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Enero 1 – Diciembre 31, 2010
Constancia de Cobertura:
Sus beneficios y servicios médicos del Medicare y su cobertura de medicamentos por
receta como afiliado de AvMed Premier Care HMO
Condado Broward
En este documento que le enviamos por correo encontrará los detalles sobre su cobertura médica y de
medicamentos por receta del Medicare desde el 1ro de enero hasta el 31 de diciembre del 2010, además
de explicarle cómo obtener la atención médica y los medicamentos por receta que necesita. Éste es un
importante documento legal. Por favor, guárdelo en un lugar seguro.
Departamento de Servicios a los Afiliados de AvMed Premier Care:
Para ayuda o información, por favor, llame al Departamento de Servicios a los Afiliados o visite el sitio
Web de nuestro Plan en www.avmed.org
800-782-8633 (las llamadas a estos números son gratuitas)
Usuarios del sistema TTY/TDD: 877-442-8633
Este Plan es ofrecido por AvMed Health Plans, organización a la cual nos referimos en esta Constancia
de Cobertura como “nosotros” o “nuestra(o)”. A AvMed Medicare Premier Care nos referimos como
“plan” o “nuestro plan”.
AvMed es una organización Medicare Advantage con contrato del Medicare.
La información en este documento está disponible en diferentes formatos, como en español, letras más
grandes o cinta grabada. Por favor, llame a Servicios a los Afiliados al número telefónico indicado arriba
si necesita la información sobre el plan en otro formato o idioma.
H1016-002
•
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Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010
Contenido
i
Contenido
Esta lista de capítulos y números de páginas representa un punto de partida para usted. Si
necesita ayuda para encontrar más información, diríjase a la primera página de este
capítulo. Encontrará una lista detallada de temas al comienzo de cada capítulo.
Capítulo 1.
Comienzo de su participación como afiliado de AvMed Premier Care....1
Una explicación de lo que significa la participación en un plan médico del Medicare y
de cómo usar este folleto. También le explica los documentos que le enviaremos, la
prima de su plan, su tarjeta del plan y cómo mantener actualizado su expediente de
afiliado.
Capítulo 2.
Números telefónicos y recursos importantes ...........................................9
Explicación sobre cómo mantenerse en contacto con nuestro plan (AvMed Premier
Care) y con otras organizaciones como el Medicare, Programa Estatal de Asistencia
para Seguros Médicos (State Health Insurance Assistance Program), la
Organización para Mejorar la Calidad (Quality Improvement Organization), el
Seguro Social, el Medicaid (el programa estatal de seguro médico para personas con
bajos ingresos), los programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos
por receta y la Junta de Jubilados Ferroviarios (Railroad Retirement Board).
Capítulo 3.
Cómo usar la cobertura del plan para los servicios médicos que usted
recibe...........................................................................................................20
Explicación sobre los aspectos importantes que usted necesita conocer para obtener
atención médica como afiliado de nuestro plan. Se explican temas como lo que debe
hacer para obtener los servicios de los proveedores de la red del plan y atención de
emergencia.
Capítulo 4.
Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)33
Detalles sobre los servicios médicos que están cubiertos y que no están cubiertos
por nuestro plan. Explicación sobre la parte de los costos compartidos que le
corresponderá pagar por su atención médica cubierta.
Capítulo 5.
Cómo usar la cobertura del plan para los medicamentos por receta de
la Part D.......................................................................................................57
Explicación de las reglas que debe seguir cuando obtiene medicamentos de la Parte
D. Explicación sobre cómo usar la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario)
del plan para saber cuáles son los medicamentos que están cubiertos. Explicación de
los tipos de medicamentos que no están cubiertos. Explicación de varias
restricciones correspondientes a la cobertura de ciertos medicamentos. Explicación
sobre dónde adquirir sus medicamentos cubiertos. Explicación sobre los programas
del plan para la seguridad de los medicamentos y el manejo de las medicaciones.
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Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010
Contenido
Capítulo 6.
ii
Lo que usted paga por los medicamentos por receta de la Parte D ......78
Explicación de las tres fases de la cobertura de medicamentos (Fase de Cobertura
Inicial, Fase de Interrupción Temporal de la Cobertura, Fase de Cobertura
Catastrófica) y cómo esas fases afectan lo que usted paga por sus medicamentos.
Explicación de los cuatros niveles de costos compartidos por sus medicamentos
de la Parte D y la parte que a usted le corresponde pagar (copagos o coaseguro) de
esos costos compartidos por cada medicamento en cada nivel de costos
compartidos. Explicación sobre el recargo por inscripción tardía.
Capítulo 7.
Cómo pedirle al plan que pague la parte que le corresponde de un
cobro que usted recibió por un servicio médico o un medicamento
cubierto .......................................................................................................95
Explicación de cuándo y cómo enviarnos un cobro si desea pedirnos que le
reembolsemos la parte que nos correspon de los costos compartidos por los
servicios cubiertos que usted recibe.
Capítulo 8.
Sus derechos y responsabilidades.........................................................101
Explicación de sus derechos y responsabilidades como afiliado de nuestro plan.
Explicación de lo que puede hacer si cree que no se respetan sus derechos.
Capítulo 9.
Qué hacer si tiene algún problema o si desea presentar una queja
(decisiones sobre la cobertura, apelaciones, quejas) ..........................111
Explicación por pasos de lo que debe hacer si tiene algún problema como afiliado de
nuestro plan.
Capítulo 10.
•
Explicación de cómo pedir una decisión sobre la cobertura y hacer una apelación
si tiene problemas para obtener la atención médica o los medicamentos por
receta que en su opinión están cubiertos por nuestro plan. En esa explicación se
incluye cómo pedirnos que hagamos una excepción de las reglas o de las
restricciones adicionales sobre su cobertura de medicamentos por receta y cómo
pedirnos que sigamos cubriendo su atención hospitalaria y ciertos tipos de
servicios médicos si cree que su cobertura está terminando con demasiada
anticipación.
•
Explicación sobre cómo presentar una queja sobre la calidad de su atención
médica, el tiempo que tiene que esperar para recibir un servicio médico, los
servicios a los clientes y otros problemas.
Cancelación de su inscripción en el plan ..............................................165
Explicación de cuándo y cómo usted puede cancelar su inscripción en el plan.
Explicación de situaciones por las cuales nuestro plan tiene que cancelar su
inscripción.
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Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010
Contenido
Capítulo 11.
iii
Notificaciones legales..............................................................................172
Notificaciones sobre las leyes imperantes y sobre la discriminación.
Capítulo 12.
Definiciones de palabras importantes....................................................174
Explicación de las palabras clave usadas en este folleto.
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Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010
Capítulo 1: Comienzo de su participación como afiliado de AvMed Premier Care
1
Capítulo 1. Comienzo de su participación como afiliado de AvMed Premier
Care
SECCIÓN 1
Introducción..................................................................................................2
Sección 1.1
De qué trata el folleto Constancia de Cobertura...................................................... 2
Sección 1.2
Qué se explica en este capítulo.................................................................................2
Sección 1.3
Qué hacer si usted acaba de inscribirse en AvMed Premier Care ............................2
Sección 1.4
Información legal sobre la Constancia de Cobertura............................................... 2
SECCIÓN 2
Qué es lo que le otorga el derecho de inscribirse en el plan ...................3
Sección 2.1
Los tres requisitos para tener derecho al plan...........................................................3
Sección 2.2
Qué son las Partes A y B del Medicare ....................................................................3
Sección 2.3
Área de servicios de AvMed Premier Care ..............................................................3
SECCIÓN 3
Qué otros documentos le enviaremos .......................................................4
Sección 3.1
Su tarjeta del plan: úsela para obtener todos los servicios médicos y los
medicamentos cubiertos............................................................................................4
Sección 3.2
El Directorio de Proveedores: la guía de todos los proveedores de la red del plan. 4
Sección 3.3
El Directorio de Proveedores: la guía de todas las farmacias de nuestra red ..........5
Sección 3.4
La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan ...................................5
Sección 3.5
Informes con el resumen de los pagos de sus medicamentos por receta ..................6
SECCIÓN 4
Sección 4.1
SECCIÓN 5
Sección 5.1
H1016-002
La prima mensual de AvMed Premier Care................................................6
Cuánto paga usted por la prima de su plan ...............................................................6
Por favor, mantenga actualizado su expediente de afiliado del plan ......7
Cómo ayudarnos para que tengamos la información exacta sobre usted .................7
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Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010
Capítulo 1: Comienzo de su participación como afiliado de AvMed Premier Care
SECCIÓN 1
Sección 1.1
2
Introducción
De qué trata el folleto Constancia de Cobertura
En este folleto Constancia de Cobertura se explica cómo obtener la atención médica y los
medicamentos por receta del Medicare por medio de nuestro plan. También se explican sus derechos
y responsabilidades, lo que está cubierto y lo que usted paga como afiliado del plan.
•
Usted tiene la cobertura del Medicare y ha escogido obtener la cobertura de su atención
médica y de sus medicamentos por receta por medio de nuestro plan, AvMed Premier Care.
•
Hay diferentes tipos de planes Medicare Advantage. AvMed Premier Care es un plan
Medicare Advantage HMO (HMO son las siglas en inglés de Organización para el
Mantenimiento de la Salud).
Este plan es ofrecido por AvMed Health Plans, y en toda la Constancia de Cobertura nos referimos al
mismo como “nosotros” o “nuestro”. A AvMed Premier Care nos referimos como “plan” o “nuestro
plan”.
Las palabras “cobertura” y “servicios cubiertos” se refieren a la atención y los servicios médicos y los
medicamentos por receta disponibles para usted como afiliado de AvMed Premier Care.
Sección 1.2
Qué se explica en este capítulo
Lea el Capítulo 1 de esta Constancia para saber:
•
Qué es lo que le otorga el derecho de inscribirse en el plan
•
Qué otros documentos le enviaremos
•
Cuánto usted paga por la prima de su plan y cómo puede pagarla
•
Área de servicios de su plan
•
Cómo mantener actualizado su expediente de afiliado
Sección 1.3
Qué hacer si usted acaba de inscribirse en AvMed Premier Care
Si usted acaba de inscribirse en el plan, es importante que sepa cómo funciona, o sea, cuáles son las
reglas y cuáles son los servicios disponibles para usted. Le recomendamos que dedique algún tiempo a
leer este folleto Constancia de Cobertura.
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Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010
Capítulo 1: Comienzo de su participación como afiliado de AvMed Premier Care
3
Si se siente confundido o preocupado, o si sólo quiere hacer una pregunta, por favor llame al
Departamento de Servicios a los Afiliados de nuestro plan (la información para comunicarse está
impresa en la cubierta de este folleto).
Sección 1.4
Información legal sobre la Constancia de Cobertura
Es parte de nuestro contrato con usted
Esta Constancia de Cobertura forma parte de nuestro contrato con usted para explicarle cómo AvMed
Premier Care cubre su atención médica. En otras partes del contrato está incluido su formulario de
inscripción, la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) y las notificaciones que le enviamos
sobre los cambios o las condiciones adicionales que pueden afectar su cobertura. A esas notificaciones
algunas veces se les llama “cláusulas adicionales” o “enmiendas”.
El contrato está vigente durante los meses en los que usted está inscrito en AvMed Premier Care, entre
el 1ro de enero del 2010 y el 31 de diciembre del 2010.
El Medicare tiene que aprobar nuestro plan todos los años
El Medicare (Centros para Servicios de Medicare y Medicaid) tiene que aprobar a AvMed Premier Care
cada año. Usted puede seguir obteniendo la cobertura del Medicare como afiliado de nuestro plan
siempre que decidamos seguir ofreciendo el plan durante cualquier año en cuestión y que Centros para
Servicios de Medicare y Medicaid vuelva a aprobar el plan.
SECCIÓN 2
Sección 2.1
Qué es lo que le otorga el derecho de inscribirse en el plan
Los tres requisitos para tener derecho al plan
Usted tiene derecho a inscribirse en nuestro plan siempre que:
•
Resida en nuestra área geográfica de servicios (en la Sección 2.3 incluida abajo le explicamos
cuál es nuestra área de servicios)
•
--y-- tenga derecho a la Parte A del Medicare
•
--y-- esté inscrito en la Parte B del Medicare
•
--y-- no padezca una enfermedad renal en su etapa terminal, con algunas excepciones como la de
comenzar a padecerla después de estar inscrito en el plan o si estaba inscrito en otro plan que fue
cancelado.
Sección 2.2
Qué son las Partes A y B del Medicare
Cuando usted comenzó a participar en el Medicare por primera vez, recibió información sobre cómo
obtener las Partes A y B. Recuerde que:
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Capítulo 1: Comienzo de su participación como afiliado de AvMed Premier Care
4
•
La Parte A del Medicare generalmente cubre servicios proporcionados por proveedores como
hospitales, centros de enfermería especializada o agencias de cuidados de la salud a domicilio.
•
La Parte B del Medicare es para la mayoría de otros servicios médicos como los proporcionados
por doctores y otros servicios para pacientes externos.
Sección 2.3
Área de servicios de AvMed Premier Care
Aunque el Medicare es un programa del Gobierno Federal, AvMed Premier Care está disponible
solamente para personas que residen en el área de servicios de nuestro plan. Para seguir afiliado a
nuestro plan, usted tiene que seguir residiendo en el área de servicios indicada abajo.
Condado Broward, Florida
Si piensa mudarse fuera de nuestra área de servicios, por favor, comuníquese con el Departamento de
Servicios a los Afiliados.
SECCIÓN 3
Sección 3.1
Qué otros documentos le enviaremos
Su tarjeta del plan: úsela para obtener todos los servicios médicos y
los medicamentos cubiertos
Mientras esté afiliado a nuestro plan, usted tiene que usar nuestra tarjeta de afiliado siempre que reciba
los servicios cubiertos por este plan y para adquirir sus medicamentos por receta en una farmacia de la
red. La siguiente es una muestra de la tarjeta de afiliado:
Mientras esté afiliado a nuestro plan, usted no puede usar su tarjeta roja, blanca y azul del Medicare
para obtener los servicios médicos cubiertos (con la excepción de los servicios proporcionados para
estudios clínicos rutinarios de investigaciones y los servicios de hospicio). Guarde su tarjeta roja, blanca
y azul del Medicare en un lugar seguro por si la necesita en un futuro.
Lo anterior es muy importante porque si usa su tarjeta roja, blanca y azul del Medicare en lugar de su
tarjeta del plan cuando reciba servicios cubiertos, usted tendría que pagar el costo total de esos servicios.
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Capítulo 1: Comienzo de su participación como afiliado de AvMed Premier Care
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Si su tarjeta de afiliado se daña, o si la pierde o se la roban, llame enseguida al Departamento de
Servicios a los Afiliados y le enviaremos una tarjeta nueva.
Sección 3.2
El Directorio de Proveedores: la guía de todos los proveedores de la
red del plan
Mientras esté afiliado a nuestro plan, cada año le enviaremos un nuevo Directorio de Proveedores o la
actualización del que ya tiene. Ese directorio es una lista de los proveedores de nuestra red.
Qué significa “proveedores de la red”
Los proveedores de la red son los doctores y otros proveedores de cuidados de la salud, grupos
médicos, hospitales y otros centros de atención médica que han establecido un acuerdo con nosotros
para aceptar nuestros pagos por la cantidad total que cobran por sus servicios. Con esos proveedores
hemos acordado que proporcionen sus servicios a los afiliados de nuestro plan.
Por qué necesita usted saber cuáles son los proveedores que participan en nuestra red
Es importante saber cuáles son los proveedores que participan en nuestra red porque, con limitadas
excepciones, mientras usted esté afiliado a nuestro plan tiene que acudir a los proveedores de la red para
obtener la atención y los servicios médicos cubiertos. Las únicas excepciones son los servicios de
emergencia, de urgencia si la red no está disponible (generalmente, fuera del área de servicios) y de
diálisis renal fuera del área de servicios, además de los casos para los cuales AvMed Premier Care
autoriza los servicios de proveedores que no participan en la red. Vea el Capítulo 3 (Cómo usar la
cobertura del plan para los servicios médicos que usted recibe) para información más específica sobre
la cobertura de emergencia, fuera de la red y fuera del área.
Si no tiene un Directorio de Proveedores, puede solicitar una copia al Departamento de Servicios a los
Afiliados. En el Departamento de Servicios a los Afiliados puede pedir más información sobre los
proveedores de nuestra red, como la certificación de los mismos. Además, también puede ver el
Directorio de Proveedores en www.avmed.org, o bajarlo de ese sitio Web. Tanto en el Departamento de
Servicios a los Afiliados como en el sitio Web podrá obtener la información más actualizada sobre los
cambios en nuestra red de proveedores.
Sección 3.3
El Directorio de Proveedores: la guía de las farmacias de nuestra red
Qué significa “farmacias de la red”
En nuestro Directorio de Proveedores encontrará la lista completa de las farmacias de nuestra red, o sea,
las farmacias que han acordado vender los medicamentos por receta que está cubiertos a los afiliados de
nuestro plan.
Por qué necesita usted saber cuáles son las farmacias de la red
Puede usar el Directorio de Proveedores para encontrar la farmacia de la red que desea usar. Eso es
importante porque, con pocas excepciones, usted tiene que adquirir sus medicamentos por receta en una
de las farmacias de nuestra red si desea que nuestro plan los cubra (le ayude a pagarlos).
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Capítulo 1: Comienzo de su participación como afiliado de AvMed Premier Care
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Cada año que no reciba un nuevo Directorio de Proveedores le enviaremos una actualización del mismo
con los cambios.
Si no tiene un Directorio de Proveedores, puede solicitar una copia al Departamento de Servicios a los
Afiliados (los números telefónicos están impresos en la cubierta de este folleto). Puede llamar en
cualquier momento al Departamento de Servicios a los Afiliados para obtener información actualizada
sobre los cambios en la red de farmacias. También puede encontrar esa información en nuestro sitio
Web, www.avmed.org.
Sección 3.4
La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan
El plan tiene una Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario). A esa lista la llamamos de forma
abreviada “Lista de Medicamentos”. En la lista están incluidos los medicamentos por receta de la Parte
D que están cubiertos por AvMed Premier Care. Los medicamentos de la lista son seleccionados por el
plan con la ayuda de un equipo de doctores y farmacéuticos. La lista tiene que estar acorde con los
requisitos establecidos por el Medicare. El Medicare ha aprobado la Lista de Medicamentos de AvMed
Premier Care.
Le enviaremos una copia de la Lista de Medicamentos. Para obtener la información más completa y
actualizada sobre los medicamentos que están cubiertos, puede visitar el sitio Web del plan
(www.avmed.org) o llamar al Departamento de Servicios a los Afiliados (los números telefónicos están
impresos en la cubierta de este folleto).
Sección 3.5
Informes con el resumen de los pagos de sus medicamentos por
receta
Cuando usted use su beneficio de medicamentos por receta, le enviaremos un informe que le ayudará a
comprender y a saber los pagos que se han hecho por sus medicamentos por receta. Al informe con ese
resumen se le llama Explicación de los Beneficios.
En la Explicación de los Beneficios se explica la cantidad total que usted ha gastado en sus
medicamentos por receta y la cantidad total que nosotros hemos pagado por cada uno de sus
medicamentos por receta durante el mes. En el Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos por
receta de la Parte D) encontrará más información sobre la Explicación de los Beneficios y cómo puede
ayudarle a mantenerse al tanto de la cobertura de sus medicamentos.
Un resumen de la Explicación de los Beneficios también está disponible si la solicita. Para obtener una
copia, por favor, comuníquese con el Departamento de Servicios a los Afiliados.
SECCIÓN 4
Sección 4.1
La prima mensual de AvMed Premier Care
Cuánto paga usted por la prima de su plan
En AvMed Premier Care usted no paga una prima mensual por separado.
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Capítulo 1: Comienzo de su participación como afiliado de AvMed Premier Care
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Muchos afiliados tienen que pagar otras primas del Medicare
Además de pagar la prima mensual de su plan, algunos afiliados del plan pagarán una prima por la Parte
A del Medicare y la mayoría de los afiliados del plan pagarán una prima por la Parte B del Medicare.
Usted tiene que seguir pagando su prima mensual de la Parte B del Medicare para seguir afiliado al plan.
•
En la sección “2010 Medicare Costs” de Medicare & You 2010 se indican esas primas. En esa
sección se explica cómo la prima de la Parte B es diferente según los ingresos de cada persona.
•
Todas las personas con Medicare reciben una copia de Medicare & You cada año en el otoño. A
las personas que por primera vez reciben el Medicare se les envía esa copia dentro del mes
siguiente a la fecha en la que comenzaron a recibirlo. Usted también puede bajar una copia de
Medicare & You 2010 del sitio Web del Medicare (http://www.medicare.gov). O puede pedir por
teléfono una copia impresa si llama al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), disponible las 24
horas del día y los 7 días de la semana. Los usuarios del sistema TTY deben llamar al 1-877-4862048.
Qué hacer si cree que tiene derecho a la ayuda adicional
Si cree que tiene derecho a la ayuda adicional y que está pagando una cantidad incorrecta por la parte de
los costos compartidos que le corresponde cuando adquiere un medicamento por receta en la farmacia,
nuestro plan ha establecido un proceso que le permite a usted solicitar ayuda para obtener la prueba del
nivel de copago que le corresponde, o proporcionárnosla si ya tiene esa prueba. El Medicare nos envía
un archivo mensual donde se refleja la cantidad correspondiente al copago que el Seguro Social ha
aprobado para usted. Si usted tiene la prueba de un copago diferente tiene que proporcionárnosla dentro
de los treinta (30) días siguientes a su solicitud y nosotros le notificaremos al Medicare la nueva
cantidad correspondiente a su copago.
Cuando recibamos la prueba que muestra el nivel de su copago, actualizaremos nuestro sistema para que
usted pueda pagar el copago correcto la próxima vez que adquiera un medicamento por receta en la
farmacia. Si paga una cantidad mayor que la correspondiente a su copago, le enviaremos un cheque con
el reembolso por la cantidad que pagó de más o la deduciremos de futuros copagos. Si en una farmacia
no han recibido su copago y mantienen esa cantidad como una deuda, nosotros le pagaremos
directamente a esa farmacia. Si el estado pagó en su nombre, podríamos pagarle directamente al estado.
Por favor, para cualquier pregunta comuníquese con el Departamento de Servicios a los Afiliados.
SECCIÓN 5
Sección 5.1
Por favor, mantenga actualizado su expediente de afiliado
del plan
Cómo ayudarnos para que tengamos la información exacta sobre
usted
Su expediente de afiliado contiene la información de su formulario de inscripción, como su dirección y
número telefónico. También muestra la cobertura específica de su plan, e incluso el nombre de su
médico de cabecera.
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Capítulo 1: Comienzo de su participación como afiliado de AvMed Premier Care
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Los doctores, hospitales, farmacéuticos y otros proveedores de la red del plan necesitan tener la
información correcta sobre usted. Esos proveedores de la red usan su expediente de afiliado para
saber cuáles son los servicios y medicamentos que están cubiertos para usted. Debido a eso, es muy
importante que nos ayude a mantener actualizada la información referente a usted.
Llame al Departamento de Servicios a los Afiliados para informarnos sobre los cambios
siguientes:
•
Cambios en su nombre, dirección o número telefónico
•
Cambios en la cobertura de cualquier otro seguro médico que tenga, como el de su empleador, el
del empleador de su cónyuge, el de compensación laboral (workers’ compensation) o el
Medicaid.
•
Si usted tiene alguna reclamación por responsabilidad civil como la de un accidente
automovilístico
•
Si ha ingresado en un nursing home
Lea la información que le enviamos sobre la cobertura de cualquier otro seguro que
usted tenga
Un requisito del Medicare es que usted nos informe sobre la cobertura de cualquier otro seguro médico o
de medicamentos que tenga porque tenemos que coordinar cualquier otra cobertura que tenga con los
beneficios de nuestro plan.
Una vez al año le enviaremos una carta con la información que obtengamos sobre la cobertura de
cualquier otro seguro médico o de medicamentos que usted tenga. Por favor, lea esa información
cuidadosamente. Si es correcta, no tiene que hacer nada. Si es incorrecta, o si tiene otra cobertura que no
esté indicada en la carta, por favor, llame al Departamento de Servicios a los Afiliados (los números
telefónicos están impresos en la cubierta de este folleto).
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Capítulo 2: Números telefónicos y recursos importantes
9
Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes
SECCIÓN 1
Contactos con AvMed Premier Care (cómo comunicarse con nosotros,
incluso cómo tener acceso al Departamento de Servicios a los
Afiliados en el plan) ...................................................................................10
SECCIÓN 2
El Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del
programa Medicare del Gobierno Federal) ............................................133
SECCIÓN 3
Programa Estatal de Asistencia para Seguros Médicos (State Health
Insurance Assistance Program) (ayuda gratuita, información y
respuestas a sus preguntas sobre el Medicare)....................................144
SECCIÓN 4
Organización para Mejorar la Calidad (Quality Improvement
Organization) (organización pagada por el Medicare para controlar la
calidad de la atención médica de las personas con Medicare)............155
SECCIÓN 5
Seguro Social ...........................................................................................166
SECCIÓN 6
El Medicaid (programa conjunto del Gobierno Federal y Estatal para
ayudar a personas con ingresos y recursos limitados a pagar los
costos de su atención médica) ...............................................................177
SECCIÓN 7
Información sobre los programas que ayudan a pagar los costos de los
medicamentos por receta ........................................................................177
SECCIÓN 8
Cómo comunicarse con la Junta de Jubilados Ferroviarios (Railroad
Retirement Board) ....................................................................................188
SECCIÓN 9
¿Tiene usted un "seguro de grupo” u otro seguro médico ofrecido por
un empleador............................................................................................188
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Capítulo 2: Números telefónicos y recursos importantes
SECCIÓN 1
10
Contactos con AvMed Premier Care
(cómo comunicarse con nosotros, incluso cómo tener
acceso al Departamento de Servicios a los Afiliados en el
plan)
Cómo comunicarse con el Departamento de Servicios a los Afiliados de nuestro plan
Para ayuda con reclamaciones, cobros o preguntas sobre la tarjeta de afiliado, por favor, llame o escriba
al Departamento de Servicios a los Afiliados de AvMed Premier Care. Nos complacerá ayudarle.
Departamento de Servicios a los Afiliados
LLAMAR
800-782-8633
Las llamadas a este número son gratuitas. Disponible las 24 horas del
día y los 7 días de la semana.
TTY
877-442-8633
Este número sólo es para personas con dificultades de la audición o
del habla y para llamar al mismo es necesario un equipo telefónico
especial.
Las llamadas a este número son gratuitas. Disponible las 24 horas del
día y los 7 días de la semana.
FAX
305-671-4736
ESCRIBIR
AvMed Health Plans
P.O. Box 569008
Miami, Florida 33256
O envíenos un e-mail a: [email protected]
SITIO WEB
www.avmed.org
Cómo comunicarse con nosotros si está solicitando una decisión
sobre la cobertura de su atención médica o de sus medicamentos
por receta de la Parte D
Puede llamarnos para preguntas sobre nuestro proceso de decisiones referentes a la cobertura.
Decisiones sobre la cobertura de la atención médica o de los medicamentos
por receta de la Parte D
800-782-8633
LLAMAR
Las llamadas a este número son gratuitas.
El personal está disponible para ayudarle las 24 horas del día y los 7
días de la semana.
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Capítulo 2: Números telefónicos y recursos importantes
TTY
11
877-442-8633
Este número sólo es para personas con dificultades de la audición o
del habla y para llamar al mismo es necesario un equipo telefónico
especial.
Las llamadas a este número son gratuitas.
FAX
305-671-4736
Fuera del horario usual de oficina, las solicitudes de ‘decisiones
rápidas’ se deben enviar por fax al 352-337-8720
ESCRIBIR
AvMed Health Plans
P.O. Box 569008
Miami, Florida 33256
O envíenos un e-mail a: [email protected]
Para más información sobre cómo solicitar una decisión sobre la cobertura de su atención médica y
de los medicamentos por receta de la Parte D, vea el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene algún problema
o si desea presentar una queja (decisiones sobre la cobertura, apelaciones, quejas).
Cómo comunicarse con nosotros si está haciendo una apelación
sobre su atención médica o sus medicamentos por receta de la Parte
D
Apelaciones sobre la atención médica
LLAMAR
800-782-8633
Las llamadas a este número son gratuitas.
El personal está disponible para ayudarle las 24 horas del día y los 7
días de la semana.
TTY
877-442-8633
Este número sólo es para personas con dificultades de la audición o
del habla y para llamar al mismo es necesario un equipo telefónico
especial.
Las llamadas a este número son gratuitas.
FAX
305-671-4736
Fuera del horario usual de oficina, las solicitudes de ‘decisiones
rápidas’ se deben enviar por fax al 352-337-8720
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Member Relations Department
P.O. Box 749
Gainesville Florida 32602
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Capítulo 2: Números telefónicos y recursos importantes
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O envíenos un e-mail a: [email protected]
Para más información sobre cómo hacer una apelación referente a su atención médica y a sus
medicamentos por receta de la Parte D vea el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene algún problema o si
desea presentar una queja (decisiones sobre la cobertura, apelaciones, quejas).
Cómo comunicarse con nosotros si está presentando una queja
sobre su atención médica o sus medicamentos por receta de la Parte
D
Quejas sobre la atención médica
LLAMAR
800-782-8633
Las llamadas a este número son gratuitas. Disponible las 24 horas del
día y los 7 días de la semana.
TTY
877-442-8633
Este número sólo es para personas con dificultades de la audición o
del habla y para llamar al mismo es necesario un equipo telefónico
especial.
Las llamadas a este número son gratuitas. Disponible las 24 horas del
día y los 7 días de la semana.
FAX
305-671-4736
ESCRIBIR
AvMed Health Plans
P.O. Box 569008
Miami, Florida 33256
O envíenos un e-mail a: [email protected]
Para más información sobre cómo presentar una queja referente a su atención médica y a sus
medicamentos por receta de la Parte D vea el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene algún problema o si
desea presentar una queja (decisiones sobre la cobertura, apelaciones, quejas).
Dónde enviar una solicitud para que paguemos la parte de los
costos compartidos que nos corresponde por un servicio médico o
un medicamento que ha recibido
Para más información sobre situaciones en las cuales usted podría necesitar que le reembolsemos o que
paguemos el cobro que le envió un proveedor, ve al el Capítulo 7 (Cómo pedirle al plan que pague la
parte que le corresponde del cobro que usted recibió por un servicio médico o un medicamento
cubierto).
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Capítulo 2: Números telefónicos y recursos importantes
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Por favor, observe: Si nos envía una solicitud de pago y denegamos cualquier parte de su solicitud,
usted puede apelar nuestra decisión. Vea el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene algún problema o si desea
presentar una queja (decisiones sobre la cobertura, apelaciones, quejas) para más información.
Solicitudes de pagos
LLAMAR
800-782-8633
Las llamadas a este número son gratuitas.
El personal está disponible para ayudarle las 24 horas del día y los 7
días de la semana.
TTY
877-442-8633
Este número sólo es para personas con dificultades de la audición o
del habla y para llamar al mismo es necesario un equipo telefónico
especial.
Las llamadas a este número son gratuitas.
FAX
305-671-4736
Fuera del horario usual de oficina, las solicitudes de ‘decisiones
rápidas’ se deben enviar por fax al 352-337-8720
WRITE
AvMed Health Plans
P.O. Box 569008
Miami, Florida 33256
O envíenos un e-mail a: [email protected]
SECCIÓN 2
El Medicare
(cómo obtener ayuda e información directamente del
programa Medicare del Gobierno Federal)
El Medicare es el programa de seguro médico del Gobierno Federal para personas con 65 años de
edad o más que están discapacitadas y para personas que padecen una enfermedad renal en su etapa
terminal (fallo renal permanente para el que se necesita un tratamiento de diálisis o un trasplante de
riñón).
La agencia Federal a cargo del Medicare es Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (Centers
for Medicare & Medicaid Services), al que algunas veces se le llama “CMS”. Esa agencia establece
contratos con organizaciones Medicare Advantage como nosotros.
Medicare
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Capítulo 2: Números telefónicos y recursos importantes
LLAMAR
14
1-800-MEDICARE, o 1-800-633-4227
Las llamadas a este número son gratuitas.
Disponible las 24 horas del día y los 7 días de la semana.
TTY
1-877-486-2048
Este número sólo es para personas con dificultades de la audición o
del habla y para llamar al mismo es necesario un equipo telefónico
especial.
Las llamadas a este número son gratuitas.
SITIO WEB
http://www.medicare.gov
Éste es el sitio Web oficial del gobierno para el Medicare. En este
sitio podrá obtener información actualizada sobre el Medicare y los
aspectos actualizados del Medicare. También le ofrece información
sobre hospitales, nursing homes, médicos, agencias de cuidados de la
salud a domicilio y centros de diálisis. En este sitio usted puede
imprimir folletos directamente desde su computadora. El sitio le
ofrece herramientas para ayudarle a comparar los planes Medicare
Advantage y los planes de medicamentos del Medicare en su área.
Usted también puede encontrar los contactos con el Medicare en el
estado donde reside si selecciona “Helpful Phone Numbers and
Websites” (“Números Telefónicos y Sitios Web Útiles”).
Si no tiene computadora, en la biblioteca o centro para personas de la
tercera edad de su localidad podrían ayudarle a visitar este sitio Web
desde una computadora de esos lugares. O puede llamar al Medicare,
al número indicado arriba, para pedir la información que necesita.
Encontrarán la información en el sitio Web, la imprimirán y se la
enviarán.
SECCIÓN 3
Programa Estatal de Asistencia para Seguros Médicos
(ayuda gratuita, información y respuestas a sus preguntas
sobre el Medicare)
El Programa Estatal de Asistencia para Seguros Médicos (State Health Insurance Assistance
Program) (SHIP) es un programa del gobierno que cuenta con asesores capacitados en cada estado.
En Florida, a ese programa se le llama Programa ‘SHINE’ del Departamento de Asuntos de Personas
de la Tercera Edad (Department of Elder Affairs ‘SHINE’ Program).
El Departamento de Asuntos de Personas de la Tercera Edad es independiente (no está relacionado
con ninguna empresa de seguros ni con ningún plan médico). Es un programa estatal que recibe
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Capítulo 2: Números telefónicos y recursos importantes
15
dinero del Gobierno Federal para ofrecer asesoría legal gratuita sobre los seguros médicos a las
personas con Medicare.
Los asesores del programa ‘SHINE’ pueden ayudarle con sus preguntas o problemas sobre el
Medicare. Le ayudarán a comprender sus derechos al Medicare, a presentar quejas sobre servicios o
tratamientos médicos y a resolver los problemas relacionados con los cobros del Medicare. Esos
asesores también pueden ayudarle a comprender las opciones de su plan del Medicare y darán
respuesta a sus preguntas sobre cómo cambiar de plan.
Department of Elder Affairs ‘SHINE’ Program (Programa SHINE del
Departamento de Asuntos de Adultos de la Tercera Edad)
800-963-5337
LLAMAR
TTY
800-955-8771
Este número sólo es para personas con dificultades de la audición o
del habla y para llamar al mismo es necesario un equipo telefónico
especial.
ESCRIBIR
SHINE Program
Department of Elder Affairs
4040 Esplanade Way
Tallahassee, FL 32399-7000
Fax 850- 414-2150
Email: [email protected]
SITIO WEB
SECCIÓN 4
http://www.floridashine.org
Organización para Mejorar la Calidad (Quality Improvement
Organization) (organización pagada por el Medicare para
controlar la calidad de la atención médica de las personas
con Medicare)
En cada estado hay una Organización para Mejorar la Calidad. En Florida, a esa organización se le
llama Florida Medical Quality Assurance, Inc.
Florida Medical Quality Assurance, Inc. (FMQAI) cuenta con un grupo de doctores y otros
profesionales de atención médica que son pagados por el Gobierno Federal. El Medicare le paga a esa
organización para que controle y ayude a mejorar la calidad de la atención médica que reciben las
personas con Medicare. La FMQAI es una organización independiente y no está relacionada con
nuestro plan.
Usted puede comunicarse con la FMQAI en cualquiera de las situaciones siguientes:
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Capítulo 2: Números telefónicos y recursos importantes
•
•
•
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Si quiere presentar una queja sobre la calidad de la atención médica que ha recibido.
Si cree que la cobertura de su ingreso hospitalario está terminando con demasiada anticipación.
Si cree que la cobertura de la agencia que le proporciona cuidados de la salud a domicilio, de un
centro de enfermería especializada o de un centro de rehabilitación completa para pacientes
externos están terminando con demasiada anticipación.
Florida Medical Quality Assurance, Inc.
LLAMAR
800-844-0795
De lunes a viernes entre 8:00 am y 4:30 pm
Línea de ayuda para apelaciones expeditas: 866-800-8768
ESCRIBIR
Florida Medical Quality Assurance, Inc.
5201 West Kennedy Boulevard, Suite 900
Tampa, Florida 33609-1822
SITIO WEB
www.fmqai.com
SECCIÓN 5
Seguro Social
La Administración del Seguro Social tiene la responsabilidad de determinar si una persona tiene
derecho al Medicare y de ocuparse de la inscripción en el Medicare. Los ciudadanos de EE.UU. con
65 años de edad o más, que están discapacitados o que padecen una enfermedad renal en su etapa
terminal y que cumplen con ciertas condiciones tienen derecho al Medicare. Si usted ya está
recibiendo cheques del Seguro Social la inscripción en el Medicare es inmediata. Si no está
recibiendo cheques del Seguro Social, tiene que inscribirse en el Medicare y pagar la prima de la
Parte B. El Seguro Social se ocupa del proceso de inscripción en el Medicare. Para solicitar el
Medicare puede llamar o acudir a la oficina del Seguro Socia de su localidad.
Social Security Administration (Administración del Seguro Social)
LLAMAR
1-800-772-1213
Las llamadas a este número son gratuitas.
Disponible de lunes a viernes entre 7:00 a.m. y 7:00 p.m.
Usted puede usar las 24 horas del día nuestros servicios telefónicos
automatizados para obtener información grabada y resolver algunos
asuntos.
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Capítulo 2: Números telefónicos y recursos importantes
TTY
17
1-800-325-0778
Este número sólo es para personas con dificultades de la audición o
del habla y para llamar al mismo es necesario un equipo telefónico
especial.
Las llamadas a este número son gratuitas.
Disponible de lunes a viernes entre 7:00 a.m. y 7:00 p.m.
SITIO WEB
SECCIÓN 6
http://www.ssa.gov
El Medicaid
(programa conjunto del Gobierno Federal y Estatal para
ayudar a personas con ingresos y recursos limitados a
pagar los costos de su atención médica)
El Medicaid es un programa conjunto del Gobierno Federal y Estatal para ayudar a personas con
ingresos y recursos limitados a pagar los costos de sus medicamentos por receta. Algunas personas
con Medicare también tienen derecho al Medicaid. El Medicaid tiene programas que pueden ayudarle
a pagar las primas del Medicare y otros costos si usted reúne los requisitos. Para más información
sobre el Medicaid y sus programas, comuníquese con la Agencia de Administración de la Atención
Médica.
Florida Agency for Health Care Administration (Agencia de la Florida para la
Administración de la Atención Médica)
888-419-3456
CALL
ESCRIBIR
Agency for Health Care Administration
2727 Mahan Drive
Tallahassee, Florida 32308
SITIO WEB
http://www.fdhc.state.fl.us
SECCIÓN 7
Información sobre programas que ayudan a pagar los
costos de los medicamentos por receta
Programa de ayuda adicional del Medicare
El Medicare proporciona ayuda adicional a las personas con ingresos y recursos limitados para pagar
los costos de sus medicamentos por receta. Los recursos de una persona son sus ahorros y acciones,
pero no su casa ni su automóvil. Si usted tiene derecho, obtendrá ayuda para pagar la prima mensual
de su plan de medicamentos del Medicare, el deducible anual y los copagos de sus medicamentos por
receta. Esa ayuda adicional también cuenta para los costos que le corresponde pagar.
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Capítulo 2: Números telefónicos y recursos importantes
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Las personas con ingresos y recursos limitados podrían tener derecho a la ayuda adicional. Algunas
personas tienen derecho inmediato a la ayuda adicional y no necesitan solicitarla. El Medicare envía una
carta a las personas que tienen ese derecho inmediato a la ayuda adicional.
Si usted cree que tiene derecho a la ayuda adicional, llame al Seguro Social (vea la Sección 5 de este
capítulo para la información sobre cómo comunicarse) para solicitar el programa. También podría
solicitar la ayuda adicional en la oficina de asistencia médica estatal o del Medicaid (vea la Sección 6 de
este capítulo para la información sobre cómo comunicarse). Después de solicitar la ayuda adicional,
recibirá una carta en la que le dicen si tiene derecho y lo que tiene que hacer a continuación.
SECCIÓN 8
Cómo comunicarse con la Junta de Jubilados Ferroviarios
(Railroad Retirement Board)
La Junta de Jubilados Ferroviarios (Railroad Retirement Board) es una agencia independiente del
Gobierno Federal que administra programas de beneficios completos para los empleados ferroviarios del
país y sus familias. Para preguntas sobre sus beneficios de la Junta de Jubilados Ferroviarios,
comuníquese con esa agencia.
Railroad Retirement Board (Junta de Jubilados Ferroviarios)
LLAMAR
1-877-772-5772
Las llamadas a este número son gratuitas.
Disponible de lunes a viernes entre 9:00 a.m. y 3:30 p.m.
Si tiene un teléfono touch-tone, hay disponible información
grabada y servicios automatizados las 24 horas del día,
incluso los fines de semana y los días festivos.
TTY
1-312-751-4701
Este número sólo es para personas con dificultades de la
audición o del habla y para llamar al mismo es necesario un
equipo telefónico especial.
Las llamadas a este número no son gratuitas.
SITIO WEB
SECCIÓN 9
http://www.rrb.gov
¿Tiene usted un “seguro de grupo” u otro seguro médico
ofrecido por un empleador?
Si usted (o su cónyuge) recibe beneficios médicos del plan de grupo de su empleador (o del empleador
de su cónyuge) o de un plan de grupo de jubilados, llame al administrador de beneficios médicos del
plan del empleador o del sindicato, o al Departamento de Servicios a los Afiliados para cualquier
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Capítulo 2: Números telefónicos y recursos importantes
19
pregunta. Puede preguntar sobre los beneficios médicos, las primas o el período de inscripción del plan
de grupo de su empleador (o del empleador de su cónyuge) o del plan de grupo de jubilados.
Si tiene otra cobertura de medicamentos por receta por medio del plan de grupo de su empleador (o del
empleador de su cónyuge) o de un plan de grupo de jubilados, por favor, comuníquese con el
administrador de beneficios de ese grupo para que le ayude a determinar cómo funcionará su actual
cobertura de medicamentos por receta con nuestro plan.
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Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para los servicios médicos que usted recibe
20
Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para los servicios médicos que
usted recibe
SECCIÓN 1
Lo que debe saber para obtener atención médica como afiliado de
nuestro plan................................................................................................22
Sección 1.1
Qué significa “proveedores de la red” y “servicios cubiertos”............................... 22
Sección 1.2
Reglas básicas para obtener la atención médica que está cubierta por el plan ....... 22
SECCIÓN 2
Acuda a los proveedores de la red del plan para obtener atención
médica.........................................................................................................23
Sección 2.1
Usted tiene que seleccionar a un médico de cabecera (PCP) para que le
proporcione y coordine su atención médica ...........................................................23
Sección 2.2
Qué tipos de atención médica puede usted obtener sin la aprobación por
adelantado de su PCP............................................................................................ 244
Sección 2.3
Cómo obtener la atención médica de los especialistas y de otros proveedores de la
red ........................................................................................................................... 25
SECCIÓN 3
Cómo obtener servicios cubiertos si necesita atención de emergencia
o de urgencia ..............................................................................................26
Sección 3.1
Cómo obtener atención de emergencia...................................................................26
Sección 3.2
Cómo obtener atención de urgencia .......................................................................27
SECCIÓN 4
Qué hacer si le envían un cobro por el costo total de un servicio
cubierto .......................................................................................................28
Sección 4.1
Usted puede pedirle al plan que paguemos la parte de los costos compartidos que
nos corresponde por el servicio cubierto que recibió .............................................28
Sección 4.2
Si un servicio no está cubierto por nuestro plan, usted tiene que pagar todo el
costo........................................................................................................................28
SECCIÓN 5
Cómo están cubiertos los servicios médicos cuando usted participa en
un estudio de investigaciones clínicas ....................................................29
Sección 5.1
Qué es un estudio de investigaciones clínicas ........................................................29
Sección 5.2
Cuando usted participa en un estudio de investigaciones clínicas, ¿quién paga y
qué se paga?............................................................................................................30
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Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para los servicios médicos que usted recibe
SECCIÓN 6
21
Reglas para obtener atención médica en una institución religiosa que
no es un centro médico .............................................................................31
Sección 6.1
Qué es una institución religiosa que ofrece atención médica pero que no es un
centro médico..........................................................................................................31
Sección 6.2
Qué servicios médicos de una institución religiosa que no es un centro médico
están cubiertos por nuestro plan .............................................................................31
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Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para los servicios médicos que usted recibe
SECCIÓN 1
22
Lo que debe saber para obtener atención médica como
afiliado de nuestro plan
En este capítulo se explica lo que usted necesita saber para obtener la atención médica cubierta por el
plan. Encontrará la definición de palabras y la explicación de las reglas que deberá seguir para obtener
tratamientos y servicios médicos, además de otros tipos de atención médica que están cubiertos por el
plan.
Para los detalles sobre los servicios médicos que están cubiertos por nuestro plan y cuál es la parte de
los costos compartidos que le corresponde pagar cuando recibe esos servicios, vea la Tabla de
Beneficios en el Capítulo 4, Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga).
Sección 1.1
Qué significa “proveedores de la red” y “servicios cubiertos”
Las siguientes definiciones pueden ayudarle a comprender cómo obtener los servicios que están
cubiertos para usted como afiliado de nuestro plan:
•
“Proveedores”. Son doctores y otros profesionales de atención médica que tienen licencia
estatal para proporcionar servicios médicos. La palabra “proveedor” también se refiere a los
hospitales y otros centros médicos.
•
“Proveedores de la red”. Son doctores y otros profesionales de atención médica, grupos
médicos, hospitales y otros centros de atención médica que han establecido un acuerdo con
nosotros para aceptar el pago completo por sus servicios. Con esos proveedores hemos acordado
que proporcionen servicios cubiertos a los afiliados de nuestro plan. Los proveedores de nuestra
red generalmente nos cobran directamente por los servicios que proporcionan a los afiliados.
Cuando un proveedor de la red le proporciona un servicio, usualmente usted sólo paga la parte de
que le corresponde del costo de ese servicio.
•
“Servicios cubiertos”. Toda la atención médica, los servicios médicos, suministros y equipos
que están cubiertos por nuestro plan. En la tabla de beneficios del Capítulo 4 verá los servicios
médicos que están cubiertos.
Sección 1.2
Reglas básicas para obtener la atención médica que está cubierta
por el plan
AvMed Premier Care generalmente cubre su atención médica siempre que:
•
•
•
La atención médica que usted recibe esté incluida en la Tabla de Beneficios Médicos (esa
tabla está en el Capítulo 4 de este folleto).
Se considere que la atención médica que usted recibe es médicamente necesaria. Esto es
necesario para que se acepte el tratamiento de su problema médico.
Usted tenga un médico de cabecera (un PCP) que le proporcione y supervise su atención
médica. Como afiliado de nuestro plan, usted tiene que seleccionar a un PCP (para más
información sobre esto, vea la Sección 2.1 en este capítulo).
o En la mayoría de los casos, su PCP tiene que darle una aprobación por adelantado antes de
que usted pueda acudir a otros proveedores de la red del plan, como especialistas,
hospitales, centros de enfermería especializada o agencias de cuidados de la salud a
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Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para los servicios médicos que usted recibe
•
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domicilio. A eso se le llama “remitir”. Para más información sobre esto, vea la Sección 2.2
de este capítulo.
o No es necesario que su PCP le remita para la atención de emergencia o de urgencia. Hay
algunos otros servicios médicos que usted puede recibir sin que su PCP tenga que
aprobarlos por adelantado (para más información sobre esto, vea la Sección 2.3 de este
capítulo).
Generalmente, usted tiene que recibir atención médica de un proveedor de la red (para más
información sobre esto, vea la Sección 2 de este capítulo). En la mayoría de los casos, no estarán
cubiertos los servicios que usted recibe de un proveedor que no está en la red (un proveedor que
no participa en la red de nuestro plan). Hay dos excepciones:
o El plan cubre la atención de emergencia o de urgencia que usted recibe de un proveedor
que no participa en la red. Para más información sobre esto y para saber lo que significa
atención de emergencia o de urgencia, vea la Sección 3 de este capítulo.
o Si necesita la atención médica que el Medicare nos indica que esté cubierta por nuestro
plan, y si los proveedores de nuestra red no pueden proporcionarle esa atención médica, un
proveedor que no participa en la red puede proporcionársela. Antes de obtener esa atención
médica se tiene que obtener la autorización del plan. En ese caso, usted pagará lo mismo
que hubiera pagado de haber recibido esa atención médica de un proveedor de la red.
SECCIÓN 2
Sección 2.1
Acuda a los proveedores de la red del plan para obtener
atención médica
Usted tiene que seleccionar a un médico de cabecera (PCP) para que
le proporcione y coordine su atención médica
Qué es un “PCP” y cuáles son los servicios que le proporciona su PCP
Después de afiliarse a nuestro Plan, usted tiene que escoger a un proveedor para que sea su PCP. Su PCP
es un médico que reúne los requisitos estatales y está capacitado para proporcionarle atención médica
básica. Como explicamos abajo, su PCP le proporcionará atención médica de rutina o básica. Su PCP le
proporcionará la mayor parte de su atención médica y ayudará a coordinar el resto de los servicios
cubiertos que usted recibe como afiliado de nuestro Plan.
“Coordinar” los servicios es comprobar o consultar con otros proveedores del plan su atención médica y
la forma en que se está desarrollando. Si usted necesita ciertos tipos de servicios o suministros cubiertos,
tiene que obtener la aprobación por adelantado de su PCP (como remitirle a un especialista). En algunos
casos, su PCP también tendrá que obtener nuestra autorización previa. Como su PCP será quien le
proporcione y coordine su atención médica, usted tiene que ocuparse de que todos sus anteriores
expedientes médicos sean enviados al consultorio de su PCP. Para información sobre cómo protegemos
la confidencialidad de sus expedientes médicos y la información personal sobre su salud, vea el Capítulo
8 (Sus derechos y responsabilidades).
