Psicoterapia y familia

PSICOTERAPIA Y FAMILIA
Psicoterapia y familia
Francisco Avilés Gutiérrez
RESUMEN. El presente artículo gira en torno al concepto de familia, integrando diferentes
perspectivas disciplinarias de las ciencias sociales. Considera también el proceso
psicoterapéutico que se desarrolla a partir de la intervención grupal familiar. Revisa
diferentes tipos de psicoterapias, así como sus principios comunes y enfatiza las diferencias
entre una aproximación conceptual puramente individual y una epistemología basada
en los sistemas interactuantes. La familia como sistema interaccional es analizada bajo las
diferentes ópticas de los pioneros y profesionales más destacados en este campo, y finalmente,
se describe en forma general tanto el proceso de la evaluación como de la investigación de
acuerdo a los modelos más importantes en este campo. Para concluir, se incluye una
perspectiva ética que ha derivado en nuestro país, en la formación del Consejo Mexicano
de Terapia Familiar.
EN ESTE ARTÍCULO QUE denominamos “Psicoterapia y familia” vamos a situarnos
entre estos dos conceptos. Empezaremos por definir el concepto de familia, seguiremos
por el de psicoterapia, para finalmente referirnos a las psicoterapias familiares como
un conjunto de modalidades terapéuticas basadas principalmente en una epistemología sistémica, que encuentra hoy día un campo de acción bien definido entre las
diversas propuestas de intervención frente a la problemática de salud mental y
desarrollo del hombre contemporáneo.
Por familia entenderemos aquí, un grupo (dos o más) de seres humanos adscritos
en forma natural, con o sin lazos de consanguinidad, de pertenencia primaria (al
menos para uno) y que habitan generalmente bajo el mismo techo, que comparten,
para subsistir, la escasez o abundancia de sus recursos y servicios y que, al menos en
alguna etapa de su ciclo vital, incluye dos o más generaciones. Los elementos básicos
que tomamos en cuenta son cuatro:
1. Que sea un grupo; lo mínimo serían dos personas como en el caso de las familias
uniparentales, madre o padre y un hijo/a, o bien un grupo muy amplio y numeroso
como en las familias clánicas de algunas culturas primitivas.
ANUARIO 2000 • UAM-X • MÉXICO • 2001 • PP. 29-46
29
SUBJETIVIDAD Y PRÁCTICAS PSICOLÓGICAS
2. De adscripción natural y pertenencia primaria. La dependencia e indefensión de
los seres humanos al momento de su nacimiento y mucho tiempo después hacen
absolutamente necesario que queden adscritos y formen parte de un grupo que
garantice su sobrevivencia, existan o no lazos de consanguinidad, como sucede con
las familias de adopción.
3. La convivencia bajo el mismo techo. Generalmente compartiendo la abundancia
o escasez de los recursos de subsistencia y servicios, es un criterio fundamental,
particularmente para los estudios socioantropológicos, y que nos permitiría
distinguir si la forma prevalente de convivencia es la de la familia nuclear conyugal
(ligada con frecuencia a los procesos de industrialización, urbanización, modernización y afluencia económica), o la de la familia extensa como grupo de convivencia,
más frecuente en la sociedad rural, campesina, de áreas no industrializadas, de
menor afluencia económica y en zonas suburbanas o francamente marginadas, y
4. El último criterio que hemos planteado es que al menos en una etapa de su ciclo
vital, este grupo de convivencia sea mínimo de dos miembros, uniparental o nuclear
conyugal, o amplio, que incluya individuos de dos o más generaciones.
Reservamos el término de familia extensa para aquellas que deben incluir por lo
menos dos o más troncos generacionales completos, de dos generaciones distintas,
ejemplo: un matrimonio con hijos adultos, uno/a de los cuales con su respectivo
cónyuge y uno/a o más hijos conviven bajo el mismo techo y comparten los mismos
recursos económicos y de servicios, o bien de la misma generación, cuando los que
conviven son dos hermanos/as con sus respectivos cónyuges y los hijos de ambos.
Hablaríamos de familia semiextensa cuando conviven bajo el mismo techo de una
familia nuclear otros miembros, uno o más, con o sin lazos de consanguinidad, sin
llegar a constituir otro tronco generacional completo, como sería el caso de que
convivieran con esa pareja además de sus hijos, la suegra o el suegro, uno o más
cuñados/as, primos/as, sobrinos/as, ahijados/as, etcétera. Finalmente queremos indicar
que usamos el término de familia extendida para referirnos al resto de los familiares,
de la parentela, que constituyen parte de la red de apoyo social del núcleo de
convivencia familiar, pero con los que no se convive bajo el mismo techo y no se
comparten cotidianamente los recursos de subsistencia. En la literatura americana
vamos a encontrar el término de extended family en el sentido que hemos usado aquí
de familia extendida; algunas obras en español lo traducen como familia extensa, no
haciendo la distinción precisa que hacemos aquí y prestándose a confusión ambos
conceptos (Macías, 1997).
La familia nuclear consiste en la pareja casada y sus hijos. Este tipo de familia
puede existir como una unidad independiente y relativamente aislada, como se da
en nuestra sociedad, o puede estar incrustada en unidades mayores de parentesco.
30
PSICOTERAPIA Y FAMILIA
La familia extensa se forma de dos o más parientes relacionados linealmente del
mismo sexo con sus esposas y su descendencia, ocupando un solo hogar o hacienda
y bajo la autoridad de un jefe de familia. La familia extensa no sólo es la colección
de familias nucleares. En el sistema de familia extensa, los lazos de linaje, esto es,
los lazos de sangre entre las generaciones, son más importantes que los lazos del
matrimonio.
