA. Esta modificación del
algoritmo de cribado solo es viable en centros que dispongan de la
anoscopia de alta resolución y de personal entrenado para poderla
llevar a cabo. Además, su generalización se puede ver limitada por
el número de anoscopios disponibles en el centro.
Por otro lado, el trabajo de Padilla-España et al.17 presenta
resultados sobre otros grupos de pacientes también en riesgo de
presentar una NIA, y por tanto, en riesgo de desarrollar un cáncer
de células escamosas del canal anal. Las evidencias disponibles
sobre la asociación entre NIA y enfermedades de transmisión
sexual son limitadas. Merece la pena destacar que los pacientes
infectados por el VIH sean probablemente el grupo con una mayor
prevalencia e incidencia de enfermedades de transmisión sexual.
Probablemente este resultado está relacionado con su comportamiento sexual y con su inmunodepresión. En este grupo de riesgo,
tener historia de enfermedades de transmisión sexual incrementa
la probabilidad de diagnosticar una NIA de alto grado (NIA-2
o NIA-3)6,24. Entre las enfermedades de transmisión sexual
asociadas a la presencia de NIA están: la infección por el VPH y
por múltiples genotipos del VPH25, los condilomas (verrugas
genitales) en el canal anal (incluyendo los perianales)6,26 y la
infección por Chlamydia trachomatis (C. trachomatis)27. De hecho, el
VPH es considerado el agente causal del cáncer de células
escamosas del canal anal. Tal como se ha comentado, esta
neoplasia está relacionada con la persistencia de la infección por
genotipos del VPH de alto riesgo oncogénico, principalmente el
VPH-16 y VPH-18. La infección del canal anal por más de un
genotipo del VPH se ha asociado a un mayor riesgo de NIA25.
Generalmente, los pacientes coinfectados por el VIH y el VPH están
infectados por múltiples genotipos de VPH13,25. En este sentido, es
habitual la coexistencia de condilomas y NIA en el canal anal6,26,27.
La asociación entre condilomas e infección por VPH (generalmente
de bajo riesgo oncogénico: VPH-6, VPH-11) ha sido ampliamente
descrita. Asimismo, la presencia de condilomas en al canal anal es
un factor de riesgo para presentar una NIA y para tener una
infección por VPH en otras localizaciones (pene, cavidad oral)13.
Algunas enfermedades de transmisión sexual como la infección por
151
C. trachomatis favorecen la persistencia de la infección por VPH28,
aumentándose ası́ el riesgo de desarrollar una NIA. Ante este
escenario, tal como sugieren Padilla-España et al.17, los pacientes
con condilomas genitales o infección por C. trachomatis, y los
pacientes con infección del canal anal por múltiple genotipos del
VPH también deberı́an ser subsidiarios del cribado de NIA, al
menos mediante citologı́a anal.
En resumen, el cribado de NIA y su generalización todavı́a es
objeto de debate. La falta de estudios que aporten evidencias sobre
el impacto del cribado de la NIA y su tratamiento en la reducción de
la incidencia de esta neoplasia limita su implementación en la
práctica clı́nica habitual. Además, no todas las guı́as de práctica
clı́nica existentes promueven su generalización. Por otro lado, el
número insuficiente de médicos capacitados para realizar la
anoscopia de alta resolución y la reticencia de algunos médicos a
afrontar este tema con sus pacientes, y por otro, el «rechazo» por
parte de algunos pacientes por un sentimiento de «vergüenza» o
por el temor a las posibles molestias asociadas con la recolección
de muestras anales, también pueden estar limitando la generalización de un programa de cribado de NIA. Ahora bien, la realidad
es que en nuestra sociedad ciertos especialistas tratan a diario
grupos de pacientes en riesgo de desarrollar un cáncer de células
escamosas del canal anal. Desde una perspectiva holı́stica, el grupo
con mayor probabilidad de desarrollar esta neoplasia es el de las
personas infectadas por el VIH, y especialmente los HSH. No
obstante, esta neoplasia también es un problema de salud a tener
en cuenta en los otros grupos de riesgo en comparación con la
población general, y hasta que no se generen más evidencias se
deberı́a realizar un esfuerzo de prevención universal del cáncer de
células escamosas del canal anal. Los médicos especialistas al cargo
de pacientes en riesgo de desarrollar este cáncer en el canal
anal deberı́an implementar en su práctica clı́nica programas de
cribado de esta neoplasia como el mencionado. Si la anoscopia
de alta resolución no estuviese disponible (debido a la situación
económica actual, por ejemplo), al menos deberı́an incluir en su
práctica clı́nica una inspección cuidadosa del canal anal en cada
visita clı́nica de control, incluyendo al menos un tacto rectal y un
examen citológico una vez al año.
Financiación
Este trabajo ha sido subvencionado por la Fundació Lluita
contra la Sida.
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