Cómo seleccionar a su PCP
Usted puede seleccionar a un PCP si busca en el Directorio de Proveedores de AvMed Premier Care,
por medio de nuestro sitio Web www.avmed.org o si llama al Departamento de Servicios a los Afiliados
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Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para los servicios médicos que usted recibe
24
al 1-800-782-8633. Los usuarios del sistema TTY deben llamar al 1-877-442-8633. El personal de ese
departamento está disponible para ayudarle las 24 horas del día y los 7 días de la semana. Como
explicamos abajo, usted puede cambiar de PCP en cualquier momento. Hay un límite de un cambio de
PCP al mes. Simplemente, llame al Departamento de Servicios a los Afiliados y comprobaremos si el
médico que usted seleccionó está aceptando nuevos pacientes.
Cómo cambiar de PCP
Usted puede cambiar de PCP por cualquier razón y en cualquier momento. También es posible que su
PCP deje la red de proveedores de nuestro plan y que usted tenga que buscar otro PCP. Los cambios
están limitados a uno al mes. Para cambiar de PCP, llame al Departamento de Servicios a los Afiliados.
Cuando llame, notifique que está recibiendo los servicios de un especialista u otros servicios cubiertos
(como los servicios de cuidados de la salud a domicilio y equipos médicos duraderos) para los cuales
necesita la aprobación de su PCP. En el Departamento de Servicios a los Afiliados le ayudarán a
asegurar la continuación de la atención especializada y los otros servicios que usted estaba recibiendo
cuando cambió de PCP. También comprobarán si el PCP al cual usted desea cambiarse está aceptando
nuevos pacientes. Además, en su expediente de afiliado cambiarán el nombre de su PCP anterior por el
del su nuevo PCP y le informarán cuándo estará vigente ese cambio.
Sección 2.2
Qué tipos de atención médica puede usted obtener sin la aprobación
por adelantado de su PCP
Usted puede obtener los servicios siguientes sin la aprobación por adelantado de su PCP.
•
•
•
•
•
•
•
•
Atención médica de rutina para las mujeres, como exámenes de las mamas, mamografías (rayos
X de las mamas), pruebas Papanicolau y exámenes pélvicos siempre que sea un proveedor de la
red el que le proporcione esos servicios.
Vacunas contra la gripe y la neumonía, siempre que sea con un proveedor de la red.
Servicios de emergencia proporcionados por proveedores o no proveedores del plan.
Atención de urgencia proporcionada por proveedores que no participan en la red si los
proveedores de la red no están disponibles temporalmente, o si usted está temporalmente fuera
del área de servicios del plan.
Los servicios de diálisis renal que usted recibe en un centro de diálisis certificado por el
Medicare cuando está temporalmente fuera del área de servicios del plan. Si le es posible, por
favor, antes de ausentarse del área de servicios háganos saber dónde va a estar para que
podamos coordinar su tratamiento de diálisis.
Servicios de quiropráctica, siempre que sea con un proveedor del plan.
Servicios de dermatología, siempre que sea con un proveedor del plan.
Servicios de pediatría (una consulta cada 60 días para atención rutinaria de los pies sin necesidad
de que le remitan, siempre que sea con un proveedor del plan.
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Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para los servicios médicos que usted recibe
Sección 2.3
25
Cómo obtener la atención médica de los especialistas y de otros
proveedores de la red
El especialista es un doctor que proporciona servicios médicos para una enfermedad o parte específica
del cuerpo. Hay muchos tipos de especialistas. Los siguientes son algunos ejemplos:
•
•
•
oncólogos (para pacientes con cáncer)
cardiólogos (para pacientes con enfermedades del corazón)
ortopédicos (para pacientes con ciertos problemas óseos, de las articulaciones o musculares)
Su PCP le proporcionará la mayor parte de su atención médica y ayudará a coordinar el resto de los
servicios cubiertos que usted recibe como afiliado de nuestro plan. Si su PCP cree que usted necesita un
tratamiento especializado, le remitirá (le dará su aprobación por adelantado) para que vea a un
especialista o a algún otro proveedor.
Por ejemplo, para que usted vea a un especialista, usualmente necesita obtener primero la aprobación de
su PCP (que su PCP le remita a un especialista). Están incluidos los rayos X, las pruebas de laboratorio,
las terapias, la atención de médicos especialistas, los ingresos en hospitales y la atención médica de
seguimiento.
Es muy importante que su PCP le remita (le dé su aprobación por adelantado) antes de que usted acuda a
un especialista del plan o a otro proveedor (hay algunas excepciones, como la atención médica de rutina
para las mujeres, que explicamos más adelante en esta sección). Si su PCP no le remite (le da su
aprobación por adelantado) antes de que usted reciba los servicios de un especialista, tendrá que pagar
esos servicios.
En algunos casos, su PCP tendrá que obtener la aprobación por adelantado de nuestro plan (a eso se le
llama obtener autorización previa). Están incluidos los servicios para pacientes ingresados, las cirugías
para pacientes externos, las pruebas diagnósticas y algunos otros servicios.
Si un especialista opina que usted debe regresar para seguir recibiendo sus servicios, compruebe primero
si su PCP indicó más consultas cubiertas cuando le remitió por primera vez (le dio su aprobación por
adelantado) a ese especialista.
Qué hacer si un especialista u otro proveedor de la red deja nuestro plan
Algunas veces, un especialista, una clínica, un hospital u otro proveedor de la red que le está
proporcionando sus servicios podría dejar el plan. Si eso sucede, usted tendrá que cambiarse a otro
proveedor que participe en nuestro plan. En el Departamento de Servicios a los Afiliados pueden
ayudarle a buscar otro proveedor.
Si su médico de cabecera deja el plan, le notificaremos a usted por escrito y le ofreceremos la
posibilidad de seleccionar a otro médico de cabecera. Si desea seleccionar a otro médico de cabecera, en
el Departamento de Servicios a los Afiliados pueden comprobar si el médico que usted escogió está
aceptando nuevos pacientes.
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Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para los servicios médicos que usted recibe
26
Si el especialista que se está ocupando de su tratamiento médico deja el plan, se lo notificaremos por
escrito a usted y a su médico de cabecera. Nos comunicaremos con usted para hablarle de sus opciones
y, en ciertas circunstancias, podríamos permitir que siga atendiéndose con ese especialista hasta que
termine el tratamiento que está siguiendo. Si eso es posible, su médico de cabecera o el Departamento de
Servicios a los Afiliados pueden ayudarle a buscar y seleccionar otro especialista.
SECCIÓN 3
Sección 3.1
Cómo obtener servicios cubiertos si necesita atención de
emergencia o de urgencia
Cómo obtener atención de emergencia
Qué es una emergencia médica y que debe hacer usted en ese caso
Una emergencia médica le ocurre si usted cree que su salud está en grave peligro. Una emergencia
médica puede ser un dolor agudo, una lesión grave, una enfermedad súbita o un problema médico que
está empeorando.
Si usted tiene una emergencia médica:
• Obtenga ayuda lo más rápidamente posible. Llame al 911 para pedir ayuda o acuda a la sala
de emergencias más cercana. Llame a una ambulancia si cree que la necesita. Usted no necesita
obtener la aprobación por adelantado de su PCP ni que le remita.
• Asegúrese de que le avisen a nuestro plan sobre su emergencia lo más rápidamente posible.
Necesitamos darle seguimiento a su atención de emergencia. Usted u otra persona debe llamar
dentro de las 48 horas siguientes para notificarnos que está recibiendo atención de emergencia.
El número telefónico para notificarle esa situación a AvMed está impreso al dorso de su tarjeta
de afiliado.
Qué está cubierto si usted tiene una emergencia médica
Usted podrá recibir atención cubierta de emergencia siempre que la necesite y en cualquier lugar del
mundo. Nuestro plan cubre los servicios de ambulancia en situaciones por las que acudir de otra forma a
una sala de emergencia pudiera hacer peligrar su salud. Para más información, vea los beneficios
médicos en la tabla del Capítulo 4 de este folleto.
Si usted tiene una emergencia, hablaremos con los doctores que le están proporcionando atención de
emergencia para ayudar a manejarla y darle seguimiento. Los doctores que le están proporcionando
atención de emergencia decidirán cuándo se ha estabilizado su problema médico y ha terminado la
situación de emergencia.
Después de que su situación ya no sea de emergencia, usted tiene derecho a recibir atención médica
de seguimiento para asegurarse de que su problema médico sigue estabilizado. Nuestro plan cubrirá la
atención médica de seguimiento que le proporcionen. Si la atención de emergencia le fue
proporcionada por proveedores que no participan en la red, trataremos de coordinar con proveedores
de la red para que se hagan cargo de su caso en cuanto su problema médico y las circunstancias lo
permitan.
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Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para los servicios médicos que usted recibe
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Qué hacer si su caso en realidad no era de emergencia
Algunas veces, es difícil saber si su problema médico es de emergencia. Por ejemplo, es posible que
usted acuda a una sala de emergencia porque cree que su salud está en grave peligro y que un médico le
diga que su caso no es de emergencia. Si resulta que su caso no era de emergencia, pero usted tenía
razones suficientes para creer que su salud estaba en grave peligro, cubriremos la atención médica que
recibió.
Sin embargo, después que un médico haya dicho que su caso no era de emergencia, generalmente
cubrimos la atención médica que recibió sólo si usted recibe atención médica adicional en una de las dos
formas siguientes:
•
Si usted acude a un proveedor de la red para recibir atención médica adicional;
•
– o – se considera que la atención médica adicional que recibe es de urgencia y usted sigue
las reglas para obtenerla (para más información sobre esto, vea abajo la Sección 3.2).
Sección 3.2
Cómo obtener atención de urgencia
Qué significa “atención de urgencia”
La “atención de urgencia” es la atención que se le proporciona si su problema médico no es de
emergencia y:
•
Usted necesita atención médica inmediata debido a una enfermedad, una lesión o un problema
médico inesperado, pero su salud no corre un grave peligro.
•
Debido a esa situación, no es razonable que usted obtenga la atención médica de un proveedor de
la red.
Qué hacer si usted está en el área de servicios del plan y necesita atención de urgencia
Siempre que sea posible, usted tiene que acudir a un proveedor de la red si está en el área de servicios y
necesita atención de urgencia. (Para más información sobre el área de servicios del plan, vea la Sección
2.3 del Capítulo 1 en este folleto.)
En la mayor parte de las situaciones, si usted está en el área de servicios del plan, cubriremos la atención
de urgencia que necesite sólo si la recibe de un proveedor de la red y sigue las otras reglas descritas
antes en este capítulo. Si las circunstancias son inusuales o extraordinarias, y si temporalmente los
proveedores de la red no están disponibles o usted no tiene acceso a ellos, nuestro plan cubrirá la
atención de urgencia que recibió de un proveedor que no participa en la red.
Qué hacer si usted está fuera del área de servicios del plan y necesita atención de
urgencia
Suponga que está temporalmente fuera del área de servicios de nuestro plan, pero dentro de los Estados
Unidos. Si necesita atención de urgencia, probablemente no podrá encontrar a un proveedor de la red de
nuestro plan. En ese caso (si está fuera del área de servicios y no puede obtener atención médica de un
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Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para los servicios médicos que usted recibe
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proveedor de la red), nuestro plan cubrirá la atención de urgencia que usted reciba de cualquier
proveedor de atención médica.
SECCIÓN 4
Qué hacer si le envían un cobro por el costo total de un
servicio cubierto
Sección 4.1
Usted puede pedirle al plan que paguemos la parte de los costos
compartidos que nos corresponde por el servicio cubierto que
recibió
Algunas veces, cuando usted recibe atención médica, es posible que tenga que pagar el costo total en el
momento de recibirla. En otras ocasiones, quizás tenga que pagar más de lo que esperaba bajo las reglas
de la cobertura del plan. En ambos casos deseará que nuestro plan pague la parte de los costos
compartidos que le corresponde y le reembolse los pagos que usted ya ha hecho.
En algunas ocasiones, también es posible que reciba el cobro de un proveedor por el costo total de los
servicios médicos que usted ha recibido. En muchos casos, deberá enviarnos el cobro para que
podamos pagar la parte de los costos compartidos que nos corresponde por los servicios médicos
cubiertos que usted recibió.
Si ha pagado más de la parte de los costos compartidos que le corresponde por los servicios cubiertos
que recibió, o si ha recibido un cobro por el costo total de esos servicios, vea el Cómo pedirle al plan
que pague la parte que le corresponde del cobro que usted recibió por un servicio o medicamento
cubierto) para información sobre lo que tiene que hacer.
Sección 4.2
Si un servicio no está cubierto por nuestro plan, usted tiene que
pagar todo el costo
AvMed Premier Care cubre todos los servicios médicos que son médicamente necesarios, que están
cubiertos por el Medicare y que se obtienen según las reglas del plan. Usted tiene la responsabilidad de
pagar el costo total de los servicios que no están cubiertos por nuestro plan, ya sea porque no están
incluidos entre nuestros servicios cubiertos o porque no se siguieron las reglas del plan.
Para preguntas sobre si pagaremos un servicio médico que está considerando recibir, antes de recibir ese
servicio usted tiene el derecho de preguntarnos si lo cubriremos. Si le decimos que no cubriremos ese
servicio, usted tiene el derecho de apelar nuestra decisión.
En el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene algún problema o si desea presentar una queja) encontrará más
información sobre lo que tiene que hacer si desea que tomemos una decisión sobre la cobertura o apelar
una decisión que ya hemos tomado. También puede llamar al Departamento de Servicios a los Afiliados,
al número telefónico impreso en la cubierta de este folleto, para obtener más información sobre cómo
actuar al respecto.
En relación con un servicio cubierto que tiene una limitación en los beneficios, después de haber usado
su beneficio para un servicio de ese tipo que haya recibido, usted paga el costo total de ese servicio. Una
vez que se ha llegado al límite de un beneficio, los costos no cuentan para el máximo de gastos que le
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Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para los servicios médicos que usted recibe
29
corresponde pagar a usted. Puede llamar al Departamento de Servicios a los Afiliados si desea saber la
cantidad del límite de sus beneficios que ya ha usado.
SECCIÓN 5
Sección 5.1
Cómo están cubiertos los servicios médicos cuando usted
participa en un estudio de investigaciones clínicas
Qué es un estudio de investigaciones clínicas
Un estudio de investigaciones clínicas es la forma mediante la cual los doctores y científicos prueban
nuevos tipos de cuidados médicos, como la forma en la que funciona un nuevo medicamento para el
cáncer. Se solicitan voluntarios para que participen en esos estudios con el fin de probar nuevos
procedimientos médicos o medicamentos. Ese tipo de estudio es una de las fases finales de un proceso
de investigaciones que ayuda a esos doctores y científicos a comprobar si un nuevo método funciona y
es seguro.
No todos los estudios de investigaciones clínicas están abiertos para los afiliados de nuestro plan.
Primero es necesario que el Medicare los apruebe. Si participa en un estudio que el Medicare no ha
aprobado, usted será responsable de pagar todos los costos por su participación en dicho estudio.
Después que el Medicare aprueba un estudio, una persona que trabaja en dicho estudio se comunicará
con usted para explicarle con más detalles en qué consiste y comprobar si usted cumple con los
requisitos establecidos por los científicos que lo llevan a cabo. Usted puede participar en un estudio
siempre que cumpla con los requisitos del mismo y lo comprenda completamente, además de aceptar
todo lo correspondiente a dicho estudio.
Si participa en un estudio aprobado por el Medicare, el Medicare Original le paga a los doctores y otros
proveedores por los servicios cubiertos que usted recibe como parte de dicho estudio. Cuando está
participando en un estudio de investigaciones clínicas, usted puede mantener su inscripción en nuestro
plan y seguir recibiendo el resto de su atención médica (la atención médica que no está relacionada con
el estudio) por medio de nuestro plan.
Si desea participar en un estudio de investigaciones clínicas aprobado por el Medicare, no tiene que
recibir la aprobación de nuestro plan ni de su PCP. Los proveedores que le proporcionan atención
médica como parte de ese estudio de investigaciones clínicas no tienen que pertenecer a la red de
proveedores de nuestro plan.
Aunque usted no necesite el permiso de nuestro plan para participar en un estudio de investigaciones
clínicas, si tiene que informarnos antes de comenzar a participar. Las razones por la que debe
informarnos son las siguientes:
1. Podemos decirle si ese estudio de investigaciones clínicas está aprobado por el Medicare.
2. Podemos decirle cuáles son los servicios que recibirá de los proveedores de un estudio de
investigaciones clínicas en lugar de recibirlos de nuestro plan.
3. Podemos dar seguimiento a los servicios de atención médica que usted recibe como parte de un
estudio de investigaciones clínicas.
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Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para los servicios médicos que usted recibe
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Si planea participar en un estudio de investigaciones clínicas, comuníquese con el Departamento de
Servicios a los Afiliados (vea la Sección 1 del Capítulo 2 en esta Constancia de Cobertura).
Sección 5.2
Cuando usted participa en un estudio de investigaciones clínicas,
¿quién paga y qué se paga?
Después de comenzar a participar en un estudio de investigaciones clínicas aprobado por el Medicare,
el Medicare pagará los servicios cubiertos que usted reciba como parte de ese estudio. El Medicare
paga los costos usuales de distintos servicios, como:
•
•
•
La habitación y las comidas durante el ingreso en un hospital que el Medicare pagaría aunque
usted no estuviera participando en el estudio.
Una cirugía u otro procedimiento médico que sea parte del estudio.
El tratamiento de efectos y complicaciones secundarios debido al nuevo tipo de atención médica.
Si usted participa en un estudio de investigaciones clínicas, el Medicare no pagará lo siguiente:
•
Generalmente, el Medicare no pagará un nuevo servicio que se esté probando en el estudio, a
no ser que el Medicare cubra ese servicio aunque usted no estuviera participando en un
estudio.
• Los servicios que el estudio le proporciona, o que proporciona a cualquier participante,
gratuitamente.
• Los servicios proporcionados solamente para recopilar datos y no directamente para su atención
médica. Por ejemplo, el Medicare no pagará las pruebas exploratorias CT (CT scans) hechas
como parte del estudio si para su problema médico usted sólo necesita una de esas pruebas.
Usted tendrá que pagar el mismo coaseguro cobrado bajo el Medicare Original por un servicio que
reciba como participante de un estudio de investigaciones clínicas. Como usted es un afiliado de nuestro
plan, no tiene que pagar los deducibles de la Parte A ni de la Parte B del Medicare Original.
¿Desea saber más?
Para saber cuál sería su coaseguro si participara en un estudio de investigaciones clínicas aprobado por
el Medicare, por favor, llámenos al Departamento de Servicios a los Afiliados (los números telefónicos
están impresos en la cubierta de este folleto).
Puede obtener más información sobre la participación en un estudio clínico si lee la publicación
“Medicare and Clinical Research Studies” en el sitio Web del Medicare (http://www.medicare.gov).
También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), disponible las 24 horas del día y los 7
días de la semana. Los usuarios del sistema TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
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Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para los servicios médicos que usted recibe
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SECCIÓN 6
Reglas para obtener atención médica en una institución
religiosa que no es un centro médico
Sección 6.1
Qué es una institución religiosa que ofrece atención médica pero
que no es un centro médico
Una institución religiosa que ofrece atención médica pero que no es un centro médico es un centro que
proporciona la atención médica que usualmente se recibe en un hospital o centro de enfermería
especializada. Si recibir atención médica en un hospital o en un centro de enfermería especializada está
en contra de la creencia religiosa de un afiliado, nuestro plan le proporcionará cobertura para que reciba
esa atención médica en una institución religiosa que no es un centro médico. Usted puede decidir en
cualquier momento y por cualquier razón que desea ese tipo de atención médica. Ese beneficio sólo es
proporcionado para los servicios de la Parte A para pacientes ingresados (servicios de atención médica)
proporcionados por instituciones religiosas que no son centros médicos.
Sección 6.2
Qué servicios médicos de una institución religiosa que no es un
centro médico están cubiertos por nuestro plan
Para recibir atención médica en una institución religiosa que no es un centro médico usted tiene que
firmar un documento legal en el que establece que se opone a recibir un tratamiento médico que es “no
exceptuado”.
• El tipo de atención médica o tratamiento médico “no exceptuado” es el que es voluntario y no
requerido por ninguna ley federal, estatal ni local.
• El tipo de atención médica o tratamiento médico “exceptuado” es el que es no voluntario y es
requerido por una ley federal, estatal o local.
Para tener la cobertura de nuestro plan se tienen que cumplir las condiciones siguientes en cuanto a la
atención médica que usted recibe en una institución religiosa que no es un centro médico:
•
El centro que proporciona esa atención médica tiene que estar certificado por el Medicare.
•
La cobertura de nuestro plan para los servicios que usted recibe está limitada a los aspectos no
religiosos de la atención médica.
•
Si los servicios que le proporcionan una de dichas instituciones son en su hogar, nuestro plan
cubrirá esos servicios para su problema médico solamente si se cumplen las mismas condiciones
que para la cobertura de los servicios de agencias de cuidados de la salud a domicilio que no son
esas instituciones religiosas.
•
Si los servicios que le proporcionan una de dichas instituciones son en un centro, las condiciones
siguientes serán aplicables:
o Para su problema médico usted puede recibir los servicios cubiertos proporcionados a
pacientes ingresados en hospitales o centros de enfermería especializada.
o
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– y – tiene que recibir la aprobación por adelantado de nuestro plan antes de ingresar en
un centro, o ese ingreso no estará cubierto.
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Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para los servicios médicos que usted recibe
32
Los beneficios para los servicios cubiertos en una de esas instituciones religiosas son los mismos que los
recibidos por pacientes ingresados en un hospital, según se indica en el Capítulo 4, Tabla de beneficios
médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga).
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Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
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Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que
usted paga)
SECCIÓN 1
Explicación sobre los costos que usted tiene que pagar por los
servicios cubiertos.....................................................................................34
Sección 1.1
Qué costos tiene usted que pagar por los servicios cubiertos que recibe ...............34
Sección 1.2
Cuál es la cantidad máxima que usted pagará por ciertos servicios médicos
cubiertos..................................................................................................................34
SECCIÓN 2
Sección 2.1
SECCIÓN 3
Sección 3.1
H1016-002
Use esta Tabla de Beneficios Médicos para saber lo que está cubierto y
lo que usted pagará ...................................................................................34
Sus beneficios médicos y sus costos como afiliado del plan..................................34
Qué tipos de beneficios no están cubiertos por el plan .........................55
Tipos de beneficios que no cubrimos (exclusiones) ...............................................55
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Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
SECCIÓN 1
34
Explicación sobre los costos que usted tiene que pagar
por los servicios cubiertos
En este capítulo le explicamos los servicios cubiertos y lo que usted paga por sus beneficios médicos. Se
incluye una Tabla de Beneficios Médicos con los servicios que están cubiertos y lo que usted paga por
cada uno de esos servicio que recibe como afiliado de AvMed Premier Care. Más adelante en este
capítulo encontrará información sobre los servicios médicos que no están cubiertos. También indicamos
las limitaciones de ciertos servicios.
Sección 1.1
Qué costos tiene usted que pagar por los servicios cubiertos que
recibe
Para comprender la información que le ofrecemos en este capítulo sobre los pagos, necesita saber que
tipos de costos tiene que pagar por los servicios cubiertos.
•
El “copago” es una cantidad fija que usted paga cada vez que recibe un servicio médico. Usted
paga un copago en el momento en el que recibe un servicio médico.
•
El “coaseguro” es un porcentaje del costo total de un servicio médico. Usted paga un coaseguro
en el momento en que recibe un servicio médico.
Algunas personas tienen derecho a programas que les ayudan a pagar los costos que les corresponden
para el Medicare. Si usted participa en uno de esos programas, es posible que deba seguir pagando el
copago del Medicaid según sean las reglas en el estado donde reside.
Sección 1.2
Cuál es la cantidad máxima que usted pagará por ciertos servicios
médicos cubiertos
Hay un límite en la cantidad que usted tiene que pagar anualmente por ciertos servicios médicos
cubiertos. Después de llegar a ese nivel, usted tendrá 100% de cobertura y no tendrá que pagar ningún
costo más por los servicios cubiertos durante el resto del año. Usted tendrá que seguir pagando la prima
de su plan si es que dicho plan tiene una prima. Para el total combinado de sus gastos por todos los
servicios cubiertos anualmente para pacientes ingresados (Parte A del Medicare) y para pacientes
externos (Parte B del Medicare).
SECCIÓN 2
Sección 2.1
Use esta Tabla de Beneficios Médicos para saber lo que
está cubierto y lo que usted pagará
Sus beneficios médicos y sus costos como afiliado del plan
En la tabla de beneficios médicos en las siguientes páginas encontrará los servicios que cubre AvMed
Premier Care y lo que usted paga por cada uno de esos servicios. Los servicios incluidos en la Tabla de
Beneficios Médicos sólo están cubiertos cuando se cumplen todos los requisitos de la cobertura:
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Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
35
•
Los servicios cubiertos del Medicare tienen que ser proporcionados de acuerdo con las normas
establecidas por el Medicare.
•
Excepto los servicios preventivos y las pruebas de detección, los servicios que usted recibe
(como atención, servicios, suministros y equipos médicos) tienen que ser médicamente
necesarios. “Médicamente necesarios” significa que los servicios son para tratamientos
aceptados para su problema médico.
•
Usted recibe atención médica de un proveedor de la red. En la mayoría de los casos, no estará
cubierta la atención médica que usted recibe de un proveedor que no pertenece a la red. En el
Capítulo 3 ofrecemos más información sobre los requisitos para obtener los servicios de los
proveedores de la red y las situaciones en las que cubriremos los servicios proporcionados por
proveedores que no pertenecen a la red.
•
Usted tiene un médico de cabecera (PCP) que le proporciona y supervisa la atención médica que
usted recibe. En la mayoría de los casos, su PCP tiene que darle su aprobación antes de que
usted pueda recibir los servicios de otros proveedores de la red del plan. A eso se le llama
“remitir”. En el Capítulo 3 encontrará más información sobre cómo obtener esa aprobación por
adelantado (que le remitan) y las situaciones en las que usted no necesita que le remitan.
•
Algunos de los servicios en la Tabla de Beneficios Médicos sólo están cubiertos si su médico u
otro proveedor de la red recibe nuestra aprobación por adelantado (a la que algunas veces se le
llama “autorización previa”). Los servicios cubiertos para los cuales se necesita aprobación por
adelantado están destacados en letras cursivas en la Tabla de Beneficios Médicos.
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Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Servicios cubiertos
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Lo que usted tiene que
pagar cuando recibe esos
servicios
Atención para pacientes ingresados
Atención para pacientes ingresados en hospitales
Usted paga:
Los servicios cubiertos son:
• Habitación semi-privada (o habitación privada si es médicamente
necesario)
• Comidas, incluso dietas especiales
• Servicios usuales de enfermería.
• Costos de unidades de atención especial (como las unidades de
cuidados intensivos o coronarios)
• Medicamentos y medicaciones
• Pruebas de laboratorio
• Rayos X y otros servicios de radiología.
• Suministros quirúrgicos y médicos que sean necesarios
• Uso de aparatos, como las sillas de ruedas
• Costos de las salas quirúrgicas y de recuperación
• Terapia física, ocupacional y del habla y lenguaje
• Los siguientes trasplantes están cubiertos en ciertas
circunstancias: córnea, riñones, riñón y páncreas, corazón,
hígado, pulmones, corazón y pulmones, médula ósea, célula
madre, intestinos/múltiples vísceras. Si necesita un trasplante,
coordinaremos con un centro de trasplantes aprobado por el
Medicare para que analice su caso y decida si usted puede hacerse
el trasplante. Si le envían fuera de su comunidad para un
trasplante, coordinaremos o pagaremos el hospedaje y el
transporte apropiados para usted y un acompañante
• Sangre, incluso su almacenamiento y administración. La
cobertura de sangre completa y glóbulos rojos comienza con la
primera pinta de sangre que usted necesite, incluso su
almacenamiento y administración
• Servicios de médicos
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Del día 1 al 3: $0 diarios (se
necesita autorización previa
(aprobación por adelantado) para
la cobertura)
Del día 4 al 23: $125 diarios (se
necesita autorización previa
(aprobación por adelantado) para
la cobertura)
Del día 24 en adelante: $0 diarios
(se necesita autorización previa
(aprobación por adelantado) para
la cobertura)
por cada ingreso cubierto por el
Medicare en un hospital de la red
Cobertura por tiempo ilimitado.
Por cada ingreso usted tiene que
pagar el copago por paciente
ingresado en un hospital.
Si después que su problema
médico de emergencia esté
estabilizado usted recibe atención
como paciente ingresado en un
hospital que no participa en el
plan, lo que deberá pagar será lo
mismo que la parte del costo
compartido que le correspondería
pagar en un hospital de la red (se
necesita autorización previa
(aprobación por adelantado) para
la cobertura)
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Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Servicios cubiertos
Servicios de salud mental para pacientes ingresados
• Servicios cubiertos de salud mental para los que es necesario
ingresar en un hospital. El límite vitalicio de los servicios para
pacientes ingresados en un hospital psiquiátrico es 190 días. Ese
límite de 190 días no es aplicable a los servicios de salud mental
proporcionados en la unidad siquiátrica de un hospital general.
Servicios de salud mental para pacientes ingresados,
continuación
37
Lo que usted tiene que
pagar cuando recibe esos
servicios
Usted paga:
Del día 1 al 10: $100 diarios (se
necesita autorización previa
(aprobación por adelantado) para
la cobertura)
Del día 11 al 190: $0 diarios (se
necesita autorización previa
(aprobación por adelantado) para
la cobertura)
por cada ingreso cubierto por el
Medicare en un hospital de la red
Por cada ingreso usted tiene que
pagar el copago por paciente
ingresado en un hospital.
Atención en un centro de enfermería especializada
(Para la definición de “centro de enfermería especializada” vea el
Capítulo 12 de este folleto)
Los servicios cubiertos son:
• Habitación semi-privada (o habitación privada si es médicamente
necesaria)
• Comidas, incluso dietas especiales
• Servicios usuales de enfermería
• Terapia física, ocupacional y del habla
• Medicamentos que le administren como parte de su tratamiento
(incluso sustancias naturales del cuerpo, como los factores
coagulantes de la sangre)
• Sangre, incluso su almacenamiento y administración. La
cobertura de sangre completa y glóbulos rojos comienza con la
primera pinta de sangre que usted necesite, incluso su
almacenamiento y administración
• Equipos médicos y quirúrgicos que usualmente proporcionan los
centros de enfermería especializada
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Usted paga:
Del día 1 al 20: $0 diarios (se
necesita autorización previa
(aprobación por adelantado) para
la cobertura)
Del día 21 al 100: $133.50 diarios
(se necesita autorización previa
(aprobación por adelantado) para
la cobertura)
por cada ingreso en un centro de
enfermería especializada.
Por cada ingreso usted tiene que
pagar el copago por el centro de
enfermería especializada.
Tiene hasta 100 días de cobertura
en cada período de beneficios. Un
período de beneficios comienza el
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Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Servicios cubiertos
• Pruebas de laboratorio que usualmente proporcionan los centros
de enfermería especializada
• Rayos X y otros servicios de radiología que usualmente
proporcionan los centros de enfermería especializada
• Uso de aparatos, como las sillas de ruedas, que usualmente
proporcionan los centros de enfermería especializada
• Servicios de médicos
38
Lo que usted tiene que
pagar cuando recibe esos
servicios
día que usted ingresa en el centro
de enfermería especializada y
termina cuando no ha recibido los
servicios de ese centro durante 60
días consecutivos.
Generalmente, recibirá este tipo de atención en los centros de
enfermería especializada del plan. Sin embargo, bajo ciertas
condiciones indicadas abajo, usted podría pagar la parte del costo
compartido por servicios dentro de la red que le corresponde por un
centro que no es proveedor del plan, si ese centro acepta las
cantidades que paga nuestro plan.
Atención en un centro de enfermería especializada,
continuación
•
El nursing home o la comunidad para jubilados con atención
médica continua donde usted estaba residiendo antes de ingresar
en el hospital (siempre que proporcione atención especializada
de enfermería)
• El centro de enfermería especializada donde su cónyuge esté
residiendo cuando usted deje el hospital
Servicios cubiertos para pacientes ingresados cuando los
Usted paga 100% del costo de los
días de ingreso en un hospital o centro de enfermería
servicios para pacientes ingresados
especializada no están cubiertos o dejan de estar cubiertos
cuando los días de ingreso en el
Los servicios cubiertos son:
hospital o en el centro de
enfermería especializada no están
• Servicios de médicos
cubiertos o dejan de estar
• Pruebas (como rayos X o pruebas de laboratorio)
cubiertos.
• Rayos X, radioterapia y terapia con isótopos, incluidos los
materiales y servicios del técnico
• Vendajes quirúrgicos, tablillas, yesos y otros dispositivos para
reducir fracturas y dislocaciones
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Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Servicios cubiertos
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Lo que usted tiene que
pagar cuando recibe esos
servicios
• Prótesis y dispositivos ortóticos (no dentales) para reemplazar un
órgano o parte de un órgano (incluso el tejido contiguo), o una
función o parte de una función de un órgano que nunca podrá ser
operado o que nunca recuperará sus funciones, e incluso el
reemplazo o la reparación de esos dispositivos.
• Soportes para piernas, brazos, espalda y cuello; braguetas y
piernas, brazos y ojos artificiales, incluso su ajuste, reparación y
reemplazo debido a roturas, desgaste, pérdida o a un cambio en
las condiciones físicas del paciente
• Terapia física, del habla y ocupacional
Servicios de agencias de cuidados de la salud a domicilio
Usted paga $0 por las visitas de
cuidados de la salud a domicilio
cubiertas por el Medicare (se
Servicios parciales o intermitentes de enfermería especializada y
servicios de asistentes para cuidados de la salud a domicilio. (Para necesita autorización previa
(aprobación por adelantado) para
que estén cubiertos por el beneficio de cuidados de la salud a
la cobertura).
domicilio, los servicios de enfermería especializada y los de
asistentes de cuidados de la salud a domicilio tienen que ser por
menos de 8 horas diarias y 35 horas semanales o menos.)
Terapia física, ocupacional y del habla.
Servicios médicos sociales.
Equipos y suministros médicos.
Los servicios cubiertos son:
•
•
•
•
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Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Servicios cubiertos
40
Lo que usted tiene que
pagar cuando recibe esos
servicios
Atención de hospicio
Usted puede recibir los cuidados de cualquier programa de hospicio
certificado por el Medicare. El plan Medicare Original (en lugar de
nuestro Plan) le pagará al proveedor de los servicios de hospicio. Su
médico de hospicio puede ser o no un proveedor de la red. Usted
seguirá afiliado a nuestro plan y el resto de los cuidados que reciba no
relacionados son su enfermedad terminal serán proporcionados por
nuestro Plan. Los servicios cubiertos son:
Si se inscribe en un programa de
hospicio certificado por el
Medicare, los servicios que
recibirá serán pagados por el
Medicare Original y no por
AvMed Premier Care.
• Medicamentos para controlar síntomas y aliviar dolores, cuidados
a corto plazo para relevar al acompañante del paciente y otros
servicios que no cubre el plan Medicare Original.
• Cuidados a domicilio.
Servicios para pacientes externos
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Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Servicios cubiertos
41
Lo que usted tiene que
pagar cuando recibe esos
servicios
Servicios de los médicos, incluidas las consultas
Usted paga:
Los servicios cubiertos son:
$0 por cada consulta con su
médico de cabecera (PCP) para
servicios cubiertos por el
Medicare.
• Consultas, incluso atención médica y quirúrgica en un consultorio
médico o en un centro certificado de cirugía ambulatoria.
• Consultas, diagnósticos y tratamientos de especialistas.
• Exámenes de la audición y el balance si su médico se los indica
para saber si usted necesita tratamiento.
• Consultas por circuito televisivo (telehealth), como las consultas,
el diagnóstico y el tratamiento de un especialista.
• Segunda opinión médica de otro proveedor de la red antes de una
cirugía.
• Servicios hospitalarios para pacientes externos.
• Atención dental que no sea de rutina (los servicios cubiertos están
limitados a las cirugías de las mandíbulas o de las estructuras
relacionadas con las mismas, la reducción de fracturas de las
mandíbulas o de los huesos faciales, la extracción de piezas
dentales con el fin de preparar las mandíbulas para un tratamiento
de radiación debido a un neoplasma, o los servicios que estarían
cubiertos si los proporcionara un médico).
$25 por cada consulta con un
especialista para servicios
cubiertos por el Medicare, excepto
las siguientes excepciones:
- $6 por inyección para la alergia
- $50 por prueba cutánea para la
alergia
$25 por cada consulta fuera del
horario usual de consultas en un
consultorio médico para atención
de urgencia cubierta por el
Medicare.
$25 por cada consulta en un centro
de urgencias.
$50 por cada procedimiento
quirúrgico cubierto por el
Medicare en un centro de cirugía
ambulatoria (se necesita
autorización previa (aprobación
por adelantado) para la
cobertura).
$200 por cada consulta cubierta
por el Medicare en un centro
hospitalario para pacientes
externos (se necesita autorización
previa (aprobación por
adelantado) para la cobertura).
H1016-002
CMS CE344SP A10_09fv
Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Servicios cubiertos
42
Lo que usted tiene que
pagar cuando recibe esos
servicios
Servicios de quiropráctica
Los servicios cubiertos son:
Usted paga $25 por cada consulta
cubierta por el Medicare.
• Manipulación manual de la columna vertebral para corregir
luxaciones menores.
Servicios de podiatría
Los servicios cubiertos son:
• Tratamiento de lesiones y enfermedades de los pies (como dedos
de martillo o espolones).
• Cuidados rutinarios de los pies para los afiliados con ciertos
problemas médicos que afectan las extremidades inferiores.
Atención de salud mental para pacientes externos
Los servicios cubiertos son:
• Servicios de salud mental proporcionados por un médico,
sicólogo clínico, trabajador social clínico, especialista de
enfermería clínica, enfermero titulado, asistente médico o por
otros profesionales de atención de salud mental aprobados por el
Medicare según lo permitan las leyes estatales.
Usted paga $5 por cada consulta
cubierta por el Medicare (cuidados
de los pies médicamente
necesarios).
Usted paga $5 por cada consulta
de rutina. Cada 60 días se permite
una consulta de rutina sin
autorización.
Por los servicios de salud mental
cubiertos por el Medicare usted
paga:
$25 por cada consulta de terapia
individual.
$15 por cada consulta de terapia
de grupo.
Servicios de hospitalización parcial
La “hospitalización parcial” es un programa estructurado para
tratamientos activos que son más intensivos que la atención que usted
recibe en el consultorio de su médico o terapeuta y constituyen una
alternativa de la hospitalización total.
H1016-002
$25 diarios por servicios de
hospitalización parcial.
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Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Servicios cubiertos
Servicios para pacientes externos por abuso de sustancias
43
Lo que usted tiene que
pagar cuando recibe esos
servicios
Por los servicios cubiertos por el
Medicare para pacientes externos
por abuso de sustancias usted
paga:
$25 por cada consulta individual.
$15 por cada consulta de grupo.
Cirugía para pacientes externos, incluso servicios
proporcionados en centros de cirugía ambulatoria
Usted paga:
Cirugía para pacientes externos, incluso servicios
proporcionados en centros de cirugía ambulatoria,
continuación
$200 por cada procedimiento
quirúrgico cubierto por el
Medicare en un centro hospitalario
para pacientes externos (se
necesita autorización previa
(aprobación por adelantado) para
la cobertura).
Servicios de ambulancia
• Los servicios cubiertos de ambulancia son: transporte aéreo de ala
fija o rotativa y transporte terrestre hacia el centro más cercano
que sea apropiado y que pueda proporcionar atención médica sólo
si cuenta con los recursos apropiados para trasladar al afiliado
porque otros medios de transporte están contraindicados para su
problema médico (podrían perjudicar su salud). Para que se
considere que el servicio cobrado es médicamente necesario, el
afiliado tiene que necesitar tanto el transporte de ambulancia
como el nivel de los servicios proporcionados debido a su
problema médico.
• El transporte de ambulancia para casos que no son de emergencia
es apropiado si se documenta que para el problema médico del
afiliado otros medios de transporte están contraindicados (podrían
H1016-002
$50 por cada procedimiento
quirúrgico cubierto por el
Medicare en un centro de cirugía
ambulatoria (se necesita
autorización previa (aprobación
por adelantado) para la
cobertura).
Usted paga $100 por los servicios
de ambulancia cubiertos por el
Medicare.
Para el transporte de ambulancia
en una sola dirección se paga la
parte del costo compartido
correspondiente.
CMS CE344SP A10_09fv
Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Servicios cubiertos
44
Lo que usted tiene que
pagar cuando recibe esos
servicios
perjudicar su salud) y que el transporte en ambulancia es
médicamente necesario.
• Cobertura mundial
Atención de emergencia
Cobertura mundial
Usted paga $50 por cada consulta
cubierta por el Medicare en una
sala de emergencias. No paga esa
cantidad si ingresa en el hospital
dentro de las 24 horas siguientes
por el mismo problema médico.
Si necesita atención como paciente
ingresado en un hospital que no
participa en el plan después que su
problema médico de emergencia
esté estabilizado, usted tiene que
regresar a un hospital que participa
en el plan para que esté cubierta la
atención que recibe. O tiene que
recibir atención autorizada por el
plan como paciente ingresado en
un hospital no participante y, si se
autoriza, los costos que usted paga
son los mismos costos
compartidos que pagaría en un
hospital de la red (se necesita
autorización previa (aprobación
por adelantado) para la
cobertura).
Atención de urgencia
Cobertura mundial
Usted paga $25 por cada consulta
cubierta por el Medicare en un
centro de urgencias. No paga esa
cantidad si ingresa en un hospital
dentro de las 24 horas siguientes
por el mismo problema médico.
Si necesita atención como paciente
ingresado en un hospital que no
participa en el plan después que su
problema médico de emergencia
H1016-002
CMS CE344SP A10_09fv
Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Servicios cubiertos
45
Lo que usted tiene que
pagar cuando recibe esos
servicios
esté estabilizado, si se autoriza, los
costos que usted paga son los
mismos costos compartidos que
pagaría en un hospital de la red (se
necesita autorización previa
(aprobación por adelantado) para
la cobertura).
Servicios de rehabilitación para pacientes externos
Los servicios cubiertos son: terapia física, ocupacional, del habla y del
lenguaje y de rehabilitación cardiaca, y servicios en un centro de
rehabilitación completa para pacientes externos.
Equipos médicos duraderos y suministros relacionados
(Para la definición de “equipos médicos duraderos” vea el Capítulo 12
de este folleto.)
Usted paga:
$25 por cada sesión cubierta por el
Medicare para terapia física,
ocupacional o del habla y el
lenguaje.
Usted paga 20% del costo de cada
artículo cubierto por el Medicare.
Los artículos cubiertos son, entre otros, sillas de ruedas, muletas,
cama de hospital, bombas para infusión intravenosa, equipos de
oxígeno, nebulizadores y andadores.
Prótesis y suministros relacionados
Dispositivos (excepto dentales) para reemplazar una parte del cuerpo
o una función corporal. Están incluidos, entre otros, las bolsas de
colostomía y los suministros relacionados con el cuidado de una
colostomía, marcapasos, soportes, zapatos con prótesis, brazos y
piernas artificiales, prótesis de los senos (incluso un brasier quirúrgico
después de una mastectomía), además de ciertos suministros
relacionados con las prótesis y la reparación o el reemplazo de las
mismas. También se ofrece cierto tipo de cobertura después de una
cirugía de cataratas. Vea “Cuidados de la vista” más adelante en esta
sección para detalles adicionales.
H1016-002
Usted paga $0 por cada artículo
cubierto por el Medicare.
CMS CE344SP A10_09fv
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Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Servicios cubiertos
46
Lo que usted tiene que
pagar cuando recibe esos
servicios
Autocontrol, instrucciones y suministros para la diabetes
Usted paga:
Para todos los afiliados que padecen diabetes (que usen o no insulina).
Los servicios cubiertos son:
$0 por cada consulta con su
médico de cabecera para
chequearle la diabetes.
• Monitores de glucosa en la sangre, tiras para pruebas de
glucosa en la sangre, dispositivos para lancetas y lancetas y
soluciones de control de glucosa para comprobar la exactitud
de las tiras para pruebas y los monitores.
• Por año civil, un par de zapatos terapéuticos hechos a la
medida (incluidos los soportes proporcionados con esos
zapatos) y dos pares adicionales de soportes, o un par de
zapatos de corte profundo y tres pares de soportes (sin incluir
soportes reemplazables y no hechos a la medida que se
proporcionan con esos zapatos). En la cobertura está incluidos
el ajuste de los zapatos para los afiliados que padecen una
enfermedad grave de los pies debido a la diabetes.
• Las instrucciones para el autocontrol de la diabetes están
cubiertas en ciertas circunstancias.
• Para los afiliados que corren el riesgo de padecer diabetes las
pruebas en ayunas para determinar el nivel de glucosa en el
plasma están cubiertas si el médico considera que son
médicamente necesarias.
$25 por cada consulta con un
especialista para chequearle la
diabetes.
$7 por cada suministro genérico
cubierto por el Medicare para la
diabetes, como insulina,
jeringuillas para las inyecciones de
insulina, lancetas y tiras para
pruebas comprados en una
farmacia de la red de AvMed.
$35 por cada suministro de un
artículo de marca preferido
cubierto por el Medicare para la
diabetes, como insulina,
jeringuillas para las inyecciones de
insulina, lancetas y tiras para
pruebas comprados en una
farmacia de la red de AvMed.
Terapia médica de nutrición
Usted paga:
Para los afiliados que padecen diabetes o una enfermedad renal (que
no estén en diálisis) y después de un trasplante si el médico los remite.
$0 por cada consulta con su
médico de cabecera para
chequearle la diabetes o la
enfermedad renal.
$25 por cada consulta con un
especialista para chequearle la
diabetes o la enfermedad renal.
Pruebas diagnósticas y servicios y suministros
terapéuticos para pacientes externos
H1016-002
Usted paga:
$25 por cada prueba diagnóstica
simple para pacientes externos
CMS CE344SP A10_09fv
Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Servicios cubiertos
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Lo que usted tiene que
pagar cuando recibe esos
servicios
cubierta por el Medicare.
Los servicios cubiertos son:
• Rayos X.
• Radioterapia
• Suministros quirúrgicos, como los vendajes.
• Suministros, como tablillas y yesos.
• Pruebas de laboratorio.
• Sangre. La cobertura comienza con la primera pinta de sangre que
usted necesite y están incluidos su almacenamiento y
administración.
• Otras pruebas diagnósticas para pacientes externos.
$100 por cada prueba diagnóstica
compleja para pacientes externos
cubierta por el Medicare, como las
pruebas exploratorias (scans) CT,
MRI, MRA y PET y los estudios
con imágenes nucleares cardiacas
(se necesita autorización previa
(aprobación por adelantado) para
la cobertura).
20% del costo de las pruebas
exploratorias (scans) PET (se
necesita autorización previa
(aprobación por adelantado) para
la cobertura).
$0 por todas las otras pruebas
diagnósticas cubiertas por el
Medicare, como los rayos X (se
necesita autorización previa
(aprobación por adelantado) para
la cobertura).
$0 por la radioterapia para
pacientes externos.
$0 por suministros quirúrgicos
como los vendajes.
$0 por suministros como tablillas
y yesos.
$0 por servicios de laboratorio
cubiertos por el Medicare.
H1016-002
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Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Servicios cubiertos
48
Lo que usted tiene que
pagar cuando recibe esos
servicios
Cuidados de la vista
Usted paga:
Los servicios cubiertos son:
$25 por cada examen de la vista
cubierto por el Medicare
(diagnóstico y tratamiento de
enfermedades y problemas de los
ojos).
• Servicios médicos de cuidados de la vista para pacientes externos.
• Una prueba anual de detección del glaucoma para los afiliados
que corren alto riesgo de padecer glaucoma, como los que tienen
antecedentes familiares de esa enfermedad, los que padecen
diabetes y los afroamericanos con 50 años de edad o más.
• Un par de espejuelos o de lentes de contacto después de cada
cirugía de cataratas con insersión de lentes intraoculares. Lentes
correctivos con sus marcos (y reemplazos) después de una cirugía
de cataratas sin implante de lentes.
• Cubrimos un par de espejuelos por año, además de lo que cubre el
Medicare.
• Exámenes rutinarios de la vista con un optometrista participante.
$25 por cada examen rutinario de
la vista con un optometrista del
plan.
$10 por un par de espejuelos o de
lentes de contacto cubiertos por el
Medicare después de cada cirugía
de cataratas.
$10 por un par de espejuelos
seleccionados al año, además de
los espejuelos o los lentes de
contacto que cubre el Medicare
después de cada cirugía de
cataratas.
No necesita que le remitan para
los exámenes rutinarios de la vista
y los espejuelos o lentes de
contacto proporcionados por un
proveedor del plan.
Cuidados preventivos y pruebas de detección
Prueba para detectar un aneurisma aórtico abdominal
Usted paga:
Un ultrasonido de detección para los afiliados que corren el riesgo de
padecer este problema médico. El plan sólo cubre esa prueba de
detección si a usted le remiten como resultado del examen físico
“Bienvenido al Medicare” (“Welcome to Medicare”).
$0 por cada prueba cubierta por el
Medicare para detectar un
aneurisma aórtico abdominal.
H1016-002
CMS CE344SP A10_09fv
Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Servicios cubiertos
49
Lo que usted tiene que
pagar cuando recibe esos
servicios
Medida de la masa ósea
Usted paga:
Para los afiliados que tienen derecho (generalmente, los afiliados que
corren el riesgo de perder masa ósea o de padecer osteoporosis), los
siguientes servicios están cubiertos cada 2 años, o con más frecuencia,
si son médicamente necesarios: procedimientos para detectar la
pérdida de masa ósea o determinar la calidad ósea, incluso la
interpretación de los resultados por un médico.
$0 por cada medida de la masa
ósea cubierta por el Medicare.
Podría haber un copago por
consulta médica.
Si la prueba se hace en otro lugar,
hay un copago por el centro donde
se haga.
Exámenes colorectales para detección
Usted paga:
Para los afiliados con 50 años de edad o más, está cubierto lo
siguiente:
• Sigmoidoscopia flexible (o, como alternativa, un enema de bario
para detección) cada 48 meses.
• Prueba de sangre oculta en las heces fecales cada 12 meses.