Como la familia nuclear independiente parece estar adaptada a la moderna sociedad
urbana e industrial, un buen número de científicos sociales han pronosticado que la
familia extensa sufrirá modificaciones en la dirección de la familia nuclear, en tanto
se difunda y predomine la modernización, industrialización y globalización.
De la misma manera que en otros países inmersos en el proceso de globalización, la
organización de las familias mexicanas sigue la tendencia hacia el predominio urbano
y la familia nuclear. Este tipo de organización familiar es el que se presenta con mayor
frecuencia en la práctica privada de quienes se dedican al trabajo terapéutico de las
relaciones familiares.
La psicoterapia y sus orígenes
Es indudable que los seres humanos somos sociales por naturaleza, es también un
hecho que durante nuestros primeros años, y mucho tiempo después, para sobrevivir
físicamente y psíquicamente dependemos de nuestros prójimos, en especial de nuestros
padres y grupo familiar extenso. Nacemos en un contexto social y cultural donde
deberemos aprender a interactuar con provecho y a desarrollar habilidades que nos
permitan ubicarnos en el grupo social y desarrollar actividades en beneficio propio y
de la colectividad. Un rasgo particular del ser humano es su conciencia reflexiva: el
comportamiento humano está determinado tanto por las funciones y los estímulos
naturales del ambiente, pero más aún por una significativa estructuración de sus
vivencias y la posibilidad de prever y anticipar a través del pensamiento conductas y
consecuencias probables de éstas a fin de actuar en forma intencional. Estas estructuras
construidas a partir de significados y de sentidos, están social y culturalmente
determinadas.
Las representaciones sociales y expectativas acerca de la conducta “normal” hace
que los individuos dentro de la comunidad se muestren particularmente sensibles a
desviaciones de esa supuesta normalidad, aunque es sabido que los límites de la
tolerancia y el significado que se le da a la desviación presentan importantes diferencias
considerando las variables tiempo, espacio, cultura y posición en la escala social.
Siempre han existido hombres y mujeres que por medio de la palabra o de otras
acciones han aliviado el sufrimiento y las pérdidas de la estabilidad psíquica, somática
31
SUBJETIVIDAD Y PRÁCTICAS PSICOLÓGICAS
y conductual (primero familiares que asumen una función de ayuda, y posteriormente
personas que han asumido un rol específico como sanadores, curanderos, etcétera).
Es de suponerse entonces que prácticas psicoterapéuticas elementales, en sentido
amplio, han acompañado al hombre y son tan viejas o tan antiguas como la humanidad misma.
Los comienzos de la psicoterapia profesional, tal como hoy la vemos, se sitúan a
finales del siglo XIX, según lo establecen diversos especialistas. Como fecha de referencia
se ha considerado la aparición de la primera obra importante de Sigmund Freud, La
interpretación de los sueños en su edición de 1900. Tanto esta obra como la publicación
del famoso caso de Ana O., de Freud y Breuer, acerca del mecanismo psíquico de los
fenómenos histéricos (1893) y a la publicación de los Estudios recientes sobre la histeria
(1895), son las que marcan el nacimiento del primer abordaje psicoterapéutico que
habría de ser conocido y difundido como psicoanálisis. En las primeras décadas de
este siglo el psicoanálisis freudiano y la psicoterapia eran considerados lo mismo.
A partir de entonces, y hasta la fecha, se ha desarrollado una amplia gama de
modalidades teóricas, técnicas y de intervención a las que se les ha llamado también
bajo el nombre genérico de psicoterapias.
El apelativo de psicoterapia proviene de dos palabras griegas, por un lado psiche
que quiere decir alma, espíritu o ser, y por otro lado therapeutikos, que se refiere a
quien cuida o asiste a otra persona. De aquí se deriva que psicoterapia es la acción de
cuidar y ayudar al espíritu, corazón o alma de alguien más.
Psicoterapia es el tratamiento por medios psicológicos de problemas de naturaleza emocional en los cuales una persona entrenada y capacitada para esta
función establece una relación profesional con el paciente con el propósito de
1) remover, modificar o retardar síntomas ya existentes, 2) de modificar patrones perturbados de comportamiento, y 3) de promover un crecimiento y
desarrollo positivo de la personalidad (Kriz, 1990).
La mayoría de las definiciones publicadas del término psicoterapia están de acuerdo
en un punto principal: la psicoterapia constituye una forma de abordar muchos
problemas de naturaleza emocional. No están de acuerdo en otros aspectos, tales
como las técnicas utilizadas, los procesos que incluyen, los objetivos perseguidos o
las personas involucradas.
Los psicoterapeutas realizan esta actividad por medio de técnicas diversas
dependiendo del enfoque que se trate, utilizando principalmente el diálogo, escuchando con interés y atención, dándole importancia al otro, respetando y respondiendo
a sus necesidades en la búsqueda conjunta de solución a sus problemas y aflicciones.
En palabras de Jerome Frank, la psicoterapia sería:
32
PSICOTERAPIA Y FAMILIA
una interacción planificada, cargada de emoción y de confianza entre un sanador
socialmente reconocido y una persona que sufre. Durante esta interacción el
sanador busca aliviar el malestar y la discapacidad del que sufre mediante
comunicaciones simbólicas, principalmente palabras pero también a veces
mediante actividades corporales. El sanador puede implicar o no a los familiares y a otras personas significativas del paciente en los rituales de curación. A
menudo la psicoterapia incluye también ayudar al paciente a aceptar y soportar el sufrimiento como aspecto inevitable de la vida que puede ser utilizado
como una oportunidad de crecimiento personal (Kleine, 1995).
El término psicoterapia en la actualidad no es bien recibido por muchos
profesionales, porque no quieren verse en el papel de alguien que proporciona una
cura. El término asesor o consejero no se relaciona con los conceptos de tratamiento,
curación y sanación. El orientador o asesor buscaría a través de su conocimiento y
experiencia poder llevar al que sufre hacia una visión más clara de las cosas y a
trabajar tanto en el cambio interno (percepción e interpretación de la realidad)
como externo (el contexto y circunstancias que rodean al individuo), cuando esto sea
posible, se busque o no; de cualquier manera estas acciones tendrán efectos
psicoterapéuticos.
