Manual para la detección oportuna de cáncer cervicouterino

Manual para la
detección oportuna de
cáncer cervicouterino
www.issste.gob.mx
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Manual para
la detección oportuna
de Cáncer
Cervicouterino
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Dr
Subdirectora
Dra
Jefa de Servicios de P
Enferm
D
Jefe del Dep
4
Directorio
Lic. Jesús Villalobos López
Director General del ISSSTE
Dr. Gabriel R. Manuell Lee
Director Médico
Dra. Margarita Blanco Cornejo
Subdirectora de Prevención y Protección a la Salud
Dra. Blanca De la Rosa Montaño
Jefa de Servicios de Programas de Prevención y Atención Médica de
Enfermedades Crónicas y Degenerativas
Dr. Héctor A. Téllez Medina
Jefe del Departamento de Enfermedades Crónicas
5
Dr
Dra
Dr. F
Dra. M
6
AUTORES
Dr. Oscar Trejo Solórzano
Dr. José Luis López Velázquez
Dra. Esperanza Tamariz Herrera
Dr. Fernando E. de la Torre Rendón
Dr. Héctor Téllez Medina
Dra. Mildred Yazmín Chávez Cárdenas
7
Introducción
Epidemiología
Importancia del Virus del P
Factores de riesgo del cánc
Prevención del Cáncer Cer
Programa de detección op
Citología Cervical (Prueba
Técnica de la toma
Cepillo endocervical
Espátula de Ayre
Brocha Cervical
Hallazgos en el Papanicola
Periodicidad de la Citologí
Detección del Virus del Pa
¿Qué es la prueba del ADN
Procedimiento para la Tom
del VPH por PCR
Laboratorios que cuentan
de las muestras
Lineamientos Generales
Resultados
Referencias
8
ÍNDICE
Introducción
10
Epidemiología
11
Importancia del Virus del Papiloma Humano
12
Factores de riesgo del cáncer cervicouterino
13
Prevención del Cáncer Cervicouterino
13
Programa de detección oportuna del cáncer Cervicouterino (DOC)
13
Citología Cervical (Prueba de Papanicolaou–PAP)
14
Técnica de la toma
14
Cepillo endocervical
17
Espátula de Ayre
17
Brocha Cervical
17
Hallazgos en el Papanicolaou
19
Periodicidad de la Citología Cervical
20
Detección del Virus del Papiloma Humano
21
¿Qué es la prueba del ADN para el Virus del Papiloma Humano?
21
Procedimiento para la Toma de la Muestra para la Detección
del VPH por PCR
Laboratorios que cuentan con el Equipo para el Procesamiento
de las muestras
Lineamientos Generales
22
23
24
Resultados
24
Referencias
25
9
Introducción
Epidemiología
A parir del año 2006, ocupa
mujer después del cáncer de
En México se reportan 10 m
El Cáncer Cervicouterino continúa siendo un problema de Salud Pública Mundial; se trata
de una enfermedad con historia natural de larga evolución y posibilidad de detección
oportuna a través de la prueba de Papanicolaou. Recientemente se ha observado que
la prueba de Papanicolaou en combinación con la prueba para la detección del Virus
Papiloma Humano (VPH) de alto Riesgo, que es una método de Biología Molecular
de alta tecnología, se logrará aumentar la sensibilidad para identificar a las mujeres de
alto riesgo para evolucionar al cáncer cervicouterino (5,6,8,10,14,15.17). El factor
de riesgo de mayor impacto para el cáncer cervicouterino es la infección por el VPH
(1-3,12) con los genotipos de Alto Riesgo (3,4,5,12,13).
Aunque en México, existe un programa nacional de Detección Oportuna del Cáncer
(DOC) desde el año de 1974 mediante la prueba de Papanicolaou (Pap), el carcinoma
cervicouterino no ha sido abatido y sigue siendo una de las principales causas de
muerte por neoplasia en las mujeres mexicanas (13). El cáncer cervicouterino
obedece a una transformación neoplásica progresiva de las células epiteliales que
cubren la superficie del cérvix (la parte inferior del útero que se comunica a la vagina).
Las células epiteliales normales gradualmente se convierten en células preneoplásicas
y, eventualmente, pueden llegar a transformarse en células malignas de carcínoma
cervicouterino (1,2).
En las etapas iniciales del cáncer cervicouterino no se presentan síntomas por lo
que a menudo las mujeres con cáncer cervicouterino son descubiertas en etapas
avanzadas. Por este motivo esta enfermedad resulta con alto costo económico para las
instituciones médicas e impacto social con desintegración familiar y niños huérfanos.
10
La tasa de incidencia nacion
derechohabientes mayores d
Incidencia de Cáncer Cervico
*Tasa por cada 100 mil mujeres derechohabi
Fuentes: SINAVE, SALUD.
Cada año fallecen cerca de 2
Se traducen en tasas de mort
mayores de 25 años.
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Del 2000 al 2008 la tasa d
puede inferir que esto es deb
papanicolaou aunque no se
tiene un comportamiento as
comportamiento claro.
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no es la infección por el VPH
3).
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de las principales causas de
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e las células epiteliales que
que se comunica a la vagina).
ten en células preneoplásicas
lulas malignas de carcínoma
e presentan síntomas por lo
son descubiertas en etapas
alto costo económico para las
n familiar y niños huérfanos.
Epidemiología
A parir del año 2006, ocupa la segunda causa de muerte por tumores malignos en la
mujer después del cáncer de mama.
En México se reportan 10 mil casos nuevos y cerca de 4,500 defunciones al año.
La tasa de incidencia nacional en el ISSSTE, es de 6.52 por cada 100 mil mujeres
derechohabientes mayores de 25 años.
Incidencia de Cáncer Cervicouterino
Incidencia de Cáncer
Cervicouterino
*Tasa por cada 100 mil mujeres derechohabientes mayores de 25 años
Fuentes: SINAVE, SALUD.
Cada año fallecen cerca de 260 mujeres por esta causa y se registran 250 casos.