Para los afiliados que corren alto riesgo de padecer cáncer
colorectal está cubierto lo siguiente:
• Colonoscopia para detección (o, como alternativa, un enema de
bario para detección) cada 24 meses.
Para los afiliados que no corren un alto riesgo de padecer cáncer
colorectal está cubierto lo siguiente:
$0 por cada examen colorectal
para detección cubierto por el
Medicare.
$0 por cada examen colorectal
adicional para detección, limitado
a uno por año además de lo que
está cubierto por el Medicare.
Podría haber un copago por
consulta médica.
Si la prueba se hace en otro lugar,
hay un copago por el centro donde
se haga.
• Colonoscopia para detección cada 10 años, pero no dentro de los
48 meses de una sigmoidoscopia para detección
Cubrimos una colonoscopia adicional para detección cada año
además de lo que cubre el Medicare.
H1016-002
CMS CE344SP A10_09fv
Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Servicios cubiertos
50
Lo que usted tiene que
pagar cuando recibe esos
servicios
Inmunizaciones
Usted paga:
Los servicios cubiertos son:
$0 por la vacuna contra la
neumonía y la gripe
proporcionadas por un proveedor
del plan.
• Vacuna contra la neumonía
• Vacuna contra la gripe una vez al año, en otoño o en invierno.
• Vacuna contra la hepatitis B si usted corre un riesgo alto o medio
de padecer esa enfermedad
• Otras vacunas si usted corre el riesgo de padecer otras
enfermedades.
Nuestro beneficio de medicamentos por receta para pacientes externos
también cubre algunas otras vacunas.
$0 por la vacuna contra la
hepatitis.
Podría haber un copago por
consulta médica.
Mamografía para detección
Usted paga:
Los servicios cubiertos son:
$0 por cada mamografía para
detección cubierta por el
Medicare.
• Un examen básico entre los 35 y los 39 años de edad.
• Una prueba de detección cada 12 meses para mujeres con 40 años
de edad o más.
• Cubrimos una mamografía adicional cada año además de lo que
cubre el Medicare.
$0 por una mamografía adicional
para detección cada año cubierta
por el Medicare además de lo que
cubre el Medicare.
Podría haber un copago por
consulta médica.
Si la prueba se hace en otro lugar,
hay un copago por el centro donde
se haga.
Pruebas Papanicolau, exámenes pélvicos y examen clínico
de las mamas
Los servicios cubiertos son:
• Para todas las afiliadas: pruebas Papanicolau, exámenes pélvicos
y exámenes clínicos de las mamas cubiertos cada 24 meses.
• Si usted corre un alto riesgo de padecer cáncer cervical o si el
resultado de su prueba Papanicolau ha sido anormal y está en
edad de concebir: un prueba Papanicolau cada 12 meses.
H1016-002
Usted paga:
$0 por cada prueba Papanicolau y
examen pélvico cubierto por el
Medicare.
$0 por una prueba Papanicolu y un
examen pélvico cada año además
de lo que cubre el Medicare.
Podría haber un copago por
CMS CE344SP A10_09fv
Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Servicios cubiertos
• Cada año cubrimos una prueba Papanicolau adicional y un
examen pélvico adicional además de lo que cubre el Medicare.
Exámenes para la detección del cáncer de próstata
Para los afiliados con 50 años de edad o más, los siguientes
servicios están cubiertos una vez cada 12 meses:
• Examen rectal digital.
51
Lo que usted tiene que
pagar cuando recibe esos
servicios
consulta médica.
Usted paga $0 por cada examen
cubierto por el Medicare para
detectar el cáncer de próstata.
Podría haber un copago por
consulta médica.
• Prueba de Antígeno Específico en la Próstata (PSA)
Exámenes para enfermedades cardiovasculares
Los exámenes de sangre para la detección de enfermedades
cardiovasculares (o de anormalidades que causan alto riesgo de
padecer una enfermedad cardiovascular) están cubiertos si su médico
considera que son médicamente necesarios.
Usted paga $0 por cada examen de
sangre cubierto por el Medicare
para detectar enfermedades
cardiovasculares.
Podría haber un copago por
consulta médica.
Exámenes físicos
Un examen físico dentro de los 12 meses siguientes a la fecha en la
que el afiliado obtuvo la Parte B del Medicare. Están incluidos la
medida de la estatura, el peso y la presión arterial; un
electrocardiograma; información, consejos y autorización para las
pruebas de detección y los servicios preventivos que están cubiertos.
No están incluidas las pruebas de laboratorio.
Usted paga $0 por cada examen
físico hecho por un PCP del plan.
Otros servicios
Diálisis (riñones)
Usted paga:
Los servicios cubiertos son:
20% del costo de la diálisis renal
(incluso si está temporalmente
fuera del área de servicios) (se
necesita autorización previa
(aprobación por adelantado) para
la cobertura).
Tratamientos de diálisis para pacientes externos (incluso si el
afiliado está temporalmente fuera del área de servicios, según
se explica en el Capítulo 3).
• Tratamientos de diálisis para pacientes ingresados (si usted
H1016-002
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Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Servicios cubiertos
52
Lo que usted tiene que
pagar cuando recibe esos
servicios
ingresa en un hospital para recibir atención especializada).
• Instrucciones para la autodiálisis (incluso instrucciones para usted
y para la persona que le ayuda con su tratamiento de diálisis a
domicilio).
• Equipos y suministros para el tratamiento de diálisis a domicilio.
• Ciertos servicios de apoyo a domicilio (como, si fueran
necesarias, las visitas de empleados capacitados en diálisis para
comprobar cómo funciona su tratamiento de diálisis a domicilio,
ayudarle en caso de una emergencia y revisar el equipo de diálisis
y el suministro de agua).
Medicamentos por receta de la Parte B del Medicare
Usted paga:
Estos medicamentos están cubiertos por la Parte B del Medicare
Original. Los afiliados tienen cobertura para estos medicamentos a
través de nuestro plan. Los medicamentos cubiertos son:
• Medicamentos que usualmente el afiliado no puede inyectarse a sí
mismo y que le inyectan cuando recibe servicios médicos.
• Medicamentos que usted usa con un equipo médico duradero
(como un nebulizador) que fue autorizado por el plan.
• Factores coagulantes que usted se inyecta por sí mismo si padece
hemofilia.
• Medicamentos inmunosupresores si usted estaba inscrito en la
Parte A del Medicare cuando le hicieron un trasplante de órgano.
• Medicamentos inyectables contra la osteoporosis si usted está
confinado en su hogar, o para las mujeres que han sufrido una
fractura cuya causa ha sido la osteoporosis posterior a la
menopausia, según la certificación de un médico, y que no
pueden inyectarse por sí mismas.
• Antígenos.
• Ciertos medicamentos orales contra el cáncer y las náuseas.
• Ciertos medicamentos para la diálisis a domicilio, como la
heparina, el antídoto para la heparina si es médicamente
necesario, anestésicos de uso externo y agentes estimulantes de la
eritropoisis (como Epogen®, Procrit®, Epoetin Alfa, Aranesp® o
H1016-002
20% del costo de los
medicamentos por receta de la
Parte B (no están incluidos los
medicamentos para quimioterapia
cubiertos por la Parte B).
20% del costo de los
medicamentos por receta para
quimioterapia cubiertos por la
Parte B.
CMS CE344SP A10_09fv
Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Servicios cubiertos
53
Lo que usted tiene que
pagar cuando recibe esos
servicios
Darbepoetin Alfa).
• Inmunoglobulina intravenosa para el tratamiento a domicilio de
enfermedades de deficiencia inmunológica primaria.
Beneficios adicionales
Servicios dentales
En general, los beneficios dentales
preventivos (como las limpiezas)
no están cubiertos. Usted paga
100% del costo de los servicios
dentales de rutina (preventivos).
Usted paga $25 por consulta con
un proveedor del plan para
servicios dentales cubiertos por el
Medicare.
H1016-002
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Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Servicios cubiertos
Servicios para la audición
54
Lo que usted tiene que
pagar cuando recibe esos
servicios
En general, los exámenes
rutinarios de la audición y los
audífonos no están cubiertos.
Usted paga 100% del costo de los
exámenes rutinarios de la audición
y los audífonos.
Usted paga $25 por cada examen
diagnóstico de la audición cubierto
por el Medicare.
Programas de instrucciones sobre la salud y el
bienestar físico
• ¡AvMed ahora ofrece el programa de ejercicios físicos Silver
Sneakers®!
• AvMed ofrece a los afiliados un boletín informativo llamado
“AvMed Magazine” sin costo adicional.
• AvMed ofrece la línea telefónica AvMed Nurse On Call (1888-866-5432) para información sobre la salud, disponible las
24 horas y sin costo adicional. Los afiliados que llaman hablan
con un enfermero titulado para obtener información y consejos
sobre asuntos relacionados con la salud.
Usted paga $0.
• AvMed Health Plans ofrece descuentos para programas de
reducción de peso y para dejar el hábito de fumar, además de
otros servicios para el bienestar físico.
H1016-002
CMS CE344SP A10_09fv
Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
SECCIÓN 3
Sección 3.1
55
Qué tipos de beneficios no están cubiertos por el plan
Tipos de beneficios que no cubrimos (exclusiones)
En esta sección se explican los beneficios que están “excluidos”. “Excluido” significa que el plan no
cubre esos beneficios.
En la lista siguiente se indican algunos servicios y artículos que no están cubiertos bajo ninguna
condición y algunos que están excluidos bajo condiciones específicas.
Usted tiene que pagar el costo de los beneficios que están excluidos. No pagaremos los beneficios
médicos indicados en esta sección (o en ninguna otra parte de este folleto), y tampoco los pagará el
Medicare Original. La única excepción es si se determina después de una apelación que un beneficio de
la lista de exclusiones es un beneficio médico que deberíamos haber pagado o cubierto debido a una
situación específica. (Para información sobre cómo apelar la decisión que tomamos de no cubrir un
servicio médico, vea la Sección 5.3 del Capítulo 9 en este folleto.)
Además de las exclusiones o limitaciones descritas en la Lista de Beneficios, o en cualquier otra parte de
esta Constancia de Cobertura, los siguientes artículos y servicios no están cubiertos por el Medicare
Original ni por nuestro plan:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Servicios que no son razonables ni necesarios según los estándares del plan Medicare Original, a
no ser que nuestro plan los considere servicios cubiertos.
Procedimientos médicos y quirúrgicos, equipos y medicaciones que sean experimentales o para
investigaciones, a no ser que estén cubiertos por el Medicare Original. Sin embargo, ciertos
servicios podrían estar cubiertos bajo un estudio de investigaciones clínicas aprobado por el
Medicare. Vea la Sección 5 del Capítulo 3 para más información sobre los estudios de
investigaciones clínicas.
Tratamiento quirúrgico para la obesidad mórbida, a no ser que sea médicamente necesario y que
esté cubierto por el Medicare Original.
Habitación privada en un hospital, a no ser que sea médicamente necesaria.
Enfermeros privados.
Artículos para la comodidad personal en la habitación de un hospital o centro de enfermería
especializada, como un teléfono o televisor.
Servicios de enfermería a domicilio de tiempo completo.
Cuidados personales, a no ser que se proporcionen junto con servicios de enfermería y (o) de
rehabilitación especializadas. Los cuidados personales, o cuidados no especializados, son los
servicios que le proporcionan para ayudarle en actividades diarias como caminar, acostarse o
levantarse de la cama, bañarse, vestirse, comer, usar el toilet, prepararle dietas especiales y
supervisar el uso de sus medicamentos.
Servicios domésticos de asistencia básica en el hogar, como limpieza ligera o alguna preparación
de comidas.
Cargos cobrados por familiares inmediatos o miembros de su hogar.
Comidas entregadas a domicilio.
H1016-002
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Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
56
Procedimientos, servicios, suministros y medicamentos para mejoras físicas elegidas o
voluntarias (como reducción de peso, crecimiento del cabello, desempeño sexual, desempeño
atlético, servicios cosméticos, contra el envejecimiento y mejor desempeño mental), a no ser que
sean médicamente necesarios.
Cirugías o procedimientos cosméticos, a no ser que sean necesarios debido a una lesión
accidental o para mejorar la función de una parte malformada del cuerpo. Sin embargo, todas las
etapas de reconstrucción están cubiertas después de la mastectomía de una de las mamas, así
como la reconstrucción de la otra mama que no haya sido afectada para lograr una apariencia
simétrica.
Atención dental de rutina, como limpiezas, empastes o dentaduras postizas, u otros servicios
dentales. Sin embargo, podrían estar cubiertos los servicios dentales no rutinarios que se
proporcionan en un hospital.
Servicios de quiropráctica, excepto la manipulación manual de la columna vertebral de acuerdo
con las normas del Medicare.
Cuidados rutinarios de los pies, excepto lo indicado en la Tabla de Beneficios Médicos de la
Sección 2.1 incluida arriba.
Zapatos ortopédicos, a no ser que formen parte de un soporte de pierna y estén incluidos en el
costo de dicho soporte o si los zapatos son para una persona con una enfermedad de los pies
debido a la diabetes.
Dispositivos de soporte para los pies, excepto los zapatos ortopédicos o terapéuticos para las
personas con una enfermedad de los pies debido a la diabetes.
Audífonos y exámenes rutinarios de la audición.
Queratotomía radial, cirugía LASIK, terapia para la vista y otros tipos de ayuda para las personas
con poca vista. Sin embargo, los espejuelos están cubiertos según se indica en la Tabla de
Beneficios Médicos de la Sección 2.1 incluida arriba.
Medicamentos para el tratamiento de una disfunción sexual, como disfunción eréctil, impotencia,
anorgasmia o hiporgasmia.
Revertir un procedimiento de esterilización, las cirugías para cambio de sexo y los suministros y
dispositivos anticonceptivo sin receta.
Acupuntura.*
Servicios de naturopatía (tratamientos naturales o alternativos).*
Servicios proporcionados a los veteranos en los centros de Asuntos de Veteranos (Veterans
Affairs, o VA). Sin embargo, si se reciben servicios de emergencia en un hospital de Asuntos de
Veterano y el costo compartido de dicho hospital es menor que el costo compartido bajo nuestro
plan, reembolsaremos la diferencia. El afiliado sigue siendo responsable de pagar la parte del
costo compartido que le corresponde establecida por nuestro plan.
Los servicios no cubiertos indicados arriba seguirán sin cobertura incluso si se reciben en un
centro de emergencias.
*Los afiliados de AvMed podrían recibir un descuento por el costo de estos servicios a través de
American WholeHealth Networks. Para más información, llame al Departamento de Servicios a los
Afiliados.
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Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para los medicamentos por receta de la Parte D
57
Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para los medicamentos por
receta de la Parte D
SECCIÓN 1
Introducción................................................................................................60
Sección 1.1
En este capítulo se describe su cobertura para los medicamentos de la Parte D ....60
Sección 1.2
Reglas básicas para la cobertura de los medicamentos de la Parte D que
proporciona el plan .................................................................................................61
SECCIÓN 2
Sección 2.1
SECCIÓN 3
Las recetas de sus medicamentos deben provenir de un proveedor de
la red............................................................................................................61
En la mayoría de los casos, las recetas de sus medicamentos tienen que provenir de
un proveedor de la red ............................................................................................ 61
Compre sus medicamentos por receta en una farmacia de la red o por
medio del servicio de pedidos por correo del plan.................................62
Sección 3.1
Para que sus medicamentos por receta estén cubiertos usted tiene que comprarlos
en una farmacia de la red ........................................................................................ 62
Sección 3.2
Cómo localizar las farmacias de la red ...................................................................62
Sección 3.3
Cómo usar el servicio de pedidos por correo del plan............................................63
Sección 3.4
Cómo puede usted obtener un suministro de medicamentos para largo plazo ....... 63
Sección 3.5
Cuándo puede usted comprar sus medicamentos en una farmacia que no participa
en la red del plan.....................................................................................................64
SECCIÓN 4
Los medicamentos que usted adquiere tienen que estar en la Lista de
Medicamentos del plan..............................................................................65
Sección 4.1
En la Lista de Medicamentos se indican los medicamentos de la Parte D que están
cubiertos..................................................................................................................65
Sección 4.2
Hay cuatro niveles de costos compartidos para los medicamentos de la Lista de
Medicamentos.........................................................................................................66
Sección 4.3
Cómo puede usted saber si un medicamento específico está en la Lista de
Medicamentos.........................................................................................................66
SECCIÓN 5
Sección 5.1
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Hay restricciones para la cobertura de ciertos medicamentos..............67
Por qué hay restricciones para ciertos medicamentos ............................................ 67
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Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para los medicamentos por receta de la Parte D
58
Sección 5.2
Qué tipos de restricciones.......................................................................................67
Sección 5.3
¿Algunas de esas restricciones son aplicables a sus medicamentos? ..................... 68
SECCIÓN 6
Qué hacer si uno de sus medicamentos no está cubierto de la forma
que a usted le gustaría ..............................................................................68
Sección 6.1
Hay cosas que usted puede hacer si su medicamento no está cubierto de la forma
que a usted le gustaría.............................................................................................68
Sección 6.2
Qué puede usted hacer si su medicamento no está en la Lista de Medicamentos o si
tiene alguna restricción ...........................................................................................69
Sección 6.3
Qué puede usted hacer si su medicamento está en un nivel de costos compartidos
que en su opinión es demasiado alto.......................................................................71
SECCIÓN 7
Qué hacer si cambia la cobertura de uno de sus medicamentos ..........71
Sección 7.1
La Lista de Medicamentos puede cambiar durante el año......................................71
Sección 7.2
Qué sucede si cambia la cobertura de uno de los medicamentos que usted está
usando ..................................................................................................................... 72
SECCIÓN 8
Sección 8.1
SECCIÓN 9
Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por el plan..................73
Tipos de medicamentos que no cubrimos...............................................................73
Muestre su tarjeta del plan cuando compre un medicamento ...............74
Sección 9.1
Muestre su tarjeta del plan......................................................................................74
Sección 9.2
Qué hacer si usted no lleva consigo su tarjeta del plan ..........................................75
SECCIÓN 10 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales..75
Sección 10.1 Qué hacer si usted está en un hospital o en un centro de enfermería especializada
para un ingreso cubierto por el plan .......................................................................75
Sección 10.2 Qué hacer si usted reside en un centro de cuidados a largo plazo ..........................75
Sección 10.3 Qué hacer si usted también está recibiendo la cobertura de medicamentos del plan
de grupo de un empleador o de un plan de grupo de jubilados ..............................76
SECCIÓN 11 Programas para seguridad y control de los medicamentos...................77
Sección 11.1 Programas para ayudar a los afiliados a que usen sus medicamentos de forma
segura......................................................................................................................77
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Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para los medicamentos por receta de la Parte D
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Sección 11.2 Programas para ayudar a los afiliados a controlar el uso de sus medicaciones...... 77
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Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para los medicamentos por receta de la Parte D
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60
Sabía usted que hay programas que ayudan a
pagar los medicamentos por receta?
Existen programas que ayudan a pagar los medicamentos de las personas con
recursos limitados Hay programas que ayudan a pagar los medicamentos de
personas con recursos limitados. El programa de ayuda adicional ayuda a pagar
los medicamentos de las personas con recursos limitados. Para más información,
vea la Sección 7 del Capítulo 2.
¿Usted está recibiendo ayuda para pagar
sus medicamentos?
Si está en un programa que le ayuda a pagar sus medicamentos, parte de la
información en esta Constancia de Cobertura podría no ser aplicable en su
caso. Hemos incluido un encarte por separado, llamado “Cláusula de la
Constancia de Cobertura para Personas que Reciben Ayuda Adicional para Pagar
sus Medicamentos por Receta” (cláusula LIS) donde se explica la cobertura de
los medicamentos. Si usted no tiene ese encarte, por favor, llame al
Departamento de Servicios a los Afiliados y pídalo. Los números telefónicos
están impresos en la cubierta de este folleto.
SECCIÓN 1
Sección 1.1
Introducción
En este capítulo se describe su cobertura para los medicamentos de
la Parte D
En este capítulo se explican las reglas para usar su cobertura para los medicamentos de la Parte D
(Capítulo 6, Lo que usted paga por los medicamentos por receta de la Parte D).
Además de la cobertura para los medicamentos de la Parte D, AvMed Premier Care también cubre
algunos medicamentos bajo los beneficios médicos del plan:
•
El plan cubre los medicamentos que le proporcionan durante su ingreso en un hospital o centro
de enfermería especializada. En el Capítulo 4 (Tabla de beneficios médicos, lo que está
cubierto y lo que usted paga) se explican los beneficios y los costos de los medicamentos
durante el ingreso en un hospital o centro de enfermería especializada.
•
La Parte B del Medicare también proporciona beneficios para algunos medicamentos. Entre los
medicamentos de la Parte B están incluidos ciertos medicamentos para quimioterapia, ciertas
inyecciones de medicamentos que se administran durante una consulta médica y medicamentos
que se proporcionan en un centro de diálisis. En el Capítulo 4 (Tabla de beneficios médicos, lo
que está cubierto y lo que usted paga) se explican los beneficios y los costos de los
medicamentos de la Parte B.
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Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para los medicamentos por receta de la Parte D
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Los dos ejemplos de medicamentos descritos arriba están cubiertos por los beneficios médicos del plan.
El resto de sus medicamentos por receta están cubiertos por los beneficios de la Parte D del plan. En
este capítulo se explican las reglas para usar la cobertura de los medicamentos de la Parte D. En el
capítulo siguiente se explica lo que usted paga por los medicamentos de la Parte D (Capítulo 6, Lo
que usted paga por los medicamentos por receta de la Parte D).
Sección 1.2
Reglas básicas para la cobertura de los medicamentos de la Parte D
que proporciona el plan
generalmente, el plan cubrirá sus medicamentos siempre que usted siga estas reglas básicas:
•
Un proveedor de la red tiene que escribir la receta de su medicamento. (Para más información,
vea la Sección 2, (Las recetas de sus medicamentos deben provenir de un proveedor de la red.)
•
Usted tiene que comprar sus medicamentos por receta en una farmacia de la red. (Vea la Sección
3, Compre sus medicamentos por receta en una farmacia de la red.)
•
Su medicamento tiene que estar en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) (para
abreviar, le llamamos “Lista de Medicamentos”). (Vea la Sección 4, Los medicamentos que usted
adquiere tienen que estar en la Lista de Medicamentos del plan.)
•
Su medicamento tiene que ser considerado “médicamente necesario”, lo que significa que
su uso es razonable y necesario para el tratamiento de su lesión o enfermedad. También
es necesario que el tratamiento con ese medicamento sea aceptado para su problema
médico.
SECCIÓN 2
Sección 2.1
Las recetas de sus medicamentos deben provenir de un
proveedor de la red
En la mayoría de los casos, las recetas de sus medicamentos tienen
que provenir de un proveedor de la red
Las recetas de sus medicamentos (así como toda su atención médica) tienen que provenir de un
proveedor de la red. Con frecuencia, esa persona es su médico de cabecera (su PCP). También podría ser
otro profesional de nuestra red de proveedores si su PCP le ha remitido al mismo.
Para localizar a los proveedores de la red, busque en el Directorio de Proveedores.
El plan cubrirá los medicamentos por receta de proveedores que no participan en nuestra red
solamente en pocas circunstancias especiales, como las siguientes:
•
•
•
Medicamentos por receta que usted obtiene para cuidados de emergencia.
Medicamentos por receta que usted obtiene para cuidados de urgencia si los proveedores de la
red no están disponibles.
El tratamiento de diálisis que recibe cuando está viajando fuera del área de servicios del plan.
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Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para los medicamentos por receta de la Parte D
62
En otras circunstancias, usted tiene que recibir la aprobación por adelantado (“autorización previa”) del
plan para la cobertura de un medicamento por receta proveniente de un proveedor fuera de la red.
Si usted paga la parte del costo que le corresponde por un medicamento cuya receta provenga de un
proveedor fuera de la red, y si cree que nosotros deberíamos cubrir ese gasto, por favor, comuníquese
con el Departamento de Servicios a los Afiliados o envíenos el cobro para que lo paguemos. En la
Sección 2.1 del Capítulo 7 se explica cómo pedirnos que paguemos la parte de los costos compartidos
que nos corresponde.
SECCIÓN 3
Compre sus medicamentos por receta en una farmacia de
la red o por medio del servicio de pedidos por correo del
plan
Sección 3.1
Para que sus medicamentos por receta estén cubiertos usted tiene
que comprarlos en una farmacia de la red
En la mayoría de los casos, sus medicamentos por receta están cubiertos sólo si los compra en una de
las farmacias de la red del plan.
Las farmacias de la red han establecido un contrato con el plan para proporcionarle los medicamentos
por receta que están cubiertos. “Medicamentos cubiertos” significa todos los medicamentos por receta
de la Parte D que están cubiertos por el plan.
Sección 3.2
Cómo localizar las farmacias de la red
Cómo localiza usted una farmacia de la red en su área
Puede buscar en la sección de Farmacias del Directorio de Proveedores, visitar nuestro sitio Web
(www.avmed.org) o llamar al Departamento de Servicios a los Afiliados (los números telefónicos están
impresos en la cubierta de este folleto). Seleccione a la que le sea más fácil tener acceso.
Puede acudir a cualquiera de las farmacias de nuestra red. Si cambia de una farmacia de la red a otra y
necesita comprar de nuevo un medicamento que ha estado usando, puede pedirle a su médico una nueva
receta o hacer que le transfieran su receta a la nueva farmacia de la red que escogió..
Qué hacer si la farmacia donde ha estado comprando sus medicamentos deja la red
Si la farmacia donde ha estado comprando sus medicamentos deja la red, tendrá que buscar otra
farmacia también de la red. Para localizar otra farmacia de la red en su área, puede obtener ayuda en el
Departamento de Servicios a los Afiliados (los números telefónicos están impresos en la cubierta de este
folleto) o buscar en el Directorio de Proveedores.
Qué hacer si necesita una farmacia especializada
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Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para los medicamentos por receta de la Parte D
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Algunas veces, se tienen que comprar medicamentos por receta en una farmacia especializada. Las
farmacias especializadas son:
•
Farmacias que venden medicamentos para terapias de infusiones a domicilio.
•
Farmacias que proveen medicamentos a los residentes de centros de cuidados a largo plazo.
Usualmente, los centros de cuidados a largo plazo (como los nursing home) tienen su propia
farmacia. Los residentes de esos centros pueden adquirir sus medicamentos por receta por
medio de la farmacia del centro siempre que la misma sea parte de nuestra red. Si la farmacia
del centro de cuidados a largo plazo no forma parte de nuestra red, por favor, comuníquese
con el Departamento de Servicios a los Afiliados.
•
Farmacias que ofrecen sus servicios al Servicio de Salud para Amerindios (Indian Health
Service) o al Programa Urbano o Tribal de Salud para Amerindios (Tribal / Urban Indian
Health Program) (no está disponible en Puerto Rico). Excepto en una emergencia, sólo los
nativos americanos o de Alaska tienen acceso a esas farmacias de nuestra red.
•
Farmacias que venden ciertos medicamentos restringidos por la FDA en ciertos lugares, que
requieren un manejo extraordinario, coordinación con el proveedor o instrucciones para su
uso. (Nota: esas situaciones no son usuales.)
Para localizar una farmacia especializada, busque en la sección de Farmacias del Directorio de
Proveedores o llame al Departamento de Servicios a los Afiliados.
Sección 3.3
Cómo usar el servicio de pedidos por correo del plan
Para ciertos tipos de medicamentos, usted puede usar el servicio de pedidos por correo de la red del plan.
Esos medicamentos están señalados como medicamentos de “mantenimiento” en la Lista de
Medicamentos de nuestro plan. (Los medicamentos de mantenimiento son los que usted usa
regularmente para un problema médico crónico o de largo plazo.)
Para usar el servicio de pedidos por correo de nuestro plan usted tiene que encargar al menos un
suministro de medicamentos para 90 días, pero no más.
Para obtener los formularios de pedidos e información sobre la forma de comprar sus medicamentos por
correo, llame al Departamento de Servicios a los Afiliados (los números telefónicos están impresos en la
cubierta de este folleto). Si usa una farmacia de pedidos por correo que no participa en la red del plan, su
medicamento no estará cubierto.
Usualmente, el medicamento que encargue en una farmacia de pedidos por correo le llegará en no más
de 14 días. Sin embargo, algunas veces podría haber algún retraso. Si el envío de su medicamento se
retrasa, llame al Departamento de Servicios a los Afiliados para recibir ayuda.
Sección 3.4
Cómo puede usted obtener un suministro de medicamentos para
largo plazo
Cuando usted obtiene un suministro de medicamentos para largo plazo, la parte del costo compartido
que le corresponde pagar podría ser menor. El plan ofrece dos formas de obtener un suministro para
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Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para los medicamentos por receta de la Parte D
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largo plazo de los medicamentos de “mantenimiento” que están en la Lista de Medicamentos de nuestro
plan. (Los medicamentos de mantenimiento son los que usted usa regularmente para un problema
médico crónico o de largo plazo.)
1. Algunas farmacias de ventas al detalle de nuestra red le permiten adquirir un suministro para
largo plazo de medicamentos de mantenimiento. Algunas de esas farmacias de ventas al detalle
podrían aceptar una cantidad menor del costo compartido por un suministro de medicamentos de
mantenimiento para largo plazo. Otras farmacias de ventas al detalle podrían no aceptar las
cantidades más bajas de los costos compartidos por un suministro extendido de medicamentos de
mantenimiento. En ese caso, usted será responsable de pagar la diferencia en el precio. En el
Directorio de Proveedores se indica cuáles son las farmacias de nuestra red que pueden
proporcionarle un suministro de medicamentos de mantenimiento para largo plazo. Usted
también puede llamar al Departamento de Servicios a los Afiliados para más información.
2. Para ciertos tipos de medicamentos, usted puede usar el servicio de pedidos por correo de la
red del plan. Esos medicamentos están señalados como medicamentos de “mantenimiento” en
la Lista de Medicamentos de nuestro plan. Para usar el servicio de pedidos por correo de nuestro
plan usted tiene que encargar al menos un suministro de medicamentos para 90 días, pero no
más. Vea la Sección 3.3 para más información sobre cómo usar nuestro servicio de pedidos por
correo.
Sección 3.5
Cuándo puede usted comprar sus medicamentos en una farmacia
que no participa en la red del plan
Sus medicamentos por receta podrían estar cubiertos en
ciertas situaciones
Contamos con farmacias de la red fuera de nuestra área de servicios en las que usted puede adquirir sus
medicamentos por receta como afiliado de nuestro plan. Generalmente, cubrimos los medicamentos
comprados en una farmacia fuera de la red sólo si usted no puede acudir a una farmacia de la red. Las
circunstancias por las que cubriríamos los medicamentos por receta comprados en una farmacia fuera de
la red son las siguientes:
•
•
Si está viajando dentro de los EE.UU., pero fuera del área de servicios del plan, y se enferma o
se le pierden o se le terminan sus medicamentos, cubriremos los medicamentos por receta que
adquiera en una farmacia fuera de la red si usted sigue todas las otras reglas de la cobertura
indicadas en este documento. En esa situación, tendrá que pagar todo el costo del medicamento
cuando lo compre (en lugar de pagar sólo su copago). Puede presentar un formulario de
reclamación para pedirnos que le reembolsemos la parte del costo que nos corresponde.
Antes de comprar su medicamento por receta en una farmacia fuera de la red, llame al
Departamento de Servicios a los Afiliados para saber si hay una farmacia de la red en el área
donde está de viaje. Si no hay farmacias de la red en esa área, cubriremos los medicamentos que
compre en una farmacia fuera de la red, pero usted tendrá que pagar más por sus medicamentos
que lo que hubiera pagado en una farmacia de la red.
Los suministros de medicamentos para largo plazo (90 días) sólo están disponibles en las farmacias de la
red.
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Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para los medicamentos por receta de la Parte D
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Nota: Si pagamos medicamentos que usted adquiere en una farmacia fuera de la red, tendría que pagar
más que lo que hubiera pagado en una farmacia de la red.
No podemos pagar medicamentos por receta que usted compre en una farmacia fuera de los Estados
Unidos.
En esas situaciones, por favor, pregunte primero en el Departamento de Servicios a los Afiliados si
hay una farmacia de la red cerca del lugar donde usted está.
Cómo le pide usted al plan un reembolso
Si tiene que comprar un medicamento en una farmacia fuera de la red, generalmente tendrá que pagar el
costo total (en lugar de pagar solamente la parte usual del costo compartido que le corresponde). Puede
pedirnos que le reembolsemos la parte que nos corresponde pagar del costo. (En la Sección 2.1 del
Capítulo 7 se explica cómo pedirle al plan que le reembolse.)
SECCIÓN 4
Sección 4.1
Los medicamentos que usted adquiere tienen que estar en
la Lista de Medicamentos del plan
En la Lista de Medicamentos se indican los medicamentos de la
Parte D que están cubiertos
El plan tiene una Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario). En esta Constancia de Cobertura la
llamamos de forma abreviada “Lista de Medicamentos”.
Los medicamentos de esa lista son seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de médicos y
farmacéuticos. La lista tiene que ajustarse a los requisitos establecidos por el Medicare. El Medicare ha
aprobado la Lista de Medicamentos del plan.
Generalmente, cubrimos cualquier medicamento de la Lista de Medicamentos del plan siempre que
usted siga las otras reglas de la cobertura explicadas en este capítulo y que el medicamento sea
médicamente necesario, lo que significa que su uso es razonable y necesario para el tratamiento de su
lesión o enfermedad. También es necesario que sea para un tratamiento aceptado para su problema
médico.
En la Lista de Medicamentos están incluidos tanto los medicamentos de marca como
los genéricos
Un medicamento genérico es un medicamento por receta que tiene los mismos ingredientes activos que
un medicamento de marca que sea similar. Es tan efectivo como el medicamento de marca, pero cuesta
menos. Para muchos medicamentos de marca hay disponibles medicamentos genéricos similares.
Qué es lo que no está en la Lista de Medicamentos
El plan no cubre todos los medicamentos por receta.
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Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para los medicamentos por receta de la Parte D
•
En algunos casos, la ley no permite que ningún plan del Medicare cubra ciertos tipos de
medicamentos (para más información sobre esto, vea la Sección 8.1 en este capítulo).
•
En otros casos, hemos decidido no incluir un medicamento específico en la Lista de
Medicamentos.
Sección 4.2
66
Hay cuatro niveles de costos compartidos para los medicamentos de
la Lista de Medicamentos
Cada medicamento de la Lista de Medicamentos del plan está clasificado en uno de los cuatro niveles de
costos compartidos. En general, mientras más alto es el nivel de costo compartido, más alto es el costo
del medicamento:
•
En el nivel 1 de costos compartidos están clasificados los medicamentos genéricos. Los copagos
por los medicamentos en este nivel son los más bajos.
•
En el nivel 2 de costos compartidos están clasificados los medicamentos de marca preferidos.
Los copagos por los medicamentos en este nivel son más altos que los del nivel 1.
•
En el nivel 3 de costos compartidos están clasificados los medicamentos de marca no preferidos.
Los copagos por los medicamentos en este nivel son los más altos.
•
En el nivel 4 de costos compartidos están clasificados los medicamentos especiales. La parte de
los costos compartidos que a usted le corresponde pagar por los medicamentos en este nivel es
25% del costo de cada medicamento.
Para saber en qué nivel de costos compartidos está su medicamento, vea la Lista de Medicamentos del
plan.
La cantidad que usted paga por los medicamentos en cada nivel de costos compartidos se indica en el
Capítulo 6 (Lo que usted paga por los medicamentos por receta de la Parte D).
Sección 4.3
Cómo puede usted saber si un medicamento específico está en la
Lista de Medicamentos
Usted tiene tres formas de saberlo:
1. Consulte la Lista de Medicamentos más reciente que le enviamos por correo.
2. Visite el sitio Web del plan (www.avmed.org). La Lista de Medicamentos del sitio Web
siempre es la más actualizada.
3. Llame al Departamento de Servicios a los Afiliados para saber si un medicamento
específico está en la Lista de Medicamentos del plan o para pedir una copia de la lista.
Los números telefónicos del Departamento de Servicios a los Afiliados están impresos en
la cubierta de este folleto.
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Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para los medicamentos por receta de la Parte D
SECCIÓN 5
Hay restricciones para la cobertura de ciertos
medicamentos
Sección 5.1
Por qué hay restricciones para ciertos medicamentos
67
Para ciertos medicamentos por receta hay reglas especiales que restringen cómo y cuándo los cubre el
plan. Un equipo de médicos y farmacéuticos crearon esas reglas para ayudar a nuestros afiliados a usar
los medicamentos de la forma más efectiva. Esas reglas especiales también ayudan a controlar en
general los costos de los medicamentos, lo cual mantiene más asequible la cobertura de medicamentos.
En general, por medio de nuestras reglas le animamos a que adquiera un medicamento que surta efecto
para su problema médico y que sea seguro. Siempre que un medicamento seguro y de bajo costo sea
médicamente tan efectivo como uno de alto costo, las reglas del plan han sido creadas para animarle a
usted a que use el medicamento de bajo costo, y a que su médico se lo recete. También necesitamos
cumplir con las reglas del Medicare sobre la cobertura de medicamentos y los costos compartidos.
Sección 5.2
Qué tipos de restricciones
Nuestro plan aplica diferentes tipos de restricciones para ayudar a nuestros afiliados a que usen los
medicamentos de la forma más efectiva. En las secciones siguientes le ofrecemos más información sobre
los tipos de restricciones que aplicamos a ciertos medicamentos.
Use medicamentos genéricos siempre que pueda
Un medicamento “genérico” tiene el mismo efecto que un medicamento de marca que sea similar, pero
usualmente cuesta menos. Cuando la versión genérica de un medicamento de marca está disponible,
las farmacias de nuestra red tienen que proveerle a usted esa versión genérica. Sin embargo,
cubriremos el medicamento de marca si su médico nos ha comunicado el motivo médico por el cual el
medicamento genérico no surtirá efecto en su caso. (La parte del costo compartido que le corresponde a
usted podría ser mayor por el medicamento de marca que por el genérico.)
Obtenga la aprobación por adelantado del plan
Para ciertos medicamentos, usted o su médico tienen que obtener la aprobación del plan antes de que
aceptemos cubrirlos. A eso se le llama “autorización previa”. Algunas veces se tiene que obtener la
aprobación del plan para que podamos tener la seguridad de que su medicamento está cubierto por las
reglas del Medicare. Algunas veces, los requisitos para obtener aprobación por adelantado ayudan al uso
apropiado de ciertos medicamentos. Si usted no obtiene esa aprobación, es posible que el plan no cubra
su medicamento.
Pruebe primero con un medicamento diferente
Por medio de este requisito le animamos a probar un medicamento más seguro o más efectivo antes de
que el plan cubra otro medicamento. Por ejemplo, si los medicamentos A y B son para el tratamiento del
mismo problema médico, el plan le indicaría que primero usted probara el medicamento A. Si el
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Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para los medicamentos por receta de la Parte D
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medicamento A no le es efectivo, entonces el plan cubrirá el medicamento B. A ese requisito de probar
primero con un medicamento diferente se le llama “terapia escalonada”.
Límites de las cantidades
Establecemos límites en las cantidades de ciertos medicamentos. Por ejemplo, el plan podría limitar las
repeticiones que usted puede adquirir de un medicamento o la cantidad que usted puede adquirir de un
medicamento cada vez que lo compra. O sea, si normalmente se considera seguro tomar sólo una píldora
diaria de ciertos medicamentos, limitaremos la cobertura de su medicamento a esa cantidad.
Sección 5.3
¿Algunas de esas restricciones son aplicables a su medicamento?
En La Lista de Medicamentos del plan está incluida la información sobre las restricciones descritas
arriba. Para saber si una de esas restricciones se aplica a un medicamento que usted usa o que desea
usar, consulte la Lista de Medicamentos. Para la información más actualizada, llame al Departamento de
Servicios a los Afiliados (los números telefónicos están impresos en la cubierta de este folleto), o visite
nuestro sitio Web (www.avmed.org).
SECCIÓN 6
Sección 6.1
Qué hacer si uno de sus medicamentos no está cubierto de
la forma que a usted le gustaría
Hay cosas que usted puede hacer si su medicamento no está
cubierto de la forma que a usted le gustaría
Supongamos que usted está usando un medicamento por receta, o que su médico opine que debería estar
usando. Esperamos que la cobertura de sus medicamentos funcione bien, pero es posible que haya algún
problema con la cobertura de ese medicamento. Por ejemplo:
•
Qué hacer si un medicamento que usted desea usar no está cubierto por el plan. Por
ejemplo, es posible que el medicamento no esté cubierto en absoluto. O quizás está cubierta una
versión genérica pero la versión de marca que usted desea no lo está.
• Qué hacer si un medicamento está cubierto, pero hay reglas adicionales que restringen la
cobertura de ese medicamento. Según se explica en la Sección 5, para algunos de los
medicamentos cubiertos por el plan hay reglas adicionales que restringen su uso. Por ejemplo, es
posible que usted tenga que probar primero un medicamento diferente para saber si es efectivo
antes de que el plan cubra el medicamento que desea usar. O quizás existan límites para la
cantidad del medicamento (cantidad de píldoras, etc.) en cuanto a la cobertura durante un período
de tiempo en particular.
• Qué hacer si un medicamento está cubierto, pero está clasificado en un nivel de costos
compartidos por lo cual la parte del costo compartido que le corresponde pagar es mayor
de lo que en su opinión debería ser. El plan clasifica cada medicamento cubierto en uno de los
cuatro niveles de costos compartidos. Lo que usted haga por un medicamento por receta depende
del nivel de costos compartidos en el que esté ese medicamento.
Usted puede hacer varias cosas si su medicamento no está cubierto de la forma en la que le gustaría. Sus
opciones dependen del tipo de problema que usted tenga:
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Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para los medicamentos por receta de la Parte D
•
•
69
Si su medicamento no está en la Lista de Medicamentos o si está restringido, consulte la Sección
6.2 para saber lo que puede hacer.
Si su medicamento está en un nivel de costos compartidos por lo cual el costo que a usted le
corresponde pagar es mayor de lo que en su opinión debería ser, consulte la Sección 6.3 para
saber lo que puede hacer.
Sección 6.2
Qué puede usted hacer si su medicamento no está en la Lista de
Medicamentos o si tiene alguna restricción
Si su medicamento no está en la Lista de Medicamentos o si tiene alguna restricción, puede hacer
alguna de las cosas siguientes:
•
•
•
Podría obtener un suministro temporal del medicamento (sólo los afiliados en ciertas situaciones
pueden obtener un suministro temporal).
Puede usar otro medicamento.
Puede solicitar una excepción y pedirle al plan que cubra el medicamento de la forma que a usted
le gustaría.
Usted podría obtener un suministro temporal
En ciertas circunstancias el plan puede ofrecerle un suministro temporal de un medicamento si el que
uste usa no está en la Lista de Medicamentos o si está restringido de alguna forma. Eso le da tiempo a
consultar con su médico sobre un cambio en la cobertura y pensar que hacer.
Para tener derecho a un suministro temporal, se tienen que cumplir los dos requisitos siguientes:
1. El cambio en la cobertura de su medicamento tiene que ser por una de las causas siguientes:
•
•
El medicamento que usted ha estado usando ya no está en la Lista de Medicamentos del plan.
o el medicamento que usted ha estado usando ahora está restringido de alguna forma (en la
Sección 5 de este capítulo se explican las restricciones).
2. Usted tiene que estar en una de las situaciones descritas abajo:
•
Para los afiliados que estaban en el plan el año pasado y que no residen en un centro de
cuidados a largo plazo:
Cubriremos un suministro temporal de su medicamento una vez durante los primeros 90 días
del año civil. Ese suministro temporal será para un máximo de 30 días, o menos, si en la receta
se indica que es para menos días. Tiene que comprar el medicamento en una farmacia de la red.
•
Para los nuevos afiliados del plan que no residen en un centro de cuidados a largo plazo:
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Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para los medicamentos por receta de la Parte D
70
Cubriremos un suministro temporal de su medicamento una vez durante los primeros 90 días
del año civil. Ese suministro temporal será para un máximo de 30 días, o menos, si en la receta
se indica que es para menos días.
•
Para los nuevos afiliados del plan que residen en un centro de cuidados a largo plazo:
Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su
inscripción en el plan. El primer suministro será para 31 días como máximo, o menos, si en la
receta se indica que es para menos días. Si es necesario, cubriremos repeticiones adicionales de
su medicamento durante sus primeros 90 días en el plan.
•
Para los que han estado afiliados al plan durante más de 90 días, residen en un centro de
cuidados a largo plazo y necesitan el suministro de inmediato:
Cubriremos un suministro de medicamentos para 31 días, o menos, si en la receta se indica que
es para menos días. Ese suministro es adicional al suministro de transición para los cuidados a
largo plazo.
después que le dan de alta en un hospital, o le podrán dar de alta en un centro de cuidados a largo
plazo y regresar a su comunidad. Los ingresos o las altas de los centros de cuidados a largo plazo
significan que quizás usted no tenga acceso al resto del medicamento por receta que adquirió
antes. Nosotros daremos los pasos necesarios para asegurar que usted pueda obtener la repetición
de su medicamento después de un ingreso o un alta.
Para pedir un suministro temporal, llame al Departamento de Servicios a los Afiliados (los números
telefónicos están impresos en la cubierta de este folleto.
Mientras usted esté recibiendo un suministro temporal de un medicamento, debería hablar con su
médico para decidir qué hacer cuando ese suministro se termine. Quizás hay un medicamento diferente
que está cubierto por el plan que pudiera ser igual de efectivo para usted. O usted y su médico pueden
pedirle al plan que haga una excepción y cubra su medicamento de la forma que usted prefiere. En las
secciones siguientes encontrará más información sobre esas opciones.
Usted puede cambiar de medicamento
De inicio, hable con su médico. Quizás haya otro medicamento cubierto por el plan que pudiera ser igual
de efectivo para usted. Puede llamar al Departamento de Servicios a los Afiliados y pedir la lista de
medicamentos cubiertos que se usan para el tratamiento del mismo problema médico. Esa lista puede
ayudar a su médico a encontrar un medicamento cubierto que pudiera ser efectivo para usted.
Usted puede solicitar una excepción
Usted y su médico pueden pedirle al plan que haga una excepción y cubra su medicamento de la forma
que usted prefiere. Si su médico, u otro médico que le ha recetado, opina que usted tiene razones
médicas que justifican pedirnos una excepción, cualquiera de ambos puede ayudarle a solicitar una
excepción de la regla. Por ejemplo, usted puede pedirle al plan que cubra un medicamento aunque no
esté en la Lista de Medicamentos del plan. O puede pedirle al plan que haga una excepción y cubra el
medicamento sin restricciones.
Si usted está afiliado actualmente y el medicamento que está usando va a ser eliminado del formulario o
restringido de alguna forma el año próximo, le permitiremos solicitar una excepción del formulario por
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Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para los medicamentos por receta de la Parte D
71
adelantado para el año siguiente. Le notificaremos cualquier cambio en la cobertura de su medicamento
para el año siguiente. Después, usted puede pedirnos que hagamos una excepción y cubramos el
medicamento de la forma que prefiere para el año siguiente. Le daremos una respuesta a su solicitud
para una excepción antes de que el cambio esté vigente.
Si usted y su médico, u otro médico que la ha recetado, desea pedir una excepción, en la Sección 6 del
Capítulo 9 se explica lo que hay que hacer. Se explican los procedimientos y las fechas límite que han
sido establecidos por el Medicare para asegurar que su solicitud se maneje de forma rápida y justa.
Sección 6.3
Qué puede usted hacer su medicamento está en un nivel de costos
compartidos que en su opinión es demasiado alto
Si su medicamento está en un nivel de costos compartidos que en su opinión es demasiado alto, puede
hacer cualquiera de lo siguiente:
Usted puede cambiar de medicamento
De inicio, hable con su médico. Quizás haya otro medicamento en un nivel de costos compartidos más
bajo que pudiera ser igual de efectivo para usted. Puede llamar al Departamento de Servicios a los
Afiliados y pedir la lista de medicamentos cubiertos que se usan para el tratamiento del mismo problema
médico. Esa lista puede ayudar a su médico a encontrar un medicamento cubierto que pudiera ser
efectivo para usted.
Usted puede solicitar una excepción
Usted y su médico pueden pedirle al plan que haga una excepción del nivel de costos compartidos para
que pague menos por el medicamento. Si su médico u otro proveedor opina que usted tiene razones
médicas que justifican pedirnos una excepción, su médico puede ayudarle a solicitar una excepción de la
regla.
Si usted y su médico desean solicitar una excepción, en la Sección 6.2 del Capítulo 9 se explica lo que
tiene que hacer. Se explican los procedimientos los procedimientos y las fechas límite que han sido
establecidos por el Medicare para asegurar que su solicitud se maneje de forma rápida y justa.
SECCIÓN 7
Qué hacer si cambia la cobertura de uno de sus
medicamentos
Sección 7.1
La Lista de Medicamentos puede cambiar durante el año
La mayoría de los cambios de la cobertura de medicamentos ocurren al comienzo de cada año (el 1ro de
enero). Sin embargo, durante el año el plan podría hacer muchos tipos de cambios en la Lista de
Medicamentos. Por ejemplo, el plan podría:
•
Añadir o eliminar medicamentos de la Lista de Medicamentos. Siempre hay nuevos
medicamentos disponibles, incluso nuevos medicamentos genéricos. Quizás el gobierno
ha aprobado el nuevo uso de un medicamento. Algunas veces, un medicamento se retira
del mercado y nosotros decidimos no cubrirlo. O podríamos eliminar un medicamento de
la lista porque se ha descubierto que es inefectivo.
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Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para los medicamentos por receta de la Parte D
•
Cambiar un medicamento a un nivel de costos compartidos más alto o más bajo.
•
Añadir o eliminar una restricción de la cobertura de un medicamento (para más
información sobre las restricciones de la cobertura vea la Sección 5 de este capítulo).
•
Reemplazar un medicamento de marca por uno genérico.
72
En casi todos los casos, tenemos que obtener la aprobación del Medicare para los cambios que hacemos
en la Lista de Medicamentos del plan.
Sección 7.2
Qué sucede si cambia la cobertura de uno de los medicamentos que
usted está usando
Cómo usted sabrá que la cobertura de su medicamento ha sido cambiada
Si hay un cambio en la cobertura de un medicamento que usted está usando, el plan le enviará
una notificación para informarle. Normalmente, nosotros le notificaremos el cambio al menos
60 días antes.
Cada cierto tiempo, un medicamento es retirado súbitamente del mercado porque se ha
descubierto que no es seguro, o por otras razones. Si eso sucede, el plan eliminará
inmediatamente ese medicamento de la Lista de Medicamentos. Le notificaremos ese cambio
enseguida. A su médico también se le notificará el cambio, por lo que podrá colaborar con usted
para encontrar otro medicamento para su problema médico.