Modalidades psicoterapéuticas
Todas las modalidades psicoterapéuticas buscan esencialmente los mismos propósitos:
liberar a los seres humanos del sufrimiento innecesario (asumimos que hay un
sufrimiento necesario y útil para sobrevivir y crecer), ayudarlos a recuperar la salud,
la armonía, el bienestar y a descubrir las maneras personales de desarrollar sus
potencialidades en armonía con su entorno físico y social dentro de un marco de
amor, respeto y generosidad hacia los demás seres humanos.
Diversos autores han investigado el campo de las psicoterapias e identificado más
de 250 tipos diferentes: de orientación: freudiana, jungiana, rankiana, reichiniana,
frommiana, transaccionista, racional-emotiva, realista, abordajes humanistas,
conductuales y cognitivo conductuales, cada uno de los cuales, con diversas ramas y
propuestas y sólo nos estamos refiriendo a las que tienen un antecedente en la
psicología individual.
Tipos de psicoterapias
Terapias de apoyo
Objetivos: Desarrollar las defensas existentes; elaboración de nuevos y mejores
33
SUBJETIVIDAD Y PRÁCTICAS PSICOLÓGICAS
mecanismos para el mantenimiento del control; restablecimiento del equilibrio
adaptativo. Abordajes: Consejo, orientación, manipulación medioambiental,
externalización de intereses, persuasión, catarsis emocional y desensibilización,
hipnosis, relajación muscular, hidroterapia, masajes terapéuticos.
Terapias reeducativas
Objetivos: Esfuerzos deliberados para el ajuste y la readaptación, modificación
de objetivos y desarrollo de potencialidades creativas con o sin insight, dentro de
conflictos conscientes. Abordajes: Terapias conductuales y de condicionamiento,
terapia de las relaciones, terapia de las actitudes, terapia centrada en el cliente,
terapias directivas, consejo terapéutico, terapia racional-emotiva, terapia
reeducativa de grupo, terapia familiar, psicodrama aproximaciones filosóficas
(existencial, zen, budista).
Terapias reconstructivas
Objetivos: Crear insight en los conflictos inconscientes con esfuerzos para alcanzar alteraciones extensivas de la estructura del carácter; crecimiento y expansión
de la personalidad y desarrollo de nuevos potenciales adaptativos. Abordajes:
Psicoanálisis freudiano, análisis kleiniano, psicoanálisis neofreudiano (Adler, Jung,
Stekel, Ferenczi, Reich, Fromm, Sullivan, Horney, Rado), psicoterapia de orientación psicoanalítica, análisis existencial, terapia analítica de grupo, hipnoanálisis,
narcoterapia, terapia de juego, terapia de arte.
Atendiendo al número de participantes se han desarrollado modalidades
psicoterapéuticas individuales, de pareja, de familia y grupales (Wolberg, 1967).
Principios comunes en psicoterapia
Los servicios proporcionados por los terapeutas pueden ser explicados como la suma
de recursos entre el terapeuta y el paciente para buscar y elegir alternativas de solución
a los problemas de éste último. Los aspectos comunes de la psicoterapia a los que nos
referimos son: el intercambio de un pago por el servicio; ofrecer consejo, que consiste
en crear las condiciones para que sea el mismo paciente quien a partir de sus propias
reflexiones haga conciencia sobre lo que desea y puede hacer para lograr un cambio
positivo; colaborar para que el paciente adquiera una perspectiva diferente de sus
problemas y sus recursos; ayudar a los pacientes a recapitular conflictos de género
(transferencia); establecer una experiencia emocional correctiva donde, bajo circunstancias más favorables, se pueda enfrentar una situación no resuelta en el pasado;
34
PSICOTERAPIA Y FAMILIA
promover expectativas positivas en el paciente con respecto a su búsqueda de ayuda;
permitir experimentar y expresar emociones; servir de modelo y ejercer una influencia
social por medio de su comportamiento; promover la práctica de nuevas competencias
y desarrollar nuevas habilidades y ampliar la visión del mundo del paciente.
El terapeuta profesional es alguien que facilita la exploración y resolución de
tensiones y conflictos presentados por un paciente o por cualquier persona que solicite
ayuda. Son cuatro los componentes de estas interacciones asistenciales:
a) alguien que solicita ayuda
b) alguien que desea dar dicha ayuda, ya que
c) es capaz de o está habituado a hacerlo
d) en un entorno que permita dar y recibir dicha ayuda
Además de los elementos ya mencionados, hay cuatro fases terapéuticas primarias:
1. Relación
2. Evaluación y establecimiento de metas
3. Selección y aplicación de estrategias
4. Evaluación y conclusión
La primera fase tiene como objetivo establecer una relación terapéutica empática
y efectiva con el paciente, la segunda fase se inicia al mismo tiempo o poco después
de haber establecido la relación y consiste en evaluar y establecer metas, está diseñada
para ayudar al terapeuta y al paciente a obtener una idea más clara de lo que sucede.
Los objetivos o metas hacen referencia a los resultados específicos que el paciente
desea lograr como resultado de la terapia.
Dentro de la tercera fase, es labor del terapeuta facilitarle al paciente la
comprensión y la justificación de las acciones estratégicas a emprender. La cuarta
fase consiste en evaluar la efectividad de las acciones y los progresos que el paciente
haya realizado en su propósito de alcanzar los objetivos establecidos, es importante
para el proceso, ya que les permite al terapeuta y al paciente saber cuándo reorganizar
las metas y planes de acción o bien finalizar la terapia.