Se traducen en tasas de mortalidad de 8.8 por cada cien mil mujeres derechohabientes
mayores de 25 años.
Mortalidad por Cáncer Cervicouterino
Del 2000 al 2008 la tasa de mortalidad presenta una tendencia descendente, se
puede inferir que esto es debido a las acciones de detección oportuna por medio del
papanicolaou aunque no se ha presentado con la velocidad deseada. La incidencia
tiene un comportamiento ascendente y la mortalidad hospitalaria no ha mostrado un
comportamiento claro.
11
Mortalidad por Cáncer
Cervicouterino
Los más de 100 genotipos d
41, 48, 60, 63 y 65) se aísla
como en algunos tumores ep
VPH son mucosotrópos (6, 1
y se encuentran en lesiones a
Factores de riesgo del Cán
• Ser portadora de infecc
• El riesgo se incrementa
• Inicio de vida sexual ac
• Múltiples parejas sexua
parejas sexuales.
• Ser portadora del virus
• Tabaquismo.
• Nunca haberse practic
*Tasa por cada 100 mil mujeres derechohabientes mayores de 25 años
Fuentes: SINAIS, Cubos de mortalidad 1979-2007.
Tasa de mortalidad e incidencia de Cáncer Cervicouterino
En el año 2002 dejó de ser el cáncer más frecuente en la mujer para el Instituto.
En nuestro país ha sido difícil establecer y mantener un programa de tamizaje efectivo,
tal como los programas de los países desarrollados, que sí han logrado disminuir sus
tasas de mortalidad por este cáncer, mediante la prueba de Papanicolaou.
Importancia del Virus del Papiloma Humano
El Virus del Papiloma Humano pertenece a la familia Papoviridae, formado por
moléculas ADN circular de 8,000 pares de bases de longitud y envueltas por una
cubierta proteica compuesta por dos moléculas (L1 y L2).
El virus del Papiloma Humano es el agente infeccioso involucrado en la génesis de
lesiones precursoras (1-3) y del cáncer cervicouterino invasor (13). Los genotipos
16 y 18 son considerados los de más alto riesgo para producir la evolución hacia el
cáncer cervicouterino, vagina , vulva y ano en la mujer, así como de pene y ano en el
hombre (13). Los serotipos 6 y 11 son responsables de cerca del 90% de las verrugas
anogenitales, y de la Papilomatosis Respiratoria Recurrente.
12
Prevención del Cáncer Cer
La Vacuna tetravalente cont
años de edad. Esquema cero,
de prevenir el Cáncer Cervico
Además para la prevención d
recurrente, las verrugas ge
orofaríngeo.
El mecanismo de acción de l
que trasudan al moco cervica
del epitelio cervical. De esta
que conducen al cáncer de
persistente, con la transform
una de estas etapas son cara
del tracto genital inferior.
Programa de detección op
• Debe realizarse Papanic
• Prueba de detección d
años.
Mortalidad por Cáncer
Cervicouterino
Los más de 100 genotipos de VPH expresan un tropismo diverso, algunos (1, 4, 5, 8,
41, 48, 60, 63 y 65) se aíslan frecuentemente en verrugas cutáneas y plantares, así
como en algunos tumores epiteliales en pacientes inmunosuprimidos. Otro grupo de
VPH son mucosotrópos (6, 11, 13, 44, 55, 16, 31, 33, 35, 52, 58, 67, 18, 39, 45)
y se encuentran en lesiones anogenitales.
Factores de riesgo del Cáncer Cervicouterino
• Ser portadora de infección persistente por VPH de Alto Riesgo.
• El riesgo se incrementa en mujeres mayores de 35 años.
• Inicio de vida sexual activa a una edad temprana.
• Múltiples parejas sexuales, o contacto sexual con alguien que ha tenido múltiples
parejas sexuales.
• Ser portadora del virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH).
• Tabaquismo.
• Nunca haberse practicado la prueba de Papanicolaou.
ños
uterino
a mujer para el Instituto.
ograma de tamizaje efectivo,
sí han logrado disminuir sus
de Papanicolaou.
a Papoviridae, formado por
ongitud y envueltas por una
2).
nvolucrado en la génesis de
invasor (13). Los genotipos
roducir la evolución hacia el
así como de pene y ano en el
erca del 90% de las verrugas
nte.
Prevención del Cáncer Cervicouterino
La Vacuna tetravalente contra los VPH 6, 11, 16 y 18, se aplica en niñas de 9 a 12
años de edad. Esquema cero, seis y sesenta meses; ya que ha documentado la utilidad
de prevenir el Cáncer Cervicouterino.
Además para la prevención de otras enfermedades, como la papilomatosis respiratoria
recurrente, las verrugas genitales y una pequeña fracción prevenible de cáncer
orofaríngeo.
El mecanismo de acción de la vacuna es por medio de la producción de anticuerpos
que trasudan al moco cervical y bloquean la fijación de los virus a la membrana basal
del epitelio cervical. De esta manera, impiden el primer paso de la cadena de eventos
que conducen al cáncer de la región anogenital secundarios a la fase de infección
persistente, con la transformación neoplásica y la progresión de la enfermedad, cada
una de estas etapas son características de la evolución de los carcinomas invasores
del tracto genital inferior.
Programa de detección oportuna del cáncer Cervicouterino (DOC)
• Debe realizarse Papanicolaou en mujeres de 25 a 64 años de edad.
• Prueba de detección del Virus del Papiloma Humano por PCR, de los 35 a 64
años.
13
• Entrenamiento permanente, educación y sensibilización para prestadores de
servicios de salud, encaminado a fomentar la utilización del programa y su
mejora contínua, con el fin de incrementar la cobertura; es necesario que el
personal de salud esté formado en todos los campos de la atención, iniciando
por el trato amable y respetuoso. Deberá ser conocedor de los valores generales
de la moralidad de la sociedad que están a su cargo.
• Establecer mecanismos de capacitación y acreditación del personal encargado
de la toma del espécimen para la prueba, así como de la interpretación
diagnóstica del mismo, aunado a un sistema de control de calidad de estos
procedimientos.