¿Los cambios en la cobertura de sus medicamentos le afectan a usted
enseguida?
Si cualquiera de los siguientes tipos de cambios afectan un medicamento que usted está usando,
el cambio no le afectará hasta el 1ro de enero del año siguiente si usted permanece en el plan:
•
Si cambiamos un medicamento a un nivel más alto de costos compartidos.
•
Si establecemos una nueva restricción en el uso de un medicamento.
•
Si eliminamos su medicamento de la Lista de Medicamentos, pero no debido a que lo
retiren súbitamente del mercado ni a que un nuevo medicamento genérico lo haya
reemplazado.
Si alguno de esos cambios sucede en relación con un medicamento que usted está usando, hasta
el 1ro de enero del año siguiente ese cambio no afectará su uso ni lo que usted paga como parte
del costo compartido que le corresponde. Hasta esa fecha, probablemente usted no verá ningún
aumento en su pago ni ninguna restricción añadida al uso de su medicamento. Sin embargo, el
1ro de enero del año siguiente, los cambios sí le afectarán.
En algunos casos, cualquier cambio de la cobertura le afectará antes del 1ro de enero:
•
Si un medicamento de marca que está usando es reemplazado por un nuevo
medicamento genérico, el plan tiene que notificarle al menos 60 días antes o volverle a
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Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para los medicamentos por receta de la Parte D
73
proporcionar una cantidad de su medicamento de marca para 60 días a través de una
farmacia de la red.
o Durante ese período de 60 días, usted deberá colaborar con su médico para
cambiar su medicamento de marca por el genérico o a un medicamento diferente
que cubramos.
o O usted y su médico, u otro médicos que le ha recetado, puede pedirle al plan que
haga una excepción y siga cubriendo su medicamento de marca. Para información
sobre cómo solicitar una excepción, vea el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene algún
problema o si desea presentar una queja).
•
De nuevo, si un medicamento es retirado súbitamente del mercado porque se ha
descubierto que no es seguro, o por otras razones, el plan lo eliminará inmediatamente de
la Lista de Medicamentos. Le notificaremos enseguida ese cambio.
o A su médico también se le notificará ese cambio, por lo que podrá colaborar con
usted para encontrar otro medicamento para su problema médico.
SECCIÓN 8
Sección 8.1
Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por el plan
Tipos de medicamentos que no cubrimos
En esta sección se explica cuáles son los tipos de medicamentos que están “excluidos”. “Excluido”
significa que el plan no cubre esos tipos de medicamentos porque las leyes no permiten que ningún plan
del Medicare los cubra.
Si usted adquiere medicamentos que están excluidos, tendrá que pagar todo el costo. Nosotros no
pagaremos los medicamentos indicados en esta sección (a no ser que nuestro plan cubra ciertos
medicamentos excluidos). La única excepción es si se determina mediante una apelación que un
medicamento no está excluido bajo la Parte D y que nosotros deberíamos haberlo pagado o cubierto
debido a la situación específica de usted. (Para información sobre la apelación de una decisión que
hemos tomado de no cubrir un medicamento, consulte la Sección 6.5 del Capítulo 9 de este folleto.)
Las tres siguientes reglas generales se refieren a los medicamentos que los planes de medicamentos del
Medicare no cubrirán bajo la Parte D:
•
La cobertura de nuestro plan para los medicamento de la Parte D no puede ser aplicada a un
medicamento que estaría cubierto por la Parte A o la Parte B del Medicare.
•
Nuestro plan no puede cubrir un medicamento comprado fuera de los Estados Unidos y sus
territorios.
•
“Off-label use” es cualquier uso de un medicamento que no sea el indicado en la etiqueta de ese
medicamento y aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos.
o Generalmente, la cobertura para “off-label use” sólo se permite cuando ese uso es
apoyado en ciertos libros de referencias. Esos libros de referencias son American
Hospital Formulary Service Drug Information, the DRUGDEX Information System y el
USPDI o sus sucesores. Si el uso no es apoyado por ninguno de esos libros de
referencias, nuestro plan no puede cubrir los medicamentos con “off-label use”.
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Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para los medicamentos por receta de la Parte D
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Además, por ley esas categorías de medicamentos no están cubiertos por los planes de medicamentos del
Medicare a no ser que ofrezcamos una cobertura de medicamentos mejorada, por la que usted tendría
que pagar una prima adicional:
•
Medicamentos sin receta
•
Medicamentos usados para la fertilidad
•
Medicamentos usados para aliviar la tos o los síntomas del catarro
•
Medicamentos usados para propósitos cosméticos o para el crecimiento del cabello
•
Vitaminas y minerales por receta, excepto las vitaminas prenatales y las preparaciones de flúor
•
Medicamentos usados para el tratamiento de una disfunción sexual o eréctil, como Viagra,
Cialis, Levitra y Caverject
•
Medicamentos usados para el tratamiento de la anorexia, reducir de peso o aumentar de peso
•
Medicamentos para pacientes externos en relación con los cuales la empresa farmacéutica que
los produce requiere que las pruebas relacionadas o los servicios de chequeo sean comprados
exclusivamente en dicha empresa como condición para su venta
•
Barbitúricos y benzodiazepinas
Ofrecemos cobertura adicional para algunos medicamentos por receta que normalmente no están
cubiertos por los planes de medicamentos por receta del Medicare. Están incluidos los barbitúricos y las
benzidiazepinas sólo en su forma genérica. La cantidad que usted paga cuando compra uno de esos
medicamentos no cuenta para tener derecho a la fase de cobertura catastrófica. (La fase de cobertura
catastrófica se describe en la Sección 7 del Capítulo 6 de este folleto.)
Además, si usted está recibiendo ayuda adicional del Medicare para pagar sus medicamentos por
receta, la ayuda adicional no pagará los medicamentos que normalmente no están cubiertos. (Por favor,
consulte el formulario o llame al Departamento de Servicios a los Afiliados para más información.) Sin
embargo, el programa estatal del Medicaid podría cubrir algunos medicamentos por receta que
normalmente no están cubiertos por los planes de medicamentos del Medicare. Por favor, comuníquese
con el programa estatal del Medicaid para determinar qué cobertura de medicamentos puede estar
disponible para usted.
SECCIÓN 9
Sección 9.1
Muestre su tarjeta del plan cuando compre un
medicamento
Muestre su tarjeta del plan
Para comprar un medicamento por receta, muestre su tarjeta del plan en la farmacia de la red que
escoja. Cuando usted muestra su tarjeta del plan, en la farmacia de la red inmediatamente le cobrarán
al plan la parte del costo compartido que nos corresponde pagar por sus medicamentos por receta.
Cuando recoja su medicamento, usted deberá pagar en la farmacia la parte del costo compartido que
le corresponda.
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Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para los medicamentos por receta de la Parte D
Sección 9.2
75
Qué hacer si usted no lleva consigo su tarjeta del plan
Si usted no lleva consigo su tarjeta del plan cuando compra un medicamento por receta, pida en la
farmacia que llamen al plan para que obtengan la información necesaria.
Si en la farmacia no pueden obtener la información necesaria, usted tendría que pagar el costo total de
su medicamento por receta cuando lo recoja. (Después, puede pedirnos que le reembolsemos la
parte del costo compartido que nos corresponde pagar. Vea la Sección 2.1 del Capítulo 7 para
información sobre cómo pedirle un reembolso al plan.)
SECCIÓN 10
Sección 10.1
Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones
especiales
Qué hacer si usted está en un hospital o en un centro de enfermería
especializada para un ingreso cubierto por el plan
Si usted ingresa en un hospital o centro de enfermería especializada para un ingreso cubierto por el plan,
generalmente cubriremos el costo de sus medicamentos por receta durante ese ingreso. Después que
usted deje el hospital o el centro de enfermería especializada, el plan cubrirá sus medicamentos siempre
que los mismos se ajusten a todas nuestras reglas de cobertura. Vea las partes anteriores de esta sección
en las que se explican las reglas para recibir la cobertura de los medicamentos. En el Capítulo 6 (Lo que
usted paga por los medicamentos de la Parte D) encontrará más información sobre la cobertura de los
medicamentos y lo que usted paga.
Por favor, observe: Cuando usted ingresa, reside o se marcha de un centro de enfermería
especializada, tiene derecho a un período especial de inscripción. Durante ese período, puede cambiar de
plan o cambiar su cobertura en cualquier momento. (En el Capítulo 10, Cancelación de su inscripción en
el plan, se explica que usted puede dejar el plan e inscribirse en otro plan del Medicare.)
Sección 10.2
Qué hacer si usted reside en un centro de cuidados a largo plazo
Usualmente, los centros de cuidados a largo plazo (como los nursing home) tienen su propia farmacia o
una farmacia que les provee medicamentos para todos sus residentes. Si usted reside en un centro de
cuidados a largo plazo, podría adquirir sus medicamentos por medio de la farmacia del centro siempre
que sea parte de nuestra red.
Busque en la sección de Farmacia del Directorio de Proveedores para saber si la farmacia del centro de
cuidados a largo plazo donde usted reside es parte de nuestra red. Si no lo es, o si usted necesita más
información, por favor, comuníquese con el Departamento de Servicios a los Afiliados.
Qué hacer si usted es residente de un centro de
cuidados a largo plazo y se inscribe en el plan
Si necesita un medicamento que no esté en nuestra Lista de Medicamentos o que está restringido de
alguna forma, el plan cubrirá un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días
de su inscripción. El primer suministro será para un máximo de 31 días, o menos, si en la receta se
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Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para los medicamentos por receta de la Parte D
76
indica que es para menos días. Si es necesario, cubriremos cantidades adicionales del medicamento
durante sus primeros 90 días en el plan.
Si usted ha estado inscrito en el plan durante más de 90 días y necesita un medicamento que no está en
nuestra Lista de Medicamentos, o si el plan ha establecido alguna restricción para la cobertura de un
medicamento, cubriremos un suministro para 31 días, o menos, si en la receta se indica que es para
menos días.
Durante el tiempo en el que esté recibiendo un suministro temporal de un medicamento, usted debería
hablar con su médico, o con otro médico que le haya recetado, para decidir lo que debe hacer cuando se
le termine su suministro temporal. Quizás haya otro medicamento cubierto por el plan que sea igual de
efectivo para usted.. O usted y su médico pueden pedirle al plan que haga una excepción y cubra su
medicamento de la forma que a usted le gustaría. Si usted y su médico desean solicitar una excepción, en
la Sección 6.2 del Capítulo 9 se explica qué hacer.
Sección 10.3
Qué hacer si usted también está recibiendo la cobertura del plan de
grupo de un empleador o de un plan de grupo de jubilados
¿Tiene usted otra cobertura de medicamentos por receta por medio del plan de grupo de su empleador
(o del de su cónyuge) o de un plan de grupo de jubilados? De ser así, por favor, comuníquese con el
administrador de beneficios de ese grupo para que le ayude a determinar cómo funcionará su actual
cobertura de medicamentos por receta con nuestro plan.
En general, si usted está empleado, la cobertura de medicamentos por receta que recibe de nosotros será
secundaria en relación con la cobertura del plan de grupo de su empleador o del plan de grupo de
jubilados. Eso significa que su cobertura de grupo pagaría primero.
Nota especial sobre la “cobertura meritoria”:
Cada año, su plan de grupo de empleador o de jubilados deberá enviarle una notificación el 15 de
noviembre en la que le informan si su cobertura de medicamentos por receta para el siguiente año civil
es “meritoria” y las opciones que usted tiene para una cobertura de medicamentos.
Si la cobertura del plan de grupo es “meritoria”, significa que tiene una cobertura de medicamentos que
paga, como promedio, al menos tanto como la cobertura estándar de medicamentos del Medicare.
Guarde esa notificación sobre la cobertura meritoria porque podría necesitarla más adelante. Si se
inscribe en un plan del Medicare con la cobertura de medicamentos de la Parte D, podría necesitar esas
notificaciones para demostrar que usted ha mantenido una cobertura meritoria. Si no recibió la
notificación de cobertura meritoria del plan de grupo del empleador o de jubilados, puede obtener una
copia con el administrador de beneficios de su plan de grupo de empleador o de jubilados o con el
empleador o sindicato.
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Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para los medicamentos por receta de la Parte D
SECCIÓN 11
Sección 11.1
77
Programas para seguridad y control de los medicamentos
Programas para ayudar a los afiliados a que usen sus medicamentos
de forma segura
Hacemos revisiones del uso de medicamentos para nuestros afiliados con el fin de asegurar que están
recibiendo una atención médica segura y apropiada. Esas revisiones son especialmente importantes para
los afiliados que tienen más de un proveedor que les receta medicamentos.
Hacemos una revisión cada vez que usted adquiere un medicamento por receta. También hacemos
regularmente revisiones de nuestros expedientes. Durante esas revisiones buscamos posibles problemas
como:
•
Posibles errores con las medicaciones.
•
Medicamentos que podrían no ser necesarios porque usted está usando otro medicamento para el
tratamiento del mismo problema médico.
•
Medicamentos que podrían no ser seguros ni apropiados debido a su edad o sexo.
•
Ciertas combinaciones de medicamentos que podrían perjudicar su salud si los usara al mismo
tiempo.
•
Medicamentos por receta que tengan ingredientes a los cuales usted es alérgico.
•
Posibles errores en la cantidad (dosis) de un medicamento que esté usando.
Si detectamos un posible problema en el uso de sus medicamentos, colaboraremos con su médico para
corregir ese problema.
Sección 11.2
Programas para ayudar a los afiliados a controlar el uso de sus
medicaciones
Tenemos programas que pueden ayudar a nuestros afiliados en situaciones especiales. Por ejemplo,
algunos afiliados padecen varios problemas médicos complejos, o necesitan usar muchos medicamentos
al mismo tiempo, o quizás los costos de sus medicamentos son muy altos.
Esos programas son voluntarios y gratuitos para los afiliados. Un equipo de farmacéuticos y médicos
crearon esos programas para nosotros. Los programas pueden ayudar a asegurar que nuestros afiliados
estén usando los medicamentos que son más eficaces para el tratamiento de su problema médico,
además de ayudarnos a detectar posibles errores en las medicaciones.
Si tenemos un programa que se ajuste a sus necesidades, inmediatamente le inscribiremos en ese
programa y le enviaremos la información. Si usted decide no participar, por favor, notifíquenos y
cancelaremos su participación en ese programa.
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Capítulo 6: Lo que usted paga por los medicamentos por receta de la Parte D
78
Capítulo 6. Lo que usted paga por los medicamentos por receta de la Parte
D
SECCIÓN 1
Sección 1.1
SECCIÓN 2
Sección 2.1
SECCIÓN 3
Introducción................................................................................................80
Use este capítulo junto con otros documentos que explican su cobertura de
medicamentos .........................................................................................................80
Lo que usted paga por un medicamento depende de la "fase de pagos
de medicamentos" en la que está cuando adquiere ese medicamento 81
Qué son las tres fases de pagos de medicamentos..................................................81
Le enviamos informes en los que le explicamos los pagos de sus
medicamentos y en qué fase de pagos usted está .................................82
Sección 3.1
Le enviamos un informe mensual llamado "Explicación de Beneficios"...............82
Sección 3.2
Ayúdenos a mantener actualizada la información sobre los pagos de sus
medicamentos .........................................................................................................82
SECCIÓN 5
Durante la fase de la cobertura inicial, el plan paga la parte de los
costos compartidos que le corresponde por sus medicamentos y usted
paga su parte ..............................................................................................83
Sección 5.1
Lo que usted paga por un medicamento depende del tipo de medicamento y dónde
lo adquirió...............................................................................................................83
Sección 5.2
Una tabla donde se muestran los costos por el suministro de un medicamento para
30 días.....................................................................................................................84
Sección 5.3
Una tabla donde se muestran los costos por un suministro de medicamentos para
largo plazo (90 días) ...............................................................................................85
Sección 5.4
Usted permanece en la fase de cobertura inicial hasta que los costos totales de sus
medicamentos durante el año lleguen a $4,000 ......................................................86
SECCIÓN 6
Durante la fase de interrupción temporal de la cobertura el plan
proporciona una cobertura limitada para los medicamentos ................87
Sección 6.1
Usted permanece en la fase de interrupción temporal de la cobertura hasta que la
parte de los costos que le corresponde pagar llegue a $4,550 ................................87
Sección 6.2
Cómo calcula el Medicare los costos que a usted le corresponde pagar por sus
medicamentos por receta ........................................................................................87
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Capítulo 6: Lo que usted paga por los medicamentos por receta de la Parte D
SECCIÓN 7
Sección 7.1
SECCIÓN 8
Sección 8.1
SECCIÓN 9
79
Durante la fase de cobertura catastrófica el plan paga la mayor parte de
los costos de sus medicamentos .............................................................89
Cuando usted esté en la fase de cobertura catastrófica, permanecerá en esa fase
durante el resto del año ...........................................................................................89
Información sobre beneficios adicionales ...............................................90
Nuestro plan ofrece beneficios adicionales ............................................................90
Lo que usted paga por las vacunas depende de cómo y dónde las
recibe...........................................................................................................90
Sección 9.1
Nuestro plan tiene una cobertura por separado para el medicamento que se vacuna
y otra por el costo de la inyección ..........................................................................90
Sección 9.2
Quizás desee llamarnos al Departamento de Servicios a los Afiliados antes de
vacunarse ................................................................................................................92
SECCIÓN 10 ¿Tiene usted que pagar el recargo por "inscripción tardía" en la Parte
D? ................................................................................................................92
Sección 10.1 Qué es el recargo por "inscripción tardía" en la Parte D ........................................92
Sección 10.2 Cuál es la cantidad correspondiente al recargo por "inscripción tardía" en la Parte
D .............................................................................................................................92
Sección 10.3 En algunas situaciones usted puede inscribirse tardíamente sin tener que pagar un
recargo ....................................................................................................................93
Sección 10.4 Qué puede hacer usted si no está de acuerdo con su recargo por inscripción tardía94
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Capítulo 6: Lo que usted paga por los medicamentos por receta de la Parte D
?
80
Sabía usted que hay programas que proporcionan ayuda
a las personas para pagar sus medicamentos?
Hay programas que proporcionan ayuda a personas con recursos limitados
para pagar sus medicamentos. El programa de “ayuda adicional”
proporciona ese tipo de ayuda. Para más información, vea la Sección 7 del
Capítulo 2.
¿Actualmente está recibiendo ayuda para pagar sus
medicamentos?
Si participa en un programa que le ayuda a pagar sus medicamentos, es
posible que alguna parte de la información en esta Constancia de
Cobertura no corresponda a su caso. Hemos incluido un encarte por
separado, llamado “Cláusula de la Constancia de Cobertura para Personas
que Reciben Ayuda Adicional para Pagar sus Medicamentos por Receta”
(cláusula LIS) en el que le explicamos la cobertura de sus medicamentos.
Si no tiene ese encarte, por favor, llame al Departamento de Servicios a
los Afiliados y pídalo. Los números telefónicos del Departamento de
Servicios a los Afiliados están impresos en la cubierta de este folleto.
SECCIÓN 1
Sección 1.1
Introducción
Use este capítulo junto con otros documentos que explican su
cobertura de medicamentos
Este capítulo se concentra en lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D. Para
simplificar, en este capítulo usamos las palabras “medicamento” o “medicamentos” para referirnos a los
medicamentos por receta de la Parte D. Según se explica en el Capítulo 5, algunos medicamentos están
cubiertos por el Medicare Original o están excluidos por ley.
Para comprender la información sobre los pagos que le ofrecemos en este capítulo, usted necesita saber
los datos básicos sobre los medicamentos que están cubiertos, dónde adquirirlos y las reglas que debe
seguir cuando obtiene sus medicamentos cubiertos. Esos datos básicos se explican en:
•
La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan. Para simplificar, la llamamos
“Lista de Medicamentos”.
o En la Lista de Medicamentos están incluidos los medicamentos que están cubiertos.
o También se explican en cuál de los cuatro “niveles de costos compartidos” están
clasificados los medicamentos y si hay restricciones en la cobertura de sus medicamentos.
o Si necesita una copia de la Lista de Medicamentos, llame al Departamento de Servicios a
los Afiliados (los números telefónicos están impresos en la cubierta de este folleto).
También puede encontrar la Lista de Medicamentos en nuestro sitio Web www.avmed.org.
La Lista de Medicamentos del sitio Web siempre es la más actualizada.
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Capítulo 6: Lo que usted paga por los medicamentos por receta de la Parte D
81
•
Capítulo 5 de este folleto. En el Capítulo 5 se explican los detalles sobre la cobertura de sus
medicamentos por receta, e incluso las reglas que usted debe seguir cuando adquiere sus
medicamentos. En el Capítulo 5 también se indican los tipos de medicamentos por receta que no
están cubiertos por nuestro plan.
•
El Directorio de Proveedores del plan. En la mayoría de los casos, usted tiene que adquirir sus
medicamentos cubiertos en una farmacia de la red (vea el Capítulo 5 para los detalles). La
sección de Farmacias del Directorio de Proveedores es una lista de las farmacias de la red del
plan en la cual se explica cómo puede usted usar el servicio de pedidos por correo del plan para
obtener ciertos medicamentos. También se explica cómo puede usted obtener un suministro de
medicamentos para largo plazo (como adquirir un suministro de un medicamento para tres
meses).
SECCIÓN 2
Sección 2.1
Lo que usted paga por un medicamento depende de la
“fase de pagos de medicamentos” en la que está cuando
adquiere ese medicamento
Qué son las tres fases de pagos de medicamentos
Según se muestra en la tabla siguiente, hay tres “fases de pagos de medicamentos” para la cobertura de
los medicamentos por receta. Lo que usted paga por un medicamento depende de la fase en la que está
cuando adquiere un medicamento o la repetición de un medicamento. Recuerde que usted siempre es
responsable de pagar la prima mensual del plan independientemente de la fase de pagos de sus
medicamentos.
Fase 1
Fase 2
Fase 3
Fase de la cobertura inicial
Fase de interrupción temporal
de la cobertura
Fase de cobertura catastrófica
El plan paga la parte del costo
compartido que le corresponde
por su medicamento y usted
paga su parte.
El plan proporcionará una
cobertura limitada durante la
fase de interrupción temporal de
la cobertura.
Usted permanece en esta fase
hasta que los pagos que hace
durante el año, más los pagos
que hace el plan lleguen a un
total de $4,000.
Usted permanece en esta fase
hasta que los costos que tiene
que pagar lleguen a un total de
$4,550. El Medicare ha
establecido esa cantidad y las
reglas para el conteo de los
costos hasta llegar a dicha
cantidad.
Cuando usted ha pagado lo
suficiente por sus
medicamentos para pasar a esta
última fase de pagos, el plan
pagará la mayor parte del
costo de sus medicamentos
durante el resto del año.
(Vea los detalles en la Sección
4 de este capítulo.)
(Vea los detalles en la Sección
7 de este capítulo.)
(Vea los detalles en la Sección
6 de este capítulo.)
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Capítulo 6: Lo que usted paga por los medicamentos por receta de la Parte D
82
Según se muestra en este resumen de las tres fases de pagos, el que pase o no a la siguiente fase depende
de cuánto usted y (o) el plan gastan por sus medicamentos mientras usted está en cada fase.
SECCIÓN 3
Sección 3.1
Le enviamos informes en los que le explicamos los pagos
de sus medicamentos y en qué fase de pagos usted está
Le enviamos un informe mensual llamado “Explicación de los
Beneficios”
Nuestro plan se mantiene al tanto de los costos de sus medicamentos por receta y de los pagos que usted
ha hecho cuando ha adquirido esos medicamentos en una farmacia. De esa forma, podemos decirle
cuándo ha pasado de una fase a la siguiente. En particular, hay dos tipos de costos a los que les damos
seguimiento:
•
La cantidad que usted ha pagado. A eso se le llama “costos que a usted le corresponde
pagar”.
•
Los “costos totales de sus medicamentos”. Ésta es la cantidad que usted paga, o que otros
pagan en su nombre, más la cantidad pagada por el plan.
Nuestro plan preparará un informe pos escrito llamado Explicación de los Beneficios cuando usted ha
adquirido un medicamento por receta o más. En ese documento está incluido lo siguiente:
•
Información sobre ese mes. En este informe se explican los detalles de los pagos de los
medicamentos por receta que usted ha adquirido durante el mes anterior. Se indican los costos
totales de sus medicamentos, lo que ha pagado el plan y los que usted u otros han pagado en su
nombre.
•
Totales durante el año desde el 1ro de enero. A esto se le llama información “del año hasta la
fecha”. Se muestra los costos totales de sus medicamentos y los pagos totales por sus
medicamentos desde que comenzó el año.
Sección 3.2
Ayúdenos a mantener actualizada la información sobre los pagos de
sus medicamentos
Para dar seguimiento a los costos de sus medicamentos y a los pagos que usted hace por sus
medicamentos, usamos los expedientes que obtenemos de las farmacias. Usted puede ayudarnos de la
forma siguiente a mantener correctamente y actualizados los datos sobre sus medicamentos:
•
Muestre su tarjeta del plan cuando adquiera un medicamento por receta. Para asegurar que
sabemos cuáles son los medicamentos por receta que usted está adquiriendo y lo que está
pagando, muestre su tarjeta del plan cada vez que adquiera un medicamento.
•
Asegúrese de que tenemos la información que necesitamos. Hay momentos en los que usted
tendría que pagar sus medicamentos por receta si no obtenemos enseguida la información que
necesitamos. Para ayudarnos a dar seguimiento a los costos que a usted le corresponde pagar,
puede darnos copias de los recibos de compra de los medicamentos que ha adquirido. (Si le
cobran por un medicamento cubierto, puede pedirle a nuestro plan que paguemos la parte del
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Capítulo 6: Lo que usted paga por los medicamentos por receta de la Parte D
83
costo que nos corresponde. Para las instrucciones sobre cómo hacer esto, vea la Sección 2 del
Capítulo 7 en este folleto.) Las siguientes son algunas de las situaciones en las que usted nos
entregaría copias de los recibos de compra de sus medicamentos para asegurarse de que tenemos
todos los datos de lo que ha gastado por sus medicamentos:
o Cuando compre un medicamento cubierto en una farmacia de la red a un precio especial
o por medio de una tarjeta de descuentos que no está incluida entre los beneficios de
nuestro plan.
o Cuando pague un copago por medicamentos que se proporcionan bajo un programa de
asistencia a pacientes ofrecido por una empresa de medicamentos.
o Cada vez que haya comprado medicamentos cubiertos en una farmacia fuera de la red o
cuando haya pagado el precio completo de un medicamento cubierto bajo circunstancias
especiales.
•
Revise en informe por escrito que le enviamos. Cuando reciba una Explicación de Beneficios
por correo, por favor, revísela para saber si la información incluida está completa y es correcta.
Si cree que en el informe falta algo, o para preguntas, llámenos al Departamento de Servicios a
los Afiliados (los números telefónicos están impresos en la cubierta de este folleto). Asegúrese
de guardar esos informes, ya que son una prueba importante de lo que ha gastado por sus
medicamentos.
SECCIÓN 5
Sección 5.1
Durante la fase de la cobertura inicial el plan paga la parte
de los costos compartidos que le corresponde por sus
medicamentos y usted paga su parte
Lo que usted paga por un medicamento depende del tipo de
medicamento y dónde lo adquirió
Durante la fase de la cobertura inicial, el plan paga la parte de los costos compartidos que le corresponde
por los medicamentos cubiertos que usted adquiere y usted paga su parte. La parte de los costos
compartidos que a usted le corresponde pagar variará según el medicamento que sea y el lugar donde lo
compre.
El plan tiene cuatro niveles de costos compartidos
Cada medicamento en la Lista de Medicamentos del plan está clasificado en uno de los cuatro niveles de
costos compartidos. En general, mientras más alto es el número del nivel de costos compartidos, más
alto es el costo de su medicamento:
•
En el nivel 1 de costos compartidos están clasificados los medicamentos genéricos. Los copagos
por los medicamentos en este nivel son los más bajos.
•
En el nivel 2 de costos compartidos están clasificados los medicamentos de marca preferidos.
Los copagos por los medicamentos en este nivel son más altos que los del nivel 1.
•
En el nivel 3 de costos compartidos están clasificados los medicamentos de marca no preferidos.
Los copagos por los medicamentos en este nivel son los más altos.
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Capítulo 6: Lo que usted paga por los medicamentos por receta de la Parte D
•
84
En el nivel 4 de costos compartidos están clasificados los medicamentos especiales. La parte de
los costos compartidos que a usted le corresponde pagar por los medicamentos en este nivel es
25% del costo de cada medicamento.
Para saber en qué nivel de costos compartidos está su medicamento, vea la Lista de Medicamentos del
plan.
Sus opciones farmacéuticas
Lo que usted paga por un medicamento depende de dónde lo compra:
•
Una farmacia de ventas al detalle que participa en la red de nuestro plan
•
Una farmacia que no participa en la red de nuestro plan
•
La farmacia del servicio de pedidos por correo del plan
Para más información sobre sus opciones farmacéuticas y cómo adquirir sus medicamentos por receta,
vea el Capítulo 5 de este folleto y la sección de Farmacias en el Directorio de Proveedores del plan.
Sección 5.2
Una tabla donde se muestran los costos por el suministro de un
medicamento para 30 días
Durante la fase de cobertura inicial, la parte de los costos compartidos que a usted le corresponde
pagar por un medicamento cubierto será un copago o un coaseguro.
•
“Copago” significa que usted paga una cantidad fija cada vez que compre un medicamento por
receta.
•
“Coaseguro” significa que usted paga un porcentaje del costo total de un medicamento por
receta cada vez que lo compre.
Según se muestra en la tabla siguiente, la cantidad del copago o del coaseguro depende del nivel de
costos compartidos en el que está su medicamento.
La parte de los costos compartidos que a usted le corresponde pagar cuando compra el
suministro de un medicamento para 30 días (o menos) de un medicamento por receta cubierto
por la Parte D en:
Una
farmacia de
la red
H1016-002
El servicio
de pedidos
por correo
del plan
Una farmacia
de la red de
suministros
para largo
plazo
Una farmacia fuera
de la red
(la cobertura es
limitada en ciertas
situaciones; vea el
Capítulo 5 para los
detalles)
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Capítulo 6: Lo que usted paga por los medicamentos por receta de la Parte D
Nivel 1 de
costos
compartidos
85
Una farmacia
de la red de
suministros
para largo
plazo
Una farmacia fuera
de la red
(la cobertura es
limitada en ciertas
situaciones; vea el
Capítulo 5 para los
detalles)
Una
farmacia de
la red
El servicio
de pedidos
por correo
del plan
$7 de
copago
$21 de
copago
$7 de copago
$7 de copago
$35 de
copago
$105 de
copago
$35 de copago
$35 de copago
$70 de
copago
$210 de
copago
$70 de copago
$210 de copago
33 % de
coaseguro
N/D
33 % de
coaseguro
N/D
Medicamentos
genéricos
Nivel 2 de
costos
compartidos
Medicamentos
de marca
preferidos
Nivel 3 de
costos
compartidos
Medicamentos
de marca no
preferidos
Nivel 4 de
costos
compartidos
Medicamentos
especiales
Sección 5.3
Una tabla donde se muestran los costos por el suministro de
medicamentos para largo plazo (90 días)
Para algunos medicamentos por receta, usted puede adquirir un suministro para largo plazo (también
llamado “suministro extendido”). Ese suministro puede ser hasta para 90 días. (Para los detalles sobre
dónde y cómo comprar un suministro de medicamentos para largo plazo vea el Capítulo 5.)
En la tabla siguiente se muestra lo que usted paga cuando compra un suministro de medicamentos para
largo plazo (90 días).
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Capítulo 6: Lo que usted paga por los medicamentos por receta de la Parte D
86
La parte de los costos compartidos que le corresponde pagar cuando adquiere un suministro
de medicamentos cubiertos de la Parte D para largo plazo (90 días) en:
Nivel 1 de costos
compartidos
Farmacia de la red
Servicio de pedidos por
correo del plan
$21 de copago
$21 de copago
$35 de copago
$105 de copago
$70 de copago
$140 de copago
N/D
N/D
Medicamentos genéricos
Nivel 2 de costos
compartidos
Medicamentos de marca
preferidos
Nivel 3 de costos
compartidos
Medicamentos de marca no
preferidos
Nivel 4 de costos
compartidos
Medicamentos especiales
Sección 5.4
Usted permanece en la fase de cobertura inicial hasta que los costos
totales de sus medicamentos durante el año lleguen a $2,830
Usted permanece en la fase de cobertura inicial hasta que la cantidad total por los medicamentos por
receta que ha comprado llegue al límite de $2,830 para la fase de cobertura inicial.
El total de los costos de sus medicamentos es la suma de lo que usted ha pagado más lo que el plan ha
pagado:
• Lo que usted ha pagado por todos los medicamentos cubiertos que ha adquirido desde que hizo
su primera compra del año. (Vea la Sección 6.2 para más información sobre la forma en la que
el Medicare calcula los costos que a usted le corresponde pagar.) Está incluido lo siguiente:
o El total que usted pagó por la parte de los costos compartidos que le corresponde durante la
fase de cobertura inicial.
• Lo que el plan ha pagado por la parte de los costos compartidos que le corresponde durante la
fase de cobertura inicial.
Ofrecemos cobertura adicional para ciertos medicamentos por receta que normalmente no están
cubiertos por los planes de medicamentos por receta del Medicare. Los pagos hechos por esos
medicamentos no contarán para su límite de la cobertura inicial ni para el total de la parte de los costos
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Capítulo 6: Lo que usted paga por los medicamentos por receta de la Parte D
87
compartidos que a usted le corresponde pagar. Consulte el formulario para saber cuáles son los
medicamentos que cubre nuestro plan.
La Explicación de Beneficios que le enviamos le ayudará a estar al tanto de cuánto han gastado usted y
el plan por sus medicamentos durante el año. Muchas personas no llegan al límite de $4,000 en un año.
Le notificaremos si usted llega a esa cantidad de $4,000. Si llega a esa cantidad, usted dejará de estar en
la fase de cobertura inicial y pasará a la fase de interrupción temporal de la cobertura.
SECCIÓN 6
Durante la fase de interrupción temporal de la cobertura el
plan proporciona una cobertura limitada para los
medicamentos
Sección 6.1
Usted permanece en la fase de interrupción temporal de la cobertura
hasta que la parte de los costos que le corresponde pagar llegue a
$4,550
Cuando la parte de los costos que le corresponde pagar llegue a $4,550,usted tendrá derecho a la
cobertura catastrófica.
Después que usted pase la fase de cobertura inicial, seguiremos proporcionándole cierta cobertura de
medicamentos por receta hasta que la parte de los costos anuales que le corresponde pagar llegue a la
cantidad máxima establecida por el Medicare. En el 2010, esa cantidad es $4,550. El plan cubre todos
los medicamentos genéricos (100% de los medicamentos genéricos del formulario) durante la
interrupción temporal de la cobertura.
El Medicare tiene reglas para establecer lo que cuenta y lo que no cuenta para la parte de los costos que
a usted le corresponde pagar. Cuando llegue al límite de esos costos ($4,550), usted deja de estar en la
fase de interrupción temporal de la cobertura y pasa a la fase de cobertura catastrófica.
Sección 6.2
Cómo calcula el Medicare los costos que a usted le corresponde
pagar por sus medicamentos por receta
Tenemos que seguir las siguientes reglas del Medicare cuando damos seguimiento a los costos que a
usted le corresponde pagar por sus medicamentos.
Estos pagos están incluidos en
los costos que a usted le
corresponde pagar
Cuando usted suma los costos que le corresponde pagar, puede incluir los pagos indicados
abajo (siempre que sean para los medicamentos cubiertos de la Parte D y que haya
seguido las reglas de la cobertura de medicamentos explicadas en el Capítulo 5 de este
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Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010
Capítulo 6: Lo que usted paga por los medicamentos por receta de la Parte D
88
folleto):
• La cantidad que usted paga por sus medicamentos cuando está en cualquiera de los
siguientes fases de pagos de medicamentos:
o Fase de la cobertura inicial.
o Fase de interrupción temporal de la cobertura.
• Los pagos que hizo durante este año civil bajo otro plan de medicamentos por receta
del Medicare antes de inscribirse en nuestro plan.
Importa quién paga:
• Si usted hizo esos pagos, los mismos se incluyen en los costos que le corresponde
pagar.
• Esos pagos también están incluidos si otras personas u organizaciones los hicieron
en nombre suyo. Están incluidos los pagos de sus medicamentos hechos por un amigo
o familiar, por la mayoría de las organizaciones caritativas o por un Programa Estatal
de Asistencia Farmacéutica que tenga la aprobación del Medicare. Los pagos hechos
por el Medicare para ayuda adicional también están incluidos.
Paso a la fase de cobertura catastrófica:
Cuando usted (o los que pagan en nombre suyo) ha gastado un total de $4,550 por la parte
de los costos compartidos que le corresponde pagar dentro del año civil, pasará de la fase
de interrupción temporal de la cobertura a la fase de cobertura catastrófica.
Estos pagos no están incluidos
en los costos que a usted le
corresponde pagar
Cuando usted suma los costos que le corresponde pagar, no puede incluir ninguno de los
siguientes tipos de pagos por sus medicamentos por receta:
• Medicamentos que compre fuera de los Estados Unidos y sus territorios.
• Medicamentos que no están cubiertos por nuestro plan.
• Medicamentos que usted compra en una farmacia fuera de la red que no cumplen los
requisitos del plan para la cobertura fuera de la red.
• Medicamentos que no son de la Parte D, como los medicamentos por receta de la Parte
A o de la Parte B y otros medicamentos excluidos de la cobertura por el Medicare.
• Pagos que usted hace por medicamentos por receta que normalmente no están
cubiertos por los planes de medicamentos por receta del Medicare.
• Pagos por sus medicamentos hechos por planes médicos de grupo como los planes
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Capítulo 6: Lo que usted paga por los medicamentos por receta de la Parte D
89
médicos ofrecidos por empleadores.
• Pagos por sus medicamentos hechos por planes de seguros y programas de salud
subvencionados por el gobierno, como TRICARE, la Administración de Veteranos
(Veteran’s Administration), el Servicio de Salud de los Amerindios (Indian Health
Service) o los Programas de Asistencia para el SIDA (AIDS Drug Assistance
Programs).
• Pagos por sus medicamentos hechos por una tercera parte con la obligación legal de
pagar los costos de sus medicamentos por receta, como el seguro de Compensación
Laboral (Worker’s Compensation).
Recordatorio: Si alguna otra organización como las indicadas arriba paga parte de los
costos que a usted le corresponde pagar por sus medicamentos, o todos esos costos, usted
tiene que informárselo a nuestro plan. Llame al Departamento de Servicios a los Afiliados
para informarnos (los números telefónicos están impresos en la cubierta de este folleto).
Cómo puede usted estar al tanto del total de los costos que le corresponde pagar
• Le ayudaremos. En el informe Explicación de los Beneficios que le enviamos está incluida la
cantidad actual de los costos que a usted le corresponde pagar (en la Sección 3 se explica lo que
es ese informe). Cuando usted llegue a un total de $4,550 por los costos que le corresponde
pagar durante el año, en ese informe se le notificará que ha pasado de la fase de interrupción
temporal de la cobertura a la fase de cobertura catastrófica.
• Asegúrese de que tenemos la información que necesitamos. En la Sección 3 se explica lo que
puede hacer para ayudarnos a mantener completos y actualizados los datos sobre lo que usted
ha gastado.
SECCIÓN 7
Sección 7.1
Durante la fase de cobertura catastrófica el plan paga la
mayor parte de los costos de sus medicamentos
Cuando usted ya está en la fase de cobertura catastrófica,
permanecerá en esa fase durante el resto del año
Usted tiene derecho a la cobertura catastrófica cuando los costos que le corresponde pagar llegan al
límite de $4,550 del año civil. Cuando ya está en la fase de cobertura catastrófica, permanecerá en esa
fase de pagos hasta el final del año civil.
Durante esa fase, el plan pagará la mayor parte de los costos de sus medicamentos.
•
La parte que a usted le corresponde pagar del costo de un medicamento cubierto será un
coaseguro o un copago, cualquiera de las dos cantidades correspondientes que sea mayor:
o ya sea un coaseguro correspondiente al 5% del costo del medicamento
o o un copago de $2.40 por un medicamento genérico o por un medicamento que
sea considerado como genérico. O un copago de $6.30 por todos los otros
medicamentos.
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Capítulo 6: Lo que usted paga por los medicamentos por receta de la Parte D
•
90
Nuestro plan paga el resto del costo.
SECCIÓN 8
Sección 8.1
Información adicional sobre los beneficios
Nuestro plan ofrece beneficios adicionales
Ofrecemos cobertura adicional para algunos medicamentos por receta que normalmente no están
cubiertos por los planes de medicamentos por receta del Medicare. Están incluidos los barbitúricos y las
benzodiazepinas sólo en forma genérica. La cantidad que usted paga cuando compra uno de esos
medicamentos no cuenta para tener derecho a la fase de cobertura catastrófica. (En la Sección 7 del
Capítulo 6 de este folleto se explica lo que es la cobertura catastrófica.)
SECCIÓN 9
Sección 9.1
Lo que usted paga por las vacunas depende de cómo y
dónde las recibe
Nuestro plan tiene una cobertura por separado para el medicamento
que se vacuna y otra por el costo de la inyección
Nuestro plan proporciona cobertura para diversas vacunas. Nuestra cobertura para las vacunas tiene dos
partes:
•
La primera parte es por el costo del medicamento que se vacuna. La vacuna es un medicamento
por receta.
•
La segunda parte de la cobertura es por el costo de la inyección de la vacuna. (A eso algunas
veces se le llama “administración” de la vacuna.)
Qué paga usted por una vacuna
Lo que usted paga por una vacuna depende de tres cosas:
1. El tipo de vacuna (para lo que usted se vacuna).
o Algunas vacunas son consideradas beneficios médicos. Usted puede saber cuál es la
cobertura de esas vacunas en el Capítulo 4, Tabla de beneficios médicos(lo que está
cubierto y lo que usted paga).
o Oras vacunas son consideradas medicamentos de la Parte D. Esas vacunas están incluidas
en la Lista de Medicamentos Cubiertos.
2. Donde usted obtiene el medicamento que se vacuna.
3. Quién le inyecta la vacuna.
Lo que usted paga cuando se vacuna puede variar según las circunstancias. Por ejemplo:
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Capítulo 6: Lo que usted paga por los medicamentos por receta de la Parte D
91
•
Algunas veces, cuando le vacunen, usted tendrá que pagar todo el costo del medicamento que se
vacuna y de la inyección. Puede pedirle a nuestro plan que le reembolse la parte del costo que
nos corresponde.
•
Otras veces, cuando compre el medicamento que se vacuna o reciba la inyección de la vacuna,
usted sólo pagará la parte del costo que le corresponde.
Para mostrarle cómo funciona esto, las siguientes son tres formas comunes de que le administren la
inyección de la vacuna. Recuerde que usted es responsable de todos los costos relacionados con las
vacunas (incluida su administración) durante la fase de interrupción temporal de la cobertura.
Situación 1:
Usted compra la vacuna en la farmacia y se la inyectan en una farmacia de la red.
(Esta opción depende del lugar donde usted reside. En algunos estados no se permite
que en las farmacias se inyecten vacunas.)
• Tendrá que pagar en la farmacia la cantidad correspondiente a su copago por
el medicamento que se vacuna.
• Nuestro plan pagará el costo de la inyección de la vacuna.
Situación 2:
Usted obtiene la vacuna en el consultorio de su médico.
• Cuando reciba la vacuna, usted pagará todo el costo del medicamento que se
vacuna y de la inyección.
• Después puede seguir el procedimiento descrito en el Capítulo 7 de este
folleto (Cómo pedirle al plan que pague la parte que le corresponde del cobro
que usted recibió por un servicio médico o un medicamento cubierto) para
pedirle a nuestro plan que pague la parte del costo que nos corresponde.
• Se le reembolsará la cantidad que pagó menos su copago normal por la vacuna
(incluida su administración) menos cualquier diferencia entre la cantidad que
el médico cobra y lo que nosotros pagamos normalmente. (Si usted recibe la
ayuda adicional del Medicare le reembolsaremos esa diferencia.)
Situación 3:
Usted compra el medicamento de la vacuna en la farmacia y lo lleva al consultorio de
su médico para que se lo inyecten.
• Tendrá que pagar en la farmacia la cantidad correspondiente a su copago por
el medicamento de la vacuna.
• Cuando su médico le inyecte la vacuna, usted pagará todo el costo por ese
servicio. Después puede seguir el procedimiento descrito en el Capítulo 7 de
este folleto (Cómo pedirle al plan que pague la parte que le corresponde de
un cobro que usted recibió por un servicio médico o un medicamento
cubierto) para pedirle a nuestro plan que pague la parte del costo que nos
corresponde.
• Se le reembolsará la cantidad cobrada por el médico, menos cualquier
cantidad del costo compartido que le corresponde y que deba pagar por la
vacuna, menos cualquier diferencia entre la cantidad que el médico cobra y lo
que nosotros pagamos normalmente. (Si usted recibe la ayuda adicional del
Medicare le reembolsaremos esa diferencia.)
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Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010
Capítulo 6: Lo que usted paga por los medicamentos por receta de la Parte D
Sección 9.2
92
Quizás desee llamarnos al Departamento de Servicios a los Afiliados
antes de vacunarse
Las reglas de la cobertura de las vacunas son complicadas. Estamos aquí para ayudarle. Le
recomendamos que primero nos llame al Departamento de Servicios a los Afiliados si piensa vacunarse
(los números telefónicos están impresos en la cubierta de este folleto).
•
Podemos decirle cómo nuestro plan cubre su vacuna y explicarle la parte del costo que a usted le
corresponde pagar.
•
Podemos decirle cómo puede mantener baja la parte del costo que le corresponde pagar si acude
a un proveedor y a una farmacia de nuestra red.
•
Si usted no puede acudir a un proveedor y a una farmacia de nuestra red, podemos decirle lo que
debe hacer para que le paguemos la parte del costo que nos corresponde.
SECCIÓN 10
Sección 10.1
¿Tiene usted que pagar el recargo por “inscripción tardía”
en la Parte D?
Qué es el “recargo por inscripción tardía” en la Parte D
Usted podría pagar un recargo si no se inscribió en un plan que ofrecía la cobertura de medicamentos de
la Parte D del Medicare cuando tuvo derecho por primera vez a esa cobertura o si pasaron 63 días o más
después de no tener una cobertura de medicamentos por receta. La cantidad del recargo depende del
tiempo que usted esperó antes de inscribirse en una cobertura de medicamentos después de tener
derecho o cuántos meses estuvo sin una cobertura de medicamentos después de los 63 días.
El recargo se añade a su prima mensual. (Si el afiliado ha escogido pagar su prima cada tres meses, el
recargo también se añadirá a esa prima cada tres meses.) Cuando usted se inscribe por primera vez en
AvMed Premier Care le informamos la cantidad correspondiente al recargo.
Sección 10.2
Cuál es la cantidad correspondiente al recargo por inscripción tardía
en la Parte D
El Medicare determina la cantidad correspondiente al recargo. A continuación le explicamos cómo
funciona eso:
•
Primero, cuente los meses completos que usted se demoró para inscribirse en un plan de
medicamentos del Medicare después de tener derecho a inscribirse por primera vez. O cuente los
meses completos en los que usted no tuvo una cobertura meritoria de medicamentos por receta si
la interrupción de la cobertura fue por 63 días o más. El recargo es 1% por cada mes que usted
no tuvo una cobertura meritoria. Por ejemplo, si fueron 14 meses, el recargo sería de 14%.
•
Después el Medicare determina la cantidad promedio correspondiente a la prima mensual de los
planes de medicamentos por receta del Medicare en el país desde el año anterior. Para el 2010,
esa cantidad promedio correspondiente a la prima mensual es $31.94.
•
Para saber cuál es su recargo mensual, multiplique el porcentaje por la cantidad correspondiente
a la prima y redondee la cantidad resultante hasta los 10 centavos siguientes. Basándonos en el
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Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010
Capítulo 6: Lo que usted paga por los medicamentos por receta de la Parte D
93
ejemplo dado, se multiplica 14% por $31.94, lo cual equivale a $4.47, cantidad que se redondea
a $4.50. Esa cantidad se añadirá a la prima mensual de la persona que tenga un recargo por
inscripción tardía.
Hay tres aspectos importantes sobre el recargo de la prima mensual:
•
Primero, el recargo podría cambiar cada año porque la cantidad promedio correspondiente a la
prima mensual también puede cambiar cada año. Si en el país la cantidad promedio
correspondiente a la prima aumenta (según lo determine el Medicare), el recargo aumentará.
•
Segundo, usted seguirá pagando un recargo todos los meses mientras mantenga su inscripción
en un plan que tiene los beneficios de medicamentos de la Parte D del Medicare.
•
Tercero, si usted tiene menos de 65 años de edad y está recibiendo los beneficios del Medicare,
el recargo por inscripción tardía se reajustará cuando cumpla los 65. Después de los 65 años de
edad, su recargo por inscripción tardía se basará solamente en los meses que no tuvo cobertura
después de su período de inscripción inicial en el Medicare.
Si usted tiene derecho al Medicare y tiene menos de 65 años de edad, cualquier recargo por inscripción
tardía que esté pagando será eliminado cuando llegue a los 65. Después de los 65, su recargo por
inscripción tardía se basa solamente en los meses que no tuvo cobertura después de su período de
inscripción inicial a los 65 años de edad.
Sección 10.3
En algunas situaciones, usted puede inscribirse tardíamente sin
tener que pagar un recargo
Incluso si usted se demoró para inscribirse en un plan que ofrece la cobertura de la Parte D del Medicare
cuando tuvo derecho la primera vez, en algunas situaciones no tendrá que pagar el recargo por
inscripción tardía.
No tendrá que pagar el recargo de la prima por inscripción tardía en cualquiera de las situaciones
siguientes:
•
Usted ya tiene una cobertura de medicamentos por receta al menos tan efectiva como la
cobertura estándar de medicamentos del Medicare. El Medicare le llama a eso “cobertura
meritoria de medicamentos”. La cobertura meritoria podría ser la cobertura del plan de un
empleador o sindicato anterior, la de TRICARE o la del Departamento de Asuntos de Veteranos.
Hable con su aseguradora o con el departamento de recursos humanos de su empleador para
saber si su actual cobertura de medicamentos es al menos tan efectiva como la del Medicare.