El marco conceptual de la psicología individual
La mayoría de nosotros hemos aprendido a vivir en un mundo cuyas premisas filosóficas
(epistemología básica) están fuertemente enraizadas en una tradición occidental. Así
hemos aprendido a socializar, comportarnos y a pensar de acuerdo a nuestro grupo
35
SUBJETIVIDAD Y PRÁCTICAS PSICOLÓGICAS
social de referencia; para la mayoría de nosotros es también la escuela el lugar donde
se formaliza este proceso de socialización. En estos dos espacios aprendemos a
desarrollar las habilidades que nos hacen capaces de convertirnos en miembros
productivos de la sociedad. Aprendimos probablemente a pensar en forma lineal,
causa-efecto, y a buscar respuesta a los problemas partiendo de la pregunta ¿por qué?
® B) de una forma lineal y
Desde esta perspectiva, el evento A causa al evento B (A®
unidireccional. Por lo tanto A es responsable (o “tiene la culpa”) de B. ¿por qué
sucedió B? Porque A hizo tal o cual cosa. Otra manera de expresar la misma idea es
® B®
® C).
decir que A influye en B y sucede C (A®
También aprendimos a entender el mundo formado por sujetos y objetos —o As
operando en Bs—, desde este punto de vista la realidad es considerada como algo
externo a nosotros, que existe fuera de nuestra mente. Así, el significado viene de la
experiencia externa, o es resultado de la experiencia externa y nosotros somos los
receptores: reconocemos el orden en lugar de crearlo. Más aún, si podemos reducir
secuencias de la realidad que están fuera de nosotros en sus componentes más pequeños
(reduccionismo), entonces podemos descubrir las reglas de acuerdo a las cuales
funciona el mundo. Entendemos el mundo en forma determinista, como algo que
opera de acuerdo a principios y leyes, el descubrimiento de las cuales nos revelará la
verdad absoluta sobre la realidad. Como individuos nos vemos a nosotros mismos
reaccionando a esta realidad más que creándola.
De acuerdo a esta tradición la metodología científica apropiada es la empírica y
cuantitativa; el conocimiento debe ser alcanzado a través de la observación y la
experimentación. El resultado de esta experimentación debe ser medible y objetivo.
Y no sólo el sujeto está separado del objeto en sus observaciones, sino que también la
realidad y las teorías sobre la realidad son vistas y explicadas basándose en dualidades
como blanco/negro, bueno/malo, justo/injusto, etcétera.
Cuando estas creencias son llevadas de las ciencias físicas a las ciencias de la
conducta se construyen teorías en las que el comportamiento humano está
determinado sea por eventos internos o secuencias medioambientales externas hacia
las cuales reaccionamos. La ciencia conductual adopta la noción del dualismo mente/
cuerpo inherente a la creencia de que la mente y la realidad existen independientemente
la una de la otra. Así, yo como A (sujeto/mente) puedo ver B (objeto/realidad) desde
la distancia sin imponer mis valores o creencias a B. Esta premisa nos lleva a creer que
tanto las evaluaciones objetivas como la ciencia libre de valores son posibles y a
rechazar y desconfiar de la dimensión subjetiva por considerarse no-científica.
A lo largo de la primera mitad del siglo XX surgieron teorías basadas en conceptos
freudianos o en reacciones a éstos. Como resultado tenemos una amplia variedad de
psicologías individuales basadas en el individuo, teorías intrapsíquicas, teorías del
aprendizaje y sistemas terapéuticos que combinan elementos de estas teorías
36
PSICOTERAPIA Y FAMILIA
psicológicas, todas ellas aunque puedan parecer diferentes en su superficie se
construyen básicamente sobre la misma visión del mundo. Aunque algunas de estas
teorías y terapias son más humanistas que mecanicistas científicas, todas se enfocan
en el individuo y comparten percepciones fundamentales. Una revisión de las psicologías individuales tales como el psicoanálisis (Freud), la psicología analítica (Jung),
la psicología individual (Adler), la terapia rogeriana (Rogers), el conductismo (Skinner),
la terapia racional emotiva (Ellis), el análisis transaccional (Berne), por ejemplo,
revelan que cada una tiene como fundamento muchas de las siguientes premisas
acerca de la realidad y su interpretación: preguntan ¿por qué?; explican la realidad y
los fenómenos en términos de causa-efecto; consideran el dualismo sujeto-objeto,
esto o lo otro; son dicotómicas, deterministas y reactivas; consideran las leyes y las
reglas como una realidad externa; tienen un enfoque histórico y están centradas en el
individuo.
Conceptos básicos de la epistemología de los sistemas
En el mundo de la teoría de sistemas la causalidad lineal no existe. El énfasis se pone
en la reciprocidad, recursividad y responsabilidad compartida. A y B existen dentro
del contexto de una relación en la que cada uno ejerce influencias sobre el otro y
ambos son a la vez e igualmente causa y efecto del comportamiento de cada uno: A
B o expresado de otra manera “Yo estoy contigo, como tu estas conmigo, como yo
estoy contigo”.
Con el tiempo, A y B establecen regularidades de interacción características de
esta particular relación. Si deseamos entender los eventos y sus relaciones, no debemos
preguntar por qué pasa algo. Lo que debemos preguntarnos es qué y cómo está pasando,
y esforzarnos en describir estas regularidades. Esta perspectiva es holística, y el foco
está puesto en las interacciones del aquí y ahora, más que centrarse insistentemente
en el pasado buscando antecedentes, explicaciones y causas lineales.