Citología Cervical (Prueba de Papanicolaou –PAP)
El estudio de Papanicolaou convencional, es un método sencillo, rápido y económico
que permite tomar células del cérvix uterino para estudio microscópico. Está indicado
en mujeres de 25 a 64 años de edad.
El médico o enfermera debe anotar en la Cartilla Nacional de Salud de la Mujer la
fecha de la toma del Papanicolaou.
¿Cómo debe acudir la paciente para la toma de citología?
• Debe presentarse la mujer alrededor del 12° día del ciclo menstrual y evitar
los días de menstruación, sangrados, procesos infecciosos, escurrimientos
excesivos u óvulos vaginales.
• Se le recomienda abstinencia sexual 24 horas antes del estudio.
• Si se tratara de un cuello atrófico, es recomendable mejorar el trofismo del
epitelio durante 8 días antes de la toma con terapia hormonal local, la cual
no tiene efecto sistémico, y se realiza la toma dos días después de terminar la
aplicación tópica. La respuesta local es fugaz pero muy efectiva para mejorar la
calidad del frotis citológico.
Técnica de la toma
El procedimiento se realiza en un área limpia, amplia, fresca y cómoda en donde se
explique e informe a la derechohabiente acerca del procedimiento, que este es sencillo
y que puede ocasionar algunas molestias, especialmente al introducir el espejo, por
lo que hay que explicar cada paso; dura sólo unos minutos que no tiene riesgos; así
mismo, habrá que realizar el interrogatorio, registrar la información en la Hoja de
Solicitud y Reporte de Citología Cervical.
14
Las palabras y el tono que ut
o a sus observaciones, form
que ellas consideran para re
mayor o menor dificultad e
manera oportuna.
La confianza es un ingredient
Una confianza basada no en
esperanza, confianza digna d
propias decisiones.
Para una correcta toma de l
de exploración y se coloca
posteriormente el médico o
el procedimiento mencionad
Tome el espejo y se lo mues
darle confianza además de ce
Es necesario observar los geni
las ingles y la vulva buscando
manchas discrómicas, lesione
Materiales necesarios:
• Guantes estériles
• Espejo vaginal
• Portaobjetos
• Cepillo cervical
• Espátula de Ayre
• Brocha cervical
• Cepillo endocervical (C
• Fijador citospray©
La elección del instrumento
celular.
Definitivamente debe elimin
diferentes zonas del cérvix n
ización para prestadores de
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bertura; es necesario que el
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edor de los valores generales
o.
ción del personal encargado
como de la interpretación
control de calidad de estos
Las palabras y el tono que utiliza el personal de salud para referirse al procedimiento
o a sus observaciones, forman parte de las experiencias vividas de las mujeres
que ellas consideran para regresar o no al mismo lugar y aún para considerar con
mayor o menor dificultad el volver a realizar la toma cervicovaginal (DOC) de
manera oportuna.
La confianza es un ingrediente esencial en las interacciones entre médicos y pacientes.
Una confianza basada no en la autoridad y en seguir órdenes del médico, sino en
esperanza, confianza digna de fe, de que el médico ayudará al paciente a tomar sus
propias decisiones.
sencillo, rápido y económico
o microscópico. Está indicado
Para una correcta toma de la muestra es necesario que la mujer se suba a la mesa
de exploración y se coloca en posición ginecológica con ayuda de la enfermera,
posteriormente el médico o enfermera se coloca los guantes de látex para iniciar con
el procedimiento mencionado.
onal de Salud de la Mujer la
Tome el espejo y se lo muestra a la usuaria antes de introducirlo, con la finalidad de
darle confianza además de cerciorarse que está limpio y esterilizado.
?
del ciclo menstrual y evitar
infecciosos, escurrimientos
s del estudio.
able mejorar el trofismo del
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días después de terminar la
muy efectiva para mejorar la
resca y cómoda en donde se
dimiento, que este es sencillo
e al introducir el espejo, por
tos que no tiene riesgos; así
a información en la Hoja de
Es necesario observar los genitales externos evaluando el aspecto de la piel de los muslo,
las ingles y la vulva buscando intencionadamente zonas eritematosas, huellas de rascado,
manchas discrómicas, lesiones exófiticas, tumores o evidencia de prolapso uterino.
Materiales necesarios:
• Guantes estériles
• Espejo vaginal
• Portaobjetos
• Cepillo cervical
• Espátula de Ayre
• Brocha cervical
• Cepillo endocervical (Cytobrush©)
• Fijador citospray©
La elección del instrumento es muy importante para obtener suficiente material
celular.
Definitivamente debe eliminarse el hisopo o el abatelenguas, ya que no rastrean las
diferentes zonas del cérvix ni obtienen suficiente material.
15
Con ayuda de la mano izquierda con los dedos índice y pulgar se separan los labios
mayores para dar inicio a la exploración de la vulva, posteriormente a la aplicación del
espejo vaginal, se explora la vagina, cérvix y endocérvix.
Debe quitarse el exceso de moco, sólo en caso de ser abundante o presentar exudado
o presencia de sangre, que podría impedir el diagnóstico citológico adecuado.
Con la paciente en posición
ginecológica, se le pide que respire
profundamente para colocar
el espejo vaginal, a fin de no
lastimarla. El espejo se introduce
siempre con las valvas cerradas en
posición vertical, hasta el tercio
medio de la vagina. Para poder girar
el espejo en posición horizontal,
sin causarle alguna molestia a la
paciente se le pide que realice un
esfuerzo.
Al terminar este procedimiento se
presiona suavemente la palanca que abre la valva superior con el dedo pulgar de la
mano que sostiene el espejo buscando la localización del cérvix, al tenerlo visiblemente
localizado se abren totalmente las valvas y se fijan con el tornillo para evitar que el
espejo se deslice y se salga.
Es importante que el espejo se introduzca sin lubricantes, jaleas, geles u otros
elementos, ya que impiden la interpretación citológica.