•
Si no tuvo cobertura meritoria durante menos de 63 días consecutivos, puede evitar tener que
pagar el recargo por inscripción tardía.
•
Si no recibió ninguna información que le hiciera saber si su anterior cobertura de medicamentos
era meritoria.
•
Si vivía en una zona que fue afectada por el huracán Katrina (agosto del 2005) y si estaba inscrito
en un plan de medicamentos del Medicare el 31 de diciembre del 2006 y si ha permanecido en un
plan de medicamentos por receta del Medicare.
•
Si está recibiendo la ayuda adicional del Medicare.
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Capítulo 6: Lo que usted paga por los medicamentos por receta de la Parte D
Sección 10.4
94
Qué puede hacer usted si no está de acuerdo con su recargo por
inscripción tardía
Si no está de acuerdo con su recargo por inscripción tardía, puede pedirnos que hagamos una revisión de
nuestra decisión sobre dicho recargo. Para más información, llame al Departamento de Servicios a los
Afiliados al número telefónico impreso en la cubierta de este folleto.
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Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010
Capítulo 7: Cómo pedirle al plan que pague la parte que le corresponde del cobro que usted recibió por un
servicio médico o un medicamento cubierto
95
Capítulo 7. Cómo pedirle al plan que pague la parte que le corresponde del
cobro que usted recibió por un servicio médico o un medicamento cubierto
SECCIÓN 1
Sección 1.1
SECCIÓN 2
Sección 2.1
SECCIÓN 3
Situaciones en las cuales usted debe pedirle a nuestro plan que
paguemos la parte que nos corresponde del costo de sus servicios o
medicamentos cubiertos ...........................................................................96
Si usted ya pagó la parte del costo que a nosotros nos corresponde pagar por
servicios o medicamentos cubiertos que ha recibido, o si ha recibido un cobro por
los mismos, puede pedirnos que paguemos esa parte.............................................96
¿Cómo pedirnos un reembolso o que paguemos un cobro que usted ya
recibió? .......................................................................................................98
Cómo y dónde enviarnos una solicitud de pago .....................................................98
Analizaremos su solicitud de pago y podremos aceptarla o no ............98
Sección 3.1
Analizaremos si debemos cubrir el servicio o medicamento y cuánto debemos
pagar ....................................................................................................................... 98
Sección 3.2
Usted puede apelar si le decimos que no pagaremos el servicio médico o el
medicamento...........................................................................................................99
SECCIÓN 4
Sección 4.1
H1016-002
Otras situaciones por las cuales usted debe guardar sus recibos y
enviarlos al plan .........................................................................................99
En algunos casos, usted deberá enviar sus recibos al plan para ayudarnos a darle
seguimiento a los costos que le corresponde pagar por sus medicamentos............99
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Capítulo 7: Cómo pedirle al plan que pague la parte que le corresponde del cobro que usted recibió por un
servicio médico o un medicamento cubierto
96
SECCIÓN1
Sección 1.1
Situaciones en las cuales usted debe pedirle a nuestro
plan que paguemos la parte que nos corresponde del
costo de sus servicios o medicamentos cubiertos
Si usted ya pagó la parte del costo que a nosotros nos corresponde
pagar por servicios o medicamentos cubiertos que ha recibido, o si
ha recibido un cobro por los mismos, puede pedirnos que paguemos
esa parte
Algunas veces usted deberá pagar en el momento el costo total de un servicio médico o de un
medicamento por receta. Otras veces es posible que descubra que ha pagado más de lo que esperaba bajo
las reglas de cobertura del plan. En ambos casos puede pedirle a nuestro plan que le paguemos la
cantidad que usted ya pagó (con frecuencia, a eso se le llama “reembolso). Usted tiene derecho a que
nuestro plan le reembolse si ha pagado más de lo que le corresponde por el costo de servicios médicos o
medicamentos que están cubiertos por nuestro plan.
También es posible que en algún momento reciba el cobro de un proveedor por el costo total de un
servicio médico que recibió. En muchos casos deberá enviarnos ese cobro en lugar de pagarlo.
Nosotros revisaremos el cobro y decidiremos si el servicio debe estar cubierto. Si decidimos que debe
estar cubierto, le pagaremos directamente al proveedor.
Los siguientes son ejemplos de situaciones en las cuales usted podría pedirle a nuestro plan que le
reembolse un pago o que pague un cobro que recibió.
1. Cuando ha recibido atención médica de emergencia o de urgencia de un
proveedor que no participa en la red de nuestro plan
Usted puede recibir servicios de emergencia de cualquier proveedor, ya sea que el mismo participe o
no en nuestra red. Si recibe servicios de emergencia de un proveedor que no participa en nuestra red,
usted es responsable de pagar la parte del costo que le corresponde, no el costo total. Deberá pedirle
al proveedor que le cobre al plan la parte que nos corresponde pagar.
•
Si usted paga la cantidad total en el momento de recibir el servicio médico, deberá pedirnos
que le reembolsemos la parte del costo que nos corresponde pagar. Envíenos el cobro, junto
con los documentos relacionados con el pago que haya hecho.
•
En algún momento podría recibir un cobro de un proveedor que en su opinión usted no debe
pagar. Envíenos el cobro, junto con los documentos relacionados con el pago que ya haya
hecho.
o Si al proveedor se le debe algo, le pagaremos directamente.
o Si usted ya pagó una cantidad mayor de la que le corresponde pagar por el costo del
servicio, nosotros determinaremos cuánto usted debe y le reembolsaremos la parte del
costo que nos corresponde pagar.
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Capítulo 7: Cómo pedirle al plan que pague la parte que le corresponde del cobro que usted recibió por un
servicio médico o un medicamento cubierto
97
2. Cuando un proveedor de la red le envía un cobro que en su opinión usted no
debe pagar
Los proveedores de la red siempre deberán cobrarle directamente al plan y sólo pedirle a usted que
pague la parte del costo que le corresponde. Pero algunas veces los proveedores cometen errores y le
piden a usted que pague más de lo que le corresponde.
•
Siempre que reciba un cobro de un proveedor de la red que en su opinión es mayor de lo que
usted debe pagar, envíenos ese cobro. Nos comunicaremos directamente con el proveedor y
resolveremos el problema de ese cobro.
•
Si ya pagó un cobro enviado por un proveedor de la red, pero si usted cree que pagó
demasiado, envíenos el cobro junto con los documentos relacionados con dicho pago y pídanos
que le reembolsemos la diferencia entre la cantidad que pagó y la cantidad que debía según el
plan.
3. Cuando adquiere un medicamento por receta en una farmacia fuera de la red
Si acude a una farmacia fuera de la red y trata de usar su tarjeta de afiliado para adquirirán
medicamento por receta, en la farmacia no podrían enviarnos directamente la reclamación. Si eso
sucede, usted deberá pagar el costo total del medicamento..
•
Guarde el recibo y envíenos una copia cuando nos pida que le reembolsemos la parte del costo
que nos corresponde pagar.
4. Cuando paga el costo total de un medicamento por receta porque no lleva
consigo su tarjeta de afiliado del plan
Si no lleva consigo su tarjeta de afiliado del plan, puede pedir en la farmacia que llamen al plan o
que vean la información de su inscripción en el plan. Sin embargo, si en la farmacia no pueden
obtener la información de su inscripción que necesitan en ese momento, usted deberá pagar el costo
total del medicamento.
•
Guarde el recibo y envíenos una copia cuando nos pida que le reembolsemos la parte del costo
que nos corresponde pagar.
5. Cuando paga el costo total de un medicamento por receta en otras
situaciones
Uste pagaría el costo total de un medicamento por receta si descubre que ese medicamento no está
cubierto por alguna razón.
•
Por ejemplo, el medicamento podría no estar incluido en la Lista de Medicamentos Cubiertos
(Formulario) del plan; o podría haber un requisito o una restricción que usted no conocía o
que en su opinión no debería ser aplicable a su caso. Si decide adquirir el medicamento
inmediatamente, deberá pagar el costo total.
•
Guarde el recibo y envíenos una copia cuando nos pida que le reembolsemos la parte del costo
que nos corresponde pagar. En algunas situaciones, necesitaríamos obtener más información de
su médico para reembolsarle a usted la parte del costo que nos corresponde pagar.
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Capítulo 7: Cómo pedirle al plan que pague la parte que le corresponde del cobro que usted recibió por un
servicio médico o un medicamento cubierto
98
Todos los ejemplos anteriores son tipos de decisiones sobre la cobertura. Eso significa que si nos
negamos a pagar el pago que usted solicita, usted puede apelar nuestra decisión. En el Capítulo 9 de este
folleto, Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre la cobertura, apelaciones,
quejas), encontrará información sobre cómo presentar una apelación.
SECCIÓN 2
Sección 2.1
¿Cómo pedirnos un reembolso o que paguemos un cobro
que usted ya recibió
Cómo y dónde enviarnos una solicitud de pago
Envíenos su solicitud de pago, junto con el cobro y los documentos relacionados. Es una buena idea
hacer copias del cobro y de los recibos para que los guarde.
Con el fin de asegurar que nos está proporcionando toda la información que necesitamos para tomar una
decisión, usted puede llenar nuestro formulario de reclamaciones de pagos.
•
No tiene la obligación de usar ese formulario, pero a nuestro plan le es útil para procesar la
información más rápidamente.
•
Puede bajar una copia del formulario en nuestro sitio Web (www.avmed.org) o llamar al
Departamento de Servicios a los Afiliados y pedir el formulario. El número telefónico del
Departamento de Servicios a los Afiliados está impreso en la cubierta de este folleto.
Envíenos por correo su solicitud de pago, junto con el cobro o los recibos, a esta dirección:
AvMed Health Plans
P.O. Box 569008
Miami, Florida 33256
O envíenos un e-mail a: [email protected]
Por favor, comuníquese con el Departamento de Servicios a los Afiliados para cualquier pregunta. Si
usted no sabe lo que debe pagar, o si recibe un cobro y no sabe qué hacer en relación con el mismo,
podemos ayudarle. También puede llamar si desea proporcionarnos más información sobre una solicitud
de pago que ya nos envió.
SECCIÓN 3
Analizaremos su solicitud de pago y podremos aceptarla o
no
Sección 3.1
Analizaremos si debemos cubrir el servicio o medicamento y cuánto
debemos pagar
Cuando recibamos su solicitud de pago le notificaremos si necesitamos que nos envíe más información.
De lo contrario, analizaremos su solicitud y decidiremos si hacemos el pago y cuánto pagaremos.
•
Si decidimos que el servicio médico o el medicamento está cubierto y usted siguió todas las reglas
para obtener ese servicio o medicamento, pagaremos la parte del costo que nos corresponde. Si ya
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Capítulo 7: Cómo pedirle al plan que pague la parte que le corresponde del cobro que usted recibió por un
servicio médico o un medicamento cubierto
99
usted pagó el servicio o el medicamento, le enviaremos el reembolso por correo. Si usted no ha
pagado el servicio o el medicamento, le enviaremos directamente el pago por correo al proveedor.
(En el Capítulo 3 se explican las reglas que usted debe seguir para obtener servicios médicos. En
el Capítulo 5 se explican las reglas que usted debe seguir para obtener los medicamentos por
receta de la Parte D.)
•
Si decidimos que el servicio médico o el medicamento no está cubierto, o si usted no sigue todas
las reglas, no pagaremos la parte del costo que nos corresponde. En su lugar, le enviaremos a
usted una carta para explicarle las razones por las cuales no enviamos el pago que solicitó y
también su derecho a apelar esa decisión.
Sección 3.2
Usted puede apelar si le decimos que no pagaremos el servicio
médico o el medicamento
Si usted cree que hemos cometido un error en negarnos a aceptar su solicitud de pago, puede apelar. Si
apela, significa que está pidiéndonos que cambiemos la decisión que tomamos cuando nos negamos a
aceptar su solicitud de pago.
Para los detalles sobre cómo presentar una apelación, consulte el Capítulo 9 de este folleto, Qué hacer si
tiene un problema o una queja (decisiones sobre la cobertura, apelaciones, quejas). El proceso de
apelaciones es un proceso legal con procedimientos detallados e importantes fechas límite. Si presentar
una apelación es algo nuevo para usted, le será útil leer antes la Sección 4 del Capítulo 9. La Sección 4
es una sección introductoria en la que se explica el proceso de las decisiones sobre la cobertura y las
apelaciones, además de la definición de palabras como “apelación”. Después de leer la Sección 4, puede
consultar la sección del Capítulo 9 donde le explicamos qué hacer en su caso:
•
Si desea hacer una apelación para obtener el reembolso por el pago de un servicio médico, vea la
Sección 5.4 del Capítulo 9.
•
Si desea hacer una apelación para obtener el reembolso por el pago de un medicamento, vea la
Sección 6.6 del Capítulo 9.
SECCIÓN 4
Sección 4.1
Otras situaciones por las cuales usted debe guardar sus
recibos y enviarlos al plan
En algunos casos, usted deberá enviar sus recibos al plan para
ayudarnos a darle seguimiento a los costos que le corresponde
pagar por sus medicamentos
Existen algunas situaciones en las cuales usted deberá hacernos saber sobre pagos que ha hecho por sus
medicamentos. En esos casos, usted no nos está pidiendo un pago. En su lugar, nos está notificando los
pagos que ha hecho para que podamos calcular correctamente los costos que a usted le corresponde
pagar. Eso le ayuda a tener derecho más rápidamente a la Fase de Cobertura Catastrófica.
Las siguientes son dos situaciones por las que usted debe enviarnos recibos para que sepamos los pagos
que ha hecho por sus medicamentos:
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Capítulo 7: Cómo pedirle al plan que pague la parte que le corresponde del cobro que usted recibió por un
servicio médico o un medicamento cubierto
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1. Cuando compra un medicamento por un precio menor que el precio del plan
Algunas veces, cuando usted está en la Fase de Interrupción Temporal de la Cobertura, puede
comprar un medicamento en una farmacia de la red por un precio menor que el precio del plan.
•
Por ejemplo, en una farmacia podrían ofrecer un precio especial para un medicamento. O
quizás usted tenga una tarjeta de descuento que no está incluida entre los beneficios del plan y
que es una oferta de un precio menor.
•
A no ser que sea aplicable una condición especial, usted tiene que acudir a una farmacia de la
red en esos casos y su medicamento tiene que estar en nuestra Lista de Medicamentos.
•
Guarde su recibo y envíenos una copia para que podamos hacer que los gastos que le
corresponde pagar cuenten para que tenga derecho a la Fase de Cobertura Catastrófica.
•
Por favor, observe lo siguiente: Si está en la Fase de Cobertura Catastrófica, el plan no
pagará ninguna parte que le corresponde por el costo de esos medicamentos. Pero si nos envía
el recibo nos permitirá calcular correctamente los gastos que a usted le corresponde pagar y le
ayudaría a tener derecho más rápidamente a la fase de Cobertura Catastrófica.
2. Cuando obtiene un medicamento por medio de un programa de ayuda para
pacientes ofrecido por una empresa fabricante de medicamentos
Algunos afiliados están inscritos en un programa de ayuda a pacientes ofrecido por una empresa
fabricante de medicamentos, el cual no está incluido entre los beneficios del plan. Si usted obtiene
algún medicamento por medio de uno de esos programas, pagaría un copago por dicho programa.
•
Guarde su recibo y envíenos una copia para que podamos hacer que los gastos que le
corresponde pagar cuenten para que tenga derecho a la Fase de Cobertura Catastrófica.
•
Por favor, observe lo siguiente: Como usted está obteniendo medicamentos por medio de un
programa de ayuda a pacientes y no por medio de los beneficios del plan, el plan no pagará
ninguna parte que le corresponda por los costos de esos medicamentos. Pero si nos envía el
recibo nos permitirá calcular correctamente los gastos que a usted le corresponde pagar y le
ayudaría a tener derecho más rápidamente a la fase de Cobertura Catastrófica.
Como usted no está solicitando un pago en los dos casos descritos arriba, no se considera que esas
situaciones son decisiones sobre la cobertura. Por tanto, usted no puede hacer una apelación si no está de
acuerdo con nuestra decisión.
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Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
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Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades
SECCIÓN 1
Nuestro plan tiene que respetar sus derechos como afiliado..............102
Sección 1.1
Tenemos que proporcionarle información de la forma que sea conveniente para
usted (en un idioma que no sea el inglés y que se hable en el área de servicios del
plan, en Braille, en letras de imprenta grandes, en otros formatos, etc.).............. 102
Sección 1.2
Tenemos que tratarle de forma justa y respetuosa en todo momento...................102
Sección 1.3
Tenemos que asegurarle un acceso puntual a sus servicios y medicamentos
cubiertos................................................................................................................102
Sección 1.4
Tenemos que proteger la confidencialidad de la información sobre la salud de cada
afiliado ..................................................................................................................103
Sección 1.5
Tenemos que ofrecerle información sobre el plan, su red de proveedores y sus
servicios cubiertos ................................................................................................104
Sección 1.6
Tenemos que apoyar su derecho a tomar decisiones sobre su atención médica... 105
Sección 1.7
Usted tiene el derecho de presentar quejas y de pedirnos que reconsideremos las
decisiones que hemos tomado ..............................................................................107
Sección 1.8
Qué hacer si cree que le están tratando injustamente o que no se respetan sus
derechos ................................................................................................................ 107
Sección 1.9
Cómo obtener más información sobre sus derechos.............................................108
SECCIÓN 2
Sección 2.1
Usted tiene algunas responsabilidades como afiliado del plan...........108
Cuáles son sus responsabilidades .........................................................................108
[Nota: Los planes podrían añadir o revisar este capítulo según sea necesario para que se refleje el
lenguaje requerido por la NCQA.
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Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
SECCIÓN 1
Sección 1.1
102
Nuestro plan tiene que respetar sus derechos como
afiliado
Tenemos que proporcionarle información de la forma que sea
conveniente para usted (en un idioma que no sea el inglés y que se
hable en el área de servicios del plan, en Braille, en letras de
imprenta grandes, en otros formatos, etc.)
Para que podamos ofrecerle información de la forma que sea conveniente para usted, por favor, llame al
Departamento de Servicios a los Afiliados (los números telefónicos están impresos en la cubierta de este
folleto).
Nuestro plan cuenta con personas y servicios de traducción para responder las preguntas de los
afiliados que no hablan inglés. Si lo necesita, también podemos proporcionarle información en Braille,
en letras de imprenta grandes o en otros formatos. Si tiene derecho al Medicare debido a una
discapacidad, tenemos que proporcionarle información sobre los beneficios del plan que sea accesible
y apropiada para usted.
Si tiene algún problema relacionado con su idioma o discapacidad para obtener información de nuestro
plan, por favor, llame al Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), disponible las 24 horas del
día y los 7 días de la semana, y diga que desea presentar una queja. Los usuarios del sistema TTY deben
llamar al 1-877-486-2048.
Sección 1.2
Tenemos que tratarle de forma justa y respetuosa en todo momento
Nuestro Plan tiene que acatar las leyes que le protegen contra la discriminación o un trato injusto. No
discriminamos debido a raza, discapacidad, religión, sexo, orientación sexual, estado de salud, etnia,
credo (creencias religiosas), edad o nacionalidad.
Si desea más información o le preocupa algo sobre la discriminación o un tratamiento injusto, por favor,
llame a la Oficina de Derechos Civiles (Office for Civil Rights) del Departamento de Salud y Servicios
Humanos (Health and Human Services), 1-800-368-1019 (los usuarios del sistema TTY deben llamar al
1-800-537-7697, o al número telefónico de la Oficina de Derechos Civiles de su localidad.
Si tiene una discapacidad y necesita ayuda para tener acceso a su atención médica, por favor, llámenos
al Departamento de Servicios a los Afiliados (los números telefónicos están impresos en la cubierta de
este follero). Si tiene alguna queja, como algún problema con el acceso de las sillas de ruedas, en el
Departamento de Servicios a los Afiliados pueden ayudarle.
Sección 1.3
Tenemos que asegurarle un acceso puntual a sus servicios y
medicamento cubiertos
Como afiliado de nuestro plan, usted tiene el derecho de escoger a un médico de cabecera (PCP) de la
red del plan para que le proporcione y coordine sus servicios cubiertos (en el Capítulo 3 se ofrece más
explicación sobre eso). Llame al Departamento de Servicios a los Afiliados para saber cuáles son los
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Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
103
médicos que están aceptando nuevos pacientes (los números telefónicos están impresos en la cubierta de
este folleto). Usted también tiene el derecho de recibir los servicios de un especialista en salud femenina
(como un ginecólogo) sin necesitar que la remitan.
Como afiliado del plan, usted tiene el derecho de obtener, en un tiempo razonable, citas y servicios con
los proveedores de la red del plan. Se incluye el derecho a obtener servicio puntuales de los especialistas
cuando lo necesite. También tiene le derecho de adquirir sus medicamentos por receta, o la repetición de
los mismos, en cualquiera de las farmacias de la red sin largas demoras.
Si cree que no está recibiendo la atención médica o los medicamentos de la Parte D en un tiempo
razonables, en el Capítulo 9 de este folleto se explica lo que puede hacer.
Sección 1.4
Tenemos que proteger la confidencialidad de la información sobre
su salud
Las leyes federales y estatales protegen la confidencialidad de sus expedientes médicos y la información
sobre su salud. Nosotros protegemos esa información según lo requerido por esas leyes.
•
En la “información sobre su salud” está incluida la información personal que usted nos
proporcionó cuando se inscribió en este plan, así como sus expedientes médicos y otro tipo de
información médica y sobre su salud.
•
Las leyes que protegen la confidencialidad de la información referente a usted, le otorgan el
derecho de obtener información sobre su salud y controlar cómo se usa esa información.
Nosotros le proporcionamos una notificación por escrito, llamada “Notificación sobre la Práctica
de la Confidencialidad”, en la que se explican esos derechos y cómo proteger la confidencialidad
de la información sobre su salud.
Cómo protegemos la confidencialidad de la información sobre su salud
•
Le aseguramos que ninguna persona sin autorización no podrá ver ni cambiar sus expedientes.
•
En la mayoría de los casos, si le proporcionamos información sobre su salud a alguien que no le
está ofreciendo atención médica ni pagándola, primero usted tiene que darnos su permiso por
escrito. Ese permiso por escrito puede ser otorgado por usted o por alguien a quien usted le haya
dado el poder legal de tomar decisiones en su nombre.
•
Hay ciertas excepciones por las que no tenemos que obtener primero su permiso por escrito. Esas
excepciones son permitidas o requeridas por ley.
o Por ejemplo, tenemos que divulgar información sobre la salud a agencias
gubernamentales que están chequeando la calidad de la atención médica.
o Como usted está afiliado a nuestro plan a través del Medicare, tenemos que
proporcionarle al Medicare la información sobre su salud, incluso información sobre los
medicamentos por receta de la Parte D que usted usa. Si el Medicare divulga esa
información para investigaciones u otros usos, lo hará de acuerdo con los estatutos y las
regulaciones Federales.
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Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
104
Usted puede ver la información de sus expedientes y saber cómo ha
sido compartida con otras partes
Usted tiene el derecho de revisar sus expedientes médicos que mantiene el plan y obtener una copia de
los mismos. Podemos cobrarle por hacer las copias. También tiene el derecho de pedirnos que
agreguemos datos o hagamos correcciones en sus expedientes médicos. Si nos lo pide, analizaremos su
solicitud y decidiremos si se deben hacer los cambios.
Usted tiene el derecho de saber cómo la información sobre su salud ha sido compartida con otras partes
para propósitos que no sean los de rutina.
Para preguntas sobre la confidencialidad de la información sobre su salud, o si tiene algún problema al
respecto, por favor, llame al Departamento de Servicios a los Afiliados (los números telefónicos están
impresos en la cubierta de este folleto).
Sección 1.5
Tenemos que ofrecerle información sobre el plan, su red de
proveedores y sus servicios cubiertos
Como afiliado de nuestro plan, usted tiene derecho a que le proporcionemos cierto tipo de información.
(Según se explica arriba, en la Sección 1.1, tiene derecho a que le proporcionemos información de forma
conveniente para usted; por ejemplo, en un idioma que no sea el inglés, en letras grandes de imprenta y
en otros formatos.)
Si desea alguno de los siguientes datos, por favor, llame al Departamento de Servicios a los Afiliados
(los números telefónicos están impresos en la cubierta de este folleto):
•
Información sobre nuestro plan. Por ejemplo, información sobre las condiciones
financieras del plan, sobre la cantidad de apelaciones hechas por los afiliados y las evaluaciones
del desempeño del plan hechas por los afiliados, además de la comparación con otros planes
médicos Medicare Advantage.
•
Información sobre los proveedores de nuestra red, como las farmacias.
o Por ejemplo, usted tiene el derecho de que le proporcionemos información sobre la
calificación profesional de los proveedores y las farmacias de nuestra red y cómo
pagamos a los proveedores.
o Para la lista de los proveedores de la red del plan, vea el Directorio de Proveedores.
o Para la lista de las farmacias de la red del plan, vea la sección de Farmacia en el
Directorio de Proveedores.
o Para una información más detallada sobre nuestros proveedores o nuestras farmacias,
puede llamar al Departamento de Servicios a los Afiliados (los números telefónicos están
impresos en la cubierta de este folleto) o visitar nuestro sitio Web www.avmed.org.
•
Información sobre su cobertura y las reglas que tiene que seguir para usarla.
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Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
105
o En los capítulos 3 y 4 de este folleto explicamos cuáles son los servicios médicos que
están cubiertos, las restricciones de la cobertura y las reglas que usted tiene que seguir
para recibir servicios médicos cubiertos.
o Para obtener los detalles de su cobertura de medicamentos por receta de la Parte D, vea
los capítulos 5 y 6 de este folleto, además de la Lista de Medicamentos Cubiertos
(Formulario) del plan. En esos capítulos y en la Lista de Medicamentos Cubiertos se
explica cuáles son los medicamentos que están cubiertos, las reglas que usted tiene que
seguir y las restricciones de su cobertura para ciertos medicamentos.
o Para preguntas sobre las reglas o restricciones, por favor, llame al Departamento de
Servicios a los Afiliados (los números telefónicos están impresos en la cubierta de este
folleto).
•
Información para explicar por qué algo no está cubierto y lo que usted puede
hacer al respecto.
o Si un servicio médico o medicamento de la Parte D no está cubierto para usted, o si su
cobertura está restringida de alguna forma, puede pedirnos una explicación por escrito.
Usted tiene el derecho de recibir esa explicación aunque haya obtenido el servicio médico
o el medicamento por medio de un proveedor o farmacia fuera de la red.
o Si no está de acuerdo con la decisión que tomamos sobre el tipo de atención médica o el
medicamento de la Parte D que está cubierto para usted, tiene el derecho de pedirnos que
cambiemos nuestra decisión. Para los detalles sobre lo que tiene que hacer si algo no está
cubierto para usted de la forma en la que creía que debía estar cubierto, vea el Capítulo 9
de este folleto. En ese capítulo se explican los detalles de cómo pedirle al plan una
decisión sobre su cobertura y cómo hacer una apelación si desea que cambiemos nuestra
decisión (en el Capítulo 9 también se explica cómo presentar una queja sobre la calidad
de la atención médica, los tiempos de espera y otros problemas.)
o Si desea pedirle a nuestro plan que paguemos la parte del costo compartido que nos
corresponde pagar de un cobro que usted ha recibido por un servicio médico o un
medicamento por receta de la Parte D, vea el Capítulo 7 de este folleto.
Sección 1.6
Tenemos que apoyar su derecho a tomar decisiones sobre su
atención médica
Usted tiene el derecho de saber cuáles son los tratamientos
que puede seguir y a participar en las decisiones sobre su
atención médica
Usted tiene el derecho de que le proporcionemos toda la información proveniente de sus médicos y de
otros proveedores de cuidados de la salud cuando la necesite. Sus proveedores tienen que explicarle, de
forma que usted pueda comprender, cuál es su problema médico y los tratamientos que podría seguir.
También tiene el derecho de participar completamente en las decisiones sobre su atención médica. Para
ayudarle a tomar decisiones junto con sus médicos sobre el tratamiento que es mejor para usted, usted
tiene derecho a lo siguiente:
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Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
106
•
Saber cuáles son todas sus opciones. Esto significa que usted tiene derecho a que le expliquen
todos los tratamientos que se recomiendan para su problema médico, sin importar el costo o si
están cubiertos por nuestro plan. También se informa sobre los programas que ofrece nuestro
plan para ayudar a los afiliados a controlar el uso de sus medicamentos de forma segura.
•
Saber cuáles son los riesgos. Usted tiene el derecho de recibir información sobre cualquier
riesgos relacionado con su atención médica. Hay que notificarle por adelantado su un servicio o
tratamiento médico que le hayan propuesto forma parte de un experimento para investigaciones.
Usted siempre tiene el derecho de rechazar cualquier tratamiento experimental.
•
El derecho de decir “no”. Usted tiene el derecho de rechazar cualquier tratamiento que le
recomienden. Se incluye el derecho de dejar un hospital u otro centro médico, incluso si su
médico le recomienda no hacerlo. También tiene el derecho de dejar de usar cualquier
medicamento. Por supuesto si rechaza un tratamiento o deja de usar un medicamento, deberá
aceptar toda la responsabilidad de lo que le suceda como resultado de su decisión.
•
Recibir una explicación si le niegan la cobertura de un servicio médico. Usted tiene el
derecho de que le proporcionemos una explicación si un proveedor le ha denegado un servicio
médico que en su opinión debería recibir. Para recibir esa explicación, usted deberá pedir una
decisión sobre la cobertura. En el Capítulo 9 de este folleto se explica cómo pedirle al plan una
decisión sobre la cobertura.
Usted tiene el derecho de ofrecer instrucciones sobre lo que debe
hacer si no puede tomar decisiones por sí mismo sobre su atención
médica
Algunas veces, hay personas que ya no pueden decidir por sí mismas sobre su atención médica debido a
un accidente o a una enfermedad grave. Usted tiene el derecho de establecer lo que desea si llega a estar
en esa situación. Eso significa que si lo desea, puede hacerlo:
•
Llene un formulario con el fin de otorgarle a alguien la autoridad legal para que tome en su
nombre las decisiones sobre su atención médica si a usted le fuera imposible hacerlo.
•
Entrege a sus médicos instrucciones por escrito sobre cómo desea que manejen su atención
médica si usted no pudiera tomar decisiones por sí mismo.
A Los documentos legales que puede usar para establecer sus disposiciones por anticipado en esas
situaciones se les llama “disposiciones anticipadas”. Hay diferentes tipos de disposiciones anticipadas
y se les nombra de diferentes formas. Los documentos llamados “testamentos de vida” y “poder legal
duradero para la atención médica” son ejemplos de las disposiciones anticipadas.
Si desea establecer una “disposición anticipada” para sus instrucciones, puede hacer lo siguiente:
•
Obtenga el formulario. Si desea establecer una disposición anticipada, puede pedir le una copia
a su abogado o a un trabajador social, o comprarla en una tienda de suministros para oficina.
Algunas veces puede obtener una disposición anticipada en organizaciones que ofrecen
información sobre el Medicare.
•
Llene y firme el formulario. Independientemente del lugar donde obtenga el formulario,
observe que es un documento legal, por lo que debería tomar en consideración que un abogado
se lo preparara.
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Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
•
107
Entregue copias a las personas apropiadas. Debería entregarle una copia del formulario a su
médico y a la persona a la que designó en el formulario para que tome en su nombre las
decisiones sobre su atención médica si a usted le fuera imposible hacerlo. Quizás también desee
entregar una copia a amigos íntimos o familiares. Además, asegúrese de guardar una copia en su
hogar.
Si sabe con anticipación que va a ingresar en un hospital y ya ha firmado una disposición anticipada,
lleve consigo una copia cuando ingrese.
•
Si ingresa en un hospital, le preguntarán si ya ha firmado un formulario de disposición anticipada
y si lo tiene consigo.
•
Si aún no tiene una disposición anticipada, en el hospital le proporcionarán un formulario y le
preguntarán si desea firmarlo.
Recuerde que usted es quien decide si desea establecer una disposición anticipada (incluso si desea
firmar una cuando ya está en un hospital). Por ley, nadie puede negarle atención médica n discriminarle
porque usted no tenga una disposición anticipada.
Qué hacer si no se siguen sus instrucciones
Si usted ha firmado una disposición anticipada y cree que su médico o que en el hospital no se han
seguido las instrucciones establecidas en ese documento, puede presentar una queja en la
Administración de Atención Médica, División de Servicios al Consumidor (Agency For Health Care
Administration, Division of Consumer Services), 1-888-419-3456.
Sección 1.7
Usted tiene el derecho de presentar quejas y de pedirnos que
reconsideremos las decisiones que hemos tomado
Si tiene algún problema relacionado con sus servicios cubiertos, en el Capítulo 9 de este folleto se
explica lo que puede hacer. En ese capítulo se ofrecen detalles sobre lo que debe hacer con todos los
tipos de problemas que pueda tener o si desea presentar cualquier queja.
Según se explica en el Capítulo 9, lo que usted debe hacer en relación con un problema depende de la
situación. Podría pedirle a nuestro plan que tome una decisión referente a su problema, hacer una
apelación para que cambiemos una decisión sobre la cobertura o presentar una queja. Ya sea que usted
pida una decisión sobre la cobertura, haga una apelación o presente una queja, nosotros tenemos que
tratarle de forma justa.
Usted tiene el derecho de recibir un resumen de la información sobre las apelaciones y quejas que otros
afiliados han presentado contra nuestro plan en el pasado. Para obtener esa información, por favor, llame
al Departamento de Servicios a los Afiliados (los números telefónicos están impresos en la cubierta de
este folleto).
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Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
Sección 1.8
108
Qué hacer si cree que le están tratando injustamente o que no se
respetan sus derechos
Si es discriminación, llame a la Oficina de Derechos Civiles (Office for Civil Rights)
Si cree que le están tratando injustamente o que no se respetan sus derechos debido a su raza,
discapacidad, religión, sexo, salud, etnia, credo (creencias religiosas), edad o nacionalidad, debe llamar a
la Oficina de Derechos Civiles (Office for Civil Rights) del Departamento de Servicios de Salud y
Humanos (Department of Health and Human Services) al 1-800-368-1019 (los usuarios del sistema
TTY deben llamar al 1-800-537-7697), o llamar a la Oficina de Derechos Civiles de su localidad.
¿Se trata de otra cosa?
Si usted cree que le están tratando injustamente o que no se respetan sus derechos and y que no se trata
de un caso de discriminación, puede obtener ayuda para el problema que le está sucediendo:
•
Puede llamar al Departamento de Servicios a los Afiliados (los números telefónicos están
impresos en la cubierta de este folleto).
•
Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia para Seguros Médicos (State Health
Insurance Assistance Program). Para los detalles sobre esta organización y cómo comunicarse
con la misma, vea la Sección 3 del Capítulo 2.
Sección 1.9
Cómo obtener más información sobre sus derechos
Hay algunos lugares donde usted puede obtener más información sobre sus derechos:
•
Puede llamar al Departamento de Servicios a los Afiliados (los números telefónicos están
impresos en la cubierta de este folleto).
•
Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia para Seguros Médicos (State Health
Insurance Assistance Program). Para los detalles sobre esta organización y cómo comunicarse
con la misma, vea la Sección 3 del Capítulo 2.
•
Puede comunicarse con el Medicare.
o Puede visitar el sitio Web del Medicare (http://www.medicare.gov) para leer o bajar la
publicación “Your Medicare Rights & Protections”.
o O puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), disponible las 24 horas del día
y los 7 días de la semana. Los usuarios del sistema TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
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Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
SECCIÓN 2
Sección 2.1
109
Usted tiene algunas responsabilidades como afiliado del
plan
Cuáles son sus responsabilidades
Lo que usted debe hacer como afiliado del plan se describe abajo. Para preguntas, por favor, llame al
Departamento de Servicios a los Afiliados (los números telefónicos están impresos en la cubierta de este
folleto). Estamos aquí para ayudarle.
•
Sepa cuáles son sus servicios cubiertos y las reglas que tiene que seguir para
recibir esos servicios cubiertos. Use ese folleto Constancia de Cobertura para saber lo
que está cubierto y las reglas que debe seguir para recibir esos servicios cubiertos.
o En los capítulos 3 y 4 se explican los detalles sobre los servicios médicos, como lo que
está cubierto, lo que no está cubierto, las reglas a seguir y lo que tiene que pagar.
o En los capítulos 5 y 6 se explican los detalles sobre la cobertura de los medicamentos por
receta de la Parte D.
•
Si usted tiene la cobertura de otro seguro médico o una cobertura de
medicamentos por receta además de la de nuestro plan, tiene que notificarnos.
Por favor, llame al Departamento de Servicios a los Afiliados para notificarnos.
o Tenemos que seguir las reglas establecidas por el Medicare para asegurar que usted está
usando toda su cobertura en conjunto cuando recibe los servicios cubiertos de nuestro
plan. A eso se le llama “coordinación de beneficios” porque se refiere a la coordinación
de los beneficios médicos y de medicamentos de nuestro plan con otros beneficios
médicos y de medicamentos que usted tenga. Le ayudaremos con ese asunto.
•
Dígale a su médico y a otros proveedores de cuidados de la salud que usted está
inscrito en nuestro plan. Muestre su tarjeta del plan siempre que reciba atención médica o
medicamentos por receta de la Parte D.
•
Ayude a sus doctores y a otros proveedores proporcionándoles información,
preguntándoles lo que necesita saber y siguiendo lo que le indican en relación
con su atención médica.
o Para ayudar a que sus doctores y otros proveedores de cuidados de la salud le ofrezcan la
mejor atención médica, obtenga todos los datos que pueda sobre sus problemas de salud y
proporcióneles la información que necesitan. Siga los tratamientos y las instrucciones que
ha acordado con sus doctores.
o Si necesita saber algo, pregúntelo. Se supone que sus doctores y otros proveedores de
cuidados de la salud le ofrezcan explicaciones de forma que usted pueda comprenderlas.
Si usted pregunta algo y no comprende la respuesta, pregunte de nuevo.
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Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
110
•
Compórtese con consideración. Esperamos que todos nuestros afiliados respeten los
derechos de otros pacientes. También esperamos que actúen de forma que ayuden al mejor
funcionamiento de los consultorios médicos, hospitales y otras oficinas.
•
Pague lo que debe. Como afiliado del plan, usted es responsable de los pagos siguientes:
o Por algunos de los servicios médicos o medicamentos cubiertos por el plan, cuando
recibe un servicio o medicamento usted tiene que pagar la parte que le corresponde del
costo de ese servicio o medicamento. Ese pago sería un copago (una cantidad fija) o un
coaseguro (un porcentaje del costo total). En el capítulo 4 se explica lo que usted tiene
que pagar por sus servicios médicos. En el Capítulo 6 se explica lo que usted tiene que
pagar por sus medicamentos por receta de la Parte D.
o Usted tiene que pagar el costo total de cualquier servicio médico o medicamento que no
esté cubierto por nuestro plan ni por otro seguro que tenga.
•
Notifíquenos si se muda. Si se va a mudar, es importante que nos notifique enseguida.
Llame al Departamento de Servicios a los Afiliados (los números telefónicos están impresos en
la cubierta de este folleto). Necesitamos mantener actualizado su expediente de afiliado y saber
cómo comunicarnos con usted.
o Si se muda fuera del área de servicios de nuestro plan, no puede seguir afiliado a
nuestro plan. (En el Capítulo 1 se explica cuál es nuestra área de servicios.) Podemos
ayudarle a saber si se va a mudar fuera de nuestra área de servicios. Si se muda fuera de
nuestra área de servicios, podemos decirle si tenemos un plan en su nuevo lugar de
residencia.
o Si se muda dentro de nuestra área de servicios, también necesitamos saberlo para
poder mantener actualizado su expediente de afiliado y saber cómo comunicarnos con
usted.
•
Llame al Departamento de Servicios a los Afiliados para recibir ayuda con sus
preguntas o problemas. También agradecemos cualquier sugerencia que tenga para
mejorar nuestro plan.
o Los números telefónicos del Departamento de Servicios a los Afiliados, y el horario de
las llamadas, están impresos en la cubierta de este folleto.
o Para más información sobre cómo localizarnos, incluso nuestra dirección postal, por
favor, vea el Capítulo 2.
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Capítulo 9: Qué hacer si tiene algún problema o si desea presentar una queja (decisiones sobre la cobertura,
apelaciones, quejas)
111
Capítulo 9. Qué hacer si tiene algún problema o si desea presentar una
queja (decisiones sobre la cobertura, apelaciones, quejas)
DATOS PRELIMINARES
SECCIÓN 1
Introducción..............................................................................................114
Sección 1.1
Qué hacer si tiene algún problema........................................................................114
Sección 1.2
Términos legales...................................................................................................114
SECCIÓN 2
Sección 2.1
SECCIÓN 3
Sección 3.1
Usted puede solicitar la ayuda de organizaciones gubernamentales que
no están relacionadas con nosotros ......................................................115
Dónde obtener más información y ayuda personalizada ......................................115
Qué procedimientos debe seguir para resolver un problema..............116
¿Debe usted seguir el procedimiento para las decisiones sobre la cobertura y las
apelaciones o seguir el procedimiento para presentar quejas? ............................. 116
DECISIONES SOBRE LA COBERTURA Y APELACIONES
SECCIÓN 4
Una guía de información básica referente a las decisiones sobre la
cobertura y las apelaciones ....................................................................116
Sección 4.1
Cómo solicitar una decisión sobre la cobertura y presentar una queja: comprenda
todo el procedimiento ...........................................................................................116
Sección 4.2
Cómo obtener ayuda si está solicitando una decisión sobre la cobertura o haciendo
una apelación ........................................................................................................117
Sección 4.3
La sección de este capítulo en la que se explican los detalles de su situación ..... 118
SECCIÓN 5
Su atención médica: Cómo solicitar una decisión sobre la cobertura o
hacer una apelación.................................................................................119
Sección 5.1
En esta sección se explica qué debe hacer si usted tiene algún problema para
obtener la cobertura de un servicio médico o si desea que paguemos la parte del
costo compartido que nos corresponde por ese servicio médico..........................119
Sección 5.2
Paso por paso: Cómo solicitar una decisión sobre la cobertura (cómo pedirle a
nuestro plan que autorice o proporcione la cobertura que usted desea para un
servicio médico)....................................................................................................121
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Capítulo 9: Qué hacer si tiene algún problema o si desea presentar una queja (decisiones sobre la cobertura,
apelaciones, quejas)
112
Sección 5.3
Paso por paso: Cómo hacer una apelación del Nivel 1 (cómo pedir la revisión de
una decisión tomada por nuestro plan sobre la cobertura de un servicio médico)123
Sección 5.4
Paso por paso: Cómo hacer una apelación del Nivel 2.........................................126
Sección 5.5
Qué hacer si está pidiéndole a nuestro plan que pague la parte del costo
compartido que le corresponde del cobro que usted recibió por un servicio médico127
SECCIÓN 6
Sus medicamentos por receta de la Parte D: Cómo solicitar una
decisión sobre la cobertura o hacer una apelación ..............................128
Sección 6.1
En esta sección se explica qué hacer si usted tiene algún problema para obtener un
medicamento de la Parte D o si desea que le reembolsemos el costo de un
medicamento de la Parte D ...................................................................................129
Sección 6.2
Qué es una excepción ...........................................................................................130
Sección 6.3
Aspectos importantes que debe saber sobre cómo solicitar una excepción..........132
Sección 6.4
Paso por paso: Cómo solicitar una decisión sobre la cobertura, incluso una
excepción ..............................................................................................................132
Sección 6.5
Paso por paso: Cómo hacer una apelación del Nivel 1 (cómo pedir la revisión de
una decisión tomada por nuestro plan sobre la cobertura) ..................................135
Sección 6.6
Paso por paso: Cómo hacer una apelación del Nivel 2.........................................137
SECCIÓN 7
Cómo pedirnos que cubramos más días de ingreso en un hospital si
usted cree que el médico le está dando de alta demasiado pronto ....139
Sección 7.1
Durante su ingreso en un hospital, usted recibirá una notificación por escrito del
Medicare en la que le explican sus derechos ........................................................ 140
Sección 7.2
Paso por paso: Cómo hacer una apelación del Nivel 1 para cambiar la fecha de su
alta en un hospital ................................................................................................. 141
Sección 7.3
Paso por paso: Cómo hacer una apelación del Nivel 2 para cambiar la fecha de su
alta en un hospital ................................................................................................. 144
Sección 7.4
Qué hacer si no hace su apelación del Nivel 1 antes de la fecha límite ............... 145
SECCIÓN 8
Sección 8.1
H1016-002
Cómo pedirnos que sigamos cubriendo ciertos servicios médicos si
cree que su cobertura está terminando demasiado pronto .................148
Esta sección sólo es sobre tres servicios: Cuidados de la salud a domicilio,
atención en un centro de enfermería especializada y servicios en un centro de
rehabilitación completa para pacientes externos ..................................................148
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Capítulo 9: Qué hacer si tiene algún problema o si desea presentar una queja (decisiones sobre la cobertura,
apelaciones, quejas)
113
Sección 8.2
Le notificaremos por adelantado cuando su cobertura esté terminando...............148
Sección 8.3
Paso por paso: Cómo hacer una apelación del Nivel 1 para que nuestro plan cubra
su atención médica durante más tiempo ...............................................................149
Sección 8.4
Paso por paso: Cómo hacer una apelación del Nivel 2 para que nuestro plan cubra
su atención médica durante más tiempo ...............................................................152
Sección 8.5
Qué sucede si usted no hace su apelación del Nivel 1 antes de la fecha límite....153
SECCIÓN 9
Cómo seguir apelando hasta el Nivel 3 y más allá ................................156
Sección 9.1
Niveles 3, 4 y 5 de apelaciones para servicios médicos .......................................156
Sección 9.2
Niveles 3, 4 y 5 de las apelaciones para medicamentos de la Parte D .................157
CÓMO PRESENTAR UNA QUEJA
SECCIÓN 10 Cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención médica, el
tiempo de espera, los servicios al cliente o cualquier otro problema.159
Sección 10.1 Qué tipos de problemas se manejan durante el procedimiento para quejas .........159
Sección 10.2 Las quejas pueden presentarse de forma informal o de forma formal por escrito 162
Sección 10.3 Paso por paso: Cómo presentar una queja ............................................................162
Sección 10.4 Usted también puede presentar quejas en la Organización para Mejorar la Calidad
sobre la calidad de la atención médica .................................................................163
H1016-002
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Capítulo 9: Qué hacer si tiene algún problema o si desea presentar una queja (decisiones sobre la cobertura,
apelaciones, quejas)
114
DATOS PRELIMINARES
SECCIÓN 1
Sección 1.1
Introducción
Qué hacer si tiene algún problema
Por favor, primero llámenos
Su salud y satisfacción son importantes para nosotros. Si usted tiene algún problema, esperamos que
primero pruebe a seguir un método informal: por favor, llame al Departamento de Servicios a los
Afiliados (los números telefónicos están impresos en la cubierta de este folleto). Colaboraremos con
usted para tratar de encontrar una solución satisfactoria a su problema.
Usted tiene derechos como afiliado de nuestro plan y como persona que está recibiendo el Medicare.
Estamos comprometidos a hacer valer sus derechos, a tomar en serio sus problemas y a tratarle con
respeto.
Dos procedimientos formales para lidiar con los problemas
Algunas veces usted podría necesitar un procedimiento formal para lidiar con un problema que tenga
como afiliado de nuestro plan.
En este capítulo se explican dos procedimientos formales para lidiar con esos problemas:
•
Para algunos tipos de problemas, usted necesita seguir el procedimiento para solicitar
decisiones sobre la cobertura y hacer apelaciones.
•
Para otros tipos de problemas, usted necesitará seguir el procedimiento para presentar quejas.
Ambos procedimientos han sido aprobados por el Medicare. Para asegurar que su problema sea
manejado de forma justa y rápida, cada procedimiento tiene reglas formas de proceder y fechas límite
que tanto nosotros como usted tenemos que seguir.
¿Cuál procedimiento usará usted? Eso depende del tipo de problema que tenga. La guía en la Sección 3
le ayudará a detectar el procedimiento apropiado que debe seguir.
Sección 1.2
Términos legales
Hay términos legales para algunas de las reglas, las formas de proceder y las fechas límite que se
explican en este capítulo. Muchos de esos términos no son conocidos por la mayoría de las personas y
pueden ser difíciles de comprender.
En este capítulo se emplean palabras más simples en lugar de ciertos términos legales para explicar las
reglas y las formas de proceder. Por ejemplo, se dice “decisión sobre la cobertura” en lugar de
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Capítulo 9: Qué hacer si tiene algún problema o si desea presentar una queja (decisiones sobre la cobertura,
apelaciones, quejas)
115
“determinación de la organización” o de “determinación sobre la cobertura” y “Organización
Independiente de Revisiones” en lugar de “Entidad Independiente de Revisiones”. Además, se emplean
abreviaturas lo menos posible.
Sin embargo, podría ser útil (y algunas veces muy importante) que usted sepa cuáles son los términos
legales correctos para la situación en la que se encuentra. Cuando esté lidiando con un problema, saber
cuáles son los términos que debe usar le ayudará a comunicarse de forma más clara y precisa y a obtener
la información correcta. Para ayudarle a saber cuáles son los términos legales que debe usar, los
incluimos cuando damos los detalles para lidiar con situaciones específicas.
SECCIÓN 2
Sección 2.1
Usted puede solicitar la ayuda de organizaciones
gubernamentales que no están relacionadas con nosotros
Dónde obtener más información y ayuda personalizada
Algunas veces puede ser confuso comenzar o seguir el procedimiento para lidiar con un problema. Eso
puede suceder especialmente si usted no se siente bien o si tiene poca energía. Otras veces, es posible
que no tenga los conocimientos necesarios para seguir al paso siguiente. Quizás ambas razones
corresponden a su caso.
Obtenga ayuda de una organización gubernamental independiente
Siempre estamos disponibles para ayudarle. Pero en algunas situaciones quizás usted desee la ayuda o la
orientación de alguien que no esté relacionado con nosotros. En todo momento puede comunicarse con
el Programa Estatal de Asistencia para Seguros Médicos (State Health Insurance Assistance
Program). Ese programa del gobierno cuenta en cada estado con consejeros capacitados. El programa
no está relacionado con nuestro plan ni con ninguna empresa de seguros u otro plan médico. Los
consejeros de ese programa pueden ayudarle a comprender el procedimiento que debe seguir para lidiar
con el problema que usted tiene. También pueden responder sus preguntas, proporcionarle más
información y ofrecerle orientación sobre lo que debe hacer.