En esta perspectiva todos somos sujetos y objetos; estamos todos inmersos en el
destino de cada cual. La realidad no es algo que esté afuera de nosotros sino que es
construida por nuestras percepciones, el orden y el significado que les damos. Somos
proactivos, no reactivos. Actuamos sobre el mundo que nos rodea, tomamos decisiones
y nos responsabilizamos en crear nuestro presente y nuestro futuro. Reconocemos
que la mente y el cuerpo son inseparables, partes de la misma entidad, que es inevitable
la subjetividad y que una observación de los fenómenos y la ciencia que se deriva de
ella sin prejuicios por parte del investigador es por lo tanto imposible.
El reconocimiento de la complementariedad en las relaciones es entendible a
partir del ejemplo de que una moneda tiene dos caras que la constituyen y una cara
37
SUBJETIVIDAD Y PRÁCTICAS PSICOLÓGICAS
no es posible sin la otra. El concepto de luz debemos entenderlo a partir de la
oscuridad, sólo cuando contrastamos una con la otra y observamos la diferencia, es
que las dos encuentran sentido, se complementan. Una cosa es que tengamos
preferencia por la luz y otra muy distinta es que nos atrevamos a negar la oscuridad.
Más aún, habrá situaciones en que la misma oscuridad tendrá más importancia,
sentido y utilidad que la luz. Es más difícil entender la atmósfera romántica propicia
para el amor y la intimidad sin velas y a media luz, por lo tanto es la situación en sí
misma la que define la utilidad de una o la otra (Becvar y Becvar, 1993).
La familia como sistema interaccional
Los teóricos de los sistemas familiares conceptualizan a la familia en términos de un
sistema abierto que funciona en relación a su amplio contexto sociocultural y que
evoluciona a lo largo de un ciclo de vida. Como sistema interaccional las familias
operan de acuerdo a reglas y principios que son aplicables a todos los sistemas.
Los supuestos básicos de la teoría de los sistemas (TS) aplicables a los sistemas
familiares pueden ser resumidos de la siguiente manera.
1. Todos los miembros de la familia están interrelacionados.
2. Cada miembro de la familia no puede ser entendido en forma aislada del resto
del sistema.
3. El funcionamiento familiar no puede ser totalmente comprendido a partir de la
comprensión de cada una de sus partes por separado.
4. La estructura de la familia y su organización son factores importantes que
determinan el comportamiento de los miembros de la familia.
5. Los patrones transaccionales del sistema familiar dan forma a la conducta de los
miembros de la familia.
El marco conceptual del enfoque sistémico
en el que se basa la psicoterapia de las relaciones familiares
El descubrimiento de que las “causas” de los sucesos y sufrimientos humanos podían
encontrarse, no sólo en el nivel intrapsíquico individual, sino también en las relaciones
que se establecen entre los hombres y las mujeres, revitalizó el campo de la psicoterapia
y dio origen a una epistemología distinta e incluyente al abordar el estudio, la investigación y el tratamiento de los procesos humanos.
Mientras que la psicología individual se construye sobre premisas particulares
que subrayan aspectos intrapsíquicos y teorías sobre el aprendizaje, la terapia familiar
38
PSICOTERAPIA Y FAMILIA
se construye sobre premisas diferentes que subrayan la teoría de los sistemas. La TS
aleja nuestra atención del individuo y los problemas individuales para dirigirla hacia
los aspectos interrelacionales. De acuerdo a esto el observador reubica lo observado
como el foco de atención. Así, la subjetividad es percibida como algo inevitable porque
dependen de las percepciones del observador, quien crea su propia realidad y crea su
propia consecuencia. Finalmente, la comprensión requiere evaluar las reglas y los patrones
de interacción poniendo énfasis en lo que está pasando en vez de ponerlo en el porqué
está pasando. La terapia familiar sistémica se construye a partir de algunos supuestos
sobre la realidad y su apropiada descripción, los cuales incluyen lo siguente: pregunta
¿qué?, establece una causalidad recíproca; parte de una visión holística, dialéctica
intersubjetiva; considera la libertad de elección; se enfoca en el aquí y el ahora, busca
regularidades y explicaciones que consideran el contexto y los aspectos relacionales
dentro de un marco relativista y proactivo.
Terapias familiares
Las terapias familiares nacieron en los EE.UU. en los años sesenta. De hecho, el
término “terapia familiar” abarca diversos métodos, teniendo cada uno de éstos sus
especificidades, pero que presentan sin embargo, características comunes: la primera
es que se dirigen, ya no a un individuo (adulto o niño), sino a un grupo natural, la
familia, que se tratará de reunir cuando esto sea posible; la segunda es que, para
propiciar un cambio de los síntomas presentados por uno o más miembros de la
familia, el terapeuta debe actuar sobre las relaciones entre los miembros de esa familia.
A partir de esta base inicial, las referencias teóricas y las técnicas varían considerablemente; a continuación presentaremos algunas de las principales corrientes que
han marcado la reflexión y la práctica clínica en este campo.
Nathan Ackerman fue el primero en elaborar esta propuesta, señalando la
importancia del diagnóstico inicial; su intervención busca en este sentido poner de
manifiesto los conflictos fundamentales en el seno de la familia, evitando que éstos
sean desplazados a otros dominios diferentes de su punto de origen. Considera también importante el fenómeno del chivo expiatorio, que concentra todo el peso de los
conflictos en una sola persona (“el paciente identificado” en el lenguaje de las terapias
familiares), a poner en evidencia los roles y las manifestaciones emocionales que lo
acompañan. Para Ackerman, el terapeuta familiar debe ser activo, abierto y directo en
sus intervenciones y atender a los signos no verbales de la interacción familiar.
Para Virginia Satir, el principal objetivo del Terapeuta y la terapia es enseñar a los
miembros de la familia a comunicarse. Es necesario que puedan progresivamente
comprenderse y aceptarse. Esto es el resultado de la reconstitución cronológica de la
vida familiar, por medio del análisis de las relaciones de los esposos y padres con sus
39
SUBJETIVIDAD Y PRÁCTICAS PSICOLÓGICAS
hijos, por medio de la expresión de cada miembro de la familia, de lo que percibe,
siente y piensa. El método de V. Satir es muy directivo y consiste en proponer
muchos cuestionamientos, sobre puntos precisos de la vida de la familia, para así
evitar lo no dicho y favorecer una transparencia mayor en el proceso de la comunicación.