Cuando se tiene identificado el cuello se hace una búsqueda intencionada de lesiones
nodulares o vegetantes o ulceras, laceraciones, desgarros, presencia de sangrado,
flujo vaginal, quistes glandulares, tejido atrófico, sequedad de la mucosa.
La selección del dispositivo depende de la edad de la paciente, ya que el cérvix cambia
sus características anatómicas en relación con el paso de los años. El instrumento
puede ser la brocha cervical o el cepillo cervical y la espátula de Ayre combinados.
En las mujeres jóvenes en edad fértil y hasta antes de la menopausia es posible tener
éxito para obtener células del cérvix utilizando únicamente la brocha cervical.
16
En México existen tres inst
cepillo cervical, la espátula de
se presiona suavemente la pa
mano que sostiene el espejo b
localizado se abren totalmen
espejo se deslice y se salga.
Cepillo endocervical
Es recto y cilíndrico, deben
endocervical y girarse, no m
este pequeño giro se logra o
se gira más puede provocar
Es eficiente cuando la zona
pequeño como el de una nulí
que está situada hacia el ca
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Espátula de Ayre
Su forma recuerda al extrem
ángulo que tiene embonen e
material de la Zona de Transf
180 grados a la derecha y en
Este instrumento es útil cuan
orificio cervical y las curvatu
el cérvix, en la mayor parte
instrumento. Debe tenerse la
y que el instrumento realmen
Brocha Cervical
La Brocha Cervical consta de
dos aguas con las cerdas má
cervical, y las más cortas en
introducen las cerdas más lar
veces.
Al girar van “barriendo” tod
material se deposita en la lam
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citológico adecuado.
la paciente en posición
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ndamente para colocar
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arla. El espejo se introduce
re con las valvas cerradas en
ón vertical, hasta el tercio
de la vagina. Para poder girar
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el tornillo para evitar que el
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rros, presencia de sangrado,
ad de la mucosa.
ente, ya que el cérvix cambia
de los años. El instrumento
tula de Ayre combinados.
menopausia es posible tener
nte la brocha cervical.
En México existen tres instrumentos que son los más comúnmente utilizados: el
cepillo cervical, la espátula de Ayre y la brocha cervical. Al terminar este procedimiento
se presiona suavemente la palanca que abre la valva superior con el dedo pulgar de la
mano que sostiene el espejo buscando la localización del cérvix, al tenerlo visiblemente
localizado se abren totalmente las valvas y se fijan con el tornillo para evitar que el
espejo se deslice y se salga.
Cepillo endocervical
Es recto y cilíndrico, deben introducirse al menos tres cuartas partes en el canal
endocervical y girarse, no más de 45 grados ya que tiene cerdas en los 360°, con
este pequeño giro se logra obtener material adecuado de toda la circunferencia, si
se gira más puede provocar sangrado y diluir la muestra llegando a ser inadecuada.
Es eficiente cuando la zona de transformación está alrededor de un orificio redondo
pequeño como el de una nulípara, o bien en donde no se ve la zona de transformación
que está situada hacia el canal endocervical, como sería el caso de un cérvix con
atrofia.
Espátula de Ayre
Su forma recuerda al extremo superior del fémur, de modo que la prominencia y el
ángulo que tiene embonen en el orificio endocervical y el exocérvix para así obtener
material de la Zona de Transformación. La manipulación del instrumento es girándolo
180 grados a la derecha y enseguida 180 grados a la izquierda, para evitar sangrado.
Este instrumento es útil cuando la Zona de Transformación está situada alrededor del
orificio cervical y las curvaturas del instrumento y del cérvix coinciden. Desde luego
el cérvix, en la mayor parte de las pacientes, tiene cierta elasticidad y se acopla al
instrumento. Debe tenerse la precaución de que el tamaño del orificio sea adecuado
y que el instrumento realmente penetre a través de él.
Brocha Cervical
La Brocha Cervical consta de cerdas flexibles de hule y tiene la forma de un techo de
dos aguas con las cerdas más largas en el centro, que son las que entran al orificio
cervical, y las más cortas en la periferia, que se quedan en el exterior. Para la toma se
introducen las cerdas más largas en el orificio cervical, y girándolo entre tres y cuatro
veces.
Al girar van “barriendo” todo el sitio de contacto que generalmente es amplio; el
material se deposita en la laminilla en forma longitudinal, se tiene en la parte central
17
Es deseable que la muestra contenga celulas endocervicales
de transformación (células de metaplasia escamosa).
No es recomendable usar la brocha cervical si el cuello es atrófi
En las mujeres peri y posmenopáusicas se puede indicar l
estrógenos locales durante 8 días antes de la toma del Pap
obtener material de mejor calidad. Si la paciente ya no pued
tomarse la muestra en ese momento utilizando la combinac
Ayre-cepillo endocervical.
Para tomar la muestra con la espátula
de Ayre se gira con los dedos índice,
medio y pulgar girando la espátula con
el material endocervical, en la intermediauna
haciapequeña
ambos extremos
el material
presión
y girodedela 360° a
Zona de transformación y en la periferia el la
exocérvix.
derecha en el mismo sentido de las
manecillas de reloj ó 180 grados a la
La zona de transformación es donde se desarrolla el cáncer epidermoide del cuello
derecha y 180 grados a la izquierda,
uterino. Se define como el sitio de unión entre el epitelio endocervical y el exocervical,
se retira la espátula. A continuación
histológicamente la unión entre el epitelio cilíndrico y el epitelio plano estratificado
toma la muestra
no queratinizado, en casi todas las mujeres,se
pero principalmente
durante la vidaendocervical
sexual
introduciendo
el cepillo
en
activa existe entre estos dos una tercer zona
de epitelio que tiene
células decervical
tipo
el orificio
endocervical
y se realiza un
metaplásico, que representan la transformación
de las células
cilíndricas distribuidas
en una sola capa, en células del epitelio exocervical,
songrados.
más chicas y distribuidas
giro deque
180
El contenido de cada una de l
en sentido longitudinal en m
material, debe dejarse la part
El extendido citológico de
extendido hematológico, in
evitar conglomerados espiral
Las células sobrepuestas y am
producen resulatados Falsos
en varias capas, lo que las hace más resistentes que las endocervicales. En este sitio
El frotis
ser fi
es donde la transformación neoplásica existe
mayor frecuencia.