Sus servicios son gratuitos. En la Sección 3 del Capítulo 2 de este folleto encontrará los números
telefónicos para comunicarse.
También puede obtener ayuda e información del Medicare
Si necesita más información y ayuda para lidiar con un problema, también puede comunicarse con el
Medicare. Dos formas de obtener información directamente del Medicare son:
•
Llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), disponible las 24 horas del día y los 7 días de
la semana. Los usuarios del sistema TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
•
Visitar el sitio Web del Medicare (http://www.medicare.gov).
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Capítulo 9: Qué hacer si tiene algún problema o si desea presentar una queja (decisiones sobre la cobertura,
apelaciones, quejas)
116
SECCIÓN 3
Sección 3.1
Qué procedimiento debe seguir para lidiar con su
problema
¿Debe usted seguir el procedimiento para las decisiones sobre la
cobertura y las apelaciones o el procedimiento para presentar
quejas?
Si tiene algún problema y desea hacer algo para tratar de resolverlo, no necesita leer todo este capítulo.
Sólo necesita encontrar y leer las partes de este capítulo referentes a su situación. La siguiente guía le
ayudará.
DECISIONES SOBRE LA COBERTURA Y APELACIONES
SECCIÓN 4
Sección 4.1
Una guía de información básica referente a las decisiones
sobre la cobertura y las apelaciones
Cómo solicitar una decisión sobre la cobertura y presentar una
queja: comprenda todo el procedimiento
El procedimiento para solicitar decisiones sobre la cobertura y hacer apelaciones se sigue para
problemas relacionados con sus beneficios y la cobertura de los servicios médicos y los medicamentos
por receta, como los problemas relacionados con los pagos. Ése es el procedimiento que usted sigue
para asuntos como la cobertura o no de algo y la forma en la que algo está cubierto.
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Capítulo 9: Qué hacer si tiene algún problema o si desea presentar una queja (decisiones sobre la cobertura,
apelaciones, quejas)
117
Cómo solicitar una decisión sobre la cobertura
Una decisión sobre la cobertura es lo que decidimos sobre sus beneficios y su cobertura o sobre la
cantidad que pagaremos por sus servicios médicos o sus medicamentos. Cada vez que usted acude a un
médico, tomamos una decisión sobre su cobertura. Usted también puede comunicarse con el plan y pedir
una decisión sobre la cobertura. Por ejemplo, si desea saber si cubriremos un servicio médico antes de
recibirlo, puede pedirnos que tomemos una decisión sobre su cobertura.
Tomamos una decisión sobre su cobertura siempre que decidimos lo que está cubierto para usted y
cuánto pagamos:
•
Usualmente, no hay problemas. Decidimos que el servicio o el medicamento está cubierto y
pagamos la parte del costo compartido que nos corresponde.
•
Pero en algunos casos podríamos decidir que un servicio o medicamento no está cubierto o que ya
el Medicare no lo cubre para usted. Si no está de acuerdo con esa decisión sobre la cobertura,
puede hacer una apelación.
Cómo hacer una apelación
Si tomamos una decisión sobre la cobertura y a usted no le satisface esa decisión, puede apelar. Una
apelación es la vía formal de pedirnos que hagamos la revisión de una decisión sobre la cobertura que
hemos tomado y que la cambiemos.
Cuando usted hace una apelación, hacemos una revisión de la decisión que tomamos para comprobar si
actuamos de forma justa y seguimos todas las reglas apropiadamente. Cuando terminamos esa revisión,
le notificamos nuestra decisión.
Si denegamos su apelación del Nivel 1 completamente o en parte, usted puede pasar a la apelación del
Nivel 2. De la apelación del Nivel 2 se ocupa una organización independiente que no está relacionada
con nuestro plan. Si a usted no le satisface la decisión tomada en la apelación del Nivel 2, podría
seguir los otros niveles de apelaciones.
Sección 4.2
Cómo obtener ayuda si está solicitando una decisión sobre la
cobertura o haciendo una apelación
¿Desearía alguna ayuda? Es posible que desee usar los recursos siguientes si decide solicitar cualquier
decisión sobre la cobertura o apelar una decisión:
•
Puede llamarnos al Departamento de Servicios a los Afiliados (los números telefónicos están
impresos en la cubierta de este folleto).
•
Para obtener ayuda gratuita de una organización independiente que no está relacionada con
nuestro plan, comuníquese con el Programa Estatal de Asistencia para Seguros Médicos (State
Health Insurance Assistance Program). Vea la Sección 2 de este capítulo.
•
Podría considerar la participación de su médico u otro proveedor, de ser posible,
especialmente si usted desea una decisión “rápida” o “expedita”. En la mayoría de las
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Capítulo 9: Qué hacer si tiene algún problema o si desea presentar una queja (decisiones sobre la cobertura,
apelaciones, quejas)
118
situaciones referentes a una decisión sobre la cobertura o una apelación, su médico u otro
proveedor tiene que explicar las razones médicas que apoyen su solicitud. Su médico u otro
proveedor no puede solicitar todos los tipos de apelaciones. Puede solicitar una decisión sobre la
cobertura y una apelación del Nivel 1 pedida al plan. Para solicitar cualquier apelación después
del Nivel 1, usted tiene que nombrar a su médico o a otro proveedor para que le represente (vea
abajo la explicación).
•
Usted puede pedirle a alguien que actúe en su nombre. Si lo desea, puede nombrar a otra
persona para que le represente en la solicitud de una decisión sobre la cobertura o en hacer una
apelación.
o Quizás ya haya alguna persona que ya está autorizada legalmente para que le represente
bajo las leyes estatales.
o Si usted desea que le represente un amigo, familiar, su médico u otro proveedor, o
cualquier otra persona, llame al Departamento de Servicios a los Afiliados y pida el
formulario para otorgar permiso a esa persona con el fin de que actúe en su nombre.
Usted y la persona que desea para que actúe en su nombre tienen que firmar el
formulario. Tiene que entregarle a nuestro plan una copia del formulario firmado.
•
Usted también tiene el derecho de contratar a un abogado para que actúe en su nombre.
Puede comunicarse con su propio abogado u obtener el nombre de otro abogado en la
asociación de abogados de su localidad o por medio de otra entidad que ofrezca servicios de
remitirle a abogados. También hay grupos que le proporcionarán servicios legales gratuitos si
usted reúne los requisitos para esos servicios. Sin embargo, no tiene la obligación de
contratar a un abogado para pedir cualquier decisión sobre la cobertura o apelar una
decisión.
Sección 4.3
La sección de este capítulo en la que se explican los detalles de su
situación
Hay cuatro tipos diferentes de situaciones relacionadas con las decisiones sobre la cobertura y las
apelaciones. Como para cada una de esas situaciones hay reglas y fechas límite diferentes, ofrecemos los
detalles sobre cada una en secciones por separado:
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Capítulo 9: Qué hacer si tiene algún problema o si desea presentar una queja (decisiones sobre la cobertura,
apelaciones, quejas)
119
Si aún no tiene la seguridad de cuál sección debería usar, por favor, llame al Departamento de
Servicios a los Afiliados (los números telefónicos están impresos en la cubierta de este folleto).
También puede obtener ayuda o información en organizaciones gubernamentales como el Programa
Estatal de Asistencia para Seguros Médicos (State Health Insurance Assistance Program). En la
Sección 3 del Capítulo 4 de este folleto encontrará el número telefónico de ese programa.
SECCIÓN 5
?
Su atención médica: Cómo solicitar una decisión sobre la
cobertura o hacer una apelación
¿Ha leído usted la Sección 4 de este capítulo (Una guía de
información básica referente a las decisiones sobre la
cobertura y las apelaciones)? Si no lo ha hecho quizás desee
leerla antes de esta sección.
Sección 5.1
En esta sección se explica qué debe hacer si usted tiene algún
problema para obtener la cobertura de un servicio médico o si desea
que paguemos la parte del costo compartido que nos corresponde
por ese servicio
Esta sección se refiere a sus beneficios para los servicios médicos. Esos beneficios están descritos en el
Capítulo 4 de este folleto: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga).
En esta sección se explica lo que usted puede hacer en cualquiera de las cinco situaciones siguientes:
1. No está recibiendo cierto tipo de servicio médico que desea y que en su opinión está cubierto por
nuestro plan.
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Capítulo 9: Qué hacer si tiene algún problema o si desea presentar una queja (decisiones sobre la cobertura,
apelaciones, quejas)
120
2. Nuestro plan no aprobará el servicio médico que su doctor u otro proveedor médico desea
proporcionarle y que en la opinión de usted está cubierto por nuestro plan.
3. Ha recibido un servicio médico que en su opinión debería estar cubierto por nuestro plan, pero que
nosotros hemos dicho que no vamos a pagar.
4. Ha recibido y pagado un servicio médico que en su opinión debería estar cubierto por nuestro plan
y desea pedirnos que le reembolsemos el costo de ese servicio.
5. Le han dicho que se reducirá o terminará la cobertura de ciertos servicio médicos que ha estado
recibiendo y en su opinión eso pudiera dañar su salud.
•
NOTA: Si la cobertura que terminaremos es para los servicios de un hospital, centro
de enfermería especializada o centro de rehabilitación completa para pacientes
externos, necesita leer otra sección de este capítulo porque hay reglas especiales que se
aplican a esos servicios. Lo que tiene que leer en esas situaciones es lo siguiente:
o Sección 7 del Capítulo 9: Cómo pedirnos que cubramos más días de ingreso en un
hospital si usted cree que el médico le está dando de alta demasiado pronto.
o Sección 8 del Capítulo 9: Cómo pedirnos que sigamos cubriendo ciertos servicios
médico si cree que su cobertura está terminando demasiado pronto. Esa sección se
refiere solamente a esos servicios: cuidados de la salud a domicilio, servicios de centros
de enfermería especializada y servicios de centros de rehabilitación completa para
pacientes externos.
•
Para todas las otras situaciones sobre las que le han dicho que terminarán los servicios
médicos que usted está recibiendo, use esta Sección 5 como guía para saber lo que debe hacer.
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Capítulo 9: Qué hacer si tiene algún problema o si desea presentar una queja (decisiones sobre la cobertura,
apelaciones, quejas)
121
Sección 5.2
Paso por paso cómo solicitar una decisión sobre la cobertura (como
pedirle a nuestro plan que autorice o proporcione la cobertura que
usted desea para su atención médica)
A una decisión sobre la cobertura con frecuencia
Términos se le llama “determinación inicial” o “decisión
legales inicial”. Cuando una decisión sobre la cobertura
es sobre su atención médica, a la determinación
inicial se le llama “determinación de la
organización”.
Paso 1: Usted le pide a nuestro plan que tome una decisión sobre la cobertura del
servicio médico que está solicitando. Si debido al estado de su salud usted necesita una
respuesta rápida, debe pedirnos una “decisión rápida”.
Términos A la “decisión rápida” se le llama “decisión
legales
expedita”.
Cómo solicitar la cobertura del servicio médico que desea
•
Primero, llame, escriba o envíe un fax a nuestro plan para solicitar que le proporcionemos
la cobertura del servicio médico que desea. Tanto usted como su médico o la persona que
le representa puede hacerlo.
•
Para los detalles sobre cómo comunicarse con nosotros, diríjase a la Sección 1 del
Capítulo 2 y busque la parte, Cómo comunicarse con nosotros si está solicitando una
decisión sobre la cobertura de su atención médica.
Generalmente, le notificamos nuestra decisión en la fecha límite usual
A no ser que hayamos acordado notificar nuestra decisión en una fecha límite “rápida”,
generalmente lo hacemos en la fecha límite usual. Una decisión estándar significa que le daremos
una respuesta dentro de los 14 día siguientes al recibo de su solicitud.
•
Sin embargo, podemos demorar hasta 14 días más si usted pide más tiempo o si nosotros
necesitamos información (como sus expedientes médicos) que pudiera beneficiarle a usted.
Si empleamos días adicionales para tomar la decisión, se lo notificaremos por escrito.
•
Si usted cree que no deberíamos emplear esos días adicionales, puede presentar una “queja
rápida”. Cuando usted presenta una queja rápida le daremos respuesta a su queja en 24
horas. (El procedimiento para presentar una queja es diferente al procedimiento de las
decisiones sobre la cobertura y las apelaciones. Para más información sobre el
procedimiento para quejas, incluso las quejas rápidas, vea la Sección 10 de este capítulo.)
Si el estado de su salud lo requiere, pídanos una “decisión rápida””
•
Una decisión rápida significa que le daremos una respuesta en 72 horas.
o Sin embargo, podemos demorarnos hasta 14 días más si detectamos que falta
algún tipo de información que pudiera beneficiarle a usted o si usted necesita que le
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Capítulo 9: Qué hacer si tiene algún problema o si desea presentar una queja (decisiones sobre la cobertura,
apelaciones, quejas)
122
proporcionemos información para la revisión. Si decidimos emplear días adicionales,
se lo notificaremos por escrito.
o Si usted cree que no deberíamos emplear esos días adicionales, puede presentar una
“queja rápida”. (Para más información sobre el procedimiento para quejas, incluso
las quejas rápidas, vea la Sección 10 de este capítulo.) Le llamaremos tan pronto
como tomemos la decisión.
•
Para obtener una decisión rápida usted tiene que cumplir con tres requisitos:
o Puede obtener una decisión rápida solamente si está solicitando la cobertura de un
servicio médico que aún no ha recibido. (No puede obtener una decisión rápida si su
solicitud es sobre el pago de un servicio médico que ya recibió.)
o Puede obtener una decisión rápida solamente si su salud o su capacidad para
funcionar normalmente pudiera sufrir un daño grave si decidimos en la fecha límite
usual.
•
Si su médico nos dice que debido al estado de su salud usted necesita una decisión
rápida, inmediatamente acordaremos otorgarle ese tipo de decisión.
•
Si usted pide una decisión rápida por su propia cuenta, sin el apoyo de su médico, nuestro
plan decidirá si debido al estado de su salud es necesario que le otorguemos ese tipo de
decisión.
o Si decidimos que su problema médico no corresponde a los requisitos para una
decisión rápida, le enviaremos una carta en la que se lo explicamos (en la fecha límite
usual).
o En esa carta le informamos que si su médico nos pide una decisión rápida,
inmediatamente le otorgaremos ese tipo de decisión.
o En esa carta también le explicamos cómo puede presentar una “queja rápida” sobre
nuestra decisión de otorgarle una decisión estándar en lugar de la decisión rápida que
usted solicitó. (Para más información sobre el procedimiento para quejas, incluso las
quejas rápidas, vea la Sección 10 de este capítulo.)
Paso 2: Nuestro plan analiza su solicitud sobre la cobertura de un servicio médico y le
da respuesta.
Fechas límite para una decisión “rápida” sobre la cobertura
•
Generalmente, para una decisión rápida le damos nuestra respuesta en 72 horas.
o Según explicamos arriba, podemos demorar hasta 14 días más bajo ciertas
circunstancias. A emplear días adicionales se le llama “período de tiempo extendido”
o Si no le damos una respuesta en 72 horas (o, si hay un período de tiempo extendido, al
final de ese período), usted tiene el derecho de apelar. En la Sección 5.3 se explica
cómo hacer una apelación.
•
Si nuestra respuesta es positiva a todo lo que usted solicitó, o a una parte de lo que
solicitó, a las 72 horas de recibir su solicitud tenemos que autorizar o proporcionar la
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Capítulo 9: Qué hacer si tiene algún problema o si desea presentar una queja (decisiones sobre la cobertura,
apelaciones, quejas)
123
cobertura de la atención médica que acordamos. Si extendemos el tiempo necesario para
decidir, le proporcionaremos la cobertura al final de ese período de tiempo extendido.
•
Si nuestra respuesta es negativa a todo lo que usted solicitó o a una parte de lo que
solicitó, le enviaremos una notificación por escrito en la que le explicamos la causa de
nuestra negativa.
Fechas límite para una decisión “estándar” sobre la cobertura
•
Generalmente, para una decisión estándar le damos nuestra respuesta dentro de los 14 días
siguientes al recibo de su solicitud.
o Podemos demorar hasta 14 días más (un período de tiempo extendido) bajo ciertas
circunstancias.
o Si no le damos nuestra respuesta dentro de los 14 días siguientes (o, si hay un período
de tiempo extendido, al final de ese período), usted tiene el derecho de apelar. En la
Sección 5.3 se explica cómo hacer una apelación.
•
Si nuestra respuesta es positiva a todo lo que usted solicitó, o a una parte de lo que
solicitó, tenemos que autorizar o proporcionar dentro de los 14 días siguientes al recibo de su
solicitud la cobertura que acordamos. Si extendemos el tiempo necesario para decidir, le
proporcionaremos la cobertura al final de ese período de tiempo extendido.
•
Si nuestra respuesta es negativa a todo lo que usted solicitó o a una parte de lo que
solicitó, le enviaremos una notificación por escrito en la que le explicamos la causa de
nuestra negativa.
Paso 3: Si nuestra respuesta es negativa a su solicitud de cobertura para un servicio
médico, usted decide si va a apelar.
•
Si la respuesta de nuestro plan es negativa, usted tiene el derecho de apelar para pedirnos que
reconsideremos (y quizás que cambiemos) esa decisión. Hacer una apelación significa volver
a intentar la solicitud del servicio médico que desea para obtenerlo.
•
Si decide hacer una apelación, significa que usted pasa al Nivel 1 del procedimiento de
apelaciones (vea la Sección 5.3).
Sección 5.3
Paso por paso: Cómo hacer una apelación del Nivel 1
(cómo pedir la revisión de una decisión tomada por nuestro plan sobre la
cobertura de un servicio médico)
Al comienzo del procedimiento de apelaciones se
Términos le llama “primer nivel de una apelación” o
legales
“apelación del Nivel 1”.
A una apelación hecha al plan sobre una decisión
relacionada con un servicio médico se le llama
“reconsideración” del plan
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Capítulo 9: Qué hacer si tiene algún problema o si desea presentar una queja (decisiones sobre la cobertura,
apelaciones, quejas)
124
Paso 1: Usted se comunica con nuestro plan y hace su apelación. Si debido al estado de
su salud necesita una respuesta rápida, tiene que pedir una “apelación rápida”
Qué hacer
•
Para comenzar a apelar, usted, la persona que le representa o, en algunos casos, su
médico, tiene que comunicarse con nuestro plan. Para los detalles sobre cómo
comunicarse con nosotros para cualquier propósito relacionado con su apelación, diríjase a
la Sección 1 del Capítulo 2 y busque la parte Cómo comunicarse con nuestro plan si está
haciendo una apelación sobre su atención médica.
•
Envíe una solicitud firmada para hacer su apelación estándar por escrito.
•
Tiene que hacer su solicitud de apelación dentro de los 60 días civiles siguientes a la
fecha de la notificación por escrito que le enviamos para notificarle nuestra respuesta a su
solicitud para una decisión sobre la cobertura. Si pierde la fecha límite por un motivo y si
tiene un motivo que lo justifique, podríamos darle más tiempo para que haga su apelación.
•
Puede pedir una copia de la información que contiene au apelación y añadir más
información si lo desea.
o Usted tiene el derecho de pedirnos una copia de la información referente a su
apelación. Podemos cobrarle por la copia y el envío de esa información.
o Si lo desea, usted y su médico podrían darnos información adicional para apoyar su
apelación.
Si es necesario debido al estado de su salud, pida una “apelación rápida” (puede hacer su
solicitud de forma verbal)
Términos A una “apelación rápida” también se le llama
“apelación expedita”
legales
•
Si está apelando una decisión que tomó nuestro plan sobre la cobertura de un servicio médico
que aún no ha recibido, usted y (o) su médico necesitan decidir si usted necesita una
“apelación rápida”.
•
Los requisitos y procedimientos para obtener una “apelación rápida” son los mismos que los
de una “decisión rápida”. Para pedir una apelación rápida, siga las instrucciones para la
solicitud de una decisión rápida. (Esas instrucciones están incluidas antes en esta sección).
•
Si su médico nos dice que debido al estado de su salud usted necesita una “apelación rápida”,
inmediatamente acordaremos otorgársela.
Paso 2: Nuestro plan analiza su apelación y le damos una respuesta.
•
Cuando nuestro plan revisa su apelación, volvemos a analizar cuidadosamente toda la
información sobre su solicitud para la cobertura de un servicio médico. Comprobamos si
actuamos de forma justa y si se siguieron todas las reglas cuando le dimos una respuesta
negativa a su solicitud.
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Capítulo 9: Qué hacer si tiene algún problema o si desea presentar una queja (decisiones sobre la cobertura,
apelaciones, quejas)
125
•
Recopilaremos más información si la necesitamos. Podríamos comunicarnos con su médico
para obtener más información.
Fechas límite para una apelación “rápida”
•
Si usamos las fechas límite rápidas tenemos que darle a usted una respuesta 72 horas
después de recibir su apelación. Le daremos una respuesta antes si el estado de su salud así
lo requiere.
o Sin embargo, si usted pide más tiempo o si nosotros necesitamos recopilar más
información que pudiera beneficiarle, podemos emplear hasta 14 días más.
o Si no le damos una respuesta en 72 horas (o al final del período de tiempo extendido, si
empleamos días adicionales), tenemos que pasar su solicitud al Nivel 2 del
procedimiento de apelaciones para que sea revisada por una organización
independiente. Más adelante en esta sección le hablamos de esa organización y le
explicamos lo que sucede en el Nivel 2 del procedimiento de apelaciones.
•
Si nuestra respuesta es positiva a todo lo que usted solicitó o a una parte de lo que
solicitó, tenemos que autorizar o proporcionar en 72 horas la cobertura que acordamos.
•
Si nuestra respuesta es negativa a todo lo que usted solicitó o a una parte de lo que
solicitó, le enviaremos una notificación por escrito de denegación para informarle que hemos
enviado su apelación a la Organización Independiente de Revisiones para una apelación del
Nivel 2.
Fechas límite para una apelación “estándar”
•
Si seguimos la fecha límite usual, tenemos que darle nuestra respuesta a los 30 días civiles
después de recibir su apelación si la misma es sobre la cobertura de un servicio que usted aún
no ha recibido. Le notificaremos antes nuestra decisión si es necesario debido al estado de su
salud.
o Sin embargo, si usted pide más tiempo o si nosotros necesitamos recopilar más
información que pudiera beneficiarle, podemos emplear hasta 14 días más.
o Si no le damos una respuesta antes de la fecha límite indicada arriba (o al final del
período de tiempo extendido si empleamos días adicionales), tenemos que pasar su
solicitud al Nivel 2 del procedimiento de apelaciones para que sea revisada por una
organización independiente. Más adelante en esta sección le hablamos de esa
organización y le explicamos lo que sucede en el Nivel 2 del procedimiento de
apelaciones.
•
Si nuestra respuesta es positiva a todo lo que usted solicitó o a una parte de lo que
solicitó, tenemos que autorizar o proporcionar dentro de los 30 días siguientes al recibo de su
apelación la cobertura que acordamos.
•
Si nuestra respuesta es negativa a todo lo que usted solicitó o a una parte de lo que
solicitó, le enviaremos una notificación por escrito de denegación para informarle que
hemos enviado su apelación a la Organización Independiente de Revisiones para una
apelación del Nivel 2.
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Capítulo 9: Qué hacer si tiene algún problema o si desea presentar una queja (decisiones sobre la cobertura,
apelaciones, quejas)
126
Paso 3: Si la respuesta de nuestro plan a su apelación es negativa, su caso pasará
inmediatamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones.
•
Para asegurar que hemos actuado de forma justa cuando denegamos su apelación, nuestro
plan tiene que enviar esa apelación a la Organización Independiente de Revisiones. Eso
significa que su apelación pasa al siguiente nivel del procedimiento de apelaciones (Nivel 2).
Sección 5.4
Paso por paso: Cómo hacer una apelación del Nivel 2
Si la respuesta de nuestro plan a su apelación del Nivel 1 es negativa, su caso pasará inmediatamente al
siguiente nivel del procedimiento de apelaciones. Durante la apelación del Nivel 2, la Organización
Independiente de Revisiones analiza la decisión que tomó nuestro plan de denegar su primera
apelación. Esa organización decide si se debe cambiar la decisión que tomamos.
Términos El nombre formal de la “Organización
Independiente de Revisiones” es “Entidad
legales
Independiente de Revisiones”. “IRE.”
Paso 1: La Organización Independiente de Revisiones revisa su apelación.
•
La Organización Independiente de Revisiones es una organización externa e
independiente que contrata el Medicare. Esa organización no tiene relación alguna con
nuestro plan y no es una agencia gubernamental, sino una empresa escogida por el Medicare
para que funcione como una Organización Independiente de Revisiones. El Medicare
supervisa el trabajo de esa organización.
•
Le enviaremos a esa organización la información sobre su apelación. A esa información se le
llama “expediente de su caso”. Usted tiene el derecho de pedirnos una copia del
expediente de su caso. Podemos cobrarle por la copia y el envío de esa información.
•
Usted tiene el derecho de proporcionarle información adicional a la Organización
Independiente de Revisiones para apoyar su apelación.
•
Las personas que revisan su apelación en la Organización Independiente de Revisiones
analizarán cuidadosamente toda la información relacionada con su apelación.
Si usted hizo una apelación “rápida” del Nivel 1, en el Nivel 2 su apelación también será
una apelación “rápida”
•
Si hizo una apelación rápida del Nivel 1 en nuestro plan, la organización de revisiones tiene
que darle una respuesta a su apelación del Nivel 2 a las 72 horas de recibir su apelación.
•
Sin embargo, si la Organización Independiente de Revisiones necesita recopilar más
información que pueda beneficiarle a usted, puede emplear hasta 14 días más.
Si usted hizo una apelación “estándar” del Nivel 1, en el Nivel 2 su apelación también será
una apelación “estándar”
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Capítulo 9: Qué hacer si tiene algún problema o si desea presentar una queja (decisiones sobre la cobertura,
apelaciones, quejas)
127
•
Si hizo una apelación estándar del Nivel 1 en nuestro plan, la organización de revisiones
tiene que darle una respuesta a su apelación del Nivel 2 a los 30 días civiles de recibir su
apelación.
•
Sin embargo, si la Organización Independiente de Revisiones necesita recopilar más
información que pueda beneficiarle a usted, puede emplear hasta 14 días más.
Paso 2: La Organización Independiente de Revisiones le notifica su respuesta.
La Organización Independiente de Revisiones le notificará su decisión por escrito y le explicará las
razones de esa respuesta.
•
Si la respuesta de la Organización Independiente de Revisiones es positiva a todo lo que
usted solicitó o a una parte de lo que solicitó, tenemos que autorizar la cobertura del
servicio en 72 horas o proporcionarle ese servicio 14 días después de que recibimos la
decisión de la organización.
•
Si la respuesta de la Organización Independiente de Revisiones es positiva a todo lo que
usted solicitó o a una parte de lo que solicitó, significa que están de acuerdo con nuestro
plan de que la solicitud que usted hizo para la cobertura del servicio médico no debe ser
aprobada. (A eso se le llama “mantener la decisión” o “denegar su apelación.”)
o En la notificación por escrito que usted recibe de la Organización Independiente de
Revisiones le informarán si su caso cumple con los requisitos para que continúe con
el procedimiento de apelaciones. Por ejemplo, para continuar y hacer otra apelación
en el Nivel 3, la cobertura para el servicio médico que usted está solicitando tiene que
llegar a una cierta cantidad mínima. Si esa cantidad es demasiado baja, usted no
puede hacer otra apelación, lo que significa que la decisión tomada en el Nivel 2 es
una decisión final.
Paso 3: Si su caso cumple con los requisitos, usted decide si va a seguir apelando.
•
El procedimiento de apelaciones tiene tres niveles más después del Nivel 2 (cinco niveles en
total).
•
Si deniegan su apelación del Nivel 2 y si usted cumple con los requisitos para continuar con el
procedimiento de apelaciones, tiene que decidir si va a pasar al Nivel 3 para hacer una tercera
apelación. En la notificación que usted recibió después de su apelación del Nivel 2 le explican
los detalles sobre cómo hacerlo.
•
De la apelación del Nivel 3 se ocupa un juez de derecho administrativo. En la Sección 9 de este
capítulo se explican con más detalles los niveles 3, 4 y 5 del procedimiento de apelaciones.
Sección 5.5
Qué hacer si está pidiéndole a nuestro plan que pague la parte que le
corresponde del cobro que usted recibió por un servicio médico
Si desea pedirle a nuestro plan el pago de un servicio médico, comience leyendo el Capítulo 7 de este
folleto: Cómo pedirle al plan que pague la parte la parte que le corresponde del cobro que usted recibió
por un servicio médico o un medicamento cubierto. En el Capítulo 7 se describen las situaciones en las
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Capítulo 9: Qué hacer si tiene algún problema o si desea presentar una queja (decisiones sobre la cobertura,
apelaciones, quejas)
128
que quizás usted necesite pedir un reembolso o el pago del cobro que le envió un proveedor. También se
explica cómo enviarnos los documentos en los que nos pide el pago.
Solicitar un reembolso significa pedirle a nuestro plan una decisión sobre la cobertura
Si nos envía los documentos en los que se pide un reembolso, significa que usted nos está pidiendo que
tomemos una decisión sobre la cobertura (para más información sobre las decisiones sobre la cobertura
vea la Sección 4.1 de este capítulo). Para tomar esa decisión sobre la cobertura, comprobaremos si el
servicio médico que usted pagó es un servicio cubierto (vea el Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos
(lo que está cubierto y lo que usted paga). También comprobaremos si usted siguió todas las reglas
sobre el uso de la cobertura para un servicio médico (en el Capítulo 3 de este folleto se explican esas
reglas: Cómo usar la cobertura del plan para los servicios médicos que usted recibe).
Nosotros aceptaremos o denegaremos su solicitud
•
Si el servicio médico que usted pagó está cubierto y usted siguió todas las reglas, le enviaremos el
pago por la parte del costo compartido que nos corresponde por ese servicio médico. Si usted no
ha pagado el servicio, le enviaremos el pago directamente al proveedor. Cuando enviamos el
pago, significa que hemos aceptado su solicitud para una decisión sobre la cobertura.)
•
Si el servicio médico no está cubierto o si usted no siguió todas las reglas, no enviaremos el pago.
En su lugar, le enviaremos una carta en la que le notificamos que no pagaremos el servicio y las
razones. (Si denegamos su solicitud de pago, significa que denegamos su solicitud para una
decisión sobre la cobertura.)
Qué sucede si usted pide un pago y le decimos que no pagaremos
Si no está de acuerdo con nuestra decisión de denegar un pago, usted puede hacer una apelación. Si
hace una apelación, significa que nos está pidiendo que cambiemos la decisión que tomamos sobre la
cobertura cuando denegamos su solicitud de pago.
Para hacer esa apelación, siga el procedimiento de apelaciones que describimos en la parte 5.3 de
esta sección. Lea esa parte para las instrucciones paso por paso. Cuando siga esas instrucciones, por
favor, observe lo siguiente:
•
Si hace una apelación para un reembolso, tenemos que darle una respuesta dentro de los 60 días
civiles siguientes al recibo de su apelación. (Si nos está pidiendo que le reembolsemos un
servicio médico que ya recibió, usted no puede pedirnos una apelación rápida.)
•
Si la Organización Independiente de Revisiones revoca nuestra decisión de denegarle el pago que
solicitó, tenemos que enviarle ese pago a usted o al proveedor dentro de los 30 días civiles
siguientes. Si la respuesta a su apelación es positiva en cualquier etapa del procedimiento de
apelaciones después del Nivel 2, tenemos que enviar el pago que usted solicitó a usted o al
proveedor dentro de los 60 días civiles siguientes.
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Capítulo 9: Qué hacer si tiene algún problema o si desea presentar una queja (decisiones sobre la cobertura,
apelaciones, quejas)
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SECCIÓN 6
Sus medicamentos por receta de la Parte D: Cómo solicitar
una decisión sobre la cobertura o hacer una apelación
¿Ha leído usted la Sección 4 de este capítulo (Una guía de
información básica referente a las decisiones sobre la
cobertura y las apelaciones). Si no lo ha hecho, quizás desee
hacerlo antes de comenzar a leer esta sección.
?
Sección 6.1
En esta sección se explica qué hacer si usted tiene algún problema
para obtener un medicamento de la Parte D o si desea que le
reembolsemos el costo de un medicamento de la Parte D
Entre sus beneficios como afiliado de nuestro plan está incluida la cobertura de muchos medicamentos
por receta para pacientes externos. A esos medicamentos, el Medicare les llama “medicamentos de la
Parte D”. Puede obtener esos medicamentos siempre que estén incluidos en la Lista de Medicamentos
Cubiertos (Formulario) de nuestro plan y que sean médicamente necesarios para usted, según lo que
determine su médico de cabecera u otro proveedor.
•
Esta sección sólo se refiere a los medicamentos de la Parte D. Para simplificar, generalmente
decimos “medicamento” en el resto de esta sección en lugar de repetir “medicamentos por receta
cubiertos para pacientes externos” o “medicamentos de la Parte D”.
•
Para los detalles de los medicamentos de la Parte D, la Lista de Medicamentos Cubiertos, las
reglas y restricciones de la cobertura y la información sobre los costos, vea el Capítulo 5 (Cómo
usar la cobertura del plan para los medicamentos por receta de la Parte D) y el Capítulo 6 (Lo
que usted paga por los medicamentos por receta de la Parte D).
Decisiones sobre la cobertura y las apelaciones de la Parte D
Según lo explicado en la Sección 4 de este capítulo, una decisión sobre la cobertura es la decisión que
tomamos sobre sus beneficios y su cobertura o sobre la cantidad que pagaremos por sus medicamentos.
A una decisión sobre la cobertura con
Términos frecuencia se le llama “determinación
legales
inicial” o “decisión inicial”. Cuando la
decisión sobre la cobertura es sobre un
medicamento de la Parte D, a la
determinación inicial se le llama
“determinación sobre la cobertura”
Los siguientes son ejemplos de las decisiones sobre la cobertura que usted nos pide sobre los
medicamentos de la Parte D:
•
Nos pide que hagamos una excepción, como:
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Capítulo 9: Qué hacer si tiene algún problema o si desea presentar una queja (decisiones sobre la cobertura,
apelaciones, quejas)
130
o Cubrir un medicamento de la Parte D que no está en la Lista de Medicamentos Cubiertos
del plan.
o Pedirnos que eliminemos una restricción de la cobertura del plan para un medicamento
(como el límite en la cantidad e un medicamento que usted puede obtener)
o Preguntar si puede pagar una cantidad más baja de costo compartido por un medicamento
cubierto no preferido
•
Nos pregunta si un medicamento está cubierto para usted y si cualquiera de las reglas de la
cobertura corresponden a su caso. (Por ejemplo, si su medicamento está en la Lista de
Medicamentos Cubiertos pero es un requisito que obtenga nuestra autorización antes de que
cubramos ese medicamento.)
•
Nos pide que paguemos un medicamento por receta que usted ya compró. Ésa es una solicitud de
una decisión sobre la cobertura referente a un pago.
Si no está de acuerdo con una decisión sobre la cobertura que hemos tomado, puede apelar esa decisión.
En esta sección se explica cómo pedir una decisión sobre la cobertura y una apelación. Use esta guía
para que le ayude a determinar la parte que tiene información sobre su situación:
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apelaciones, quejas)
131
Sección 6.2
Qué es una excepción
Si un medicamento no está cubierto de la forma que a usted le gustaría, puede pedirle al plan que haga
una “excepción”. Una excepción es un tipo de decisión sobre la cobertura. Similar a otros tipos de
decisiones sobre la cobertura, si denegamos su solicitud para una excepción, usted puede apelar nuestra
decisión.
Cuando usted pide una excepción, su médico u otro médico que le recete deberá explicar las razones
médicas por las cuales usted necesita que la excepción sea aprobada. Nosotros analizaremos su solicitud.
Los siguientes tres ejemplos son excepciones que usted o su médico, u otro médico que le recete, puede
pedirnos que concedamos:
1. Cubrir un medicamento de la Parte D que no está en la Lista de Medicamentos Cubiertos
(Formulario). (La llamamos “Lista de Medicamentos” para abreviar.)
Términos
legales
A pedir la cobertura de un medicamento que no
está en la Lista de Medicamentos algunas veces
se le llama pedir una “excepción del
formulario”
•
Si estamos de acuerdo en hacer una excepción y cubrir un medicamento que no está en la
Lista de Medicamentos, usted deberá pagar la parte que le corresponde del costo compartido
correspondiente a los medicamentos del nivel 3. No puede pedir una excepción del copago o
del coaseguro que tiene que pagar por el medicamento.
•
Usted no puede pedir la cobertura de ningún “medicamento excluido” ni de otros
medicamentos que no pertenecen a la Parte D y que el Medicare no cubre. (Para más
información sobre los medicamentos excluidos vea el Capítulo 5.)
2. Eliminar una restricción de la cobertura del plan referente a un medicamento cubierto. Hay
reglas o restricciones adicionales correspondientes a ciertos medicamentos en la Lista de
Medicamentos Cubiertos del plan (para más información diríjase al Capítulo 5 y busque la Sección
5).
Términos
legales
•
A pedir la eliminación de una restricción de la
cobertura de un medicamento a veces se le
llama pedir una “excepción del formulario”
Las reglas y restricciones adicionales de la cobertura de ciertos medicamentos son:
o Tener que usar la versión genérica de un medicamento en lugar del medicamento de
marca.
o Obtener la aprobación del plan por adelantado antes que acordemos cubrir el
medicamento para usted. (A eso algunas veces se le llama “autorización previa.”)
o Tener que probar otro medicamento diferente antes de que acordemos cubrir el
medicamento que usted está pidiendo. (A eso algunas veces se le llama “terapia
escalonada.”)
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Capítulo 9: Qué hacer si tiene algún problema o si desea presentar una queja (decisiones sobre la cobertura,
apelaciones, quejas)
132
o Límite de las cantidades. Para algunos medicamentos hay restricciones sobre la
cantidad que usted puede comprar.
•
Si nuestro plan está de acuerdo en hacer una excepción y eliminar una restricción de un
medicamento para usted, puede pedir una excepción del copago o del coaseguro que tiene
que pagar por ese medicamento.
3. Cambiar la cobertura de un medicamento a un nivel más bajo de costos compartidos. Cada
medicamento en la Lista de Medicamentos está clasificado en uno de los cuatro niveles de costos
compartidos. En general, mientras más bajo es el número del nivel de costos compartidos, menor
será la parte que a usted le corresponderá pagar por el costo de un medicamento.
Términos A pedir un precio preferencial más bajo por un
medicamento cubierto no preferido algunas
legales
veces se le llama pedir una “excepción de
niveles”
•
Si su medicamento está en el nivel 3, puede pedirnos que lo cubramos por la cantidad del
costo compartido correspondiente a los medicamentos del nivel 2. Eso reduciría la parte que
a usted le corresponde pagar por el medicamento.
•
Usted no puede pedirnos que cambiemos el nivel de costos compartidos de ningún
medicamento en el nivel 4, Medicamentos de Especialidades.
Sección 6.3
Aspectos importantes que debe saber sobre cómo solicitar una
excepción
Su doctor tiene que explicarnos las razones médicas
Su doctor u otro médico que le recete tiene que entregarnos una explicación por escrito sobre las razones
médicas por las cuales se solicita una excepción.. Para una decisión más rápida, incluya esa información
médica de su doctor o de otro médico que le recete cuando pida una excepción.
Usualmente, en nuestra Lista de Medicamentos están incluidos varios medicamentos para el tratamiento
de un problema médico en particular. A esas diferentes posibilidades se les llama medicamentos
“alternativos”. Si un medicamento alternativo fuera tan efectivo como el medicamento que usted está
solicitando y no causaran más efectos secundarios u otros problemas para la salud, generalmente no
aprobaremos su solicitud para una excepción.
Nuestro plan puede aceptar o denegar su solicitud
•
Si aprobamos su solicitud para una excepción, nuestra aprobación usualmente es válida hasta el
final del año del plan. Eso sucede siempre que su doctor siga recetándole el medicamento y que
ese medicamento siga siendo seguro y efectivo para el tratamiento de su problema médico.
•
Si denegamos su solicitud para una excepción, usted puede hacer una apelación para pedirnos
una revisión de nuestra decisión. En la Sección 6.5 se explica cómo hacer una apelación si
denegamos su solicitud.
En la siguiente sección se explica cómo pedir una decisión sobre la cobertura, como las excepciones.
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Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010
Capítulo 9: Qué hacer si tiene algún problema o si desea presentar una queja (decisiones sobre la cobertura,
apelaciones, quejas)
133
Sección 6.4
Paso por paso: Cómo solicitar una decisión sobre la cobertura,
incluso una excepción
Paso 1: Usted le pide a nuestro plan que tome una decisión sobre el medicamento (o
los medicamentos) o el pago que necesita. Si debido al estado de su salud usted necesita
una respuesta rápida, tiene que pedirnos que tomemos una “decisión rápida”. No puede
solicitar una decisión rápida si nos está pidiendo que le reembolsemos el costo de un
medicamento que ya compró.
Qué hacer
•
Solicite el tipo de decisión sobre la cobertura que desea. Primero, llame, escriba o envíe
un fax a nuestro plan para hacer su solicitud. Tanto usted como la persona que le
representa o su doctor (u otro médico que le recete) puede hacerlo. Para los detalles,
diríjase ala Sección 1 del Capítulo 2 y vea la parte Cómo comunicarse con nuestro plan si
está si está haciendo una apelación sobre un medicamento por receta de la Parte D. O si
está pidiendo que le reembolsemos el costo de un medicamento, diríjase a la sección
Dónde enviar una solicitud para que le paguemos la parte del costo compartido que nos
corresponde por un servicio médico o un medicamento que ha recibido.
•
Usted, su doctor o la persona que está actuando en su nombre puede pedir una
decisión sobre la cobertura. En la Sección 4 de este capítulo se explica cómo puede usted
otorgar un permiso por escrito a una persona para que le represente. También puede
contratar a un abogado para que actúe en su nombre.
•
Si desea pedirle a nuestro plan que le reembolse el costo de un medicamento, primero
lea el Capítulo 7 de este folleto: Cómo pedirle al plan que pague la parte que le
corresponde del cobro que usted recibió por un servicio médico o un medicamento. En el
Capítulo 7 se describen las situaciones en las cuales usted podría necesitar pedirnos un
reembolso. También se explica cómo enviarnos el documento en el que se pide que le
reembolsemos el costo de un medicamento que usted ya pagó.
•
Si usted está pidiendo una excepción, entregue la “declaración de su doctor”. Su
doctor, u otro médico que le recete, tiene que explicarnos las razones médicas referentes a
la excepción del medicamento que usted está pidiendo. (A eso le llamamos “declaración
del doctor”.) Tanto su doctor como otro médico que le recete puede enviar esa declaración
a nuestro plan por fax o por correo. También puede llamarnos por teléfono y después
enviar por fax o por correo la declaración firmada. Vea las secciones 6.2 y 6.3 para más
información sobre las solicitudes para excepciones.
Si es necesario debido al estado de su salud, pídanos una “decisión rápida”
Términos A una “decisión rápida” se le llama “decisión
legales
expedita”
•
A no ser que hayamos acordado notificarle nuestra decisión en una fecha límite rápida,
generalmente lo hacemos en la fecha límite usual. Una decisión estándar significa que le
daremos una respuesta 72 horas después de recibir la declaración de su doctor. Una
decisión rápida significa que le daremos respuesta en 24 horas.
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Capítulo 9: Qué hacer si tiene algún problema o si desea presentar una queja (decisiones sobre la cobertura,
apelaciones, quejas)
134
•
Para obtener una decisión rápida usted tiene que cumplir con dos requisitos:
o Puede obtener una decisión rápida solamente si está pidiendo un medicamento que aún
no ha recibido. (No puede obtener una decisión rápida si nos está pidiendo que le
reembolsemos el costo de un medicamento que ya compró.)
o Solamente si su salud o su capacidad para funcionar normalmente pudiera sufrir un
daño grave podrá obtener una decisión rápida en lugar de obtenerla en la fecha límite
usual.
•
Si su doctor u otro médico que le recete nos dice que debido al estado de su salud
usted necesita una “decisión rápida”, inmediatamente aceptaremos darle ese tipo de
decisión.
•
Si pide una decisión rápida por su propia cuenta (sin el apoyo de su doctor ni de otro médico
que le recete), nuestro plan decidirá si usted necesita que le demos una decisión rápida
debido al estado de su salud.
o Si decidimos que su problema médico no corresponde a los requisitos para una
decisión rápida, le enviaremos una carta para notificárselo (y en su lugar seguiremos
las fechas límite usuales).
o En la carta le explicamos que si su doctor u otro médico que le recete pide una
decisión rápida, inmediatamente se la concederemos.
o En la carta también le explicamos cómo puede usted presentar una queja sobre nuestra
decisión de concederle una decisión estándar en lugar de la decisión rápida que usted
solicitó. Además, le explicamos cómo presentar una queja “rápida”, lo que significa
que usted recibiría un respuesta a su queja en 24 hora. (El procedimiento para
presentar quejas es diferente del procedimiento para las decisiones sobre la cobertura y
las apelaciones. Para más información sobre el procedimiento para quejas, vea la
Sección 10 de este capítulo.)
Paso 2: Nuestro plan analiza su solicitud y le damos respuesta.
Fechas límite para una decisión “rápida” sobre la cobertura
•
Si seguimos las fechas límite rápidas, tenemos que darle nuestra respuesta en 24
horas.
o Generalmente, eso significa 24 horas después de recibir su solicitud. Si usted está
solicitando una excepción, le daremos nuestra respuesta a las 24 horas de recibir la
declaración de su doctor en apoyo de su solicitud. Le daremos antes nuestra respuesta si
es necesario debido al estado de su salud.
o Si no cumplimos con esa fecha límite, tenemos que pasar su solicitud al Nivel 2 del
procedimiento de apelaciones para que sea revisada por una organización externa e
independiente. Más adelante en esta sección le hablamos acerca de esa organización y
le explicamos lo que sucede en el Nivel 2 del procedimiento de apelaciones.
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Capítulo 9: Qué hacer si tiene algún problema o si desea presentar una queja (decisiones sobre la cobertura,
apelaciones, quejas)
135
•
Si nuestra respuesta es positiva a todo lo que usted solicitó, o a una parte de lo que
solicitó, tenemos que proporcionarle la cobertura acordada a las 24 horas de recibir su
solicitud o la declaración de su doctor en apoyo de su solicitud.
•
Si nuestra respuesta es negativa a todo lo que usted solicitó, o a una parte de lo que
solicitó, le enviaremos una notificación por escrito para explicarle las razones.
Fechas límite para una decisión “estándar” sobre la cobertura
•
Si seguimos las fechas límite usuales, tenemos que darle nuestra respuesta en 72 horas.
o Generalmente, eso significa 72 horas después de recibir su solicitud. Si usted está
solicitando una excepción, le daremos nuestra respuesta 72 horas después de recibir la
declaración de su doctor en apoyo de su solicitud. Le daremos antes nuestra respuesta
si es necesario debido al estado de su salud.
o Si no cumplimos con esa fecha límite, tenemos que pasar su solicitud al Nivel 2 del
procedimiento de apelaciones para que sea revisada por una organización
independiente. Más adelante en esta sección le hablamos acerca de esa organización y
le explicamos lo que sucede en el Nivel 2 del procedimiento de apelaciones.
•
Si nuestra respuesta es positiva a todo lo que usted solicitó, o a una parte de lo que
solicitó
o Si aprobamos su solicitud de cobertura, tenemos que proporcionarle la cobertura que
acordamos 72 horas después de de recibir su solicitud o la declaración de su doctor en
apoyo a su solicitud.
o Si aprobamos su solicitud de reembolsarle el costo de un medicamento que usted ya
compró, tenemos que enviarle el pago a los 30 días civiles de recibir su solicitud o la
declaración de su doctor en apoyo a su solicitud.
•
Si nuestra respuesta es negativa a todo lo que usted solicitó, o a una parte de lo que
solicitó, le enviaremos una notificación por escrito en la que le explicamos nuestras razones.
Paso 3: Si denegamos su solicitud de cobertura, usted decide si va a apelar.
•
Si la respuesta de nuestro plan es negativa, usted tiene el derecho de solicitar una apelación.
Solicitar una apelación significa pedirnos que reconsideremos (y posiblemente que
cambiemos) la decisión que tomamos.
Sección 6.5
Paso por paso: Cómo hacer una apelación del Nivel 1
(cómo pedir la revisión de una decisión sobre la cobertura tomada por
nuestro plan)
Al comienzo del procedimiento de apelaciones se
Términos le llama “primer nivel de una apelación” o
“apelación del Nivel 1”.
legales
A una apelación pedida al plan para la decisión
sobre la cobertura sobre la cobertura de un
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Capítulo 9: Qué hacer si tiene algún problema o si desea presentar una queja (decisiones sobre la cobertura,
apelaciones, quejas)
136
medicamento de la Parte D se le llama
“redeterminación” del plan
Paso 1: Usted se comunica con nuestro plan y hace su apelación del Nivel 1. Si necesita
una respuesta rápida debido al estado de su salud, tiene que pedir una “apelación rápida”
Qué hacer
•
Para comenzar su apelación, usted (o la persona que le representa, su doctor u otro
médico que le recete) tiene que comunicarse con nuestro plan.
o Para los detalles sobre cómo comunicarse con nosotros por medio de una llamada
telefónica o un fax, por correo o en persona para cualquier propósito relacionado
con su apelación, diríjase a la Sección 1 del Capítulo 2 y busque la parte Cómo
comunicarse con nuestro plan si está haciendo una apelación sobre sus
medicamentos por receta de la Parte D.
•
Enviar una solicitud firmada para hacer su apelación por escrito.
•
Tiene que hacer la solicitud de su apelación dentro de los 60 días civiles siguientes a la
fecha de la notificación por escrito que le enviamos para darle nuestra respuesta a su
solicitud para una decisión sobre la cobertura. Si no cumple con esa fecha límite pero tiene
una razón que lo justifique, podemos darle más tiempo para que haga su apelación.
•
Pedir una copia de la información relacionada con su apelación y añadir más
información.
o Usted tiene el derecho de pedirnos una copia de la información relacionada con su
apelación. Podemos cobrarle por la copia y el envío de esa información.
o Si lo desea, usted y su doctor, u otro médico que le recete, puede proporcionarnos
información adicional para apoyar su apelación.
Si es necesario debido al estado de su salud, pida una “apelación rápida”
Términos Una “apelación rápida” también se llama una
Legales
“apelación expedita.”