La escuela de Palo Alto ha ejercido una influencia mayor sobre las terapias familiares,
desarrollando una propuesta coherente de la familia en tanto que sistema interaccional,
y poniendo acento también sobre los fenómenos de la comunicación. Dentro de esta
perspectiva, no es uno u otro miembro de la familia, los que están “enfermos”, sino el
juego familiar (el conjunto de reglas que gobiernan las relaciones) que es patógeno.
Para obtener un cambio no hay que actuar sobre los conflictos intrapsíquicos de las
personas y sobre el “por qué”, sino sobre la comunicación y el “cómo” funciona ésta.
Esta misma escuela, puso de relieve un tipo de interacción particularmente negativa:
la comunicación paradojal: un mismo mensaje lleva dos proposiciones que se anulan
(“doble vínculo”, por ejemplo “sé espontáneo”), y mostró el lugar de este tipo de
comunicación como un detonador de los problemas esquizofrénicos.
La técnica elaborada por la escuela de Palo Alto consiste en una terapia breve (1012 sesiones) tendientes a poner en evidencia las reglas del juego familiar y a cambiarlas
por medio de prescripciones aplicadas por la familia de una sesión a la otra, y esto al
margen de toda intervención interpretativa. Partiendo del punto de vista que son
con frecuencia las soluciones espontáneas, para enfrentar situaciones difíciles las que
constituyen el verdadero problema y proponen una estrategia de cambio de encuadre
(que se opone a una estrategia de más de lo mismo).
Hoy en día es el enfoque sistémico el que ejerce una mayor influencia en el desarrollo de otras modalidades terapéuticas familiares practicadas tanto en América
como en Europa. No obstante, existen otras dos tendencias, la psicoanalítica, que,
dentro del encuadre de la terapia familiar, reestablece el modo de comprensión e
interpretación analítica; y una tendencia del comportamiento que sigue el proceso
del descondicionamiento y recondicionamiento de conductas inadaptadas: el
terapeuta, que funciona como reforzador social y modelo, es llevado a expresar la
problemática familiar en términos de comportamientos, a reforzar los comportamientos
adaptados y a buscar la extinción de los comportamientos no deseados. Con ese
propósito, utiliza principalmente el juego de roles dentro del cual él mismo puede
desempeñar o mostrar el comportamiento que intenta inculcar. El enfoque comportamental es por lo tanto relativamente modelizante, y tiene por lo tanto, el mérito
de llevar al terapeuta a explicitar claramente sus objetivos, la naturaleza de sus
intervenciones y los resultados empíricos que éstas inducen.
La multiplicidad de propuestas hoy día, hace difícil la descripción de un modelo
típico. Por lo tanto considerando actualmente la importancia de las terapias de orientación sistémica, es sobre esta ruta que podemos hacer algunas precisiones.
40
PSICOTERAPIA Y FAMILIA
Las sesiones deben reunir cuando esto sea posible, pero no en forma absoluta, a
todos los miembros de la familia que vivan bajo el mismo techo. El abordaje en
ambientes institucionales se hace generalmente por un equipo terapéutico (una
pareja de terapeutas o más), lo que favorece la diversidad de puntos de vista y evita
ciertos estereotipos culturales. El número total de sesiones es limitado a ocho o diez;
estas sesiones tienen lugar con una frecuencia de una cada quince días o una al mes
según las necesidades de la familia y la disponibilidad de espacios y terapeutas. Estas
sesiones se desarrollan idealmente en un cuarto equipado con aparatos de grabación
y video y un espejo unidireccional, lo que permite a una parte del equipo estar en
posición de observadores. Desde luego que la familia ha sido informada y ha aceptado
la existencia de estos dispositivos.
Cada sesión supone una reunión preparatoria del equipo terapéutico; una fase
(alrededor de una hora) de interacción con la familia; una discusión del equipo
terapéutico alrededor de lo que sucedió y la devolución de las conclusiones a la
familia, estas conclusiones pueden tomar la forma de un resumen de la sesión o de
una prescripción que la familia tendrá que realizar en el intervalo entre sesiones. Las
intervenciones de los terapeutas no persiguen a uno u otro miembro en forma aislada,
sino que tienden a influenciar el juego de las relaciones y las interacciones en el seno
de la familia.
Las terapias familiares se dirigen a las familias que atraviesan un estado de crisis o
aquellas en las que los hijos todavía viven en el hogar y presentan problemas psíquicos
severos (Marc, 1981). En México la terapia familiar se practica cada vez más en
instituciones y en consulta privada. En esta última las intervenciones se realizan por
lo general, con un solo terapeuta, quien lleva el control de las sesiones y funge como
facilitador en los procesos interaccionales del grupo familiar.
La evaluación y la investigación con familias
El diagnóstico representa el punto esencial a partir del cual se define el trabajo
terapéutico, un modelo específico de diagnóstico provee una clave útil para un
entendimiento de la forma en que cada escuela define y llevará a cabo el proceso
terapéutico. Por lo tanto, la visión del modelo terapéutico afecta inevitablemente el
diagnóstico/evaluación. No es suficiente pensar en un diagnóstico familiar, sin entender
el modelo de terapia adecuada y correspondiente, el cual guía todos los aspectos de
cualquier proceso de diagnóstico y evaluación.
La evaluación de problemas consiste en procedimientos e instrumentos que se
emplean para recoger y procesar la información de la cual se derivará todo el programa
terapéutico.