El con
contenido
de cada una de las muestras
seobtenido,
debe debe
extende
de 25 cm. y con una sola apl
en la laminilla en sentido longitudinal en monocapa, uniform
ya que pueden dificultar el
La ventaja de la brocha cervical respecto a los demás instrumentos para la toma de
amontonamiento del material, debe dejarse
la parteoesmerilada
Papanicolaou
botar el mate
citología, es que ésta permite obtener material celular endocervical y de la zona de
transformación suficiente, evitando así un número importante de resultados falsos
El extendido citológico debe hacerse
negativos.
25
suave y longitudinalmente a manera
de extendido
Es deseable que la muestra contenga celulas
endocervicales hematológico,
y/o de la zona de intentransformación (células de metaplasia escamosa).
tando hacer una capa delgada, rápidamente; para evitar conglomerados
No es recomendable usar la brocha cervicalespirales
si el cuello esdel
atrófico
o cupulizado.
material,
muy frecuentes
(caracoles).
25
En las mujeres peri y posmenopáusicas se puede indicar la aplicación de estrógenos
locales durante 8 días antes de la toma del Papanicolaou para obtener material de
Las células sobrepuestas y amontomejor calidad. Si la paciente ya no puede regresar debe tomarse la muestra en ese
nadas
no se endocervical.
pueden diagnosticar al
momento utilizando la combinación espátula
de Ayre-cepillo
microscópico y producen resulatados
Falsos
Para
tomarNegativos.
la muestra con la brocha cervical
La fijación inmediata es nec
error de diagnóstico como
El
frotis obtenido,
deb
inadecuado
para diagnóstico
se gira con los dedos índice, medio y pulgar
girando la espátula con una pequeña presión y
giro de 360° a la derecha en el mismo sentido
de las manecillas de reloj ó 180 grados a la
derecha y 180 grados a la izquierda.
mediatamente con el
una
distancia
de 25
Hallazgos
en el Papanicola
La
Inflamación
Inespecífica
sola aplicación. Se de
dispositivo
intrauterino
ceso
de laca
sobre(DIU
las
pueden dificultar el
Datos citológicos de infecc
croscópico al interfer
sp., cambios de la flora bac
de Papanicolaou o bo
se dan demasiadas a
18
11
manecillas de reloj ó 180 grados a la
ble que la muestra contenga celulas endocervicales y/o de
la zona y 180 grados a la izquierda,
derecha
rmación (células de metaplasia escamosa).
se retira la espátula. A continuación
se toma la muestra endocervical
omendable usar la brocha cervical si el cuello es atrófico o cupulizado.
introduciendo
el cepillo cervical en
ujeres peri y posmenopáusicas se puede indicar la aplicación
de
el orificio
s locales durante 8 días antes de la toma del Papanicolaou
para endocervical y se realiza un
girodebe
de 180 grados.
material de mejor calidad. Si la paciente ya no puede regresar
a muestra en ese momento utilizando la combinación espátula de
lo endocervical.
El contenido de cada una de las muestras se debe ext
ar la muestra con la espátula
e gira con los dedos índice,
ulgar girando la espátula con
s extremos
el material
eña
presión
y girodedela 360° a
a en el mismo sentido de las
s de reloj ó 180 grados a la
áncer epidermoide del cuello
180 grados a la izquierda,
endocervical y el exocervical,
a
espátula. A continuación
l epitelio plano estratificado
la muestra
mente
durante la vidaendocervical
sexual
ndo
el cepillo
en
io que tiene
células decervical
tipo
endocervical
y se realiza un
élulas cilíndricas distribuidas
son
más chicas y distribuidas
0 grados.
en la laminilla en sentido longitudinal en monocapa, un
amontonamiento del material, debe dejarse la parte esme
Elseextendido
citológico
debe
El contenido de cada una de las muestras
debe extender de
inmediato en la
laminillahacerse
en sentido longitudinal en monocapa,suave
uniformeyy evitando
el
amontonamiento
longitudinalmente adelmanera
material, debe dejarse la parte esmerilada libre.
de extendido hematológico, intentando
una capa
delgada,
rápiEl extendido citológico debe hacerse
suave hacer
y longitudinalmente
a manera
de
extendido hematológico, intentandodamente;
hacer una capa
delgada,
rápidamente;
para
para
evitar
conglomerados
evitar conglomerados espirales del material,
muy frecuentes
(caracoles).muy frecuentes
espirales
del material,
(caracoles).
Las células sobrepuestas y amontonadas no se pueden diagnosticar al microscópico y
producen resulatados Falsos Negativos.
endocervicales. En este sitio
Las células sobrepuestas y amontoEl
frotis
obtenido,
debe
ser
fijado
inmediatamente
con el Cytospray©, a una distancia
frecuencia.
ido de cada una de las muestras se debe extender de inmediato
nadas no
se pueden diagnosticar al
de 25 cm. y con una sola aplicación. Se debe evitar el exceso de laca sobre las células
inilla en sentido longitudinal en monocapa, uniforme y evitando
el
microscópico
y producen
resulatados
ya que pueden dificultar el diagnóstico
microscópico al interferir
con la tinción
de
nstrumentos para la toma de
miento del material, debe dejarse
la
parte
esmerilada
libre.
Negativos.
Papanicolaou o botar el material si se Falsos
dan demasiadas
aplicaciones.
endocervical y de la zona de
ortante de resultados falsos
do citológico debe hacerse
ongitudinalmente a manera
dido
rvicales hematológico,
y/o de la zona de intener una capa delgada, rápipara evitar conglomerados
sdel
atrófico
o cupulizado.
material,
muy frecuentes
s).