•
Si está apelando una decisión de nuestro plan sobre un medicamento que aún no ha recibido,
usted, su doctor u otro médico que le recete necesitarán decidir si usted necesita una
“apelación rápida”.
•
Los requisitos para obtener una “apelación rápida” son los mismos que para obtener una
“decisión rápida” (vea la Sección 6.4 de este capítulo).
Paso 2: Nuestro plan analiza su apelación y le damos respuesta.
•
Cuando nuestro plan está revisando su apelación volvemos a analizar cuidadosamente toda la
información sobre su solicitud de cobertura. Comprobamos si actuamos de forma justa y
seguido todas las reglas cuando denegamos su solicitud. Podríamos comunicarnos con su
doctor o con otro médico que le receta para obtener más información.
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Capítulo 9: Qué hacer si tiene algún problema o si desea presentar una queja (decisiones sobre la cobertura,
apelaciones, quejas)
137
Fechas límite para una “apelación rápida”
•
Si seguimos las fechas límite rápidas, tenemos que darle nuestra respuesta a las 72 horas de
recibir su apelación. Le daremos antes nuestra respuesta si es necesario debido al estado de
su salud.
o Si no le damos nuestra respuesta en 72 horas, tenemos que pasar su solicitud al Nivel 2
del procedimiento de apelaciones para que sea revisada por la Organización
Independiente de Revisiones. Más adelante en esta sección le hablamos de esa
organización y le explicamos lo que sucede en el Nivel 2 del procedimiento de
apelaciones.
•
Si nuestra respuesta es positiva a todo lo que usted solicitó, o a una parte de lo que
solicitó, en 72 horas tenemos que proporcionarle la cobertura acordada.
•
Si nuestra respuesta es negativa a todo lo que usted solicitó, o a una parte de lo que
solicitó, le enviaremos una notificación por escrito en la que le explicamos las razones y
cómo apelar nuestra decisión.
Fechas límite para una apelación “estándar”
•
Si seguimos las fechas límite usuales, tenemos que darle nuestra respuesta dentro de los 7
días civiles siguientes a la fecha en la que recibimos su apelación. Le notificaremos antes
nuestra decisión si usted aún no ha recibido el medicamento y debido al estado de su salud lo
necesita lo más rápidamente posible.
o Si no le notificamos nuestra decisión dentro de los 7 días civiles siguientes, tenemos
que pasar su solicitud al Nivel 2 del procedimiento de apelaciones para que sea revisada
por una Organización Independiente de Revisiones. Más adelante en esta sección le
hablaremos de esa organización y le explicaremos lo que sucede e el Nivel 2 del
procedimiento de apelaciones.
•
Si nuestra respuesta es positiva a todo lo que usted solicitó, o a parte de lo que solicitó
o Si aprobamos una solicitud de cobertura tenemos que proporcionar la cobertura que
hemos acordado tan rápidamente como sea necesario debido al estado de su salud, pero
nunca después de los 7 días civiles siguientes a la fecha en la que recibimos su
apelación.
o Si aprobamos la solicitud de reembolsarle el costo de un medicamento que usted ya
compró, tenemos que enviarle el pago dentro de los 30 días civiles siguientes a la
fecha en la que recibimos su solicitud de apelación.
•
Si nuestra respuesta es negativa a todo lo que usted solicitó, o a parte de lo que solicitó,
le enviaremos una notificación por escrito en la que le explicamos las razones y cómo apelar
nuestra decisión.
Paso 3: Si nuestra respuesta a su apelación es negativa, usted decide si va a continuar
con el proceso de apelaciones y hacer otra apelación.
•
Si la respuesta de nuestro plan a su apelación es negativa, usted decide si acepta esa decisión
o si hace otra apelación.
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Capítulo 9: Qué hacer si tiene algún problema o si desea presentar una queja (decisiones sobre la cobertura,
apelaciones, quejas)
138
•
Si decide hacer otra apelación, significa que pasa al Nivel 2 del procedimiento de apelaciones
(vea abajo).
Sección 6.6
Paso por paso: Cómo hacer una apelación del Nivel 2
Si la respuesta de nuestro plan a su apelación es negativa, usted decide si va aceptar esa decisión o si
continúa y hace otra apelación. Si decide pasar a la apelación del Nivel 2, la Organización Independiente
de Revisiones analiza la decisión que tomó nuestro plan de denegar su primera apelación. Esa
organización decide si la decisión que tomamos debería cambiar.
Términos El nombre formal de la “Organización
Independiente de Revisiones” es “Entidad
legales
Independiente de Revisiones” Algunas veces se
le llama “IRE.”
Paso 1: Para hacer una apelación del Nivel 2 usted tiene que comunicarse con la
Organización Independiente de Revisiones y pedir la revisión de su caso.
•
Si la respuesta de nuestro plan a su apelación del Nivel 1 es negativa, en la notificación por
escrito que le enviamos estarán incluidas las instrucciones sobre cómo hacer una apelación
del Nivel 2 en la Organización Independiente de Revisiones. Mediante esas instrucciones
usted sabrá quién puede hacer esa apelación del Nivel 2, cuáles son las fechas límite que
tiene que seguir y cómo comunicarse con la organización.
•
Cuando usted hace una apelación en la Organización Independiente de Revisiones, le
enviaremos a esa organización la información que tenemos sobre su apelación. A esa
información se le llama “expediente de su caso”. Usted tiene el derecho de pedirnos una
copia del expediente de su caso. Podemos cobrarle por la copia y el envío de esa
información.
•
Usted tiene el derecho de proporcionarle información adicional a la Organización
Independiente de Revisiones para apoyar su apelación.
Paso 2: La Organización Independiente de Revisiones hace la revisión de su apelación
y le da una respuesta.
•
La Organización Independiente de Revisiones es una organización externa e
independiente contratada por el Medicare. Esa organización no tiene relación alguna con
nuestro plan y no es una agencia gubernamental, sino una empresa escogida por el Medicare
para que haga la revisión de nuestra decisión sobre sus beneficios de la Parte D con nuestro
plan.
•
En la Organización Independiente de Revisiones analizarán cuidadosamente a toda la
información relacionada con su apelación. La organización le notificará por escrito su
decisión y le explicará las razones de dicha decisión.
Fechas límite de una apelación “rápida” del Nivel 2
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Capítulo 9: Qué hacer si tiene algún problema o si desea presentar una queja (decisiones sobre la cobertura,
apelaciones, quejas)
139
•
Si es necesario debido al estado de su salud, pídale una “apelación rápida”a la Organización
Independiente de Revisiones.
•
Si la organización acepta otorgarle una “apelación rápida”, le tiene que dar respuesta a su
apelación del Nivel 2 a las 72 horas de recibir su solicitud de apelación.
•
Si la respuesta de la Organización Independiente de Revisiones es positiva a todo lo que
usted solicitó, o a una parte de lo que solicitó, tenemos que proporcionarle la cobertura del
medicamento, aprobada por la organización de revisiones, a las 24 horas de haber recibido la
decisión de esa organización.
Fechas límite de una apelación “estándar” del Nivel 2
•
Si usted tiene una apelación estándar en el Nivel 2, la organización de revisiones tiene que
darle respuesta a los 7 días civiles de recibir su apelación.
•
Si la respuesta de la Organización Independiente de Revisiones es positiva a todo lo que
usted solicitó, o a una parte de lo que solicitó
o Si la Organización Independiente de Revisiones aprueba una solicitud de cobertura,
tenemos que proporcionar la cobertura del medicamento, aprobada por la
organización, a las 72 horas de recibir la decisión de la organización.
o Si la Organización Independiente de Revisiones aprueba una solicitud de reembolsarle
a usted el costo de un medicamento que ya compró, tenemos que enviarle el pago 30
días civiles después de que recibimos la decisión de la organización.
Qué hacer si la respuesta de la organización a su apelación es negativa
Si la respuesta de la organización a su apelación es negativa, significa que está de acuerdo con nuestra
decisión de no aprobar su solicitud. (A eso se le llama “mantener la decisión” o “denegar su apelación.”)
Para continuar y hacer otra apelación en el Nivel 3, el valor monetario de la cobertura del medicamento
que usted está solicitando tiene que llegar a cierto nivel mínimo. Si el valor monetario de la cobertura
que está solicitando es demasiado bajo, usted no puede hacer otra apelación y la decisión tomada en el
Nivel 2 es la decisión final. En la notificación que le envía la Organización Independiente de Revisiones
le informarán si el valor monetario de la cobertura que está solicitando es lo suficientemente alto para
continuar con el procedimiento de apelaciones.
Paso 3: Si el valor monetario de la cobertura que usted está solicitando cumple con los
requisitos, usted decide si va a seguir apelando.
•
El procedimiento de apelaciones tiene tres niveles más después del Nivel 2 (son cinco niveles
en total).
•
Si su apelación del Nivel 2 es denegada y usted cumple con los requisitos para continuar con
el procedimiento de apelaciones, tiene que decidir si va a pasar al Nivel 3 para hacer una
tercera apelación. Si decide hacer una tercera apelación, los detalles de cómo hacerla están
explicados en la notificación que usted recibió después de su segunda apelación.
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Capítulo 9: Qué hacer si tiene algún problema o si desea presentar una queja (decisiones sobre la cobertura,
apelaciones, quejas)
140
•
De la apelación del Nivel 3 se ocupa un juez de derecho administrativo. En la Sección 9 de
este capítulo hay más información sobre los niveles 3, 4 y 5 del procedimiento de apelaciones.
SECCIÓN 7
Cómo pedirnos que cubramos más días de ingreso en un
hospital si usted cree que el médico le está dando de alta
demasiado pronto
Cuando usted ingresa en un hospital, tiene derecho a todos los servicios hospitalarios con cobertura que
sean necesarios para el diagnóstico y tratamiento de su enfermedad o lesión. Si desea más información
sobre la cobertura del plan para su atención hospitalaria, vea el Capítulo 4 de este folleto: Tabla de
beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga).
Durante su ingreso en un hospital, su médico y el personal de ese hospital colaborarán con usted para la
planificación de la fecha de su alta. También ayudarán a coordinar la atención médica que usted pudiera
necesitar después de su alta.
•
El día que usted se marcha del hospital es “la fecha de su alta” La cobertura de nuestro plan
para su ingreso hospitalario terminará en esa fecha.
•
Cuando se decida la fecha de su alta, su médico o el personal del hospital se lo comunicarán.
•
Si usted cree que le están diciendo que deje el hospital demasiado pronto, puede pedir más días
de ingreso y su solicitud se tomará en consideración. En esta sección se explica cómo hacer esa
solicitud.
Sección 7.1
Durante su ingreso en un hospital, usted recibirá una notificación
por escrito del Medicare en la que le explican sus derechos
Durante su ingreso en un hospital, usted recibirá una notificación por escrito llamada Mensaje
Importante del Medicare sobre sus Derechos (An Important Message from Medicare about Your
Rights). Todas las personas con Medicare reciben una copia de esa notificación cada vez que ingresan en
un hospital. Se supone que un miembro del personal del hospital se la entregue dentro de los dos días
siguientes a su ingreso.
1. Lea cuidadosamente esa notificación y pregunte lo que necesite saber si no la comprende.
En la notificación se explican sus derechos como paciente de un hospital, tales como:
•
Su derecho a recibir los servicios cubiertos por el Medicare durante su ingreso y después,
según lo indicado por su médico. También está incluido su derecho a saber cuáles son esos
servicios, quién los pagará y dónde usted puede recibirlos.
•
Su derecho a participar en cualquier decisión sobre su ingreso hospitalario y a saber quién lo
pagará.
•
Dónde presentar cualquier problema que usted tenga sobre la calidad de su atención
hospitalaria.
•
Qué hacer si cree que le están dando de alta del hospital demasiado pronto.
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Capítulo 9: Qué hacer si tiene algún problema o si desea presentar una queja (decisiones sobre la cobertura,
apelaciones, quejas)
141
En la notificación por escrito del Medicare le
Términos explican cómo puede usted “hacer una
apelación”. Hacer una apelación es la vía formal
legales
y legal de solicitar que su alta sea en una fecha
posterior de forma que su atención hospitalaria
esté cubierta durante más tiempo. (Abajo, en la
Sección 7.2, se explica cómo hacer esa
apelación.)
2. Usted tiene que firmar la notificación por escrito para demostrar que la recibió y que
comprendió sus derechos.
•
Usted, o alguien que esté actuando en su nombre, tiene que firmar la notificación. (En la
Sección 4 de este capítulo se explica cómo puede usted otorgarle permiso a alguien para que
le represente.)
•
Firmar la notificación sólo demuestra que usted ha recibido la información sobre sus
derechos. En la notificación no le indican la fecha de su alta (su médico o el personal del
hospital le comunicarán la fecha de su alta). Firmar la notificación no significa que usted
está de acuerdo con la fecha de su alta.
3. Guarde su copia de la notificación por escrito para que tenga a mano la información sobre cómo
hacer una apelación (o notificar un problema sobre la calidad de la atención que recibe) si lo
necesitara.
•
Si usted firma la notificación más de 2 días antes de marcharse del hospital, le entregarán
otra copia antes de que se fije la fecha de su alta.
•
Para ver por adelantado una copia de esa notificación, puede llamar al Departamento de
Servicios a los Afiliados o al 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227; los usuarios del sistema
TTY deben llamar al 1-877-486-2048). También puede ver una copia en el sitio Web
http://www.cms.hhs.gov
Sección 7.2
Paso por paso: Cómo hacer una apelación del Nivel 1 para cambiar
la fecha de su alta en un hospital
Si desea solicitar que los servicios hospitalarios que recibe estén cubiertos durante más tiempo,
deberá seguir el procedimiento de apelaciones. Antes de hacer esa solicitud, es aconsejable que
comprenda lo que debe hacer y sepa cuáles son las fechas límite.
•
Siga el procedimiento. Más abajo verá la explicación de cada paso en los dos primeros
niveles del procedimiento de apelaciones.
•
Cumpla con las fechas límite. Las fechas límite son importantes. Asegúrese de que
comprende y sigue las fechas límite correspondientes a los pasos que tiene que dar.
•
Pida ayuda si la necesita. Para preguntas, o si necesita ayuda en cualquier momento, por
favor, llame al Departamento de Servicios a los Afiliados (los números telefónicos están
impresos en la cubierta de este folleto). O llame al Programa Estatal de Asistencia para
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Capítulo 9: Qué hacer si tiene algún problema o si desea presentar una queja (decisiones sobre la cobertura,
apelaciones, quejas)
142
Seguros Médicos (State Health Insurance Assistance Program), una organización
gubernamental que proporciona asistencia personalizada (vea la Sección 2 de este capítulo).
Durante una apelación del Nivel 1, la Organización para Mejorar la Calidad hace la revisión de su
apelación. Esa organización comprueba si la fecha planificada para su alta es médicamente apropiada.
Términos Cuando usted hace una apelación y comienza a
seguir el procedimiento de apelaciones, a eso se
legales
le llama “primer nivel de una apelación” o
“apelación del Nivel 1”.
Paso 1: Comuníquese con la Organización para Mejorar la Calidad del estado donde
reside y pida una “revisión rápida” de su alta hospitalaria. Tiene que actuar
rápidamente.
Términos A una “revisión rápida” también se le lama
“revisión inmediata” o “revisión expedita”.
legales
Qué es la Organización para Mejorar la Calidad
•
Esa organización está formada por un grupo de doctores y otros expertos en atención médica
a quienes paga el gobierno Federal. Esos expertos no forman parte de nuestro plan. Esos
expertos no forman parte de nuestro plan. El Medicare le paga a esa organización para que
revise y ayude a mejorar la calidad de la atención médica que reciben las personas con
Medicare. Entre esas tareas está incluida la revisión de las fechas de altas hospitalarias de las
personas con Medicare
Cómo comunicarse con esa organización
•
En la notificación por escrito que usted recibe (An Important Message from Medicare)
(Mensaje Importante del Medicare) se le informa cómo comunicarse con esa organización.
(O cómo encontrar el nombre, la dirección y el número telefónico de esa organización en el
estado donde reside. Vea la Sección 4 del Capítulo 2 de este folleto.)
Actúe rápidamente:
•
Para hacer su apelación usted tiene que comunicarse con la Organización para Mejorar la
Calidad antes de marcharse del hospital y no después de la fecha planificada para su alta
hospitalaria. (La “fecha planificada para su alta hospitalaria” es la fecha que se ha
establecido para que usted deje el hospital.)
o Si usted cumple con esa fecha límite, puede permanecer en el hospital después de su
alta hospitalaria sin pagar mientras espera la decisión sobre la apelación que presentó
en la Organización para Mejorar la Calidad.
o Si usted no cumple con esa fecha y decide permanecer en el hospital después de la
fecha planificada para su alta, es posible que tenga que pagar todos los costos de la
atención que recibió en el hospital después de esa fecha.
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Capítulo 9: Qué hacer si tiene algún problema o si desea presentar una queja (decisiones sobre la cobertura,
apelaciones, quejas)
143
•
Si no cumple con la fecha límite para comunicarse con la Organización para Mejorar la
Calidad sobre su apelación, en su lugar puede hacer la apelación directamente en nuestro
plan. Para los detalles sobre esa otra forma de hacer su apelación vea la Sección 7.4.
Pida una “revisión rápida”:
•
Usted tiene que pedirle a la Organización para Mejorar la Calidad una “revisión rápida” de
su alta. Pedir una “revisión rápida” significa que le está pidiendo a la organización que siga
las fechas límite “rápidas” para la apelación en lugar de las fechas límite usuales.
Términos A una“revisión rápida” también se le llama
“revisión inmediata” o “revisión expedita”
legales
Paso 2: La Organización para Mejorar la Calidad hace una revisión independiente de su
caso.
Qué sucede durante esa revisión
•
Los profesionales de atención médica de esa organización le pedirán a usted (o a la persona
que le representa) por qué cree que debería continuar la cobertura de los servicios que está
recibiendo. Usted no tiene que preparar nada por escrito, pero puede hacerlo si lo desea.
•
En la Organización para Mejorar la Calidad también analizarán la información médica
referente a usted, hablarán con su médico y revisarán la información que nuestro plan ha
entregado a esa organización.
•
Durante ese procedimiento de revisión usted también recibirá una notificación por
escrito en la que le indican la fecha planificada para su alta y le explican las razones por
las cuales su médico, el hospital y nuestro plan opinan que es médicamente apropiado
que a usted le den de alta en esa fecha.
A esa explicación por escrito se le llama
Términos “Notificación Detallada de su Alta” (“Detailed
Notice of Discharge”). Puede obtener una
legales
muestra de esa notificación si llama al
Departamento de Servicios a los Afiliados o al 1800-MEDICARE (1-800-633-4227, disponible
las 24 horas del día y los 7 días de la semana. Los
usuarios del sistema TTY deben llamar al 1-877486-2048.) O puede obtener esa muestra en el
sitio Web http://www.cms.hhs.gov/BNI/
Paso 3: Después del día siguiente a recibir toda la información necesaria, la
Organización para Mejorar la Calidad le dará respuesta a su apelación.
Qué sucede si la respuesta es positiva
•
Si la respuesta a su apelación es positiva, nuestro plan tiene que seguir proporcionándole
los servicios cubiertos mientras sean médicamente necesarios.
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Capítulo 9: Qué hacer si tiene algún problema o si desea presentar una queja (decisiones sobre la cobertura,
apelaciones, quejas)
144
•
Usted tendrá que seguir pagando la parte de los costos compartidos que le corresponde (como
el deducible o los copagos, si los hubiera). Además, podrían haber limitaciones en los
servicios hospitalarios cubiertos que usted recibe (vea el Capítulo 4 de este folleto).
Qué sucede si la respuesta es negativa
•
Si la respuesta a su apelación es negativa, significa que la organización opina que la fecha
planificada para su alta es médicamente apropiada. (A darle una respuesta negativa a su
apelación también se le llama denegar su apelación. Si eso sucede, la cobertura de nuestro
plan para sus servicios hospitalarios terminará al mediodía del día siguiente a la fecha en la
que la Organización para Mejorar la Calidad le notificó la respuesta a su apelación.
•
Si usted decide permanecer en el hospital, tendría que pagar el costo total de la atención
hospitalaria que reciba después del mediodía del día siguiente a la fecha en la que la
Organización para Mejorar la Calidad le notificó la respuesta a su apelación.
Paso 4: Si la respuesta a su apelación del Nivel 1 es negativa, usted decidirá si va a
hacer otra apelación.
•
Si la Organización para Mejorar la Calidad ha denegado su apelación y si usted permanece en
el hospital después de la fecha planificada para su alta, puede hacer otra apelación. Hacer
otra apelación significa que usted va a pasar al Nivel 2 del procedimiento de apelaciones.
Sección 7.3
Paso por paso: Cómo hacer una apelación del Nivel 2 para cambiar
la fecha de su alta hospitalaria
Si la Organización para Mejorar la Calidad ha denegado su apelación y si usted permanece en el hospital
después de la fecha planificada para su alta, puede hacer una apelación del Nivel 2. Durante una
apelación del Nivel 2 usted le pide a la Organización para Mejorar la Calidad que analice de nuevo la
decisión que tomaron sobre su primera apelación.
Los pasos para el Nivel 2 del procedimiento de apelaciones son:
Paso 1: Usted se comunica de nuevo con la Organización para Mejorar la Calidad y pide
otra revisión.
•
Tiene que pedir esa revisión dentro de los 60 días siguientes a la fecha en la que la
Organización para Mejorar la Calidad denegó su apelación del Nivel 1. Usted puede pedir
esa revisión solamente si permaneció en el hospital después de la fecha en la que terminó la
cobertura de su atención hospitalaria.
Paso 2: La Organización para Mejorar la Calidad hace una segunda revisión de su
situación.
•
Los que se ocupan de hacer la revisión en la Organización para Mejorar la Calidad volverán a
analizar cuidadosamente toda la información relacionada con su apelación.
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Capítulo 9: Qué hacer si tiene algún problema o si desea presentar una queja (decisiones sobre la cobertura,
apelaciones, quejas)
145
Paso 3: Dentro de los 14 días siguientes en la Organización para Mejorar la Calidad
tomarán una decisión sobre su apelación y le notificarán su decisión.
Si la respuesta de la organización es positiva:
•
Nuestro plan tiene que reembolsarle a usted la parte de los costos compartidos que nos
corresponde por la atención hospitalaria que ha recibido desde el mediodía del día siguiente a
la fecha en la que la Organización para Mejorar la Calidad le denegó su primera apelación.
Nuestro plan tiene que seguir proporcionando cobertura para su atención hospitalaria
mientras sea médicamente necesaria.
•
Usted tiene que seguir pagando la parte de los costos compartidos que le corresponde y
podrían ser aplicables limitaciones de la cobertura.
Si la respuesta de la organización es negativa:
•
Eso significa que están de acuerdo con la decisión que tomaron sobre su apelación del Nivel
1 y que no la cambiarán. A eso se le llama “mantener la decisión” o “denegar su apelación”.
•
En la notificación por escrito que le enviarán le explican lo que puede hacer si desea
continuar con el procedimiento de revisión. Le darán los detalles sobre cómo pasar al
siguiente nivel de apelaciones, del cual se ocupa un juez.
Paso 4: Si la respuesta es negativa, usted decidirá si va a pasar al Nivel 3 del
procedimiento de apelaciones.
•
El procedimiento de apelaciones tiene tres niveles más después del Nivel 2 (cinco niveles en
total). Si la organización deniega su apelación del Nivel 2 usted puede aceptar esa decisión o
pasar al Nivel 3 y hacer otra apelación. En el Nivel 3 su apelación es revisada por un juez.
•
En la Sección 9 de este capítulo se explican con más detalles los niveles 3, 4 y 5 del
procedimiento de apelaciones.
Sección 7.4
Qué hacer si no hace su apelación del Nivel 1 antes de la fecha límite
Usted puede apelar en nuestro plan
Como se explica en la Sección 7.2, usted tiene que actuar rápidamente para comunicarse con la
Organización para Mejorar la Calidad con el fin de comenzar su primera apelación sobre su alta
hospitalaria. (“Rápidamente” significa antes de marcharse del hospital y no después de la fecha
planificada para su alta). Si no se comunica con esa organización antes de la fecha límite, hay otra vía
para hacer su apelación.
Si sigue esa otra vía para hacer su apelación, los primeros dos niveles de apelaciones son diferentes.
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Capítulo 9: Qué hacer si tiene algún problema o si desea presentar una queja (decisiones sobre la cobertura,
apelaciones, quejas)
146
Paso por paso: Cómo hacer una apelación alternativa del Nivel 1
Si usted no se comunica con la Organización para Mejorar la Calidad antes de la fecha límite, puede
hacer una apelación en nuestro plan pidiendo una “revisión rápida”. Una revisión rápida es una
apelación con fechas límite rápidas en lugar de las fechas límite usuales.
Términos A una revisión “rápida” (o “apelación rápida”)
también se le llama revisión “expedita” (o
legales
“apelación expedita”).
Paso 1: Comuníquese con nuestro plan y pida una “revisión rápida”.
•
Para los detalles sobre cómo comunicarse con nuestro plan, diríjase a la Sección 1 del
Capítulo 2 y busque la parte Cómo comunicarse con nuestro plan si está haciendo una
apelación sobre su atención médica.
•
Asegúrese de pedir una “revisión rápida”. Eso significa que nos está pidiendo que le
demos una respuesta en una fecha límite “rápida” en lugar de la fecha límite usual.
Paso 2: Nuestro plan hace una revisión “rápida” de la fecha planificada para su alta con
el fin de comprobar si es médicamente apropiada.
•
Durante esa revisión, nuestro plan analiza toda la información sobre su ingreso hospitalario.
Comprobamos si la fecha planificada para su alta fue médicamente apropiada.
Comprobaremos si fue justa la decisión sobre la fecha en la que usted debía dejar el hospital
y si se siguieron todas las reglas.
•
En esa situación, sobre esa revisión le daremos una respuesta en una fecha límite “rápida” en
lugar de la fecha límite usual
Paso 3: Nuestro plan le notifica nuestra decisión 72 horas después de que usted pidió
una “revisión rápida” (“apelación rápida”).
•
Si la respuesta de nuestro plan sobre su apelación rápida es positiva, significa que
estamos de acuerdo con usted en cuanto a que necesita permanecer en el hospital después de
la fecha de su alta y que seguiremos proporcionándole servicios cubiertos mientras sean
médicamente necesarios. También significa que estamos de acuerdo en reembolsarle la parte
de los costos compartidos que nos corresponde por la atención hospitalaria que ha recibido
desde la fecha en la que dijimos que su cobertura terminaría. (Usted tiene que pagar la parte
de los costos compartidos que le corresponde y podrían ser aplicables algunas limitaciones de
la cobertura.)
•
Si la respuesta de nuestro plan sobre su apelación rápida es negativa, significa que
estamos diciendo que la fecha planificada para su alta fue médicamente apropiada. Nuestra
cobertura para sus servicios hospitalarios termina el día que dijimos.
•
Si permanece en el hospital después de la fecha planificada para su alta, quizás usted
tendría que pagar el costo total de la atención hospitalaria que recibió después de esa fecha.
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Capítulo 9: Qué hacer si tiene algún problema o si desea presentar una queja (decisiones sobre la cobertura,
apelaciones, quejas)
147
Paso 4: Si la respuesta de nuestro plan a su apelación rápida es negativa, su caso
pasará inmediatamente al siguiente nivel del procedimiento de apelaciones.
•
Para asegurar que estamos actuando de forma justa cuando le denegamos su apelación rápida,
nuestro plan tiene que enviar su apelación a la Organización Independiente de
Revisiones. Cuando hacemos eso, significa que usted pasa inmediatamente al Nivel 2 del
procedimiento de apelaciones.
Paso por paso: Cómo hacer una apelación alternativa del Nivel 2
Si la respuesta de nuestro plan a su apelación del Nivel 1 es negativa, su caso pasará inmediatamente al
siguiente nivel del procedimiento de apelaciones. Durante la apelación del Nivel 2 la Organización
Independiente de Revisiones hace una revisión de la decisión tomada por nuestro plan de denegar su
“apelación rápida”. Esa organización decide si la decisión que tomamos debe cambiar.
Términos El nombre formal de Organización Independiente
de Revisiones es “Entidad Independiente de
legales
Revisiones”. Algunas veces se le llama la
“IRE.”
Paso 1: Enviaremos inmediatamente su caso a la Organización Independiente de
Revisiones.
•
Tenemos que enviarle a la Organización Independiente de Revisiones la información para su
apelación del Nivel 2 a las 24 horas de notificarle a usted que denegábamos su primera
apelación. (Si cree que no estamos cumpliendo con esa fecha límite, o con otras, puede
presentar una queja. El procedimiento para quejas es diferente al de apelaciones. En la
Sección 10 de este capítulo se explica cómo presentar una queja.)
Paso 2: La Organización Independiente de Revisiones hace una “revisión rápida” de su
apelación. Le dará una respuesta en 72 horas.
•
La Organización Independiente de Revisiones es una organización externa e
independiente contratada por el Medicare. Esa organización no tiene relación alguna con
nuestro plan y no es una agencia gubernamental, sino una empresa escogida por el Medicare
para que funcione como una Organización Independiente de Revisiones. El Medicare
supervisa el trabajo de esa organización.
•
En la Organización Independiente de Revisiones revisarán cuidadosamente toda la
información relacionada con la apelación que usted pidió sobre su alta hospitalaria.
•
Si la respuesta de la organización a su apelación es positiva, nuestro plan tiene que
reembolsarle la parte de los costos compartidos que nos corresponde por la atención
hospitalaria que usted ha recibido desde la fecha planificada de su alta. También tenemos que
seguir cubriendo los servicios que le proporcionan en el hospital mientras sean médicamente
necesarios. Usted tiene que seguir pagando la parte de los costos compartidos que le
corresponde. Si hubiera limitaciones en la cobertura, eso podría limitar la cantidad que le
reembolsaríamos o el tiempo que seguiríamos cubriendo los servicios.
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Capítulo 9: Qué hacer si tiene algún problema o si desea presentar una queja (decisiones sobre la cobertura,
apelaciones, quejas)
148
•
Si la respuesta de la organización a su apelación es negativa, significa que están de
acuerdo con nuestro plan acerca de que la fecha planificada para su alta era médicamente
apropiada. (A eso se le llama “mantener la decisión” o “denegar su apelación.”)
o En la notificación por escrito que le envía la Organización Independiente de
Revisiones le explican lo que usted puede hacer si desea continuar con el
procedimiento de revisiones. También le indican los detalles para pasar a la apelación
del Nivel 3, de la cual se ocupa un juez.
Paso 3: Si la Organización Independiente de Revisiones deniega su apelación, usted
decidirá si va a seguir apelando.
•
Después del Nivel 2 hay tres niveles más en el procedimiento de apelaciones (son cinco
niveles de apelaciones en total). Si la respuesta de la organización a su apelación del Nivel 2
es negativa, usted decidirá si acepta esa decisión o si pasa al Nivel 3 y hace una tercera
apelación.
•
En la Sección 9 de este capítulo se ofrecen más detalles sobre los niveles 3, 4 y 5 del
procedimiento de apelaciones.
SECCIÓN 8
Cómo pedirnos que sigamos cubriendo ciertos servicios
médicos si cree que su cobertura está terminando
demasiado pronto
Sección 8.1
Esta sección sólo es sobre tres servicios:
Cuidados de la salud a domicilio, atención en un centro de
enfermería especializada y servicios en un centro de rehabilitación
completa para pacientes externos
Esta sección sólo es sobre los tres tipos siguientes de atención médica:
•
Los servicios de cuidados de la salud a domicilio que usted está recibiendo.
•
La atención en un centro de enfermería especializada que usted está recibiendo como
paciente de uno de esos centros. (Si desea saber cuáles son los requisitos para que un centro
sea considerado de enfermería especializada, vea el Capítulo 12, Definiciones de palabras
importantes.)
•
Los servicios de rehabilitación que usted está recibiendo como paciente externo en un centro
de rehabilitación completa para pacientes externos aprobado por el Medicare. Usualmente, eso
significa que usted está recibiendo tratamiento debido a una enfermedad o un accidente, o que
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Capítulo 9: Qué hacer si tiene algún problema o si desea presentar una queja (decisiones sobre la cobertura,
apelaciones, quejas)
149
se está recuperando de una cirugía mayor. (Para más información sobre este tipo de centro, vea
el Capítulo 12, Definiciones de palabras importantes.)
Cuando está recibiendo cualquiera de esos tipos de atención médica, usted tiene el derecho de seguir
obteniendo servicios cubiertos siempre que sea necesario para el diagnóstico y tratamiento de su
enfermedad o lesión. Para más información sobre los servicios cubiertos, incluso la parte del costo
compartido que le corresponde pagar y cualquier limitación de la cobertura que pudiera ser aplicable,,
vea el Capítulo 4 de este folleto Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga).
Cuando nuestro plan decida que es el momento de dejar de cubrir cualquiera de esos tres tipos de
atención médica, tenemos que notificárselo por adelantado. Cuando termine su cobertura para esos
servicios, nuestro plan dejará de pagar la parte del costo compartido que le corresponde por su
atención médica.
I usted cree que estamos terminando su cobertura demasiado pronto, puede apelar esa decisión. En esta
sección se explica cómo pedir una apelación.
Sección 8.2
Le notificaremos por adelantado cuando su cobertura esté
terminando
1. Usted recibirá una notificación por escrito. Al menos tres días antes de que nuestro plan vaya
a dejar de cubrir su atención médica, la agencia o el centro que le está proporcionando sus
servicios le enviará una notificación.
•
En esa notificación por escrito se le informa la fecha en la que nuestro plan dejará de cubrir
su atención médica.
En esta notificación por escrito le informamos
Términos sobre una “decisión sobre la cobertura” que
legales
hemos tomado referente a cuándo dejamos de
cubrir su atención médica. (Para más información
referente a las decisiones sobre la cobertura, vea
la Sección 4 en este capítulo.)
•
En la notificación por escrito también se le explica lo que puede hacer si desea pedirle a
nuestro plan que cambie su decisión sobre cuándo terminará su atención médica y que siga
cubriéndola durante un período mayor de tiempo.
En la notificación por escrito se le explica cómo
Términos puede “hacer una apelación”. Hacer una
apelación es una vía formal y legal de pedirle a
legales
nuestro plan que cambie una decisión sobre la
cobertura que hemos tomado referente a dejar de
cubrir su atención médica. (Abajo, en la Sección
3, se le explica cómo puede hacer una apelación.)
A esa notificación por escrito se le llama
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Capítulo 9: Qué hacer si tiene algún problema o si desea presentar una queja (decisiones sobre la cobertura,
apelaciones, quejas)
150
Términos “Notificación de No Cobertura del Medicare”.
Para obtener la copia de una muestra, llame al
legales
Departamento de Servicios a los Afiliados o al 1800-MEDICARE (1-800-633-4227), disponible
las 24 horas del día y los 7 días de la semana. Los
usuarios del sistema TTY deben llamar al 1-877486-2048.). O vea una copia en línea en el sitio
Web http://www.cms.hhs.gov/BNI/
2. Usted tiene que firmar la notificación por escrito para demostrar que la recibió.
•
Usted, o alguien que esté actuando en su nombre, tiene que firmar la notificación. (En la
Sección 4 se le explica cómo puede otorgarle un permiso por escrito a otra persona para que
le represente.)
•
Firmar la notificación sólo demuestra que usted ha recibido información sobre cuándo
terminará su cobertura. Firmar no significa que usted está de acuerdo con el plan de que
ya es tiempo de que termine su atención médica.
Sección 8.3
Paso por paso: Cómo hacer una apelación del Nivel 1 para que
nuestro plan cubra su atención médica durante más tiempo
Si desea pedirnos que cubramos su atención médica durante un período mayor de tiempo, deberá
seguir el procedimiento de apelaciones para hacer esa solicitud. Antes de comenzar, infórmese sobre
lo que tiene que hacer y cuáles son las fechas límite.
•
Siga el procedimiento. Cada paso en los dos primeros niveles del procedimiento de
apelaciones se explica más abajo.
•
Cumpla con las fechas límite. Las fechas límite son importantes. Asegúrese de saber cuáles
son las fechas límite y de seguir las que corresponden a los pasos que tiene que seguir.
También hay fechas límite que nuestro plan tiene que seguir. (Si usted cree que no estamos
cumpliendo con nuestras fechas límite, puede presentar una queja. En la Sección 10 de este
capítulo se explica cómo presentar una queja.)
•
Pida ayuda si la necesita. Para preguntas, o si necesita ayuda, por favor, llame al
Departamento de Servicios a los Afiliados (los números telefónicos están impresos en la
cubierta de este folleto). O llame al Programa Estatal de Asistencia para Seguros Médicos
(State Health Insurance Assistance Program), una organización gubernamental que
proporciona ayuda personalizada (vea la Sección 2 de este capítulo).
Durante la apelación del Nivel 1, la Organización para Mejorar la Calidad revisa su apelación y
decide si va a cambiar la decisión tomada por nuestro plan.
Términos El primer nivel de una apelación o apelación del
Nivel 1 es cuando usted comienza a seguir el
legales
procedimiento de apelaciones.
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Capítulo 9: Qué hacer si tiene algún problema o si desea presentar una queja (decisiones sobre la cobertura,
apelaciones, quejas)
151
Paso 1: Haga su apelación del Nivel 1: comuníquese con la Organización para Mejorar
la Calidad del estado donde reside y pida una revisión. Usted tiene que actuar
rápidamente.
Qué es la Organización para Mejorar la Calidad
•
Esa organización está formada por un grupo de doctores y otros expertos en atención médica
a quienes paga el gobierno Federal. Esos expertos no forman parte de nuestro plan.. Los
expertos chequean la calidad de la atención médica que reciben las personas con Medicare y
revisan las decisiones de los planes médicos referentes al momento en que van a terminar la
cobertura de ciertos tipos de atención médica.
Cómo comunicarse con esa organización
•
En la notificación por escrito que usted recibe se le informa cómo comunicarse con esa
organización. (O cómo encontrar el nombre, la dirección y el número telefónico de esa
organización en el estado donde reside. Vea la Sección 4 del Capítulo 2 de este folleto.)
Qué debe pedir usted
•
Pídale a esa organización que haga una revisión independiente sobre si es médicamente
apropiado que nuestro plan termine la cobertura de los servicios médicos que usted está
recibiendo.
La fecha límite para comunicarse con esa organización.
•
Para comenzar su apelación, usted tiene que comunicarse con la Organización para Mejorar
la Calidad antes del mediodía del día siguiente a la fecha en la que recibió la notificación
por escrito en la que le informamos que dejaremos de cubrir su atención médica.
•
Si usted no cumple con la fecha límite para comunicarse con la Organización para Mejorar la
Calidad sobre su apelación, puede apelar directamente en nuestro plan. Vea la Sección 8.4
para los detalles sobre esa otra forma de apelar.
Paso 2: La Organización para Mejorar la Calidad hace una revisión independiente de su
caso.
Qué sucede durante esa revisión
•
Los profesionales de atención médica de la Organización para Mejorar la Calidad le
preguntará a usted (o a la persona que le representa) por qué cree que debería continuar la
cobertura de los servicios que está recibiendo. Usted no tiene que preparar nada por escrito,
pero puede hacerlo si lo desea..
•
En la Organización para Mejorar la Calidad también analizarán la información médica
referente a usted, hablarán con su médico y revisarán la información que nuestro plan ha
entregado a esa organización.
•
Durante ese proceso de revisión, el plan también le enviará una notificación por escrito
en la que le explicamos las razones por las cuales intentamos dar por terminada la
cobertura de los servicios que usted está recibiendo.
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Capítulo 9: Qué hacer si tiene algún problema o si desea presentar una queja (decisiones sobre la cobertura,
apelaciones, quejas)
152
Términos A esa notificación se le llama “Explicación
legales
Detallada sobre la No Cobertura”
Paso 3: Al día siguiente de recibir la información que necesitan, los encargados de
hacer la revisión le notificarán lo que han decidido.
Qué sucede si la respuesta a su apelación es positiva
•
Si la respuesta a su apelación es positiva, nuestro plan tiene que seguir proporcionándole
los servicios cubiertos mientras sean médicamente necesarios.
•
Usted tendrá que seguir pagando la parte de los costos compartidos que le corresponde (como
el deducible o los copagos, si los hubiera). Además, podrían haber limitaciones en esos
servicios cubiertos (vea el Capítulo 4 de este folleto).
Qué sucede si la respuesta a su apelación es negativa
•
Si la respuesta a su apelación es negativa, su cobertura terminará en la fecha que le
notificamos. Nuestro plan dejará de pagar la parte de los costos compartidos que le
corresponde por esos servicios.
•
Si usted decide seguir recibiendo los servicios de cuidados de la salud a domicilio, del centro
de enfermería especializada o del centro de rehabilitación completa para pacientes externos
después de la fecha en la que termine su cobertura, tendrá que pagar el costo total de esos
servicios.
Paso 4: Si la respuesta a su apelación del Nivel 1 es negativa, usted decidirá si va a
hacer otra apelación.
•
Esa primera apelación que usted hace es el Nivel 1 del procedimiento de apelaciones. Si la
respuesta a su apelación del Nivel 1 es negativa y si desea seguir recibiendo los servicios
después que termine la cobertura de los mismos, podrá hacer otra apelación.
•
Hacer otra apelación significa que usted va a pasar al Nivel 2 del procedimiento de
apelaciones.
Sección 8.4
Paso por paso: Cómo hacer una apelación del Nivel 2 para que
nuestro plan cubra su atención médica durante más tiempo
Si la Organización para Mejorar la Calidad ha denegado su apelación y si usted decide seguir recibiendo
los servicios después que termine la cobertura de los mismos, podrá hacer una apelación del Nivel 2.
Durante la apelación del Nivel 2 usted le pide a la Organización para Mejorar la Calidad que vuelva a
hacer la revisión de la decisión que tomaron sobre su primera apelación.
Los pasos del Nivel 2 del procedimiento de apelaciones son los siguientes:
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Capítulo 9: Qué hacer si tiene algún problema o si desea presentar una queja (decisiones sobre la cobertura,
apelaciones, quejas)
153
Paso 1: Usted se comunica de nuevo con la Organización para Mejorar la Calidad y pide
otra revisión.
•
Tiene que pedir esa revisión dentro de los 60 días siguientes a la fecha en la que la
Organización para Mejorar la Calidad denegó su apelación del Nivel 1. Usted puede pedir
esa revisión solamente si sigue recibiendo servicios después de la fecha en la que terminó la
cobertura de dichos servicios.
Paso 2: La Organización para Mejorar la Calidad hace una segunda revisión de su
situación.
•
En la Organización para Mejorar la Calidad volverán a revisar cuidadosamente toda la
información relacionada con su apelación.
Paso 3: A los 14 días la Organización para Mejorar la Calidad tomará una decisión sobre
su apelación y le notificará su decisión.
Qué sucede si la respuesta de la organización a su apelación es positiva
•
Nuestro plan le reembolsará la parte de los costos compartidos que nos corresponde por los
servicios que usted ha recibido desde la fecha en la que dijimos que su cobertura terminaría.
Nuestro plan tiene que seguir proporcionando cobertura para esos servicios mientras
sean médicamente necesarios.
•
Usted tiene que seguir pagando la parte de los costos compartidos que le corresponde y
podría haber limitaciones en la cobertura.
Qué sucede si la respuesta de la organización es negativa?
•
Significa que están de acuerdo con la decisión que tomaron en la apelación del Nivel 1 y que
no cambiarán esa decisión. (A eso se le llama “mantener la decisión” o “denegar su
apelación.”)
•
En la notificación por escrito que usted recibe le explican lo que puede hacer si desea seguir
con el procedimiento de revisiones. Le dan los detalles sobre cómo pasar al siguiente nivel de
la apelación, del cual se ocupa un juez.
Paso 4: Si la respuesta es negativa, usted decidirá si sigue apelando.
•
Después del Nivel 2 hay tres niveles más de apelaciones (en total son cinco niveles). Si la
organización deniega su apelación del Nivel 2, usted puede aceptar esa decisión o pasar al
Nivel 3 y hacer otra apelación. En el Nivel 3 su apelación es revisada por un juez.
•
En la Sección 9 de este capítulo se ofrecen más detalles sobre los niveles 3, 4 y 5 del
procedimiento de apelaciones.
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Capítulo 9: Qué hacer si tiene algún problema o si desea presentar una queja (decisiones sobre la cobertura,
apelaciones, quejas)
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Sección 8.5
Qué sucede si usted no hace su apelación del Nivel 1 antes de la
fecha límite
Usted puede apelar en nuestro plan
Como se explica en la Sección 9.3, usted tiene que comunicarse rápidamente con la Organización para
Mejorar la Calidad para comenzar su primera apelación (a lo máximo dentro de uno o dos días). Si no
cumple con la fecha límite para comunicarse con esa organización, hay otra vía para hacer su apelación.
Si usted sigue esa otra vía para hacer su apelación, los primeros dos niveles de la apelación son
diferentes.
Paso por paso: Cómo hacer una apelación alternativa del Nivel 1
Si no cumple con la fecha límite para comunicarse con la Organización para Mejorar la Calidad, puede
hacer una apelación en nuestro plan pidiendo una “revisión rápida”. Una revisión rápida es una
apelación con fechas límite rápida en lugar de las fechas límite usuales.
Los pasos para una apelación alternativa del Nivel 1 son los siguientes:
Términos A la revisión “rápida” (o “apelación rápida”)
también se le llama revisión “expedita” (o
legales
“apelación expedita”).
Paso 1: Comuníquese con nuestro plan y pida una “revisión rápida”.
•
Para los detalles sobre cómo comunicarse con nuestro plan, diríjase a la Sección 1 del
Capítulo 2 y busque la parte Cómo comunicarse con nuestro plan si está haciendo una
apelación sobre su atención médica.
•
Asegúrese de pedir una “revisión rápida”. Eso significa que nos está pidiendo que le
demos una respuesta en una fecha límite “rápida” en lugar de la fecha límite usual.
Paso 2: Nuestro plan hace una revisión “rápida” de la decisión que tomamos sobre
cuándo terminar la cobertura de los servicios que usted estaba recibiendo.
•
Durante esa revisión nuestro plan revisa de nuevo toda la información sobre su caso.
Comprobamos si actuamos de forma justa y si seguimos todas las reglas cuando establecimos
la fecha para terminar la cobertura del plan para los servicios que usted estaba recibiendo.
•
Daremos respuesta a esa revisión en una fecha límite “rápida” en lugar de la fecha límite
usual. (Usualmente, si usted hace una apelación en nuestro plan y pide una “revisión rápida”,
podemos decidir si estamos de acuerdo con su solicitud y darle una “revisión rápida”. Pero en
esta situación, las reglas imponen que le demos una respuesta rápida si usted la pide)
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Capítulo 9: Qué hacer si tiene algún problema o si desea presentar una queja (decisiones sobre la cobertura,
apelaciones, quejas)
155
Paso 3: Nuestro plan le notifica nuestra decisión 72 después de que usted pidió una
“revisión rápida” (“apelación rápida”).
•
Si la respuesta de nuestro plan a su solicitud para una apelación rápida es positiva,
significa que hemos acordado con usted que necesita recibir los servicios durante más
tiempo, por lo que seguiremos proporcionándole servicios cubiertos mientras sean
médicamente necesarios. También significa que hemos acordado reembolsarle la parte de los
costos compartidos que nos corresponde por los servicios que usted ha recibido desde la
fecha en la que dijimos que su cobertura terminaría. (Usted tiene que pagar la parte de los
costos compartidos que le corresponde y podría haber limitaciones en la cobertura.)
•
Si la respuesta de nuestro plan a su solicitud para una apelación rápida es negativa, su
cobertura terminará en la fecha que le dijimos y nuestro plan no pagará después de esa fecha.
Nuestro plan dejará de pagar la parte de los costos compartidos que le corresponde por esos
servicios.
•
Si sigue recibiendo cuidados de la salud a domicilio o los servicios de un centro de
enfermería especializada o de un centro de rehabilitación completa para pacientes externos
después de la fecha que dijimos que su cobertura terminaría, usted tendrá que pagar el
costo total de esos servicios.
Paso 4: Si la respuesta de nuestro plan a su apelación rápida es negativa, su caso
pasará inmediatamente al siguiente nivel del procedimiento de apelaciones.
•
Para asegurar que actuamos de forma justa cuando denegamos su apelación rápida, nuestro
plan tiene que enviar su apelación a la Organización Independiente de Revisiones. Eso
significa que usted pasa inmediatamente al Nivel 2 del procedimiento de apelaciones.
Paso por paso: Cómo hacer una apelación alternativa del Nivel 2
Si la respuesta de nuestro plan a su apelación del Nivel 1 es negativa, su caso pasará inmediatamente al
siguiente nivel del procedimiento de apelaciones. Durante una apelación del Nivel 2, la Organización
Independiente de Revisiones hace una revisión de la decisión tomada por nuestro plan de denegar su
“apelación rápida”. Esa organización decide si se debe cambiar la decisión que tomamos.
Términos El nombre formal de la “Organización
Independiente de Revisiones” es “Entidad
legales
Independiente de Revisiones”. Algunas veces se
le llama “IRE.”
Paso 1: Inmediatamente enviaremos su caso a la Organización Independiente de
Revisiones.
•
Tenemos que enviar a la Organización Independiente de Revisiones la información sobre su
apelación del Nivel 2 a las 24 horas de denegarle su primera apelación. (Si usted cree que no
estamos cumpliendo con esa fecha límite, o con otras fechas límite, puede presentar una
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Capítulo 9: Qué hacer si tiene algún problema o si desea presentar una queja (decisiones sobre la cobertura,
apelaciones, quejas)
156
queja. El procedimiento para quejas es diferente del procedimiento de apelaciones. En la
Sección 1 de este capítulo se explica cómo presentar una queja.)
Paso 2: La Organización Independiente de Revisiones hace una “revisión rápida” de su
apelación. Le darán una respuesta en 72 horas.
•
La Organización Independiente de Revisiones es una organización externa que contrata
el Medicare. Esa organización no tiene relación alguna con nuestro plan y no es una agencia
gubernamental, sino una empresa escogida por el Medicare para que funcione como una
Organización Independiente de Revisiones. El Medicare supervisa el trabajo de esa
organización.
•
Los que se ocupan de hacer las revisiones en la Organización Independiente de Revisiones
examinarán cuidadosamente toda la información relacionada con su apelación.
•
Si la respuesta de esa organización a su apelación es positiva, nuestro plan tiene que
reembolsarle a usted la parte de los costos compartidos que nos corresponde por la atención
médica que ha recibido desde la fecha en la que dijimos que su cobertura terminaría.