41
SUBJETIVIDAD Y PRÁCTICAS PSICOLÓGICAS
La evaluación persigue seis objetivos:
1. Obtener información sobre el problema que plantea el paciente y sobre el resto
de los problemas relacionados con él.
2. Identificar las variables determinantes asociadas al problema.
3. Determinar las expectativas/metas del paciente para los resultados de la terapia.
4. Obtener los datos de línea base con la que se compararán los resultados siguientes
para evaluar el progreso del paciente y los efectos de las estrategias de tratamiento.
5. Educar y motivar al paciente compartiendo con él sus puntos de vista sobre el
problema aumentando la receptividad del paciente al tratamiento y contribuyendo
al cambio terapéutico mediante la reactividad.
6. Emplear la información que se ha obtenido del paciente para planificar estrategias
e intervenciones terapéuticas efectivas (Cormier y Cormier, 1994).
La evaluación en distintos modelos de terapia familiar
De acuerdo con Bowen, el diagnóstico de un paciente identificado no definiría por sí solo el nivel de funcionamiento familiar. El propósito de la evaluación
según su modelo es doble: a) entender cómo opera la familia, y b) utilizar esta
información para trazar un plan terapéutico
Las áreas de enfoque más relevante son:
1. El nivel de diferenciación del self de cada miembro de la familia.
2. El nivel general de funcionamiento a través de tantas generaciones como sea
posible.
3. Los principios de funcionamiento.
4. La rigidez-flexibilidad del sistema.
5. El proceso de proyección familiar.
6. El grado de rompimiento emocional de los sistemas de apoyo, especialmente de
la familia extensa.
Los datos de evaluación son reunidos a través de una entrevista inicial de una
hora, esta sesión se enfoca a la obtención de información acerca de la historia de la
familia y de la pareja. El primer punto de exploración es la historia del desarrollo del
síntoma. El segundo punto de investigación es el funcionamiento de la familia nuclear
y cómo interactúa con la familia de origen. La etapa final de la entrevista define lo
que la familia trabajará en la terapia.
42
PSICOTERAPIA Y FAMILIA
Para C. Whitaker y su modelo Simbólico-Experiencial, un aspecto clave en el
proceso de diagnóstico, así como en el de su modelo terapéutico, es la utilización por
parte del terapeuta de su propio self, su ansiedad, sensaciones físicas, tensión muscular,
respuestas afectivas y asociaciones primarias son canales válidos de información
diagnóstica. Por lo tanto, hay una confianza significativa depositada en los procesos
intuitivos del terapeuta. El terapeuta debe evaluar la cualidad de la intimidad y el
sentido que tiene la familia de ella misma como una unidad constante y viable que
permanece y cambia al mismo tiempo.
En la terapia familiar estructural el terapeuta pone un considerable énfasis en
evaluar la organización y los patrones interaccionales de la familia. La estructura
familiar es considerada como el conjunto invisible de demandas funcionales que
organizan las formas en las cuales los miembros familiares interactúan (Minuchin,
1974). En esencia, la estructura es la suma de las reglas de los patrones de interacción.
El terapeuta examina a fondo la estructura familiar a través de una investigación
de estas reglas genéricas e individualizadas o idiosincráticas en varias dimensiones
del funcionamiento familiar: proximidad y distancia, límites, funcionamiento de
subsistemas y la etapa del desarrollo de la familia. La dimensión de proximidad y
distancia se refiere al grado en el cual los miembros de la familia pueden obtener
tanto pertenencia (cercanía) como individualidad (separación). Las familias se
diferencian y llevan a cabo sus funciones básicas en parte por su organización
dentro de los subsistemas, los cuales generalmente son delineados de acuerdo a
edad, intereses, funciones y género. Las unidades de evaluación más comunes son
el parental, marital, de hermanos y subsistemas intergeneracionales. Es esencial
para el terapeuta entender las funciones de los diferentes subsistemas.
En la evaluación que hace el modelo estratégico de Haley, se hace una diferencia
entre diagnóstico con fines institucionales y diagnóstico con fines terapéuticos,
para él, el mejor diagnóstico es aquel que permita a la familia responder a esfuerzos
para propiciar el cambio. Haley recomienda empezar la terapia con una primera
entrevista estructurada donde observa cuidadosamente las relaciones y las claves
no verbales, como por ejemplo: la forma en que se sientan y se distribuyen en el
espacio. Sus preguntas iniciales son acerca de las percepciones que los miembros
de la familia tienen del problema expresado, el terapeuta escucha metafóricamente
y en forma digital también, tanto el contenido del mensaje como sus efectos en el
comportamiento de los otros. Así se obtienen los puntos de vista individuales
sobre el problema, posteriormente en la etapa de interacción el terapeuta promueve
la discusión de los problemas entre los miembros de la familia, y su papel es el de
facilitador en la expresión y manejo de los desacuerdos.
Para Haley la evaluación que hace el terapeuta consiste en definir la configuración
organizacional en términos estructurales, hacer un seguimiento de las secuencias
43
SUBJETIVIDAD Y PRÁCTICAS PSICOLÓGICAS
interaccionales, mismas que perpetúan los problemas jerárquicos y de organización,
y trabajar posteriormente en el cambio de estas secuencias.
En el modelo de terapia breve del grupo del Instituto de Investigaciones Mentales
(MRI), Watzlawick, Weakland y Fisch (1974) consideran que si un clínico identifica
exitosamente la secuencia de la cual el síntoma es una parte vital, un cambio muy
pequeño puede ser presumiblemente inducido y suficientemente acertado para tener
efectos de amplio alcance.
La esencia del proceso diagnóstico del modelo de terapia breve, es el cómo la
gente conceptualiza sus problemas, lo que específicamente tratan de hacer para
resolverlos, y quién está involucrado en mantener los ciclos interaccionales o intentan
propiciar el cambio.