El frotis obtenido
mediatamente co
una distancia de
sola aplicación. S
ceso de laca sob
pueden dificultar
croscópico al int
de Papanicolaou
se dan demasiad
25
25
r la aplicación de estrógenos
ou para obtener material de
as
sobrepuestas y amontoe tomarse la muestra en ese
se endocervical.
pueden diagnosticar al
pillo
pico y producen resulatados
gativos.
muestra
con la brocha cervical
La fijación inmediata es necesaria para evitar alteraciones citológicas que producen
error de diagnóstico como son, Falsos Negativos o Falsos Positivos o material
El
frotis obtenido,
debe ser fijado ininadecuado
para diagnóstico.
dedos índice, medio y pulgar
tula con una pequeña presión y
a derecha en el mismo sentido
as de reloj ó 180 grados a la
grados a la izquierda.
mediatamente con el Cytospray©, a
una
distancia
de 25 cm. y con una
Hallazgos
en el Papanicolaou
La
Inflamación
Inespecífica
puedeevitar
tener el
varias
sola aplicación. Se debe
ex-causas como infecciones, pólipos,
dispositivo
intrauterino
ectropión,ya
erosión
ceso
de laca
sobre(DIU),
las células
queetc.
pueden dificultar el diagnóstico miDatos citológicos de infecciones vaginales como son: Trichomonas v., Candida
croscópico al interferir con la tinción
sp., cambios de la flora bacteriana compatibles con Vaginosis Bacteriana, colonias
de Papanicolaou o botar el material si
se dan demasiadas aplicaciones.
19
11
11
bacterianas compatibles con Actinomyces sp., alteraciones celulares compatibles con
infección por el virus Herpes son identificables a través del frotis de Papanicolaou.
Las células epiteliales normales pasan por varias fases antes de convertirse en cáncer.
La clasificación “atípica” significa que se han visto cambios anormales en sus células.
Muchas veces es difícil determinar el verdadero significado de estos cambios y se
denominan Atipia de células escamosas (ASC-US o ASC-H) o glandulares (AG) de
significado indeterminable de acuerdo a la nomenclatura del Sistema Bethesda. En
muchos de estos casos, los exámenes subsecuentes no demuestran anormalidad
alguna. Por otro lado, algunas mujeres con estas alteraciones tienen cambios de
importancia que deberán tratarse.
Displasia significa que se han identificado en la muestra células que provienen de una
lesión precancerosa. Estas son células que ya no son normales pero que todavía no
son cancerosas.
La displasia leve se denomina lesión escamosa intraepitelial de bajo grado. Si la
anormalidad es de grado moderado o severo, esta se denomina lesión escamosa
intraepitelial de alto grado (nomenclatura del Sistema Bethesda), dependiendo del
grado de anormalidad de las células. En un número de casos sumamente reducido, la
displasia puede eventualmente convertirse en cáncer si no es tratada.
Periodicidad de la Citología Cervical
Según la Norma Oficial Mexicana la prueba de citología cervical (Papanicolaou)
se realizará cada tres años en aquellas mujeres con dos citologías previas anuales
consecutivas, con resultado NEGATIVO.
Las mujeres con diagnóstico citológico POSITIVO para signos microscópicos de
Displasias o Cáncer Cervicouterino serán objeto de seguimiento y tratamiento en una
clínica de Displasias o Centro Oncológico en caso de tratarse de cáncer cervicouterino,
cuando sean dadas de alta, reiniciarán la periodicidad anual del estudio de Papanicolaou.
Las mujeres con resultados positivos a procesos inflamatorios inespecíficos deberán
continuar con exámenes anuales hasta que se acumulen dos resultados citológicos
consecutivos NEGATIVOS.
20
Detección del Virus del Pa
Actualmente el virus del Pap
los carcinomas del cuello ute
Existen dos técnicas distinta
• Captura de híbridos 2 p
• Reacción en cadena de
En el Instituto se implementó
la reacción en cadena de la
país, por ser la región con m
incluyeron algunas, por local
¿Qué es la prueba del ADN
Las pruebas de ácidos nucle
invasivo para determinar la
aumentando a un 95% y p
cáncer de cervicouterino al
riesgo y reducir tratamientos
Son pruebas moleculares que
(tipos 16, 18, 31, 33, 35, 3
tecnología se lleva a cabo co
brocha especial. Su principal
tener o desarrollar cambios
los 36 meses posteriores a la
cinco equipos en la primera f
El desarrollo de la prueba de
• La toma de la muestra
citología cervical (Pap
teniendo como benefic
durante 21 días y mant
• El proceso de preparac
por el personal de labor
PCR del ADN objetivo
el VPH (16, 18, 31, 3
globina (control celular
es celulares compatibles con
del frotis de Papanicolaou.
tes de convertirse en cáncer.
ios anormales en sus células.
cado de estos cambios y se
C-H) o glandulares (AG) de
ra del Sistema Bethesda. En
no demuestran anormalidad
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ormales pero que todavía no
pitelial de bajo grado. Si la
denomina lesión escamosa
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asos sumamente reducido, la
no es tratada.
gía cervical (Papanicolaou)
os citologías previas anuales
ra signos microscópicos de
miento y tratamiento en una
rse de cáncer cervicouterino,
l del estudio de Papanicolaou.
atorios inespecíficos deberán
n dos resultados citológicos
Detección del Virus del Papiloma Humano
Actualmente el virus del Papiloma Humano ha sido identificado en casi la totalidad de
los carcinomas del cuello uterino.
Existen dos técnicas distintas para su detección:
• Captura de híbridos 2 para VPH (HC2)
• Reacción en cadena de la Polimerasa (PCR-AR)
En el Instituto se implementó la Prueba de Detección del VPH de Alto Riesgo mediante
la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en las delegaciones del sureste del
país, por ser la región con mayor mortalidad por Cáncer Cervicouterino, aunque se
incluyeron algunas, por localización geográfica y capacidad instalada.
¿Qué es la prueba del ADN para el Virus del Papiloma Humano?