También tenemos que seguir cubriendo esa atención médica mientras sea médicamente
necesaria. Usted tiene que seguir pagando la parte de los costos compartidos que le
corresponde. Si hubiera alguna limitación de la cobertura, también se limitaría la cantidad
que tendríamos que reembolsar o el período de tiempo durante el cual cubriríamos los
servicios.
•
Si la respuesta de esa organización a su apelación es negativa, significa que está de
acuerdo con la decisión que nuestro plan tomó en la primera apelación que usted y no
cambiará dicha decisión (a eso se le llama “mantener la decisión” o “denegar su apelación”).
o En la notificación por escrito que le envía la Organización Independiente de
Revisiones le explicarán lo que puede hacer si desea seguir con el procedimiento de
revisión. Le indicarán cómo pasar a la apelación del Nivel 3.
Paso 3: Si la Organización Independiente de Revisiones deniega su apelación, usted
decidirá si va a seguir apelando.
•
Hay tres niveles adicionales de apelaciones después del Nivel 2 (el total de niveles es 5). Si la
respuesta a su apelación en el Nivel 2 es negativa, usted puede aceptar esa decisión o hacer
una apelación en el Nivel 3. En el Nivel 3 su apelación es revisada por un juez.
•
En la Sección 9 de este capítulo encontrará más información sobre los niveles 3, 4 y 5 del
procedimiento de apelaciones.
SECCIÓN 9
Sección 9.1
Cómo seguir apelando hasta el Nivel 3 y más allá
Niveles 3, 4 y 5 de apelaciones para servicios médicos
Esta sección podría ser apropiada para usted si ha pedido apelaciones del Nivel 1 y del Nivel 2 y ambas
han sido denegadas.
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Capítulo 9: Qué hacer si tiene algún problema o si desea presentar una queja (decisiones sobre la cobertura,
apelaciones, quejas)
157
Si el valor monetario del artículo o servicio médico por el cual usted ha apelado llega a cierto nivel
mínimo, usted podría pasar a otros niveles de la apelación. Si el valor monetario es inferior que el nivel
mínimo, usted no puede seguir apelando. Si el valor monetario es lo suficientemente alto, en la respuesta
por escrito que reciba por su apelación del Nivel 2 se le explicará con quién debe comunicarse y qué
hacer para pedir una apelación del Nivel 3.
Para la mayoría de las situaciones relacionadas con las apelaciones, los últimos tres niveles de las
mismas funcionan de la misma forma en gran medida. A continuación se indica quién se ocupa de
revisar su apelación en cada uno de esos niveles.
Apelación del
Nivel 3
•
Un juez que trabaja para el gobierno Federal revisará su apelación
y le dará una respuesta. Ese juez es un juez de derecho administrativo.
Si la respuesta es positiva, el procedimiento de la apelación podría o no podría finalizar –
Nosotros decidiremos si apelamos esa decisión en el Nivel 4. Al contrario de una decisión en el
Nivel 2 (decisión de la Organización Independiente de Revisiones), tenemos el derecho de apelar
una decisión del Nivel 3 que sea favorable para usted.
o Si decidimos no apelar la decisión, tenemos que autorizar o proporcionarle el servicio
dentro de los 60 días siguientes a la decisión del juez.
o Si decidimos apelar la decisión, le enviaremos una copia de la solicitud de la apelación del
Nivel 4 con cualquier documento adjunto que sea necesario. Podríamos esperar por la
decisión sobre la apelación del Nivel 4 antes de autorizar o proporcionar el servicio en
disputa.
•
Si la respuesta es negativa, el proceso de apelaciones podría o no podría finalizar.
o Si usted decide aceptar esa decisión que deniega su apelación, finalizará el procedimiento
de la apelación.
o Si usted no acepta esa decisión, puede pasar al siguiente nivel del procedimiento de
revisiones. Si el juez de derecho administrativo deniega su apelación, usted recibirá una
notificación en la que se le explica qué hacer si decide continuar con su apelación.
Apelación del
Nivel 4
•
El Consejo de Apelaciones del Medicare hará una revisión de su
apelación y le dará una respuesta. El Consejo de Apelaciones del
Medicare trabaja para el gobierno Federal.
Si la respuesta es positiva, o si el Consejo de Apelaciones del Medicare deniega nuestra
solicitud de revisar una decisión favorable sobre la apelación del Nivel 3, el procedimiento
de apelaciones podría o no podría finalizar – Nosotros decidiremos si apelar esa decisión en el
Nivel 5. Al contrario de una decisión del Nivel 2 (decisión de la Organización Independiente de
Revisiones), tenemos el derecho de apelar una decisión del Nivel 4 que sea favorable para usted.
o Si decidimos no apelar esa decisión, tenemos que autorizar o proporcionarle el servicio
dentro de los 60 días siguientes al recibo de la decisión del Consejo de Apelaciones del
Medicare.
o Si decidimos apelar esa decisión, le notificaremos por escrito.
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Capítulo 9: Qué hacer si tiene algún problema o si desea presentar una queja (decisiones sobre la cobertura,
apelaciones, quejas)
158
•
Si la respuesta es negativa o si Consejo de Apelaciones del Medicare deniega la solicitud de
revisión, el proceso de apelaciones podría o no podría finalizar.
o Si usted decide aceptar esa decisión que deniega su apelación, finalizará el procedimiento
de la apelación.
o Si usted no acepta esa decisión, podría pasar al siguiente nivel del procedimiento de
revisiones. Eso depende de su situación. Si el Consejo de Apelaciones del Medicare
deniega su apelación, usted recibirá una notificación en la que se le explica si, según las
reglas, puede pasar al Nivel 5 de las apelaciones. Si según las reglas usted puede seguir
apelando, en la notificación por escrito también se le explica con quién comunicarse y qué
hacer si decide continuar apelando.
Apelación del
Nivel 5
•
Un juez de un Tribunal de Distrito Federal hará la revisión de
su apelación. Ésta es la fase final del procedimiento de
apelaciones.
Éste es el paso final del procedimiento administrativo de las apelaciones.
Sección 9.2
Niveles 3, 4 y 5 de las apelaciones para medicamentos de la Parte D
Esta sección podría ser apropiada para usted si ha hecho apelaciones del Nivel 1 y del Nivel 2 y ambas
han sido denegadas.
Si el valor monetario del medicamento por el cual ha apelado llega a cierto nivel mínimo, usted podría
pasar a otros niveles de la apelación. Si el valor monetario es inferior que el nivel mínimo, usted no
puede seguir apelando. Si el valor monetario es lo suficientemente alto, en la respuesta por escrito que
reciba por su apelación del Nivel 2 se le explicará con quién debe comunicarse y qué hacer para pedir
una apelación del Nivel 3.
Para la mayoría de las situaciones relacionadas con las apelaciones, los últimos tres niveles de las
mismas funcionan de la misma forma en gran medida. A continuación se indica quién se ocupa de
revisar su apelación en cada uno de esos niveles.
Apelación del
Nivel 3
Un juez que trabaja para el gobierno Federal revisará su apelación
y le dará una respuesta. Ese juez es un juez de derecho administrativo.
•
Si la respuesta es positiva, el procedimiento de la apelación finalizará. Lo que usted pidió en
su apelación fue aprobado.
•
Si la respuesta es negativa, el procedimiento de la apelación podría o no podría finalizar.
o Si usted decide aceptar esa decisión que deniega su apelación, finalizará el procedimiento
de la apelación.
o Si usted no acepta esa decisión, puede pasar al siguiente nivel del procedimiento de
revisiones. Si el juez de derecho administrativo deniega su apelación, usted recibirá una
notificación en la que se le explica qué hacer si decide continuar con su apelación.
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Capítulo 9: Qué hacer si tiene algún problema o si desea presentar una queja (decisiones sobre la cobertura,
apelaciones, quejas)
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Apelación del
Nivel 4
El Consejo de Apelaciones del Medicare hará una revisión de su
apelación y le dará una respuesta. El Consejo de Apelaciones del
Medicare trabaja para el gobierno Federal.
•
Si la respuesta es positiva, el procedimiento de apelaciones finalizará. Lo que usted pidió en
su apelación fue aprobado.
•
Si la respuesta es negativa, el procedimiento de apelaciones podría o no podría finalizar.
o Si usted decide aceptar la decisión de denegar su apelación, el procedimiento de
apelaciones finalizará.
o Si usted no acepta esa decisión, podría pasar al siguiente nivel del procedimiento de
revisiones. Eso depende de su situación. Si el Consejo de Apelaciones del Medicare
deniega su apelación, usted recibirá una notificación en la que se le explica si, según las
reglas, puede pasar al siguiente nivel de la apelación. Si según las reglas usted puede seguir
apelando, en la notificación por escrito también se le explica con quién comunicarse y qué
hacer si decide seguir apelando.
Apelación del
Nivel 5
•
Un juez de un Tribunal de Distrito Federal hará la revisión de
su apelación. Ésta es la fase final del procedimiento de
apelaciones.
Éste es el paso final del procedimiento administrativo de las apelaciones.
CÓMO PRESENTAR UNA QUEJA
SECCIÓN 10
?
Cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención
médica, el tiempo de espera, los servicios al cliente o
cualquier otro problema
Si su problema es sobre una decisión relacionada con los beneficios, la
cobertura o un pago, esta sección no es para usted. En su lugar, necesita
seguir el procedimiento para las decisiones y apelaciones sobre la cobertura.
Vea la Sección 4 de este capítulo.
Sección 10.1
Qué tipos de problemas se manejan durante el procedimiento para
quejas
En esta sección se explica cómo usar el procedimiento para presentar quejas. Ese procedimiento sólo se
usa para ciertos tipos de problemas, como los relacionados con la calidad de la atención médica, el
tiempo de espera y los servicios al cliente que usted recibe. Los siguientes son ejemplos de los tipos de
problemas que se manejan mediante el procedimiento para quejas.
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Capítulo 9: Qué hacer si tiene algún problema o si desea presentar una queja (decisiones sobre la cobertura,
apelaciones, quejas)
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Capítulo 9: Qué hacer si tiene algún problema o si desea presentar una queja (decisiones sobre la cobertura,
apelaciones, quejas)
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Capítulo 9: Qué hacer si tiene algún problema o si desea presentar una queja (decisiones sobre la cobertura,
apelaciones, quejas)
162
Sección 10.2
Las quejas pueden presentarse de forma informal o de forma formal
por escrito
Términos • En esta sección empleamos la palabra “queja”
legales
tanto para una “queja informal” como para
una “queja formal”
• Se puede decir tanto “usar el procedimiento
para quejas” como “usar el procedimiento
para presentar una queja”
Sección 10.3
Paso por paso: Cómo presentar una queja
Paso 1: Comuníquese enseguida con nosotros, ya sea por medio de una llamada
telefónica o por escrito.
•
Usualmente, el primer paso es llamar al Departamento de Servicios a los Afiliados. Si hay
algo más que usted necesita hacer, en Servicios a los Afiliados se lo dirán. Estamos disponibles las
24 horas del día y los 7 días de la semana para contestar las llamadas. Las llamadas a los siguientes
números telefónicos son gratuitas: 800-782-8633 (los usuarios del sistema TTY deben llamar al
877-442-8633).
•
Si no desea llamar (o si llamó y la respuesta no fue satisfactoria), puede presentar su queja
por escrito y enviárnosla. De ser así, eso significa que usaremos nuestro procedimiento formal
para dar respuesta a su queja. Ese procedimiento funciona de la forma siguiente:
o Para usar el procedimiento formal para quejas, envíe su queja por escrito al Departamento
de Servicios a los Afiliados.
o Tenemos que dar respuesta a su queja tan rápidamente como su caso lo requiera debido a
su estado de salud, pero nunca después de 30 días después de recibir su queja. Podemos
extender el tiempo hasta 14 días si usted solicita una extensión o si tenemos razones que
justifiquen la necesidad de obtener información adicional y la demora le beneficiaría a
usted. Si denegamos su queja completamente o en parte, en nuestra decisión por escrito le
explicaremos por qué la denegamos y le informaremos sobre cualquier opción que usted
tenga para la resolución de disputas.
o Ya sea que use el procedimiento formal (por escrito) o el informal (por medio de una
llamada telefónica) para quejas, tenemos que dar seguimiento a todas las apelaciones y
quejas para proporcionar los datos a CMS y a nuestros afiliados si los solicitan.
•
Ya sea que llame o escriba, debe comunicarse enseguida con el Departamento de Servicios a
los Afiliados. La queja tiene que ser presentada dentro de los 60 días siguientes al problema sobre
el que desea quejarse.
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Capítulo 9: Qué hacer si tiene algún problema o si desea presentar una queja (decisiones sobre la cobertura,
apelaciones, quejas)
163
•
Si está presentando una queja porque le denegamos su solicitud para una “respuesta rápida”
sobre una decisión o apelación relacionada con la cobertura, inmediatamente le
concederemos una “queja rápida”, lo que significa que le daremos una respuesta en 24 horas.
Términos En esta sección nos referimos a una “queja
rápida” tanto para las quejas informales (por
legales
medio de una llamada telefónica al Departamento
de Servicios a los Afiliados) como informales
(por escrito)
Paso 2: Analizamos su queja y le damos nuestra respuesta.
•
Si es posible, le daremos una respuesta enseguida. Si nos llama para una queja, podríamos darle
una respuesta durante esa misma llamada telefónica. Si debido a su estado de salud usted necesita
que le demos una respuesta rápidamente, así lo haremos.
•
A la mayoría de las quejas se les da respuesta en 30 días, pero podríamos demorar hasta 44
días. Si necesitamos más información y la demora le beneficia, o si usted pide más tiempo,
podemos demorar hasta 14 días más (44 días en total) para dar respuesta a su queja.
•
Si no estamos de acuerdo con parte de su queja, o con toda su queja, o si no somos responsables
del problema por el cual se está quejando, se lo notificaremos. En nuestra respuesta incluiremos las
razones de la misma. Tenemos la obligación de decirle si estamos de acuerdo con su queja o no.
Sección 10.4
Usted también puede presentar quejas en la Organización para
Mejorar la Calidad sobre la calidad de la atención médica
Por medio del procedimiento por pasos indicado arriba, usted puede presentar una queja en nuestro plan
sobre la calidad de la atención médica que recibió.
Si su queja es sobre la calidad de la atención médica, usted tiene otras dos opciones:
•
Puede presentar su queja en la Organización para Mejorar la Calidad. Si lo prefiere,
puede presentar su queja directmente en esta organización (sin presentarla en nuestro plan).
Para saber el nombre, la dirección y el número telefónico de la Organización para Mejorar la
Calidad del estado donde reside, vea la Sección 4 del Capítulo 2 de este folleto. Si presenta
una queja en esa organización, cooperamos con la misma para resolver dicha queja.
•
O puede presentar su queja en nuestro plan y también en la Organización para Mejorar la
Calidad.
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Capítulo 10: Cancelación de su inscripción en el plan
164
Capítulo 10. Cancelación de su inscripción en el plan
SECCIÓN 1
Sección 1.1
SECCIÓN 2
Introducción..............................................................................................166
Este capítulo se refiere a la cancelación de su inscripción en nuestro plan..........166
¿Cuándo puede usted cancelar su inscripción en nuestro plan?........166
Sección 2.1
Usted puede cancelar su inscripción durante el Período Anual de Inscripciones. 166
Sección 2.2
Usted puede cancelar su inscripción durante el Período de Inscripción Abierta en
Medicare Advantage, pero las opciones de su plan son más limitadas ................167
Sección 2.3
En ciertas situaciones, usted puede cancelar su inscripción durante un Período de
Inscripción Especial.............................................................................................. 167
Sección 2.4
¿Dónde puede usted obtener más información sobre cuándo puede cancelar su
inscripción?........................................................................................................... 168
SECCIÓN 3
Sección 3.1
SECCIÓN 4
Sección 4.1
SECCIÓN 5
¿Cómo cancela usted su inscripción en nuestro plan?........................169
Usualmente, usted cancela su inscripción si se inscribe en otro plan...................169
Hasta que termine su inscripción, usted tiene que seguir obteniendo
servicios médicos y medicamentos por medio de nuestro plan .........170
Hasta que termine su inscripción, usted sigue siendo un afiliado de nuestro plan170
AvMed Premier Care tiene que cancelar su inscripción en el plan
debido a ciertas sitruaciones ..................................................................170
Sección 5.1
¿Cuándo tenemos que cancelar su inscripción en el plan? ...................................170
Sección 5.2
No podemos pedirle que deje nuestro plan por ninguna razón relacionada con su
salud......................................................................................................................171
Sección 5.3
Usted tiene el derecho de presentar una queja si cancelamos su inscripción en
nuestro plan...........................................................................................................171
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Capítulo 10: Cancelación de su inscripción en el plan
SECCIÓN 1
Sección 1.1
165
Introducción
Este capítulo se refiere a la cancelación de su inscripción en nuestro
plan
La cancelación de su inscripción en AvMed Premier Care puede ser voluntaria (usted lo decide) o
involuntaria (usted no lo decide):
•
Usted podría dejar nuestro plan porque así lo desea.
o Usted puede cancelar su inscripción en el plan sólo en ciertos momentos del año o en
ciertas situaciones. En la Sección 2 se indica cuándo usted puede cancelar su inscripción
en el plan.
o El proceso para cancelar su inscripción variará según el tipo de la nueva cobertura que
usted escoja. En la Sección 3 se indica cómo cancelar su inscripción en cada situación.
•
También hay situaciones limitadas por las tenemos que cancelar su inscripción aunque usted no
haya decidido dejar el plan. En la Sección 5 se indica cuándo tenemos que cancelar su
inscripción.
Si usted deja nuestro plan, tiene que seguir obteniendo atención médica por medio de nuestro plan hasta
que termine su inscripción.
SECCIÓN 2
¿Cuándo puede usted cancelar su inscripción en nuestro
plan?
Usted podría cancelar su inscripción en nuestro plan sólo en ciertos momentos del año, conocidos como
“períodos de inscripción”. Todos los afiliados pueden dejar el plan durante el Período Anual de
Inscripciones y durante el Período de Inscripción Abierta en Medicare Advantage. En ciertas
situaciones, usted también podría tener derecho a dejar el plan en otros momentos del año.
Sección 2.1
Usted puede cancelar su inscripción durante el Período Anual de
Inscripciones
Usted puede cancelar su inscripción durante el Período Anual de Inscripciones (también conocido
como “Período Anual de Selección Coordinada”). En ese momento es que usted debería hacer un
análisis del estado de su salud y de su cobertura de medicamentos para tomar una decisión sobre su
cobertura en el año entrante.
•
¿Cuándo es el período Anual de Inscripciones? Cada año, desde el 15 de noviembre hasta
el 31 de diciembre.
•
¿A qué tipo de plan usted puede cambiarse durante el Período Anual de Inscripciones?
Durante ese período, usted puede hacer un análisis de su cobertura médica y de
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Capítulo 10: Cancelación de su inscripción en el plan
166
medicamentos por receta. Puede escoger si mantiene su cobertura actual o si va a cambiarla
para el año entrante. Si decide cambiarse a un nuevo plan, puede seleccionar uno de los
siguientes:
o Otro plan Medicare Advantage. (Puede seleccionar un plan que cubra los
medicamentos por receta o un plan que no los cubra.)
o El Medicare Original con un plan por separado de medicamentos por receta del
Medicare.
o – o – El Medicare Original sin un plan de medicamentos por receta del Medicare.
Nota: Si cancela su inscripción en un plan de medicamentos por receta del Medicare
y se queda sin una cobertura meritoria de medicamentos por receta, deberá pagar un
recargo por inscripción tardía si se inscribe después en un plan de medicamentos del
Medicare. (Cobertura “meritoria” significa que es una cobertura al menos tan efectiva
como la cobertura estándar de medicamentos por receta del Medicare.)
•
¿Cuándo terminará su inscripción? Su inscripción terminará cuando comience la cobertura
de su nuevo plan el 1ro de enero.
Sección 2.2
Usted puede cancelar su inscripción durante el Período de
Inscripción Abierta en Medicare Advantage, pero las opciones de su
plan son más limitadas
Usted puede hacer un cambio en su cobertura médica durante el Período de Inscripción Abierta en
Medicare Advantage.
•
¿Cuándo es el Período de Inscripción Abierta en Medicare Advantage? Cada año, desde
el 1ro de enero hasta el 31 de marzo.
•
¿A qué tipo de plan puede cambiarse durante el Período de Inscripción Abierta en
Medicare Advantage? En ese momento, usted puede hacer un cambio en su cobertura
médica. Sin embargo, no puede añadir ni cancelar una cobertura de medicamentos por receta
en ese momento. Como usted está inscrito en un plan Medicare Advantage con cobertura de
medicamentos por receta, eso significa que puede inscribirse en cualquiera de los planes
siguientes:
o Otro plan Medicare Advantage con cobertura de medicamentos por receta.
o – o – en el Medicare Original y en otro plan de medicamentos por receta.
•
¿Cuándo terminará su inscripción? Su inscripción terminará el primer día del mes
siguiente a la fecha en la que recibimos su solicitud de cambiar de plan.
Sección 2.3
En ciertas situaciones, usted puede cancelar su inscripción durante
un Período de Inscripción Especial
En ciertas situaciones, los afiliados de AvMed Premier Care podrían tener derecho a cancelar su
inscripción en otro momento del año. A eso se le conoce como Período de Inscripción Especial.
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Capítulo 10: Cancelación de su inscripción en el plan
•
167
¿Quién tiene derecho a un Período de Inscripción Especial? Si alguna de las situaciones
siguientes corresponde a su caso, usted tiene derecho a cancelar su inscripción durante un
Período de Inscripción Especial. Los siguientes son sólo unos ejemplos, para la lista
completa puede comunicarse con el plan, llamar al Medicare o visitar el sitio Web del
Medicare (http://www.medicare.gov):
o Usualmente, si se ha mudado.
o Si usted tiene el Medicaid.
o Si tiene derecho a la ayuda adicional para pagar sus medicamentos por receta del
Medicare.
o Si reside en un centro como los nursing homes.
•
¿Cuándo son los Períodos de Inscripción Especial? Los períodos de inscripción especial
varían según las situaciones de cada persona.
•
¿Qué puede hacer usted? Si usted tiene derecho a cancelar su inscripción debido a una
situación especial, puede cambiar tanto su cobertura médica del Medicare como su cobertura
de medicamentos por receta. Eso significa que puede escoger uno de los siguientes tipos de
planes:
o Otro plan Medicare Advantage. (Puede escoger un plan que cubre medicamentos por
receta o uno que no los cubre.)
o El Medicare Original Medicare con un plan por separado de medicamentos por receta
del Medicare.
o – o – El Medicare Original sin un plan de medicamentos por receta del Medicare.
Nota: Si cancela su inscripción en un plan de medicamentos por receta del Medicare
y se queda sin una cobertura meritoria de medicamentos por receta, deberá pagar un
recargo por inscripción tardía si se inscribe después en un plan de medicamentos del
Medicare. (Cobertura “meritoria” significa que es una cobertura al menos tan efectiva
como la cobertura estándar de medicamentos por receta del Medicare.)
•
¿Cuándo terminará su inscripción? Su inscripción terminará el primer día del mes
siguiente a la fecha en la que recibimos su solicitud de cambiar de plan.
Sección 2.4
Dónde puede usted obtener más información sobre cuándo puede
cancelar su inscripción
Para preguntas, o si desea más información sobre la fecha en la que puede cancelar su inscripción:
•
Puede llamar al Departamento de Servicios a los Afiliados (los números telefónicos están
impresos en la cubierta de este folleto).
•
Puede encontrar información en el manual Medicare & You 2010.
o Todas las personas con Medicare reciben una copia de Medicare & You cada otoño.
A las personas que acaban de recibir el Medicare se les envía ese manual dentro del
mes siguiente a la fecha en la que comenzó su participación en el
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Capítulo 10: Cancelación de su inscripción en el plan
168
o También puede bajar una copia del sitio Web del Medicare
(http://www.medicare.gov) o encargar una copia impresa si llama al número
telefónico del Medicare indicado abajo.
•
Puede llamar al Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), disponible las 24 horas
del día y los 7 días de la semana. Los usuarios del sistema TTY deben llamar al 1-877-4862048.
SECCIÓN 3
Sección 3.1
Cómo cancela usted su inscripción en nuestro plan
Usualmente, usted cancela su inscripción si se inscribe en otro plan
Usualmente, para cancelar su inscripción, usted simplemente se inscribe en otro plan médico durante
uno de los períodos de inscripción (vea la Sección 2 para información sobre los períodos de inscripción).
Una excepción es si desea cambiarse de nuestro plan al Medicare Original sin un plan por separado de
medicamentos por receta del Medicare. En esa situación, tiene que comunicarse con el Departamento de
Servicios a los Afiliados de AvMed Premier Care y pedir que cancelen su inscripción en nuestro plan.
En la tabla siguiente se explica cómo debe usted cancelar su inscripción en nuestro plan.
Si desea cambiarse de
nuestro plan a:
•
Otro plan Medicare
Advantage.
Lo que debe hacer:
•
Inscribirse en el nuevo plan Medicare Advantage.
Su inscripción en AvMed Premier Care quedará
cancelada automáticamente cuando comience la
cobertura de su nuevo plan.
•
•
Medicare Original con un
plan por separado de
medicamentos por receta del
Medicare.
•
Medicare Original sin plan
por separado de
medicamentos por receta del
Medicare.
•
Comuníquese con el Departamento de Servicios a
los Afiliados y pida que cancelen su inscripción en
el plan (los números telefónicos están impresos en
la cubierta de este folleto).
•
También puede llamar al Medicare al 1-800MEDICARE (1-800-633-4227) y pedir que cancelen
H1016-002
Inscribirse en un nuevo plan de medicamentos por
receta del Medicare.
Su inscripción en AvMed Premier Care quedará
cancelada automáticamente cuando comience la
cobertura de su nuevo plan.
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Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010
Capítulo 10: Cancelación de su inscripción en el plan
Si desea cambiarse de
nuestro plan a:
169
Lo que debe hacer:
su inscripción. Los usuarios del sistema TTY deben
llamar al 1-877-486-2048.
•
Su inscripción en AvMed Premier Care quedará
cancelada cuando comience su cobertura del
Medicare Original.
SECCIÓN 4
Hasta que termine su inscripción, usted tiene que seguir
obteniendo servicios médicos y medicamentos por medio
de nuestro plan
Sección 4.1
Hasta que termine su inscripción, usted sigue siendo un afiliado de
nuestro plan
Si deja AvMed Premier Care, podría pasar un tiempo antes de que su inscripción quede cancelada y
comience a estar vigente su nueva cobertura del Medicare. (Vea la Sección 2 para información sobre la
fecha en la que comenzará su nueva cobertura.) Durante ese tiempo, usted tiene que seguir obteniendo
su atención médica y sus medicamentos por receta por medio de nuestro plan.
•
Hasta que termine su inscripción en nuestro plan, usted debe seguir adquiriendo sus
medicamentos por receta en las farmacias de nuestra red. Usualmente, sus medicamentos por
receta sólo están cubiertos si los adquiere en una farmacia de la red, incluidos los pedidos por
medio de nuestro servicio farmacéutico de pedidos por correo.
•
Si ingresa en un hospital el día en el que termine su inscripción, usualmente tendrá la
cobertura de nuestro plan hasta que le den de alta (aunque le den de alta después que
comience su nueva cobertura médica).
SECTION 5
Sección 5.1
AvMed Premier Care tiene que cancelar su inscripción en
el plan debido a ciertas sitruaciones
¿Cuándo tenemos que cancelar su inscripción en el plan?
AvMed Premier Care tiene que cancelar su inscripción en el plan debido a cualquiera de las
situaciones siguientes:
•
Si usted no mantiene continuamente su inscripción en las partes A y B del Medicare.
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Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010
Capítulo 10: Cancelación de su inscripción en el plan
•
170
Si usted se muda fuera de nuestra área de servicios durante más de seis meses.
o Si usted se muda o hace un viaje largo, debe llamar al Departamento de Servicios a los
Afiliados para saber si en el lugar al cual se muda o viaja está en el área de nuestro plan.
•
Si usted miente sobre la información referente a otro seguro que tenga y que le proporcione
cobertura de medicamentos por receta, o si no aporta esa información.
•
Si, intencionalmente, usted nos da una información incorrecta cuando se está inscribiendo en
nuestro plan y si esa información afecta su derecho a participar en nuestro plan.
•
Si usted siempre se comporta de una forma tan problemática que nos dificulte proporcionarle su
atención médica y proporcionásela a otros afiliados de nuestro plan.
o No podemos hacer que usted deje nuestro plan por esta razón a no ser que primero
obtengamos el permiso del Medicare.
•
Si usted permite que alguien use su tarjeta de afiliado para obtener atención médica.
o Si cancelamos su inscripción por esta causa, el Medicare podría hacer que su caso fuera
investigado por el Inspector General.
¿Dónde puede usted obtener más información?
Para preguntas, o si desea más información sobre cuándo podemos cancelar su inscripción:
•
Puede llamar al Departamento de Servicios a los Afiliados para más información (los números
telefónicos están impresos en la cubierta de este folleto).
Sección 5.2
No podemos pedirle que deje nuestro plan por ninguna razón
relacionada con su salud
¿Qué debe hacer usted si eso sucede?
Si cree que le están pidiendo que deje nuestro plan debido a un motivo relacionado con su salud, debe
llamar al Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios del sistema TTY deben
llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar las 24 horas del día y los 7 días de la semana.
Sección 5.3
Usted tiene el derecho de presentar una queja si cancelamos su
inscripción en nuestro plan
Si cancelamos su inscripción en nuestro plan, tenemos que explicarle por escrito nuestros motivos.
Tenemos que explicarle cómo puede usted presentar una queja sobre nuestra decisión de terminar su
inscripción.. También puede consultar la Sección 10 del Capítulo 9 para información sobre cómo
presentar una queja.
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Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010
Capítulo 11: Notificaciones legales
171
Capítulo 11. Notificaciones legales
SECCIÓN 1
Notificación sobre la ley imperante ........................................................173
SECCIÓN 2
Notificación sobre la discriminación ......................................................173
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Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010
Capítulo 11: Notificaciones legales
SECCIÓN 1
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Notificación sobre la ley imperante
Muchas leyes son aplicables a esta Constancia de Cobertura, además de algunas disposiciones
adicionales requeridas por ley. Eso puede afectar sus derechos y responsabilidades aunque esas leyes no
están incluidas ni explicadas en este documento. La principal ley aplicable a este documento es el Título
XVIII de la Ley de Seguridad Social y las regulaciones de la Ley del Seguro Social creadas por Centros
para Servicios del Medicare y Medicaid (CMS). También pueden ser aplicables otras leyes del Gobierno
Federal y, en ciertas circunstancias, las leyes del Estado de la Florida.
SECCIÓN 2
Notificación sobre la discriminación
No discriminamos a las personas por su raza, discapacidad, religión, sexo, orientación sexual, salud,
etnia, credo, edad o nacionalidad. Todas las organizaciones que ofrecen planes Medicare Advantage del
Medicare o Planes de Medicamentos por Receta del Medicare, como nuestro Plan, tienen que obedecer
las leyes federales contra la discriminación, como el Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964, la
Ley de Rehabilitación de 1973, la Ley Contra la Discriminación por Edad de 1975, la Ley de
Estadounidenses Discapacitados, todas las otras leyes aplicables a las organizaciones que reciben fondos
del gobierno federal y otras leyes y regulaciones que sean aplicables por cualquier otra razón.
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Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010
Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
173
Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes
Afiliado (un afiliado de nuestro Plan o “afiliado del Plan”). Una persona con Medicare que tiene
derecho a obtener servicios cubiertos, que está inscrita en nuestro Plan y cuya inscripción ha sido
confirmada por Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS por sus siglas en inglés).
Apelación – Una apelación es la gestión que usted hace si no está de acuerdo con la decisión de
denegarle el servicio médico o un medicamento por receta que solicitó o el pago de servicios médicos o
medicamentos que ya recibió. También puede presentar una queja si no está de acuerdo con la decisión
terminar los servicios que está recibiendo. Por ejemplo, puede solicitar una apelación si nuestro Plan no
paga un medicamento, artículo o servicio que en su propia opinión podría recibir. En el Capítulo 9 se
explican las apelaciones e incluso el proceso para presentarlas.
Área de servicios. El “área de servicios” es el área geográfica aprobada por Centros de Servicios de
Medicare y Medicaid (CMS por sus siglas en inglés) dentro de la cual las personas que reúnen los
requisitos pueden inscribirse en ciertos planes y, en el caso de los planes de la red, donde una red tiene
que estar disponible para proporcionar servicios.
Asistente de cuidados de la salud a domicilio. Un asistente de cuidados de la salud a domicilio
proporciona servicios para los cuales no se necesita la capacitación de un enfermero ni de un terapeuta
con licencia, como los cuidados personales (bañarse, usar el toilet, vestirse o ayudar al afiliado con los
ejercicios que le han indicado). Los asistentes de cuidados de la salud a domicilio no tienen licencia de
enfermeros ni proporcionan terapia.
Atención de emergencia. Servicios cubiertos que 1) son proporcionados por un proveedor calificado
para ofrecer servicios de emergencia; y que 2) son necesarios para evaluar o estabilizar un problema
médico de emergencia.
Atención de urgencia. La atención de urgencia se proporciona en situaciones que no son de emergencia
y debido a las cuales usted necesita atención médica inmediata debido a una enfermedad, lesión o
problema médico inesperado que no constituye un serio peligro para su salud, pero para el que no es
razonable esperar a obtener los servicios médicos de un proveedor de la red.
Autorización previa. Aprobación por adelantado para obtener servicios o ciertos medicamentos que
pueden estar o no estar incluidos en nuestro formulario. Algunos servicios médicos dentro de la red
están cubiertos solamente si su doctor u otro proveedor de la red recibe la “autorización previa” de
nuestro Plan. Los servicios cubiertos para los que se necesita autorización previa están señalados en la
Tabla de Beneficios del Capítulo 4. Algunos medicamentos están cubiertos solamente si su doctor u otro
proveedor de la red obtiene nuestra “autorización previa”. Los medicamentos cubiertos para los cuales
se necesita autorización previa están señalados en el formulario.
Cancelación de la inscripción. El proceso de cancelar su inscripción en nuestro plan. La cancelación de
su inscripción puede ser voluntaria (usted lo decide) o involuntaria (usted no lo decide).
Centro de rehabilitación completa para pacientes externos. Un centro que principalmente
proporciona servicios de rehabilitación después de una enfermedad o lesión y que también proporciona
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Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010
Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
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diversos servicios como servicios médicos, terapia física, servicios sociales o sicológicos y
rehabilitación para pacientes externos.
Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS por sus siglas en inglés). La agencia del
gobierno federal que administra el programa Medicare. En el Capítulo 2 se explica cómo comunicarse
con CMS.
Cobertura de medicamentos por receta del Medicare (Parte D del Medicare). Seguro que ayuda a
los pacientes externos a pagar medicamentos por receta, vacunas, productos biológicos y algunos
suministros que no están cubiertos por las partes A y B del Medicare.
Cobertura meritoria de medicamentos por receta. Cobertura de medicamentos por receta (como la
del plan de un empleador o sindicato) que, como promedio, se espera que cubra al menos tanto como la
cobertura estándar de medicamentos por receta del Medicare. Las personas que tienen ese tipo de
cobertura cuando ya tienen derecho al Medicare generalmente pueden mantenerla sin tener que pagar un
recargo si deciden inscribirse más tarde en la cobertura de medicamentos por receta del Medicare.
Constancia de Cobertura (EOC por sus siglas en inglés) y Divulgación de Información. Este
documento, junto con su formulario de inscripción y otros documentos adjuntos, cláusulas u otra
cobertura opcional que usted seleccione, en los cuales se explica su cobertura, lo que nosotros tenemos
que hacer, sus derechos y lo que usted tiene que hacer como afiliado de nuestro Plan.
Costo compartido. La cantidad que un afiliado tiene que pagar cuando recibe medicamentos o
servicios. Esa cantidad es una combinación de los tres tipos de pagos siguientes: (1) cualquier cantidad
deducible que un plan pudiera imponer antes que los medicamentos o los servicios estén cubiertos; (2)
cualquier cantidad fija de “copago” que un plan requiere que sea pagada cuando recibe ciertos
medicamentos o servicios; o (3) cualquier cantidad de “coaseguro” que tiene que ser pagada como
porcentaje de la cantidad total pagada por un medicamento o servicio.
Cuidados personales. Cuidados para necesidades personales y no médicamente necesarios que pueden
ser proporcionados por personas sin capacitación profesional. Los cuidados personales pueden ser la
ayuda que se proporciona a una persona para caminar, vestirse, bañarse o comer, la preparación de
dietas especiales y la ayuda para usar sus medicamentos. El Medicare no cubre los cuidados personales a
no ser que se proporcionen como otro tipo de cuidados que usted recibe además de los servicios diarios
de enfermería y (o) o rehabilitación especializadas.
Determinación de la organización. Una organización Medicare Advantage toma una “determinación
de la organización” cuando esa organización, o uno de sus proveedores, decide si cubre un servicio o
cuánto usted tiene que pagar por un servicio cubierto.
Determinación sobre la cobertura. Una decisión para determinar si un servicio médico o medicamento
que le indicaron a usted está cubierto por el plan y la cantidad, de haberla, que usted tiene que pagar por
ese servicio médico o medicamento por receta. En general, no constituye una determinación sobre la
cobertura si usted lleva su receta a una farmacia y le dicen que el medicamento no está cubierto por su
plan. Si usted no está de acuerdo, tiene que llamar o escribir a su plan para pedir una decisión formal
sobre la cobertura.
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Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010
Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
175
Equipos médicos duraderos. Ciertos equipos médicos que su doctor le indica para usarlos en su hogar,
como andadores, sillas de ruedas o camas de hospital.
Excepción. Un tipo de determinación sobre la cobertura que, si se aprueba, le permite obtener un
medicamento no incluido en el formulario del patrocinador de su plan (una excepción del formulario) o
adquirir un medicamento no preferido en el mismo nivel de costo compartido de los medicamentos
preferidos (una excepción de niveles). Usted también puede solicitar una excepción si uno de los
requisitos el patrocinador de su plan es que pruebe otro medicamento antes de recibir el que está
solicitando, o que el plan limite las cantidades o la dosis del medicamento que usted está solicitando
(una excepción del formulario).
Farmacia de la red. Una farmacia de la red es la farmacia donde los afiliados de nuestro Plan pueden
obtener sus beneficios de medicamentos por receta. Las llamamos “farmacias de la red” porque han
establecido un contrato con nuestro Plan. En la mayoría de los casos, los medicamentos por receta están
cubiertos sólo si se adquieren en una farmacia de nuestra red.
Farmacia fuera de la red. Una farmacia que no ha establecido un contrato con nuestro Plan para
coordinar o proporcionar medicamentos cubiertos a nuestros afiliados. Según se explica en esta
Constancia de Cobertura, la mayoría de los medicamentos que usted adquiere en las farmacias fuera de
la red no están cubiertos por nuestro Plan, excepto en ciertas circunstancias.
Fase de cobertura catastrófica. La fase del beneficio de medicamentos de la Parte D durante la cual
usted paga un copago o coaseguro por sus medicamentos después que usted u otras parte en su nombre
han gastado $4,550 en medicamentos cubiertos durante el año de cobertura.
Fase de cobertura inicial. La fase anterior al momento en el que los gastos totales de sus medicamentos
hayan llegado a $4,000, incluidas las cantidades que ha pagado y lo que nuestro Plan ha pagado en su
nombre.
Ingreso de Seguro Suplementario (SSI por sus siglas en inglés). Un beneficio mensual que paga la
Administración del Seguro Social a las personas con ingresos y recursos limitados que están
discapacitadas, ciegas o que tienen 65 años de edad o más. Los beneficios del SSI no son los mismos
que los del Seguro Social.
Límite de la cobertura inicial. El límite máximo de cobertura durante la fase de cobertura inicial.
Límite de las cantidades. Un recurso administrativo para limitar el uso de ciertos medicamentos por
razones de calidad, seguridad o utilización. La cantidad de medicamentos que cubrimos por receta o
para un período específico de tiempo podría estar limitada.
Lista de medicamentos cubiertos (formulario o “lista de medicamentos”). Una lista de los
medicamentos cubiertos proporcionados por el plan. Los medicamentos incluidos en esa lista son
seleccionados por el plan con la ayuda de doctores y farmacéuticos. En la lista están incluidos tanto
medicamentos de marca como genéricos.
Medicamentos cubiertos. Palabras que usamos en general para referirnos a todos los medicamentos por
receta que están cubiertos por nuestro Plan.
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Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010
Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
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Medicamento de marca. Un medicamento por receta creado y vendido por la empresa farmacéutica
que originalmente hizo las investigaciones sobre ese medicamento y lo creó. Los medicamentos de
marca tienen la misma fórmula de ingredientes activos que los medicamentos genéricos que son
similares. Sin embargo, los medicamentos genéricos son creados y vendidos por otras empresas
farmacéuticas y generalmente no están disponibles hasta después que hayan expirado las patentes de los
medicamentos de marca similares.
Medicamentos de la Parte D. Medicamentos que pueden estar cubiertos por la Parte D. Nosotros
podríamos o no ofrecer todos los medicamentos de la Parte D. (Consulte el formulario para la lista
específica de los medicamentos cubiertos.) El Congreso excluyó ciertas categorías de medicamentos de
la cobertura de la Parte D.
Medicamentos genéricos. Medicamentos por receta aprobados por la Administración de Alimentos y
Medicamentos (FDA por sus siglas en inglés) porque tienen los mismos ingredientes activos que los
medicamentos de marca similares. Generalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos que los
medicamentos de marca.
Médicamente necesario. Medicamentos, servicios o suministros que son apropiados y necesarios para
el diagnóstico o tratamiento de su problema médico; que se usan para el diagnóstico, la atención médica
directa y el tratamiento de su problema médico; que se ajustan a las normas apropiadas de la práctica
médica en la comunidad local y que no son principalmente para su conveniencia o la de su médico.
Medicare. Programa de seguro médico del gobierno federal para personas con 65 años de edad o más,
para algunas personas menores de 65 años de edad que están discapacitadas y para personas que padecen
una enfermedad renal en su etapa terminal (generalmente las personas con un fallo renal permanente que
necesitan diálisis o un trasplante de riñón).
Medicare Original (“Medicare tradicional” o Medicare de “cobro por servicio”). El Medicare Original
es ofrecido por el gobierno y no por planes médicos privados como los planes Medicare Advantage y los
planes de medicamentos por receta. Bajo el Medicare Original, los servicios del Medicare están
cubiertos cuando se pagan a doctores, hospitales y otros proveedores de cuidados de la salud las
cantidades establecidas por el Congreso. Usted puede acudir a cualquier doctor, hospital o a otro
proveedor de cuidados de la salud que acepte el Medicare. Usted tiene que pagar un deducible. El
Medicare paga la parte que le corresponde de la cantidad que aprueba y usted paga la parte que le
corresponde. El Medicare Original tiene dos partes, la parte A (seguro de hospital) y la parte B (seguro
médico), y está disponible en todos los Estados Unidos.
Médico de cabecera (PCP por sus siglas en inglés). Un profesional de atención médica que usted
selecciona para que coordine su atención médica. Su PCP es responsable de proporcionarle o de
autorizar los servicios cubiertos mientras usted esté afiliado al plan. En el Capítulo 3 ofrecemos más
información sobre los PCP.
Nivel de costo compartido – Cada medicamento incluido en la lista de medicamentos cubiertos está
clasificado en uno de los cuatro niveles de costo compartido. En general, mientras más alto es el nivel de
costo compartido, más alto es el costo que usted tiene que pagar por un medicamento.
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Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010
Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
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Organización para Mejorar la Calidad (QIO por sus siglas en inglés). Grupos de doctores y otros
expertos de atención médica a los que el gobierno federal les paga para que controlen y mejoren la
atención médica de los pacientes con Medicare. Esos profesionales tienen que hacer la revisión de las
quejas sobre la calidad de la atención médica que proporcionan los proveedores del Medicare. Vea el
Capítulo 2 para información sobre cómo comunicarse con la QIO estatal y el Capítulo 9 para
información sobre cómo presentar una queja en la QIO.
Parte C – Vea “Plan Medicare Advantage”.
Parte D – Programa voluntario de Beneficios de Medicamentos por Receta del Medicare. (Para
referirnos más fácilmente a este programa le llamaremos Parte D.)
Período de beneficios. Para el Medicare Original, un período de beneficios se usa para determinar la
cobertura de los ingresos en hospitales y centros de enfermería especializada. Un período de beneficios
comienza el primer día de ingreso cubierto por el Medicare en un hospital o centro de enfermería
especializada y termina cuando no ha estado ingresado en uno de esos centros durante 60 días
consecutivos. Un nuevo período de beneficios comienza cuando usted ingresa en un hospital o centro de
enfermería especializada después que termine el período de beneficios anterior. La cantidad de períodos
de beneficios que usted puede tener es ilimitada.
El tipo de atención médica que está cubierta depende de que a usted se le considere un paciente
ingresado en un hospital o centro de enfermería especializada. Usted tiene que ingresar en un hospital,
no sólo permanecer bajo observación. Se considera que usted está ingresado en un centro de enfermería
especializada sólo si los servicios que recibe en uno de esos centros se ajustan a ciertos estándares del
nivel de atención médica especializada. Específicamente, para que se considere que usted es un paciente
ingresado en un centro de enfermería especializada, tiene que necesitar diariamente atención de
enfermería o de rehabilitación especializada, o ambas.
Plan de Organización de Proveedores Preferidos (plan PPO). Un plan de Organización de
Proveedores Preferidos es un plan Medicare Advantage con una red de proveedores contratados que han
acordado proporcionar sus servicios a los afiliados del plan por un pago específico. Los planes PPO
tienen que cubrir todos los beneficios del plan proporcionados por proveedores que participan o no en la
red. Los costos compartidos que les corresponde pagar a los afiliados podrían ser más altos si reciben los
beneficios del plan por medio de proveedores que no participan en la red.
Plan Medicare Advantage. Algunas veces se le llama Parte C del Medicare. Es un plan ofrecido por
una empresa privada que ha establecido un contrato con el Medicare para proporcionar a sus afiliados
todos los beneficios de la Parte A (seguro hospitalario) y la Parte B (seguro médico) del Medicare. El
Plan Medicare Advantage ofrece un conjunto específico de beneficios para la salud por la misma prima
y el mismo nivel de costos compartidos a todas las personas con Medicare que residen en el área de
servicios cubierta por dicho plan. Las Organizaciones Medicare Advantage pueden ofrecer uno o más
planes Medicare Advantage en la misma área de servicios. Un Plan Medicare Advantage puede ser un
HMO, PPO, un Plan Privado de Cobro por Servicio o un Plan de Cuenta de Ahorros Médicos del
Medicare. En la mayoría de los casos, los Planes Medicare Advantage también ofrecen la Parte D del
Medicare (cobertura de medicamentos por receta). A esos planes se les llama Planes Medicare
Advantage con Cobertura de Medicamentos por Receta. Todas las personas que tienen las partes A y
B del Medicare tienen derecho a inscribirse en cualquier plan médico del Medicare que se ofrezca en el
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Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010
Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
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área donde residen, excepto las personas que padecen una enfermedad renal en su etapa terminal (a no
ser que sean aplicables ciertas excepciones).
Póliza “Medigap” (seguro suplementario del Medicare). Seguro suplementario del Medicare vendido
por empresas de seguros privadas para las interrupciones temporales de la cobertura del Medicare
Original. Las pólizas Medigap sólo funcionan con el Medicare Original. (Los planes Medicare
Advantage no son pólizas Medigap.)
Proveedor de la red. “Proveedor” es la palabra que usamos en general para los médicos, otros
profesionales de atención médica, los hospitales y otros centros de atención médica que tienen licencia o
certificación del Medicare y del estado para proporcionar servicios de atención médica. Les llamamos
“proveedores de la red” porque han establecido un acuerdo con nuestro Plan para aceptar nuestros
pagos como pagos completos y, en algunos casos, para coordinar y proporcionar servicios cubiertos a
los afiliados de nuestro Plan. Nuestro Plan paga a los proveedores de la red según lo acordado con los
mismos, o si esos proveedores han aceptado proporcionar a los afiliados los servicios cubiertos por el
plan. A los proveedores de la red también se les llama “proveedores del plan”.
Proveedor o centro fuera de la red. Un proveedor o centro con el cual no hemos acordado coordinar ni
proporcionar servicios cubiertos a los afiliados de nuestro Plan. Un proveedor fuera de la red no es
empleado, ni propiedad, ni funciona bajo la administración de nuestro Plan, ni ha establecido un contrato
con nuestro Plan para proporcionarle a usted servicios cubiertos. En el Capítulo 3 de este folleto se
explica cómo obtener los servicios de proveedores o centros fuera de la red.
Queja (grievance) – Un tipo de queja que usted presenta sobre nosotros o sobre un proveedor o una
farmacia de nuestra red, como las quejas referentes a la calidad de la atención médica que recibe. Ese
tipo de queja no es sobre la cobertura ni los litigios relacionados con los pagos.
Recargo por inscripción tardía. Una cantidad que se añade a su prima mensual por la cobertura del
Medicare para medicamentos si usted no ha tenido una cobertura meritoria (una cobertura que, como
promedio, se espera que pague tanto como la cobertura estándar de medicamentos por receta del
Medicare) durante 63 días consecutivos o más. Usted pagará esa cantidad mayor mientras tenga un plan
de medicamentos del Medicare, aunque hay algunas excepciones.
Servicios a los Afiliados. Un departamento de nuestro Plan donde se contestan las llamadas sobre
inscripciones, beneficios, quejas y apelaciones. Vea el Capítulo 2 para información sobre cómo
comunicarse con el Departamento de Servicios a los Afiliados.
Servicios cubiertos. Palabras que usamos en general para referirnos a todos los servicios y suministros
médicos que están cubiertos por nuestro Plan.
Servicios de rehabilitación. Los servicios de rehabilitación pueden ser para terapia física, del habla y
del lenguaje y ocupacional.
Subsidio para Personas de Bajos Ingresos o Ayuda Adicional. Un programa del Medicare para
ayudar a que las personas con ingresos y recursos limitados paguen los costos del programa de
medicamentos por receta del Medicare, como las primas, los deducibles y el coaseguro.
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Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
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Terapia escalonada. Un recurso empleado por la administración de la utilización el cual establece
como requisito que primero usted pruebe otro medicamento para su problema médico antes de que
cubramos el medicamento que su médico le recetó inicialmente.
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