En el modelo de Milán (llamado terapia sistémica) se enfatiza una aproximación
prescriptiva y paradójica que se basa en una comprensión sistémica de la familia.
Esta visión busca conectar las piezas del comportamiento de la familia para componer
un todo unificado e interrelacionado.
En este enfoque se involucra no sólo al sistema familiar, sino a la unidad de la
familia, más la persona o institución que refiere; se recomienda a los terapeutas
colectar sistemáticamente datos del proceso de referencia, especialmente en términos
de la historia de la relación entre la familia y el profesional que refiere.
Para este proceso de evaluación es central el desarrollo de una hipótesis acerca
de los patrones relacionales de la familia, los cuales son vistos como el punto
de inicio para el trabajo del terapeuta. Las hipótesis son definidas como suposiciones del funcionamiento de la familia que se aceptan tentativamente para
proveer una base de investigación posterior. El terapeuta, a través de un proceso de hacer suposiciones por ensayo y error (lo que crece en la hipótesis),
recibe una retroalimentación correctiva de la familia en la exactitud de estas
suposiciones. Es así, que las hipótesis favorecen una exploración de ciertos
aspectos normales de la vida de la familia, y sirven como organizadores productivos para el terapeuta durante una sesión. Las mejores hipótesis son
“sistémicas”, esto es, incluyen todos los componentes del sistema relacional
de la familia y provee ideas concretas acerca de cómo las piezas del rompecabezas de la familia se interrelacionan (Liddle, 1996).
Los conceptos clave son: a) relación (la inexactitud de pensamiento sólo en términos
de cosas distintas vs interrelaciones), b) circularidad (la capacidad del terapeuta para,
en las palabras del Selvini Palazzoli (1980a:8): “conducir su investigación en base
a las retroalimentaciones de la familia y en respuesta a la información que solicita
sobre de las relaciones”.
44
PSICOTERAPIA Y FAMILIA
El comprender el proceso de diagnóstico/evaluación sirve como una guía y preparación para la conducción de la terapia. Como se esperaba, se encuentra una consistencia considerable entre los esquemas de diagnóstico/evaluación de los modelos y
las intervenciones que corresponden a cada uno de ellos.
Hasta aquí hemos descrito en forma muy breve algunos de los aspectos más
relevantes de cada uno de los principales modelo en terapia familiar, día a día se van
desarrollando nuevas aportaciones al estudio, diagnóstico y tratamiento de los individuos y de las relaciones familiares. Nuevas aportaciones enriquecen y consolidan el
trabajo terapéutico con grupos familiares, es sin embargo muy importante destacar
que terapia familiar no quiere decir siempre el trabajo con unidades familiares
completas, sino que también se hacen entrevistas e intervenciones con subsistemas
como pueden ser: la pareja, los hijos, los géneros e inclusive con otros miembros o
personas relevantes para la dinámica familiar. Más que hablar de terapias familiares,
consideramos conveniente hablar de terapias de las relaciones familiares. A continuación y para concluir abordaremos consideraciones éticas en el trabajo terapéutico
con familias, para ubicar la seriedad y profesionalismo con los que esta actividad
debe ser impulsada.
Consideraciones éticas en el trabajo terapéutico con familias
Así como en otras especialidades médicas y de la salud mental existen códigos éticos
para regular la actividad profesional de los terapeutas familiares, en ese sentido, se
espera que los terapeutas conozcan, reconozcan y acepten ser regulados en su actividad
profesional por estos códigos.
Los terapeutas familiares prestan un importante servicio a otras personas y están
obligados a mantener elevados principios éticos. El manejo ético de las relaciones
con los pacientes es una competencia específica que debe ser tomada en cuenta,
ensayada y dominada por los profesionales clínicos.
En nuestro país, hace algunos años se creó la Asociación Mexicana de Terapia
Familiar AMTF y mas recientemente el Consejo Mexicano de Terapia Familiar. Estas
dos instituciones son fruto del esfuerzo de destacados profesionales de la terapia
familiar por solidificar y mantener el profesionalismo y la calidad de los servicios de
sus agremiados. El Consejo es un organismo colegiado que está dedicado exclusivamente a vigilar los estándares de formación y experiencia clínica necesarios en
salvaguarda del público usuario y de la disciplina. Aquel que pretenda ostentarse
como especialista en el campo profesional de la terapia familiar deberá cumplir y
contar con la certificación de dicho Consejo.
45
SUBJETIVIDAD Y PRÁCTICAS PSICOLÓGICAS
Bibliografía
Becvar, D.S. y Becvar R.J., Family Therapy. A Systemic Integration, Allyn and Bacon,
EE.UU., 1993.
Consejo Mexicano de Terapia Familiar, Contacto IFAC, 1996, n. 7, pp. 12-13.
Cormier, W.H. y Cormier L.S., Estrategias de entrevista para terapeutas, Desclée De
Brouwer, Bilbao, 1994.
Kleine, C.L., Principios comunes en psicoterapia, Desclée De Brouwer, Bilbao, 1995.
Kriz, J., Corrientes fundamentales en psicoterapia, Amorrortu, Buenos Aires, 1990.
Liddle, H., Diagnóstico y evaluación en terapia familiar, Family Process (trad. F. Avilés).
Macías, R., et al., “La Familia. Las vinculaciones afectivas”, Manual de sexología,
México, 1997.
Marc, E., Le guide pratique des nouvelles thérapies, Retz, París, 1981.
Wolberg, L.R., The technique of psychotherapy, Grune & Stratton, San Francisco, 1967.
Bibliografía recomendada
Ceberio, M.R. y Watzlawick, P., La construcción del universo, Herder, Barcelona, 1998.
Guy, J., La vida personal del terapeuta, Paidós, España, 1995.
Watzlawick, Weakland, Fish, Cambio W.W., Norton Inc., New York, 1974.
46