Las pruebas de ácidos nucleicos (ADN) mediante PCR es un método sensible y no
invasivo para determinar la presencia de infección por VPH cervical, la sensibilidad
aumentando a un 95% y permitiendo la mejora en los programas de tamizaje de
cáncer de cervicouterino al detectar de forma más temprana las lesiones de alto
riesgo y reducir tratamientos evitables.
Son pruebas moleculares que se utilizan para detectar el ADN del VPH de alto riesgo
(tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 y 68). Esta prueba de alta
tecnología se lleva a cabo con células tomadas del cuello uterino, recogidas con una
brocha especial. Su principal utilidad radica en identificar a las mujeres con riesgo de
tener o desarrollar cambios precancerosos o cancerosos (lesión CIN 2, 3) durante
los 36 meses posteriores a la prueba inicial. Hasta el momento el ISSSTE dispone de
cinco equipos en la primera fase, que darán servicio a 18 delegaciones del país.
El desarrollo de la prueba de VPH consta de los siguientes puntos:
• La toma de la muestra de células cervicales se efectúa mediante la toma de
citología cervical (Papanicolaou), recolectándose en medio de fase líquida,
teniendo como beneficio poder almacenar la muestra a temperatura ambiente
durante 21 días y mantenerla entre 2 y 8° C durante 8 semanas más.
• El proceso de preparación de la muestra dependerá de cuatro procesos a seguir
por el personal de laboratorio: preparación de la muestra, amplificación mediante
PCR del ADN objetivo utilizando iniciadores complementarios específicos para
el VPH (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 56, 58, 59 y 68) y ADN de la b
globina (control celular), hibridación de los productos amplificados y detección
21
Procedimiento para la Toma de la Muestra para la Detección
del VPH por PCR:
de estos productos fijados a las sondas mediante
Para la determinación
toma de la colorimétrica.
muestra, se
utiliza
la brochaelcervical
el alterar
cepillo
El beneficio de este procedimiento permite
interrumpir
procesoosin
dicha prueba para concluirla en dos días. endocervical, y después de haber
solo cara de la brocha) para
cytospray. El mismo disposi
se agitan en el líquido del m
una de las paredes del envas
ThinPrep®) y se envía al lab
toma no se dejan dentro de
realizado el frotis longitudinal del
Papanicolaou. Los dispositivos de
Procedimiento para la Toma de la Muestra para
Detección
del VPH
tomalano
se dejan dentro
delpor
vial.PCR:
Para la toma de la muestra, se utiliza la brocha cervical o el cepillo endocervical, y
en dispositivos
general es de
el
después de haber realizado el frotis longitudinal El
delprocedimiento
Papanicolaou. Los
mismo de la toma de la citología
toma no se dejan dentro del vial.
convencional. Es conveniente evitar
El medio es estéril y debe ev
de su contenido.
el sangrado ya que la sangre interfiere
las pruebas
de Papanicolaou
y de
El procedimiento en general es el mismo de lacon
toma
de la citología
convencional.
PCR-AG.
Es conveniente evitar el sangrado ya que la sangre
interfiere con las pruebas de
Papanicolaou y de PCR-AG.
Rotulación
1. Fecha de la Toma de muestra.
2. Nombre de la Paciente.
3. Edad.
4. No. de Afiliación (Expediente)
5. No. Consecutivo
Rotulación
1. Fecha de la Toma de muestra.
2. Nombre de la Paciente.
3. Edad.
4. No. de Afiliación (Expediente)
5. No. Consecutivo
Laboratorios que cuentan c
En las mujeres menores de 50 años se usará
la misma brocha cervical para la toma del
Papanicolaou y prueba de PCR. Se aplica la brocha sobre el cérvix y dirigiendo las
cerdas centrales hacia el orificio endocervical y se realiza un giro de 180 grados a la
derecha y otro giro de 180 grados a la izquierda.
En las mujeres
menores de
50 años d
Se encuentran
distribuidos
se usará la misma brocha cervical
• HR Lic. Adolfo López Mate
para la toma del Papanicolaou y
HR Valentín
Gómez
Farías,
prueba de •PCR.
Se aplica
la brocha
• CMF
Tuxtla Gutiérrez,
Chia
sobre el cérvix
y dirigiendo
las cerdas
centrales hacia
el orificio
• CMF
Mérida,endocervical
Yucatán
y se realiza un giro de 180 grados a la
• CMF Heroica Veracruz, Ver
derecha y otro giro de 180 grados a
la izquierda.
Posterior a la toma de la muestra se realiza el frotis longitudinal (utilizando una
Posterior a la toma de la muestra se
realiza el frotis longitudinal (utilizando
una solo cara de la brocha) para la
Prueba de Papanicolaou y se fija
inmediatamente con cytospray. El
mismo dispositivo de toma (Brocha
cervical o Cepillo endocervical)
se agitan en el líquido del medio
de transporte vigorosamente y se
exprimen sobre una de las paredes
del envase que contiene el medio
de transporte (PreservCyt® de
ThinPrep®) y se envía al laboratorio
22
14
miento para la Toma de la Muestra para la Detección
por PCR:
determinación
toma de la colorimétrica.
muestra, se
brochaelcervical
el alterar
cepillo
umpir
procesoosin
solo cara de la brocha) para la Prueba de Papanicolaou y se fija inmediatamente con
cytospray. El mismo dispositivo de toma (Brocha cervical o Cepillo endocervical)
se agitan en el líquido del medio de transporte vigorosamente y se exprimen sobre
de PCR
que corresponda.
Los dispositivos
de toma (PreservCyt®
no se dejan dentro del
una de las paredes del envase que
contiene
el medio
de transporte
de
vial.
ThinPrep®) y se envía al laboratorio
deestéril
PCRy debe
queevitarse
corresponda.
de
El medio es
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de sudispositivos
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.
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El medio es estéril y debe evitarse
El medio es estéril y debe evitarse contaminación de su contenido.
de su contenido.
ón
de la Toma de muestra.
re de la Paciente.
Laboratorios que cuentan con el Equipo para el Procesamiento de las
muestras
Se encuentran distribuidos de la siguiente manera:
• HR Lic. Adolfo López Mateos, DF Sur
• HR Valentín Gómez Farías, Jalisco
• CMF Tuxtla Gutiérrez, Chiapas
• CMF Mérida,
Yucatán
Laboratorios
que
cuentan con el Equipo para el Procesamiento de las
• CMF Heroica Veracruz, Veracruz
muestras
Se encuentran distribuidos de la siguiente manera:
• HR Lic. Adolfo López Mateos, DF Sur
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• CMF Tuxtla Gutiérrez, Chiapas
• CMF Mérida, Yucatán
• CMF Heroica Veracruz, Veracruz
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Laboratorios que cuentan con el Equipo para el Procesamiento de las muestras
En las mujeres
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Se encuentran
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se usará la misma brocha cervical
• HR Lic. Adolfo López Mateos, DF Sur
para la toma del Papanicolaou y
HR Valentín
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Se aplica
la brocha
• CMF
Tuxtla Gutiérrez,
Chiapas
sobre el cérvix
y dirigiendo
las cerdas
centrales hacia
el orificio
• CMF
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y se realiza un giro de 180 grados a la
• CMF Heroica Veracruz, Veracruz
derecha y otro giro de 180 grados a
la izquierda.
bre el cérvix y dirigiendo las
a un giro de 180 grados a la
Posterior a la toma de la muestra se
realiza el frotis longitudinal (utilizando
una solo cara de la brocha) para la
Prueba de Papanicolaou y se fija
inmediatamente con cytospray. El
mismo dispositivo de toma (Brocha
cervical o Cepillo endocervical)
se agitan en el líquido del medio
de transporte vigorosamente y se
exprimen sobre una de las paredes
del envase que contiene el medio
de transporte (PreservCyt® de
ThinPrep®) y se envía al laboratorio
longitudinal (utilizando una
14
Lineamientos Generales:
La estrategia la detección se realizará de la manera siguiente:
• En mujeres de 25 a 34 años, se realizará únicamente la prueba de
Papanicolaou.
• Si se cuenta con dos resultados NEGATIVOS CONSECUTIVOS, entonces
se realizaráGenerales:
Papanicolaou hasta los tres años siguientes y dentro del
Lineamientos
rango de edad.
Si el siguiente
estudio
después
de los 34 años, se
La estrategia
la detección
se realizará
de latoca
manera
siguiente:
hace la prueba de Papanicolaou y de PCR.
• En mujeres de 25 a 34 años, se realizará únicamente la prueba de
Papanicolaou.
• Si se cuenta con dos resultados15
NEGATIVOS CONSECUTIVOS, entonces
se realizará Papanicolaou hasta los tres años siguientes y dentro del
rango de edad. Si el siguiente estudio toca después de los 34 años, se
hace la prueba de Papanicolaou y de PCR.
15
23
Lineamientos Generales:
La estrategia la detección se realizará de la manera siguiente:
• En mujeres de 25 a 34 años, se realizará únicamente la prueba de Papanicolaou.
• Si se cuenta con dos resultados NEGATIVOS CONSECUTIVOS, entonces se
realizará Papanicolaou hasta los tres años siguientes y dentro del rango de
edad. Si el siguiente estudio toca después de los 34 años, se hace la prueba de
Papanicolaou y de PCR.
• En mujeres de 35 a 65 años, se realizará prueba de Papanicolaou y prueba de
PCR-AR.
• En la mujeres mayores de 50 años debe usarse la espátula de Ayre y Cepillo
Cervical ya que el cérvix involuciona con la consiguiente migración de la zona
de transformación hacia el canal cervical. Este proceso es dinámico y progresivo,
secundario a la disminución de los niveles de estrógeno con el consiguiente
climaterio y menopausia.
• El procedimiento de toma de muestra es semejante y simultáneo de la Prueba
de Papanicolaou.
• Cada delegación acordará el día de la semana en que entregará las muestras para
PCR y la periodicidad de la distribución de los medios de transporte, así como
el mecanismo para la entrega de resultados a las unidades y finalmente a las
delegaciones.
Resultados
En las mujeres de 25 a 34 años que cuenten con dos resultados NEGATIVOS
CONSECUTIVOS, se realizá Papanicolaou hasta los tres años siguientes y dentro del
rango de edad. Si el siguiente estudio toca después de los 34 años, se hace la prueba
de Papanicolaou y muestra para estudio de PCR-AR.
En las mujeres de 35 a 65 años que fueron sometidas a Papanicolaou y prueba de
PCR, el manejo será como sigue:
Si la mujer resulta POSITIVA para la prueba del ADN del VPH-AR y tiene Papanicolaou
POSITIVO (ASCUS>), deberá remitirse a colposcopía y biopsia con manejo y
seguimiento, según los resultados histopatológicos y los lineamientos de la Norma
Oficial Mexicana 014-SSA2-1994 Modificada en 2007.
Si sólo una de las dos pruebas resultara POSITIVA la paciente deberá enviarse a
colposcopía y biopsia, manejo y seguimiento según los resultados histopatológicos y
lineamientos de la NOM 014-SSA2-1994 Modificada en 2007.
Si la mujer resulta NEGATIVA para la prueba del ADN del VPH AR y también es
NEGATIVA para el Papanicolaou, ambos estudios podrán espaciarse cada tres años.
24
REFERENCIAS:
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patterns. Acta Cytol 197
2. Meisels A, Fortin R, Roy
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mexican women with no
10.Schiffman M, Herrero R,
screening: Results from
2000;283:87-93
ente:
e la prueba de Papanicolaou.
ONSECUTIVOS, entonces se
ntes y dentro del rango de
4 años, se hace la prueba de
de Papanicolaou y prueba de
a espátula de Ayre y Cepillo
guiente migración de la zona
eso es dinámico y progresivo,
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te y simultáneo de la Prueba
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a Papanicolaou y prueba de
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os lineamientos de la Norma
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esultados histopatológicos y
n 2007.
N del VPH AR y también es
n espaciarse cada tres años.
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